Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Клинико-морфологическая и микробиологическая характеристика мужчин, больных хроническим урогенитальным хламидиозом

ДоэЬи#■

Мугутдинова Амина Сагадуллаевна

«Клинико-морфологическая и микробиологическая характеристика мужчин, больных хроническим урогенитальным хламидиозом»

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

• О / лгго

Москва-2011

4856071

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Молочков Владимир Алексеевич кандидат биологических наук Гущин Александр Евгеньевич Доктор медицинских наук, профессор

Бутов Юрий Сергеевич Доктор медицинских наук, профессор Ломоносов Константин Михайлович Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Защита диссертации состоится: «X/

на заседании диссертационного совета Д.208.040.10 при ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова (117498, Москва, ул. Нахимовский проспект, Д.49).

Автореферат разослан <•

Ц 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хронический хламидийный простатит - наиболее частое осложнение урогенитального хламидиоза, характеризующееся затяжным рецидивирующим течением и трудно поддающееся лечению /Молочков В.А., Ильин И.И.,1998; 2004. Brunham R.C., Mc.Clarty G., 2000/. Поскольку Chlamydia trachomatis относится к наиболее распространенным возбудителям ИППП /Кубанова A.A.2005; Бутов Ю.С. и др., 2004/, она является одной из наиболее частых причин неблагоприятных последствий урогенитального хламидиоза, таких как нарушение половой функции и инфертильность и, таким образом, представляет собой важную социально значимую проблему, наносящую обществу существенный экономический и демографический ущерб /Чеботарев В.В., 1998; Бажин Ю.А.и др., 1998; Третьяков И.Ю., 2004; Суворов С.А., 2007; Patton D.L.etal., 1990/.

Высокая частота хламидийной микстинфекции, а также одинаковая клиническая картина хронического простатита и ассоциирующегося с ним уретрита (часто бессимптомного) вне зависимости от вида вызвавших эти процессы микроорганизмов /Молочков В.А., Ильин И.И.,2004;/, требуют использования при обследовании таких больных целого комплекса современных лабораторных исследований /Дмитриев Г.А., 2006; Молочков В.А., Гущин А.Е.,2006; Молочков В.А.,2006/, а также постановки топического диагноза, в том числе поражения мочеиспускательного канала /Ильин И.И., 1991; Ковалев Ю.Н, Ильин И.И.,1993/. Между тем широко используемые для диагностики урогенитального хламидиоза только ПЦР или культуральное исследование, являющиеся методами выбора при острой инфекции, при восходящей инфекции могут быть ложноотрицательными /Скирда Т.А. и др.,2006/.

Что касается сложности лечения хронического хламидийного простатита, то она обусловлена: во-первых, высокой частотой вызывающей его смешанной хламидийной инфекции /Waites К.,В., Taylor-Robinson D., 1995; Janter M.et al., 1995/, при которой повышается как патогенность каждого возбудителя, так и устойчивость их к антибактериальным препаратам, что способствует более тяжелому течению воспалительного процесса /Побединский Н.М. и др.,1997;

Савичева A.M. и др., 1996/ с активацией гуморального, угнетением клеточного звеньев иммунитета /Chiarin F.et al., 1994/ и активацией системы интерферона/Бутов Ю.С. и др., 1999/.

Во - вторых, проблема лечения хронического хламидийного простатита связана с тем, что все группы противохламидийных антибиотиков (тетрациклины, макролиды, фторхинолоны) обеспечивают достаточно высокую концентрацию в отношении внутриклеточных метаболически активных ретикулярных телец (что важно учитывать в связи с возрастанием в последние годы роли в развитии хронического простатита внутриклеточных микроорганозмов, в первую очередь хламидий и микоплазм), однако внеклеточные элементарные тельца хламидий метаболически неактивны, устойчивы к антибиотикотерапии /Брагина Е.Е. и др.,1995; Dreesback К., 2001/. Ввиду этого антибиотикотерапия при хроническом урогенитальном хламидиозе, во избежании неудач в лечении, должна проводиться на протяжении не менее 3 недель (с целью перекрытия 8 циклов деления хламидий) /Молочков В.А., Ильин И.И.,1998/.

В-третьих, нерешенность проблемы лечения хронического хламидийного простатита связана и с отсутствием четких критериев установления выздоровления от этого заболевания /Баткаев Э.А.,2004; Rigway G.L., 1992/. При этом в качестве лабораторных критериев эрадикации С. trachomatis у мужчин с хроническими воспалительными заболеваниями мочеполовой сферы редко используется метод ПЦР в «реальном времени».

Таким образом, разработка новых, более эффективных подходов к выявлению всего спектра бактериальных возбудителей хронического хламидийного простатита и установление топики поражения урогенитального тракта приведут к дальнейшей оптимизации существующих подходов к лечению данного заболевания и совершенствованию системы мониторинга его эффективности.

