Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Роль цитомегаловирусной инфекции при синдроме потерь беременности

На правах рукописи

ИСТАМОВА ГУЛНОРАДИЛ ЬМУРОДОВНА

РОЛЬ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ СИНДРОМЕ ПОТЕРЬ БЕРЕМЕННОСТИ

14.01.01- Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 1 ГЛАР 20П

Душанбе-2011

4841733

Работа выполнена в Таджикском НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, (директор к.м.н. Курбанов Ш.М.).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, старший

научный сотрудник Рустамова Мехршшссо Санпшовна

Официальные оппоненты: кандидат медицинских наук,

доцент Хушвахтова Эргашой Хущвахтовна

доктор медицинских наук, профессор Абдурахмонова Фируза Муиновна

Ведущее учреждение: ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии» Росмедтехнологии им. Академика В.И.Кулакова ■

Защита диссертации состоится г- в

«У1/ » часов на заседании диссертационного совета К737.014.01. при Таджикском научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан: 734002, г.Душанбе, ул.Мирзо Турсунзаде, 31.

С диссертацией можно ознокомиться в библиотеке Таджикском НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук старший научный сотрудник,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Укрепление здоровья матерен, новорожденных, детей и подростков относится к приоритетам здравоохранения страны [Национальная стратегия здоровья Республики Таджикистан на период 2010-2020гг, 2010]. Одним из важных аспектов достижения данного приоритета является решения вопросов, связанных с оздоровлением женщин с потерями беременности и сексуально-трансмиссивными заболеваниями, среди которых в последние годы особое внимание уделяется цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ).

Неблагоприятная демографическая ситуация в стране, обусловленная высокими показателями материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [Достижения Целей Развития Тысячелетия, 2003], высокий процент потерь желанных беремсг&остей (от 20 до 25%) и широкое распространение ЦМВИ среди населения, которая колеблется от 40 до 99% [В.И Кулаков и соавтр., 2001; В.М. Сидельникова, 2002; ВОЗ, 2005; Н.В .Долгушина, 2009; М.С. Рустамова, 2010] указывают на медицинскую и социальную значимость данной проблемы.

В последние годы во многих странах мира, в том числе и в Республике Таджикистан отмечен рост и негативное влияние заболеваний, передающихся половым путем на гестационный процесс [М. К. Валиходжаева 2004; В.И. Кулаков, 2005; М.С. Рустамова, 2008]. Многочисленные исследователи высокую частоту распространения сексуально-трансмиссивных заболеваний связывают с ростом иммунодефицитных состояний на фоне ухудшения экологической обстановке, неправильного питания, частых стрессов, фармакологического бума с бесконтрольным применением антибиотиков [Н.Г. Кошелева, М.А.Башмакова, 2008; В.Л. Тютюнник, 2009].

По данным ВОЗ [2005], число регистрируемых летальных исходов заболевания при наличии ЦМВИ значительно увеличилось в третьем тысячелетие. Еще недавно считавшийся довольно миролюбивым, ЦМВ может вызывать множественные поражения тканей и органов человека с развитием инвалидности [В.Л. Тютюнник, Н.В. Орджоникидзе, 2002].

Особенно важным аспектом ЦМВИ является ее неблагоприятное влияние на развитие плода и новорожденного, особенно ее тропизм к тканям головного мозга с формированием пороков развития и высокий процент внутриутробного инфицирования плода, доходящего до 75% [Н.Г. Кошелева и соавт., 1999; В.Л. Тютюнник, Н.В. Орджоникидзе, 2002; В.М. Сидельникова, 2007].

Несмотря на проведенные многочисленные исследования по изучению влияния ЦМВИ на гестационный процесс, остаются ряд дискутабельных вопросов по частоте распространения, принципам лечения и профилактики ЦМВИ среди женщин, страдающих потерями плода.

Вышеперечисленные факгы указывают актуальность проведения настоящих исследований.

Цель исследования: оздоровление пациенток с синдромом потерь беременности при ЦМВИ, для улучшения течения гестационного процесса с оптимальными перинатальными исходами

Задачи исследования:

1. Определить частоту и удельный вес ЦМВИ у пациенток с синдромом потерь беременности.

2. Изучить особенности гестационного процесса и перинатальных исходов при ЦМВИ у пациенток с синдромом потерь беременности.

3. Разработать лечебные и профилактические мероприятия для коррекции выявленных нарушений и восстановления репродуктивной функции.

Научная новизна

Установлено, что ЦМВ относится к распространенной Инфекции урогени-талыюго тракта среди пациенток с синдромом потерь беременности. Выявлена особенность течения гестационного процесса у больных инфицированных ЦМВИ в зависимости от ее стадии и активности. Доказана роль ЦМВИ в развитии угрозы прерывания беременности и ее потерь, плацентарной недостаточности, СЗРГТ, патологии околоплодных вод, дородового разрыва плодных оболочек, внутриутробного инфицирования, формирования врожденных пороков плода, послеабортных и послеродовых осложнений. Разработаны принципы ведения беременности и предгравидарной подготовки женщин с синдромом потерь беременности при ЦМВИ у обследованного контингента женщин.

Практическая значимость

Пациентки с синдромом потерь беременности отнесены к группе высокого риска по активации ЦМВИ и других урогенитальных инфекций. Доказано необходимость проведения скрининга по выявлению и верификации урогенитальных инфекций, включая ЦМВИ Выявлено, что лечение ЦМВИ необходимо проводить в зависимости от стадии активности вируса, при этом пациентки с хронической формой ЦМВИ нуждаются в коррекции выявленных осложнений беременности.

Разработанный комплекс мероприятий по ведению беременности и родов, предгравидарной подготовке пациенток с синдромом потерь беременности, способствовал оздоровлению женщин и восстановлению репродуктивной функции, снижению частоты осложнений гестационного процесса и улучшению перинатальных исходов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Установлена высокая частота распространения ЦМВИ, занимающее лидирующее место в структуре урогенитальных инфекций у пациенток с синдромом потерь беременности. - г,- . ч г

2. Выявлена высокая частота осложнений беременности и родов (угроза прерывания беременности и ее потери, плацентарная недостаточность, СЗРП, патология околоплодных вод, дородовый разрыв плодных оболочек

•:,.-, (ДРПО), гипертензивкые нарушения, послеаборТный и послеродовый эн--;! дометриты) у пациенток с синдромом потерь беременйости и ЦМВИ, которая зависела от стадии активности вируса. 1

3. ЦМВИ влияет ка частоту перинатальных заболеваний (асфиксия при рождении, внутриутробное инфицирование плода, врожденные пороки разви-

2

тая плода) и показатели репродуктивных и перинатальных потерь у пациенток с синдромом потерь беременности.

4. Доказана роль ЦМВИ в развитии осложнений гестационного процесса и перинатального периода, путем выявления характерных явлений, признаков и изменений: острая или рецидивирующая формы ЦМВИ, повышение титра антител ЦМВИ, снижение индекса авидности антител класса lgG к цитомегаловирусу, выявление ЦМВИ у новорожденных, совпадение бактериального пейзажа пациенток с флорой плацент, плода и новорожденного, морфологические признаки инфекционно-воспалителыюго процесса в хорионе и плаценте с выявлением клеток «Совинный глаз».

5. Разработанный комплекс мероприятий по ведению беременности и родов, предгравидарной подготовке пациенток с синдромом потерь беременности, способствовал оздоровлению женщин и восстановлению репродуктивной функции, снижению частоты осложнений гестационного процесса и улучшению перинатальных исходов.

Виедрение результатов исследований в практику

Результаты работы внедрены в клинике Научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и перинатологии Академии медицинских наук Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (НИИ АГиП АМН МЗ РТ), Национальном Центре репродуктивного здоровья и Центре репродуктивного здоровья №1 г. Душанбе.

Апробация работы

Результаты работы доложены на XI-годичной научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (2005г.), научно-практической конференции молодых ученых НИИ АГиП МЗ РТ (2006г.) и V-съезде акушеров, гинекологов и перинатологов Республики Таджикистан (2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 5 - журнальных. .■■''■•

Объем и структура работы

Диссертация написана на русском языке, изложена на 124 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 7 рисунками. Библиография состоит из 200 источников литературы, из них - 92 на русском и-108 на английском языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами настоящих исследований обследованы 352 беременные женщины, обратившиеся в консультативно-диагностическую поликлинику и госпитализированные в отделение «Невынашивание беременности» Научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и пе-ринатологии Академии медицинских наук Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (НИИ АГиП АМН МЗ РТ) в период с 2005-2007 гг. и 2008-2010 гг. Из общего количества обследованных 227 (64,5%) женщин обследованы сплошным методом, при поступлении в отделение на вьмвление инфекций передающихся половым путем. Остальные 64 (18,2%) пациенток обследованы целенаправленно, после выявления ЦМВИ. Контрольную группу составила 61 (17,3%) практически здоровая беременная женщина.

Все обследованные женщины дали свое согласие на проведение обследования.

Обследованные женщины были распределены на 4 группы:

• 1 гр. (основная) - беременные женщины, с синдромом потерь беременности и ЦМВИ (п - 122 чел.);

• И гр. (группа сравнения) - беременные женщины, с синдромом потерь беременности и другими видами урогенитальной инфекции, за исключением ЦМВИ (п- 108 чел.);

• III гр. (группа сравнения) - беременные женщины с синдромом потерь беременности, без признаков и проявлений урогенитальной инфекции (п -61 чел.); .

• IV гр. (контрольная группа) - практически здоровые беременные женщины с нормальным репродуктивным анамнезом (п 61 чел.).

Возраст пациенток колебался от 15 до 42 лет. Анализ возрастного состава обследованных показал, что во всех группах преобладали женщины активного репродуктивного возраста - от 20 до 34 лет. Во всех группах таковых было подавляющее большинство - 74,6%, 75,9% , 75,4% и 73,8% в I, II, III и IV группах, соответственно. При этом процент женщин активного репродуктивного возраста от 20 до 24 лет, от 25 до 29 лет и от 30 до 34 лет был почти одинаков 24,2%, 26,9% и 23,9% соответственно. Юных женщин и женщин позднего репродуктивного возраста во всех обследованных, группах было минимальное количество.

