Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Методы лучевой диагностики в определении тактики хирургического лечения онкоурологических больных

00461473 г

Худяшев Сергей Александрович

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОНКОУРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.01.13 - лучевая диагностика и лучевая терапия 14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- 2 ЛЕН 2010

Москва-2010

004614737

Работа выполнена в ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Бояджан Григорий Граерович

доктор медицинских наук, профессор

Каприн Андрей Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Борисов Владимир Викторович

Нуднов Николай Васильевич

Берестень Наталья Федоровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет»

заседании диссертацио! . , _ «Институт

повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» по адресу: 125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 91.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 30)

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Кипарисова Елена Сергеевна

Защита состоится

часов на

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Онкоурологические заболевания представляют собой серьезную проблему современной клинической урологии, что обусловлено, прежде всего, широкой распространенностью различных форм данной патологии среди населения всех возрастных групп (Аксель Е.М., Матвеев Б.П., 1999; Бухаркин Б.В. и др., 2003; Воробьев A.B., 2005; Двойрин В.В., Матвеев Б.П., Аксель Е.М., 1995; Матвеев Б.П. и др., 2003; Чиссов В.И., 2001; Jemal A. et al., 2006).

Сложности своевременной первичной диагностики, связанные с встречающимся в клинической практике разнообразием основных форм онкоурологических заболеваний, обладающих индивидуальностью ключевых клинических проявлений, определяемых размерами, локализацией, вовлечением смежных органов предопределяют главенствующую роль лучевых методов исследования в комплексе обследования подобной категории пациентов. Помимо первичной диагностики принципиальное значение при выборе тактики и планировании лечебных мероприятий имеет адекватная оценка степени регионарной распространенности и стадирование основного процесса (Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2000; Имянитов E.H., 2005; Носов А.К., 2005; Solsano Е„ 2010).

Однако далеко не все потенциальные возможности современных методов лучевой диагностики, применительно к онкоурологической практике, изучены и используются в настоящее время в практической работе. Прогрессивное развитие диагностических методов способствует разработке новых технологий лучевого исследования и открытию новых горизонтов их применения с учетом разрешающих возможностей и последовательного использования этих методов.

В тоже время, конец XX века ознаменовался стремительным внедрением в практику онкоурологии эндохирургических методов, в том числе с

использованием лапароскопических методик. Преимущества эндохирургического вмешательства, в сравнении с традиционным открытым способом, уже не вызывают сомнения. Однако именно при планировании эндоскопических операций в онкоурологической практике для достижения максимальной радикальности требуется особенно тщательная предоперационная оценка регионарной распространенности и стадирование первичной опухоли (Давыдов A.A., Шульц В.Е., Крапивин Б.В., 2007; Матвеев В.Б. и др., 2006; Попов A.M., Карякин О.Б., 2005; Федоров И.В. и др., 1998; Desai М.М. et al„ 2005; Terai А. et al., 2000; Ward E. et al., 2004; Wille A.Y. et al., 2003).

Основой дифференцированного подхода к выбору адекватных лечебных мероприятий у пациентов онкоурологического профиля являются именно результаты комплекса лучевых методов диагностики. Однако литературные сведения носят разрозненный, зачастую противоречивый, характер и не систематизированы, отсутствуют четкие критерии диагностики и дифференциальной диагностики ранних признаков онкологических заболеваний различных органов мочевыделительной системы, оценки степени регионарного распространения, основанные на принципах доказательности (Gill I.S. et al., 2003; Natalin R.A. et al., 2010).

Выбор способа и техники хирургического вмешательства зачастую определяется практическими навыками и зависит от опыта хирурга. При этом даже простые операции, выполняемые по стандартным методикам, могут сопровождаться осложнениями. Прогнозирование развития возможных интра- и послеоперационных осложнений, приводящих не только к серьезным психологическим, но и к необратимым функциональным нарушениям, составляет еще одну важнейшую задачу предоперационного лучевого обследования. Сведения о возможностях лучевых методов в определении относительных противопоказаний к проведению лапароскопических вмешательств и прогнозировании результатов

г

онкоурологических хирургических операций в литературных источниках крайне ограничены.

Кроме этого, по данным литературы разноречивы и, часто не обоснованы сроки и кратность послеоперационного динамического наблюдения за пациентами, перенесшими различные виды органосохраняющих и органоуносящих операций при онкопатологии органов мочевыделительной системы (Воробьев A.B., 2005; Давыдов A.A., Шульц В.Е., Крапивин Б.В., 2007; Коган М.И., Перепечай В.А., 2002; Матвеев Б.П. и др., 2003; Труфанов Г.Е. и др., 2006). Эта проблема также представляет огромный научный и практический интерес, в первую очередь это касается выявления начальных признаков рецидивирования основного процесса и планирования предстоящих лечебных мероприятий.

Несмотря на многочисленные публикации, посвященные методикам органосохраняющих оперативных вмешательств, в том числе в онкоурологической практике, остаются дискутабельными вопросы показаний и обоснованных противопоказаний к выполнению данного вида операций, в частности резекции почки и мочевого пузыря. При этом четкие рекомендации о возможностях лучевых методов диагностики также отсутствуют.

С представленных позиций становится очевидной своевременность, актуальность и значимость проблемы совершенствования комплексной предоперационной лучевой диагностики в практике онкоурологии.

Как свидетельствует анализ литературных источников, ни один из существующих методов лучевого исследования не может считаться универсальным, способным ответить на все вопросы предоперационного планирования и послеоперационного динамического наблюдения в онкоурологической практике. Осознание диагностической важности рассматриваемой проблемы, стремление разработать доступную технологию такого исследования и послужили поводом для настоящего научного

исследования.

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения онкоурологических заболеваний на основе повышения эффективности применения комплекса методов лучевого исследования в диагностическом процессе.

Задачи исследования:

1. Установить разрешающие возможности различных методов лучевой диагностики в определении регионарной распространенности основного заболевания в онкоурологической практике.

2. Стандартизовать применение методов лучевой диагностики в определении показаний „ выполнению органосохраняющих хирургических вмешательств при онкологических заболеваниях почки и мочевого пузыря.

3. Определить значение использования различных методов лучевой диагностики для первичной диагностики онкоурологических заболеваний.

4. Систематизировать и дополнить лучевую симптоматику регионарной распространенности первичной опухоли, а также уточнить семиотику рецидива рака почки, мочевого пузыря и предстательной железы.

5. Уточнить значение лучевых методов в улучшении результатов хирургического лечения онкоурологических больных и выявлении относительных противопоказаний к применению лапароскопического доступа.

6. Разработать методику ультразвукового исследования при разной степени наполнения мочевого пузыря для определения инвазивного компонента опухоли.

7. Обосновать сроки и кратность динамического наблюдения за пациентами, перенесшими различные виды хирургических вмешательств в онкоурологической практике.

Научная новизна исследования

Впервые проведен анализ возможностей комплексного применения современных лучевых методов исследования, используемых для диагностики и дифференциальной диагностики онкологических заболеваний органов мочевыделительной системы при сравнительной оценке разрешающих возможностей этих методов на различных этапах предоперационного обследования.

На основании большого клинического материала с высокими показателями верификации полученных результатов, разработан комплексный подход к диагностике и оценке регионарной распространенности онкологических заболеваний различных органов, в том числе с возможностью оценки итогов лечения при динамическом наблюдении за подобной категорией пациентов.

Доказана диагностическая значимость ультразвукового исследования при различной степени наполнения мочевого пузыря в стадировании основного процесса.

Обоснована высокая чувствительность и достоверность именно комплексного применения различных методов лучевой диагностики с учетом конкретных диагностических задач, в том числе с возможностью сокращения количества исследований с учетом разрешающих возможностей и ограничений каждого из методов.

Определены относительные противопоказания для проведения хирургического лечения лапароскопическим доступом и показана возможность их выявления с помощью современных методов лучевой диагностики.

Разработана программа послеоперационного динамического наблюдения с обоснованием кратности и сроков обследований, перечня необходимых диагностических мероприятий и симптоматикой возможных осложнений

и/или рецидивов.

Практическая значимость работы

Обоснована и внедрена программа комплексного применения ультразвукового, рентгенологического обследования, методик компьютерной и магнитно-резонансной томографии при обследовании онкоурологических пациентов, определяющая тактический подход к планированию лечебных мероприятий.

Установлена высокая диагностическая эффективность адекватного применения каждого метода, входящего в состав данного диагностического комплекса.

Определены прогностические факторы ожидаемых результатов различного вида хирургического лечения, в том числе лапароскопического, на основе точного стадирования основного процесса.

Показана возможность соблюдения принципа радикальности оперативного вмешательства при онкологической патологии органов мочевыделительной системы на основании результатов комплексного лучевого обследования.

Предлагаемая методика выявления относительных противопоказаний к использованию лапароскопического доступа, на основании лучевого обследования, позволяет предотвратить возникновение интраоперационных осложнений, повышая эффективность хирургического лечения рака почки.

Предложены стандартизованные сроки, кратность и объем послеоперационного динамического наблюдения при различных видах оперативных вмешательств.

Основные положения, выносимые на защиту

Максимальная информативность и достоверность предоперационного обследования онкоурологических пациентов достигается с помощью применения всего комплекса лучевых методов с учетом разрешающих

возможностей каждого из них для решения конкретной клинико-диагностической задачи.

Применение комплекса методов лучевой диагностики в онкоурологической практике обеспечивает правильное стадирование основного процесса, на основе которого принимается решение о проведении тех или иных видов хирургических вмешательств, в том числе лапароскопических методик и органосохраняющих операций. Кроме этого, получаемая информация служит причиной обоснованного отказа от хирургического вмешательства и выбора консервативных лечебных мероприятий.

Достоверное предоперационное планирование позволяет прогнозировать объем предстоящего вмешательства, возможные интраоперационные осложнения, сократить длительность операции и снизить риск развития осложнений в послеоперационном периоде. Относительные противопоказания к применению лапароскопического доступа могут быть диагностированы лучевыми методами и должны учитываться при выборе способа лечения.

Использование комплекса лучевых методов на различных этапах проспективного наблюдения в онкоурологической практике обеспечивает своевременную и достоверную диагностику послеоперационных осложнений, а также рецидива и/или прогрессирования основного процесса, что способствует адекватному их лечению.

Внедрение результатов работы

Основные положения диссертации используются в практической работе ФГУМЗ клиническая больница № 119 ФМБА России (г. Москва), клиник ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (г. Томск), МЛПУ «Городская клиническая больница №1» (г. Новокузнецк), ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (г. Ленинск-Кузнецкий), ФГУ СОМЦ ФМБА России (г. Новосибирск), а также в учебном процессе кафедры лучевой

диагностики НОУ «Медицинский стоматологический институт» (г. Москва), кафедры факультетской хирургии и урологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава (г. Кемерово).

