Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Роль тромбофилии в развитии тромботической микроангиопатии при гемолитико-уремическом синдроме у детей

Попа Анатолий Валентинович

РОЛЬ ТРОМБОФИЛИИ В РАЗВИТИИ ТРОМБОТИЧЕСКОЙ МИКРОАНГИОПАТИИ ПРИ ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ У

ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия 14.01.29- нефрология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 АВГ 2014

Москва-2014

005552004

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ольга Витальевна Зайцева

доктор медицинских наук, профессор Наталья Львовна Козловская

Официальные оппоненты:

Цыгин Алексей Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, Руководитель отделения нефрологии ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Российской академии наук.

Длин Владимир Викторович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, заведующий отделением наследственных и приобретенных болезней почек, обособленного структурного подразделения «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии» ГБОУ ВПО «Российский научно-исследовательский медицинский университет им.Н.И.Пирогова» Минздрава России.

Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Защита диссертации состоится в /^"часов на

заседании диссертационного совета Д 208.040.10 Первого МГМУ имени И.М.Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого МГМУ имени И.М.Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49. и на сайте 1 ММУ им. И.М.Сеченова www.mma.ru

Автореферат разослан «

2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, доцент Светлана Николаевна Чебышева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Гемолитико-уремический синдром (ГУС) -наиболее распространенная причина острой почечной недостаточности (ОПН) в детском возрасте с пиком заболеваемости до 6,1 на 100000/год у детей младше 5 лет. Летальность в остром периоде ГУС колеблется от 2,5 до 12%, достигая 60-90% без применения диализной терапии. В 4-20% случаев в исходе ГУС развивается тяжёлая артериальная гипертензия и хроническая почечная недостаточность.

Патоморфологической основой ГУС является тромботическая микроангиопатия (ТМА). Исследования последнего времени расширили представления о патофизиологических механизмах развития ГУС, что позволило дифференцировать различные варианты синдрома на основании их этиопатогенеза, определить долгосрочный прогноз и эффективность терапии.

Несмотря на то, что ГУС считают локально-почечной формой поражения почек у детей, он, как правило, сочетается с микрососудистым тромбообразованием в сосудах головного мозга, легких, кишечника, печени, сердца, приводя к развитию полиорганной недостаточности с нарушением витальных функций.

В последние годы установлена связь между развитием тромбозов различной локализации и генетически обусловленной тромбофилией в отсутствие традиционных факторов риска. Вероятность формирования гиперкоагуляционного состояния возрастает с числом выявленных прокоагулянтных генотипов. В ряде публикаций показано влияние тромбофилии на риск развития ТМА (Sucker С. et al, 2009), а также доказана её взаимосвязь с повышенным риском развития акушерской патологии, антифосфолипидного синдрома, ишемического инсульта (Макацария А.Д. с соавт., 2006; Козловская Н.Л., с соавт., 2009; Adamski M.G. et al., 2009; Rai R. et al., 2009). Goforth R.L. et al. (2006) опубликованы данные о роли генетически обусловленной тромбофилии в формировании нефросклероза у больных в отсутствие хронического гломерулонефрита, сахарного диабета и артериальной гипертонии. Исследование Бобровой Л. А. (2010) продемонстрировало, что сочетание «протромбогенных генотипов» генов MTHFR С677Т, PAI-l 4G(-675)5G, FGB(-455)G/A, ITGB3 L33P способствует более быстрому прогрессированню гломерулонефритов.

Вклад генетической тромбофилии в формирование и прогрессирование ренальной ТМА при ГУС до настоящего времени не изучен. Между тем комплексное изучение генетических маркеров и клинических особенностей ГУС может расширить представление о прогностических факторах, отдельных патогенетических механизмах, особенностях течения и подходах к лечению данного синдрома.

Всё вышеизложенное послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования:

Изучить влияние генетически обусловленной тромбофилии на развитие и клинические проявления гемолитико-уремического синдрома у детей для оптимизации терапии и прогноза заболевания. Задачи исследования:

1. У детей с ГУС и острой кишечной инфекцией (ОКИ), но без ГУС, определить частоту встречаемости полиморфных аллелей генов системы свертывания крови: РОВ, МТНРЯ, РА1-1,1ТСВЗ, РТС, РУЬ.

2. Провести сравнительный анализ полиморфизмов исследованных генов гемостаза у детей с ГУС (основная группа) и острой кишечной инфекцией без ГУС (контрольная группа).

3. Оценить диагностическое значение некоторых маркёров тромбофилии при ГУС у детей.

4. Выявить особенности клинических проявлений ГУС в зависимости от генотипов полиморфных маркеров генов системы свертывания крови (РОВ,

мтит, рам, 1тсвз, ртс, руь).

Научная новизна исследования:

Впервые проведено комплексное изучение наиболее распространенных в популяции маркёров генетически обусловленной тромбофилии у детей с ГУС и ОКИ без почечного повреждения.

У всех детей с ГУС обнаружено носительство полиморфных маркеров генов гемостаза. Установлено, что при ГУС выявляется наибольшее количество комбинаций полиморфизмов генов и сочетание «протромбогенных аллелей» (гомозиготное носительство МТНРЯ С677Т, 1ТСВЗ ЬЗЗР, РА1-1 40(675)50; гетерозиготное носительство РТС 020210А, РУЬе1с1еп 01691 А, РОВ 0(-455)А) по сравнению с детьми с ОКИ без ГУС.

Доказано, что тяжесть течения ГУС определяется не только количеством мутаций, но и «протромбогенным» потенциалом с преобладанием в структуре гомозиготных генотипов.

Впервые определена связь основных клинико-лабораторных проявлений ГУС с наличием полиморфных аллелей исследуемых генов. Установлено, что носительство генотипа А/А гена FGB G(-455)A, Т/Т гена MTHFR С677Т, 4G/5G и 4G/4G гена PAI-l 4G(675)5G, L/P и Р/Р гена ITGB3 (гликопротеина lila) С176Т (L33P) определяет гетерогенность клинических проявлений, органную дисфункцию и тяжесть почечного повреждения при ГУС.

Впервые установлена диагностическая и прогностическая значимость проведения молекулярно-генетических исследований при ГУС у детей, что позволяет выявить факторы риска неблагоприятного почечного исхода.

Практическая значимость:

Результаты проведенного исследования позволяют выделить наследственную тромбофнлию как фактор тяжести течения заболевания, риска прогрессирования нефропатии, что диктует необходимость проведения генетического исследования носительства полиморфных маркеров генов гемостаза у детей с ГУС. Полученные данные позволяют оптимизировать антитромботическую терапию у этих пациентов. Определение числа «протромбогенных аллелей» необходимо для выявления групп риска больных с неблагоприятным почечным и общим прогнозом. Результаты работы обосновывают целесообразность диспансерного наблюдения с повторным исследованием маркеров активации внутрисосудистого свертывания крови (Д-димер, РКФМ, фибриноген, Хагеман-зависимый лизис, антитромбин III) у пациентов с «протромбогенным» профилем в 4-7 баллов для определения объёма, длительности лечебных и профилактических мероприятий после перенесенного ГУС. Для снижения риска прогрессирующего поражения почек в катамнезе ГУС рекомендуется исследование полиморфизмов генов тромбофилической направленности и показателей активации внутрисосудистого свертывания крови у ранее не обследованных пациентов с целью обоснования и оптимизации последующей антитромботической терапии для улучшения почечной микроциркуляции и предотвращения развития почечной недостаточности.

