Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:РОЛЬ СТРЕССОВЫХ ФАКТОРОВ В ФОРМИРОВАНИИ СТРУКТУРЫ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.11
Автореферат диссертации по медицине на тему РОЛЬ СТРЕССОВЫХ ФАКТОРОВ В ФОРМИРОВАНИИ СТРУКТУРЫ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ
На правах рукописи
Аронов Павел Владимирович
РОЛЬ СТРЕССОВЫХ ФАКТОРОВ В ФОРМИРОВАН!!» СТРУКТУРЫ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ
14.01.11 - нервные болезни (медицинские науки) 14.01.06 - психиатрия (медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
10 ЯНВ 2013
Москва-2012
005048031
Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»
Научные руководители:
член-корр. РАМН, доктор
медицинских наук, профессор Хрнтннин Дмитрий Федорович
доктор медицинских наук Деннщук Иван Степанович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий 3 неврологическим отделением ФГБУ
«Научный центр неврологии» РАМН Кадыков Альберт Серафимович
Доктор медицинских наук,
профессор, заведующая кафедрой
психотерапии психолого-социального
факультета ГБОУ ВПО «Российский
национальный исследовательский
медицинский университет имени
Н.И. Пирогова» Министерства
здравоохранения РФ Гарданова Жанна Робертовна
Ведущее учреждение: — ГБОУ ВПО «Саратовский медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения РФ.
Защита диссертации состоится 16 января 2013 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.120.01 при ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России» (125371 г. Москва, Волоколамское шоссе, д.91).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России» (125371 г. Москва, Волоколамское шоссе, д.91).
Автореферат разослан «16» декабря 2012 года.
Ученый секретарь Диссертационного совета,
Доктор медицинских наук, профессор
Е.С. Кипарисова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
АКТУАЛЬНОСТЬ. Среди научных исследователей и клиницистов растет интерес к пониманию процессов, стоящих за развитием невротических состояний у больных различными соматическими заболеваниями (Любан-Плоцца Б., Пёльдингер В., Крёгер Ф., Ледерах-Хофман К., 2000). Среди них необходимо отметить проблемы взаимоотношения характеристик личности и вариантов депрессии, индивидуального прогноза динамики и терапии (Вельтищев Д.Ю., 2000). Это актуально и для изучения аутоиммунных заболеваний, при которых депрессия становится не только частым сопутствующим состоянием, но и значительно ухудшает качество жизни пациента.
Системная склеродермия (ССД) или прогрессирующий системный склероз — полисиндромное заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежит поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудистая патология по типу облитерирующего эндартериолита (Н.Г.Гусева, 1993).
В связи с тем, что заболеванию ССД нередко предшествуют различные факторы, в том числе стрессового характера, в последнее время все большее внимание уделяется изучению роли психологических и социальных факторов в происхождении, развитии и течении ССД, анализу особенностей реакций больных на диагностику и ограничения, связанные с тяжелым соматическим заболеванием, типах психологической защиты (ТЬотЬв е1 а1.,2008)
У больных ССД распространены невротические расстройства, которые существенны как для соматического состояния (1\Пе1е11 РЛ., 2005), так и развития нарушений социальной адаптации (ВепгисЗ-ЬагБоп Ь.М., 2005, ВегеИа Ь., 2006). Установлено, что у 2/3 больных с ревматологическими
заболеваниями, в т.ч. ССД, выявляют тревожные и депрессивные расстройства (Waheed А., 2006). В настоящее время множество исследований, проводимых в рамках модели «стресс-предрасположение» (Keller,2007), доказывают связь хронических психотравмирующих факторов, свойственных, в частности, пациентам, страдающим склеродермией, с развитием тревожно-депрессивных расстройств (Wafki F. et al., 2011).
У больных системной склеродермией эти расстройства во многом связаны с тяжелыми косметическими дефектами лица и тела (Edwards R.R., 2006).
Многие вопросы, связанные, в частности, со спецификой индивидуального восприятия психотравмирующих факторов при ССД остаются недостаточно изученными, а трактовка некоторых из них весьма противоречива.
Разработка и широкое внедрение современных антидепрессантов, имеющих минимальное количество побочных и нежелательных явлений, связано с неспецифичностью их эффективности при практически всех расстройствах депрессивного спектра, включающего тревожные, тоскливые и апатические депрессии (Мосолов С.Н. 1995, Смулевич A.B., 2000, Bazire S., 1997). Установление взаимосвязи стрессовых и некоторых биологических факторов при ситуационных расстройствах депрессивного спектра представляет теоретический интерес для разработки терапии ССД. Установление роли стрессовых факторов в структуре и динамике расстройств депрессивного спектра у больных системной склеродермией будут способствовать улучшению диагностики и дифференцированных методов терапевтической тактики.
Цель исследования
Установить роль стрессовых факторов (острых, хронических; связанных и несвязанных с болезнью) в формировании структуры
расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных системной склеродермией для улучшения качества жизни и создать основу для разработки комплексной, индивидуально ориентированной терапии.
Задачи исследования
1. Определение наиболее характерных признаков и вариантов психотравмирующих факторов, свойственных для провокации расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных ССД.
2. Оценка структуры отдельных вариантов тревожно-депрессивных расстройств при ССД и их связи с психотравмирующими факторами.
3. Выявление взаимосвязи выделенных вариантов тревожно-депрессивных расстройств и ССД с воздействием психотравмирующих факторов.
4. Выявление вариантов структур личности у больных с расстройствами тревожно-депрессивного спектра при ССД для определения особенностей восприятия психотравмирующих факторов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые проведено исследование расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных ССД, основанное на анализе наиболее характерных свойств психотравмирующих факторов и их личностного восприятия, а также психопатологической структуры этих расстройств.
Разработаны подходы к диагностике невротических расстройств у больных ССД, что даст возможность применять индивидуально обоснованную терапевтическую тактику расстройств тревожно-депрессивного спектра при ССД антидепрессантами с различным механизмом действия.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
На основе полученных данных можно в дальнейшем разрабатывать дифференцированный подход к терапии расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных с ССД; обоснована необходимость комплексной терапии.
Выявление роли психотравмирующих факторов в развитии расстройств тревожно-депрессивного спектра позволит внести вклад в разработку комплексной программы профилактики, терапии и реабилитации.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Расстройства тревожно-депрессивного спектра у больных ССД широко распространены и разнородны по своей структуре;
2. Структура расстройств тревожно-депрессивного спектра во многом определяется характером предрасполагающих и провоцирующих психотравмирующих факторов;
3. Индивидуальное восприятие провоцирующих психотравмирующих факторов с формированием отдельных вариантов расстройств зависит от структуры характера (типа эффективности);
4. Имеются клинические взаимосвязи расстройств тревожно-депрессивного спектра с системным заболеванием;
5. Эффективный терапевтический подход при тревожно-депрессивных расстройствах у больных, страдающих ССД, учитывает психопатологические особенности состояния и структуру эффективности.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Диссертационная работа апробирована октябрь 2012 г. На совместном заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии и кафедры наркологии и психотерапии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследования внедрены в учебный процесс и используются в преподавании слушателям курсов усовершенствования и профессиональной переподготовки и ординаторам кафедры наркологии и психотерапии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА России», в клиническую практику ФГБУЗ «Центральная психиатрическая больница Федерального медико-биологического агентства», Клинической Больницы №85 ФМБА России, Медико-санитарной части ОАО «Калибр».
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано б научных работ, в том числе 3 из них в журналах, рекомендованных ВАК, подготовлено учебно-методическое пособие.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Работа изложена на 187 страницах и состоит из введения, б-ти глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Библиографический указатель включает 164 источника, из них отечественных - 26, зарубежных — 138. Работа иллюстрирована 56 таблицами и 18 рисунками. Приведено 3 клинических наблюдения.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В нашем исследовании на первом этапе было отобрано 132 пациента с диагнозом системная склеродермия, они прошли скрининг (с помощью скрининговой карты, госпитальной шкалы тревоги и депрессии и шкалы индекса хорошего самочувствия) на РТДС (расстройства тревожно-депрессивного спектра). Стресс - это центральное понятие исследования. Скрининговое обследование проведено для оценки частоты встречаемости
РТДС. В данную группу вошло 117 женщин и 15 мужчин. Средний возраст пациентов составил 44 ± 1,8 лет (от 18 до 70 лет), средняя длительность ССД — 9,7 ± 0,93 лет. Скрининговая диагностика являлась важным этапом в первичной диагностике тревожных и депрессивных расстройств.
На следующем этапе у 82 больных было проведено углубленное клинико-неврологическое и патопсихологическое обследования. По результатам двух исследований были выделены 70 больных в основную группу исследования. Контрольная группа в данном исследовании не предусматривалась. В группе исследования проводился анализ стрессовых расстройств тревожно-депрессивного спектра.