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации изложены и обсуждены: на межрегиональной конференции «Актуальные вопросы урологии» (г. Кемерово, 2002); Всероссийском конгрессе лучевых диагностов (г. Москва, 2007); VI регионарной научно-практической конференции урологов Западной Сибири (г. Барнаул, 2007); XI съезде урологов России (г. Москва, 2007); конференции Российского общества онкоурологов по Приволжскому Федеральному округу (г. Н.Новгород, 2007); XI Российском онкологическом конгрессе (г. Москва, 2007); II Конгрессе Российского общества онкоурологов (г. Москва, 2007); XII Российском онкологическом конгрессе (г. Москва, 2008).

Диссертация апробирована на заседании кафедры лучевой диагностики Института повышения квалификации ФМБА России (июнь, 2010 г.).

Публикации

По результатам проведенных исследований опубликовано 40 печатных работ, в том числе 11 статей в изданиях, рекомендованных ВАК России и 3 методических пособия.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 272 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, четырех глав с результатами собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 218 отечественных и 165 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 86 рисунками, 3 схемами, содержит 67 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для достижения поставленной цели и вытекающих из нее задач был проведен анализ результатов комплекса методов предоперационной лучевой диагностики у 675 пациентов со злокачественными новообразованиями органов мочевыделительной системы различной локализации. Хирургическое лечение основного заболевания с верификацией полученных данных и послеоперационное динамическое наблюдение проведено у 560 пациентов (82,3%). Исследование проводилось на базе отделения эндоурологии клиники урологии Кемеровской государственной медицинской академии (г. Кемерово) и отделения урологии ФГУМЗ клиническая больница №119 ФМБА России (г. Москва).

Под наблюдением находились пациенты от 43 до 86 лет, преобладали лица мужского пола (59,3%), доминировали возрастные категории от 51 до 60 лет (29,5%) и от 61 до 70 лет (24,9%). Сведения о локализации злокачественных новообразований у пациентов представлены в таблице №1.

Таблица 1

Количественное распределение злокачественных опухолей.

Количество пациентов

Локализация Наблюдавшихся Оперированных

Абс. % Абс. %

1 Паренхима почки 215 31,8 189 33,7

Верхние мочевые пути 24 3,6 23 4,2

Мочевой пузырь 265 39,3 217 38,7

Предстательная железа 171 25,3 131 23,4

ИТОГО: 675 100 560 100

Все виды лучевых исследований выполнялись на современном диагностическом оборудовании: рентгенологические исследования — на

универсальном рентгенодиагностическом телеуправляемом комплексе «Электрон», (Россия); ультразвуковые исследования - на диагностических комплексах «Voluson 730 Pro» (GE, Германия) и «Logiq-5 Expert» (GE, США); мультискановая спиральная томография - на аппарате «GE HiSpeed NX/i» (GE Healthcare); магнитно-резонансная томография - на томографе «Magnetom Symphony Quantum» (Siemens, Германия).

Инструментальная диагностика в исследовании представлена пункционной биопсией (бипсийная система «Magnum»), цистоскопией (цистофиброскоп «Pentax FCY-15P2») и уретеропиелоскопией (уретероренофиброскоп «Pentax FUR-9RBS»). Пациентам выполнено 154 мультифокапьных биопсии, 139 цистоскопий (33 диагностических и 106 лечебных) и 23 уретеропиелоскопии.

Сведения о видах и количестве проведенных хирургических вмешательств представлены в таблице №2.

Таблица 2

Виды оперативных вмешательств.

Оперативные вмешательства Количество

Абс. %

1 2 3

Почка Нефрэктомия, в том числе: 101 14,2

Открытая 50

Лапароскопическая 40

Нефрадреналэктомия 11

Резекция почки, из них: 88 12,4

Открытая 56

Лапароскопическая 32

Лимфаденэктомш, в т. ч. лапароскопическая 94 13,2

Мочевой пузырь ТУР 106 14,9

Открытая резекция 64 9,2

Цистэктомш, в том числе: 47 6,6

Открытая 34

Лапароскопическая 13

1 2 3

Верхние мочевые пути Нефруретерэктомия, из них: 23 3,3

В сочетании с краевой резекцией мочевого пузыря 9

Предстательная железа Радикальная простатэктомия, в том числе: 131 18,5

Открытая (ОРПЭ) 109

Лапароскопическая (ЛРПЭ) 22

Лимфаденэктомия, в т.ч. лапароскопическая 55 7,7

I ИТОГО: 709 100

В общей сложности у 560 оперированных пациентов выполнено 709 хирургических вмешательств по стандартным методикам, из которых в части наблюдений одномоментно проводилось несколько операций. В частности, лимфаденэктомия (94 случая) и адреналэктомия (11 случаев) у ряда пациентов сопровождала проведение радикальной нефрэктомии при раке паренхимы почки. Таким образом, оперативная активность в целом составила 82,9% и колебалась в зависимости от локализации основного процесса от 76,6% при РПЖ до 95,8% при раке полостной системы почки.

Статистическая обработка полученных результатов проводился с помощью прикладных программ «InStat» Vers.5.02 и «Biostatistica», версия 6.1 с использованием непараметрического критерия Мак-Нимара (McNemar's test) и точного критерия Фишера (Fisher's exact test), критерия Манн-Уитни (Mann-Whitney test) и критерия Крускала-Уоллиса (Kruskal-Wallis test). Выявление различий между средними двух выборок проводилось с помощью t-критерия.

Результаты исследования

В подгруппе с раком почки объединены пациенты с раком паренхимы почки - 215 человек (89,9% от числа наблюдений с РП, при р<0.001) и

полостной системы почки - 24 человека (10,1% от числа наблюдений с РП). В структуре обследованных лиц преобладали мужчины (суммарно 57,6%) в возрасте от 61 до 70 лет (33,0%) и от 71 до 80 лет (27,7% имеющихся наблюдений). С высокой степенью достоверности преобладало одностороннее поражение (суммарно 94,6% имеющихся наблюдений при р<0.001) паренхимы и полостной системы почки, при этом также достоверно превалировали новообразования правой почки (суммарно 63,1% наблюдений при р<0.05).

Именно при РП в диагностическом алгоритме одним из первых этапов проведено наибольшее количество рентгенологических исследований в объеме обзорной и экскреторной урографии. В зависимости от размера и локализации первичной опухоли общее увеличение почки диагностировано у 21,1% пациентов, смещение почки - у 8,8% пациентов. Локальная деформация контура почки отмечалась значительно чаще - у 42,9% пациентов, в том числе в сочетании с ограниченной нечеткостью контура самой почки и смежных отделов поясничной мышцы (20,2% наблюдений) при наличии поверхностно расположенной опухоли. Значительно реже встречались деформация и/или смещение элементов чашечно-лоханочной системы почки, диагностированные у 22,4% пациентов. Расширение и смещение мочеточника, структура самого новообразования прослеживались еще реже - не более чем в 12,2% наблюдений при размерах опухоли больше 60-70 мм. В единичных случаях (3,9%) небольших опухолей полостной системы почки определялся пристеночный дефект наполнения лоханки пораженной почки.

Вместе с этим, необходимо констатировать - традиционное рентгенологическое исследование имеет ограниченное применение у небольшого количества пациентов, полученные результаты не могут служить обоснованным показанием или противопоказанием к выбору тактики лечения подобной категории пациентов.

Чувствительность рентгенологической диагностики РП составила 58,2% при специфичности 53,3%. Достоверность полученных заключений составила 50,3%. Полученные результаты отличаются от сведений ряда авторов, по мнению которых возможности экскреторной урографии, в том числе в сочетании с нефротомографией (нефрозонографией) в диагностике опухолей паренхимы почки достигают 85,0% при размере опухоли больше 30 мм.

В настоящем исследовании первичная диагностика и определение регионарной распространенности РП проводилось на основании результатов различных методов УЗ-исследования, что в равной степени относится как к раку паренхимы почки, так и к раку полостной системы. В исследовании достоверно преобладали опухоли от 41 до 70 мм в наибольшем измерении (50,2% имеющихся наблюдений, р<0.01) при преимущественном поражении правой почки (62,3% имеющихся наблюдений, с учетом двусторонних процессов в 14 случаях, при р<0.05). При раке полостной системы отмечено умеренно выраженное преобладание локализации основного процесса в среднем сегменте полостной системы почки (при р<0.1).

Рак паренхимы почки по данным УЗ-исследования характеризовался опухолью неправильной формы (59,5%) с нечеткими (47,4%) волнистыми (55,3%) контурами, в подавляющем числе наблюдений повышенной эхогенности (80,4%) с умеренно выраженной неоднородностью структуры самого узла (47,4% имеющихся наблюдений). Опухоль полостной системы почки, как правило, представлена новообразованием неправильной формы (33,3% наблюдений), преимущественно с ровными (66,7%) и четкими (58,2%) контурами, практически всегда повышенной эхогенности (91,6%) и большей частью однородной структуры (70,8% имеющихся наблюдений).

При этом в соответствии с классификацией И.С. Маннанова и А.Ф. Цыба (1977) у наблюдавшихся пациентов доминировал умеренно гиперваскулярный тип первичного РП, диагностированный в 46,7% случаев

13

(р<0.05) при практически равном количестве гипер- и гиповаскулярных опухолей. Таким образом, результаты исследования позволяют согласиться с мнением о том, что допплеровская визуализация тканей, эхоангиография не в состоянии решить все диагностические вопросы, поскольку 20,0-25,0% злокачественных опухолей почки являются гипо- или аваскулярными.

В настоящем исследовании основное внимание было уделено разработке УЗ семиотики регионарной распространенности РП с систематизацией и уточнением отдельных признаков, с хирургической и гистологической верификацией целого ряда УЗ симптомов.

Сгруппировав наиболее часто встречаемые УЗ признаки регионарной распространенности, удалось констатировать, что чаще всего встречается распространение первичной опухоли на структурные элементы полостной системы почки. Самыми распространенными при этом оказались признаки, отражающие деформацию элементов полостной системы почки (12,5% наблюдений) и нечеткость границы между опухолью и полостной системой (6,1% случаев). УЗ признаки инвазии в капсулу почки и паранефральную клетчатку отмечались значительно реже, в первую очередь, при наличии опухолей, превышающих 70 мм и, практически с одинаковой частотой представлены нарушением дифференцировки внешнего контура опухоли и/или ограниченным отсутствием внешнего контура самой опухоли (3,3% и 2,9% имеющихся наблюдений, соответственно). Но и при первичной опухоли размерами до 20 мм, от 20 до 40 мм и от 41 до 70 мм инвазия в структурные элементы полостной системы также отмечалась достоверно чаще, чем инвазия в капсулу почки и паранефральную клетчатку (6,4% и 2,0% наблюдений, соответственно, р<0.05).

