Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Роль условно-патогенной бактериальной флоры в развитии и течении рецидивирующих уретритов и хронических бактериальных простатитов, совершенствование этиотропной терапии

На правах рукописи

ДМИТРИЕВА МАРИНА ВИКТОРОВНА

РОЛЬ УСЛОВНО-ПАТОГЕННОЙ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ФЛОРЫ В РАЗВИТИИ И ТЕЧЕНИИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ УРЕТРИТОВ И ХРОНИЧЕСКИХ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРОСТАТИТОВ, СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ

14 00 11- кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03161420

Екатеринбург- 2007

003161420

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Кунгуров Николай Васильевич Научный консультант

Доктор биологических наук, профессор Герасимова Нина Михайловна

Федеральное Государственное учреждение «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Доктор медицинских наук

Государственное учреждение здравоохранения «Свердловская областная клиническая больница №1»

Сырнева Татьяна Анатольевна

Зырянов Александр Владимирович

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится » Icj^gJbhjl 2007г в ¿0 °°часов на заседании Совета по защите кандидатских диссертаций К 208 102 01, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» в зале ученого совета по адресу 620028, г Екатеринбург, ул Репина, д 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава по адресу 620028, г Екатеринбург, ул Ключевская, д 17, а с авторефератом на сайте академии www usma ru

Автореферат разослан <Df~ »i^tCwASi 2007 г

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук, профессор

Насыбуллина Г.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы В настоящее время неспецифические уретриты занимают от 30 до 50% в структуре всех инфекционных уретритов (Н А Лопаткин и соавт, 2006) Особенностью их течения являются частые рецидивы и низкая эффективность антибактериальной терапии По данным литературы персистирующие или рецидивирующие уретриты развиваются в 2069% случаев через 1-2 недели после окончания лечения острых негонококковых нехламидийных уретритов (НГНХУ) (Р J Homer, 2001) Считают, что НГНХУ могут быть обусловлены как облигатными патогенами, так и условными Однако нет однозначного суждения об этиологической роли при НГНХУ условных патогенов (микоплазм, аэробных и анаэробных грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов кишечной и респираторной группы), поскольку они часто выделяются из уретры у мужчин, не имеющих клинической симптоматики (Б А Бердичевский и соавт, 1993, С Д Митрохин, 2002, В И Кисина и соавт, 2007) В ряде случаев отдельные представители условно-патогенной флоры или их ассоциации способны стать возбудителями уретрита, а в иных ситуациях они могут поддерживать воспаление, вызванное другими факторами (С ВЛковлев и соавт, 2004, D Kilic et al, 2004)

Возбудители кишечных и респираторных инфекций привлекают к себе внимание как агенты, способные вызвать НГНХУ, в связи с возможностью передачи этих микроорганизмов при орогенитальных и аногенитальных сексуальных контактах (С Эдварде и К Карнэ, 1998, О А Воронова, 2004, В П Кова-лык, 2006)

В большинстве случаев уретрит первоначально сопровождается поражением передней части уретры Однако довольно часто при затянувшемся уретрите воспаление не ограничивается передней частью, а распространяется и на заднюю часть уретры Тогда возникает тотальный уретрит, который протекает, как правило, торпидно, с периодическими обострениями, часто сопровождаясь очаговыми изменениями в уретре (литтреит, морганит, колликулит и др) и развитием осложнений (простатит и др ) (А И Якубович, А Е Чуприн, 2003) Среди этиолатогенетических факторов хронического простатита основным считается инфицирование предстательной железы при хроническом уретрите Такое утверждение строится в основном на наличии в анамнезе больных хроническим простатитом перенесенного уретрита различной этиологии, не всегда подтвержденного клиническими методами Более того, считается, что микроорганизмы, вызывающие воспаление в предстательной железе, почти в 70% случаев проникают из уретры через семявыводящие протоки, а другие пути инфицирования крайне редки (В А Молочков, И И Ильин, 1998, В Н. Крупин, 2000, С В Попов, Е Б Мазо, 2002)

Основой этиотропного лечения является адекватная антибактериальная терапия с учетом выделенного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам Зарубежными специалистами доказано, что при эмпирическом лечении негонорейных уретритов хорошей активностью обладают доксициклин, макролиды и фторхинолоны (М L Joly-Guillou et al, 1996, D Kilic et al, 2004) В Российских национальных руководствах и стандартах нет четких рекомендаций по ле-

чению больных с НГНХУ, тем не менее, основными антибиотиками, рекомендованными для лечения, так же называются препараты тетрациклинового ряда, макролиды и фторхинолоны (А А Кубанова, 2006, H А Лопаткин, 2006) Первые фторхинолоны давно и успешно применяются для лечения инфекций моче-выводящих путей Вместе с тем, недостаточно широкий спектр антимикробной активности и быстро растущая резистентность возбудителей побуждают к поиску более надежных этиотропных препаратов Появившиеся недавно фторхинолоны последних поколений (в частности, моксифлоксацин), обладают широким спектром антимикробной активности, улучшенными фармакокинетиче-скими свойствами и характеризуются низким риском развития резистентности, что делает их клиническое применение более предпочтительным (A M Егоров, 2000, Е H Падейская, 2001, С В Сидоренко, 2003, JD Thomas, 2001, A J Schaeffer, 2002) Однако эффективность новых фторхинолонов при лечении мужчин, страдающих неспецифическими воспалительными заболеваниями уретры и предстательной железы, изучена недостаточно

В связи с изложенным, была определена цель исследования:

Разработка тактики обследования и лечения, больных рецидивирующими уретритами и хроническим бактериальным простатитом на основе комплексного изучения роли патогенных и условно-патогенных бактерий в развитии и течении воспалительного процесса в уретре и предстательной железе с учетом чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам

Для достижения цели были поставлены следующие задачи исследования

1 Определить частоту инфицирования и видовую принадлежность условно-патогенной микрофлоры уретры и секрета предстательной железы при рецидивирующих уретритах и хроническом простатите у пациентов амбулаторного урологического приема,

2 Изучить особенности клиники и характера течения данных заболеваний в зависимости от бактериальных факторов,

3 Изучить клинико-анамнестические и лабораторные данные половых партнеров мужчин с рецидивирующими уретритами и хроническим простатитом,

4 Разработать рекомендации (алгоритм) по рациональной диагностике и терапии пациентов на основе определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам

Научная новизна исследования

Определена частота встречаемости рецидивирующих уретритов и хронических простатитов, обусловленных условно-патогенными бактериями, в структуре пациентов амбулаторного урологического приема, которая составила 16,4% Отмечено, что нормоценоз уретры и секрета предстательной железы наблюдается у этих больных лишь в 34,4% и в 50,9% соответственно При этом установлена высокая обсемененность (10s-108 КОЕ/ мл) уретры и секрета предстательной железы коринебактериями, а- и р-гемолитическими стрептококками, энтерококками, гарднереллой, микоплазмами, энтеробактериями, что в значительной мере усложняет излечение больных с использованием традиционно применяемых средств.