Положения, выносимые на защиту:

1. У детей с ГУС чаще, чем в популяции, встречается гетерозиготный и гомозиготный генотипы генов системы свертывания крови.

2. Наследственная тромбофилия влияет на тяжесть клинических проявлений, степень почечного повреждения, исход и прогноз заболевания ГУС.

3. Гетерогенность клинических проявлений, органная дисфункция, тяжесть почечного повреждения при ГУС определяется количеством мутаций и числом «протромбогенных аллелей».

Личный вклад соискателя в получении научных результатов, изложенных в диссертации:

Автором лично был проведен сбор материалов для молекулярно-генетического исследования, обработаны истории болезней и заполнена база данных. В процессе работы автором был освоен статистический анализ информации с помощью статистической программы IBM SPSS 21.

Внедрение в практику. Результаты настоящего исследования используются при обследовании и лечении больных в Центре гравитационной хирургии крови и гемодиализа ГБУЗ «ДГКБ св. Владимира ДЗМ», в отделе детского диализа и гемокоррекции МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, основные положения диссертации включены в лекционный курс на кафедрах педиатрии ГБОУ ВПО МГМСУ им.А.И.Евдокимова, нефрологии и гемодиализа ФГТПОВ ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. Апробация работы

Апробация работы проведена 27 февраля 2014 года на заседании кафедры педиатрии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Материалы работы доложены и обсуждены на Всероссийском конгрессе нефрологов (Санкт-Петербург, сентябрь 2009г.), VII съезде научного общества нефрологов России (Москва, октябрь 2010г.), Всемирном конгрессе нефрологов (Милан, май 2009г.), XLVII Европейском конгрессе нефрологов (ERA-EDTA Мюнхен, июнь 2010г.), IX Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь 2010г.). Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 в журналах, рекомендуемых ВАК.

Структура н объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов. Текст изложен на 148 страницах машинописного текста, включает 41 таблицу, 9 рисунков. Библиографический указатель содержит 35 отечественных и 186 зарубежных источников.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности:

Диссертация соответствует специальностям 14.01.08-педиатрия и 14.01.29-нефрология.

Педиатрия -область клинической медицины, изучающая здоровье ребенка в процессе его развития, физиологию и патологию детского возраста, а также разрабатывающая методы диагностики, профилактики и лечения детских болезней. В области исследований диссертация соответствует пунктам: 1.Рост, физическое, половое и нервно-психическое развитие, состояние функциональных систем ребенка.5.клиника, диагностика и лечение врожденных и наследственных болезней, б.Внутренние болезни у детей.

Нефрология — область медицинской науки, занимающаяся изучением заболеваний почек. В области исследований диссертация соответствует пунктам: 3.Этиологические факторы заболеваний почек - вирусные, микробные, токсические, лекарственные, факторы внешней среды, гентически-конституциональные. 4.Клиническая патофизиология: иммунные механизмы возникновения и прогрессирования заболеваний почек, неиммунные механизмы прогрессирования (обменные, гемодинамические, коагуляционные, гормональные), 11 .Почечная недостаточность (острая и хроническая: этиология, патогенез, клиническое течение, консервативные методы лечения и заместительная терапия).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры педиатрии ГБОУ ВПО МГМСУ имени

A.И. Евдокимова Минздрава России (заведующая кафедрой профессор Зайцева О.В.) совместно с кафедрой нефрологии и гемодиализа ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (заведующий кафедрой профессор Е.М. Шилов) и Центром гравитационной хирургии крови и гемодиализа (заведующий центром к.м.н. Д.В.Зверев) ГБУЗ «ДГКБ св. Владимира ДЗМ» (главный врач профессор

B.В. Попов) в течение 2008-2013 гг.

Обследовано 68 детей, разделенных на 2 группы. В 1-ую - основную группу -вошли 47 пациентов с типичной формой ГУС в возрасте от 5 до 62 месяцев (19,3±2,1 мес.). В основной группе (мальчики 66%; девочки 34%) 16 пациентов перенесли ГУС в 2008-2013гг. и 31 ребенок (катамнестическое наблюдение) в период с 1991 по 2006 год. Во Н-ую - контрольную группу - включен 21 пациент (мальчиков 52,4%, девочек 47,6%) с острой кишечной инфекцией без признаков ГУС в возрасте от 9 месяцев до 13 лет. Большинство составили дети старше 5 лет (16,9%; п=13).

Критериями отбора пациентов для проведения исследования маркеров наследственной тромбофилии были:

1. Дети с ГУС в возрасте от 5 месяцев до 18 лет

2. Дети с типичным ГУС независимо от потребности в диализной терапии

3. Дети с ХПН, развившейся в исходе ГУС (катамнез)

4. Дети с острой кишечной инфекцией без развития ГУС

Обследование детей включало стандартный набор клинико-лабораторных тестов, применяемых у всех больных с ОПН. Всем детям проводилась этиологическая верификация кишечных инфекций: бактериологические исследования биологических сред организма, реакции прямой гемагглютинации с дизентерийным и сальмонелезным диагностикумом.

Всем пациентам основной и контрольной групп было проведено генетическое исследование в межклинической лаборатории молекулярных методов диагностики 1 МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. - к.м.н. Е.М. Пальцева). В работе исследован аллельный полиморфизм 6 генов, кодирующих разные звенья системы гемостаза методом анализа ПДРФ (полиморфизм длин рестрикционных фрагментов): МТПРЯ (метилентетрагидрофолатредуктаза), РУ(мутация Лейден), РТО (протромбина), РА1-1 (ингибитор активатора плазминогена), РОВ (фибриногена), 1ТОВЗ (тромбоцитарный рецептор фибриногена).

Частоту встречаемости генотипов определяли прямым подсчетом. По формуле определялась частота аллелей, причем у гомозигот она учитывалась дважды: Р = п/2Ы, где п - количество раз встречаемости аллеля.

Для определения связи между полиморфными маркерами генов, контролирующих синтез факторов свертывания крови, и различными клинико-

лабораторными

Таблица 1. Балльная оценка генетического

признаками была

выделена шкала

«протромбогенных аллелей». Каждому аллелю присваивался 1 балл (гомозиготная замена оценивалась в 2 балла, гетерозиготная в 1 балл) (табл.1). В последующем у каждого больного суммировался «протромбогенный» профиль.

