Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Особенности формирования хронической сердечной недостаточности у больных старческого возраста со стабильной стенокардией напряжения II - III функционального класа

На правах рукописи

ЧИСТЯКОВА МАРИНА ВЛАДИМИРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ 11-111 ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ

Чига - 2007

003174093

Работа выполнена в ГОУ ВГЮ "Чипшская государственная медицинская академия Росздрава"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Пархоменко Юрий Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Степанов Александр Валентинович

кандидат медицинских наук

Моржуева Галина Яковлевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Иркутский государственный медицинский университет Росздрава"

Защита состоится " ^ " J) 5/<—-3 2007г в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208 118 01 в ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава" (672090, г Чита, ул Горького, 39а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава"

Автореферат разослан "_"__2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Кузьмина О.В.

ВВЕДЕНИЕ

Сердечно-сосудистые заболевания - это один из основных факторов, влияющих на качество жизни пожилого и старого человека (Негода С В , 2006) Интерес к проблеме хронической сердечной недостаточности (ХСН) у лиц пожилого и старческого возраста обусловлен ее ведущей ролью в структуре сердечно-сосудистой и общей смертности, а также стойкой тенденции к старению населения (Давыдовский И В , 1996) Поэтому меры своевременной диагностики синдрома ХСН особенно актуальны

При артериальной гипертензии у лиц старших возрастных групп большое внимание уделяется изучению структурно-функциональных изменений левого желудочка (ЛЖ), которые характеризуются развитием гипертрофии, диастолической и систолической дисфункции миокарда с последующим формированием хронической сердечной недо-С1аточности (ХСН) При этом симптомы ХСН чаще обусловлены не снижением систолической функции ЛЖ, а изменением диастолической жёсткости миокарда вследствие гипертрофии с нарушением функционального взаимодействия желудочков сердца (Изаков В Я , 2000, Васюк Ю А , 2005, Рюхина И Ю , 2006)

В основе вовлечения в патологический процесс правого желудочка (ПЖ) лежит механизм выравнивания нагрузки на межжелудочковую перегородку (МЖП), которая зависит от эластических свойств МЖП и механических характеристик свободной стенки ПЖ (Myslinski W, 1998) Однако, ПЖ. являясь сложной структурно-функциональной составляющей сердца, часто остается "в тени" ЛЖ как из-за сложной геометрии, не позволяющей точно оценивать размеры камеры и их динамику в течение сердечного цикла, так и неоптимальной визуализации при использовании неинвазивных методик исследования Поэтому в большинстве исследований дисфункция миокарда отождествляется с ЛЖ, а информация о состоянии ПЖ исходя из показателей функции ЛЖ, представляется неправомерным пз-за различий в их конфигурации и механизмах функционирования (Беленков Ю Н , 2000, Жаринов О И , 2000, Люсов В А , 2000, Мартынов А И , 2001, Бусленко Н С , 2005, Вебер В Р., 2005)

Появление новой неинвазивной методики исследования сердца -тканевой допплер-ЭхоКГ (ТДЭхоКГ), возможно, позволит оценивать функцию ПЖ не менее корректно, чем ЛЖ (Никитин Н П , 2002, Васюк Ю А . 2005)

В литературе также имеются сведения, что возможным механизмом развития ХСН у лиц старших возрастных групп может служить эндотелиалъная дисфункция (Соболева ГН, 1997, Алмазов В А , 2001, Кательницкая JIИ, 2003. Остроумова О Д, 2004) Многочисленные исследования доказали, что эндотелий - это не пассивный барьер между кровью и тканями, а активный орган, дисфункция которого является обязательным компонентом патогенеза практически всех сердечно - сосудистых заболеваний, в том числе и ХСН (Агеев Ф Т, 2004, Мартынов А И , 2004, Казачкина С С , 2005) Механизм участия эндотелия в возникновении различных патологических состояний многогранен и связан как с регуляцией сосудистого тонуса так и с участием в процессах атерогенеза и тромбообразования, защиты целостности сосудистой стенки и т д (Мартынов А И, 2004)

Изучение маркеров эндотелиальной дисфункции и их взаимосвязь с показателями систолической и диастолическон функции левого и правого желудочков, вероятно, может определить вклад этих патологических процессов в развитии сердечной недостаточности у геронто-логических больных

Цель работы состояла в раскрытии некоторых патогенетических звеньев формирования хронической сердечной недостаточности и развития, основных компенсаторно-приспособительных процессов у больных старших возрастных групп со стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса

Для достижения этой цели решались следующие задачи:

1 Изучить уровень метаболитов монооксида азога в крови у больных старческого возраста при выше названной патологии

2 Оценить структурные и гемодинамические ультразвуковые характеристики плечевой артерии у геронтологических больных со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК при развитии ХСН

3 Выявить особенности систолической и диастолической дисфункции левого и правого желудочков методом ДэхоКГ и ТДэхоКГ, архитектоники левого желудочка у геронтологических больных со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК при развитии ХСН

4 Оценить характер корреляционных связей между кардиогемодина-мическими параметрами и маркерами эндотелиальной дисфункции у геронтологических больных со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК и признаками ХСН

5 Оценить влияния эналаприла на ремоделирование сердца у больных старческого возраста с выше названной патологией

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование систолической и диастолнческой функции левого и правого желудочков методом ТДэхоКГ и маркеров эндотелиальной дисфункции у старых больных со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК и признаками ХСН Установлено, что у геронтологнческих больных со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК при развитии ХСН происходит образование высокой концентрации оксида азота (N0), у больных среднего возраста выявлено снижение нитроксидпродуцирующей функции эндотелия

Выявлено существенное нарушение механизмов регуляции тонуса сосудов проявляющееся увеличением исходного диаметра плечевой артерии, увеличением скорости кровотока и процента ее прироста, диаметра сосуда и парадоксального снижения скорости, утолщением слоя интима-медиа, причем эти изменения более выражены у больных старших возрастных групп

Выявлено, у геронтологнческих больных со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК по мере прогрессировать ХСН более выраженные нарушения глобальной и локальной сократительной функции и диасголического наполнения левого и правого желудочков, низкие показатели центральной гемодинамики, высокие показатели легочной гипертензии, а также концентрический и эксцентрический типы гипертрофии миокарда левого желудочка

У геронтологнческих больных со стабильной стенокардией напряжения 11-1II ФК и признаками ХСН выявлена зависимость между систолической и диастолнческой функцией правого и левого желудочков, свидетельствующая о механической и функциональной взаимосвязи желудочков

Установлено, что маркеры эндотелиальной дисфункции патогенетически взаимосвязаны с показателями систолической и диастолнческой дисфункции левого и правого желудочков У геронтологнческих больных со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК и признаками ХСН выявлена зависимость диастолнческой дисфункции левого желудочка от концентрации оксида азота и снижения систолической функции левого желудочка от показателя чувствительности плечевой артерии (коэффициенты корреляции 0,55-0,75)

