Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности микробиоценоза влагалища при преждевременных родах и задержке роста плода
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности микробиоценоза влагалища при преждевременных родах и задержке роста плода
На правах рукописи
САПАРОВА ЛАЧИН ДЖОРАМУРАДОВНА
ОСОБЕННОСТИ МИКРОБИОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДАХ И ЗАДЕРЖКЕ РОСТА ПЛОДА
14 00 01 - акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
МОСКВА 2008
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО « Российский университет дружбы народов» и на базе роддома ГКБ №29 им Н Э Баумана
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -
заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО РУДН, Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинский наук, профессор В.Е. Радзинский
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
- профессор кафедры акушерства и гинекологии Российского Государственного медицинского университета,
доктор медицинских наук, профессор Р.И. Шалина
- профессор кафедры акушерства и гинекологии Московской медицинской академии им И М Сеченова,
доктор медицинских наук, профессор А.П. Кирющенков
Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет
Защита диссертации состоится «_»_2008г в_часов на заседании
диссертационного совета Д212 203 01 в Российском университете дружбы народов по адресу 117333, г Москва, ул Фотиевой, дб
С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6)
Автореферат разослан «___»_2008г
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
И.М.Ордиянц
Общая характеристика работы.
Актуальность проблемы. В последние годы проблема инфекционно-воспалительных заболеваний (ИВЗ) женских половых органов приобрела особую значимость Это обусловлено тем, что эти болезни имеют непосредственное отношение к репродуктивной системе и, следовательно, влияют на репродуктивную функцию женщины, рождаемость и здоровье нации в целом. Инфекционная патология занимает одно из первых мест как в структуре материнской заболеваемости и смертности, так и в структуре перинатальных потерь, в значительной степени определяя заболеваемость детей первых дней жизни (В Н Серов и др, 2003) ИВЗ матери являются наиболее частой причиной невынашивания беременности, мертворождений и занимают ведущее место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности Повышенный научный и практический интерес к данной проблеме обусловлен не только широким распространением бактериальных вагинитов и кольпитов во многих странах мира, но и тем, что эта патология является значительным фактором риска, а в ряде случаев и непосредственной причиной развития тяжелой инфекционной патологии женских половых органов, плода и новорожденного. Несмотря на значительные достижения акушерства за последние десятилетия, ежегодный показатель преждевременных родов (ПР) не имеет тенденции к снижению, а причины 40% ПР остаются неизвестными Механизмы возникновения и развития ПР остаются недостаточно изученными В настоящее время установлено, что причины досрочного прерывания беременности в большинстве случаев являются сочетанными Частота задержки роста плода (ЗРП) в последние годы, по данным многих авторов колеблется от 3 до 18-22% - у доношенных, от 18 до 24% - у недоношенных и имеет тенденцию к повышению
Недонашивание беременности - одна из главных причин перинатальной смертности Частота ПР остается стабильной в течение многих лет и составляет в РФ 6-12% Перинатальная смертность при ПР в 33 раза выше, чем при родах в срок
Несомненную роль в развитии невынашивания беременности играет плод и состояние плаценты Внутриутробное инфицирование (ВУИ) выявляется приблизительно в 25% случаев от всех ПР Более того, в ряде исследований показано, что срок родов коррелирует с частотой выявления интраамниотической инфекции чем раньше происходят ПР, тем выше вероятность ВУИ (Оопса1уез Ь Б , 2002)
Считается, что воспалительный ответ плода на имеющееся ВУЙ является одним из основных пусковых моментов начала ПР Кроме того, воспалительный ответ плода на развившуюся инфекцию приводит к вовлечению в патологический процесс всех органов и систем плода, что сопряжено с повышенным уровнем перинатальной заболеваемости
Несмотря на целенаправленные научные исследования, совершенствование методов диагностики и новейшие достижения в области фармакологии, частота ИВЗ не снижается (Онищенко Г.Г, 1997) Возникновение ИВЗ, обусловленных аутофлорой, является наиболее известным, хотя и не единственным следствием нарушения иммуно-микробиологического равновесия человеческого организма Использование профилактических мероприятий и превентивного лечения, высоко эффективных в борьбе с классическими инфекциями, оказалось малопригодным при заболеваниях, вызванных условно-патогенной микрофлорой Принимая во внимание противоречивость данных о целесообразности назначения антибактериальной терапии для снижения частоты неблагоприятных исходов беременности при состояниях вызванных условно-патогенными микроорганизмами, вопросы профилактики инфекционно-воспалительных осложнений во время беременности, родов и послеродового периода приобретают особую актуальность В связи с этим нами было проведено изучение течения беременности и родов у женщин с различным биоценозом генитального тракта.
Цель исследования: изучить особенности микробиоценоза влагалища и улучшить исход беременности и родов при осложненной гестации
Задачи исследования
1 Определить частоту носительства и реализации условно-патогенной и патогенной флоры беременными и взаимосвязь между нарушенным микробиоценозом влагалища, формированием ЗРП и ПР
2 Оценить течение беременности и родов в зависимости от восстановления нарушеной микроэкологии влагалища или отказа от нее
3 На основе полученных данных сформулировать критерии прогнозирования риска реализации ПР и ЗРП
4 Оценить эффективность ЭЛИ-П-Теста в прогнозировании формирования ЗРП, ПР и их взаимосвязь с нарушением микроэкологии влагалища
Научная новизна. Расширены представления о патогенезе ЗРП и ПР Определена современная микроэкологическая характеристика биоценозов влагалища беременных и ее роль в патогенезе некоторых осложнений беременности, родов и послеродового периода.
Практическая значимость. На основании полученных результатов обоснована значимость нарушения микробиоценоза влагалища в усугублении таких осложнений гестации как ЗРП и ПР
Апробация работы, внедрение результатов исследований в практику. Настоящая работа выполнена в 2004-2006 гг на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (заведующий кафедрой -доктор медицинских наук, профессор В Е Радзинский) Российского Университета дружбы народов Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии РУДН (2007г)
По результатам исследования опубликованы три печатные работы Результаты внедрены в практику родильного дома ГКБ №29 им Н Э.Баумана
Основные положения, выносимые на защиту: 1 Одной из причин преждевременных родов, задержки роста плода или их сочетания является доминирование условно-патогенной флоры в посевах, нарушение микрофлоры влагалища, сопровождающееся снижением числа
лактобактерий, увеличением общего количества бактерий, в частности, кокковой флоры, и лейкоцитозом Беременные с нарушенным микробиоценозом влагалища достоверно чаще характеризуются неблагоприятным течением беременности и родов, повышенной перинатальной заболеваемостью по сравнению с беременными с нормоценозом
2 Развитие задержки роста плода, преждевременные роды и их сочетание коррелируют с показателями сывороточной иммунореактивности, определяемой продукцией эмбриотропных аутоантител: у беременных с развившейся впоследствии задержкой роста плода на ранних сроках гестации снижается иммунореактивность, у беременных с преждевременными родами в сочетании с задержкой роста плода отмечается гиперреактивность
3 Комплексная профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний родильниц и новорожденных должна включать в себя не только антибактериальную терапию, но и последующее восстановление микрофлоры половых путей беременной женщины с целью предотвращения колонизации слизистых условно-патогенными микроорганизмами
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу, 7 рисунков Состоит из введения, обзора литературы, глав по материалам и методам исследований, клинической характеристики обследуемого контингента, изложения результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 169 источников, в том числе 98 - на русском языке и 71 - на других
Содержание работы.
Объем исследования и контингент обследованных женщин.
В соответствии с поставленной целью были проспективно обследованы
75 пациенток.
На основании полученных результатов и в зависимости от сроков родоразрешения все пациентки были разделены на следующие группы
I группа контрольная - беременность у пациенток данной группы протекала без осложнений, роды произошли в срок (15)
II - женщины, у которых роды произошли в срок, но была ЗРП (20)
III - пациентки с ПР в сроки 28-37 недель без ЗРП (22)
IV - обследованные с ПР, у которых была диагностирована ЗРП (18) Разработана программа исследований
1 клинико-статистическая характеристика обследованных женщин,
2 бактериоскопическое исследование,
3 бактериологическое исследование,
4 иммунологическое исследование крови (ЭЛИ-П-Тест);
5 функциональные методы исследования (ультрозвуковое исследование, допплерометрическое исследование кровотока),
6 математическая обработка полученных результатов
При изучении анамнеза, помимо сведений о перенесенных инфекционных болезнях, наличии экстрагенитальной патологии и хронических воспалительных гинекологических заболеваний, обращали особое внимание на исходы предшествовавших беременностей, включая самопроизвольные выкидыши, ПР. Особо отмечали способы родоразрешения при предшествовавших беременностях и наличие у новорожденных инфекционных осложнений Анализировали данные о социально-экономическом уровне жизни пациенток и репродуктивным поведением до беременности (возраст и начало половой жизни, наличие постоянного полового партнера, метод контрацепции) Рассматривая течение данной беременности, акцентировали внимание на наличии осложнений, в том числе нарушение микроэкологии влагалища
Изучение акушерско-гинекологического статуса и параклиническое
исследование проводили в соответствии с общепринятой методикой диспансеризации беременных в условиях женской консультации и родильного дома
Общеклинические лабораторные методы обследования включали клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, гемостазиограмму Всем беременным проводили серологические исследования на наличие ВИЧ-инфекции, сифилиса, гепатитов В и С
Для изучения состояния вагинального микроценоза, а также с целью диагностики трихомонадной или гонорейной инфекции, проводили микроскопическое исследование вагинального и цервикального отделяемого
Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили с помощью бактериологического анализатора «Vitek» (BIOMERIEUX, France), используя компьютерные программы Количество выделенных микроорганизмов оценивали по плотности роста на секторах чашки с агаром
Определение чувствительности к антибиотикам проводили с помощью бактериологического анализатора «Vitek» Учет результатов вели по стандартам NCCLS (1999-2000г)
Для выявления Chlamydia trachomatis, Mycoplasma homims, Ureaplasma urealyticum использовался метод прямой иммунофлюоресценции с монокпональными антителами с применением диагностических наборов Уреаслайд и Микослайд (Детстом-1, Россия)
Выделения ДНК вирусов CMV, HSV 1 и 2 типа, у обследованных женщин производилось с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) Исследование проводилось на автоматическом анализаторе Иммунологическое исследование крови проводили методом ЭЛИ-П-Тест
Эхографическая фето- и плацентометрия проводилась на ультразвуковом аппарате «Medison SonoAce 8800» (Южная Корея) с использованием абдоминального датчика с центральной частотой 3,5 МГц всем пациенткам по общепринятой методике.