' Из общего числа наблюдавшихся, как в основной (98 жен/ 80,3%), так и в группах-сравнения (80 жен/74,1% й 45 жен/73,8%) и контроля (51 жен'83,6%) преобладали жительницы городов Республики Таджикистан й,меньшинство -24 жён/19,7%; 28 жен/25,9%; 16 жен/26,2% и 10 жен/16,¡4% в I, И, Щ и.iV группах, соответственно, обратились для обследования из сельской местности.

Анализ паритета показал, что первородящих в изучаемых группах было наименьшее количество, и варьировала от 11,1 до 15,6%. Однако среди женщин контрольной группы первородящие составили одну треть обследованных. Процент повторнородящих, с наличием II и/или III родов в анамнезе, колебался от

32,4% во 11 группе, до 47,5% и 50,8% в 1 и III группах, соответственно. Более одной трети пациенток I и III группах были многократнорожавшими, в то время как в группе женщин с урогенитальными инфекциями и контроле, таковых было в 1,5 и 1,2 раза больше, относительно основной группы.

Таким образом, большинство обследуемых пациенток основной и сравниваемых групп, были активного репродуктивного возраста, проживающими в городе, занимающимися домашним хозяйством, повторнородящими и многократно родящими женщинами.

Следовательно, обследованные группы были идентичными и могут служить для сравнения и полунения достоверных результатов.

Синдром потери беременности устанавливался при наличии у женщин потерь беременности с момента зачатия до момента родов, в том числе выкидыши (ранние, поздние, неразвивающаяся беременность), мертворождения (в сроках более 22 недель беременности) и неонатальная смертность (при массе тела новорожденного 500 г и более, в сроках после 22 недель гестации и в течение 7 дней после родов).

Удельный вес урогенитальных инфекций, в том числе и ЦМВИ, определяли среди пациенток, которые подвергались сплошному обследованию. Клинические, лабораторные и морфологические особенности гестационного процесса в зависимости от стадии заболеваний ЦМВ были изучены у всех больных с наличием ЦМВИ, которые были выявлены при сплошном и выборочном обследовании.

У каждой взятой под наблюдение женщины изучались жалобы, анамнез жизни и заболевания, перенесенные детские, соматические и гинекологические заболевания. Подробно изучалось менструальная и детородная функции, особенности течения и осложнения беременностей и родов (предыдущих и настоящих), частоты и сроков прерывания беременности, самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов, наличия эктопических беременностей, оценивался послеродовый и перинатальный периоды.

При общем осмотре оценивали конституцию женщин, наличие дефицита массы тела или ожирения, степень оволосения, с подсчетом гирсутного числа по таблицы Ферримана-Голвея.

Производилось визуально-пальпаторное исследование щитовидной и молочных желез.

Тиреоидный объем рассчитывали по формуле I. Brunn и соавт., с использованием рекомендации ВОЗ, при котором нормальные размеры щитовидной железы считаются значения 9-18 см3.

Больные наряду с тщательным клиническим общим осмотром подвергались бимануальному вагинальному исследованию с осмотром шейки матки в зеркалах.

Производились общеклинические анализы крови, мочи, проба мочи по Нечипоренко. Все больные подвергались серологическому исследованию крови на реакцию Вассермана.

Иммунофлюоресцентным методом в соскобах из цервикального канала шейки матки, влагалища и уретры, а также из абортусов (плодное яйцо, деци-

дуальная ткань и ворсинчатый хорион) и плацент определяли наличие вирусных (ЦМВ, ВПГ) возбудителей, а также хламидий, микоплазм, уреаплазм, гарднерелл, трихомонад и кандид.

Все перечисленные методы производились в клинической и биохимической лаборатории клиники НИИ АГиП (руководитель лаборатории, к.м.н. Т,В. Атаджаков).

Проведены бактериоскопические исследования мазков из уретры, влагалища и шейки матки, бактериологическое исследование из цервикального канала и мочи на флору с определением чувствительности к антибиотикам. Кроме того, серологическим исследованием выявляли специфические антитела против вирусных (цитомегаловирус - ЦМВ и простой герпес - ВПГ), хлами-дийной, трихомонадной, кандидной и токсоплазменной инфекций.

Определяли индекс авидности антител класса к цитомегаловирусу и вирусу простого герпеса I и II типа с помощью иммуноферментной тест-системы. Оценка результатов производилась следующим образом: при ЦМВИ -если индекс авидности исследуемой положительной сыворотке менее 40%, то эта сыворотка содержит низкоавидные антитела и указывает на первичную инфекцию или реактивации процесса. Если индекс авидности более 40%, то в исследуемой сыворотке содержатся высокоавидные антитела, указывающие на хроническое течение процесса. При подсчете индекса авидности антител к вирусу простого герпеса I и II типа выбиралось значение 50%.

Антигены ЦМВ определяли методом полимеризации цепной реакции ПЦР в крови у 22 пациенток. Данный метод является принципиально новым, и основывается на определение нуклеиновых кислот ДНК и РНК, что позволяет обнаружить инфекционный агент или генетическую мутацию в любой биотической или абиотической среде.

Острая или первичная форма ЦМВИ характеризовалась появлением Ди.М, при низком титре и индексе авидности ниже 40%, при положительном ПЦР и выявление антител в отделяемом из цервикального канала (+++);

Реактивация хронической формы оценивалась при 3-4 кратном повышении высокой авидности, и выявление антител в соскобах цз цервикального канала (+/++);

Латентная форма ЦМВИ характеризовался при выявлении титра антител

высокой авидности, отсутствия их роста при повторном обследовании, отсутствие антител М и антигена в биологических средах и отсутствие антител в соскобах из цервикального канала.

Количественное определение сывороточного иммуноглобулинов А, М и в производили с использованием йммуноферментного метода.

Бактериоскопические, бактёриблогическйе,'серологические, иммунологические исследования и ПЦР производились в НИИ профилактической медицины АМНМЗ РТ(директор-д.м.н., профессор С.'С.'Сатгаров).

Оценка гормонального статуса проведена путем определения в сыворотке крови беременных женщин эстрадиола, прогестерона и плацентарного лактоге-на,'радиоиммунологическим методом с использованием стандартных кит-наборов фирмы ООО «Хема-Медика» (Россия) на иммуноферментном анализа-

торе «Униплан-2000 (Россия-Япония) в клинической и биохимической лаборатории клиники НИИ АГиП (руководитель лаборатории, к.м.н. Т.В. Атаджанов).

Патоморфологическое исследование абортусов и последов производили в Патоморфологической лаборатории (заведующая, к.м.н. Н,Х. Багдасарова) Онкологического научного центра АМН МЗ РТ.

Исследование абортусов и последов осуществлялось в первые сутки после абортов или родов по методике общепринятой гистологической проводки.

Функциональные методы исследования включали эхографию щитовидной железы, с изучением структуры и наличия патологических очагов, ультразвуковое исследование матки (в предгравидарном, послсабортноМ и послеродовом периодах), плодного яйца, плода.

Для оценки состояния кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе после 24 недель беременности производилась допплерометрия с исследованием дуговых артерий матки, артерии пуповины и аорты плода. Обращалось внимание.на следующие параметры: максимальную систолическую скорость кровотока, конечную диастолическую скорость, пульсационный индекс, индекс резистентности, плацентарный коэффициент. При выявлении нарушений кровотока, повторная допплерометрия проводилась после проведенных лечебных мероприятий.

Плацентарная недостаточность устанавливался при выявлении признаков: СЗРП по данным УЗИ, хронической внутриутробной гипоксии по данным КТГ, внутриутробной гибели плода в любом сроке, нарушения плодового и плацентарного кровотока, маловодия, преждевременного старения плаценты, и наличия патологических структур (кальцификаты, кисты, инфаркты плаценты), нарушения синтеза плацентарных гормонов (ГШ, эсградиол, прогестерон) и клинического проявления угрозы прерывания беременности или преждевременных родов.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки производилась сразу после выскабливания матки или родов, на 3 сутки после аборта/родов, с оценкой состояния полости матки, размеров внутреннего зева.

Ультразвуковое исследование производили на аппарате «Aloka-1700 SSD», в режиме реального времени общепринятыми методами. Аппарат Снабжен допплеровским блоком пульсирующей волны (частотный фильтр 100 Гц, конвесный датчик 7,5 МГц).

Функциональные исследования производились в отделении функциональной диагностики (заведующая отделением, к.м.н., доцент З.Р. НарзуЛлаева и в отделении «Патологии беременности» акушерского отдела НИИ АГиП АМН МЗ РТ (руководитель акушерского отдела, д.м.н., профессор Ф.М. Абду-рахманов).

При missed abortion производилось опорожнение полости: матки путем инструментального выскабливания матки, под внутривенным обезболиванием.

Оценка состояния новорожденного производилась в послеродовом периоде по шкалы Апгар, измерением роста и веса и анализа гнойно-септических осложнений перинатального периода. Лечение и определение внутриутробного инфицирования проводилось в Национальном Медицинском Центре.Республики Таджикистан, отделение патологии новорожденных, где производилось ис-

следрвднир.крови новорожденных на TORCH инфекции и наличие специфических' прптиро-ЦМВ антител.

,, м.Прдеаратологии щитовидной железы больные консультировались эндокринологом,,,« в зависимости от вида патологии больным назначались йодосо-держащие препараты (йодомарин 200 мг X 1раз, в течение месяца). Одновременно др^наличии анемии производилось антианемическая терапия ферсино-пом по 15 р,мг X 1 раз, в течение месяца.

При,наличии хронической ЦМВИ проводилось наблюдение с повторными обследованиями на наличие титра антител каждые 60 дней, и при стабильном, титре антител к IgG и отсутствия признаков плацентарной недостаточности ни какие препараты не назначались. При хронической форме, но с наличием ЦМВИ в соскобах отделяемых мочеполовой системы, повышенных титрах антител к IgG и признаков плацентарной недостаточности, не зависимо от срока беременности, назначался иммунномодулятор растительного происхождения иммунал, от 20 до 30 капель, в зависимости от массы тела беременной, 2 раза в день,в речение месяца в I, II и III триместрах, и витаминно-минеральный комплекс (ирегновит, мотерна или элевит) с местной санацией бетадиновыми свечами в течение 14 дней.

При первичном заражении или реактивации ЦМВИ, или другой урогени-тальной инфекции, при появлении иммуноглобулина М и низком индексе авид-ности (40-50%) 22 беременным женщинам назначены иммуноглобулины: (ан-тицитомег^ловирусный по 3 мл 1 раз в день, внутримышечно, через каждые три дня,, всего ^инъекций; против ВПГ (8 жен.), антихламидийный (9 жен:).

