Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Роль трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в терапии острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков группы высокого риска

На правах рукописи

Семенова Елена Владимировна

РОЛЬ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ «ЛЕДОК В ТЕРАПИИ ОСТРОГО ЛИМФОБЛАСТНОГО ЛЕЙКОЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ^ ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА

14.01.21 - гематология и переливание крови 14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

. 2 0 НАР 2014

Санкт-Петербург - 2014 005546200

005546200

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения РФ.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Борис Владимирович Афанасьев, доктор медицинских наук, профессор Александр Исаакович Карачунский.

Официальные оппоненты: Станислав Семенович Бессмельцев, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕ, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства»

Вячеслав Григорьевич Часнык, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербугский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ

Елена Николаевна Паровнчникова, доктор медицинских наук, руководитель научно-исследовательского отдела высокодозной химиотерапии, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга ФГБУ «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения РФ

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны РФ

Защита состоится « » М ¿Г 'Л 2014г. в /3 часов на заседании диссертационного совета Д.208.090.01. при Первом Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 68) в зале заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ПСПбГМУ им.акад.И.П.Павлова.

Автореферат разослан « » <4<=<у?7<^ 2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицииских наук, профессор

В.Н.Марченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Острый лимфобластный лейкоз (OJIJI) - самое частое злокачественное заболевание у детей, доля которого в структуре онкологической заболеваемости составляет около 25 %. Ежегодно в РФ OJIJI диагностируется более чем у 800 детей в возрасте до 18 лет. Выдающиеся успехи программной химиотерапии OJIJI в США, Европе и России привели к возможности достижения полного излечения у большинства детей с ОЛЛ, однако 5-летняя безрецидивная выживаемость (БРВ) варьирует в зависимости от наличия факторов риска течения заболевания от 30 до 92% (Pui СН., 2008; Карачунский А.И., 2011). Эффективность химиотерапии у детей ОЛЛ группы высокого риска остаётся неудовлетворительной — 5-летняя БРВ не превышает 3140% (Pui СН., 2009; Moricke А., 2010), что связано с развитием резистентности злокачественного клона клеток к стандартной химиотерапии. Увеличение БРВ у детей с ОЛЛ высокого риска уже не может быть связано с интенсификацией доз цитостатических препаратов, возможные комбинации которых практически исчерпаны. Для улучшения эффективности лечения таких пациентов необходимо использовать принципиально новые подходы, не имеющие перекрестной резистентности с химиотерапией, основанные на применении «таргетных» препаратов и иммуноадоптивной терапии.

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) в качестве этапа программного лечения, сочетая компоненты цитостатического и иммуноадоптивного эффектов, является существенным фактором в повышении эффективности терапии детей с ОЛЛ высокого риска (Афанасьев Б.В., 2002; Зубаровская Л.С., 2003; Румянцев А.Г., Масчан A.A., 2003). Однако преимущества данного подхода не могут быть реализованы оптимальным образом ввиду постоянного изменения факторов прогноза группы высокого риска ОЛЛ, что осложняет принятие решения в пользу проведения одного из вариантов алло-ТГСК на ранних этапах лечения до возникновения первого рецидива с соблюдением баланса между риском смерти от заболевания и развитием осложнений, связанных с трансплантацией (Balduzzi А., 2005; Schrauder А., 2008). Развитие рецидива ОЛЛ - наиболее значимый неблагоприятный фактор, в случае которого выполнение алло-ТГСК общепризнано у всех пациентов при условии достижения ремиссии, за исключением больных с поздним экстрамедуллярным рецидивом. Общая выживаемость (OB) и БРВ детей и подростков с ОЛЛ, алло-ТГСК которым выполнена во 2 ремиссии, равна 60% и 47%, соответственно (Pui СН., 2011; Henze G., 2013).

Особую группу составляют пациенты с ОЛЛ, не достигшие ремиссии (первично-резистентные) или находящиеся в состоянии резистентного рецидива. Химиотерапия, включая высокодозную, не решает проблему излечения рефрактерных форм ОЛЛ (Tallen С., 2010), OB у детей данной категории не превышает 5%. Ежегодно в РФ неблагоприятные формы ОЛЛ

диагностируются у 180-200 детей.

Степень разработанности

С появлением новых препаратов (флударабин, неларабин, клофарабин, блинатумомаб и др.) выбор терапевтических средств, увеличивающих вероятность достижения ремиссии у пациентов с OJIJI (высокий риск, рецидивы), существенно расширился (Kantaijian et al., 2000; Hoelzer D., 2013). Комбинация с алло-ТГСК является возможным методом лечения для пациентов с рефрактерными формами OJIJI (Dunsmore KP., 2012; Locatelli F., 2013). Однако эффективность иммуноадоптивного воздействия при ОЛЛ не достигает уровня чувствительности пациентов с хроническим миелолейкозом (XMJ1) (Champlin R., 1999). В тоже время, для ОЛЛ не изучена возможность воздействия эффекта «трансплантат-против-лейкоза» за счет комбинированного влияния иммуноадоптивного эффекта алло-ТГСК, реализуемого посредством инфузий донорских лимфоцитов, в том числе несепарированных, NK - клеток, модифицированных CAR—Т-лимфоцитов, с другими однонаправленными факторами (ростовыми факторами, ингибиторами mT0R> ингибиторами тирозинкиназ, моноклональными антителами). При рецидиве и резистентном течении ОЛЛ у детей не разработаны варианты оптимальной подготовки пациентов к алло-ТГСК, не установлена эффективность различных типов алло-ТГСК в зависимости от источника ГСК (родственный, неродственный, гаплоидентичный донор) и режимов кондиционирования.

Миелоаблативные режимы кондиционирования (МАК), преимуществешю с тотальным облучением тела (ТОТ), являются классическими вариантами подготовки пациентов с ОЛЛ к алло-ТГСК. Эффективность МАК зависит от стадии ОЛЛ на момент проведения алло-ТГСК, 5-летняя БРВ в I ремиссии равна 58-84%, во 2 ремиссии — 36-60%, рецидиве - 5% (Mehta РА., 2008; Tracey J., 2013). Основными причинами неудач при алло-ТГСК остаются высокая вероятность тяжёлых осложнений (инфекции, острая и хроническая реакции «трансплантат-против-хозяина» и др.), а также рецидивы основного заболевания. Кроме того, особое место у детей и подростков занимают поздние осложнения (эндокринные нарушения, потеря фертильности).

Использование режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью доз (РИК) показало свою эффективность у взрослых пациентов со злокачественными гематологическими заболеваниями, в том числе, при различных стадиях ОЛЛ (ремиссия, рецидив) (Савченко В.Г., 2007; Mohty М., 2010). В последние годы получены первые данные об эффективности алло-ТГСК с РИК у детей с ОЛЛ в продвинутых стадиях заболевания (Verneris М., 2010; Афанасьев Б.В., 2010). Несомненные преимущества РИК - возможность существенного снижения цитостатичсской нагрузки при алло-ТГСК у детей с сохранением терапевтической эффективности за счет иммуноадоптивного воздействия. Внедрение алло-ТГСК с РИК у детей

с OJIJI, группы высокого риска, чрезвычайно актуально, поскольку даёт возможность выполнить трансплантацию у пациентов с высокой степенью предлеченности и низким индексом Ланского/Карновского.

Рецидивы после алло-ТГСК развиваются у 24-65% пациентов в зависимости от стадии ОЛЛ на момент алло-ТГСК и являются одной из наиболее частых причин летального исхода. Несмотря на имеющиеся возможности терапии, в том числе применение химиотерапии, с помощью которой зачастую невозможно преодоление химиорезистентности, повторной алло-ТГСК, проведение которой связано с высокой летальностью, иммуноадоптивной терапии, воздействующей при отсутствии перекрестной резистентности и комбинации вышеперечисленных способов — лечение рецидивов сопряжено с рядом трудностей. В связи с этим предупреждение рецидивов является неотъемлемой частью ведения пациентов после алло-ТГСК, а клиническое значение уровня минимальной остаточной болезни (МОБ) после алло-ТГСК (Bader Р., 2009), наряду с уровнем донорского химеризма, требует уточнения.

Таким образом, несмотря на достигнутые в последние годы успехи в терапии ОЛЛ у детей и подростков, результаты лечения прогностически неблагоприятных форм ОЛЛ остаются неудовлетворительными. Возможности интенсификации химиотерапии исчерпаны, в связи с чем возникает необходимость разработки новых терапевтических подходов в лечении детей и подростков с ОЛЛ группы высокого риска в зависимости от стадии заболевания. Современные протоколы программного лечения рецидивов после алло-ТГСК также требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования

Повысить эффективность терапии детей и подростков с острым лимфобластным лейкозом группы высокого риска с помощью внедрения различных вариантов аллогенной трансплантации гемопоэтичсских стволовых клеток.

Задачи исследования

1. Определить прогностические факторы, влияющие на достижение долгосрочной ремиссии, общую выживаемость и летальность у детей и подростков с ОЛЛ после аллогенной трансплантации гемопоэтичсских стволовых клеток в зависимости интенсивности режимов кондиционирования.

2. Оценить эффективность нуклеозид-содержащих схем в терапии ОЛЛ высокого риска в качестве этана подготовки пациентов к алло-ТГСК.

3. Проанализировать влияние источников ГСК (типа доноров) на эффективность трансплантации у детей и подростков с ОЛЛ высокого риска, в том числе с резистентными формами течения заболевания.

4. Выявить особенности двух флударабин-содержащих режимов

кондиционирования со сниженной интенсивностью доз (флударабин+бусульфан, флударабин+мелфалан) по сравнению с миелоаблативными режимами при проведении алло-ТГСК. Сравнить частоту и характер осложнений раннего и позднего периодов у пациентов после алло-ТГСК в зависимости от режимов кондиционирования, стадии заболевания и источников трансплантата.

5. Изучить факторы, влияющие на развитие рецидивов ОЛЛ высокого риска после алло-ТГСК в зависимости от вида трансплантации, уровня минимальной остаточной болезни и донорского химеризма.

6. Оценить возможности иммуноадоптивной терапии в упреждении и лечении рецидивов ОЛЛ после алло-ТГСК с применении различных режимов кондиционирования.

7. Установить значение МОБ и донорского химеризма в различных периодах после алло-ТГСК для прогноза и определения тактики превентивной терапии рецидивов ОЛЛ.

Научная новизна

Характеристики эффективности алло-ТГСК (ОВ, БСВ, риск развития рецидива, причины летальности) при использовании РИК у детей и подростков с ОЛЛ существенно не отличались от МАК, ввиду этого РИК могут быть рекомендованы у датой категории больных. Предложены критерии для выбора интенсивности режима кондиционирования при алло-ТГСК у детей и подростков с ОЛЛ высокого риска. Установлено, что режимы кондиционирования со сниженной интенсивностью по сравнению с миелоаблативными режимами

кондиционирования имеют меньшую нейро-, гепато- и нефротоксичности, а также частоту геморрагических циститов, мукозитов в раннем периоде после алло-ТГСК. Показано, что у детей и подростков флударабин- и неларабинсодержащие программы являются эффективным этапом подготовки к выполнению алло-ТГСК. Определены факторы прогноза развития пострансплантационных рецидивов у детей и подростков с ОЛЛ высокого риска. Установлены оптимальные сроки динамического наблюдения за состоянием донорского химеризма и МОБ после алло-ТГСК у детей и подростков с ОЛЛ с целью профилактики рецидива и коррекции терапии. Показана эффективность применения иммуноадоптивной терапии в лечении и упреждении рецидивов ОЛЛ высокого риска после алло-ТГСК.

Теоретическая и практическая значимость исследования Проведенный анализ результатов алло-ТГСК с различными по интенсивности режимами кондиционирования у детей и подростков с ОЛЛ высокого риска, позволяет научно обосновать использование режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью доз. Показано отсутствие различия в клинической эффективности РИК и МАК, при этом РИК имеют преимущества, касающиеся меньшей вероятности развития осложнений в раннем периоде после алло-ТГСК, что дает возможность применять данные режимы

кондиционирования у детей и подростков с ОЛЛ с высокой степенью «предлеченности». При развитии рецидива после алло-ТГСК с РИК в большей степени возможна реализация иммуноадоптивного эффекта по сравнению с МАК алло-ТГСК. Определены возможные пути преодоления резистентности при ОЛЛ: до алло-ТГСК — применение новых комбинаций ХТ, а также проведение гаплоидентичных алло-ТГСК, использование поеттраненлантационной терапии (иммуноадоптивной, таргетной, комбинированной).

Методология и методы исследования В работе использованы эмпирические: наблюдения, сравнения, измерение, счет, моделирования, а также теоретические методы исследования: гипотетические и общелогические (аналогии, абстрагирования, индукции и дедукции). Основываясь на принципах диалектической логики (объективности и всесторонности рассмотрения, конкретности и историзма) использовался комплексный системный исследовательский подход.

Положения, выносимые на защиту

1. Алло-ТГСК является важным этапом лечения ОЛЛ у детей и подростков группы высокого риска, в том числе у пациентов с высокой степенью «предлеченности» и рецидивом заболевания.

2. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток с режимами кондиционирования со сниженной интенсивностью доз у детей и подростков с ОЛЛ сопоставимы по эффективности в достижении ремиссии и показателей общей выживаемости с алло-ТГСК с миелоаблативиыми режимами кондиционирования.

3. Режимы кондиционирования со сниженной интенсивностью доз имеют меньшую вероятность развития ранних осложнений после алло-ТГСК, включая нейро-, генато- и нефротоксичности.

4. Флударабин- и неларабинсодержащие программы химиотерапии эффективны в достижении ремиссии у пациентов с рецидивирующими формами ОЛЛ и являются этапом подготовки для последующего проведения алло-ТГСК.

5. Динамическое наблюдение за МОБ и состоянием донорского химеризма создает условия для своевременного назначение превентивной противорецидивной терапии (иммуноадоптивной, в том числе в комбинации с ингибиторами тирозинкиназ (ИТК) и/или химиотерапией), что является необходимым при лечении детей и подростков с ОЛЛ группы высокого риска после одного из вариантов алло-ТГСК.

Степень достоверности Степень достоверности результатов проведенного исследования подтвержается большим объемом наблюдений, адекватным набором оцениваемых показателей, выбором для обработки материалов методов статистичекого анализа, соответствующего цели и задачам исследования и

современному уровню науки.

Основные положения диссертации внедрены в практическую работу в отделение химиотерапии лейкозов детской городской больницы №1 (СПб), клиники НИИ ДОГиТ им.Р.М.Горбачевой, НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова.

