Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Роль тканевой допплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

г

СЕРГЕЕВ Василий Алексеевич Г УДК: 616.12-005.4-073

РОЛЬ ТКАНЕВОЙ ДОППЛЕР-ЭХОКАРДИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.06. - «Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Анатолий Иванович Мартынов

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Алла Блаловна Хадзегова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Александр Эдуардович Радзевич доктор медицинских наук, профессор Сергей Владимирович Зиц

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет РОСЗДРАВА

на заседании диссертационного совета Д 208 041 01 при ГОУ ВПО МГМСУ РОСЗДРАВА (127473, г Москва, ул. Делегатская д.20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ РОСЗДРАВА (г. Москва, ул Вучетича, д 10-А)

Защита состоится «20» сентября 2005 года в

часов

/л

Автореферат разослан »19» пигуста 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.В. Балуда

ты

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы особый интерес вызывает тот факт, что у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) нарушение диасто-лической функции (ДФ) левого желудочка (ЛЖ) может быть единственным и наиболее ранним проявлением ишемии, значительно опережающим не только развитие систолической дисфункции миокарда, но и появление болевого приступа, смещения сегмента БТ на ЭКГ [С.Е.Бащинский и др , 1991; М.ОЬпо е1

al., 1994; R.A.Nishimura et al., 1997]. Результаты ряда исследований [S.Schnaack et al., 1995; C.Movsowitz et al, 1996] подтверждают, что именно диастолические свойства определяют функциональный резерв сердца и толерантность к нагрузкам у больных ИБС Поэтому составной частью диагностики и определения эффекта лечения ИБС является оценка ДФЛЖ. Однако многие вопросы, касающиеся особенности развития диастолической дисфункции (ДД) и возможности ее диагностики у больных ИБС остаются спорными, так как до сих пор диагностика ДДЛЖ представляет сложную и до конца не решенную задачу [V.I.Cohen et al. 1996].

Под термином ДД подразумевают «невозможность ЛЖ принимать кровь под низким давлением и наполняться без компенсаторного повышения давления в левом предсердии» [W.C.Little, 1990; W Grossman, 1991; Н.А.Мазур и др., 1994] Основным неинвазивным методом оценки ДФЛЖ является доппле-ровское исследование трансмитрального диастолического кровотока и потока в легочных венах [AKitabatake et al 1982, TMasuyama et al., 1997] Однако оценка ДФ часто затруднена из-за воздействия на характер получаемых спектров различных факторов, особенно уровня преднагрузки ЛЖ [Р Spirito et al., 1986, H.Feigenbaum, 1998, С Farias et al. 1999]. В 1992 г. W.N.McDicken и соавт. предложили новый подход применения допплер-эхокардиографии - тканевой допплер, позволяющий оценивать сегментарную систолическую и диастоличес-кую функцию миокарда Ряд исследователей [N Cardium et al., 1996, T.Tabata et al., 1996] пришли к заключению, что для оценки ДФ миокарда метод тканевой допплер-эхокардиографии (ТДЭхоКГ) более информативен, чем оценка

трансмитрального кровотока (ТМК) 1А2еуес1о и соавт (1996) впервые показали, что в ишемических сегментах нарушение ДФ миокарда проявляется снижением показателя ранней диастолической скорости и инверсией коэффициента диастолических скоростей по отношению к интактным областям ЛЖ Однако, эти исследования малочисленны Не проводились целенаправленные исследования ДФЛЖ при различных формах ИБС, так как клиническая значимость метода тканевой допплер-эхокардиографии находится у истоков изучения. Поэтому дальнейшая разработка этого подхода имеет большое значение не только для научных, но и клинических исследований

Цель исследования: оценка роли тканевой допплер-эхокардиографии в диагностике глобальной и сегментарной диастолической функции миокарда и места этого метода в комплексном обследовании больных ИБС

Задачи исследования: 1 Изучить особенности глобальной и сегментарной диастолической функции

сердца у больных ИМ. 2. Сопоставить результаты тканевой допплер-эхокардиографии с традиционными методами оценки функционального состояния сердца у больных ИМ

3 Изучить возможность использования тканевой допплер-эхокардиографии у больных с постинфарктным кардиосклерозом для оценки функционального состояния миокарда на фоне фармакологической нагрузочной пробы с добутамином.

4 Определить диагностическую ценность фармакологической нагрузочной пробы с добутамином в сочетании с тканевой допплер-эхокардиографией в диагностике ИБС

Научная новизна Проведена оценка функционального состояния правого желудочка (ПЖ), выявлены особенности функционального взаимодействия желудочков сердца при различной локализации ИМ ЛЖ. Выявлено, что показатели тканевой допплер-эхокардиографии ПЖ мало зависят от локализации ИМЛЖ, тогда как нарушение сегментарной ДФЛЖ более выражено в зоне

рубца при передней локализации инфаркта При сопоставлении различных

•' «

методов оценки ДФЛЖ выявлено, что нарушение релаксации по данным трансмитрального кровотока характеризуется более выраженным снижением максимальной скорости ранней диастолической волны е и отношения е/а, тогда как при рестриктивном характере наполнения ЛЖ и нормальном трансмитральном кровотоке основные показатели тканевой допплер-эхокардиографии достоверно не различаются. Показано, что клинико-анамнестические данные больных и структурно-геометрические параметры ЛЖ наиболее тесно и разнообразно коррелируют с показателями тканевой допплер-эхокардиографии, чем трансмитрального кровотока Изучена сегментарная ДФЛЖ у больных во время проведения фармакологической пробы с добутамином Показано, что количество жизнеспособных сегментов ЛЖ у больных с постинфарктным кардиосклерозом значительно больше по данным тканевой допплер-эхокардиографии, чем по результатам визуальной оценки сократительной функции миокарда. Выявлено, что во время стресс-эхокардиографии с добутамином наиболее ранним проявлением ИБС по данным тканевой допплер-эхокардиографии является снижение сегментарной диастолической скорости в и отношения е/а Отмечено, что данные визуальной оценки сократительной функции миокарда больше соответствуют показателям тканевой допплер-эхокардиографии в акинетичных сегментах ЛЖ, которые характеризуются снижением скорости систолической волны S и ранней диастолической волны е Практическая значимость. Проведенное исследование позволило определить место тканевой допплер-эхокардиографии в комплексном обследовании больных с различными формами ИБС Полученные результаты позволяют рекомендовать данную методику для оценки функционального взаимодействия желудочков сердца, а также новые подходы оценки ДФЛЖ в покое и при проведении нагрузочных проб как для повышения качества диагностики ДДЛЖ, так и для объективизации результатов исследования при ИБС. Основные положения, выносимые на защиту: 1. После ИМ сегментарная ДФЛЖ характеризуется снижением скорости ранней диастолической волны е и отношения е/а на уровне митрального