При угрозе прерывания беременности одновременно производилась традиционно сохраняющая терапия (спазмолитики: но-шпа по 1 таб. X 4 раза в день или ингибиторы простогландинсинтетазы - индометацин по схеме: 0,025 г X 4 раза, в течение 10 дней. Коррекция плацентарной недостаточности в ранних сроках гестации, производилась путем назначения курантила по 1 табл. Х 3 раза в день, продолжительностью от 1 до 3 месяцев и нормального человеческого иммуноглобулина (25 мл, внутривенно, капельно, через день - 3 дозы). Одновременно производилась лечение сопутствующей экстраГенитальной патологии. Женщины с кольпитами, эрозиями и эндоцервицйтами подвергались местной санации шейки матки и влагалища общепринятыми методами, в зависимости от вида инфекционного агента: бетадиновые свечи по 200 мг X 1 раз в день (18 жен.), в течение 14 дней, макмирор-комплекс по 1 табл. X 1 раз в день в течение 8: дней (8 жен.), клион-Д по 1 табл. X 1 раз в день X 10 дней (19 жен.).

Повторное обследование проводили после курса лечения: Эффективность терапии оценивалась по исходам беременности и степени выраженности по-! борных реакций, по сравнительному анализу, женщин, не получивших по каким-либо, причинам терапию, таковых было 43 женщин, в том числе у 32 паци- 1 енто.к,былц изучены исходы беременности и родов. ■

, При наличии урогенитальной патологии проводилось: одновременное л е-"'' чеипе супружеских пар и половых партнеров и контрацепция с применением презерватива, в период лечения. . - •; ■ ■■ ■ ■ " '

.¡Берем?н,ньш женщинам при выявлении нарушений кровообращения в'ма-

точно-плацентарно-плодовом комплексе назначались доноры оксида азота -нитроглицирин по 2,6 мг X 1 раз, в день в течение 7-10 дней. При лечении нарушений кровотока в плаценте и маточно-пла-центарного звена и плодового кровотока, к лечению добавляли внутривенное капельное введение 0,5% раствора курантила в количестве 4,0 мл, разведенного в 5% растворе глюкозы (400 мл), через день, 3-5 раз. Дополнительно к терапии добавляли антиоксиданты -витамин Е (400 мкг X 1 раз в день) и витамин С, обладающий антигипоксиче-ским действием, который назначался по 1 таблетке (0.5 г ) X 1 раз, одновременно с витамином Е, в течение 1 месяца.

С 28 недель беременности пациенткам с ЦМВИ при реактивации назначали виферон-2 по 1 свече X 2 раза в день, с 12 часовым перерывом в течение 10 дней, затем по 1 св. X 2 раза в день X 3 раза в неделю, в течение 5 недель.

Эффективность лечения оценивалась по результатам анализа,'клиническим признакам, показателям допплерометрии, главным же образом; По исходу беременности.

Реабилитационные мероприятия проведены 32 женщинам с синдромом потерь беременности вне беременности с целью подготовки женщин к планируемой желанной беременности, через 3-6 месяца спустя после неблагополучного родоразрешения или выкидыша и включали в себе следующий план действия:

• обследование супружеской пары на выявление и верификацию урогени-тальной инфекции, в том числе ЦМВИ, при выявлении ЦМВИ, определяли стадию и активность;

• базисная терапия, проведена 23 женщинам по схеме: ацикловир-200 по 1 табл. X 5 раз в день, в течение 7 дней, с перерывом 7 дней и повторением курса). При частых рецидивах (5 жен) ацикловир назначался в непрерывном режиме в течение 2-2,5 месяцев;

• при рецидиве 19 женщинам назначался антицитомегаловирусный иммуноглобулин по 3,0 мл X 1 раз в 3 дня. Всего 5 инъекций, затем по 3,0 мл X 1 раз в 7 дней, всего 5 инъекций;

• интерферонмоделирующая терапия проведено 12 женщинам с применением виферона в свечах, по 1 свече, через 12 часов в течение 10 дней, затем по ] свече еженедельно, в течение месяца;

• энзимотерапия, препаратом вобэнзим по 2 табл. X 3 раза в течение 40 дней проведена 11 женщинам;

• метаболическая терапия (аскорбиновая кислота 0,5 X 1 раза в день и витамин Е по 1 капе. X 1 раз в течение 1 месяца) назначалась всем женщинам в

. послеабортном периоде;

• при микст-инфекции и ассоциации ЦМВИ, назначалась антибактериальная терапия широкого спектра действия (макмирор, джозомицин, ровомицин по общепринятым, схемам); ;

• восстановление биоценоза и микроэкологии половых путей проводилась применением ацилакта по 1 св. X 2 раза в течение 10 дней; .

• обследование и выявление экстрагенитальной патологии, консультация и , лечение у терапевта, эндокринолога и нефролога; ■

• проведено обследование и терапия 23 супружеским парам, при этом лечение половых партнеров сопровождалась контрацепцией и консультацией андролога;

• проведена подготовка эндометрия для благоприятной имплантации оплодотворенной яйцеклетки и создание благоприятных условий для ее развития (метаболическая терапия и оральные контрацептивы в течение 3 месяцев) 19 пациенткам;

• всем женщинам с синдромом потерь беременности проводилась реабилитационная психопрофилактика в Центре «Бовари» при Комитете по делам женщин и семьи при Правительстве Республики Таджикистан;

• планирование и подготовка к беременности проводился при ремиссии ЦМВИ в течение 6 месяцев и более;

• все реабилитированные женщины с синдромом потерь беременности находились на диспансерном учете, при необходимости были госпитализированы в критические сроки в отделении «Невынашивания беременности» НИИ АГиП АМН МЗ РТ, где им оказывалась необходимое обследование и лечение с учетом принципов безопасного материнства.

Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью компьютерной обработки полученных данных, с использованием критериев достоверности Стьюдента. Программой предусматривалась определение методом разностной вариационной статистики и вычисление М±гп, показателя статистической значимости различий (t). Разница считалась достоверной, если вероятность возможной ошибки (р), определяемая по таблице Стьюдента была менее 0,05%.

Результаты исследований и обсуждение

Результаты исследований показали, что из 227 обследованных больных с синдромом потерь беременности, ЦМВИ диагностирована у 58 (25,5%) пациентки, а у остальных 108 (47,6%) выявлены другие виды инфекций, передающихся половым путем, в том числе: вирус простого герпеса I и II типа, урео-. плазма, микоплазма, хламидии, гарднереллы, трихоманада, кандида, гонококки и спирахеты.

Более половина (58,4%) пациенток (97 жен.) с урогенитальной инфекцией страдали герпесовирусной инфекцией. При этом ЦМВИ установлена у большинства 58 (59,8%) обследованных и вирус простого герпеса I и II типов у 39 (40,2%) пациенток.

В структуре урогенитальных возбудителей, ЦМВ занимает лидирующее место, и обнаруживается более чем у одной трети (34,9%) обследованных. Второй ¡ро, распространенности инфекцией явился вирус простого герпеса, затем . .хламвдиоз, (20>5%), микоплазмоз (10,2%), уреоплазмоз и кандидоз (11,4%).

Трихомонады выявлены у 16 беременных женщин. Гарднереллы обнаружены в , 9 случаях р отнесены к наименее распространенным инфекциям (5,4%).

Реакция Вассермана была положительной у двух (1,2%) обследованных жеишин, гонококки обнаружены в мазках 3 (1,8%) пациенток. Эти беременные при обнаружении данных патологий были выписаны на дальнейшее обследовании и лечение в условиях кожно-венерологического стационара.

Таким образом, у женщин с синдромом потерь беременности выявлена высокая частота и широкий спектр урогенитальных инфекций, среди них наиболее часто обнаружено носительство герпесвирусной инфекции. Более трети (34,9%) обследованных женщин, с потерями беременности страдали Цитомега-ловирусной инфекцией.

ЦМВ инфекция у беременных женщин обнаруживалась в различных стадиях активности. Из 122 женщин инфицированных ЦМВ острая форма или первичное заражение было установлено у 8 больных, которая составила 6,6% случаев. Рецидивирующая форма ЦМВ выявлена у 45 женщин,, то есть у более одной, трети пациенток (36,9%) в течении гестационного периода произошло обострение заболевания. У остальных 69 (56,6%) женщин ЦМВ имел хроническое или латентное течение. .. . ,,,;■

Полученные данные совпали с результатами исследований Н.И, Фадеева и соавтр. (2009), которые также установили у большинства (89.3%) хроническую и у наименьшего количества (4.5% ) больных острую форму течения ЦМВИ.

У обследованного контингента женщин Цитомегаловирусная инфекция обнаруживалась в виде моноинфекции, микст-инфекции и ассоциаций. ЦМВ лишь у 23 из 122 больных выявляется в виде моноинфекции, составляя 18,9% или 10,0% среди всех женщин с урогенитальной инфекцией. Микст-инфекция, то есть сочетание ЦМВИ с другими видами инфекций, передающихся половым путем выявлена у. большинства беременных женщин (99 или 81,2%), При этом сочетание двух инфекций, установлено в 42,6% (52 сл.), трех в 22,1% (27 сл.), четыре и более в 16.4% (20 сл.) случаях.

Вирус простого герпеса в виде моноинфекции установлен лишь у 8 (7,4%) беременных, хламидиоз - у 11 (10,1%), мико- и уреаплазма - у 7 (6,5%) обследованных женщин. В остальных случаях имело место сочетание 2 и более инфекций, передающихся половым путем. Манилиаз и трихомониаз, также как гонорея и сифилис, практически обнаруживались в виде микст-инфекции, при чем случаи сифилиса (2 сл.) и гонореи (3 сл.) были выявлены именно у больных с ЦМВ. •

Однако необходимо отметить, что частота обнаружения трихомонад было в 4 и кандид в 6,7 раза больше во II группе женщин, по сравнению с больными основной группы, при этом математический анализ показал статистическую достоверность (р<0,001),

В результате исследований были выявлены значительные различия частоты ассоциаций возбудителей урогенитального тракта и бактериальной флоры. При наличии ЦМВИ чаще высевалась патогенная микрофлора, нежели при других видах урогенитальных инфекций. В этом случае чаще,обнаружен рост условно-патогенной флоры. Ассоциации ЦМВ с патогенной бактериальной флорой встречалась в 2,1 раз чаще (р<0,001), по сравнению с. аналогичными возбудителями пациенток II группы. При этом у женщин III и TV групп патогенная микрофлора высевалась лишь в незначительных случаях (3.4% и 2.3% случаях, соответственно).

