Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Роль структурно-функциональной дестабилизации мембран тромбоцитов в определении течения и прогноза нестабильной стенокардии (проспективное исследование)

'РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИ1УТ КАРДИОЛОГИИ ТОМСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА

на правах, рукописи

МЕЖЕЦКАЯ ИРИНА АЛЕКСЕЕВНА

роль сттугоурно-фунтщ^юналънои

дестабилизации memбран тромбоцитов в определении тглшил и прогноза нестабильной стенокардии (проспективное исследование)

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискания ученей степени кандидата медицинских заук

Томск-1993

/

Работа выполнена г Тюменском ПЛИ клинической и ::ро»Ь!1.,,л>гшческой кардиологии СО РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, проф. В АЖмуров, кавдидат медицинских наук С.В.Шадаев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, проф. Ф.Ф.Тетенев, доктор медицинских наук Б.Ф .Мордовии

Ведущая организация: Кардиалоппеский научный цешр РАМН

Защита состоится * " 1993 пода в час на заседании спешгализироеанного Совета НИИ кардиологии Томского научного центра

Адрес: 634050. г.Томск, ул.Киевская, 111

С диссертацией мо;::но ознакомиться е библиотеке НИИ кардиологии Томского научного центра.

Автореферат разослан Р/1993 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских нзукпроф.

А-Т.Тепляков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Нестабкдьнач стенокардия (ЫС) является актуальной в кругу проблем современной кардиологии. Несмотря на развитие в последние годы ряда новых подходов к ее лечению (применение антиагрегантов с различным механизмом воздействия, длительной внутривенной инфузми гепарина тромболшической терапии, знутрипросаетной бачошюй ангиопластики), повышенный риск развития инфаркта миокарда, коронарной смерти остается печальной привиллегией данной категории больных.

При НС возникает высокий риск неблагоприятны:! исходов -ближайших и отдален пых. В период госпитализации инфаркт миокарда развивается до 38% случаев (MJL Руда, 1931). В течение года существует смертность от 7% до 10% и риск инфаркта миокарда от 12% до (G А. Lewis et al; 1983, GA Cairns et al, 1985). Значительная частота пессимистических исходов обуславливает необходимость расшифровки патогенетических механизмов заболевания.

Среди обсуждаемых механизмов НС (внузрикоронарнын тромбоз, локальный коронарный спазм, быстрое прогрессирование и осложнение атеросклеротической бляшки) внимание многих исследователей сосредоточено'на изучении доли повышенной активности тромбоцитов и выделяемых ими веществ (тромбоксан М, серотоннн, фактор активации тромбоцитов, тромбоцитарный фактор роста и т.д.), поскольку активация тромбоцитов ассоциируется с внутрикоронарным тромбозом, спазмом коронарных артерий, развитием осложненной атеросклеуотической бллшки.

В изучении роли тромбоцитоз в патогенезе НС основное внимание уделялось показателям их функциональной активности: агрегации тромбоцитов, метаболитам тромбоксан-простациклиновой сисгемы, 4 тромбощггарному фактору и бета-тромбоглоПуливу (Люсов ВА, Белоусов Ю.Б, Грацианский НА, 1986,1938, Панчеихо Е.П. и др.1991.1992, Fitzgerald DJL19S6,1989,1991, Lewis H.D„1983. Hirsh PD.ejulS-Sl. LSadimon ел,1990). В то :«е время, исключительно важным молсет цказап-сл; нлуче:г,!с состояния мембраннъос процессов з тромбоцитах, поскольку :;ме:п;о этч процессы лежат а основе адгезии и агрегаили тэои&ивггоз, ит..- с

чущесткешок» роль в исковых усханизмах пристеночного ! ромбообразсиашт. Интерес к это Г: и'юблеме } сдаивается пмеклдимяся в последнее время эксперимаггагышми попытками использование зшиагрс-лигн-.и с иринц.-лш.иыю носим ^хшизмсм действия - блокаторов мембранного комплекса GP1I3/U1A (Badlmon Le.a, 1990; Faits J.; 1990).

Факт апш>.ацми чромСоцктариот звемл гемостаза при обострениях ИБС хорошо установлен (D.S. FiuGeraiil el al, 198В, 1989,1991, Foils, 1976. S.R-0'Brien, 1991, НА. Грацианский, 1986, 19S9, ЕЛ. Папченко, 1992, SA. Люсое, 19S6).

Но признание данного факта дикч^с! решение вопроса: какие изменения, происходящие на уровне тромбоцита, влияют на клинические особенности течения заболевания, его блгекайший и отдаленный исходы, з. может быть, и определяют их? Анализ литературных данных' показал, что компоненты линидной фазы, продукты ПОЛ мембран тромбоцитов взаимосвязаны с функциональной ях активностью (P. Marche eî al, 1991, ТА Саатог-, 1978, P.L. Gross et al, 1991, G.G. Shattii, 1976, ЕЛ. Наш et al, 1979) и непосредственно участвуют в процессах тромбообразовлния и алерогенеза. '

С этих позиций большой интерес вызывает изучение тромбоцита so кйкмосвюн его функциональных и арукчурных особенностей у больных НС, изучение влияния их па течение заболевай ил, выделение лгаркеров неблагоприятного ближайшего и отдаленного прогноза при НС.

Несмотря на значительный на.чоплс!шый фактический материал по изучению роли тромбоцитов при НС, конкретные тро.мбоцитарние маркеры внутрикоронарного тромбообразовлния остаются неизвестными до настоящего времени. Учитывая вышеизложенное, несомненный интерес преде.анляет изучение ллракзера и направленное);: .мембранных нарушении тромбоцитов у больных НС, исследовали^ лкпе.чия струхтурко-функцнокачы.'ой дестабилизации тромСоцитарнкх мембран с определений ззра:лера, особенностей клинического течения и прогноза у больных с нестабильной стенокардией. Исследований подобного рода до настоящего ?.ре.мени не проводилось..