В связи с использованием в комплексном лечении хронического хламидийного простатита довольно широкого спектра антибактериальных препаратов, наше внимание было привлечено к антибиотику-макролиду вильпрафену - препарату с 16-членным лактоновым кольцом. Для фармакокинетики этого препарата характерно быстрое распространение в организме и накопление в высокой концентрации в клетках (более чем в 20 раз, превышающая таковую во внеклеточной жидкости) и тканях, что обеспечивает эффективную

защиту от внутриклеточных микроорганизмов, включая хламидии и урогенитальные микоплазмы /Скрипкин Ю.К., Пашинян М.Г., 1999; Короткий Н.Г.и др., 2003/. Однако, в нашей стране вильпрафен применялся в основном при свежем не осложненном урогенитальном хламидиозе, при котором его эффективность достигала 83 - 97% /Якубович А.И. и др.,2004; Калинченко С.Ю. и др., 2000/. Изучения же эффективности вильпрафена в комплексном лечении больных хроническим хламидийным простатитом с использованием для выявления спектра возбудителей и оценки их эррадикации метода ПЦР в «реальном времени» не проводилось. Не исследовалась также эффективность вильпрафена при хроническом простатите, вызванном Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum, хотя их резистентность к эритромицину (монотерапия) при уретритах достигает 50% и 12,5% соответственно /Kilik D. et al., 2004/.

Цель исследования

Разработка нового комплексного метода диагностики и лечения хронического хламидийного простатита с оценкой его эффективности на основе использования метода молекулярной биологии: ПЦР в «реальном времени».

Задачи исследования

1. Определить этиологическую значимость хламидийной, трихоманадной, гарднереллезной и микоплазменной инфекции с учетом отдельных штаммов микоплазм (Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum) и их ассоциаций при хроническом хламидийном простатите.

2. Определить чувствительность и специфичность отечественных тест-систем для ПЦР в «реальном времени» при диагностики хронического хламидийного простатита.

3. Изучить особенности клиники и течения хронического хламидийного простатита (с учетом стадии и характера эндоуретральных поражений) с определением значимости отдельных бактериальных возбудителей (и их ассоциаций) в его развитии.

4. Разработать и оценить клиническую и микробиологическую эффективность нового комплексного (с применением вильпрафена, виферона и вобэнзима) метода лечения хронического хламидийного простатита.

Научная новизна работы

На основании комплексного клинико-лабораторного обследования установлена высокая частота ассоциаций микроорганизмов в развитии хронического хламидийного простатита.

Впервые произведен анализ состава микрофлоры генитапьного тракта больных хроническим хламидийным простатитом с помощью метода ПЦР в «реальном времени».

Разработан новый алгоритм клинико-лабораторного обследования и высокоэффективного патогенетически обоснованного комплексного лечения больных хроническим хламидийным простатитом.

Научно-практическая значимость

На основании проведенного исследования разработан и внедрен в практику алгоритм обследования и принцип комплексных лечебно-профилактических мероприятий при хроническом хламидийном простатите.

Показана эффективность и рациональность применения разработанного комплексного клинико-лабораторного обследования и лечения больных хроническим хламидийным простатитом с учетом выявленных ассоциаций возбудителей.

В результате проведенной оценки диагностической эффективности, чувствительности, специфичности тест - систем для ПЦР в «реальном времени», даны рекомендации о возможном использовании этого метода в исследовании этиологии хронического уретрогенного простатита.

Использование в практическом здравоохранении разработанного алгоритма клинико-лабораторного обследования и ведения больных хроническим уретрогенным простатитом позволяет оптимизировать выявление возбудителей инфекционно-воспапительного процесса урогенитального тракта, в том числе в случаях мало - или асимптомного течения инфекции, вызванной бактериями и простейшими. Своевременная этиологическая диагностика позволяет, в свою очередь, назначить адекватную терапию на различных этапах воспаления. Предложенный алгоритм клинико-лабораторных исследований позволяет выбрать оптимальный комплекс терапевтических мероприятий и добиться стойкой санации предстательной железы и мочеиспускательного канала пациента.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Установлена частота ассоциации хронического хламидийного простатита с другими инфекционными агентами бактериальной природы и простейшими, в том числе возбудителями ИППП.

2. Установлена взаимосвязь между наличием микстинфекции при хроническом хламидийном простатите и выраженностью уретроскопических изменений.

3. Состояние иммунного статуса (в первую очередь дисбаланс Т-клеточного звена иммунитета) является важным критерием для выбора оптимальной терапии больных хроническим хламидийным простатитом.

4. Разработан и внедрен в практику здравоохранения новый метод обследования (в том числе контрольного) за эффективностью лечения больных хроническим уретрогенным простатитом на основании использования ПЦР в «реальном времени».