Материалы диссертации используются в лекциях и на практических занятиях для постдипломной подготовки педиатров, гематологов и детских онкологов на кафедре гематологии, трансфузиологии и трансплантологии ФПО Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова. Опубликовано методическое пособие для врачей.

По теме диссертации опубликовано 95 работ (из них 63 в зарубежных журналах), в том числе 16 статей (и 6 тезисов) в научных журналах и изданиях рекомендуемых ВАК РФ. Материалы и основные положения работы доложены на 27 конференциях.

Апробация результатов Апробация диссертации проведена 06.09.2013 на совместном заседании проблемной комиссии «Онкология, молекулярная медицина и трансплантология» и кафедры гематологии, трансфузиологии и трансплантологии ФПО ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им.И.П.Павлова.

Структура и объем диссертации Работа изложена на 240 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, посвященных результатам собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 38 таблицами, 61 рисунком. Библиографический указатель включает 272 литературных источников, из них — 24 отечественных авторов и 248 зарубежных авторов.Работа выполнена на кафедре гематологии, трансфузиологии и трансплантологии ФПО, НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им.Р.М.Горбачевой ПСПбГМУ им.И.П.Павлова (директор — доктор медицинских наук, профессор Б.В.Афанасьев).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Методы исследования и характеристика пациентов В исследовании проведен анализ данных 173 детей и подростков в возрасте от 1 до 21 года с OJIJI группа высокого риска, получивших лечение в НИИ ДОГиТ им.Р.М.Горбачевой за период времени с 10.1992 — 12.2011 года. Из них алло-ТГСК выполнена 146 пациентам (с ноября 2000 по декабрь 2011 года), другие виды лечения — 27 пациентам.

Исходно диагноз ОЛЛ был установлен на основании клинических данных, морфологического, цитохимического, иммунологического, цитогенетического и молекулярно-биологического методов исследования костного мозга. К группе «высокого риска» отнесены больные с наличием неблагоприятных факторов прогноза согласно критериям современной

стратификации, используемой при постановке диагноза ОЛЛ - отсутствие ремиссии после индукционной терапии, наличие хромосомных перестроек: t (4:11), t (9:22), а также пациенты, у которых развились рецидивы.

Токсические осложнения оценивались согласно Common Toxicity Criteria (СТС) Version 2.0(1999).

Перед началом исследования все пациенты и родители детей до 18 лет, участвующих в исследовании, подписывали информированное согласие, согласно Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2008).

Подробная характеристика 146 пациентов, получивших на одном из этапов терапии алло-ТГСК, представлена в таблице 1.

Таблица I - Характеристика пациентов

Характеристика пациентов Количество пациентов (%)

Пол

• Мальчики 91(62%)

• Девочки 55 (38%)

Тип донора

• Родственный 36 (25%)

• Неродственный 82 (56%)

• Гаплоидентичный 28(19%)

Источник ГСК

КМ 73 (50%)

ПСКК 58 (40%)

• КМ+ПСКК 15 (10%)

Режимы кондиционирования

МАК

• ВиСу±АТО 68 (47%)

• ТгеоСу±АТО 11 (7,5%)

АгаСВиСуСОМШАТО 20 (14%)

РИК

• р1иВи+АТО 24 (16%)

• ИиМе1±АТО 22 (15%)

• ИиСу±АТО 1 (0,5%)

Схемы профилактики РТПХ:

• Циклоспорин-содержащие 103 (70,5%)

• Такролимус-содержащие 43 (29,5%)

1. Реиндукция ремиссии до проведения алло-'ГГСК у пациентов с рецидивом ОЛЛ

До алло-ТГСК реиндукция ремиссии выполнена у 33 пациентов, из них у 6 детей отмечалось первично-резистентное течение ОЛЛ, у 11 больных — первый ранний резистентный рецидив, у 16 пациентов — 2 и 3 резистентные рецидивы.

Основными препаратами, используемыми в достижении повторной ремиссии, были флударабин- и неларабин-содержащие схемы. У 23 детей и подростков с В- или Т-ОЛЛ использовали схему FLAG±Ida и у 10 детей с Т-ОЛЛ применяли неларабин с сочетании с другими цитостатиками. Параллельно назначению курсов химиотерапии у всех пациентов проводился поиск неродственного донора. Алло-ТГСК была выполнена у 24 больных в сроки от 2 до 8 месяцев от начала противорецидивной терапии.

2. Сравнение различных режимов кондиционирования при родственной и

неродственной алло-ТГСК В группу исследования эффективности алло-ТГСК в зависимости от интенсивности режима кондиционирования включены 118 пациентов с прогностически неблагоприятными формами ОЛЛ, получивших родственную или неродственную алло-ТГСК с 2000 по 2011 год. Основные характеристики пациентов представлены в таблице 2. Миелоаблативные режимы кондиционирования использовали у 82 больного:

- бусульфан (Ви, 16 мг/кг) н циклофосфан (Су, 120 мг/кг) ± АТГ (АТГАМ, Pfizer, 60 мг/кг или тимоглобулин, Genzyme, 7,5 мг/кг или АЛГ, Fresenius, 40мг/кг);

- треосульфан (Тгео, 36-42 г/м2) и циклофосфан (Су, 120 мг/кг) ± АТГ (АТГАМ, Pfizer, 60 мг/кг или тимоглобулин, Genzyme, 7,5 мг/кг или АЛГ, Fresenius, 40мг/кг).

В группе с МАК 45 (55%) пациентов находились в 1 или 2 ремиссии и 37 (45%) пациентов - в других стадиях заболевания.

В группу с РИК вошли пациенты, у которых проведение миелоаблативного режима кондиционирования не было возможно ввиду ожидаемой высокой летальности, ассоциированной с трансплантацией. Показаниями для проведения РИК были соматический статус при оценке индекса Карновского (Ланского) <80%; непереносимость и тяжелые осложнения при проведении цитостатической терапии в анамнезе: побочные эффекты, токсичность; а также инфекционные осложнения на момент проведения алло-ТГСК (например, инвазивный аспергиллез); ауто-ТГСК в анамнезе.

Режимы кондиционирования со сниженной интенсивности доз на основе флударабина фосфата проведены у 36 больных:

- флударабин (Flu, 150 мг/м2) в комбинации с бусульфаиЪм (Ви, 8 мг/кг) ± АТГ (АТГАМ, Pfizer, 60 мг/кг или тимоглобулин, Genzyme, 7,5 мг/кг или АЛГ, Fresenius, 40мг/кг);

- флударабин (Flu, 150 мг/м2) с мелфаланом (Mel, 140 мг/м2) ± АТГ (АТГАМ, Pfizer, 60 мг/кг или тимоглобулии, Genzyme, 7,5 мг/кг или АЛГ, Fresenius, 40мг/кг). У 23 (63,5%) пациентов на момент проведения алло-ТГСК с РИК бьша 1 или 2 ремиссия, у 13 (35,5%) больных - другие стадии заболевания.

Таблица 2 - Характеристики пациентов, которым выполнили алло-ТГСК с различными по интенсивности режимами кондиционирования

Параметры МАК п (%) РИК п (%)

Количество пациентов 82 36

Возраст средний (интервал) 12,5 лет (1-21 год) 12,3 лет (2-21 год)

1-17 лет 60 (73%) 27 (75%)

18-21 год 22 (27%) 9 (25%)

Пол: М/Ж 55/27 19/17

Индекс Карновского (Ланского):

< 80% 5 (6%) 29 (80,5%)

>80% 77 (94%) 7 (19,5%)

Стадия ОЛЛ на момент алло-ТГСК:

1 ПКГР 11 (3 МОБ*) 14% 5(4 МОБ*) 13,5%

2ПКГР 34 (41%) 18(50%)

3-4 ПКГР 9(11%) 3 (8,5%)

1 рецидив 5 (6%) 2 (5,5%)

2 рецидив 14(17%) 4(11%)

3-4-5 рецидив 6 (7%) 3 (8,5%)

Псрвично-резистентное течение 3(4%) 1 (3 %)

Тип донора:

Родствешшй 28 (34%) 8 (22%)

Неродственный 54 (66%) 28 (78%)

Источник ГСК:

КМ 39 (48%) 21 (58%)

ПСКК 43 (52%) 15 (42%)

Профилактика оР'ГПХ:

Циклоспорин А+ 61 (75%) 21 (58%)

Такролимус 21 (25%) 15 (42%)

•-высокий уровень минимальной остаточной болезни (молекулярно-биологический рецидив).

Профилактику острой РТПХ после алло-ТГСК осуществляли с использованием различных комбинаций иммуносупрессивных препаратов -циклоспорина А (ЦсА), такролимуса (Тс), метотрексата (MTX), глюкокортикостероидов (ГКС) и микофенолат мофетила (Селл-септ) (ММФ).

Осложнения (РТПХ, инфекционные, мукозит, геморрагический цистит, токсическое поражение печени, ЦНС и почек) после алло-ТГСК оценивались у пациентов, у которых состоялось приживление донорских гемопоэтических стволовых клеток (у 31 больного после алло-ТГСК с РИК и у 76 пациентов после алло-ТГСК с МАК).

Признаки приживления трансплантата оценивали согласно критериям ЕВМТ (2012 г.): абсолютное число гранулоцитов 0,5x109/л и более на протяжении 3-х последующих дней при условии отсутствия стимуляции кроветворения реципиента с помощью ростовых факторов; абсолютного числа тромбоцитов 50,0 х109/л и более на протяжении 3-х последующих дней при отсутствии заместительных трансфузий гемокомпонентов.

В исследовании оценены данные 22 пациентов с ОЛЛ, Ph(+) в возрасте от 4 до 21 года (в среднем 12 лет), которым выполнены различные виды ТГСК с 1992 по 2011 год: неродственная (n=l 1), родствеш1ая (п=4), гаплоидентичная (п=4), аутологичная (п=3).

3. Превентивная терапия и терапии рецидивов ОЛЛ после алло-ТГСК

Для сравнительного анализа пациенты были разделены на две группы: пациенты, получившие превентивную терапию (п=16), больные, получившие терапию рецидива ОЛЛ (п=47). В качестве превентивной терапии и терапии рецидивов после алло-ТГСК использовалась цитостатическая и иммуноадоптивная терапия в различных комбинациях.

ЗЛ. Превентивная терапия для предотвращения рецидива проводилась 16 (12%) пациентам — иммуноадоптивная (инфузии донорских лимфоцитов ± цитокины ± таргетные препараты), таргетная терапия у пациентов с Ph+ ОЛЛ и поддерживающая химиотерапия. Показанием для проведения превентивной терапии были снижение уровня донорского химеризма; появление и нарастание уровня МОБ GilO"4).

3.2.Терапия рецидивов проводилась 47 пациентам, у которых развился рецидив ОЛЛ после алло-ТГСК. У большинства пациентов (п=29) для лечения рецидива ОЛЛ применялись инфузии донорских лимфоцитов после отмены иммуносупрессивной терапии в сочетании с химиотерапией (п=27) и без XT (п=2). В качестве иммуноадоптивной терапии у двоих пациентов выполнена ранняя отмена иммуносупрессивной терапии без дополнительных лечебных воздействий. Химиотерапия без дополнительных иммуноадоптивных воздействий применялась у 11 больных (у 7 пациентов - FLAG, у 4 детей - блоки для ОЛЛ одного из вариантов противорецидивного протокола БФМ). Повторная алло-ТГСК (без предшествующей

терапии) выполнена у 5 детей (гапло-ТГСК - у 3 пациентов, совместимая родственная от другого донора - у 1 подростка, неродственная от того же донора - у 1 ребенка).

З.З.Примснение ИДЛ у пациентов с ОЛЛ. Инфузия донорских лимфоцитов в качестве превентивной терапии проведена у 10 больных (монотерапия ИДЛ - 8 пациентам, ИДЛ в сочетании с иматинибом - I больному, ИДЛ с комбинации с интерлейкином-2 - 1 ребенку). Начальная доза лимфоцитов по CD3+ для превентивной терапии составила от 1,0 хЮ4 до 1,0 х 108/кг (медиана 5,0 х 105) веса пациента, суммарная доза - от 1,0 х 104 до 1,0 х 108/кг (медиана 1,5 х 106) веса пациента. Одно введение получили 4 пациента, 2 введения - 3 пациента, 3-6 инфузий - 3 пациента. Показаниями для превентивного назначения инфузии донорских лимфоцитов были снижение уровня донорского химеризма (п=7); нарастающий уровень МОБ (п=3).

Для лечения рецидива ИДЛ применяли (п=29): в качестве монотерапии у 2 пациентов; в сочетании с химиотерапией у 19 больных (перед ИДЛ в качестве XT применяли схему FLAG у 16 пациентов, другие схемы - у 3 детей); в комбинации с химиотерапией и последующей повторной алло-ТГСК у 8 пациентов. Начальная доза донорских лимфоцитов (CD3+) составила от 1,0 xl О4 до 1,0 х 108/кг веса пациента (медиана - 8,0 х 105). Суммарная доза - 1,0 х 104 - 2,0 х 108 /на кг веса пациента (медиана - 2,0 х 106). Шестнадцать пациентов получили одно введение донорских лимфоцитов, 11 больных - 2 введения, два пациента - 3 введения.

4, Определение МОБ и донорского химеризма у детей и подростков с ОЛЛ после алло-

ТГСК

В исследование по изучению МОБ включены 32 пациента от 1 до 21 года с ОЛЛ, которым была выполнена алло-ТГСК. МОБ определялась посредством проточной цитофлуориметрии и молекулярно-биологического выявления химерных генов.

Определение МОБ проводили до алло-ТГСК и после трансплантации на 30, 60, 180 и 365 дни. В качестве материала для исследования использовали костный мозг или периферическую кровь. Методом проточной цитофлуориметрии на аппарате FACSCalibur и FACSAria (фирмы «Beckton Dickinson», США) исследовано 145 проб, с целью выявления аберрантного иммунофенотипа. Также проводили выявление иммунофенотипического профиля В-лимфоцитов по комбинации маркеров CD45/CD19/CD10/CD20/CD34/CD38/CD22 и сравнение его с иммунофснотипическим профилем гематогонов (нормальных созревающих В-лимфоцитов костного мозга).

У 19 пациентов выявлены различные хромосомные поломки, что позволило определять у них уровень МОБ молекулярно-биологической детекцией продуктов экспрессии химерных генов, таких как BCR-ABL, TEL-AML1 (ETV6-RUNX1), MLL-AF4 и SIL-TALl(Gabert J.,2003). При этом проводилась количественная ПЦР с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР), в качестве

базовой применялась система с использованием зондов TaqMan, амплификация и визуализация результатов осуществлялись на амплификаторе IQ5 (BioRad, США). Положительным значением МОБ считалось >10^.