С целью решения поставленных задач отобрано 70 больных ССД, из этой группы были выделены больные с перенесенными с момента начала ССД расстройствами тревожно — депрессивного спектра, либо имевшие их на момент исследования. Больные обследовались на базе НИИ Ревматологии РАМН, 4-го ревматологического отделения.
Диагностика расстройств тревожно-депрессивного спектра проводилась в соответствии с критериями МКБ - 10.
Критерии включения пациентов в исследование:
В исследование включены пациенты в возрасте от 18 до 70 лет, с установленным диагнозом системная склеродермия и наличием расстройств тревожно — депрессивного спектра.
Критерии исключения:
Для упрощения модели расстройств тревожно — депрессивного спектра в исследование не включались больные с тяжелыми расстройствами психотического уровня, биполярными расстройствами, шизофренией, а также органическими заболеваниями ЦНС.
В исследовании использованы следующие методы:
1. Пациентам с установленным диагнозом ССД проводилось скрининговое исследование (доврачебная диагностика) для выявления депрессивных и тревожных расстройств с использованием специально разработанной в Московском НИИ психиатрии анкеты (В.Н.Краснов, 2000г.) скрининговой шкалы хорошего самочувствия WHO-5 WBI (Bech Р.,2001) и госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS (Zigmond AS, Snaith RP, 1983; Bjelland I, Dahl A, Haug Т., 2002).
Индекс хорошего самочувствия (ИХС) больных оценивался по скрининговой шкале WHO-5 Well Being Index (Bech Р.,2001); (Бек П., Ольсен Л.Р., Нимеус А., 2005). Данная шкала содержит субъективно нейтральные вопросы, не оказывает негативного влияния на испытуемых и не вызывает отрицательных реакций (Henkel V. et al, 2002; Bech P., Olsen L. R., Kjoller M., 2002). Интерпретация результатов Шкалы хорошего самочувствия (WHO-5 Well Being Index): необходимо проводить MDI(ICDIO) для диагностики большой депрессии, если сумма составляет 13 (т.е. 52 %) или менее или если хотя бы на один вопрос получен ответ 1 или 0.
Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS (далее ГШТД). (Zigmond AS, Snaith RP, 1983; Bjelland I, Dahl A, Haug Т., 2002). В нашем исследовании углубленное обследование проводилось при сумме баллом от 8 включительно.
2. Клинико — психопатологический метод: оценка психического состояния с заполнением специально разработанной Карты оценки психотравмирующих ситуаций и психопатологической структуры расстройств тревожно-депрессивного спектра, включающей 51 симптомов и признаков. А также использовалась Шкала психотравмирующих ситуаций и непосредственных реакций, которая позволяла лучше систематизировать психотравмирующие факторы.
3. Клинико - психометрический: оценка выраженности тревожно-депрессивных расстройств и уровня переживаемого стресса. Использовались: Шкала тревоги Гамильтона, Шкала депрессии Монтгомери-Асберга, Шкала восприятия стресса PSS10 (Cohen. S., 1983, 1988), Шкала WHO/ICD 10 MDI для диагностики большой депрессии, (Bech Р., 1997; Bech P., Wermuth L., 1998), Торонтская Шкала Алекситимии (Taylor G. J. et al, 1988). Психотравмирующие события оценивались с применением шкалы, в которой каждому жизненному событию соответствует определенное число баллов в зависимости от степени его стрессогенности (Holmes Т. Н., Rahe R. Н, 1967; Г.У.Солдатова, Л.А. Шайгерова и др.).
4. Клинико-психологический: методика опосредованного запоминания при помощи пиктограмм (Лурия А. Р., 1962; Драгунская Л. С., 1976; Лонгинова С. В., Рубинштейн С. Я., 1972; Херсонский Б. Г., 1988); методика «неоконченные предложения» (Ковина Т. Е. с соавт., 1996), рисуночный тест Вартегга (Wartegg Е., 1963, Бурлачук Л. Ф., Морозов С. М., 1989). Батарея проективных методик применялась для определения типа аффективности, а также для выявления психотравмирующих факторов на основании значимых ассоциаций. Использованы количественные и качественные критерии для оценки методик. Клинико-психологическая диагностика проводилась с участием научного сотрудника отделения стрессовых расстройств, психолога Ковалевской О. Б.
5. Обработка данных производилась программным пакетом «Statistica 6.0» с использованием непараметрических и параметрических методик
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Результаты скринингового исследования.
Первым этапом исследования являлась скрининговая диагностика расстройств тревожно-депрессивного спектра среди больных ССД. Скрининговое обследование проведено для оценки частоты встречаемости РТДС у 132 пациентов, страдающих ССД. В данную группу вошло 117
и
женщин и 15 мужчин. Средний возраст пациентов составил 44 ± 1,8 лет, средняя длительность ССД - 9,7 ± 0,93 лет. Скрининговая диагностика являлась важным этапом в первичной диагностике тревожных и депрессивных расстройств.
По скрининговой карте положительные результаты отмечены в 81 %, по индексу хорошего самочувствия - в 63 %, по ГШТД - в 64 % случаев, при этом у больных в результате скрининга с помощью ГШТД, наиболее часто выявлялся тревожный синдром. Несколько менее распространенными являлись смешанные тревожно-депрессивные состояния. «Чистая» депрессия выявлялась значительно реже, всего в примерно 9%. В результатах, полученных с применением скрининговой карты, доминировали следующие симптомы: боли, неприятные ощущения в голове, других частях тела 79 %, ощущение слабости, упадка сил 75 %, нарушения сна 61 %. Большинство пациентов оценили свое здоровье как удовлетворительное.
При рассчете коэффициента корреляции межу всеми тремя методиками было обнаружено, что сходство результатов статистически достоверно (Р<0,05).
Некоторые отличия результатов скрининга, полученных с использованием различных методик, могут быть обусловлены разным характером вопросов, с одной стороны, и качественными различиями этих методик с другой.
Диагностика расстройств тревожно-депрессивного спектра была проведена у обследуемой группы из 70 пациентов с ССД в соответствии с критериями МКБ-10. Оценивалась структура и выраженность, а также продолжительность расстройств тревожно-депрессивного спектра.
Таблица 1.
№ Диагностические категории N %
1 Дистимия 24 35
2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство 15 22
3 Смешанная тревожная и депрессивная реакция в рамках РА 12 17
4 Генерализованное тревожное расстройство 7 10
5 Посттравматическое стрессовое расстройство 5 7
6 Пролонгированная депрессивная реакция в рамках РА 3 4
7 Кратковременная депрессивная реакция в рамках РА 2 3
8 Рекуррентная депрессия, текущий депрессивный эпизод средней степени 1 1
9 Рекуррентная депрессия, текущий депрессивный эпизод легкой степени 1 1
ВСЕГО 70 100
При оценке распределения диагнозов в соответствие с МКБ - 10 отмечено преобладание дистимий и смешанных тревожно-депрессивных расстройств, а также смешанная тревожная и депрессивная реакция в рамках расстройства адаптации. Несколько реже встречались Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) и Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).
Что касается продолжительности ССД, то при длительном течении соматического заболевания (более 20 лет) чаще наблюдаются смешанные
тревожное и депрессивное расстройства, а при реакциях в рамках расстройств адаптации большая часть случаев относится к малой длительности заболевания. В исследовании отмечено, что в более молодом возрасте чаще отмечались реакции РА, в зрелом и пожилом - дистимия, тревожная депрессия и ГТР.
Выявлено, что при хроническом типе течения ССД чаще встречаются дистимии. Лимитированное поражение кожных покровов в исследовании сочеталось с преобладанием дистимии и тревожно-депрессивного расстройства. Смешанная тревожная и депрессивная реакция в рамках РА встречалась одинаково и при лимитированной, и при диффузной формах.
Зависимость астенических проявлений от различных параметров (клинических характеристик) и ССД представлена на рис.1. Слабость и упадок сил зависят только от возраста пациента при дебюте ССД в 40 лет и выше - есть слабость, 30 лет и ниже — нет .
Рис.1. «Слабость, упадок сил» и активность ССД. По вертикали - процент пациентов, по горизонтали — балл активности; зеленые столбцы — пациенты без слабости, упадка сил, красные - со слабостью, упадком сил.
По критерию «хи-квадрат»: у~ = 5.4, (Н=2, р<0.068. Существует тенденция к различению групп со слабостью и без нее. У пациентов со слабостью наивысшая активность наблюдается несколько реже, чем без нее.
Анализ клинико-психопатологической структуры РТДС позволил выделить следующие варианты:
1. Тревожно-апатический (п=23). Этот вариант расстройств встречался только у больных с апатическим типом эффективности. Он характеризовался наличием тревоги, которая переживалась преимущественно как чувство внутреннего напряжения, страх за свое здоровье, а также страх потери контроля. Кроме того, отмечались апатия и гипотимия субклинического уровня, переживаемые как чувство эмоционального дискомфорта. В целом данный вариант характеризовался стабильностью проявлений.
