Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Негонококковые уретриты у мужчин, ассоциированные с условно-патогенной микрофлорой. Совершенствование методов терапии.

На правах рукописи

\

I

А

094613225

Горбунов Андрей Петрович

НЕГОНОКОККОВЫЕ УРЕТРИТЫ У МУЖЧИН, АССОЦИИРОВАННЫЕ С УСЛОВНО-ПАТОГЕННОЙ МИКРОФЛОРОЙ. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ТЕРАПИИ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата .медицинских наук

1 8 НОЯ 2010

Екатеринбург. 2010 г.

004613225

Работа выполнена в ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Федерального агентства но высокотехнологичной медицинской помощи, ГУЗ «Челябинский областной кожио-венерологический диспансер» № 3

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Игликов Валерий Адигамович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Охлопков Виталий Александрович

кандидат медицинских наук, доцент Матусевич Сергей Львович

Ведущее научное учреждение:

ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологиче-ский институт» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Зашита диссертации состоится 2010 г. в 12 часов на за-

седании Диссертационного совета Д 208.1 ¿9.01 при ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Росмедтехнологий (620076, г. Екатеринбург, ул. Щербакова, д. Я)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Росмедтехнологий по адресу: 620076, г. Екатеринбург, ул. Щербакова, д. 8.

Автореферат разослан ¿'^--"уО 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета: кандидат медицинских наук

Куклии И. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время, несмотря на широкое применение антимикробных препаратов, инфекционные заболевания и осложнения, обусловленные микробными агентами, по-прежнему занимают доминирующее положение в патологии человека (Строчунский Л. С., 2004; Зиганшин О. Р., Ковалев Ю. Н., 2008; Рахматуллина М. Р., 2008; Глазкова Л. К., 2010; Кубанова А. А., 2010; Blomgran R., 2005; Nickel J. С., 2009).

По данным авторов, негонококковые уретриты у мужчин, обратившихся с жалобами со стороны органов урогенитального тракта, наблюдаются в 65,0 % случаев в амбулаторно-поликлиническои практике врача (Чеботарев В. В., 2004; Забиров К. И.. 2005; Зиганшин О. Р., Ковалев Ю. Н., 2008; Лопаткин Н. А., 2009; Глазкова Л. К., 2010). В США и Великобритании негонококковые уретриты встречаются у 78,0 % пациентов с клиническими проявлениями уретрита; считается, что это обусловлено не только действительным ростом числа уретритов, вызываемых микроорганизмами, отличными от N. gonorrhoeae, но и повышением качества лабораторных методов идентификации различных инфекционных агентов (Riemersma W. А., 2003; Stamm W. Е., 2006; Davies Н. D. et al., 2007; Nickel J. С., 2009). Установлено, что примерно от 35,0 до 50,0 % случаев негонококковых уретритов обусловлено С. trachomatis (Скидан Н. И., 2000; Ильин И. И., Молочков В. А., 2004; Чеботарев В. В., 2006; Якубович А. И., Корепанов А. Р., 2006). В то же время у 20,0-30,0 % больных негонококковыми уретритами не удается обнаружить никаких инфекционных агентов, за исключением представителей условно-патогенной микрофлоры, колонизирующей слизистые оболочки урогенитального тракта (Бурцев О. А., Гущин А. Е., Гомберг М. А., 2008). Отмечено, что в возникновении воспалительных процессов в уретре принимают участие патогенные и условно-патогенные баетерии, многие из которых входят в сос тав нормальной микрофлоры или являются облигатными паразитами человека. Данные микроорганизмы, препятствуя заселению патогенов, обеспечивают колонизационную резистентность экологической ниши, но при определенных условиях, приобретая агрессивные потенции, могут явиться этиологическим фактором воспалительного процесса в уретре (Tea В. В., 2004; С'авичева А. М., 2007). Также существуют противоречивые суждения об этиологической роли различных микроорганизмов в возникновении воспалительных лораже-ний мочеполовой системы (Кульчавеня Е. В., Неймарк А. И., 2010).

Следует отметить, что современные клинические рекомендации по лечению больных ИГУ не лишены недостатков. Основным из них является тот факт, что, за исключением случаев фихомонадной инфекции, выбор препара-

та для эмпирически тертая МГУ не зависит от выявляемого возбудителя и главным образом основываегся на его активности в отношении С. trachomatis.

Таким образом, решение указанных проблем лежит в плоскости комплексной оценки кпиниго-анамнесгических и лабораторно-инструментальных данных для разработан диагностического маршрута больных с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, воспроизводимых в условиях кожно-венерологических учреждений различного квалификационного уровня, и усовершенствования методов терапии.

Все вышеперечисленное и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования - научно обосновать дифференцированный подход к оказанию специализированной медицинской помощи мужчинам с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенными микроорганизмами в зависимости от формы течения заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить частоту выявления негонококковых уретритов, ассоциированных с условно-патогенными микроорганизмами, в структуре воспалительных заболеваний мочеиспускательного канала у мужчин.

2. Определить и оценить видовой состав условно-патогенной микрофлоры уретры, участвующей в развитии негонококковых уретритов.

3. Разработать алгоритм оказания специализированной медицинской помощи больным негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, и клинико-лабораторные показания для дифференцированной терапии больных с осложненным и неосложнен-ным течением негонококковых уретритов.

4. Оценить медико-экономическую эффективность дифференцированной терапии больных с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой.

Научная! новизна исследования

Установлена частота встречаемости негонококкового уретрита, ассоциированного с условно-патогенной микрофлорой, среди пациентов с воспалительными заболеваниями орг анов урогатталыгого тракта.

Получены новые данные о видовом составе условно-патогенной микрофлоры уретры, которая участвует в развитии негонококкового уретрита.

Научно обосновано применение озонированного физиологического раствора в виде ионотерапии у пациентов с неосложнснным течением уретрита и в сочетании с антибактериальной терапией у больных с осложненным течением заболевания.

Сравнительный анализ стоимости лечения больных с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, пока-

зал повышение ресурсоемкое™ лечебно-диагностического этапа оказания специализированной медицинской помощи больным с осложненным течением НГУ за счет увеличения количества медицинских услуг в 1,5 раза, количества условной единицы труда врача в 2,2 раза, количества условной единицы труда медсестры а 31,5 раза и количества расходных материалов в 12,1 раза.

Научная новизна исследования подтверждена патентом «Схема алгоритма оказания специализированной медицинской помощи больным с уретритами», приоритетная справка № 2010501725/49 от 18.06.2010 н решением о выдаче патента РФ на изобретение «Способ лечения бактериального уретрита» от 15.01.2010, приоритетная справка № 2009110611/14 от 23.03.2009.

Практическая значимость работы

1. Для практического здравоохранения разработан метод терапии больных нсшнококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, определяющий клинико-лабораторные показания для дифференцированного назначения антибактериальных препаратов и озонотерапии у пациентов с осложненным течением негонококкового уретрита, позволяющий сократить сроки терапии и снизить количество рецидивов заболевания.

2. Разработаны п внедрены в практику Алгоритм оказания специализированной медицинской помощи и клинико-диагностические действия врача-дерматовенеролога, применение которых способствуют оптимизации диагностического маршрута, сокращению сроков обследования и своевременному выявлению больных с негонококковымн уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексное клинико-лабораториое обследование пациентов с симптомами уретрита позволяет определить частоту негонококковых уретритов и выявить видовой состав условно-патогенных микроорганизмов.

2. Основными условно-патогенными микроорганизмами, участвующими в развитии воспалительного процесса слизистой уретры, являются представители семейства Streptococcaceae (Enterococcus spp., Streptococcus agaluctiae, пегелюлитический Streptococcus, а-гемолитический Streptococcus) и Micrococcaceae (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus ¡laemolytictis).

3. Проведение дифференцированной терапии пациентам с неослож-иенным и: осложненным течением негонококкового уретрита позволяет повысить эффективность лечения и снизить количество рецидивов.

4. Для повышения эффективности лечения различных форм уретрита необходима разработка алгоритма оказания специализированной помощи

больным с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы Краевого кож-но-венерологического диспансера г. Перми, Свердловского областного кожно-веиерологического диспансера, Тюменского областного кожно-ве-нерологического диспансера, Челябинского областного кожно-венероло-гического диспансера.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 35-летию Нижневартовского кожно-венерологического диспансера (Нижневартовск, 2006), на II Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007), Межрегиональной научно-практической конференции «Дерматология - итоги первого этана реформирования и перспективы развития» (Екатеринбург, 2008), на I Уральском конгрессе но формированию здорового образа жизни (Екатеринбург, 2009), Межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы дерматовенерологии. Пути совершенствования организации специализированной медицинской помощи населению» (Екатеринбург, 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки России.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 362 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами и 7 рисунками; состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 210 источников, в том числе 130 отечественных и 80 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Рабата выполнена за период 2005-2010 гг. на базе ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии», ГУЗ «Челябинский областной кожно-венерологнческий диспансер» № 3.

Для решения поставленных задач проведено комплексное клшш-ко-лабораторное обследование 472 мужчин в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 34,0±7,3 года), обратившихся с жалобами со стороны органов урогенитального тракта. Оформление медицинской документации включало наличие Информированного согласия пациента на проведение диагностических и лечебных манипуляций, разработанного в ФГУ «УрНИИДВиИ».

Критериями для постановки диагноза негонококковый уретрит, ассоциированный с условно-патогенной микрофлорой, являлись:

1) жалобы пациента (выделения из мочеиспускательного канала, зуд, рези, жжение, чувство дискомфорта в уретре, запах в области наружных половых органов);

2) анамнестические данные (ранее перенесенные негонококковые уретриты, случайные половые связи, переохлаждения, злоупотребление алкоголем, хронические заболевания мочеполовой системы);

3) наличие объективной клинической картины (выделения из канала слизистого, слизисто-гнойиого или гнойного характера, гиперемия кожи головки, гиперемия и отечность губок уретры, налет на головке полового члена);

4) лабораторные данные: количество лейкоцитов более 4-5 в поле зрения при микроскопии мазков из уретры, окрашенных метиленовым синим и по Граму; бактериологическое исследование, в котором рост условно-патогенной микрофлоры определялся в концентрации К)4 и выше КОН/мл;

5) отсутствие возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Chlamydia trachomatis. Herpes simplex. Mycoplasma geniralium. Cytomegalovirus, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis).

Материалом для бактериоскопического и бактериологического исследования служило отделяемое уретры. Исследование проводилось в нативных препаратах и при микросколии препаратов, окрашенных метиленовым синим и по Граму. Бактериологическое исследование для диагностики гонококков проводилось в соответствии с приказом МЗ СССР № 1570 от 04 декабря 1986 г. Исследование урогенитальной микрофлоры выполнялось в соответствия с методическими указаниями по применению унифицированных микробиологических (бактериологических) методов исследования в клинико-диагностических лабораториях, утвержденными приказом Минздрава СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. Идентификацию выделенных дрожжеподобных грибов проводили на среде Candisclect, для определения чувствительности к антнмнко-тикам использовали фунт тест Bio-RAD (Франция). Для идентифика-

ции Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis были использованы диагностические реагенты in vitro для микробиологических исследований (включая наборы Mycoplasma Duo, Mycoplasma S/R), регистрационное удостоверение № ФСЗ 2009/04380 от 22.05.2009. Полимеразная цепная реакция использовалась для выявления Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Cytomegalovirus, Herpes simplex I и II типов и Human Papillomavirus 16/18 типа.

Для определения вовлеченности в патологический процесс переднего и заднего отдела уретры проводилась двухстаканная проба Томпсона. Для выявления заболеваний в органах урогенитального тракта осуществлялось общеурологическое обследование: пальцевое ректальное исследование предстательной железы и микроскопия ее секрета, УЗИ предстательной железы и органов мошонки (по показаниям), а также уретроскопия. Уретроскопическое исследование выполнялось эндоскопическим видеокомплексом с цветным изображением ВЭ-«МВТ-ЭФА» (Россия). Для ультразвукового исследования применялся диагностический аппарат RT-X200 фирмы GENERAL ELECTRIC (США) с использованием датчика наружного сканирования с рабочей частотой 3,5 МГц. Для получения озонированного физиологического раствора использовали аппарат для озонотерапии «Медозонс ВМ-02».