5. Разработан и внедрен в практику здравоохранения новый комплексный метод лечения хронического хламидийного простатита на основе использования антибиотика-макролида вильпрафена, иммунотропного препарата виферона и препарата системной энзимотерапии вобэнзима. Преимуществом метода является его патогенетическая обоснованность и хорошая переносимость.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе клиники дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им М.Ф.Владимирского и внедрены в учебный процесс кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

Апробация работы

Основные материалы работы докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях дерматовенерологов Центрального Федерального округа в 2009, 2010гг., Международном форуме «Медицина и красота» в 2008г., конференции «Эффективная фармакотерапия в дерматовенерологии и косметологии» в 2010г. Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ МОНИКИ им М.Ф.Владимирского.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, три из которых в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей материалы и методы исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа проиллюстрирована 2 фотографиями клинических наблюдений, количественные данные представлены в 9 таблицах. Библиографический указатель включает 169 работы, из них 90 отечественных и 79 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование проводилось на базе отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского и ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора в период с декабря 2007 по январь 2010 года.

Под наблюдением находилось 50 больных хроническим хламидийным простатитом в возрасте от 18 до 65 лет (в среднем 34 ± 5,4 года), с давностью заболевания - от 0,4 до 10 лет (в среднем 3,4 ± 0,2года). По поводу простатита ранее безуспешно лечились 23(46%) пациента.

В табл.1 приведен перечень сопутствующих заболеваний по системам организма.

Таблица 1

Сопутствующие заболевания у больных хроническим хламидийным простатитом

Нозологическая группа Количество больных

Болезни органов дыхания 12(24%)

Сердечно-сосудистая система 10(20%)

ИБС 3(6%)

Нервная система 15(30%)

Пищеварительная система 22(44%)

Болезни органов зрения 13(26%)

Ревматологические заболевания 11(22%)

Болезни кожи 5(10%)

Болезни почек 5(10%)

Эндокринные заболевания 3(6%)

В среднем на каждого больного приходилось 3,4 экстрагенитальных заболевания.

Обследование пациентов включало сбор анамнеза заболевания с выяснением источника заражения, половых партнеров, данных о наличии ИГТПП в прошлом, характере и эффективности их лечения.

С целью получения репрезентативных данных все больные были разделены на две группы, в качестве референс-группы (контроль) были использованы здоровые пациенты, у которых не были при обследовании обнаружены С.trachomatis и другие возбудители урогенитальных инфекций.

1 группа - больные хроническим простатитом, вызванным С.trachomatis в виде моноинфекции (10 больных);

2 группа - больные хроническим простатитом с сочетанной хламидийно- микоплазменной и другой урогенитальной инфекцией (40 больных).

3 группа - контрольная - 20 здоровых мужчин без хламидийной и другой урогенитальной инфекции.

Клиническое обследование складывалось из изучения субъективных симптомов, оценки общего объективного статуса, специального исследования мочеполовых органов на основании которых устанавливался клинический диагноз, отражающий форму и характер течения, топику поражения, наличие осложнений. Полученные данные вносились в индивидуальную карту пациентов, в которой отмечались также перенесенные ранее заболевания и установленные в настоящее время хронические воспалительные процессы.

Всем пациентам выполнялись серологические исследования для исключения сифилиса, ВИЧ, гепатита В и С.

Инструментальные методы исследования

Сухая тотальная уретроскопия проводилась с целью установления топического диагноза по характеру выявленных патологических изменений в мочеиспускательном канале (включая кондиломы, папилломы и другие новообразования уретры), оценки эффективности (безуспешности) проводимой терапии, определения степени остаточных явлений, влияющих на восстановление

анатомической целостности уретры. Определения состояния слизистой оболочки переднего и заднего отделов уретры (цвет, гладкость, блеск, прозрачность, складчатость, характер сосудистого рисунка), состояние эндоуретральных желез, лакун и семенного бугорка проводилось всем пациентам с помощью комбинированного уретроскопа (модель 513) системы «Валентина» с тубусами № 21, 23, 25, 27 по шкале Шарьера.

Противопоказаниями для проведения тотальной уретроскопии являлись наличие у пациента прединфарктного состояния или инфаркта миокарда, тромбоэмболической болезни, высокого артериального давления, повышения температуры тела, острых и подострых воспалительных процессов в мочеиспускательном канале, предстательной железе, семенных пузырьках, яичках и их придатках, абсцесса периуретральных желез или предстательной железы.

Всем больным осуществлялось трансректальное ультразвуковое сканирование (ТРУЗИ), которое проводилось на аппарате Voluson 730 Pro (Австрия), фирма General Electric с применением поперечной и продольной трансректальной методики эхографии.