2. Тревожный (п=9). Характеризовался постоянным или практически постоянным тревожным угнетением настроения, выраженность которого находилась в зависимости от влияния внешних травмирующих факторов. Были выражены вегетативные проявления тревоги, такие как сердцебиения, потливость, нестабильность артериального давления. Для данного варианта значима астеническая симптоматика (нарушение концентрации внимания, истощаемость, гиперестезия, астенические суточные колебания настроения). Таким образом, данный вариант характеризовался непосредственной зависимостью от внешних факторов, гиперестезией, а также стабильной нестабильностью психопатологических проявлений.
3. Тоскливо-апатический (п=8). Данный вариант расстройства отмечался у больных с апатической эффективностью с чертами тоскливой депрессии, тревога была представлена в минимальной степени или ее не было вообще. Больные в силу сниженной рефлексии не могли охарактеризовать в полной мере своего состояния. Предъявляли жалобы на
сниженное настроение, депрессивные колебания в течение дня. С другой стороны, отмечалось некоторое безразличие к окружающему, но с попыткой анализировать свои переживания.
4. Тревожно-тоскливый: (п=9). У больных сочеталась тревожная и тоскливая симптоматика и была представлена примерно в равной степени. Отмечался меланхолический синдром, тоска, но она не носила витальный характер. Характерны также были депрессивные колебания настроения в течение дня. При этом тревога имела некоторую связь с наличием переживаний чувства вины и утраты.
5. Тоскливый (п=2): в чистом виде редко встречался у больных ССД. По своим клиническим характеристикам данный вариант проявлялся соматическим или меланхолическим синдромом, выделенным в МКБ-10 и DSM IV. Отличительной чертой данного варианта являлось наличие тоски. Часто такие больные пересматривали свою жизнь, при этом возникали идеи собственной вины и малоценности. Отмечались расстройства сна -неглубокий и прерывистый ночной сон, ранние пробуждения.
6. Дпсфоро-апатический: (п=1). Данный вариант характеризовался наличием гнева и скрытой агрессии. Отмечались идеи обвинения окружающих, вина упущенных, нереализованных возможностей, а также признаки безразличия к окружающему, ограничение мотиваций и психическая анестезия без болезненного оттенка.
2.3. Анализ психотравмирующих факторов, предшествующих ССД и расстройствам тревожно-депрессивного спектра.
К стрессовым мы отнесли факторы, которые так или иначе могли влиять как на возникновение и течение соматического заболевания ССД, так и на сопутствующие психические расстройства, в первую очередь тревожно-депрессивного спектра. Эти факторы мы разделили на 3 группы: физические, психотравмирующие и жизненные события.
Фактор определяется как психотравмирующий при наличии индивидуальной негативной значимости событий и вызывающий и/или способствующий психическому расстройству. Значимость событий оценивалась по проявлению эмоциональных реакций, которые выявлялись в результате беседы и при анализе содержания ассоциаций при проведении психологического обследования. Учитывалась и субъективная оценка этих факторов больными. Нами также проведен анализ жизненных событий как с учетом личностного восприятия, так и вне зависимости от него.
Нами анализировались стрессовые факторы, действовавшие в течение 12 месяцев перед появлением симптомов ССД, и в течение 24 месяцев, предшествовавших началу РТДС. Кроме того, анализировались ранние детские психотравмирующие факторы (речь идет о ранней детской депривации), выявляемые в возрасте до 11 лет (Netneroff C.B., 2004).
В результате анализа анамнестических данных у значительной части пациентов с ССД (33%) выявлена ранняя детская депривация. Следует отметить, что на выявление ранних депривационных травм было затруднено отсутствием объективной информации о детстве пациентов и частом отсутствии воспоминаний самих пациентов о детских годах. При этом, представляется важным учитывать, что ранняя детская депривация, выявленная у значительной части обследованных, способствует не только развитию психической патологии, предрасполагая больных к депрессивному реагированию, проявляющейся, в частности, сужением восприятия (Зелтынь А.Е., 2010), но и снижению толерантности к психотравмирующим факторам, а также отягощает течение соматической патологии, снижает адаптационные возможности в социуме, затрудняет лечебный процесс (например, врачу трудно найти контакт с больным, в связи с тем, что больной не получил от родителей навыки социализации).
Психотравмирующие факторы, имеющие различное содержание и индивидуальную значимость, были выявлены у всех 70 пациентов,
обследованных в основной группе. Анализ психотравмирующих факторов проводился с нескольких позиций. Прежде всего, психотравмирующие факторы определялись в зависимости от их содержания (Таблица 2). Таблица 2.
Распределение невротических факторов по содержанию
Невротический фактор Доля %
Тяжелая болезнь и смерть близкого человека 21
Семейный конфликт, разрыв отношений 10
Изменение социального статуса 24
Тяжесть собственной болезни и лечение 12
Угроза жизни и здоровью 3
Другие ведущие факторы 3
Комбинация факторов 27
Приведенные результаты позволяют говорить о высокой доле ситуаций, когда изменение социального статуса, тяжелая болезнь и смерть близкого человека, в меньшей степени тяжесть собственной болезни и лечение являются психотравмирующими. Наиболее часто к психотравме приводит комбинация факторов.
На следующем этапе исследования был проведен анализ психотравмирующих факторов по их отношению к болезни. В ходе клинико-психопатологического и экспериментально-психологического обследования из разнородных факторов выделялись ситуации связанные и не связанные (относительно независимые) с ССД. Нами была проанализирована связь основных факторов, так как оказалось, что представленные факторы могут являться взаимозависимыми, и эти связи не всегда осознавались, или
вытеснялись. Часто в начале беседы предъявлялся ведущий фактор без его анализа пациентом и осознания причинно-следственных связей. Полученное распределение показало существенное доминирование психических травм, не зависимых по своему содержанию от ССД.
В исследовании был проведен анализ взаимосвязи между психотравмирующими факторами по их отношению к болезни и некоторыми симптомами РТДС, который показал значимую корреляционную связь независимых от ССД факторов и симптомов, отнесенных к тоскливому и тревожно-тоскливому вариантам РТДС. Что касается связанных с болезнью факторов, то здесь преобладали симптомы, относящиеся к апатическому, дисфоро-апатическому и тревожно-апатическому диапазону. У пациентов, связанные с болезнью факторы, чаще всего приводят к дисфории и гиперестезии, а независимые психосоциальные факторы способствую развитию симптоматики, характерной для тоскливой депрессии.
Из полученных результатов следует, что наибольшую значимость для провокации расстройств тревожно-депрессивного спектра имели хронические психотравмирующие факторы (64 %). Кроме того, проведенный анализ позволяет отметить значимость широкого круга как физических, так и психотравмирующих факторов в провокации не только РТДС, но и ССД.
Среди физических и иммунных факторов воздействия, предшествовавших СДД, необходимо отметить, что в 71% случаев пациенты ответили отрицательно, что может свидетельствовать не о том, что мы не можем сформулировать «правильный» вопрос, в связи с отсутствием четких представлений о причинных связях в развитии заболевания. Тем не менее, 13% пациентов отметили переохлаждение в качестве важного фактора воздействия. Наиболее часто психотравмирующее событие имело психологическое содержание в виде фрустрации (препятствие в достижении поставленной цели и крушении планов). При общем анализе полученных данных, обращает на себя внимание, что при тревожном и тоскливом
вариантах РТДС преобладает сочетание психотравмирующих факторов; при тоскливо-тревожном, тоскливо- и тревожно-апатическом - смерть близкого человека и социальный стресс.
При корреляционном анализе (тау КК) содержания психотравмирующих факторов в группах РТДС получены следующие зависимости (табл.3). Таблица 3.
Достоверные корреляционные зависимости психотравмирующих факторов в группах РТДС
Психотравмирующее событие Вариант РТДС
сочетание факторов тревожный (Р<0.01)
социальный стресс тревожно-апатический (Р<0.05)
смерть близкого человека тоскливо-тревожный (Р<0.05)
При тревожном варианте РТДС чаще отмечаем сочетание факторов, при тревожно-апатическом - социальный стресс, при тоскливо-тревожном -смерть близкого человека.
При общем анализе выявлено, что при апатическом типе личности в 50% случаев психотравмирующим событием стал социальный стресс, при тоскливом типе личности 3 фактора (социальный стресс, смерть близкого человека, сочетание факторов) имели равноценное значение, а при тревожном типе личности сочетание факторов (55%) стало самым распространенным психотравмирующим событием.
При корреляционном анализе содержания психотравмирующих факторов выделенных по типу аффективности получена достоверная зависимость (Р<0.05) между сочетанием факторов психотравмирующего события и тревожным типом аффективности.
В исследовании был проведен анализ стрессовых факторов, предшествующих ССД и расстройствам тревожно-депрессивного спектра.
