Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Эффективность озонорефлексотерапии у больных среднетяжелым атопическим дерматитом

На правах рукописи

005047739

Григорян Нарине Самвеловна

"Эффективность озонорефлексотерапии у больных среднетяжелым атопическим дерматитом"

14.01.10 кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О ДЕК 2012

Москва, 2012г.

005047739

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кочергин Николай Георгиевич

Официальные оппоненты:

• Короткий Николай Гаврилович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России

• Суколин Геннадий Иванович, доктор медицинских наук, профессор врач ФГБУ «Поликлиника № 1» Управления делами Президента Российской Федерации

Ведущая организация:

ФГБОУ ВПО Российский университет Дружбы Народов, г. Москва.

$ г' / - - />' У/'

Защита диссертации состоится «.у /» / >"2012 г. в «/о» часов на

б- '

заседании Диссертационного совета Д 208.040.10 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. М. Трубецкая, д. 8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан ЛСЪ- Р 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Эрдес Светлана Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Астуальность проблемы

Атопический дерматит - заболевание кожи, возникающее преимущественно в раннем детском возрасте и отличающееся хроническим рецидивирующим течением и зудящим характером. Распространенность заболевания за последние 30 лет неуклонно растет во всем мире, более значительно в индустриально развитых странах [Williams Н.С.,1992, Sarah L Chamlin et al. 2007, Giampaolo Ricci, Annalisa Patrizi et al. 2006, Kurz H, 2003].

Учитывая рецидивирующее течение заболевания, рост количества больных атопическим дерматитом, а также, побочные действия медикаментозной терапии, альтернативные (немедикаментозные) методы лечения становятся все более актуальными. Наиболее перспективными направлениями немедикаментозного лечения АД являются акупунктура и озонотерапия. В литературе имеются сведения об успешном применении акупунктуры, электропунктуры, лазерной рефлексотерапии, фонопунктуры, озонотерапии в лечении атопического дерматита (Короткий Н.Г. и др., 1995, Иванова O.A.,1998, Аблаев, Н.Р.1991, P. Richelmi et al., 1995, Докукина Т.В., 1989).

Имеются данные об эффективности метода акупунктуры при лечении атопического дерматита, а именно, уменьшении количества рецидивов, удлинении ремиссии и быстром купировании зуда. При этом, показаны активация нейроэндокринной системы, а именно, увеличение выброса в кровь бета-эндорфина, мет-энкефалина, АКТГ и соматостатина (Докукина Т.В., Бучацкая Е.М. и др. 1989 ), изменения показателей иммунной системы (Ивлиева Т.И. и др. 1991), изменения состояния сосудистого тонуса (Кудашкина A.C. 1994). Хроническое рецидивирующее течение и зудящий характер заболевания обладают психотравмирующим воздействием (Львов А.Н., Дороженок И.Ю. 2006) и следовательно, значительно влияют на дерматологический индекс качества жизни пациентов [Chamlin S L Frieden IJ

et al. 2004]. В последних исследованиях показано улучшение показателя дерматологического индекса качества жизни в 78,8% случаев при сочетанном использовании акупунктуры и китайских традиционных лечебных трав [ Salameh F, Perla D, Israel, 2008].

Применение озонотерапии в различных областях медицины обусловлено широким спектром её лечебного действия [S.Rilling, 1985, V Bocci et al. 1999]. В исследованиях, проведенных на кафедре кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова, отмечена высокая клиническая эффективность озонотерапии в лечении аллергодерматозов, обусловленная противовоспалительным, бактерицидным, обезболивающим, противозудным свойствами озона. Показана активация ферментного звена антиоксидантной системы защиты организма под воздействием озонотерапии, что в свою очередь, содействует нормализации уровня продуктов перекисного окисления липидов (Кошелева И.В., Иванов O.JI. и др. 2001).

В настоящее время сообщения о влиянии озонотерапии и акупунктуры на иммунологическое звено патогенеза атопического дерматита единичны (Ивлиева Т.И. и др.1991 ). Иммунологические сдвиги, отмеченные у больных атопическим дерматитом, включают активацию Th2 лимфоцитов, проявляющуюся в активации синтеза цитокинов (интерлейкинов (IL) 4, 5, 10, 13, 18) и ингибицию Thl лимфоцитов. IL 4 и IL 5 стимулируют повышение уровня Ig Е и эозинофилов в тканях и периферической крови. IL 4 также снижает синтез гамма-интерферона [William D James, Timothy G Berger et al. 2005, Y. Yoshizawa, H. Nomaguchiet al. 2001].

Из данных публикаций в отечественной и зарубежной литературе известно, что введение в точки акупунктуры фармпрепаратов усиливает эффект как базовой акупунктуры, так и лекарственных средств (Годейко B.C.,1979, Шинаев H.H. и др., 1982, Скрипкин Ю.К. и др. 1987). Мы предположили, что сочетанное применение озонотерапии и акупунктуры

(озонорефлексотерапии) будет иметь высокую клиническую эффективность и нормализует показатели клеточного и гуморального иммунитета.

Таким образом, учитывая нарастающую заболеваемость, отсутствие радикальных средств терапии, рецидивирующее течение болезни и побочные действия медикаментов, проблема терапии атопического дерматита остается актуальной, несмотря на большой арсенал самых разнообразных методов лечения, имеющихся в распоряжении дерматологов, а интерес специалистов к немедикаментозным методам лечения возрастает. Цель настоящей работы:

На основании комплексного изучения клинико-иммунологических ассоциаций оценить эффективность метода озоноакупунктуры у больных среднетяжелым атопическим дерматитом.