Лабораторные исследования

Материалом для лабораторных исследований больных и здоровых лиц контрольной группы служило отделяемое мочеиспускательного канала (после задержки мочеиспускания на 4-5 часов). Забор проводился, после обработки головки полового члена стерильным ватным тампоном, смоченным изотоническим раствором хлорида натрия. Клинический материал для лабораторного исследования собирали с переднебоковых стенок уретры на глубине 2-3 см.

Исследование клинического материала уретры методом ПЦР в реальном времени

Обработка клинических образцов с целью экстракции и очистки ДНК. Для экстракции ДНК из клинического материала, содержащегося в транспортной среде, использовался набор реагентов «ДНК-сорб-АМ» (Per. Уд. №ФСР 2007/00183 - Россия)

Пробы считались положительными на наличие ДНК возбудителя, если по каналу «Green» уровень флуоресцентного сигнала в

клинических образцах был выше порога флуоресценции, а в пробирке с ОКБ не превышал порог флуоресценции, при этом в таблице отражалось значение порогового цикла амплификации.

Пробы считались отрицательными на наличие ДНК возбудителя, если по каналу «Green» уровень флуоресцентного сигнала в клинических образцах был ниже порога флуоресценции, а сигнал по каналу «Yellow» (сигнал продукта амплификации ВКО) в этих же пробах превышал порог флуоресценции, при этом значения пороговых циклов в таблице отсутствовали.

Исследование иммунного и интерферонового статусов

Исследование иммунного и интерферонового статусов с целью оценки влияния «Виферона» на различные звенья иммунитета проводилось до и после лечения (на 2 день после его окончания). С учетом биологического действия препарата и иммунопатогенеза хламидийной инфекции определялись следующие показатели: общее количество лейкоцитов, общее число лимфоцитов, процентное и абсолютное содержание зрелых Т-лимфоцитов (СБЗ+) и двух основных субпопуляций- Т-хелперов (СБ4+) и Т-супрессоров (СБ8+), «активационные маркеры» СБ25+ и НЬА-Б11+ на Т-лимфоцитах, уровень ЫК-клеток (СБ 16+). Кроме того, изучалось состояние макрофагально-моноцитарного звена: определялось абсолютное и относительное содержание нейтрофилов в периферической крови, число клеток с адгезионными молекулами на поверхности (СБ11Ь+ и СЭ54+); исследовалась интенсивность поглощения микробов фагоцитами (процент клеток-фагоцитов и средняя способность каждого фагоцита к поглощению микробного агента) и их бактерицидная активность (по НСТ-тесту, базальному и стимулированному). Определялись уровни противоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФИО, ИЛ-8), как показателей активности макрофагов, и ИФ в периферической крови больных, как основного медиатора, под влиянием которого происходит дифференцировка «наивных» Т-хелперов (СБ4+) в Т-хелперы 1 типа; исследовалось состояние иммуноглабулинов класса Айв (^А, ^О), фагоцитарного индекса (ФИ), фагоцитарного числа (ФЧ), циркулирующегося иммунного комплекса (ЦИК).

Принцип метода количественного определения иммуноглобулинов заключается в том, что исследуемые образцы сыворотки и плазмы помещают в лунки агара, который содержит антитела к иммуноглобулинам одного из классов (^О, ^А, или ^М) в известной концентрации. Иммуноглобулины исследуемого образца, диффундирующие из лунок в агар, при взаимодействии с

соответствующим AT будут образовывать кольца преципитации, размер которых находится в тесной зависимости от содержания в образце иммуноглобулинов соответствующего класса (Manchini G. Et al., 1965)

Оценка интерферонового статуса

Исследование и оценка интерферонового статуса проводились по методу С.С.Григорян (1991): определялось количество сывороточного интерферона, уровень продукции лейкоцитами интенферона-альфа при его индукции вирусом болезни Ньюкастла, уровень продукции интерферона-гамма при его индукции стафилококковым энтеротоксином А.

Характеристика используемых препаратов

Вшьпрафен («Heinrich Mack Nachf», Германия; регистрационный номер 012028/01 от 08.04.2005). Данный препарат относится к группе макролидов, выпускается в таблетках по 500 мг и рекомендован к моно-или комплексной терапии широкого спектра урогенитальных инфекций, в том числе и хламидиоза.

Виферон (регистрационный номер 96/432/5, 19.06.1997г.)-комплексный препарат, выпускаемый в свечах, в состав которого входит человеческий рекомбинантный интерферон-альфа2Ь в дозе 3 млн. ME, антиоксидантные препараты) альфа-токоферол ацетат, аскорбиновая кислота) и основа (масло какао).