Установлено, что предпосылками к хронизации и персистендии уретритов являются некачественное обследование больных, неадекватное лечение, отсутствие одновременного обследования и лечения полового партнера, что приводит к реинфекции

Выявлена высокая заболеваемость (48,4%) воспалительными заболеваниями органов малого таза женщин - половых партнеров мужчин с рецидивирующими уретритами и хроническим простатитом, при этом у 64,6% партнерских пар установлено совпадение результатов исследования видового состава микрофлоры, что может свидетельствовать о возможности полового пути передачи инфекции

Получены новые данные о чувствительности патогенной и условно-патогенной микрофлоры уретры и секрета предстательной железы к антибактериальным препаратам, доказана ее наибольшая чувствительность in vitro к мок-сифлоксацину

Установлена высокая микробиологическая и клиническая эффективность моксифлоксацина при лечении хронических неспецифических уретритов и простатитов

Практическая значимость работы

Полученные данные о роли условно-патогенной микрофлоры урогени-тального тракта в развитии воспалительного процесса позволяют обосновать показания к микробиологическому обследованию пациентов с рецидивирующими уретритами и хроническим простатитом для адекватного этиотропного лечения

Разработан рациональный подход к диагностике (спектр диагностических процедур, этапность, кратность и методология исследований) и эффективному лечению мужчин, страдающих рецидивирующими уретритами и хроническими бактериальными простатитами, заключающийся в использовании фторхиноло-нов третьей и четвертой генерации На основе комплексного подхода к сбору анамнеза, клиническому и лабораторному обследованию разработана тактика ведения больных, алгоритм диагностических мероприятий, оптимизированы схемы лечения на основе определения чувствительности к антимикробным препаратам причинных микроорганизмов, что способствовало полноценной санации и восстановлению функции мочеполовой системы у 90,9% больных «неспецифическим» уретритом, у 70,0% - хроническим бактериальным простатитом и у 89,4% больных уретритом в сочетании с простатитом

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Неспецифические хронические уретриты и простатиты с определенной частотой встречаются в структуре обращаемости в дерматовенерологические и урологические клиники

2 Рецидивирующий характер течения воспалительных заболеваний уретры и предстательной железы является показанием для бактериологического исследования микрофлоры с целью установления этиологии заболевания

3 Половые партнеры мужчин с неспецифическими хроническими уретритами и простатитами страдают различными воспалительными заболеваниями

органов малого таза и нередко служат источниками заражения условно-патогенной флорой.

4 Применение алгоритма ведения пациентов с рецидивирующими уретритами, хроническим простатитом, оптимизация терапии на основе изучения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам позволяют повысить эффективность лечения, избежать полипрагмазии и обосновать экономические затраты на диагностику

Внедрение результатов исследования

Результаты, полученные в настоящем исследовании, внедрены в практику работы Свердловского областного кожно-венерологического диспансера, кож-но-венерологического отделения ГКБ № 2 г Екатеринбурга, поликлинического отделения Уральского научно-исследовательского института дерматовенерологии и иммунопатологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Материалы диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и курсантами факультета последипломного образования на кафедре кожных и венерических болезней Уральской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Апробация работы

Результаты работы обсуждены и доложены на XXIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рахмановские чтения. Проблемы реабилитации в дерматовенерологии» (Москва, январь 2007г), Межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов» (Екатеринбург, май 2007г ), II Российском конгрессе дерматовенерологов, Санкт-Петербург (сентябрь 2007г ) Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ Структура и объем работы

Диссертация изложена на 127 страниц авторского текста и состоит из введения, главы, описывающей материалы и методы исследований, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций

Список литературы содержит 235 источников, из них отечественных 164 и зарубежных 71 Работа иллюстрирована 21 таблицей и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В результате клинико-лабораторного обследования 742 пациентов, посетивших клинику инфекций, передаваемых половым путем, в условиях амбулаторного урологического приема отобрано для углубленного обследования 122 пациента (16,4%) мужского пола Критериями отбора было отсутствие «традиционных» инфекций, передаваемых половым путем (сифилис, гонорея, трихо-мониаз, хламидиоз, ВИЧ), но наличие субъективных жалоб и объективных

признаков воспалительных заболеваний уретры или предстательной железы Группа больных для углубленного обследования и наблюдения формировалась из следующих контингентов.

1 Пациенты, направленные гинекологом (как половые партнеры женщин, имеющих воспалительные заболевания репродуктивной системы) В большинстве случаев они не предъявляли жалоб либо имели незначительные клинические проявления, которые не побуждали их обращаться за медицинской помощью Отличительная особенность этой группы пациентов - отсутствие выраженных жалоб Однако клинические проявления и субъективные жалобы у пациентов этой группы были выявлены при проведении тщательного осмотра и дополнительного расспроса и представлены следующими симптомами дискомфорт в области уретры, скудные выделения непостоянного характера, «налет», зуд в области головки полового члена, периодически учащенное мочеиспускание, дискомфорт при мочеиспускании в области уретры

2 Пациенты, обратившиеся на прием самостоятельно, имеющие жалобы (у многих из них в анамнезе хронический простатит и проведение курсов антибактериальной терапии) Клиническое течение заболевания у этих пациентов в основном проявлялось уретральным симптомокомплексом (незначительное количество выделений из уретры, незначительно или умеренно выраженные ди-зурические расстройства, боли различной локализации) При углубленном обследовании и целенаправленном сборе анамнеза у пациентов данной группы обнаружены объективные признаки и симптомы поражения уретры или предстательной железы Клинические проявления в данной группе были более разнообразными незначительные выделения из уретры, рези и дискомфорт при мочеиспускании, боли внизу живота, в паховых областях, в области промежности и мошонки и т п

Из обследованных 742 пациентов также сформирована контрольная группа - мужчины такого же возраста, обратившиеся по поводу профилактического осмотра или для обследования при планировании беременности (18 человек) Мужчины этой группы характеризовались отсутствием субъективных жалоб и объективных клинических проявлений, в результате комплексного лабораторного исследования у них не обнаруживались возбудители ИППП, не было выявлено нарушения микробиоценоза уретры и секрета предстательной железы Отсутствие воспалительного процесса в урогенитальном тракте подтверждалось данными УЗИ и микроскопического исследования, при котором количество лейкоцитов в мазке из уретры не превышало 4 в поле зрения и 10-в секрете предстательной железы Кроме того, эти мужчины имели постоянного полового партнера Критерии включения в группу исследования возраст от 18 до 45 лет, наличие симптомов уретрита или простатита, длительность заболевания более 2 месяцев Критерии исключения положительный результат исследования на ИППП (гонококки, трихомонады, хламидии), нейрогенные расстройства мочеиспускания в анамнезе, наличие сопутствующих заболеваний, способных вызвать симптомы, схожие с симптомами уретрита и простатита, прием препаратов, влияющих на функцию мочеполовой и нервной системы, наличие в анам-

незе травм и операций на органах малого таза и мочеполовой системы, центральной и периферической нервной системе

Из 122 отобранных для исследования пациентов по результатам обследования у 55(45,1%) диагностирован хронический уретрит, у 20 (16,4%) - хронический простатит, у 47 (38,5%) - сочетание уретрита и простатита Клинические методы исследования.