К стрессовым были отнесены факторы, которые так или иначе могли влиять как на возникновение и течение соматического заболевания ССД, так и на сопутствующие психические расстройства, в первую очередь тревожно-депрессивного спектра. Эти факторы были разделены на 3 группы: физические, психотравмирующие и жизненные события.
В результате выявлена ранняя детская депривация у трети пациентов, притом, что детские воспоминания многими пациентами не анализируются и их не помнят (или не хотят вспоминать). Психотравмирующие факторы, имеющие различное содержание и индивидуальную значимость, были выявлены у всех 70 пациентов, обследованных в основной группе.
Анализ психотравмирующих факторов проводился с нескольких позиций. Прежде всего, психотравмирующие факторы определялись в зависимости от их содержания. Было показано, что изменение социального статуса, тяжелая болезнь и смерть близкого человека, в меньшей степени тяжесть собственной болезни и лечение являются психотравмирующими факторами. Наиболее часто к психотравме приводит комбинация факторов.
При анализе ответов пациентов о влиянии психотравмирующих факторов по их отношению к болезни, было выявлено доминирование психических травм, не зависимых по своему содержанию от ССД. Больные зачастую воспринимали себя устойчивыми к разным жизненным событиям, предъявляли мало жалоб, преимущественно сводя их к жалобам соматического плана (возможно, в силу достаточно высокого уровня алекситимии,), все неприятности связывали с болезнью, несмотря на то, что сама ССД являлась большим стрессовым фактором, но больные становились более уязвимыми и беззащитными перед стрессами, не связанными с болезнью, которые и способствовали развитию у них тревожно-депрессивных расстройств. Анализ взаимосвязи между
психотравмирующими факторами по их отношению к болезни и некоторыми симптомами РТДС показал значимую корреляционную связь независимых от ССД факторов и симптомов, отнесенных к тоскливому и тревожно-тоскливому вариантам РТДС. У пациентов ССД, в нашем исследовании, связанные с болезнью факторы чаще всего приводят к дисфории и гиперестезии, а независимые психосоциальные факторы способствуют развитию симптоматики, характерной для тоскливой депрессии.
Таким образом, разные типы психотравмирующих факторов вызывают различные по структуре нозологические формы РТДС у пациентов с различной эффективностью, поэтому лечение пациентов с СДД и РТДС должно учитывать эти особенности.
2.3. Фармакотерапия расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных ССД
Одним из значимых условий проведения исследования эффективности лечения антидепрессантами являлась минимизация встречаемости негативных побочных эффектов в связи с повышенной чувствительностью, характерной для пациентов, страдающих тяжелым хроническим соматическим заболеванием. Таким образом, одной из задач исследования являлось обоснование курса кратковременной терапии антидепрессантами сертралином, миансерином и амитриптилином при лечении расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных системной склеродермией. Кроме того, важно отметить, что всем пациентам, которым проводилось медикаментозное лечение вышеуказанными антидепрессантами, проводились индивидуальные психотерапевтические занятия, основанные на диагностике аффективных личностных характеристик.
Данный подход позволяет выделить наиболее уязвимые личностные черты для определения групп психотравмирующих факторов, разработать стратегию преодоления, индивидуально ориентированную, наиболее приемлемую для конкретного пациента, а также обосновать комплексный
подхода для предотвращения развития тревожно-депрессивной симптоматики и устранения возможности дополнительного негативного влияния психотравмирующих факторов на течение соматического заболевания.
Больным системной склеродермией в соответствие с вышеописанными принципами назначались малые дозы антидепрессантов: сертралин в дозе 12,5-25 мг, миансерин - 7,5-15 мг, амитриптилин 6,75-12,5 мг. При невыраженных тревожно-депрессивных расстройствах такие дозы лекарств оказывали положительный эффект уже после 3-5 дней лечения, при этом побочное действие было минимальным, антидепрессанты хорошо сочетались с другими лекарственными средствами, у больных улучшался сон, уменьшалась тревога, улучшались концентрация внимания и память, повышалась устойчивость к стрессовым факторам.
ВЫВОДЫ
1. Частота встречаемости расстройств тревожно-депрессивного спектра (РТДС) среди больных, страдающих системной склеродермией (ССД), определяемая в соответствии со скрининговой диагностикой, составляет 2/3.
2. Среди больных ССД наблюдается преобладание дистимии (35%), смешанное тревожное и депрессивное расстройство (22 %). Среди других расстройств, диагностированных в соответствие с критериями МКБ-10, выявлены смешанная тревожная и депрессивная реакция в рамках РА (17 %), генерализованное тревожное расстройство (10 %), посттравматическое стрессовое расстройство (7 %), пролонгированная депрессивная реакция в рамках РА (4 %), кратковременная депрессивная реакция в рамках РА (3 %), рекуррентная депрессия (2 %).
3. Для больных с системной склеродермией характерны психопатологические варианты расстройств тревожно-депрессивного спектра: тревожный, тоскливый, тревожно-тоскливый, тревожно-
апатический, тоскливо-апатический и дисфоро-апатический. Наиболее часто в структуре РТДС встречается тревожный синдром.
4. Психотравмирующие факторы, имеющие различное содержание и значимость, выявлены у всех пациентов основной группы. Расстройства тревожно-депрессивного спектра у больных, страдающих ССД, имея многофакторную природу, провоцируются психотравмирующими факторами: тяжелая болезнь и смерть близкого человека (21%), семейный конфликт, разрыв отношений (10%), изменение социального статуса (24%), тяжесть собственной болезни и лечение (12%), угроза жизни и здоровью (3%), другие ведущие факторы (3%), комбинация факторов (27%).
5. Выделение вариантов расстройств тревожно-депрессивного спектра на основании комплексной клинико-психопатологической и клинико-психологической диагностики структуры расстройств у больных, страдающих ССД, позволяет определить дифференцированные подходы к терапии этих состояний. Не наблюдается признаков несовместимости данных антидепрессантов с препаратами, применяемыми для лечения ССД.
6. Кроме индивидуально ориентированной фармакотерапии необходимо внедрять психотерапевтические методы и использовать комплексный подход с участием врачей-ревматологов.
Практические рекомендации
1. Врачам-ревматологам необходимо рекомендовать использовать скрининговые методики, в нашем исследовании наиболее простой в употреблении проявила себя скрининговая анкета, которая с высокой степенью достоверности позволяет выявить у пациентов с ССД - РТДС и решить вопрос о необходимости консультации психиатра.
2. Необходимо также готовить и формировать мотивацию у больных для комплексного терапевтического подхода, который будет способствовать улучшению комплаенса, облегчению работы с больными и ведет к более
быстрому излечению и повышению качества жизни (в самом широком смысле) пациентов.
СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
1. Стресс н депрессия у больных системной склеродермией (обзор зарубежной литературы) // Психические расстройства в общей медицине. - №4. - С. 17 — 19. (в соавторстве с М.Н. Старовойтовой, Д. Ю. Вельтшцевым, О. Ф. Серавиной, О. Б. Ковалевской).
2. Частота встречаемости невротических нарушений у больных системной склеродермией. // Вестник медицинского стоматологического института, № 3 (21), с. 64-67.
3. Провоцирующие факторы развития тревожно-депрессивных расстройств при системной склеродермии. // Вестник медицинского стоматологического института, № 3 (21), с. 67-70.
4. Концепции диатезов в психиатрии.// Вопросы психического здоровья детей и подростков (научно-практический журнал психиатрии, психологии, психотерапии и смежных дисциплин). - №2, 2007 (7). - С. 113 - 119. (в соавторстве с И.П. Киреевой)
5. Новые диагностические концепции в психиатрии.// Неврологический вестник. Материалы научного конгресса «Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность (приложение к журналу) - Том XXXIX, вып. 1, 2007. С. 144. (в соавторстве с И.П. Киреевой).
6. Стресс и депрессия у больных системной склеродермией. // Материалы общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах». — Москва. - 2009. - С. 5. (в соавторстве с М.Н. Старовойтовой, Д. Ю. Вельтищевым, О. Ф. Серавиной, О. Б. Ковалевской).
Подписано в печать. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 Экз. Заказ № 3372 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39
Оглавление диссертации Аронов, Павел Владимирович :: 2013 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА III. СКРИНИНГОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЧАСТОТЫ ВСТРЕЧАЕМОСТИ РТДС У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ
ГЛАВА IV. КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ РАССТРОЙСТВ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНОГО СПЕКТРА У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ.
ГЛАВА V. АНАЛИЗ СТРЕССОВЫХ ФАКТОРОВ, ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ.
Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Аронов, Павел Владимирович, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ. Среди научных исследователей и клиницистов растет интерес к пониманию процессов, стоящих за развитием невротических состояний у больных различными соматическими заболеваниями (Любан-Плоцца Б., Пёльдингер В., Крёгер Ф., Ледерах-Хофман К., 2000). Среди них необходимо отметить проблемы взаимоотношения характеристик личности и вариантов депрессии, индивидуального прогноза динамики и терапии (Вельтищев Д.Ю., 2000). Это актуально и для изучения аутоиммунных заболеваний, при которых депрессия становится не только частым сопутствующим состоянием, но и значительно ухудшает качество жизни пациента.
