Роль трофического статуса в клинико-лабораторных проявлениях вульгарного псориаза.Возможности нутриционной коррекции.

Быстрицкая, Ольга Дмитриевна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Роль трофического статуса в клинико-лабораторных проявлениях вульгарного псориаза.Возможности нутриционной коррекции.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Быстрицкая, Ольга Дмитриевна Тюмень 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль трофического статуса в клинико-лабораторных проявлениях вульгарного псориаза.Возможности нутриционной коррекции.

Нп пппкпх п\>

04613283

БЫСТРИЦКАЯ ОЛЬГА ДМИТРИЕВНА

РОЛЬ ТРОФИЧЕСКОГО СТАТУСА В КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПРОЯВЛЕНИЯХ ВУЛЬГАРНОГО ПСОРИАЗА. ВОЗМОЖНОСТИ НУТРИЦИОННОЙ КОРРЕКЦИИ

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.10 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень 2010

1 8 НОЯ 2010

004613283

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Фролова Ольга Игоревна кандидат медицинских наук, доцент Матусевич Сергей Львович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гапон Людмила Ивановна филиал НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН «Тюменский

кардиологический центр»

доктор медицинских наук, профессор Сырнева Татьяна Анатольевна ФГУ «Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии

Росмедтехнологий»

Ведущая организация: ФГУ ВПО «Военно-медицинская академия имени

С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации,

г. Санкт-Петербург.

Защита состоится "_" ноября 2010 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.101.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Росздрава (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 61).

Автореферат разослан «_»_2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор О.И. Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время, псориаз определяют как хронический дерматоз, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалительной реакцией в дерме, изменениями в различных органах и системах (Владимиров В.В., 2006; Rahman Р, 2005). Актуальность изучения определяется распространенностью данного дерматоза, которая варьирует от 0,1 до 10% в зависимости от географических особенностей региона, чаще заболевание встречается в климатических зонах с преобладанием низких температур и высокой влажности воздуха (Адаскевич В.П., 2009; Langley R.G., 2005). Учащаются случаи тяжелых форм, трудно поддающихся лечению и приводящих к инвалидизации больных, с частыми и продолжительными рецидивами (Милевская С.Г., 1996; Фицпатрик Т. и соавт., 1999; Guenther L, 2000; Krueger G.G., Feldman S.R., 2000). На долю псориаза по Тюменской области в структуре дерматологической заболеваемости приходится 12 %, что выше, чем в целом по России в 1,3 раза (Госкомстат РФ, 2007).

Большое внимание при изучении патогенеза псориаза уделяется синдрому эндогенной интоксикации (Копытова Т.В. 2007), при этом выделение клеткой продуктов нарушенного метаболизма связано с поражением клеточных мембран (Greene E.L., 2000). Псориаз не влияет на продолжительность жизни, однако характеризуется худшим качеством жизни в сравнении с такими тяжелыми и жизнеугрожающими заболеваниями, как онкологические и сахарный диабет (Кунгуров Н. В., Филимонкова H. Н. и соавт., 2007).

Учитывая полученные ранние данные по изучению нутриционного статуса пациентов с псориазом (Гольцов C.B., 2002), можно предположить, что нарушения трофического статуса вносят определенный вклад в прогрессирование дерматоза. Таким образом, изучение клинических и метаболических эффектов использования адаптированных, сбалансированных питательных смесей, может внести определенный вклад в разработку системы нутриционной коррекции метаболических нарушений у больных псориазом в период прогрессирования заболевания.

Цель исследования:

Изучить роль трофического статуса в клинико-лабораторных проявлениях псориаза и разработать способы его коррекции с использованием питательной смеси "Берламин Модуляр" в комплексной терапии данной категории больных.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности трофического статуса и пищевого рациона у больных вульгарным псориазом в прогрессирующей стадии.

2. Дать комплексную оценку синдрома эндогенной интоксикации у больных вульгарным псориазом в зависимости от формы течения и степени тяжести заболевания.

3. Провести сравнительный анализ трофического статуса у больных вульгарным псориазом в зависимости от формы течения и степени тяжести заболевания.

4. Изучить взаимосвязи нарушений трофического статуса с маркерами эндогенной интоксикации (ВНиСММ, олигопептиды, продукты липопероксидации) и степенью тяжести заболевания у больных вульгарным псориазом.

5. Оценить клиническую и лабораторную эффективность курсового использования питательной смеси "Берламин Модуляр" в комплексной терапии больных псориазом, в зависимости от вьфаженности нарушений трофического статуса.

Научная новизна исследования:

Впервые проведено комплексное исследование особенностей нарушений трофического статуса и взаимосвязь с нарушениями пищевого рациона у больных вульгарным псориазом в прогрессирующей стадии, Установлено, что наиболее часто регистрируемыми нарушениями трофического статуса является снижение окружности мышц плеча, избыточная масса тела и снижение расчетной массы тела. Показано, что только выраженное снижение антропометрических маркеров трофического статуса сопровождается увеличением PASI, тогда как снижение концентрации альбумина и трансферрина практически не взаимосвязано со степенью выраженности клинических проявления псориаза в стадии прогрессирования.

Получены новые данные о взаимосвязях синдрома эндогенной интоксикации в фазе прогрессирования псориаза со степенью тяжести псориатического процесса (PASI) и наличием нарушений трофического статуса, среди которых снижение окружности мышц плеча и наличие избыточной массы тела и ожирение, ассоциируются с повышением индекса интоксикации. Установлено, что распространенность и степень тяжести псориатического процесса взаимосвязаны с нарушениями трофического статуса.

Научно обоснована целесообразность использования питательной смеси «Берламин Модуляр» в комплексном лечении больных псориазом, что приводит к более значимому снижению индекса PASI относительно группы на стандартной терапии, сопровождается более частой регистрацией выраженного улучшения. Показано, что эффективность включения питательной смеси «Берламин Модуляр» в комплексное лечение проявляются как в группе без нарушений трофического статуса, так и у пациентов с нарушениями трофического статуса легкой и средней степени тяжести.

Практическое значение работы:

На основе полученных данных по частоте и структуре нарушений трофического статуса, а также их значимости в клинических проявлениях и течении заболевания, обоснована необходимость изучения нутриционного статуса у больных вульгарным псориазом и разработаны рекомендации по алгоритмам обследования данной категории больных.

Для практического здравоохранения разработаны рекомендации по применению питательной смеси «Берламин Модуляр» в комплексном лечении больных вульгарным псориазом, независимо от наличия исходных нарушений трофического статуса. Показана безопасность, клиническая и лабораторная эффективность курсового применения питательной смеси «Берламин Модуляр» в комплексной терапии больных псориазом в фазе прогрессирования заболевания, на основании более выраженного роста способности почек к выведению продуктов эндотоксикоза и олигопептидов и большего снижения интегрального индекса интоксикации и концентрации продуктов липопероксидации, относительно пациентов получающих стандартную терапию. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Антропометрические маркеры нарушений трофического статуса (избыточный вес, ожирение, снижение объема мышц плеча) у больных вульгарным псориазом в стадии прогрессирования процесса ассоциируются с увеличением степени тяжести заболевания.

2. Нарастание нарушений трофического статуса у больных псориазом сопровождается активацией процессов липопероксидации с накоплением маркеров эндогенной интоксикации в плазме и повышением интегрального индекса эндогенной интоксикации.

3. Включение в состав комплексной терапии вульгарного псориаза в стадии прогрессирования питательной смеси «Берламин Модуляр» повышает клиническую эффективность лечения, способствует снижению проявлений синдрома эндогенной интоксикации.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практическую работу ГЛПУ Тюменский областной кожно-венерологического диспансер (Тюмень, ул. Республики, д.1), используются в лекционных курсах и учебно-педагогической работе кафедры госпитальной терапии и кожных и венерических болезней ГОУ ВПО Тюменская Государственная Медицинская Академия Росздрава (Тюмень, ул. ОдеСская, д. 54).

Апробация работы

Результаты исследований представлены на «Областной научно-практической конференции, посвященной 85-летию образования Тюменского областного кожно-венерологического диспансера», на общегородских конференциях для врачей г.Тюмени, на научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым

путем», посвященной 135-летию кафедры дерматовенерологии Казанского государственного медицинского университета, на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство. Урал-2010».

Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» 30.08.2010г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе две в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, разработаны рекомендации для врачей.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, а также выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 97 отечественных и 186 иностранных источников. Работа содержит 26 таблиц и 17 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом настоящего исследования явились 105 пациентов с диагнозом вульгарный псориаз в стадии прогрессирования процесса (у 100% псориатическая триада и положительный феномен Кебнера), в возрасте от 18 до 70 лет. Ограниченный процесс зарегистрирован у 30,5% (32) и распространенный у 69,5% (73) пациентов. Средний возраст пациентов составил 38,21±17,59 (SD) лет, в группе мужчин данный параметр составил 38,03±16,79 лет и в группе женщин 37±20,01 лет. Интегральный показатель степени тяжести псориатического процесса, выражаемый международным индексом PASI - Psoriasis Area and Severity Index (индекс оценки степени тяжести псориаза) составил в среднем 26,22±3,9 и колебался в интервале от 13 до 32,7. Расчет проводился по формуле с использованием стандартизированной бальной системы оценки основных клинических симптомов. Тендерных различий по уровню PASI получено не было, данный параметр в группе мужчин составил 26,31±4,48 и в группе женщин 25,95±2,91

Критериями включения пациентов в группу наблюдения являлись: наличие клинически подтвержденного вульгарного псориаза в стадии прогрессирования заболевания; ограниченный, распространенный или диффузный характер поражения кожных покровов; наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании и соблюдение указаний врача относительно назначенной терапии и проводимых клинико-лабораторных исследований.

Критерии исключения: осложненные формы псориаза (экссудативный, пустулезный, эритродермический), стационарная и регрессирующая стадия процесса, злокачественные новообразования, геморрагические диатезы и хронические заболевания внутренних органов инфекционно-аллергической природы; применение иммунодепрессантов, иммуноактивных и антицитокиновых лекарственных препаратов в последние 30 дней до начала исследования, клинический диагноз деменция, алкогольная или лекарственная зависимость.

После проведения первичного скрининга и отбора в соответствии с критериями включения и исключения, пациентам с псориазом в фазе прогрессировния процесса проведены: комплексная оценка пищевого рациона с изучением трофического статуса, дана оценка синдрома эндогенной интоксикации, изучены взаимосвязи нарушений трофического статуса и степени ЭИ с клиническими проявлениями вульгарного псориаза.

Рис. 1. Протокол исследования.

На завершающем этапе работы проведено открытое рандомизированное исследование клинико-лабораторной эффективности включения в состав комплексной терапии больных псориазом питательной смеси «Берламин Модуляр». Методом случайной выборки пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа (51 человек) получала комплексную терапию, в соответствии с региональными

стандартами терапии вульгарного псориаза, утвержденными Департаменте! здравоохранения Тюменской области. 2 группа (54 больных) дополнительно стандартной терапии получала питательную смесь "Берламин Модуляр" по 100 м. 2 раза в сутки на протяжении 21 дня.