Клиническое обследование мужчин включало сбор анамнеза (в т ч аку-шерско-гинекологический анамнез половых партнеров) Объективное исследование, включало общий клинический осмотр, осмотр и пальпацию наружных половых органов, пальпацию живота, оценивалось состояние наружного отверстия уретры и визуально отделяемое (количество, цвет, характер) Кроме того, проводился осмотр области заднего прохода, пальпация лимфатических сосудов на спинке полового члена и паховых лимфатических узлов Всем больным проводилось пальцевое ректальное исследование предстательной железы, при котором оценивалась величина, форма, состояние поверхности, характер и однородность, консистенция, четкость границ, выраженность срединной бороздки, состояние семенных бугорков, бульбо-уретральных желез и окружающих тканей

В ходе исследования и динамического наблюдения на каждого пациента заполнялась регистрационная карта, содержащая следующую информацию жалобы, результаты дополнительного расспроса о детализации жалоб, виды сексуальной практики, данные анамнеза с уточнением возможных сроков инфицирования, ранее перенесенных заболеваний половой сферы, сведения о проведенной антибиотикотерапии за последний год, результаты обследования половых партнеров, акушерско-гинекологический анамнез половых партнеров

Пациентам проводилось тестирование по системе I-PSS (Prostata Syndroms System) Оформление медицинской документации включало также наличие информированного согласия пациента на проведение диагностических и лечебных манипуляций

Лабораторные методы

Комплексная лабораторная диагностика с целью выявления ИППП проводилась на базе экспериментально-лабораторного отдела УрНИИДВИ в соответствии с Протоколами ведения больных с инфекциями, передаваемыми половым путем (ЦНИКВИ, 2003, 2006) Наличие инфекций, передаваемых половым путем, исключали путем исследования различных сред (отделяемое уретры, моча, секрет предстательной железы и эякулят Пациенты с положительными результатами тестов на ИППП (обнаружение сифилиса, ВИЧ, гонококков, три-хомонад, хламидий) из дальнейшего исследования исключались

Метод световой микроскопии применяли для оценки интенсивности воспалительного процесса и исключения других ИППП до лечения и при проведении контроля Материалом служили отделяемое уретры, центрифугаты трех порций мочи и секрет простаты Проводили исследование нативных препаратов, окрашенных по Граму и Романовскому-Гимзе Присутствие в секрете более 10 лейкоцитов в поле зрения расценивалось как признак воспаления в предстательной железе (Ильин И И , 1991, Молочков В А, Ильин И И, 1998) Коли-

чество лецитиновых зерен являлось критерием оценки функциональной активности железы (Кульчавеня ЕВ, 2001) При проведении световой микроскопии подсчитывали количество сегментоядерных лейкоцитов в поле зрения, а также проводили анализ микрофлоры Результат микроскопии секрета предстательной железы отражал количество лейкоцитов, эритроцитов, лецитиновых зерен, амилоидных телец, эпителиальных клеток

Кулыпуралъный метод Состояние микробиоценоза урогенитального тракта оценивали по результатам культурального исследования микрофлоры отделяемого уретры, мочи, секрета предстательной железы и эякулята до и после курса антибиотикотерапии Отделяемое уретры получали путем забора одноразовым зондом (зонд вводили в уретру на глубину до 4 сантиметров, осторожно собирая материал со стенок уретры круговыми движениями) Эякулят получали путем мастурбации в стерильный одноразовый пластиковый контейнер. Использовался 4-х стаканный тест Meares-Stamey исследование 2-х порций мочи, секрета предстательной железы и 3-й (постмассажной) порции мочи с последующим микроскопическим и бактериологическим исследованиями) Время транспортировки в термостате биологических материалов составляло не более 1 часа до начала исследования Материал (отделяемое уретры, эякулят, моча, секрет предстательной железы) засевали на плотные питательные среды - агар с добавлением 5,0% донорской крови, среда Сабуро.

Посевы инкубировали в специальных условиях при температуре 37°С в течение 24-48 часов Исследование микрофлоры проводили в соответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 22 04.1985 г «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» Идентификацию выделенных штаммов микроорганизмов проводили согласно общепринятым методам на основании морфологических, тинкториальных, кулыу-ральных, биохимических и антигенных свойств. Определение чувствительности выявленной микрофлоры к антибиотикам проводилось диско-диффузионным методом согласно «Методическим указаниям по определению чувствительности к антибиотикам» (М, 2004) Таким образом, определяли видовой и количественный состав микрофлоры

Ультразвуковая диагностика

Всем пациентам было выполнено скрининговое ультразвуковое исследование, включающее оценку функционального состояния почек, мочевого пузыря, предстательной железы и органов мошонки Исследование проводилось на аппарате General ElectricX200 Эхографическое исследование включало оценку стандартных параметров расположение, размеры органа, форма, контуры, структура и эхогенность, наличие патологических эхосигналов Визуализация почек проводилась с использованием продольного, поперечного и косого сканирования со стороны живота, спины и коронарные срезы - в положении больного на боку Для визуализации мочевого пузыря и предстательной железы использовалась методика трансабдоминальной надлобковой эхографии и методика трансректального ультразвукового исследования Ультразвуковое исследование мошонки осуществлялась контактным способом

Методы этиотропной терапии

Для лечения больных использовались этиотропные препараты и методы, направленные на элиминацию возбудителей, санацию уретры и предстательной железы, предупреждение резидуапьных явлений и возможных рецидивов Исходя из международных и отечественных рекомендаций по лечению больных негонококковым нехламидийным рецидивирующим уретритом и хроническим простатитом, больным применяли, в зависимости от чувствительности выявленных микроорганизмов, препараты группы тетрациклинов (доксициклин), макролидов (азитромицин) или фторхинолонов (левофлоксацин и моксифлок-сацин) Клинико - лабораторный контроль лечения проводили дважды через 2 недели после начала лечения и через 1 месяц после его окончания Период наблюдения составил от 6 месяцев до 1,5 лет

Эффективность лечения оценивалась по следующим критериям динамика частоты и выраженности симптомов при оценке по стандартизированным шкалам, изменение числа лейкоцитов в мазках из уретры, 3-й порции мочи (после массажа простаты) или в секрете предстательной железы, изменение микробиологической картины уретры и секрета предстательной железы, изменение состояния качества жизни больных

Методы статистической обработки полученных результатов Данные, полученные в результате исследования, были подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ 8ТАТ18Т1КА 6 0 При условии нормальности распределения вероятностей и равенства генеральных дисперсий в сравниваемых группах, достоверность различий оценивалась по критерию Стьюдента Различия в сравниваемых группах считались достоверными при р<0,05 Показатели до и после лечения оценивались с помощью критериев Уилкоксона, Манна-Уитни и X2

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая характеристика больных

В результате клинико- лабораторного обследования было установлено, что из 122 пациентов у 55 (45,1%) диагностирован хронический уретрит, у 20 (16,4%)-хронический простатит, у 47 (3 8,5%)- сочетание уретрита и простатита (табл 1)

Таблица 1

Результаты обследования пациентов

Число пациентов для обследования и наблюдения В том числе больные с диагнозом

Группы обследованных всего больные здоровые уретрит простатит сочетание уретрита и простатита

абс % абс % абс %

Обратились сами 103 91 12 40 43,9 15 16,5 36 39,6

Направлены из ЖК 37 31 6 15 48,4 5 16,1 11 35,5

ВСЕГО 140 122 18 55 45,1 20 16,4 47 38,5

Обращает на себя внимание, что среди пациентов, направленных для обследования как половых партнеров женщин, состоящих на учете у гинеколога по поводу воспалительных заболеваний репродуктивной системы, только 6 из 37 (16,2%) оказались здоровыми, у остальных примерно в тех же соотношениях, что и обратившихся самостоятельно, диагностированы уретрит и/или простатит Поэтому в дальнейшем эти две группы были объединены в одну, т к статистических различий в структуре нозологий у них не обнаружено