По результатам УЗ-исследования метастазирование в регионарные ЛУ определялось в 12,4% имеющихся наблюдений, количественно нарастая в соответствии с увеличением размеров новообразования от 0,8% (при первичных опухолях меньше 20 мм и при размере опухоли от 20 до 40 мм) и

14

достигая 8,3% при опухоли больше 70 мм.

Вместе с тем, полученные результаты свидетельствуют о ряде недостатков метода в стадировании РП. Так, при УЗ-исследовании затруднена внугригрупповая дифференцировка опухоли паренхимы почки ТЗ, особенно выделение стадии ТЗЬ с поражением почечной вены (включая сегментарные ветви с мышечной стенкой) или нижней полой вены и стадии ТЗс с массивным распространением опухоли на нижнюю полую вену выше диафрагмы.

Существенные трудности возникали при УЗ стадировании рака полостной системы почки, поскольку по результатам УЗ-исследования не удавалось разграничить инфильтрацию подслизистого слоя, мышечного слоя, околопочечной клетчатки, т.е. выделение опухолей Т1, Т2 и ТЗ и в подобных клинических ситуациях результаты определения стадии первичной опухоли носили предположительных характер.

МСКТ у пациентов с РП всегда применялась в качестве уточняющего метода оценки регионарной распространенности первичной опухоли. Исследование выполнено в 66 клинических случаях с применением двух вариантов: стандартное (нативное) исследование органов брюшной полости, почек и забрюшинного пространства (36 пациентов, что составило 25,0% от общего числа МСКТ исследований) и исследование почек и забрюшинного пространства с контрастным усилением и ЗО-реконструкцией (30 пациентов или 20,8% от общего числа МСКТ).

Результатами исследования подтверждено положение о том, что вне зависимости от размера новообразования чаще наблюдалась инвазия в структурные элементы полостной системы почки с самым частым признаком, заключавшимся в деформации полостной системы, вплоть до нарушения оттока из почки, (27,1% наблюдений) и в 22,7% случаев сочетавшимся с нечеткостью контуров элементов полостной системы. Кроме этого, подтверждено положение о возможности распространения первичной

опухоли, в том числе с вероятностью регионарного метастазирования независимо от размеров самого новообразования. Так при размере первичной опухоли менее 20 мм признаки экстраренального распространения выявлены у 1 пациента, инвазия в полостную систему почки - у 2 человек, в т.ч. с метастазированием в регионарные ЛУ. МСКТ признаки тромбообразования или инвазии в почечную вену и/или нижнюю полую вену отмечены в 6,0% имеющихся наблюдений, преимущественно при контрастном усилении и методике ЗО-реконструкции получаемого изображения. Применение методики ЗО-реконструкции в определенной степени облегчило выявление инвазии первичной опухоли в смежные органы, в первую очередь -ипсилатерапьный надпочечник, которая была диагностирована в единичных случаях (4,5% наблюдавшихся пациентов).

На основании полученных результатов определены основные преимущества применения МСКТ у пациентов с РП. Во-первых, выявление небольшой по протяженности инвазии первичной опухоли в полостную систему почки, в капсулу почки и паранефральную клетчатку, а также в смежные органы. Во-вторых, не дифференцируемые по результатам УЗ-исследования стадии рака паренхимы и, преимущественно, полостной системы почки (суммарно 7,9% наблюдений) с возможностью четкой дифференцировки II и III стадий подобных новообразования. В-третьих, поиск признаков тромбообразования или инвазии в почечную и/или нижнюю полую вену на основании наличия внутрисосудистого дефекта наполнения при контрастном исследовании.

Таким образом, полученные сведения свидетельствуют о сложностях распознавания по данным МСКТ пограничных стадий опухоли, в частности Т2 и ТЗа стадий, что в конечном итоге определяет тактику лечения пациента.

МРТ органов брюшной полости, почек и забрюшинного пространства выполнялась у 21 пациента по стандартной методике, включавшей в себя

обязательное нативное исследование в трансверзальной и корональной плоскостях в режимах Т1 и Т2-ВИ и T2-BM+FS. По результатам МРТ наиболее часто диагностированы новообразования IV стадии (42,8% имеющихся наблюдений), что объяснимо целенаправленным обследованием пациентов с заведомо высоким риском инвазивного роста первичного РП. Результаты именно МРТ служили причиной обоснованного отказа от хирургического вмешательства у подобной категории пациентов. При этом МРТ являлась методом выбора для выявления регионарных и отдаленных метастазов, в диагностике опухолевого тромбообразования и установления верхней границы тромба, в определении инвазии опухоли в стенку нижней полой вены и проведении дифференциации истинного опухолевого тромба и мягких (кровяных) тромботических сгустков.

Однако даже при выполнении всего комплекса МРТ методик не удалось добиться визуализации фиброзной капсулы почки, и об инвазии РП в паранефральную клетчатку можно было косвенно судить по данным Т2-ВИ+FS.

Хирургическая верификация результатов комплексного лучевого обследования пациентов с РП проведена в 212 случаях, при этом прооперированы 189 пациентов с раком паренхимы почки и 23 пациента с раком полостной системы почки. Операбельность в рассматриваемой подгруппе составила 88,7%, при этом в большинстве случаев (53,4% общего числа хирургических вмешательств на почке) выполнялась нефрэктомия (в 101 случае рака паренхимы почки и в 23 случаях рака полостной системы почки), как открытым (суммарно 84 операции), так и лапароскопическим (суммарно 40 операции) доступом. Органосохраняющее хирургическое вмешательство проведено у 88 пациентов (46,6% от количества всех хирургических вмешательств на почке) также с применением открытого и лапароскопического доступа.

В настоящем исследовании у пациентов с раком паренхимы почки I и II стадии упор был сделан на лапароскопические методы хирургических вмешательств, при этом в 16,9% выполнялась резекция и в 21,1% — нефрэктомия. При предоперационном лучевом обследовании у 89 пациентов с раком паренхимы почки выявлены относительные противопоказания к лапароскопическому доступу: суммарная толщина подкожной и паранефральной клетчатки более 20 см, наличие инфильтративных изменений в области ворот почки, наличие выраженного спаечного процесса с вовлечением органов брюшной полости в зоне оперативного вмешательства, кистозная структура опухоли с тонкой капсулой. Во всех случаях выполнено открытое оперативное вмешательство.

Пациентам с РП III и IV стадий выполнялась исключительно нефрэктомия, в том числе вариант нефрадреналэктомии (58% оперированных пациентов). Во всех случаях рака полостной системы почки оперативное вмешательство выполнялось в объеме нефруретерэктомии и у части пациентов в сочетании с краевой резекцией МП. У значительной части пациентов (70,5%) с раком паренхимы почки II стадии и у всех пациентов с III и IV стадиями основного процесса этапом хирургического вмешательства выполнялась лимфаденэктомия, в т.ч. при лапароскопических вмешательствах.

У пациентов с раком полостной системы почки единственным методом хирургического лечения была выбрана открытая нефруретерэкгомия - при 1 стадии у 4,3% пациентов, при II и III стадиях - у 26,2% и 30,4% пациентов, соответственно и нефруретерэктомией с краевой резекцией мочевого пузыря при IV стадии основного процесса (39,1% наблюдений).

В соответствии с результатами операционной и патоморфологической верификации, для оценки диагностической эффективности комплексного применения лучевых методов исследования в определении стадии рака

паренхимы и полостной системы почки определены показатели чувствительности, специфичности и достоверности. Полученные результаты суммированы на рисунке №1.

почки системы почки

И Чувствительность В Специфичность 13 Достоверность

Рисунок 1. Показатели чувствительности, специфичности и достоверности методов лучевой диагностики при стадировании рака паренхимы и полостной системы почки.

В послеоперационном динамическом наблюдении критическим периодом являлся 1-ый год наблюдения. Именно на этом этапе был диагностирован единственный случай (2,5% от числа лапароскопических операций) рецидива рака в ложе удаленной лапароскопическим доступом почки у пациентки со II стадией РП (Т2М)М0), сопровождавшийся прогрессированием процесса также и по М-критерию.

Последовательность применявшихся методов лучевой диагностики при первичном обследовании пациентов с подозрением на РП, при определении стадии основного процесса и на различных этапах послеоперационного наблюдения за подобной категорией пациентов представлена на схеме №1.

С 5 Н

я £ о

н к о

т ш I

_ а, и

щ л

С §

Жалобы, в т.ч. неспецифические ч

Рентгенологическое исследование(внутривенная 1Л

УЗ-исследование 1

\

Рак почки

Кистозно-солшшое образование I

Неопределенное заключение

А

МСКТ, МРТ

Осложненная киста

X-

Сомнительное заключение 4

УЗ наблюдение 1 раз в 3 месяца

Щр

■ ё о

в й * £

До §

1

§ 8 Ы

,___

Регионарная распространенность

Проводится при первичной УЗ, МСКТ, МРТ диагностике

Отдаленное метастазироваиие -*

3

УЗ-исследование брюшной полости, и забрюшинных ЛУ

I

Рентгенография легких

I

Рентгенография скелета(при наличии -А —

МРТ скелета

МСКТ органов грудной клетки, брюшной полости

Хирургическое вмешательство различного объема (резекция почки, радикальная нефрэктомия)

1

УЗ-исследование при наличии клинических показаний для выявления свободной жидкости, инфильтратов в ложе удаленной или резецированной почки

УЗ-исслежшшше»,

и

■ , ... тосхи, почек (ложа почки)

• V,

X

Р01г.

вание

. МекДВЭ подек'Уложа шгаей' ~ ~ 4 И ЗабИОИШТНЮГО ПР!!СГранет 1!Я V

Схема 1. Диагностика и наблюдение пациентов с раком почки.

Лица с раком мочевого пузыря составили самую многочисленную подгруппу как среди наблюдавшихся, так и среди прооперированных пациентов (39,3% и 38,7%, соответственно).

В соответствии с полученными результатами, обращает на себя внимание достаточно высокое число наблюдений с бессимптомным течением РМП, при котором данная нозологическая форма была выявлена при исследовании МП по другому поводу (21,6% наблюдений). При этом бессимптомное течение РМП отмечено практически с одинаковой частотой у женщин и мужчин (22,8% и 20,8%, соответственно). Самыми распространенными оказались клинические проявления гематурии - 81,9% имеющихся наблюдений, при этом у женщин данный симптом отмечен несколько чаще, чем у мужчин, но без достоверных статистических различий (92,7% и 75,3%, соответственно).