"Берламин Модуляр" (БЕРЛИН-ХЕМИ, Германия) - питательная смесь дл энтерального зондового или перорального питания для детей старше 3 лет ; взрослых. Особенностями химического состава являются: соотношени растительного и молочного белка 50:50; отсутствие в составе глютена, сахарозы жировой компонент смеси на 77% представлен полиненасыщенными жирным] кислотами; углеводная часть, в основном, олигосахаридами - декстринами (82%) ] дисахаридом мальтозой (15%); наличие всех незаменимых макро- ] микроэлементов, 9 водорастворимых и 4 жирорастворимых витаминов. Препара разрешен для продажи и использования на территории Российской Федерации 1 включен в программу дополнительного лекарственного обеспечения регистрационный номер: №№ 77.99.19.4.У.8640.10.07

После завершения курса терапии проведена повторная регистрация изучаемы: в исследовании параметров. Критерии клинической эффективности назначенное лечения - уменьшение показателей индекса РА81: на 75 % и более от исходное показателя - выраженное улучшение клинической картины; на 74-50 % удовлетворительное улучшение; на 49-25 % - незначительное улучшение; мене 25 % - без видимого улучшения.

Контрольная группа была представлена 30 практически здоровыми лицами (1 женщин и 22 мужчин) в возрасте от 18 до 55 лет, средний возраст 34,2±12,8 лет. I группу контроля не включались пациенты с отягощенной наследственностью т дерматологическим и аутоиммунным заболеваниям.

Комплексное обследование, динамическое наблюдение и терапия пациенте: исследуемых групп проводилось на базе ГЛПУ Тюменский областно! кожно-венерологического диспансер в течение 2008-2010 гг.

Специальные методы исследования

1. Оценка трофического статуса (ТС) проводилась с помощью антропометрических данных с учетом абсолютного содержания лимфоцитов и биохимических показателей крови (сывороточный трансферрин, альбумин, общий белок).

2. Компонентный состав тела изучался калиперметрическим методом определения количества жировой ткани (ЖТ) и тощей массы тела (ТМТ) по Вшшп-ЛУотегеку.

3. Оценка особенностей пищевого рациона проводилась частотным методом (Мартинчик А.Н., 1998).

4. Оценка степени эндогенной интоксикации: ВНСММ и ОП в плазме и эритроцитах определялись на длинах волн 242, 254 и 282 нм., ТХУ-экстракт мочи - 236, 254, 280 нм., экстракционно-спектрофотометрическим методом в модификации, расчет конечного результата: ВНСММпл = (Е 242 + Е 254 + Е

282) х 40, у.е., ВНСММэр = (Е 242 + Е 254 + Е 282) х 40, у.е., ВНСММм = (Е 236 + Е 254 + Е 282) х 40, у.е. (Малахова М.Я., 1995).

5. Введены расчетные показатели и коэффициенты: Ко = (Е 242 + Е 254 + Е 282) х 40, у.е.; Кк = (Е 242 + Е 254) х 12, у.е.; Кк % = Кк / Ко х 100 %;Кпл = (Е 242 + Е 254) / (Е 254 + Е 282), у.е.; К, = (Е 242 + Е 254 + Е 282) пл. / (Е 242 + Е 254 + Е 282) эр., у.е.; К2 = (Е 236 Е 254 + Е 282) моча / (Е 242 + Е 254 + Е 282) плазма + (Е 242 + Е 254 + Е 282) эритроциты; К3 = ОПм/(ОПпл+ОПэр) и ИИ = ВНСММпл * ОПпл + ВНСММэр * ОПэр.

6. Определение продуктов липопероксидации

а.Диеновые конъюгаты по методу Стальной И.Д. (1977),

б.Малоновый диальдегид по методу Стальной И. Д., Гаришвили Т.Г. (1977)

Методы статистического анализа

Анализ материалов исследования проводился с помощью программы STATISTIKA, версия 6 для MS Windows. При создании базовых данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 7.0. Тестирование параметров распределения проводилось с помощью критериев Колмогорова -Смирнова, асимметрии и эксцесса. Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни, для качественных признаков различия установлены методом %2-Непрерывные переменные представлены в виде средней и стандартного отклонения (M+SD). Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Сравнение клинико-лабораторных параметров в динамике лечения проводилось с помощью непараметрического критерия Wilcoxon для парных величин.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

После завершения комплексного обследования установлено, что в группе больных псориазом масса тела (МТ) составила 77,57±11,23 кг, при этом в группе мужчин - 79,44±10,07 кг и в группе женщин - 71,75±13,36 кг (Таблица 1). Одним из компонентов оценки ТС является сравнение МТ с рекомендуемой МТ (РМТ), рассчитываемой по формуле, предложенной Европейской ассоциацией нутрициологов:

РМТ (мужчины)=Р-100-(Р-152) □ * 0,2; РМТ (женщины)=Р-100-(Р-152) □ * 0,4; где Р -рост в см. Установлено, что у 26,67% обследованных отмечено снижение РМТ, при этом в группе мужчин у 28,2% и в группе женщин у 22,22%.

Анализ индекса массы тела (ИМТ) показал, что в диапазоне нормальных значений ИМТ находилось 43,8% обследованных, снижение ИМТ отмечено у 12,38%, избыточная масса тела - 35,23% и ожирение I степени у 8,57% больных вульгарным псориазом.

Окружность плеча (ОП) измеряемая на уровне средней трети плече нерабочей согнутой (ненапряженной) руки составила 33,28±3,04 см, у мужчин ■ 33,72+2,76 см и в группе женщин - 30,0±3,6 см, что значимо ниже (р<0,05).

Толщина кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ) у обследованной группы больных псориазом составила в среднем 33,2±12,49 мм, у мужчин - 32,72±12,41 мм и в группе женщин - 36,66+15,27 мм, что значимо выше (р<0,05). Частота регистрации снижения КЖСТ составила 12,38%.

Установлено, что окружность мышц плеча (ОМП) составила 22,85±3,56 см. при этом в группе мужчин - 23,45±3,31 см, и в группе женщин -18,48±2,14. Анализ показал, что у 35,23% обследованных больных псориазом наблюдается нарушения ТС на основании данных ОМП, при этом снижение ИМТ отмечено только у 12,38% Этот факт обусловлен относительно большим содержанием жира в организме, когда при наличии практически нормальных параметра МТ и ИМТ снижается мышечная масса, что в условиях активации катаболических процессов при прогрессировании псориаза может являться дополнительным неблагоприятным фактором.

Таблица 1.

Антропометрические параметры оценки трофического статуса у больных вульгарным псориазом в стадии прогрессирования (М±80)

Показатель Всего (п=105) Мужчины (п=78) Женщины (п=27)

Рост, см 1,71±0,07 1,71±0,07 1,68+0,06

Масса тела, кг 77,57±11,23 79,44±10,072 71,75±13,36*

РМТ, кг 66,53±6,14 68,12+5,95 60,82±4,15

ИМТ, кг/м2 26,51±3,53 26,92+3,19 25,22±4,42

Окружность плеча, см 33,28±3,04 33,72±2,76 30,0±3,6

Толщина кожной складки, мм 33,2± 12,49 32,72+12,41 36,66+15,27

Окружность мышц плеча, см 22,85±3,56 23,45±3,31 18,48±2,14

Примечание: ** - р<0,01 *** - р<0,001 по сравнению с группой мужчин, двусторонний непараметрический и критерий \lann-Whitney.

Таким образом, комплексный анализ трофического статуса больных вульгарным псориазом показал, что наиболее часто регистрируемыми нарушениями ТС у больных вульгарным псориазом является снижение ОМП (35,2%), избыточная масса тела (35,2%) и снижение РМТ (26,7). Даже у больных с увеличенным ИМТ отмечается снижение ОМП, что свидетельствует об уменьшении ТМТ.

При лабораторной оценке трофического статуса (рис. 2) снижение концентрации альбумина отмечено у 16,2%, у мужчин данный параметр составил -

15,4% и в группе женщин - 18,5%. Уменьшение концентрации трансферрина наблюдалось у 21,9% обследованных, при этом у мужчин практически в 2 раза реже - 17,9%, чем в группе женщин - 33,33%.

35 -30 -

снижение альбумина снижение трансферрина

□ всего И мужчины ЕЗженщины

Рис. 2. Частота снижения содержания альбумина и трансферрина у больных вульгарным псориазом в зависимости от пола.

Уровень РА81 у пациентов с псориазом без признаков нарушений ТС, оцениваемого по ОМП составил 24,9±3,61, при наличии нарушений ТС лепкой степени тяжести - 26,7±4,65 (рис. 3). В группе с нарушением ТС средней степени РАв! составил 29,8±6,04, что достоверно выше группы без нарушений ТС (р<0,05).

Т пел

1 I Г 1 Щ;

нет нарушений ТС нарушение ТС легкой степени нарушение ТС средни степени

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с группой без нарушений трофического статуса, двусторонний непараметрический U критерий Манна-Уитни

Рис. 3. Уровень PASI у больных вульгарным псориазом в зависимости от наличия нарушений трофического статуса.

Полученные данные указывают на высокую распространенность нарушений ТС у больных псориазом, однако только выраженное снижение антропометрических маркеров ТС сопровождается увеличением PASI, тогда как снижение концентрации альбумина и трансферрина практически не взаимосвязано со степенью выраженности клинических проявления псориаза в фазе прогрессирования.

При анализе особенностей фактического питания, у 82,7% пациентов с псориазом, и у 73,7% лиц контрольной группы обнаружились нарушения режима питания, когда до 16 часов употребляется менее 75% суточной калорийности (рис. 4).

Рис. 4. Оценка режима питания у пациентов с псориазом.

Средние значения реальной энергетической ценности суточного рациона составили 2171,8±343,5 ккал/сут, при этом статистически значимых различий при сравнительном анализе в зависимости от пола не получено. В группе мужчин энергетическая ценность составила 2222 ±321,1 ккал/сут и в группе женщин — 2058,6±421,7 ккал/сут.

При использовании коэффициента ранговой корреляции Спирмена и многофакторного регрессионного анализа статистически значимых взаимосвязей абсолютной энергетической ценности суточного рациона с полом, возрастом, уровнем образования и семейным положением, получено не было.

Помимо определения энергетической ценности суточного рациона, проводилась оценка потребности организма в энергии для поддержания существующего веса с учетом пола, возраста и уровня физической активности. ' Калорийность питания относительно необходимого количества составила 109,8±13,5 %, при этом в группе мужчин - 103,2+16,2% и в группе женщин 133,2±17,9 %, что статистически значимо выше (р<0,05).

При превышении потребности в энергии на 30% (130% и более относительно необходимого количества) калорийность питания считалась избыточной. Таким образом, частота избыточного потребления энергии составила 21,9%, при этом в группе мужчин -11,53% и в группе женщин - 51,85%, что статистически значимо выше (р<0,05); частота недостаточного потребления энергии (80% и менее относительно необходимого количества) составила 16,2% , при этом в группе мужчин - 19,2% и в группе женщин - 7,1% .

Таким образом, относительная калорийность суточного рациона взаимосвязана со степенью ожирения, уровнем РАБ1 и возрастом пациентов, последнее по нашему мнению, объясняется тем, что с возрастом значительно снижается потребность в энергии. Корреляционная взаимосвязь потребления энергии с уровнем РА81, скорее всего, объясняется увеличением потребления энергии в группе с избыточной массой тела, в свою очередь рост ИМТ ассоциируется с повышением РА51. Полученные результаты согласуются с данными других исследований в которых больные с ожирением имели более высокий риск развития тяжелых форм псориаза [Непзе1ег Т, 1995; №1сН Ь, 2005],

что связано с общностью воспалительного ответа при ожирении и псориазе с увеличением концентрации TNFa и IL 6 [Yi-Ju Chen, 2008; Trayhurn Р 2005].