Методы статистического анализа

Статистический анализ проведен на персональном компьютере с использованием статистического пакета SPSS-21.0. Посредством сравнения средних величин с использованием критерия Стьюдента проводилась оценка параметрических данных. Разница считалась достоверной при р<0,05. Непараметрические данные сравнивались при помощи построения таблиц сопряженности признаков по критерию х2 Пирсона. При р<0,05 разница в группах считалась достоверной, при р>0,05, но менее 0,1 имелась тенденция к достоверности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Частота выявления полиморфных маркеров генов гемостаза у детей с ГУС и ОКИ без ГУС.

Практически у всех обследованных детей (94,1%) выявлены замены в генах гемостаза. Моногенная громбофилия определялась у 21,3% детей с ГУС и у 14,3% при ОКИ без ГУС. Не выявлено разницы в частоте мультигенной тромбофилии (МТФ) при наличии замен в двух и более генах у детей обеих групп (78,7% и 80,9%, соответственно).

В группе детей с ОКИ без ГУС при сравнении с популяционными данными преобладал гетерозиготный генотип по ряду генов (MTHFR С677Т, FVLeiden G1691A, PTG G20210A, ITGB3 (гликопротеина Illa) С176Т (L33P) и гомозиготный только по гену фибриногена (FGB G(-455)A).

профиля у больных с тромбофилиями

Суммарный балл генетического профиля

0|1|2|3|4|5|6 7

Все больные, включенные в исследование

п=47 (I группа) - 8 14 8 9 3 3 2

% - 17 29,8 17 19,1 6,4 6,4 4,3

п=21 (II группа) 1 3 3 6 6 2 - -

% 4,8 14,3 14,3 28,6 28,6 9,5 - -

Таблица 2. Частота распределения генотипов генов системы гемостаза _ в различных группах (п=68)___

Ген Популяция % Основная группа (п =47) % Контрольная группа (п =21) %

MTHFR АллельС 0,72 0.60 0.67

Аллель Т 0,28 0,40 0,33

Генотип СС 52,5 38,3 38,1

Генотип СТ 39 42,6 57,1

Генотип ТТ 8,5 19,1 4,8

FV Leiden Аллель & 0,987 0,968 0,977

Аллель А 0,013 0,032 0,023

Генотип ОС? 97,4 93,6 95,2

Генотип ОА 2,6 6,4 4,8

Генотип АА 0 0 0

PTG Аллель б 0,991 0,968 1,0

Аллель А 0,009 0,032 0

Генотип СО 98,3 93,6 100

Генотип ОА 1,7 6,4 0

Генотип АА 0 0 0

FGB Аллель (7 0,74 0,66 0,67

Аллель А 0,26 0,34 0,33

Генотип (7(7 56,5 38.3 47,6

Генотип в А 39.5 55,3 38,1

Генотип АА 4 6,4 143

ITGB3 Аллель Ь 0.85 0,81 0,81

Аллель Р 0,15 0,19 0,19

Генотип Ы 69,7 74.5 61,9

Генотип ЬР 28,6 19,1 38,1

Генотип РР 1,7 6,4 0

PAI-I Аллель 50 0,47 0,458 0,43

Аллель 4С 0.53 0,542 0,57

Генотип 50/50 21.4 19,2 33,3

Генотип 4С/50 50,2 53,2 47,6

Генотип 4С/4в 28.4 27,6 19

Срапнительный анализ результатов генотипирования в I и II группах выявил,

что у детей с ГУС практически в 4 раза чаще встречался гомозиготный генотип гена MTHFR С677Т (19,1% vs 4,8%), в 6,4 раз - гена ITGB3 (гликопротеина Illa) С176Т (L33P) (6,4% и 0%) и в 1,45 раз по гену PAI-l 4G(675)5G (27.6% vs 19%). Гетерозиготные генотипы ряда исследуемых генов также выявлялась чаще: в 1,33 раза - MTHFR С677Т, в 6,4 раз - FVLeiden G1691А и PTG G20210A, в 1,45 раз -FGB G(-455)A, 1,11 раз - PAI-1 4G(675)5G.

40% 30% 20% 10% 0%

-36,20%

5 33.30%

28.60%

21.30%

14.30%

4.80% 0%

■ Основная группа ш Контрольная группа

нет мутации 1 мутация 2 мутации 3 мутации 4 и более

Рисунок 1. Частоты мутаций в основной и контрольной группах Среди пациентов с ГУС по сравнению с группой детей без ГУС несколько

чаще встречались 1 и 2 мутации, реже 3 и 4. Только в одном наблюдении у

пациента с ОКИ без ГУС не было выявлено ни одной замены в генах (рис.1).

только гомозиготный генотип ш тольно гетерозиготный генотип гомо/гетерозиготный генотипы

вовмая группа

контрольная группа

Рисунок 2. Частота встречаемости вариантов полиморфизма генов системы свертывания у детей основной и контрольной групп

Анализ вариантов полиморфизма генов системы свертывания в обеих

группах показал, что среди детей с ГУС в 2 раза чаще встречается только

гомозиготный генотип по сравнению с контрольной группой (8,5% ув 4,8%) (рис.

2). Также недостоверно чаще среди пациентов I группы определяется только

гетерозиготный генотип (61,7% уб 52,4%).

Частота комбинаций генов гемостаза у детей с ГУС и ОКИ без ГУС

Среди пациентов 1 группы установлено 14 различных комбинаций генов против 8 - во 11 группе. У 10 (21,3%) детей с ГУС и 4 (19,1%) с ОКИ без ГУС обнаружена мутация только одного гена (рис. 3).

С наибольшей частотой у детей с ГУС по сравнению с группой контроля выявлялись следующие комбинации генов: МТНРК+РА1-1+РОВ и МТНРЯ+РСВ (14,9% Ув 4,8%, р=0,23 1 и 8,5% Ув 4,8%, р=0,584). Только для пациентов с ГУС

были характерны определенные сочетания ряда генов: PAI-1+F5. PAI-1+ITGB. MTHFR+PGT+PAI-1, F5+PAI-1+FGB+ITGB, MTHFR+PGT+PAI-1+ITGB. MTHFR+PGT+F5+P AI-1+FGB+ITGB.

25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00%

11 I I........

m Основная группа шКонтрольная группа

> -»* ,<§? .<?> _ч> .<§> ^

* >» s>* ^ ^ W

J

Рисунок 3. Распределение комбина1(ий полиморфизмов генов системы свертывания крови

Комбинация полиморфизмов генов MTHFR+PAI-1+ITGB: MTHFR+PAI-1 и

PAI-1+FGB+ITGB в контрольной группе встречалась достоверно чаще в сравнении

с основной группой (19.1% vs 4.3%. р=0.047 и 19.1% vs 8.5%, р=0.231 ; 4,8% vs 2,1%

). В контрольной группе чаще определялось сочетание генов в виде PAI-1+FGB и

MTFTFR+PAI-1+FGB+ITGB. однако разница была недостоверной (14.3% vs 12.8%.