Стандартное рентгенологическое исследование в традиционном объеме внутривенной урографии и нисходящей цистографии теряет свои позиции в диагностическом алгоритме у пациентов с новообразованиями МП. Известно, что основной симптом экзофитной опухоли в виде дефекта наполнения отмечался лишь в 46,5-75,0% случаев. При этом важнейшими отрицательными моментами следует признать плоскостное изображение, что затрудняет оценку выявленных патологических изменений, анатомические особенности смежных тканей и топическую локализацию выявленных образований, особенно малых размеров. Кроме этого, при рентгенологическом исследовании невозможна оценка регионарной распространенности, затруднена дифференциальная диагностика выявленных образований.

С представленных позиций традиционное рентгенологическое исследование пациентов с РМП в настоящей работе бьшо ограниченно 78 эпизодами нисходящей цистографии.

Самым распространенным методом лучевой диагностики РМП являлось

УЗ-исследование при трансабдоминальном доступе с достаточно широким спектром существующих методик, включавшим цветовое и энергетическое допплеровское картирование, ЗО-реконструкцию получаемого изображения. При этом у 265 наблюдавшихся пациентов с РМП выполнено 511 УЗ-исследований МП. По результатам УЗ-исследования диагностированы 244 опухоли со статистически значимым преобладанием монолокулярного поражения (82,7% при р<0.001) и преимущественной локализацией основного процесса на боковых стенках МП (суммарно 43,0% наблюдений при р<0.05). Обращает внимание небольшое количество наблюдений РМП с локализацией в области треугольника Льето и шейки МП (7,3% и 11,9%, соответственно). Именно это обстоятельство, наряду с моно- и мультилокулярностью процесса, служило одним из ведущих прогностических критериев при определении объема предполагавшегося оперативного лечения.

Другим важным фактором, определявшим объем операции, служили линейные размеры опухоли. В настоящем исследовании отмечено преобладание малых и средних опухолей (42,7% и 27,1%, соответственно) при практически равной встречаемости сверхмалых и крупных новообразований (15,9% и 14,3%, соответственно).

Решение важнейшей задачи УЗ-исследования у каждого пациента -определение степени регионарного распространения РМП - основывалось на выявлении УЗ признаков инвазии мышечного слоя стенки МП и поиске увеличенных регионарных ЛУ. В свою очередь, УЗ признаки инвазии мышечного слоя МП в исследовании условно разделены на особенности УЗ отображения самой стенки МП и функциональные УЗ признаки инвазии. Первые из этих УЗ признаков основаны на оценке толщины и структурности стенки МП в непосредственной близости к опухоли, вторые - на поиске нарушения эластичности стенки МП.

Авторами для выявления признаков опухолевой инвазии при наличии

участка нарушенной эластичности стенки МП разработана методика УЗ-исследования МП при разной степени его наполнения. Данная методика заключалась в следующем: исследование начиналось со стандартного многопроекционного сканирования при трансабдоминальном доступе и максимально возможном наполнении МП с определением его объема. Второй этап исследования проводился после частичного мочеиспускания. Для этого пациентам выдавалась градуированная емкость, на которой делалась отметка, соответствующая половине исходного объема мочевого пузыря и разъяснялась необходимость неполного опорожнения МП. На третьем этапе исследования пациенту предлагалось помочиться полностью, после чего также выполнялась оценка объема остаточной мочи по результатам трех линейных измерений. Основная задача, решавшаяся при этой методике, заключалась в выявлении ригидного участка при поражении мышечного слоя стенки МП. Основное внимание при этом уделялось поиску участка стенки МП, обладавшему ригидностью вследствие опухолевой инфильтрации мышечного слоя и не изменявшему своей конфигурации при различной степени наполнения МП. Кроме этого, функциональное состояние МП учитывалось при выявлении экстраорганного распространения первичной опухоли. Значительное нарушение эластичности стенки МП, выражалось в увеличении объема остаточной мочи (больше 30 мл), наблюдавшемся только при IV стадии, а при тотальном/субтотальном внутрипузырном компоненте опухоли наблюдалось уменьшением объема самого МП.

На основании результатов УЗ-исследования с использованием стандартного трансабдоминального доступа и исследования при разной степени наполнения МП, помимо первичной диагностики, возможно стадирование опухолевого процесса. При этом вне зависимости от размера первичной опухоли доступно установление I и II стадии, диагностированных в 28,3% и 24,2% имеющихся наблюдений, соответственно, однако, без

дифференциации Т2а и Т2Ь стадии. По результатам УЗ-исследования возможно установление Ш стадии, однако дифференцировка III и IV стадий при этом была затруднена в значительном количестве, а именно в 33,6% наблюдений, и результатами УЗ-исследования не удалось разграничить III и IV стадии основного процесса, а новообразования расценивались именно как IV стадия РМП.

Метод МСКТ играл решающую роль в определении показаний и противопоказаний к выбору соответствующего метода оперативного лечения (стандартное хирургическое или лапароскопическое вмешательство). Однако и МСКТ не лишена ряда ограничений, в том числе и при стадировании РМП. Связано это с трудностями определения категорий Т, что зависело, в первую очередь от оценки глубины инвазии при локализации опухоли в дне МП и в мочепузырном треугольнике. Определенные затруднения возникают при МСКТ оценки категории N, при этом заключение о метастатическом поражении регионарных ЛУ имеет предположительный характер, поскольку ЛУ полости малого таза при их метастатическом поражении редко превышают стандартный критерий размера в 10 мм.

Все 47 пациентов перед проведением радикальной цистэктомии были обследованы на наличие относительных противопоказаний к лапароскопическому доступу: инфильтрация или рубцовый процесс в области шейки мочевого пузыря, варикозное расширение вен малого таза, выраженный спаечный процесс в зоне оперативного вмешательства. Данные патологические состояния выявлены в 8 случаях и были подтверждены во время открытого оперативного вмешательства.

На основании проведенного исследования с последующей операционной, цистоскопической и гистологической верификацией уточнена KT семиотика стадирования первичной опухоли МП. Важнейшими критериями определения стадии РМП оказалось локальное утолщение и повышение плотности стенки МП. Установлено что незначительное

утолщение стенки МП от 3 до 4 мм, выявленное в 7,1% наблюдений (вне зависимости от размера первичной опухоли), является МСКТ признаком I стадии (Т1) опухоли; умеренное утолщение (от 4 до 7 мм), диагностированное у 19,3% пациентов - II стадии (Т2), с возможностью четкой дифференциации Т2а и Т2Ь инвазии.

Значительное утолщение стенки МП (от 7 до 10 мм), выявленное в 12,2% наблюдений, сопровождавшееся выявлением МСКТ признаков частичной или диффузной инвазии первичной опухоли в околопузырную клетчатку (неоднородность структуры и повышение плотности клетчатки, неровность наружного контура, деформация и уменьшение объема МП), является признаком III стадии (ТЗЬ) первичной опухоли. К процессам этой же стадии отнесены опухоли с утолщением стенки МП свыше 10 мм, определявшимся у 15,8% обследованных. Опухоли с экстрапузырным компонентом и КТ признаками локального изменения ПЖ (неоднородность структуры, локальное слияние первичной опухоли и ПЖ, асимметрия ПЖ) расценивались как Т4а стадия.

При сравнительном исследовании установлены схожие диагностические возможности стандартного УЗ-исследования и МСКТ в оценке регионарной распространенности РМП I и II стадии. Разграничение Т2а и Т2Ь степени инвазии первичной опухоли доступно исключительно для МСКТ. МСКТ оказалась оптимальным методом диагностики III стадии РМП и ее дифференциации от II и IV стадий основного заболевания. Именно это отражает значительная часть МСКТ симптомов: от выраженного утолщения стенки МП с признаками частичной или диффузной инвазии первичной опухоли в околопузырную клетчатку, характеризующих III стадию (ТЗЬ) первичной опухоли до признаков Т4а первичной опухоли - выраженного утолщения стенки МП, наличия экстрапузырного компонента и локального изменения ПЖ.

На результатах лучевого обследования базировалось принятие решение

о проведенных в исследовании органосохраняющих операций у 170 пациентов (78,3%) или органоуносящих операций в 47 случаях (21,7%). Единственным способом хирургического лечения пациентов с РМП 1 стадии являлась ТУР, у пациентов со II стадией РМП чаще всего выполнялась открытая резекция МП (22,1% от общего количества операций), у пациентов с III стадией МП чаще всего выполнялась радикальная цистэктомия (18,5%), также преимущественно открытым способом. Также единственным способом хирургического вмешательства при IV стадии основного процесса явилась радикальная цистэктомия открытым способом, выполненная в единичных наблюдениях (3,3% от общего числа операций).

В период 5-летнего проспективного наблюдения за последствиями проведенного хирургического лечения у 80,7% пациентов отмечалось безрецидивное течение заболевания (р<0.001). Результатами проведенного исследования установлено, что самым ответственным периодом в послеоперационном динамическом наблюдении является первый год после операции. Именно на этот этап приходится максимальное количество как поверхностных (17 наблюдений) диагностированных рецидивов первичной опухоли, так и рецидивов с прогрессированием основного процесса по всем критериям, включая инвазивное рецидивирование, появление регионарных и отдаленных метастазов (15 случаев).

При анализе разрешающих возможностей УЗ-исследования и МСКТ в диагностике рецидива РМП отмечены определенные особенности выявления поверхностных и инвазивных рецидивов на месте резекции. В частности, чувствительность трансабдоминапьного УЗ-исследования в диагностике поверхностных рецидивов составила 68,8%, а инвазивных - 82,2%. Большинство рецидивов, диагностированных по результатам МСКТ, были представлены инвазивными опухолями. Чувствительность МСКТ диагностики этих опухолей достигала 94,2%. Применение МСКТ для диагностики поверхностных рецидивов оказалось малоинформативным,

поскольку поверхностные опухоли с трудом дифференцировались на фоне деформированного МП, чувствительность при этом составила 64,7%.

При выявлении отдаленных метастазов, в первую очередь поражение печени, разрешающие возможности УЗ-исследования и МСКТ оказались сравнимыми между собой, чувствительность при этом составила 83,2% и 89,2%, соответственно. Вместе с тем, чувствительность МСКТ (95,6%) значительно превышала аналогичный показатель для УЗ-исследования (72,4%) в оценке регионарного метастазирования.

Сведения о чувствительности методов лучевой диагностики рецидивов РМП представлены на рисунке №2.

УЗИ МСКТ УЗИ МСКТ

И Поверхностные рецидивы В Инвазивные рецидивы

□ Регионарные метастазы 18 Отдаленные метастазы

Рисунок 2. Чувствительность методов лучевой диагностики рецидива рака мочевого пузыря.

Последовательность применения методов лучевого и инструментального исследования в первичной диагностике, стадировании РМП и оценке результатов хирургического лечения представлена на схеме №2.