Исследование донорского химеризма проводилось у 69 пациентов на 15, 30-45, 60, 120, 365 дни после алло-ТГСК с использованием высокополиморфных маркеров - коротких тандемных повторов (short tandem repeat, STR), некодирующих последовательностей ДНК. Визуализация и полуколичественная оценка продуктов ПЦР осуществлялась методом капиллярного гельэлектрофореза на секвенаторе ABI3100 (Life Technologies, США). Последовательности праймеров для детекции STR-локусов и методы оценки результатов были заимствованы из открытых литературных источников (Nollet F.,2001).

5. Гаплондептичная ТГСК при рефрактерном течении ОЛЛ у детей и подростков Эффективность гаплоидентичной алло-ТГСК у детей и подростков с рефрактерным течением ОЛЛ проанализирована у 28 пациентов. Длительность наблюдения составила в среднем 10 месяцев (интервал 1-40 месяцев). Определяющими показаниями к проведению гаплоидентичной алло-ТГСК были отсутствие совместимого родственного или неродственного донора или времени, необходимого на поиск неродственного совместимого донора, ввиду прогрессии заболевания. Подробная характеристика пациентов представлена в таблице 3. Таблица 3 - Общая характеристика пациентов при гаплоидентичной алло-ТГСК

Параметры сравнения Количество человек (%)

Количество больных 28

Возраст, средний (интервал): 9,8 лет (1-21)

Стадия заболевания: 1 рецидив 2 рецидив 3 рецидив Первично-резистентное течение 5 (18%) 12 (43%) 7 (25%) 4 (14%)

Предтрансплантационная циторедуктивная терапия: Проводилась не проводилась 17 (60,5%) 11 (39,5%)

Интенсивность режима кондиционирования: РИК МАК 11 (39,5%) 17 (60,5%)

Профилактика РТПХ: Циклоспорин-содержащие схемы Такролимус-содержащие схемы 21 (75%) 7 (25%)

7. Статистический анализ

Анализ проведен с использованием статистических пакетов Statistica 7.0, SAS и SPSS 17.0, с целью оценки конкурирующих рисков и выполнения многофакторного анализа применялась программа «R», рекомендуемая к использованию Европейской ассоциацией трансплантации гемопоэтических клеток крови (ЕВМТ).

Для проверки гипотез о наличии статистически значимых различий в группах были применены непараметрические ранговые критерии Манн-Уитни и Уилкоксона - в случае невозможности использования t-критериев.

Пациенты, живущие в ремиссии на момент анализа данных, цензурировапы 31.12.11. Кривые выживаемости были построены с использованием теста Каплан-Майера. Сравнение выживаемости выполнялось при помощи log-rank теста. Сравнительный анализ разности долей посредством точного теста Fisher.CTaTHCTH4ecKii значимыми считались различия при р<0,05. Многофакторный анализ проводился методом регрессии Сох. Для построения регрессии Сох был использован пакет cmprsk (к.т.н.Б.И.Смирнов).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 1.Аллогенная ТГСК у детей и подростков с ОЛЛ группы высокого риска

В нашем исследовании общая выживаемость (ОВ) проанализирована у 118 пациентов с ОЛЛ группы высокого риск, находящихся на разных стадиях заболевания (1-2 и последующих ремиссиях, рецидиве заболевания) в возрасте от 1 до 21 года, которым была выполнена аллогенная родственная или неродственная ТГСК с ноября 2000 по декабрь 2011 годы. В целом, с учетом всех стадий ОЛЛ группы высокого риска после любого из вариантов алло-ТГСК 10-летняя ОВ за этот период времени составила 41%.

При анализе факторов, оказывающих влияние на ОВ пациентов с ОЛЛ высокого риска после алло-ТГСК больные были разделены на группы в зависимости от типа донора, иммунологического варианта ОЛЛ, стадии заболевания на момент алло-ТГСК, возраста, источника ГСК, содержания CD34+ клеток в трансплантате, совместимости по полу, ABO группе крови пары донор/реципиент.

При сравнении данных, вполне закономерно, стадия заболевания на момент алло-ТГСК являлась определяющим фактором влияния на ОВ пациентов (Log rank 0,000). Десятилетняя ОВ была выше у пациентов, трансплантированных в 1 ремиссии — 87%, во 2 ремиссии ОВ составила 45%, у больных с продвинутыми стадиями ОЛЛ — 19%.

Вторым по значимости фактором, влияющим на ОВ детей и подростков с ОЛЛ группы высокого риска, был возраст пациентов на момент алло-ТГСК (Log rank 0,008). Показатели 10-летней ОВ у детей 1-17 лет по сравнению с подростками от 18 до 21 года (все стадии ОЛЛ) составили 46% и 22%, соответственно.

Общая выживаемость пациентов не зависела от иммунологического варианта OJ1JI (Т-клеточный или В-клеточный) (Log rank 0,257), типа донора (совместимый родственный или совместимый неродственный) (Log rank 0,408), совместимости по группе крови (ABO) (Log rank 0,830), источника ГСК (КМ или ПСКК) (Log rank 0,613). Содержание CD 34+клеток <4,45x107кг или >4,45x107кг в трансплантате оказывало влияние на ОВ только при использовании клеток КМ 58% и 38%, соответственно (Log rank 0,045).

Ввиду особого прогностического значения t(9;22) пациенты с ОЛЛ, Ph+ были выделены в отдельную группу (п=22). Общая 10-летняя выживаемость всех пациентов с ОЛЛ, Ph+ составила 55%, при пропорциональном распределении на момент алло-ТГСК по всем стадиям, в том числе с включением пациентов, имевших рецидив заболевания. Возможные для анализа факторы прогноза — возраст (до 10 лет или старше) и стадия заболевания (1 ПКГР и другие стадии) на момент алло-ТГСК, факт применения ИТК до алло-ТГСК, источник ГСК, интенсивность режима кондиционировния, также подтвердили статистическое значение только стадии заболевания (р=0,011) и возраста (р=0,037) для ОВ у данной категории больных. Десятилетняя ОВ пациентов с ОЛЛ, Ph+, трансплантированных в 1 клинико-гематологической ремиссии, составила 89%, вне 1 ремиссии - 27%. ОВ детей от 4 до 10 лет составила 86%, ОВ детей и подростков от 11 до 21 года - 34%.

2. Эффективность алло-ТГСК в зависимости от интенсивности доз режимов

кондиционирования

Высокая вероятность развития отдалённых осложнений на фоне применения МАК у детей и подростков, а также необходимость проведения алло-ТГСК у пациентов с ОЛЛ группы высокого риска, имеющих значительную степень «предлеченности», предопределяет необходимость использования режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью доз (РИК) и, в соответствии с этим, анализ выживаемости пациентов в зависимости от режимов кондиционирования с различной интенсивностью доз — МАК и РИК.

Пациенты с ОЛЛ на момент алло-ТГСК были распределены на следующие группы: 1 группа — дети и подростки в 1 или 2 ремиссии ОЛЛ (п=68), при этом МАК применен у 45 пациентов, РИК - у 23 пациентов; 2 группа - пациенты, у которых на момент алло-ТГСК диагностировано первично-резистентное течение ОЛЛ, резистентный рецидив или 3-4 ремиссии (п=50), из них МАК использован у 37 пациентов, РИК— у 13 пациентов.

Десятилетняя ОВ детей и подростков с ОЛЛ (все стадии) после алло-ТГСК с МАК (п=82) составила 41%, после алло-ТГСК с РИК (п=36) - 39% (Log rank 0,763). При сравнении по группам в зависимости от интенсивности режима кондиционирования выявлено — 10-летняя ОВ пациентов 1 группы после алло-ТГСК с РИК составила 50% и 59% после МАК (Log rank 0,269). Бессобытийная 10-летняя выживаемость (БСВ) пациентов этой же группы — 37% и 50%,

соответственно (Log rank 0,187) (Рисунок 1).

У пациентов, получивших МАК, развитие рецидива после алло-ТГСК значимо оказало влияние на ОВ, 5-летняя ОВ таких пациентов составила 13%, ОВ больных, у которых после алло-ТГСК сохранялаяь стойкая ремиссия - 53% (Log rank 0,032). Развитие рецидива после РИК алло-ТГСК не оказало статистически достоверного влияния на ОВ. Пятилетняя ОВ пациентов, у которых развился рецидив, составила 27%, ОВ больных, у которых не было рецидива - 41% (Log rank 0,754). В последующем было замечено, что пациенты, получившие алло-ТГСК с РИК, имели более частый ответ при проведении иммуноадоптивной терапии после трансплантации в сравнении с МАК алло-ТГСК.

Синяя линия - МАК, зеленая линия - РИК

Рисунок 1 - Десятилетняя общая (1) и бессобытийная (2) выживаемость пациентов 1 группы после алло-ТГСК в зависимости от интенсивности режима кондиционирования

У пациентов 2 группы при оценке ОВ также не наблюдалось различий: 10-летняя ОВ при МАК составила 18% , при РИК - 22 % (Log rank 0,745).

2.1.Сравнсние эффективности РИК с применением флударабин/бусульфана и флударабин/мелфалана Сопоставимая эффективность РИК с МАК при проведении алло-ТГСК у детей и подростков с OJIJI не связана с применением равнозначных по механизму действия цитостатических препаратов, основанных на синергизме. Более того, ввиду разнообразия возможных режимов, используемых при РИК, отдаленные результаты могут зависеть как от комбинаций препаратов, так от особенностей развития осложнений раннего и позднего периодов.

С целью сравнения двух, наиболее часто используемых протоколов РИК, в

исследование включено 17 (47%) пациентов, получивших в качестве режима кондиционирования флударабин + бусульфан и 19 (53%) пациентов, получивших флударабин + мелфалан.

При анализе общей выживаемости пациентов, которым алло-ТГСК была выполнена в ремиссии OJIJI, достоверных различий после применения режимов кондиционирования на основе флударабин + бусульфан и флударабин + мелфалан не получено, 10-летняя ОВ составила 64% и 40% соответственно (Log rank 0,345). Десятилетняя БСВ также не различалась - 38% и 36% соответственно (Log rank 0,590).

Таким образом, сравнение двух флударабии-содержащих режимов (флударабин+бусульфан, флударабин+ мелфалан) показало отсутствие явных преимуществ в эффективности одного из них при алло-ТГСК у пациентов с OJIJI высокого риска.

2.2.0co6eiiiiocTii восстановления кроветворения и осложнений при алло-ТГСК с миелоаблативиыми и режимами кондиционирования со сниженной интенсивностью доз

Сроки приживления ГСК донора, оцененные на основании критериев ЕВМТ (по уровню восстановления нейтрофилов и тромбоцитов), были одинаковы в группах с МАК и РИК. Динамику восстановления донорского химеризма определяли у пациентов после алло-ТГСК на День +15, +30-+45, +60, +120 и 365. Критерием полноты приживления ГСК донора являлось достижение полного (>95%) донорского химеризма. У 81 и 80% (п=61, п=24, соответственно) пациентов в обеих группах полный донорский химеризм выявляли к 30 дню после алло-ТГСК. Сроки восстановления гемопоэза, становления донорского химеризма, а также частота неприживления ГСК донора при применении МАК и РИК представлены в таблице 4. Таблица 4 - Восстановление кроветворения и донорского химеризма после алло-ТГСК с МАК и

2.2.1.Восстановление кроветворения

РИК

Параметры

МАК п (%) 6 (7%)

РИК п (%) 5(14%)

Р

Неприживление

0,307

< Средний день восстановления ; нейтрофилов (>0,5 х 109/л) Средний день I восстановления I тромбоцитов (>25 х 109/л) ^ Средний день | восстановления I тромбоцитов (>50 х 109/л; ! Полный донорский ; химеризм к Дню »30

День+18 (Д+10-Д+49) Дснь+18 (Д+8-Д+3 8)

День+23 (Д+9-Д+53) i День+24 (Д+9-Д+67) ! 0,222

День+18 (Д+6-Д+53) : День+18 (Д+9-Д+40) i 0.421

п=61, 81%

п= 24, 80%

0,546

0,358

2.2.2,Острая реакция «транснлантат-протнв-хозяина»

С целью профилактики развития острой РТПХ после алло-ТГСК применяли ингибиторы кальциневрина - циклоспорин Л и такролимус - у пациентов с МАК и РИК, при этом ЦсА получали 82 пациента, такролимус -36 больных.

Из 31 пациента, имевшим приживление ГСК, которым выполнили алло-ТГСК с РИК, признаки острой РТПХ I-1V степени наблюдали у 18 (58%) больного. После алло-ТГСК с МАК клинические признаки острой РТПХ I-IV степени были у 51 (67%) пациента из 76, имевших приживление ГСК донора. Таким образом, частота возникновения острой РТПХ не имела различий в группах сравнения (р=0,383), в том числе и по стадиям острой РТПХ (р=0,446).

При развитии острой РТПХ после алло-ТГСК с МАК и РИК с равной частотой поражались кожа, кишечник и печень, как изолированно, так и в различных комбинациях.

После алло-ТГСК с РИК острую РТПХ с изолированным вовлечением органов наблюдали у 7 (39%) пациентов (у 5 (28%) - кожная форма острая РТПХ, у 2 (11%) -поражение ЖКТ). Комбинированные поражения с вовлечением двух органов отмечались у 8 (44%) пациентов. Комбинированные поражения при острой РТПХ с вовлечением трех органов-мишеней: кожи, печени и кишечника возникли у 3 (17%) больных.

После алло-ТГСК с МАК острую РТПХ с изолированным поражением наблюдали у 26 (51%) пациентов. Из них у 19 (37%) больных - изолированное поражение кожи, у 5 (10%) пациентов - ЖКТ и у 2 (4%) детей - печени. Комбинированные поражения двух органов возникли у 16 (31%) больных. Комбинированные поражения кожи, кишечника или печени отмечены у 9 (18%) пациентов.

При сравнении сроков начала острой РТПХ в зависимости от режима кондиционирования получены следующие данные: после алло-ТГСК с РИК первые признаки острой РТПХ в среднем выявляли на 27,5 день (9-60 дней), после алло-ТГСК с МАК - на 29 день (8-86 дней) (р=0,736). Таким образом, по частоте возникновения, степени клинических проявлений и сроках начала острой РТПХ различий в группах сравнения не выявлено.