Таблица 2.

Характеристика энергетической ценности суточного рациона, макронутриентного состава, содержания пищевых волокон у больных _псориазом (М±БР)_

Показатель Больные псориазом в стадии прогрессирования

всего (п=105) нет нарушений ТС (п=68) нарушение ТС (п=37)

Энергетическая ценность, ккал/сут 2171,8±343,5 2541,8±337,5 1921,8±281,2*

Относительная энергетическая ценность, % 109,8±13,5 111,6±12,1 102,1±12,3*

Доля белков от ккал/сут, % 10,47±1,45 11,21±1,92 9,9±0,98*

Доля жиров от ккал/сут, % 37,5±3,54 36,62±4,64 39,13±6,01

Доля углеводов от ккал/сут, % 52,1±4,46 52,5±6,32 49,34±5,29

Пищевые волокна, мг 18,42±3,54 19,71±2,96 15,56±5,34*

Доля пищевых волокон от необходимого количества, % 54,08±9,67 58,65±9,47 52,38±9,83

Белки <10% п % п % п %

32 30,47 15 22,05 17 45,94

Белки>15% 22 20,95 16 23,52 6 16,21

Жиры > 35% 75 71,42 49 72,05 26 70,27

Полисахариды < 50% (от общего кол-ва углеводов) 37 35,23 24 35,29 13 35,13

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01 по сравнению с группой без нарушений трофического статуса, двусторонний непараметрический и критерий Манна-Уитни

Комплексный анализ макронутриентного состава потребляемой пищи показал, что удельный вес белков в суточной энергетической ценности рациона составил 10,47±1,45%, жиров - 37,5±3,54 % и углеводов - 52,1±4,46 %, при этом доля моносахаридов составила 43,2±5,26 % от общего количества поступающих с пищей углеводов (таб.2). Установлено, что у 78,43% обследованных регистрируется недостаточное содержание пищевых волокон (ПВ) в рационе. При этом в группе больных псориазом в сочетании с нарушением ТС абсолютное содержание ПВ статистически значимо ниже - 15,56±5,34мг, однако относительное их содержание не различалось и 58,65±9,47 % от необходимого количества (12,5 мг на 1000 ккал) в группе больных без нарушения ТС и 52,38±9,83% в группе с нарушением ТС.

Снижение содержания белков (менее 10% суточной калорийности) в группе

больных псориазом отмечено у 30,47% и увеличение доли белков (более 15%) у 20,95%. Рекомендованное количество жиров (30-35%) потребляло только 28,68% респондентов, тогда как у 71,42% отмечено избыточное потребление жиров. Статистически значимые различия в частоте регистрации нарушений макронутриентного состава при сравнении группы больных без нарушений ТС и с нарушением ТС получены по абсолютной и относительной энергетической ценности суточного рациона (р<0,05). Кроме этого в группе больных псориазом с нарушением ТС значимо ниже доля белков в составе суточного рациона, которая составила 9,9±0,98%

Результаты исследования содержания витаминов микроэлементов представлены на рисунке 5.

Витамин А

Витамин В1

Витамин В2

Витамин С

Витамин Е

Кальций

Железо

Магний

Фосфор

0 25 „50 75 ,100

□ всего и без нарушении ТС Ос нарушением ТС

Рис.5. Распространенность недостаточного содержания витаминов и микроэлементов в рационе больных вульгарным псориазом

Примечание: * -р<0,05 по сравнению с группой без нарушения ТС, методом х2-

Максимально выраженный дефицит (нормы физиологических потребностей №5786-91 от 29.05.1991) отмечен по содержанию в рационе магния, его недостаточное потребление зарегистрировано у 72,4% обследованных, в группе без нарушения ТС данный параметр составил - 66,2% и в группе с нарушением ТС - 83,8%. Сниженное содержание витамина В] регистрировалось у 59% , в группе без нарушения ТС - 50% и в группе с нарушением ТС - 75,7%. Недостаточное потребление кальция отмечено у 51,4% , в группе без нарушения ТС - 47,1% и в группе с нарушением ТС - 59,5% . Снижение витамина В2 - 49,5% , в группе без нарушения ТС -41,2% и в группе с нарушением ТС - 64,9%.

141

у уу-уу уу уу:ужу'шу-ууууу:ул^л

_ __ 159 __ "164.9

149.5

/■//•/УЛ В.»

_|11,4

316,2

....... .| ^ ^

ИЗ 4,4

- 59,5

д 24,3 1 51,4

у.у,/-/уууууу:уулгъ.ь

| 23,8

□ 75,*7

У'У:УУУУУУШУУУУУУ'У'.У\ 42,6

467

154,1

I 83,8*

УУ УУ УУУУ-УУ УУУ/У УУУУ/У У' У УУ-УУ-УУ УУУ УУ^ У УУ / //\ 66,2

!□ 72,4

Частота регистрации сниженного количества в суточном рационе фосфора (менее 1200 мг/сут) составила 46,7%, в группе без нарушения ТС - 42,6% и в группе с нарушением ТС - 54,1% . Частота сниженного количества витамина А составила 41%, в группе без нарушения ТС - 39,7% и в группе с нарушением ТС - 43,3%.

В рационе 23,8% наблюдался недостаток железа и снижение содержания витамина Е отмечено у 4,8% обследованных.

Только у 26,7% отмечено отсутствие недостатка витаминов и микроэлементов, в группе без нарушений ТС - 29,4% и в группе с нарушением ТС - 21,6% .

Таким образом, комплексный анализ трофического статуса больных вульгарным псориазом показал, что наиболее часто регистрируемыми нарушениями ТС является снижение ОМП (35,2%), избыточная масса тела (35,2%) и снижение РМТ (26,7%). Снижение концентрации альбумина отмечено у 16,2%. Уменьшение концентрации трансферрина наблюдалось у 21,9% обследованных, при этом у мужчин практически в 2 раза реже - 17,9%, чем в группе женщин (р<0,05)-33,33% .

Полученные данные указывают на высокую распространенность нарушений ТС у больных псориазом, однако только выраженное снижение антропометрических маркеров ТС сопровождается увеличением РА81, тогда как снижение концентрации альбумина и трансферрина практически не взаимосвязано со степенью выраженности клинических проявления псориаза в фазе прогрессирования.

Анализ нутриционного статуса показал, что наиболее распространенными нарушениями питания является недостаток витаминов и/или микроэлементов в рационе (73,3%), а также увеличение доли жиров (71,4%), снижение содержания МНЖК (65,7%), увеличение потребления холестерина (60%), увеличение содержания НЖК (34,3%), снижение ПНЖК (33,3%) и увеличение энергетической ценности суточного рациона (21,9%) На фоне этого, статистически значимых взаимосвязей содержания отдельных макро- и микронутриентов с уровнем РА51 не наблюдается, однако, большинство вышеуказанных нарушений регистрируется в группе с нарушениями ТС.

Суммарный уровень ВН и СММ в плазме крови у больных вульгарным псориазом в стадии прогрессирования дерматоза в 1,1 раза выше аналогичного показателя контрольной группы. Величина катаболического пула плазмы в 1,3 раза больше, составляя 14,4%. Данные изменения привели к увеличению показателя отражающего интенсивность катаболических процессов в плазме в 1,63 раза и коэффициента характеризующего элиминацию и почечную деградацию ОП в 1,5 раза выше уровня контрольной группы (табл. 3). Анализ содержания олигопептидов (ОП) показал, что у больных псориазом содержание ОП в плазме и на эритроцитах практически соответствовало уровня контрольной группы и составило 0,35±0,09 опт.ед.и 0,44±0,12 опт.ед.. На фоне этого в моче больных псориазом содержание ОП составило 6,25±2,45 опт.ед., что значимо выше их

содержания в моче группы практически здоровых лиц (р<0,05). Следовательно, большая часть больных поступает в стационар при умеренной ЭИ и наметившейся тенденции к нарушению функционирования систем детоксикации.

Таблица 3

Выраженность эндогенной интоксикации у больных псориазом в стадии

прогрессирования (M±SD)

Показатель Контрольная группа (п=30) Больные псориазом в стадии прогрессирования (п=105)

к, 0,5±0,21 0,39±0,16*

к2 0,88±0,32 0,80±0,2*

КСЭИ 1,13±0,3 1,25±0,57*

ПККпл 4,84±1,65 2,46±1,03**

ПККмоча 0,86±0,43 0,58±0,3*

К3 4,68±1,87 7,75±2,23

ИИ 29,8±4,61 34,83±5,33*

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U критерий Манна-Уитни

Таким образом, интегральный индекс эндогенной интоксикации у больных вульгарным псориазом значительно выше аналогичного параметра группы практически здоровых лиц с тенденцией к увеличению при нарастании степени тяжести заболевания (рис.6).

PASI < 25 PASI от 25 до 30 PASI 30 и более

Рис. 6. Уровень интегрального индекса интоксикации у пациентов с псориазом в зависимости от степени тяжести псориатического процесса (PASI).

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с группой имеющей PASI< 25, Л - р<0,05 по сравнению с группой PASI25-29,9, двусторонний непараметрический U критерий Манна-Уитни.

При исследовании параметров процесса липопероксидации и уровня неферментативного звена АОЗ (табл.4) в плазме пациентов с псориазом отмечается

увеличение концентрации первичных продуктов липопероксидации - ДК (р<0,05). Также, у данной группы пациентов достоверно выше, относительно контроля, концентрация МДА (р<0,05), в то время как, по содержанию кетодиенов и сопряженных триенов (КТ и СТ), а также оснований Шиффа (ШО), представляющих собой азометины и являющихся продуктом взаимодействия альдегидов и первичных аминов, достоверной разницы получено не было, несмотря на тенденцию к повышению концентрации ШО. Анализ активности неферментативного звена антирадикальной защиты выявил снижение уровня важнейшего антиоксиданта - а-ТФ (р<0,05), по содержанию витамина Е различий между группами не получено.

Таблица 4.

Содержание продуктов липопероксидации, ретинола и а-ТФ в плазме больных вульгарным псориазом в стадии прогрессирования ([\liSD)

Показатель Контрольная группа (п=30) Больные псориазом в стадии прогрессирования (п=105)

ИДС, опт.ед. 1,43+0,38 1,54±0,49

ДК, нмоль/мл 0,36±0,18 0,59+0,3*

КТ и СТ, опт.ед. 0,37±0,19 0,35+0,16

ОШ, у.е. 0,1 ±0,04 0,12+0,08

МДА, нмоль/мл 1,7±0,67 2,66±0,98*

Ретинол, мкг/мл 1,23+0,57 0,72±0,17*

а-токоферол, мкг/мл 12,4±2,64 10,4±1,64

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический и критерий Манна-Уитни

Сравнительный анализ уровня ИИ (рис. 7) в зависимости от наличия различных нарушений трофического статуса показал, минимальные значения ИИ отмечены при отсутствии нарушений ТС = 27,5±6,5 и в группе со снижением РМТ =30,5±7,1. На фоне этого максимальная выраженность ЭИ отмечена при наличии снижения ОМП и наличия избыточной массы тела или ожирения, где ИИ составил 36,5±8,2 и 37,4±7,3, соответственно.