кольца и базальных сегментов ЛЖ, более выраженное при передней локализации в зоне инфаркта

2 Методика тканевой допплер-эхокардиографии позволяет оценивать функциональное взаимодействие желудочков сердца Сегментарные показатели ДФПЖ мало зависят от локализации ИМЛЖ

3 Показатели тканевой допплер-эхокардиографии больше соответствуют клинико-анамнестическим и функциональным особенностям больных ИМ

4 Включение тканевой допплер-эхокардиографии в стандартный протокол фармакологической нагрузочной пробы с добутамином позволит объективизировать результаты исследования, повысит качество диагностики жизнеспособного сегмента

5 Во время фармакологической нагрузочной пробы с добутамином ранними проявлениями ИБС могут служить снижение скорости ранней диастолической волны е и величины отношения е/а

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ряда отделений МСЧ №47 г. Москвы

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедр госпитальной терапии №1, клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ, пропедевтики внутренних болезней РГМУ и клинической фармакологии РУДН 6 апреля 2005 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ и 1 методическое пособие Основные положения диссертации доложены на IV ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2003), на XI Всероссийском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), на конференции «Достижения и трудности современной кардиологии» (Москва, 2005).

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из 5 глав, в которых отражены материал, методы исследования, полученные результаты и их обсуждение, выводов,

практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 14 отечественных и 86 зарубежных источника Диссертация иллюстрирована 54 таблицами, 3 рисунками и 3 клиническими примерами.

Материал и методы исследования Обследовано 83 больных с различными формами ИБС и 21 больной с подозрением на ИБС.

Из 52 обследованных больных острым ИМ было 33 (63,5%) мужчины и 19 (36,5%) женщин Средний возраст составил 60,8±11,2 лет У 45 (86,5%) больных ИМ был Q-образующий, у 14 (26,9%) - повторный Передняя локализация ИМ отмечена у 29 (55,7%), задняя/нижняя - у 18 (34,6%), заднебоковая - у 4 (7,7%) и циркулярная - у 1 (1,92%) По форме преобладала ангинозная (88,5%), реже встречались абдоминальная (7,7%) и другие (3,8%) Артериальная гипер-тензия выявлена у 34 (65,4%) больных, сахарный диабет - у 14 (26,9%), ожирение II-III степени - у 11 (21,1%), курение - у 27 (51,9%), различные нарушения ритма - у 11 (21,1%), ОНМК в анамнезе - у 6 (11,5%), хроническая недостаточность кровообращения (ХНК) 1-П ст. - у 21 (40,4%) При анализе клинического течения заболевания выявлено, что острая сердечная недостаточность (ОСН) имелась у 12 (23,1%) больных, в т.ч. застой в легких - у 4, отек легких - у 7, кардиогенный шок - у 1; ХНК II стадии - у 11 (21,1%) У 11 больных (21,1%) отмечено рецидивирующее течение ИМ, у 19 (36,5%) - постинфарктная стенокардия. Нарушения ритма имелись у 17 (32,7%) больных, в т.ч мерцание/трепетание предсердий - у 1, пред сер дная экстрасистолия - у 3, монотопная частая желудочковая экстрасистолия - у 11, полифокальная желудочковая экстрасистолия - у 1 и синдром слабости синусового узла - у 1 А-В блокада II степени имелась у 1 больного, III - у 1 и полная блокада левой ножки пучка Гиса - у 2. Летальность на стационарном этапе составила 3,8%.

Проводилась терапия дезагрегантами (100%), ß-адреноблокаторами (96,1%), ингибиторами АПФ (94,2%) и нитратами (94,2%) Тромболизис проводился у 21,1% больных, диуретики получали 36,5%, антагонисты кальция - 17,3% К моменту выписки из стационара результаты 6-минутного теста

ходьбы составили 340,2±111,5 м, средняя продолжительность стационарного лечения - 21,8±6,5 дней.

Из 31 обследованного больного с постинфарктным кардиосклерозом было 25 (80,6%) мужчин и 6 (19,3%) женщин Средний возраст по группе составил 60,8+7,3 лет У 25 (80,6%) больных в анамнезе был один ИМ, у 5 (16,1%) - 2 и у

I больного - 3 АГ имелась у 22 (71,0%) больных, сахарный диабет TT типа - у 3 (9,7%), ожирение II-III степени - у 3 (9,7%), курение - у 14 (45,2) Стабильная стенокардия выявлена у 20 больных (II ФК у 12, III - у 7, IV - у 1), нарушения ри1ма - у 9 (29,0%), ОНМК в анамнезе - у 3 (9,7%), ХНК I стадии - у 20 (64,5%),

II - у 11 (35,5%), I функциональный класс (ФК) ХСН - у 17 (54,8%), II - у 9 (29,0%), TII - у 3 (9,7%) и IV - у 2 (6,5%). Инвалидность II или III группы имели 20 (64,5%) больных Регулярно лечились только 11 (35,5%) больных Нитраты получали 74,2% больных, дезагреганты - 71,0%, ингибиторы АПФ - 67,7%, ß-адреноблокаторы - 58,1%, диуретики - 25,8%, антагонисты кальция - 9,7%, сердечные гликозиды - 9,7%.

