Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Роль стресс-эхокардиографии в ранней диагностике поражения коронарных артерий сердца у больных сахарным диабетом 2-го типа

На правах рукописи

Ядрихинская Мария Николаевна

«РОЛЬ СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИИ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА»

14.00.03 - эндокринология, 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004г.

Работа выполнена в Эндокринологическом Научном Центре Российской Академии Медицинских Наук (директор - академик РАН и РАМН И.И.Дедов)

Научный руководитель: доктор медицинских наук Андрей Алексеевич Александров Научный консультант: доктор медицинских наук Татьяна Евгеньевна Чазова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Марина Владимировна Шестакова

доктор медицинских наук, профессор Борис Алексеевич Сидоренко

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Зашита состоится «

На заседании Диссертационного Совета Д 001.013.01 Эндокринологического Научного Центра РАМН. Адрес: 117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЭНЦ РАМН

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук

В.Я.Игнатков

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Во всем мире наблюдается неуклонный рост количества больных с сахарным диабетом 2 типа. В 1995 году в мире насчитывалось 135 миллионов больных этим заболеванием, а к 2025 году ожидается, что их число достигнет 300 миллионов человек (Дедов И.И., 1998, King H., 1998). Ведущая роль ранней сердечнососудистой смертности в ограничении продолжительности жизни у абсолютного большинства больных сахарным диабетом 2 типа позволила Американской Кардиологической Ассоциации причислить диабет к сердечно-сосудистым заболеваниям (Grundy S.M., 1999).

Ранняя диагностика ИБС затруднена в связи с большим количеством безболевых форм ИБС (Cabin H.S., 1982, May О., 1998, Naka M., 1998, Nesto R.W., 1999) и снижением диагностической значимости ЭКГ покоя (McGuire D.K.,2000) и нагрузочных тестов при сахарном диабете (Gerson M.C.,1988).

Стресс-эхокардиография является недорогим и высокоинформативным неинвазивным методом выявления ишемической болезни сердца, хорошо кореллирующим с данными коронароангиографии (Robertson S.W., 1983, Ryan Т., 1988, Sawada S.G., 1989, Алехин М.Н., Седов В.П., 2000).

Внедрение новых неинвазивных способов ранней диагностики ишемической болезни сердца ставит вопрос об алгоритмах их применения по сравнению с ранее использованными методами диагностики ИБС.

Цель работы: изучить особенности ранней неинвазивной диагностики ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа и оценить вклад в нее стресс-эхокардиографии. Задачи исследования:

1. Сформировать группу больных сахарным диабетом 2 типа с 2 и более факторами риска ИБС, имеющих и не имеющих клинические признаки стенокардии напряжения I—II функционального класса.

2. Провести всем больным стандартный тест с физической нагрузкой для диагностики ишемической болезни сердца.

3. Верифицировать полученные результаты стандартного стресс-теста с помощью стресс-эхокардиографии .

4. Оценить вклад комплекса стресс-эхокардиографии в диагностику ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа.

5. Сравнить показатели сократимости миокарда ЛЖ по данным стресс-эхокардиографии у больных сахарным диабетом 2 типа с клинически манифестирующей и безболевой формами ИБС.

Научная новизна исследования. Впервые показано, что использование стресс-эхокардиографии у больных сахарным диабетом с клиническими признаками стенокардии напряжения не имеет существенных преимуществ в выявлении ИБС при сравнении с использованием стандартного теста с физической нагрузкой. Впервые доказана ограниченная ценность электрокардиографических методов диагностики ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа с высоким риском ее развития, но не имеющих клинической картины стенокардии. Впервые показана возможность существования ЭКГ-негативных безболевых форм ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа. Впервые доказано, что алгоритм диагностики ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа с высоким риском развития ИБС должен включать в себя в качестве первого этапа обследования стресс-эхокардиографию. Впервые обнаружено, что у 19% больных сахарным диабетом 2 типа с высоким риском развития ИБС диагноз безболевой формы ИБС может быть верифицирован только с помощью стресс-эхокардиографии. Впервые показано, что выраженность электрокардиографических признаков ишемии миокарда зависит от степени компенсации сахарного диабета 2 типа.