На основании жадоб и анамнеза больного, объективных клинических данных, результатов лабораторного и инструментального исследования - микроскопии секрета предстательной железы, ультразвуковой диагностики предстательной железы и органов мошонки-выставлялся диагноз: хронический простатит, зпидиднмит, орхит, везикулит. Морганит, литтреит и колликулит выявлялись при уретроскопии. Наличие этих заболеваний со стороны органов урогенитального тракта рассматривалось как фактор, осложняющий течение негонококковых уретритов; данные больные составили группу пациентов с осложненным течением НГУ, а пациенты, у которых отсутствовали эти заболевания, вошли в группу с неосложненным течением негонококкового уретрита, ассоциированного с условно-патогенной микрофлорой.

При обследовании пациентов воспалительный процесс в органах урогенитального тракта был выявлен у 271 (57,4 %) мужчины, при этом возбудители инфекций, передаваемых половым путем, диагностированы у 100 (36,9 %) пациентов. Воспалительный процесс в уретре, ассоциированный с условно-патогенной микрофлорой, определялся у 171 больного, что составило 36,2 % от общего числа обследованных мужчин н 63,1 %

от числа больных с воспалительными заболеваниями в органах урогенн-тального тракта. Данная категория больных была включена в основную группу исследования (рис. 1).

Рис. I. Распределение пациентов е нсгоиоюкковыми уретритами в исследуемые группы

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов статистического анализа (Гланц С., ¡999). Для изучения качественных признаков использовался непараметрический критерий у}. Для выявления статистической значимости различий применялись параметрические методы с вычислением г критерия Стыодента (Р). Различия считались достоверными, если Р1 ие превышало критического уровня 0,05 (Р<0,05). Статистические параметры вычислялись с использованием прикладных программ Microsoft Excel, Statistica 6.0.

Результаты собственных исследований

В результате комплексного клинико-лабораторного обследования у 171 больного был диагностирован негонококковый уретрит, ассоциированный с условно-патогенными микроорганизмами. Все больные были трудоспособного и сексуально активного детородного возраста. Наибольшую часть составили больные в возрасте 27-36 (49,7 %) лет . По данным анамнеза, в браке состоял!! 99 (58,0 %) мужчин, не были в браке 72 (42,0 %) пациента. При анализе социального положения больных уста-

новлено, что служащих - 43 (25,1 %), предпринимателей - 37 (21.6 %). рабочих - 20 (11,7 %), студентов - 16 (9,3 %) и военнослужащих -3(1,8 %). Существенную долю среди обследованных составили больные, указавшие в анамнезе - «неработающие», 52 (30,4 %).

Длительность заболевания у больных с негонококковыми уретритами (НГУ) составляла от 3 дней до 6 месяцев, при этом подострое течение уретрита встречалось достоверно чаще, чем торпидиое, - у 107 (62,6±3,4 %) и 64 (37,4±3,7 %) пациентов соответственно. Обобщенные сведения, касающиеся жалоб и клинической симптоматики у больных с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенными микроорганизмами, представлены в табл. 1.

Анализируя данные клинико-анамнестического обследования и результаты лабораторного исследования, отмечено, что пациенты с не-осложненным течением НГУ достоверно чаще предъявляли жалобы на выделения из уретры при моноинфекции (48,8±7,8 %), чем больные с мик-стинфицированием (18,6±5,9 %). Жалобы на дискомфорт в канале чаще предъявляли пациенты с микетинфекцией (55,8±7,6 %), чем больные с моноинфицированием (44,0±7,7 %). Жжение в уретре чаще наблюдалось у больных с моноинфицированием (34,1±7,4 %), чем у пациентов с микетинфекцией (9,3±4,4 %). Рези в уретре достоверно чаще предъявляли пациенты с моноинфицированием (14,6±5,5 %), чем больные с микстинфициро-ванием (7,0±3,9 %). При этом наличие клинической симптоматики в виде слипания губок уретры достоверно чаще отмечалось у пациентов с моноинфекцией (14,6±5,5 %), чем у больных с микетинфекцией (9,3±4,4 %), а гиперемия и отечность губок уретры чаще регистрировались у пациентов с микетинфекцией (44,2±7,1 %), чем у больных с моноинфекцией (36,6±7,0 %). Налет на головке полового члена достоверно чаще наблюдался у пациентов с микетинфекцией (21,0±6,2 %), чем у больных с моноинфицированием уретры (4,9±3,4 %).

У пациентов с осложненным течением НГУ жалобы на выделения из уретры чаще регистрировались у больных с моноинфицированием (54,9+6,9 %), чем у пациентов с микетинфекцией (38,8±8,1 %), адискомфорт в области промежности также наблюдался чаще у пациентов с моноинфицированием (43,1±6,9 %), чем у больных с микетинфекцией (38,8±8,1 %). Жжение в уретре чаще было отмечено у больных с моноинфицированием (53,()±7,() %), чем у пациентов с микетинфекцией (47,2±8,3 %), Зуд в уретре чаще наблюдался у пациентов с моноинфицнрованием (33,3±6,6 %), чем при микстинфицировании (8,3±4,6 %). Дизурия у пациентов чаще регистрировалась при моноинфицировании (15,7*5.1 %), чем при микстинфекции (11,1*4,9 %) (р<0,05), и наоборот, эректильная дис-

Жалобы н клиническая картина у больных с негонококковымн уретритами, ассоциированными

с условно-патогенной микрофлорой (п=171)

Жалобы Всего и= 171 Первая группа (и=84) (неосложненное течение НГУ) Вторая группа (л=87) (осложненное течение ЯГУ)

Моноипфекция и=41 Микстинфекдия л=43 Моноинфекция н—51 Микстинфекдия /1=36

Лбе. о/о Абс. % Абс. % Абс. "'0 Абс. 0/

Выделения из уретры 70 40,9±3,7 20 4Я,8±7,8* 8 18,615,9* 2Б 54.916,9** 14 38,818,1**

Дискомфорт в канале 71 41,51:3.7 18 44,017,7** 24 55.817.6* 14 27,416,2 15 41.61:8,2

Дискомфорт в области промежности 38 22.213,2 2 4,913.4 - - 22 43.116,9** 14 38,818.1**

Речи в уретре 32 18.712.9 6 14,61:5,5* 3 7,013,9* 13 25.5±6,1 10 27,71:7.4

Зуд в уретре 24 14.012,6 2 4,913,4 2 4.613,2 17 33,316,6** з 8,314,6**

Жжение в уретре 62 36,213.7 14 34,117.4* 4 9.314,4* 27 53.0±7.0** 17 47,218,3**

Запах к области наружных половых органов 9 5,211.7 2 4,91=3,4 - - - - 7 19,416,6

Дизурия 12 ?,0±1,9 - - 8 15,71:5,1** 4 11,И4,9**

Эректиаьная дисфункция 19 11,11:2.4 1 2,41:2,4 - - 5 9.8±4,1** 13 36,1 ±8.0**

Объективные клинические п гшзняки

Г иперемия кожи головки полового члена 44 25,7±3.3 8 19,5±6.2 7 16.315,6 14 27,416,2 15 41,618.2

Налет на головке полового члена 23 13,4±2.6 2 4,91.3.4* 9 21,01.6,2* - - 12 33,3±7,8

Слипание губок уретры 26 15,212,7 6 14,615,5* 4 9.314,4* 10 19,615,5** 6 16.616,2**

Гиперемия и отечность губок уретры 62 36,21:3,7 15 36,С±7,0* 19 44.2±7,1* 9 17,616,0** 19 52,718,3**

* Различия статистически достоверны в первой группе (р < 0,05).

— ** Различия статистически достоверны во вгорой группе (}> < 0,05).

функция чаще отмечена у пациентов с микстинфскцией (36,1+8.0 %), чем у больных с моноинфицированием (9.8+4.1 %). При этом наличие клинической симптоматики в виде слипания губок уретры достоверно чаще отмечалось у пациентов с моноинфицированием (19,6±5,5 %), чем при мик-станфекции (16,б±6,2 %), и наоборот, гиперемия и отечность губок уретры чаще регистрировались у пациентов с микетинфекцией (52,7±8,3 %), чем у больных с моноинфицированием (17,6±6,0 %).

Таким образом, клинико-анамнестическое обследование у пациентов с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, показало, что наибольшее количество жалоб со стороны органов урогенитального тракта предъявляли пациенты с осложненным течением заболевания, у которых наблюдалось моноинфицирование (р<0.05).

Анализ полученных данных общеурологического исследования показал, что при негонококковых уретритах, ассоциированных с условно-патогенной микрофлорой, неосложнениое течение иегаиококкового уретрита отмечалось у 84 (49,1±3,8 %) больных, а у 87 (50,9±3,8 %) пациентов были выявлены заболевания органов малого таза, мошонки и придаточных желез. Хронический простатит диагностировали у 87 (50,9±3,8 %) пациентов, при этом моноинфицирование наблюдалось у 49 (56,3±5,3 %), а микстинфекция - у 38 (43,7±5,3 %) больных. Хронический эпидидимит установлен у 10 (5,8±1,8 %) пациентов, при этом воспаление в придатке яичка диагностировалось только при микстинфицировании. Везикулит диагностирован у 22 (12,8±2,5 %) пациентов, при моноинфнцировании -у 7 (31,8±9,9 %) и микстинфицировании - у 15 (68,2±9,9 %) больных. Орхоэпидидимит выявлен у 4 (2,3±1,1 %) пациентов, при этом микстин-фицнрование наблюдалось у 3 (75,(>±21,6 %), а моноинфицирование -у 1 (25,0±21,6 %) больного. Уретроскопическое исследование позволило установить морганит и литтреит у 21 (12,3±2,5 %) пациента, при этом моноинфицирование наблюдалось у 8 (38,1± 10,6 %), а микстинфицирование -у 13 (61.,9±10,6 %) больных, колликулит диагностирован у 28 (16,4±2,8 %) пациентов, при моноинфицировании он наблюдался у 17 (60,7±9,2 %) и микстинфицирование-у 11 (39,3±9,2 %) больных.

На основании результатов бактериологического исследования отделяемого уретры больных с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, установлено, что при воспалительном процессе в урогенитальном тракте на долю микроорганизмов из семейства Зйерюсоссасеае приходилось 37,4 %, из семейства КИсгососсасеае 27,5 %, прочих возбудителей - 25,1 %, а на долю семейства 1МегоЬас1епасеае......10,0 % (рис. 2).

Семейство Järterobacteriaceae

Ш,0%

Семейство Nficrococeaee») 27.5 %

Рис. 2. Удельный вес условно-патогенных микроорганизмов в уретре у больных негонококковыми уретритами

Частота встречаемости условно-патогенных микроорганизмов в уретре больных с негонококковыми уретритами свидетельствует о том, что основную обсемененность мочевых путей составляют представители семейства Micrococcaceae - Staphylococcus epidermic/is (33,3±3,6 %), Staphylococcus aureus (9,9±2,3 %), Staphylococcus haemolyticus (4,7±1,6 %)

и Streptococcaceae ..... Enterococcus spp. (30,4±3,5 %), Streptococcus

agalactiae (16,9±2,8 %), негемолитический Streptococcus (9,9±2,3 %), а-ге.\юлитический Streptococcus (8,2±2,1 %). Небольшую группу представляют факультативные грамотрицательные палочки, бактерии семейства Enterobacteriaceae, представленные Е. coli (14,6±2,7 %) и Klebsiella spp. (1,2±0,8 %), Из группы прочих возбудителей высевались Gardnerella vaginalis (Т5,2±2,7 %), Corynebacterium spp. (1J,1±2,4 %), Mycoplasma hominis (7,0t 1,9 %), Ureaplasma urealyticum (5,2± 1,7 %) и Candida albicans (1,2±0,8 %) (рис. 3).