Системная склеродермия (ССД) или прогрессирующий системный склероз - полисиндромное заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежит поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудистая патология по типу облитерирующего эндартериолита (Н.Г.Гусева, 1993).
В связи с тем, что заболеванию ССД нередко предшествуют различные факторы, в том числе стрессового характера, в последнее время все большее внимание уделяется изучению роли психологических и социальных факторов в происхождении, развитии и течении ССД, анализу особенностей реакций больных на диагностику и ограничения, связанные с тяжелым соматическим заболеванием, типах психологической защиты (ТЬошЬб е1 а1.,2008)
У больных ССД распространены невротические расстройства, которые существенны как для соматического состояния (№е1ег1 РЛ., 2005), так и развития нарушений социальной адаптации (Вепгиё-ЬагБоп Ь.М., 2005, Вегейа Ь., 2006). Установлено, что у 2/3 больных с ревматологическими заболеваниями, в т.ч. ССД, выявляют тревожные и депрессивные расстройства (Waheed А., 2006). В настоящее время множество исследований, проводимых в рамках модели «стресс-предрасположение» (Keller,2007), доказывают связь хронических психотравмирующих факторов, свойственных, в частности, пациентам, страдающим склеродермией, с развитием тревожно-депрессивных расстройств (Wafki F. et al., 2011).
У больных системной склеродермией эти расстройства во многом связаны с тяжелыми косметическими дефектами лица и тела (Edwards R.R., 2006).
Многие вопросы, связанные, в частности, со спецификой индивидуального восприятия психотравмирующих факторов при ССД остаются недостаточно изученными, а трактовка некоторых из них весьма противоречива.
Разработка и широкое внедрение современных антидепрессантов, имеющих минимальное количество побочных и нежелательных явлений, связано с неспецифичностью их эффективности при практически всех расстройствах депрессивного спектра, включающего тревожные, тоскливые и апатические депрессии (Мосолов С.Н. 1995, Смулевич A.B., 2000, Bazire S., 1997). Установление взаимосвязи стрессовых и некоторых биологических факторов при ситуационных расстройствах депрессивного спектра представляет теоретический интерес для разработки терапии ССД. Установление роли стрессовых факторов в структуре и динамике расстройств депрессивного спектра у больных системной склеродермией будут способствовать улучшению диагностики и дифференцированных методов терапевтической тактики.
Цель исследования
Установить роль стрессовых факторов (острых, хронических; связанных и несвязанных с болезнью) в формировании структуры расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных системной склеродермией для улучшения качества жизни и создать основу для разработки комплексной, индивидуально ориентированной терапии.
Задачи исследования
1. Определение наиболее характерных признаков и вариантов психотравмирующих факторов, свойственных для провокации расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных ССД.
2. Оценка структуры отдельных вариантов тревожно-депрессивных расстройств при ССД и их связи с психотравмирующими факторами.
3. Выявление взаимосвязи динамики выделенных вариантов тревожно-депрессивных расстройств и ССД с воздействием психотравмирующих факторов.
4. Выявление вариантов структур личности у больных с расстройствами тревожно-депрессивного спектра при ССД для определения особенностей восприятия психотравмирующих факторов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые проведено исследование расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных ССД, основанное на анализе наиболее характерных свойств психотравмирующих факторов и их личностного восприятия, а также психопатологической структуры этих расстройств.
Разработаны подходы к диагностике невротических расстройств у больных ССД, что даст возможность применять индивидуально обоснованную терапевтическую тактику расстройств тревожно-депрессивного спектра при ССД антидепрессантами с различным механизмом действия.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
На основе полученных данных можно в дальнейшем разрабатывать дифференцированный подход к терапии расстройств тревожнодепрессивного спектра у больных с ССД; обоснована необходимость комплексной терапии.
Выявление роли психотравмирующих факторов в развитии расстройств тревожно-депрессивного спектра позволит внести вклад в разработку комплексной программы профилактики, терапии и реабилитации. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Расстройства тревожно-депрессивного спектра у больных ССД широко распространены и разнородны по своей структуре;
2. Структура расстройств тревожно-депрессивного спектра во многом определяется характером предрасполагающих и провоцирующих психотравмирующих факторов;
3. Индивидуальное восприятие провоцирующих психотравмирующих факторов с формированием отдельных вариантов расстройств зависит от структуры характера (типа аффективности);
4. Имеются клинические взаимосвязи расстройств тревожно-депрессивного спектра с системным заболеванием;
5. Эффективный терапевтический подход при тревожно-депрессивных расстройствах у больных, страдающих ССД, учитывает психопатологические особенности состояния и структуру аффективности.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Работа изложена на 187 страницах и состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Библиографический указатель включает 164 источника, из них отечественных - 26, зарубежных -138. Работа иллюстрирована 56 таблицами и 18 рисунками. Приведено 3 клинических наблюдения.
Заключение диссертационного исследования на тему "РОЛЬ СТРЕССОВЫХ ФАКТОРОВ В ФОРМИРОВАНИИ СТРУКТУРЫ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ"
ВЫВОДЫ
1. Частота встречаемости расстройств тревожно-депрессивного спектра (РТДС) среди больных, страдающих системной склеродермией (ССД), определяемая в соответствии со скрининговой диагностикой, составляет в среднем 2/3 (от 64 % до 81 % в зависимости от методики).
2. Среди больных ССД наблюдается преобладание дистимии (35%), смешанное тревожное и депрессивное расстройство (22 %). Среди других расстройств, диагностированных в соответствие с критериями МКБ-10, выявлены смешанная тревожная и депрессивная реакция в рамках РА (17 %), генерализованное тревожное расстройство (10 %), посттравматическое стрессовое расстройство (7 %), пролонгированная депрессивная реакция в рамках РА (4 %), кратковременная депрессивная реакция в рамках РА (3 %), рекуррентная депрессия (2 %).
3. Для больных с системной склеродермией характерны психопатологические варианты расстройств тревожно-депрессивного спектра: тревожный, тоскливый, тревожно-тоскливый, тревожно-апатический, тоскливо-апатический и дисфоро-апатический. Наиболее часто в структуре РТДС встречается тревожный синдром.
4. Психотравмирующие факторы, имеющие различное содержание и значимость, выявлены у всех пациентов основной группы. Расстройства тревожно-депрессивного спектра у больных, страдающих ССД, имея многофакторную природу, провоцируются психотравмирующими факторами: тяжелая болезнь и смерть близкого человека (21%), семейный конфликт, разрыв отношений (10%), изменение социального статуса (24%), тяжесть собственной болезни и лечение (12%), угроза жизни и здоровью (3%), другие ведущие факторы (3%), комбинация факторов (27%).
5. Выделение вариантов расстройств тревожно-депрессивного спектра на основании комплексной клинико-психопатологической и клинико-психологической диагностики структуры расстройств у больных, страдающих ССД, позволяет определить дифференцированные подходы к терапии этих состояний. Не наблюдается признаков несовместимости данных антидепрессантов с препаратами, применяемыми для лечения ССД.
6. Кроме индивидуально ориентированной фармакотерапии необходимо внедрять психотерапевтические методы и использовать комплексный подход с участием врачей-ревматологов.
Практические рекомендации
1. Врачам-ревматологам необходимо рекомендовать использовать скрининговые методики, в нашем исследовании наиболее простой в употреблении проявила себя скрининговая анкета, которая с высокой степенью достоверности позволяет выявить у пациентов с ССД - РТДС и решить вопрос о необходимости консультации психиатра.
2. Необходимо также готовить и формировать мотивацию у больных для комплексного терапевтического подхода, который будет способствовать улучшению комплаенса, облегчению работы с больными и ведет к более быстрому излечению и повышению качества жизни (в самом широком смысле) пациентов.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Аронов, Павел Владимирович
1. Александровский Ю.А. и авт. Психиатрия: национальное руководство/ под ред. Дмитриевой Т.Б. и др., 2009.
2. Александровский Ю.А. Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение. М.: ГЭОТАР - МЕД, 2004. - с. 80 -81.
3. Брайт Д., Джонс Ф. Стресс, исследования, мифы СПб.: прайм-ЕВРОЗНАК, 2003.-352 с.
4. Вельтищев Д.Ю. Аффективная модель стрессовых расстройств: психическая травма, ядерный аффект и депрессивный спектр. Социальная и клин, психиатрия, Москва, 2006, том 16, вып. 3, с. 104 108.
5. Вельтищев Д.Ю. Проблемы диагностики психической травмы при расстройствах тревожно-депрессивного спектра. // Материалы общероссийской конференции, Москва, 28-30 октября 2008 г. М.: ИД «Медпрактика - М», 2008. - с. 169-170.