Гематурия (один или несколько эпизодов), подозрение на опухоль мочевого пузыря при обследовании по другому поводу

Трансабдоминальное УЗ исследование мочевого пузыря

I

Опухоль мочевого пузыря

Е

Поверхностная

Инвазивная

I

УЗ-исследование с разной степенью наполнения мочевого пузыря

Сомнительный результат

I

мскт

Фиброцистоскопия с биопсией подозрительных участков слизистой мочевого пузыря

Отдаленное

метастазирование

УЗ-исследование органов брюшной полости, почек, забрюшинного пространства

Хирургическое вмешательство различного объема (ТУР, резекция мочевого пузыря, радикальная щклэктомия)

I

УЗ-исследование при наличии клинических показаний для выявления свободной жидкости, инфильтратов в полости малого таза или признаков нарушения уродинамики

УЗ-исследование брйшгойполости, йочёк и : забрюшинного пространства;; мочевого пузыря

подозрение- на рецидив, прогрессироваш«:

: МСК Г брюшной полости, почек и г: ...........юго пространства. мочевого пузыря '

Схема №2. Лучевая и инструментальная диагностика рака мочевого пузыря.

Подгруппа пациентов с раком предстательной железы оказалась самой малочисленной как среди наблюдавшихся (171 человек), так и среди оперированных (131 человек) лиц. В данной подгруппе преобладали мужчины в возрастных категориях 51-60 и 71-80 лет, впрочем, без статистической достоверности, не предъявлявшие специфических жалоб, а у 'А наблюдавшихся пациентов течение РПЖ было практически бессимптомным. Ведущие клинически проявления аналогичны таковым при доброкачественной гиперплазии ПЖ с развитием на ранних этапах проявлений эректильной дисфункции и дальнейшим присоединением обструктивых и ирритативных симптомов нарушения мочеиспускания (31,5% и 22,8% наблюдений, соответственно). У подавляющего большинства пациентов (64,3% наблюдений, р<0.01) показатели PSA находились на уровне «серой зоны», что требовало проведение дополнительных исследований.

Наибольшее количество УЗ-исследований в предоперационном периоде выполнено именно у пациентов с РПЖ (614 исследований различного типа). Ведущие позиции при этом, бесспорно, имеет трансректальное УЗ-исследование. Дополнительные сведения о состоянии ПЖ получены в 118 наблюдениях при проведении трансректального исследования с УЗ ангиографией. Так, в 51,5% имеющихся наблюдений отмечалась асимметричная (по сравнению с контралатеральной стороной) васкуляризация паренхимы ПЖ. При этом в большинстве наблюдений пораженные участки были гиперваскулярными (37,4% при р<0.05). Однако в 30 случаях при проведении исследований в режимах ЦЦК и ЭДК в участках ПЖ, пораженных опухолью, количество сосудов было сопоставимо с количеством сосудов, определявшихся в контралатеральном участке ПЖ с умеренной деформацией сосудистого рисунка.

УЗ диагностика и дифференциальная диагностика первичной опухоли

29

базировалась на унифицированных признаках, при этом РПЖ наиболее часто проявлялся гипоэхогенным участком (69,0%, р<0.001) от 5 до 10 мм в наибольшем измерении (34,5%), объемом от 0,5 до 1,0 см3 (25,7%), неоднородной структуры (89,4%, р<0.001), с нечеткими и неровными контурами (84,2% и 90,7%, р<0.001) и усиленной васкуляризацией самого узла (52,6%, р<0.001), располагавшегося в периферической зоне ПЖ (54,9%, р<0.05).

Основное внимание при УЗ-исследовании РПЖ уделялось оценке регионарной распространенности выявленного образования. В соответствии с данными УЗ-исследований, преобладали локализованные, т.е. ограниченные собственной капсулой формы РПЖ (53,2% наблюдений, р<0.05), располагавшиеся в одной доле ПЖ (62,6%, р<0.01), что соответствовало I и II (Т2а) стадиям основного процесса.

Самыми частыми УЗ признаками местного распространения РПЖ являлись изменения собственной капсулы ПЖ. На основании результатов хирургической и гистологической верификации установлено, что отмеченное в 15,8% наблюдений локальное утолщение собственной капсулы следует расценивать как реактивное изменение и не рассматривать в качестве признака экстракапсулярного распространения. На основании этого критерия уточнена симптоматика регионарной распространенности РПЖ, и подобные случаи следует рассматривать как соответствующие именно II стадии основного процесса. Признаками же истинного распространения опухоли за пределы капсулы ПЖ является ограниченная нечеткость и протяженное нарушение дифференцировки капсулы ПЖ (суммарно 30,0% имеющихся наблюдений), что по результатам оперативных вмешательств соответствовало III стадии РПЖ (ТЗа).

Подтверждают последнее положение и результаты изучения изменений в перипростатической клетчатке. Самым распространенным проявлением

30

экстракапсулярного роста оказалась локальная неоднородность эхоструктуры клетчатки, отмеченная в 22,8% имеющихся наблюдений РПЖ III и IV стадии.

Под УЗ наведением осуществлялась прицельная мультифокальная трепан-биопсия ПЖ, что позволяло, в том числе, в ряде сложных диагностических ситуаций (атипичная эхогенность выявленного новообразования, сомнительные результаты уровня PSA и т.д.), верифицировать диагноз РПЖ. В целом, в предоперационном обследовании мультифокальная биопсия под УЗ наведением выполнена у 154 пациентов (90,1% наблюдавшихся мужчин) с учетом 32 проведенных ребиопсий с оценкой степени злокачественности биопсийного материала в баллах по шкале Глисона. При оценке степени злокачественности биопсийного материала в баллах по шкале Глисона, статистически достоверно (р<0.01) преобладали хорошо дифференцируемые новообразования ПЖ с оценкой, не превышавшей 4 баллов. Полученные результаты служили одной из отправных точек в принятии решения о целесообразности проведения радикального хирургического вмешательства.

Таким образом, I стадия РПЖ (Т1) клинически не определяется и не доступна для визуальной оценки, поэтому подобные пациенты в исследование не включались. По результатам УЗ-исследования возможна не только диагностика II стадии, но и дифференциация Т2а и Т2Ь стадии основного процесса, а также установление III стадии и дифференциация ТЗа и ТЗЬ стадии. Однако полноценная УЗ диагностика IV стадии оказалась затруднена, поскольку далеко не во всех случаях удавалось адекватно оценить распространение первичной опухоли на шейку МП, прямую кишки, не говоря о поражении наружного сфинктера и/или стенки таза. Также по результатам ТРУЗИ было затруднено выявление увеличенных регионарных ЛУ.

В подобных клинических ситуациях первостепенное значение

31

приобретали стандартная МСКТ, выполненная у 33 мужчин с исследованием ПЖ при контрастном усилении и ЗЭ-реконструкцией нативных сканов (22,9% от общего числа МСКТ исследований), а также 16 стандартных МРТ исследований МП и ПЖ (29,6% от общего числа МРТ исследований).

В диагностике первичной опухоли разрешающие возможности методов МСКТ и МРТ оказались сравнимы между собой по подавляющему большинству признаков. Это положение относится как к оценке изменений со стороны самой ПЖ, при этом достоверных различий между методами не выявлено, так и к оценке самого новообразования, достоверные различия отмечены исключительно для различных размеров и объемов первичной опухоли.

При сравнительной оценке разрешающих возможностей методов МСКТ и МРТ в стадировании РПЖ, очевидно, что эти возможности сопоставимы между собой. Достоверно выше они оказались лишь для отдельных критериев (локальная неоднородность структуры клетчатки 25,0%, р<0.05) МРТ оценки перипростатической клетчатки. По данным проведенного исследования установлено, что результативность лучевых методов диагностики в определения II—IV стадий РПЖ статистически достоверно не отличались.

У 171 пациента по поводу РПЖ выполнено 131 хирургическое вмешательство, во всех случаях носившее органоуносящий характер. В подавляющем большинстве случаев радикальная простатэктомия выполнялась открытым способом (в 109 случаях, что составило 83,2% от общего числа оперативных вмешательств на ПЖ). Лапароскопическим доступом выполнено 22 радикальных простатэктомии (16,8% операций на ПЖ).

В соответствие с общепринятыми стандартами показаниями для проведения открытой радикальной позадилонной простатэктомии являлись

32

процессы III стадии (местиораспространенная опухоль при незначительной экстракапсулярной инвазии с оценкой по шкале Глисона не выше 7 баллов или обширная экстракапсулярная инвазия с оценкой по шкале Глисона не выше 6 баллов). Этот же тип оперативного вмешательства применялся у части пациентов со II стадией и выборочно у пациентов с IV стадией РПЖ (при вовлечении семенных пузырьков или ЛУ или при обширной экстракапсулярной инвазии с оценкой по шкале Глисона не выше 7 баллов).

Радикальная простатэктомия лапароскопическим доступом выполнялась только у пациентов со II стадией РПЖ (рак ограничен ПЖ или при наличии незначительной капсулярной инвазии с оценкой по шкале Глисона не выше 7 баллов). У 49 из 131 пациента методами лучевой диагностики выявлены относительные противопоказания к проведению лапароскопической простатэктомии: выраженное расширение вен малого таза и санториниевого сплетения, рубцовые (инфильтративные) изменения в парапростатической клетчатке, наличие выраженного спаечного процесса в зоне вмешательства. Данной категории пациентов выполнена открытая простатэктомия с интраоперационным подтверждением диагностированных патологических процессов.

На основании результатов операционной и патоморфологической верификации для оценки диагностической эффективности комплексного применения лучевых методов исследования в определении стадии РПЖ рассчитаны показатели чувствительности лучевого предоперационного стадирования РПЖ, которая составила 91,8%, специфичности - 87,1% и достоверности полученных заключений, составившей 84,5%.

В различные сроки послеоперационного наблюдения рецидивы РПЖ выявлены у 9 мужчин (6,8% от числа оперированных пациентов) с единичными случаями прогрессирования, в первую очередь г.о критерию Т.

У 6 мужчин выполнено повторное оперативное вмешательство с удалением выявленного рецидива и лимфаденэктомией у 1 мужчины. Кроме этого, у 4 пациентов (3,1 % от числа оперированных) в сроки 6 (двое мужчин), 9 и 18 месяцев после операции диагностирована стриктура пузырно-уретрального анастомоза. Всем пациентам выполнялась уретротомия и трансуретральная электрорезекция рубцовой ткани зоны анастомоза.

Чувствительность трансректапьного УЗ-исследования в диагностике рецидивов РПЖ на месте операции составила 74,2%. Чувствительность МСКТ диагностики этого осложнения достигала 90,9%. Достоверно оценить чувствительность УЗ-исследования и МСКТ в оценке прогрессирования по критериям Т, N и М на основании единичных наблюдений невозможно и этот вопрос требует своего дальнейшего изучения.