Условно-патогенная флора (эпидермальный стафилококк, энтеробактерии и Кишечная палочка) в 2,3 раза чаще высевались у женщин II группы сравнения, и в 5,4 и 5,8 раз чаще по сравнению с бактериальными посевами женщин

III и IV групп, при этом приобретая статистическую достоверность (р<0,001). По-видимому, это обусловлено тем, что иммунный статус при ЦМВ инфекции страдает больше, чем при других инфекциях, передающихся половым путем.

Таким образом, у пациенток с синдромом потерь беременности выявлена вь1Сокая частота и широкий спектр урогенитальных инфекций, среди них наиболее часто обнаружено носительство вирусной инфекции, при этом лидирующее место'принадлежит ЦМВИ, которая выявлена у более одной трети обследованных женщин, Установлена высокая частота микст-инфекции и ассоциаций ЦМВИ с другими патогенными и, условно-патогенными микроорганизмами, при этом патогенная флора и венерические заболевания обнаружены именноу больных с наличием ЦМВИ.

Многие современные авторы [С.В.Новикова и соавтр., (2009); Т.В.Дианова и соавтр, (2009)] при синдроме потерь беременности установили высокую частоту урогенитальной инфекции, с преобладанием ЦМВИ от 22% до 85%, при этом ЦМВИ также установлена у большинства в виде микст-инфекции или ассоциаций.

Анализирована частота инфицированности урогенитальной инфекций в зависимости от сроков беременности. Из общего количества обследованных сплошным методом больных женщин, в I триместре обследованы 112 (49,3 %), во II - 82 (36,1%) и в III триместре - 33 (14,6%) женщины.

ЦМВ обнаружен у 41 обследованной больной I триместра беременности, то есть с момента зачатия до 13 недель гестации, что составила 36,6%. Во II (14-27 недель) и III (28-40 нед.) триместрах ЦМВ выявлялся у 30,5% и 27,2%, соответственно. Проведенный сравнительный статистический анализ полученных данных были достоверными (р<0,05). Следовательно, пациентки всех триместров подвержены инфицированию ЦМВИ, с преобладанием пациенток в первых триместрах.

Таким образом, ЦМВИ у половины обследованных больных протекает в хронической, и более чем у одной трети в виде рецидивирующей формы. Первичное заражение или острая форма выявлена с минимальной частотой. Наиболее часто ЦМВ обнаруживается в виде микст-инфекции и ассоциациями с другими микобактериями, при этом высокая частота микст-инфекции и ассоциации вирулентных микобактерий, обнаруживались при ЦМВИ. Заражение или активация вирусов и микобактерии происходит при любом сроке беременности, с преимуществом первых триместров. ..;:•■■■.

Результаты клинико-анамнестического анализа показали, что большинство обследованных беременных (69.5%) основной группы имели высокий инфекционный индекс, то есть они перенесли в детстве по 4-5 инфекций. В контрольной и сравниваемых группах, процент таких женщин также был высок, однако в основной группе инфекционный индекс был выше в 2,4 и 2,3 раз, по сравнений» с аналогичными показателями групп сравнения, что было статистически достоверным (р<0,001).

Наиболее частыми перенесенными заболеваниями среди обследованных всех трех групп были,установлены тонзиллит, острые респираторные вирусные инфекции, заболевание мочевыводящей системы, анемия и заболевания щито-

видной железы. Почти каждая женщина (86,1%) I группы перенесла острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ), при этом они указали на частое повторное заражение от 2 до 3-4 раз в год. В группах сравнения частота данного заболевания была также высока, но женщины с ЦМВИ страдали данной патологией в 1,8 и 2,5 раз чаще относительно больных II и III групп, что было статистически достоверным (р<0,001). Возможно, данный факт указывает на реинфекцию ЦМВИ, которая клинически протекала по типу гриппа.

Частота перенесенных воспалительных заболеваний половых органов, эрозии шейки матки, и особенно кольпиты, была достоверно выше в группе пациенток с наличием урогениталыюй инфекции, а среди последних, наиболее чаще у женщин с ЦМВ.

Обращает на себя внимание высокая частота невынашивания беременности, перинатальных и репродуктивных потерь у женщин основной (16.1%; 43.1%; 66.8%, соответственно) и сравниваемых групп II (18.4%; 24.8% и 62.2%, соответственно) и III (17.5%, 19.3 и 59.7%, соответственно).

ЦМВИ не проявлялась специфическими клиническими признаками и у большинства обследованных женщин протекала бессимптомно, стерто и латентно. Генерализованная форма ЦМВИ ни у одной больной основной группы не была выявлена. Лишь 41 (33,9%) больная имела жалобы на обильные выделения из половых путей, чувство зуда и жжения в области вульвы, ощущение дискомфорта в области наружных половых органов и дизурические явления. Кольпит установлен у 65,1% обследованных больных, эндоцервицит и эрозия шейки матки обнаружены соответственно у 11,6 и 39,5% пациенток. Одна треть (30,2%i) больных с урогенитальной инфекцией жаловались на явления цистита, причем более чем половина (53,8%) из них указали на хроническое его течение с частыми рецидивами.

Таким образом, ЦМВ и другие урогенитальные инфекции протекают стерто и сопровождаются воспалительными заболеваниями влагалища и шейки матки, а также органов мочевыводящей системы.

Резюмируя полученные данные можно предположить, что правильный сбор анамнестических данных, общий и гинекологический осмотры больных, страдающих синдромом потерь беременности, может указать на наличие генитальной инфекции у женщины, которая по-видимому и способствовала потери беременности.

Гестационный процесс при ЦМВИ имеет свои особенности и зависит от формы течения данной инфекции. При острой форме или первичном заряжении у всех обследованных женщин произошел ранний самопроизвольный выкидыш (табл. 1), при этом большинство женщин (62,5%) поступили в клинику НИИ АГиП с начавшимися и начинающимися выкидышами, с кровянистыми выделениями из половых путей и открытием шейки матки. У 3 из 8 пациенток была диагностирована неразвивающаяся беременность. Кроме проявлений выкидыша, женщины жаловались на перенесенный на кануне ОРВИ и чувство озноба, которое продолжалось до момента выкидыша.

Признаки угрозы самопроизвольного выкидыша у женщин с рецидивирующей и хронической стадии ЦМВИ были выявлены у большинства обследованных, причем у женщин с хронической формой частота угрозы прерывания

беременности была достоверно выше (р<0,001). Больных с рецидивирующей и хронической формой ЦМВИ с угрозой прерывания беременности и начавшимися выкидышами было в 4,6 и 8.8 раз и 5,6 и 3,5 раз, соответственно больше по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы.

Следовательно, в группе с рецидивирующей формой преобладали пациентки с более тяжёлой стадией аборта. Как видно из таблицы частота самопроизвольных выкидышей возрастала в зависимости от стадии ЦМВИ. Если при острой форме у всех 100% беременных женщин произошел аборт, то при рецидивирующей й хронических формах таковых было 24,4% и 10,1% соответственно (р<0,001), Высокими оказались и частота гйпертензивных нарушений, который диагностировался у одной трети больных с рецидивирующим и у 12,2% пациенток с хронической формами ЦМВИ, что в 7 и 3,9 раз превышает (р<0,001) показатели женщин контрольной группы.

Установлено влияние рецидивирующей и хронической форм ЦМВИ на развитие внутриутробного плода. Нарушение кровотока в маточно-плацентарно-плодовой системе установлена у 38,9% и 25,8% обследованных женщин с рецидивирующей и хрйнической формами ЦМВИ,• что также статистически достоверно (р<0,001) выше контрольных величин (5,2%).

Таблица 1

Частота осложнений беременности у обследованных женщин с ЦМВИ в зависимости оГ ее формы

Нозологические формы Острая форма или первичное заражение ь__(п-8) Рецидивирующая форма (п-45) Хроническая форма (п-69) Контроль (п-61)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Ранний токсикоз - - 4 8,9 7 8,7 9 13,0

Угроза . прерывания беременности 2 25,0' 28 62,2' 32 46,4' 9 14,8

Начавшийся и начинающиеся выкидыш 5 62,5* 10 22,2* 10 14,5* 2 3,3

Самопроизвольный выкидыш 8 100 11 24,4 7 10,1 - -

Гипертензивные нарушения - - 4/13 30,8' 5/41 12,2* 1/23 4,4

Нарушение маточно-плацентарного и пло-дово-плацеитар-ного кровотока - - 7/18 38,9' 8/31 25,8' 2/38 5,2

Плацентарная недостаточность - - 7/18 38,9* 8/41 19,5* 1/26 3,8

Патология около-цлодных вод - - 22/35 62,9* 9/41 21,9' 5/47 10,6

СЗРГ1 6/18 33,3 7/31 22,6 - -

р * - достоверность по отношению к контрольной группе (р<0.001)

14

Плацентарная недостаточность диагностирована у каждой четвертой беременной с рецидивирующей формой ЦМВИ, которая способствовала рождению детей с СЗРП в 33,3% случаев. Частота выявленных признаков плацентарной недостаточности и СЗРП также была высока при хронической форме ЦМВИ.

Обращает на себя внимание и высокая частота патологии околоплодных вод. Данный вид патологии была установлена у большинства женщин с рецидивирующей формой ЦМВИ и у 21,9% больных с хронической формой ЦМВИ, что было статистически достоверно выше (р<0,001) в 5,9 и 2,1 раз, соответственно, относительно женщин контрольной группы.

Таким образом, ЦМВИ оказывает негативное влияние на течение беременности, вызывая развитие таких осложнений, как угроза прерывания беременности, самопроизвольные аборты, гипертензивные нарушения, плацентарная недостаточность, нарушения кровотока в системе маточно-плацентарно-плодового комплекса, СЗРП и патология околоплодных вод

Необходимо отметить, что хронические формы ЦМВИ также способствуют патологическому течению процесса беременности, что указывает на проведение соответствующей коррекции.

У обследованных групп больных установлены особенности течения родов, послеродового и неонатального периодов в зависимости от формы течения ЦМВИ.

У всех женщин с острой формой ЦМВИ произошел выкидыш в ранних сроках беременности. У 3 (37,5%) в сроке гестации 4-5 недель беременности, при чем по типу неразвивающегося выкидыша, и у остальных (62,5%) - в сроках беременности от 6 до 9 недель. В послеабортном периоде у более трети пациенток возникли осложнения в виде эндометрита, всем была назначена необходимая терапия.