Из 21 обследованного больного с подозрением на наличие ИБС было 16 (76,2%) мужчин и 5 (23,8%) женщин Средний возраст по группе составил 59,5± 8,0 лет Все больные предъявляли жалобы на типичные стенокардитические боли в грудной клетке, которые возникали при нагрузке или волнении, располагались за грудиной и быстро исчезали в покое (у 76,2%) или после приема нитроглицерина (у 23,8%) Болевые ощущения 47,6% больных характеризовали как тяжесть или сдавление, 28,6% - как ощущение тесноты в груди, 14,3% - как сжатие и 9,5% - как ноющее чувство и одышку Длительность существования этих жалоб составила 3,7±1,4 год АГ длительностью 6,9±6,4 лет имелась у 15 (71,4%) больных, сахарный диабет II типа - у 1 (4,8%), курение - у 8 (38,1%); ожирение II-III ст - у 3 (14,3%), малоподвижный образ жизни - у 10 (47,6%); частые психоэмоциональные нагрузки - у 16 (76,2%), заболевания периферических сосудов - у 2 (9,5%) Уровень холестерина в крови составил 5,6+0,87 ммоль/л, триглицеридов- 1,56±0,87 ммоль/л, ЛПВП- 0,86±0,18 ммоль/л

Нарушения ритма выявлены у 1 (4,8%) больного, проводимости - у 3 (14,3%) Регулярно лечились 2 (9,5%) больных, нерегулярно - 9 (42,8%) и не лечились -10 (47,2%) Нитраты получали 52,3%, ингибиторы АПФ- 42,8%, дезагреганты-42,8%, ß-блокаторы - 38,1%, диуретики - 14,3%, антагонисты кальция - 4,8% больных Проводимая терапия в основном была направлена на лечение АГ

Контрольную группу составили 19 сопоставимых по возрасту практически здоровых лиц (10 мужчин и 9 женщин, средний возраст 53,9±6,1 лет) у которых комплексное обследование, включая ЭхоКГ и стресс ЭхоКГ с добутамином, не выявило каких-либо патологических отклонений со стороны сердца

Диагноз ИМ ставили на основании критериев ВОЗ, стадию ХНК - в соответствии с классификацией H Д. Стражеско, В.Х. Василенко, ГФ Ланга, ФК ХСН - согласно NYHA, ОСН - на основании классификации T. Killip.

ЭхоКГ проводили в соответствии с рекомендациями ASE на аппаратах Sonos 5500 фирмы «Hewlett-Packard» (США) с помощью датчика S4 в режиме второй гармоники с диапазоном частот 1,8-3,6 МГц и Vivid Five фирмы «General Electric Vingmed» (Norway) с помощью датчика с частотой 3,75 МГц

ДФЛЖ оценивали с помощью ДЭхоКГ трансмитрального потока и тканевой допплер-эхокардиографии. Рассчитывали следующие показатели ТМК -пиковую скорость раннего (Е, см/с) и позднего (А, см/с) наполнения, их отношение E/A, время замедления раннего наполнения (ВЗЕ, мс), продолжительность позднего наполнения ЛЖ (Adur, мс) и изоволюметрического расслабления (ИВР, мс); кровотока в легочной вене - пиковую скорость систолического (S, см/с) и раннего диастолического (D, см/с) антеградных потоков, их отношение (S/D), пиковую скорость (AR, см/с) и продолжительность (ARdur, мс) позднего диастолического ретроградного потока По величине E/A ТМК выделяли два типа нарушения ДФЛЖ: нарушение релаксации, если Е/А<0,75 и рестриктивный тип, если Е/А>1,5. Если 0,75<Е/А<1,5, то состояние ДФЛЖ определяли по характеру кровотока в легочной вене Увеличение пиковой скорости AR>35 см/с или AR dur>Adur+3ÛMc свидетельствовало о

псевдонормальном типе ДД, тогда как пиковая скорость AR<35 см/с или AR dur<Adur характеризовала нормальную ДФЛЖ

Тканевую допплер-эхокардиографию проводили в импульсном режиме Исследование сегментарного радиального движения МЖП и задней стенки ЛЖ проводили из парастернального доступа по короткой оси на уровне базальных и средних сегментов; продольного - из верхушечного доступа в позиции по длинной оси ЛЖ на 4, 3 и 2 камеры сердца Для каждой стенки регистрировали движение верхней части базального и среднего сегментов; движение атриовентрикулярного кольца и верхушечного сегмента регистрировали для нижнеперегородочной, передней, задней и боковой стенок ЛЖ. Исследование продольного движения ПЖ проводили из верхушечного доступа в позиции на 4 камеры сердца От свободной стенки ПЖ регистрировали движение латеральной части фиброзного кольца трехстворчатого клапана, верхних отделов базального, среднего и верхушечного сегментов. Измерения в импульсном режиме проводили в режиме on-line. Устанавливали оптимальные фильтры и настройки усиления, чтобы минимизировать шум. Подобрав адекватный скоростной диапазон (15-20 см/с) контрольный объем размером меньше 5 мм располагали в центре исследуемого региона миокарда максимально параллельно направлению движения исследуемых структур Для анализа результатов ДСЭ цветное допплеровское изображение накладывали на обычное двумерное эхо-изображение и записывали кодированное цифровое изображение (cineloop). Последующий анализ проводили в режиме off-line с использованием дополнительного программного обеспечения Echopac 6.1 GE Vingmed

Рассчитывали максимальные скорости трех основных пиков (систолического S и двух диастолических е и а, отношение е/а), время замедления систолического (dtS, мс) и раннего диастолического движения (dte, мс) миокарда, продолжительность от вершины зубца R на ЭКГ до начала систолической волны S (интервал TRS, мс) и диастолической волны е (интервал TRe) На уровне митрального кольца, базальных, средних и верхушечных сегментов ЛЖ

определяли средний суммарный показатель основных параметров тканевой допплер-эхокардиографии

Нагрузочная проба с добутамином проводили 21 больному для диагностики ИБС и 31 больному с постинфарктным кардиосклерозом для оценки функционального состояния сердца и диагностики жизнеспособного миокарда Добутамин вводили с интервалом в 3 минуты в дозах 5, 10, 20, 30, 40 мг/кг/мин При отсутствии критериев прекращения пробы на фоне инфузии добутамина начинали дополнительное введение 1 мл 0,01% раствора атропина внутривенно струйно в течение 4 минут При проведении пробы на жизнеспособность миокарда инфузия добутамина осуществлялась до 20-30 мг/кг/мин Критерии прекращения пробы соответствовали рекомендациям ВОЗ

Для оценки сократительной функции миокарда использовали классификацию сегментарного деления ЛЖ, предложенную ASE Анализ локальной сократимости миокарда проводили визуально (качественно) по динамике функционального состояния каждого сегмента и количественно при помощи тканевой допплер-эхокардиографии