Возраст обследованных пациентов колебался от 19 до 45 лет, в том числе 1920 лет - 4,9%, 21-30 лет - 54,1%, 31-40 лет - 31,1%, 40-45 лет - 9,9%, т е. наибольшее число пациентов были в молодом репродуктивном возрасте, тем не менее, 10,2% от числа состоящих в браке находились в бесплодном браке, а у 7,7% половые партнерши отмечали в анамнезе выкидыши и регресс беременности

Анализ социального положения показал, что служащие составили 22,1% (27 чел ), рабочие - 21,3% (26 чел ), лица, формально числящиеся как неработающие - 21,3% (26 чел ) и предприниматели — 20,5% (25 чел ) Реже обращались студенты (9,8% - 12 чел) и военнослужащие (5,2%- 6 чел ) Из числа обследованных 78 мужчин (63,9%) состояли в браке, 44 (36,1%) - в брак не вступали Однако при опросе больных выявлено, что имели одного постоянного полового партнера и не вступали в случайные связи 53 (43,4%), двух - 20 (16,4%), трех и более - 49 (40,2%) больных, т е большинство больных имели случайные и множественные половые связи

По данным анамнеза было выявлено, что ранее перенесли гонорею 10 (8,2%) мужчин, трихомониаз - 11 (9,0%), хламидийный уретрит - 41 (33,6%), микоплазменный - 18 (14,7%), неспецифический - 9 (7,4%) Причем несколько раз и несколько инфекций перенесли 18 человек (14,8%) Не указали на уроге-нитальные заболевания в прошлом лишь 11 (9,0%) мужчин

Из сопутствующих заболеваний чаще всего пациенты указывали на различную патологию желудочно-кишечного тракта — 72 (59,0%), органов дыхания - 13 (10,6%), ЛОР-органов - 12 (9,8%) и полости рта - 17 (13,9%) Из числа обследованных 9 (7,4%) пациентов за 1 месяц до настоящего обращения к врачу лечились антибиотиками по поводу интеркуррентных заболеваний Указанное свидетельствует о возможно инфекционной природе этих заболеваний и частых эпизодах антибиотикотерапии

Практиковали только генитально-генитальные контакты 13 (10,6%) мужчин, генитально-оральные - 46 (37,7%), генитально-анальные - 53 (43,4%), все виды сексуальных контактов - 5 (4,1%) Эти данные еще раз подтверждают возросшую популярность нетрадиционной сексуальной практики и потенциальную возможность попадания микроорганизмов в несвойственные для них экологические ниши

Из предъявляемых жалоб чаще всего регистрировались жалобы на тянущие боли внизу живота - 24 пациента (19,6%), в пахово-мошоночной области -22 (18,0%), в поясничной области - 17 (13,9%), промежности - И (9,0%), половом члене - 2 (1,6%)

Учащенное мочеиспускание отмечали 24 мужчины (19,7%), затрудненное - 6 (4,9%), болезненное - 16 (13,1%) Дискомфорт в уретре ощущали 33 человека (27,0%) На расстройства эякуляции жаловались 4 (3,3%) мужчины

Среди клинических симптомов у 19 (15,6%) пациентов отмечались скудные у 3 (2,5%) мужчин умеренные выделения из мочеиспускательного канала У значительного числа мужчин (у 34 — 27,9%) кожа головки полового члена была покрыта «налетом», придававшим ей глянцевость, у 6 (4,9%) пациентов кожа головки была гиперемирована, у 9 (7,4%) - по краю венечной борозды отмечались высыпания

Интенсивность воспалительного процесса оценивалась по лейкоцитарной реакции при микроскопическом исследовании материала из уретры и секрета предстательной железы Наличие уретрита подтверждалось результатами микроскопического исследования мазка, при этом в материале из уретры обнаруживалось повышенное количество лейкоцитов у 90 (73,8%) пациентов, эпителий - у 78 (63,9%), слизь - у 33 (27,0%) пациентов

4-стаканная проба (тест Меагев-81атеу) была положительной у 45 (36,9%) больных во второй и у 22 (18,0%) — в третьей порции мочи, что могло свидетельствовать о поражении заднего отдела уретры и вовлечении в патологический процесс предстательной железы.

Поскольку у пациентов отмечались жалобы, свидетельствующие о возможном поражении предстательной железы, то всем больным было проведено пальцевое ректальное исследование и ультрасонография предстательной железы, а также лабораторное исследование секрета простаты При пальцевом ректальном исследовании предстательной железы у 25 (20,5%) пациентов выявлены ее изменения и наблюдалась болезненность, у 36 (29,5%) отмечалась сглаженность борозды, у 6 (4,9%) - отечность.

Микроскопия секрета ПЖ показала, что у 35 больных (28,7%) количество лейкоцитов превышало норму, а количество лецитиновых зерен было сниженным у 45 (36,9%) больных. При этом слизь присутствовала у 18 (14,7%) мужчин, причем у 2 из них - в большом количестве

По данным УЗИ предстательной железы, у 22 (18,0%) больных картина простатита характеризовалась неоднородностью структуры Наличие рубцовых изменений и кальцинатов, отмечено у 41(33,6%) больных, что расценивалось как исход воспалительной реакции Изменения, характерные для везикулита в виде расширения семенных пузырьков отмечены у 18 (14,8%) больных

Таким образом, несмотря на то, что у обследованных больных не обнаружены возбудители инфекций, передаваемых половым путем, тем не менее, и субъективные жалобы и объективные признаки и симптомы свидетельствовали о наличии у них воспалительных заболеваний уретры и предстательной железы Для выяснения этиологии воспалительного процесса нами были предприняты микробиологические исследования состава микрофлоры со слизистой оболочки уретры и секрета предстательной железы.

При микробиологическом анализе видового состава микрофлоры картина нормоценоза уретры наблюдалась только у 34,4% больных, а секрета предста-

тельной железы - лишь у 50,9% (табл 2), тогда как в контрольной группе здоровых лиц эти показатели составили соответственно 77,8% и 88,9% (Р<0,05)

Таблица 2

Видовой состав микрофлоры уретры и секрета предстательной железы и частота выделения условно-патогенных бактерий у больных «неспецифическими» уретритами и простатитами до и после лечения, (абс / %)

Уретра Секрет простаты

Контр Больные Контр Больные

Микроорганизм Группа До После Группа До После

лечения лечения лечения лечения

п=18 п= 122 п= 101 п=18 П=116 j п=95

Нормоценоз 14 77,8 42 34,4* 64 63,3** 16 88,9 59 50,9* 62 65,3

Грамположительные кокки, семейство Мкгососсаееае

Род ЗйгркуНососсю

St eptdermtdis 7 38,9 75 61,5* 29 28,7** 3 16,7 22 19,0 12 12,6

St aureus 0 4 3,3 0 0 2 1,7 0

St haemolyticus 0 3 2,5 0 0 2 1,7 0

Род Streptococcus

Альфа-гемолитич 3 16,7 47 38,5* 3 3,0** 2 11,1 15 12,9 4 4,2

стрептококк

Str agalacttae (гр В) 1 5,6 13 10,7 0 0 10 8,6* 0**

Негемолит стр 1 5,6 1 0,8 0 0 0 0

Streptococcus spp 0 0 0 0 1 0,9 0

Род ЕМегососсш

Enterococcus spp 0 18 14,8* 0 0 21 18,1* 2 2,1**

Efaecalts 0 3 2,5 0 0 1 0,9 1 1,0

Грамотрицательные палочки, семейство Enterobactenaceae

Род Escherichia

Escherichta coli 0 8 6,6 _ 0__ 0 3 2,6 0

Род Pseudomonas

Pseud aeruginosa 0 2 1,6 0 0 _о 0

Род Proteus

Proteus vulgaris 0 1 0,8 0 0 2 1,7 0

Неправильные, неспорообразующие грамположительные палочки

Семейство БгисеНааеае, род вапЫегеНа

G vaginalis ___ о 15 12,3* 0 0 10 8,6* 0**

Семейство СогупеЬааепасеае, род СогупеЬа&егШт

Corynebacterium spp 4 22,2 28 22,9 5 4,95** 1 5,6 14 12,1* 12 12,6

Почкующиеся бактерии, род Candida

Candida spp 0 3 2,5 0 0 2 1,7 0

Семейство Mycopasmatasceae, von Mycoplasma

Mycoplasma spp 0 10 8,2* 0 0 0 0

Всего изолятов 16 232 37 6 105 31

Примечание *- достоверные (р< 0,05) различия между контрольной группой и больными до лечения, **- достоверные (р< 0,05) различия между больными до и после лечения