р=0.864 и 14,3 vs 12,8%. р=0.864).

Влияние полиморфизма генов гемостаза на тяжесть течения ГУС у детей. Ген фибриногена (FGBG(-455)A)

Среди пациентов с ГУС 18 (38.3%) имели преобладающий в популяции «дикий» генотип G/G гена фибриногена (FGB G(-455)A), 26 (55,3%) -гетерозиготный генотип (G/A) и лишь 3 (6.4%) - гомозиготный «мутантный» генотип А/А (рис.4).

Анализ влияния вариантов полиморфизма гена FGB G(455)A на выраженность клинико-лабораторных проявлений ГУС показал, что длительность анурии у пациентов с генотипом А/А была достоверно большей, чем у больных, имеющих «дикий» и гетерозиготный генотипы (р=0.007 и р=0.034) (табл.3).

Длительность анемии у детей с генотипами G/G и G/A была соизмеримой и почти в 2 раза меньшей по сравнению с носителями генотипа А/А. Пациенты с гомозиготным генотипом (А/А) имели более выраженную тромбоцитопению по сравнению с носителями генотипов G/G и G/A.

Рисунок 4. Частоты встречаемости генотипов гена FGBG(455)A в изучаемой выборке в сравнении с популяционными данными (европейская часть РФ)

У больных с генотипом А/А средняя продолжительность гиперазотемии почти вдвое превышала таковую при 2-х других генотипах, составив 70,3±26,3 суток. Эти пациенты имели наибольшую длительность олигурии по сравнению с носителями «дикого» и гетерозиготного генотипов, что отразилось на продолжительности диализной терапии, оказавшейся у них вдвое большей, чем у больных с генотипами G/G и G/A (р=0,03 и р=0,06).

В дебюте ГУС у детей с гетерозиготным генотипом гена FGB G(-455) A G/A уровень фибриногена соответствовал норме, несмотря на более частое носительство аплеля А (доля аллеля 0,28). Умеренная гиперфибриногенемия была характерна для пациентов с G/G и А/А генотипами.

Таким образом, у детей с ГУС преобладают «протромбогенные» генотипы гена FGB G(-455)A, а носительство гомозиготного генотипа (А/А) значительно утяжеляет течение заболевания, пролонгируя период ОПН и замедляя процесс восстановления функции почек. По-видимому, это обусловлено избыточным (по сравнению с пациентами-носителями «дикого» или гетерозиготного генотипов) тромбообразованием в почечном сосудистом русле, приводящем к более выраженной ишемии почек.

Таблица 3. Клинико-лабораторная характеристика ГУС у детей с различными генотипами

гена РвВ С(-455)А п=47)

Генотип Пациенты С/0(1) (п=18) М±ш С/А(2) (п=26) М±ш А/А(3) (п=3) М±ш Р

Длительность анурии (сутки) 10,22±1,73 10,42±2,33 27,33±10,17 Р 1,2=0,950 Р 1,3=0,007* Р2,3=0,034*

Длительность олигурии (сутки) 6,1б±0,66 9,19*2,13 10,33±4,84 Р 1,2=0,257 Р 1,3=0,096 Р2,3=0,863

Длительность гиперазотемии (сутки) 38,88±7,16 32,61 ±6,47 70,33±26,33 Р 1,2=0,526 Р 1,3=0,136 Р2,3=0,081

Длительность анемии (сутки) 35,8&±4,75 37,30±6,12 65,00±13,22 Р 1,2=0,866 Р 1,3=0,034* Р2,3=0,150

Тромбоциты (х 107л) 100,50±17,11 97,19± 14,78 60,00±20,42 Р 1,2=0,885 Р 1,3=0,363 Р2,3=0,412

Фибриноген (г/л) 5,53±2,06 3,19±0,25 5,86±1,76 Р1,2=0,184 Р 1,3=0,949 Р2.3=0,006*

Протеинурия в остром периоде (г/л) 1,59±0,27 1,24±0,29 0,77±0,51 Р 1,2=0,411 Р 1,3=0,264 Р2,3=0,597

Протеинурия при выписке (г/л) 0,46±0,15 0,29±0,11 3,47±3,26 Р1,2=0,371 Р 1,3=0,022* Р2,3=0,004*

Длительность диализной терапии (сутки) 19,83±3,40 17,61±3,89 40,66±7,44 Р 1,2=0,687 Р 1,3=0,031* Р2,3=0,062

* - достоверная разница

Ген метилентетрагидрофолатредуктазы (\1THFR С677Т)

Анализ полиморфизма гена МТНРЯ С677Т показал, что суммарная частота встречаемости гетеро-(С/Т) и гомозиготного (Т/Т) генотипа составила 61.7%, превышая таковую в популяции, причем больше за счет Т/Т генотипа (19,1% уб 10,1%) (рис.5). У пациентов с гомозиготным генотипом гена МТНП1 С677Т (Т/Т) длительность анурии более чем в 2 раза превышала таковую у больных с С/С и С/Т генотипами (табл. 4). При генотипе С/С выявлялась минимальная выраженность тромбоцитопении по сравнению с генотипами С/Т и особенно Т/Т, носители которого имели выраженную тромбоцитопению. Средняя длительность анемии у пациентов с этими генотипами была практически равной и почти вдвое большей по сравнению с носителями генотипа Т/Т. Аналогичная закономерность отмечена также в отношении продолжительности гиперазотемии и олигурии. Пациенты с генотипом С/С и С/Т получали диализную терапию в течение значительно более короткого срока, чем больные с гомозиготным генотипом (Т/Т) (таб. 4).

60.00% ¿0.00% 20.00% 0.00?«

38.30» "2т%

19.10%

¡■■В

собственные данные

»С/С в С/Т «Т/1

39.50%

популяционныа дзнные

Рисунок 5. Частоты встречаемости генотипов гена МТНРЯ. С677Т в изучаемой выборке в сравнении с популяционными данными (европейская часть РФ) Таким образом, тяжесть клинических проявлений ГУС не различалась среди

пациентов с «нормальным» и гетерозиготным генотипами гена МТНП1 С677Т.

Наличие гомозиготного генотипа гена МТНРЯ С677Т оказалось фактором риска

развития тяжелой формы ГУС и, по-видимому, может рассматриваться как

предиктор неблагоприятного прогноза.