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ "STATISTICA" 5,0 Рассчитывали средние величины (М), их стандартные отклонения (SD) Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента для зависимых и независимых выборок, при неравномерности распределения использовали непараметрические критерии Mann-Whitney (U) и Wilcoxon (W) Попарную взаимосвязь между двумя признаками определяли методом ранговых корреляций по Спирмену Для изучения распределения дискретных признаков в различных группах применяли yl по Пирсону с поправкой Yate Вероятность того, что статистические выборки достоверно отличались друг от друга существовала при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Диастолическая функция сердца при инфаркте миокарда по данным тканевой доиплер-эхокардиографии

Из 832 анализируемых сегментов ЛЖ ДФ оценивалась в 78,4%, остальные сегменты (21,6%) были исключены из исследования из-за трудности анализа

После первичного ИМ сегментарная ДФЛЖ характеризуется снижением максимальной скорости диастолической волны е, более выраженное при переднем ИМ в области митрального кольца и базального сегмента передней (5,9±1,8 против 8,5±2,9 см/с при заднем/нижнем ИМ, р=0,002 и 6,0+2,5 против 9,9+3,5 см/с, р=0,002 соответственно) и боковой (6,4±3,1 против 9,0±3,0 см/с при заднем/нижнем ИМ, р=0,004 и 6,7±3,0 против 9,4+2,3 см/с, р=0,01 соответственно) С1енки ЛЖ При переднем ИМ более выраженное нарушение ДФЛЖ сопровождается значительным снижением систолической. Так, скорость систолической волны S в обласги передней стенки ЛЖ на уровне митральною кольца и базального сегмента составила соответственно 6,5+1,5 против 8,0±2,3 см/с при нижнем/заднем ИМ (р=0,03) и 5,6±2,0 против 8,4+2,4 см/с (р=0,002), в области боковой стенки - 7,3±2,9 против 9,1±2,5 см/с, (р=0,03) и 5,8±1,6 против 8,5±2,2 см/с (р=0,009) соответственно При повторном переднем ИМ более выраженное снижение скорости е отмечается в среднем сегменте боковой (4,2±1,9 против 7,7+2,7 см/с при нижнем/заднем ИМ, р=0,02), задней (4,2±1,7 против 6,2±1,2 см/с, р=0,02) и нижней (4,0±0,90 против 5,8+1,7 см/с; р=0,02) стенки ЛЖ, что сопровождалось значительным снижением отношения е/а При этом систолическая скорость S в анализируемых сегментах достоверно не различалась

После ИМ на боковой стороне ПЖ, по сравнению с боковой стенкой ЛЖ, определяются более высокие показатели систолической и двух диастолических волн При этом более высокая скорость диастолической волны а способствовала снижению отношения е/а в области трикуспидального кольца (0,67±0,21 против 0,90±0,67 в области митрального кольца, р=0,03), базального (0,70±0,25

против 1,2±0,77 в базальном сегменте боковой стенки ЛЖ; р<0,0001) и среднего (0,73±0,28 против 1,2±0,8 в среднем сегменте боковой стенки ЛЖ, р=0,0002) сегментов, свидетельствующее о вовлечении в патологический процесс ПЖ При этом степень вовлечения ПЖ в патологический процесс левого не зависела от локализации ИМ.

2. Сопоставление результатов тканевой допплер-эхокардиографии с традиционными методами оценки функционального состояния сердца

Из параметров ТДЭхоКГ с показателями ТМК наиболее тесно и разнообразно коррелирует суммарный показатель сегментарного отношения е/а Так, суммарная величина показателя е/а на уровне митрального кольца наиболее тесно связана с отношением E/A (rs=0,80, <0,001), продолжительностью ИВР (iy= -0,61, р<0,001) и пиковой скоростью волны Е (rs=0,65, р<0,001) По мере перехода к верхушечным сегментам сила корреляционных взаимосвязей несколько ослабевала При этом взаимосвязь между E/A ТМК и сегментарной е/а ТДЭхоКГ была максимальной на стороне передней стенки (rs=0,79; р<0,0001) и МЖП (rs=0,77, р<0,0001). Однонаправленный характер и сила взаимосвязи между E/A ТМК и е/а ТДЭхоКГ свидетельствует о том, что для диагностики псевдонормального типа наполнения ЛЖ величину е/а нужно использовать с осторожностью Об этом свидетельствует и характер взаимосвязи между пиком Е ТМК и отношением е/а Отсутствие достоверной взаимосвязи между пиком А ТМК и диастолической волной е, а также менее тесная взаимосвязь других параметров ТМК с показателями е и а ТДЭхоКГ свидетельствуют о том, что тяжести ДДЛЖ больше соответствует скорость ранней диастолической волны е, особенно на уровне митрального кольца Между параметрами ТДЭхоКГ и показателями кровотока в легочных венах наиболее тесные корреляционные взаимосвязи выявлены между величиной суммарного показателя отношения е/а базальных сегментов ЛЖ и пиковой скоростью D (г5=0,61, р<0,0001)

Характер корреляционных взаимосвязей между клинико-анамттестически-ми данными больных и показателями сегментарной ДФЛЖ свидетельствует о том, что у больных с возрастом изменения миокарда в основном проявляются

снижением скорости волны е, особенно в базалышх сегментах (rs=-0,66, р<0,00001) па стороне МЖП (rs=-0,59, р=0,00002) и боковой (iy=-0,57, р=0,0001) стенки ЛЖ С длительностью ИБС наиболее тесно коррелирует скорость диастолической волны е средних сегментов ЛЖ (r¡,=-0,51; р=0,001), особенно на стороне МЖП (rs=-0,57; р=0,00001) Перед выпиской из стационара результаты 6-минутного теста с ходьбой коррелировали с суммарным показателем скорости е базальных сегментов ЛЖ (г¡,=0,55, р=0,001), особенно на стороне передней (iy=0,64, р=0,0005), переднеперегородочной области (г,=0,61, р=0,0002) и МЖП (rs-0,58, р=0,001) Между структурно-функциональными параметрами ЛЖ и суммарными показателями ТДЭхоКГ наиболее тесные взаимосвязи выявлены между величиной относительной толщины стенок и е/а на уровне митрального кольца (rs= -0,52, р=0,0002) и средних сегментов ЛЖ (г8= -0,63, р<0,0001), особенно в области боковой стенки на уровне митрального кольца (rs=-0,45; р=0,001), базального (rs=-0,60, р=0,00004) и среднего сегментов (rs=-0,73; р<0,00001) При этом характер взаимосвязи свидетельствует о том, что концентрическая гипертрофия ЛЖ с увеличением толщины стенки сопровождается снижением отношения е/а и, напротив, эксцентрическая гипертрофия с уменьшением относительной толщины стенки - увеличением показателя е/а