Как видно из табл 2, видовой состав уретры здоровых мужчин был представлен типичными для данного биотопа микроорганизмами - эпидермальным

и альфа-гемолитическим стрептококками, а также коринебактериями н количестве не более ЮМ03КОЕ/мл. У двух пациентов; высевался бета-гемолитический стрептококк серогруппы В - S.agaiactiae и негемолитический стрептококк в таком же количестве.

В секрете предстательной железы у 5 из 18 мужчин также высенались эпи-дермальный и альфа-гемолитический стрептококки, у 1 - кори небактерий. Картина нормоцекоза в мазках уретры присутствовала у 14 из 18. а в секрете простаты - у ]6 из 18 мужчин.

Совершенно другие показатели в идо во со и количественного состава микрофлоры обнаружены у больных. Так, видовой состав микрофлоры уретры был представлен 17 видами, среди которых значительный удельный вес занимали коринебактсрии (22.9% изолятоа), энтерококки (14,8%), гарднерелла (12,3%), S.agaiactiae {10,7%), м и коп.'i аз мы (8,2%) в высоких титрах.

Обращает на себя внимание факт присутствия в уретре в высоких титрах (106-107 КОЕ/мл) таких нетипичных для уретры микроорганизмов как E.faecaiis, Р aeruginosa, гемолитический стрептококк,

В секрете предстательной железы высевалось до 14 различных видов микроорганизмов, причем, 8 высоких (диагностических) титрах, такие как S.agaiactiae (у 8,6%), Enterococcus spp. (у 18,1%), Corynebacterium (у 12,1%). У некоторых больных в секрете простаты обнаруживались даже Proteus vulgaris и S. aureus. Нормоценоз в мазках из уретры констатирован только у 34,4% больных, а в мазках из секрета простаты - у 50.9% больных.

Однако даже ори констатируемом нормоценозе у пациентов нысепались представители нормальной флоры в очень высоких титрах (Ю!-108 КОЕ/мл) (рис. 1).

Рис. I Видовой состав микроорганизмов уретры у пациентов с картиной нормокеноча, (%)

Обозначении: I) S. epidermidis; 2) S. epidermidis + Corynebacterium; 3) ^-гемолитический стрептококк + S. epidermidis; 4) q-гемолитический стрептококк + Corynebacterium; 5) q-гемолитический стрептококк, 6) q-гемmumический стрептококк + Staph. Spp.; 7) гемолитический стрептококк + St. epidermidis Corynebacterium, 8) £ epidermidis + Staph spp т Corynebacterium; 9) S. epidermidis + Staph, spp; 10) q-гемолитический стрептококк * St. spp. ' Corynebacterium'. \ 1) ц-еемолитическии стрептококк + Pseudomonas. spp.

Указанные особенности видового состава уретры и секрета предстательной железы могут свидетельствовать о снижении колонизационной резистентности слизистых оболочек уретры и ткани предстательной железы и вероятной роли выделенных микроорганизмов в формировании хронического воспаления в этих органах.

Предполагая, что качественный и количественный состав условно-патогенной микрофлоры может оказывать влияние на течение воспалительного процесса, был проведен анализ взаимосвязи выявленных условно-патогенных микроорганизмов и степени выраженности клинических проявлений уретрита и простатита (рис. 2).

Рис. 2. Клинические проявления и этиологический фа пир

Фекальный энтерококк, золотистый стафилококк, колиформные бактерии чаще обусловливали болевой синдром и дизурические расстройства, а пролиферация эпидермального стафилококка, альфа-гемолитического стрептококка и кори небактерий сопровождалась выделениями из уретры, в то время как S.agalactiae Обусловливал гиперемию, мелконлаетинчатое шелушение, микротрещины головки полового члена, а С.albicans - типичную картину кандндозно-го баланопостита.

При выяснении, какого рода гинекологическая патология наблюдалась у половых партнерш обследованных мужчин, установлено следующее: воспалительные заболевания органов малого таза имелись у половых партнерш 5е) (48,4%) мужчин, привычное невынашивание беременностей - у партнерш 4 (3,3%) мужчин, эктопическая беременность -■ у 2 (1,6%), бесплодие — у 8 (6.6%), не выясненный диагноз — у 7 (5,7%), никакой патологии ео стороны репродуктивных органов не наблюдалось у партнерш 38 (31,1%) мужчин. У 4 (3,3%) женщин отмечен рецидивирующий цистит.

Полученные данные свидетельствуют о том, что ВЗОМТ и их последствия наблюдались у партнерш большинства обследованных мужчин (65,6%) Это, безусловно, диктует необходимость углубленного этиологического обследования обоих половых партнеров, чтобы исключить реинфекцию после лечения

Результаты микробиологического обследования женщин, половых партнерш наблюдаемых мужчин показали следующее из числа привлеченных к обследованию половых партнеров 99 мужчин с неспецифическими воспалительными заболеваниями уретры и предстательной железы, у 64 (64,6%) мужчин половые партнерши также были инфицированы условно-патогенной флорой, которая высевалась в высоких титрах (105-108 КОЕ/ мл). У партнерш 35 (35,4%) мужчин инфекции не были обнаружены.

Исходя из того, что практически у всех больных выявленная урогениталь-ная микрофлора обнаруживалась в титрах, превышающих критические значения 104 КОЕ/мл, при наличии объективных критериев воспалительного процесса в урогенитальном тракте, больные нуждались в назначении соответствующего лечения Антибактериальные препараты назначались в соответствии с чувствительностью к ним выявленной микрофлоры

Чувствительность условно-патогенной микрофлоры к различным препаратам представлена на рис 3

Установлено, что наибольшее число видов микроорганизмов было чувствительно к фторхинолонам Причем в ряду фторхинолонов активность распределялась в следующем порядке моксифлоксацин, левофлоксацин, ципрофлок-сацин Умеренную активность наблюдали в отношении полусинтегических пе-нициллинов

Лечение больных было основано на рекомендациях международных и Федеральных стандартов, с той разницей, что это лечение в настоящем исследовании строилось с учетом чувствительности выявленной микрофлоры к антибактериальным препаратам и способности антибиотика проникать через гемато-простатический барьер

Согласно стандартам лечения негонококковых нехламидийных уретритов препаратами выбора являются азитромицин и доксициклин, однако результатами настоящего исследования выявлено, что условно-патогенные микроорганизмы, высевавшиеся в высоких титрах (105-108 КОЕ/мл), имели к этим препаратам крайне низкую чувствительность (см рис. 3 )