Практическая значимость. В результате исследования разработан дифференцированный алгоритм ранней диагностики ишемической болезнью сердца у больных сахарным диабетом 2 типа. При наличии клинической картины стенокардии напряжения или ее клинических аналогов рекомендуется начинать диагностические процедуры с проведения стандартного стресс-теста, в то время как при отсутствии клинической картины методом выбора является стресс-эхокардиография. При принятии решений о необходимости обследования и выборе последующей терапии рекомендуется учитывать то, что клиническая картина ИБС при сахарном диабете 2 типа появляется на фоне выраженного поражения левого желудочка сердца, а плохо контролируемое течение сахарного диабета снижает диагностические возможности стандартных электрокардиографических исследований. Отсутствие клинической картины ИБС не должно снижать настороженность врача в отношении этого заболевания у больных сахарным диабетом 2 типа, так как безболевые формы ИБС могут быть обнаружены среди 34 - 51 % больных сахарным диабетом 2 типа с 2 и более факторами риска этого заболевания.

Внедрение. Алгоритм неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца у больных СД 2 типа с использованием метода стресс-эхокардиографии внедрен в работу отделения кардиологии ЭНЦ РАМН. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре диабетологии факультета усовершенствования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции по апробациям кандидатских диссертаций ЭНЦ РАМН 23.03.04 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 1 за рубежом. Материалы работы были доложены на Российском Национальном конгрессе кардиологов (2002 и 2003 гг.), Российском диабетологическом конгрессе (2002 г.), 18-м Конгрессе Международной Диабетической Федерации (Париж, 2003 г).

Структура и объем диссертации. Основной текст диссертации изложен на 101 страницах шрифтом 14 Times New Roman, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, содержащих описание методов исследования, характеристику обследованных больных и собственные результаты, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 35 рисунками.

Материалы и методы исследования.

Клиническая характеристика больных. Особенности неинвазивной диагностики ИБС изучались у больных сахарным диабетом 2 типа с высоким риском развития ИБС (с 2-мя и более факторами риска ИБС (Stamler J. et al, 1993; Nathan D. et al, 1997)). Наличие у включенных больных клинических жалоб, подозрительных на наличие ИБС было не обязательным. В исследование были включены 59 больных сахарным диабетом 2 типа (30 мужчин и 29 женщин), в возрасте от 37 до 67 лет (средний возраст 54,8+0,9 лет), не имеющих общепринятых противопоказаний к проведению теста с дозированной физической нагрузкой. В исследование не включались больные с диабетической нефропатией на стадии ХПН П-Ш стадии; с нефротическим синдромом; дистальной полинейропатией с выраженным болевым синдромом; пролиферативной стадией диабетической ретинопатии; выраженной декомпенсацией углеводного обмена (уровнем глюкозы натощак более 15,0 ммоль/л); с признаками крупно-очаговых рубцовых изменений миокарда, выявленных при электрокардиографии и/или эхокардиографии покоя.

Больные СД 2 типа госпитализировались в кардиологическое отделение Эндокринологического научного центра РАМН, где на фоне прекращения приема (не менее 7 дней) бета-блокаторов проводились диагностические тесты.

Общая клиническая характеристика отобранных больных представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика и факторы риска ИБС у больных СД 2 типа (М+6)

Показатель Больные СД 2 типа (п=59)

Возраст (г.г.) 54,8+0,9

Продолжительность СД 2 типа (г.г.) 8,8+0,6

Гликированный гемоглобин (%) 8,7+0,2

Гликемия натошак (ммоль/л) 8,8+0,4

Больные на инсулинотералии (п) 17(29%)

Больные на пероральной сахароснижакмцей терапии(п): 42(71%)

Индекс массы тела (кг/м2) 30,5+0,6

Количество больных с ожирением (п) 34 (57,6%)

Количество больных с абдоминальным ожирением из 33 (97%)

числа лиц с ожирением (п)

Артериальная гипертония (п) 59 (100%)

Курение (п) 17(28,8%)

Семейный анамнез по ИБС (п) 19(32%)

Данные анализа распространенности микрососудистых осложнений сахарного диабета среди больных СД 2 типа представлены в таблице 2.