После ИМ у 27% больных выявлялся «нормальный» ТМК и у 73% -различные нарушения диастолы Нарушение активной релаксации миокарда встречался у 48,0%, рестриктивный тип - у 17,0%, псевдонормальный у 8,0% Из-за небольшой частоты встречаемости псевдонормального и рестриктивного типов ДДЛЖ, эти группы были объединены в одну - рестриктивную группу Клинико-анамнестические данные больных не оказывали значительного влияния на характер наполнения ЛЖ По сравнению с нормальным ТМК при нарушении активной релаксации ЛЖ отмечается увеличение (р<0,05) массы миокарда (162,5±34,4 против 137,2±18,4 г/м2), продолжительности изоволюмет-рического расслабления (126,5+25,9 против 100,0±19,6 мс) и времени замедления пика Е ТМК (247,8±80,2 против 200,0+41,1 мс) Рестриктивный тип ДД сопровождается еще более выраженными изменениями структурно-функцио-

нальных параметров ЛЖ, которые проявляются ростом миокардиалъного стресса и уменьшением относительной толщины стенки, продолжительности времени изоволюметрического расслабления, времени замедления пика F ТМК и величины отношения S/D легочного кровотока Спедоватечьно, состояние ДФ по данным ТМК больше соответствует структурно-функциональным параметрам ЛЖ, чем клипико-анамнестическим данным больных

После ИМ систолическая скорость S на уровне митрального кольца мало зависела от состояния ДФЛЖ по данным ТМК (табл 1) При ДДЛЖ только в области нижней стенки отмечалось снижение скорости волны S

Таблица 1

Показатели ТДЭхоКГ на уровне митрального кольца в зависимости от состояния ДФЛЖ по данным ТМК и кровотока в легочных венах (М±8Р)

Стенка Параметры ТДЭхоКГ Нормальная ДФ п=14 Нарушение релаксации п=23 Рестриктивный п=13

МЖП S (см/с) 6,3±1,8 6,3+1,5 5,8+1,4

е (см/с) 6,2±2,0 4,5+1,2* _ 5,5±1,9

а (см/с) 7,7±2,2 8,7+2,9 6,7+2,2*

е/а 0,82±0,26 0,5510,16* 0,8610,31*

Боковая S (см/с) 8,4±2,7 8,0±3,1 7,0±3,0

е (см/с) 8,1+2,8 6,1+2,8* 8,613,1*

а (см/с) 10,7±2,9 10,6±2,5 7,3±4,0*'#

е/а 0,81±0,33 0,61±0,33* 1,510,99**

Передняя S (см/с) 7,6±2,4 7,1±2,3 6,7±1,9

е (см/с) 7,8+2,8 5,8±2,5* 8,0+2,4*

а (см/с) 9,7±4,6 11,6±4,7 7,112,7*

е/а 0,84±0,26 0,50±0,20* 1,210,35*'*

Нижняя S (см/с) 8,1±2,3 6,8±1,7* 6,4±1,6*

е (см/с) 7,0±2,7 5,3±1,9* 6,3±1,8

а (см/с) 9,6±2,2 9,8±2,5 8,0±2,8

е/а 0,76±0,28 0,54±0,16* 0,8710,32'

Различия достоверны р^0,05 * - в сравнении с нормальной ДФ; " - в сравнении с ДД по типу нарушения релаксации.

По данным ТДЭхоКГ нарушению релаксации ЛЖ соответствует снижение, особенно в области МЖП, скорости диастолической волны е и отношения е/а При рестрикгивном характере наполнения ЛЖ и нормальном ТМК основные

показатели ТДЭхоКГ достоверно не различаются Однако «псевдонормальному» или «рестриктивному» типу ДД могут соответствовать показатели поздней диастолической волны а <7 см/с и отношения в/а>\,5 на стороне боковой стенки ЛЖ на уровне митрального кольца Порученные данные свидетельствуют о том, что при прогрессировании ДД параметры ТДЭхоКГ претерпевают обратную динамику, проходя стадию «псевдонорчализации» 3. Результаты применения тканевой допплер-эхокардиографии и фармакологической нагрузочной пробы с добутамином для оценки функционального состояния миокарда и диагностики ИБС

Для оценки наличия жизнеспособного миокарда в инфарктной зоне ЛЖ и диагностики ИБС 52 больным было проведено стресс-ЭхоКГ с добутамином (ДСЭ) по стандартной методике У больных с ПИКС на фоне ДСЭ отмечался умеренный прирост ЧСС, нарушения ритма выявлялись менее чем у половины больных Жизнеспособный миокард в зоне инфаркта был выявлен у 29,0% больных О наличии такого миокарда у 3 больных свидетельствовало появление двухфазной реакции миокарда в виде повышения его функции на малых дозах добутамина (10 мг/кг/мин ) с последующим снижением на средних или высоких (>15 мг/кг/мин), у 6 - постоянное повышение сократимости миокарда в зоне инфаркта Проба была положительной у 8 больных с ишемической динамикой сегмента ЭТ, ухудшение сократительной функции миокарда отмечено только у 1 больного, тогда как появление новых очагов диссинергии, свидетельствующее о мпогососудистом поражении, отсутствовало.