У больных с рецидивирующим и хроническим течением ЦМВИ в родах были выявлены дородовый разрыв плодных оболочек (ДРПО) й патология околоплодных вод. Частота ДРПО была почти одинакова у обеих групп женщин и диагностировалась более чем у половины из них, и было достоверно (р<0,001) выше по сравнению с показателем контрольных рожениц, превышая их значение на 6,2 и 6,4 раз (табл.2). Патология околоплодных вод диагностировался у рожениц также часто, как и у беременных женщин с ЦМВИ, при этом у пациенток с рецидивирующей ЦМВИ она наблюдалась чаще. Особое внимание заслуживает частота гестоза у обследованных больных с ЦМВИ, которая не зависимо от формы встречалась у 21-25% рожениц. В родах и послеродовом периоде ни у одной обследованной женщины кровотечения не было. Однако послеродовый эндометрит осложнил гестациоИный процесс у большинства родильниц с рецидивирующей формой ЦМВИ и более трети больных с хроническим течением данной патологии. По-видимому, данный факт обусловлен снижением иммунологического и интерфероного пула организма женщин при инфицировании ЦМВ.

Таблица 2

Частота осложнений родов, послеродового и неонатального периода у обследованных женщин с ЦМВИ в зависимости от формы

Нозологические формы Острая форма или первичное заражение (п-8) Рецидивирующая форма (п-16) Хроническая форма (п-38) Контроль (п-33)

абс. % абс. % абс. % абс. %

ДРПО - - 9 56,3' 19 50,0' 3 9,1

Патология околоплодных вол - - 10 62,5" 16 42,1* 2 6,1

'Гестоз г - - 4 25,0 8 21,0 - -

Кровотечение - - - - - - -

Асфиксия при рождении - - 3 18,8' 6 15,8 2 6,1

Внутриутробное инфицирование - - 7 43,8* 9 23,7' 3 9,1

Врожденные пороки развития плода - - 4 25,0 - - ■ - -

Киста головного мозга 2 12,5 - - - -

Послеабортный и послеродовый эндометрит 3 37,5* 11 62,5' 12 ,31,6*

р - достоверность по отношению к контрольной группе (р <0.001)

По данным многих исследователей частота послеабортного и послеродового эндометритов у пациенток с высоким инфекционным риском достигает 85%, а при сочетанной инфекции - доходит до 91% [В.И. Кулаков, В.Н. Серов, 2006; F;V. Sharkey, S.K. Fpith, 2003].

В наших исследованиях частота аналогичных осложнений при ЦМВ были высокими, однако несколько ниже вышеприведенных показателей, по-видимому, это обусловлены тем, что в послеабортном и послеродовом периодах, пациенткам были назначены антибактериальная терапия и утеротониче-ские препараты для сокращения матки.

Таким образом, анализ осложнений родов и послеродового периода показал, что частота гестоза, ДРПО, патологии околоплодных вод, послеабортного и послеродового эндометриты у пациенток с наличием ЦМВИ была высокой и одинаково часто диагностировались у больных с рецидивирующей и хронической стадией ЦМВИ.

Как видно, из таблицы 25% новорожденных, родившихся от матерей с рецидивирующей формой ЦМВИ родились в асфиксии средней и тяжелой степени тяжести, в то же время у пациенток с хронической формой ЦМВИ всего б детей родились в легкой асфиксии: Внутриутробное инфицирование установлено с высокой частотой у новорожденных, родившихся от матерей с рецидивирующей формой ЦМВИ.

Необходимо акцентировать внимание на развитие врожденных пороков

развития в виде микроцефалии (1 сл.) и слепоты (1 сл.), а также выявление кист головного мозга у 2 новорожденных, рожденных от матерей.при рецидивирующем течении ЦМВ И.

11 новорожденных родившихся от матерей с ЦМВИ были госпитализированы в Национальный Центр здоровья в отделении «Патологии новорожденных». Из 11 матерей у 4 - ЦМВИ имела рецидивирующий характер, а у остальных 7 - хроническое течение. У всех новорожденных был подтвержден диагноз внутриутробное инфицирование, при обследовании у всех новорожденных были выявлены антитела к ЦМВИ в титрах от 1:400 до 1; 1600. При этом установлено сочетание ЦМВИ с токсоплазмозом (3 детей), пневмохламидиозом (2 детей), ВПГ (2 детей) и краснухой (1 ребенка). У 2 детей выявлена эмбриофето: патия, из них у 1 врожденная катаракта с микроцефалией.

Таким образом, ЦМВИ отрицательно влияет на состояние новорожденного, наряду с внутриутробным инфицированием, у новорожденных с ЦМВИ,.выявлены врожденные пороки развития.

Резюмируя полученные данные, возможно, предположить что все формы ЦМВИ негативно влияют на течение беременности, родов, послеабортного и послеродового периодов и на перинатальные исходы и неонатальный период, при этом частота осложнений зависит от формы ЦМВИ. При хронической стадии ЦМВИ выявлены высокая частота угрозы прерывания беременности, самопроизвольных выкидышей, гипертензивных осложнений, нарушений маточ-но-плацентарного и маточно-плодово-гшацентарного кровотока, плацентарной недостаточности, патология околоплодных вод, ДРПО, внутриутробного инфицирования, врожденных пороков развития плода, послеабортный и послеродовый эндометриты, что указывает на проведение своевременных корригирующих мероприятий.

Результаты общего анализа крови обследованных женщин показали, что специфических изменений при урогенитальной инфекции не обнаружены. Лишь у 20% и 18% обследованных женщин, соответственно с ЦМВ и другими генитальными инфекциями обнаружен лейкоцитоз, у 7% и 6% лейкоцитоз сопровождался сдвигом лейкоформулы влево до палочкоядерных, и лишь у 2,7% и 2,5% - отмечено повышение СОЭ.

Изучение иммунного статуса показал, что при острой фазе или первичном заражении в сыворотке крови больных повышается уровень М, при низком титре который колебался в пределах (1:400 и 1:800) при индексе авидности ниже 40%. При этом у 6 из 8 больных ПЦР был позитивным, у 3 женщин наряду с положительным ПЦР на ЦМВИ, выявлен позитивный результат ПЦР вируса простого герпеса.. У всех женщин этой группы были выявлены антитела на ЦМВ в отделяемом из цервикального канала (+++)•

Реактивация хронической формы оценивалась при 3-4 кратном повышений до 1:1600 и 1:3200 высокой авидности, при положительном ПЦР и выявление антител в отделяемом из цервикального канала (+/++).

Латентная форма ЦМВИ у всех пациенток характеризовался выявлением титра антител 1^0 высокой авидности в'пределах от 74 до 92%, отсутствием их роста при повторном обследовании (каждые 2 месяца), отсутствием антител

М и антигена в биологических средах и отсутствие антител в соскобах отделяемого из дервикального канала.

Проведенный анализ количественного определения иммуноглобулинов А, М и в у пациенток с острой и рецидивирующей формами ЦМВИ показал, что при всех формах ЦМВИ выявлено снижение концентрации иммуноглобулина А (р>0.05). В то же время в крови женщин с острой и рецидивирующей формах повышается содержание иммуноглобулина М до 3,75+0,09 г/л (р<0,001). В крови женщин с хронической формой ЦМВИ также повышается количества иммуноглобулина М до 2,05±0,21 г/л, что также достоверно выше контрольных значений (р<0,001). В противоположность иммуноглобулинам А и М, иммуноглобулин в в группе женщин при острой форме достоверно снижается по сравнению с аналогичным иммуноглобулином женщин контрольной группы. У больных с хроническим течением ЦМВИ иммуноглобулин в не отличается от контрольных цифр (р>0.05).

: Таким' образом, гуморальный иммунитет при ЦМВИ имеет ряд особенностей, наряду с увеличением концентрации иммуноглобулинов класса М в крови больных с различными формами ЦМВИ, снижается уровень иммуноглобулинов А. В то же время при острой и рецидивирующей формах вывялено снижение количества иммуноглобулина в.

Изучение состояние фето-плацентарного комплекса позволило установить наличие изменений в плаценте и околоплодных водах. У каждой четвертой (23.7%) пациентки было диагностировано маловодие, у 42,4% - многоводие, у 10.5% - установлены мутные с хлопьями околоплодные воды и отечность плаценты. У 3 (7.8%) больных с ЦМВ в плаценте выявлено наличие кист.

- Плацентарная недостаточность наряду с ультразвуковыми признаками было подтверждено гормональными и гистологическими исследованиями.

Как показали результаты исследования содержание плацентарного лакто-гена в крови беременных'женщин контрольной группы повышается с 3,5+0,4 нмоль/л до 8,1+1,0 нмоль/л в 1П триместре (р<0,001), в то время как в крови пациенток основной группы отмечается достоверное ее снижение в 1.6 раз (р<0,001); Одновременно наступает достоверное снижение содержания эстра-дйола (16.5±4,6 нмоль/л) И Прогестерона (46,0+8,0 нмоль/л) по сравнению с контрольными значениями аналогичных гормонов (29,8± 8,2 нмоль/л и 149+14.4 нмоль/л, соответственно). Эти факты указывают на развитие плацентарной недостаточности у пациенток с ЦМВИ.

м Развитие плацентарной недостаточности у женщин с ЦМВИ подтверждено также допнлеромегрическими и морфофункциональными исследованиями плаценты. Гемодйнамичёскйе изменения в фето-гшацентарной системе обнаружены в сроках 28-30 недель у 76% обследованных больных, при этом у более половины (53.3%) беременных с хроничесш\1 течением ЦМВИ.

При иммунофлюоресцентным исследовании у 12 из 15 абортусов, были обнаружены возбудители урогенитальнои инфекции, причем преобладала, аналогично обследованным женщинам - вирусная инфекция (52,7%), среди последних ЦМВ (34,9%), при этом бактериальный пейзаж женщин в большинстве случаев (63,2%) совпадал с микрофлорой соскобов из матки.

Г1атолого-ги отологическое исследования плацент показал наличие воспали-

18

тельных процессов в виде интервиллизита (38,9%), гнойно-некротического амнионита (30,3%), базального дицидуита (69,6%) хориоамнионита (60,6%) и кальциноза (57,5%). Герпетические клетки были обнаружены в 10 (30,3%) случаях. Признак «Совиный глаз», который характерен для ЦМВИ, обнаружен в 9 (27,3%) плацентах.