Таблица 2. Распространенность микрососудистых осложнений СД у больных СД 2 типа, (%)

Показатель Больные СД 2 типа (п=59)

Диабетическая ретинопатия (п) 28 (47,5%)

Диабетическая нефропатия (п) 14 (23,7%)

на стадии МАУ (п) 4(6,8%)

на стадии протеинурии (п) 2(3,4%).

на стадии ХПНI стадии (п) 8 (13,6%)

На основания наличия или отсутствия жалоб, подозрительных на наличие стенокардии напряжения или ее эквивалентов, больные сахарным диабетом 2 типа были поделены на две группы - с клиническими симптомами ИБС и без клинических

симптомов ИБС Методы исследования.

Все включенные больные соответствовали диагностическим критериям сахарного диабета 2 типа по классификации ВОЗ (1997 г).

Вычисление индекса массы тела. Для выявления лиц с ожирением использовали индекс массы тела, рассчитанный как отношение массы тела в килограммах к квадратному

значению длины тела, выраженному в метрах (Key A. et al, 1972). Значение ИМТ более 25 кг/м2 свидетельствовало о наличие повышенной массы тела у пациента. При величине ИМТ выше 30 кг/м2 у пациентов диагностировалось ожирение (Wood D. et al, 1998). Оценка типа распределения подкожно-жировой клетчатки в организме. Измерялись окружности талии на уровне пупка (см) и бёдер на уровне повздошного гребня (см) в положении стоя в утренние часы натощак при нормальном дыхании с точностью до 1 мм при использовании стальной ленты из антропометрического набора «Keuffel Esser Co» (Швйцария). Величина соотношения окружности талии к окружности бёдер, равная или больше 0.95 у мужчин, и равная или больше 0.85 у женщин расценивалась как признак абдоминального типа ожирения (Alberti К. et al, 1998).

Измерение артериального давления Измерение АД проводилось аускулыативным методом Короткова в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации сердца (American Heart Assotiation, 1981) и Всемирной организации здравоохранения (1993). У лиц с ожирением и окружностью плеча более 32 см для измерения давления использовалась широкая манжетка сфигмоманометра фирмы «Omron Healthcare, Inc.» (США). Согласно международным критериям ВОЗ и международной организации по изучению артериальной гипертонии (1999), АГ у больных СД 2 типа определялась при АД систолическом 140 мм рт. ст. или выше и/или АД диастолическом - 90 мм. рт. ст. или выше, у лиц, которые не получали антигипертензивную терапию.

Обаедование глазного дна. Посредством обратной и прямой офтальмоскопии офтальмоскопами фирм "Keller", "Sceekepeus-Pomeranceff MIRA" оценивались патологические изменения на глазном дне по классификации ВОЗ (Kohner EM et al, 1992): I стадия - непролиферативная (фоновая) диабетическая ретинопатия (ДР); II стадия -препролиферативная ДР; III стадия - пролиферативная ДР. Обследование глазного дна производилось окулистом-диабетологом. Диагностика ишемической болезни сердца

• Электрокардиографическое исследование в покое проводилось в 12 стандартных

отведениях на аппарате Cardiosuny CK 620 АХ фирмы Fukuda (Япония). Признаками электрокардиографической диагностики ишемии миокарда считались отрицательный коронарный зубец Т и ишемическая депрессия сегмента ST (глубина более 1 мм, форма горизонтальная или косонисходяшая, регистрируется в 2 и более последовательных комплексах, в двух и более отведениях, инверсия зубца Т не обязательна, а также аномальный выпуклый свод сегмента ST в отведениях с VI по V3 или с V2 по V4 в сочетании с инверсией зубца Т).