При анализе факторов (иммунологический вариант ОЛЛ, возраст пациентов и стадия заболевания на момент алло-ТГСК, применение базовых препаратов, используемых в профилактике оРТПХ (такролимус-циклоспорин А), АТГ, совместимость по полу и группе крови (ABO), сроки приживления трансплантата, восстановление полного донорского химеризма, источник ГСК, содержание CD 34+ клеток/кг реципиента, тип донора), которые могли оказать влияние на возникновение острой PTIIX после алло-ТГСК выявили:

- в группе РЖ - у пациентов, имевших на момент алло-ТГСК ремиссию ОЛЛ, оРТПХ возникает чаще:

1) при трансплантации ПСКК (р=0,046);

2) при высокой клеточности трансплантата (для KM CD34+ > 4,45x10'/кг веса пациента, для ПСКК CD 34+ >7,6x106/кг) (р=0,040).

Достоверно значимых факторов, влияющих на развитие острой РТПХ у пациентов, получивших алло-ТГСК с РИК в рецидиве, не выявлено.

На развитие острой РТПХ у пациентов с МАК оказали влияние: тип донора: у пациентов, трансплантированных в ремиссии, острую РТПХ чаще наблюдалась после неродственной алло-ТГСК (р=0,024); источник ГСК: при трансплатации ПСКК острую РТПХ диагностировали чаще у пациентов, находившихся в ремиссии на момент алло-ТГСК (р=0,024); применение АТГ для профилактики уменьшало частоту острой РТПХ у пациентов с любой стадией на момент алло-ТГСК (р=0,04).

2.2.3. Хроническая реакция «трансплантат-иротив-хозяина»

Хроническая РТПХ была диагностирована у пациентов начиная с 100-го дня после алло-ТГСК. Длительность жизни более 100 дней в группе с РИК была у 21 (68%) пациентов, в группе с МАК у 55 (72%) больных. Признаки хронической РТПХ наблюдали у 13 (62%) пациентов после алло-ТГСК с РИК и у 27 (49%) пациентов с МАК (р=0,442).

Хроническую РТПХ после алло-ТГСК с РИК в среднем диагностировали на 143 день (100-240 дней), после алло-ТГСК с МАК- на 127 день (100-190 день) (р=0,498).

При использовании РИК у 3 (23%) пациентов была ограниченная форма с изолированным поражением кожи, при распространенной форме (п=10, 77%), наряду с другими органами, чаще поражалась конъюнктива (п=7, 54%).

После алло-ТГСК с МАК у 5 (18,5%) больных диагностировали ограниченную форму, при возникновении распространенной формы (п=22, 81,5%) самым частым органом поражения были легкие (п=8, 30%).

Таким образом, частота, степень и сроки возникновения клинических проявлений острой и хронической РТПХ после алло-ТГСК с РИК и с МАК не имели различия. Показатели 5-летней ОВ пациентов в зависимости от наличия признаков острой и хронической РТПХ в группах РИК и МАК так же не различались.

Однако, развитие острой РТПХ достоверно уменьшало 5-летней ОВ при проведении алло-ТГСК внутри группы с РИК, 22% при наличии острой РТПХ и 62% - без острой РТПХ (Log rank 0,035). При этом острая РТПХ III-IV степени составила 35,5% и 27% при РИК и МАК, соответственно (р=0,534). Проведение многофакторного анализа выявило, что в этом случае повышение летальности зависело не только от развития клинических проявлений острой РТПХ, но и исходного тяжелого обшего состояния (низкого индекса Карновского (Ланского)) большинства пациентов (р=0,014).

2.2.4. Токсические и инфекционные осложнении

Другие, наиболее часто встречающиеся, осложнения после алло-ТГСК были разделены на две основных группы: инфекционные и токсические, при этом отдельно выделены мукозиты и геморрагический цистит. Мукозит Ш-1У степени после аллоТГСК с РНК наблюдали у 5 (16%) пациентов и у 45 (59%) пациентов после МАК (р=0,000). Геморрагический цистит у пациентов с РЖ и МАК развивался с разной частотой. После аллоТГСК с РИК это осложнение диагностировано у 2 (6%) пациентов, после аллоТГСК с МАК у 19 (25%) пациентов (р=0,032).

Токсические осложнения со стороны внутренних органов в ранний период после аллоТГСК наблюдали чаще у пациентов после алло-ТГСК с МАК (р=0,000). Из этой группы осложнений необходимо выделить изолированные поражения органов (токсические гепатиты, нефропатии, лейкоэнцефало-,нейропатии) и полиорганную недостаточность (п=5, 7%), обусловленную воздействием цитостатических препаратов, содержащихся в режимах кондиционирования.

Риск развития ранних токсических осложнений со стороны печени, почек, ЦНС после миелоаблативных алло-ТГСК в 6,979 раз выше (95%ДИ 2,5-18,78), чем у пациентов после аллоТГСК с РИК. Риск развития мукозита больше в 8,684 раз (95%ДИ 3,648-20,674), геморрагического цистита в 4,833 раз (95%ДИ 1,08-2,73) в группе пациентов после алло-ТГСК с МАК в сравнении с пациентами из группы с РИК.

В первые 100 дней после алло-ТГСК наблюдались различные инфекционные осложнения. Осложнения грибковой этиологии после аллоТГСК с РИК развились у 8 (26%) пациентов, после аллоТГСК с МАК - у 35 (46%) пациентов (р=0,081), вирусные инфекции (чаще всего ЦМВ и Герпес 1,2 типа) отмечались у 22 (71%) больных после РИК и у 46 (60,5%) пациентов после МАК (р=0,379), инфекции, обусловленные бактериями, проявляющиеся чаще всего сепсисом, развились у 11 (35%) больных после РИК и 44 (58%) пациентов после МАК (р=0,054).

Показатели летальности от всех причин связанных с алло-ТГСК после РИК (все стадии) - 35% (95% ДИ 22-55%), после МАК (все стадии) - 33% (23-44%) (р=0,612).

Основными причинами летальности пациентов до 100 дня в группе МАК и РИК были -инфекционные осложнения - 16% и 10%, соответственно (р=0,252), острая РТПХ- 8% и 13%, соответственно (р=0,685). После 100 дня - развитие рецидивов - 22% в группе МАК и 10% - в группе РИК (р=0,095).

2.2.5.Сравнение двух флударабин-содержащих режимов кондиционирования

Статистически достоверные различия при сравнении осложнений двух режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью доз были получены только в частоте развития мукозита (р=0,018) и инфекционных осложнений вирусной этиологии (р=0,044) (оба

осложнения чаще в группе с мелфаланом) в раннем периоде после алло-ТГСК, как в рецидиве, так и, в большинстве случаев, в ремиссии заболевания. Данные осложнения в целом не оказывали влияния на эффективность трансплантации в исследуемых категориях пациентов, 10-летняя ОВ и БСВ были сопоставимы при проведении алло-ТГСК в ремиссии ОЛЛ:64% и 38% (флударабин+бусульфан), 40% и 36% (флударабин+мелфалан), соответственно.

2.2.6. Рецидивы ОЛЛ у пациентов группы высокого риска после алло-ТГСК с

Частота развития рецидива с учетом конкурирующих рисков была одинакова в обеих группах: после алло-ТГСК с МАК - 30% (95% ДИ 19-40%), после РИК - 33% (95% ДИ 17-49%) (р=0,427). Риск развития рецидива был также одинаков в обеих группах 0,847-1,073 (95% ДИ 0,818-1,409).

В исследовании провели анализ влияния различных факторов на развитие рецидива после алло-ТГСК в группах пациентов РИК и МАК в зависимости от стадии ОЛЛ на момент трансплантации. Из них оценивали иммунологический вариант ОЛЛ, возраст пациента и статус Карновского (Ланского) на момент алло-ТГСК, тип донора, источник ГСК, совместимость по полу и группе крови (ABO) в парах донор-реципиент, содержание CD34+/kt веса реципиента, профилактику оРТПХ (такролимус-циклоспорин А), применение АТГ в режиме профилактики РТПХ, сроки восстановления иейтрофилов, развитие острой и хронической РТПХ, уровень МОБ и динамику становления полного донорского химеризма после алло-ТГСК. В сводной таблице 5 представлены факторы, оказавшие значимое влияние на вероятность развития рецидива.

Таблица 5 - Факторы риска, влияющие на развитие рецидива после алло-ТГСК в зависимости от интенсивности режимов кондиционирования и стадии ОЛЛ высокого риска на момент алло-

разлнчнымн по интенсивности режимами кондиционирования

ТГСК

Факторы

РИК Р

МАК Р

Группа пациентов, у которых на момент алло-ТГСК была ремиссия СП34+ на кг веса реципиента

КМ <4,45х10б/кг

1,000

0,038

IICKK <7.6x10''/кт Хроническая РТПХ Достижение полного донорского химеризма с Д '-30

Наличие МОБ после алло-ТГСК(на любом сроке) МОБ на Д+60 МОБ на Д+180

0,045 0.221

0,288 0,032

0,400

0,400 0,400

0,007

0,025 0,018

Группа пациентов, у которых на момент алло-ТГСК был рецидив

Хроническая РТПХ

0,024

0,034

Риск рецидива у пациентов, получивших алло-ТГСК с РИК или МАК в рецидиве ОЛЛ, высокого риска был снижен при развитии признаков хронической РТПХ (р=0,024, р=0,034, соответственно).

3. МОБ и оценка донорского химеризма после алло-ТГСК у детей и подростков с OJIJI

Влияние МОБ на ОВ пациентов с ОЛЛ высокого риска после алло-ТГСК оценили у 32 детей и подростков. При этом определяли значение этого параметра в различные сроки после алло-ТГСК — на 30, 60, 180 и 365 дни. Общая 5-летняя выживаемость пациентов, у которых на всем протяжении исследования признаю! МОБ (<10ч) не выявлены, составила 63%, 5-летняя ОВ больных, у которых показатель МОБ был положительным (в любой точке исследования) -49% (Log rank 0,842).

Однако, несмотря на отсутствие статистически значимого влияния признаков МОБ на ОВ пациентов в целом, диагностика МОБ на поздних сроках после алло-ТГСК не только свидетельствовала о риске развития рецидива ОЛЛ, но и снижала 5-летнюю ОВ пациентов в зависимости от сроков наблюдения. Так, у 19 (59%) пациентов без признаков МОБ ремиссия сохранялась весь период наблюдения. Из 13 (41%) больных, у которых выявляли признаки МОБ, у 9 (69,2%) пациентов развился рецидив, у 4 (30,8%) детей ремиссия сохранялась (р=0,000). Пятилетняя ОВ пациентов, у которых выявлена МОБ на 180 день составила 50%, ОВ больных без МОБ - 82% (р= 0,025); 5-летняя ОВ пациентов с МОБ на день 365 - 50%, без МОБ - 100% (р= 0,000).

Таким образом, на ранних этапах после алло-ТГСК наличие признаков МОБ не является значимым фактором прогноза. Появление признаков МОБ на поздних этапах после алло-ТГСК (через 6 и 12 мес.) - прогностически неблагоприятно, оказывает влияние на 5-летнюю ОВ и требует принятия решения о назначении имеющихся вариантов терапии, а, именно, иммуноадонтивной терапии в комбинации или без с химио- и таргетной терапии.

Динамику становления донорского химеризма определяли у 69 детей и подростков с ОЛЛ на Д+15,+30-45,+ 120, +365.

Общая 5-летняя выживаемость пациентов была выше в зависимости от уровня донорского химеризма на Д+30-45 и Д+120 и составила 58% и 62% по сравнению с 15% и 0% при отсутствии, соответственно (р=0,032, р=0,012, соответственно).

По истечении года (Д+365) 5-летняя ОВ пациентов с полным донорским химеризмом была достоверно выше — 66% (р=0,003) в сравнении с пациентами, имевшими смешанный донорский химеризм или его потерю - 0%.

Показатель донорского химеризма при ОЛЛ влияет на риск развития рецидива: из 47 пациентов, у которых весь период наблюдения был стабильный полный донорский химеризм, рецидив наблюдали только у 9 (19%) больных. Среди 22 пациентов со смешанным или потерей

донорского химеризма рецидив развился у 19(86%) больных (р=0,000). При разделении пациентов в зависимости от интенсивности режима кондиционирования выявили, что факт определения донорского химеризма оказывает статистически значимое влияние на 5-летнюю ОВ (0,000) и риск развития (р=0,032) рецидива только у пациентов после МАК алло-ТГСК. При РИК алло-ТГСК смешанный химеризм или потеря донорского химеризма были менее значимы в отношении развития рецидива (р=0,221), поскольку все эти пациенты получали превентивную терапию после алло-ТГСК при появлении этих данных.

Таким образом, наличие донорского химеризма на День+15 не влияет на 5-летнюю ОВ, в отличие от необходимости проведения динамического контроля за состоянием донорского химеризма в дальнейшем, что желательно выполнять не реже одного раза в 15 дней в течение первых 120 дней после алло-ТГСК и далее 1 раз месяц в течение первого года.

4. Результаты применения гаплоидентичной ТГСК у пациентов с рефрактерными

формами ОЛЛ

В отдельную группу были выделены пациенты (п=28) с рефрактерным течением ОЛЛ высокого риска, которым была выполнена гаплоидентичная алло-ТГСК.

Особенностью проведения гаплоидентичной алло-ТГСК явилась возможность достижения ремиссии в группе ОЛЛ с резистентным к предшествующим курсам XT рецидивом. Приживление ГСК состоялось у 24 (86%) пациентов, из них после гаплоидентичной алло-ТГСК все больные достигли состояния ремиссии. При сравнительном анализе факторов, влияющих на 3-летнюю ОВ пациентов после гаплоидентичной алло-ТГСК, у данной категории больных установлена зависимость от применения предшествующей трансплантации циторедуктивной XT (Log rank 0,029) и от превентивной терапии предупреждающей развитие рецидива в посттрансплантационном периоде (Log rank 0,000).

Рецидив после гаплоидентичной алло-ТГСК развился у 13 (54%) больных из 24 пациентов в среднем через 6 месяцев (интервал 1-12 месяцев). Повторная ремиссия достигнута у 2 больных после проведения иммуноадоптивной терапии с помощью ИДЛ в сочетании с XT (длительность наблюдения 6 и 18 мес.). Из 24 пациентов после гаплоидентичной алло-ТГСК живы и в ремиссии 8 (33%) человек.

Основной причиной смерти детей и подростков с ОЛЛ после гаплоидентичной алло-ТГСК являлись рецидивы (п=11), 4 больных умерли от острой РТПХ IV ст., 1 ребенок - от инфекционных осложнений. Летальность после 100-го дня, связанная с гаплоидентичной алло-ТГСК, составила 23% . До 100-го дня после гаплоидентичной алло-ТГСК летальных исходов не наблюдалось.