Вобэнзим (Mucos Pfarma, Gmbh, Германия; регистрационный номер 011530/01 от 15.04.2005). Системный энзимный препарат, выпускаемый в таблетках, содержащий бромалаин (60мг), папаин (45мг), трипсин (24мг), химотрипсин (1мг), панкреатин (100мг), амилаза (10мг), липаза (10мг), рутин (50мг). Оказывает иммуномодулирующее и противовоспалительное действие, повышает эффективность антибиотикотерапии.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием пакета анализа «Statistica», версия 5,5 (StatSoft Ins., США). Для расчета t-критерия использовалась программа STAT. EXE MS-DOS.

Результаты собственных исследований

Диагноз хронического простатита в каждом случае устанавливался методами ультрасонографии (ТРУЗИ), и пальпаторного исследования предстательной железы с исследованием ее секрета (варьирование количества лейкоцитов от 15 до 100 в поле зрения (х400) микроскопа.

У 9(18%) пациентов заболевание протекало бессимптомно, у 41(82%)- с постоянными или периодическими объективными или субъективными, в том числе функциональными, расстройствами (складывавшимися из симптомов переднего и заднего уретрита, сексуальных расстройств и т.д.). В частности, по характеру дизурических расстройств были выделены следующие клинические проявления: жжение и рези при мочеиспускании -у 31(62%), выделения из уретры- 8(16%), затруднения мочеиспускания-12(24%), учащение мочеиспускания -13(26%). Что касается локализации болевого синдрома, то наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на боли в пояснице и крестце -15(30%), промежности -2(4%), паху-6(12%), уретре-15(30%), половом члене -10(20%), внутренней поверхности бедер-16(32%). Сравнительно часто отмечались боли при пальпации предстательной железы - 35(70%). Основными проявлениями сексуальных расстройств были снижение эрекции -15(30%) и преждевременное семяизвержение -12(24%). У 26(52%) мужчин жалобы на сексуальные расстройства отсутствовали.

Среди невротических расстройств доминировали повышенная утомляемость-36(72%) и бессонница -30(60%).

Перечисленные симптомы и/или их сочетание встречались у 41(82%) пациентов. Остальные больные считали себя здоровыми и хронический простатит у них был впервые выявлен после пальпаторного (с микроскопией секрета предстательной железы) или ультрасонографического обследования предстательной железы. При этом среди больных хроническим простатитом у 20(40%) имела место катаральная стадия заболевания, при которой предстательная железа была не изменена при пальпации; у 18(36%) фолликулярная стадия, в таких случаях на ее поверхности определялись участки уплотнения и размягчения, а также сглаженность междолевой бороздки, у 12(24%) -паренхиматозная стадия хронического простатита, характеризующаяся увеличением всей железы или ее доли, асимметрией этого органа, нечеткостью его границ. В 22(44%) случаях хронический простатит ассоциировался с хроническим везикулитом (у 4 двусторонним у 11 левосторонним, у 7 правосторонним), в 5(10%) с пальпаторными признаками хронического эпидидимита (в каждом случае левостороннего). В 22 случаях имела место ассоциация хронического везикулита с хроническим эпидидимитом. Это обусловливало

особенности клинического течения инфекции урогенитального тракта у обследуемых больных. Хотя в секрете предстательной железы всех пациентов было обнаружено повышение уровня лейкоцитов (от 20 до 100 в поле зрения х400), но в 33(66%) случаях повышенное количество лейкоцитов было отмечено только при повторных (от 2 до 5 раз) исследованиях секрета этого органа.

Как показали результаты тотальной сухой уретроскопии (табл.2), клинического и ультрасонографического обследования, в каждом случае хронический хламидийный простатит ассоциировался с тотальным уретритом, причем в 2(4%) случаев со свежим, а в 48(96%) - с хроническим, в 22(44%) случаях с хроническим односторонним везикулитом, в 5(10%) случаев с хроническим односторонним эпидидимитом, причем в 22(44%) случаях хронический хламидийный простатит ассоциировался с хроническим везикулитом и хроническим эпидидимитом.

Таблица 2

Результаты уретроскопии больных хроническим хламидийным простатитом

Диагноз Количество больных

Хронический тотальный уретрит 50(100%)

Мягкий инфильтрат уретры 32(64%)

Переходный инфильтрат уретры 12(24%)

Твердый инфильтрат уретры 7(14%)

П иттреит 17(34%)

Морган ит 25(50%)

Колли кул ит: 31(62%)

Поверхностный колликулит 22(44%)

Эрозивный колликулит 2(4%)

Интерстициальный колликулит 7(14%)

В табл. 3 представлены данные о частоте выявления каждого из возбудителей урогенитальных инфекций.

Таблица 3

Частота выявления возбудителей урогенитальных инфекций при хроническом хламидийном простатите.

Возбудители Частота выявления

Chlamydia trachomatis 50 (100%)

Mycoplasma genitalium 24 (48%)

Ureaplasma urealyticum 20 (40%)

Mycoplasma hominis 6 (12%)

Gardnerella vaginalis 25(50%)

Trichomonas vaginalis 14 (28%)

Candida albicans 8(16%)

В табл.4 представлены данные о частоте ассоциации СлгасЬошаНз с другими возбудителями ИППП и условно-патогенными микроорганизмами по данным ПЦР в «реальном времени».