Candida albicans 1,2%

viMpimum / uarcmertMia vaginalis . . urealyticum 5,2% / 15.2% r-,

Ureaplasma у Gardnerella vaginalis

K;CUS Y.wo /

а-гемол / Streptococcus

Streptococcus S.2% agalactiae 16,9%

Staphylococcus haemolyticus 4.7%

Рис. 3. Частота выявления условно-патогенной микрофлоры уретры у больных негонококковыми уретритами

Анализируя результаты бактериологического обследования отделяемого уретры, у 88 (51,5±3,8 %) пациентов было выявлено моноинфицирование, еочетанная инфекция с инфекционным индексом 2 установлена у 49 (28,6±3,4 %) пациентов, с инфекционным индексом 3 - у 33 (19,3±3,0 %), а с инфекционным индексом 4 - у 1 (0,6±0,6 %) пациента.

Для сравнения вариантов терапии пациенты с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенными микроорганизмами, были распределены на две группы:

- первую группу составили больные с неосложнеииым течением негонококкового уретрита - 84 (49,1 %) пациента. Данная группа пациентов был а разделена на две подгруппы. Больным первой подгруппы терапия проводилась в виде инсталляций в уретру озонированного физиологического раствора с концентрацией 6 мг/л по 5 мл в передний отдел уретры один раз в сутки ежедневно, курс терапии составлял 5 процедур. Пациенты второй подгруппы с неосложненным течением негонококкового уретрита в качестве терапии получали в течение 7 дней антибактериальные препараты я соответствии с чувствительностью к ним выделенных возбудителей. Эффективность проводимой терапии оценивали по этнологической и клинической излеченности. Первый контроль лечения в первой подгруппе проводился после окончания 5-дневной местной терапии, во второй подгруппе - после окончания 7-дневной антибактериальной терапии.

Второй контроль в обеих подгруппах проводился через месяц после окончания терапии;

- во вторую группу вошли больные с осложненным течением негонокок-коеого уретрита - 87 (50,9 %) пациентов, которые составили две подгруппы.

Первая подгруппа - 45 (51,7 %) больных, в качестве терапии получавших антибактериальные препараты в течение 10 дней в соответствии с определенной к ним чувствительностью выделенных возбудителей в сочетании с инсталляциями в уретру озонированного физиологического раствора по 5 мл один раз в сутки ежедневно, на курс 5 процедур. Пациенты также получали патогенетическую терапию, направленную на устранение явлений конгестии в малом тазу и улучшение оттока застоявшегося секрета: назначались ферментные препараты (Лидаза по 64 ЕД в/м 1 раз в сутки № 10), препараты, улучшающие микроциркуляцию (Витапрост по 1 свече на ночь per rectum № 10), и применялись физиотерапевтические методы лечения (магнитолазерная терапия на область промежности № 10).

Вторая подгруппа - 42 (48,3 %) пациента, которые получали только антибактериальные препараты в течение 10 дней в соответствии с выделенными возбудителями и определенной к ним чувствительностью в сочетании с патогенетической терапией аналогичной проводимой пациентам первой подгруппы.

Критериями клинической и этиологической эффективности лечения негонококковых уретритов, ассоциированных с условно-патогенной микрофлорой, являлись:

- отсутствие жалоб у пациентов со стороны урогенитального тракта;

- регресс объективной клинической симптоматики;

- снижение количества лейкоцитов до 4-5 в поле зрения при микроскопии мазков из уретры, окрашенных метиленовым синим и по Граму;

- в бактериологическом посеве отделяемою уретры отсутствие или снижение роста условно-патогенной микрофлоры до 103 КОЕ/мл.

Результаты проводимой терапии больных с неосложненным течением негонококкового уретрита, ассоциированного с условно-патогенной микрофлорой, представлены в табл. 2.

Таблица 2

Результаты лечения больных с неосложненным течением негонококкового уретрита, ассоциированного с условно-патогенной микрофлорой (/1=84)

Кри герии Первый контроль после окончания терапии (п - 84) Второй контроль через месяц после окончания терапии (п — 81)

Первая подгруппа (>¡-42) Вторая подгруппа (м=42) Первая подгруппа (/г-40) Вторая подгруппа <л=41)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Этиологическая излеченность 41 97.6+2,3* 26 62,0*7,5 37 92 N+4,1** 26 63.4.+7.5

Клиническое выздоровление 41 97,6-12.3* 34 81,0*6,0 38 95,013,4** 31 75,6.16,7

♦Различия статистически достоверны в подгруппах первой группы первого контроля (/КО,05).

"Различия статистически достоверны в подгруппах первой группы второго контроля (р<0,05).

При анализе результатов первого контроля лечения в первой группе этиологическая излеченность в первой подгруппе отмечалась достоверно выше, чем у пациентов второй подгруппы, -41 (97,6±2,3 %) и 26 (62,0±7,5 %) соответствен! ю (р<0,05). Клиническое выздоровление наблюдалось достоверно чаше у пациентов первой подгруппы, чем у больных второй подгруппы, — у 41 (97,6±2,3 %) н 34 (81,0±6,0 %) пациентов соответственно ф<0,05).

Анализ результатов второго контроля лечения установил, что этиологическая излеченность достоверно выше отмечалась у пациентов первой подгруппы, чем у больных второй подгруппы, - 37 (92.5±4,1 %) и 26 (63,4±7,5 %) соответственно (/><0,05). Также достоверно выше наблюдалось клиниче-

ское выздоровление у пациентов первой нодфуппы, чем у больных второй подгруппы, - у 38 (95,0±3,4 %) и 31 (75,6±6,7 %) соответственно (/;<0,05).

Результаты клинической эффективности терапии больных с неослож-ненным течением негонококкового уретрита, ассоциированного с условно-патогенной микрофлорой, представлены в табл. 3.

При анализе результатов первого контроля лечения в первой группе у пациентов второй подгруппы жалобы сохранялись у 7 (16,б±5,7 %) пациентов, а в первой подгруппе - у 1 (2,4±2,4 %) больного. Наличие объективной клинической симптоматики в виде налета на головке полового члена наблюдалось только у 1 (2,4±2,4 %) пациента во второй подгруппе. После окончания терапии в мазках из уретры достоверно чаще сохранялся лейкоцитоз у пациентов второй подгруппы, чем у больных первой подгруппы, -16 (38,1±7,5 %) и 1 (2,4±2,4 %) соответственно О<0,001). На втором контроле у пациентов второй подгруппы жалобы сохранялись у 8 (19,5±б,2 %) больных, тоща как у пациентов первой подгруппы они отмечались лишь у 2 (5,0±3,4 %) больных (р<0,05). Наличие объективной клинической симптоматики наблюдалось только у 2 (4,8±3,3 %) пациентов второй подгруппы. Также достоверно чаще отмечалось повышение количества лейкоци тов в мазках из уретры у пациентов второй подгруппы, чем у больных первой подгруппы, - у 15 (Зб,б±7,5 %) и 3 (7,5±4,1 %) пациентов соответственно (/;<0,001).

Результаты проведенной терапии больных с осложненным течением негонококкового уретрита, ассоциированного с усяовно-патогенной микрофлорой, представлены в табл. 4.

Таблица 4

Результаты лечения больных с осложненным течением негонококкового уретрита, ассоциированного с условно-патогенной икрофлорой

Критерии Первый контроль после окончания терапии (/1~87) Второй контроль через месяц после окончания терапии (/¡-=85)

Первая подгруппа (л45) Вторая подгруппа (п~42) Первая подгруппа (/г 44) Вторая подгруппа 0/41)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Этиологическая излома тость 43 95,5±3.1* 32 76,2:16,5 40 90.1-14,5* 28 68,3±7,2

Клиническое выздоровление 43 95,5±.\1* 34 81.0±б,0 42 Ч5,4±3.1* 31 75,6±6,7

^Различия статистически достоверны в подгруппах шорой группы первого контроля (р<),05).

**Различия статистически достоверны в подгруппах второй группы второго кошроля (/КО, 05).

Результаты клинической эффективности терапии больных с неосложнсиным течением негопококкового уретрита, ассоциированного с условно-патогенной микрофлорой (иоливариантпыи признак**)

Показатели Первая подгруппа Вторая, подгруппа

До лечения («=42) Первый контроль (>1-42) Второй контроль (н-40) До лечения (п-42) Первый контроль (н=42) Второй контроль <и=41)

Жалобы пациента Абс. % Абс. % Абс. % Абс. Абс. % Абс. %

- выделения из канала 14 33,3 ±7,2 - - - - 14 33,3+7.2 2 4,81:3.3 3 7,314,1

- зуд 3 7,1 ±3.7 _ - - - 1 2.4+2,4 - - -

-речи 6 14,3-5.4 - - - - 3 7,113,9 - _ - -

- жжение и канале 8 19.0±6,0 - - - - 10 23,8±6,5 - - 1 2.412,4

— чувство дискомфорте в уретре 20 47.6+7,7 1 2.4±2,4* 1 2,512,5* 22 52,4:16.5 5 11.915,0* 3 7.314,1*

- дискомфорт в области промежности 2 4.8-3,3 - - - - - - -

- -запал наружных половых органов 1 2.4^2,4 - - 1 2,5±2,5 1 2,4±2,4 - 1 2.412,4

Наличие объективной клинической картины

- гиперемия кожи головки 6 14,3±5,4 - - - - 9 21,4+6.3 - - 1 2,4.12,4

- гиперемия и отечность гу бок уретры 18 42,8+7,2 - - - - 16 38,1+7,5 - - - -

- налет на головке полового члена 6 14,3±5,4 - - - - 5 11,915.0 1 2,412.4 1 2,4±2,4

- слипание губок уретры 8 19,0±6,0 - - - _ 2 4.8±3,3 ... - -

Лабораторные данные

- микроскопия окрашенного по 1 раму ма чка - среднее число лейкоцитов более 4-5 в поле зрения 42 100*0,0 1 2,4-12,4* 3 7,5:14,1* 42 100,010,0 16 38,117.5* 15 36,617,5*

«и * Различия статистически достоверны в подгруппах но жалобам, клинической симптоматике и лабораторным данным (р<0.05). ** Сумма не имеет значений, так как у одного пациента могут присутствовать два и более признаков одновременно.

Анализ результатов проведенного первого контроля лечения во впорой группе у пациентов первой подгруппы с осложненным течением уретрита -показал, что этиологическая излеченность наблюдалась достоверно выше у пациентов первой подгруппы, чем второй подгруппы, - у 43 (95,5±3,1 %) и 32 (76,2±6,5 %) больных соответственно (р<0,05). Клиническое выздоровление отмечалось также достоверно чаще у пациентов первой подгруппы, чем у больных второй подгруппы. - у 43 (95,5±ЗД %) и 34 (81,0±б,0 %) пациентов соответственно (р<0,05). Результаты второго контроля лечения показали, что во второй труппе у пациентов первой подгруппы с осложненным течением негонококкового уретрита, ассоциированного с условно-патогенной микрофлорой, этнологическая излеченность была значительно выше, чем у пациентов второй подгруппы, - 40 (90,1 ±4,5 %) и 28 (68,3±7Д %) больных соответственно (/'<0,05). Клиническое выздоровление также достоверно выше отмечалось у пациентов первой подгруппы, чем у больных второй подгруппы, - у 42 (95,4±3,1 %) и 31 (75,6±6,7 %) больного соответственно (р<0,05).

Результаты клинической эффективности терапии больных с осложненным течением негонококкового уретрита, ассоциированного с условно-патогенной микрофлорой, представ/гены в табл. 5.