пзунпъ -значение структур^¡о-функционллыюй аеи-габнлизацки. чьрсч гр*л(й?щпов s определении .характера ¡еикипеского течения, б':и:клЛ1>,его и отопленного прогнозов яри НС

ЗЛЛУЧ11НСОЕДОПЛ11ИЯ

1. Изучим, гктачнтслн струкзур^о-функцночгушюго состояния мембран тромПошпо,: у Польпых НС в заттетюст от тяжести и особенностей течения заиолеташя.

2. И зучитъ показатели струкчур^о-функциогшгы'опо гостояипя мгмбрпн чромГюцитов при 31С г. зависимости от ближайших (4 недели) исходов заболевания.

3. Среди ¡;:;\":лемы>: показателей сгруклурпо-функшючглько'-о состояния тромПоцитсп ииделип тромбоцитарнне маркеры неблагоприятных ближайшего с отдаленного исходов заболевания.

4. Определить влияние тиклопндина и аспирина на структурно-функшюнплшое состояние тромбоцитов у больных НС

НАШНЛд_НОШ13НА

Впервые оценено значение характера и степени сгрукорно-функциональнон дестабилизации мембран тромбоцитов в о пределе» и и особенностей клинического течения, ближайшего и отдаленного исходов при НС.

На ослопами» полученных результатов впервые вьпслскы тромбоцигарньге маркеры неблагоприятного ближайшего и огдалешгого прогнозов НС.

Впервые при НС изучено значение ретуляторньгх процессов я мембранах тромбоцитов в определении состояния )н функциональной активности.

Впервые'исследовано сравнительное влияние тиклопилина п аспирина на липидную фазу и процессы ПОЛ мембран тромбоцитов у больных НС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

На основании проведенных исследований оценено прогностическое значение состояния мембран гро.мПошпоз при НС, установлена корреляция между тяжестью клинических проявлений, исходом заболевания и степенью дестабилизации тромбоцитарньк мембран.

Расширены представления о фармакологических стюйсг.п>: тиклопидина.

Результата исследования дают возможность рациональной и грамогноа коррекции тромбоцитарных нарушений у Сольных НС на стационарном и амбулаторном этапах ведения больных.

Результаты работы исполъгуются из практических занятиях со аугеюами VI курег мединститута, в отделсшгк неотложной кардиологии НИИ при терапии НС.

1.Степень и характер нарушений структурно-функционального состояния мембран тромбоцитов едияют на тяжесть, особенности клинического течския и исходы НС.

2 .Среди изун&еыыз показателе»! структ^рно-фз'пгщионального cocrokiihx ыембрз!' трэмСоиигов могут быть выделены маркеры нгблагоариятньа атпжзйнпо к отдаленных исходов НС

З.Функхшопалъиа* аггнтюсть мембран тромбоцитов при НС в значительной iw:p: »лредгляегея состоянием липмднсй фазы их мембран.

4Дсзл1рег;<нт тиклолидин, используемый р комплексной терапии НС, облала~т наряду с атлТромйотачсской акпгвиоспют способностью влиять из стр^.тсорно-функш'сиально: состоя икс мембран тромбоцитов.

АПГОБАНИЯ РАБОТЫ Результаты проведенных исследований представлены на ХШ Кош-ресте Европейского Общества кардиологов (Амстердам, 1991), на региональной конференции "Актуальные проблемы кардиологии Севера и Сибири" (Красноярск 1991}, на 4-ой школе-семи i i3pe "Бноянгяоксиданты" (Москва, 1942>, кг симпозиуме "X синдром, коронарный динамический стеноз" (7омск, 1992).

Апро5аш№ диссертационной работы состоялась 24 декабря 1992 года hj иаучне-экспертном сем ни аре НИИ кардиологии Томского научного центра.

ЦШЕ-ША1ШИ Ло 7ем&дисггрт;-:цкн оп.»ал:?ко1зно 9 печзтнш работ.

С1ТУКТУРА К ОГГьШ ЛИ ССЕРТАТ1ИИ Диссертация представлена на страницах печатного текста, содержит 53 таблицы и А рксунта. Состоит-из введших, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических

рекомендаций и списка литературы, иопочаюида^^течественных и иностранных источников.

млтер! тальт. и ^ш:с;д.ытшшшванщ[

Ксего обследопано 138 бо.-л.них ПС, мужчин п возрасте ог 28 до 69 лет (средний во'фаст 49,7 f 0,8 года). Из них 1 класс тяжести имел место у & (С%), 2 класс у 70 (51%), 3 -у 60 (43%), прогрессирующая стенокардия напряжения у 8 (6%), прогрессирую л;;: л стенокардия напряжения и покоя у 84 (63%), вперпые возникшая стенокардия покоя у 46 (33%), вазоспастичсекая стенокардия у 39 (23%).

Критериями диагностики ПС были следующие: поясленне 1ши ьозоПиоплеяие после периода отсутствия приступов стенокардии покоч, впервые г.озникнш стенокардия покоя, прогрессирующая стенокардия напряженно и покоя, появление запжпых приступов стенокардии (более 15 мин.), ночной и зтрепней стенокардии, отсутствие ранее отмечавшегося эффекта от ни гроглицернна, сочетание перечисленных. 1фитериев с появлением до этого огсугсицющнх изменений конечной части желудоч койот комплекса на ЭКГ покоя.

Из игсж'доег.лня исключались больные со пиозь появившимися зубцами (j на ЭКГ при поступлении в стационар, с ясными признаками недостаточности кровообращения, стойким повышением АД более 180/109 мм.рт.ст, врожденными и приобретенными пороками сердца, кардпомиопагнями, тяжелыми заболеваниями легких, сахарным диабетом, возможной некоронарогенной этиологией стенокардии, стойкими нарушениями ритма, принимающие препараты по поводу любого дрз'гого заболевания (при невозможности и нежелательности отмены), заболеваниями крови и кроветворных органов, блокадой но;кск луна Гиса, затрудняющей интерпретацию ЭКГ.

Контрольную группу составили 28 практически здоровьц" лиц без 'проявлений ишсмпчсскон болезни сердца

Всем больным регистрировалась ЭКГ при поступлении и ежедневно в течение первых 5 суток, затем 1-2 раза в неделю и при изменениях в клиническом состоянии. Всем больным регистриропалась ЭКГ бо i-.рсул приступа стенокардии (электрокардиограф Multiscripior ЕК 36, Heilige, Германия). С целью изучения характера приступов 60 больным проводилось суточное мониториросание- ЭКГ (аппарат "Del Маг Avionics", США). При

поступлении и скедиевио в первые 5 суток госшпалшации (в последующем при необходимости) определялось содер;ка11Ис г крови ACT, АЛТ, КФК. 84 больным провдена сцинтиграфпя миокарда с 99тТс-пирофосфатом, выполненная на гамма-камере Omega 5UQ (Technicarc, США) с последующей кампыиа'риоЯ обработкой данных (Srintron, Швейцария). Двухмерная ашкардиография на аппарате "Toshiba SStI-ÍOA" (Япония) выполнена в 105 случаях. При стабилизации состояния, как правило, на 3-4-й неделе,проводилась проба с дозированной физической нагрузкой на Еелоэргометре (63 больным). При подозрении на Еазоспастическую стенокардию всем больным проводилась проба с эргометрином. 21-му больному выполнена селективная короиароангиография.

Помимо оценки тромбоцигарного звена гемостаза при обострении ИБС - нестабильной стенокардия - проводилась сравнительная оценка дезагрегантоз - аспирина и тиклоиидина, которые назначались больным нестабильной стенокардией соопятсгшшо в дозах 325 и 500 мг/сутки. Сравнивалось влияние препаратов на агрегацию тромбоцитов и лияидпую фазу их мембран.

Полученные результант подвергши! статистической обработке с использованием riaueia статистических программ "Statgrafics" на персональном компьютере IBM AT и UTX. Достоверными считались различия-показателей г:рн Р<0,05. Для оценки достоверности различий показателей между группами использовали непарный [-.критерий Стыодента, для оценки достоверности раьтпчий в динамике ноете терапии использовали парный t-кртерий СтыодентаДтя оценки г.чгимошшяння клиничеемьх показателей и цюмСощпарлыл параметров испи.иЗован метод многофакторного пошагового регрессионною анализа.

121 больному нестабильной стенокардией проводилось клиническое наблюдение е тече т по года с мониторингом состояния тромбоцигарного звена гемостаза. í¡ длительное наблюдение пглючалпсь больные НС, мужчины в возрасте до 65 лег, выразившие согласие на наблюдение.

В исследование не включались Сольные НС - женщины, лица в возрасте>65 лег, a писке лица, отказавшиеся от длительного наблюдения или сменившие место жительства.

Повторные осмотры проводились через 3,6,12 месяцев со времени первой госпитализации, включали обязательный сс.мо ip блдьних, региарацим ЭКГ к покое, исследование тромбоцитарного гемостаза. В

случае неявки больных их "судбу" уточняли через территориальные паликлипики. Все экстренные госпитализации осуществлялись в отделение неотложной кардиологии нпсгитуп:. Паталогоапатомичсское исследование умерших проводилось в централи юсашюм штачогоанатомическом си дел екни 2-й городской кли.-л'ческой больницы г .Тюмени.

Конечными 1х/л:ами" наблюдения больных били внезапная смерть, смерть вследствие инфаркта миокарда, случаи нсфатального инфаркла миокарда. Также учитыпадись повторные эпизоды НС и повторные, госпитализации болып.тх г. период наблюдения. Из длительного наблюдения были исключены 17 челопс-к (12%): 7 по причине утери связи вследствие перемены места жительства, 10 - по причине отказа.

В статистическую обработку гключено 19 тромбоцнтариых параметров, ría первом этапе проводился одпофакторный анализ переменных для 2-х групп. В миогофашорний дискримипангммй анализ отбирались переменные, различия по которым между группами имели значения Р<0,2 (учитывался t-критерий Сгыодента). Дпскримнизигиий анализ проведен на персональном компьютере "UTX" (ADJ Corporation, Taîpeî, Tain-an) с использованием пакета статистических программ "Stuturafics". Для каждой переменной с учетом днспс-рсни рассчитывались стандартизованные коэффициенты линейной дискриминаитнон функции, на ссновг-нии последних - значения дискриминантаои функции для каждого больного. Определяли вероятность отнесения больного с ту или иную группу к процент правильных предсказаний. Значимыми считались значения результатов при Р<0,05.

Для осуществления поста зленных задач проведены следующие специальные исследования:

Х.Определение АДФ-индучдированной агрегации тромбоцитов (ДДФ АГ) в серии концентраций 0,5,1,0,2,0 10 M (G.V.Bom, 1962).

2.0пределение содержа!] ня циркулирующих in vivo тромбошггаркых агрегатов (ЦТА) (K.K.Wu, J,C.Hoak,1974).

З.Определение содержания тромбоксана В2 (ТхВ2) и простат жл «на в плазме радиоиммунологическим методом.

4.0пределение содержания основных фракций фосфолпшщсз (ФЛ): лизофосфатидйлхолкна (ЛФХ), фосфатидил сер и н а (ФО, сфпнгамлелипа (СМ), фосфатидилхолина (ФХ), фосфатадилэтанолгмина (ФЭА) (Э.Штачь,1965, в модификации В.И.Крыловз, ЛД.Кондинской.1979).

5.0пределение содержания холестерина (ХО (те же авторы).

6.Определение содержания продуктов ПОЛ мембран тромбоцитов: -диеновых коныогатов (ИД.Стальная, В-5.Гаврнлов,1988), -МДА (ИДСгальпая, ТЛТаришшшО ГЛ),

-шяффовых оснований ( но Bidiack в модификации Ф.З.Месрсои и др„ 1984).

7ЛсстедоБанне активности ферментов антирадикалы ой защиты: -СОД (метод Beauchamp, FrUlovich, модификация ВЛ.Чумакэва, Л.Ф .Осп некой,1977),

- каталазы (МАЛСоролюк и др,1988)

-уровня альфа-токоферола (НЛСРудакова- Шилина,

ИЛТ.МатюковаД988).

Для исследования использовали венозную кроьь, взятую из локтевой вены натощак и смешивали в пластиковой пробирке с 3,8% раегвором цитрата натрия в отношении 9:1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Б результате проведенных исследований нами обнаружено изменение функциональной актиспости тромбоцитов по их ответу на действие АДФ в серии кил цеш раций, способности образолмвап. циркулирующие >п viyo Tpo.viConiiTapiti.ie агрегаты и ».пыелфокиг- ТдА2 (рис.1).

Рисуиок 1.

Несмотря на более высокий по сравнению с контрольной группой уровень ответа тромбоцитов на ЛЦФ в целом в группе больных НС, отмечена зависимость данных показателей от длительности периода нестабильности (рис.2).

Рисунок 2

ОСОБЕННОСТИ АЛЧ>_АГРЕГЛШ1К ТРОКБОПИТОВ

БОЛЬНЫХ

НС

70

А Г Р Е Г А

а и я

I — «азоспасти^.Ескач стнпохлрдия !

I

НС)

Г

3—3 хлас»; тяхисти;

4—*оит?ол» !

5—2 кяасс тяжгстя]

6—НС с исходом и : япфЛ£>хт мяоклра«»;

0,5

1,0

2,0*Ю и АШ»

сравлсвя:: с ■

Р<0.05{0.001> достовсуяаст!. ^аляячий <кввт?ол-.яой

АДФЛ2 максима.тьна у больных 3 класса и значительно ниже у больных 2 класса , что особенно выражено при малой концентрации АДФ. Как зидим. имеет место феномен повышения порога чувствительности тромбоцитов к АДФ при длительном периоде нестабильности. Подобное явление при клинической дестабилизации ИБС может быть объяснено истощением тромбоцитов вследствие предыдущей их гкперактивности,. которая прослеживается нами в течение первых двух суток обострения заболевания. Также выявлена зависимость агрегационной способности тромбоцитов от ближайших ислодое и вариантов течения КС. Минимальным является уровень агрегации при НС с исходом в инфаркт миокарда, максим,-эльным -с благоприятным исходом. В нами изучаемом случае это может быть следствие упомянутой реакции истощения со снижением зндогенних агрегантов, действия естественных плазменные факторов. обратной регуляции тромбоцигарных рецепторов.

Тромбоциты у больных вззоспасшческей и рефрактерной НС отличаются высокой чувствительностью к АДФ, примем при наличии вазоспазма это выражено з большей степени. Полученный фая-

свидетельствует о напряженной агрггационной способности тромбоцитов у данных больных, ассоциируется с высотам содержанием ТхЛ2- мощного еазоконстрикгора и индуктора дальнейшей активации тромбоцитов (ЛУ.8;е55 е! а1, 1585,1АД;ШОега!с], 1939,1991, кЯ-МашеД, 1991, М.ШпДо е( а1, 1991), определяет клиническую тяжесть заболевания у данных больных. Содержание ТхА2 особенно высоко при неблагоприятном (в инфаркт миокарда) исходе, где превышает почти вдвое среднее по всей группе больных Назначение (436 и 238 иг/мл плазмы соответственно). Уровень простациклиш и соотношения простациклин/ТхА2 минимальны в описангйлх группах.

Отличительной особенностью больных НС явилась высокая способность к образованию циркулирующих тромбоцитармих агрегатов (рисЗ).

Рисунок 3.

структура игл а во.и.ных не } 1_3 контроль

НС

18

12

Г. _

1 ^

поля

оьрлтииьг»;

цт а

1я

она. ие осултииыв ниосрагнкм! Р<0.01/0.001,'

Причем, структура их в значительной мере отличалась от таковой в контрольной группе. При НС преобладает доля обратимых ЦТА -нестабильных агрегатов, образуемых на первом этапе агрегации, характерных именно для периодов обострения ИБС (С-Риспи е1а!,1985). Процент обратимых ЦТА от общих увсличипалея в цепи: рефрактерная НС -вазоспястинсская НС - НС с исходом в инфаркт миокарда (55- 61-80';о) (рн.с.4>. Наличие высокого содержания обратимых, нестойких ЦТа говори о пре 11мушест?ен н о м нарушении

Рисунок 4.

обратимой фазы агрегации и спиде! ельстьует о наличии нестойкого, нзменяюшегося, псрсис гир\зощсго тромба, являющеюся источником микротромбов и эмболлзашш коронарных сосудов (Р.М.^аск <;! а1, 1984, Б^аКо й а1, 1987), что определяет тяжесть клинического течения НС.

Рисунок 5.

Р< |

0,05

** 0.01 ***

0,001

Одним из основополаггющш процессов, происходящих при активации тромбоцитов, является .изменение лкнидного состава их мембран, поскольку ряд компонентов тромбоиитерньг: мембран напрямую участвует в процессах „.гстикации зромбоцитоЕ. Наиболее яркими отличительными особенностями тромбоцитов у больных НС было обогащение мембран ХС, увеличение содержания и изменения фосфолгтидиого состава (рис5). Отмечено позышение суммарного содержания фракций фосфолштидоь,чем создастся достаточный запас ДА для синтеза ТхА2. Наиболее выражено увеличение ФХ и СМ, СМ - при рефрзклгрной НС и НС с исходом в инфаркт миокарда, ФХ-при рефрактерной вазоспасшческой НС (рис.б). В последнем случае изменения имеют особое патогенетическое значение, поскольку ФХ является участником трансмсмбргпжой передачи сигнача, ведущей к увеличению внутриклеточного кальция и гнперотвегу тромбоцитов (А-Решта] еГа1, 198а А.МагсКе е! а1,1990, 1991). Этим колена, в частности, объяснить высокую згрегационную способность тромбоцитов у данной категории больных В группах больных вазоспагг»ческой и рефрактерной НС достаточно высокий уровень ФС. Последний, как известно, выполняет пусковую роль, создавая своим отрицательным зарядом каталитическую поверхность тромбоцита, необходимую для процессов коагуляции (ТА.Саатоа 1978). Данная способность ФС усиливается ФХ . И именно ФХ и ФС являются основным источником АА, а, значит, и ТхА2 (АБ.Самапь. 1991'). Рисунок 6.

СОСТАВ

г роисоштрв/ ~мс--'

1.фс

2-си

3-Ч'-Х

4-св хс

5-0 хс

асе разгачиа с контрольной группой достоверны

нс с

исхолон инфаркт ниохлрда

Содержание ХС, его фракций, прежде всего СВХС, отношение ХС/ФЛ достоперно увеличивается у больных Ï3C по сраЕ."?нию с контрольной группой. Причем, будучи достаточно высоким do ясе~ аналигируемък группах, данные показатели достигают наибольших своих значений при рефрактерной к терапии НС, коррелируя с возрастающей агрегацией (S.G.Shattil, RA.Coopcr, 1976). CRXC способствует адсорбции ионов кальция тромйоцитарной поверхностью и, как показано V.V.Glcason et al, 1991, увеличивает ток и внутриклеточный уровень кальция-вторичного мессендкера активации тромбоцитов. Данный эффект ХС реализуется также за счет влияния на бел:кядышелых каналов (J.B.Michae! et al, 1991). Увеличение содержания ХС, соог'понгспий СВХС/ЭФХС, ХС/ФЛ приводит к уменьшению а?идкоспюсти мемГ>р;ч!ы тромбоцитов (PX.Grossc et aï, 1991, SJ.ScIiattil, 1976), степень чего коррелирует со г-'ленью вьщеления фактора роста тромбоцитов (T.A.Brasitns et al, 1988), что влечет за соСой усиление пролиферации глпдкомьпнечных ¡слеток. При высоком содержании ХС эромбоцитов усиливается ¡га реактивность (MJJStuart et al,1980), патофизиологические пути агрегации, усиливается синтез ТхЛ2 из АА. Кроме того, ХС тромбоцитов, как убедительно показали l.Maor et al, 1991, служит источником ХС для макрофагов, увеличивая аккумуляцию ими эфиров ХС. '

У больных НС происходит значительное повышение уровня промежуточных и конечных продуктов ПОЛ и истощение антиокендантной защиты - и ферментативного, и неферментативного звеньев. Наиболее выражено накопление промежуточных продуктов у больных рефрактерной НС и НС с неблагоприятным исходом. Как известно, ггродуктъ: ПОЛ вызывают повреждение тканей, окисляют ХС (A.Sevanion et al,1987), регулируя транспорт ионов Са (R.Vcmuri, 1985, M J.B.Kutrvk, 1991} и тем самым влияя на активность тромбоцитов. Продукты ПОЛ и свободные радикалы обладают .прямым повреждающим действием на эндотелий (bLPrasad et aL 19S9), глзозктивкым действием (E.M.Steia, 1985), первыми взаимодействуя с ним (J.R.0 Brien, 1977). Б добавление, они нарушают продукцию простациклпна (A.TLWortoa, 1985). Все эти зффееты могут усиливать патогенетические механизмы, обуславливающие рефрактерное течение заболевания и неблагоприятный его исход. Показательным является истощение антиоксидантиой системы, что также больше выражено при рефрактерной НС, НС с неблагоприятным исходом и е группе больных 111 класса тяжести. Таким образом, наиболее глубокие нарушения структурно-

lfc

функциональном орген.^гзашда мембран тромбоцитов имеют место при неблагоприятном течении заболевания; рефрактерной НС и НС с неблагоприятным исходом - б инфаркт миокарда.

В результате пошагового регресноц.чогс анализа выявлена взаимосвязь показателей структурно-функционального состояния лигшдной фазы мембран тромбоцитов с показателями функциональной активности тромбоцитов. Так, отмечено значительное' влияние состояния яипидной фазы мембран тромбоцитов ка секретно ими ТхА2, что вполне объяснимо хотя бы тем фактом, что ФЛ мембран (ФХ, ФС, ФЭЛ) являются источником АА (А.Б.Самаль. 1991). Arperaцион!гая способность тромбоцитов связана с содержанием ОХС и СВХС, что может быть объяснено описанной выше способностью ХС усиливать чувствительность тромбоцитов к индукторам, ускорять пути агрегации, влияя, в том числе, на содержание ьнугрнклеточного кальция. Соотношение ХС/ФЛ, интегрально отражающее микросязкосп. тромбоцитов, также положительно связано с обратимыми UTA, которые считаются нестабильными и, с этих позиций, неблагоприятными Таким образом, показатели функциональной активное™ тромбоцитов при НС определяются состоянием мембран тромбоцитов. Из последних большее значение имеют ХС, СВХС, отношение ХС/ФЛ.

Взаимосвязь активности и структурно-функциональной организации тромбоцитарных мембран с особенностями клинического течения НС статистически достоверна (рис.7). Наибольшее значение в этом плане имела длительность развития симптомос НС. которая находилась в отрицательной взаимосвязи с уровнем обратимой агрегации тромбоцитов, содержанием ТхБ2 ь плазме, интенсивностью накопления начальных и промежуточных продукт/; ПОЛ п процессов. эстерификации ХС, a s положительной взаимосвязи - с процентом необратимо агрегированных тромбоцитов, урошем ФС и альфа-токоферола б тромбоцитах. С увеличением продолжительности клинических проявлений нестабильности степень перечисленных тромбоцитарных изменений уменьшалась, что коррелирует с уменьшением риска развития тромбоза и инфаркта миокарда при удлинении периода клккичечык симптомов НС. Выявлена положительная взаимосвязь тромбоцитарных нарушений (общее количество трс.\«5оцитарнйх агрегатов, содержание ТхВ2 в плазме, СМ и ДК- в лнгшдном бислог мембран) с числом приступов стенокардии покоя в течени? суток.

Все тромбоиитарные першения били взаимосвязаны с параметрами лигидоого спектра плазмы кропи, что подтсерлаало соль последних ч происхождении и.'шененип тромбицитарпого звена гемостаза при НС.

Рисунок ?.

" Ю Д~ГПаГЛЭТЬ^^ПГПТЛ',Ч7ТГ.Г7АДТ]71 ОГКЧГСК^ПГ ¡-ОНКНЕТШЯ " Т\»ОН1»6аЙТСТ| "M""~¡CÜ И~Н ИЧёСКИЯ ОСОБЕННОСТЕЙ

НС

|лда>-лгрегани<,

атл:

ОБРАТИМЫЕ НЕОБРАТИМЫЕ

ЛНГГЛДМЫЙ СОСТА МЕМБРАН

ПРОДУКТЫ пол ПК

. МДА

шо

АНТИСКСИДАН ГНАЯГ,

ЗАШИТА' СОЛ

ХАТАЛАЗА

Iiukskc атсрогснчос-ти

fcr

Достоверных связей с курением, весом тела и артериальным давление?.! не установлено.

Выявленные изменения функциональной, в том числе, и arpera ни о иной активности тромбоцитов, ассоциированные с нарушениями липэдной фазы их мембран поста ¡¡ил и следующий вопрос: существует ли зльггрнзтиаа антиатрепппу с реальной антитромбстичесхой активностью - аспирину? Обладает ли тиклопидин преимущественным дезагрегирующим эффектом в сочетании с слиянием на липидиуто фазу мембран тромбоцитов у больных НС?

Деза1~регирукицие свойства тикпопидина были выражены в большей степени, чем аспирина. Под воздействием тиклопидина 0,5 * 10 М АДФГ снизилась на 70%, аспирина-на 29% от исходного уровня, что подтвердило ограниченность аспирина, блокирующего лишь один из путей актнзации тромбоцитов - ТхЛ2 - за в na i м ы п.Н и тот, ни другой препарат не окззызал;; существенного влияния на ЦТА. Но влияние на структуру последних было различным «рис.8)»

.Аспирин практически не изменял соотношение обратимых и необратимых ЦТА. В то же зремл, преимуществом тиклоаидина таилось

Рисунок 8.

ТИКДИД:

ЛИН АНИК А НЕОБРАТИМЫХ ИГА

а Больных не

кеныкхк сектор- то *«чеви« вес» вмдеиеииый сектор- иосяе

явчеяжя

/ТИКДИД

¿АСПИРИН

без

АНТИАГ-РЕГ АНТОН

снижение доли обратимых агрегатов и увеличение необратимых (на 13%).

дезагрегирующий эффект. Причин может быть несколько. В отличие от тиклопвдииа, действующего на все этапы агрегации, аспирин не влияет на адгезию тромбоцитов и реакцию высвоболщения (Л.ЗАтаханова, 1991), применяемый в достаточной дозе наряду со снижением синтеза Т*А2 снижает и синтез простациклина (К.МЛакин, 1982, 1988), угнетая

тромбоксансинтетазу, сшмулг.рует компенсаторно-линооксигеназный путь

/

метаболизма (Б А.Сидоренко и др, 1992).

При исследовании липидной фазы мембран тромбоцитов под действием т}ислопидина обнаружено снижение ХС и соотношение ХС/ФЛ (рис.9). Влияние аспирина на лииидную фазу мембран тромбоцитов выражено намного меньше, чем влияние тиклида.На фоне терапии без антиагрегантов указанных положительных сдвигов не отмечается. Напротив, выявлено повышение обеих фракций холестерина.

Как- .показали исследования процессов ПОЛ и состояния антиоксида нтиой системы, у больных НС после проведенного лечения тиклидом достоверно снижается содержание промежуточных продуктов ПОЛ и имеет место тенденция к снижению содержания конечных. На фоне аспирина указанных изменений не было. Активация антиоксидантной зашиты выражена з обо ¡к случаях применения дезагрегантов, но в большей степени при применении тиклопидина.

Таким образом, тиклопидин при НС оказыааег более мощный

тн"//н'л-- д«!ь\г ;т.\_ СОДКР-хлгшч ХР;'«ЕС_ГКРИИА

" «ышрлн ' тиы'тоаУа 1 оа" ц "ьолмзах ас.

неходко »л фоаз гс?апяя

!

.-с. ^

ЭЧ>- -------.и.1., ТИХЙИД

лспчрии

БЕЗ

латилгРЕГАНТоа

г

хопвсте?ад

Следователь!и», использование тиклоиндипа в комплексно!! терапии НС приводи г к нормализации -функционалы :оГ1 активности громсощггов и положительному плпяшно на структуру дппнлною опелоя и.\ .мембран, >.то способствует более мягкому гечешг.о заболевания, доказывая целесообразность применения тпклогпцииа у больных ПС (Г.ВгЛьапо 1У90). Тем не менее, клиническая предпочтительность тнкдошшина з качества алыернаттт'т аспирину может быть доказана только посте длительного параллельного рлшомизиуопашюго клинического исследомиия данных препаратов.

Рисунок 10

Длительное <годоше> клиническое наблюдение с мониторингом изучаемых тромботпарн'-ьх параметров оггущс-ст-клялось у 121 больного НС - В результате наблюдения у больных НС зарегистрировано всего о-« "коронарных случает" (рис.10): киезалная смерть - 3 случая, ьлргтальный ипфарзгг - 33 случая, (из этого числа Q инфаркт - 22), (Фатальный кпфзрп - 4, повторные случаи НС -28 (габлицг. 1).

Таблица 1.

Исходы заболевания на протяжении 1 года наблюдения (по месяцам, п = 121).

показатель 7 3 . ____ i 21 3 4 5 6 7 S 9 30 13 12 Ecero

I.Внезапна« смерть 1 ] 1 3

2.Фатальный Ш 1 1 1 4

3.Внезапна« смерть+ 1 1 3 3 7

С'г т ахьный И«

¿.Нгбгтальный ИМ 22 4 1 ? т 2 33

5 .Нефгтгльный р-ЯЧ 4 1 2 а i 1 22

г Фатальный ШЬ 23 5 2 1 о 2 2 37

Ягфатал1кый (МШ

' .Фатальный 11\Н 21 6 1 2 t « 40

Нефзтгльный СИЙН

Внезапная смерть

> 3 п к золь; НС . У 5 с 5 1 1 3 J 28

9 "Кг.рокгркые "случаи 23 10 } з 3 6 7 1 1 з 3 3 bfc

Примечание к таблице: ИМ- инфаркт миокарда (р-ИМ-крунноочашвый), "коронарные случаи"- общее число неблагоприятных исходов заболевания (внезапная смерть + фатальный ИМ + нефаталышй ИМ+ повторные эпизоды НС).

Б таблице 7 представлены конечные результаты диекриминаитного англкзг в отношении пегх 'коронарных случаев".

Таблица 2.

Конечные результаты днекрнминантного анализа тромбоцитэрных параметров е отношении "коронарных случаев".

lrpavctp Willi и Р

.СБ ХС 0792 0,67 5,004

- ailekobke к0н1юг2ты -10а 8:8 0.47 0.22 0,032 0,007

Примечание к таблице: Vilka- Уилкса, R1- стандартизованный коэффициент дискриминацию:! фуикпНн, показывающий напраачение г/хцнустичеекон скяз!*, дослолгрноегь прогностической связи.

Наибольшей дцскрим.н¡иру?01<кГ ¿плоК и млхшли 3 поле.«.е.- • - СИ ХС. МДА, диеновые хоныогаты.

С таблице 3 «редегзч.'нчп гн.хг.л.^цярна: »срочность омссйяич больных к одну *п двух »руна ¿а.еденгие неделе га яи'ьяя'г« дпскрнмиьантноП функции для к^кдого содыюго. Процент прае.идйньл иредсказаниК сосгаил Прогносгнчсехал цешлдлъ СВ ХС \65vbi и

диенов',« коиыогатоз (63%) Сила аыше суммы всех трех показателей (60^--.

Таблица 1.

Результаты классификации на основании подсчета значения дискри.мгнантноп функции для каждого больного.

Реальные исходы Количество больных Прогноз г диск^иминз

Благоприятный Неблзгоя ркятный 11 Й1&Р'

пной функции

12' 2 4.И) Л ('50%)

В таблице 4 представлены конечные результаты дискриминантного анализа тромбоцитарных пара.метроз з зависимости от исходов НС (,з отношении случаев инфаркта миокардт и внезапной смерчи). Как видно из таблицы, наибольшей дискриминирующей силой обладали 4 из 9 включенных в мпогофакторныП анализ показателей: диеновые конь;огпты, СВ ХС, ФХ, СМ. Общин процент прав-.щьных предсказаний по данным показателям составил 65% (таблица 5). Наибольшей прогностической силой обладали СВ ХС и ФХ, а также сочетания ХС+ФХ, ФХ^-СМ.

Таблица 4.

Конечные результаты дискриминантного анализа тромооцч гарных 11;ф:^!отро[1 в отношении исходов НС (инфаркта миокарда).

Параметр

!.Диеиовые коныогаты 2.СЗ ХС 3 .ФХ 4.СМ

>\П 1 к 5 Я1 Р

_ "" 0Т57 0,006

0.93 0.47 0,009

0,95- 0,1> 0.024

0,95 0,05 0,053

Примечанич такие ;ке, как к таблице 2.

Таблица 5.

Результаты классификации на основании подсчета значения • оскримииантной функции для каждого больного.

Реальные исходы Количество больных Прогноз по значению дискриминантной функции

.Ьлаголрш ткьш 2 .Неблагопржтнык 5 3 34 39( 76,3?.) 14(42,1%) 52(23,7И 21)! 57,9%)

Суммируя приведенные гьпле результаты, следует заключить, что наибольшей дискриминирующей силой в опюшснив развития исходов ПС, г генезе которых весомую роль играют процессы внутрикороатрнот фондообразования, обладали: СВ ХС, ФЛ (ФХ и СМ), начальные и промежуточные продукты ПОЛ тромбоцитов. Данные показатели были значительно укелнчеиы в случае неблагоприятных исходов заболевания. Процент правильного определения апостериорной вероятности развития неблагоприятных методов НС достигал 70 и упелмчиыгкя при совместном влиянии ряда факторов - таблицы 2-5.

Прогностическое значение данных показателей моаагт быть об"яснено кх ролью. Tai:, СБ ХС отражает роль липкдных нарушений в тромбообразовании,. коррелируй с микропязкосгыо ямпндпой фззы мембран, изменяет активность ряда ферментов, и частности, роулнрующих к движение кальция, являющегося непреложным компонентом путей активации тромбоцитов, СВ ХС увеличивает агрегационпую активность тромбоцитов. количество активных рецепторов мембран, синтез ТхА2.

Роль липидньо: компонентой тромбоцитарных мембран в тромбообразовании. доказывается и прогностической значимостью ФХ, который, является непосредственным участником трансмембранной передачи сигнала к процессов увеличения внутриклеточного кальция при активации тромбоцитов.

Вполне о&'ясиимо прогностическое значение продуктов ПОЛ мембран тромбоцитов, доказывающее кх роль в громбообразовании, поскольку вследствие действия, продуктов- каскада ПОЛ происходит нарушение структуры тромбоцитов и эгйютетя, усиление адгезии, поломка механизма синтеза простат! клина, "гго, в целом, способствует развитию локального тромбоза б короиарнш, артериях.

Рель процессов ПОД мембран тромбоцитов, сопровоадаощихся образованием активных форм кислорода, очевидна еще и потому, что сшю ддггные клегкк первыми, непоредственно, контактируют с

участками пот?рея;денного эндотелия и поверхностью атеросклсротической бляшки.

Таким образом, выделенные в результате днекримннантного анализа показатели, лпрактериззющие нарушения тромбоIиггар!юго звена гемостаза, можно, I! определенной мере, считать тромбоцитзрнымн маркерами неблагоприятного исхода НС.

ВЫВОДЫ.

1.У больных НС наблюдаются изменения функциональной активности троубоцитос и структурно-функциональная дезорганизация их мембран, выраженность и направленность которых связаны с особенностями клинического течения и исходами заболевания.

2ЛТорог чувствительности тромбоцитов к аденозкндифосфату у больных нестабильной стенокардией повышается при увеличении периода нестабильности свыше 2-х езток и неблагоприятном исходе заболевания.

3.Тромбоциттл больных нестабильной стенокардией характеризуются увеличением содержания и изменением структуры фосфолипидов (с максимальным содерканием фосфагндилхолина и фосфатидилссрина), обогащением мембран холестерином, накоплением промежуточных и конечных продуктов ПОЛ, истощением антиоксидантиой защиты, что наиболее выражено при рефрзктерном течении и неблагоприятном исходе заболевания.

4.Существует достоверная взаимосвязь выраженности мембрапопатологичееких изменений тромбоцитов с длительностью периода нестабильности, наличием н частотой приступов стенокардии покоя, липидным составом плазмы крови у больных нестабильной стенокардией.

5.Сравнитсльная оценка дезагрегангов тиклопкдина (500 мг/сутки) и аспирина (325 мг/отки) показала преикгущеегт.енный дезагрегирующий эффект тиклопидина и позитианое его влияние на липидную фазу мембран тромбоцитов у больных нестабильной стенокардией.

бЛарушения Громбоцитарного звена гемостаза значительно влияют на прогноз нестабильной стенокардии. Наиболее существенное значение имеют параметры лишшной фазы мембран тромбоцитов: свободный холестерин, первичные и промежуточные продукты ПОД фосфатидилхолин.

1.В отношении течения к ближайших исходов заболевания неолзгоприлтными яьлягстсг минимальный огьст тромбоцитов на дейст вие индуктора, содержание обрэткмих тромбоцигарных агрегатов свыше 50%, свободного холестерина, сфигтомнелпиа, фосфзтнднлч'олина выше пороговых.

2.0прелеле:лн содержания ипр^'лирующш, :r, vivo т^омбошпарнш агрегатов, япляясь доступны?.: биохимическим методом, может служить опенке состоя?««; тр ом öoü «тарного гемостаза.

3-Высокая прогностическая роль 'мембранных нарушений в определении исхода нестабильной стенокардии диктует необходимость своевременной их коррекции.

4.Наряду с аспирином обоснованным .является использование е комплексной терапии нестабильной стенокардии в качестве дезагрегакта тишгопидина в дозе 500 мг/сутки.

X оскпиноу.

Характеристика процессе» ПОЛ че^Пран тромбошггиз у сольных иестибильпоЯ и стабильной «с::охг;;дни'1 // "Актуальные вопросы иапыопш и гютофизиолсп;л": ic.îujm д'нь.здьа молодых ученых.- Ио»«еи£*шра:, 1991.-C.-J9. (Сафиуллппа З.М. Шалаев C.B.)

2.Прспюз больних нестабильной сгг::о«аь\аисЙ s зависимости от признаков коронарного спазма в периоде -„бострепия заболевания / / "ИБС синдром, динамический ксрок?рнь.й сгеьоз": тезис:î симпозиума. -Томск. 1992. - С.. (Шалаев C.B. Олеыко TJB. П-е ; ре; :к»> ИЛ5. Кокарео А.Н.)

3.Характерястика процессов aepesjicHoro окисления липидов мембран тромбоцитов при нестабильной стенокардии з зависимости от исходов заболевания // Тезисы докладов i съезда кардиологов Казахстана.- Алма-Ата, 1991.- С.. (Шалаев C.B.)

4.Тромбошггарнке маркеры коронарного спазма при нестабильной стенокардии // "ИБС: синдром X, динамический ксронарныП стеноз": тезисы симпозиума. - Томск, 1992 - С. (Шалаез C.B. Жмуроз В А. Журавлева ТД.)

5Динамика процессов перекисного окисления липкдоз мембран тромбоцитов у больных нестабильной стенокардией под влиянием комплексной аптиапгкпалыкй терапии // ".Актуальные проблемы кардиологии Севера и Сибири": тезисы конференции.- Красноярск, 1991. -С.78. (Баранова ТА.)

б.Бпиянне тиклида на агрегацию тромбоцитов при нестабильной стенокардии // Там же. - с.79. ( Шалаев C.B. Жмуров ЗА. Сафиуллина З.М. Баранова ТА.)

7.3 паче ние мембранных нарушений з тромбоцитах при лазоспастической crc-нокарддии з период обострения ;аболезапия//"Кардиология'\ 1992, N5, е.72-75. (Шалаез С.З., Сафиулина IM-, Жхгуров ЗА, Журавлева ТД.)

З.Тиклопидин и аспирин при нестабильной стенокардии: сравнение дезагрегирующих свойств и воздействие нал мембраны тромбоцитов//"Кардиология", принято в печать, 1993, N1. (Шалаез СВ.)

^.Significance of platelet membranes lipid peroxidation in unstable angina pcctories//Abstracts of Xlilth Congress of the European Society of cardioïogy,199l - P25. (Z.Safiu!!ina. S.Shainev)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АА - арахидо новая кислота АДФ АГ - АДФ-индуцированная агрегация ЛФХ - лшофосфатидалхолин НС - нестабильная стенокардия ОФЛ -общие фосфолипиды ОХС - общий холестерин ПОЛ - перекисное окисление линидов СВХС - свободный хоясстернн мембраны СМ- сфингомиелин ТхА2 - тромбоксан А2 ТхВ2 - тромбоксан В2 ФС - фосфатиднлсернн ФХ - фосфатидилхолин ФЭА - фосфатндкпотанола\;ин ХС - холестерин

ХСЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХСЛГШП - холестерин липопротеидов низкой плотности ХСЛПОНП - холестерин линопротеидов очень низкой плотности. ХС - холестерин

Ц'ГА - циркулирующиетромбоцитарные агрегаты ЭФХС - зфиры холестерина