Напротив, фторхинолоны, рекомендуемые в качестве альтернативных препаратов, имели высокую степень активности - чувствительность к ним высевавшихся микроорганизмов была хорошей (до 95% изолятов)

Согласно стандартам лечения хронического простатита, предпочтение должно отдаваться антибиотикам, которые хорошо пенетрируют в кислую среду простаты, не являются полярными, хорошо жирорастворимы, имеют высокий уровень кислотности, малый размер молекул и низкий уровень связывания с белками плазмы

-S-aupeui S.hstnvjlylleiii Si a^ilictiae

"■E.fMctlij -Г АнЫШЛ -Е.сой

- С prynebBCtsNum

Рис.3. Чувствительность культур микроорганизмов, выделенных от больных мужчин с неспецифическими уретритами и простатитами (по оси У указан % чувствительных культур)

Препаратами, лучше всего отвечающими этим критериям, являются фтор-хинолоны, доксициюшн, рифампнцин и макропиды. Однако, фторхинолоны создают наибольший уровень накопления в тканях простаты, что необходимо для полноценной санация органа. Среди четырех поколений фторхинолонов только третье (левофлоксацин) и четвертое (щоксифло ксацин) активны против стрептококков (энтерококков) и анаэробов. Кроме того, режим лечения предусматривает высокую эффекта BHOCifc при однократном и сутки приеме этих препаратов.

Для оценки результатов эффективности лечения больные были раидоми-зирОВаны на 4 группы: 28 человек были пролечены азитромицином в курсовой дозе 3,0г - по ¡,0 г один раз в неделю; 28 больных лечились докеициклином в курсовой дозе до 3.0 г - по 100 мг дважды в сутки; 31 больной пролечен лево-флоксацином по 500 мг один раз в сутки на курс до 7,0 г; 35 больных получали моксифлоксации по 400 мг- один раз в сутки на курс до 5,6 г. При уретритах этиотропное лечение назначалось на срок до 10 дней, при простатитах и сочетании уретрита и простатита - на срок от двух до 4 недель в зависимости от тяжести заболевания и степени вовлеченности в патологический процесс органов мочеполовой и репродуктивной системы.

Эффективность терапии оценивалась не только по субъективным ощущениям, объективным показателям и лабораторным данным исследования мазков уретры и секрета предстательной железы, но также и по результатам бактериологического исследовании (см. табл. 2).

Результаты этиологического лечения больных с неспецифическим В уретритами и простатитами представлены в табл. 3.

Таблица 3

Результаты этиологической излеченности больных с «неспецифическими» уретритами и простатитами

Группы больных Азитроми-цин, п= 28 Доксициклин п=28 Левофлохса-цин, п=31 Моксифлок-сацин, п= 35 Всего п= 122

Уретрит 12/14 85,7% 10/12 91,7% 13/14 92,9% 15/15 100,0% 50/55 90,9%

Простатит 3/4 75,0% 3/5 60,0% 4/5 80,0% 5/6 3,3% 14/20 70,0%

Сочетание уретрита и простатита 8/10 80,0% 10/11 90,9% 11/12 91,7% 13/14 92,8% 42/47 89,3%

Всего 23/28 82,1% 23/28 82,1% 28/31 90,3% 33/35 94,3% 106/122 86,9%

Примечание в числителе - число больных, у которых в процессе лечения наступила эрадикация причинных микроорганизмов, в знаменателе - число больных, лечившихся данным препаратом

Таким образом, установлено, что этиологическая излеченность больных хроническим уретритом была достигнута у 50 из 55 больных (90,9%), причем результаты эффективности колебались от 85,7% до 100%, в зависимости от выявленных микроорганизмов и препарата При хроническом простатите этиологическая эффективность лечения достигала в среднем по группе 70% (от 60% до 83,3%) У больных с сочетанием уретрита и простатита удалось добиться эрадикации патогенов в 89,3% (от 80% до 92,8%) Общая этиологическая эффективность лечения всей группы больных составила 86,9% (106 из 122 больных) Если оценивать эффективность в ряду препаратов, то она была наиболее высокой в группе моксифлоксацина (94,3%)

Следует отметить, что у 16 человек из всей группы больных продолжали высеваться первоначально выделенные микроорганизмы, но количественные показатели микробной обсемененности были значительно ниже (10-10J КОЕ/мл), что можно расценивать как положительный результат терапии Клиническое излечение наступало в разные сроки Так, 32 (26,2%) больных отмечали положительную динамику симптомов уже через неделю от начала терапии, у других для этого потребовалось больше времени у 47 (38,5%) - две недели, у 23 (18,9%) - три недели, у 20 (16,4%) - четыре недели Между тем, считаем важным, отметить, что терапия, назначенная в соответствии с точно поставленным диагнозом и с учетом чувствительности выявленных причинных микроорганизмов к антибактериальным препаратам, позволила значительно сократить сроки лечения по сравнению с данными литературы и снизить лекарственную нагрузку на больного без ущерба для эффективности

По результатам проведенного исследования разработаны алгоритмы ведения пациентов с рецидивирующими уретритами и хроническими простатитами при высокой обсемененности урогенитального тракта условно-патогенными микроорганизмами

19

ВЫВОДЫ

1 Частота встречаемости хронических уретритов и простатитов, вызванных условно-патогенной флорой, составляет 16,4% в структуре амбулаторного урологического приема Нормоценоз уретры и секрета предстательной железы отмечен у этих больных лишь в 34,4% и в 50,9% соответственно При этом установлена высокая обсемененность (105-108 КОЕ/ мл) уретры и секрета предстательной железы коринебактериями, а- и р-гемолитическими стрептококками, энтерококками, гарднереллой, микоплазмами, энтеробактериями, что усложняет излечение больных

2 Особенности клинического течения уретритов и простатитов, вызванных условно-патогенной флорой (хроническое течение, частые рецидивы, склонность к осложнениям) требуют дифференцированного подхода к диагностике и терапии, отличающегося от таковых при ИППП

3 Половые партнерши мужчин с «неспецифическими» уретритами и простатитами в 65,6% страдают воспалительными заболеваниями органов малого таза и их последствиями (ВЗОМТ - 48,4%, бесплодие - 6,6%, эктопическая беременность - 1,6%, привычное невынашивание беременностей - 3,3%), из них у 64,6% половые пути также инфицированы условно-патогенной флорой, что может свидетельствовать о возможности полового пути передачи инфекции

4 Разработанная тактика ведения больных, алгоритм диагностических мероприятий, оптимизация схем лечения на основе определения этиологического фактора и чувствительности к антимикробным препаратам способствовали полноценной санации и восстановлению функции мочеполовой системы у 90,9% больных неспецифическим уретритом, у 70,0% - хроническим бактериальным простатитом и у 89,4% больных уретритом в сочетании с простатитом

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для практического применения разработаны алгоритмы диагностики и лечения пациентов с рецидивирующими уретритами и хроническим простатитом При установленном диагнозе хронический уретрит или простатит (и при отсутствии ИППП) по данным микроскопии уретрального отделяемого выявляются повышенное количество эпителия и слизь (даже при нормальном количестве лейкоцитов), то необходимо провести культуральное исследование микрофлоры с определением количества и вида микроорганизмов

Этиотропное лечение хронических рецидивирующих уретритов и хронических простатитов рекомендуется проводить согласно чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам с учетом способности препарата проникать через гематопростатический барьер