Показано положительное влияние препарата "Эналаприл" на ремоде-лирование сердца, проявляющееся уменьшением массы миокарда ЛЖ

Теоретическая и практическая значимость работы. В результате проведенного исследования раскрыты некоторые патогенетические механизмы эндотелиальной дисфункции и нарушений систолической и диастолической функции левого и правого желудочков у больных старших возрастных групп со стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса при формировании ХСН

Доказана роль ПЖ, как важной составляющей поддержания стабильности гемодинамического статуса при дисфункции ЛЖ, так как он может компенсировать нарушенную функцию ЛЖ посредством межжелудочковых взаимодействий

Патогенетически обоснована необходимость применения у герон-тологических больных с ХСН стабильной стенокардией напряжения 1I-III ФК препарата "Эналаприл"

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, нашли практическое применение в кардиологическом и терапевтическом отделениях Госпиталя Ветеранов войн города Читы, в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии Читинской государственной медицинской академии

Апробация работы. Результаты исследования доложены на XII Российско-Японском международном симпозиуме медицинского обмена (Красноярск, 2005), Российском национальном конгрессе кардиологов "Перспективы Российской кардиологии" (Москва, 2005), VI ежегодной конференции общероссийской общественной организации "Общество специалистов по сердечной недостаточности" (Москва, 2005), II Всероссийской научно-практической конференции "Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога" (Москва, 2006), XIII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2006). в "Забайкальском медицинском вестнике" (Чита. 2007), III Байкальской психосоматической конференции (Иркутск, 2007), в "Кардиологии" (Москва, 2007), в "Сибирском медицинском журнале" (Томск, 2007)

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ Структура и объём работы: диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, и указателя литературы, иллюстрирована 18 таблицами и 26 рисунками Указатель литературы включает 145 работ отечественных и 106 - зарубежных авторов 6

Основные положения, выносимые на защиту.

1 У геронтологических больных стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса с признаками ХСН выявляется эндотелиальная дисфункция, патогенетически взаимосвязанная с кар-диогемодинамическими сдвигами

2 Функциональное состояние ПЖ имеет большое значение в патогенезе ХСН у геронтологических больных со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК и является важной составляющей поддержания стабильности гемодинамического статуса при дисфункции ЛЖ

3 Применение препарата "Эналаприл" у старых больных со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК при развитии ХСН способствует уменьшению массы миокарда ЛЖ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены результаты обследования 149 человек С учетом цели работы пациенты были разделены натри группы Первую (контрольную) группу - составили 30 человек (средний возраст 48±3,1 года), из них 50% женщин, 50% мужчин Вторую группу составили 46 больных среднего возраста с признаками ХСН Из них 24 человека со стабильной стенокардией напряжения II ФК (45% мужчин и 54% женщин) и 22 человека со стабильной стенокардией напряжения III ФК (40% мужчин и 59% женщин) Средний возраст 45,7±0,5 лет Третью группу составили 73 больных старческого возраста с признаками ХСН Из них 36 человек со стабильной стенокардией напряжения II ФК (47% мужчин и 52% женщин) и 37 человек со стабильной стенокардией напряжения III ФК (40,5% мужчин и 59,4% женщин) Средний возраст 85,7±1 5 лет

47 пациентов со стабильной стенокардией II и III ФК и признаками ХСН разделили на две группы Первая группа - 23 старых человека принимали кардикет в суточной дозе 40-80 мг, аспирин 125 мг, гипо-тиазид 12,5 мг, бисопролол 5 мг или амлодипин 5 мг Пациентам второй группы - 24 старым людям к терапии был добавлен иАПФ эналаприл Препарат назначался per os в суточной дозе 5 мг 2 раза в день в течение 21 дня

Эналаприл - 1-[N-[(S)-1 Карбокси-З-фенилпропил] - L- аланил] -L- пролин - Г - этиловый эфир вызывает расширение периферических сосудов, снижает артериальное давление, уменьшает пред - и постнагрузку на миокард, улучшает кровообращение почек

Помимо общеклинического обследования, пациентам всех групп проводилось ДЭХОКГ исследование по стандартной методике в положении лежа па левом боку из апикально1 о доступа на аппарате "Хапо" модель SSA-660A 2004г Япония Оценивались показатели структуры ЛЖ и ПЖ, центральной гемодинамики, их сократительной функции

Исследование методом тканевой миокардиальной допплер-эхокар-диографии проводилось по стандартной методике на аппарате "Хапо" в допплеровском режиме, в пульсовом, и в режиме двухмерного цветного допплеровского картирования Глобальная продольная систолическая и диастолическая функции ЛЖ оценивались по тканевому доп-плеровскому спектру, зарегистрированному от фиброзных колец митрального клапана, в области свободной стенки правого желудочка и межжелудочковой перегородки В каждом тканевом допплеровском спектре оценивали максимальные скорости пиков Sm, Em, Аш, отношение EnrAm Оценивались показатели диастолической функции сердца

Кроме того, оценивали показатели функции эндотелия С целью исследования нитроксидпродуцирующеи функции эндотелия определяли содержание нитрита/нитрата в сыворотке крови по методу Голикова П П (2000) Исследование состояния эндотелия проводили с помощью ультразвукового аппарата "Хапо" по методу D S Ceiermajer (1992) Плечевая артерия (IIA) лоцировалась в продольном сечении на 2-1 5 см выше локтевого сгиба на правой конечности При изучении функции эндотелия использовались пробы с реактивной гиперемией в ответ на увеличивающийся поток крови (эндотелийзависимая реакция) Ультразвуковым способом измерялась толщина слоя интима-медия общей сонной артерии

Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи электронных таблиц EXCEL 2000 для Windows При сравнении нескольких групп сначала проводился однофакторный дисперсионный анализ Если различия были выявлены, попарное сравнение групп проводилось при помощи критерия Стьюдента с поправкой Бон-феррони В случае ненормального распределения вариационного ряда для сравнения использовался Т- критерий Манна-Уитни с поправкой Йейтса на непрерывность Корреляционный анализ выполнен с использованием коэффициента линейной корреляции Пирсона Статистически значимыми считали различия при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определения уровня метаболитов N0 в сыворотке крови было проведено у 53 человек Все пациенты были распределены на 3 группы первую (контрольную) группу - составили 10 человек Вторую группу составили 13 больных среднего возраста со стабильной стенокардией напряжения П-Ш ФК Третью 30 больных старческого возраста со стабильной стенокардией напряжения П-Ш ФК и признаками ХСН Средний возраст пациентов, входящих в 1 группу составил 48±3,1 года, 2 группу 56,3±2,8 года, 3 - 81 ±2,3 юда Анали? данных показал, что содержание нитритов (N02) в сыворотке крови во 2 группе было достоверно меньше, чем в группе контроля на 21 % В 3 группе данный показатель больше, чем в контроле на 36%, р<0,05 Содержание нитратов (N03) плазмы крови во 2 группе было ниже показателей контрольной группы на 29% соответственно При сравнении указанного показателя с 3 группой он увеличивался по сравнению с контролем на 44%, р<0,05 Суммарное количество метаболитов N0 ^Ох) во 2 группе статистически значимо уменьшалось по сравнению с 1 группой на 30% При сравнении указанного показателя с 3 группой он был на 32% выше чем в контрольной группе. р<0,05 (Табл 1)