При диагностике ИБС проба была положительной у 8 больных. Основными критериями положительной пробы были ишемические изменения сегмента ЭТ ЭКГ Причинами прекращения ДСЭ у больных с ПИКС были выполнение протокола исследования, появление ишемической динамики ЭКГ и достижение субмаксимальной ЧСС, у больных с подозрением на ИБС - достижение субмаксимальной ЧСС и ишемическая динамика сегмента БТ на ЭКГ

3.1 Возможности использования тканевой допплер-эхокардиографии для оценки функционального состояния ЛЖ у больных с ПИКС

При проведении ДСЭ у больных с ПИКС исходно ЧСС составила 70,0+10,9 уд/мин, на малых дозах - 74,8±13,7 (Д=6,7%, р>0,05) По результатам визуальной оценки исходно более 50% базальных сегментов ЛЖ имели нормальную сократительную функцию На базальном уровне ЛЖ наибольшее количество гипокинетичных сегментов выявлялось в нижней (38,7%) и перед-неперегородочной области (29,0%), акинетичных - в области МЖП (22,6%), в средних сегментах ЛЖ гипокинетичные сегменты чаще выявлялись в области нижней (45,2%), боковой (35,5%) и передней стенки (32,2%), акинетичные - в МЖП (32,2%) и переднеперегородочной области (25,8%); в верхушечных сегментах гипокинетичные сегменты преобладали в области нижней (38,7%) и передней (29,0%) стенки, акинетичные - боковой (48,4%) и МЖП (45,2%) При введении малых доз добутамина в базальных сегментах ЛЖ гипокинетичные сегменты чаще выявлялись в переднеперегородочной и нижней (19,3%) области, акинетичные - в области МЖП (16,1%), в средних сегментах гипокинетичные сегменты преобладали в боковой стенке (29,0%), акинетичные - в области МЖП (25,8%); в верхушечных сегментах гипокинезия чаще выявлялась в боковой (19,3%) и нижней (22,6%) стенках, акинезия - в области МЖП (35,5%) и боковой (45,2%) стенки. При этом увеличение количества нормокине-тичных сегментов за счет уменьшения гипокинетичных и акинетичных отмечалось во всех стенках ЛЖ, особенно в области средних сегментов передней, задней и нижней стенки Данные визуальной оценки сократительной функции миокарда больше соответствовали показателям ТДЭхоКГ в акинетичных сегментах ЛЖ Акинетичные сегменты характеризуются выраженным снижением скорости систолической волны Б и ранней диастолической волны е, тогда как гипокинетичные - только снижением скорости Б.

По результатам визуальной оценки ДСЭ из 496 анализируемых сегментов улучшение сократительной функции миокарда на малых дозах добутамина выявлено в 85 (17,1%) сегментах, признаки жизнеспособности отсутствовали в

141 (28,4%) По результатам ДСЭ больные с ПИКС распределились следующим образом У 9 больных проба па жизнеспособный миокард была положительная, у 18 больных - отрицательная, у 3 - сомнительная и у 1 - не доведена до диагностических критериев

Учитывая данные о том, что во время ДСЭ прирост систолической скорости >2 см/с может свидетельствовать о жизнеспособности миокарда с чувствительностью 92% и специфичностью 90%, мы сопоставили данные визуальной оценки результатов ДСЭ с результатами количественной оценки жизнеспособности миокарда по величине прироста систолической волны в по данным ТДЭхоКГ Количество жизнеспособных сегментов по величине прироста систолической волны Б несколько больше, чем по результатам визуальной оценки ДСЭ. Так, в группе с жизнеспособным миокардом по данным визуальной оценки результатов ДСЭ количество жизнеспособных сегментов составило 25 (39,7%), тогда как по величине прироста скорости систолической волны Б - 33 (52,3%) В группе без жизнеспособного миокарда, напротив, количество жизнеспособных сегментов по данным ТДЭхоКГ несколько ниже числа выявленных сегментов по результатам визуальной оценки ДСЭ. Так, по результатам визуальной оценки количество жизнеспособных сегментов составило 38 (29,9%), тогда как по величине систолического прироста волны 8- 33 (25,98) При этом частота выявления жизнеспособных сегментов распределилась в первой подгруппе равномерно по всем стенкам ЛЖ, тогда как во второй подгруппе - в области МЖП и нижней стенки ЛЖ

Базальные сегменты МЖП с систолическим приростом Б>2 см/с исходно имели более высокие показатели скорости е (4,76±1,9 против 3,60±1,9 см/с в сегментах с систолическим приростом волны Б<2; р=0,04) и а (соответственно 7,21±1,8 и 4,53±2,6 см/с, р=0,005) На малых дозах ДСЭ в жизнеспособных сегментах МЖП на базальном уровне сохранялись более высокие показатели е (соответственно 5,84±2,2 против 4,10±1,4 см/с; р=0,01). Достоверные различия по этому показателю появились в базальных сегментах переднеперегородочной

(соответственно 4,60+1,8 против 2,7±1,2 см/с, р=0,004) и в средних сегментах боковой стенки ЛЖ (соответственно 5,04±2,7 против 1,91+4,1 см/с, р=0,02)

Динамика показателей ДФ миокарда в зависимости от величины прироста систолической волны S была следующей В большинстве жизнеспособных сегментов отмечается уменьшение продолжительности интервала TRe (Д>13,4%, р<0,01) и увеличение скорости поздней диасюлической волны а (Д>20,1%, р<0,01) В нежизнеспособных сегментах (AS<2 см/с) наиболее значимой динамикой функционального состояния миокарда является уменьшение интервала TRe (Д>7,7%, р<0,05) При этом обращает на себя внимание отсутствие достоверной динамики скорости ранней диастолической волны е 3.2 Возможности использования ТДЭхоКГ для диагностики ИБС

У больных с подозрением на ИБС исходно ошечались более низкие, по сравнению с контрольной группой, значения пиковой скорости диастолической волны е и отношения е/а на уровне митрального кольца в области всех стенок ЛЖ; на уровне базальных сегментов - в переднеперегородочной области, передней и нижней стенке, средних сегментов - в области МЖП, нижней и задней стенки. Обращает на себя внимание отсутствие достоверных различий между анализируемыми группами в показа!еле сисюлической волны S, однако более высокие показатели TRS и TRe у больных с подозрением на ИБС могут свидетельствовать о систолической дисфункции миокарда