На схеме №3 представлена последовательность применявшихся методов лучевой и инструментальной диагностике при первичном обследовании пациентов с подозрением на РПЖ, при определении стадии основного процесса и на различных этапах послеоперационного наблюдения за подобной категорией пациентов. Как следует из представленных схем (№№1-3) в настоящем исследовании весь диагностический процесс был разделен на 4 этапа. На основании этого деления разработаны и внедрены унифицированные подходы к лучевой диагностике регионарной распространенности отдаленного метастазирования основных онкоурологических заболеваний (II этап) и стандартизована кратность и объем обследования пациентов в раннем послеоперационном периоде и при проведении проспективного наблюдения (III и IV этапы).

сЗ ¡Л 5 Н о о

„ х

о. и

<и сз с §

к

03

с 5 « £

т и

Жалобы, в т.ч. неспецифические

УЗ-исследование (трансабдоминальное+трансректапьное)

Неопределенное заключение

Прицельная мультифокальная трепан-биопсия под УЗ-наведением

МСКТ, МРТ

Неопределенное заключение

. Ш Ц

х я о X

03 &

о

о &

с

о сЗ

а

.% Ь' "у

= §

о

- я. О

Регионарная распространенность

Проводится при первичной УЗ, МСКТ. МРТ диагностике

Отдаленное метастазирование

УЗ-исследование брюшной полости, и забрюшинных ЛУ

Рентгенография легких

Рентгенография скелета(при наличии

1

МСКТ органов грудной клетки, брюшной полости

1

МРТ скелета

Хирургическое вмешательство в объеме радикальной простатэктомии

1

УЗ-исследование при наличии клинических показаний для выявления свободной жидкости и инфильтратов в полости малого таза

УЗ-исследование брюшной полости, мочевого пузыря и забрюиршного пространства

. Реннлнв. подозрение на рецидив, прочрессирование

I

'..:" МСКТ брюшной полос! и. забрюшшшсно пространства. : : ■ ; полости-малого таза, мочевого пузыря .

Схема 3. Лучевая и инструментальная диагностика РПЖ.

выводы

1. Предоперационная оценка регионарной распространенности на основании результатов лучевых методов исследования имеет важнейшее значение в планировании хирургического вмешательства. Комплексное применение лучевых методов, обладающих различными диагностическими возможностями, обеспечивает показатели чувствительности от 72,2% при стадировании рака полостной системы почки до 92,2% при стадировании неинвазивного рака мочевого пузыря. Показатели специфичности колебались от 66,7% при стадировании рака полостной системы почки до 93,8% при стадировании неинвазивного рака мочевого пузыря.

2. Применение комплекса методов лучевой диагностики при предоперационном обследовании и стадировании заболевания ведет к уменьшению количества интра- и послеоперационных осложнений, рецидивов, увеличению продолжительности жизни онкоурологических больных за счет оптимального выбора способа и объема оперативного вмешательства.

3. Показания к органосохраняющему хирургическому вмешательству определяются стадией основного процесса: при раке мочевого пузыря не выше критерия Т2а, раке паренхимы почки - Tib. Методом выбора для диагностики первичных проявлений инвазивного роста опухоли при раке почки и дифференциации стадий Т2а и Т2Ь при раке мочевого пузыря является МСКТ.

4. Для первичной диагностики новообразований мочевого пузыря, почки, предстательной железы оптимальным является УЗ-исследование. Рентгенологическое исследование органов мочевыделительной системы может быть исключено из схемы установления первичного диагноза.

5. В оценке регионарной распространенности и отдаленного метастазирования основного процесса оптимальным является комплексное применение УЗ-исследования, МСКТ и МРТ с учетом области исследования, информативности и наличия противопоказаний для каждого метода.

6. Применение методики УЗ-исследования мочевого пузыря при разной степени наполнения позволило повысить специфичность результатов диагностики поверхностного рака мочевого пузыря с 52,5% до 81,4% (р<0,01), инвазивных форм - с 60,4% до 70,1% (р>0,01). При этом установлены схожие диагностические возможности комплекса УЗ методик, включая исследование при разном наполнении мочевого пузыря, и МСКТ в оценке регионарной распространенности поверхностных форм рака мочевого пузыря.

7. Послеоперационный контроль с применением УЗ-исследования в течение первого года должен проводиться через каждые 3 месяца. В этот период диагностирован единственный случай рецидива рака почки (2,5%), 32 (14,7%) рецидива рака мочевого пузыря и 9 (6,8%) рецидивов рака предстательной железы. В течение 2 года периодичность наблюдения должна составлять 1 раз в 6 месяцев, в дальнейшем - 1 раз в год. При подозрении на прогрессирование заболевания по критериям N и М, целесообразно использование МСКТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании предстоящего хирургического вмешательства в практике онкоурологии для оценки регионарной распространенности основного процесса необходимо проведение полноценного лучевого обследования, включающего УЗ-исследование, МСКТ и/или МРТ исследование с учетом разрешающих возможностей этих методов в зависимости от локализации опухоли.

2. На основании полученных при комплексном лучевом исследовании данных осуществляется планирование предстоящего лечения, проводится выбор хирургического доступа и объем предполагаемого вмешательства.

3. При наличии рака паренхимы почки в стадии, не превышающей I стадии, оптимальным методом хирургического лечения является органосохраняющее вмешательство в объеме резекции почки. Если опухоль превышает I стадию, оптимальным объемом хирургического вмешательства является нефрэктомия.

4. Выявление рака полостной системы почки подразумевает выполнение хирургического вмешательства в объеме нефруретерэктомии вне зависимости от стадии первичной опухоли по данным комплексного предоперационного обследования.

5. Для диагностики инвазии стенки при раке мочевого пузыря следует применять методику УЗ-исследования с разной степенью наполнения мочевого пузыря. На основании полученных данных принимается решение о виде оперативного вмешательства. Хирургическое лечение пациентов с РМП I стадии предусматривает выполнение ТУР, при II стадии - проведение открытой резекции мочевого пузыря, а III стадией РМП - выполнение радикальной цистэктомии с различными способами отведения мочи.

6. Выполнение лапароскопической радикальной простатэктомии целесообразно ограничить только II стадией рака предстательной железы (рак ограничен органом или при наличии незначительной капсулярной инвазии с оценкой по шкале Глисона не выше 7 баллов). Открытую радикальную позадилонную простатэктомию следует проводить при наличии III стадии рака предстательной железы (местнораспространенная опухоль при незначительной экстракапсулярной инвазии с оценкой по шкале Глисона не выше 7 баллов или обширная экстракапсулярная инвазия с оценкой по шкале Глисона не выше 6 баллов).

7. При наличии соответствующего оборудования следует по возможности шире использовать лапароскопический хирургический доступ, в первую очередь, в объеме органосохраняющего вмешательства при соблюдении принципов радикальности хирургического вмешательства. При выявлении лучевыми методами диагностики относительных противопоказаний к лапароскопическому доступу методом выбора является открытая операция, что уменьшает вероятность развития интраоперационных осложнений.

8. Послеоперационное динамическое наблюдение за онкоурологическими пациентами рекомендуется выполнять со следующей периодичностью: в течение первого года после операции через каждые 3 месяца, в течение второго года - 2 раз в год, в дальнейшем - 1 раз в год в течение жизни. Вне зависимости от характера проведенного хирургического вмешательства каждый осмотр должен включать скрининговое УЗ-исследование, а для пациентов с раком мочевого пузыря - цистоскопию. При наличии показаний в план обследования вне зависимости от сроков наблюдения включается уточняющее МСКТ или МРТ исследование.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о диагностике рака простаты. //Материалы 5 Международного Конгресса урологов.-Харьков.-1997.-С.280-282. (соавт. Ресенчук А.И.).

2. Возможности трансуретральной электрорезекции в лечении больных опухолями мочевого пузыря. //Сборн. научн. трудов «Актуальные проблемы урологии и нефрологии».-Барнаул.-1997.-С.52. (соавт. Фарбирович В.Я.).

3. Трансуретральная резекция в лечении поверхностного рака мочевого пузыря. //Материалы международной конференции «Рак мочевого пузыря»-Ростов-на-Дону-1998.-С.93-94. (соавт. Фарбирович В.Я.).

4. Трансуретральная резекция в лечении больных с инфравезикальной обструкцией. //Материалы межрегиональной конференции «Актуальные вопросы урологии».-Томск.-1998.-С.81-82. (соавт. Фарбирович В.Я.).

5. Трансуретральная резекция в лечении опухолей мочевого пузыря. //Материалы конференции «Современные эндоскопические технологии в урологии».-Челябинск-1999.-С.109-111. (соавт. Фарбирович В.Я.).

6. Трансуретральная резекция при кровотечении из опухоли мочевого пузыря. «Новые направления в клинической медицине»: Материалы Всерос. конференции.-Ленинск-Кузнецкий .-2001 .-С.201-204. (соавт. Фарбирович В.Я., Эйзенах И.А.).

7. Применение эндоскопических методик при макрогематурии. //«Актуальные вопросы урологии»: Материалы межрегиональной конференции.-Кемерово.-2002.-С.133-135. (соавт. Фарбирович В.Я., Эйзенах И.А).

8. Первый опыт эндоскопической коррекции поздних осложнений илеоцистопластики. //Материалы научно-практической конференции

40

урологов Западной Сибири.-Белокуриха.-2003.-С.47. (соавт. Фарбирович

B.Я., Соловьев A.B., Артамонов В.А.).

9. Ошибки и осложнения ТУР при поверхностном раке мочевого пузыря. //Материалы научно-практической конференции урологов Западной Сибири.-Белокуриха.-2003.-С.48. (соавт. Фарбирович В.Я., Устинова O.A.).

10. Проблемы лучевой диагностики в онкоурологии. //Медицинский алфавит. Рентгенология.-2007.-№4.-С.22-24. (соавт. Бояджан Г.Г., Кондратьев М.В., Устинова O.A.).

11. Злокачественные опухоли уретры: диагностика и лечение. //Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов.-М.-2007.-С.59-60. (соавт Бояджан Г.Г., Кондратьев М.В., Устинова O.A.).

12. Рак мочевого пузыря: диагностика и лечебная тактика при кровотечениях из опухоли. //Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов.-М.-2007.-С.421. (соавт. Щетинин В.В., Кондратьев М.В., Устинова O.A.).

13. Органосохраняющие операции при лечении опухолей почек и верхних мочевых путей. //«Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний»: VI регион, научно-практ. конф. урологов Западной Сибири.-Барнаул.-2007.-С.71-72. (соавт. Журавлев Ю.И., Кондратьев М.В.).

14. Осложнения и ошибки при выполнении ТУР мочевого пузыря. «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний»: VI регион, научно-практ. конф. урологов Западной Сибири.-Барнаул.-2007-

C.131-133. (соавт. Фарбирович В.Я., Устинова O.A.).