Несмотря на отсутствие статистически значимого различия в частоте достижения и сохранения ремиссии, 3-летняя ОВ пациентов (п=28) после гаплоидентичной алло-ТГСК

составила 28%. OB детей и подростков с рефрактерным течением ОЛЛ (с рецидивом на момент алло-ТГСК) после родственной алло-ТГСК (п=17) - 14% и алло-ТГСК от неродственного донора (п=21) - 11% (Log rank 0,009). При этом, в зависимости от режима кондиционирования ОВ была 32% и 11 % при гаплоидентичной МАК алло-ТГСК или РИК алло-ТГСК, соответственно, и 14% и 0% при МАК алло-ТГСК и РИК алло-ТГСК, соответственно, от родственного или неродственнного донора (Рисунок 2).

1.0- п

У

о го ю 60 80

месяцы

Синяя линия - гаплоиденгичный родственный донор+МАК, красная линия - родственный или неродственный совместимый донор+МАК, зеленая линия - гаплоидентичный родственный донор+РИК, фиолетовая линия - родственный или неродственный совместимый донор +РИК Рисунок 2 - Трехлетняя ОВ пациентов с рецидивами ОЛЛ на момент алло-ТГСК в зависимости от типа донора и интенсивности режима кондиционирования

Таким образом, в нашем исследовании гаплоидентичная алло-ТГСК явилась наиболее эффективным вариантом терапии детей и подростков с рефрактерным течением ОЛЛ.

7. Оценка эффективности FLAG±Ida и неларабин-содержащих схем, как этапа подготовки при рецидиве ОЛЛ на момент проведения алло-ТГСК

Состояние ремиссии на момент алло-ТГСК является одним из значимых факторов определяющих прогноз для жизни пациентов после алло-ТГСК. В исследование включено 33 пациента в возрасте от 1 до 21 года с рецидивом ОЛЛ, получивших курсы индукции ремиссии в качестве этапа подготовки к алло-ТГСК - FLAG, FLAG-Ida и неларабин-содержащие схемы.

Из 23 пациентов с Т- или В-ОЛЛ, получивших FLAG и FLAG-Ida в качестве терапии рецидива, ПР достигнута у 11 (48 %) пациентов. Среди 10 больных с Т-ОЛЛ, у которых была проведена химиотерапия с неларабином, ремиссию достигли 7 (70%) пациентов. По

эффективности и развитию токсических проявлений РЬЛСЗ±Иа и неларабин-содержащие схемы Х'Г не различались между собой и не вызвали серьёзных осложнений, наличие которых осложняло бы в дальнейшем проведение алло-ТГСК.

При сравнении 3-х летней ОВ пациентов, получивших курсы индукции ремиссии, в зависимости от факта выполнения алло-ТГСК были получены следующие данные: 3-х летняя ОВ пациентов, у которых алло-ТГСК проведена в ремиссии непосредственно после ХТ, составила 58%, ОВ больных без ответа на ХТ на момент алло-ТГСК - 8%. В группе пациентов, которым из-за отсутствия донора алло-ТГСК не была выполнена, ОВ составила 0% гапк 0,000).

Родственная или неродственная алло-ТГСК были выполнены 11 больным после флударабин- и неларабии-содержащих курсов ХТ. Ввиду того, что у ряда пациентов поиск аллогенного неродственного донора имел длительный период, а состояние ремиссии могло быть непродолжительным, 13 пациентам после ХТ (флударабин- и неларабин-содержащей) была проведена гаплоидентичная алло-ТГСК. При сравнении 3-х летней ОВ в данной группе пациентов в зависимости от типа донора существенных различий получено не было: 3-летняя ОВ пациентов (всех стадий) после гаплоидентичнон алло-ТГСК составила 31%, после родственной - 33%, после неродственной - 25%.

Таким образом, применение нуклеозид-содержащих схем ХТ создает условия для проведения алло-ТГСК с наименьшими рисками, связанными с лечением.

На рисунке 3 представлен алгоритм лечения резистентного к стандартной противорецидивной терапии рецидива ОЛЛ.

рецидив

хт(?1А6 или неларабин-содержащие

схеглы при Т-ОЯЛ)

мое-на Д+30,60.180

полный донорский химеризм

превентивная терапия*:

при РТПХ- : -ранняя отмена ИСТ; - ИДЛ ±ХТ±ТТ;

профилактическая терапия**:

- при РТПХ-: ИДЛ;

- при РТПХ+: ХТи/или ТТ

ч,_

смешанный химеризм или уменьшение

♦Превентивная терапия при отсутствии признаков РТПХ: до 100-го дня — ранняя отмена иммуносупрессивиой терапии (ИСТ), после 100-го дня - назначение ИДЛ в эскалирующем режиме в сочетании с ХТ (поддерживающие дозы) и/или ТТ (таргетная терапия).

У пациентов с проявлениями РТПХ после алло-ТГСК в качестве превентивной терапии применяется ХТ (в поддерживающих дозах) и/или ТТ.

* "Профилактическая терапия при отсутствии признаков РТПХ - использование ИДЛ в эскалирующем режиме после 100-го дня (после отмены иммуносупресивной терапии), при наличии клинических проявлений РТПХ после алло-ТГСК - ХТ в поддерживающих дозах и/или ТТ.

Рисунок 3 - Алгоритм лечения резистентного рецидива ОЛЛ

6. Терапия рецидивов ОЛЛ у детей и подростков после алло-ТГСК

После алло-ТГСК рецидивы развились у 47 (36%) пациентов из 131 больного, у которых зафиксировано приживление ГСК. Из них 22 пациента имели ремиссию на момент алло-ТГСК, 25 пациентов - рецидив, из которых 21 пациент достиг ремиссию после алло-ТГСК. Рецидивы развивались в среднем через 6 месяцев (от 1 до 22 мес.) после алло-ТГСК.

Изолированное поражение костного мозга отмечалось у 33 (70%) больных, у 12 (25,5%) - комбинированный рецидив, у 2 (4,5%) детей - изолированный экстрамедуллярный рецидив. Рецидив диагностирован у 12 (41%) из 29 пациентов после родственной алло-ТГСК, у 22 (28%) из 78 больных после неродственной алло-ТГСК и 13 (54%) из 24 детей после гаплоидентичной алло-ТГСК (р=0,06).

Ответ на терапию ИДЛ наблюдали у 14 (48%) пациентов. Пятилетняя ОВ пациентов с рецидивами после алло-ТГСК в зависимости от стадии на момент алло-ТГСК и применения различных вариантов терапии представлена в таблице 6.

Таблица 6 - Результаты терапии рецидивов ОЛЛ после алло-ТГСК у детей и подростков

Факторы 5-летняя ОВ % Log гапк

Стадия на момент алло-ТГСК:

1 ремиссия 38%

2 ремиссия 16% 0,009

другие стадии 7%

Терапия посттрансплантационного рецидива:

ИТ 27% 0,040

ХТ 0%

Повторная алло-ТГСК (без предшествующей 0%

терапии)

ИДЛ применялись 23% 0,050

ИДЛ не применялись 5%

ИДЛ+ХТ 34%

ИДЛ без ХТ 0 0,000

Таким образом, возникновение рецидива ОЛЛ после алло-ТГСК не являлось некурабельной ситуацией, особенно при развитии после алло-ТГ'СК с РИК (р=0,020). Применение одного из вариантов терапии в этом случае позволяет достичь состояния повторной ремиссии, наибольшая продолжительность которой получена при применении комбинации химиотерапии с ИДЛ. Алгоритм лечебной тактики при развитии рецидива ОЛЛ после алло-ТГСК представлен на рисунке 4.

■"Превентивная терапия при отсутствии признаков оРТПХ: до 100-го дня — ранняя отмена иммуносупрессивной терашш, после 100-го дня - назначение ИДЛ в эскалирующем режиме в сочетании с ХТ (поддерживающие дозы) и/или ТТ (таргетная терапия). У пациентов с проявлениями РТПХ после алло-ТГСК в качестве превентивной терапии применяется ХТ (в поддерживающих дозах) и/или ТТ.

** Профилактическая терапия при отсутствии признаков РТПХ — использование ИДЛ в эскалирующем режиме после 100-го дня (после отмены иммуносупресивной терашш), при наличии клинических проявлений РТПХ после алло-ТГСК - ХТ в под держивающих дозах и/или ТТ.

Рисунок 4 - Алгоритм терапии рецидива ОЛЛ после алло-ТГСК

7. Превентивная терапия рецидивов OJIJI после алло-ТГСК

Превентивная терапия (ИДЛ±цитокины±таргетные препараты или таргетная терапия или XT) применялась у 16 пациентов. Десять пациентов получили ИДЛ (монотерапия или в комбинации с таргетными препаратами) в связи с появлением МОБ и/или снижением донорского химеризма или смешанным химеризмом. Три пациента с Ph-позитивным ОЛЛ получили в качестве монотерапии НТК (иматиниб или дазатиниб) в связи с возникновением молекулярно-биологического рецидива. Химиотерапия (6-МП+метотрексат в поддерживающих дозах) с превентивной целью проведена 3 больным, в связи с появлением и нарастанием МОБ.

Из 25 пациентов, у которых превентивная терапия не применялась, у 15 больных отмечалось снижение донорского химеризма, появление МОБ у 6 пациентов, уменьшение донорского химеризма и появление МОБ у 4 больных.

Применение превентивной терапии у 16 больных значительно улучшило 5-летняя OB (80%) в сравнении с 25 больными, имевшими те же факторы риска рецидива, у которых превентивная терапия не проводилась (5-летняя OB - 18%) (Log rank 0,000).

Таким образом, применение превентивной иммуноадоптивной терапии в сочетании с XT и таргетными препаратами существенно повышает 5-летнюю OB пациентов с ОЛЛ высокого риска после алло-ТГСК. Назначение одного из вариантов терапии необходимо проводить с учетом предшествующих алло-ТГСК факторов риска рецидива, а также под контролем уровня МОБ и становления донорского химеризма.

Кроме того, произведён многофакторный анализ с целью определения прогностически значимых независимых факторов, влияющих на эффективность алло-ТГСК (общую выживаемость пациентов). Первоначально был выполнен анализ по выявлению прогностических факторов (предикторов) для всех пациентов, независимо от режима кондиционирования. Для этого использовали пошаговую логистическую регрессию. Как предварительный этап выполнили разведочный анализ по влиянию различных факторов (категориальных и непрерывных переменных) на исход.

По данным разведочного анализа все выявленные предикторы были включены в многофакторный анализ, выполненный с помощью регрессии Кокса. При выполнении регрессионного анализа Кокса для всех пациентов выяснили, что на общую выживаемость больных влияют три независимых прогностических фактора: стадия на момент алло-ТГСК(р<0,001), возраст на момент алло-ТГСК (р=0,040), отсутствие МОБ на 180 и 365 дни после алло-ТГСК (р=0,010).

На основании регрессии Кокса была построена модель выживаемости пациентов после алло-ТГСК в зависимости от прогностических факторов. Модель имеет устойчивый характер на уровне значимости р<0,001.

30

выводы

1. Алло-ТГСК является необходимым этапом терапии детей и подростков с ОЛЛ группы высокого риска, 10-летняя общая выживаемость пациентов (все стадии) составила 41%.

2. Эффективность родственной и неродственной алло-ТГСК у детей и подростков с ОЛЛ группы высокого риска сопоставима при применении миелоаблативных режимов кондиционирования и режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью доз. Десятилетняя общая выживаемость детей и подростков ОЛЛ в 1,2 ремиссии после алло-ТГСК после РИК составила 50%, после МАК - 59% (р=0,269), 10-летняя бессобытийная выживаемость пациентов - 37% и 50%, соответственно (р=0,187).

3. Общая выживаемость пациентов с ОЛЛ достоверно различалась в зависимости от стадии заболевания на момент алло-ТГСК. ОВ пациентов, трансплантированных в 1 ремиссии - 87%, во 2 ремиссии - 45%, у больных с поздними стадиями ОЛЛ - 19% (р=0,000).

4. Трехлетняя ОВ детей и подростков с рефрактерным течением ОЛЛ (с рецидивом на момент алло-ТГСК) после гаплоидентичной алло-ТГСК составила 28% и была достоверно лучше, чем после родственной алло-ТГСК - 14% и неродственной алло-ТГСК - 11% (р=0,009).

5. Применение флударабин- или неларабинсодержащих протоколов химиотерапии эффективно в достижении ремиссии у детей и подростков с рецидивом ОЛЛ до алло-ТГСК, позволяет получить полную клинико-гематологическую ремиссию у 54,5% больных, сопряжено с хорошей переносимостью, небольшим количеством осложнений, существенно не увеличивающих «предлеченность» пациентов.

6. Применение нуклеозид-содсрщащих схем до алло-ТГСК создает условия для проведения алло-ТГСК с наименьшими рисками, связанными с лечением. Трехлетняя ОВ пациентов, у которых алло-ТГСК проведена в ремиссии, составила 58%, ОВ больных с рецидивом на момент алло-ТГСК — 8%. В группе пациентов, которым из-за отсутствия донора алло-ТГСК не была проведена, ОВ составила 0% (р=0,000).

7. Ранние осложнения после алло-ТГСК (мукозит, токсический гепатит, токсическое поражение нервной системы, геморрагический цистит) встречаются достоверно реже и степень их проявления меньше у детей и подростков с ОЛЛ после алло-ТГСК с РИК.

8. Сравнительный анализ данных по применению режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью доз бусульфан+флударабин и мелфалан+флударабин показал отсутствие статистически достоверных различия в их эффективности - 10-летняя ОВ пациентов составила 64% и 40%, соответственно (р=0,345). При -этом получены статистически достоверные различия в частоте развития мукозита (р=0,018) и вирусных инфекционных

осложнений (р=0,044) после алло-ТГСК с использованием комбинации мелфалан+флударабин.

9. Определение минимальной остаточной болезни у детей и подростков с OJIJI, высокого риска на 30, 60 день после алло-ТГСК не оказывает влияние на 5-летнюю ОВ. Появление МОБ на более поздних сроках после алло-ТГСК (через 6 и 12 месяцев) является неблагоприятным. Пятилетняя ОВ пациентов, у которых выявлена МОБ на 180 день составила 50%, ОВ больных без МОБ - 82% (р= 0,025); 5-летняя ОВ пациентов с МОБ на день 365 - 50%, без МОБ - 100% (р= 0,000).

10. Состояние донорского химеризма оказывает влияние на 5-летшою ОВ детей и подростков, так при полном или смешанном донорском химеризме на Д+30-45 и Д+120 после алло-ТГСК 5-летняя ОВ составила 58% и 62%, соответственно, при отсутствии донорского химеризма или его потере на Д+30-45 и Д+120 - 15% и 0%, соответственно. Пятилетняя ОВ пациентов с полным донорским химеризмом на день 365 составила 66%, ОВ больных со смешанным донорским химеризмом или его отсутствием - 0% (р=0,003).