Материалы исследования обработаны при помощи компьютерной программы БТАПБТЮА 6 0 Достоверность результатов определялась по критерию Стьюдента За минимальный порог достоверности принимали р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение.
Анализ распределения женщин каждой группы по возрасту не выявил статистически значимых отличий, в то же время нам удалось установить, что преобладающее большинство (69,4%) женщин было в возрасте 21-30 лет, что свидетельствует о наибольшей репродуктивной активности женщин в данном возрастном интервале Следует отметить, что выявлены значимые различия (р < 0,05) между группой с ЗРП и группой с ЗРП в сочетании с ПР по сравнению с контрольной группой в возрасте 30 лет и старше
В отношении социально-экономического статуса обследованных беременных нами было установлено, что отсутствует достоверное статистическое отличие четырех групп сравнения по проценту служащих, рабочих и домохозяек
В результате изучения данных анамнеза обследованных женщин было выявлено, что наиболее распространенными экстрагенитальными заболеваниями были заболевания почек и мочевыводящих путей (17,3%), а также заболевания сердечно-сосудистой системы (17,3%) Реже встречались болезни органов пищеварения (13,3%) и эндокринной системы (12,0%) Также можно выделить часто встречающееся заболевание органов зрения, как миопия (22,7%)
Сравнение частоты выявления соответствующей патологии у женщин всех групп статистически достоверных отличий не выявило Таким образом, обследованные женщины были сопоставимы по возрасту, социально-экономическому статусу и перенесенным экстрагенитальным заболеваниям
Средний возраст начала половой жизни у обследованных беременных составил 18,4+0,4 года Почти у половины обследованных (49,3%) женщин
начало половой жизни приходилось на 17-19 лет В целом, по данному параметру достоверных различий в группах не установлено
Анализ перенесенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) обнаружил, что каждая третья беременная, перенесла по крайней мере одну из таких болезней как хламидиоз, трихомониаз, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, гонорею, сифилис, но во второй, третьей и четвертой группах эти заболевания встречались достоверно чаще чем в первой группе (45,0%, 31,8%, 44,4% против 6,7%) Выявленные различия были статистически достоверны (р<0,05) Группа пациенток с ПР без ЗРП и женщины четвертой (ЗРП+ПР) группы достоверно отличались от контрольной (р<0,05) по воспалительным заболеваниям органов малого таза.
Анализ акушерского анамнеза обследованных также не выявил достоверных отличий ни в частоте самопроизвольных родов, ни в частоте кесаревых сечений, ни в среднем количестве беременностей. Таким образом, проанализировав данные анамнеза, следует отметить, что обследованные группы женщин были сопоставимы по возрасту, акушерскому и гинекологическому анамнезу, а также по частоте перенесенных экстрагенитальных заболеваний Анализируя результаты ультразвуковой биометрии, мы обнаружили, что в большинстве случаев размеры плода соответствовали гестационному сроку. Примечательно, что в контрольной группе в 20,0% случаях было отмечено отставание размеров плода при проведении биометрии и был выставлен диагноз ЗРП, который не нашел подтверждения после родов, а в третьей группе обследованных - в 18,2% случаях
При ультразвуковой плацентометрии нами оценивались следующие параметры: локализация, толщина; степень зрелости, структура, наличие патологических изменений. Нами не выявлено значимых различий между группами обследованных по локализации и толщине плаценты У 57 (76,0%) обследованных она располагалась по передней стенке матки, из них у 18 (17,0%) была отмечена низкая плацентация Толщина плаценты находилась в
пределах нормативных значений в 32 (42,7%) случаях, в 43(57,3%) случае отмечалась тонкая плацента При оценке степени зрелости плаценты преждевременное ее созревание было отмечено у 40 (53,3%) обследованных У 1 (1,3%) - отмечалась единственная артерия пуповины У 28 (37,3%) обследованных в плаценте были обнаружены гиперэхогенные включения
Самый низкий показатель структурных изменений в плаценте в виде петрификатов был отмечен во второй группе и составил 6 (30,0%) случаев из 20, а самый высокий - в четвертой группе, те в каждом втором случае плацента была с петрификатами Не выявлено структурных изменений у 16 (72,7%) обследованных из третьей группы
Нормальное количество околоплодных вод в контрольной группе обнаружили у 11 (73,3 %) пациенток, в группе с ЗРП - у 4 (20,0 %) пациенток В третьей группе с ПР нормальное количество околоплодных вод имело место у 11 (50,0%) обследованных. В четвертой группе этот показатель составил 4 (22,2%) случая Многоводие выявили в контрольной группе у 1 (6,7%), а маловодие - у 3 (20,0%) обследованных Во второй группе многоводие выявили 6 (30,0%), а маловодие - у 10 (50,0%), в третьей группе соответственно - у 8 (36,4%) и 3 (13,6%), а в четвертой группе - в 6 (33,3%) и 8 (44,5%) случаях У каждой второй пациентки из второй группы было снижено количество околоплодных вод, в то время как в третьей группе этот показатель был отмечен только у каждой 7 женщины. Интересен тот факт, что маловодие достоверно чаще (р<0,05) наблюдалось в группе женщин с ЗРП (44,5%), чем у обследованных в группе с ПР (13,6%) Это может свидетельствовать о компенсации адаптационно-гемостатических реакций фетоплацентарной системы в данной группе обследованных
При ЗРП и ПР в сочетании с ЗРП (II и IV группы) имелась связь между отставанием размеров плода при УЗИ от гестационного срока и такими показателями как маловодие, многоводие, петрификаты в плаценте, снижение маточно-плодового кровотока. Вместе с тем только наличие изменений всех
этих показателей может достоверно свидетельствовать о наличии патологии фетоплацентарного комплекса, тогда как изолированное изменение одного или нескольких параметров менее достоверно.
При оценке сывороточного содержания аутоантител методом ЭЛИ-П-Тест в соответствии с клинической классификацией, в зависимости от наличия или отсутствия ЗРП и ПР, все пациентки были распределены нами по двум группам Для выяснения прогностической ценности данного метода в отношении развития ЗРП и ПР исследование содержания эмбриотропных аутоантител (ЭаАТ) проводилось в разные сроки гестации (от 5 до 20 недель беременности) Из 15 пациенток контрольной группы (с неосложненным течением беременности) у 10 отмечалась нормореактивность, а у 5 женщин -гипореактивность иммунной системы.
Во вторую группу были включены 60 пациенток, у 38 из которых в дальнейшем была выявлена ЗРП, из них 52,6% были гиперреактивными, 5,0% -нормо- и 44,7% - гипореактивными по содержанию ЭаАТ
Из 75 пациенток, включенных в исследование, у 42 (56,0%) начиная с ранних сроков, была угроза прерывания беременности В дальнейшем 22 пациентки составили 3 группу, у которых произошли ПР Из них нормореактивность иммунной системы отмечалась у 18,2% женщин, гипореактивность - у 22,7% и гиперреактивность - у 59,1% пациенток. В группе с ПР в сочетании с ЗРП большинство пациенток по показателям ЭЛИ-П-Теста были также гиперреактивны - 12 (66,7%)
Исходя из полученых данных можно судить о высокой гиперреактивности беременных с ПР. Следует отметить, что при сопоставлении данных микробиологического и бактериоскопического исследований у гиперреактивных по содержанию ЭаАТ беременных достоверно чаще (р<0,05) отмечалось нарушение микрофлоры влагалища со снижением числа лактобактерий, увеличением общего количества бактерий, в частности, кокковой флоры и увеличением числа лейкоцитов в мазках.
Явное доминирование условно-патогенной флоры было выявлено в посевах женщин второй, третьей и четвертой групп. Так, бактероиды и энтеробактерии более чем в 3 раза чаще высевались у беременных с IIP и ЗРП по сравнению с беременными без данной патологии, причем выявленные различия были статистически достоверны (р<0,05), Аналогичные выводы можно сделать в отношении кокковой флоры, которая в 2 и 1,5 раза чаще обнаруживалась у женщин с ПР и ЗРП по сравнению с обследованными контрольной группы (р>0,05) соответственно. Стрептококки, коринебактерии, стафилококки, кишечная палочка и мобилункус также чаще обнаруживались у беременных с ПР, ЗРП, однако различия не достигали статистической значимости. В то же время частота выявления дрожжевых грибов рода Candida, гарднерелл, лактобацилл и бифидобактерий статистически достоверно не отличалась между женщинами всех групп (рис. 1). Общее количество микроорганизмов (КОЕ/мл) у женщин второй, третьей и четвертой группы достигало 109,тогда как в контрольной группе было не более 107. По характеру видового состава микроорганизмов, выделенных из влагалища беременных
В контрольная НЗРП ОПР ПЗРП+ПР
Рис. 1. Микрофлора влагалища обследованных женщин (1 - лактобактерии, 2 -стафилококки, 3 - коринебактерии, 4 - стрептококки, 5 - клостридии, 6 - гарднерелла, 7 -бактероиды, 8 -Candida albicans, 9 - бифидобактерии, 10 - энтеробактерии, 11 - кишечная палочка, 12 - мобилункус, 13 - пептострептококки, 14 - превотелла).