Следовательно, при урогениталькой инфекции характерными являются изменения связанные с воспалительными проявлениями в плаценте, при этом в плаценте женщин с ЦМВИ были выявлены характерные дня данной патологии признаки «Совиный глаз».

Комплекс лечебных мероприятий беременным женщинам с ЦМВИ проводилась в зависимости от формы и выявленных нарушений и осложнений, с их согласия.

Больные женщины основной группы были разделены на две подгруппы. В подгруппы I А вошли 18 беременные женщины с рецидивирующей и 19 беременных женщин с хронической или латентной формами ЦМВИ, которым была назначена коррекция выявленных нарушений и осложнений. Наблюдавшиеся 43 беременные, в том числе 8 и 28 женщин, соответственно с рецидивирующей и хронической формами, не получали терапию, по различным причинам, и составили I Б подгруппу. Изучение результатов гестационного процесса у леченных женщин после проведенной терапии показала, что частота угрозы прерывания беременности снизилась в 3.1 раз (р<0,001) и достигла 32.4% (р<0,001).

Коррекция нарушений кровотока маточно-плацентарно-плодового комплекса достигнута в 18.2% случаев, что сказалась на снижении частоты плацентарной недостаточности и СЗРП в 2.5 и 2.9 раз. Им м у н о м о дул и р у I о щ а я и антибактериальная терапия способствовали снижению патологии околоплодных вод с 57.9% до 19.4%.

В отличие от полученных результатов пациенток I А подгруппы, показатели угрозы прерывания беременности, частота нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод, плацентарная недостаточность, СЗРП и патология околоплодных вод по мере прогрессирования беременности увеличивался (табл.3).

Таблица 3

Особенности течения гестационного процесса леченных и пелеченных больных, с ЦМВИ

Показатели Подгруппы

I А (леченные) (п-34) I Б (нелеченпые) (п-32)

абс. % абс. ' -%

Угроза прерывания беременности 11 32.4 21' 65.6"

Нарушение маточно-плацептарно-плодового кровотока 7/24 29,2 14/27 51.8'

Патология околоплодных вод 6/31 19,4 15/26 57.7*

Обострение пиелонефрита 3 8.8 10. .31.2'

Плацентарная недостаточность 4/27 14.8 10/27 37,0'

СЗРП 2/27 7.4 7/27. 25.9'

ДРИО 4/27 14,8 12/21 57.Г

Аномалия родовой деятельности 3/27 11.1 5/21 23.8

Асфиксия при рождении 2/27 7,4 6'21 28.6*

Внутриутробное инфицирование 3/27 11.1 7/21 33.3"

Киста головного мозга плода 1 2,9 ■ . ... . -

Послеабортный и послеродовый эндометрит, в том числе полип 2/33 6.1 11/32 34,4*

Срочные роды 21 61,8 12 . 37,5"

Преждевременны роды 6 17,6 9 28,Г

Самопроизвольные выкидыши 4 11,8 5 15,6"

Неразвивающаяся беременность 3 8,8 6 18,8'

Мертворождение 2/27 7.4 6/21 28.6*

Новорожденные умершие до 7 дней после родов - - 5/21 23.8

Репродуктивные потери 9 26,5 21 65.6'

Перинатальная смертность: 2/27 7,4 11/21 52.4*

Примечание: ,р<0,001

Гормональные исследования 15 женщин с ультразвуковыми признаками плацентарной недостаточность показали заметное улучшение синтеза гормонов в группе пролеченных женщин. Так, концентрация плацентарного лактогена и эстра-диола в сыворотке крови пациенток в процессе лечения достоверно (р <0,001) увеличился на 1.8 и 1.9 раз,, соответственно. Установлено достоверное (р <0,001) и значительное повышение содержания прогестерона с 43.1 нмоль/л до 105 нмоль/л в крови больных IА подгруппы. ,.'....

Следовательно, возможно назначенный комплекс мероприятий, направленный на возбудителя, повышение иммунного и интерфероного пула, влияя на микрофлору и воспалительный очаг, снижает уровень циркулирующих иммунных комплексов, тем самым улучшается кровоснабжение и синтез гормонов в плаценте.

Н.В. Долгушина (2009) считает, что при инфекционном поражении часто развивается плацентарная, недостаточность. При вирусной инфекции данная патология развивалась в 14.6 раз выше, относительно других микобактерий. Однако Н.В. Долгушина доказала, что при вирусной инфекции, плацентарная недостаточность чаще имеет компенсированный характер, в связи с чем необходимо проводить своевременную терапию. Она считает, что оптимизацию течения беременности у пациенток с хронической вирусной инфекцией, можно провести назначением препаратов позволяющих предотвратить или уменьшить интенсивность повреждения эндотелия, назначением низкомолекулярного гепарина (НМГ)-фраксипарина и иммуноглобулина, для профилактики плацентарной недостаточности при вирусной инфекции [Н.В. Долгушина, А.Д. Макацария, 2008].

Заслуживает внимания наличие обострения заболеваний мочевыводящих заболеваний у пациенток I Б подгруппы, которое наблюдалась у одной трети ' (31.2%) обследованных, в то время данная патология была выявлена у 8.8% больных I А подгруппы. Данный факт подтверждает поражение мочеполовой системы при генитальной инфекции.

Течение родового процесса инфицированных пациенток осложнился дородовым разрывом плодных оболочек у 12 (57.1%) женщин, аномалией сокра-

тительной деятельности матки у 5 (23,8%), причем в основном в виде первичной слабости родовой деятельности (60,0%). В то же время у леченных пациенток аналогичные показатели были достоверно ниже в 3,9 и 2,1 раз (р<0,001).

Выявлено положительное влияние назначенного комплекса лечебных мероприятий на состояние плода и новорожденного. Так развитие внутриутробного инфицирования и асфиксии в родах достоверно ниже (р<0,001) было диагностирована у пациенток, которые получили своевременную терапию. Киста головного мозга плода, которая была выявлена у женщины с хронической формой ЦМВИдо лечения, оставалась и в послеродовом периоде до 6 месяцев.

Высокая частота (34.4%) поелеабортного и послеродового эндометрита у пациенток с ЦМВИ указывает на снижение резистентности организма к гнойно-воспалительным заболеваниям, в то время как у леченных женщин данная патология установлена в 6.1% случаев.

Результаты иммуносерологйческих данных показали, что у всех женщин с рецидивирующей формой наступила ремиссия и ^ М в крови не обнаружены. Титр антител у 13 (86,7%) больных снизился до 1:400 и 1:800, а у остальных -стабильно держался в пределах 1:1600, при этом индекс авидности повысился до 71-83%.

Данные иммунофлуоресцетного метода показали, что у всех (22 жен.) женщин с выявленными антителами в соскобах га цервикального канала (+++/++/+), после проведенной терапии результаты оказались отрицательными (-).

Следовательно, иммунокоррегирующая и интерферонповышающая терапия способствовали ремиссии процесса.

Установлено, что большинство (61,8%) пролеченных женщин донесли беременность до 38-40 недель беременности и родили в срок, в отличие от не-леченных, у которых частота срочных родов было достоверно (р<0,001) ниже в 1,6 раз и составила 37,5%. Частота преждевременных родов и самопроизвольных выкидышей в группе леченных женщин был ниже аналогичных показателей нелеченных больных в 1,6 и 1,3 раз. Неразвивающаяся беременность и мер-творождения диагностированы у леченных и нелеченных женщин в 8.8%' и 18.8% и 7.4 и 28.6% случаях, соответственно. Кроме того, у женщин 1 Б подгруппы установлена ранняя неонатальная смертность 5 новорожденных, что естественно сказывается на повышение показателей репродуктивных потерь и перинатальной смертности.

Несмотря на наблюдение и лечение больных с ЦМВИ, каждая пятая (20.6%) женщина не смогла донести беременность до срока, возможно, это обусловлено многофакторностью синдрома потерь'беременности и требующего более глубокого обследования данного контингента больных на выявление других причин способствующих данной патологии.

Особенно важко отметить о достижения снижения показателей репродуктивных плодовых потерь и перинатальной смертности в 2.5 и 7.1 раз у женщин.I А подфуппы, по сравнению с нелеченными больными 1 Б подгруппы (табл. 3)/при этом разница величин показал высокую сгатисттеск)то достоверность (р^СГ.оЭД/' "

Следовательно, своевременная, комплексная и дйф4>ерен,ЦирЬванная' те-'' рапия ЦМВИ у женщин с синдромом потерь беременности оказалась эффек-

тивной для восстановления репродуктивной функции женщин и улучшения таких демографических показателей, как репродуктивные потери и перинатальная смертность. У леченных женщин осложнение гестационного периода были доведены до минимальных значений, то есть терапия женщин с синдромом потерь беременности инфекционного генеза, дала положительный эффект и наряду со снижением осложнений периода беременности и родов, способствовала улучшению перинатальных исходов.

Высокие цифры частоты осложнений беременности, родов и перинатальных исходов у пролечанных женщин от общепринятых среднестатистических значений указывает на многофакторность потерь беременности. Кроме того, диктует о необходимости проведения более тщательного обследования и лечения данного контингента женщин вне беременности, с целью проведения тех диагностических и лечебных мероприятий, которые противопоказаны в процессе гестации.

С целью предгравидарной подготовки организма женщины к желанной беременности и соблюдения принципов безопасного материнства, разработан комплекс мероприятий, включая профилактику и индивидуальную схему пре-гестационной подготовки к планируемой беременности.

Особенности предгравидарной подготовки женщин с синдромом потерь беременности при ЦМВИ заключалась, в том, что реабилитационные мероприятия 32 женщинам с синдромом потерь беременности проведены спустя 3-6 месяцев после неблагополучного родоразрашения или выкидыша. Проведены обследования супружеских пар для выявления причин потерь беременности, верификация возбудителя, определения активности ЦМВИ, подготовка к планируемой желанной беременности, соблюдение мероприятий по здоровому образу жизни, включая правильное питание, как во время, так и вне беременности, двигательную активность, соблюдения мер по безопасному сексу и санитарно-гигиеническим нормам, предупреждение заболеваний передающихся половым путем.

Группу сравнения составили 16 больных, не получавших лечение по разным причинам.