11. Иммуноадоптивная терапия в комбинации с химиотерапией или таргетными препаратами является эффективным методов лечения рецидивов после алло-ТГСК. Пятилетняя общая выживаемость пациентов после применения иммуноадоптивной терапии составила 27%, химиотерапии в моно- режиме - 0%, , повторной ТГСК - 0% (р=0,045), при комбинированном применении ИДЛ и XT - 34%.

12. Превентивная терапия рецидивов после алло-ТГСК (иммуноадоптивная, химитерапия, таргетная) улучшает выживаемость детей и подростков с неблагоприятными формами OJTJT, 5-летняя ОВ которых составила 80% по сравнению с пациентами без превентивной терапии - 18% (р=0,000).

13. Риск возникновения рецидивов после алло-ТГСК с применением РИК и МАК одинаков и составил 33% и 30%, соответственно (р=0,427). Развитие рецидива после МАК алло-ТГСК значительно снижало 5-летнюю ОВ (13%) пациентов в сравнении с больными, у которых не было рецидива (53%) (р=0,032). Рецидив, развившийся после РИК алло-ТГСК, не оказал статистически достоверного влияния на 5- летнюю ОВ пациентов: 5 - летняя ОВ больных с пострансплантационным рецидивом составила 27%, у не имеющих рецидива - 41% (р=0,754).

14. При развитии рецидива после МАК алло-ТГСК у пациентов, имеющих ремиссию на момент трансплантации, повторные ремиссии были достигнуты у 27%, по сравнению с РИК алло-ТГСК - у 88% больных (р=0,020), что было связано с более высокой чувствительностью к иммуноадоптивной терапии у пациентов, получивших РИК в качестве режима кондиционирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для детей и подростков с ОЛЛ группы высокого риска наиболее оптимальными сроками для проведения алло-ТГСК является 1 и 2 ремиссия заболевания. Необходимо проведение типирования всех пациентов с ОЛЛ группы высокого риска при постановке диагноза и пациентов других прогностических групп при развитии рецидива для определения оптимального донора и сроков проведения алло-ТГСК. Флударабин- и неларабинсодержащие программы химиотерапии рекомендуются в качестве подготовительного этапа перед алло-ТГСК с целью достижения ремиссии у детей и подростков с рецидивом ОЛЛ. Ввиду сопоставимой эффективности миелоаблативных режимов кондиционирования с режимами кондиционирования со сниженной интенсивностью доз у детей и подростков с ремиссией ОЛЛ группы высокой риска и «предлеченностью» рекомендовано выполнение алло-ТГСК с использованием последних и проведением в последующим превентивной терапии рецидива (ИДЛ, XT, ТТ).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ueno, N. Successful non-myeloablative allogeneic transplantation for treatment of idiopathic hypereosinophilic syndrome/ N. Ueno, A. Anagnostopoulos, G. Rondon, R. Champlin, N.Mikhailova, O. Pankratova, L. Zoubarovskaya, E. Semenova. B. Afanasyev, Obrien, M. Andreeff. // British journal of haematology. - 2002. -Vol. 119. - P. 131-134.

2. Семенова, E.B. Использование режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью доз при аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей и подростков с неблагоприятными формами онкогематологических заболеваний/ Е.В. Семенова. Н.В. Станчева, М.А. Овсянникова, Н.И. Зубаровская, Е.В. Бабенко, Б.В. Афанасьев // Вопросы гематологии/онкологии и иммунологии в педиатрии. - 2006. - Т.5, №4. - С.21-22.

3. Stancheva, N. Rennin-angiotensin-aldosterone-system in children and adolescents after allogeniec bone marrow transplantation/ N. Stancheva, E. Semenova. N. Zubarovskaya, A.Pushkarev, A.Gudkova, E. Schlyakhto, B.Afanasyev // Bone marrow Transplantation. - 2006 .- Vol. 37, suppl. 1.-P.113.

4. Станчева, Н.В. Сравнение эффективности и токсичности режимов кондиционирования «треосульфан+циклофосфан» и «бусульфан+циклофосфан» при аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток/ Н.В. Станчева, Е.В. Семенова, М.А. Овсянникова, Н.И. Зубаровская, Е.В. Морозова, С.Н. Бондаренко, Е.И. Дарская, Б.В. Афанасьев // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии.- 2006,- Т.5. № 4- С.22.

5. Semenova, Е. Reduced intensity conditioning regimens in allogeneic hemopoietic stem cells transplantation in children and adolescents with advantage hematological malignancies/ E.

Semenova. N. Stanchcva, N. Zubarovskaya, E. Babenko, B. Afanasyev // Hemopoietic stem cells transplantation. - 2007. - P. 33-34.

6. Semenova, E. Reduced-intensity conditioning regimen in allogeniec HSCT in children and adolescents with advanced haematological malignancies/ E. Semenova. N. Stancheva, M. Ovsjannikova, N. Zubarovskaya, E.Babenko, B.Afanasyev //Bone marrow Transplantation.- 2007,-Vol. 39, suppl. 1,- P.299.

7. Афанасьев, Б.В. Опыт применения неродственной аплогешюй трансплантации стволовых гемопоэтических клеток в клинике ТКМ СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова/ Б.В. Афанасьев, JI.C. Зубаровская, Е.В. Семенова. Н.Е. Иванова, А.Л. Алянский, Е.В. Морозова, Н.Б. Михайлова, Е.И. Дарская, М.А. Эстрина, А.А. Головачева, Е.В. Бабенко, С.Н. Бондаренко, А.А. Ганапиев, М.П.Богомольный // Терапевтический архив.- 2007,- № 7,- С.56-61.

8. Станчева, Н.В. Оценка качества жизни и симптомов у детей, больных гемобластозами, в отдаленном периоде после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови/ Н.В. Станчева, Е.В.Семенова. С.М. Алексеев, О.В. Паина,С.А. Андреев, Т.П. Никитина, А.В. Киштович, Т.И. Ионова, Л.С. Зубаровская, А.А. Новик, Б.В. Афанасьев // Медицинская реабилитация,- 2007.- №2 (8).- С. 25-33.

9.Stancheva, N. Comparing efficacy and toxicity of conditioning regimen «treosulfan+cyclophosphomide» versus «busulfan+cyclophosphomide» in allogeneic haematopoietic stem cell transplantation/ N. Stancheva, E. Semenova. N. Zubarovskaya, O. Paina, E. Morozova, S. Bondarenko, E. Darskaya, L. Zubarovskaya, B.Afanasyev //Bone marrow Transplantation.- 2007,-Vol. 39, suppl. 1.- P.210.

10. Станчева, Н.В. Оценка качества жизни и симптомов у детей с гемобластозами в отдаленном периоде после аллогенной трансплантации костного мозга/ Н.В. Станчева, Е.В. Семенова. М.А. Овсянникова, М.А. Владовская, С.А. Андреев, Т.И. Ионова, Т.П. Никитина, А.А. Новик, Л.С. Зубаровская, Б.В. Афанасьев // Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. - 2007.-Т.9/10,- С.53-67.

11. Chuklovin, A. Incident of herpesvirus activation in young HSCT patients/ A. Chuklovin, E. Semenova. M. Ovsjannikova, O. Pancratova, L. Zubarovskaya, B.Afanasycv.//Bone marrow Transplantation.- 2007,- Vol. 39, suppl. 1,- P. 169.

12. Vavilov, V. Efficacy and safety of treosulfan-containing conditioning regimens/ V. Vavilov, N. Stancheva, E. Semenova. L. Zubarovskaya, B. Afanasyev // Hemotopoietic stem cells transplantation. - 2007. - P. 47-48.

13. Stancheva, N. Quality of life in patients after allogeneic haematopoietic stem cell transplantation/ N. Stancheva, E. Semenova , N. Zubarovskaya, O. Paina, T. Nikitina, T. Ionova, A. Novik, B.Afanasyev // Hemopoietic stem cells transplantation. - 2007. - P. 43-44.

14. Zarayskiy, M. Hox-genes expression as a prognostic factor in leukemic patients/ M. Zarayskiy, I. Saburova, A. Sipol, Y. Kuvalkina, E. Semenova. В. Afanasyev // Hemopoietic stem cells transplantation. - 2007. - P. 55-56.

15. Зубаровская, Л.С. Немиелоаблативные режимы кондиционирования в лечении пациентов с рефрактерными и рецидивирующими формами острого лейкоза/ Л.С. Зубаровская, Е.В.Семенова. А.Л.Сипол, Б.В. Афанасьев // Вестник гематологии. — 2008.- Т.4, №3.- С. 38-43.

16. Зубаровская, Л. Эффективность мобилизации периферических стволовых клеток крови с помощью препарата лейкостим у больных злокачественными новообразованиями/ Л. Зубаровская, Е. Семенова. Е. Бабенко, А. Головачева, Б. Афанасьев, В. Ларионова, К. Мелкова , О. Рукавицын, С. Шаманский, В. Савченко, Л. Менделеева, Н. Тюрина, И. Лисуков, Т. Константинова, В. Птушкин, Р. Иванов, А. Солодахип // Онкогематология. — 2008.- №1. - С. 7075.

17. Станчева, Н.В. Качество жизни и отдаленные осложнения у детей и подростков с онкогематологическими заболеваниями после проведения, аллогенной ТГСК/ Н.В. Станчева, Е.В. Семенова. Н.И. Зубаровская, Ю.Г. Васильева, В.Н. Вавилов, И.А. Мущицкая, Т.П. Никитина, Т.И. Ионова, Б.В. Афанасьев // Материалы 4-го съезда детских онкологов России с международным участием. - 2008.- С. 149.

18. Stancheva, N. Quality of life in patients after haematopoietic stem cell transplantation/ N. Stancheva, E. Semenova. N. Zubarovskaya, O. Paina, Y. Vasilieva, A. Alyansky, D. Bagge, B.Afanasyev // Bone marrow Transplantation. - 2008 .- Vol. 41, suppl. 1.- P.88.

19. Stankevich, Y. Prophylaxis and treatment of GVHD with mesenchymal stem cells in patients undergoing allo-HSCT/ Y. Stankevich, A. Golovacheva, E. Babenko, A. Alyansky, O. Paina, E. Darskaya, L.Zubarovskaya, S. Bondarenko, E. Semenova, D.Polintsev, P. Kruglakov, B.Afanasyev // Bone Marrow Transplantation. - 2008. - Vol 37, suppl. 1. - P. 1029.

20. Sipol, A. Polymorphism in IL-6 gene promoter influence the outcome of allogeneic haematopoietic stem cells transplantation/ A.Sipol, E. Semenova. E. Klyuchnikov, I. Kazantsev, M. Zarayskiy, A. Chuchlovin, L. Zubarovskaya, B. Afanasyev.// Bone Marrow Transplantation. - 2008. -Vol 37, suppl 1.-P. 1042.

21. Сипол, А.Л. Прогностическое значение показателей посттрансплантационного химеризма/ А.Л. Сипол, Е.В. Семенова. И.М. Бархатов, М.С. Ведюкова, И.С. Соломонова, М.В. Прянишникова, А.Б. Чухловин, Л.С. Зубаровская, Б.В. Афанасьев //Онкогематология. — 2008. -№4.-С.31-35.

22. Казанцев, И.В. Гаплоидентичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток как терапия спасения для пациентов с онкогематологическими заболеваниями группы

высокого риска/ И.В.Казанцев, О.В.Паина, Н.В.Станчева, Е.В.Семенова. Л.С.Зубаровская, Б.В.Афанасьев.// Онкогематология. - 2008. - №4. - С.47-48.

23. Косторов, В.А. Опыт использования режимов кондиционирования сниженной интенсивности и миелоаблативного кондиционирования при аллогенных трансплантациях гемопоэтических клеток у детей, больных острым лимфобластным лейкозом/ В.А.Косторов, Н.В.Станчева, С.Н.Ширяев, Ю.Г.Васильева, И.В.Казанцев, Е.В.Семенова. Л.С.Зубаровская, Б.В.Афанасьев // Онкогематология. - 2008. - №4. — С.50-51.

24. Станкевич, Ю.А. Предварительные данные клинического использования мезенхимальных стволовых клеток для профилактики и лечения реакции «трансплантат против хозяина» у пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток/ Ю.А.Станкевич, А.А.Головачева, Е.В.Бабенко, А.Л.Алянский, О.В.Паина, Л.С.Зубаровская, Е.В.Семенова. Д.Г.Полынцев, П.В.Кругляков, Б.В.Афанасьев // Онкогематология. — 2008. - №4 -С.72.

25.Semenova, Е. Allogeneic HSCT with reduced intensity (R1C) vs myeloablative conditioning regimens in pediatric ALL/ E.Semenova. I. Kazantsev, N. Stancheva, Y. Vasilieva, V.Kostorov, S. Shiriaev, L. Zubarovskaya, B.Afanasyev // Bone Marrow Transplantation. - 2009. -Vol 43, suppl 1. - P.285.

26. Afanastev, B.V. R1C hematopoietic stem cells transplantation in patients with acute leukemia/ B.V.Afanasyev, E.V.Semenova // Cellular Therapy and Transplantation. - 2009. - Vol. 2, № 5 -P.45.

27. Зубаровская, Л.С. Особенности трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей: учебное пособие для врачей / Л.С. Зубаровская, Е.В. Семенова. Б.В. Афанасьев. - СПб: Издательство СПбГМУ, 2009. - 50 с.

28. Paina, О. Haploidentical SCT as a salvage therapy in hematological malignancies, a single center experience/ O.Paina, Y. Stankevich, I.Kazantsev, N.Stancheva, A.Golovacheva, E. Babenko, A. Alyanskiy, N.Ivanova, E.Semenova. P.Krugliakov, D.Polyntzev, L.Zoubarovskaya, B.Afanasyev // Bone Marrow Transplantation. — 2009. - Vol. 43, suppl. 1 - P. 380.

29. Zubarovskaya, N. Invasive fungal infection in patients after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (single center experience)/ N. Zubarovskaya, Y. Vasilieva, N. Stancheva, E. Semenova. E. Morosova, N. Klimko, A. Chukhlovin, B. Afanasyev // Bone Marrow Transplantation. -2009. - Vol. 43, suppl 1. - P.257-258.

30.Stancheva, N. Comparing efficacy and toxicity of conditioning regimen "Treosulfan+Cyclophosphomide" versus "Busulfan+Cyclophosphomide" in children with hematological malignancies after allogeneic haematopoietic stem cell transplantation/ N. Stancheva, E.