можно судить, что у обследованных нами женщин лактобактерии выделялись в низком количестве 104-103КОЕ у 42 (70,0%) пациенток, а бифидобактерии не более Ю3КОЕ/мл - у 18 (30,0%) пациенток
Общее число видов микроорганизмов у беременных с нарушенным микробиоценозом влагалища было в 3,5 раза выше, чем у здоровых беременных Соотношение анаэробов к аэробам при этом составляло -1,8 1,0, в контрольной группе - 1,3 1,0 У 8 (22,2%) пациенток были выделены монокультуры, ау 28 (77,8%) - ассоциации микроорганизмов, представленные кишечной палочкой и стафилококками Чаще всего в высоком титре (КОЕ/млЮ9) выделены St Epidermidis 8(22,2%), Enterococcus cloaca 7(19,4%), Enterococcus faecalis 6(16,7%) и Escherichia coli 5(13,8%) Надо отметить, что у 15 пациенток с неспецифическим вагинитом в ассоциациях были обнаружены в низких титрах КОЕ/мл < 104 Gardnerella vaginalis 8(22,2%), Pr melanmogenica 4(11,1%), Eubacterium spp. 3(8,3%) Из строгих неспорообразующих анаэробов чаще других высевались бактероиды
Основные представители нормального вагинального микроценоза -лактобактерии были обнаружены во всех группах женщин, однако у беременных контрольной группы они выявлялись почти в 100% случаев, тогда как в остальных группах только в половине наблюдений (р<0,05) Также следует отметить, что у беременных контрольной группы процент лактобактерий-позитивных мазков был выше, чем в других группах, причем эти различия были статистически значимыми (р<0,05) (рис 2)
Бактериальный вагиноз достоверно чаще (р<0,05) выявлялся у пациенток во второй (20,0%) и четвертой (16,7%) группах по сравнению с обследованными третьей группы (4,5%) и контрольной группы (6,7%) соответственно Статистически достоверных отличий не было получено в частоте обнаружения эпителиальных клеток в вагинальных мазках Последние приблизительно с равной частотой обнаруживались у женщин всех групп сравнения
группы
В контрольная ИЗРП
□ ПР
□ ЗРП+ПР .
Рис. 2. Частота выявления яактобактерий у обследованных женщин(*-р<0,05).
В результате динамического наблюдения за беременными нами было установлено, что рецидив воспалительного процесса у женщин без восстановления микрофлоры имел место у В (11,0%) обследованных.
У беременных с ПР, рецидив вагинита наблюдался в 5 (62,0%) случаях, что в 2 раза чаще чем у беременных с ЗРП (р<0,05).
Учитывая тесную анатомическую близость толстой кишки и влагалища, единство системы кровообращения и лимфообращения и иннервации, а также наличие большого количества заболеваний желудочно-кишечного тракта, было решено по возможности провести бактериологическое исследование кала у наблюдавшихся женщин. По результатам бактериологического анализа кала в исходном анализе были выявлены дисбиотические нарушения различной степени у всех обследованных беременных: дисбактериоз I степени - у 30 (50,0%), II степени - у 23(38,3%), III степени - у 7(11,7%). Эти нарушения проявлялись дефицитом бифидо- и лактобактерий, увеличением количества и изменением видового соотношения условно-патогенных бактерий.
Снижение бифидо- и лактофлоры было отмечено у пациенток с нарушенной микроэкологией влагалища. Бифидобактерии - у 33 (44,0%) пациенток, лактобактерии - у 30 (40,0%) пациенток. В повышенных концентрациях у этих пациенток высевались условно-патогенные энтеробактерии - у 23(30,7%), клостридии-у 6(8,0%) и протей-у 10(13,3%).
Ведущее место в изменении структуры кишечной -микрофлоры принадлежало золотистому 6 (16,7%) и эпидермальному 8 (22,2%) стафилококкам, грибам рода Кандида - 21 (58,3%), представителям рода энтеробактерий - 12 (33,3%), стрептококкам - 11 (30,5%), клебсиелле - 5 (13,3%) У 22 (61,1%) из 36 беременных дисбиоз кишечника был обусловлен ассоциацией нескольких видов микроорганизмов в различных сочетаниях, преимущественно, грибы рода Кандида, стафилококков и стрептококков 4 (11,1%), грибов рода Кандида и стафилококков 11 (27,8%) или энтеробактерий 3 (8,3%)
Таким образом, состояние экосистемы кишечника находит отражение в клинической картине нарушения биоценоза влагалища у беременных, что следует учитывать при восстановлении нормоценоза
Пациентки с КОЕ/мл>Ю7 возбудителей получали антибактериальную терапию с учетом чувствительности возбудителя или санацию влагалища 0,05% раствором хлоргексидина После завершения пятидневного курса лечения и достижения «пустого места», для быстрого восстановления нормального микробиоценоза влагалища и кишечника нами проводилась контаминация влагалища препаратами содержащими лактобактерии в титрах > 107
У 21(28,0%) беременной после проведения терапии контаминация лактофлорой не проводилась ввиду отказа пациенток от предложенного лечения При последующем анализе течения беременности нами было выявлено, что пролеченных беременных без восстановления нормоценоза достоверно чаще возникало такое осложнение, как ПР (рис. 3) На ранних сроках настоящая беременность у пациенток всех исследованных групп осложнялась угрозой прерывания и токсикозом, но наиболее часто такие осложнения, как угроза прерывания беременности выявлялись у пациенток третьей группы (36,3%), а токсикоз - у пациенток второй группы сравнения (40,0%)
Рис. 3 Частота ПР при нарушении биоценоза. (р<0,05)
Детальное обследование женщин показало, что наиболее частым осложнением беременности в первом триместре во всех группах беременных был вагинит (рис. 4), который достоверно чаще выявлялся у беременных с ПР и ЗРП, при этом выявленные различия были статистически значимы (р<0,05).
Высокая распространенность вагинитов у беременных отмечалась многими авторами и по некоторым данным достигала более 30%. Тем не менее, в нашем исследовании частота выявления вагинитов у беременных с ПР и ЗРП была статистически достоверно выше (р<0,05), чем у пациентов контрольной группы.
В контрольная В ЗРП
□ ПР
□ЗРП+ПР
группы
Рис. 4. Частота выявления вагинита у обследованных женщин (* - р<0,05).
Угроза прерывания беременности выявлялась практически в течение всей настоящей беременности у пациенток второй, третьей и четвертой групп сравнения. Статистически достоверная разница (р<0,05) частоты встречаемости
угрозы прерывания во II триместре отмечалась у 83,3% беременных, и в III триместре - у 33,3%. У 6 (30,0%) пациенток четвертой группы в третьем триместре была выявлена угроза ПР и у 15 (83,3%) из той же группы пациенток была диагностирована ЗРП. У каждой третьей беременной с ПР в сочетании с ЗРП в III триместре развился гестоз.
У 35 (46,7%) женщин родоразрешены операцией кесарева сечения, в остальных случаях роды закончились через естественные родовые пути. Из второй и четвертой групп (с ЗРП и с ПР в сочетании с ЗРП) родоразрешены оперативным путем 29 (38,7%) женщин, в то время как самый низкий показатель оперативных родов был в третьей группе - 5 (22,7%) женщин. Чаще всего показанием к оперативному родоразрешению служило тяжелое течение гестоза или ухудшение внутриутробного состояния плода (острая гипоксия плода). На третьем месте в частоте показаний к кесареву сечению оказалась преждевременная отслойка низкорасположенной и нормально расположенной плаценты.
Следующей по частоте выявления патологией у обследованных беременных была анемия (рис. 5). Выявленные различия были статистически значимыми (р<0,05). В литературе последних лет имеются указания на выявление маркеров воспаления или инфекции у беременных женщин с анемией, которая не вызвана дефицитом железа или витаминов.
1 контрольная 13РП
□ ПР
□ ЗРП+ПР
шщ?
Рис. 5. Распространенность анемии у обследованных женщин (* - р<0,05).
В исследовании Van den Broek N.R. и Letsky E.A. (2000г.) было показано, что более чем у половины беременных без признаков дефицита микроэлементов обнаруживается повышенная концентрация С-реактивного белка (С-РБ). По мнению авторов, данные изменения могут быть обусловлены хронической инфекцией урогенитального тракта или наличием ИППП.
Невынашивание беременности почти в пять раз выше в группе ЗРП+ПР чем в контрольной группе (рис.6).
Частота выявления таких осложнений беременности как раннего токсикоза, водянки и нефропатии статистически достоверно не отличалась между женщинами четырех групп сравнения.
группы
В контрольная ■ ЗРП ОПР
□ ЗРП+ПР
Рис. 6. Частота выявления невынашивания у обследованных женщин (* - р<0,05).
По данным нашего наблюдения средняя продолжительность родов у обследованных женщин не имела статистически значимых отличий и составляла для беременных первой группы - 6,6±0,6 часов, второй группы -6,8±0,4 часов, для беременных с ЗРП 7,0±0,4 часов, а для пациенток с ПР в сочетании с ЗРП 7,2±0,4 часов.