50 -40 -30 -20 -10 -0 -

Рис. 7. Уровень интегрального индекса интоксикации у пациентов с псориазом в зависимости от наличия нарушений трофического статуса

Субъективно, в группе на стандартной терапии 21,57% пациентов эффективность терапии признали очень хорошей, хорошей - 54,9%. удовлетворительной - 17,65% и отсутствие эффекта отметили 5,88% больных. На фоне этого в группе больных вульгарным псориазом, дополнительно получающих питательную смесь «Берламин Модуляр» 35,19% отметили результат лечения как очень хороший, что несколько чаще группы на стандартной терапии, однако статистически не значимо (р>0,05). Частота регистрации хорошего эффекта составила 57,41% , отсутствие эффекта - 5,56% и отрицательная динамика - 1,85%.

Анализ степени тяжести псориатического процесса показал, что после проведения 3-х недель терапии отмечена статистически значимая динамика РАв!, как в группе, получающей стандартную терапию, так и у пациентов дополнительно принимающих «Берламин Модуляр» (рис.8).

30 25 -20 -15 -10 -5 -0 -

Рис. 8. Уровень PAS1 в динамике лечения у больных вульгарным псориазом в зависимости от схемы терапии.

Примечание: *** - р<0,001 по сравнению с аналогичной группой в динамике лечения критерий Wilcoxon; pi-2, - по сравнению с группой получающей стандартную терапию U критерий Mann- Whitney.

36,5 32,6 37,4 30,5

27,5

Iii ШИ 1 ¡В!

¡ШЙ ШЙ

не нарушений снижение ОМП снижение КЖСП избыток массы снижение РМТ ТС тела и

ожирение

27,43

стандартная терапия ■ ИСХОДНО

стандартная терапия+БЕРЛАМИН-МОДУЛЯР

В через 21 день

При анализе выраженности снижения РАБ! в зависимости от исходного наличия нарушений трофического статуса установлено, что на фоне стандартной терапии с дополнительным назначением питательной смеси «Берламин Модуляр» в группе без нарушений ТС РА81 уменьшился на 80,2±15,7%, в группе с нарушением ТС легкой степени тяжести на 82,3±16,1% и в группе с выраженным нарушением ТС на 79,6±14,9% (рис. 9).

30 20 ю ■ о

23,7

4,4*'

25,9

..........

4,6*

30,6

нет нарушений ТС

нарушение ТС легкой степени

нарушение ТС среднй степени

Рис.9. Уровень РА81 у больных вульгарным псориазом в зависимости от наличия нарушений трофического статуса после терапии «Берламин Модуляром».

Примечание: ***-р<0,001 в динамике лечения, критерий ШИсохоп

При определении маркеров ЭИ в динамике лечения обнаружилось, что использование в комплексной терапии в период прогрессирования «Берламин Модуляра» по 200 мл на протяжении 21 дня снижает выраженность синдрома эндогенной интоксикации более значительно, чем проведение стандартной комплексной терапии.

Использование питательной смеси «Берламин Модуляр» приводит к более выраженному росту способности почек к выведению продуктов эндотоксикоза (р<0,05) и олигопептидов (р<0,05), на фоне большего снижения КСЭИ (р<0,05) и интегрального индекса интоксикации (р<0,01), относительно пациентов, получающих стандартную терапию. При анализе динамики интегрального индекса интоксикации в зависимости от исходного наличия нарушений трофического статуса установлено, что на фоне стандартной терапии с дополнительным назначением питательной смеси «Берламин Модуляр» в группе без нарушений трофического статуса среднее значение ИИ уменьшилось на 28,1% от исходного уровня и составило 21,7±2,1 (р<0,01), в группе с нарушением ТС легкой степени тяжести на 39,1% - 20,9±6,1 (<0,001) и в группе с выраженным нарушением ТС на 37,9% - 20,9±6,1 (<0,001) (рис. 10). Полученные данные свидетельствуют, что использование питательной смеси «Берламин Модуляр» у пациентов с наличием нарушений трофического статуса легкой степени и средней степени тяжести приводит к более выраженному снижению интегрального индекса интоксикации, чем в группе без нарушений трофического статуса.

нет нарушений ТС нарушение ТС легкой нарушение ТС среднй степени степени

Рис.10. Динамика интегрального индекса интоксикации у больных вульгарным псориазом в зависимости от наличия нарушений трофического статуса на фоне терапии «Берламин Модуляром».

Примечание: **-р<0,01 ***-р<0,01 в динамике лечения, критерий УУИсохоп

Повторный анализ активности процессов липопероксидации, содержания ретинола и а-токоферола в динамике лечения с использованием критерия Wilcoxon показал, что у пациентов всех групп, в сравнении с исходными данными, на фоне терапии, в плазме крови достоверно уменьшается содержание МДА. В группе получающей стандартную терапию на 22,55% (р<0,05) и в группе с использованием питательной смеси на 35,71% (р<0,05).

При назначении «Берламин Модуляра» у больных вульгарным псориазом в динамике наблюдения отмечено значимое снижение содержания первичных продуктов липопероксидации - ДК, их уровень составил 0,39±0,3 нмоль/мл, что на 36,1% (р<0,05) ниже исходного уровня и на 35% ниже группы сравнения (р<0,05). При этом содержание а-ТФ в плазме увеличилось на 57,1% (р<0,01) и 37,5 (р<0,05) соответственно.

Таким образом, в результате комплексного анализа клинико-лабораторной эффективности различных схем терапии установлено, что включение в состав комплексной терапии вульгарного псориаза в стадии прогрессирования питательной смеси «Берламин Модуляр» приводит к более значимому снижению индекса РА81 (81,5%) относительно группы на стандартной терапии (70,5%), что сопровождается более частой регистрацией выраженного улучшения (59,7% и 27,5%, соответственно), на фоне отсутствия достоверных различий при субъективной оценке клинической эффективности лечения, не влияя на частоту и структуру нарушений трофического статуса. Данные эффекты питательной смеси «Берламин Модуляр», в сравнении группой на стандартной терапии, проявляются как в группе без нарушений ТС, так и у пациентов с нарушениями ТС легкой и средней степени тяжести.

выводы

1. У больных псориазом в стадии прогрессирования регистрируются нарушения трофического статуса, наиболее частыми из которых являются: снижение объема мышц плеча - 35,2% случаев, избыточная масса тела - 35,2% и снижение расчетной массы тела - 26,7% случаев. Пищевой рацион 73,3% больных характеризуется недостатком витаминов и/или микроэлементов, у 65,7% больных отмечается снижение содержания МНЖК, 33,3% - снижение ПНЖК в суточном рационе.

2. Наличие выраженных нарушений антропометрических маркеров трофического статуса у больных вульгарным псориазом сопровождается увеличением степени тяжести заболевания, частота нарушений макро - и микронутриентного состава суточного рациона достоверно выше в группе больных с нарушением трофического статуса.

3. Активация процессов липопероксидации, нарастание маркеров эндогенной интоксикации тесно взаимосвязаны со степенью тяжести псориатического процесса и наличием нарушений трофического статуса. Снижение объема мышц плеча, наличие избыточной массы тела и ожирение ассоциируются с повышением интегрального индекса интоксикации.

4. При отсутствии нарушений трофического статуса регистрируются минимальные значения интегрального индекса, при наличии снижения объема мышц плеча и наличия избыточной массы тела или ожирения отмечается максимальная выраженность эндогенной интоксикации.

5. Включение в состав комплексной терапии вульгарного псориаза в стадии прогрессирования питательной смеси «Берламин Модуляр» по 100 мл 2 р/д на протяжении 21 дня, приводит к достоверному снижению интегрального индекса интоксикации, более значимому снижению индекса РА81 (81,5%) относительно группы на стандартной терапии (70,5%), что сопровождается более частой регистрацией выраженного улучшения (59,7% и 27,5%, соответственно), как в группе без нарушений ТС, так и у пациентов с нарушениями ТС легкой и средней степени тяжести. Значимого влияния на частоту и структуру нарушений трофического статуса курсовое применение питательной смеси «Берламин Модуляр» не оказывает.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую частоту таких нарушений, как недостаток витаминов и/или микроэлементов в рационе, увеличение доли жиров, снижение содержания МНЖК и ПНЖК, при проведении комплексной терапии больных вульгарным псориазом необходимо проводить изучение нутриционного статуса. В клинической практике целесообразно использовать определение антропометрических маркеров трофического статуса (индекс массы тела, объем мышц плеча) и частотный метод оценки пищевого рациона.

2. Для снижения выраженности эндогенной интоксикации и повышения клинической эффективности лечения больных вульгарным псориазом в состав комплексной терапии рекомендуется включать питательную смесь «Берламин Модуляр» по 100 мл 2 р/д на протяжении 21 дня, независимо от наличия исходных нарушений трофического статуса.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности пищевого статуса больных распространенным псориазом / C.JL Матусевич, A.B. Ермакова, О.Д. Онуфрийчук // Вестник Тюменского государственного университета. - Тюмень, 2007. - № 6. - с. 248-251;

2. * Опыт применения питательной смеси «Берламин Модуляр» в комплексной терапии вульгарного псориаза/ О.Д. Быстрицкая, C.JI. Матусевич, О.И. Фролова, Л.И.Пугач // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. - № 2.-с. 77-81;

3. Метаболическая коррекция Берламин Модуляром в комплексном лечении больных распространенным псориазом / О.Д. Быстрицкая, С.Л. Матусевич, О.И. Фролова, Л.И. Пугач // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. -Новосибирск, 2007.-№8, - с. 61

4. Структура нарушений функциональной активности и дисбиотического профиля толстого кишечника у больных псориазом / С.Л. Матусевич,, A.B. Ермакова, О.Д.Быстрицкая // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. - Новосибирск, 2007.-№8, - стр.71

5. * Эффективность аппарата мониторной очистки кишечника в составе комплексной терапии псориаза / Л.И.Пугач, С.Л. Матусевич, О.И. Фролова, О.Д. Быстрицкая , // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. - № 2. -с. 86-88

6. Возможность использования лактулозы в комплексном лечении больных псориазом / С.Л. Матусевич, A.B. Ермакова, О.Д. Онуфрийчук, Л.И. Пугач // Материалы X Всероссийского съезда дерматовенерологов, Москва. - 2008. - с. 28-29;

7. Эффективность аппарата мониторной очистки кишечника в составе комплексной терапии псориаза / О.Д. Быстрицкая, С.Л. Матусевич, Е.В. Маринич, Л.И. Пугач // Сборник научных трудов, посвященный 135-летию кафедры дерматовенерологии Казанского государственного медицинского университета. - Казань, 2008.-№3, - с. 54-55

8. Оценка влияния питательной смеси «Берламин Модуляр» на уровне интоксикации и процессы пероксидации в комплексной терапии больных псориазом / О.И. Фролова, С.Л. Матусевич, О.Д. Быстрицкая, Л.И. Пугач, Т.Д. Журавлева, Н.С. Киянюк // Сборник материалов Российского национального конгресса «Человек и лекарство. Урал 2010».-2010-с.152.