На пике ДСЭ достоверные, по сравнению с контрольной группой, различия в показателе диастолической волны е выявлялись на уровне кольца ЛЖ в области МЖП (4,9±1,9 против 6,7±1,9 см/с, р-0,01), передней (8,1±2,9 против 20,8±6,3 см/с, р<0,01) и нижней стенки (5,3±2,1 против 8,0±3,5 см/с, р=0,02), в базальных сегментах МЖП (4,4±2,2 против 6,5±1,9 см/с, р=0,01), боковой (4,8± 2,5 против 7,8±3,2 см/с, р=0,003), передней (3,9±1,5 против 5,8±2,3 см/с; р=0,02) и переднеперегородочной области (3,2±1,4 против 5,1 ±2,2 см/с; р=0,02) В средних сегментах ЛЖ достоверные различия между анализируемыми группами в показателе е отмечались в передней (2,8±1,8 против 4,0±2,0 см/с, р=0,047), ниж-

ней (3,2+1,3 против 5,0±2,2 см/с, р=0,007) и переднеперегородочной области ЛЖ (2,7±1,1 против 5,0±2,5 см/с, р=0,01) Однако у больных с подозрением на ИБС снижение скорости систолической волны S в области нижней стенки база-льного (9,4±3,0 против 11,4±2,8 см/с, р=0,03) и среднего (3,2±1,3 против 5,0+2,2 см/с, р=0,007) сегментов, боковой на уровне базального (6,3±4,0 против 9,1±4,7 см/с, р=0,01) и среднего (3,3±2,0 против 7,7±4,4 см/с, р=0,03) сегментов представляется важным, так как с учетом более низких значений показателей е и е/а может свидетельствован, о возможном поражении правой коронарной артерии

Показатели ТДЭхоКГ у больных с подозрением на ИБС в зависимости от результатов ДСЭ достоверно не различались При отрицательной пробе ДСЭ исходные показатели ДФ (е, а и е/а) в области среднего сегмента МЖП, базального и среднего сегментов боковой, передней и нижней стенки ЛЖ были значительно (р<0,01) ниже аналогичных параметров контрольной группы, что в сочетании с более высокой продолжительностью TRS и TRE может свидетельствовать о неоднородности миокарда ЛЖ На пике ДСЭ достоверные, по сравнению с контрольной группой, различия в показателе скорости диастоли-ческой волны е, по-прежнему, выявлялись на уровне кольца в области МЖП и передней стенки, в базальных сегментах боковой и переднеперегородочной стенки, в среднем сегменте нижней стенки ЛЖ При этом систолической прирост волны S в базальных сегментах МЖП составил 80,1% (р=0,002), боковой стенки- 48,9% (р=0,008), передней- 81,5% (р=0,02), переднеперегородочной- 56,6% (р=0,0047), нижней- 69,6% (р=0,0028) и задней - 48,9% (р=0,015). В среднем сегменте задней стенки систолический прирост составил 67,2% (р=0,0076), в остальных сегментах ЛЖ достоверный систолический прирост отсутствовал. Положительная динамика скорости диастолической волны е по короткой оси ЛЖ выявлена в базапьном (Д=57,8%,р=0,03) и среднем (на Д=75,8%; р=0,03) сегментах задней стенки, по длинной оси - в среднем сегменте переднеперегородочной области (Д=40,1%; р=0,017).

При положительной пробе ДСЭ достоверные, по сравнению с контрольной группой, различия (р<0,05) исходно имелись только в отношении скорости волны е на уровне митрального кольца в области МЖП (4,6±1,5 против 6,2+1,4 см/с), передней (5,8+2,6 против 8,3±1,9 см/с) и нижней (5,2±1,2 против 7,2±1,8 см/с) стенки, а также базалыюго сегмента нижней стенки ЛЖ (5,4±2,1 против 7,3±2,2 см/с) На пике ДСЭ достоверные, по сравнению с контрольной группой, различия (р<0,05) в показателе е сохранились на уровне митрального кольца в области передней (3,7+3,0 против 8,1±2,9 см/с) и нижней (4,7±1,5 против 8,0+ 3,5 см/с) стенки ЛЖ Появились новые различия в базальных сегментах МЖП (3,8±1,4 против 6,5±1,9 см/с), передней (3,8±1,7 против 5,8±2,3 см/с) и задней (4,9±2,2 против 7,7±2,9 см/с) стенки ЛЖ При эюм в большинстве сегмешов ЛЖ диастолическая скорость е не имела достоверной динамики Только в области задней стенки скорость е имела разнонаправленную динамику положительную в базальном (Д=85,2%, р=0,017) и среднем (Д=31,4%, р-0,04) сегментах по короткой оси ЛЖ, отрицательную - в базальном сегменте (Д= -35,5%, р=0,01) по длинной оси ЛЖ При этом более низкие, в сравнении с контрольной группой, значения скорости систолической волны Б по короткой оси ЛЖ в области базального сегмента МЖП (4,2±4,2 против 8,4±2,2 см/с, р=0,008), базального (9,5±2,5 против 11,4±2,8 см/с) и среднего (6,5±0,9 см/с против 8,6±2,2 см/с) сегментов нижней сгенки, базального (5,5±1,3 см/с против 9,1±3,5 см/с) и среднего (1,3±0,2 см/с против 7,7±4,4 см/с) сегментов боковой стенки ЛЖ подтверждают предположение о преимущественном поражении правой коронарной артерии Более того, по короткой оси ЛЖ на пике нагрузки при положительной пробе ДСЭ, по сравнению с отрицательной, выявляются более низкие значения скорости систолической волны 8 в области МЖП (в базальных сегментах - 4,20±4,19 против 8,11±2,23 см/с, р=0,03, в средних - 6,56+2,61 против 9,74±3,18 см/с, р=0,03) и задней стенки ЛЖ (в базальных сегментах -7,00±1,56 против 4,86±3,18 см/с, р=0,04; в средних - 9,41±2,31 против 5,43+2,93 см/с, р=0,04). Прирост систолической волны Б менее 100% определялся в

базальных сегментах МЖП (Д-65,4%, р=0,01), нижней (Д=68,9%, р=0,017), задней стенки (Д=63,4%, р=0,036), а также в среднем сегменте нижней стенки ЛЖ (Д=48,8%, р=0,01).