При анализе данных по продолжительности безводного промежутка у рожениц четырех групп нами также не было установлено статистически достоверных различий. Микробиологическое неблагополучие урогенитального тракта беременной женщины отражается не только на течении беременности,
родов и послеродового периода, но и влияет на состояние здоровья плода и новорожденного
Многие авторы отмечают, что становление микробиоценоза слизистых новорожденного непосредственно связано с передачей представителей материнской флоры ребенку Вследствие этого, дети, рожденные матерями с нарушенной микрофлорой, являются группой риска по перинатальному инфицированию и инфекционной заболеваемости Тем не менее, не во всех работах подтверждается ассоциация между нарушенной микрофлорой влагалища матери и инфекционной патологией новорожденного Признаки инфицированности имели место у 1 (1,0%) ребенка, рожденного женщиной контрольной группы, и 3 детей, рожденных тремя женщинами третьей (0,9%) и четвертой (1,0%) групп Нам не удалось выявить статистически значимых различий в частоте инфекционной патологии у детей, рожденных матерями всех групп сравнения.
Таким образом, беременные с ПР и ЗРП, характеризуются нарушениями микрофлоры влагалища со снижением числа лактобактерий, увеличением общего количества бактерий, в частности, кокковой флоры и увеличением числа лейкоцитов в мазках
Проведя собственное исследование по оценке особенностей микробиоценоза влагалища у беременных с ПР и ЗРП мы установили, что беременные с нарушенным микробиоценозом влагалища характеризовались более неблагоприятным течением беременности и родов Причина этого заключается в том, что усугубление нарушения биоценоза влагалища наносит больший вред здоровью матери и ребенка Выводы
1 Носительство условно-патогенных микроорганизмов во влагалище обнаруживается у 23,0% обследованных женщин Реализация носительства в воспалительный процесс (вагинит) имеет место у 62,0% женщин с преждевременными родами Бактериальный вагиноз выявляется в 16,720,0% случаях у обследованных женщин группы с задержкой роста плода,
что достоверно (р< 0,05) выше, чем у женщин с преждевременными родами и нормальным течением гестации Рецидив воспалительного процесса после антибактериальной терапии без восстановления микрофлоры диагностируется у 11,0% женщин
2 Явное доминирование условно-патогенной флоры выявляется в посевах женщин с преждевременными родами, задержкой роста плода или их сочетания Так, бактероиды и энтеробактерии более чем в 3 раза чаще высеиваются у беременных с преждевременными родами и задержкой роста плода. Стрептококки, коринебактерии, стафилококки, кишечная палочка и мобилункус также обнаруживаются чаще у женщин с преждевременными родами и задержкой роста плода
3 Вагинит в первом триместре достоверно чаще встречается у женщин с преждевременными родами и задержкой роста плода (55,0%)
4 Общее число видов микроорганизмов у беременных с нарушенным биоценозом в 3,5 раза выше, чем у практически здоровых беременных Соотношение анаэробов к аэробам при этом составляет - 1,8 1,0 У 77,8% женщин с преждевременными родами и задержкой роста плода выявляются ассоциации микроорганизмов, представленные кишечной палочкой и стафилококками
5 Беременные с нарушением микрофлоры влагалищ, сопровождающимся снижением числа лактобактерий, увеличением общего количества бактерий, в частности, кокковой флоры и лейкоцитозом в мазках, достоверно чаще имеют осложненное течение беременности и родов (задержка роста плода и преждевременные роды), по сравнению с беременными с нормоценозом
6 Большинство пациенток, по показателям ЭЛИ-П-Теста гиперреактивны. Пациентки, рожающие недоношенных детей с задержкой роста плода, отличаются аномальной продукцией эмбриотропных аутоантител (гиперреактивность), сочетающейся с характерным дисбиозом влагалища (снижением числа лактобактерий, увеличением количества кокковой флоры, нарастанием числа лейкоцитов в мазках).
Практические рекомендации.
1 Коррекция нарушений микроэкосистемы влагалища должна проводиться с учетом степени чистоты влагалища и нарушения микрофлоры При воспалительных заболеваниях - антибактериальная терапия, подбор которой осуществляется с учетом чувствительности возбудителей к антимикробным препаратам с обязательным последующим восстановлением лактофлоры При сниженном количестве лактобактерий и КОЕ\мл<Ю5 возбудителей показана дотация лактобацилл, но не антибактериальная терапия Лечение бактериального вагиноза у беременных может быть ограничено дотацией лактобактерий, а при неэффективности - препаратами имидазола, но с обязательным восстановлением микрофлоры влагалища. 2. Комплексная профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний родильниц и новорожденных должна включать в себя не только антибактериальную терапию, но и последующее восстановление микрофлоры половых путей беременной женщины с целью предотвращения колонизации слизистой условно-патогенными микроорганизмами 3 Предгравидарная подготовка у пациенток групп риска по развитию задержки роста плода и преждевременных родов должна включать в себя исследование иммунореактивности по содержанию эмбриотропных аутоантител.
Публикации.
1 Сохова 3 М., Оразмурадов А А , Златовратская Т В , Старцева Н М, Драганов В И, Сапарова Л Д - Нарушение процессов апоптоза в формировании задержки роста плода при преждевременных родах // Вестник РУДН.- 2005 -№4(32). С. 34-38
2 Радзинский В.Е, Старцева Н.М, Златовратская Т В, Галина Т В, Мачарашвили Э Т, Финковский А В - Генетические и иммунологические аспекты задержки роста плода при недонашивании беременности // Вестник РУДН - 2005 -№4(32). С 66-71
3 Старцева Н.М, Златовратская Т В , Галина Т В , Мачарашвили Э Т, Оразмурадов А А ,Верясов А В ,Финковский А.В - Биоценозы влагалища и иммунореактивность женщин при недонашивании беременности и задержке роста плода // Вестник РУДН - 2005 - №4(32). С. 72-77
Особенности микробиоценоза влагалища при преждевременных родах и задержке роста плода Сапарова Лачин Джорамурадовна (Российская Федерация) Работа посвящена изучению особенностей микробиоценоза влагалища и обоснованию значимости нарушения микробиоценоза влагалища в усугублении таких осложнений гестации как задержка роста плода и преждевременные роды Проведены исследования по оценке течения беременности и родов в зависимости от восстановления нарушенной микроэкологии влагалища или отказа от нее. На основе полученных данных сформулированы критерии прогнозирования риска реализации преждевременных родов и задержки роста плода Методами ЭЛИ-П-Тест выявлена корреляционная зависимость развития задержки роста плода, преждевременных родов и их сочетаний с показателями сывороточной иммунореактивности. Определены частота носительства и реализации условно-патогенной и патогенной флоры беременными и взаимосвязь между нарушенным микробиоценозом влагалища и формированием задержки роста плода и преждевременных родов Расширены представления о патогенезе задержки роста плода и преждевременных родов Определена современная микроэкологическая характеристика биоценоза влагалища беременных и ее роль в патогенезе некоторых осложнений беременности, родов и послеродового периода
На основании полученных результатов предложена комплексная система мероприятий по улучшению прогноза и исхода беременности и последующих родов при осложненной гестации
The Features of Vaginas Microbiocenose under Premature Birth and Intrauterine Growth Retardation
Saparova Lachin Djoramuradovna (Russian Federation) Work is devoted to studying the features of vaginas microbiocenose and to the proving of the importance of violation vaginas microbiocenose in aggravation of gestational complications such as intrauterine growth retardation and premature birth. It was earned out investigations about the evaluation of durmg pregnancy and childbirth depending on the restoration of disturbed vaginas microecologies or its refusal On the basis of the received data forecasting criteria of realization's risk of intrauterine growth retardation and premature birth are formulated. With the ELI-S-TEST methods it was revealed the correlation between the development of the intrauterine growth retardation and premature birth and their combination and the indicators of serum immunoreactivity. The frequency of realizations of conditional-pathogenic and pathogenic flora of pregnant women and the interrelation between disturbed vaginas microbiocenose and the forming of the intrauterine growth retardation and premature birth are determined The overview about pathogenesis intrauterine growth retardation and premature birth are expanded The modern microecological characteristic vaginas biocenose of pregnant women and its role in pathogenesis of some complications of pregnancy, childbirth and the postnatal period are defined
On the basis of given results it is offered the complex system of actions on improvement of the forecast and an outcome of pregnancy and the following childbirth under complicated gestation
Отпечатано в 000«Аведа» 117342, Москва, ул Введенского, д 8, тел 332-50-94
Подписано в печать 15 01 2008 г Формат 60x90,1/16 Тираж 100 экз 1,0 п л Бумага New SvetoCopy
Оглавление диссертации Сапарова, Лачин Джорамурадовна :: 2008 :: Москва
Список сокращений.
Введение.
Глава I. Обзор литературы.
1.1. Современные представления о состоянии микробиоценоза половых путей женщины. Эпидемиология инфекции влагалища.
1.2. Микробный пейзаж; влагалища в норме.
1.3. Причины возникновения задержки роста плода и преждевременных родов.
1.4. Коррекция микробиоценоза и профилактика дисбиотических нарушений генитального тракта.
Глава П. Контингент, материалы и методы исследования.
2.1. Контингент обследованных женщин.
2.2. Методы исследования.
2.2.1. Клиническая характеристика обследованных женщин.
2.2.1.1. Анализ анамнестических данных.
2.2.1.2. Клиническое обследование.
2.2.2. Лабораторные методы исследования.
2.2.3. Иммунологическое исследование крови ( Методика ЭЛИ-П-Тест).
2.2.4. Функциональные методы исследования.
22.4.1. Эхографическая фето- и плацентометрия.
2.2.4.2. УЗИ (фетометрия и плацентометрия).
2.2.4.3. Допплерометрическое исследование кровотока.
2.2.5. Математическая обработка полученных результатов.
Глава III. Клиническая характеристика обследованных женщин.
Глава IV. Результаты лабораторных методов исследования.
4.1. Дополнительные методы исследования.
4.2 Оценка сывороточного содержания эмбриотопных аутоантител методом ЭЛИ-П-Тест.