* - отмечена публикация в издании, входящем в перечень ВАК

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

PASI- Psoriasis Area and Severity Index (индекс оценки степени

тяжести псориза)

АОС антиоксидантная система

AT антитела

ВНиСММ вещества низкой и средней молекулярной массы

ЖКТ желудочно кишечный тракт

КСЭИ коэффициент степени эндогенной интоксикации

кэ коэффициент элиминации

ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации

МДА малоновый диальдегид

мсм молекулы средней массы

оп олигопептиды

пкк пептидно-катаболический коэффициент

ПНЖК полиненасыщенные жирные кислоты

пнем полипептиды низкой и средней массы

пол перекисное окисление липидов

ТФ а - токоферол

ТХУ трихлоруксусная кислота

УЗИ ультразвуковое исследование

УФО ультрафиолетовое облучение

ЦИК циркулирующие иммунные комплексы

ЭИ эндогенная интоксикация

БЫСТРИЦКАЯ ОЛЬГА ДМИТРИЕВНА

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.10 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21.10.2010 Печать ризограф. Печ. Листов 1,0 Тираж 100 экз. Заказ 315

Отпечатано в типографии ООО «Печатник» г. Тюмень, ул. Республики, дом 148, корпус 1/2, Тел.: (3452) 20-51-13, факс: (3452) 32-13-86

Оглавление диссертации Быстрицкая, Ольга Дмитриевна :: 2010 :: Тюмень

Список сокращений

Введение

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Современные аспекты патогенеза и лечения псориаза

1.2 Роль синдрома эндогенной интоксикации в патогенезе псориаза

1.3 Патогенетическое обоснование использования питательной смеси «Берламин Модуляр» в комплексном лечении псориаза

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Критерии включения и протокол исследования

2.2 Клиническая характеристика больных вульгарным псориазом

2.3 Специальные методы исследования

2.4 Методы статистической обработки материала

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Комплексная оценка трофического статуса и фактического питания больных вульгарным псориазом в стадии прогрессировать!

3.2 Характеристика концентрации маркеров синдрома эндогенной интоксикации и продуктов липопероксидации у больных вульгарным псориазом в стадии прогрессирования

3.3 Клинико-биохимические аспекты курсового использования питательной смеси "Берламин Модуляр" в комплексной терапии больных вульгарным псориазом 80 Заключение 96 Выводы 111 Практические рекомендации 113 Список литературы 114 Приложения

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

HLA - лейкоцитассоциированный антиген (человека)

IFN - интерферон

Ig - иммуноглобулин

IL - интерлейкин

PAI-1 - ингибитор тканевого активатора плазминогена

PASI - - Psoriasis Area and Severity Index (индекс оценки степени тяжести псориаза)

PsA - псориатический артрит

SD - стандартное отклонение

TNF-a - фактор некроза опухоли-альфа

Тх - Т-хелпер

ВНиСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы

ГБС - гепато-билиарная система

ДК - диеновые коныогаты

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИДС - вещества с изолированными двойными связями

ИИ - интегральный индекс интоксикации

ИМТ - индекс массы тела

К! - показатель распределения ВНСММ между белками плазмы крови и гликокалексом эритроцитов

К2 - коэффициент элиминации, характеризующий способность почек к выведению продуктов эндотоксикоза

ЬС3 - коэффициент, характеризующий элиминацию олигопептидов почками и почечную деградацию ОП

КЖСТ - кожно-жировая складка трицепса

Кк - величина катаболического пула плазмы

Кк % - катаболический пул плазмы в процентах от общего

Ко - общий пул ВНСММ в плазме

Кпл - интенсивность катаболических процессов в плазме

КСЭИ - коэффициент степени эндогенной интоксикации

KT и CT - кетоновые тела и сопряженные триены

КЭ - коэффициент элиминации

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МДА - малоновый диальдегид

МЖТ • - масса жировой ткани

МНЖК - мононенасыщенные жирные кислоты

МСМ - молекулы средней массы

МТ - масса тела

НАД-Н - никотинамидадениндинуклеотид, восстановленная формула

НАДФ-Н - никотинамидадениндинуклеотидфосфат, восстановленная формула

ОМП - объем мышц плеча

ОП - олигопептиды пкк пептидно-катаболический коэффициент пнжк полиненасыщенные жирные кислоты

РМТ расчетная масса тела соэ скорость оседания эритроцитов

СРБ С-реактивный белок

СРК синдром раздраженного кишечника тмт тощая масса тела тс трофический статус

ТХУ трихлоруксусная кислота

УЗИ ультразвуковое исследование

УФО ультрафиолетовое облучение

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких шо основания Шиффа эи эндогенная интоксикация

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Быстрицкая, Ольга Дмитриевна, автореферат

Актуальность:

В настоящее время псориаз определяют как хронический дерматоз, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением ке-ратинизадии, воспалительной реакцией в дерме, изменениями в различных органах и системах [10, 167]. Актуальность изучения определяется распространенностью данного дерматоза, которая варьирует от 0,1 до 10% в зависимости от географических особенностей региона, чаще заболевание встречается в климатических зонах с преобладанием низких температур и высокой влажности воздуха [2, 146]. Учащаются случаи тяжелых форм, трудно поддающихся лечению и приводящих к инвалидизации больных, с частыми и продолжительными рецидивами [78, 143]. На долю псориаза по Тюменской области в структуре дерматологической заболеваемости приходится 12 %, что выше, чем в целом по России в 1,3 раза [19].

Большое внимание при изучении патогенеза псориаза уделяется синдрому эндогенной интоксикации [32, 33, 34], при этом выделение клеткой продуктов нарушенного метаболизма связано с поражением клеточных мембран [126]. Псориаз не влияет на продолжительность жизни, однако характеризуется худшим качеством жизни в сравнении с такими тяжелыми и жизнеугро-жающими заболеваниями, как онкологические и сахарный диабет [49].

Учитывая полученные ранние данные по изучению нутриционного статуса пациентов с псориазом [17], можно предположить, что нарушения трофического статуса вносят определенный вклад в прогрессирование дерматоза. На сегодняшний день имеются возможности широкого использования эн-терального питания при гастроэнтерологической патологии, что также представляет интерес и в дерматологии, учитывая частую ассоциацию псориаза с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени и желчных путей, частота которой составляет, по некоторым данным, около 30% от всех больных псориазом и 80% от всех сопутствующих соматических заболеваний [49]. Из сопутствующих заболеваний у большинства больных констатируется патология желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы в виде гастритов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, дискенезии желчевыводящих путей, жирового гепатоза и других состояний. Результаты других исследований показывают, что патология ЖКТ отмечается более чем у 81% больных псориазом [8] и доходит до 95% при тяжелых формах заболевания [26].

Таким образом, оценка клинической и лабораторной эффективности курсового использования питательной смеси "Берламин Модуляр" в комплексной терапии больных псориазом представляет значительный интерес, учитывая установленное ранее влияние питательных смесей на трофологиче-ский статус, состояние микробиоты толстого кишечника, нормализацию нут-риционного статуса и снижение выраженности эндогенной интоксикации. [20, 82].

Цель исследования:

5. Оценить клиническую и лабораторную эффективность курсового использования питательной смеси "Берламин Модуляр" в комплексной терапии больных псориазом, в зависимости от выраженности нарушений трофического статуса. Научная новизна исследования:

Впервые проведено комплексное исследование особенностей нарушений трофического статуса и взаимосвязь с нарушениями пищевого рациона у больных вульгарным псориазом в прогрессирующей стадии, установлено, что наиболее часто регистрируемыми нарушениями ТС является снижение ОМП, избыточная масса тела и снижение РМТ. Показано, что только выраженное снижение антропометрических маркеров ТС сопровождается увеличением РА81, тогда как снижение концентрации альбумина и трансферрина практически не взаимосвязано со степенью выраженности клинических проявления псориаза в стадии прогрессирования.

Получены новые данные о взаимосвязях синдрома эндогенной интоксикации в стадии прогрессирования псориаза со степенью тяжести псориа-тического процесса (РА81) и наличием нарушений трофического статуса, среди которых снижение ОМП и наличие избыточной массы тела и ожирение, ассоциируются с повышением ИИ. Установлено, что распространенность и степень тяжести псориатического процесса взаимосвязаны с нарушениями трофического статуса.

Научно обоснована целесообразность использования питательной смеси «Берламин Модуляр» в комплексном лечении больных псориазом, что приводит к более значимому снижению индекса РА81 относительно группы на стандартной терапии, сопровождается более частой регистрацией выра-. женного улучшения. Показано, что эффективность включения питательной смеси «Берламин Модуляр» в комплексном лечении проявляется как в группе пациентов без нарушений ТС, так и у пациентов с нарушениями ТС легкой и средней степени тяжести. Практическое значение работы:

Для практического здравоохранения разработаны рекомендации по применению питательной смеси «Берламин Модуляр» в комплексном лечении больных вульгарным псориазом, независимо от наличия исходных нарушений трофического статуса. Показана безопасность, клиническая и лабораторная эффективность курсового применения питательной смеси «Берламин Модуляр» в комплексной терапии больных псориазом в стадии прогрессиро-вания заболевания, на основании более выраженного роста способности почек к выведению продуктов эндотоксикоза и олигопептидов и большего снижения интегрального индекса интоксикации и концентрации продуктов липопероксидации, относительно пациентов, получающих стандартную терапию.

Основные положения, выносимые на защиту:

Результаты исследования внедрены в работу клиники ГЛПУ ТО «Областной кожно-венерологический диспансер» (Тюмень, ул. Республики, 1), используются в учебно-педагогической работе кафедр госпитальной терапии и кожных болезней ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава (Тюмень, ул. Одесская, 54).

Публикации:

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, а также выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 86 отечественных и 117 иностранных источников. Работа содержит 26 таблиц и 17 рисунков.

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль трофического статуса в клинико-лабораторных проявлениях вульгарного псориаза.Возможности нутриционной коррекции."

выводы

У больных псориазом в стадии прогрессирования регистрируются нарушения трофического статуса, наиболее частыми из которых являются: снижение объема мышц плеча - 35,2% случаев, избыточная масса тела - 35,2% и снижение расчетной массы тела — 26,7% случаев. Пищевой рацион 73,3% больных характеризуется недостатком витаминов и/или микроэлементов, у 65,7% больных отмечается снижение содержания МНЖК, 33,3% - снижение ПНЖК в суточном рационе. Наличие выраженных нарушений антропометрических маркеров трофического статуса у больных вульгарным псориазом сопровождается увеличением степени тяжести заболевания, частота нарушений макро -и микронутриентного состава суточного рациона достоверно выше в группе больных с нарушением трофического статуса. Активация процессов липопероксидации, нарастание маркеров эндогенной интоксикации тесно взаимосвязаны со степенью тяжести псо-риатического процесса и наличием нарушений трофического статуса. Снижение объема мышц плеча, наличие избыточной массы тела и ожирение ассоциируются с повышением интегрального индекса интоксикации.