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить динамику показателей индексов качества жизни (ДИКЖ, СДИКЖ), а также индексов ЗСОЮШ и ДИШС у больных среднетяжелым атопическим дерматитом в процессе проведения озонорефлексотерапии.

2. Изучить уровни ИЛ-4 и ИЛ-5, а также антимикробного пептида кателицидин (ЬЬ-37) в сыворотке крови больных среднетяжелым атопическим дерматитом

3. Оценить клиническую эффективность озонорефлексотерапии в комплексном лечении и моноозонорефлексотерапии атопического дерматита по показателям изменений индексов БССЖАБ и ДИШС

4. Изучить динамику уровней интерлейкинов (1Ь-4,11.-5), а также антимикробных пептидов (кателицидина) у больных атопическим дерматитом на фоне применения метода озонорефлексотерапии.

5. Разработать алгоритм применения озоноакупунктуры в виде моно- и комбинированной терапии, а также показания и противопоказания для применения у больных среднетяжелым атопическим дерматитом. Научная новизна работы

Впервые изучалась клинико-лабораторная эффективность озоноакупунктуры в комплексной терапии атопического дерматита и в виде моноозоноакупунктуры.

Впервые изучалась динамика уровня цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-5) и антимикробных пептидов на фоне терапии методом озоноакупунктуры в виде моно- или комплексной терапии.

Впервые проведена оценка качества жизни родственников больных АД с помощью опросника «Семейный дерматологический индекс качества жизни» в собственной русификации, которая продемонстрировала параллелизм с показателями ДИКЖ и SCORAD в процессе озоноакупунктуры.

Практическая ценность работы

В результате проведенных исследований разработаны для внедрения в лечебную практику методики озоноакупунктуры в лечении атопического дерматита средней степени тяжести. Показана возможность включения данного метода терапии в состав комплексного лечения атопического дерматита с целью повышения клинико-лабораторной эффективности терапии и снижения частоты рецидивов. Методика озоноакупунктуры внедрена в практическое здравоохранение, успешно используется в клинике кожных и венерических болезней Первого МПМУ им. И.М. Сеченова. На защиту выносятся следующие положения: 1. У больных атопическим дерматитом имеются нарушения цитокинового профиля и способности регулировать уровень антимикробных пептидов.

2. При атопическом дерматите страдает качество жизни больных, а также качество жизни родственников больных в прямой зависимости от тяжести заболевания.

3. Использование метода озоноакупунктуры способствует ускорению достижения клинической ремиссии, увеличению длительности клинической ремиссии, регулированию цитокинового профиля и уровня антимикробных пептидов.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней им. В.А.Рахманова Первого МГМУ им.И.М.Сеченова. Результаты работы обсуждались на научно-практических конференциях «Современная диагностика и терапия дерматозов» (9 декабря 2011г., Москва), «Актуальные вопросы детской дерматологии, венерологии и косметологии» (25 мая 2012г., Москва).

Личный вклад соискателя Клинические исследования (сбор анамнеза, объективных данных, заполнение медицинских регистрационных карт) проводилась непосредственно диссертантом. Сама методика озоноакупунктуры проводилась лично диссертантом под руководством рефлексотерапевта клиники кожных и венерических болезней Первого МГМУ им.И.М. Сеченова Бондаревой Г.И. . Контроль за оценкой результатов терапевтической эффективности методов лечения диссертант проводил совместно с научным руководителем д.м.н., проф. Кочергиным Н.Г.. Контроль за заполнением пациентами информированного согласия на участие в исследовании, опросников ДИКЖ и СДИКЖ, а также забор венозной крови для определения в сыворотке ИЛ 4, 5 и антимикробного пептида кателицидин проводился лично диссертантом. Анализ ИФА проводился в лаборатории Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение

Полученные результаты внедрены в клиническую практику мужского и женского кожных отделений клиники кожных и венерических болезней УКБ№2 ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Публикации Материалы диссертации отражены в 8 печатных работах, 4 из которых входят в перечень изданий, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация содержит 139 страниц машинописного текста и состоит из введения, 6 основных глав: «Обзора литературы», «Характеристики материалов и методов исследования», «Результатов клинического исследования озоноакупунктуры при атопическом дерматите», а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (206 источников, в том числе 93 отечественных и 113 иностранных). Иллюстрации: рисунков - 28, таблиц - 16.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Для решения поставленных задач было проведено обследование 74 больных атопическим дерматитом, установленным на основании классических критериев Райка.

В работе использованы следующие методы исследования:

-Клинические: анамнез и данные объективного осмотра.

Оценка выраженности клинических проявлений АД проводилась с помощью дерматологического индекса шкалы симптомов (ДИШС), учитывающего степень выраженности основных клинических симптомов АД по 4-бальной шкале от 0 до 3-ех (эритема, отек, лихенификация, папулы, сухость, мокнутие, шелушение, трещины, зуд) и индекса БСОЯЛО, учитывающего как выраженность клинических проявлений, так и

распространенность патологического процесса (площадь поражения). Также оценивалась длительность клинической ремиссии больных АД до и после лечения.

-Оценка качества жизни больных и их родственников.

Использовался опросник дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ), который заполняли все пациенты, включенные в исследование, до лечения, сразу после лечения, а также через 3 и 6 месяцев после лечения; опросник семейного дерматологического индекса качества жизни (СДИКЖ), который заполнялся родственниками пациентов с АД, включенных в группы исследования. Оба опросника состоят из 10 пунктов с вариантами ответов, оцениваемых от 1 до 3 баллов, путем сложения которых определяется общий результат: максимальный-30 баллов (качество жизни очень сильно страдает), минимальный-0 (качество жизни не страдает).