При невозможности проведения культурального исследования с определением чувствительности к антибиотикам рекомендуется назначение фторхино-лонов третьей и четвертой генерации левофлоксацин по 500 мг или моксиф-локсацин по 400 мг 1 раз в сутки течение 10 дней при рецидивирующих уретритах и 14 дней - при хроническом простатите (с последующим динамическим наблюдением)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Полканов В С Макролиды нового поколения в терапии инфекций, передаваемых половым путем [Текст] /ВС Полканов, И Ф Вишневская, М В Дмитриева // Современные аспекты клиники, диагностики и лечения ИППП, наиболее распространенных дерматозов и микозов Эпидемиологические подходы к анализу заболеваемости и деятельности ЛПУ тез науч-практ конф Дерматовенерологов - Москва, 1999.- С 32-33

2 Проблема мужского бесплодия [Текст] / В В Урбан, Е А Сафронова, И А Синицын, М В Дмитриева// Екатеринбургский диагностический центр итоги 10-летнего пути и перспективы развития - сб науч тр , - Екатеринбург изд УГМА - Екатеринбург, 1999 - С. 138-140

3 Дмитриева М В Анализ структуры (спектра) условно- патогенной бактериальной флоры у мужчин [Текст]/ М В Дмитриева, Н М. Герасимова// Первые результаты реформы здравоохранения Задачи кожно-венерологических учреждений на переходный период тез Межрегион науч.-практ конф дерматовенерологов - Екатеринбург, 2005 - С 126-127

4 Герасимова Н М К вопросу о значении бактериологического исследования мужчин - половых партнеров женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза [Текст]/ Н М Герасимова, М В Дмитриева, Э Г Ко-бенко// IX Всероссийская конференция дерматовенерологов тез науч работ - Екатеринбург, 2006 - С 32

5 Осложненные инфекции, передаваемые половым путем критерии и особенности ведения [Текст] / Н М Герасимова, И Ф Вишневская, Н И Скидан, Ю Н Кузнецова, М В Дмитриева // IX Всероссийская конференция дерматовенерологов тез науч работ - Екатеринбург, 2006 - С 68

6 Профилактика кандидаинфекции при антибактериальной терапии больных с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта [Текст] /Н М Герасимова, М В Дмитриева, Ю Н Кузнецова, и др // Кашкинские чтения матер микология конф - СПб, 2007, С 35

7 Дмитриева М В Эффективность моксифлоксацина в лечении больных рецидивирующим уретритом и хроническим простатитом [Текст] М В Дмитриева, Н М Герасимова// Уральский медицинский журнал - 2007 -№8 -С 85-89

8 Дмитриева МВ К вопросу о лечении хронических уретритов [Текст] / М В Дмитриева, Н М Герасимова// II Всероссийский Конгресс дерматовенерологов тез науч работ - СПб, 2007 - С 129

ДМИТРИЕВА МАРИНА ВИКТОРОВНА

РОЛЬ УСЛОВНО-ПАТОГЕННОЙ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ФЛОРЫ В РАЗВИТИИ И ТЕЧЕНИИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ УРЕТРИТОВ ХРОНИЧЕСКИХ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРОСТАТИТОВ, СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ

14 00.11- кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росздрава от 05 10 2007г

Подписано в печать 05 10 2007г формат 60x84 '/и Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ООО «ИРА УТК» Заказ № 277 6200219, г Екатеринбург, ул Карла Либкнехта, д 42, к 1103

Актуальность проблемы. В настоящее время неспецифические уретриты занимают от 30 до 50% в структуре всех инфекционных уретритов [112].Особенностью их течения являются частые рецидивы и низкая эффективность антибактериальной терапии. По данным литературы персистирующие или рецидивирующие уретриты развиваются в 20-69% случаев через 1-2 недели после окончания лечения острых негонококковых нехламидийных уретритов (НГНХУ) [185]. Считают, что НГНХУ могут быть обусловлены как облигатными патогенами; так и условными. Однако нет однозначного суждения об этиологической роли при НГНХУ условных патогенов (микоплазм, аэробных и анаэробных грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов кишечной и респираторной!группы), поскольку они; часто выделяются из уретры у мужчин, не имеющих клинической симптоматики [12,29,53,63,88]. В ряде; случаев; отдельные^ представители,условно-патогенной флоры или;их ассоциации способны.стать возбудителями уретрита, а. в иных ситуациях: они могут поддерживать» воспаление, вызванное другими факторами [160,189].

Возбудители; кишечных и респираторных инфекций привлекают ю себе внимание, как агенты, способные вызвать. НГНХУ, в связи с возможностью передачи, этих; микроорганизмов при орогенитальных и аногенитальных ■ ■ ' сексуальных.контактах [17,Щ156]1

В большинстве: случаев. уретрит первоначально сопровождается поражением передней части уретры. Однако довольно часто; при: затянувшемся уретрите воспаление не ограничивается; передней частью, а распространяется и на заднюю часть уретры. Тогда возникает тотальный уретрит, который протекает, как правило, торпидно, с периодическими обострениями, часто сопровождаясь очаговыми изменениями в уретре (литтреит, морганит) и развитием осложнений (простатит) [164]. Среди этиопатогенетических факторов хронического простатита основным считается инфицирование предстательной железы при хроническом уретрите. Такое утверждение строится в основном на наличии в анамнезе больных хроническим простатитом перенесенного уретрита различной этиологии, не всегда подтвержденного клиническими методами. Более того, считается, что микроорганизмы, вызывающие воспаление в предстательной железе, почти в 70% случаев проникают из уретры через семявыводящие протоки, а другие пути инфицирования крайне редки [40,81,82,86,62].

Основой этиотропного лечения является адекватная антибактериальная терапия с учетом выделенного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Зарубежными специалистами доказано, что при эмпирическом лечении негонорейных уретритов хорошей активностью обладают доксициклин, макролиды и фторхинолоны [188, 189].В Российских национальных руководствах и стандартах нет четких рекомендаций по лечению больных с НГНХУ, тем не менее, основными антибиотиками, рекомендованными для лечения, также; называются препараты тетрациклинового ряда, макролиды и фторхинолоны. [63, 112]. Первые фторхинолоны давно и успешно применяются' для лечения инфекций мочевыводящих путей. Вместе с тем, недостаточно широкий спектр антимикробной активности и быстро растущая резистентность возбудителей побуждают к поиску более надежных этиотропных препаратов. Появившиеся недавно фторхинолоны последних поколений (в частности, моксифлоксацин), обладают широким спектром антимикробной активности, улучшенными фармакокинетическими свойствами и характеризуются низким риском развития резистентности, что делает их клиническое применение более предпочтительным [31,97,120,121,122,218]. Однако эффективность новых фторхинолонов при лечении мужчин, страдающих неспецифическими воспалительными заболеваниями уретры и предстательной железы, изучена недостаточно.

В связи с изложенным была определена цель исследования:

Разработка тактики обследования и лечения больных рецидивирующими уретритами и хроническим бактериальным простатитом на основе комплексного изучения роли патогенных и условно-патогенных бактерий в развитии и течении воспалительного процесса в уретре и предстательной железе с учетом чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить частоту инфицирования и видовую принадлежность условно-патогенной микрофлоры уретры и секрета предстательной железы* при рецидивирующих уретритах и хроническом простатите у пациентов амбулаторного урологического приема.

2. Изучить особенности клиники и характера течения данных заболеваний в зависимости от бактериальных факторов.