При отсутствии нарушений трофического статуса регистрируются минимальные значения интегрального индекса, при наличии снижения объема мышц плеча и наличия избыточной массы тела или ожирения отмечается максимальная выраженность эндогенной интоксикации. Включение в состав комплексной терапии вульгарного псориаза в стадии прогрессирования питательной смеси «Берламин Модуляр» по 100 мл 2 р/д. на протяжении 21 дня, приводит к достоверному снижению интегрального индекса интоксикации, более значимому снижению индекса РА81 (81,5%) относительно группы на стандартной терапии (70,5%), что сопровождается более частой регистрацией выраженного улучшения (59,7% и 27,5%, соответственно), как в группе без нарушений ТС, так и у пациентов с нарушениями ТС легкой и средней степени тяжести. Значимого влияния на частоту и структуру нарушений трофического статуса курсовое применение питательной смеси «Берламин Модуляр» не оказывает.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую частоту таких нарушений, как недостаток витаминов и/или микроэлементов в рационе, увеличение доли жиров, снижение содержания МНЖК и ПНЖК, при проведении комплексной терапии больных вульгарным псориазом необходимо проводить изучение нутрици-онного статуса. В клинической практике целесообразно использовать определение антропометрических маркеров трофического статуса (индекс массы тела, объем мышц плеча) и частотный метод оценки пищевого рациона.

2. Для снижения выраженности эндогенной интоксикации и повышения клинической эффективности лечения больных вульгарным псориазом в состав комплексной терапии рекомендуется включать питательную смесь «Берламин Модуляр» по 100 мл 2 р/д. на протяжении 21 дня, независимо от наличия исходных нарушений трофического статуса.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Быстрицкая, Ольга Дмитриевна

1. Абдуллаев А.Х., Каримов М.М., Ходжиматова Д.А. Материалы 9-го Международного Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург Гастро-2007". // - 2007. - М4. - № 1-2.

2. Адаскевич В.П. Псориаз. // Издательство: Медицинская литература. // -2008.-234 с.

3. Адаскевич В.П., Козин В.М. Кожные'и венерические болезни. // М.: Медицинская литература. — 2006. — 360с.

4. Арифуллина К.В. Влияние функционального питания на состояние микробиоценоза и микроэлемептного статуса детей. // Вопросы детской диетологии. 2004. - т. 2. - № 1. - С. 22-23.

5. Беляков H.A. Альтернативная медицина. // С.-Петербург. 1994. -226с.

6. Бифилиз в комплексном лечении и профилактике дисбактериоза кишечника (пособие для врачей). Баранов A.A., Коровина H.A., Щербакова Э.Г. и др. // М. 2002. - 22с.

7. Бондаренко В. М., Грачева Н. М., Мацулевич Т. В. Дисбактериозы кишечника у взрослых. // М. 2003. - 300с.

8. Брацихина Н. Г. Особенности иммуно-воспалительного статуса при псориазе и псориатической артропатии. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Ставрополь - 2007. - 20с.

9. Буторова Л.И., Калинин A.B. Возможности коррекции нарушений кишечного микробиоценоза лактулозой // Рос. журн. гастро-энт., гепато-лог. и колопроктол. 2001. - Т. XI. - № 1. - С.80-83.

10. Ю.Владимиров В. В., Меньшикова Л. В. Современные представления о псориазе и методы его лечения. //РМЖ. 1998. -№ 20. - С. 1318-1323.

11. П.Владимиров В.В., Владимирова Е.В. Псориаз: этиопатогенез, клиника, лечение и профилактика. Качество жизни. // Медицина. Болезни кожи. -2006. Т.6(17). - С.38-44.

12. Воробьев А. А., Несвижский Ю. В., Липницкий Е. М. и др. Исследование пристеночной микрофлоры желудочно-кишечного тракта у человека в норме и при патологии.// Вестник РАМН. 2004. - № 2. - С. 4347.

13. Вретлинд А., Суджян А. Клиническое питание. // Стокгольм-Москва. -1990.-30с.

14. Гирш А.О. Долгих В.Т., O.A. Мальков, В.Н. Лукач Иммунореактив-ность у больных сахарным диабетом с разлитым гнойным перитонитом. // Бюллетень СО РАМН. 2006. - №1(119).

15. Глыбочко Г. X. Оптимизация фармакотерапии больных псориазом, ассоциированным с эндогенным токсикозом. // Автореферат диссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наук. Волгоград -2007.-26 с.

16. Глыбочко Г.Х., Свистунов A.A. Некоторые клинико-биохимические ииммунологические аспекты эндогенного токсикоза при псориазе. // Актуальные вопросы дерматовенерологии. — Кемерово. — 2006. —С.65-67.

17. Гольцов C.B. Клинико-иммунологические особенности псориаза у часто и длительно болеющих. // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Екатеринбург. - 2002. - 139с.

18. Госкомстат РФ. // М. 2007. (www.gks.ru).

19. Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Першко A.M. и др. Теоретическое и практическое обоснование использования питательной смеси «Берламин Модуляр» при заболеваниях органов пищеварения. // СПб. 2002. -30с.

20. Довжанский С. И., Утц С. Р. Псориаз или псориатическая болезнь. В 2 ч. // Саратов: Изд-во Сарат. ун-та. 1992. - 4.1. - 176с.

21. Довжанский С.И., Пинсон И .Я. Генетические и иммунные факторы в патогенезе псориаза. // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006. - №1. - С. 14-19.

22. Ивашкин В.Т, Комаров Ф.И., Рапопорт С.И. М. Краткое руководство по гастроэнтерологии. // Москва. 2001. - 457с.

23. Игошин Ю. М. Ранние нарушения липидного обмена и энергетических процессов при псориазе и новые методы его лечения. // Автореф. дис. д-ра мед. наук. М. - 1980. — 21с.

24. Карпищенко А.И. Медицинская лабораторная диагностика (программы и алгоритмы). //'Санкт-Петербург "Интермедика". 1997. С.246-265.

25. Копытова Т. В. Механизмы эндогенной интоксикации и детоксикации организма в норме и при морфо-функциональных изменениях в коже. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук. Нижний Новгород. - 2007. - 40с.

26. Копытова Т.В. Молекулы средней массы как субстрат эндогенной интоксикации при тяжелых дерматозах. // Успехи современного естествознания. 2006. - №9. - С.7-10.

27. Копытова, Т.В. Методы коррекции эндотоксемии при лечении больных псориазом метотрексатом. // Новая медицинская технология. — Н.Новгород. 2007. - 12с.

28. Корсунская И.М., Василевская Е.А., Агафонова Е.Е., Захарова А.Б., Зе-ленцова С.Е. Элоком С в терапии псориаза. // Клиническая дерматология и венерология. 2007. - №3. - С.83-87.

29. Костюченко А.Д., Железный О.Г., Шведов А.К. Энтеральное искусственное питание в клинической медицине. // Петрозаводск. 2001. -202с.

30. Кочергин Н.Г., Смирнова Л.М. Эффективность инфликсимаба у больных псориазом. РМЖ. 2005; 13 (16): 1069-73.

31. Кочергин Н.Г. и др. Выбор наружного стероидного средства — где истина? // Клин, дерматол. и венерол. 2003. - Т.З. - С.74-80.

32. Лященко Ю.Н. Энтеральное питание: история, современное состояние и перспективы развития. Часть 1. История энтерального питания // Клиническое питание. 2004. - № 3. - С.20-25.

33. Лященко Ю.Н., Петухов А.Б. Основы энтерального питания. // М. -2001.-343с.

34. Макарова Н.П., Коничева И.Н. Синдром эндогенной интоксикации при сепсисе // Анестезиол. и реаниматол. 1995. - №6. С.4.

35. Малахова М. Я. // Эффер. терапия. 2000. - №4. - С. 3.

36. Малахова М. Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме // Эфферентная терапия. 2000. -Т. 6, - № 4. - С. 3-14.

37. Малахова М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации. Пособие для врачей. // Санкт-Петербург. СПбМАПО. - 1995. - 33с.

38. Мартынов А.А Особенности эпидемиологии болезней кожи в Российской Федерации. // Москва. 2007. - 180с.

39. Матусевич С. JI. Клинико-иммунологические особенности псориаза у больных хроническим описторхозом: // Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.- 1989. -20с.

40. Матусевич С. JL, Кунгуров И. В., Филимонкова Н. Н., Герасимова Н. М. Псориаз и описторхоз. // Тюмень: Издательство «Вектор Бук». -2000. -232с.

41. Методология применения парентерального и энтерального питания в комплексном лечении стационарных больных: метод, письмо. // Министерство здравоохранения РФ. М. - 2003. - 45с.

42. Молочков В. А., В. В. Бадокин, В. И. Альбанова, В. А. Волнухин. Псориаз и псориатический артрит. // М. — 2007. — 300с.

43. Монахов КН., Панов A.B., Соколовский Е.В. Применение препаратов глюкокортикостероидных гормонов в дерматологии // Журн. дерматовенерологии и косметологии. — 1997. — №1. — С.3-68.

44. Мордовцев В. Н. Псориаз. // Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей в 2-х томах. -2-е изд., доп. Т. 2. - М.: Медицина. -1999. -С.116-156.

45. Папонов В.Д., Сунцова И.Г., Байдакова Г.В., Мордовцев В.Н. II // Бюл. экс-пер. биол. 2001. - Т.131 (3). - С.310-313.

46. Парфенов А. И. Энтерология на рубеже XX и XXI веков. // РЖГГК. -2004. -№3.- С. 41-44.

47. Петровская В.Г., Марко О.П. Микрофлора человека в норме и патологии. // М. 1976. - С. 104-111.

48. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Парентеральное и энтеральное питание в хирургии. // М. 1996. - 221с.

49. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш. и др. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. // М. 2002. - 319 с.

50. Ремикейд. Монография по препарату. // Шеринг-Шлау Сентрал Ист АГ. -2005.-55с.

51. Родионов А. Н. Кальципотриол новое патогенетическое направление в терапии псориаза. // Вестн. дерматологии. - 1998. - № 5. - С.14-22.

52. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию под ред. И.Е. Хорошилова. // СПб. 2000. - 376с.

53. Сапего A.B. Эффект энтеросорбции при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся дисбактериозом (клинико-экспериментальное исследование). // Автореф. дисс. канд. мед. наук. -СПб.- 1994.-18с.

54. Свистунов A.A., Глыбочко Г.Х.О биологических механизмах эндогенного токсикоза при псориазе.// Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии Москва. — 2006. - С. 112113.

55. Семин С.Г., Вартопетова Е.Е. Опыт коррекции дисбактериоза кишечника врачами разных специальностей // Тезисы докладов научно-практического семинара «Индивидуальные подходы к проблеме дисбактериоза». М. - 2003. - С.29-34.

56. Сергеева Е.В., Кринщына Ю.М. Патогистологическая картина псориаза в пожилом возрасте при коррекции псориаза // Тезисы науч. раб. Vil 1 съезда дерматовен. М. - 2001. - С.208-209.

57. Скрипкин Ю. К, Кубанова А. А., Мордовцев В. Н. и др. Современные методы терапии псориаза: Метод, рекомендации. // М. 1995. - 16с.

58. Скрипкин Ю. К, Чистякова И. А. Современные методы лечения псориаза // Тез. докл. 1 съезда дерматовенерологов Респ. Казахстан, г. Ал-маты, 12-13 сент. 1996 г. Алматы. - 1996. - С.139-140.

59. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни В 2-х томах. // Издательство: Медицина. 1999.

60. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни В 2-х томах. // Издательство: Медицина. 2006.

61. Стандарты обследования больного с ХСН со сниженной массой. // Сердечная недостаточность. 2001. - Т.2. - №3. - С.23-27.