4.3. Результаты микробиологического исследования.
Глава У. Обсуяедение результатов исследования.
Выводы.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Сапарова, Лачин Джорамурадовна, автореферат
Актуальность проблемы. Наиболее актуальной проблемой в акушерстве и перинатологии продолжает оставаться инфекционная патология, занимающая одно из ведущих мест в структуре перинатальных потерь, а также во многом определяющая заболеваемость детей первых месяцев жизни [23]. ИВЗ матери являются наиболее частой причиной невынашивания беременности, мертворождений и занимают ведущее место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности. Повышенный научный и практический интерес к данной проблеме обусловлен не только широким распространением БВ и кольпитов во многих странах мира, но и тем, что эта патология является значительным фактором риска, а в ряде случаев и непосредственной причиной развития тяжелой инфекционной патологии женских половых органов, плода и новорожденного. Несмотря на значительные достижения акушерства за последние десятилетия, ежегодный показатель ПР не имеет тенденции к снижению, а причины 40% ПР остаются неизвестными. Механизмы возникновения и развития ПР остаются недостаточно изученными. В настоящее время установлено, что причины досрочного прерывания беременности в большинстве случаев являются сочетанными. Частота ЗРП в последние годы по данным авторов колеблется от 3 до 18-22% у доношенных, от 18 до 24% - у недоношенных и имеет тенденцию к повышению [41].
Недонашивание беременности - одна из главных причин перинатальной смертности. Частота ПР остается стабильной в течение многих лет и составляет в РФ 6-12% и не имеет тенденции к снижению. Перинатальная смертность при ПР в 33 раза выше, чем при родах в срок [23, 24, 41, 52].
Несомненную роль в развитии невынашивания беременности играет плод и состояние плаценты. ВУИ выявляется приблизительно в 25% случаев от всех
ПР. Более того, в ряде исследований показано, что срок родов коррелирует с частотой выявления интраамниотической инфекции: чем раньше происходят ПР, тем выше вероятность ВУИ [127].
Считается, что воспалительный ответ плода на имеющуюся ВУИ является одним из основных пусковых моментов начала ПР. Кроме того, воспалительный ответ плода на развившуюся инфекцию приводит к вовлечению в патологический процесс всех органов и систем плода, что сопряжено с повышенным уровнем перинатальной заболеваемости [23].
Несмотря на целенаправленные научные исследования, совершенствование методов диагностики и новейшие достижения в области фармакологии, частота ИВЗ не снижается [57] в среднем ИВЗ выявляются у 1025% родильниц и у 10-15% детей раннего возраста [14]. Возникновение ИВЗ, обусловленных аутофлорой, является наиболее известным, хотя и не единственным последствием нарушения иммуно-микробиологического равновесия человеческого организма. Использование профилактических мероприятий и превентивного лечения, высоко эффективных в борьбе с классическими инфекциями, оказалось малопригодным при заболеваниях, вызванных условно патогенной микрофлорой. Принимая во внимание противоречивость данных о целесообразности назначения антибактериальной терапии для снижения частоты неблагоприятных исходов беременности при таких состояниях которые вызваны условно-патогенными микроорганизмами, вопросы профилактики инфекционно-воспалительных осложнений во время беременности, родов и послеродового периода приобретают особую актуальность. В связи с этим нами было проведено изучение течения беременности и родов у женщин с различным биоценозом генитального тракта.
Цель исследования: изучить особенности микробиоценоза влагалища и улучшить исход беременности и родов при осложненной гестации.
Задачи исследования.
1. Определить частоту носительства и реализации условно-патогенной и патогенной флоры беременными и взаимосвязь между нарушенным микробиоценозом влагалища, формированием ЗРП и ПР.
2. Оценить течение беременности и родов в зависимости от восстановления нарушенной микроэкологии влагалища или отказа от нее.
3. На основе полученных данных сформулировать критерии прогнозирования риска реализации ПР и ЗРП.
4. Оценить эффективность ЭЛИ-П-Теста в прогнозировании формирования ЗРП, ПР и взаимосвязь с нарушением микроэкологии влагалища.
Научная новизна. Расширены представления о патогенезе ЗРП и ПР. Определена современная микроэкологическая характеристика биоценозов влагалища беременных и ее роль в патогенезе некоторых осложнений беременности, родов и послеродового периода.
Практическая значимость. На основании полученных результатов обоснована значимость нарушения микробиоценоза влагалища в усугублении таких осложнений гестации, как ЗРП и ПР.
Апробация работы, внедрение результатов исследований в практику.
Настоящая работа выполнена в 2004-2006 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (заведующий кафедрой -доктор медицинских наук, профессор В.Е.Радзинский) Российского Университета дружбы народов. Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии РУДН (2007г.).
По результатам исследования опубликованы три печатные работы. Результаты внедрены в практику родильного отделения ГКБ №29 им. Н.Э.Баумана, г.Москва.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Одной из причин преждевременных родов, задержки роста плода или их сочетания является доминирование условно-патогенной флоры в посевах, нарушение микрофлоры влагалища, сопровождающееся снижением числа лактобактерий, увеличением общего количества бактерий, в частности, кокковой флоры, и лейкоцитозом. Беременные с нарушенным микробиоценозом влагалища достоверно чаще характеризуются неблагоприятным течением беременности и родов, повышенной перинатальной заболеваемостью по сравнению с беременными с нормоценозом.
2. Развитие задержки роста плода, преждевременные роды и их сочетание коррелируют с показателями сывороточной иммунореактивности, определяемой продукцией эмбриотропных аутоантител: у беременных с развившейся впоследствии задержкой роста плода на ранних сроках гестации снижается иммунореактивность, у беременных с преждевременными родами в сочетании с задержкой роста плода отмечается гиперреактивность.
3. Комплексная профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний родильниц и новорожденных должна включать в себя не только антибактериальную терапию, но и последующее восстановление микрофлоры половых путей беременной женщины с целью предотвращения колонизации слизистых условно-патогенными микроорганизмами.
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста; содержит 21 таблицу, 7 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, глав по материалам и методам исследований, клинической характеристики обследуемого контингента, изложения результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 169 источников, в том числе 98 - на русском языке и 71 — на других языках.
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности микробиоценоза влагалища при преждевременных родах и задержке роста плода"
Выводы
Носительство условно-патогенных микроорганизмов- во влагалище обнаруживается у 23,0% обследованных женщин. Реализация, носительства в воспалительный процесс (вагинит) имеет место у 62,0% женщин с преждевременными родами. Бактериальный вагиноз выявляется; в 16,7-20,0% случаях у обследованных, женщин группы с задержкой роста плода, что достоверно (р< 0,05) выше, чем у женщин с преждевременными родами и нормальным течением гестации. Рецидив воспалительного процесса после антибактериальной терапии без восстановления микрофлоры: диагностируется у 11,0% женщин. Явное доминирование условно-патогенной флоры выявляется в посевах женщин с преждевременными родами, задержкой роста плода или их сочетания; Так, бактероиды и энтеробактерии более чем в 3 раза чаще высеиваются у беременных с преждевременными родами и задержкой роста плода. Стрептококки, коринебактерии, стафилококки, кишечная палочка и мобилункус также обнаруживаются чаще у женщин с преждевременными родами и задержкой роста плода. Вагинит в первом триместре достоверно чаще встречается у женщин с преждевременными родами и задержкой роста плода (55,0%). Общее число видов микроорганизмов у беременных с нарушенным биоценозом в 3,5 раза выше, чем у практически здоровых беременных. Соотношение анаэробов к аэробам при этом составляет - 1,8:1,0. У 77,8% женщин с преждевременными родами и задержкой роста плода выявляются ассоциации микроорганизмов, представленные кишечной палочкой и стафилококками.
Беременные с нарушением микрофлоры влагалищ, сопровождающимся: снижением числа лактобактерий^ увеличением общего количества бактерий, в частности, кокковой флоры и лейкоцитозом в; мазках, достоверно чаще имеют осложненное течение беременности и родов задержка роста плода и преждевременные роды), по сравнению с беременными с нормоценозом.
6. Большинство пациенток, по показателям ЭЛИ-П-Теста гиперреактивны. Пациентки, рожающие недоношенных детей с задержкой роста плода, отличаются аномальной продукцией эмбриотропных аутоантител (гиперреактивность), сочетающейся с характерным дисбиозом влагалища (снижением числа лактобактерий, увеличением количества кокковой флоры, нарастанием числа лейкоцитов в мазках).
Практические рекомендации.
1. Коррекция нарушений микроэкосистемы влагалища должна проводиться с учетом степени чистоты влагалища и нарушения микрофлоры. При воспалительных заболеваниях - антибактериальная терапия, подбор которой осуществляется с учетом чувствительности возбудителей к антимикробным препаратам с обязательным последующим восстановлением лактофлоры. При сниженном количестве лактобактерий» и КОЕ\мл<Ю5 возбудителей показана дотация' лактобацилл, но не антибактериальная терапия. Лечение бактериального вагиноза у беременных может быть ограничено дотацией лактобактерий, а при неэффективности - препаратами имидазола, но с обязательным восстановлением микрофлоры влагалища.
2. Комплексная профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний родильниц и новорожденных должна включать в себя не только антибактериальную терапию, но и последующее восстановление микрофлоры половых путей беременной женщины с целью предотвращения колонизации слизистой условно-патогенными микроорганизмами.
3. Предгравидарная подготовка у пациенток групп риска по развитию задержки роста плода и преждевременных родов должна включать в себя исследование иммунореактивности по содержанию эмбриотропных аутоантител.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Сапарова, Лачин Джорамурадовна
1. Абакарова П.Р. В помощь практикующему врачу. Урогенитальныйгхламидиоз: принципы диагностики и лечения // Гинекология 2006. — Т. 8, №1. — С.45-50.
2. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз у беременных (диагностикаи лечение): Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1996. 17с.
3. Анастасьева В.Г. Современные методы диагностики, лечения и профилактики бактериального вагиноза.- Новосибирск, 1997. 151с.
4. Анкирская А.С., Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика, лечение // Русский медицинский журнал. 1998. - том 6, №5(65). - С. 276282.
5. Анкирская А.С. Микроэкоэкология влагалища и профилактика акушерской патологии / Анкирская А.С. // Гинекология. 1999. - т.1, №3. - С.80-82.
6. Анкирская А.С., Муравьева В.В. Опыт микробиологической диагностики оппортунистических инфекций влагалища // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001. - томЗ, №2. - С.24-27.
7. Антоньев А.А., Бульвахтер JI.A. Кандидоз у беременных и новорожденных // Клиническая лекция. М., - 1982. - С. 15.
8. Ахметова Л.И., Яранцева Н.Э., Черепанова Э.Г. и др. Оценка состояния влагалищной микрофлоры женщин репродуктивного возраста // Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конференции «Актуальные вопросы инфекций в акушерстве и гинекологии». — СПб, 1998. — С. 78-79.
9. Баев О.Р, Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. и др. Генитальные инфекции. // М., Династия -2003. С.15-17.
10. Байрамова Г.Р. Клинические особенности и эффективность различных методов терапии бактериального вагиноза. : Автореф. дисс. .канд. мед. наук. М., 1996.-25с.
11. Байрамова Г.Р., Прилепская В. П., Анкирская А.С. и др. Вагинальный кандидоз. М. - 1997. - 40с.
12. Башмакова М.А., Бочкарев Е.Г., Говорун В.М. и др // Хламидиоз. Современные подходы к диагностике и лечению. М. - 1999. - 61с.
13. Берлев И.В., Молчанов О.Л. Особенности микробиоценоза и биохимического состава влагалищной жидкости у беременных // Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы инфекций в акушерстве и гинекологии». СПб., - 1998. - С. 79-80.
14. Буслаева Г.Н. Пимафуцин в лечении кандидоза слизистой оболочка полости рта у новорожденных и детей раннего возраста // Педиатрия. -1997. №3. - С.75-76.
15. Владимирова Н.Ю., Янн О.Б., Когут Е.П. и др. Исходы беременности иродов у женщин, страдающих привычным невынашиванием // Росс.iвестник перинатологии и педиатрии. 1996. - Т.41., № 1. - С.21-25.
16. Волина С.Г. Влияние инфекции родовых путей на течение беременности и родоразрешение // Ж. акуш. и женских бол. Спец. выпуск. 1998. - С. 105— 106.
17. Воробьев А.А., Миронов А.Ю., Быков А.С. и др. Состояние проблемы инфекций, вызываемых неспорообразующими анаэробными бактериями // Вестник РАМН. 1996. - № 2. - С.3-8.
18. Воронова С.И. Бактериальный вагиноз у беременных; клиника, диагностика, лечение: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Волгоград. — 1998. - 20 с.
19. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Невенерические инфекционные заболевания мочеполовой системы женщин. СПб.- 1998. - 48с.
20. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. // М., Триада X. — 2004. 176 с.
21. Дурова А.А., Симакова М.Г., Смирнова B.C. Этиология и патогенез внутриутробной инфекции. // Акуш. и гинек. 1995. - № 6. - С.9-12.
22. Евсюкова И.И. Роль инфекционного фактора в развитии перинатальной' патологии плода и новорожденного // Вест. Рос. ассоциации акуш. и гинекол. 1997. - № 4. - С. 25-27.
23. Жабченко И.А. Состояние биоценоза влагалища у практически здоровых беременных // Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы инфекций в акушерстве и гинекологии». СПб., 1998. - С. 81- 82.
24. Жерновая Н.А. Половое развитие девочек, родившихся доношенными с малой массой тела: Афтореф. дисс. . канд.мед.наук. Ставрополь, 1990. — 23с.
25. Захарова Н.И., Парцалис Е.М., Лихачева Т.М. и др. Особенности микробиоценоза и местного иммунитета кишечника у новорожденных с внутриутробной инфекцией // Акуш. и гинек. — 1993: № 4. - С. 51-53.
26. Земляная А.А. Профилактика преждевременного прерывания беременности у женщин с привычным невынашиванием и высоким риском развития воспалительных осложнений. : Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М,. 1993.- 24 с.
27. Илюхина Т.В., Сидельцев В.В. Иммуноглобулины А в цервикальной слизи при кандидозном вульвовагините // Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы инфекций в акушерстве и гинекологии». — СПб.,1998.-С. 99-101.
28. Кира Е.Ф., Кочеровец В.И., Поспелова В.В. и др. Применение эубиотиков для лечения бактериального вагиноза // Антибиотики и химиотерапия. -1994. Т. 39, №2-3. - С. 31-35.
29. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз: клиника, диагностика, лечение. — Автореф. дисс. докт. мед. наук. СПб., 1995- 26 с.
30. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В. Терминология и классификация бактериальных инфекционных заболеваний женских половых органов // Вест. Рос. ассоциации акуш. гинекол. 1998. -№ 2. - С. 72-76.
31. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В. Невынашивание беременности. // М.: Медицина.,1999.-58с.
32. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. // СПб.: ООО «Нева-люкс», 2001. -345 с.
33. Кирющенков П.А., Белоусов Д.М., Алексеева М.С. Принципы подготовки к беременности женщин с синдромом привычной потери беременности в I триместре. // Consilium Medicum. 2005. - Т. 7 (7). - С. 566-569.
34. Коломийцева А.Г., Диденко JI.B., Жабченко И.А. и др. Инфекция как причина невынашивания беременности // Ж. акуш. и женских бол. Спец. выпуск. 1998. - С. 113-114.
35. Кононова И.Н., Прохоров В.Н. Исходы преждевременных родов при наличии у беременных инфекционной патологии // Ж. акуш. и женских бол. Спец. выпуск. 1998. - С. 115-117.
36. Коршунова Л.П., Ордиянц И.М., Радзинский В.Е. Перспективные пути ' патогенетически обоснованной профилактики и лечения фетоплацентарной недостаточности. // М.: РМЖ- 2007. Т. 15, №4. - С.54-57.
37. Костюк О.П., Чернышева Л.П., Волоха А.П. Физиологические и терапевтические свойства лактобактерий // М.: Педиатрия., 1998. — № 1. — С. 71-75.
38. Красноголовец В.Н. Дисбактериоз кишечника. // М.: Медицина. — 1989. — 206с.
39. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Гус А.И. и др. Оценка состояния тазового дна после родов через естественные родовые пути. // Акуш. и гин. — 2004. -№4.-С. 26-30.
40. Кулаков В.И., Серов В.Н. Справочник. Схемы лечения. Акушерство и гинекология. М. - 2007. - 400 с.
41. Лаврова Д.Б., Самсыгина Г.А., Михайлов А.В. Этиология и .показатели высокого риска внутриутробного инфицирования плода // Педиатрия. -1997. -№3.- С. 94-99.
42. Ларсен Б. Микрофлора половых путей в норме // Репродуктивное здоровье. -М.: Медицина- 1988. Т. 1. - С. 17-44.
43. Левин А.Н., Потапова А.Я., Раттасен Э.Ю. и др. Формирование биоценоза у недоношенных и новорожденных детей // Педиатрия. — 1988. № 8. -С.14-18.
44. Литяева Л.А. Микроэкологические подходы к профилактике инфекционных заболеваний у новорожденных: Автореф. дисс.докт.мед.наук. Оренбург, 1992. - 24 с.
45. Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода. // 2-е изд. М.: РАВУЗДПГ - 1998. - 205 с.
46. Макаров О.В., Манухин И.Б., Коршунова О.В. и др. Применение препаратов пробиотиков в акушерско-гинекологической практике // Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конференции «Актуальные вопросы инфекций в акушерстве и гинекологии». СПб. - 1998. - С. 169-170.
47. Мачарашвили Э.Т. Генетические и иммунологические аспекты ЗРП при недонашивании.: Автореф. Дисс— канд.мед.наук., М., 2005. С. 26.
48. Мерзляков В.А., Протопопова Н.Е., Рупасова НН. Хламидиоз и беременность // Тез. докл. УП Росс, съезд дермат. и венерологов. Часть III.- Казань. 1996. - С.118-119.
49. Мирзабалаева А.К., Долго-Сабурова Ю.В. Кандидоз гениталий и бактериальный вагиноз в практике акушера-гинеколога. // Пробл. мед. микол. 2004. - № 6 (3). - С. 18-24.
50. Мирзабалаева А.К. Инфекционные вульвовагиниты. // Акуш. и гинек. — 2005.-№6.-С. 51-54.
51. Мурашко Л.Е., Волобуев А.И. Перспективность МРТ у беременных с. гестозом. // Материалы 4-го Российского форума «Мать и дитя». 2002; -С. 416-418.
52. Назарова Е. И., Гиммельфарб Е. И., Созаева JI. Г. Дисбактериозы влагалища: этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика. — М.- 2000.- 245 с.
53. Никитин М.В. Особенности биоценозов и адгезии лактобактерий и С. albicans при физиологической и осложненной гестозом беременности: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2004. — 26 с.
54. Нисевич Н.И: Современные проблемы инфекционных заболеваний у детей. (По материалам Конгресса педиатров России) // Педиатрия. 1995. -№4.-С. 67-69.
55. Пауков С. Применение нитрата эконазола «Гино-Певарил» в терапии влагалищных микозов при беременности // Вест. Рос. ассоциации акуш. гинекол. 1995. -№ 2. - С. 36-41.