Semenova. N. Zubarovskaya, Y. Vasilieva, V. Vavilov, I. Mushchickaya, O. Goloschapov, L. Zubarovskaya, B. Afanasyev // Bone Marrow Transplantation. - 2009. - Vol. 43, suppl. 1. - P.267.

31. Ivanova, O. Coping strategies of mothers with children suffering from haematology disease/ O. Ivanova, E. Vasilieva, I. Mushchitskaya, R. Semenova // Bone Marrow Transplantation. -2009. - Vol. 43, suppl. 1. - P.336-337.

32. Zubarovskaya, N. Invasive fungal disease in patients after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation/ N. Zubarovskaya, E. Semenova, N. Stancheva, V. Vavilov, I. Kazantsev, Y. Vasilieva, N. Klimko, B. Afanasyev // Cellular Therapy and Transplantation. - 2009. - Vol. 1, № 3 -P.44-50.

33. Paina, O.V. Haploidentical SCT as a salvage therapy in hematological malignancies:a single center experience/ O.V.Paina., Y.A.Stankevich., I. V.Kazan tsev, N.V.Stancheva,

A.A.Golovacheva, E.V.Babenko, A.L.Alyanskiy., E.V.Semenova. P.V.Krugliakov, D.G.Polyntsev, L. S .Zubarovskaya, B.V .Afanasyev // Cellular Therapy and Transplantation. - 2009. - Vol. 2, № 5 -P.91.

34. Pryanishnikova, M.V. Prognostic value of chimerism in patients after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)/ M.V.Pryanishnikova, A.A.Sipol, I.S.Solomonova, I.M.Barkhatov, E.V.Semenova. L.S.Zubarovskaya, B.V.Afanasyev // Cellular Therapy and Transplantation. - 2009. - Vol. 2, № 5 - P. 99.

35.Stancheva, N.V. Comparing efficacy and toxicity of conditioning regimen "treosulfan+cyclophosphomide" versus "busulfan+cyclophosphomide" in children with hematological malignancies after allogeneic hematopoietic stem ccll transplantation/ N.V.Stancheva, E.V.Semenova. N.I.Zubarovskaya, Y.G. Vasilieva, V.N.Vavilov, I.A.Mushchitskaya, L.S.Zubarovskaya,

B.V.Afanasyev// Cellular Therapy and Transplantation. - 2009. - Vol 2, № 5 - P.l 15.

36. Starikevich, Y.A. The comparative characteristic toxicity and immunosuppressive activity both tacrolimus and cyclosporine in patients undergoing allo-HSCT/ Y.A.Stankevich, L.S.Zubarovskaya, E.V.Semenova. S.M.Alexeev, E.V.Babenko, B.V.Afanasyev // Cellular Therapy and Transplantation. - 2009. - Vol. 2, № 5 - P. 116.

37. Zubarovskaya, N.I. Invasive fungal disease (IFD) in patients after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: single center experience/ N.I.Zubarovskaya, Y.G.Vasilieva, N.V.Stancheva, E.V.Semenova. V.N.Vavilov, S.S.Emelyanova, N.N.Klimko, B.V.Afanasyev // Cellular Therapy and Transplantation. - 2009. - Vol. 2, № 5 - P. 135.

38. Semenova, E. Post-transplant relapses of acute leukemia in children and adolescents/ E.Semenova. N.Stancheva, N.Zubarovskaya, E.Babenko, O.Slesarchuk, M.Estrina, L.Zubarovskaya, B.Afanasyev // Bone Marrow Transplantation. — 2010. — Vol. 45, suppl 2. - P.94.

39. Paina, О. Haploidentical haematopoietic stem cell transplantation as a salvage therapy for patients with high-risk haematologic malignancies/ O.Paina, E.Semenova. E.Babenko, A.Golovacheva, A.Alyanskiy, L.Zubarovskaya, B.Afanasyev // Bone Marrow Transplantation. - 2010. - Vol. 45, suppl 2.-P. 164.

40. Vasilieva, Y. Usage of monoclonal antibodies in steroid resistant acute graft-versus-host disease/ Y. Vasilieva, E.Semenova. S.Shiiyaev, I.Kazantsev // Bone Marrow Transplantation. - 2010. -Vol. 45, suppl 2. - P.390.

41. Paina, O. The efficacy of haploidentical hematopoietic stem cell transplantation in high-risk hematological malignant patients/ O.Paina, E.Babenko, A.Golovacheva, A.Alyanskiy, N.Ivanova, N.Stancheva, E.Semenova. L.Zubarovskaya, B.Afanasyev // Cellular Therapy and Transplantation. -

2010.-Vol. 3,№ 9. -P.92.

42. Semenova, E. Allogeneic HSCT with reduced intensity conditioning regimens in children and adolescents with very high risk acute lymphoblastic leukemia/ E.Semenova. N.Stancheva,

A.Alyanskiy, N.Ivanova, E.Babenko, S.Bondarenko, S.Shiriaev, L.Zubarovskaya, B.Afanasyev // Cellular Therapy and Transplantation. - 2010. - Vol. 3, № 9 - P. 107.

43. Shumilov, E. Minimal residual disease evaluation in patients with acute lymphoblastic leukemia/ E.Shumilov, A.Sipol, E.Babenko, E.Semenova. B.Afanasyev // Cellular Therapy and Transplantation. - 2010. - Vol. 3, № 9. - P.l 12.

44. Slesarchuk, O. The role of donor lymphocyte infusions following allogeneic stem cell transplantation in patients with acute leukemia/ O.Slesarchuk, E.Semenova. E.Babenko, M.Estrina, I.Kazantsev, L.Zubarovskaya, B.Afanasyev // Cellular Therapy and Transplantation. - 2010. - Vol. 3, №9.-P.l 13.

45. Vavilov, V. An investigation into invasive aspergillosis prophylaxis in children with acute lymphoblastic leukemia receiving polychemotherapy protocols/ V.Vavilov, A.Kozlov, N.Stancheva, E.Semenova. L.Zubarovskaya // Cellular Therapy and Transplantation. - 2010. - Vol. 3, № 9. - P.124.

46. Семенова, E.B. Трансплантация костного мозга у детей с острым лимфобластным лейкозом/ Е.В. Семенова // Клиническая онкогематология.-2010.-Т. 3, №4,- С.404-406.

47. Голощапов, О.В. Фекальный кальпротектин - новый количественный биомаркер острой и хронической реакции «трансплантат против хозяина» с вовлечением кишечника после аллогенной трансплантации гемопоэтичсских стволовых клеток/ О.В. Голощапов, В.Н. Вавилов, JI.C. Зубаровская, И.В. Казанцев, Ю.Г. Васильева, Р.А. Клеменнтьева, Л.Л. Алянский,

B.В. Байков, О.В. Паина, Е.В. Семенова. Б.В. Афанасьев // Клиническая онкогематология,-

2011,- Т. 4, № 1.. С.31-37.

48.Goloschapov, О. Faecal calprotectin - a new biomarker for acute and chronic graft-versus-host disease of gastrointestinal tract/ O.Goloschapov, V. Vavilov, L.Zubarovskaya, I.Kazantsev,

J.Vasilieva, R. Klementieva, V.Baykov, E.Semenova. B.Afanasyev // Bone Marrow Transplantation. - 2011. - Vol.46, suppi. 1. - P.64.

49. Bykova, T. Various therapy schemes of chronic graft-versus-host disease/ T.Bykova,

A.Pugachev, M.Estrina, A.Kozlov, S.Shiryaev, N.Stancheva, E.Semenova. L.Zubarovskaya,

B.Afanasyev // Bone Marrow Transplantation. - 2011. - Vol.46, suppl. 1. - P. 115.

50. Paina, O. Efficacy of haplo-identical haematopoietic stem cells transplantation with different grafts in very high-risk acute leukaemias: unmanipulated versus partial manipulated/

0.Paina, E.Babenko, A.Golovacheva, A.Alyanskiy, E.Semenova. N.Stancheva, I.Lisukov, L.Zubarovskaya, B. Afanasyev // Bone Marrow Transplantation. - 2011. - Vol.46, suppl. 1. - p. 129.

51. Stancheva, N. Results of allogeneic haematopoietic stem cell transplantation "in children and adolescents with acute myeloid leukaemia. Comparing efficacy myeloablative conditioning regimen versus reduced-intensity conditioning. Single-centre experience/ N.Stancheva, E.Semenova.

A.Kozlov, Y.Vasilieva, M.Tretyakova, A.Borovkova, T.Bykova, S.Shiryaev, L.Zubarovskaya,

B.Afanasyev // Bone Marrow Transplantation. - 2011. - Vol.46, suppl. 1. - P.272.

52. Semenova, E. Results of second allogeneic stem cell transplantation for children and adolescents with acute leukaemia/ E.Semenova. N.Stancheva, A.Alyanskiy, M.Tretyakova, S.Razumova, A. Borovkova, E.Babenko, S.Bondarenko. S.Shiryaev, T.Bykova, O.Paina, L.Zubarovskaya, A.Kozlov, B.Afanasyev // Bone Marrow Transplantation. - 2011. - Vol.46, suppl.l -P.273.

53. Slesarchuk, O. Role of donor lymphocyte infusions following allogeneic stem cell transplantation in patients with acute lymphoblastic leukaemia/ O. Slesarchuk, E.Babenko, M.Estrina,

1.Kazantsev, E.Semenova. S.Bondarenko, L.Zubarovskaya, B.Afanasyev // Bone Marrow Transplantation. -2011,-Vol.46, suppl.l -P.282.

54. Tretyakova, M. Results of allogenicc haematopoietic stem cell transplantation in children and adolescents with myelodysplastic syndrome. Single-centre experience/ M.Tretyakova, N.Stancheva, E.Semenova. S.Razumova, A.Borovkova, A.Kozlov, T.Bykova, S.Shiryaev, L.Zubarovskaya, B.Afanasyev // Bone Marrow Transplantation. — 2011. — Vol.46, suppl. 1. - P.370.

55. Semenova, E. Reduced intensity allogeneic transplantation in young patients with very high risk acute lymphoblastic leukemia (VHR ALL)/ E.Semenova. N.Stancheva, A.Alyanskiy, E.Babenko, I.Zubarovskaya, B.Afanasyev// Haematologica. - 2011. - Vol.96, suppl.2. - P. 182.

56. Slesarchuk, O. Treatment efficacy and prognosis in patients with extramedullary relapse of acute leukemia after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation/ O.Slesarchuk, A.Kulagin, E.Semenova. S.Bondarenko, I.Lisukov, L.Zubarovskaya, B.Afanasyev// Haematologica. - 2011. -Vol.96, suppl.2.-P.586.

57. Chukhlovin, A. Early reactivation of herpesviruses is associated with complications of hematopoietic stem cell transplantation/ A.Chukhlovin, S.Shiryaev, Y.Eismont, O.Pankratova, E.Semenova. V. Vavilov, L.Zubarovskaya, B.Afanasyev// Haematologica. - 2011. - Vol.96, suppl.2. — P.633

58.Семенова, E.B. Аллогенная трансплантация гемопоэтических клеток с режимами кондиционирования со сниженной интенсивностью доз у детей и подростков с прогностически неблагоприятными формами острого лимфобластного лейкоза/ Е.В. Семенова. Н.В. Станчева, А.Л. Алянский, Е.В. Бабенко, В.Н. Вавилов, Е.В. Морозова, С.Н. Бондаренко, А.А. Сипол, О.В. Паина.И.М. Бархатов, Л.С. Зубаровская, Б.В. Афанасьев // Онкогематология. - 2011. - №4. -С. 19-27.

59. Панна, О.В. Спорные вопросы в трансплантации стволовых гемопоэтических клеток и клеточной терапии/ О.В. Паина, Е.В. Семенова. Б.В. Афанасьев// Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. - 2011. - Том VI. - № 4. - С. 119-121.

60. Рудницкая, Ю.В.Аллогепная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток крови с использованием режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью у пациентов с миелодиспластическим синдромом/ Ю.В. Рудницкая, Е.В. Морозова, Н.Н. Мамаев, Е.В. Бабенко, А.Л. Алянский, Ю.Р. Залялов, Е.В. Семёнова. Л.С. Зубаровская, Б.В. Афанасьев // Клиническая онкогематология. - 2011. - Том 4. - № 3. - С. 196-200.

61. Bondarenko, S. Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation on adolescents and adults with acute leukemia/ S. Bondarenko, A. Kulagin, E. Semenova. V. Vavilov, N. Stancheva, O. Slesarchuk, M. Averyanova, O. Uspenskaya, N. Osipova, I. Golubovskaya, M. Popova, I. Moiseev, T. Gindina, E. Babenko, N. Ivanova, L. Zubarovskaya, B. Afanasyev // Cellular Therapy and Transplantation.-2011.-Vol. 3,№ 12-P.28.

62. Bykova, T. Extracorporeal photophercsis for treatment of chronic graft-versus-host disease/ T. Bykova, A. Kozlov, M. Estrina, E. Semenova. L. Zubarovskaya, B. Afanasyev // Cellular Therapy and Transplantation. — 2011. — Vol. 3, № 12 — P.32.

63. Paina, O. Use of haploidentical stem-cell transplantation with KIR mismatch as salvage therapy for poor-risk acute leukemia/ O. Paina, E. Babenko, A. Golovacheva, A. Alyanskiv. E. Semenova. N. Stancheva, I. Lisukov, L. Zubarovskaya, B. Afanasyev // Cellular Therapy and Transplantation.-2011.-Vol. 3,№ 12-P.75-77.

64. Semenova, E. Reduced intensity allogeneic transplantation in young patients with high risk acute lymphoblastic leukemia (VHR ALL)/ E. Semenova. N. Stancheva, A. Alyanskiy, E. Babenko, O. Slesarchuk, L. Zubarovskaya, B. Afanasyev // Cellular Therapy and Transplantation. -2011.-Vol. 3,№ 12 —P.89-90.

65. Shumilov, E. Minimal residual disease evaluation in patients with acute lymphoblastic leukemia treated with chemotherapy and allogeneic hematopoietic stem cell transplantation/ E. Shumilov, A. Sipol, E. Babenko, E. Semenova. L. Zubarovskaya, B. Afanasyev // Cellular Therapy and Transplantation. - 2011. - Vol. 3, № 12. - P.98.