62. Титов В.Н. Экзогенные и эндогенные патологические факторы как причина воспаления. // Клин. лаб. диаг. 2004. - № 5. - С.3-10.

63. Торопова Н. П., Химкина J1. К, Пухова И. В. с соавт. Псориаз у детей. Информационно-методическое письмо. // Сведловск. — 1991. — 17с.

64. Федоров С. М. Псориаз: клинические и терапевтические аспекты // Русский медицинский журнал. 2001. - Т.9. - №11(130). - С.447-^150.

65. Фитцпатрик Т. и др. Дерматология: Атлас-справочник. Пер. с англ. // М.: Практика. 1999.

66. Химкина JI.H. Совершенствование методов патогенетической терапии псориаза. /, Т.В.Копытова, Г.А.Пантелеева // Материалы 1-го Российского конгресса дерматовенерологов. — Санкт-Петербург. — 2003. — Т.1.-С.136.

67. БО.Хорошилов И.Е Энтеральное питание как метод профилактики и лечения недостаточности питания. // Гастроэнтерология. — 2008. №2. — С.123-130.

68. Хорошилов И.Е. Недостаточное питание у пациента: диагностика и лечение. // Лечащий врач. — 2003. №6. - С.62-66.

69. Хорошилов И.Е., Тиканадзе А.Д. Современные возможности энтераль-ного питания в медицине и спорте. // Петрозаводск. 2002. - 16с.

70. Шарапова Г. Я., Короткий Н. Г., Молоденков М. Н. Псориаз. // М. Медицина. 1989. - 223с.

71. Яковенко Э.П. Неалкогольные стеатогепатиты как результат нарушения процессов пищеварения и баланса кишечной микрофлоры // Consilium Medicum. 2005. - приложение 1. - С.2-6.

72. Яковлева А.Н. Обоснование раннего назначения энтерального питания у больных ишемическим инсультом // Автореф. дисс.кан. мед. наук. -Иваново 2007 - 24с.

73. Якубович А. И. // Автореф. дис. д-ра. мед. наук. М. - 2000. - 20с.

74. Abbott WO, Rawson AJ. A tube for use in postoperative care of gastroenterostomy patients. // JAMA. 1939. - V.l 12. - P.2114.

75. Benhamou PH., Berlier P., Danjou G. et al. Antibiotic associated diarrhoea in children: A computer monitored double blind outpatients trial comparing a protective and a probiotic agent. //Med. Chir. Dig. 1999. - V.28(4). -P. 163-168.

76. Bistrian BR et al. Prevalence of malnutrition in general medical patients. // JAMA. 1976. - V.235. - P. 1567-70.

77. Blackburn GL, Bistrian BR. Nutritional care of the injured and/or septic patient. // Surg Clin North Am. 1976. - V.56(5). - P.l 195-224.

78. Boelsma E, Hendriks HF, Roza L. Nutritional skin care: health effects of micronutrients and fatty acids. Am J ClinNutr 2001;73:853-64.

79. Bone R.S. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome: what we do and not know about cytokine regulation // Crit. Care. Med. 1996. -№ 241. - P. - 163-172.

80. Bonsmann M, Hardt W, Lober CG. The historical development of artificial enteral alimentation. // Anaesthesiol. Intensivmed. — 1993. V.34. - P.207-10.

81. Bowcock A., Cookson W. The genetics of psoriasis, psoriatic arthritis and atopic dermatitis. // Human Molecular Genetics. 2004. - V.13. -P.43-55.

82. Braun J., Baraliakos X., Brand J. et al. Persistent clinical response to the anti TNF alpha antibody infliximab in patients with ankylosing spondylitis over 3 year // Rheumatology. 2005. - V.64. - P.670-76.

83. Buzby GP, Mullen JL, Mattews DC et al. Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery. // Am J Surg. 1980. - V.139(l). - P. 160-6.

84. Capon F, Novelli G, Semprini S, Clementi M, Nudo M, Vultaggio P, et al. Searching for psoriasis susceptibility genes in Italy: genome scan and evidence for a new locus on chromosome 1. J Invest Dermatol 1999;112:32-5.

85. Casanueva and F. E. Viteri Iron and Oxidative Stress in Pregnancy. // J. Nutr. 2003. - V.133. - N.5. - P.1700-1708.

86. Catherine J. Field, Ian R. Johnson and Patricia D. Schley. Nutrients and their role in host resistance to infection. // Journal of Leukocyte Biology. -2002. V.71.-P.16-32.

87. Chandran V, Raychaudhuri SP. Geoepidemiology and environmental factors of psoriasis and psoriatic arthritis. // J Autoimmun. — 2010. —• V.34(3). -P.314-21.

88. Chaundhari U., Romano P., Mulcahy L.D. et al. Efficacy and safety of infliximab monotherapy for plaque type psoriasis: a randomized tria. // Lancet 2001. V.357. - P. 1842^17.

89. Chodorowska G. Plasma concentrations of IFN-gamma and TNF-alpha in psoriatic patients before and after local treatment with dithranol ointment. // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 1998. - V.10(2). - 147-51.

90. Christophers E. Phenotypical characterization of psoriasis // Australian J. Of Dermatol., abstracts of the 19 World Congress of Dermatology. -1997. V.38.(2). -P.13.

91. Cohen AD, Gilutz H, Henkin Y; et al. Psoriasis and the metabolic syndrome. Acta Derm Venereol. 2007;87(6):506-509.

92. Consuelo Fluerta, MD, Elena Rivero, MD, Luis A. Garcia Rodriguez, MD, MSc Incidence and Risk Factors for Psoriasis in the General Population //Arch Dermatol. -2007. -V. 143(12). 1559-1565.

93. Eds H. H., Roenigk H. I. Psoriasis. Sec. Edition, Revised and Expanded. // New York, Basel, Hong Kong: Marcel Dekker, INC. 1991. -961p.

94. Elder J. T., Nair R. P., Voorhees J. J. Epidemiology and the Genetics of Psoriasis // Ibid. 1994. - № 1. - P.24-27.

95. Ferenczi K, Burack L, Pope M, Krueger JG, Austin LM. CD69, HLA-DR and the IL-2R identify persistently activated T cells in psoriasis vulgaris lesional skin: blood and skin comparisons by flow cytometry. // J Autoimmun. 2000. - V.14. - P.63-78.

96. Frank O. Nestle, Daniel H. Kaplan, and Jonathan Barker. Review article: Mechanisms of Disease. Psoriasis. // NEJM. 2009. - V.361. - P.496-509.

97. Franks W. A., Limb G. A., Stanford M. R.: Cytocines in human intraocular inflammation. // Curr. Eye Res. 1992. - V.(l). - P. 187-191.

98. Fry L, Baker BS. Triggering psoriasis: the role of infections and medications. // Clin Dermatol. -2007. -V.25. -P.606-615.

99. Gelfand, J. M., Neimann, A. L., Shin, D. B., Wang, X., Margolis, D. J., Troxel, A. B. Risk of myocardial infarction in patients with psoriasis. // JAMA. 2006. - V.296. - 1735-1741.

100. Gerald G. Krueger, M.D., Richard G. Langley, M.D., Craig Leonardi, M.D., A Fluman Interleukin-12/23 Monoclonal Antibody for the Treatment of Psoriasis. // NEJM. 2007. - V.356. - P.580-592.

101. Gisondi P, Girolomoni G. Biologic therapies in psoriasis: A new therapeutic approach. Autoimmun Rev 2007; 6 (8): 515-9.

102. Gladman D.D. Psoriatic arthritis. In: Oxford textbook of rheumatology. Maddison PJ, Isenberg D.A., Woo P., Glass D.N., eds. // New-York.: Oxford University Press. 1998. P.l 071-84.

103. Gorbach SL. Probiotics and gastrointestinal health // Am. G. Gastroenterol. 2000. - V.95(l). - P.2-4.

104. Gottlieb A.B. Infliximab for psoriasis // J Am Acad Dermatol. 2003. -V.49(2).-P.l 12-17.

105. Green AC. Australian Aborigines and psoriasis. // Australas J Dermatol. 1 984 - Y.25 .-P.l 8-24.

106. Green CJ. Existence, causes and consequences of disease-related malnutrition in the hospital and the community, and clinical and financial benefits of nutritional intervention. // Clin Nutrit. 1999. - V.18(2). - P.3-28.

107. Greene E.L., et al. 5-HT2A receptors stimulate mitogen-activated protein kinase via H202 generation in rat renal mesangial cells. // Am J Physiol Renal Physiol. 2000. - V.278. -P.650-658.

108. Griffiths C.E.M. Selective immunotherapy for psoriasis. Abstr. 7th Cohgress of European Academy of Dermatol, and Venerol // JEADV. -1998.-V.l 1(2).-P.61.

109. Gudjonsson JE, Johnston A, Sigmundsdottir H, Valdimarsson H., Immunopathogenic mechanisms in psoriasis. // Clin Exp Immunol. — 2004. -V.135(l). -P.l-8.

110. Guitart W. On the Trail of a New Killer. // Arch Dermatol. -2009. -V.145. -P.811-813.

111. Gulliver W.P. Psoriasis gene to clinic. 1th World Psoriasis and Psoriatic Arthritis Conference. // Stockholm; — 2006. - № 1.

112. Harris B. H, Gelfand J. A. The immune response to trauma; // Pediatr. Surg. 1995.-V.4(2).-P. 77-82.

113. HenselerT, Christophers E. Disease concomitance in psoriasis. // J Am Acad Dermatol. 1995. - V.32(6). - P.982-986.

114. Herrón MD, Hinckley M, Hoffman MS; et al. Impact of obesity and smoking on psoriasis presentation and management. // Arch Dermatol. -2005. V.141.(12). - P.1527-1534.

115. Horn E.J., Fox K.M., Patel V., Chiou C.F., Dann F., Lebwohl M. Association of patient-reported psoriasis severity with income and employment. // J: Am Acad Dermatol. 2007. - V.57. - P.963-971.

116. Hueber AJ, Mclnnes IB. Immune regulation in psoriasis and psoriatic arthritis-Recent developments. // Immunol Lett. 2007. - V.9. - P. 1254-5.

117. Isolauri E, Arvola T, Sutás Y, Moilanen E. Probiotics in the management of atopic eczema. // Clin Exp Allergy. 2000. - V.30(l 1). P. - 160410.

118. Jackson M., Howie S. E., Weller R., Sabin E., Hunter J. A., McKenzie R. C Psoriatic keratinocytes show reduced IRF-1 and STAT-1 alpha activation in response to gamma-IFN. // FASEB-J. 1999. - V.13(3). - P.495-502.

119. Joel M. Gelfand, Andrea B. Troxel, ScD; The Risk of Mortality in Patients With Psoriasis. Arch Dermatol. 2007;143(12): 1493-1499

120. Katugampola RP, Lewis VJ, Finlay AY. The Dermatology Life Quality Index: assessing the efficacy of biological therapies for psoriasis. // Brit J Dermatol. 2007. - V. 156(5). - P.945-50.

121. Kawashima T.: Analysis of immunological mechanisms in the pathogenesis of generalized pustular psoriasis // Spine. 1999. - V.24(4). -P.373-7.