15. Лечение местнораспространенного рака предстательной железы. //Материалы XI съезда урологов России.-М.-2007.-С.156. (соавт. Журавлев Ю.И., Кондратьев М.В., Бабышкин Ю.Г.).

16. Аспеюы лучевой диагностики рака мочевого пузыря. //Медицинский алфавит. Радиология.-2007.-№12.-С.34-37. (соавт. Бояджан Г.Г.).

17. Ошибки и осложнения при проведении трансуретральной резекции при раке мочевого пузыря. //Научные достижения в практическую работу. Выпуск 13. Труды сотрудников клинической больницы №119.-М.: Рестарт-2007.-С.135-136. (соавт. Бояджан Г.Г., Фарбирович В .Я., Устинова O.A.).

18. Первичные опухоли уретры - диагностика и лечение. //Научные достижения в практическую работу. Выпуск 13. Труды сотрудников клинической больницы №119.-М.: Рестарт.-2007.-С.137-141. (соавт. Бояджан Г.Г., Кондратьев М.В., Устинова O.A.).

19. Аспекты лучевой диагностики рака паренхимы почки. //Материалы XI Российского онкологического конгресса.-М.-2007.-С.77-78. (соавт. Бояджан Г.Г.).

20. Эндоскопическая хирургия в онкоурологии: проблемы и перспективы. //Материалы XI Российского онкологического конгресса—М.-2007.-С.309-310.

21. Традиционная лучевая диагностика опухолей верхних мочевых путей. //Материалы XI Российского онкологического конгресса.-М.-2007-С.394-395. (соавт. Щетинин В.В.).

22. Осложнения трансуретральной резекции при неинвазивных опухолях мочевого пузыря. //Материалы И Конгресса Российского общества онкоурологов.-М.-2007.-С.391-393.

23. Меланома мочевого пузыря. //Материалы Конференции Российского общества онкоурологов по Приволжскому Федеральному округу.- Н.Новгород.-2007.-С.281-283. (соавт. Щетинин В.В., Бояджан Г.Г., Кондратьев М.В., Устинова O.A.).

24. Рак предстательной железы: актуальность проблемы. //Материалы Конференции Российского общества онкоурологов по Приволжскому Федеральному округу.-Н.Новгород.-2007.-С.51-53. (соавт. Бояджан Г.Г., Кондратьев М.В., Устинова O.A.).

25. Рак мочевого пузыря: лучевая диагностика, хирургическое лечение. //Вестник Медицинского стоматологического института.-2008.-№2.-С.34-41. (соавт. Бояджан Г.Г.).

26. Лучевая диагностика регионарной распространенности рака предстательной железы. //Медицинская визуализация-2008.- №5.—С.98-103. (соавт. Щетинин В.В.).

27. Комплекс лучевых методов в определении поражения магистральных сосудов при стадировании рака почки. //Бюллетень Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева-2009.-№1.-Т.10.-С.5-11. (соавт. Бокерия Л.А., Асланиди И.П.).

28. Лучевая диагностика в стадировании и определении тактики хирургического лечения рака паренхимы почки. //Вопросы онкологии-2009.-№5.-С.594-597. (соавт. Канрин А.Д., Щетинин В.В.).

29. Паллиативная ТУР мочевого пузыря. //Материалы пленума правления российского общества урологов.-Н.Новгород.-2009.-С.-376. (соавт. Фарбирович В.Я., Устинова O.A.).

30. Лучевая диагностика в планировании хирургического лечения рака паренхимы почки //Медицинская визуализация.-2009.-№4.-С.1Ю-116. (соавт. Бояджан Г.Г., Кондратьев М.В.).

31. Лучевая диагностика рака полостной системы почки. //Вопросы онкологии.-2009.-№6.-С.780-782. (соавт. Каприн А.Д., Щетинин В.В.).

32. Мультискановая компьютерная томография в установлении стадии рака почки. //Медицинская визуализация.-2009.- №6.-С.17-23. (соавт. Кондратьев М.В.).

33. Возможности применения методов лучевой диагностики в стадировании и определении тактики лечения рака мочевого пузыря. /Юнкоурология -2010.-№1.-С.14-18. (соавт. Каприн АД.).

34. Лучевые методы диагностики в установлении стадии рака мочевого пузыря. //Медицинская визуализация.-2010.-№1.-С.104-110. (соавт. Бояджан Г.Г., Устинова O.A.).

35. Лучевая диагностика в оценке результатов хирургического лечения рака мочевого пузыря.//Медицинская визуализация.-2010.-№2.-С.115-120. (соавт. Боядасан Г.Г., Устинова O.A.).

36. Значение методов лучевой диагностики при выборе тактики оперативного лечения рака почки. //Вестник Медицинского стоматологического института.-2010.-№2.-С.27-31.

37. Лучевая диагностика и оперативное лечение рака полостной системы почки. //Вестник Медицинского стоматологического института.-2010.-№2.-С.32-35. (соавт. Бояджан Г.Г.).

38. Лучевые методы диагностики рака почки. //Методические рекомендации для врачей.-Кемерово.-2010.-22 с. (соавт. Лишов Е.В., Фарбирович В.Я., Кондратьев М.В., Устинова O.A.).

39. Применение комплекса методов лучевой диагностики для предоперационного стадирования рака мочевого пузыря. //Методические рекомендации для врачей-Кемерово.-2010.-22 с. (соавт. Фарбирович В.Я., Кондратьев М.В., Устинова O.A.).

40. Возможности лучевых методов в диагностике рака предстательной железы. //Методические рекомендации для врачей.-Кемерово.-2010.-41 с. (соавт. Лишов Е.В., Фарбирович В.Я., Журавлев Ю.И.).

Заказ № 1024 Объем 1,2 п л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Компания Лира» г. Кемерово, пр. Советский, 60/6 т.: 58-57-96

Онкоурологические заболевания представляют собой серьезную проблему современной клинической урологии, что обусловлено, прежде всего, широкой распространенностью различных форм данной патологии среди населения всех возрастных групп [4, 25, 40, 65, 121,210, 300].

Сложности своевременной первичной диагностики, обусловленные встречающимся в клинической практике разнообразием основных форм онкоуроло-гических заболеваний, обладающих индивидуальностью ключевых клинических проявлений, определяемых размерами, локализацией, вовлечением смежных органов предопределяют главенствующую роль лучевых методов исследования в комплексе обследования подобной категории пациентов. Помимо первичной диагностики принципиальное значение при выборе тактики и планировании лечебных мероприятий имеет адекватная оценка степени регионарной распространенности и стадирование основного процесса [4, 9, 83, 148, 364].

Однако далеко не все потенциальные возможности современных методов лучевой диагностики, применительно к онкоурологической практике, изучены и применяются в настоящее время в практической работе. Прогрессивное развитие диагностических методов способствует разработке новых технологий лучевого исследования и открытию новых горизонтов их применения с учетом разрешающих возможностей и последовательного применения этих методов.

В тоже время, конец XX века ознаменовался стремительным внедрением в практику онкоурологии эндохирургических методов, в том числе с использованием лапароскопических методик. Преимущества эндохирургического вмешательства, в сравнении с традиционным открытым способом, уже не вызывают сомнения. Однако именно при планировании эндоскопических операций в онкоурологической практике для достижения максимальной радикальности требуется особенно тщательная предоперационная оценка регионарной распространенности и стадирование первичной опухоли [63, 127, 163, 197, 259, 369, 376, 377].

Основой дифференцированного подхода к выбору адекватных лечебных мероприятий у пациентов онкоурологического профиля являются именно результаты комплекса лучевых методов диагностики. Однако литературные сведения носят разрозненный, зачастую противоречивый, характер и не систематизированы, отсутствуют четкие критерии диагностики и дифференциальной диагностики ранних признаков онкологических заболеваний различных органов мочевыделительной системы, оценки степени регионарного распространения, основанные на принципах доказательности [275, 335].

Выбор способа и техники хирургического вмешательства зачастую определяется практическими навыками и зависит от опыта хирурга. При этом даже простые операции, выполняемые по стандартным методикам, могут сопровождаться осложнениями. Прогнозирование развития возможных интра- и послеоперационных осложнений, приводящих не только к серьезным психологическим, но и к необратимым функциональным нарушениям, составляет еще одну важнейшую задачу предоперационного лучевого обследования. Сведения о возможностях лучевых методов в определении относительных противопоказаний к проведению лапароскопических вмешательств и прогнозировании результатов онкоурологических хирургических операций в литературных источниках крайне ограничены.

Кроме этого, по данным литературы крайне разноречивы и, часто не обоснованы, сроки и кратность послеоперационного динамического наблюдения за пациентами, перенесшими различные виды органосохраняющих и органоуно-сящих операций при онкопатологии органов мочевыделительной системы [40, 63, 76, 98, 121, 195]. Эта проблема также представляет огромный научный и практический интерес, в первую очередь это касается выявления начальных признаков рецидивирования основного процесса и планирования предстоящих лечебных мероприятий.

Несмотря на многочисленные публикации, посвященные методикам органосохраняющих оперативных вмешательств, в том числе в онкоурологической практике, остаются дискутабельными вопросы показаний и обоснованных противопоказаний к выполнению данного вида операций, в частности резекции почки и мочевого пузыря. При этом четкие рекомендации о возможностях лучевых методов диагностики также отсутствуют.

С представленных позиций становится очевидной своевременность, актуальность и значимость проблемы совершенствования комплексной предоперационной лучевой диагностики в практике онкоурологии.

Как свидетельствует анализ литературных источников, ни один из существующих методов лучевого исследования не может считаться универсальным, способным ответить на все вопросы предоперационного планирования и послеоперационного динамического наблюдения в онкоурологической практике. Осознание диагностической важности рассматриваемой проблемы, стремление разработать доступную технологию такого исследования и послужили поводом для настоящего научного исследования.

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения онкоурологических заболеваний на основе повышения эффективности применения комплекса методов лучевого исследования в диагностическом процессе.

Задачи исследования:

1. Установить разрешающие возможности различных методов лучевой диагностики в определении регионарной распространенности основного заболевания в онкоурологической практике.

2. Стандартизовать применение методов лучевой диагностики в определении показаний к выполнению органосохраняющих хирургических вмешательств при онкологических заболеваниях почки и мочевого пузыря.

3. Определить значение использования различных методов лучевой диагностики для первичной диагностики онкоурологических заболеваний.

4. Систематизировать и дополнить лучевую симптоматику регионарной распространенности первичной опухоли, а также уточнить семиотику рецидива рака почки, мочевого пузыря и предстательной железы.

5. Уточнить значение лучевых методов в улучшении результатов хирургического лечения онкоурологических больных и выявлении относительных противопоказаний к применению лапароскопического доступа.