• Стресс-тест с дозированной максимальной физической нагрузкой на тредмиле. Физическая нагрузка осуществлялась на тредмиле «Wood Way EXO 43» (США) с автоматизированным управлением через встроенный интерфейс с многофункциональной ЭКГ-станцией. Контроль ЭКГ проводился на ЭКГ-станции. «Cardiovit CS-100» фирмы «Shciller» (Швейцария).

Тредмил-тест осуществлялся по общепринятому протоколу, предложенному Вшсе R.A. (1980), согласно которому толерантность к физической i нагрузке оценивалась по максимальному углу наклона дорожки, максимальной скорости ее движения, а также по времени проведения пробы до критериев ее прекращения. Запись ЭКГ во время нагрузки осуществляли в конце каждой 3-ей минуты, а также в момент прекращения пробы, в периоде восстановления - в конце 1-й, 3-ей, 5-й, 7-й, 9-й минут и т.д. вплоть до восстановления исходной ЭКГ. Контроль за ритмом сердца осуществлялся непрерывно по осциллоскопу.

АД регистрировалось с помощью электронного тонометра «ВР-200» фирмы «Shciller» (Швейцария) каждые 3 минуты исследования, в первые 30 секунд после прекращения пробы, далее в конце 1-й, 3-й, 5-й, 7-й, 9-й и т.д. минут.

У больных СД были использованы следующие критерии прекращения тредмил-теста:

• достижение пороговой ЧСС не менее 85% от максимально возможной по возрасту;

и/или

• развитие типичного приступа стенокардии с изменениями на ЭКГ или без них;

и/или

• появление электрокардиографических признаков ишемии миокарда: а) горизонтальное или косонисходяшее смещение сегмента ST ниже изолинии не менее чем на 1 мм через 80 или более миллисекунд после точки "J"; б) медленно восходящее смещение сегмента ST ниже изолинии не менее чем на 2 мм через 80 или более миллисекунд после точки *\П; в) подъём интервала ST на 2 мм и более;

• развитие тяжелой одышки, ощущения нехватки воздуха, болей в икроножных мышцах;

• падение систолического АД на 30 мм.рт.ст. и более или отсутствие его увеличения при увеличивающейся нагрузке, а также повышение систолического АД выше 240 мм.рт.ст., диастолического АД выше 130 мм.рт.ст.

Тредмил-тест у больных сахарным диабетом оценивался по следующим параметрам: продолжительность нагрузки, амплитуда патологической депрессии сегмента ST, пороговая частота пульса, систолическое и диастолическое артериальное давление на высоте нагрузки, "двойное произведение", равное произведению ЧСС на уровень систолического артериального давления на высоте нагрузки, толерантность к физической

нагрузке.

• Стресс-эхокардиография осуществлялась по 2-х этапному протоколу - с проведением эхокардиографического исследования исходно до нагрузки и сразу же после нагрузки (в течение 90 секунд) на тредмиле. Эхокардиография проводилась на аппарате «HDI-5000C» фирмы ATL (США) с использованием трансторакального мультичастотного датчика Р4-2, с записью исследования на магнито-оптический диск и видеопленку.

Оценка локальной сократимости миокарда производилась из парастернальной позиции по длинной и короткой осям (на уровне папиллярных мышц) ЛЖ и из апикальной позиции в проекции 2-х, 4-х камерного изображения ЛЖ. Оценка нарушений локальной сократимости осуществлялась согласно рекомендациям Американской ассоциации эхокардиографистов с условным делением миокарда ЛЖ на 16 сегментов (Schiller N.B. et al, 1989). ЛЖ делился на три отдела в верхне-нижнем направлении: базальный (от основания ЛЖ до кончиков папиллярных мышц), средний (на уровне папиллярных мышц) и верхушечный. По окружности базальный и средний отделы ЛЖ делили на передние, переднебоковые, заднебоковые, задние, заднеперегородочные и переднеперегородочные сегменты. В верхушке сердца выделялись 4 сегмента - передний, боковой, задний и перегородочный. Эхокардиографическим критерием ишемии миокарда считалось возникновение нарушений локальной сократимости миокарда в 2-х (рядом расположенных) и более сегментах ЛЖ