- Изучение цитокинового статуса больных АД: уровня интерлейкинов (ИЛ) 4 и 5 в сыворотке крови.

Для оценки цитокинового профиля мы определяли уровень цитокинов до лечения и сразу после лечения, используя метод иммуноферментного анализа (ИФА). В нашем исследовании использовался высокочувствительный набор ИФА (Human IL-4 High Sensitivity ELISA), который дал возможность определить ИЛ-4 в низких концентрациях в сыворотке крови, а также набор ИФА Human IL-5 Platinum ELISA, для определения уровня ИЛ-5.

-Изучение уровня антимикробного пептида кателицидин (LL-37) в сыворотке больных.

Для оценки уровня антимикробного пептида использовался метод ИФА с применением набора ИФА Human LL-37 ELISA TEST KIT. В нашем исследовании аликвоты сыворотки крови хранились при температуре -20°С до постановки иммуноферментного анализа.

Обработка полученных данных произведена с применением параметрических и непараметрических методов статистической обработки.

Характеристика методики лечения:

Для получения озоно-кислородной смеси использовался озонатор фирмы «Медозон» УОТА 60-01 «Медозон», который обеспечивал широкий диапазон концентраций озона в газовой смеси (от минимальных значений 1-2 мкг/мл до максимальных - не менее 70-80 мкг/мл).

Применялись следующие лечебные методики:

-Озоноакупунктура монотерапия (применялась у 14 больных) -введение озоно-кислородной смеси в биологически активные точки организма, используемые при классической акупунктуре. В одноразовый шприц объемом 20 мл набирали озон-кислородную смесь с концентрацией озона в ней 8-10 мг/л. Озон-кислородную смесь вводили подкожно или внутрикожно в биологически активные точки (озонорефлексотерапия). Предварительно находили акупунктурные точки и обрабатывали кожу в области инъекций 70% водным раствором этилового спирта. В каждую точку вводили 1-2 мл озоно-кислородной смеси. Таким образом, единовременно обрабатывали 4-11 парных биологически активных точек. Процедура болезненная, но ощущения боли и жжения проходили через 1040 секунд.

В нашем исследовании озон-кислородную смесь в концентрации 8-10 мг/л, вводили ежедневно или через день на протяжении 5-7 дней в акупунктурные точки (GJ11[2], GJ10[2], GJ4[2], GJ 5[2], TR5[2], V13[2], V40[2] V60[2], E36[2], RP6[2], P7[2]), используемые при классической акупунктуре. Применяли иглу размером 0,3x13 мм (30G), вводили 1-2 мл газовой смеси в одну точку.

В данной группе больных использовались наружные индифферентные эмольянты.

-Озоноакупунктура, комбинированная со стандартным лечением (применялась у 21 больного). Проводилась озоноакупунктура в сочетании с антигистаминными средствами, энтеросорбентами, наружными глюкокортикостероидными препаратами.

- Стандартные методы лечения (применялись у 39 больных). Применялись антигистаминные препараты, энтеросорбенты, наружные глюкокортикостероиды, эмольянты.

Для проведения озоноакупунктуры нами принимались во внимание следующие основные противопоказания для использования данного метода: гипертиреоз, доброкачественные новообразования матки и молочных желез, склонность к судорогам, аллергия на озон. У всех больных переносимость озоноакупунктуры была хорошей, побочных эффектов не наблюдалось.

Работа выполнена в клинике кожных и венерических болезней Первого МГМУ им.И.М.Сеченова и лаборатории Первого МГМУ им.И.М.Сеченова.

Результаты собственных исследований и их обсуждение В исследование было включено 74 пациента с диагнозом атопический дерматит средней степени тяжести по шкале 8С01ЪШ (от 20 до 50), которые были распределены случайной выборкой в три группы: пациенты первой группы получали только озонорефлексотерапию и наружные индифферентные эмольянты (14 больных), пациенты второй группы -озонорефлексотерапию в сочетании со стандартным лечением (21 больной), третьей (контрольной) - стандартную терапию (39 больных).

Общее возрастное и тендерное распределение больных представлено в таблице:

Таблица 1_

Пол Возраст, годы

До 20 От 20 до 29 От 30 до 39 От 40 до 49 От 50 и старше всего

Мужчины 9 9 2 1 2 23

Женщины 2 29 5 3 12 51

всего 11 38 7 4 14 74

По нашим данным большинство больных (66,2 %) находилось в активном трудоспособном возрасте (от 20 до 50 лет). Наличие у них атопического дерматита значительно нарушало их трудовую деятельность и снижало качество жизни, как самих больных, так и родственников, проживающих вместе с больным. Больных старшего возраста было 19 % от общего количества пациентов, у которых также снижалось качество жизни при обострении заболевания.

Аллергологический анамнез пациентов, включенных в данное исследование, был отягощен в 43,2 % случаев (у 32 человек). Более чем у половины обследуемых больных отмечались сопутствующие заболевания внутренних органов, преимущественно желудочно-кишечного тракта, нервной системы, эндокринной системы.

Среди обследованных нами больных 18,9 % (14 человек) отметили наличие у близких родственников атопического дерматита и/или аллергических заболеваний (бронхиальная астма, поллиноз, аллергический ринит, крапивница, экзема кистей и т.д.), из них у 4 больных близкие родственники страдали атопическим дерматитом.

Что касается провоцирующих обострение факторов, то чаще всего обследуемые отмечали в качестве таких фактора психоэмоциональное перенапряжение и/или нарушения в питании. Также необходимо отметить, что примерно половина обследованных больных (51,4 %) не связывали обострение атопического дерматита с какой-либо конкретной причиной и отмечали спонтанность обострений.

Таким образом, в группы исследования были включены в основном пациенты молодого и среднего возраста обоих полов с установленным диагнозом атопический дерматит, из которых 68,9 % были женщины. Среди обследованных пациентов отягощенный аллергоанамнез имели 43,2 % (32 человека), а достоверно установленная наследственная отягощенность отмечалась у четверти обследованных больных.

Происшедшая под влиянием лечения положительная динамика клинических проявлений выразилась в изменении индексов ЗСОЯАБ и ДИШС (таблицы 2 и 3).

Таблица 2

I группа (п=14) II группа (п=21) III группа (п=39)

JCORAD до лечения 30,7±2,74 29,8±2,65 30,1±2,69

»CORAD через 5-6 дней >т начала терапии 16,7±2,59 16,4±2,79 21,4±2,62

«CORAD после лечения 9,1±2,58 5,8±2,63 10,9±2,64

* - достоверность различий (р < 0,05)

Таблица 3

I группа (п=14) II группа (п=21) III группа (п=39)

ЩШС до лечения 9,7±1,05* 9,7±1,12 9,5±1,07

ЩШС через 5-6 дней от 1ачала терапии 5,9±1,73 4,9±1,79 6,2±1,62

1ИШС после лечения 2,4±1,21 1,7±1,03 2,9±1,14

* - достоверность различий (р < 0,05)

В результате проведенного лечения в течение первых 5-6 дней во второй группе исследования значения 8С(ЖАО и ДИШС снизились более чем в 2 раза у 87,5% обследуемых, тогда как в первой и третьей группах снижение значений БССЖАП и ДИШС была только у 33-35% и 42,9% испытуемых соответственно. После лечения снижение значений 5ССЖАО и ДИШС более чем в 2 раза наблюдались у 95,2% во второй группе

исследуемых, тогда как в первой и третьей этот показатель составлял 89,7% и 78-85% соответственно.

Данные результатов ДИШС показали, что в группах номер 1 и 2, где проводилась озоноакупунктура, наиболее полному регрессу подверглись субъективные ощущения пациентов, такие как зуд, нарушенный сон, раздражительность/ нервное перевозбуждение, а также экскориации. Также следует отметить, что в первой группе на фоне монотерапии озоноакупунктурой и наружных эмольянтов наименее интенсивно разрешались такие симптомы, как эритема, папулезная сыпь, лихенизация. Во второй группе наблюдались наилучшие результаты регресса клинической симптоматики.

Нам представилось немаловажным изучение длительности ремиссии после проведенного лечения в разных группах исследования. Нами учитывалось количество обострений и, следовательно, длительность ремиссий после лечения в течение 1 года, что сравнивали с количеством обострений в среднем в течение последних 1-3 лет до включения в группу исследования настоящей работы. Анамнестически было выявлено, что длительность ремиссии у 27 больных составляла 2-3 месяца, у 31 больного не превышала 6-8 месяцев, а у 16 человек данное обострение случилось после длительной ремиссии не менее 1 года.

Результаты данного исследования показали значительное увеличение периода ремиссий у больных, получивших физиотерапевтическое лечение -озоноакупунктуру, в виде монотерапии и в комплексе со стандартной терапией в сравнении с группой, получившей стандартное лечение. В нижеприведенной таблице отражена динамика длительности ремиссии у больных первой, второй и третьей групп исследования на фоне терапии:

Количество больных

До Увеличение длительности ремиссии в 2 раза и

Длительность лечения более

ремиссии I группа II группа III группа

(14 больных) (21 больной) (39 больных)

Абс. Абс. % Абс. % Абс. %

1-3 месяцев 27 1(5) 20 4(8) 50 2(14) 14,3

6-8 мес 31 1(6) 16,7 5(9) 55,6 3(16) 18,8

Более 1 года 16 2(3) 66,7 2(4) 50 3(9) 33,3

всего 74 4(14) 28,6 11(21) 52,4 8(39) 20,5

В связи с улучшением клинической картины и субъективных жалоб на фоне лечения, у больных изменились показатели ДИКЖ, а также СДИКЖ, в сравнении с аналогичными показателями до лечения.

Таблица 5

Индекс ДИКЖ I группа (14 больных) II группа (21 больной) III группа (39 больных)

До лечения 7,72±1,57* 7,71±1,6 7,56±1,68

После лечения 0,79±0,79 0,89±0,75 2,0±0,63

* - достоверность различий (р < 0,05)

Как видно из таблицы 4, индекс ДИКЖ после лечения снижался (т.е. повышалось качество жизни больных) во всех трех группах исследования. Однако в первой и во второй группах исследования после лечения индекс ДИКЖ снизился в значительно большей степени в сравнении с третьей группой контроля.

Значения индексов ДИКЖ и СДИКЖ коррелировали между собой, что отражено в таблице 6:

Таблица 6

Индекс ДИКЖ (74 пациента) Индекс СДИКЖ (114 родственников больных)

До лечения После лечения До лечения После лечения

7,67±1,57 1,23±0,79 3,03±0,97 1,04±0,84

* — достоверность различий (р < 0,05)

В данном исследовании было отмечено снижение изначально повышенного уровня ИЛ-4 в сыворотке крови больных в разной степени в разных группах исследования после лечения. В первой и второй группах исследования, где проводилась озоноакупунктура, уровень ИЛ-4 в значительно большей степени снизился после лечения, чем в третьей группе, где проводилась только стандартная терапия. Также значение стандартного отклонения оказалось значительно меньше во второй и первой группах исследования по сравнению с третьей (таблица 7).

Таблица 7

N=74 Уровень ИЛ-4 в сыворотке крови (pg/ml)

До лечения После лечения

I группа(14 больных) 0,75 ± 0,078* 0,23 ± 0,043

II группа(21 больной) 0,78 ± 0,066 0,21 ±0,031

III группа(39 больных) 0,76 ± 0,098 0,46 ± 0, 067

Группа сравнения (не страдающие АД, 15 человек) 0,12 ±0,017

* - достоверность различий (р < 0,05)

Необходимо отметить, что в группе сравнения, где в выборке испытуемые не страдали атопическим дерматитом, результаты оказались неожиданными. У троих больных уровень ИЛ-4 оказался очень высоким, он превышал обычные значения у здоровых и даже больных атопическим дерматитом в несколько десятков раз. Данный факт мы связали с наличием сопутствующих болезней у испытуемых, в патогенезе которых имеют большое значение иммунологические нарушения. Один из них страдал псориазом (ИЛ-4=21,9 р§/т1), при заборе крови псориаз был в стадии обострения, у второго из них был диагностирован рассеянный склероз (ИЛ-4=33,8 ря/т1), у третьего на момент обследования не было выявлено каких-либо болезней, но уровень ИЛ-4 составил 81,4р^ш1. Данные результаты не были учтены при анализе полученных данных.

У больных АД был изначально повышен уровень ИЛ-5, но после лечения было отмечено снижение. Уровень ИЛ-5 снизился во всех трех группах после лечения, однако во второй и третьей группах в большей степени, что отражено в таблице 8.

Таблпца 8

N=74 Уровень ИЛ-5 в сыворотке крови (pg/ml)

До лечения После лечения

I группа(14 больных) 7,32 ± 2,3 3,81 ±2,6

II группа(21 больной) 7.55± 2.5 3,72 ± 1,2

III группа(39 больных) 7.02 ± 2.9 5,01 ±3,1

Группа сравнения (не страдающие АД, 15 человек) 3.5 ± 1.6

* - достоверность различий (р < 0,05)

Необходимо также отметить, что концентрация ИЛ-5 позитивно коррелировала с эозинофилией в крови. Почти у трети пациентов (у 31 пациента) была обнаружена эозинофилия в периферической крови с

максимальным значением 19% лейкоцитов в мазке периферической крови и минимальным значением 6%. У этих больных уровень ИЛ-5 в сыворотке крови до лечения превышал среднеарифметическое значение 7,02-7,32 pg/ml, полученное при анализе полученных результатов, и составлял от 7,9 р^ш1 до 9,1 р|»/т1.

Уровень антимикробного пептида определялся в крови больных атопическим дерматитом во всех трех группах исследования до и после лечения, а также в группе сравнения, которую составили здоровые исследуемые в количестве 15 человек. Полученные данные отражены в таблице 3.16, указаны средние значения определяемого субстрата:

Таблица 9

N=74 Уровень антимикробного пептида LL-37 (иг/мл)

SCORAD до лечения 20-29 SCORAD до лечения 30-50

До лечения После лечения До лечения После леченш

I группа(14 больных) 1,96 ±0,7 8 чел 1,51 ±0,8 1,97 ±0,1 6 чел 2,73 ± 0,4

II группа(21 больной) 1,98 ±0,5 13 чел 1,34 ±0,7 1,96 ±0,3 8 чел 2,81 ±0,4

III группа(39 больных) 2,01 ±0.9 23 чел 1,63 ± 1,0 1,93 ±0,6 16 чел 2,02 ± 0,6

Группа сравнения(не страдающие АД, 15 1,6 ±0,92

* - достоверность различий (р < 0,05)

Таким образом, уровень 1Х-37 до лечения в той или иной степени был повышен у всех больных в стадии обострения АД. У больных с большей площадью поражения и более высокой интенсивностью клинических симптомов уровень антимикробного пептида ЬЬ-37 после проведенного

лечения повышался во всех трех группах, но в большей степени во второй и третьей группах. Тогда как у больных с меньшей площадью поражения и меньшей интенсивностью клинических симптомов этот уровень после проведенного лечения имел тенденцию к снижению до количества, определяемого у здоровых людей, не страдающих кожными заболеваниями.

Данный факт можно объяснить тем, что при атопическом дерматите травмирование кожи вследствие экскориаций, а также воспаление кожи не приводит к значительному повышению уровня ЬЬ-37, с чем связывают высокую частоту вторичного инфицирования очагов поражения, тогда как в здоровой коже уровень антимикробного пептида 1Х-37 немедленно повышается при травмировании кожи или воспалении. Антимикробный пептид 1Х-37 в коже имеет функцию защиты кожи от бактериальной и вирусной инфекции. В здоровой коже кератиноциты вырабатывают небольшое количество кателицидина (антимикробных пептидов). При нарушении целостности кожи или наличии инфекции резко повышается уровень кателицидина. Однако при атопическом дерматите нормальная барьерная функция кожи ослаблена и контроль над инфекцией недостаточный.

Результаты проведенного исследования позволили заключить, что лечения АД комплексно с применением озоноакупунктуры является наиболее эффективным в сравнении с традиционной медикаментозной терапией или монотерапией озоноакупунктурой у больных АД средней степени тяжести. Следует отметить, что применение комплексно озоноакупунктуры позволяет снизить длительность лечения в целом и , следовательно, уменьшается курс назначения медикаментозной терапии, используемой при стандартном лечении, следовательно проведение озоноакупунктуры показано в первую очередь больным с побочными эффектами на традиционные лекарственные средства, с наличием сопутствующих болезней, ограничивающих выбор традиционных лекарственных средств: болезни желудочно-кишечного тракта, сахарный

диабет, гипертоническая болезнь; с интенсивной субъективной симптоматикой в виде сильного зуда, психоэмоциональных нарушений, а также наличием вторично инфицированных очагов.

Также необходимо отметить хорошую переносимость больными процедур озоноакупунктуры, отсутствие отрицательных эффектов на действие медицинского озона и болевого раздражения кожи в точках акупунктуры, ограниченное количество противопоказаний.

Таким образом, подводя итог, можно заключить, что озоноакупунктура в комплексной терапии является эффективным методом в лечении АД средней степени тяжести и приводит к нормализации не только клинических, но и лабораторных показателей. Высокая клинико-лабораторная эффективность данного метода, благоприятные отдаленные результаты дают основание считать данный метод терапии важным компонентом в комплексном лечении больных АД, а хорошая переносимость пациентами и простота применения метода делают возможным его широкое применение в лечебно-профилактических учреждениях.

ВЫВОДЫ

1. У больных АД нарушен цитокиновый профиль, в виде повышения уровней ИЛ-4 и 5. В процессе терапии наблюдается тенденция к нормализации показателей ИЛ-4 и ИЛ-5 (достоверное снижение ИЛ-4 с 0,78±0,066 до 0,21±0,031 при комбинированном лечении и с 0,75±0,078 до 0,23±0,043 при монотерапии, достоверное снижение ИЛ-5 с 7.55±

2.5 до 3,72 ± 1,2 при комбинированном лечении и с 7,32 ± 2,3 до 3, 81 ±

2.6 при монотерапии ), что указывает на нормализующее влияние озоноакупунктуры на цитокиновый профиль при АД средней степени тяжести.

2. У больных АД нарушена способность регуляции уровня антимикробных пептидов, в частности кателицидинов.

Озоноакупунктура оказывает влияние на уровень антимикробного пептида семейства кателицидинов 1Х-37 в зависимости от площади поражения кожи и интенсивности клинических проявлений. При индексе 5ССЖАО 30-50 до лечения уровень 1Х-37 после комбинированной терапии повышался с 1,96±0,3 до 2,81 ± 0,4, а при БССЖАО 20-29 до лечения уровень 1Х-37 снижался с 1,98±0,5 до 1,34 ±0,7.

3. В комплексном лечении озоноакупунктура наиболее эффективно влияет на динамику клинических проявлений больных АД средней степени тяжести, что проявляется в снижении индексов 5СОЯАБ (до 5,8±2,63 при комбинированной терапии, до 9,1±2,58 при монотерапии) и ДИШС (до 1,7±1,03 при комбинированной терапии, до2,4±1,21 при монотерапии).

4. При АД у больных снижено качество жизни (средний показатель ДИКЖ у всех наблюдаемых до лечения составил 7,71±1,6). После проведенной терапии качество жизни повышается во всех трех группах исследования. Индекс ДИКЖ больных снижается до 0,89±0,75 и 0,79±0,79 при комбинированной терапии и при монотерапии озоноакупунктурой соответственно, и до 2,0±0,63 в группе контроля.

5. Показатели СДИКЖ указывают на негативное влияние дерматологического заболевания больного на многие жизненные аспекты его родственников (индекс СДИКЖ в среднем до лечения 3,03±0,97), находятся в прямой корреляции с показателями ДИКЖ и их динамикой в процессе озоноакупунктуры (индекс СДИКЖ после лечения снизился до 1,04±0,84).

6. При лечении с применением метода озоноакупунктуры увеличивается длительность ремиссии в 2 раза у 52,4% больных при комплексном лечении и у 28,6% больных при монотерапии.

Практические рекомендации

1. Озоноакупунктура может быть рекомендована для лечения больных атопическим дерматитом средней степени тяжести в качестве монотерапии или комбинированной терапии, сочетанной со стандартными методами лечения (антигистаминные и десенсибилизирующие препараты, наружные эмольянты, кортикостероиды).

2. Озоноакупунктуру целесообразно назначать больным с частыми обострениями заболевания и интенсивно выраженным зудом, а также с признаками вторичной импетигинизации очагов поражения.

3. Повторные курсы озоноакупунктуры в качестве средства вторичной профилактики могут проводиться каждые 4-6 месяцев (2-3 курса в год). Рекомендуемая длительность терапии 5-7 процедур по непрерывной (ежедневно) или дискретной схеме (через день).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кошелева И.В., Кочергин Н.Г., Григорян Н.С., Озоноакупунктура -перспективы применения при атопическом дерматите, мед. фор. «Здравооохран. и развитие Фарминдустрии: междисциплинарный диалог» 13-14 октября 2010, с. 57-59

2. Кочергин Н.Г., Григорян Н.С., Лыткина Е.А., Атопический дерматит, качество жизни и приверженность к лечению, // Рос. жур. кож. и вен. бол. 2010, №6, с. 13-16

3. Григорян Н.С., Кочергин Н.Г., Кошелева И.В., Опыт применения озоноакупунктуры в лечении атопического дерматита, // Санкт-Петербургские дерматологические чтения, тезисы V российской научно-практической конференции, 3-4 октября 2011г., стр 44-45

4. Кочергин Н.Г., Кошелева И.В., Григорян Н.С., Мельниченко А.Б., Современные методы терапии атопического дерматита, сборник материалов научно-практической конференции «Современная диагностика и терапия дерматозов», 9 декабря 2011г.

5. Мельниченко A.B., Григорян Н.С., Кочергин Н.Г.Фенотипический подход к гетерогенности атопического дерматита,// Доктор.ру №3 (62) 2011, стр. 56-60.

6. Григорян Н.С., Мельниченко A.B., Кочергин Н.Г., Семейный дерматологический индекс качества жизни //Доктор.ру №3 (62) 2011, стр.53-56.

7. Григорян Н.С.. Кочергин Н.Г., Кошелева И.В., Современные патогенетические подходы к терапии атопического дерматита// Практическая медицина, 2 (49) май 2011г. стр.31-35.

8. Григорян Н.С., Кочергин Н.Г., Кошелева И.В., Бондарева Г.И, Озоноакупунктура в лечении атопического дерматита, //Научно-практическая конференция дерматовенерологов центрального федерального округа «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии», 24-25 мая 2012г., стр.22-23.

Список сокращений АД - атопический дерматит

ДИШС - дерматологический индекс шкалы симптомов ДИКЖ - дерматологический индекс качества жизни СДИКЖ - семейный дерматологический индекс качества жизни ИЛ - интерлейкин

Подписано в печать. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 101 Экз. Заказ № 3033 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д Тел. 8-495-782-88-39

Атопический дерматит - заболевание кожи, возникающее преимущественно в раннем детском возрасте и отличающееся хроническим рецидивирующим течением и зудящим характером. Распространенность заболевания за последние 30 лет неуклонно растет во всем мире, более значительно в индустриально развитых странах (Williams Н.С.,1992, Sarah L Chamlin et al. 2007, Giampaolo Ricci, Annalisa Patrizi et al. 2006, Kurz H, 2003).

Учитывая рецидивирующее течение заболевания, рост количества больных атопическим дерматитом, а также, побочные действия медикаментозной терапии, альтернативные (немедикаментозные) методы лечения становятся все более актуальными. Наиболее перспективными направлениями немедикаментозного лечения АД являются акупунктура и озонотерапия. В литературе имеются сведения об успешном применении акупунктуры, электропунктуры, лазерной рефлексотерапии, фонопунктуры, озонотерапии в лечении атопического дерматита (Короткий Н.Г. и др., 1995, Иванова O.A., 1998, Аблаев, Н.Р.1991, P. Richelmi et al., 1995, Докукина Т.В., 1989).

Имеются данные об эффективности метода акупунктуры при лечении атопического дерматита, а именно, уменьшении количества рецидивов, удлинении ремиссии и быстром купировании зуда. При этом, показаны активация нейроэндокринной системы, а именно, увеличение выброса в кровь бета-эндорфина, мет-энкефалина, АКТГ и соматостатина (Докукина Т.В., Бучацкая Е.М. и др. 1989 ), изменения показателей иммунной системы (Ивлиева Т.И. и др. 1991), изменения состояния сосудистого тонуса (Кудашкина A.C. 1994). Хроническое рецидивирующее течение и зудящий характер заболевания обладают психотравмирующим воздействием (Львов А.Н., Дороженок И.Ю. 2006) и следовательно, значительно влияют на дерматологический индекс качества жизни пациентов [Chamlin S L Frieden I J et al. 2004]. В последних исследованиях показано снижение показателя дерматологического индекса качества жизни в 78,8% случаев при сочетанном использовании акупунктуры и китайских традиционных лечебных трав [ Salameh F, Perla D, Israel, 2008].

Применение озонотерапии в различных областях медицины обусловлено широким спектром её лечебного действия [S.Rilling, 1985, V Bocci et al. 1999]. В исследованиях, проведенных на кафедре кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова, отмечена высокая клиническая эффективность озонотерапии в лечении аллергодерматозов, обусловленная противовоспалительным, бактерицидным, обезболивающим, противозудным свойствами озона. Показана активация ферментного звена антиоксидантной системы защиты организма под воздействием озонотерапии, что в свою очередь, содействует нормализации уровня продуктов перекисного окисления липидов (Кошелева И.В., Иванов O.JI. и др. 2001).

В настоящее время сообщения о влиянии озонотерапии и акупунктуры на иммунологическое звено патогенеза атопического дерматита единичны (Ивлиева Т.И. и др. 1991 ). Иммунологические сдвиги, отмеченные у больных атопическим дерматитом включают активацию T-helper2 лимфоцитов, проявляющуюся в активации синтеза цитокинов (интерлейкинов (IL) 4, 5, 10, 13, 18) и ингибицию T-helperl лимфоцитов. IL 4 и IL 5 стимулируют повышение уровня Ig Е и эозинофилов в тканях и периферической крови. IL 4 также снижает синтез гамма-интерферона [William D James, Timothy G Berger et al. 2005, Y/ Yoshizawa, H. Nomaguchiet al. 2001].

Из данных отечественной и зарубежной литературы известно, что введение в точки акупунктуры фармпрепаратов усиливает эффект как базовой акупунктуры, так и лекарственных средств (Годейко B.C., 1979, Шинаев H.H. и др., 1982, Скрипкин Ю.К. и др. 1987 ). Мы предположили, что сочетанное применение озонотерапии и акупунктуры (озонорефлексотерапии) будет иметь высокую клиническую эффективность и нормализует показатели клеточного и гуморального иммунитета.