ВЫВОДЫ

1. По данным тканевой допплер-эхокардиографии, независимо от локализации инфаркта миокарда, ДФЛЖ характеризуется снижением максимальной скорости диастолической волны е и отношения е/а, правого желудочка -увеличением скорости диастолической волны а и снижением отношения e/a 1

2. Клинико-анамнестические данные больных ИМ и структурно-функциональные параметры ЛЖ наиболее тесно коррелируют с показателями тканевой допплер-эхокардиографии, чем ТМК С максимальной скоростью ранней диастолической волны е более тесно связаны возраст больных, длительность ИБС и результаты 6-минутного теста с ходьбой, с величиной е/а - относительная толщина стенок и конечно-диастолический объем ЛЖ.

3. Различным стадиям ДДЛЖ по данным ТМК в большей степени соответствуют показа!ели диастолической волны е и отношения е/а ТДЭхоКГ После ИМ нарушению релаксации по данным ТМК соответствует снижение, особенно в области МЖП, сегментарной скорости диастолической волны е<5,0 см/с при величине отношения е/а< 1 При нормальном характере ТМК «псевдонормальному» или «рестриктивному» типу ДД могут соответствовать показатели максимальной скорости диастолической волны а<5 см/с и отношения е/а>\,9 на стороне боковой стенки ЛЖ на уровне митрального кольца.

4. На малых дозах ДСЭ результаты визуальной оценки пробы больше соответствуют динамике систолической волны S В исходно диссинергичных сегментах ЛЖ положительная динамика систолической скорости S чаще выявляется при наличии жизнеспособного миокарда При этом не выявлено прямой зависимости между динамикой сегментарной скорости систолической волны S и ранней диастолической волны е, что не позволяет полностью отождествлять увеличение скорости S с улучшением систолической функции миокарда.

5 У больных с ПИКС при опенке результатов ДСЭ по величине прироста скорости систолической волны (AS>2 см/с) количество жизнеспособных сегментов ЛЖ значительно больше, чем по результатам визуальной оценки В сегментах с приростом систолической волны AS>2 см/с отмечается увеличение скорости ранней и поздней диастолических волн, однако, при отсутствии достоверной динамики отношения е/а, диагностическое значение увеличения пиковых скоростей требует уточнения

6. По данным ТДЭхоКГ наиболее ранним проявлением ИБС является снижение скорости ранней диастолической волны е и отношения е/а Во время ДСЭ недостаточный систолический прирост отмечается в сегментах ЛЖ с исходно выраженным снижением скорости ранней диастолической волны е и отношения е/а Однако во время пробы динамика скорости ранней диастолической волны е мало соответствует динамике показателей систолической функции миокарда 7 Во время ДСЭ снижение скорости ранней диастолической волны е и отношения е/а в области нижней стенки ЛЖ на уровне митрального кольца до 5,36±2,05 см/с и 0,65±0,31 соответственно, базального сегмента- до 5,42+2,31 см/с и 0,7110,39, среднего - до 3,9211,35 см/с и 0,6310,33 и меньше, возможно, свиде! ельС1вует о значимом поражении правой коронарной ар1ерии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После ИМ нормальный характер ТМК, а также показатели систолической волны S>8 см/с и ранней диастолической волны е>1 см/с в области нижней стенки на уровне митрального кольца могут служить признаками сохраненной систолической функции ЛЖ

2 При нормальном спектре ТМК оценка показателей тканевой допплер-эхокар-диографии (S<6 см/с, а <5 см/с и е/а> 1,9) на боковой сюроне митрального кольца позволит диагностировать «псевдонормальный» или «рестриктивный» тип наполнения ЛЖ.

3 Оценка скорости диастолической волны е и отношения е/а на уровне кольца ЛЖ по данным ДСЭ позволит выявить больных с ранними признаками ИБС

4 Для большей объективизации результатов ДСЭ (диагностика жизнеспособного миокарда, выявление зон дискинезии) в протокол стандартного исследования рекомендуется включить методику тканевой допплер-эхокардио-графии При этом наличие жизнеспособного миокарда более вероятно в сегментах с положительной динамикой скорости систолической волны Б (А>40%), ранней диастолической волны е (Д>10%) и скорости деформации (А>48%).

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностические возможности стресс-эхокардиографии с использованием тканевой допплерографии//«Сердечная недостаточность», 2004-№6- С 303-308 (А.И.Мартынов Ю А.Васюк, В А Сергеев, М В.Копелева, А.Б.Хадзегова).

2 Возможности тканевой допплер-эхокардиографии в оценке функционального состояния левого желудочка (по материалам ХП-ХУ конгрессов Европейского общества кардиологов// «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2004,-№3 (6) - Ч.11.С 125 (А.И Мартынов, А.Б Хадзегова, В А Сергеев, С.В.Иванова).

3 Допплерэхокардиография в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка// Методическое пособие,- 2004.-58С (Ю.А.Васюк, А Б.Хадзегова, П.В Крикунов, Е Н.Ющук, М.В Копелева, В.А Сергеев)

4. Вклад диастолической дисфункции левого желудочка в развитие ХСН у больных инфарктом миокарда// Материалы докладов IV ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности -2003 -С.7,- (А Б Хадзегова, В А Сергеев, М В Копелева)

5. Особенности медикаментозной терапии больных инфарктом миокарда с диастолической дисфункцией левого желудочка// XI Всероссийский национальный конгресс «Человек и лекарство» сборник докладов и тезисов - 2004.- С 389 (А Б Хадзегова, А И Маршнов, В.А Сергеев, Е Н Ющук, М В Копелева).

6 Оценка жизнеспособного миокарда с помощью фармакологической нагрузочной пробы в сочетании с тканевой допплерографией// Материалы конференции «Достижения и трудности современной кардиологии», сборник тезисов - 2005 -С 194-195 (А И Мартынов, А Б Хадзегова, В А Сергеев)

7 Диагностика ИБС методом стресс-ЭхоКГ с использованием тканевой доп-плерографии// Материалы конференции «Достижения и трудности современной кардиологии», сборник тезисов - 2005 -С 74-75 (А И Мартынов, А Б Хадзегова, М В Копелева, В.А Сергеев).

Для заметок

ч

>

Заказ № 1461 Подписано в печать 07 07 05 Тираж 100 экз Усл. п ч. 0,97

ООО "Цифровичок", тел (095) 797-75-7ь \v\vw. с)г ги ; е-тай: mfo@cfr.ru

»14374

РНБ Русский фонд

2006-4

10377