Таблица 4 Клинико-лабораторная характеристика ГУС у детей с различными генотипами

\ Генотип Пациенты ^^ С/С(1) (п=18) М±т С/Т(2) (п=20) М±т Т/Т(3) (п=9) М±т Р

Длительность анурии (сутки) 8,33±1,58 9,80±1,55 21,22±6,58 Р 1,2=0,514 Р 1,3=0,018* Р2,3=0,032*

Длительность олигурии (сутки) 6,00±0.66 6.65±0,73 15,55±5,76 Р1,2=0.521 Р 1,3=0,028* Р2,3=0,032*

Длительность гиперазотемии (сутки) 32,61 ±6,53 29,30±3,91 65,11±18,05 Р1,2=0,659 Р1,3=0,048* Р2,3=0,012*

Длительность анемии (сутки) 31,55±3,51 35,50±3,98 59Д2±16.61 Р1,2=0,467 Р1.3=0,037* Р2,3=0,067

Тромбоциты (х 109/л) 117,83±16,95 92.85± 17,87 59,77± 10,94 Р 1,2=0,320 Р 1,3=0,031* Р2,3=0,245

Протеинурия в остром периоде (г/л) 1,53±0,39 1.35±0,25 0,94±0,30 Р 1,2=0,702 Р1,3=0,337 Р2,3=0,344

Протеинурия при выписке (г/л) 0,30±0,11 0,50±0,16 1,23±1,09 Р 1,2=0,357 Р 1,3=0,246 Р2,3=0,348

Длительность диализной терапии(сутки) 17,16±3,54 14,45±1,37 37,66±9,87 Р 1,2=0,462 Р1,3=0,024* Р2,3=0,002*

* - достоверная разница

Ген ингибитора активатора плазминогена 1 типа (РА1-1 4С(675)5С)

Среди детей с ГУС 9 (19,2%) имели «нормальный» генотип 50/50 гена РА1-1 40(675)50, 25(53,2%) - гетерозиготный 4й/50 и 13 (27,6%) - гомозиготный 4(3/40 генотип (рис.6).

Дети с 40/50 и 40ЛШ генотипом гена РА1-1 имели большую длительность анурии, гиперазотемии, олигурии и, соответственно, большую продолжительность диализной терапии по сравнению с носителями «дикого» генотипа этого гена. В то же время, выраженность тромбоцитопении, протеинурии и длительность анемии мало отличались у обладателей этих генотипов (табл.5).

60.00* 53.20«

50.00% 35.50%

40.00%

30.00% 20.00% 10.00% 15.20% 17.50% . «4

собственные данные популяиионные данные

Я SG/5G Ш 4G/5G ■ 4G/46

Рисунок 6. Частоты встречаемости генотипов гена PAI-1 4G(675)4G в изучаемой выборке в сравнении с популяционными данными (европейская часть РФ)

Таблица 5. Клинико-лабораторнан характеристика ГУС у детей с различными генотипами гена PAI-1 4G(675)5G (п=47)___

Генотип Пациенты 5G/5G (1) (п=9) М±т 4G/5G (2) (п=25) М±т 4G/4G (3) (п=13) М±т Р

Длительность анурии (сутки) 4,11±1,48 12,96±2,43 13,53±3,19 Р 1,2=0,042* Р 1,3=0,031* Р2,3=0,888

Длительность олигурии (сутки) 5,66x1,44 8,80±2,19 8,46±1,23 Р1,2=0,415 Р1,3=0,160 Р2,3=0,916

Длительность гиперазотемии (сутки) 18,66±2,40 42,76±7,77 40,15±8,12 Р 1,2=0,041* Р1,3=0,045* Р2,3=0.833

РКФМ 7,02±0,88 9,34±0,69 8,88±1,35 Р 1,2=0,078 Р1,3=0,311 Р2,3=0,738

Тромбоциты (х 107л) 106,77±36,25 94,08± 11,80 92,53± 19,44 Р 1,2=0,665 Р 1,3=0,712 Р2,3=0,943

Протеинурия в остром периоде (г/л) 1,26±0,32 1,51±0,30 1,08±0,31 Р 1,2=0,663 Р 1,3=0,700 Р2,3=0,388

Протеинурия при выписке (г/л) 0,60±0,32 0,7at0,40 0,28±0,09 Р1,2=0,891 Р 1,3=0,262 Р2,3=0,459

Длительность анемии (сутки) 32,00±5,61 41,24±6,55 37,84±6,20 PI,2=0,428 PI. 3=0,515 Р2,3=0,740

Длительность диализной терапии(сутки) 9,66±1,54 24,04±4,40 19,15±3,56 PI.2=0,036* PI,3=0,048* Р2,3=0,457

* - достоверная разница

Таким образом, наличие «протромбогенных» генотипов гена PAI-1 4G(675)5G влияет на тяжесть почечного повреждения (длительность анурии, гиперазотемии, диализной поддержки, восстановления почечных функций). Ген тромбоцитарного рецептора фибриногена (1TGB3 (гликопротеина Ша) С176Т (L33P))

«Дикий» генотип (L/L) гена ITGB3 (гликопротеина Illa) С176Т (L33P) обнаружен у 74,5% (п=35) пациентов. У 19,1% (п=9) детей выявлен гетерозиготный (L/P) и у 6.4% (п=3) - гомозиготный генотип (Р/Р) гена (рис.7). Таким образом, гетерозиготный генотип гена встречался в 1.7 раза реже, а гомозиготный - более чем в 7 раз чаще, чем в популяции.

■ l/l sbl/p ¡¡¡¡р/р

Рисунок!.Частоты встречаемости генотипов гена 1ТОВЗ(гликопротеина Ша)С176Т (ЬЗЗР) в изучаемой выборке в сравнении с попупяционными данными (евр. часть РФ)

Таблица 6. Клинико-лабораторная характеристика ГУС у детей с различными генотипами гена ITGB3 С176Т (L33P) (п=47)

Генотип Пациенты L/L(l) (п=35) М±ш L/P (2) (п=9) М±ш Р/Р(3) (п=3) М±гп Р

Длительность анурии (сутки) 10,02±1,53 15,44±6,11 15,66±4,66 Р 1,2=0,213 PI,3=0,307 Р2,3=0,985

Длительность олигурии (сутки) 6,82±0,66 13.44±5.89 7,00±1,52 PI,2=0,043* PI,3=0,940 Р2,3=0,556

Длительность гиперазотемии (сутки) 35,28±4,72 43,77±18.19 43,33±0,66 PI,2=0.515 PI,3=0,625 Р2,3=0,989

Длительность анемии (сутки) 36,97±3,20 43,00±17,17 43,33±10,13 PI.2=0,572 PI ,3=0,582 P2,3=0.992

Тромбоциты (х 107л) 104,68*13,21 75,66*15,47 57,00*21,07 PI,2=0,295 PI,3=0,307 Р2,3=0,544

Протеинурия в остром периоде (г/л) 1,39±0,24 1,39*0,32 0,73*0,53 PI,2= 1,000 PI,3=0,453 Р2,3=0,330

Протеинурия при выписке (г/л) 0,36±0,10 0,40*0,21 3,40*3,29 PI,2=0,864 PI,3=0,002* P2,3=0,117

Длительность диализной терапии (су тки) 17,28*2,27 27,44*10,42 28,33*5,54 PI,2=0,144 P 1,3=0,175 P2,3=0,963

* - достоверная разница

У пациентов с генотипами Р/Р и L/P выраженность тромбоцитопении, длительность анурии, анемии, олигурии, гиперазотемии и диализной терапии была значительно больше, чем у детей с генотипом L/L. Уровень протеинурии в остром периоде была практически одинаковым, при выписке только у детей с «мутантным» гомозиготным генотипом протеинурия была на порядок выше, чем у обладателей генотипов L/L и L/P (табл.6).