Качественный анализ движения стенок ЛЖ проводился с использованием 4-х балльной системы оценки (1 балл - нормокинез, 2 -гипокинез, 3 - акинез, 4 - дискинез). Индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) определялся как отношение суммы баллов сократительной способности миокарда ЛЖ на общее количество оцениваемых сегментов и оценивался до и после нагрузки. При нормальной сократимости всех визуализируемых сегментов этот индекс был равен 1.0, он увеличивался при наличии нарушений локальной сократимости ЛЖ. Также подсчитывалось количество сегментов с нарушенной сократимостью после нагрузки и степень нарушений локальной сократимости (СНЛС), которую определяли при наличии нарушений сократимости по формуле: СНЛС = (сумма баллов - 16)/ число сегментов с нарушениями сократимости. Присутствие ЭКГ и/или ЭХОКГ критериев ишемии миокарда, не сопровождающихся типичным ангинозным приступом, считалось признаком наличия у пациента безболевой ишемии миокарда.

Коронароангиография. 13 больных сахарным диабетом 2 типа с положительным результатом стресс-спироэхокардиографии были направлены для проведения

коронароангиографии в различные медицинские центры г. Москвы. При анализе результатов коронарографии были использованы выписки историй болезни. Гемодинамически значимыми стенозами считали сужение основных коронарных артерий и/или их крупных ветвей более 50% (Sakamoto et al, 1998, Gaddi et al, 1999). Оценивался характер поражения коронарных артерий - многососудистое или однососудистое поражение.

Лабораторные методы.

Onpedeienue показателей углеводного и липидного обменов. Забор крови для проведения биохимического исследования производился натощак, из локтевой вены, в положении сидя.

Содержание глюкозы, общего холестерина и триглицеридов определяли стандартными наборами фирмы "Abbott"(CffiA) на автоматическом анализаторе "Spectrum" (США) в плазме крови. Содержание холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) в крови определялось после предварительного осаждения бета-липопротеидов гепарино-марганцевой смесью на автоматическом анализаторе "Spectrum". Содержание холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывали по формуле: ХС ЛНП= (ХС - ХС ЛВП-ТГ)/2,2.

Определение концентрации креатинина и мочевины проводилось по стандартным методикам на автоматическом анализаторе "Spectrum" фирмы "Abbott"(CffiA). Определение суточной экскреции альбумина с мочой (микроальбуминурия). Проводилось методом пламенной фотометрии на аппарате "Копе" (Финляндия). При величине экскреции до 30 мкг в сутки - нормоальбуминурия, от 30 до 300 мкг в сутки - оценивалось как наличие микроальбуминурии, более 300 мкг в сутки - как протеинурия. Определение уровня гликопаированного гемоглобина (HbAiJ. Определение гликозилированного гемоглобина (Hb А1С) в капиллярной крови методом катионной хроматографии проводилось на аппарате "Dia Star" фирмы "Bio-Rad" (Германия). Методы статистического анализа. Статистический анализ осуществляли с использованием стандартных статистических пакетов SPSS (SPSS Inc.) для персональных компьютеров. В группах рассчитывали средние (М) и стандартные отклонения (о). Для проверки гипотезы о равенстве средних величин вычисляли /-статистику и аппроксимацию t-статистики для предположения о неравенстве дисперсий в сравниваемых группах. Гипотезу о нормальности распределения величин анализируемых признаков проверяли по критерию Сравнение относительных величин производили с использованием критерия Применяли регрессионный и корреляционный анализ, использовали процедуру вычисления парных коэффициентов корреляции

Результаты исследования

В соответствии с имеющимися жалобами все больные СД 2 типа, были разделены на две группы: группу с наличием клинических симптомов ИБС (22 человека) и группу без клинических симптомов ИБС (37 человек). Отдельные факторы риска у больных с клинической картиной ИБС встречались чаше (ожирение), другие реже (микроальбуминурия, курение, семейный анамнез по ИБС), чем в группе без симптомов ИБС, но выявленные различия были статистически не значимы (таблица 3).