Таким образом, наибольшее содержание нитритов, нитратов и суммарное количество метаболитов N0, оказалось в 1руппах геронтоло-гических больных У больных среднего возраста выявлено снижение нитроксидпродуцирующей функции эндотелия по сравнению с контрольной группой и группой геронтологических больных

Таблица 1

Состояние нитроксидпродуцирующей функции эндотелия (М±ст)

показатели 1 группа (п=10) 2 группа (п=13) 3 группа (п=30)

Ко2 5,2±0,2 4,12±0,02 7,1 ±0,31

N03 21,26+0 9 16,4±3,2* 31,8±3,5*

N04 26,79+0,8 20,5±4,24" 38,9±4,28*-*

При чечапия * - достоверные различия с контролем (р<0,05),

* * - достоверные различия со 2 группой (р<0,05)

Определение состояния эндотелия с помощью ультразвукового теста у больных со стабильной стенокардией напряжения И-Ш функционального класса при развитии хронической сердечной недостаточности

Сосудодвигательную функцию эндотелия определяли у 53 человек, у которых было изучено содержание метаболитов оксида азота в сыворотке крови У всех пациентов, прошедших ультразвуковое исследование, было получено качественное изображение ПА, что позволило оценить диаметр сосуда, скорость кровотока, и рассчитать эндо-телийзависимую вазодилатацию При анализе исходного диаметра ПА он был выше у больных среднего возраста, чем в контроле на 6% У геронтологических больных на 27% соответственно по сравнению с контролем Подобные изменения, вероятно, имеют компенсаторное значение и, возможно, способствуют нормализации кровотока на фоне увеличения его скорости Тем более что скорость кровотока во 2 и 3 группах была выше, чем в контрольной группе (на 10,2% и 9% соответственно, р<0,05) Вероятно, это свидетельствует об усилении влияния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и активации симпа-тоадреналовой системы Таким образом, по диаметру ПА и скорости кровотока до проведения пробы наблюдались достоверные отличия в зависимости от возраста пациентов

При проведении пробы с реактивной гиперемией (эндотелийзави-симая реакция) увеличение диаметра к исходному было достоверно меньше во 2 и 3 группах по сравнению с контролем, (р<0,05) При оценке эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) в группе геронтологических больных выявлено достоверное снижение данного показателя на 16% по сравнению с группой больных среднего возраста (р<0,05) Во 2 группе при пробе с РГ имел место 1 случай парадоксальной реакции плечевой артерии, а у больных в 3 группе у (24%) больных в ответ на компрессионную пробу вместо дилатации имела место вазоконстрикция Эти данные, возможно, могут свидетельствовать о более выраженной дисфункции эндотелия

Нами было изучено изменение скорости кровотока при проведении пробы с реактивной гиперемией (ПРГ) Так у больных 2 группы скорость была выше, чем в контрольной группе на 9%, а у больных в 3 группе скорость оказалась ниже чем в контроле на 45% Таким образом, показатели скорости потока при проведении ПРГ достоверно различались У больных среднего возраста, вероятно, это имеет ком-10

пенсаторное значение, а у геронтологичееких больных свидетельствует о декомпенсации (Табл 2)

Таблица 2

Некоторые ультразвуковые показатели плечевой артерии в покое и при проведении пробы с реактивной гиперемией (М±о)

1 группа (n=10) 2 группа (n=l 3) 3 группа (n=30)

Do 4,0+0,06 4,25+0,02** 5,1 ±0,03

Vo 18,6+1,88 20,5±0,5* 20,3±0,3*

dl 4,6±0,05 4,5+0 31" 5,26+0,33"*

VI 39,2±0,66 43+0,62" 21,9±l,23*

ad 0 6±0,1 0,2±0 I 0,1+0,1

ЭЗВД % 15+3 21 5±2,5 3±2,9

Примечания • Бо- исходный диаметр плечевой артерии, Уо- исходная скорость кровотока, -диаметр плечевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией, V1 -скорость плечевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией, ДО - изменение диаметра плечевой артерии на реактивную гиперемию, ЭЗВД- эндотелийзависимая вазодилатация * - достоверные различия с контролем (р<0,05), ** - достоверные различия со 2 группой (р<0,05)

Наряду с этим, измерение слоя интима-медия у всех исследуемых групп показало, что толщина слоя в контрольной группе оказалась равной 0,72±0,18 мм, во - 2 - 0,75±0,04мм, в 3 группе - 0,87±0.07мм, (р>0,05) Эти данные, возможно, могут свидетельствовать о более выраженных морфологических изменениях сосудистой стенки у геронтологичееких больных

Таким образом, у геронтологичееких больных выявлено достоверное снижение ЭЗВД ПА, а также резкое снижение процента прироста скорости кровотока по сравнению с группой среднего возраста Причем наиболее выраженные сдвиги появлялись с нарастанием степени нарушения нитроксидпродуцирующей функции эндотелия Такие изменения свидетельствуют о значительном нарушении компенсаторной реакции сосудистой стенки, а это является одной из причин развития клинических признаков недостаточности кровообращения

Полученные результаты еще раз подтверждают важное патогенетическое значение нарушений эндотелиальной дисфункции и нитроксид-продуцирующей функции эндотелия в формировании ХСН у геронто-логических больных

Показатели систолической и диасголической функции левого и правого желудочков методом тканевой миокардиальной доп-плер-эхокардиографии

Исследование было проведено у 108 больных Пациенты были распределены на 3 группы первую (контрольную) группу - составили 14 человек Вторую группу составили 41 больных среднего возраста со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК и признаками ХСН Третью 53 больных старческого возраста со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК и признаками ХСН

При исследовании состояния систолической функции Sm желудочков выявлено достоверное ее снижение для ЛЖ и ПЖ в одном направлении по мере прогрессирования заболевания Так во 2 и 3 группах для ЛЖ данный показатель меньше чем в группе контроля на 7% и 8% соответственно для ПЖ данный показатель достоверно не отличался между группами, но был меньше, чем в контроле на 8%

Показатели диастолическон функции ЛЖ и ПЖ ранняя диастоли-ческая скорость волиа Em, также достоверно различалась, и снижалась по мере прогрессирования заболевания для ЛЖ во 2 и 3 группах по сравнению с 1 группой на 24% и 28% соответственно, для ПЖ на 21% и 34% соответственно При изучении поздней диастолической скорости ЛЖ и ПЖ волны Am выявлено статистически достоверное увеличение во 2 и 3 группе дчя ЛЖ на 34% и 29%, для ПЖ на 6% и 2% соответственно Отношение Em/Am у больных 2 и 3 групп для ЛЖ достоверно не отличалось между группами, и было ниже, чем в контроле на 25%, для ПЖ на 30% и 44% соответственно

Анализируя продолжительность каждой волны, было отмечено увеличение времени замедления диастолической волны Em для левого и правого желудочков у больных 2 и 3 i рупп в сравнении с контрольной группой Кроме того, скорость Sm была значительно ниже на тех сторонах митральною кольца, которые соответствовали стенкам ЛЖ с нарушенной регионарной сократимостью У больных с Рубцовыми изменениями была значительно снижена средняя скорость Sm (по данным шести измерений), что отражало нарушение глобальной систолической функции

Таблица 3

Состояние систолической и диастолической функции JDK и ПЖ у больных со стабильной стенокардией II-III ФК и признаками ХСН (М±ст)

Показатели 1 i рупна (n=14) 2 ipynna (n=41) 3 группа (n=53)

МЖП

Sm 5,3±l 3 4,95±1 4 4,96+1,2

Eni 5,4±2,8 4,15±l,2 3 9±2,3

Am 3,8+2,3 5 l±l 9 4,89±1,9**

EnVAm 1,42 0,8 0,8

свободная стенка пж

Sm 7 5+2,3 6,9±1,8* 6,912,1**

Eni 7,4+3,3 5,9±2 8 4,94±3,I

Am 6 8+2,9 7,2+2,7 6,63+2 3-

En/Am 1 08 0,8 0,75

Примечание: систолическая волна Sm, диастолнческая волна Em, ди-астолическая волна Am

* - остоверные различия с контролем (р<0,05), ! 4 - достоверные различия со 2 группой (р<0.05)

Показатели систолической и диастолической функции левого и правого желудочков методом традиционной допплер - эхо-кардиографии

В исследование включены все обследованные нами больные При изучении морфофункциональных параметров сердца было установлено, чго сократительная способность миокарда (ФВ) желудочков во 2 группе достоверно не отличалась от показателен контрольной группы В 3 группе выявлено пограничное значение ФВ, причем снижение сократительной способности ЛЖ больше, чем Г1Ж на 15%

В нашем исследовании показано, увеличение массы миокарда (ММЛЖ) по сравнению с контролем во 2 и 3 группах на 36% и 21% соответственно Увеличение общего периферического сопротивления (OIICC) по сравнению с контролем во 2 и 3 группах на 28%, 57% соответственно

Из патологических геометрических моделей ЛЖ наиболее часто встречалась концентрическая гипертрофия ЛЖ для среднего возраста в 43% случаев, у геронтологических больных в 39% Эксцентрическую гипертрофию ЛЖ имели 28% пациентов среднего возраста и 26% пациентов старшего возраста Можно заметить, что в контроле присутствовала только нормальная модель ЛЖ Такие показатели, как ударный объем (УО), минутный объем (МО), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ) в 3 группе были ниже по сравнению с 1 и 2 группой У геронтологических больных наблюдалось снижение скорости кровотока трансмитрального и транстрикуспидального При сравнении УО для ЛЖ и ПЖ во 2 и в 3 группах для ПЖ он изменялся меньше, чем для ЛЖ Так. во 2 группе он был выше на 6%, в 3 выше на 7% Приведенные выше исследования свидетельствуют о важной гемодинамической роли ПЖ в условиях дисфункции ЛЖ. В нашем исследовании установлено, что по мере увеличения возраста увеличивается легочная гипертензия (СДЛА) и толщина свободной стенки ПЖ (ПС ПЖ), а интеграл линейной скорости потока (\-'Т1) уменьшается (Табл 4) При изучении диастолического наполнения ЛЖ, трансмитрального потока в контрольной группе был установлен в 25% случаев гипертрофический тип диастолической дисфункции (ДД) Транстрикуспидального потока у 12,5% гипертрофический тип ДД Во 2 группе у больных среднего возраста для ЛЖ у 55% пациентов встречался гипертрофический тип ДД, у 19% псевдонормальный тип ДД Для Г1Ж у 57,1% гипертрофический тип ДД, у 14,2% псевдонормальный тип ДД Таким образом, более выраженное нарушение диастолического наполнения в контроле и в группе среднего возраста установлено для ЛЖ Учитывая, что изменение систолической функции во 2 группе для ЛЖ преобладает, чем для ПЖ В то же время функционирование ПЖ и ЛЖ тесно взаимосвязано и определяется как межжелудочковые взаимодействия (Бусленко Н С , 2005, ВегпЬешт Р Ь, 1910) В 3 группе для ЛЖ у 67 2% пациентов встречался гипертрофический тип ДД, у 5% псевдонормальный, у 3% декомпенси-рованный типы ДД Для ПЖ у 56,8% гипертрофический, у 22% псевдонормальный типы ДД В 3 группе тяжесть нарушения диастолической функции (ДФ) преобладала уже в обоих желудочках Следовательно, ПЖ находится в условиях повышенной постнагрузки Перегрузка ПЖ сопровождается компенсаторной гиперфункцией миокарда ПЖ, обеспечивающей гемодинамическую компенсацию Развитие компенсаторной гиперфункции сопровождается развитием гипертрофии ПЖ, а также развитие фиброза в миокарде ПЖ являются причинами, нарушающими диастоли-14

ческое наполнение ПЖ В последующем присоединится и систолическая дисфункция ПЖ. приводящая к уменьшению наполнения ЛЖ и снижению сердечного выброса (Табл 4)

Таблица 4

Допплер-эхокардиографические показатели (М± ст)

показате ш контрольная группа (п=30) 2 группа (п=46) 3 группа (п=73)

ЛЖ ПЖ ЛЖ ПЖ ЛЖ ПЖ

ФВ";. 62±7,7 66 ±9,1 59,8 ±1,25* 63,25 ±7 7* 45 5±3,11* 52,5±2,5*

УО мп 67,6+25 69 ±21,3 62 2 ±24,06 66±22,06 44±14,6¥* 47+8,8**

\Т1см 19±5,5 17,46±9,5 16,64 ±6,9 16 22 ±5,8* 14,6+5,7* 13,7±4

\'ср м/с 55,6±6,02 29 + 1, 40,3+6,8 37±3,8 34+2,31 28,3+5,10

ММЛЖгр 167±72,7 227,6 ±44,5 203,5±47,8

СИ (л/мшО/м2 3,87+0,37 3,0 ±0,24** 2 9±0,24**

УИ мл/м: 45,77±1,09 38,4 ±1,57* 32 4+0,57*

опсс Дин*с*см2 1439,6 +189,1 1853 ±117,11 2273,5 ±23 80

СДЛА мм рт ст 17+1,2 19,7+4,31 26,4+3,06

ПС ПЖмм 4+0,3 4,45 ±0,32* 5,6+0,7**

МО л/мин 4,1 ±1,5 4,7 ±0,2* 4±12,72*

Е м/с 52,8+6,2 48,7+6,7 46,0±7,2 36,2+3,7- 42,0±3,8** 31,713,1*

А м/с 45 2±4,3 37,1 ±3,7 45,5±3,5 38±3 4" 46,0+3,1 34 05 +3 4**

Е/А 1,15+0,47 1,31 ±0,5 1,0+0,53 0,95+0,4* 0,93±0 09 0,91+0,5"

* - достоверные различия с контролем (р<0,05),

** - достоверные различия со 2 группой (р<0,05)

На современном этапе судить о степени ДД по данным трансмитрального и транстрикуспидалыюго диастолического потоков зарегистрированных в покое представляется не совсем корректным ввиду известного феномена "псевдонормализации", и требуются дополнительные исследования, нами проводилась проба с глубоким вдохом Анализ ДФ ЛЖ и ПЖ выявил следующие особенности посте глубокого вдоха у больных 2 группы отношение E/A увеличивалось для ЛЖ на 5%, для ПЖ 8%, в 3 группе для ЛЖ увеличилось 16%, для ПЖ на 18%, в контрольной группе E/A показатели достоверно не изменялись Можно предположить, что у больных среднего возраста (особенно у геронтологических больных) глубокий вдох вызывает повышение активности не только симпатической, но и парасимпатической нервной системы, что способствует улучшению ДФ сердца (особенно ПЖ) Возможно, у части больных нарушение ДФ носит не органический, а функциональный характер

Более выраженное угнетение диастолической и сократительной функции миокарда желудочков у геронтологических больных с признаками ХСН и наличием высокой концентрации NO плазмы крови можно объяснить прямым повреждающим действием N0 на кардиомиоцпты и периферические ткани организма человека, модулированием активности нейро-гу моральной системы, функции эндотелия и ряда других факторов Доказанным является тот факт, что NO индуцирует процесс запрограммированной гибели кардиомиоцитов (апоптоз) Так, у больных с признаками ХСН снижение количества жизнеспособных кардиомиоцитов в результате их апоптоза приводит к нарушению диастолической и систолической функции миокарда и прогрессированию заболевания

Обращает на себя внимание тот факт, что при сопоставлении показателей ДД ЛЖ и ПЖ по данным традиционной ДэхоКГ и ТДэхоКГ нарастала асинхронно по мере прогрессирования заболевания Разница между двумя методами ультразвуковой диагностики ДэхоКГ и ТДэхоКГ (ДД ЛЖ) в 1, 2, 3 группах была в пользу метода ТДэхоКГ на 37,5%, 19,5%, 9% ДД ПЖ в 1, 2, 3 группах была в пользу метода ТДэхоКГ на 62,5%, 11,9%, 12,25% соответственно Систолическая дисфункция (СД) ЛЖ в 1, 2, 3 группах была в пользу метода ТДэхоКГ на 37,5%, 7,1%, 10,3% соответственно СД ПЖ в 1, 2, 3 группах была в пользу метода ТДэхоКГ на 37,5%, 28%, 39,6% соответственно При сравнении двух методов - метод ТДэхоКГ является более информативным методом диагностики систолической и диастолической функции желудочков

Учитывая достоверные отличия некоторых показателей систолической и диастолической дне функции левого н правого желудочков у геронтологических больных и больных среднего возраста, а также эндотелиапьной дисфункции, нами были изучены корреляционные взаимосвязи между этими показателями Установлено, что содержание нитритов, нитратов находились в положительной корреляционной взаимосвязи с систолической и диастолической функцией ЛЖ и ПЖ выявленных методом ТДэхоКГ (Табл 5)

Таблица 5

Корреляционные взаимосвязи систолической и диастолической функции ЛЖ и ПЖ выявленной методами ДэхоКГ и ТДэхоКГ с маркерами эндотелиальной дисфункции

ОПРГ VI ИТ 8пЛЖ ЕптЛЖ АтЛЖ 8тПЖ ЕтГТЖ АтПЖ

N02 0,75 0,35 0,34 0,38 0,53 -0,52 0,39

N03 0 65 0,71 0,58 0,58 0 76 0,42

ЫОч -0,43 -0,41 0,34 0,34 -0,67

ФВПЖ 0 40 -0 53

Примечание в таблице приведены только достоверные коэффициенты корреляции Пирсона (р<0,05)

С суммарным количеством N0 отрицательно коррелировала скорость кровотока прн проведении ПРГ Кроме того, нитриты положительно коррелировали с диаметром сосуда при проведении ПРГ Выявлена обратная связь показателей систолической функции ЛЖ (Яш) (измеренных методом ТДэхоКГ) и ФВ ПЖ И обратная связь ФВ ПЖ и диастолической функции ЛЖ (Еш) выявленных методом ТДэхоКГ

Влияние эналаприла на ремоделирование сердца у больных старческого возраста прн развитии хронической сердечной недостаточности

В исследование включены больные (47 пожилых и старых людей) Из них 5 мужчин и 12 женщин, перенесших ИМ. давностью от шести месяцев до двух лет Артериальная гипертензня была выявлена у 41 больного (87,2%) Всех пациентов разделили на две группы, первая группа - пациенты принимали кардикет в суточной дозе 40-80 мг, би-сопролол 5мг или амлодшшн 5 мг, гипотиазид 12 5мг, аспирин 125 мг

Пациентам второй группы к терапии был добавлен иАПФ эналаприл в суточной дозе 5 мг 2 раза в день Средний возраст больных 77 лет

На фоне лечения у больных 1 группы (не принимавших эналаприл) отмечается положительная динамика уменьшается количество пациентов с концентрическим ремоделированием (КР) ЛЖ на 17%, но увеличивается количество больных с эксцентрической гипертрофией (ЭГ) ЛЖ на 25% Количество пациентов с нормальной геометрией ЛЖ и КГ ЛЖ оставалось без динамики Для больных 1 группы до и после лечения вышеуказанными препаратами преобладала концентрическая гипертрофия (КГ) и менее выражены концентрическое ремоделирование эксцентрическая гипертрофия и нормальная геометрия

Во 2 группе восстановилась структура миокарда до нормального уровня у 3 3% пациентов, уменьшилось количество пациентов с КГ на 13% и с КР на 50% Для больных 2 группы до лечения преобладала эксцентрическая гипертрофия и концентрическая гипертрофия, менее выражены нормальная геометрия и концентрическое ремоделирование После лечения преобладала эксцентрическая гипертрофия и нормальная геометрия ЛЖ, менее выражены концентрическая гипертрофия и концентрическое ремоделирование

Вероятно, применение препарата эналаприл у старых больных препятствует прямому стимулирующему действию ангиотензина II на рост кардиомиоцитов, способствует уменьшению нагрузки на сердечную мышцу уменьшает массу миокарда ЛЖ

Суммируя все вышеизложенное, необходимо сделать вывод, что функция эндотелия у геронтологическич больных находится в сложных патогенетических взаимоотношениях с состоянием систолической и диасто-лической функции сердца, а также установлено положительное влияние эналаприла на ремоделирование сердца, проявляющееся регрессией гипертрофии миокарда Схема патогенетических взаимосвязей нарушения систолической и днастолической функции желудочков и дисфункции эндотелия у геронтологических больных представлена на рис 1

Гипертрофия* Активация АГД Цитокины Эндотелины Фактор некроза опухолей

фиброз

V НДФЛЖ*

' 1

Гиперпродукция *

N0 в кардиомиоцитах

Рис 1 Схема патогенеза ХСН * собственные данные, & действие эналаприла.

выводы

1 Выявлено существенное нарушение механизмов регуляции тонуса сосудов проявляющееся увеличением исходного диаметра плечевой артерии, увеличением скорости кровотока и процента ее прироста, диаметра сосуда и парадоксального снижения скорости кровотока, утолщением слоя интима-медиа, причем эти изменения более выражены у больных старших возрастных групп

2 У геронтологических больных со стабильной стенокардией напряжения П-Ш ФК при развитии ХСН выявлено образование высокой концентрации N0, у больных среднего возраста низкой концентрации N0 При корреляционном анализе выявлена зависимость скоростных показателей и диаметра плечевой артерии от показателей нитроксидпроду-цирующей функции эндотелия

3 По мере прогрессировать ХСН у геронтолог ических больных со стабильной стенокардией напряжения П-Ш ФК выявлены более выраженные нарушения глобальной сократительной функции и диастолическо-го наполнения левого и правого желудочков, низкие показатели центральной гемодинамики, высокие показатели легочной гипертензии, а также концентрический и эксцентрический типы гипертрофии миокарда левого желудочка

4 У геронтологических больных со стабильной стенокардией напряжения П-Ш ФК при развитии ХСН в начальной стадии установлено преобладание систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, в то время как в правом желудочке изменения менее выражены, по мере про-грессирования заболевания дисфункция желудочков "сравнялась" Выявлена зависимость между систолической и диастолической функцией правого и левого желудочков, свидетельствующая о механической и функциональной взаимосвязи обоих желудочков

5 У геронтологических больных со стабильной стенокардией напряжения П-Ш ФК и признаками ХСН выявлено положительное влияние эна-лаприла на ремоделирование сердца, проявляющееся снижением массы миокарда ЛЖ

6 У геронтологических больных со стабильной стенокардией напряжения 11-Ш ФК и признаками ХСН выявлена зависимость показателя чувствительности плечевой артерии от диастолической дисфункции левого желудочка, от концентрации оксида азота и снижения систолической функции левого желудочка (коэффициенты корреляции 0,55-0,75)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для раннего выявления систолической и диасголической дисфункции желудочков сердца у геронтологических больных с хронической сердечной недостаточностью целесообразно проведение комплексного лабораторно-инструменталыюго обследования, включающего проведение допплер-эхокардиографического исследования с определением геометрической модели, архитектоники левого желудочка, тканевого допплер-эхокардиографического исследования с изучением не только левого, но и правого желудочков с одновременным изучением состояния нитроксидпродуцирующей функции эндотелия, степени вазодилатации плечевой артерии

2 В комплексное лечение геронтологических больных с хронической сердечной недостаточностью П-Ш ФК патогенетически целесообразно включать ингибитор АПФ эналаприл в дозе 2,5-10 мг/сут

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Состояние эндотелия у пожилых больных с признаками хронической сердечной недостаточности II-III функциональных классов / М В Чистякова, Ю В Пархоменко, ЮЮ Кофман // XII международный Российско-Японский СИМПОЗИ^ м тезисы докладов - Красноярск, 2005 - С 223

2 Состояние систолической и диастолической функции левого и правого желудочка у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью II-III функционального класса / MB Чистякова, Ю В Пархоменко, IOJO Кофман // Приложение к журналу Кардио-васкулярная терапия и профилактика - М , 2005. - Т4. №4 - С 348

3 Структурно-функциональные изменения правого и левого желудочков у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью 1I-III функционального класса / М В Чистякова, Ю В Пархоменко, IOJO Кофман //Человек и лекарство материалы XIII международного конгресса -М , 2006 - С 325-326

4 Оценка систолической и диастолической функции левого и правого желудочков методом тканевой миокардиальной допплер-эхокарди-ографии у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью II-III функционального класса и артериальной гипертензией /МВ Чистякова, Ю В Пархоменко, ЮДО Кофман // II Всероссийская научно-практическая конференция тезисы докладов - М , 2006 -С 9-10

5 Нитроксидпродуцирующая функция эндотелия у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью II-III функционального класса / Ю В Пархоменко, Ю Ю Кофман, М В Чистякова // VI ежегодная конференция общества специалистов по сердечной недостаточности тезисы докладов - М , 2005 - С 67

6 Влияние эналаприла на ремоделирование сердца у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью II-III функционального класса/ Ю В Пархоменко, Ю Ю Кофман, М В Чистякова // VI ежегодная конференция общества специалистов по сердечной недостаточности тезисы докладов - М , 2005 - С 68

7 Особенности функции желудочков сердца и эндотелия у геронтоло-гических больных со стабильной стенокардией напряжения при формировании хронической сердечной недостаточности / Ю В Пархоменко, Ю Ю Кофман, М В Чистякова // Забайкальский медицинский вестник - Чита, 2007 - №2 - С 8-12

8 Нарушение систолической и диастолической функции левого и правого желудочков у геронтолог ических больных со стабильной стенокардией напряжения II-III функционального классов / Ю В Пархоменко, Ю Ю Кофман, М В Чистякова //III Байкальская психосоматическая конференция - тезисы докладов - Иркутск, 2007 - С 68

9 Некоторые особенности систолической и диастолической функции желудочков сердца и функции эндотелия у геронтологических больных со стабильной стенокардией напряжения 11-111 функционального класса при формировании хронической сердечной недостаточности / Ю В. Пархоменко, М В Чистякова // Сибирский медицинский журнал - Томск - 2007 - №4 - С 23-25

10 Особенности формирования хронической сердечной недостаточности у геронтологических больных со стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса / Ю В Пархоменко, Ю Ю Кофман, М В Чистякова // Забайкальский медицинский вестник -Чита - 2007 -№3 - С 8-12

11 Особенности систолической и диастолической функции левого и правого желудочков у геронтологических больных со стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса при формировании хронической сердечной недостаточности / Ю В Пархоменко, М В Чистякова // Кардиология - 2007 - № 12 - С 50-53

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А максимальная скорость позднего диастолического

1рансмитрального и транстрикуспидального потока Ат диастолическая волна

ДД диастолическая дисфункция

ДэхоКГ допплер-эхокардиография

Е максимальная скорость раннего диастолического

трансмитрального и транстрикуспидального потока Е А отношение максимальных скоростей раннего и

позднего трансмитралыюго и транстрикуспидального потока

Em диастолическая волна

ЛЖ левый желудочек

МО минутный объем

НДФ нарушение диастолической функции

ПА плечевая артерия

ПЖ правый желудочек

ПСПЖ передняя стенка правого желудочка

СДЛА среднее давление в легочной артерии

ТДэхоКГ тканевая допплер-эхокардиография

ФК функциональный класс

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЭЗВД эндотелийзависимая вазодилатация

NO оксид азота

Лицензия ИД №03077 от 23 10 00 Подписано в печать 20 09 2007 Бумага офсетная Гарнитура Times New Roman Формат 60 \ 90Уст печ л 10 Тираж 100 Заказ № 105/2007

Отпечатано в иформационно-нздатетьском центре ЧГМА 672090 Чита ул Горького, 39а

Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является ведущей причиной заболеваемости и смертности в мире [7,8,75,122,230]. Интерес к проблеме ХСН у лиц пожилого и старческого возраста обусловлен широкой распространённостью данной патологии, её ведущей ролью в структуре сердечно-сосудистой и общей смертности, а также стойкой тенденции к старению населения [6,26,7,8,75,122,124,133,2].

Увеличение с возрастом распространенности факторов риска и сопутствующих заболеваний, заставляет относить пожилых и старых пациентов к группам высокого и очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений [133,2,124].

Основные данные зарубежной литературы, посвященной проблемам ХСН у «elderly» пациентов, отражают анализ особенностей этого патологического состояния у лиц старше 65 лет; сведения относительно пациентов старческого возраста (старше 75 лет) встречаются сравнительно редко [89].

При артериальной гипертензии у лиц старших возрастных групп большое внимание уделяется изучению структурно-функциональных изменений левого желудочка (ЛЖ), которые характеризуются развитием гипертрофии, диастолической и систолической дисфункции миокарда с последующим формированием ХСН. При этом симптомы ХСН чаще обусловлены не снижением систолической функции ЛЖ, а изменением диастолической жёсткости миокарда вследствие гипертрофии с нарушением функционального взаимодействия желудочков сердца

4,9,32,175,51,160,45,2,74,73].

В основе вовлечения в патологический процесс правого желудочка (ПЖ) лежит механизм выравнивания нагрузки на межжелудочковую перегородку (МЖП), которая зависит от эластических свойств МЖП и механических характеристик свободной стенки правого желудочка [228]. Однако, ПЖ, являясь сложной структурно-функциональной составляющей сердца, часто остаётся «в тени» ЛЖ как из-за сложной геометрии, не позволяющей точно оценивать размеры камеры и их динамику в течение сердечного цикла, так и неоптимальной визуализации при использовании неинвазивных методик исследования. Поэтому в большинстве исследований дисфункция миокарда отождествляется с ЛЖ, а информация о состоянии ПЖ исходя из показателей функции ЛЖ, представляется неправомерным из-за различий в их конфигурации и механизмах функционирования [32].

Появление новой неинвазивной методики исследования сердца -тканевой допплер-ЭхоКГ (ТДЭхоКГ), возможно, позволит оценивать функцию ПЖ не менее корректно, чем ЛЖ [93]. В литературе есть единичные описания применения ТДЭхоКГ диагностики систолической и диастолической функции левого и правого желудочков у больных с ХСН. Вместе с тем не выделены чёткие диагностические критерии при развитии ХСН.

В литературе также имеются сведения, что возможным механизмом развития ХСН у лиц старших возрастных групп может служить эндотелиальная дисфункция [46,110,124,122,171,210,215-217].

Многочисленные исследования доказали, что эндотелий - это не пассивный барьер между кровью и тканями, а активный орган, дисфункция которого является обязательным компонентом патогенеза практически всех сердечно -сосудистых заболеваний, в том числе и ХСН, при развитии ХСН эндотелиальная дисфункция приводит к избыточной вазоконстрикции, повышению постнагрузки, гипоперфузии периферических органов, снижению переносимости физической нагрузки [122,132]. Эндотелий принимает участие в воспалительных реакциях, аутоиммунных процессах, атеротромбозе, росте злокачественных опухолей и т.д. Механизм участия эндотелия в возникновении различных патологических состояний многогранен и связан как с регуляцией сосудистого тонуса, так и с участием в процессах атерогенеза и тромбообразования, защиты целостности сосудистой стенки и т. д. [132,64,47].

В настоящее время в кардиологии эндотелий рассматривается в качестве терапевтической мишени, поскольку установлено, что восстановление нормальной функции эндотелия может тормозить развитие кардиоваскулярных заболеваний [47].

Изучение маркеров эндотелиальной дисфункции и их взаимосвязь с показателями систолической и диастолической функции левого и правого желудочков (изученных новым методом диагностики ТДЭхоКГ), вероятно, может определить вклад этих патологических процессов в развитии сердечной недостаточности у пожилых больных.

Цель работы состояла в раскрытии некоторых патогенетических звеньев формирования хронической сердечной недостаточности и развития, основных компенсаторно-приспособительных процессов у больных старших возрастных групп со стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса.

Для достижения этой цели решались следующие задачи:

1. Изучить уровень метаболитов монооксида азота в крови у больных старческого возраста при выше названной патологии.

2. Оценить структурные и гемодинамические ультразвуковые характеристики плечевой артерии у геронтологических больных со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК при развитии ХСН.

3. Выявить особенности систолической и диастолической дисфункции левого и правого желудочков методом ДэхоКГ и ТДэхоКГ, архитектоники левого желудочка у геронтологических больных со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК при развитии ХСН.

4. Оценить характер корреляционных связей между кардиогемодинамическими параметрами и маркерами эндотелиальной дисфункции у геронтологических больных со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК и признаками ХСН.

5. Оценить влияния эналаприла на ремоделирование сердца у больных старческого возраста с выше названной патологией.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование систолической и диастолической функции левого и правого желудочков методом ТДэхоКГ и маркеров эндотелиальной дисфункции у старых больных со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК и признаками ХСН.

Изучены некоторые показатели нитроксидпродуцирующей функции эндотелия. Установлено, что у геронтологических больных со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК при развитии ХСН происходит образование высокой концентрации N0, у больных среднего возраста выявлено снижение нитроксидпродуцирующей функции эндотелия.

Проведено изучение тонуса сосудов методом ультразвуковой допплерографии у данной категории больных. . Выявлено существенное нарушение механизмов регуляции тонуса сосудов проявляющееся увеличением исходного диаметра плечевой артерии, увеличением скорости кровотока и процента ее прироста, диаметра сосуда и парадоксального снижения скорости, утолщением слоя интима-медиа; причем эти изменения более выражены у больных старших возрастных групп.

Выявлено, у геронтологических больных со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК по мере прогрессирования ХСН более выраженные нарушения глобальной и локальной сократительной функции и диастолического наполнения левого и правого желудочков, низкие показатели центральной гемодинамики, высокие показатели легочной гипертензии, а также концентрический и эксцентрический типы гипертрофии миокарда левого желудочка.

У геронтологических больных со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК и признаками ХСН выявлена зависимость между систолической и диастолической функцией правого и левого желудочков, свидетельствующая о механической и функциональной взаимосвязи желудочков.

Установлено, что маркеры эндотелиальной дисфункции патогенетически взаимосвязаны с показателями систолической и диастолической дисфункции левого и правого желудочков. У геронтологических больных со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК и признаками ХСН выявлена зависимость диастолической дисфункции левого желудочка от концентрации оксида азота и снижения систолической функции левого желудочка от показателя чувствительности плечевой артерии (коэффициенты корреляции 0,55-0,75). Показано положительное влияние препарата «Эналаприл» на ремоделирование сердца, проявляющееся уменьшением массы миокарда JDK.

Теоретическая и практическая значимость работы

В результате проведенного исследования раскрыты некоторые патогенетические механизмы эндотелиальной дисфункции и нарушений систолической и диастолической функции левого и правого желудочков у больных старших возрастных групп со стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса при формировании ХСН.

Доказана роль ПЖ, как важной составляющей поддержания стабильности гемодинамического статуса при дисфункции ЛЖ, так как он может компенсировать нарушенную функцию ЛЖ посредством межжелудочковых взаимодействий.

Патогенетически обоснована необходимость применения у старых больных с ХСН стабильной стенокардией напряжения II-III ФК препарата «Эналаприл».

Основные положения, выносимые на защиту

1. У геронтологических больных стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса с признаками ХСН выявляется эндотелиальная дисфункция, патогенетически взаимосвязанная с кардиогемодинамическими сдвигами.

2. Функциональное состояние ПЖ имеет большое значение в патогенезе ХСН у геронтологических больных со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК и является важной составляющей поддержания стабильности гемодинамического статуса при дисфункции ЛЖ.

3. Применение препарата «Эналаприл» у старых больных со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК при развитии ХСН способствует уменьшению массы миокарда ЛЖ.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на XII Российско-Японском международном симпозиуме медицинского обмена (Красноярск, 2005); Российском национальном конгрессе кардиологов "Перспективы Российской кардиологии" (Москва, 2005); VI ежегодной конференции общероссийской общественной организации «Общество специалистов по сердечной недостаточности» (Москва, 2005); II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва, 2006); XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006); в «Забайкальском медицинском вестнике» (Чита, 2007); III Байкальской психосоматической конференции (Иркутск, 2007); в «Кардиологии» (Москва, 2007); в «Сибирском медицинском журнале» (Томск, 2007).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 11 работ.

Структура и объём работы: диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, и указателя литературы; иллюстрирована 18 таблицами и 26 рисунками. Указатель литературы включает 145 работ отечественных и 106 - зарубежных авторов.

Выводы.

1. У геронтологических больных со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК при развитии ХСН выявлено образование высокой концентрации NO, у больных среднего возраста низкой концентрации NO. При корреляционном анализе выявлена зависимость скоростных показателей и диаметра плечевой артерии от показателей нитроксидпродуцирующей функции эндотелия.

2. Выявлено существенное нарушение механизмов регуляции тонуса сосудов проявляющееся увеличением исходного диаметра плечевой артерии, увеличением скорости кровотока и процента ее прироста, диаметра сосуда и парадоксального снижения скорости кровотока, утолщением слоя интима-медиа; причем эти изменения более выражены у больных старших возрастных групп.

3. По мере прогрессирования ХСН у геронтологических больных со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК выявлены более выраженные нарушения глобальной сократительной функции и диастолического наполнения левого и правого желудочков, низкие показатели центральной гемодинамики, высокие показатели легочной гипертензии, а также концентрический и эксцентрический типы гипертрофии миокарда левого желудочка.

4. У геронтологических больных со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК при развитии ХСН в начальной стадии установлено преобладание систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, в то время как в правом желудочке изменения менее выражены, по мере прогрессирования заболевания дисфункция желудочков «сравнялась». Выявлена зависимость между систолической и диастолической функцией правого и левого желудочков, свидетельствующая о механической и функциональной взаимосвязи обоих желудочков.

5. У геронтологических больных со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК и признаками ХСН выявлена зависимость показателя чувствительности плечевой артерии от диастолической дисфункции левого желудочка, от концентрации оксида азота и снижения систолической функции левого желудочка (коэффициенты корреляции 0,55-0,75). 6. У геронтологических больных со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК и признаками ХСН выявлено положительное влияние эналаприла на ремоделирование сердца, проявляющееся снижением массы миокарда ЛЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для раннего выявления систолической и диастолической дисфункции у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью целесообразно проведение комплексного лабораторно-инструментального обследования, включающего проведение допплер-эхокардиографического исследования с определением геометрической модели, архитектоники левого желудочка, тканевого допплер-эхокардиографического исследования с изучением не только левого, но и правого желудочков с одновременным изучением состояния нитроксидпродуцирующей функции эндотелия, степени вазодилатации плечевой артерии.

2. В комплексное лечение геронтологических больных с хронической сердечной недостаточностью II-III ФК патогенетически целесообразно включать ингибитор АПФ эналаприл в дозе 2,5 - 10 мг/сут.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

1. По результатам исследования разработано и издано методическое письмо «Перспективы использования нового «импульсно-волнового» тканевого допплеровского исследования у геронтологических больных со стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса при развитии хронической сердечной недостаточности» (акт внедрения №75 от 04.06.2006, утверждено главным врачом ГВВ).

2. По результатам исследования разработано и издано методическое письмо «Перспективы использования препарата «Эналаприла» у геронтологических больных со стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса при развитии хронической сердечной недостаточности» (акт внедрения №76 от 04.06.2006, утверждено главным врачом ГВВ).