6. Разработать методику ультразвукового исследования при разной степени наполнения мочевого пузыря для определения инвазивного компонента опухоли.

7. Обосновать сроки и кратность динамического наблюдения за пациентами, перенесшими различные виды хирургических вмешательств в онкоуроло-гической практике.

Научная новизна исследования

Впервые проведен анализ возможностей комплексного применения современных лучевых методов исследования, используемых для диагностики и дифференциальной диагностики онкологических заболеваний органов мочевыде-лительной системы при сравнительной оценке разрешающих возможностей этих методов на различных этапах предоперационного обследования.

На основании большого клинического материала с высокими показателями верификации полученных результатов, разработан комплексный подход к диагностике и оценке регионарной распространенности онкологических заболеваний различных органов, в том числе с возможностью оценки итогов лечения при динамическом наблюдении за подобной категорией пациентов.

Доказана диагностическая значимость ультразвукового исследования при различной степени наполнения мочевого пузыря в стадировании основного процесса.

Обоснована высокая чувствительность и достоверность именно комплексного применения различных методов лучевой диагностики с учетом конкретных диагностических задач, в том числе с возможностью сокращения количества исследований с учетом разрешающих возможностей и ограничений каждого из методов.

Определены относительные противопоказания для проведения хирургического лечения лапароскопическим доступом и показана возможность их выявления с помощью современных методов лучевой диагностики.

Разработана программа послеоперационного динамического наблюдения с обоснованием кратности и сроков обследований, перечня необходимых диагностических мероприятий и симптоматикой возможных осложнений и/или рецидивов.

Практическая значимость работы

Обоснована и внедрена программа комплексного применения ультразвукового, рентгенологического обследования, методик компьютерной и магнитно-резонансной томографии при обследовании онкоурологических пациентов, определяющая тактический подход к планированию лечебных мероприятий.

Установлена высокая диагностическая эффективность адекватного применения каждого метода, входящего в состав данного диагностического комплекса.

Определены прогностические факторы ожидаемых результатов различного вида хирургического лечения, в том числе лапароскопического, на основе точного стадирования основного процесса.

Показана возможность соблюдения принципа радикальности оперативного вмешательства при онкологической патологии органов мочевыделительной системы на основании результатов комплексного лучевого обследования.

Предлагаемая методика выявления относительных противопоказаний к использованию лапароскопического доступа, на основании лучевого обследования, позволяет предотвратить возникновение интраоперационных осложнений, повышая эффективность хирургического лечения.

Предложены стандартизованные сроки, кратность и объем послеоперационного динамического наблюдения при различных видах оперативных вмешательств.

Основные положения, выносимые на защиту

Максимальная информативность и достоверность предоперационного обследования онкоурологических пациентов достигается с помощью применения всего комплекса лучевых методов с учетом разрешающих возможностей каждого из них для решения конкретной клинико-диагностической задачи.

Применение комплекса методов лучевой диагностики в онкоурологической практике обеспечивает правильное стадирование основного процесса, на основе которого принимается решение о проведении тех или иных видов хирургических вмешательств, в том числе лапароскопических методик и органосохра-няющих операций. Кроме этого, получаемая информация служит причиной обоснованного отказа от хирургического вмешательства и выбора консервативных лечебных мероприятий.

Достоверное предоперационное планирование позволяет прогнозировать объем предстоящего вмешательства, возможные интраоперационные осложне-1 ния, сократить длительность операции и снизить риск развития осложнений в послеоперационном периоде. Относительные противопоказания к применению лапароскопического доступа могут быть диагностированы лучевыми методами и должны учитываться при выборе способа лечения.

Использование комплекса лучевых методов на различных этапах проспек- -тивного наблюдения в онкоурологической практике обеспечивает своевременную и достоверную диагностику послеоперационных осложнений, а также рецидива и/или прогрессирования основного процесса, что способствует адекватному их лечению.

Внедрение результатов работы

Основные положения диссертации используются в практической работе ФГУМЗ клиническая больница № 119 ФМБА России (г. Москва), клиник ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (г. Томск); МЛПУ «Городская клиническая больница №1» (г. Новокузнецк), ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (г. Ленинск-Кузнецкий), ФГУ СОМЦ ФМБА России (г. Новосибирск), а также в учебном процессе кафедры лучевой диагностики НОУ «Медицинский стоматологический институт» (г. Москва), кафедры факультетской хирургии и урологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава (г. Кемерово).

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации изложены и обсуждены на Всероссийском конгрессе лучевых диагностов (г. Москва, 2007); VI регионарной научно-практической конференции урологов Западной Сибири (г. Барнаул, 2007); XI съезде урологов России (г. Москва, 2007); конференции Российского общества онкоурологов по Приволжскому Федеральному округу (г. Н.Новгород, 2007); XI Российском онкологическом конгрессе (г. Москва, 2007); II Конгрессе Российского общества онкоурологов (г. Москва, 2007); XII Российском онкологическом конгрессе (г. Москва, 2008).

Диссертация апробирована на заседании кафедры лучевой диагностики Института повышения квалификации ФМБА России (июнь, 2010 г.).

Публикации

По результатам проведенных исследований опубликовано 40 печатных работ, в том числе 11 статей в изданиях, рекомендованных ВАК России и 3 методических пособия.

ВЫВОДЫ

1. Предоперационная оценка регионарной распространенности на основании результатов лучевых методов исследования имеет важнейшее значение в планировании хирургического вмешательства. Комплексное применение лучевых методов, обладающих различными диагностическими возможностями, обеспечивает показатели чувствительности от 72,2% при стадировании рака полостной системы почки до 92,2% при стадировании неинвазивного рака мочевого пузыря. Показатели специфичности колебались от 66,7% при стадировании рака полостной системы почки до 93,8% при стадировании неинвазивного рака мочевого пузыря.

2. Применение комплекса методов лучевой диагностики при предоперационном обследовании и стадировании заболевания ведет к уменьшению количества интра- и послеоперационных осложнений, рецидивов, увеличению продолжительности жизни онкоурологических больных за счет оптимального выбора способа и объема оперативного вмешательства.

3. Показания к органосохраняющему хирургическому вмешательству определяются стадией основного процесса: при раке мочевого пузыря не выше критерия Т2а, раке паренхимы почки - Tib. Методом выбора для диагностики первичных проявлений инвазивного роста опухоли при раке почки и дифференциации стадий Т2а и Т2Ь при раке мочевого пузыря является МСКТ.

4. Для первичной диагностики новообразований мочевого пузыря, почки, предстательной железы оптимальным является УЗ-исследование. Рентгенологическое исследование органов мочевыделительной системы может быть исключено из схемы установления первичного диагноза.

5. В оценке регионарной распространенности и отдаленного метаста-зирования основного процесса оптимальным является комплексное применение УЗ исследования, МСКТ и МРТ с учетом области исследования, информативности и наличия противопоказаний для каждого метода.

6. Применение методики УЗ-исследования мочевого пузыря при разной степени наполнения позволило повысить специфичность результатов диагностики поверхностного рака мочевого пузыря с 52,5% до 81,4% (р<0,01), инва-зивных форм — с 60,4% до 70,1% (р>0,01). При этом установлены схожие диагностические возможности комплекса УЗ методик, включая исследование при разной степени наполнения мочевого пузыря, и МСКТ в оценке регионарной распространенности поверхностных форм рака мочевого пузыря.

7. Послеоперационный контроль с применением УЗ-исследования в течение первого года должен проводиться через каждые 3 месяца. В этот период диагностирован единственный случай рецидива рака почки (2,5%), 32 (14,7%) рецидива рака мочевого пузыря и 9 (6,8%) рецидивов рака предстательной железы. В течение 2 года периодичность наблюдения должна составлять 1 раз в 6 месяцев, в дальнейшем - 1 раз в год. При подозрении на прогрес-сирование заболевания по критериям N и М, целесообразно использование МСКТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании предстоящего хирургического вмешательства в практике онкоурологии для оценки регионарной распространенности основного процесса необходимо проведение полноценного лучевого обследования, включающего УЗ-исследование, МСКТ и/или МРТ исследование с учетом разрешающих возможностей этих методов в зависимости от локализации опухоли.

2. На основании полученных при комплексном лучевом исследовании данных осуществляется планирование предстоящего лечения, проводится выбор хирургического доступа и объем предполагаемого вмешательства.

3. При наличии рака паренхимы почки в стадии, не превышающей I стадии, оптимальным методом хирургического лечения является органосохра-няющее вмешательство в объеме резекции почки. Если опухоль превышает I стадию, оптимальным объемом хирургического вмешательства является неф-рэктомия.

4. Выявление рака полостной системы почки подразумевает выполнение хирургического вмешательства в объеме нефруретерэктомии вне зависимости от стадии первичной опухоли по данным комплексного предоперационного обследования.

5. Для диагностики инвазии стенки при раке мочевого пузыря следует применять методику УЗ-исследования с разной степенью наполнения мочевого пузыря. На основании полученных данных принимается решение о виде оперативного вмешательства. Хирургическое лечение пациентов с РМП I стадии предусматривает выполнение ТУР, при II стадии - проведение открытой резекции мочевого пузыря, а III стадией РМП - выполнение радикальной цистэкто-мии с различными способами отведения мочи.

6. Выполнение лапароскопической радикальной простатэктомии целесообразно ограничить только II стадией рака предстательной железы (рак ограничен органом или при наличии незначительной капсулярной инвазии с оценкой по шкале Глисона не выше 7 баллов). Открытую радикальную позадилонную простатэктомию следует проводить при наличии III стадии рака предстательной железы (местнораспространенная опухоль при незначительной экстракап-сулярной инвазии с оценкой по шкале Глисона не выше 7 баллов или обширная экстракапсулярная инвазия с оценкой по шкале Глисона не выше 6 баллов).

7. При наличии соответствующего оборудования следует по возможности шире использовать лапароскопический хирургический доступ, в первую очередь, в объеме органосохраняющего вмешательства при соблюдении принципов радикальности хирургического вмешательства. При выявлении лучевыми методами диагностики относительных противопоказаний к лапароскопическому доступу методом выбора является открытая операция, что уменьшает вероятность развития интраоперационных осложнений.

8. Послеоперационное динамическое наблюдение за онкоурологическими пациентами рекомендуется выполнять со следующей периодичностью: в течение первого года после операции через каждые 3 месяца, в течение второго года - 2 раз в год, в дальнейшем - 1 раз в год в течение жизни. Вне зависимости от характера проведенного хирургического вмешательства каждый осмотр должен включать скрининговое УЗ-исследование, а для пациентов с раком мочевого пузыря - цистоскопию. При наличии показаний в план обследования вне зависимости от сроков наблюдения включается уточняющее МСКТ или МРТ исследование.