3. Изучить клинико-анамнестические и лабораторные данные половых партнеров мужчин с рецидивирующими уретритами и хроническим-простатитом.

4. Разработать рекомендации (алгоритм) по рациональной диагностике и терапии пациентов на основе определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Научная новизна:

Определена частота встречаемости рецидивирующих уретритов и хронических простатитов, обусловленных условно-патогенными бактериями, в структуре пациентов амбулаторного урологического приема, которая составила 16,4%. Отмечено, что нормоценоз уретры и секрета предстательной железы наблюдается у этих больных лишь в 34,4% и в 50,9%

5 8 соответственно. При этом установлена высокая обсемененность (10 -10 КОЕ/ мл) уретры и секрета предстательной железы коринебактериями, а- и Р-гемолитическими стрептококками, энтерококками, гарднереллой, микоплазмами, энтеробактериями, что в значительной мере усложняет излечение больных с использованием традиционно применяемых средств.

Установлено, что предпосылками к хронизации и персистенции уретритов являются: некачественное обследование больных, неадекватное лечение, отсутствие одновременного обследования и лечения полового партнера, что приводит к реинфекции.

Выявлена высокая заболеваемость (48,4%) воспалительными заболеваниями органов малого таза женщин - половых партнеров мужчин с рецидивирующими уретритами и хроническим простатитом, при этом у 64,6% партнерских пар установлено совпадение результатов исследования видового состава микрофлоры, что может свидетельствовать о возможности полового пути передачи инфекции.

Получены новые данные о чувствительности патогенной и условно-патогенной микрофлоры уретры и секрета' предстательной железы к антибактериальным препаратам, доказана её наибольшая чувствительность in vitro к моксифлоксацину.

Установлена высокая микробиологическая и клиническая эффективность моксифлоксацина при лечении хронических неспецифических уретритов и простатитов.

Практическая значимость работы:

Полученные данные о роли условно-патогенной микрофлоры урогенитального тракта в развитии воспалительного процесса позволяют обосновать показания к микробиологическому обследованию пациентов с рецидивирующими уретритами и хроническим простатитом для адекватного этиотропного лечения.

Разработан рациональный подход к диагностике (спектр диагностических процедур, этапность, кратность и методология исследований) и эффективному лечению мужчин, страдающих рецидивирующими уретритами и хроническими бактериальными простатитами, заключающийся в использовании фторхинолонов третьей и четвертой генерации. На основе комплексного подхода к сбору анамнеза, клиническому и лабораторному обследованию разработана тактика ведения больных, алгоритм диагностических мероприятий, оптимизированы схемы лечения на основе определения чувствительности к антимикробным препаратам причинных микроорганизмов, что способствовало полноценной санации и восстановлению функции мочеполовой системы у 90,9% больных «неспецифическим» уретритом, у 70,0% - хроническим бактериальным простатитом и у 89,4% больных уретритом в сочетании с простатитом.

Основные положения; выносимые на защиту:

1. Неспецифические хронические уретриты и простатиты; с определенной частотой встречаются в структуре обращаемости в дерматовенерологические и урологические клиники.

2. Рецидивирующий характер течения воспалительных заболеваний уретры; и предстательной железы является показанием: для; бактериологического исследования микрофлоры с целью установления? этиологии заболевания:

3. Половые партнеры, мужчин с неспецифическими, хроническими уретритами и простатитами страдают различными воспалительными заболеваниями органов малого таза и нередко служат источниками заражения условно-патогенной флорой.

4. Применение алгоритма ведения, пациентов с рецидивирующими уретритами, хроническим простатитом, оптимизация терапии; на основе изучения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным: препаратам позволяют повысить эффективность, лечения^, избежать полипрагмазии и обосновать экономические затраты на диагностику.

Внедрение результатов исследования

Результаты, полученные в настоящем исследовании, внедрены в практику работы Свердловского областного кожно-венерологического диспансера, кожно-венерологического отделения ГКБ № 2 г. Екатеринбурга, поликлинического отделения Уральского научно-исследовательского института дерматовенерологии и иммунопатологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи. Материалы диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и курсантами факультета последипломного образования на кафедре кожных и венерических болезней Уральской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Апробация работы Результаты работы обсуждены и доложены на XXIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рахмановские чтения. Проблемы реабилитации в дерматовенерологии» (Москва, январь 2007г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов» (Екатеринбург, май 2007г.); II Российском конгрессе дерматовенерологов, Санкт-Петербург (сентябрь 2007г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 — в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 235 названий работ, из них 164 отечественных и 71 зарубежных авторов. Текст диссертации изложен на 127 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу и 12 рисунков.

выводы

1. Частота встречаемости хронических уретритов и простатитов, вызванных условно-патогенной флорой, составляет 16,4% в структуре амбулаторного урологического приема. Нормоценоз уретры и секрета предстательной железы отмечен у этих больных лишь в 34,4% и в 50,9% соответственно. При этом установлена высокая обсемененность (105-108 КОЕ/ мл) уретры и секрета предстательной железы коринебактериями, а- и (3-гемолитическими стрептококками, энтерококками, гарднереллой, микоплазмами, энтеробактериями, что усложняет излечение больных. 2. Особенности клинического течения уретритов и простатитов, вызванных условно-патогенной флорой (хроническое течение, частые рецидивы, склонность к осложнениям) требуют дифференцированного подхода к диагностике и терапии, отличающегося от таковых при ШИШ.

3. Женщины- половые партнеры мужчин с «неспецифическими» уретритами и простатитами в 65,6% страдают воспалительными заболеваниями органов малого таза и их последствиями (ВЗОМТ - 48,4%, бесплодие - 6,6%, эктопическая беременность - 1,6%, привычное невынашивание беременностей - 3,3%), из них у 64,6% половые пути также инфицированы условно-патогенной флорой, что может свидетельствовать о • возможности полового пути передачи инфекции.

4. Разработанная тактика ведения больных в виде алгоритма диагностических мероприятий, оптимизация схем лечения на основе определения этиологического фактора и чувствительности к антимикробным препаратам способствовали полноценной санации и восстановлению функции мочеполовой системы у 90,9% больных неспецифическим уретритом, у 70,0% - хроническим бактериальным простатитом и у 89,4% больных уретритом в сочетании с простатитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для практического применения разработан алгоритм диагностики и лечения пациентов с рецидивирующими уретритами и хроническими простатитами (Рис. 11).

При установленном диагнозе хронический уретрит или простатит (и при отсутствии ИППП) по данным микроскопии уретрального отделяемого выявляются повышенное количество эпителия и слизь (даже при нормальном количестве лейкоцитов), то необходимо провести культуральное исследование микрофлоры с определением количества и вида микроорганизма.

Этиотропное лечение хронических рецидивирующих уретритов и хронических простатитов рекомендуется проводить согласно чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам с учетом способности препарата проникать через гематопростатический барьер.

При невозможности проведения культурального исследования с определением чувствительности к антибиотикам рекомендуется назначение фторхинолонов третьей и четвертой генерации: левофлоксацин по 500 мг или моксифлоксацин по 400 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней при рецидивирующих уретритах и не менее 14 дней - при хроническом простатите (с последующим динамическим наблюдением).

Половые партнеры мужчин, страдающих хроническими уретритами и простатитами, должны быть привлечены к обследованию и если необходимо по результатам обследования - к лечению. При выявлении условно-патогенных микроорганизмов, обусловивших возникновение уретрита и/или простатита, рекомендуется соблюдение мер профилактики для предотвращения повторного инфицирования.