Таблица 4

Частота ассоциации возбудителей при хроническом хламидийном простатите__

Возбудители простатита Частота

C.trachomatis (моноинфекция) 10(20%)

C.trachomatis+ U.urealyticum 9 (18%)

C.trachomatis+T.vaginalis+G.vaginalis 7(14%)

C.trachomatis+ M.genitalium 6(12%)

C.trachomatis+ U.urealyticum + M.genitalium + G.vaginalis 6(12%)

C.trachomatis+ U.urealyticum+ M.genitalium+ G.vaginalis+ C.albicans 5(10%)

C.trachomatis+M.genitalium+T.vaginalis+G.vaginalis 4(8%)

C.trachomatis+M.genitalium+T.vaginalis+G.vaginalis+C.albicans 3(6%)

Что касается связи между выраженностью эндоуретральных осложнений хронического уретрита и характером вызывающих его возбудителей, то, наиболее тяжелые эндоуретральные осложнения были отмечены нами при ассоциации C.trachomatis и M.genitalium, которая имела место в 10 из 12 случаев переходного и в 5 из 7 случаев твердого инфильтрата уретры (в целом эта ассоциация отмечалась в 72% случаев твердого и переходного инфильтрата уретры), реже они имели место при хламидийно-уреаплазменной инфекции (в 2 из 12 случаев переходного и в 2 из 7 -твердого инфильтрата уретры).

Таким образом, в результате проведенного комплекса клинико-лабораторных исследований нами было установлено, что в каждом из 50 случаев хронический хламидийный простатит у обследованных больных ассоциировался с уретритом, причем в 48(96%) случаях с хроническим и лишь в 2(4%) случаях со свежим; в 10(20%) случаях инфекционный процесс был обусловлен моноинфекцией C.trachomatis, в 40(80%) случаях - ассоциацией возбудителей, включая C.trachomatis, U.urealiticum, М. genitalium, T.vaginalis, G.vaginalis. Причем обнаружение в 25 случаях одновременно С. trachomatis и G.vaginalis может свидетельствовать не только о важной роли такой ассоциации в этиологии хронического простатита, но и о необходимости своевременного лечения бактериального вагиноза у женщин - половых партнерш таких больных.

Полученные результаты (наряду с данными иммунного и интерферонового статуса) учитывались при разработке новых подходов к лечению хронического хламидийного простатита и сопутствующих ему поражений уретры.

При этом отмечавшиеся нами существенные нарушения иммунного (табл.5) и интерферонового ( снижение уровня интерферона

-а у 20(50%) и интерферона-у у 40(100%) больных) статуса при хроническом хламидийном простатите указывали на целесообразность использования в его комплексной терапии препарата виферон (ректально по 3 млн. МЕ 1 раз в сутки в течение 20 дней). Виферон стимулирует пролиферацию фибробластов и увеличивает продукцию ими простагландинов, ростовых факторов и ряда цитокинов, включая колониестимулирующие факторы, интерлейкины, интерферон.

Таблица 5

Состояние иммунного статуса при хроническом хламидийном простатите.