122. Korbe J. Stress and psoriasis: A psychological point of view // JEADV. Vol. 9. Suppl. 1. Sept. 1997. Abstr YI Congress of the European Academy of Dermatol, and Vener. Sept. 14-15. 1997. Dublin. - 1997. -P.52.

123. Krueger JG, Bowcock A Psoriasis pathophysiology: current concepts of pathogenesis. // Annals of the Rheumatic Diseases. — 2005. — V.64. — P.30-36.

124. Krueger JG. The immunologic basis for the treatment of psoriasis with new biologic agents. // J Am Acad Dermatol. 2002. - V.46. - P. 1-23.

125. Langley R G B, Krueger G G, Griffiths C E M. Psoriasis: epidemiology, clinical features, and quality of life. // Annals of the Rheumatic Diseases. 2005. - V.64. - P. 18-23.

126. Langley RG, Gupta AK, Cherman AM, Inniss KA. Biologic therapeutics in the treatment of psoriasis. Part 2: practical considerations. // J Cutan Med Surg. 2007. - V. 11 (4). - P. 145-9.

127. Liehr H., Englisch G., Rasenack U. Lactulose a drag with antien-dotoxin effect. // Hepato-Gastroenterology. - 1980. - V.27. - P.356-360.

128. Lone Skov, MD; Knud Kragballe, MD; Claus Zachariae, MD; A Fully Human Monoclonal Anti-CD4 Antibody for the Treatment of Psoriasis Vulgaris. // Arch Dermatol. 2003. - V.139. - P. 1433-1439.

129. Lowes MA, Bowcock AM, Krueger JG. Pathogenesis and therapy of psoriasis.//Nature. -2007. -V.445. -P.866-873.

130. MacNeil S: Progress and opportunities for tissue-engineered skin. // Nature. 2007. - V.445. - P.874-880.

131. Madariaga, M. G., Naldi, L., Chatenoud, L., Khan, S., Schon, M. P., Boehncke, W.H. Psoriasis. // NEJM. 2005. - V.353. - P.848-850.

132. Majamaa H, Isolauri E. Probiotics: a novel approach in the management of food allergy. // J Allergy Clin Immunol. 1997. - V.99(2). - P. 179185.

133. Matthews, D., Powles A. V., Fry L. Conformation of genetic heterogeneity in familial psoriasis. // J. Invest. Dermatol. 1995. - V. 105. - P.457-461.

134. McDonald CJ. Cardiovascular disease in psoriasis // J Invest Dermatol. 1989. - V.92(4). - P.646-647.

135. Mohanty P, Ghanim H, Hamouda W, Aljada A, Garg R, Dandona P. Both lipid and protein intakes stimulate increased generation of reactive oxygen species by polymorphonuclear leukocytes and mononuclear cells. // Am J Clin Nutr. 2002. - V.75. - P.767-772.

136. Mohanty P, Hamouda W, Garg R, Aljada A, Ghanim FI, Dandona P. Glucose challenge stimulates reactive oxygen species (ROS) generation by leucocytes. // J Clin Endocrinol Metab. 2000. - V.85. - P.2970-2973.

137. Mrowietz U., Elder J.T., Barker J. The importance of disease associations and concomitant therapy for the long-term management of psoriasis patients // Arch. Dermatol. Res. 2006. - V.298. - №7. - P.309-319.

138. Nair RP, Duffin KC, Helms C, et al. Genome-wide scan reveals association of psoriasis with IL-23 and NF-kappap pathways. // Nat Genet -2009. V.41. - P.199-204.

139. Nair RP, Stuart PE, Nistor I, et al. Sequence and haplotype analysis supports HLA-C as the psoriasis susceptibility 1 gene. // Am J Flum Genet. -2006. — V.78: — P.827-851.

140. Naldi L, Chatenoud L, Linder D; et al. Cigarette smoking, body mass index, and stressful life-events as risk factors for psoriasis: results from an Italian case-control study. // J Invest Dermatol. 2005. - V. 125(1). - P.61-67.

141. Neimann AL, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, Troxel AB, Gelfand JM. Prevalence of cardiovascular risk factors in patients with psoriasis. // J Am Acad Dermatol. 2006. - V.55(5). - P.829-835.

142. Pessi T, Sutas Y, Hurme M, Isolauri E. Interleukin-10 generation in atopic children following oral Lactobacillus rhamnosus GG. // Clin Exp Allergy. 2000. - V.30(12). - P. 1804-8.

143. Poikolainen K, Karvonen J, Pukkala E. Excess mortality related to alcohol and smoking among hospital-treated patients with psoriasis. // Arch Dermatol. 1999.-V.135(12).-P.1490-1493.

144. Prodanovich et al.Cytokine Milieu in Psoriasis and Cardiovascular Disease May Explain the Epidemiological Findings Relating These 2 Diseases. // Arch Dermatol. 2008. - V. 144. - P. 1518-1519.

145. Psoriasis Triggers at Psoriasis Net. // American Academy of Dermatology. 2008. - 320p.

146. Rahman P, Elder JT. Genetic epidemiology of psoriasis and psoriatic arthritis. // Ann Rheum Dis. 2005. - V.64(2). - P.37-39.

147. Ritchlin C and F TauskA medical conundrum: onset of psoriasis in patients receiving anti-tumour necrosis factor agents. // Ann Rheum Dis. -2006. V.65(12). - P. 1541-1544.

148. Roenigk H.H., Maibach H.I. Psoriasis. Second edition, revised and expended. // New York Basel - Hong Kong. - 1991. - 992p.

149. Rottman JB, Smith TL, Ganley KG, Kikuchi T. Potential role of the chemokine receptors CXCR3, CCR4, and the integrin alphaEbeta7 in the pathogenesis of psoriasis vulgaris. // Lab Invest. 2001. - V.81. -P.335^-7.

150. Salvarani C., Lo Scocco G., Macchioni P. Prevalence of psoriatic arthritis in Italian psoriatic patients. // J Rheumatol. 1995. - V.22. -P. 1499-1503.

151. Scanlon, J. V, Exter, B. P, Steinberg, M., Jarvis, C. I. Ustekinumab: Treatment of Adult Moderate-to-Severe Chronic Plaque Psoriasis. // The Annals of Pharmacotherapy. — 2009. — V.43. —P.1456-1465.

152. Schmid-Ott G, Jacobs R., Jager B. et al. Stress-induced endocrine and immunological changes in psoriasis patients and healthy controls. A preliminary study. // Psychother-Psychosom. 1998. - V.67(l). - P.37-42.

153. Schon M.P., Detmar M., Parker CM. // Nat. Med. 1997. - V.3(2). -P. 183-188.

154. Schultink W, Merzenich M, Gross R, Shrimpton R, Dillon D. Effects of iron-zinc supplementation on the iron, zinc, and vitamin A status of anaemic pre-school children. // Food Nutr Bull. 1997. - V. 18. - P.311-316.

155. Sigmundsdottir H, Sigurgeirsson B., Troye-Blomberg M. et al. Circulating T cells of patients with active psoriasis respond to streptococcal M-peptides sharing sequences with human epidermal keratins. // Scand-J-Immunol. 1997. - V45(6). - P.688-697.

156. Sommer DM, Jenisch S, Suchan M, Christophers E, Weichenthal M. Increased prevalence of the metabolic syndrome in patients with moderate to severe psoriasis. // Arch Dermatol Res. 2006. - V.298(7). - P.321-328.

157. Stenderup K. et al. Interleukin-20 as a target in psoriasis treatment. // Ann N Y Acad Sci. 2007. - V. 1110. - P.368-81.

158. Sterry W, Barker J, Boehncke WH, et al. Biological therapies in the systemic management of psoriasis: International Consensus Conference. // Br J Dermatol. 2004. - V.l51(69). - P.3-17.

159. Sterry W, Strober BE, Menter A, International Psoriasis Council. Obesity in psoriasis: the metabolic, clinical and therapeutic implications: report of an interdisciplinary conference and review. // Br J Dermatol. 2007. -V.157(4). - P.649-655.

160. Sugano, M., Koga, T. & Yamada, K. Lipids and immunology, Asia Pacific. // J. Clin. Nutr. 2000. - V.9. - N.2. - P.146-152.

161. Taylor M., Ajayi F., Almond M. Enterocolitis caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. // Lancet. 1993. - V.342. - P.804.

162. Tomfohrde J., Silverman A., Barnes R. Gene for familial psoriasis susceptibility mapped to the distal end of human chromosome 17q. // Science. 1994.-V.264.-P.l 141-1145.

163. Trayhurn P. The biology of obesity. // Proc Nutr Soc. 2005. -V.64(l). -P.31-38.

164. Van der Waaij D. Evidence of immunoregulation of comporetion of intestinal microflora and its practica on seguences // Eur. J. Clin. Microbiol. 1988. -V.7(l). -P.101-106.

165. Van Oostrom AJ, Sijmonsma TP, Verseyden C, Jansen EFI, de Koning EJ, Rabelink TJ, Castro CM: Postprandial recruitment of neutrophils maycontribute to endothelial dysfunction. // J Lipid Res. 2003. - V.44. - P.576-583.

166. Verma IM, Stevenson JK, Schwarz EM, Van Antwerp D, Miyamoto S. Rel/NF-kappa B/I kappa B family: intimate tales of association and dissociation. // Genes Dev. 1995. - V.9. - P.2723-2735.

167. Vetta F, Ronzoni S, Taglieri G, Bollea MR. The impact of malnutrition on the quality of life in the elderly. // Clin. Nutrition. 1999. - V.18(5). -P.259-67.

168. Voorhees J. J. Immunopathogenesis of psoriasis. // Clinical Dermatol. 2000.-P.94.

169. Weisenseel P, Laumbacher B, Besgen P. et al., Streptococcal infection distinguishes different types of psoriasis. J. Med. Genet. 2002. - V.39. -P.767-768.

170. Winterfield LS, Menter A, Gordon K, Gottlieb A. Psoriasis treatment: current and emerging directed therapies. // Ann Rheum Dis. 2005. -V.4(2). - P.87-90.

171. Yawalkar N, Karlen S, Hunger R, Brand CU, Braathen LR. Expression of interleukin-12 is increased in psoriatic skin. // J Invest Dermatol. -1998. -V.111. — P. 1053-1057.

172. Yi-Ju Chen, Chun-Ying Wu. Psoriasis Independently Associated With Hyperleptinemia Contributing to Metabolic Syndrome. // Arch Dermatol.2008. V.144(12). — P.1571-1575.

173. Zaba LC, Cardinale I, Gilleaudeau P, et al. Amelioration of epidermal hyperplasia by TNF inhibition is associated with reduced Thl7 responses. // J Exp Med. 2007. - V.204. - P.3183-3194.

174. Zagury D and Gallo RC. Anti-cytokine Ab immune therapy: present status and perspectives. // Drug Discov Today. 2004. - V.9. - P.72-81.

175. Zhou X, Krueger JG, Kao MC, Lee E, Du F, Menter A, Wong WH, et al. Novel mechanisms of T-cell and dendritic cell activation revealed by profiling of psoriasis on the 63,100-element oligonucleotide array. // Physiol Genomics. -2003. V.13. P.69-78.

Оглавление диссертации Быстрицкая, Ольга Дмитриевна :: 2010 :: Тюмень

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Быстрицкая, Ольга Дмитриевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Быстрицкая, Ольга Дмитриевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций