Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Роль трехмерной эхографии и ультразвуковой ангиографии в диагностике и стадировании рака мочевого пузыря

На правах рукописи УДК 616. 62 - 006.6 - 073.432.1

Чепуров Дмитрий Александрович

РОЛЬ ТРЕХМЕРНОЙ ЭХОГРАФИИ И УЛЬТРАЗВУКОВОЙ АНГИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ И СТАДИРОВАНИИ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.00.40 - урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Российский Государственный Медицинский Университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО РГМУ РОСЗДРАВА)

Научные руководители: член- корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Мазо Евсей Борисович доктор медицинских наук, доцент Гажонова Вероника Евгеньевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Мартов Алексей Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор Амосов Александр Валентинович

Ведущее учреждение: кафедра урологии и хирургической андрологии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования (РМАПО).

Защита состоится «11» октября 2005 года в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 208. 056.01 при Федеральном Государственном Учреждении «Научно-исследовательском институте урологии Федерального Агентства по Здравоохранению и Социальному развитию» (адрес: 105425, Москва, ул. 3 - я Парковая, д.51).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального Государственного Учреждения «Научно - исследовательский институт урологии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ФГУ «НИИ Урологии» РОСЗДРАВА) (адрес: 105425, Москва, ул. 3 - я Парковая, д.51).

Автореферат разослан « ».................. 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.056.01 при ФГУ НИИ Урологии РОСЗДРАВА,

доктор медицинских наук Т.С. Перепанова

¿toi - * /3212

Актуальность темы

Рак мочевого пузыря по данным Всемирной Организации Здравоохранения составляет 3% от всех злокачественных новообразований или 70% от всех опухолей мочевой системы (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2003). В России в структуре онкозаболеваний в 2003 г. РМП составил 4,6%, при среднегодовом темпе прироста заболеваемости в 2,96% (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2005). Летальность от рака мочевого пузыря на первом году после установления диагноза достигает 32,2% (Петрова Г.В., 2005). Это связывают с тем обстоятельством, что ранние стадии заболевания (Т1-Т2) диагностируют лишь у 42,2% больных с впервые установленным диагнозом РМП (Переверзев A.C., Петров С.Б., 2002).

Ведущим методом лечения является операция. Выбор между органосохраняющими операциями и цистэктомией зависит от стадии заболевания (Лопаткин H.A., Мартов А.Г., Даренков С.П., 1999; Oosterlinck W., 2004). При выборе метода оперативного лечения необходимо иметь максимально полную информацию о количестве очагов, характере роста, глубине инвазии, локализации, степени дифференцировки опухоли и состоянии регионарных лимфоузлов (Матвеев Б.П., Фигурин K.M., 2001; Thrasher J. В., Crawford Е. D.; 1993).

При обследовании больных раком мочевого пузыря используют сочетания разных методов лучевой диагностики и уретроцистоскопию с биопсией (Коган М.И., Перепечай В.А., 2002; Александров В.П., 2002). Ведущими методами визуализации опухолей мочевого пузыря считают эхографию, магнитно -резонансную и компьютерную томографию. Сегодня ошибки в стадировании рака мочевого пузыря достигают 30% (Матвеев Б.П., 2001). В настоящее время считают, что компьютерная томография в определении стадии рака мочевого пузыря имеет сравнительно низкую точность (до 60%) (Комяков Б.К, Строкова Л.А., 2001; Paik M.L., Scolieri M.J., 2000). Диагностическая точность магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением в стадировании рака

возрастает с увеличением стадии опухоли и может достигать 96% (Мазо Е.Б., Шария М.А., Концедалов Д.В., 2000; Rosette В.Р., Huisman H.J., 1999). В литературе недостаточно сравнительных исследований по оценке точности методов эхографии и магнитно-резонансной томографии у больных раком мочевого пузыря разных стадий. Недостатком магнитно-резонансной томографии считают низкую информативность в дифференциальной диагностике поверхностных (Т1) и инфильтративных опухолей (Т2) при определении инвазии внутри 2 стадии (Т2а-Т2б) (Концедалов Д.В., 2001).

Поверхностные образования составляют 70-75% всех опухолей мочевого пузыря (Левковский Н.С., 2002; Huisman H.J., 1999). При выявлении поверхностных образований современные методы ультразвукового исследования по диагностической ценности приближаются к цистоскопии (Матвеев Б.П., 2001; Bernhardt Т.М., 2003).

Исследования последних лет показали, что у ряда больных трехмерная эхография мочевого пузыря обладает большей диагностической ценностью в сравнении с рутинным ультразвуковым исследованием (Nebauer T. N., 1999; Черепанова О.В., 2002). Вместе с тем, до настоящего времени показания к выполнению трехмерной эхоцистографии и ее место в алгоритме диагностики рака мочевого пузыря до конца не определены.

В работах, посвященных трехмерной эхографии в онкологии, гинекологии, при исследовании молочной железы и простаты, сообщается о новых возможностях трехмерной ультразвуковой ангиографии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований, основанные на определении индекса резистентности сосудов опухоли (Митина JI.A., 1998; Черепанова О.В., 2002, Schreyer A.G., Warfield S.,1998). Между тем, в литературе отсутствуют четкие объективные ультразвуковые дифференциально-диагностические критерии рака и доброкачественных опухолей мочевого пузыря.

Многочисленные исследования демонстрируют высокую точность трехмерной ультразвуковой ангиографии при исследовании ангиоархитектоники опухолей в плане определения их внутренней структуры (Cozza S., Ferrari F.S., 1995, Gusloy U.K., Perk H., 2002). Между тем, возможности неинвазивной ультразвуковой ангиографии в диагностике степени инвазии рака мочевого пузыря остаются не изученными.

Сегодня виртуальную эхоуретроцистоскопию считают наиболее информативной методикой неинвазивного ультразвукового исследования (Cesarani F., Isolato G., 1999, Lees W., 2001). Однако в литературе отсутствуют данные о роли трехмерного ультразвукового исследования в определении хирургической тактики и ранней диагностике рецидивов рака мочевого пузыря.

Среди лабораторных методов ранней диагностики рака мочевого пузыря заслуживает внимания иммуноферментный метод определения антигенов цитокератинов 8 и 18 в моче, получивший название Urinary Bladder Cancer, чувствительность которого достигает 87%. Однако, имеются сообщения о значительном числе ложноположительных результатов теста. В частности, у больных с воспалительными изменениями мочевых путей, что существенно ограничивает использование метода при первичной диагностике рака. Перспективным для раннего выявления рецидива рака мочевого пузыря считают сравнительное исследование уровня Urinary Bladder Cancer в пред- и послеоперационном периоде. Вместе с тем, анализ литературы показал, что корреляция уровня Urinary Bladder Cancer со стадией, гистологической формой рака и клиническим течением заболевания до конца не установлены.

Все вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования.

I !

Цель работы:

Улучшить результаты лечения больных раком мочевого пузыря путем использования в диагностике и стадировании методов комплексного ультразвукового исследования Задачи:

1. Усовершенствовать методику ультразвукового исследования с использованием методов трехмерной эхографии и ультразвуковой ангиографии в диагностике рака мочевого пузыря.

2. Установить основные ультразвуковые критерии диагностики рака мочевого пузыря разных стадий.

3. Провести сравнительный анализ диагностической ценности магнитно-резонансной томографии и эхографии с использованием новых ультразвуковых технологий у больных раком мочевого пузыря.

4. Оценить роль и место комплексного ультразвукового исследования с применением новых методик в алгоритме обследования больных с раком мочевого пузыря.

5. На основании математического анализа объективных ультразвуковых критериев диагностики разработать автоматизированную систему стадирования рака мочевого пузыря.

6. Оценить роль антигена рака мочевого пузыря (Urinary Bladder Cancer) в доклинической лабораторной диагностике первичной опухоли и в послеоперационном мониторинге рецидивов заболевания.

Научная новизна

Усовершенствован алгоритм комплексного ультразвукового исследования больных раком мочевого пузыря, путем введения дополнительных методов ультразвуковой ангиографии, трехмерной волюметрической реконструкции, виртуальной эхоцистоскопии и эхоуретрографии.

Определена роль Urinary Bladder Cancer - теста в ранней диагностике рака мочевого пузыря и его рецидивов.

Получены значения индекса резистентности сосудов опухоли характерные для рака и доброкачественных новообразований мочевого пузыря.

Установлена взаимосвязь между степенью васкуляризации опухоли и ее стадией.

Разработана математическая модель для определения стадии опухоли, на основании которой создана автоматизированная система стадирования рака мочевого пузыря, представленная в виде компьютерной программы -приложения Windows. Практическая значимость

Установлена роль трехмерной эхографии и ультразвуковой ангиографии в алгоритме комплексной диагностики рака мочевого пузыря. Получены новые ультразвуковые дифференциально - диагностические критерии, существенно повышающие точность стадирования опухолей.

Определено место трёхмерной эхографии и ультразвуковой ангиографии среди других лучевых методов диагностики поверхностного и мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря.

Установлена роль комплексного ультразвукового исследования в выборе вида операции и оптимальной тактики лечения больных.

Разработан диагностический алгоритм ультразвукового исследования больного опухолью мочевого пузыря с использованием методик ультразвуковой ангиографии, трехмерной волюметрической реконструкции, виртуальной эхоцистоскопии и эхоуретрографии.

Предложено и обосновано определение индекса резистентности сосудов опухолей с целью дифференциальной диагностики рака и доброкачественных новообразований мочевого пузыря.

Показана целесообразность использования комплексного ультразвукового исследования с применением методов трехмерной эхографии и ультразвуковой ангиографии при динамическом наблюдении за больными в послеоперационном периоде.

Проведена сравнительная оценка диагностической эффективности магнитно-резонансной томографии и эхографии с применением новых ультразвуковых технологий у больных поверхностным и мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное ультразвуковое исследование с использованием методик трехмерной эхографии и ультразвуковой ангиографии является высокоинформативным методом диагностики и мониторинга результатов лечения рака мочевого пузыря.

2. Основная роль при определении тактики лечения у больных раком мочевого пузыря принадлежит результатам комплексного ультразвукового исследования.

3. Определение степени неоваскуляризации и индекса резистентности сосудов опухоли являются важными ультразвуковыми критериями в дифференциальной диагностике доброкачественных образований и рака мочевого пузыря.

4. В диагностике и стадировании поверхностного рака мочевого пузыря комплексное ультразвуковое исследование по своей информативности превосходит методы магнитно-резонансной и компьютерной томографии.

Апробация.

Материалы диссертации представлены на:

1. 1-ая международная конференция „Высокие медицинские технологии XXI века". Испания, Бенидорм, 2003г.

2. 4-ый съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва, 2003г.

3. Научно-практическая конференция „Современные проблемы урологии". Дагестан, Махачкала, октябрь 2003г.

4. Пироговская научная студенческая конференция, секция „Хирургия". Москва, март 2004г.

5. Съезд онкологов России. Челябинск, 2004.

6. Научно-практическая конференция „Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)". Москва, декабрь 2004г.

7. Научно-практическая конференция „Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии". Башкортостан, Абзаково, апрель 2005г.

8. Четвертой Международной урологической симпозиум „Диагностика и лечение рака мочевого пузыря". Нижний Новгород, май 2005 г.

9. Совместной научно-практической конференции кафедр урологии и оперативной нефрологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Государственного Общеобразовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования „Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" и лучевой диагностики Учебно-научного центра Медицинского Центра Управления Делами Президента РФ, урологического, радиологического, ультразвукового и лечебно-диагностического отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова от 29.06.05г..

10. Заседании координационного совета № 1 при ФГУ НИИ Урологии Росздраваот 19.07. 05г.

Практическая реализация результатов исследования

Основные положения диссертации используются в работе кабинетов ультразвуковой диагностики урологических отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, Центральной клинической больницы и Объединенной больницы с поликлиникой Медицинского центра Управления Делами Президента РФ

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и выводов, списка литературы. Работа изложена на 182 страницах текста, иллюстрирована 28 таблицами, 46 рисунками, 7 диаграммами и 9 схемами. Библиографический указатель включает 167 источников (69 отечественных и 98 иностранных). Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 2 в зарубежной печати.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования, оперативного лечения и послеоперационного мониторинга 86 больных с подозрением на опухоль мочевого пузыря. Исследование проведено в период с 2002 по 2005 г. на кафедре урологии и оперативной нефрологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Государственного Общеобразовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования „Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" на базе Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова и лучевой диагностики Учебно-научного центра Медицинского Центра Управления Делами Президента РФ и на базе Объединенной больницы с поликлиникой Медицинского центра Управления Делами Президента РФ.

86 больным с подозрением на опухоль мочевого пузыря по данным клинико-лабораторного, физикального и ультразвукового обследования проводили комплексное ультразвуковое исследование. Среди больных - 66 (77%) мужчин и 20 (23%) женщин. Возраст больных составил от 30 до 83 лет (56% больных старше 60 лет, 75% старше 50 лет).

Целью обследования больных считали разработку методики комплексного ультразвукового исследования и критериев дифференциальной диагностики

рака и других заболеваний мочевого пузыря. В составе комплексного ультразвукового исследования у больных использовали неинвазивные методы: трехмерная эхография, ангиография, микционная трехмерная эхоуретрография. У больных раком мочевого пузыря основное внимание уделяли ультразвуковой семиотике опухолей на разных стадиях, поиску объективных критериев местной распространенности и степени злокачественности образований. Изучали информативность (чувствительность, специфичность, предсказуемость положительного и отрицательного тестов) комплексного ультразвукового исследования в диагностике и стадировании рака мочевого пузыря. С целью дополнительной верификации диагноза, сравнительной оценки информативности эхографии и магнитно-резонансной томографии, определения состояния регионарных лимфоузлов проводили магнитно -резонансную томографию органов малого таза. Выбор тактики лечения обосновывали на результатах проведенного исследования, цистоскопии и данных гистологического заключения.

Для определения роли комплексного ультразвукового исследования в выборе метода лечения 80 больных раком мочевого пузыря по завершению диагностического этапа разделили на две равные группы, сравнимые по полу и возрасту. В обеих группах проводили мониторинг результатов оперативного лечения в период от 7 мес. до 4 лет (в среднем 22,3+/-5,6 мес.). На основании сравнительного анализа результатов лечения двух групп больных делали выводы о ценности комплексного ультразвукового исследования при выборе рациональной оперативной тактики.

У всех больных в составе комплексного клинико-лабораторного обследования проводили Urinary Bladder Cancer - тест. Для определения уровня Urinary Bladder Cancer - антигена в моче использовали промышленную тест-систему UBC II ELISA («IDL Biotech», Швеция).

Эхографические исследования проводили на аппаратах экспертного класса Aplio (Toshiba), и Sonoline Elegra (Siemens), оснащенных режимами тканевой

гармоники, энергетического доплеровского картирования, импульсной допплерографии, трехмерной эхографии. Использовали трансабдоминальный, трансрекгалъный, трансвагинальный и трансперинеальный доступы. Применяли конвексные и линейные датчики с частотой от 3,5 до 11 Мгц.

Всем больным выполняли комплексное ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, забрюшинных лимфатических узлов, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков - у мужчин, матки - у женщин.

На основании результатов собственных исследований разработан алгоритм ультразвуковой диагностики опухолей, в котором комплексное ультразвуковое исследование мочевого пузыря разделено на этапы (схема 1,2). Задачей первого этапа считали выявление объемного образования мочевого пузыря, определение его точной локализации, размеров, связи с устьями мочеточников.

Схема № 1. Алгоритм ультразвуковой диагностики опухоли мочевого пузыря.

I этап: Алгоритм УЗ-диагностики опухоли мочевого пузыря

Подозрение на опухоль мочевого пузыря

20 + 30 трансабдомитальная обзорная эхоцистография

Боковая, задняя стенки Передняя стенка, дао V

20 + 30 трансректальная обзорная эхоцистография

Связь с устьем мочеточника

V7

Есть

Нет

Дополнительные образования

УЗИуроданамики

И

Есть

т

УЗИ почек

20 +30 микщонная трансректальная эхоуретрография

Распространение в уретру

Есть

К

Нет

20 + 30 трансреюальная прицельная эхоцистография, УЗ- ангиография

20 + 30 трансабдоминальвая высокочастотная эхоцистография, УЗ-ангиография

* - 2Э - двумерное сканирование

* - ЗБ - трехмерное сканирование

* - УЗ - ангиография - ультразвуковая ангиография

На втором этапе выполняли прицельное исследование опухоли с использованием методик ультразвуковой ангиографии (схема 2).

II этап: Алгоритм определения стадии рака мочевого пузыря

Образование мочевого пузыря по данным УЗИ

2Е> +30 прицельная трансабдоминальная или трансректальная

высокочастотная эхоцистография

Градация инвазии

Нет нарушения Поверхностное Мышечно-инвазивное

структуры стенки образование образование

ч 1

УЗ - ангиография 2Б + 30

до Уг мышечного слоя

весь мышечный слой

общие с близлежащими органами

Псевдо-дивертикулез, складка МП, сгусток

Папиллома

Та, Т1

Т2а

Т2б

ТЗ

Т4

УЗ-допплерография

стоп

ИР>0,53

ИР <0,53

МРТ с контрастным усилением

Папиллома Лейомиома

РАК

т

Уряроцистоскопияе биопсией

При анализе васкуляризации опухоли количество сосудов оценивали по степеням:

0 - сосуды не определяются;

1 - множественные сосуды мелкого калибра, ход сосудов повторяет направление окружности стенки мочевого пузыря;

2 - единичные сосуды с венозным спектром;

3 - единичные сосуды с артериальным спектром;

4 - сосуды, распространяющиеся наполовину мышечного слоя;

5 - сосуды, распространяющиеся на всю толщину мышечного слоя;

6 - единичные сосуды в паравезикальной клетчатке в проекции основания опухоли;

7 - множественные сосуды в паравезикальной клетчатке в проекции основания опухоли.

У всех больных определяли индекс резистентности сосудов опухоли: индекс резистентности = (Vmax-Vmin) / Vmax, где: Vmax, см/с - максимальная систолическая, Утт,см/с - минимальная диастолическая скорость кровотока.

68 больным раком мочевого пузыря выполнили магнитно-резонансную томографию с контрастным усилением на аппарате «Magnetom Harmony» (Siemens, Germany) с напряженностью магнитного поля 1 Тесла. Для контрастного усиления парамагнетик вводили внутривенно из расчета 0,2 мл/кг.

Уретроцистоскопию с биопсией выполняли в качестве заключительного этапа, в ходе которого, получали материал для гистологического исследования. Мультифокальную холодную биопсию осуществляли из измененных участков слизистой мочевого пузыря с целью исключения carcinoma in situ. Видеозаписи ультразвукового исследования и уретроцистоскопии сравнивали между собой. Статистическую обработку результатов обследования и лечения проводили с использованием программ Microsoft Excel 97, MathCAD 2001. Вычисляли средние величины полученных показателей плюс/минус стандартное

отклонение, определяли разброс величин, коэффициент парной корреляции, применяли принцип визуализации образов. Для построения диаграмм и таблиц использовали PC программы Microsoft World и Microsoft Power Point. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты клинико-лабораторных и лучевых методов исследований

Из 80 больных раком мочевого пузыря 55 (69%) имели первичные опухоли, 25 (31%) - обратились по поводу рецидива. В анамнезе 13 больным ранее была выполнена трансуретральная резекция, 4 - открытая резекция мочевого пузыря, 3 - химиолучевая терапия. Наиболее часто опухоли мочевого пузыря обнаруживали в области треугольника Льето - 38%, опухоли подвижных стенок (боковые и передняя стенки, дно) диагностированы у 33% больных. У 20% больных опухоль находилась на задней стенке. У 4 (5%) больных наблюдали мультифокальное поражение (Таблица 1). Таблица № 1. Результаты трансабдоминальной и трансректальной (трансвагинальной) трехмерной эхографии в комплексной диагностике опухолей мочевого пузыря

Локализация опухолей Трансабдоминальная трехмерная эхография Трансректаль ная трехмерная эхография Эхоуретро- графия трехмерная Комплекс ное ультразву ковое исследова ние итого Уретро-цистоскопия

Боковые стенки 41 41 41 41

Передняя стенка 19 8 19 19

Задняя стенка 21 24 24 24

Треугольник Льето 64 66 66 67

Уретра 0 0 4 4 4

Итого 137(88%) 139 (90%) 4 154 (99%) 155 (100%)

Анализ собственных результатов показал, что при обследовании больных полную диагностическую информацию удается получить при использовании комбинации ультразвуковых методов. Исследование в В - режиме оказалось наиболее точным методом выявления опухолей и определения их локализации. Оказалось, что пределом чувствительности трансабдоминальной эхографии являются поверхностные образования мочевого пузыря объемом 0,4 см3. При диагностике опухолей меньшего объема наиболее информативным является использование трансректального (трансвагинального) доступа. Применение микционной эхоуретрографии позволяет выявлять опухоли с распространением в уретру. При выполнении исследования в условиях различного физиологического наполнения визуализация складок и дифференцировка слоев

стенки мочевого пузыря изменяется, что наиболее важно при определении степени инвазии опухоли. В диагностике опухолей передней стенки наиболее информативной оказалась трехмерная трансабдоминальная эхография с использованием высокочастотного датчика. Недостатком исследований в В-режиме является отсутствие объективных расчетных показателей, которые могут быть использованы для стадирования опухоли. Изображения, полученные, в режиме серой шкалы оказались не информативны в плане дифференциальной диагностики между доброкачественными опухолями и раком мочевого пузыря.

При использовании трехмерной ультразвуковой ангиографии у 91% больных удалось получить объемное изображение опухоли мочевого пузыря и исследовать ангиоархитектонику ее основания. Исключение составили больные с кальцинированными опухолями.

В качестве объективных критериев ультразвуковой ангиографии использовали: степень васкуляризации, индекс резистентности, площадь основания и объем опухоли (Таблица 2).

Таблица № 2. Средние значения объективных показателей комплексного ультразвукового исследования с использованием ультразвуковой ангиографии у больных с опухолями мочевого пузыря (п = 80).

Гистологическая Объем Площадь Степень Индекс

форма опухоли опухоли основания васкуляриз резистент-

(V), смЗ опухоли (Б), см2 ации ности

Папиллома 1,79 ± 1,41 0,78 ± 0,69 2,3 0,59 ±0,01

1 Т1 4,4 ±1,7 1,45 ±0,93 3,4 0,49 ± 0,04

ВС о Й А 8 Т2а 9,6 ± 8,7 2,06 ±1,73 4,6 0,49 ± 0,02

Т2б 19,2 ±7,6 2,7 ±1,8 5,4 0,49 ± 0,02

§ а <=г о ТЗа 40,1±15,5 3,75 ± 2,8 6,6 0,48 ± 0,01

X и ТЗб 66,7 ±38,1 4,8 ±2,3 6,7 0,47 ± 0,02

К Т4 115,7 ±65,3 5,4 ±2,7 6,9 0,47

Полученные результаты показали, что с увеличением стадии рака увеличивается степень васкуляризации и уменьшается индекс резистентности. При детальном анализе оказалось, что основной причиной отклонений от линейной зависимости являются ряд особых случаев. Значения степени васкуляризации, не характерные для стадии заболевания, были получены у больных с локализацией опухоли в шейке у 6 больных, кальцинированных - у 9 и опухолях с тромбозом питающей ножки - у 3. Для папиллом характерно отсутствие сосудов или единичные сосуды с венозным спектром. У 31 больного с доброкачественными образованиями мочевого пузыря индекс резистентности превышал 0,55. Повышенная (3 степень) васкуляризации и низкое значение индекса резистентности 0,54 ± 0,03 выявлено у 5 больных папилломой мочевого пузыря с выраженной метаплазией. Сравнительный анализ результатов гистологического исследования и величины индекса резистентности показали, что у всех больных раком мочевого пузыря значение индекса резистентности оказалось менее 0,53.

При обследовании 25 больных с рецидивными опухолями мочевого пузыря значения индекса резистентности по стадиям оказались достоверно ниже, чем у больных с первичным раком. Средние значения индекса резистентности у больных с рецидивом и первичной опухолью мочевого пузыря составили 0,47 ± 0,03 и 0,49 ± 0,04, соответственно.

При сравнительной оценке индекса резистентности и степени дифференцировки опухолевой ткани (в) оказалось, что с уменьшением клеточной дифференцировки опухоли индекса резистентности снижается. У 83% больных с 01-02 средний показатель индекса резистентности составил 0,50. У 90% больных раком мочевого пузыря низкой степени дифференцировки (вЗ) индекс резистентности оказался 0,48 и менее. Полученные данные показали, что индекс резистентности является ведущим критерием в дифференциальной диагностике рака мочевого пузыря и определении степени дифференцировки опухоли на этапе предоперационного обследования (Диаграмма 1).

Диаграмма № 1. Значения индекса резистентности при опухолях мочевого пузыря разных стадий и степени дифференцировки.

01 Б2 вз

Т1

Т2а

Т2б

ТЗа Ц

ТЗб

Т4

На основании статистического анализа полученных объективных ультразвуковых критериев диагностики, разработана математическая модель для определения стадии рака мочевого пузыря. На базе математической модели, на языке программирования Delphi 6.0, создана автоматическая система стадирования опухолей мочевого пузыря, которая представляет собой компьютерную программу (приложение) совместимую с любым компьютером, работающим под оболочкой Windows. При использовании комплексного подхода к ультразвуковой диагностике рака мочевого пузыря, согласно разработанного алгоритма, совпадение патологоанатомической стадии опухоли рТ и стадии Т получено у 73,2% больных. Достоверность определения стадии рака у 80 больных при использовании программы автоматической системы стадирования составила 87,3%.

Сравнительные результаты использования комплексного ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии при стадировании опухолей мочевого пузыря показали, что чувствительность трехмерного ультразвукового исследования превышает чувствительность магнитно-резонансной томографии (86% и 75%, соответственно). В дифференциальной диагностике рака мочевого пузыря в стадии Т1 чувствительность трехмерного ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии составляет 100% и 30%, в стадии Т2а - 91% и 60%, в стадии Т2Ь - 83% и 70% соответственно. Информативность обоих методов в диагностике опухолей в стадии ТЗа одинакова и составляет 83%. В определении стадии ТЗЬ магнитно-резонансной томографии опережает трехмерное ультразвуковое исследование 100% и 92% соответственно.

Результаты собственных исследований показали, что у больных с переходно-клеточной папилломой мочевого пузыря уровень Urinary Bladder Cancer чаще оставался нормальным: 4,5 ± 2,6, и лишь у 23% больных незначительно превышал дискриминационный уровень (4,7 Ю-4 мкг/мкмоль Кр). У всех больных переходно-клеточным раком уровень Urinary Bladder

Cancer составил в среднем 68,2 ± 21,3. При этом установлена тенденция повышения концентрации Urinary Bladder Cancer прямо пропорционально увеличению стадии заболевания. При одинаковой стадии рака уровень Urinary Bladder Cancer у больных с рецидивными опухолями оказался достоверно выше (Таблица 3).

Таблица 3. Результаты Urinary Bladder Cancer - теста у больных с опухолями мочевого пузыря

Стадия Т Первичные Рецидив опухоли

N=44 (□регрессирование) N=21

Папиллома 5,5 ±2,8 4,5 ±1,7

Т1 10,2 + 4,5 29,2 ±18,9

Т2а 30,5 ± 3,7 67,6 ± 13,7

Т2б 59,3 ± 12,7 120,6 ±43,9

ТЗа 90,6 ±34,6 180,8 ±65,6

ТЗб 125,8 ±43,8 250,2 ± 87,4

Т4 170,7 ±76,5 320,2 ± 120,3

Чувствительность Urinary Bladder Cancer - теста в диагностике первичного рака мочевого пузыря составила 84,3%, специфичность 81,6%. Полученные результаты показали, что Urinary Bladder Cancer - тест является эффективным методом ранней диагностики рецидива рака мочевого пузыря, за исключением больных получающих иммунотерапию препаратом «Имурон». У 14 (21%) пациентов, которые имели воспалительные изменения мочевых путей результаты Urinary Bladder Cancer - теста оказались ложноположительными (от 10,2 до 61,8).

Выбор метода и результаты лечения больных раком мочевого пузыря

По результатам комплексного урологического обследования оперированы 80 (93%) больных. 2 больных имели абсолютные противопоказания к операции в связи с тяжелыми сочетанными заболеваниями; 4 больным проведена химиолучевая терапия. У 40 больных первой группы в определении показаний к оперативному лечению использовали результаты комплексного ультразвукового исследования с применением методик трехмерной эхографии,

ангиографии, эхоуретрографии. У 40 больных второй группы (контрольной) при выборе хирургической тактики использовали данные рутинных методов исследования (трансабдоминальное ультразвуковое исследование в В - режиме, экскреторная урография, магнитно-резонансная томография или компьютерная томография). В лечении больных каждой из групп со сравнимой частотой использовали стандартные методы оперативного лечения, химио- и иммунотерапию (Таблица 4).

Таблица № 4. Характеристика операций в каждой из групп больных

Гистология и стадии рака мочевого пузыря Группа 1 N=40 Группа 2 N=40

ТУР 14 (35%) 12 (30%)

ТУР+ВСО терапия 10 (25%) 16 (40%)

ТУР+Химиотерапия 2 (5%) 2 (5%)

Открытая резекция 10 (25%) 6(15%)

Цистэктомия 2 (5%) 2(5%)

Цистэктомия +Химио+Лучевая терапия 2(10%) 2 (5%)

Представленные данные свидетельствуют, что трансуретральная резекция самостоятельно или в сочетании с внутрипузырной химио- или иммунотерапией была выполнена 65% больным первой и 75% второй группы. В каждой группе у большинства больных (68%) опухоли были первичными. Преобладание эндоскопических операций связано с тем обстоятельством, что у каждого третьего из больных были диагностированы поверхностные опухоли (папиллома, рак Т1).

Резекцию мочевого пузыря, считали показанной больным с первичной одиночной опухолью, в стадии Т2, объемом не более 5-6 см3, которая расположена на подвижных стенках, не менее чем в 3 см от шейки мочевого пузыря без поражения треугольника Льето и отсутствии диспластических изменений слизистой. Согласно дизайну исследования точную информацию

такого рода имели только больные 1 группы, поэтому в 1 группе открытая резекция мочевого пузыря выполнена 25% больным. Во 2 группе открытые органосохраняющие операции выполнили 15% больных.

Радикальную цистэктомию выполнили 15% больных первой и 10% больных второй группы. Показаниями к радикальной цистэктомии считали инвазивный рак мочевого пузыря в зоне не доступной для резекции, быстро рецидивирующие и мультифокальные опухоли, рецидивные опухоли с прогрессией стадии Т и G, carcinoma in situ, резистентная к иммунотерапии.

В первой группе рецидивы опухолей диагностированы у 8 (20%) больных. У больных второй группы уровень рецидивов оказался достоверно выше - 26 (65%) больных (Таблица № 5).

Таблица № 5. Сравнительные сроки возникновения и число рецидивов в

каждой группе больных

Сроки возникновения Группа 1 Группа 2

рецидива N=40 N=40

3 месяца 0 4(15%)

6 месяцев 4 (50%) 8(31%)

1 год 2 (25%) 6 (23%)

до 2 лет 2 (25%) 6 (23%)

до 3 лет 0 2 (8%)

Итого 8 (20%) 26 (65%)

Полученные данные свидетельствуют о том, что наибольшее число рецидивов опухолей наблюдается в течение первого года после операции, пик повторного формирования опухолей приходится на шестой месяц. Согласно результатам гистологического исследования - 50% рецидивов в первой и 66% во второй группе наблюдали у больных с опухолями низкой степени дифференцировки. При этом индекс резистентности рецидивной опухоли

оказался ниже индекс резистентности первичной опухоли у тех же больных. Полученные результаты коррелируют с данными гистологического исследования биоптатов рецидивных опухолей, согласно результатам которых, у 79% больных обнаружена прогрессия степени в. (Таблица № 6).

Таблица № 6. Результаты исследования индекса резистентности у больных с рецидивами опухолей в зависимости от их стадии.

Число рецидивов п = 34 Стадия Т Первичные опухоли Рецидив опухоли

1 Т1 0,49 0,48

4 Т2а 0,50 0,47

8 Т2б 0,51 0,49

9 ТЗа 0,49 0,47

12 ТЗб 0,49 0,45

Все рецидивы имели место у больных после органосохраняющих операций. Наименьшее число рецидивов после трансуретральной резекции мочевого пузыря отмечено у больных с поверхностным раком, у которых использована адьювантная химиотерапия и иммунотерапия. При инвазивном раке трансуретральная резекция оказалась эффективной у больных с прорастанием только поверхностного мышечного слоя (Т2а). У таких больных вероятность развития рецидивов уменьшается при использовании адьювантной внутрипузырная химиотерапии с последующим курсом иммунотерапии.

В определении показаний к органосохраняющим операциям при раке мочевого пузыря Т1-Т2а наибольшей информативностью обладает комплексное ультразвуковое исследование. При раке Т2Ъ и более поздних стадиях показана цистэктомия. В составе предоперационного обследования таких больных, для более точного стадирования рака и определения состояния лимфатических узлов, целесообразно выполнять магнитно-резонансную томографию малого

таза. Детальный анализ высокой частоты рецидивов у больных второй группы показал, что их основной причиной следует считать нерациональный выбор метода оперативного лечения, вследствие отсутствия достаточной по объему диагностической информации на предоперационном этапе.

ВЫВОДЫ

1. Трехмерная эхография и ультразвуковая ангиография позволяют усовершенствовать методику ультразвукового исследования в диагностике рака мочевого пузыря. Чувствительность ультразвукового исследования составляет 86%, специфичность 95%, предсказуемость положительного теста 96%, отрицательного теста - 83%, точность - 90%.

2. Основными ультразвуковыми критериями инвазии детрузора при раке мочевого пузыря являются степень васкуляризации основания опухоли и индекс резистентности ее сосудов. С уменьшением степени дифференцировки злокачественной ткани (G), выявлена тенденция к уменьшению значений индекса резистентности сосудов опухоли.

3. Чувствительность трехмерного ультразвукового исследования в определении стадии рака мочевого пузыря превышает чувствительность магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением и составляет 86% и 75%, соответственно.

4. Результаты комплексного ультразвукового исследования при раке мочевого пузыря способствуют выбору рациональной тактики лечения, что позволяет в 3 раза уменьшить число рецидивов заболевания.

5. Автоматизированная компьютерная система стадирования рака мочевого пузыря повышает точность ультразвуковой диагностики рака мочевого пузыря на 14,6%.

6. Определение Urinary Bladder Cancer - антигена следует считать эффективным методом ранней доклинической диагностики рецидивов рака мочевого пузыря, при условии наблюдения за изменениями его показателей в

динамике. Чувствительность Шпагу Bladder Cancer - теста в диагностике первичного рака мочевого пузыря составила 84.3%, специфичность - 81,6%. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для получения максимальной диагностической информации о состоянии нижних и верхних мочевых путей у больных с опухолями мочевого пузыря целесообразно проведение комплексного ультразвукового исследования с использованием технологий трехмерной эхографии и ультразвуковой ангиографии.

2. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря рекомендуется выполнять при разной степени наполнения из трансабдоминального и трансрекгального (трансвагинального) доступов. Поиск опухолей мочевого пузыря следует проводить при исследовании в В - режиме. Для диагностики распространения опухоли в уретру больным целесообразно выполнять микционную эхоуретрографию. Для уточнения локализации и синтопии опухолей следует использовать трехмерную эхографию.

3. Определение степени инвазии рака мочевого пузыря рекомендуется проводить при прицельном ультразвуковом исследовании с использованием высокочастотных датчиков и методик ультразвуковой ангиографии. Определение индекса резистентности сосудов основания опухоли в режиме импульсного допплера. является объективным ультразвуковым критерием в дифференциальной диагностике рака и доброкачественных опухолей мочевого пузыря. Для рака мочевого пузыря характерно значение <0,53, для доброкачественных новообразований >0,53.

4. С целью ранней диагностики рака мочевого пузыря на этапе доклинического лабораторного обследования больных целесообразно определение уровня Urinary Bladder Cancer в моче. Для диагностики рецидива рака мочевого пузыря в послеоперационном периоде изменения показателей Urinary Bladder Cancer следует анализировать в динамике.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Гажонова В.Е., Зубарев A.B., Мазо Е.Б., Чепуров Д.А. «Трехмерная эхография в стадировании рака мочевого пузыря». Материалы 1 -ой международной конференции „Высокие медицинские технологии 21 века," Бенидорм (Испания) 2003г., с. 10.

2. Гажонова В.Е, Мазо Е.Б., Зубарев A.B., Чепуров Д.А. «Трёхмерная эхография в стадировании опухолей мочевого пузыря». „Медицинская визуализация", 2003, № 3. стр. 84-92.

3. Чепуров Д.А., Гажонова В.Е. «Трёхмерная эхография в стадировании рака мочевого пузыря». Материалы 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 2003г, с. 201.

4. Гажонова В.Е., Чепуров Д.А., Зубарев A.B. «Роль трёхмерной эхографии в стадировании рака мочевого пузыря». Материалы урологической конференции. Дагестан, 2003 стр. 8-9.

5. Сергеева Н.С., Маршутина Н.В., Родина И.А., Русаков И.Г., Кирсанова В.А., Ульянов Р.В., Хованская Т.П., Волченко И.Н., Гладунова З.Д., Теплов A.A., Викторов В.Н., Чепуров Д.А. «Использование маркёра рака мочевого пузыря UBC в диагностике и мониторинге больных». Пособие для врачей. Москва, 2004, 20 стр.

6. Сергеева Н.С., Маршутина Н.В. Родина И.А., Мишугина М.П., Дубовецкая О.Б., Русаков И.Г., Ульянов Р.В., Алексеев Б.Я., Ахмедова И.М., Силина И.А., Викторов В.Н., Сергеева B.C., Чепуров Д.А. «Новые серологические онкомаркёры в онкологии». Материалы съезда онкологов России, Челябинск,2004 15-16.

7. Чепуров Д.А.«Возможности 3D УЗ - ангиографии в выборе метода лечения больных раком мочевого пузыря». Материалы Пироговской студенческой научной конференции, секция „Хирургия, молодые учёные". Москва, 2004, стр. 77.

8. Мазо Е.Б., Гажонова В.Е., Чепуров Д.А. «Трехмерная эхография в диагностике и стадировании рака мочевого пузыря». „Урология " №3, 2005, стр. 6-12.

9. Мазо Е.Б., Гажонова В.Е., Чепуров Д.А. «Трехмерная эхография и ультразвуковая ангиография в диагностике и стадировании рака мочевого пузыря». Материалы конференции „Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)". Москва, 2004. стр. 153.

10 Мазо Е.Б., Гажонова В.Е., Чепуров Д.А. «Диагностическая ценность трехмерной эхографии и ультразвуковой ангиографии в стадировании рака мочевого пузыря». Материалы конференции „Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии". Здравоохранение Башкортостана. Специальный выпуск №3, 2005 стр. 204.

11. Чепуров А.К., Гажонова В.Е, Зайцев Н.В. Чепуров Д.А. «Трехмерная эхография в диагностике опухолей мочевого пузыря».

„Андрология и генитальная хирургия". №3/2004, стр. 47-51.

12. Мазо Е.Б., Гажонова В.Е., Чепуров Д.А. «Роль трехмерной эхографии и ультразвуковой ангиографии в определении стадии рака мочевого пузыря». Вестник РГМУ № 2 (41). 2005 стр. 29-33.

13. Е.Б. Мазо, В.Е. Гажонова, Д.А Чепуров, Н.В. Зайцев. «Возможности трехмерной эхографии и ультразвуковой ангиографии в диагностике и стадировании рака мочевого пузыря». Журнал „Врачебное сословие" № 3/2005, стр. 13-19.

14. Gajonova V., Zubarev A., Mazo Y., Chepurov D. «3D Transrectal sonography in staging bladder tumors- cystoscopic and pathomorphological correlation». RSNA, Radiology 2003, Chicago SSA10-11, стр. 190.

15. Gazhonova V., Chepurov D., Epova O., Zubarev A. «3D Virtual endocaviti ultrasound in staging bladder tumors with pathomorphological correlations». RSNA, Radiology, Chicago, 2004 SSA06 - 07, стр. 269.

Принято к исполнению 07/09/2005 Исполнено 08/09/2005

Заказ № 1018 Тираж: 100 экз

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Варшавское ш., 36 (095) 975-78-56 (095) 747-64-70 www.autoreferat.ru

Р15584

РНБ Русский фонд

2006-4 13212

Актуальность темы.

Рак мочевого пузыря по данным Всемирной Организации Здравоохранения составляет 3% от всех злокачественных новообразований или 70% от всех опухолей мочевой системы [13]. В России в структуре онкозаболеваний в 2003 г. рак мочевого пузыря составил 4,6%, при среднегодовом темпе прироста заболеваемости в 2,96% [63]. Около 80% больных злокачественными новообразованиями мочевого пузыря составляют мужчины [60]. Средний возраст больных среди мужчин составляет 66,3 года, женщин - 69,0 лет. Летальность на первом году после установления диагноза достигает 32,2% [63]. Это связывают с тем обстоятельством, что ранние стадии заболевания (Т1-Т2) диагностируют лишь у 42,2% больных с впервые установленным диагнозом рака мочевого пузыря [46].

Ведущим видом лечения рака мочевого пузыря является операция. Выбор между органосохраняющими операциями и цистэктомией зависит от стадии заболевания [32, 38, 80, 123]. При определении метода оперативного лечения необходимо иметь максимально полную информацию о количестве очагов, характере роста, глубине инвазии, локализации, степени дифференцировки опухоли и состоянии регионарных лимфатических узлов [37, 158].

Анализ литературы показал, что единого подхода к обследованию больных с опухолями мочевого пузыря не существует. Как правило, используют сочетания разных методов лучевой диагностики и цистоскопию с биопсией [5,

24]. Ведущими методами визуализации опухолей мочевого пузыря являются эхография, магнитно-резонансная и компьютерная томография [27, 56, 73]. Несмотря на информативность современных методов лучевой диагностики, ошибки в стадировании рака мочевого пузыря достигают 30% [37]. В настоящее время считают, что компьютерная томография в стадировании рака мочевого пузыря имеет сравнительно низкую точность (до 60%), что связывают с возможностью получения исключительно поперечных срезов органа, отсутствием специфичных параметров для дифференциации тканей стенки мочевого пузыря и опухоли [20, 126]. Диагностическая точность магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением, в стадировании рака мочевого пузыря возрастает с увеличением степени инвазии опухоли и может достигать 96% [41]. Основным недостатком магнитно - резонансной томографии считают низкую информативность при дифференциальной диагностике поверхностных (Т1) и инфильтративных (Т2а-Т2Ь) опухолей [27]. В настоящее время использование компьютерной и магнитно - резонансной томографии считают наиболее целесообразным у больных с инфильтративными опухолями мочевого пузыря (ТЗ, Т4) объемом более 1см3 [7, 22].

Между тем, 70-75% всех опухолей мочевого пузыря составляют поверхностные образования [34]. В настоящее время наиболее точными методами диагностики мелких папиллярных и плоских эндоэпителиальных опухолей считают флюоресцентную уретроцистоскопию и интралюминальную эхографию [33, 58]. Существенными недостатками этих методов являются инвазивный характер, необходимость анестезии, высокая стоимость и трудоемкость исследования [24].

Современные методы ультразвукового исследования в диагностике поверхностных опухолей мочевого пузыря способны составить определенную конкуренцию цистоскопии [37, 78]. Благодаря неинвазивности и высокой доступности эхографию считают основным методом выявления и мониторинга результатов лечения больных раком мочевого пузыря [14, 56].

В доступной литературе большинство сообщений посвящены использованию трехмерной эхографии в диагностике опухолей матки, яичников, молочной железы и простаты [8, 82, 83].

Установлено, что у ряда больных трехмерная эхография мочевого пузыря обладает значительно большей диагностической ценностью в сравнении с рутинным ультразвуковым исследованием [67]. Вместе с тем, до настоящего времени не определены показания к выполнению трехмерной эхоцистографии, которые могут быть использованы при отборе больных.

Большинство исследователей отмечают, что с появлением новых методик трехмерной эхографии и ультразвуковой ангиографии данные эхографического исследования могут быть использованы в ранней диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований [42, 67, 145]. Однако, на сегодняшний день в литературе отсутствуют четкие ультразвуковые дифференциально-диагностические критерии рака и доброкачественных опухолей.

Установлено, что современные методики ультразвуковой ангиографии по своей точности сравнимы с рентгеноконтрастными селективными исследованиями [14, 81, 101]. Кроме того, методы трехмерной ультразвуковой ангиографии обладают качественно новыми возможностями для исследования мелких сосудов [84]. Показана целесообразность исследования ангиоархитектоники опухоли в плане определения ее внутренней структуры [145]. В последние годы, для оценки мягких тканей используют методы «второй гармоники» и эхоконтрастное усиление, которые обеспечивают визуализацию мелких образований и сосудов на границе разрешающей способности метода [14, 18, 43]. Между тем, возможности неинвазивной ультразвуковой ангиографии в определении, прежде всего, степени инвазии рака мочевого пузыря остаются не изученными.

В сообщениях последних 10 - лет особое внимание уделяется трехмерному компьютерному ремоделированию, которое позволяет получать пространственные изображения полых органов, по своей информативности не уступающие эндоскопическим [83, 114]. На сегодняшний день, достигнутый аппаратно-программный уровень позволяет успешно выполнять виртуальную эхоуретроцистоскопию в качестве рутинной методики ультразвукового исследования [107]. Однако, диагностическая ценность трехмерной эхографии и ее место в алгоритме обследования и послеоперационного наблюдения больных раком мочевого пузыря до конца не установлены.

Все вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных раком мочевого пузыря путем использования в диагностике и стадировании методов комплексного ультразвукового исследования.

Задачи:

1. Усовершенствовать методику ультразвукового исследования с использованием методов трехмерной эхографии и ультразвуковой ангиографии в диагностике рака мочевого пузыря.

2. Установить основные ультразвуковые критерии диагностики рака мочевого пузыря разных стадий.

3. Провести сравнительный анализ диагностической ценности магнитно-резонансной томографии и эхографии с использованием новых ультразвуковых технологий у больных раком мочевого пузыря.

4. Оценить роль и место комплексного ультразвукового исследования с применением новых методик в алгоритме обследования больных с раком мочевого пузыря.

5. На основании математического анализа объективных ультразвуковых критериев диагностики разработать автоматизированную систему стадирования рака мочевого пузыря.

6. Оценить роль антигена рака мочевого пузыря (Urinary Bladder Cancer) в доклинической лабораторной диагностике первичной опухоли и в послеоперационном мониторинге рецидивов заболевания.

Научная новизна.

Усовершенствован алгоритм комплексного ультразвукового исследования больных раком мочевого пузыря, путем введения дополнительных методов ультразвуковой ангиографии, трехмерной волюметрической реконструкции, виртуальной эхоцистоскопии и эхоуретрографии.

Определена роль Urinary Bladder Cancer - теста в ранней диагностике рака мочевого пузыря и его рецидивов.

Получены значения индекса резистентности сосудов опухоли характерные для рака и доброкачественных новообразований мочевого пузыря.

Установлена взаимосвязь между степенью васкуляризации опухоли и ее стадией.

Разработана математическая модель для определения стадии опухоли, на основании которой создана автоматизированная система стадирования рака мочевого пузыря, представленная в виде компьютерной программы -приложения Windows.

Практическая значимость.

Установлена роль трехмерной эхографии и ультразвуковой ангиографии в алгоритме комплексной диагностики рака мочевого пузыря. Получены новые ультразвуковые дифференциально - диагностические критерии, существенно повышающие точность стадирования опухолей.

Определено место трёхмерной эхографии и ультразвуковой ангиографии среди других лучевых методов диагностики поверхностного и мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря.

Установлена роль комплексного ультразвукового исследования в выборе вида операции и оптимальной тактики лечения больных.

Разработан диагностический алгоритм ультразвукового исследования больного опухолью мочевого пузыря с использованием методик ультразвуковой ангиографии, трехмерной волюметрической реконструкции, виртуальной эхоцистоскопии и эхоуретрографии.

Предложено и обосновано определение индекса резистентности сосудов опухолей с целью дифференциальной диагностики рака и доброкачественных новообразований мочевого пузыря.

Показана целесообразность использования комплексного ультразвукового исследования с применением методов трехмерной эхографии и ультразвуковой ангиографии при динамическом наблюдении за больными в послеоперационном периоде.

Проведена сравнительная оценка диагностической эффективности магнитно-резонансной томографии и эхографии с применением новых ультразвуковых технологий у больных поверхностным и мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное ультразвуковое исследование с использованием методик трехмерной эхографии и ультразвуковой ангиографии является высокоинформативным методом диагностики и мониторинга результатов лечения рака мочевого пузыря.

2. Основная роль при определении тактики лечения у больных раком мочевого пузыря принадлежит результатам комплексного ультразвукового исследования.

3. Определение степени неоваскуляризации и индекса резистентности сосудов опухоли являются важными ультразвуковыми критериями в дифференциальной диагностике доброкачественных образований и рака мочевого пузыря.

4. В диагностике и стадировании поверхностного рака мочевого пузыря комплексное ультразвуковое исследование по своей информативности превосходит методы магнитно-резонансной и компьютерной томографии.

Апробация. Материалы диссертации представлены на:

1. 1-ой международной конференции „Высокие медицинские технологии XXI века". Испания, Бенидорм, 2003г.

2. 4-ом съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва, 2003г.

3. Научно-практической конференции „Современные проблемы урологии". Дагестан, Махачкала, октябрь 2003г.

4. Пироговской научной студенческой конференции, секция „Хирургия". Москва, март 2004г.

5. Съезде онкологов России. Челябинск, 2004.

6. Научно-практической конференции „Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)". Москва, декабрь 2004г.

7. Научно-практической конференции „Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии". Башкортостан, Абзаково, апрель 2005г.

8. 4-ом Международном урологическом симпозиуме „Диагностика и лечение рака мочевого пузыря". Нижний Новгород, май 2005 г.

9. Совместной научно-практической конференции кафедр урологии и оперативной нефрологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Государственного Общеобразовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования „Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" и лучевой диагностики Учебно-научного центра Медицинского Центра Управления Делами Президента РФ, урологического, радиологического, ультразвукового и лечебно-диагностического отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова от 29.06.05 г. 10. Заседании координационного совета № 1 при ФГУ НИИ Урологии Росздрава от 19.07. 05г.

Практическая реализация результатов исследования. Основные положения диссертации используются в работе кабинетов ультразвуковой диагностики урологических отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, Центральной клинической больницы и Объединенной больницы с поликлиникой Медицинского центра Управления Делами Президента РФ.

Структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и выводов, списка литературы. Работа изложена на 232 страницах текста, иллюстрирована 28 таблицами, 46 рисунками, 7 диаграммами и 9 схемами. Библиографический указатель включает 167 источников (69 отечественных и 98 ииностранных).

205 Выводы.

1. Трехмерная эхография и ультразвуковая ангиография позволяют усовершенствовать методику ультразвукового исследования в диагностике рака мочевого пузыря. Чувствительность ультразвукового исследования составляет 86%, специфичность 95%, предсказуемость положительного теста 96%, отрицательного теста — 83%, точность - 90%.

2. Основными ультразвуковыми критериями инвазии детрузора при раке мочевого пузыря являются степень васкуляризации основания опухоли и индекс резистентности ее сосудов. С уменьшением степени дифференцировки злокачественной ткани (G), выявлена тенденция к уменьшению значений индекса резистентности сосудов опухоли.

3. Чувствительность трехмерной ультразвуковой ангиографии в определении стадии рака мочевого пузыря превышает чувствительность магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением и составляет 86% и 75%, соответственно.

4. Результаты комплексного ультразвукового исследования при раке мочевого пузыря способствуют выбору рациональной тактики лечения, что позволяет в 3 раза уменьшить число рецидивов заболевания.

5. Автоматизированная компьютерная система стадирования рака мочевого пузыря точность ультразвуковой диагностики рака мочевого пузыря на 14,6%.

6. Определение Urinary Bladder Cancer — антигена следует считать эффективным методом ранней доклинической диагностики рецидивов рака мочевого пузыря, при условии наблюдения за изменениями его показателей в динамике. Чувствительность Urinary Bladder Cancer — теста в диагностике первичного рака мочевого пузыря составила 84.3%, специфичность - 81,6%.

Практические рекомендации.

1. Для получения максимальной диагностической информации о состоянии нижних и верхних мочевых путей у больных с опухолями мочевого пузыря целесообразно проведение комплексного ультразвукового исследования с использованием технологий трехмерной эхографии и ультразвуковой ангиографии.

2. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря рекомендуется выполнять при разной степени наполнения из трансабдоминального и трансректального (трансвагинального) доступов. Поиск опухолей мочевого пузыря проводится при исследовании в В - режиме. Для диагностики распространения опухоли в уретру больным целесообразно выполнять микционную эхоуретрографию. Для уточнения локализации и синтопии опухолей используют трехмерную эхографию.

3. Определение степени инвазии рака мочевого пузыря рекомендуется проводить при прицельном ультразвуковом исследовании с использованием высокочастотных датчиков и методик ультразвуковой ангиографии. Определение индекса резистентности сосудов основания опухоли в режиме импульсного допплера. является объективным ультразвуковым критерием в дифференциальной диагностике рака и доброкачественных опухолей мочевого пузыря. Для рака мочевого пузыря характерно значение индекса резистентности < 0,53, при доброкачественных новообразованиях индекс резистентности > 0,53.

4. С целью ранней диагностики рака мочевого пузыря на этапе доклинического лабораторного обследования больных проводят определение уровня Urinary Bladder Cancer антигена в моче. Для диагностики рецидива рака мочевого пузыря в послеоперационном периоде изменения показателей Urinary Bladder Cancer теста анализируются в динамике.

209