Таким образом, «протромбогенное» носительство гена ITGB3 в большей степени влияет на тяжесть гематологических проявлений ГУС. Так, генотип Р/Р определяет большую выраженность тромбоцитопении, что может быть обусловлено более активным потреблением тромбоцитов в процессах микроциркуляторного тромбообразования вследствие повышенной склонности их к агрегации носителей аллеля Р. Ген протромбина (PTG G20210 А)

Среди пациентов с ГУС в 93,6% случаев (п=44) выявлялся «дикий» генотип (G/G) гена PTG G20210A, в 6,4% (п=3) - гетерозиготный (G/A). Носителей гомозиготного генотипа (А/А) среди пациентов с ГУС выявлено не было, как и среди здоровых лиц (рис. 8).

У пациентов с носительством «нормального» генотипа (G/G) длительность анурии оказалась более высокой, чем у пациентов с гетерозиготным генотипом, однако эти данные недостоверны в связи с малым количеством пациентов с генотипом G/A (табл. 7).

Средняя длительность олигурии и гиперазотемии у детей с выявленными генотипами практически не различалась. У пациентов с генотипом G/A длительность анемии, выраженность тромбоцитопении была недостоверно выше по сравнению с обладателями генотипа G/G. Выраженность протеинурии была достоверно выше у носителей гетерозиготного генотипа, по сравнению с

18

обладателями G/G генотипа. Продолжительность диализной поддержки у пациентов с генотипом G/G была недостоверно больше, чем при генотипе G/A.

собственные данные пспулационные данные

m G/G <8 G/A

Рисунок 8. Частоты встречаемости генотипов гена РТйаОНОА в изучаемой выборке в сравнении с популяционными данными (европейская часть РФ)

Таблица 7. Клинико-лабораторная характеристика ГУС у детей с различными генотнпами гена PTGG20210A (п=47)__

^^^ Генотип Пациенты О/ОП) (п=44) М±т G/A (2) (п=3) М±т Р

Длительность атрии (сутки) 11,81±1,73 5,66±4,70 0,369

Длительность олигурии(сутки) 8ЛЗ±1,32 7,66±2,02 0.928

Длительность гиперазотемии (сутки) 37,50±5,08 36,33±18,88 0,954

Длительность анемии (сутки) 38,13±4,1б ■ Щ il*!- ;■■'■ : : 44,33±16.89 0,709

Тромбоциты (х 109/л) 93,45±11,10 134,66±9,38 0,343

Длительность диализной терапии (сутки) 20,29±2.81 14.66±2,90 0,609

Протеинурия при выписке (г/л) 0,55±0,23 0,77±0,62 0,814

Таким образом, носительство гетерозиготного генотипа гена протромбина (PTG G20210A) у пациентов с ГУС. вероятно, не влияет на тяжесть клинических проявлений заболевания, однако число больных с этим полиморфизмом настолько мало, что не позволяет сделать более определенные выводы. Ген фактора V (FVLeiden G1691A)

Среди пациентов с ГУС - 44 (93.6%) имели «дикий» генотип G/G гена, а 3(6,4%) - гетерозиготный, что в 1.5 раза превышало частоту выявления данного полиморфизма у здоровых лиц. Ни в одном случае не было выявлено «мутантного» гомозиготного генотипа (рис. 9).

150.00%

93.60% 95.60%

m s/g a в/A

Рисунок 9. Частоты встречаемости генотипов гена FVLeiden G1691A в изучаемой выборке в сравнении с популяционными данными (европейская часть РФ)

У пациентов с генотипом G/G продолжительность анурии была недостоверно выше, чем у носителей генотипа G/A, что объясняется малой выборкой и большим разбросом данных (табл.8).

Таблица 8. Клинико-лабора горная характеристика ГУС у детей с различными генотипами гена yVLeitlenG1691A (п=47)___

Генотип Пациенты — G/G (1) (N=44) М±т G/A (2) (N=3) М±т Р

Длительность анурии (сутки) 11,68±1,74 7,66±3,92 0,558

Длительность олигурии (сутки) 8,15± 1,32 7,33±2,33 0,873

Длительность гиперазотемии (сутки) 38,13±5,17 27,00±3,51 0,581

Длительность анемии (сутки) 39,34±4,24 26,66±4,91 0.445

Тромбоциты (х 107л) 90,54±10,59 177,33±28,83 0,042*

Протеинурия в остром периоде (г/л) 1,33±0,20 1,60±0,78 0,740

Протеинурия при выписке (Г/л) 0,59±0,23 0,16±0,02 0,644

Длительность диализной терапии (сутки) 20,38±2,81 13,33±2,02 0,521

* - достоверная разница

У детей с обоими генотипами средняя длительность олигурии была близкой по значению. Средняя продолжительность анемии, гиперазотемии, диализной поддержки у пациентов с генотипом G/G была больше, чем у детей с гетерозиготным генотипом. Напротив, число тромбоцитов при носительстве «дикого» генотипа G/G оказалось достоверно меньшим. Выраженность протеинурии в остром периоде была практически одинаковой при обоих изученных генотипах, а при восстановлении диуреза оказалась большей у детей с генотипом G/G.

Таким образом, полученные результаты указывают на отсутствие влияния гетерозиготного генотипа гена FVLeiden G1691A на тяжесть клинических проявлений ГУС у детей, что может объясняться крайне малым количеством пациентов с данным генотипом.

Свертывающая система крови при генетически обусловленной тромбофилии у детей с ГУС.

Оценка показателей коагулограммы продемонстрировала, что уровень АЧТВ был несколько выше среди детей с гетерозиготным и гомозиготным генотипами генов FGB G(-455)A, PAI-1 4G(675)5G и ниже - генов MTHFR С677Т, FVLeiden G1691 A, PTGG20210A, ITGB3 (гликопротеина Illa) С176Т (L33P). Протромбиновая активность (ПА) не зависела от генотипа изучаемых генов. Значения РКФМ были повышенными, наибольшего уровня достигая при мутации гена PTG G20210A (11,0±2,0 мг%), а концентрация фибриногена повышалась при «протромбогенном» генотипе генов MTHFR С677Т, PTG G20210A, PAI-1 4G(675)5G. Во всех случаях определялось удлинение агрегации тромбоцитов, с наибольшими значениями при мутации генов MTHFR С677Т, PAI-1 4G(675)5G, ITGB3 (гликопротеина Illa) С176Т (L33P), PTG G20210A (37,6±5,7 vs 36,7±4,3 vs 38,9±12,5 vs 54,0±33,0 сек). Уровень AT III был выше нормальных значений только при гетерозиготном генотипе гена PTG G202I0A (148.0±12,0%).