Полученные результаты показали, что после проведенного комплекса мероприятий, частота осложнений беременности и родов в группе реабилитированных женщин уменьшилась в 3.2 и 4.1 раз, соответственно.

Снижение осложнений гестационного процесса способствовал улучшению перинатальных исходов в 4 раза, частота срочных родов в группе пролеченных женщин увеличился в 1.8 раз по сравнению с аналогичным показателем дореабилитационного периода и достигла 71.9%. Вместе с тем уменьшилась частота преждевременных родов (в 1.5 раз), самопроизвольных выкидышей (в 3 раза) и неразвивающейся беременности (в 2 раза). Перечисленные изменения способствовали снижению показателей репродуктивных плодовых потерь (в 3 раза) и перинатальной смертности (в 6 раз).

У всех реабилитированных женщин и у 23 супругов, женщин получивших предгестационную подготовку титр антител ЦМВИ и индекс авидности колебался в пределах 1:400; 1:800 и 85-93%, соответственно, то есть произошла стабилизация процесса в организме.

Следовательно, комплексное динамическое наблюдение и патогенетическая терапия оказалась эффективной для восстановления репродуктивной функции у женщин, синдромом потерь беремешюсти при ЦМВИ. Они способствовали восстановлению детородной функции и тем самым у большинства (84.4%) женщин установлены благоприятный исход беременности, снижение репродуктивных плодовых потерь в 3,0 раз и перинатальной смертности в 7,4 раз.

ВЫВОДЫ

1. Среди пациенток с синдромом потерь беременности установлена высокая частота (25.4%) ЦМВИ и широкий спектр урогенитальных инфекций, среди них лидирующее место занимает ЦМВИ (34.9%). При этом наиболее часто (56,6%) ЦМВ находится в латентной форме, в то время как рецидивирующая и острая формы ЦМВИ обнаружены в 36,9% и 6,6% случаев, соответственно.

2. У женщин с синдромом потерь беременности при ЦМВИ гестационный процесс осложняется развитием плацентарной недостаточности (25.4%), СЗРП (26.5%),' патологией околоплодных вод (42.4%), ДРПО (57.1%), гестозами (22.3%), послеабортным и послеродовым эндометритами (43.9%), внутриутробным инфицированиём пЛода (33.8%), асфиксией при рождении (17.3%) врожденными пороками развития плода (25%) и морфологическими инфекци-онно-воспалнтельного характера изменениями плаценты (69.9%).

3. Доказана роль ЦМВИ в развитии нарушений генеративной функции женщин в виде самопроизвольных выкидышей (15.6%), неразвивающейся беременности (¡8.8%), антенатальной гибели плода (28.6%) и высоких показателей репродуктивных (65.6%) и перинатальных потерь (52.4%), путем выявления' характерных явлений, признаков и изменений: выявление ЦМВИ в крови пациенток с синдромом потерь беременности, повышение титра антител ЦМВИ, снижение индекса авидности антител класса к цитомегаловирусу, выявление ЦМВИ у новорожденных, совпадение бактериального пейзажа пациенток с флорой плацент, плода и новорожденного, морфологические признаки инфекционно-воспалительного процесса в хорионе и плаценте с наличием клеток «Совинный глаз».

4. Комплекс лечебных мероприятий, в том числе иммуномодулирующий, интер-феронстимулирующий, санация половых органов и терапия, направленная на коррекцию выявленных нарушений при, осложнениях гестационного процесса (спазмолитики, антиаггреганты, антагипоксанты, комплекс витаминов и минералов) оказался эффективным, при этом отмечается повышение частоты родов до 79,4%, снижения потерь беременности (в 1.7 раз), репродуктивных потерь

::. (в 2.5 раз) и перинатальной смертности (в17.1 раз): ^ < ■

5; 'Разработанный комплекс профилактический мероприятий по выявлению и обследованию женщин с синдромом Потерь беременности и ЦМВИ,;про-' ■! ведению прегравиДарной подготовки к планируемой беременности (ба'зис-<<■>• лая терапия ЦМВИ;:иммуномодулирующая'и йнтерферЬнстимулйрующая, метаболитная, энзимотерапии,), и психологическая реабилитация преду-

преждает персистенцию вируса, и тем самым уменьшает частоту осложнений беременности (в 3.2 раза), родов (в 4.1 раз), потерь беременности (в 2.5 раз), снижает показатели репродуктивных плодовых потерь (в 3 раза) и перинатальной смертности (в 7.4 раз) и способствует рождению здоровых жизнеспособных новорожденных до 84 4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Установлена роль ЦМВИ в поражении репродуктивной системы женщин, в связи с чем, пациентки с ЦМВИ составляют группу риска по развитию акушерских и перинатальных осложнений, тем самым, указывая на необходимость внедрения лабораторного скрининга вирусно-бактериальных инфекций всех женщин, страдающих синдромом потерь беременности.

2. Полученные данные о высокой частоте осложнений беременности, родов, перинатальных исходов и неонатального периода при ЦМВИ, и соблюдение принципов безопасного материнства указывают на проведение обследования и лечения женщин с синдромом потерь беременности вне беременности.

3. Подготовку к беременности необходимо проводить в предгравидарном периоде с проведением комплексного обследования и верификации уроге-нитальной флоры, лечением и подготовки эндометрия к планируемой беременности, и одновременной санацией супруга или полового партнера.

4. Всем женщинам необходимо провести восстановление микроэкологии половых путей, для предупреждения инфицирования новорожденных в процессе родов.

5. Основными методами профилактики потерь беременности при ЦМВИ являются предгравидарная подготовка к беременности, соблюдение принципов здорового образа жизни, повышение информированности супружеских пар по сексуальному и репродуктивному здоровья, безопасному сексу, санитарно-гигиеническим нормам и предупреждение заболеваний, передающихся половым путем.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Истамова Г.Д. Психологическое состояние женщин с отягощенным акушерским анамнезом / Ш.Т.Муминова, Г.Д.Истамова, . Ш.Х.Вахобова // в кн.:Сборник трудов молодых ученных «Проблемы и новые достижения в акушерстве, гинекологии и неонатологии». 2004. - С.36-39.

2. Истамова Г.Д. Влияние заболеваний передаваемых половым путем на уровень потерь беременности / М.С.Рустамова, Ш.Т. Муминова, Г.Д.Истамова, Ш.Х.Вахобова // в кн. ¡Сборник" трудов молодых ученых «Проблемы и новые достижения в акушерстве, гинекологии и неонатологии». -Душанбе, 2004. -С.40-43.

3. Истамова Г.Д. Пролактииовые нарушения как одна из причин "замершей" беременности /М.С.Рустамова, Ш.Т. Мум'инЬйа, Г.Д.Истамова // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя» -М., 2004. - С. 461.

4. Истамова Г.Д. Комплексное лечение урогенитального хламидиоза у женщин с угрозой прерывания беременности / М.С.Рустамова, Ш.Т. Муминова,

Г.Д.Истамова //Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». -М., 2004. -С. 187-188.

5. Исгамова Г.Д. Психологическая реабилитация женщин с потерями беременности / М.С.Русгамова, Ш.Т. Муминова, Г.Д.Истамова //Материалы IV научно - практической конференции акушеров, гинекологов и неоиатологов Согдийской области. -Худжанд, 2005. - С. 64-65.

6. Истамова Г.Д. Значение заболеваний передаваемых половым путем в генезе потери беременности / М.С.Рустамова, Ш.Т. Муминова, Г.Д.Истамова // Материалы IV. научно - практической конференции акушеров, гинекологов и неоиатологов Согдийской области. - Худжанд, 2005. - С. 173-175.

7. Истамова Г.Д. Клинико-морфологическая характеристика течения беременности у женщин с урогенитальной инфекцией / М.С.Рустамова, ILL Т. Муминова, Г.Д.Истамоаа // XI - годичная научно-практическая конференция ТИППМК «Здоровье значит больше чем медицинские услуги». Душанбе, 2005 - С.230-232.

8. Истамова Г.Д. Репродуктивные плодовые потери при заболеваниях передаваемых половым путем / М.С.Рустамова, Г.Н.Орипов // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя» -М., 2005. - С.495.

9. Истамова Г.Д. Психологическое состояние женщин с отягощенным невынашиванием анамнезом / М.С.Рустамова, Ш.Т.Муминова, Г.Д.Истамова // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя» -М., 2005. - С. 221.

10. Истамова Г.Д. Комплексные терапия урогенитальной инфекции у женщин с невынашиванием / М.С.Рустамова, Ш.Т. Муминова, Г.Д.Истамова // Методические рекомендации - протокол №3 от 22.10.2005г.

11. Истамова Г. Д. Предгравидарная подготовка женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе /М.С.Рустамова, Ш.Т. Муминова, Г.Д.Истамова, //Здравоохранение Таджикистан, 2007. №1-2. - С.46-50.

12. Истамова Г.Д. Клинико-морфологическая особенность неразвивающейся беременности при урогенитальной инфекции / М.С.Рустамова, Ш.Т.Муминова, Г.Д.Истамова //Здравоохранение Таджикистан, 2007, №3-4. - С. 77-80.

13. Истамова Г.Д. Роль генитальной инфекции, при неразвивающейся беременности /М.С.Рустамова, Ш.Т.Муминова, Г.ДИстамова //Труды республиканской научно-практической конференции с международным участие Душанбе, 2008. - С.85-88.

14. Исгамова Г.Д Клинико-морфологическая особенность неразвивающейся беременности при урогенитальной инфекции и эндокринопатиях / М.С.Рустамова, Ш.Т.Муминова, Г.ДИстамова// IV съезд акушеров гинекологов в России, 2008. - С.221.

15. Истамова Г.Д. Генитальная инфекции при неразвивающейся беременности / М.С.Рустамова, ШТ.Муминова, Г.ДИстамова // «Мать и дитя» (Таджикистан).. 2009. -№ 1- С.52-56.

16. Истамова Г.Д. Цитомегаловирусная инфекция у женщин при синдроме потерь беременности / М.С.Рустамова, Ш.Т.Муминова, Г.Д.Истамова // «Мать и дитя» (Таджикистан).- 201 OÍ ~:№~3 - С.78-79.

Подписано в печать 21.02.2011г. Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная 80г / м:. Объём 1,0 усл. пл. Тираж 100 экз. Заказ № 23

Типография ТГПУ им.Садридцина Айни г.Душанбе, пр. Рудаки 121

Актуальность проблемы. Укрепление здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков относится к приоритетам здравоохранения страны [54]. Одним из важных аспектов достижения данного приоритета является решения вопросов, связанных с оздоровлением женщин с потерями беременности и сексуально-трансмиссивными заболеваниями, среди которых в последние годы особое внимание уделяется цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ).