В связи с изложенным, целью настоящей работы явилось на основании комплексного изучения клинико-иммунологических ассоциаций оценить эффективности метода озоноакупунктуры у больных среднетяжелым атопическим дерматитом.

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить динамику показателей качества жизни (ДИКЖ, СДИКЖ), а также индексов SCORAD и ДИШС у больных среднетяжелым атопическим дерматитом в процессе проведения озонорефлексотерапии.

2. Изучить уровни ИЛ-4 и ИЛ-5, а также антимикробного пептида кателицидин (LL-37) в сыворотке крови больных среднетяжелым атопическим дерматитом

3. Оценить клиническую эффективность озонорефлексотерапии в комплексном лечении и моноозонорефлексотерапии атопического дерматита по показателям изменений индексов SCORAD и ДИШС

4. Изучить динамику уровней интерлейкинов (IL-4, IL-5), а также антимикробных пептидов (кателицидина) у больных атопическим дерматитом на фоне применения метода озонорефлексотерапии.

5. Разработать алгоритм применения озоноакупунктуры в виде моно- и комбинированной терапии, а также показания и противопоказания для применения у больных среднетяжелым атопическим дерматитом.

Научная новизна работы

Впервые изучалась клинико-лабораторная эффективность озоноакупунктуры в комплексной терапии атопического дерматита и в виде моноозоноакупункутуры. Впервые изучалась динамика уровня цитокинов

ИЛ-4, ИЛ-5) и антимикробных пептидов на фоне терапии методом озоноакупункутуры в виде моно- или комплексной терапии.

Также необходимо отметить, что в данной работе впервые проведена оценка качества жизни родственников больных АД. Инструментом для оценки качества жизни родственников явился опросник «Семенного дерматологического индекса качества жизни», который был переведен нами и адаптирован к русскоязычной среде совместно с авторами опросника, коллегами из университета Кардиффа Pr. Andrew Y Finlay и Dr. Mohammad Khurshid Azam Basra.

Практическая ценность работы

Разработаны для внедрения в лечебную практику методики озоноакупунктуры в лечении атопического дерматита средней степени тяжести. Показана возможность включения данного метода терапии в состав комплексного лечения атопического дерматита с целью повышения клинико-лабораторной эффективности терапии и снижения частоты рецидивов.

На защиту выносятся следующие положения:

1. У больных атопическим дерматитом имеются нарушения цитокинового профиля и способности регулировать уровень антимикробных пептидов.

2. При атопическом дерматите страдает качество жизни больных, а также качество жизни родственников больных в прямой зависимости от тяжести заболевания.

3. Использование метода озоноакупунктуры способствует ускорению достижения клинической ремиссии, увеличению длительности клинической ремиссии, регулированию цитокинового профиля и уровня антимикробных пептидов.

ГЛАВА V ВЫВОДЫ

1. У больных АД нарушен цитокиновый профиль, в частности повышен уровень ИЛ-4 и 5. Озоноакупунктура оказывает положительное влияние на цитокиновый профиль при АД средней степени тяжести. Наблюдается динамика показателей ИЛ-4 и ИЛ-5 (достоверное снижение ИЛ-4 с 0,78±0,066 до 0,21±0,031 при комбинированном лечении и с 0,75±0,078 до 0,23±0,043 при монотерапии, достоверное снижение ИЛ-5 с 7.55± 2.5 до 3,72 ± 1,2 при комбинированном лечении и с 7,32 ± 2,3 до 3, 81 ± 2,6 при монотерапии ), что указывает на нормализующее влияние озоноакупунктуры на цитокиновый профиль при АД средней степени тяжести.

2. У больных АД нарушена способность регуляции уровня антимикробных пептидов, в частности кателицидинов. Озоноакупунктура оказывает влияние на уровень антимкробного пептида семейства кателицидинов 1Х-37 в зависимости от площади поражения кожи и интенсивности клинических проявлений. При индексе БСОКАЕ) 30-50 до лечения уровень 1Х-37 после комбинированной терапии повышался с 1,96±0,3 до 2,81 ± 0,4, а при ЗСОЫАО 20-29 до лечения уровень 1Х-37 снижался с 1,98±0,5 до 1,34 ±0,7.

3. В комплексном лечении озоноакупунктура наиболее эффективно влияет на динамику клинических проявлений больных АД средней степени тяжести, что проявляется в снижении индексов 8СО!1А1) ( до 5,8±2,63 при комбинированной терапии, до 9,1±2,58 при монотерапии) и ДИШС ( до 1,7±1,03 при комбинированной терапии, до 2,4±1,21 при монотерапии).

4. При АД у больных снижено качество жизни (средний показатель ДИКЖ у всех наблюдаемых до лечения составил 7,71±1,6). После проведенной терапии качество жизни повышается во всех трех группах исследования. Индекс ДИКЖ больных снижается до 0,89±0,75 и 0,79±0,79 при комбинированной терапии и при монотерапии озоноакупунктурой соответственно, и до 2,0±0,63 в группе контроля.

5. Показатели С ДИКЖ указывают на негативное влияние дерматологического заболевания больного на многие жизненные аспекты его родственников (индекс СДИКЖ в среднем до лечения 3,03±0,97), находятся в прямой корреляции с показателями ДИКЖ и их динамикой в процессе озоноакупунктуры (индекс СДИКЖ в среднем после лечения 1,04±0,84).

6. При лечении с применением метода озоноакупунктуры увеличивается длительность ремиссии в 2 раза и более у 52,4% больных при комплексном лечении и у 28,6% больных при монотерапии. В данном исследовании побочных эффектов при применении озоноакупунктуры зарегистрировано не было.