Анализ данных первого контроля лечения во второй группе показал, что у больных первой подгруппы жалобы на чувство дискомфорта в области промежности сохранялись лишь у 1 (2.2±2,2 %) пациента, в то время как у пациентов второй подгруппы они сохранялись у 9 (21,4±6,3 %) больных (р<(),()5). Наличие объективной клинической симптоматики в виде налета на головке полового члена сохранялось у 1 (2,2±2,2 %) пациента в первой подгруппе и у 2 (4,7±3,2 %) пациентов второй подгруппы в виде гиперемии и отечности губок уретры и гиперемии кожи головки. После окончания терапии НГУ во второй подгруппе достоверно чате наблюдался лейкоцитоз в мазках из уретры, чем у пациентов в первой подгруппе, -10 (23,8±6,5 %) и 2 (4,4±3,0 %) соответственно (р<0,001). Проведенная уретроскопия показала, что морганит и литтреит сохранялись у 2 (4,4±3,0 %) пациентов в первой подгруппе, а у больных второй подгруппы они сохранялись достоверно чаще, - у 4 (9,5±4,5 %) больных (р<0,05). Наличие кол-ликулита достоверно реже диагностировалось у пациентов первой подгруппы, чем у больных второй подгруппы, - у 2 (4,4±3,0 %) и 4 (9,5±4,5 %) пациентов соответственно (р<0,05).

Результат второго контроля лечения второй группы показал, что у пациентов второй подгруппы достоверно чаще отмечались жалобы со стороны органов урогенитального тракта, чем у больных первой подгруппы. - у 16 (39,0-7.6 %) и 2 (4,5*3,1 %) пациентов соответственно (р<0,001). Наличие объективной клинической симптоматики наблюдалось лишь у пациентов

Результаты клинической эффективности терапии больных с осложненным течением негонококкового уретрита, ассоциированного с условно-патогенной микрофлорой (поливариантный признак**)

Показатели Первая подгруппа Вторая подгруппа

До лечения (п=45) Первый контроль («=45) Второй контроль («=44) До лечения (п=42) Первый контроль (и=42) Второй контроль (п=41)

Жалобы пациента Лбе. % Абс. % Абс. Абс. % Абс. % Абс. %

— выделения из канала 22 48,9±7,4 - - - 24 57.1 ±7,6 2 4,7±3.2 3 7.314,1

- зуд 10 22,2±6.2 - - 10 23,81.6,5 - - -

•- рои 11 24,4±6,4 - - - 10 23,816.5 - -

- жжение в канале 20 44,4±7,4 - - .... 28 66.6±8,4 - ... - -

- чувство дискомфорта в уретре 19 42,2±7.3 - - 1 2,3±2,3* 12 28,617,0 1 2,412,4 6 14,61:5,5*

- дискомфорт в области промежности 19 42.2±7,3 1 *> 0-1-2 2* I 2,3±2,3* 20 47.6±7,7 6 14335,4* 7 17,1±5.9*

- затих наружных половых органов 3 6,6±3,7 _ - - 2 4,71:3,2 - - -

- дизурия 5 11,1 ±4,7 - - 7 16,63:5.7 - - - _

Наличие объективной клинической картины

- гиперемия гожи головкн 19 42.2А7.3 - - ... - 15 35.7±7,4 1 2,412.4 - ...

- гиперемия и отечность губок уретры 9 20,0±5,9 ... - - - 10 23,81.6,5 1 2,4±2.4 - -

- налет на головке полового члена 5 11,1 ±4,7 1 2,2±2,2 - - 9 2.1,416.3 - - 1 2,4±2,4

— слипание губок уретры 5 11,1 ±4.7 - - - - п 16,715.7 - - ... -

Лабораторные и инструментальные данные

- микроскопия окрашенного по Граму мазка — среднее число лейкоцитов более 4- 5 в поле зрения 45 100.0±0,0 2 4,413.0* 4 9,3±4,4* 42 100,0±0,0 10 23.816,5* 13 31,7±7.3*

- секрет предстательной железы - наличие лейкоцитов более 10 в пате зрения 45 юо,о±о,о 2 4.41=3,0* 4 9,3±4.4* 42 100,0±0.0 10 23.8.16,5* 13 31,717,3*

-- уретроскопия - наличие морганита и лнтгреига 9 20±5.9 -> 4,41:3,0 1 2.3 : 2.3 12 28,516.9 4 9,514,5 5 1.2,21:5,1

- уретроскопия - наличие колликулита 15 33,35=7,2 2 4,4±3,0 2 4.5±ЗД 13 30.9±7.1 4 9,5±4,5 6 14.61:5,5

* Различия статистически достоверны в группах по жалобам, клинической симптоматике и лабораторным данным (р < 0,05).

** Сумма не имеет значений, так как у одного пациента могут присутствовать два и более признаков одновременно.

второй подгруппы при полном отсутствии у пациентов в первой подгруппе. Сохраняющийся лейкоцитоз в мазках из уретры и секрете предстательной железы достоверно чаще выявлялся у пациентов второй подгруппы, чем у больных первой подгруппы, - 13 (31,7±7,3 %) и 4 (9,3±4,4 %) соответственно (р<0.(Ю1). Проведенная уретроскопия показала, что морганит и ли преит достоверно реже диагностировались у пациентов первой подгруппы, чем у пациентов второй подгруппы, - у 1 (2,3±2,3 %) и 5 (12,2±5,1 %) больных соответственно (р<0,05). Колликулит достоверно чаще диагностировался у больных второй подгруппы, чем: у пациентов первой подгруппы, -у 6 (14,6±5,5 %) и 2 (4,4±3,0 %) больных соответственно (р<0,05).

На основании результатов проведенного лечения разработан Алгоритм оказания специализированной помощи больным с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, представленный на рис. 4.

Эффективность применения алгоритма оказания специализированной помощи больным при неосложнеином и осложненном течении негонококкового уретрита, ассоциированного с условно-патогенной микрофлорой, представлена в табл. 6.

Таблица 6

Эффективность применения алгоритма оказания специализированной помощи больным негеногсокковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой

Показатели Неосложненное течение ИГУ Динамика изменения показателя Осложненное течение ИГУ Динамика изменения показателя

До использования алгоритма (/>-41) С использованием алгоритма (л=40) До использования алгоритма (я—41) С испол ьзованием алгоритма (л=40)

Продолжительность лечения, дни 7 5 -2,-ш 10 10 -

Применение антибактериальных препаратов -V + +

Клиническое выздоровление, аСс/% 31/75.6% 38/95,0% +19.4% 31/75,6% 42/95.4 % + 19.8%

Этиологическая мглеченность, абс/% 26/63,4 % 37/92.5 % |0.<)% 28/68.3 % 40/90,1 % +21.К%

Количество больных с рецидивов 15 3 5,0 13 4 3,2 %

Рис. 4. Алгоритм оказании специализированной помощи больным с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, на амбулгпорно-иоликлиничесшм этапе

Как видно из табл. 6, применение алгоритма для лечения НГУ позволяет снизить продолжительность лечения мри неосложненном течении уретрита на 2 дня, при этом клиническое выздоровление повышается на

19,4 %, а этиологическая излечешюсть возрастает на 19,0 %, что снижает количество рецидивов в 5,0 раз. При осложненном течении уретрита применение алгоритма позволяет повысить клиническое выздоровление на 19,8 %, этиологическую излечешюсть - на 21,8 % и снизить количество рецидивов в 3,2 раза.

Для оценки экономической эффективности амбулаторно-гтоликлини-ческого алгоритма оказания специализированной медицинской помощи больным с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условио-патогеняой микрофлорой, проведен расчет каждого этапа этой помощи с учетом показателей ресурсоемкое™ одного законченного случая лечения, данные которого представлены в табл. 7.

Таблица 7

Структура затрат стоимости лечения этапов оказания специализированной медицинской помощи больным с негонококковыми уретритами, %

г с Показатели Неосложненное течение НГУ Осложненное течение НГУ

Общая стоимость лечения 1 случая 4 164.31 руб. (100,0%) 5975,97 руб. (100.0%)

Медицинские услуги 16 16

УЕТ* врача 31,2 31.2

УЕТ* медсестры 31,4 31.4

Расходные материалы 43,0% 43,0%

Общая стоимость I этапа 72,6 % 50,6%

Медицинские услуги 8 12

к УЕТ* врача 13,0 28,1

УЕТ* медсестры 1,0 31,5

а Расходные материалы 3,7 % 8,3 %

Медикаменты 0,7 % 16.1 %

Общая стоимость И этапа 9.7 % 36,3 %

Медицинские услут и 6 8

я УЕТ* врача 10,0 11.5

УЕТ »мсдеестры 8,0 8,0

Расходные материал ы 32,6% 31.0%

Общая стоимость Ш этапа 17.7% 13.1 %

* Условная единица труда (УЕТ).

Расчет стоимости I этапа оказания специализированной помощи больным с ИГУ, включающей трудозатраты врача, медсестры, расходные материалы для проведения сбора жалоб, анамнеза и осмотра пациента, а также

забора материала для исследования на ИГШГ1, показал неизменность затрат при неосложненном и осложненном течении негонококкового уретрита, ассоциированног о с условно-патогенной микрофлорой.

Сравнительный анализ стоимости II этапа оказания специализированной медицинской помощи больным при неосложненном и осложненном негонококковом уретрите, ассоциированном с условно-патогенной микрофлорой, включающей трудозатраты врача, медсестры, расходные материалы и медикаменты, .показал, что при осложненном течении НГУ увеличивается количество медицинских услуг- в 1,5 раза, количество У ET врача в 2,2 раза, а количество У ET медсестры - в 31,5 раза, при этом количество расходных материалов увеличивается в 12,1 раза.

Как показал сравнительный анализ расчета стоимости Ш этапа оказания специализированной медицинской помощи больным с НГУ, значительной разницы в стоимости лечения негонококкового уретрита на Ш этапе не наблюдается.

Таким образом, анализ расчета стоимости лечения алгоритма оказания специализированной медицинской помощи больным негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, показал, что основная разница стоимости лечения зависит от формы течения заболевания, которая выявляет увеличение ресурсоемкое™ FI этапа при осложненном течении НГУ в 5,4 раза, а суммарные затраты на лечение больных выявили увеличение ресурсоемкое™ одного законченного случая, лечения осложненного течения НГУ в 1,4 раза не только за счет увеличения длительности лечения, но и за счет количества фактически оказанных медицинских услуг, трудозатрат врача и среднего медицинского персонала.

Выводы

1. Проведенное комплексное клииико-лабораториое обследование мужчин с жалобами со стороны урогенитального тракта, позволило выявить негонококковый уретрит, ассоциированный с условно-патогенной микрофлорой в 63,! % случаев у пациента при воспалительных заболеваниях мочеполовой системы, протекающий в 49,1 % случаев в виде неос-ложнеиого, а в 50,9 % случаев в виде осложненного уретрита.

2. При идентификации видового состава условно-патогенной микрофлоры у мужчин с негонококковыми уретритами установлено, что этиологическим фактором воспаления слизистой мочеиспускательного капала в 37,4 % случаев являлись представители семейства Sireptococcaceae (Enterococcus spp., Streptococcus agalacriae, иегемолити-ческий Streptococcus, а-гемолитический Streptococcus), в 27,5 % случаев -

семейства Micrococcaceae (Staphylococcus ephiermidis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus), в 25,1 % случаев - микроорганизмы из группы прочих возбудителей (Gardrierella vaginalis, Corynebacterium spp., Mycoplasma hominis, Vreaplasma urealyticum, Candida albicans), а на долю бактерий семейства Enterobacteriaceae (Е. coli, Klebsiella spp.) приходилось 10,0 % случаев.

3. Разработанный алгоритм оказания специализированной помощи больным с иегонококшвыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, позволил у пациентов с неосложненным течением заболевания добиться снижения количества рецидивов в 5,0 раза, а у больных с осложненным течением нешиококкового уретрита - в 3,2 раза.

4. Анализ расчета стоимости одного законченного случая лечения больных с негогонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, показал, что наблюдается увеличение ресурсоемкое™ лечебно-диагностического этана обследования и лечения больных с осложненным течением НГУ в 5,4 раза, а суммарные затраты на лечение больных с неосложненным и осложненным течением НГУ выявили увеличение ресурсоемкое™ лечения осложненного течения негонококкового уретрита в ] ,4 раза.

Практические рекомендации

1. Своевременная дифференцированная диагностика нсгонококко-вого уретрита, ассоциированного с условно-патогенной микрофлорой, должна проводиться на основании комплексной оценки, клиннко-анамне-стических и лабораторно-инструментальных данных.

2. Для правильной тактики выбора терапии пациентов с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, необходимо применять алгоритм но оказанию специализированной помощи больным с НГУ.

3. Для повышения эффективности терапии больных с негоиококко-выми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, и предупреждения развития рецидивов заболевания рекомендуется использовать местную озоиотеранию при лечении неосложненного течения НГУ, а антибактериальную терапию в сочетании с озонотсрапией у больных с осложненным течением НГУ.

4. При установлении диагноза негонококковый уретрит, ассоциированный с условно-патогенной микрофлорой у мужчин репродуктивного возраста, показано одновременное обследование и лечение половых партнеров.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Горбунов А. П. Новый подход к лечению хронического бактериального простатита / А. П. Горбунов // Дерматовенерология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов : тез. Рос. .межрегион, науч.-практ, конф. дерматовенерологов. - Екатеринбург 2007. - С. 72.

2. Горбуша А. П. Особенности течения бактериальных уретритов у мужчин, ассоциированных с условно-патогенной флорой / А. П. Горбунов // Дерматология - итоги первого этапа реформирования и перспективы развития : тез. Рос. межрегион, науч.-практ. конф. дерматовенерологов. - Екатеринбург. 2008. - С. 66.

3. Горбунов А. П. Условно-патогенная микрофлора при негонококковых уретритах / Л. П. Горбунов, Н. И. Скидан, JI. И. Юровских // Там же. - С. 67.

4. Горбунов А. II. Клиническое течение негонококковых уретритов, ассоциированных с условно-патогенной микрофлорой у мужчин / А. П. Горбунов, Н. И. Скидан //Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2009. - № 1. - С. 32-39.

5. Герасимова Н. М. Оптимизация терапии иегонококковых уретритов / Н. М Герасимова, Н. И. Скидан. А. П. Горбунов /111 Всероссийский конгресс дерматовенерологов : тез. науч. работ. - Казань, 2009. - С. 76.

6. Горбунов А. П. Значение условно-патогенной микрофлоры ори негонококковых уретритах у мужчин / А. П. Горбунов, Н. И. Скидан // Там же. - С. 78.

7. Кунгуров Н. В. Препарат «Лавомакс» в комплексной терапии негонококковых уретритов у мужчин / Н. В. Кунгуров, Н. М. Герасимова, Ю. Н. Кузнецова, А. П. Горбунов // Рос. зкурн. кож. и венерич. болезней. - 2009. ~ № 6. - С. 54 -57.

8. Кунгуров Н. В. Медико-экономические аспекты лечения больных негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой у мужчин / Кунгуров Н. В., Зильберберг II. В., Горбунов А. П. И Практическая медицина: журн. для практикующих врачей. - 2009. - Кг 5. - С. 76-78.

9. Герасимова II. М. Фторхинолоиы нового поколения в лечении иегонококковых уретритов, ассоциированных с условно-патогенной микрофлорой /' Н. М. Герасимова, А. П. Горбунов, Н. И. Скидан // Современные проблемы дерматовенерологии. Пути совершенствования организации специализированной медицинской помощи населению : сб. материалов конф. - Екатеринбург, 2009......С. 62.

10.Скидан It. И. Хламидийная инфекция у мужчин, ассоциированная с условно-патогенной микрофлорой / Н. И. Скидан, Ю. Н. Кузнецова, А. П. Горбунов и др. // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2009. - № 1. - С. 11-15.

11. Горбунов А. И. Условно-патогенная микрофлора при негонококковых уретритах / А. П. Горбунов, ¡1. И. Скидан, Д. В. Орехов // Современные проблемы дерматовенеролог ин. Пути совершенствования организации специализированной медицинской помощи населению : сб. материалов конф. - Екатеринбург. 2009. - С. 64.

12. Воронова О. А. Изменение состава микробиоты половых пу тей у партнеров в паре / О. А. Воронова. Н. П. Евстигнеева, А. П. Горбунов // Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье : сб. материалов Ш междиецишншар. науч.-практ. конф. М., 2010. :■ С. 25.

Горбунов Андрей Петрович Негонококковые уретриты у мужчин, ассоциированные с условно-патогенной микрофлорой. Совершенствование методов терапии

14.01.10 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 14.10.2010. Формат 60 х 84 '/|4. Бумаг а ВХИ. Гарнитура Verdana. Печат ь офсетная. Усл. 1!еч. л. 1.5). Тираж 100 >кх ЗакаiS2/.

Отпечатано в типографии <<Аграф» 620036, г. Екатеринбург, ул. Колмогорова, 3, оф. 706.

В настоящее время, несмотря на широкое применение антимикробных препаратов, инфекционные заболевания и осложнения, обусловленные микробными агентами, по-прежнему занимают доминирующее положение в патологии человека. [Коршунов В.М., Володин H.H., Ефимов Б.А., 1999; Лопаткин H.A., Аполихин О.И., Козлов P.C., 2007; Рахматуллина М.Р., 2008; Кубанова A.A., 2008; Глазкова JI.K. 2010]. В свою очередь, среди бактериальных заболеваний большой удельный вес составляют патологические состояния, связанные с нарушениями нормальной микрофлоры организма - хозяина и, в частности, с развитием бактериальных уретритов у мужчин.

Участие в возникновении бактериальных уретритов принимают патогенные и условно-патогенные бактерии, многие из которых входят в состав нормальной микрофлоры или являются облигатными паразитами человека. Среди таких возбудителей грамотрицательные, грамположительные микроорганизмы, аэробные и анаэробные бактерии [Тец В.В., 2004; Лоран О.Б., Синякова Л.А., 2008].

Считается, что с одной стороны, данные микроорганизмы являются представителями нормальной микрофлоры репродуктивной системы и, препятствуя заселению патогенов, обеспечивают колонизационную резистентность экологической ниши. С другой стороны, при определенных условиях приобретая агрессивные потенции, они могут явиться этиологическим фактором воспалительного процесса в уретре [Кузьмин М.Д., 1998; Савичева A.M., 2007].

По мнению Ю.К. Скрипкина (2000) в последнее десятилетие при резком увеличении всей гаммы венерических болезней не вызывает сомнения, что большинство негонококковых уретритов имеет венерическое происхождение.

Бактериальный уретрит входит в группу «негонококковых уретритов».

Термином «негонококковые уретриты» (НГУ) по рекомендации 3

Международного симпозиума, состоявшегося в Монако в 1954 г. принято обозначать обширную группу разнообразных по этиологии и патогенезу воспалений мочеиспускательного канала, кроме вызванных гонококками [Ильин И.И., 1983]. По данным К.И Забирова (2005), доля негонококковых уретритов у мужчин составляет до 65,0 % в структуре всех инфекционных поражений уретры. Так в США и Великобритании негонококковыми уретритами страдают до 78,0 % пациентов с клиническими проявлениями уретрита, что значительно превышает заболеваемость гонококковым уретритом, это обусловлено не только действительным ростом числа уретритов, вызываемых микроорганизмами, отличными от Neisseria gonorrhoeae, но и повышением качества лабораторных методов идентификации различных инфекционных агентов. Усиленная пропаганда здорового образа жизни, «защищенного» секса, развитие социальных программ по реабилитации неблагополучных слоев населения и групп риска по вопросам инфекций передающихся половым путем постепенно дают положительные результаты [Кисина В.И., Ширшова Е.В., Забиров К.И., 2005; Халдин А.А., Фадеев А.А., 2007].

Согласно международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра (1995) неспецифический уретрит находится под кодом N34.1.

Термин «неспецифический уретрит», по мнению И.М. Порудоминского

1963) с этиологической точки зрения является неприемлемым, ибо любой воспалительный процесс в уретре вызывается определенным агентом — инфекционной или неинфекционной природы. «Неспецифическими» уретриты являются лишь с точки зрения морфологической реакции.

Исследования последних лет, благодаря внедрению новых технологий, позволили значительно конкретизировать этиологическую структуру НГУ с помощью ДНК-диагностики. Установлено, что примерно от 35 до 50 % случаев НГУ обусловлено Chlamydia trachomatis [Thomas В. J., 1997; Ильин

И.И., Молочков В.А., 1998; Якубович А.И., Корепанов А.Р., 2006]. В тоже 4 время у 20-30 % больных негонококковыми уретритами не удается обнаружить никаких инфекционных агентов, за исключением представителей условно-патогенной микрофлоры, колонизирующей слизистые оболочки урогенитального тракта [Бурцев O.A., Гущин А.Е., Гомберг М.А., 2008]. В этой связи некоторые исследователи (Шварц М.А., Хуттон Т.М., 2000) квалифицируют воспалительные процессы в уретре, за исключением вызванных гонококками и хламидиями, как нехламидийные негонококковые уретриты (НХНГУ). Таким образом, вопрос об участии микоплазм, гарднерелл и бактерий в структуре инфекций, вызывающих НХНГУ, по-прежнему остается актуальным для многих исследователей.

До середины XX века почти все НГУ рассматривали как бактериальные, а остальные виды уретритов расценивали как редкое исключение. Даже после открытия хламидий и уреаплазм некоторые авторы продолжали утверждать, что бактериальные уретриты у мужчин встречаются намного чаще прочих форм [Ильин И.И., 1991].

Под термином «бактериальный уретрит» условно рассматриваются бактериальные воспаления уретры, причиной которых не являются гонококки, хламидии и уреаплазмы [Ильин И.И., 1991].

Бактериальные уретриты — группа заболеваний, при которых обнаруживаются различные варианты стафилококков, стрептококков, кишечной палочки, энтерококков и других микробов, которые могут существовать в мочеполовой системе здоровых мужчин и женщин [Возианов О.Ф., Люлько О.В., 2002; Лопаткин H.A., 2009].

Проблема бактериального уретрита активно обсуждается врачами различных специальностей: урологами, дерматовенерологами, микробиологами и др. Актуальность проблемы объясняется недостаточной изученностью данного заболевания, многообразием проявлений, трудностью диагностики и спорными моментами в лечении. Противоречивы и суждения об этиологической роли различных микроорганизмов в возникновении воспалительных поражений мочеполовой системы. Имеются 5 многочисленные работы, посвященные изучению состояния вагинального микробиоциноза как в норме, так и при патологии, а такая экологическая ниша, как урогенитальный тракт мужчин, остается недостаточно изученным. В европейской руководстве по заболеваниям, передаваемым половым путем (2009) рекомендованы схемы для лечения негонококковых уретритов, заключающиеся в назначении доксициклина по 100 мг, 2 раза в день, в течение 7 дней или азитромицин 1,0 г перорально, однократно. При этом P.J. Horner в этом же руководстве указывает на вероятность рецидива после лечения уретрита у 20 - 40%.

Учитывая вышесказанное, целью исследования явилось научно обосновать дифференцированный подход к оказанию специализированной медицинской помощи мужчинам с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенными микроорганизмами в зависимости от формы течения заболевания. Задачи исследования

1. Изучить частоту выявления негонококковых уретритов, ассоциированных с условно-патогенными микроорганизмами, в структуре воспалительных заболеваний мочеиспускательного канала у мужчин.

2. Определить и оценить видовой состав условно-патогенной микрофлоры уретры, участвующей в развитии негонококковых уретритов.

3. Разработать алгоритм оказания специализированной медицинской помощи больным негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, и клинико-лабораторные показания для дифференцированной терапии больных с осложненным и неосложненным течением негонококковых уретритов.

4. Оценить медико-экономическую эффективность дифференцированной терапии больных с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой.

Научная новизна исследования

Установлена частота встречаемости негонококкового уретрита, ассоциированного с условно-патогенной микрофлорой, среди пациентов с воспалительными заболеваниями органов урогенитального тракта.

Получены новые данные о видовом составе условно-патогенной микрофлоры уретры, которая участвует в развитии негонококкового уретрита.

Научно обосновано применение озонированного физиологического раствора в виде монотерапии у пациентов с неосложненным течением уретрита и в сочетании с антибактериальной терапией у больных с осложненным течением заболевания.

Сравнительный анализ стоимости лечения с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, показал, показал повышение ресурсоемкости лечебно-диагностического этапа оказания специализированной медицинской помощи больным с осложненным течением НГУ за счет увеличения количества медицинских услуг в 1,5 раза, количества условной единицы труда врача в 2,2 раза, количества условной единицы труда медсестры в 31,5 раза и количества расходных материалов в 12,1 раза.

Научная новизна исследования подтверждена патент «Схема алгоритма оказания специализированной медицинской помощи больным с уретритами», приоритетная справка №2010501725/49 от 18.06.2010 г. и решением о выдачи патента РФ на изобретение «Способ лечения бактериального уретрита» от 15.01.2010 приоритетная справка №2009110611/14 от 23.03.2009.

Практическая значимость работы

1. Для практического здравоохранения разработан метод терапии больных негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, определяющий клинико-лабораторные показания для дифференцированного назначения антибактериальных препаратов и озонотерапии у пациентов с осложненным течением негонококкового ! 7 уретрита, позволяющий сократить сроки терапии и снизить количество рецидивов у больных.

2. Разработаны и внедрены в практику Алгоритм оказания специализированной медицинской помощи и клинико-диагностические действия врача-дерматовенеролога, применение которых способствует оптимизации диагностического маршрута, сокращению сроков обследования и своевременному выявлению больных с негонококковыми уретритами, с условно-патогенной микрофлорой.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексное клинико-лабораторное обследование пациентов с симптомами уретрита позволяет определить частоту негонококковых уретритов и выявить видовой состав условно-патогенных микроорганизмов.

2. Основными условно-патогенными микроорганизмами участвующими в развитии воспалительного процесса слизистой уретры являются представители семейства Streptococcaceae (Enterococcus spp., Streptococcus. agalactiae, негемолитический Streptococcus, си-гемолитический Streptococcus) и Micrococcaceae (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus).

3. Проведение дифференцированной терапии пациентам с неосложненным и осложненным течением негонококкового уретрита позволяет повысить эффективность лечения и снизить количество рецидивов.

4. Для повышения эффективности лечения различных форм уретрита необходима разработка алгоритма оказания специализированной помощи больным с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практику работы Краевого кожновенерологического диспансера г. Перми, Свердловского областного кожновенерологического диспансера, Тюменского областного кожно8 венерологического диспансера, Челябинского областного кожно-венерологического диспансера.

Апробация работы Основные положения диссертации обсуждены и доложены на Юбилейной научно-практической конференции посвященной 35-летию

Нижневартовского кожно-венерологического диспансера (г.Нижневартовск, 24-25 ноября 2006г.), на II Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 25-28 сентября 2007г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Дерматология - итоги первого этапа реформирования и перспективы развития» (г.Екатеринбург 28-29 мая 2008г.), на I Уральском конгрессе по формированию здорового образа жизни (г. Екатеринбург, 22 мая 2009г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы дерматовенерологии. Пути совершенствования организации специализированной медицинской помощи населению» (г. Екатеринбург 19-20 ноября 2009г.)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки России.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами и 7 рисунками; состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов; практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 210 источников, в том числе 130 отечественных и 80 иностранных авторов.

Выводы

1. Проведенное комплексное клинико-лабораторное обследование мужчин с жалобами со стороны урогенитального тракта, позволило выявить негонококковый уретрит, ассоциированный с условно-патогенной микрофлорой в 63,1 % случаев у пациента при воспалительных заболеваниях мочеполовой системы, протекающий в 49,1 % случаев в виде неосложненого, а в 50,9 % случаев осложненного уретрита.

2. При идентификации видового состава условно-патогенной микрофлоры у мужчин с негонококковыми уретритами установлено, что этиологическим фактором воспаления слизистой мочеиспускательного канала в 37,4 % случаев являлись представители семейства Streptococcaceae (Enterococcus spp., St. agalactiae, негемолитический Streptococcus, а-гемолитический Streptococcus), в 27,5 % случаев семейства Micrococcaceae (St. epidermidis, St. aureus, St. haemolyticus), в 25,1 % случаев микроорганизмы из группы прочих возбудителей (G.vaginalis, Corynebacterium spp., М. hominis, U. urealyticum, С. albicans), а на долю бактерий семейства Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp.) приходилось 10,0 % случаев.

3. Разработанный алгоритм оказания специализированной помощи больным с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, позволил у пациентов с неосложненным течением заболевания добиться снижение количества рецидивов в 5,0 раз, а у больных с осложненным течением негонококкового уретрита в 3,2 раза.

4. Анализ расчета стоимости одного законченного случая лечения больных с негогонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, показал, что наблюдается увеличение ресурсоемкости лечебно-диагностического этапа обследования и лечения больных с осложненным течением НГУ в 5,4 раза, а суммарные затраты на лечение больных с неосложненным и осложненным течением НГУ выявили увеличение ресурсоемкости лечения осложненного течения негонококкового уретрита в 1,4 раза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведеное комплексное клинико-лабораторное обследование 472 мужчин обратившихся с жалобами со стороны органов урогенитального тракта в возрасте от 18 до 45 лет, средний возраст которых составил 34,0±7,3 года, выявило воспаление в органах урогенитального тракта у 271 (57,4 %) мужчины, при этом возбудители инфекций, передаваемых половым путем, диагностированы у 100 пациентов, что составило 36,9 % от общего числа больных с воспалительными заболеваниями в урогенитальном тракте и 21,2% от общего числа обследованных мужчин. Воспалительный процесс в уретре, ассоциированный с условно-патогенной микрофлорой определялся у 171 больного, что составило 36,2 % от общего числа обследованных мужчин и 63,1 % от числа больных с воспалительными заболеваниями в органах урогенитального тракта. Данная категория больных была включена в основную группу исследования.

Критериями для постановки диагноза: негонококковый уретрит, ассоциированный с условно-патогенной микрофлорой, являлись:

1. Жалобы пациента (выделения из мочеиспускательного канала, зуд, рези, жжение, чувство дискомфорта в уретре, запах в области наружных половых органов);

2. Анамнестические данные (ранее перенесенные негонококковые уретриты, случайные половые связи, переохлаждения, злоупотребление алкоголем, хронические заболевания мочеполовой системы);

3. Наличие объективной клинической картины (выделения из канала слизистого, слизисто-гнойного или гнойного характера, гиперемия кожи головки, гиперемия и отечность губок уретры, налет на головке полового члена);

4. Лабораторные данные: количество лейкоцитов более 4 - 5 в поле зрения при микроскопии мазков из уретры окрашенных метиленовым синим и по Граму; бактериологическое исследование, в котором рост условно-патогенной микрофлоры определялся в концентрации 104 и выше КОЕ/мл;

5. Отсутствие возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Chlamydia trachomatis, Herpes simple, Mycoplasma genitalium, Cytomegalovirus, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis).

Все больные были трудоспособного и сексуально активного детородного возраста. Наибольшая часть - это больные в возрасте от 27-36 (49,7 %) лет. По данным анамнеза большую часть составляли женатые мужчины - 99 (58,0 %) пациентов, холостые мужчины 72 (42,0 %) пациента. При анализе социального положения больных установлено, что наибольшую долю составили служащие 43 (25,1 %) и предприниматели 37 (21,6 %), реже рабочие 20 (11,7 %), студенты 16 (9,3 %) и военнослужащие 3(1,8 %). Существенную долю составили больные, формально числящиеся как неработающие 52 (30,4 %).

При опросе пациентов было выявлено, что 47 (27,5 %) больных ранее перенесли различные урогенитальные инфекции. Наиболее часто больные отмечали наличие в анамнезе хламидийной инфекции - это 28 (59,6%) пациентов, причем чаще на неё указывали больные с осложненным течением, гонококковой инфекции у 3 (6,4 %), урогенитальный трихомониаз у 4 (8,5%), а у 12 (25,5%) пациентов имел место негонококковый уретрит, ассоциированный с условно-патогенной микрофлорой. Откуда следует, что 124 (72,5 %) больных с негонококковыми уретритами ранее не сталкивались с урогенитальными инфекциями, которая была выявлена у них впервые.

При целенаправленном сборе анамнеза больные отмечали имевшие место жалобы со стороны урогенитального тракта (периодический налет на головке полового члена, рези, зуд, жжение, запах в области наружных половых органов, незначительные слизистые или слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, дизурию, чувство дискомфорта в канале и в области промежности). Результаты клинико-анамнестического исследования показали, что наиболее распространенными жалобами у больных с НГУ являлись: дискомфорт в мочеиспускательном канале

41,5±3,7 %), выделения из уретры (40,9±3,7%), жжение в уретре (36,2±3,7%), а также дискомфорт в области промежности (22,2±3,2 %) и рези в уретре

18,7±2,9 %). При этом наиболее часто наблюдалась гиперемия и отечность губок уретры (36,2±7,0 %), а также гиперемия кожи головки полового члена

127

25,7±3,3 %) и практически с одинаковой частотой отмечались слипание губок уретры (15,2±2,7 %) и налет на головке полового члена (13,4±2,6 %).

Анализируя данные клинико-лабораторного исследования отмечено, что пациенты с неосложненным течением НГУ достоверно чаще предъявляли жалобы на выделения из уретры при моноинфекции (48,8±7,8 %), чем больные с микстинфицированием (18,6±5,9%) (р<0,05). Жалобы на дискомфорт в канале чаще предъявляли пациенты с микстинфекцией (55,8±7,6 %), чем больные с моноинфицированием (44,0±7,7 %) (р<0,05). Жжение в уретре чаще наблюдалось у больных с моноинфицированием (34,1±7,4 %), чем у пациентов с микстинфекцией (9,3±4,4 %) (р<0,05). Рези в уретре достоверно чаще предъявляли пациенты с моноинфицированием (14,6±5,5 %), чем больные с микстинфицированием (7,0±3,9 %) (р<0,05). При этом наличие клинической симптоматики в виде слипания губок уретры достоверно чаще отмечалось у пациентов с моноинфекцией (14,6±5,5 %), чем у больных с миксинфекцией (9,3±4,4 %) (р<0,05), а гиперемия и отечность губок уретры чаще регистрировалась у пациентов с микстинфекцией (44,2±7,1 %), чем у больных с моноинфекцией (36,6±7,0 %) (р<0,05). Налет на головке полового 'члена достоверно чаще наблюдался у пациентов с микстинфекцией (21,0±6,2 %), чем у больных с моноинфицированием уретры (4,9±3,4 %) (р<0,05).

У пациентов с осложненным течением НГУ жалобы на выделения из уретры чаще регистрировались у больных с моноинфицированием (54,9±6,9 чем у пациентов с микстинфекцией (38,8±8,1 %) (р<0,05), а дискомфорт в области промежности также наблюдался чаще у пациентов с моноинфицированием (43,1±6,9%), чем у больных с микстинфекцией

38,8±8,1%) (р<0,05). Жжение в уретре чаще было отмечено у больных с моноинфицированием (53,0±7,0%), чем у пациентов с микстинфекцией

47,2±8,3%) (р<0,05). Зуд в уретре чаще наблюдался у пациентов с моноинфицированием (33,3±6,6%), чем при микстинфицировании (8,3±4,6%) р<0,05). Дизурия у пациентов чаще регистрировалась при

128 моноинфицировании (15,7±5,1%), чем при микстинфекции (11,1±4,9%) (р<0,05), и наоборот эректильная дисфункция чаще отмечена у пациентов с микстинфекцией (36,1±8,0%), чем у больных с моноинфицированием (9,8±4,1%) (р<0,05). При этом наличие клинической симптоматики в виде слипания губок уретры достоверно чаще отмечено у пациентов с моноинфицированием (19,6±5,5%), чем при микстинфекции (16,6±6,2%) (р<0,05) и наоборот гиперемия и отечность губок уретры чаще регистрировались у пациентов с микстинфекцией (52,7±8,3%), чем у больных с моноинфицированием (17,6±6,0 %) (р<0,05).