Проведена оценка влияния количества «протромбогенных» генотипов на показатели гемостаза. Значения АЧТВ, РКФМ и AT III не зависели от числа замен в генах. Тромбиновое время максимально удлинялось только при 1 и 2 мутациях (30,80±2,88 vs 31,15±4.29 сек). Уровень фибриногена был выше при носительстве 2 мутаций, по сравнению с детьми с 1 или 3 и более мутациями (5,06±2,07 vs 3,80±0,58 vs 3,73±0,40 г/л). Только при одной замене в гене агрегация тромбоцитов была максимально удлинена (42,87±5.55 сек), а ПА - выше в отличие от детей с 2 и более мутациями (р=0,029, р=0.039, р=0,698).

Таким образом, показатели гемостаза у детей с ГУС с «протромбогенным» генотипом генов системы свертывания крови недостоверно отличались от таковых у пациентов с "диким" генотипом. Не выявлено зависимости изменений уровней показателей гемостаза у детей с ГУС от количества замен в изучаемых генах. Характеристика тяжести течения ГУС у детей в зависимости от генотипов маркеров тромбофилии.

Продолжительность анурии у пациентов с ГУС при 2 заменах в изученных генов более чем в 2 раза превышала таковую у пациентов с одним гетерозиготным генотипом (18,7±9,5 уб 8,6±1,3 суток; р=0,044). При сочетании «протромбогенных» генотипов (гетеро-и гомозиготных) длительность анурии была недостоверно меньшей, чем при гомозиготном варианте (15,1±3,9 уб 18,7±9,5 суток; р=0,681) и большей, чем при гетерозиготном генотипе (15,1±3,9 УБ 8,6±1,35 суток; р=0,058). Наибольший период восстановления функции почек («олигурия») определялся также при сочетании гомо- и гетерозиготного генотипов по сравнению с пациентами, имеющими только гомо- или только гетерозиготный генотип (11,6±3,8 9,5±3,6 У8 6,2±0,6 суток; р=0,778, р=0,054). Более выраженная тромбоцитопения выявлена у детей с гомозиготным генотипом в сравнении с пациентами, имеющими гетерозиготный и смешанный генотип (76,00±30,5 У5101,8±14,5 и 90,0±17,3 х 109/л; р=0,532; р=0,705). Длительность анемии у всех пациентов с ГУС, независимо от генотипа, составила более 30 дней и была наибольшей при гомозиготном, наименьшей - у детей с гетерозиготным генотипом и имела промежуточное значение при смешанном генотипе (52,5±17,6 уб 32,9±2,9 суток). Продолжительность гиперазотемии была выше в 2 раза при гомозиготном генотипе в сравнении с гетерозиготным вариантом (61,5±23,8 уэ 30,5±4,5 суток; р=0,042), и в 1,5 - в сравнении со смешанным генотипом (61,5±23,8 уэ 44,8± 11,3 суток; р=0,507). Поэтому длительность диализной терапии была больше при гомозиготном и гетерозиготном генотипах (28,0±9,8 уб 25,5±6,9 суток; р=0,861).

При ГУС моногенная тромбофилия встречалась в 3,5 реже, чем мультигенная. У пациентов с мультигенной тромбофилией отмечены более длительные периоды анурии и восстановления диуреза, причем при заменах в 3 генах продолжительность изучаемых параметров была самой высокой (18,33±5,09 суток; 13,41±4,42 суток). В последнем случае длительность гиперазотемии, анемии и выраженность тромбоцитопении была максимальной по сравнению с детьми, имеющими 1, 2, 4 и более мутаций (55,16±14,82 уэ 34,00±12,18 уб 30,11±3,03 уб 30,62±4,13 суток), (53,50±13,21 уб 34,50±6,35 уэ 32,88±3,40 уэ 33,12±4,51 суток) и (57,83± 10,37 уб 93,30±26,27 уб 126,29±19,88 Ув 92,75±19,5х 109/л). Достоверно максимальная длительность ЗПТ установлена при наличии 3 мутаций, а минимальная - 2 (29,41±8,11 уб 14,29±1,39 суток; р=0,039).

Влияние количества аллельных полиморфизмов генов системы гемостаза на тяжесть течения ГУ С.

У детей с ГУС определялся «протромбогенный» профиль по шкале «протромбогенных аллелей» в зависимости от характера замен в генах. Выделены 2 группы «протромбогенного» профиля: 1-3 балл (п=29; 61.7%) и 4-7 баллов (п=18; 38,3%).

У пациентов с профилем 1-3 балла длительность анурии и олигурии была практически в 2 раза меньше, чем у детей с профилем в 4-7 баллов (8,7±1,3 у я 15,8±3,6 суток, р=0,036; 6,1±0,6 у я 11.4±3,0 суток; р=0,036). Более выраженная тромбоцитопения и длительная анемия определялась у пациентов с наибольшим количеством замен в генах (4-7 баллов) (75,0±11,3 Ув 109,1±15,2х 109/л; 47,4±8,9 уб 33,0±3,1 суток; р=0,081). Среди детей с «протромбогенным» профилем в 4-7 баллов в 1,5 раза выше была продолжительность гиперазотемии (47,3±10,2 уб 31,3±4,5 суток, р=0,111), диализной терапии (26,1±5,6 уэ 16,1±2,3 суток, р=0.065) чем у пациентов с оценкой в 1-3 балла.

Использование шкалы «протромбогенных аллелей» убедительно демонстрирует влияние количества аллельных полиморфизмов генов, контролирующих синтез факторов свертывания крови, на тяжесть клинических проявлений тромботической микроапгиопатии при ГУС.

Выводы:

1. У детей с ГУС в 100% случаев и в 95,2% - при ОКИ без ГУС выявляется полиморфизм генов системы свертывания крови (MTHFR С677Т, FVLeiden Gl691 A, PTG G20210A, FGB G(455)A, ITGB3 (гликопротеина Illa) С176Т (L33P), PAI-1 4G(675)5G). Моногенная тромбофилия диагностирована у 21,3% больных ГУС в и 14,3% - ОКИ без ГУС. Мультигенная тромбофилия установлена в 78,7% наблюдений при ГУС и в 80,9% - при ОКИ без ГУС.

2. У пациентов с ГУС выявлено наибольшее количество комбинаций изучаемых генов по сравнению с детьми с ОКИ без ГУС (14 vs 8). Наиболее частыми комбинациями генов системы свертывания крови при ГУС являются: MTHFR+PAI-1+FGB и MTHFR+FGB (14,9 vs 4,8%; р=0,231; 8,5 vs 4,8%; р=0,584).

3. Носительство генотипов А/А гена FGB G(455)A, Т/Т гена MTHFR С677Т, 4G/5G и 4G/4G гена PAI-1 4G(675)5G, L/P и Р/Р гена ITGB3 (гликопротеина Illa) С176Т (L33P) значительно утяжеляет клинические проявления и характер течения ГУС у детей (выраженность тромбоцитопении, длительность анемии, анурии, гиперазотемии, восстановления почечный функций, диализной терапии).