Неблагоприятная демографическая ситуация в стране, обусловленная высокими показателями материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [26], высокий процент потерь желанных беременностей (от 20 до 25%) и широкое распространение ЦМВИ среди населения, которая колеблется от 40 до 99% [12, 30, 65, 72] указывают на медицинскую и социальную значимость данной проблемы.

В последние годы во многих странах мира, в том числе и в Республике Таджикистан отмечен рост и негативное влияние заболеваний, передающихся половым путем на гестационный процесс [16, 21, 63, 72]. Многочисленные исследователи высокую частоту распространения сексуально-трансмиссивных заболеваний связывают с ростом иммунодефицитных состояний на фоне ухудшения экологической обстановке, неправильного питания, частых стрессов, фармакологического бума с бесконтрольным применением антибиотиков [67, 85, 87].

По данным ВОЗ [12], число регистрируемых летальных исходов заболевания при наличии ЦМВИ значительно увеличилось в третьем тысячелетие. Еще недавно считавшийся довольно миролюбивым, ЦМВ может вызывать множественные поражения тканей и органов человека с развитием инвалидности [14, 38, 86].

Особенно важным аспектом ЦМВИ является ее неблагоприятное влияние на развитие плода и новорожденного, особенно ее тропизм к тканям 4 головного мозга с формированием пороков развития и высокий процент внутриутробного инфицирования плода, доходящего до 75% [14, 38, 72].

Несмотря на проведенные многочисленные исследования по изучению влияния ЦМВИ на гестационный процесс, остаются ряд дискутабельных вопросов по частоте распространения, принципам лечения и профилактики ЦМВИ среди женщин, страдающих потерями плода.

Вышеперечисленные факты указывают актуальность проведения настоящих исследований.

Цель исследования: Оздоровление женщин, с синдромом потерь беременности при ЦМВИ для улучшения течения гестационного процесса и перинатальных исходов

Задачи исследования

1. Определить частоту и удельный вес ЦМВИ при урогенитальном инфицировании женщин, с синдромом потерь беременности.

2. Изучить особенности гестационного процесса и перинатальных исходов при ЦМВИ у пациенток с синдромом потерь беременности.

3. Разработать лечебные и профилактические мероприятия для коррекции выявленных нарушений и восстановления репродуктивной функции.

Научная новизна

Установлено, что ЦМВ относится к распространенной инфекции урогенитального тракта среди пациенток с синдромом потерь беременности. Выявлены особенности течения гестационного процесса у больных инфицированных ЦМВИ в зависимости от ее стадии и активности. Доказана роль ЦМВИ в развитии угрозы прерывания беременности и ее потерь, плацентарной недостаточности, СЗРП и внутриутробного инфицирования, врожденных пороков развития, послеабортных и послеродовых осложнений.

Разработаны принципы ведения беременности и предгравидарной подготовки женщин с синдромом потерь беременности при ЦМВИ.

Практическая значимость

Женщины с потерями беременности отнесены к группе высокого риска по активации ЦМВИ и других урогенитальных инфекций. Доказано необходимость проведения скрининга по выявлению и верификации урогенитальных инфекций, включая ЦМВИ. Выявлено, что лечение ЦМВИ необходимо проводить в зависимости от стадии активности вируса. Предгравидарная подготовка женщин при синдроме потерь беременности, включает обследование, терапию и психологическую реабилитацию, и является мерой профилактики активации ЦМВИ и осложнений гестационного периода. Разработанный комплекс мероприятий по ведению беременности и предгравидарная подготовка женщин с синдромом потерь беременности, способствовал оздоровлению женщин и восстановлению репродуктивной функции, снижению частоты осложнений гестационного процесса и улучшению перинатальных исходов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Установлена высокая частота распространения ЦМВИ, занимающее лидирующее место в структуре урогенитальных инфекций у пациенток с синдромом потерь беременности.

2. Выявлена высокая частота осложнений беременности и родов (угроза прерывания беременности и ее потери, плацентарная недостаточность, СЗРП, патология околоплодных вод, дородовый разрыв плодных оболочек (ДРПО), гипертензивные нарушения, послеабортный и послеродовый эндометриты) у пациенток с синдромом потерь беременности и ЦМВИ, которая зависела от стадии активности вируса.

3. ЦМВИ влияет на частоту перинатальных заболеваний (асфиксия при рождении, внутриутробное инфицирование плода, врожденные пороки б развития плода) и показатели репродуктивных и перинатальных потерь у пациенток с синдромом потерь беременности.

4. Доказана роль ЦМВИ в развитии осложнений гестационного процесса и перинатального периода, путем выявления характерных явлений, признаков и изменений: острая или рецидивирующая формы ЦМВИ, повышение титра антител ЦМВИ, снижение индекса авидности антител класса 1^0 к цитомегаловирусу, выявление ЦМВИ у новорожденных, совпадение бактериального пейзажа пациенток с флорой плацент, плода и новорожденного, морфологические признаки инфекционно-воспалительного процесса в хорионе и плаценте с выявлением клеток «Совинный глаз».

5. Разработанный комплекс мероприятий по ведению беременности и родов, предгравидарной подготовке пациенток с синдромом потерь беременности, способствовал оздоровлению женщин и восстановлению репродуктивной функции, снижению частоты осложнений гестационного процесса и улучшению перинатальных исходов.

Внедрение результатов исследований в практику

Результаты работы внедрены в клинике Научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и перинатологии Академии медицинских наук Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (НИИ АГиП АМН МЗ РТ), Национальном Центре репродуктивного здоровья и Центре репродуктивного здоровья №1 г. Душанбе.

Апробация работы

Результаты работы доложены на Х1-годичной научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (2005г.), научно-практической конференции молодых ученых НИИ АГиП МЗ РТ (2006г.) и V съезде акушеров, гинекологов и перинатологов Республики Таджикистан (2010 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 5 журнальных.

Объем и структура работы

Диссертация написана на русском языке, изложена на 124 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и метода исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами , 7 рисунками. Библиография состоит из 200 источников литературы, из них - 92 на русском и - 108 на английском языках.

выводы

1. Среди пациенток с синдромом потерь беременности установлена высокая частота (25,4%) ЦМВИ и широкий спектр урогенитальных инфекций, среди них лидирующее место занимает ЦМВИ (34,9%). При этом наиболее часто (56,6%) ЦМВ находится в латентной форме, в то время как рецидивирующая и острая формы ЦМВИ обнаружены в 36,9% и 6,6% случаев, соответственно.

2. У женщин с синдромом потерь беременности при ЦМВИ гестационный процесс осложняется развитием плацентарной недостаточности (25,4%), СЗРП (26,5%), патологией околоплодных вод (42,4%), ДРПО (57,1%), гестозами (22,3%), послеабортным и послеродовым эндометритами (43,9%), внутриутробным инфицированием плода (33,8%), асфиксией при рождении (17,3%) врожденными пороками развития плода (25%) и морфологическими инфекционно-воспалительного характера изменениями плаценты (69,9%).

3. Доказана роль ЦМВИ в развитии нарушений генеративной функции женщин в виде самопроизвольных выкидышей (15,6%), неразвивающейся беременности (18,8%), антенатальной гибели плода (28,6%) и высоких показателей репродуктивных (65,6%) и перинатальных потерь (52,4%), путем выявления характерных явлений, признаков и изменений: выявление ЦМВИ в крови пациенток с синдромом потерь беременности, повышение титра антител ЦМВИ, снижение индекса авидности антител класса к цитомегаловирусу, выявление ЦМВИ у новорожденных, совпадение бактериального пейзажа пациенток с флорой плацент, плода и новорожденного, морфологические признаки инфекционно-воспалительного процесса в хорионе и плаценте с наличием клеток «Совинный глаз».

4. Комплекс лечебных мероприятий, в том числе иммуномодулирующий, интерферонстимулирующий, санация половых органов и терапия, направленная на коррекцию выявленных нарушений при осложнениях гестационного процесса (спазмолитики, антиаггреганты, антигипоксанты, комплекс витаминов и минералов) оказался эффективным, при этом отмечается повышение частоты родов до 79,4%, снижения потерь беременности (в 1,7 раз), репродуктивных потерь (в 2,5 раз) и перинатальной смертности (в 7,1 раз).

5. Разработанный комплекс профилактических мероприятий по выявлению и обследованию женщин с синдромом потерь беременности и ЦМВИ, проведению прегравидарной подготовки к планируемой беременности (базисная терапия ЦМВИ, иммуномодулирующая и интерферонстимулирующая, метаболитная, энзимотерапии), и психологическая реабилитация предупреждает персистенцию вируса, и тем самым уменьшает частоту осложнений беременности (в 3,2 раза), родов (в 4,1 раз), потерь беременности (в 2,5 раз), снижает показатели репродуктивных плодовых потерь (в 3 раза) и перинатальной смертности (в 7,4 раз) и способствует рождению здоровых жизнеспособных новорожденных до 84,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Установлена роль ЦМВИ в поражении репродуктивной системы женщин, в связи с чем, пациентки с ЦМВИ составляют группу риска по развитию акушерских и перинатальных осложнений, тем самым, указывая на необходимость внедрения лабораторного скрининга вирусно-бактериальных инфекций всех женщин, страдающих синдромом потерь беременности.

2. Полученные данные о высокой частоте осложнений беременности, родов, перинатальных исходов и неонатального периода при ЦМВИ, и соблюдение принципов безопасного материнства указывают на проведение обследования и лечения женщин с синдромом потерь беременности вне беременности.

3. Подготовку к беременности необходимо проводить в предгравидарном периоде с проведением комплексного обследования и верификации урогенитальной флоры, лечением и подготовки эндометрия к планируемой беременности, и одновременной санацией супруга или полового партнера.

4. Всем женщинам необходимо провести восстановление микроэкологии половых путей, для предупреждения инфицирования новорожденных в процессе родов.

5. Основными методами профилактики потерь беременности при ЦМВИ являются предгравидарная подготовка к беременности, соблюдение принципов здорового образа жизни, повышение информированности супружеских пар по сексуальному и репродуктивному здоровья, безопасному сексу, санитарно-гигиеническим нормам и предупреждение заболеваний, передающихся половым путем.