6. Вельтищев Д.Ю., Ковалевская О.Б., Серавина О.Ф.// Стресс и модус предрасположения в патогенезе расстройств депрессивного спектра / Психические расстройства в общей медицине. 2008. - № 2. - с. 34-37.
7. Д.Ю.Вельтищев, А.С.Марченко, О.Ф.Серавина, О.Б.Ковалевская, Т.А.Лисицына. Аффективно-стрессовая модель депрессии: практическое внедрение в ревматологической практике. Психиатрия и психофармакотерапия. 2009. №5.
8. Гаранян Н. Г., Холмогорова А. Б. // Концепция алекситимии. Социальная и клиническая психиатрия. // №1, 2003 г. с.128 - 145.
9. Гусева Н.Г. Системная склеродермия. 1993.
10. Гусева Н. Г.Системная склеродермия и склеродермическая группа болезней. Русский медицинский журнал, т.6, №8, 1998.
11. Зелтынь А. Е. Роль психической травмы в структуре и динамике расстройств тревожно-депрессивного спектра при ревматоидном артрите : автореферат дис. кандидата медицинских наук : Москва, 2010.- 24 с.
12. Жариков Н.М., Хритинин Д.Ф., Котов В.П., Морозов Г.В. Судебная психиатрия: учебник. 5-е изд., перераб. и доп. - М.: Норма: ИНФА-М, 2011.- 624 с.
13. Хритинин Д.Ф. Лекции по психиатрии. М.: Медицина, 2011,160 с.
14. Кокс Т. Стресс. // Пер. с англ. М.: Медицина, 1981. 216 с.
15. Коркина М.В. Психиатрия: Учебник для студ. мед. вузов / М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, И.И. Сергеев. — 3-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 576 с.
16. Лакосина Н.Д. Прогностическое значение инициальных расстройств при невротических и неврозоподобных состояниях. Невропатол ипсихиат 1974; 11: 1688-1692.
17. Лакосина, Н.Д., Павличенко A.B. Некоторые аспекты патоморфоза невротических обсессивно-фобических расстройств. / Независмый психиатрический журнал, № 3, 2010. с. 15-21.
18. Лакосина Н. Д., Сергеев И. И., Панкова О. Ф. // Клиническая психология: учебн. для студ. мед. вузов /. 2-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. -416 с.
19. Любан-Плоцца Б., Пёльдингер В., Крёгер Ф., Ледерах-Хофман К. // Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. Издание Санкт-Петербургского научно-исследовательского Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева. 2000. - 288 с.
20. Невская Т.А. «Клинико-морфологические и иммунологические аспекты ранней системной склеродермии». Дисс.на соиск. уч. ст. канд. мед. наук. М., 2004.
21. Невская Т.А., Гусева Н.Г., Раденска-Лоповок С.Г, Сперанский А.И. Т-клеточные иммунные нарушения при ранней системной склеродермии. / Научно-практическая ревматология, № 4, 2006. с. 35 - 43.
22. Стоименов Й.А., Стоименова М.Й., Коева П.Й. и др. // Психиатрический энциклопедический словарь . К.: МАУП, 2003. - 1200 с.
23. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. М. Медицина,1960.
24. Трошин В. Д. Стресс и стрессогенные расстройства: диагностика, лечение, профилактика. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. 784 с.
25. Яльцева Н.В., Речкина Е. В., Филатова Ю.С., Коршунов Н.И. // Изменение отношения к болезни у пациентов ревматологического профиля на фоне терапии анти депрессантами. // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. № 3, 2007 - с. 12-14.
26. Abdul Waheed et al. The burden of anxiety and depression among patients with chronic rheumatologic disorders at a tertiary care hospital clinic in Karachi, Pakistan. J Pak Med Assoc, Vol.56, No. 5, May 2006, pp. 243 246.
27. Alan J Silman. Epidemiology of scleroderma. Annals of the Rheumatic Diseases. 1991;50: pp. 846 853.
28. Anderson I, Edwards J. Recommendations on SSRI treatment of depressive disorders. Adv Psych Treatment 2001; 7: 170-80.
29. Angelopoulos N.V.; Moutsopoulos A. A. Psychiatric symptoms associated with scleroderma. Psychotherapy and Psychosomatics; May/Jun 2001; 70; pp.145-150.
30. Averill JR., Personal control over aversive stimuli and its relationship to stress // Psychological Bulletin. 1973. - Vol. 80, N 4. - P. 286 - 303.
31. Baubet T. et al. Psychiatric manifestations of systemic sclerosis. Ann Med Interne (Paris), 2002, 153(4), pp. 237-241.
32. Bazire S., William H., Benefield, William H. Benefield Jr. Psychotropic Drug Directory: A Mental Health Professionals' Pocket Handbook. /Quay Books, Mark Allen Publishing Ltd, 1997.
33. Beard, G.M. (1881). American Nervousness, Its Causes and Consequences: A Supplement to Nervous Exhaustion (Neurasthenia). New York: Putnam.
34. Beck, A. T. (1967). Depression: Clinical, experimental and theoretical aspects (New York: Harper & Row).
35. Bayle O et al. Idiopathic and secondary Raynaud's phenomenon. A comparative psychosomatic approach. Presse Medicale, 1990/Apr. 21; 19(16); 741 -745.
36. Beck, A. T. Cognitive models of depression. Journal of Cognitie Psycho-therapy, 1, 1987 pp.5-38.
37. Bech P. Male depression: stress and aggression as pathways to major depression. In: Dawson A and Tylee A (eds.) Depression: Social and economic timebomb. London: BMJ Books 2001, pp 63-66.
38. Bech P., Olsen L. R., Kjoller M. Measuring well-being rather absence of distress symptoms. A comparison of the SF-36 Mental Health subscale and the WHO-Five Well-Being Scale. Int. J. Meth. Psychiatr. Res. 2002. Volume 12, Issue 2 , Pages 85-91.
39. Bech P. Quality of life instruments in depression // European Psychiatry. 1997. - Vol. 12, N 4. - P. 194-198.
40. Bernatsky S, Joseph L, Pineau CA, Belisle P, Hudson M, Clarke AE. Scleroderma prevalence: demographic variations in a population-based sample. Arthritis Rheum. 2009 Mar 15;61(3):400-4.
41. Benrud-Larson L.M. et al. Body image dissatisfaction among women with scleroderma: extent and relationship to psychosocial function. Health psychol. 2003; 22(2): 130-139.
42. Benrud-Larson L.M. et al. The impact of pain and symptoms of depression in scleroderma. Pain. 2002; 95(3): 267-75.
43. Bell C, Coupland N, Creamer P. Digital infarction in a patient with RaynaudVs phenomenon associated with treatment with a specific serotonin reuptake inhibitor. A case report. Angiology 1996; 47: 901-3.
44. Beretta et al. Determinants of depression in 111 Italian patients with systemic sclerosis. Reumatismo. 2006; 58(3); 219-225.
45. Bernatsky S, Joseph L, Pineau CA, Belisle P, Hudson M, Clarke AE. Scleroderma prevalence: demographic variations in a population-based sample. Arthritis Rheum. 2009 Mar 15; 61(3): 400-4.
46. Biochemical causes of depression http://www.blackdoginstitute. org.au/depression/causes/biochemical.cfm.
47. Bjelland I, Dahl A, Haug T. The validity of the Hospital anxiety and depressional scale. An updated literature review. J Psychosom. Res/ 2002, 52 (2), 69-77.
48. Blackburn-Munro G., Blackburn-Munro R. Chronic pain, chronic stress and depression: coincidence or consequence. J. Neuroendocrinol. 2001; 13: 1009-23.
49. Bodini B. et al. Alexithimia in multiple sclerosis: relationship with fatigue and depression. // Acta Neurologica Scandinavica. 118(1): 18-23 July, 2008.
50. Bond C. H. Am Brit J Psychiat, 1897; 43: pp. 174-185.
51. Hans Von Brauchitsch M.D. Antinuclear factor in psychiatric disorders. Am J of Psychiatry, Jun 1972; 128: 1552-1554.
52. Brown G.W.; Harris T. Stressor, vulnerability and depression: a question of replication. Psychol Med. 1986 Nov;16(4):739-744.
53. Chahraoui K. Stressful life events: models and methodology. Critical considerations. // Encephale. 1999. - Vol. 25. - P. 541 - 548.
54. Chen Y, Huang JZ, Qiang Y et al. Investigation of stressful life events in patients with systemic sclerosis. J Zhejiang Univ Sci B 2008; 9 (11): 853-6.
55. Cohen S. Environmental load and the allocation of attention // Advances in environmental psychology, Volume I: The urban environment / A. Baum and S. Valins (eds.) Hillsdale, NJ: Erlbaum. - 1977.
56. Cohen S., Kamarck T., Mermelstein R. A global measure of perceived stress // Journal of Health and Social Behavior. 1983. - Vol. 24, N 4. - P. 385396.
57. Cohen, S. Psychosocial models of social support in the etiology of physical disease. Health Psychology, 1988: 7,269-297.