Подводя итог клинико-анамнестическому обследованию пациентов с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой можно отметить, что наибольшее количество жалоб больные с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, предъявляли на выделения из уретры, дискомфорт в канале, жжение в уретре, дискомфорт в области промежности и рези в уретре, при этом чаще всего наблюдались гиперемия и отечность губок уретры, гиперемия кожи головки полового члена и слипание губок уретры. Хотелось бы еще отметить, что наибольшее количество жалоб со стороны органов урогенитального тракта предъявляли пациенты с осложненным течением НГУ.

Так же, результаты клинико-анамнестического обследования больных с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенными микроорганизмами, показали, что к моменту обращения в клинику длительность заболевания составляла от 3 дней до 6 месяцев, при этом основную долю составили больные с длительностью заболевания от 1 до 3 месяцев - это 91 больной, что составило 53,2 % от общего числа пациентов с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой. Анализируя данные о течении негонококкового уретрита, ассоциированного с условно-патогенными микроорганизмами выявлено, что подострое течение встречалось достоверно чаще, чем торпидное - у 107

62,6±3,4 %) и у 64 (37,4±3,7%) пациентов соответственно (р < 0,05).

129

На основании жалоб и анамнеза больного, объективных клинических данных (пальцевое исследование простаты), результатах лабораторного и инструментального исследования - микроскопии секрета предстательной железы и данных ультразвуковой диагностики предстательной железы и органов мошонки, выставлялся диагноз хронический простатит, эпидидимит, орхит, везикулит, а морганит, литтреит и колликулит выявлялись при уретроскопии. Наличие данных заболеваний со стороны органов урогенитального тракта рассматривались как факторы осложняющие течение негонококкового уретрита, и данные больные составляли группу пациентов с осложненным течением НГУ, а пациенты, у которых отсутствовали эти заболевания вошли в группу с неосложненным течением негонококкового уретрита, ассоциированного с условно-патогенной микрофлорой.

Анализ полученных данных по имеющимся заболеваниям со стороны органов репродуктивной системы при негонококковых уретритах, ассоциированных с условно-патогенной микрофлорой, показал, что неосложненное течение негонококкового уретрита отмечалось у 84 (49,1±3,8 %) больных. У 87 (50,9±3,8 %) пациентов были выявлены заболевания органов малого таза, мошонки и придаточных желез.

Хронический простатит диагностировался у 87 (50,9±3,8 %) пациентов, при этом моноинфицирование одним из возбудителей инфекционного процесса наблюдалось у 49 (56,3±5,3%), а при микстинфекции у 38

43,7±5,3%) больных. Хронический эпидидимит установлен у 10 (5,8±1,8 %) пациентов при этом воспаление в придатке яичка диагностировалось только при микстинфицировании. Орхоэпидидимит выявлен у 4 (2,3±1,1%) пациентов, при этом микстинфицирование наблюдалось у 3 (75,0±21,6 %), а моноинфицирование у 1 (25,0±21,6%) пациента. Морганит и литтреит установлен у 21 (12,3±2,5 %) пациента, при этом моноинфицирование наблюдалось у 8 (38,1±10,6 %), а микстинфицирование у 13 (61,9±10,6 %) больных, колликулит диагностирован у 28 (16,4±2,8 %) пациентов, при

130 моноинфицирование он наблюдался у 17 (60,7±9,2%) и микстинфицирование у 11 (39,3±9,2 %) больных. Везикулит диагностирован у 22 (12,8±2,5 %) пациентов, при моноинфицировании у 7 (31,8±9,9 %) и микстинфицировании у 15 (68,2±9,9 %) больных.

Анализируя данные микробиологического исследования отделяемого уретры, отмечено, что основную обсемененность мочевых путей составили представители семейства Micrococcaceae - Staphylococcus epidermidis (33,3±3,6%), Staphylococcus aureus (9,9±2,3%), Staphylococcus haemolyticus (4,7±1,6%), и Streptococcaceae - Enterococcus spp. (30,4±3,5%), Streptococcus agalactiae (16,9±2,8%), негемолитический Streptococcus (9,9±2,3%), си-гемолитический Streptococcus (8,2±2,1%). Небольшую группу представляют факультативные грамотрицательные палочки, бактерии семейства Enterobacteriaceae представленные E.coli (14,6±2,7 %) и Klebsiella spp. (1,2±0,8%). Из группы прочих возбудителей высевались Gardnerella vaginalis (15,2±2,7 %), Corynebacterium spp. (11,1±2,4 %), Mycoplasma hominis (7,0±1,9 %), Ureaplasma urealyticum (5,2±1,7 %) и Candida albicans (1,2±0,8 %).

Анализируя результаты бактериологического обследования отделяемого уретры у 88 (51,5±3,8%) пациентов было выявлено моноинфицирование одним из возбудителей, сочетанная инфекция с инфекционным индексом 2 установлена у 49 (28,6±3,4 %) пациентов, с инфекционным индексом 3 у 33 (19,3±3,0 %), а с инфекционным индексом 4 лишь у 1 (0,6±0,6 %) пациента.

Полученные результаты микробиологического исследования материала из уретры больных мужчин с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, показали, что преобладающими микроорганизмами были Staphylococcus epidermidis выявленный у 57 пациентов, что составило 33,3±3,6 % от общего числа больных с негонококковыми уретритами. При этом достоверно чаще

Staphylococcus epidermidis обнаруживался у пациентов I группы с неосложненным течением заболевания - 41 (48,8±5,4 %), чем у больных II группы с осложненным течением у 16 (18,4±4,1 %) пациентов (р<0,05), а у

131 больных II группы Staphylococcus epidermidis высевался только в виде микстинфекции. На втором месте по выявлению микроорганизмов из уретры больных мужчин находились Enterococcus spp., которые были выявлены у 52 пациентов, что составило 30,4±3,5% от общего числа больных с негонококковыми уретритами. При этом достоверно чаще Enterococcus spp. обнаруживался у больных II группы - 32 (36,8±5,2 %) чем у пациентов I группы - 20 (23,8±4,6 %) больных (р<0,05).Такой микроорганизм как Streptococcus agalactiae обнаруживался у 29 (16,9±2,8 %) пациентов и практически с одинаковой частотой встречался в обеих группах у 15 (17,8±4,2 %) и 14 (16,1±3,9 %) больных соответственно (р>0,05). Е. coli диагностировалась у 25 (14,6±2,7 %) пациентов и чаще Е. Coli наблюдалась у пациентов II группы - 17 (19,5±4,2 %), чем в I группе у 8 (9,5±3,2 %) больных (р<0,05). А такой микроорганизм как Gardnerella vaginalis встречался у 26 (15,2±2,7 %) больных при этом практически с одинаковой частотой как в

I так и во II группе у 12 (14,3±3,8%), 14 (16,1±3,9%) пациентов соответственно (р>0,05). Так, а-гемолитический Streptococcus обнаруживался у 14 (8,2±2,1 %) пациентов и достоверно чаще у пациентов I группы - 12 (14,3±3,5%), чем во II группе - у 2 (2,3±1,6%) больных (р<0,05). Staphylococcus aureus встречался у 17 (9,9±2,3 %) пациентов, при этом реже у больных I группы — 6 (7,1±2,8 %), чем во II группе - у 11 (12,6±3,5 %) пациентов. Негемолитический Streptococcus высевался у 17 (9,9±2,3 %) больных и значительно чаще у пациентов I группы - 12 (14,3±3,4 %), чем во

II - у 5 (5,7±2,5 %) больных (р<0,05). Ureaplasma urealyticum встречалась только у пациентов с осложненным течением уретрита и только в микстинфекции - 9 (10,3±1,7%). Corynebacterium spp. достоверно чаще обнаруживались у пациентов II группы - 11 (12,6±3,5 %), чем в I группе 8

9,5±2,9%) больных (р<0,05). Mycoplasma hominis встречалась только в сочетании с другими условно-патогенными микроорганизмами и реже у пациентов с осложненным течением заболевания. Staphylococcus haemolyticus в обоих группах чаще высевался в моноинфекции и только у 1 (1,1±1,1 %)

132 пациента с осложненным течением уретрита в микстинфекции. Klebsiella spp. диагностировалась в небольшом проценте (1,2±0,8 %) случаев и только у пациентов II группы в виде моноинфекции. Candida albicans обнаруживались только у пациентов I группы в ассоциации с другими условно-патогенными микроорганизмами и встречались у 2 (2,4±1,6 %) больных.

Таким образом, полученные данные бактериологического исследования отделяемого уретры у пациентов с НГУ свидетельствуют, что в качестве инфекционного агента ставшего причиной воспаления в уретре наиболее часто являлись следующие микроорганизмы: Enterococcus spp. в 30,4±3,5 % случаев, Streptococcus agalactiae в 16,9±2,8 %, E.coli в 14,6±2,7 %, Staphylococcus aureus в 9,9±2,3% случаев. Такой микроорганизм как Staphylococcus epidermidis чаще высевался при микстинфекции в 31,6±7,1% случаев и только у 3 (3,5±2,0%) пациентов он высевался в виде моноинфекции, являясь этиологическим фактором воспаления в уретре.

Пациенты с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенными микроорганизмами, были распределены на 2 группы:

I группу составили больные с неосложненным течением негонококкового уретрита - 84 (49,1 %) пациента. Данная группа пациентов была разделена на 2 подгруппы. Больным I подгруппы терапия проводилась в виде инсталляций в уретру озонированного физиологического раствора с концентрацией 6 мг/л по 5 мл в передний отдел уретры один раз в сутки ежедневно - курс терапии составлял 5 процедур. Пациенты II подгруппы с неосложненным течением негонококкового уретрита в качестве терапии получали в течение 7 дней антибактериальные препараты, в соответствии с чувствительностью к ним выделенных возбудителей. Эффективность проводимой терапии оценивали по этиологической и клинической излеченности. Первый контроль лечения в первой подгруппе проводился после окончания 5-ти дневной местной терапии, во второй подгруппе после окончания 7-ми дневной антибактериальной терапии. Второй контроль в обеих подгруппах проводился через месяц после окончания терапии;

133

- во II группу вошли больные с осложненным течением негонококкового уретрита - 87 (50,9 %) пациентов, которые составили 2 подгруппы:

- I подгруппа - 45 (51,7%) больных в качестве терапии получавших антибактериальные препараты в течение 10 дней в соответствии с определенной к ним чувствительностью выделенных возбудителей в сочетании с инсталляциями в уретру озонированного физиологического раствора по 5 мл один раз в сутки ежедневно, на курс 5 процедур. Пациенты также получали патогенетическую терапию, направленную на устранение явлений конгестии в малом тазу и улучшение оттока застоявшегося секрета: назначались ферментные препараты (Лидаза по 64 ЕД в/м 1 раз в сутки № 10), препараты, улучшающие микроциркуляцию (Витапрост по 1 свече на ночь per rectum №10), и применялись физиотерапевтические методы лечения (магнитолазерная терапия на область промежности №10).

- II подгруппа - 42 (48,3%) пациента, которые в качестве терапии получали только антибактериальные препараты в течение 10 дней, в соответствии с выделенными возбудителями и определенной к ним чувствительностью в сочетании с патогенетической терапией аналогичной проводимой пациентам I подгруппы.