Показатели До лечения После лечения Норма

Лк МКЛ ; 5654,2 ±431,3 5985,3 ± 549,2 4000-9000

Лф У» 32,4 ± 1,45 38,5 ± 2,3 25-40

Мкл 1887,3 ±145,3 1987,1 ± 234,3 1800-2500

С03+ % 54,2 ±2,5 68,3 ±2,34 60-75

Мкл 1002,1 +234,4 1243 + 234,4* 1100-1700

СР4+ % 29,2±3,4 35,3±3,23 39-50

Мкл 365,43 ±104,2 499,15 ±133,5 600-700

С08+ % 16,75 ±4,5 18,4 ±3,91 19-35

Мкл 2345 ±45,5 286,8 ±79,4 270-350

СЭ16+ % 20,1 ± 1,9 24,6 ±5,7 ::■ 10-17

Мкл 402,4 ±48,4 523,7 ± 187,6 * 200-400

IL2R+/CD25 % 1,3 ± 0,42 4,2 ± 0,9 * 1-5

HLA DR+ % 14,9 ±1,5 20,6 ± 4,4 * 8-15

Н с/я % 49,7 ±3,01 43,7± 2,4 42-72

Н п/я % 15,4 ± 2,7 14,5 ± 3,5 1-5

Нейтр мкл 3643,3 ±345,5 3504,3 ± 402,3 3000-4000

ФИ 54,4 ± 2,3 71,1 ± 7,4 * 70-80

ФЧ 2,1 ± 0,12 6,02 ± 0,35 * 4-7

АФП 5443,41 ± 677,3 8976,4 ± 278,5 * 6000-9000

НСТспонт 20,3 ± 6,7 59,4 ±3,3 ** До 10

HCT индуц 37,5 ±7,3 74,4+ 31,4 ** 20-30

CD54+ % 17,5 ±3,4 32,4 ± 6,9 4 .. 22 ±8

CD11b+ % 17,44 ±4,5 21,3 ±3,6* До 35

Моноциты % 3,6 ±0,5 4,9 ±0,78 0-5

IgG 15,4 ±3,5 14,2 ±1,2 13,4 ±2,5

lg А 2,6 ±1,2 2,3 ±1,2 2,0 ±1,1

ig м 0,7 ±0,8 1,0 ±0,3 0,8 ±0,4

ЦИК 1,9 + 0,6 ЕД 1,6 ± 0,5 ЕД 1,5 d= 0,2 ЕД

Примечание: * - уровень достоверности < 0,05, ** - уровень достоверности < 0,01.

Необходимость включение в комплекс терапии вобэнзима вытекала из наличия у пациентов хронических рубцовых поражений уретры и предстательной железы.

Таким образом, результаты обследования 50 больных хроническим хламидийным простатитом свидетельствуют о целесообразности комплексного лечения с применением этиотропных (вильпрафен), патогенетических (виферон, вобэнзим) препаратов, соответствующей местной (инсталляции уретры 0,5% раствором нитрата серебра через день №8, массажи предстательной железы (№12) терапии и физиотерапии (эндоуретральный вибромассаж на аппарате «Интрамаг», 10 сеансов через день).

В результате лечения клиническое выздоровление было достигнуто в 45(90%) случаях, улучшение - в 5(10%) случаях.

Данные иммунного (табл.5) и интерферонового статуса после лечения свидетельствовали о произошедшей у пациентов с одной стороны выраженной активации неспецифического звена иммунитета, судя по усилению функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов (увеличение показателей фагоцитоза: ФЧ, ФИ и НСТ-теста; экспрессии молекул адгезии на поверхности клеток), с другой -об активации факторов клеточного иммунитета с тенденцией к нарастанию общего количества Т-лимфоцитов (СБЗ+, СБ4+, СБ8+) и ЫК-клеток (С016+) и увеличении экспрессии рецепторов ИЛ-2 (СБ25+). Эти данные наряду с отмеченным после лечения повышением вирусиндуцированной активности интерферона-а с 4,2+- 0,3% до 33,6+0,4% и интерферона-у с 9,3+- 0,6 до 42,1+-0,2 (р<0,05) свидетельствовало о патогенетической направленности предложенного комплексного метода лечения хронического хламидийного простатита.

Эффективность комплексной терапии хронического хламидийного простатита оценивалась по совокупности клинических и лабораторных данных (контроль) через 1 месяц после окончания лечения (табл.6).

Таблица 6

Данные контрольного обследования пациентов

Результат Контроль через 1 месяц после окончания лечения (п=50)

Клиническое излечение -полное 45 (90%)

-частичное 5 (10%)

-без эффекта 0

Этиологическое

излечение

эрадикация

возбудителя(ей) 49 (98%)

-без

эффекта 1 (2%)

Как видно из табл.6, через 1 мес. после лечения полное клиническое выздоровление отмечалось в 45(90%) случаев, эррадикация хламидий и других возбудителей мочеполовых инфекций - в 49(98%) случаях ( в одном случае для эрадикации C.trachomatis потребовалось проведение повторного курса лечения путём лимфотропного введения абактала).

На основании полученных результатов комплексного клинико-лабораторного обследования и лечения 50 больных хроническим хламидийным простатитом нами предложен ряд схем его лечения.

Схема №1 (для лечения больных 1 группы - с моноинфекцией C.trachomatis)

Вильпрафен внутрь по 500 мг 2 раза в день через 1-1,5 часа после еды в течение 21 дня;

Виферон ректальные суппозитории 3 млн ME 1 раз в день в течение 20 дней;

Вобэнзим внутрь по 5 таблеток 3 раза в сутки за 30 минут до еды запивая большим количеством жидкости (не менее 150 мл.) в течение 20 дней.

Лечение 2-й группы пациентов (хламидиоз в сочетании с другими ИППП) заключалось в применении антибиотикотерапии,

иммунотропного препарата Виферон, системной ферментотерапии Вобэнзимом в сочетании с другими препаратами, действующие на обнаруженные возбудители.

Схема № 2

Вильпрафен внутрь по 500 мг 2 раза в день через 1-1,5 часа после еды в течение 21дня.

Виферон ректальные суппозитории Змлн ME 1 раз в день в течение 20 дней.