58. Cohen, S., & Williamson, G. (1988). Perceived stress in a probability sample of the United States. In S. Spacapan & S. Oskamp (Eds.), The social psychology of health: Claremont Symposium on applied social psychology. Newbury Park, CA: Sage.
59. Cohen, S., & Willis, T. A. Stress, social support, and the buffering hypothesis. Psychological Bulletin, 98, 1985, pp. 310-357.
60. Cohen S., Frank E., Doyle W.J. et al. Types of stressors that increase susceptibility to the common cold in healthy adults // Health Psychology. 1998. -Vol. 17, N3.-P. 214-223.
61. Cohen S., Williamson G. Perceived stress in a probability sample of the United States // The social psychology of health: Claremont Symposium on applied social psychology / S. Spacapam & S. Oskamp (Eds.). 1998. - Newbury Park, CA. - P. 1117-1121.
62. Coleiro B et al Treatment of Raynaud's phenomenon with the selective serotonin reuptake inhibitor fluoxetine Rheumatology, 2001; 40: 103843.
63. Coleiro B, Mukerjee D, St George D, et al. Prevalence and outcome in systemic sclerosis associated pulmonary arterial hypertension: application of a registry approach. Ann Rheum Dis, 2003;62:1088-93.
64. Cutolo M. The role of the hypothalamus-pituitary-adrenocortical and -gonadal axis in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 1998;16:3-6.
65. Cutolo M, Prete C, Walker J, Is stress a factor in the pathogenesis of autoimmune rheumatic diseases? Clin Exper Rheumat 1999; 17: 515-8.
66. Cutolo M. et al. Cyclosporin A and iloprost treatment of systemic sclerosis: clinical results and interleukin-6 serum changes after 12 months of therapy. Rheumatology (Oxford). 1999 C)ct;38(10):992-6.
67. Johan Denollet. Personality and coronary heart disease: the type-D SCALE-16 (DS16), Ph.D. University of Antwerp, Belgium
68. Danieli E, Airo P et al. Health-related quality of life measured by the Short Form 36 (SF-36) in systemic sclerosis: correlations with indexes of disease activity and severity, disability, and depressive symptoms. Clin Rheumatol 2005; 24: 48-54.
69. David M. A case of scleroderma mentioned by Hippocrates in his aphorisms. Korot 1981; 8 (1-2): 61-3.
70. Dercum MD. Scleroderma. J Nerv Mental Dis 1896; 21 (Issue 7).
71. Edwards R.R. et al. Catastrophising, pain, and social adjustment in scleroderma: relationships with educational level. Clin J Pain. 2006, 22(7); pp. 639 -646.
72. Glass D.C., Singer J.E. Urban Stress. Experiments on Noise and Social Stressors. Academic Press, New York, 1972.
73. McGrath R.E., Burkhart B.R. Measuring life stress: a comparison of the predictive validity of different scoring systems for the social readjustment rating scale // Journal of Clinical Psychology. 1983. - Vol. 39, N 4. - P. 573-581.
74. Guelfi JD. Comorbidity of anxiety-depression and its treatment. Encephale. 1993 Jul;19 Spec No 2:397-404.
75. Fantonetti G. Case of general induration of the skin. Dublin J Med Sci 1838; 13: 158-9.
76. Finlay-Jones, R. & Brown, G. W. (1981). Types of stressful life event and the onset of anxiety and depressive disorders. Psychol. Med. Vol. 11, pp. 803-815.
77. Francisco et al. Antinuclear Antibodies in Chronic Psychotic Patients Treated with Chlorpromazine. Am J Psychiatry, November 1975; 132:11, pp. 1204 1206.
78. Fullerton C., Ursano R., Wang L. Acute stress disorder, posttraumatic stress disorder, and depression in disaster or rescue workers. // Am. J. Psychiatry.-2004. Vol. 161; p. 1370-1376.
79. Galea S., Ylahov D., Resnick H. Trends of Probable Post-Traumatic Stress Disorder in New York City after the September 11 Terrorist Attacks. // Am. J. Epidemiol. 2003. - Vol. 15 (158) - pp. 514-524.
80. C. V. Golemati 1, H. M. Moutsopoulos, P. G. Vlahoyiannopoulos. Emotional distress, personality characteristics, social support and coping in patients with scleroderma (SSC), 2010.
81. Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol. 1959;32(l):50-5.
82. Hammen, Ellicott, Gitlin & Jaimison // Types of stressful life event and the onset of anxiety and depression disorders, 1989.
83. Hans Von Brauchitsch M.D. Antinuclear factor in psychiatric disoders. Am J Psychiatiy, Jun 1972; 128: pp.1552 1554.
84. Hassett AL, Clauw DJ., The role of stress in rheumatic diseases. Arthritis Res Ther. 2010;12(3):123. Epub 2010 Jun 7.
85. Haythornthwaite JA; Heinberg LJ; McGuire L. Psychologic factors in scleroderma. Rheum Dis Clin North Am. 2003; 29 (2): pp. 427-439.
86. Henkel V et al. Screening for depression in primary care. Poster, WFSBP Congress 2001. World J Biol Psychiatry 2001; 2: c. 318.
87. Henkel V, Zander M, Hagele U, Hegerl U. Früherkennung und Behandlung in der Primärversorgung. Extracta Psychiatrica 2002 : 13-17
88. Henkel V., Mergl R., Kohnen R. et al. Identifying depression in primary care: a comparison of different methods in a prospective cohort study // BMJ. 2003. - Vol. 326, N 7382. - P. 200-201.
89. Holmes Т.Н., Rahe R.H. The Social Readjustment Rating Scale // Journal of Psychosomatic Research 1967. Vol. 11, N 2. - P.213-218.
90. Hubert C. American Bond Journal of Mental Science.1897; 43: 174185.
91. Hui KK, Johnston MS, Brodsky M et al. Scleroderma, Stress and CAM Utilization. Evid. Based Complement. Altern Med 2007; 25.
92. Johnson EO, Moutsopoulos H. Neuroendocrine manifestations in SjogrenVs syndrome: relation to the neurobiology of stress. Ann N Y Acad Sci 2000; 917: 797-808.
93. Johnson EO, Vlachoyiannopoulos PG, Skopouli FN et al. Hypofunction of the stress axis in Sjogren syndrome. J Rheumatol 1998; 25: 150814.
94. King M. et al. Psychological problems in patients with scleroderma: A controlled, prospective study. Psychology Health & Medicine,Vol.l, Issue 3,October 1996, pp. 249-257.
95. Kloet E.R., Joels M., Holsboer F. Stress and the brain: from adaptation to desease. Nat Neuroscience 2005; 6: 463-75.
96. Kooimana C.G. Ph. Spinhovena R.W. Trijsburgb H.G.M. Rooijmansa. Perceived Parental Attitude, Alexithymia and Defense Style in Psychiatric Outpatients.// Psychother Psychosom 1998;67:81-87.
97. Krystal H., Krystal J. Integration and self-healing: Affect, trauma, alexithymia. Hillsdale N.J.: Analytic Press, 1968. - p. 570.
98. Kuiper N.A., Olinger L.G., Lyons M.L. Global perceived stress level as a moderator of the relationship between negative life events and depression // Journal of Human Stress. 1986. - Vol. 12, N 4. - P. 149-153.
99. Life stress and psychopathology. In L. Cohen (Ed.). Research on stressful life events: Theoretical and methodological issues (pp. 31-63).
100. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis & rheumatism Vol. 41, No. 5, May 1998, pp. 778-799, American College of Rheumatology.
101. Lazarus RS. Psychological Stress and the Coping Process. New York: McGraw-Hill. 1966.
102. Lazarus R.S. Psychological stress and coping in adaptation and illness // International Journal of Psychiatry in Medicine. 1974. - Vol. 5, N 4. - P. 321333.
103. Lee P. Systemic sclerosis following physical trauma. J Rheumatol 1996; 23: 1689-90.
104. Legendre C, Allanore Y, Ferrand I, Kahan A. Evaluation of depression and anxiety in patients with systemic sclerosis. Joint Bone Spine. 2005 0ct;72(5):408-ll.
105. Leonard B.E. Stress: The brain-body connection. Human Psychopharmacology: Clinical and Experimenta. Volume 24. Issue 2, page 153, March 2009.
106. Marty P. & M. de M'Usan. La «pensee operatoire». // Rev. Franc. Psychoanal. 1963. - № 227 (Suppl). - p. 1345.
107. Matsuura E, Ohta A, Kanegae F et al. Frequency and analysis of factors closely associated with the development of depressive symptoms in patients with scleroderma. J Rheumatol 2003; 30: 1782-7.
108. Mayes MD, Lacey JV Jr, Beebe-Dimmer J, Gillespie BW, Cooper B, Laing TJ, et al. Prevalence, incidence, survival, and disease characteristics of systemic sclerosis in a large US population. Arthritis Rheum 2003; 48: 2246-55.