56. Пиганова Н.Л., ГолубевВ.А. Хориоамнионит // Акуш. и гинек. 1998. — №2.-С. 9-12.
57. Пинегин Б.В., Мальцев В.Н. Дисбактериоз кишечника. М. - 1984. - 144с.
58. Плотко Е.Э. Роль хламидийной и микоплазменной инфекции в генезе послеродового эндометрита. Организация его диагностики и терапии. — Автореф. дисс. канд. мед. наук. Омск. - 1996. - 22 с.
59. Подопригора Г.И. Иммунные и неспецифические механизмы колонизационной резистентности // Сб. науч. Труд. «Антибиотики и колонизационная резистентность». М., 1990. - Вып. 19-й. - С. 16- 25.
60. Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Байрамова Г.Р. и др. Эффективность применения итраконазола в лечении вульвовагинального кандидоза. — М.: Фарматека. 2006. -№10 (125). - С. 63-66.
61. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Этиопатогенез, диагностика и современные направления в лечении бактериального вагиноза. М.: РМЖ.j- 2002.-№18-С. 21-24. i 65. Радзинский В.Е., Смалько П.Я. Биохимия плацентарной недостаточности.
62. М.: Изд-во РУДН. 2001. - 215 с.бб.Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А. Ранние сроки беременности. // М.: МИА. 2005. - 413 с.
63. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Профилактика послеродовых инфекций у женщин с бактериальным вагинозом. // Consilium medical., 2006. — Т.2, №8. -С.126-131.
64. Радзинский В.Е., Костин И.Н., Мамедова М.А. Влияние интранатальных факторов риска на исход родов («интранатальный прирост») // Вест. Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина» — М., 2007. -№ 5. С.70-72.
65. Сакварелидзе Н.Ю. Беременность и роды при различных биоценозах влагалища: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2005. 25с.
66. Салов И.А., Скок Л.М., Маринушкин Д.Н. Влияние урогенитальной инфекции на антенатальное развитие плода // Материалы симпозиума «Новое в урологии, андрологии, дерматовенерологии: наука и практика». — М., 1996.-С. 82-85.
67. Серов В.Н., Маркин С.А. Особенности инфузионной терапии в акушерской практике // Росс, журнал анестезиологии и интенсивной терапии. 1999. - №2. - С.65-67.
68. Сенцова Т.Б., Хан Э.Р., Союнова О.Ю. «Синдром инфицирования» у новорожденных детей: микроэкологические особенности // Педиатрия. -1996.-№5.-С. 12-16.
69. Серебрянник E.JI. Профилактика и лечение кольпитов и бактериальных вагинозов у беременных в жарком климате: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1997. - 23 с.
70. Сергеев А.Ю., Иванов О. Л., Караулов А.В. и др. Вагинальный кандидоз: этиология, эпидемиология, патогенез. // Иммунопатол., аллергол., инфектол. 2000. - № 2. - С. 99-107.
71. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности — М., Медицина. — 2002.- 130 с.
72. Сидорова И.С., Макаров И.О. Клинико-диагностические аспекты фетоплацентарной недостаточности. М.: МИА, 2005. — 135 с.
73. Сидорова И.С., Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность: клинико-диагностические аспекты. М.: Медицина. - 2000. - 127 с.
74. Сиров В.Н.Кесарево сечение в системе перинатального акушерства. // РМЖ., 2004. -Т.12, №1. -С.3-5.
75. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Буданов П.В. Система обследования и лечения беременных с нарушениями микроценоза родовых путей, инфекциями, передаваемыми половым путем, и восходящим инфицированием плода // Акуш. и гинек. 2003 . - № 1. - С.47-52.
76. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Баев О.Р., Буданов П.В. Генитальные инфекции. М.: Изд. дом "Династия". - 2003. - 140 с .
77. Сухих Г.Т., Ванько JI.B. Механизмы иммунной защиты при острых и хронических заболеваниях органов репродуктивной системы. // Акуш. и гинек. Приложение. 2006. - С. 17-24.
78. Тареева Т.Г., Малиновская В.В., Шугинин И.О., и др. Система иммунокоррекции при хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях у беременных. // Росс. Вестник акушеров-гинекологов. — 2004.-Т. 4, № 5. — С.82-87.
79. Тетруашвили Н.К., Сидельникова В.М., Верясов В.Н. и др. Роль системы цитокинов в патогенезе привычного выкидыша и преждевременных родов // Вест. РААГ. 1999. - № 3. - С.37-45.
80. Тютюнник В.П. Вагинальный кандидоз и беременность: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. // 2001. № 1. - С. 89-91.
81. Тютюнник В.П. Хроническая плацентарная недостаточность при бактериальной и вирусной инфекции (патогенез, диагностика; профилактика, лечение): Автореф. дисс. докт. мед. наук. М. - 2002.25 с.
82. Федорова М.В., Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Тареева Т.Г. Внутриутробные инфекции // Вест. Рос. ассоциации акуш. гинекол. 1997. - № 2. — С. 89-99.
83. Феклисова Л.В. Применение новых биологических препаратов в терапии инфекционных болезней у детей // Педиатрия. 1995. — № 4. - С. 78 - 80.
84. Фомичева Е.Н., Зарубина Е.Н., Минаев В.И. и др. Роль уреамикоплазменной и хламидийной инфекции в акушерской практике // Акуш. и гинек. 1997. - № 2. - С. 55-57.
85. Хамадьянов У.Р., Утяшева Р.А., Кулешова Т.П. Бактериальный вагиноз и его значение в возникновении инфекционных осложнений в родах и ослеродовом периоде // Здравоохранение Башкортостана. Спец. выпуск. — 1999. -№3. — С.200-203.
86. Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., Баскаков В.П. и др. Бактерииальная инфекция в акушерстве и гинекологии. Итоги и перспективы // Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конференции «Актуальные вопросы инфекций в акушерстве и гинекологии». СПб. - 1998. - С. 188-189.
87. Цхай В.Б., Пуликов А.С., Наумова Н.М. Морфофункциональные состояния амниона при поздних- гестозах и внутриутробной инфекции // Вест, перинатологии, акушерства и гинекологии. Красноярск. - 2000. — вып. 7.-С. 139-141.
88. Шалина Р. И., Херсонская Е. Б., Карачунская Е. М., Виркерман A. JL Преждевременные роды и перинатальные исходы// Акуш. и гинек. — 2007. -№ 5. С. 27-33.
89. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональноепитание. Т. 1. Микрофлора человека и животных и ее функции. М. - 1998. - 288 с.
90. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и фунциональное питание. Т. 2. Социально-экологические и клинические последствия дисбаланса микробной экологии человека и животных. — М. 1998. -416 с.
91. Abbrescia К., Sheridan В. Complications of second and third trimester pregnancies. // Emerg Med Clin North Am. 2003. - Aug., 21(3). - P. 695-710.
92. Ainti F., Luzi G. // Ann. Emerg. Med. 1995. - Vol. 25., № 5. - P. 587-591.
93. Allen L.H. Anemia and iron deficiency: effects on pregnancy outcome // Am. J Clin. Nutr.-2001.-Vol. 71.-P. 1280-1281.
94. Bergstrom S. Infection-related morbidities in the mother, fetus and neonate // J. Nutr. 2003. - Vol. 133.-P. 1656S-1660S.
95. Bartlett J. G., Moon N. E., Goldstein P. R. at al. Cervical and vaginal bacterial flora: ecologic niches in the female lower genital tract // Am. J. Obstet. Gonecol. 1987. - №130. - P. 658-661.
96. Blanco J.D. Clinical intra amniotic infection. In: Principles and practice of medical therapy in pregnancy (Gleicher, N. ed., Gall, S. A., section ed.). 3rd edition. // Appleton and Lange Stamford. СТ.: 1998: - P. 853-857.
97. Boris Y. Six-year follow-up after successful treatment of bacterial vaginosis // Int.Y.STD AIDS. 1997. - Vol.8, № 1. -P.41-43'.
98. Carey J. C., Klebanoff M.A. Bacterial vaginosis and other asymptomatic vaginal infections in pregnancy // Current Women's Health Reports. 2001., Vol.1.-P. 14-19.
99. Carey J.C., Klebanoff M.A. What have we learned about vaginal infections and' preterm birth? // Semin Perinatol. 2003. - Vol. 27. - P. 212 - 216.
100. Cerkez-Habek J., Habek D. Epidemiologic characteristics of sexually transmitted infection/coinfection with Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae // Acta Med Croatica. 2001. - Vol. 55(4-5). - P. 191-201.
101. Davies H.D., Adair C.E., Schuchat A., Low D.E. & etc. Physicians' prevention practices and incidence of neonatal group В streptococcal disease in 2 Canadian regions. // CMAJ.: 2001. 164. - P. 479-85.
102. De Vos MM, Cuenca-Estrella M, Boekhout T et al. Vulvovaginal candidiasis in a Flemish patient population. // Clin Microbiol Infect. 2005. - 11 (12). - P. 1005-1011.
103. Dwyer P.L., O'Reilly M. Recurrent urinary tract infection in the female Curr Opin Obstet Gynecol. // 2002. Oct., 14(5) - P.53 7-543.
104. Faber R., Stepan H., Springer C. et al. Multivariate Analyse zur Bedeutung vaginaler Keimbesiedlung fur das Auftreten einer Fruhgeburt bei verschiedenen Risikokollektiven // Zentralbl. Gynakol. 1997. - 119 Suppl 1. - P.28-32.
105. Fan SR, Liu XP, Li JW et al. Study on classification and treatment of vulvovaginal candidiasis. // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2005. — 40 (8) — P. 532-355.