Этиологическую эффективность после окончания лечения оценивали на основании эрадикации со слизистой уретры, обнаруживаемых до лечения условно-патогенных микроорганизмов, вызвавших воспалительный процесс о в уретре или снижение их титра до 10 КОЕ/мл. Клиническую эффективность оценивали на основании динамики субъективных жалоб и объективной клинической картины, пальпации предстательной железы, а также на основании результатов лабораторных и инструментальных методов исследования.

Всем больным с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, было рекомендовано воздерживаться от незащищенных половых контактов во время лечения и до последующего контроля с целью исключения повторного инфицирования.

Критериями клинической и этиологической излеченности негонококковых уретритов, ассоциированных с условно-патогенной микрофлорой, являлись:

- отсутствие жалоб у пациентов со стороны урогенитального тракта;

- регресс объективной клинической симптоматики;

- снижение количества лейкоцитов до 4 - 5 в поле зрения при микроскопии мазков из уретры окрашенных метиленовым синим и по Граму;

- в бактериологическом посеве отделяемого уретры отсутствие или снижение о роста условно-патогенной микрофлоры до 10 КОЕ/мл.

При анализе результатов первого контроля лечения в I группе этиологическая излеченность в I подгруппе отмечалась достоверно выше, чем у пациентов II подгруппы 41 (97,6±2,3%) и 26 (62,0±7,5%) соответственно (р<0,001). Клиническое выздоровление наблюдалось достоверно чаще у пациентов I подгруппы, чем у больных II подгруппы: у 41

97,6±2,3 %) и 34 (81,0±6,0 %) пациентов соответственно (р<0,05). При этом у пациентов I подгруппы жалобы сохранялись у 1 (2,4±2,4 %) больного, а во II подгруппе у 7 (16,6±5,7 %) пациентов. Наличие объективной клинической в виде налета на головке полового члена симптоматики наблюдалось только у

1 (2,4±2,4 %) пациента во II подгруппе. Но после окончания терапии в мазках из уретры достоверно чаще сохранялся лейкоцитоз у пациентов II подгруппы, чем у больных I подгруппы 16 (38,1±7,5 %) и 1 (2,4±2,4 %) соответственно (р<0,001).

Анализ результатов второго контроля лечения, установил, что у пациентов I подгруппы с неосложненным течением негонококкового уретрита после проведения местной терапии в виде инсталляций озонированного физиологического раствора в уретру эффективность терапии сохранялась высокой у большинства пациентов, при этом этиологическая излеченность достоверно выше отмечалась у пациентов I подгруппы, чем у

135 больных II подгруппы - 37 (92,5±4Д %) и 26 (63,4±7,5 %) соответственно (р<0,001). Также достоверно выше наблюдалось клиническое выздоровление у пациентов I подгруппы чем у больных II подгруппы - у 38 (95,0±3,4 %) и 31 (75,6±6,7%) соответственно (р<0,001). При этом жалобы у пациентов II подгруппы сохранялись у 8 (19,5±6,2 %) больных, тогда как у пациентов I подгруппы они отмечались лишь у 2 (5,0±3,4 %) больных (р<0,05). Наличие объективной клинической симптоматики наблюдалось только у 2 (4,8±3,3 %) пациентов II подгруппы. Также достоверно чаще отмечалось повышение количества лейкоцитов в мазках из уретры у пациентов II подгруппы, чем у больных I подгруппы - у 15 (36,6±7,5%) и 3 (7,5±4,1%) пациентов соответственно (р<0,001).

Анализ результатов проведенного первого контроля лечения во II группе у пациентов I подгруппы с осложненным течением уретрита, этиологическая излеченность наблюдалась достоверно выше у пациентов I подгруппы, чем II подгруппы -у 43 (95,5±3,1 %) и 32 (76,2±6,5 %) больных соответственно (р<0,05).

Клиническое выздоровление отмечалось также достоверно чаще у пациентов I подгруппы, чем у больных II подгруппы: у 43 (95,5±3,1 %) и 34 (81,0±6,0 %) пациентов соответственно (р<0,05). При этом у больных I подгруппы жалобы на чувство дискомфорта в области промежности сохранялись лишь у 1 (2,2±2,2 %) пациента, в то время как у пациентов II подгруппы они сохранялись у 9

21,4±6,3) больных (р<0,05). Наличие объективной клинической симптоматики в виде налета на головке полового члена сохранялось у 1 (2,2±2,2 %) пациента в I подгруппе и у 2 (4,7±3,2 %) пациентов II подгруппы в виде гиперемии и отечности губок уретры и гиперемии кожи головки. После окончания терапии

НГУ во II подгруппе достоверно чаще наблюдался лейкоцитоз в мазках из уретры, чем у пациентов в I подгруппы - 10 (23,8±6,5 %) и 2 (4,4±3,0 %) соответственно (р<0,001). Проведенная уретроскопия показала, что морганиты и литтреиты сохранялись у 2 (4,4±3,0) пациентов в I подгруппе, а у больных II подгруппы они сохранялись достоверно чаще - у 4 (9,5±4,5%) больных (р<0,05).

Наличие колликулита достоверно реже диагностировалось у пациентов I

136 подгруппы, чем у больных II подгруппы - у 2 (4,4±3,0) и 4 (9,5±4,5 %) пациентов соответственно (р<0,05).

Анализ результатов второго контроля лечения показал, что во II группе у пациентов I подгруппы с осложненным течением негонококкового уретрита, ассоциированного с условно-патогенной микрофлорой, этиологическая излеченность была значительно выше, чем у пациентов II подгруппы - 40 (90,1±4,5 %) и 28 (68,3±7,2 %) больных соответственно (р<0,05). Клиническое выздоровление также достоверно выше отмечалось у пациентов I подгруппы, чем у больных II подгруппы - у 42 (95,4±3,1 %) и 31 (75,6±6,7 %) больного соответственно (р<0,05). При этом достоверно чаще у пациентов II подгруппы отмечались жалобы со стороны органов урогенитального тракта, чем у больных I подгруппы - у 16 (39,0±7,6 %) и 2 (4,5±3,1%) пациентов соответственно (р<0,001). Наличие объективной клинической симптоматики наблюдалось лишь у пациентов II подгруппы, при полном отсутствии у пациентов в I подгруппе. Сохраняющийся лейкоцитоз в мазках из уретры и секрете предстательной железе достоверно чаще выявлялся у пациентов II подгруппы, чем у больных I подгруппы 13 (31,7±7,3%) и 4 (9,3±4,4%) соответственно (р<0,001). Проведенная уретроскопия показала, что морганит и литтреит достоверно реже диагностировались у пациентов I подгруппы, чем у пациентов II подгруппы -у 1 (2,3±2,3%) и 5 (12,2±5,1 %) больных соответственно (р<0,05). Колликулит достоверно чаще диагностировался у больных II подгруппы, чем у пациентов I подгруппы - у 6 (14,6±5,5%) и 2 (4,4±3,0%) больных соответственно (р<0,05).

На основании результатов проведённого лечения разработан алгоритм оказания специализированной помощи больным с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, применение которого позволяет снизить продолжительность лечения при неосложненном течении уретрита, при этом клиническое выздоровление повышается на 19,4 %, а этиологическая излеченность возрастает на 19,0%,

137 что снижает количество рецидивов в 5,0 раз. При осложненном течении уретрита применение алгоритма позволяет повысить клиническое выздоровление на 19,8 %, этиологическую излеченность на 21,8 % и снизить количество рецидивов в 3,2 раза.

Для оценки экономической эффективности амбулаторно-поликлинического алгоритма оказания специализированной медицинской помощи больным с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, проведен расчет каждого этапа этой помощи с учетом показателей ресурсоемкости законченного случая лечения. Расчет стоимости I этапа оказания специализированной помощи больным с НГУ в состав, которого входят: сбор жалоб, анамнеза и, осмотр пациента, а также забор материала для исследования на ИППП осуществлялся по формуле: Струд.врача= Ктруд.врача X С 1 ует,, Где

Струд.врача - стоимость трудозатрат врача;

Ктруд.врача - КОЛИЧеСТВО УЕТ;

С 1 ует- стоимость 1 УЕТ (1 УЕТ = 27,55 руб). При этом общая стоимость затрат I этапа составила - 3025,64 рублей.

Также была рассчитана стоимость лечения неосложненного течения НГУ на II этапе, где рассчитаны стоимость трудозатрат врача и медсестры, а также стоимость медикаментов и расходных материалов, при этом общая стоимость лечения составила - 403,1 рублей. Результаты расчета стоимости лечения осложненного течения НГУ на II этапе составили - 2171,47 рублей.

Результаты расчета стоимости контроля лечения неосложненного течения НГУ на III этапе включали в себя стоимость трудозатрат врача и медсестры, а также стоимость медикаментов и расходных материалов и составили - 735,57 рублей. Расчет стоимости контроля лечения осложненного течения НГУ на III этапе показал, что общая стоимость составила - 778,86 рублей.

Проведенный комплексный анализ медицинских услуг (простых, сложных и комплексных), оказанных больным с различными формами

138 течения НГУ позволил провести расчет стоимости каждого этапа оказания специализированной медицинской помощи больным с НГУ который составил при неосложненном течение НГУ - 4164,31 рублей, а при осложненном течение НГУ - 5975,97 рублей.

Анализируя данные стоимости II этапа обследования и лечения больных с НГУ, отмечено, что она значительно отличалась в зависимости от формы НГУ. Так, стоимость лечения неосложненного течения НГУ составила 403,10 руб., а осложненного 2 171,47 руб. Столь значительная разница стоимости неосложненного и осложненного течения НГУ обусловлена тем, что при осложненном течении НГУ увеличивается количество медицинских услуг в 1,5 раза, количество УЕТ врача в 2,2 раза, а количество УЕТ медсестры в 31,5 раза. При этом количество расходных материалов увеличивается в 12,1 раза и расходы на медикаменты возрастают в 133,2 раза, откуда следует, что основная разница стоимости лечения зависит от того неосложненное или осложненное течение НГУ, которая выявляет увеличение ресурсоемкости II этапа обследования и лечения осложненного течения НГУ в 5,4 раза.

Стоимость III этапа оказания специализированной медицинской помощи больным с неосложненным течением НГУ составила 735,57 руб., а осложненного - 778,86 руб. Как показал анализ расчета, значительной разницы в стоимости лечения НГУ на III этапе не наблюдается.

Подводя итог расчета стоимости лечения каждого этапа оказания специализированной медицинской помощи больным с НГУ видно, что основные затраты выявляются на II этапе в случае осложненного течения НГУ, которые заключаются в увеличении оказания медицинских услуг, УЕТ врача и медсестры, расходных материалов и медикаментозного обеспечения больных.

Таким образом, анализ расчета стоимости лечения алгоритма оказания специализированной медицинской помощи больным с НГУ показал, что суммарные затраты на лечение больных с неосложненным и осложненным

139 течением НГУ выявили увеличение ресурсоемкости законченного случая лечения осложненного течения НГУ в 1,4 раза не только за счет увеличения длительности лечения, но и за счет количества фактически оказанных медицинских услуг и трудозатрат врача и среднего медицинского персонала.

Нами отмечено, что до внедрения новых методов лечения НГУ, по данным различных авторов, рецидивы составляли до 40% случаев, что требовало дополнительных лекарственных средств на каждый повторный случай лечения уретрита на сумму 280,77 руб. почти у 1/3 больных получивших ранее неэффективную терапию. Возможно, это связано с тем, что согласно Европейскому руководству по ведению больных с уретритами антибактериальная терапия назначается вне зависимости от формы течения заболевания. Предлагаемый нами алгоритм оказания специализированной помощи больным с НГУ предусматривает дифференцированный подход к назначению антибактериальной терапии, при которой эффективность метода лечения неосложненных форм течения НГУ приближается к 100%, что в свою очередь не требует дополнительных затрат и свидетельствует об экономии ресурсов.

Таким образом, анализ стоимости законченного случая лечения с достигнутой эффективностью даёт объективное медико-экономическое обоснование для внедрения алгоритма оказания специализированной медицинской помощи больным с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой в работу КВУ.