4. У больных с ГУС генетически обусловленная тромбофилия влияет на тяжесть клинических проявлений, степень почечного повреждения и может служить фактором прогрессирования тромботической микроангиопатии.

5. «Протромбогенный» потенциал крови влияет на тяжесть почечного повреждения при ГУС. У детей с профилем 4-7 баллов по сравнению с пациентами, имеющими 1-3 балла, длительность анурии превышала в 2 раза (15,8±3,6 vs 8,7±1,3 суток; р=0,036), а выраженность тромбоцитопении (75,0±11,3 vs 109,1±15,2х 109/л, р=0,116), продолжительность анемии (47,4±8,9 vs 33,0±3,1суток, р=0,081), гиперазотемии (47,3±10,2 vs 31,3±4,5 суток, р=0,111) и диализной терапии (26,1±5,6 vs 16,1±2,3 суток, р=0,065) практически в 1,5 раза.

Практические рекомендации:

1. Всем детям с ГУС необходимо выполнять генетическое обследование для выявления наследственной тромбофилии, влияющей на тяжесть течения заболевания. Это позволяет оптимизировать терапию с использованием свежезамороженной плазмы, антикоагулянтов, дезагрегантов.

2. У пациентов с ГУС наличие наследственной тромбофилии должно служить показанием к определению «протромбогенного» профиля по шкале «протромбогенных аллелей» для выявления риска дополнительного неблагоприятного почечного и общего прогноза.

3. Все больные с ГУС, имеющие «протромбогенный» профиль в 4-7 баллов, требуют тщательного диспансерного наблюдения с повторным исследованием маркеров активации внутрисосудистого свертывания крови (Д-димер, РФМК, фибриноген, Хагеман-зависимый лизис, антитромбин III) для определения объёма, длительности лечебных и профилактических мероприятий.

4. У детей, перенесших ГУС и раннее не обследованных на наличие наследственной тромбофилии, необходимо проведение исследования маркеров тромбофилии и показателей активации внутрисосудистого свертывания крови для обоснования и оптимизации последующей антитромботической терапии с целью улучшения почечной микроциркуляции и предотвращения развития почечной недостаточности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Попа А.В., Козловская H.J1., Зайцева О.В., Боброва J1.A. и др. Генетические маркеры тромбофилии у детей с гемолитико-уремическим синдромом // Актуальные вопросы педиатрии: сборник материалов конференции под ред. Н.К.Тихоновой. - Калининград: Изд-во РГУ им. И.Канта, 2009. - С.126-127.

2. Рора A.V., Bobrova L.A., Emirova Kh.M., Nemtsova M.V., Zverev D.V., Muzurov A.L., Abaseyeva T.Yu., Kozlovskaya N.L. Genetic form of thrombophilia in children with hemolytic-uremic syndrome // Abstracts of World Congress of Nephrology in collaboration with ISN, May 22-26, 2009 Milan, Italy: Su047.

3. Попа A.B., Козловская H.JI., Эмирова X.M., Абасеева Т.Ю. и др. Роль генетической тромбофилии в развитии типичного гемолитико-уремического синдрома у детей // Материалы Всероссийского конгресса нефрологов. - Спб.. 2009. - С. 75.

4. Рора A.V., Bobrova L.A., EmirovaKh.M., Nemtsova M.V., Zverev D.V., Muzurov A.L., AbaseyevaT.Yu., Kozlovskaya N.L. Do the hereditary factors of trombophilia participate in pathogenesis of diarrhea- positive hemolytic-uremic syndrome in children? // XLVII ERA-EDTA CONGRESS-II DGfN CONGRESS June 25-28, 2010 Munich, Germany. Nephrology Dialysis Transplantation Plus 2010 l(supplement 2): Su013.

5. Попа A.B., Эмирова X.M.. Козловская H.JI., Зверев Д.В. и др. Участие наследственных факторов риска патологического тромбообразования в развитии гемолитико-уремического синдрома у детей // Материалы III межрегиональной конференции «Актуальные вопросы педиатрии», Калининград, 20-21 мая 2011.-С. 143-144.

6. Лифшиц В.И., Эмирова Х.М., Попа А.В., Панкратенко Т.Е. и др. Современные представления о типичном гемолитико-уремическом синдроме у детей и применении эфферентных методов детоксикации в его терапии // Вестник РГМУ. - 2011. - №6. - С.32-38.

7. Попа А.В., Лифшиц В.И., Эмирова Х.М., Абасеева Т.Ю. и др. Современные представления об атипичном гемолитико-уремическом синдроме (NON-Stx-HUS) // Педиатрия. -2011.-Т. 90. -№4.-С. 134-140.

8. Попа А.В., Абасеева Т.Ю., Эмирова Х.М., Зайцева О.В. и др. Метилмалоновая ацидемия — редкая причина гемолитико-уремического синдрома у детей. Клинический случай // Педиатрия. -2013. - Т92.- №5. - С. 147-150.

9. Попа А.В., Эмирова Х.М., Абасеева Т.Ю., Козловская Н.Л. и др. Влияние полиморфизма генов системы свертывания крови на тяжесть течения гемолитико-уремического синдрома // Актуальные вопросы нефрологии, диализа, хирургической гемокоррекции и гемафереза: Тезисы докладов Ежегодной научно-практическая конференция Центрального федерального

округа РФ совместно с 21-й конференцией Московского общества гемафереза/ под научн. ред. A.B. Ватазина. - М., 2013. - С. 57.

Ю.Эмирова Х.М., Попа A.B., Козловская Н.Л., Толстова Е.М., Макулова А.И., Панкратенко Т.Е., Абасеева Т.Ю., Зайцева О.В. Наследственная тромбофилия как фактор риска тяжелого течения гемолитико-уремического синдрома у детей // Педиатрия. -2014. -№2 - С. 11-19.

Список используемых сокращений

AT III — антитромбин III

А ЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

ГУС — гемолитико-уремический синдром

МТФ - мультигенная тромбофилия

ОКИ — острая кишечная инфекция

ОПН — острая почечная недостаточность

ПА - протромбиновая активность

РКФМ - растворимые комплексы фибрин-мономера

ТМА - тромботическая микроангиопатия

FGB - Фактор I (фибриноген), ß-субъединица (FI)

FVL - Фактор V (FV), мутация Leiden

ITGB3 - Гликопротеин Illa

MTHFR - Метилентетрагидрофолатредуктаза

PAI-1 - Ингибитор активатора плазминогена типа I

PTG - Фактор II (FII) (протромбин)

Подписано в печать 06.08.2014 Формат А5. Тираж 100 Экз. Заказ № 2039 Типографии ИП Медведев М.М., г. Москва

ул. Полярная, ЗЗБ