109. Meaghan L. O'Donnell, Ph.D. Mark Creamer, Ph.D. Phillipa Pattison, Ph.D. Posttraumatic Stress Disorder and Depression Following Trauma: Understanding Comorbidity. //Am J Psychiatry 2004; 161:1390-1396.
110. Meehl, P. E. Schizotaxia, schizotypy, schizophrenia. American Psychologist, 17,1962, 827-838.
111. Michael R. Kraus, M.D. Emotional State, Coping Styles, and omatic Variables inpatients With Chronic Hepatitis C. // Psychosomatics 41:5, September-October 2000, pp. 377-384.
112. Momartin S., Silove D., Manicavasagar V. et al. Comorbidity of PTSD and depression: associations with trauma exposure, symptom severity and functional impairment in refugees resettled in Australia.// J. Affect. Disord. 2004. -Vol 80.-p. 231-248.
113. Monroe S. M., Simons A. D., Diathesis—Stress Theories in the Context of Life Stress Research Implications for the Depressive Disorders // Psychological Bulletin © 1991 by the American Psychological Association November 1991 Vol. 110, No. 3, 406-425.
114. Monroe, S. M. & Peterman, A. M. (1988). Life stress and psychopathology.(In L. Cohen (Ed.), Research on stressful life events: Theroretical and methodological issues (pp. 31—63). Newbury Park, CA: Sage.
115. Montgomery S.A., Asberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry. 1979; 134: 382-389.
116. Moser D.K., DNSC RN,et al. Predictors of psychosocial adjustment in systemic sclerosis. Arthritis & Rheum. Vol.36, Issue 10, Dec 2005, pp. 1398-1405.
117. Moser D.K., Clements PJ, Brecht ML, Weiner SR. The influence of formal education level, functional ability, hardiness, uncertainty, and social support. Arthritis & Rheum. 1993; 36: 1398-1405.
118. Mozzetta A. et al. Mental health in patients with systemic sclerosis: a controlled Investigation. Journal compilation. 2008, 22, 336-340.
119. Nemeroff C.B., 1998 Musselman DL, Evans DL. The relationship of depression to cardiovascular disease: epidemiology, biology, and treatment. Arch Gen Psychiatry. 1998 Jul; 55(7): pp. 580-92.
120. Nemeroff C.B., Heim, C., Newport, D. J. et al. Pituitaiy-adrenal and autonomic responses to stress in adult women with sexual and physical abuse in childhood. Journal of the American Medical Association (JAMA), 284, 2000; pp.592-597.
121. Nemeroff C.B. Early-Life Adversity, CRF Dysregulation, and Vulnerability to Mood and Anxiety Disorders // Psychopharmacology Bulletin. -2004. Vol. 38, Suppl. 1. - P. 14-20.
122. Nemeroff C.B. Neurobiological consequences of childhood trauma. J Clin Psychiatry 2004, 65(Suppl 1): 18-28.
123. Nietert PJ et al. Correlates of depression, including overal and gastrointestinal functional status among patients with systemic sclerosis.J Rheumatology, 2005.
124. Ohman L., Bergdahl J., Nyberg L. et al. Longitudinal analysis of the relation between moderate long-term stress and health. Stress Health 2007; 23: 131-8.
125. Orlando Todarello et al. Is Alexithymia Related to Negative symptoms of schizophrenia? A Preliminary Longitudinal Study. / Psychopathology. 2005; 38: 310-314.
126. Orr D.P., Golden M.A., Myers G., et al. Characteristics of adolescents with poorly-controlled diabetes referred to a tertiary care centre. //Diabetes Care, 1983;6: pp. 170-175.
127. Paquette DL; Falanga V, J. Cutaneous concerns of scleroderma patients. Dermatol. 2003.
128. Paykel. E.S. «Personal impact of depression: disability». WPA Teaching Bulletin, 1997.
129. Peter Trigwell & Robert Peveler. Психиатрические аспекты сахарного диабета, пер. с англ. // Обзор современной психиатрии. Вып. 1. -1998.-с. 78-85.
130. Peter Е. Sifneos et al. The Phenomenon of «Alexithymia». Psychoter. Psychosom. 1977. - 28: 47 - 57.
131. Predrag Ostojic, Nemanja Damjanov. The impact of depression, microvasculopathy, and fibrosis on development of erectile dysfunction in men with systemic sclerosis. Clinical Rheumatology. 26, 2007, pp. 1671 1674.
132. Ranque B, Mouthon L Geoepidemiology of systemic sclerosis. Autoimmun Rev. 2010 Mar; 9(5): A311-8.
133. Richards H., Herrick A, Griffin K, et al. Systemic sclerosis: patient's perceptions of their condition. Arthrit. Rheum., 2003; 49: 689-996
134. Roca RP, Wigley FM, White B. Depressive symptoms associated with scleroderma. 1996 Arthrit Rheum 1996; 39 (Issue 6): 1035-40.
135. Robins C.J., Block P. Personal vulnerability, life events, and depressive symptoms: a test of a specific interactional model. Journal of personality and social psychology, US, 1988. 54(5), pp.847-52.
136. Rygula R., Abumaria N., Flugge G., Fuchs E., Ruther E., Havemann-Reinecke U. Anhedonia and motivational deficits in rats: impact of chronic social stress. //Behav. Brain Res. 2005. 162(1): 127-134.
137. Sage C.A.; Monroe S. M., & SimonsA. D. Diathesis—Stress Theories in the Context of Life Stress Research Implications for the Depressive Disorders. Newbury Park, Psychological Bulletin. November, 1991, Vol. 110, No. 3, 406425.
138. Santavirta N, Konttinen YT, Tornwall J et al. Neuropeptides of the autonomic nervous system in Sjorgen syndrome. Ann Rheum Dis 1997; 56: 73740.
139. Schwarz, M.J. Cytokines, neurophysiology, neuropsychology and psychiatric symptoms. Dialogues in clinical neuroscience. Psychiatric disorders in somatic medicine. 2003 Vol.5, № 2, pp. 139- 153.
140. Seligman M.E.P. Helplessness: On Depression, Development, and Death. San Francisco: W.H. Freeman, 1975. - 250 p.
141. Sifneos P.E. et al. The phenomenon of alexithymia observations in neurotic & psychosom atic patients // Psychoter. & Psychosom. 1977. V.28 (1-4). P.45-57.
142. Sifneos P.E.: The prevalence of «alexitimic» characterics in psychosomatic patients //Psychother. & Psychosom. 1973. 22. P.255-262.
143. Silman A. Epidemiology of scleroderma. Annals of the Rheumatic Diseases. 1991; 50: pp. 846 853.
144. Simonini G., Bedogni G., Viaggi S., Belloi L., Ferrari F. , Battistini N., and Salvioli, G., 1999, Anthropometry fails in classifying bone mineral status in postmenopausal women. Annals of Human Biology, 26, 561-568.
145. Stijn Vanheule, Mattias Desmet, Paul Verhaeghe, Stefan Bogaerts. Alexithymic Depression: Evidence for a Depression subtype? // Psychotherapy and Psychosomatics; 2007; 76; pp. 315 316.1. X 187 \
146. Schort-term psychotherapy and emotional crisis. Harvard University Press, Cambridge, 1972.
147. Taylor G.J., Bagby R.M., Ryan D.P. Criterion validity of the Toronto Alexitymia Scale. // Psychosom. Med., 1988, 50. P.500-509.
148. Taylor G.L., Graebe J. // Disorders of affect regulation: Alexithymia in medical and psychiatric illness / M.Bagby, J.Parker (Eds.). 1997. P.28-1.
149. Thesaurus lingvae latinae, 1900
150. Thombs B.D., Taillefer S.S, Hudson M., Baron M., 2007; Waheed A.et all., 2006
151. Thombs BD, Fuss S, Hudson M et al. High rates of depressive symptoms among patients with systemic sclerosis are not explained by differential reporting of somatic symptoms. Arthrit Rheum 2008; 59 (3): 431-7.
152. Thombs BD, Hudson M, Taillefer SS, Baron M. Prevalence and clinical correlates of symptoms of depression in patients with systemic sclerosis. Arthrit Rheum 2008; 59 (4): 504-9.
153. Thombs BD, Taillefer SS, Hudson M, Baron M. Depression in patients with systemic sclerosis: A systematic review of the evidence. Arthrit Rheum 2007; 57 (6): 1089-97.
154. Waheed A et al. The burden of anxiety and depression among patients with chronic rheumatologic disorders. J Pak Med Assoc 2006; 56 (5): 243-6.
155. Wartegg E. Schichtdiagnostik. Der Zeichentest (WZT). Gottingen: Verlag fur psychologie. Dr. C.J. Hogrefe, 1968.
156. Willner P. Stress and depression: insights from animal models. Stress Med 1997; 13; pp. 229-233.
157. Zigmond AS, Snaith RP: The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983, 67:361-370.