66. Slesarchuk, O. Donor lymphocyte infusions (DLI) as preemptive therapy and disease relapse prophylaxis in patients after allogeneic stem cell transplantation/ O. Slesarchuk, E. Semenova. S. Bondarenko, E. Babenko, M. Estrina, I. Kazantsev, L. Zubarovskaya, B. Afanasyev // Cellular Therapy and Transplantation. - 2011. - Vol. 3, № 12. - P.99.

67. Stancheva, N. Results of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in children and adolescents with acute myeloid leukemia/ N. Stancheva, E. Semenova, M. Tretyakova, S. Razumova, T. Bykova, S. Shiryaev, S. Bondarenko, A. Kozlov, A. Borovkova, L. Zubarovskaya, B. Afanasyev // Cellular Therapy and Transplantation. - 2011. - Vol. 3, № 12. - P.I03.

68. Tretyakova, M. Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in children and adolescents with myelodysplastic syndrome/ M. Tretyakova, N. Stancheva, S. Bondarenko, O. Burdanova, A. Borovkova, S. Razumova, T. Bykova, A. Kozlov, E. Semenova. L. Zubarovskaya, B. Afanasyev // Cellular Therapy and Transplantation. - 2011. - Vol. 3, № 12. - P.l 10.

69. Гиндина, T.Jl. Сложные повреждения хромосом у больных с рецидивами острых лейкозов после аллогеншлх трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток/ ТЛ. Гиндина, Н.Н. Мамаев, И.М. Бархатов, И.С. Соломонова, Е.В. Семенова. Л.С. Зубаровская, Е.В. Морозова, Ю.В. Рудшщкая, М.О. Попова, С.М. Алексеев, О.С. Успенская, С.Н. Бондаренко, Б.В. Афанасьев //Терапевтический архив. - 2012. - Том 84. - № 8. - С.61-66.

70. Карпищенко, С. Синуситы у детей и подростков после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток/ С.Карпищенко, Е.Утимишева, О.Долгов, Е.Семенова. Л.Зубаровская, Б.Афанасьев // Врач. -2012,- №11.- С.73-75.

71. Слесарчук, О.А. Роль инфузии донорских лимфоцитов в профилактике и лечении онкогсматологических заболеваний после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток/ О.А .Слесарчук, Е.В. Семенова. С.Н. Бондаренко, Е.В. Бабенко, М.А. Эстрина, И.В. Казанцев, Л.С. Зубаровская, Б.В. Афанасьев. // Гематология и трансфузиология. -2012,- Т. 3,- С.24.

72. Semenova, Е. Allogeneic haematopoietic sten cell transplantation with reduced-intensity conditioning regimens in children and adolescents with very high-risk acute lymphoblastic leukaemia/ E. Semenova. N. Stancheva, A. Alyanskiy, N. Ivanova, E. Babenko, S. Bondarenko, O. Slesarchuk, O. Paina, L. Zubarovskaya, B. Afanasyev // Bone marrow transplantation. — 2012. - Vol. 47. — Supp. 1. -P. 46.

73. Mamaev, N. Cytogenetic and molecular characteristics of post-transplant relapses in patients with acute leukaemias/ N. Mamaev, T. Gindina, E. Semenova. V. Ovechkina, A. Gorbunova, E. Morozova, Y. Vlasova, S. Bondarenco, E. Nikolaeva, N. Stancheva, N. Osipova, B. Afanasyev // Bone marrow transplantation. -2012. - Vol. 47. - Supp. 1. - P. 117.

74. Barkhatov, I. IKZF1 (IKAROS) deletions as a marker of minimal residual disease in patients with acute leukaemia after allo-ВМТ/ I. Barkhatov, M. Zagrivnaya, A. Akimova, E. Semenova. L. Zubarovskaya, B. Afanasyev // Bone marrow transplantation. — 2012. - Vol. 47. - Supp. l.-P. 262-263.

75. Paina, O. Use of haploidentical stem-cell transplantation with KIR-ligand mismatch as salvage therapy for poor-risk acute lymphoblastic leukaemia/ O. Paina, N. Stancheva, E. Babenko, E. Semenova. S. Bondarenko, A. Golovacheva, A. Alyanskiy, I. Lisukov, L. Zubarovskaya, B. Afanasyev // Bone marrow transplantation. - 2012. - Vol. 47. - Supp. l.-P. 290.

76. Slesarchuk, O. Prophylaxis and pre-emptive donor lymphocyte infusions in patients with high risk for disease relapse after allogeneic haemapoietic stem cell transplantation/ O. Slesarchuk, E. Semenova. S. Bondarenko, E. Babenko, M. Estrina, I. Kazantsev, L. Zubarovskaya, B. Afanasyev // Bone marrow transplantation. — 2012. - Vol. 47. — Supp. I. - P. 312-313.

77. Stancheva, N. Structural changes of myocardium and state of RAAS in children and adolescence after allogeneic haematopoietic stem cell transplantation/ N. Stancheva. E. Semenova. A. Borovkova, M. Tretyakova, S. Razumova, T. Bykova, A. Gudkova, L. Zubarovskaya, B. Afanasyev // Bone marrow transplantation. - 2012. - Vol. 47. - Supp. l.-P. 347.

78. Bykova, T. Efficacy and infections during extracorporeal photopheresis treatment of chronic graft-versus-host disease /Т. Bykova, A. Kozlov, M. Estrina, N. Stancheva, E. Semenova. L. Zubarovskaya, B. Afanasyev//Bone marrow transplantation. -2012. - Vol. 47.-Supp. l.-P. 407.

79. Семенова, E.B. Терапия рефрактерных форм острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков: реиндукция ремиссии с последующей алло-ТГСК/ Е.В. Семенова. Н.В. Станчева, С.Н. Бондарснко, В.Н. Вавилов, Д.А. Багге, О.В. Паина, C.B. Разумова, А.С. Боровкова, Т.А. Быкова, А.А. Рац, JI.C. Зубаровская, Б.В. Афанасьев.// Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. - 2013. - Т. 6, №1. -С.54-59.

80. Аверьянова, М.Ю. Бактериальные инфекции у пациентов детского и подросткового возраста после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток: этиология, структура, факторы риска/ М.Ю. Аверьянова, В.Н. Вавилов, С.Н. Бондаренко, О.С. Успенская, Н.В. Станчева, Е.В. Семенова. А.Г.Волкова, Б.И. Смирнов, И.Б.Баранова, JI.C. Зубаровская, Н.Н.Климко, Б.В. Афанасьев. // Журнал Инфектологии. - 2013. -Т. 5, №1. - С. 35-43.

81. Бондаренко, С.Н. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при остром мнелобластном лейкозе в первой ремиссии/ С.Н. Бондаренко, Е.В. Семенова. В.Н. Вавилов, Н.В. Станчева, Е.В. Морозова, A.JI. Алянский, Е.В. Бабенко, Н.Э. Осипова, Д.А. Багге, Л.С. Зубаровская, Б.В. Афанасьев // Терапевтический архив. - 2013 . -№7. - С. 18-25.

82. Слесарчук, О.А. Эффективность инфузии донорских лимфоцитов у пациентов после различных видов аллогенных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток/ О.А. Слесарчук, Е.В. Бабенко, Е.В. Семёнова. С.Н. Бондаренко, М.А. Эстрина, Е.В. Морозова, О.В. Паина, В.Н. Вавилов, Б.И. Смирнов, Д.А. Багге, Л.С. Зубаровская, Б.В. Афанасьев // Терапевтический архив.-2013.- № 7. - С.26-33.

83. Быкова, Т.А. Экстракорпоральный фотоферез в терапии рефрактерных форм хронической «реакции трансплантат против хозяина» после аллогенной трансплантации костного мозга/ Т.А. Быкова, А.В. Козлов, Н.В. Станчева, Е.В. Семёнова. И.И. Кулагина, С.Н. Бондаренко, В.Н. Вавилов, Е.В. Морозова, Л.С. Зубаровская, Б.В. Афанасьев // Терапевтический архив. - 2013,-№ 8. - С.60-68.

84. Козлов, А.В. Опыт применения экстракорпорального фотофереза для лечения острой реакции «трансплантат против хозяина» у пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток/ А.В. Козлов, Т.А. Быкова, И.И. Кулагина, С.Н. Бондаренко, Е.В. Семенова. Л.С. Зубаровская, Б.В. Афанасьев // Онкогематология. — 2013. - №3. — С.29-36.

85. Paina, О. Post-transplant treatment for patient with unfavorable transplantation/ O. Paina, N. Stancheva, S. Bondarenko, O. Slesarchuk, V. Vavilov, E. Babenko, N. Ivanova, A. Alyanskiy, E. Semenova. L. Zubarovskaya, B. Afanasyev // Bone marrow transplantation. - 2013. - Vol. 48. - Supp. 2.-P. 112.

86. Barchatov, I. IKZF1 as a novel market of minimal residual disease in patients with acute lymphoblastic leukaemia/ I. Barchatov, N. Lebedinova, M. Zagrivnaya, E. Semenova. L. Zubarovskaya, B. Afanasyev // Bone marrow transplantation. — 2013. - Vol. 48. - Supp. 2. - P. 247.

87. Slesarchuk, O. Efficacy of donor lymphocyte infusions in patients with lymphoid malignancies after allogeneic stem cell transplantation/ O. Slesarchuk, E. Semenova. S. Bondarenko, E. Babenko, M. Estrina, N. Michailova, L. Zubarovskaya, B. Afanasyev // Bone marrow transplantation. - 2013. - Vol. 48. - Supp. 2. - P. 257.

88. Velichko, I. Central nervous system involvement after haematopoietic stem cell transplantation in children/ I. Velichko, N. Stancheva, T. Bykova, O. Paina, E. Semenova. L. Schugareva, A. lova, L. Zubarovskaya, B. Afanasyev // Bone marrow transplantation. — 2013. - Vol. 48.-Supp. 2.-P. 286.

89.Averyanova, M. Gram-negative bacteraemia in paediatric patients undergoing allogeneic haemotopoietic stem cell transplantation/ M. Averyanova, V. Vavilov, S. Bondarenko, E. Semenova.

Л. Volkova, A. Galkina, L. Zubarovskaya, В. Afanasyev // Bone marrow transplantation. - 2013. -Vol. 48. - Supp. 2. - P. 330.

90. Shiriaev, S. EBV-infection in children and adolescents with acute leukaemia after allogeneic haematopoietic stem cell transplantation/ S. Shiriaev, A. Borovkova, S. Razumova, N. Stancheva, A. Rate, D. Bagge, E, Semenova. L. Zubarovskaya, B. Afanasyev // Bone marrow transplantation. - 2013. - Vol. 48. - Supp. 2. - P. 334

91. Bykova, T. Extracorporeal photopheresis as a part of combined effective immunosuppressive therapy of refractory forms of graft-versus-host disease/ T. Bykova, A. Kozlov, M. Estriña, P. Kozhokar, N. Stancheva, E. Semenova. L. Zubarovskaya, B. Afanasyev // Bone marrow transplantation. - 2013. - Vol. 48. - Supp. 2. - P. 443.

92. Stancheva, N. Allogeneic haematopoietic stem cell transplantation in children and adolescents with acute leukaemia. Single centre experience/ N. Stancheva, E. Semenova. A. Borovkova, O. Paina, S. Razumova, T. Bykova, P. Kozhokar, A. Rats, K. Ekushov, I. Markova, A. Shetsov, S. Bondarenko, L. Zubarovskaya, B. Afanasyev // Bone marrow transplantation. - 2013. -Vol. 48. - Supp. 2. - P. 539.

93. Семенова, E.B. Трансплантация костного мозга при остром лимфобластном лейкозе у детей/Актуальные вопросы трансплантации стволовых клеток/ Е.В. Семенова. Н.В. Станчева, О.В. Паина, О.А. Слесарчук, C.1I. Бондаренко, Л.С. Зубаровская, Б.В. Афанасьев // Сборник материалов I Евразийского конгресса «Трансплантация стволовых клеток». - Минск: Профессиональные издания.-2013,- С. 159-161.

94. Козлов, А.В. Экстракорпоральный фотоферез в терапии острой и хронической реакции «трансплантат против хозяина» после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей, подростков и молодых взрослых/ А.В. Козлов, Т.А. Быкова, М.А. Эстрина, И.И. Кулагина, Н.В. Станчева, Е.В. Семенова. Л.С. Зубаровская, Б.В. Афанасьев // Сборник материалов I Евразийского конгресса «Трансплантация стволовых клеток». — Минск: Профессиональные издания. — 2013.— С.57-59.

95. Слесарчук, О.А. Инфузия донорских лимфоцитов в лечении рецидивов после аллогенных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток/ О.А. Слесарчук, Е.В. Семенова. С.Н. Бондаренко, Е.В. Бабенко, М.А. Эстрина, Л.С. Зубаровская, Б.В. Афанасьев // Сборник материалов I Евразийского конгресса «Трансплантация стволовых клеток». — Минск: Профессиональные издания. — 2013. — С. 168-169.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Алло-ТГСК —аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

АТГ — антитимоцитарный глобулин

БСВ — бессобытийная выживаемость

ГКС —глюкокортикостероиды

ГСК — гемопоэтические стволовые клетки

ЕВМТ — Европейская организация по трансплантации костного мозга

ИДЛ — инфузия донорских лимфоцитов

ИСТ - иммуносупрессивная терапия

ИТ — иммуноадоптивная терапия

ИТК — ингибиторы тирозинкиназ •

КМ — костный мозг

МАК — МиелоАблативное Кондиционирование

МБР — молекулярно-биологический рецидив

ММФ -мофетила микофенолат

МОБ — минимальная остаточная болезнь

МТХ- метотрексат

ОВ — общая выживаемость

ОЛЛ — острый лимфобластный лейкоз

ПКГР — полная клинико-гематологическая ремиссия

ПСКК — периферические стволовые клетки крови

РИК —режимы со сниженной интенсивностью доз (Редуцированной Интенсивности Кондиционирование)

РТПЛ — реакция «трансплантат-против-лейкоза»

РТПХ — реакция «трансплантат-против-хозяина»

Тс - такролимус

ТТ - таргетная терапия

ХТ -химиотерапия

ЦНС — центральная нервная система

ЦсА -циклоспорин А

6-МП — 6-меркаптопурин

РЬ+ОЛЛ — ОЛЛ с транслокацией (9;22) (с наличием Филадельфийской хромосомы) Автор глубоко благодарен за неоценимый вклад в представленную работу профессору Людмиле Степановне Зубаровской и коллективу НИИ Детской онкологии, гематологии и трансплантологии им.Р.М.Горбачевой ПСПбГМУ им.акад.И.П.Павлова.

Подписано в печать: 10.02.14 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз. 197022, санкт-Пстсрбург, Каменоостровский пр., 54 Типография «Сан Принт»