Вобэнзим внутрь по 5 таблеток 3 раза в сутки за 30 минут до еды запивая большим количеством жидкости (не менее 150 мл.) в течение 20 дней.

Тиберал внутрь по 500 мг 2 раза в день после еды в течение 5

дней.

Флюкостат внутрь 150 мг однократно на 3-й и 7-й дни лечения. Применение обоих схем терапии обеспечивало 98% излечение больных от хламидийной инфекции и сопутствующих ей других инфекционных агентов.

ВЫВОДЫ

1.Хронический хламидийный простатит в каждом случае ассоциировался с тотальным уретритом: в 48(96%) случаях с хроническим, в 2(4%) - со свежим; в 22(44%) - с хроническим односторонним везикулитом, в 5(10%) случаях - с хронический односторонний эпидидимитом в 22(44%) случаях имела место ассоциация хронического везикулита и хронического эпидидимита), что обуславливает особенности клинического течения у обследуемых больных.

2.С помощью современного молекулярно-биологического метода диагностики: ПЦР «в реальном времени», было установлено, что в 10(20%) случаях хронического хламидийного простатита инфекционный процесс был обусловлен моноинфекцией C.trachomatis, в 40(80%) -ассоциацией возбудителей, включая C.trachomatis U.urealiticum, М. genitalium, T.vaginalis, G.vaginalis, C.albicans или с полимикробной ассоциацией этих возбудителей -6(12%).

3.С увеличением числа инфекционных агентов (2-х и более) воспалительный процесс в уретре становился более выраженным (в 72% случаев сопровождался переходным и/или твердым инфильтратами уретры). Наиболее тяжелые эндоуретральные осложнения были при хламидийно-уреаплазменной инфекции, которая при переходном инфильтрате уретры была выявлена в 10 из 12, при твердом инфильтрате уретры - в 5 из 7 случаев.

4.Разработан эффективный, патогенетически обоснованный, комплексный метод лечения хронического хламидийного простатита на основе использования вильпрафена, виферона, вобэнзима и адекватной местной терапии очагов поражения мочеполовой сферы, обеспечивший полное клиническое выздоровление в 90%, эрадикацию хламидий и ассоциированных с ними возбудителей ИППП в 98% случаев, нормализацию и тенденцию к нормализации иммунного и интерферонового статуса.

Практические рекомендации

1. С целью успешной терапии больных хроническим простатитом следует обследовать методом ПЦР в «реальном времени», обеспечивающим раннюю адекватную диагностику.

2. В диагностике хронического хламидийного простатита целесообразно использовать дополнительный метод - сухую тотальную уретроскопию.

3. В лечение хронического хламидийного простатита рекомендуется применение макролида вильпрафена внутрь по 500 мг 2 раза в сутки в течение 21 дня.

4. В комплекс терапии хронического хламидийного простатита целесообразно включение виферона с целью нормализации иммунного и интерфероного статуса.

5. В комплекс терапии хронического хламидийного простатита целесообразно включение системной энзимотерапии вобэнзимом для уменьшения выраженности воспалительного процесса и предотвращения развития осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Молочков В.А. Гущин А.Е., Мугутдинова A.C., Спирина Г.К., Афонин А.В, Балюра Е.В., Евсеева Т.А., Гусаров Н.В. «Современный взгляд на патогенез и лечение персистирующей и хронической хламидийной урогенитальной инфекции» // Российский журнал кожных и венерических болезней - 2008.- № 2.- С 61 - 64;

2. Молочков В.А., Мугутдинова A.C. , Балюра Е.В., Зенкевич Е.В. «Лефокцин в лечении уретрогенных заболеваний, передоваемых половым путем, у мужчин и женщин» // Российский журнал кожных и венерических болезней - 2008.- № 3.- С. 55 - 57;

3. Молочков В.А., Мугутдинова A.C. Балюра Е.В.,Гущин А.Е., Кнорринг Г.Ю., Афонин A.B., Евсеева Т.А., Зенкевич Е.В. «К эффективности применения ферментотерапии при сочетанной хламидийной инфекции» // Материалы научных трудов I Международного форума медицины и красоты - Москва, 2008 - С. 177179.

4. Молочков В.А., Мугутдинова A.C. Балюра Е.В. «Терапия хронического осложненного урогенитального хламидиоза» // Врач-2010,-№1,- С.48-51;

5. Молочков В.А., Мугутдинова A.C. Балюра Е.В., Гущин А.Е. «Спектр возбудителей и рациональная терапия хронического хламидийного простатита» // Сборник статей конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии»- М., 2010.-С 156- 162;

6. Молочков В.А., Гущин А.Е., Мугутдинова A.C., Балюра Е.В. «Системная энзимо- и иммунотерапия хронического хламидийного простатита» //Эффективная фармакотерапия в дерматовенерологии и дерматокосметологии - 2010.- №1.- С.10 -15.