106. Foulon W., Van-Liedekerke D., Demanet C. et al. Markers of infection and their relationship to preterm delivery // AmJ.Perinatol. 1995. - Vol. 12, №3. -P.208-210.
107. French Y.I. Bacterial vaginosis and increased vaginal fluid phospholipase A2 : defining women at risk for preterm birth // lnt.Y.STD AIDS. -1997. V.8, №1. -P.32-36.
108. French Y.I. Early gestational bleeding, bacterial vaginosis and infections of the lower reproductive tract increase risks of preterm birth // Int. Y.STD AIDS. -1997.-Vol.8, № 1.-P.30-31.
109. French J.L, McGregor J.A., Draper D. et al. Early gestational bleeding and bacterial vaginosis increase risks of preterm birth//lnfec. Diseases Obstet. And Gynecol. 1997. - Vol.5, № 1. - P.62-65.
110. French L. Prevention and Treatment of Postpartum Endometritis // Current Women's Health Reports. 2003. - Vol. 3. - P. 274-279.
111. Friedman S., Shah V., Ohlsson A., Matlow A.G. Neonatal escherichia coli infections: concerns regarding resistance to current therapy. // Acta Paediatr. — 2000. Jun; 89(6). - P.686-689.
112. Gardner H.L., Dukes C.D. Haemophilus vaginalis vaginits: a-newly defined specific infection previously classified "nonspecific vaginitis". // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1995. - Vol. 69, № 6. - P. 962-976.
113. Garland S.M., Ni Chuileannain F., Satzke C., Robins-Browne R. Mechanisms, organisms and markers of infection in pregnancy. // J Reprod Immunol. 2002. -Oct-Nov; 57(1-2).-P. 169-183.
114. Goncalves- L.F., Chaiworapongsa Т., Romero R. Intrauterine infection and prematurity // Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 2002. - Vol. 8(1). - P. 3-13.
115. Guise J-M., Mahon S.M., Aickin M., Helfand M., Peipert J.F., Westhoff C. Screening for Bacterial Vaginosis in Pregnancy // Am J Prev Med. 2001. — Vol. 20(3S). - P. 62-72.
116. Hafner E., Sterniste W., Rosen A., et al. Group В streptococci during pregnancy: a comparison of two screening and treatment protocols // Am. J. ObstetGynecol. 1998.-Vol. 179.-P. 677-681.
117. Hallen A., Jarstrand C., Pahlson C. Treatment of bacterial vaginosis with lactobacilli. // Sex Transm Dis. 1992. - Vol. 19. - P. 146-148.
118. Hammill H.A. Normal flora vaginal in relation to vaginitis. // Obstet. Gynecol. Clin, of North. Amer. 1989. -Vol. 16., № 2. - P. 329-336.
119. Hay P.E. Sex, thrush and bacterial vaginosis // Ant.Y.STD AIDS. 1997. -Vol.8, № l.-p. 12-15.
120. Hay P.E., Lamont R.F., Taylor-Rolinson D. & etc. Abnormal bacterial colonisation of the genital tract and subsequent preterm delivery and late < miscarriage. // B.MJ. 1994. - № 29, 308 (6924). - P. 295- 298.
121. Hammerschlag M.R. New diagnostic methods for chlamydial infection in women. // Medscape Womens Health. 1999. - Vol. 4(5). - P. 1-3.
122. Hillier S.L., Krohn M.A., Kiviat N.B. et al. Microbiological, epidermiological and clinical correlates of vaginal colonisation by Mobiluncus species. // Genitourinary Med. 1991. - Vol. 67. - P. 26-31.
123. Hillier S.L., Lipinski C., Briselden A.M. et al. Efficacy of intravaginal 0,75% for the treatment of bacterial vaginosis. // Obstet. Gynecol. 1993. - Vol. 81. -P. 963-967.
124. Hillier S.L., Nugent R.P., Eschenbach D.A. et al. Association betvwen bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant. The Vaginal Infections and Prematurity Study Group // N. Engl. J. Med. 1995. -Vol.333, №26.-P. 1737-1742.
125. Hillier S.L., Nugent R.P., Krohn M.A., et al. The association of bacterial vaginosis with adverse pregnancy outcome. — 31 Interscience Conference in Antimicrobial Agents and Chemotherapy. // Abstracts of the 1991 JCAAC. P. 344-348.
126. Hirach H.A. Ascending intrauterine infection in late pregnancy. Prevention and treatment. // In "Perinatal Medicine" (Sixth European Congress Vienna. — 1978. Stuttgart. - 1979. - P. 96-104.
127. Hirsch E., Saotome L., Hirsh D. A model of intrauterine infection and preterm delivery in mice // Am. J. Obstet. Gynecol. 1995. - Vol. 172, № 5. - P. 15981603.
128. Hoist E., Goffeng A.R., Andersch B. Bacterial vaginosis and vaginal microorganisms in idiopathic premature labor and association with pregnancy outcome. // J. Clin. Microbiol. 1994. - Vol. 32., № 1. - P. 176-186.
129. Horowitz S., Mazor M., Romero R. et al. Infection of the amniotic-cavity with Ureaplasma urealyticum in the midtrimester of pregnancy // J. Reprod. Med. -1995. Vol.40, № 5. - P. 375-379.
130. Howe L., Wiggins R., Soothill P.W. et al. Mucinase and sialidase activity of the vaginal microflora: implications for the pathogenesis of preterm labour. // Int J STD AIDS. 1999. - Jul; 10(7). - P. 442-447.
131. Hyde T.B., Hilger T.M., Reingold A. et al. Trends in incidence and antimicrobial resistance of early-onset sepsis: population-based surveillance in San Francisco and Atlanta. // Pediatrics. 2002. - Oct; 110(4). - P. 690-695.
132. Klebanoff M.A., Hauth J.C., MacPherson C.A. et al. Time course of the regression of asymptomatic bacterial vaginosis in pregnancy with and without treatment // Am J Obstet Gynecol. 2004. - Vol. 190(2). - P. 363-70.
133. Kurki Т., Sivonen A., Renkonen O.V. et al. Bacterial vaginosis in early pregnancy and pregnancy outcome. // Obstet. Gynecol. 1992. - Vol. 80. — P. 173-177.
134. Lamont R.F. В JOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology. // Vol. 110 (Suppl 20). P. 71-75.
135. Lamont R.F., Duncan S.L., Mandal D., Bassett P. Intravaginal clindamycin to reduce preterm birth in women with abnormal genital tract flora. // Obstet Gynecol. -2003. Mar; 101(3). - P. 516-522.
136. Larsen B. Vaginal flora in health and disease. // Clin. Obstet. Gynecol. — 1993. -Vol. 36.-P. 103-105.
137. Lei H, Furth EE, Kalluri R. et al. A program of cell death and extracellular matrix degradation is activated in the amnion before the onset of labor. // J Clin Invest.- 1998.-№9.-P. 1971-1978.
138. Llahi-Camp Y.M. The association of bacterial vaginosis with a history of second trimester miscarriage // lnt.Y.STD AIDS. 2000. - Vol.4, № 3. - P.29-31.
139. Locksmith G., Duff P. Infection, antibiotics, and preterm delivery // Semin. Perinatol. 2001. - Vol. 25. - P. 295-309.
140. Lockwood C. J. & Kuczynski E. (1999) Markers of risk for preterm delivery. // J. Perinat. Med. 27. - P. 5-20.
141. Maniatis A.N., Palermos J., Kuntzanou M., Maniatis N.A. et al. Streptococcus agalactiae: a vaginal pathogen? // J. Med. Microb. 1996. - Vol. 44., N3. - P. 199-202.
142. Manning S.D., Foxman D., Pierson C.L. et al. Correlates of antibiotic-resistant group В streptococcus isolated from pregnant women. // Obstet Gynecol. — 2003. Vol.l01(l).-P. 74-79.
143. McDonald H.M., O'Longhlin L.A., Jolley P. et al. Bacterial Vaginosis in Pregnancy and the Risk of Prematurity A Meta-Analysis // Brit. J. Obstet. Gynec. 1992. - Vol. 99., N 3. - P. 190-196.
144. McGregor J.A., French J.L Bacterial vaginosis and pregnancy // lnt.Y.STD AIDS. 1997. - Vol.8, № 1. - P.26-27.
145. McGregor J.A., French J.L Pathogenesis to treatment preventing preterm birth mediated by infection // Infec. Diseases Obstet. And Gynecol. 1997. - Vol.5, № 2.-P. 106-114.
146. Mehmet R.G. Treatment of genital Chlamidia trachomatis infection in pregnancy // Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. -2002. Vol. 16. - P. 913 - 922.
147. Mikamo, Kawazoe K., Izumi K., et al. Bacteriological, epidemiology and treatment of bacterial vaginosis. // Chemotherapy. 1996. - Vol. 42., N 1. - P. 78-84.
148. Moi E.L, Fredlund E.L., Tornqvist E., Danielson D. Mobiluncus species in bacterial vaginosis: aspects of pathogenesis. // APMJS. 1991. - Vol. 99. - P. 1049-1054.
149. Ngassa P.С., Egbe J,A. Maternal genital Chlamydia trachomatis infection and the risk of preterm labor // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 1994. Vol.47, № 3. — P.241-246
150. Schrag SJ, Zell ER, Lynfield R, et al. A population-based comparison of strategies to prevent early-onset group В streptococcal disease in neonates. // N Engl J Med. 2002. - 347. - P. 233-239.
151. Van den Broek, EA Letsky. Etiology of anemia in pregnancy in south Malawi NR. // Am J Clin Nutr., 2000.-P.345-348.
152. Winkler M., Fischer D.C., Hlubek M. et al. Interleukin-lbeta and interleukin-8 concentrations in the lower uterine segment during parturition at term. // Obstet. Gynecol. 1998. - 91. - P. 945-949.