Таблица 3. Факторы риска ИБС у больных с сахарным диабетом 2 типа (М+в)

Показатели С клиническими симптомами ИБС (п = 22) Без клинических симптомов ИБС (п = 37) Х2 Р

Индекс массы тела (кг/м2) 31,5+0,9 29,9+0,7 0,214

Больные с ожирением (п) 16(72,7%) 18(48,6%) 2,36 0.124

Отношение окружности талии к окружности бёдер (усл. ед) 1,00+0,02 0,98+0,01 - 0,553

Больные с абдоминальным ожирением из числа лиц с ожирением (п) 14(87,5%) 18(100%) 0,67 0,414

Обший холестерин (ммоль/л) 6,05+0,2 6,00+0,2 _ 0,814

ХСЛПВП (ммоль/л) 1,29+0,1 1,24+0,1 _ 0,779

ХСЛПНП (ммоль/л) 3,4+0,2 3,6+0,3 0,629

Триглицериды (ммоль/л) 2,5+0,3 2,6+0,3 _ 0,789

Артериальная гипертония (п) 22(100%) 37(100%) _ .

САД (мм.рт.ст.) 138,8±3,5 132,3+2,2 _ 0,384

ДАД (мм.рт.ст.) 84.6+1,3 82,5+0,9 0.564

Микроальбуминурия (п) 2(9,1%) 5(13,5%) 0,18 0,669

Курение(п) 5 (22,7%) 12(54,5%) 0,86 0,352

Семейный анамнез по ИБС(п) 7(31,8%) 12(54,5%) 0.17 0,683

Среднее количество факторов риска ИБС 4,3+0,2 4,5+0.2 0,928

достоверных различий между группами не выявлено

Среднее количество факторов риска развития ИБС в группе больных с клиническими симптомами ИБС составляло 4,57+1,5, в группе больных без симптомов ИБС 4,55+1,8 (р-0,928). Таким образом, пациенты обеих группы относились к больным сахарным диабетом с высоким риском ИБС, которым показано проведение стандартного нагрузочного теста для оценки состояния их коронарного кровообращения (American Diabetes

Association, 1998). Отсутствие клинических жалоб не исключало у больных СД 2 типа безболевой формы ИБС.

В группе больных СД 2 типа с клиническими симптомами ИБС стандартные проявления ИБС на ЭКГ-покоя были выявлены у 1 из 22 (4,5%) исследованных больных.

При проведении стресс-теста в группе больных СД 2 типа с клиническими симптомами ИБС были выявлены следующие особенности. У 20 из 22 (90,9%) больных стресс-тест был прекращен по развитию клинических и/или ЭКГ-критериев, лимитирующих нагрузку, до достижения ими пороговой частоты пульса. Средний уровень достигнутой ЧСС среди этих больных составил 83,3+2,9% от максимальной ЧСС по возрасту. При этом развитие электрокардиографических признаков ишемии миокарда во время стресс-теста наблюдалось у 17 из 22 (77,3%) больных группы. У 3 из 22 (13,6%) больных проба была прекращена по развитию выраженного болевого синдрома без развития ЭКГ-критериев ишемии миокарда, т.е. имела сомнительный результат. У 2 (9,1%) больных СД 2 типа этой группы проба была прекращена по достижении максимальной ЧСС по возрасту, без развития клинических или ЭКГ-критериев ишемии миокарда.

Эхокардиографические критерии ишемии миокарда сразу после нагрузки были выявлены у 20 (90,9%) из 22 больных СД 2 типа с клиническими симптомами ИБС, из которых у 17 больных ранее были выявлены ЭКГ-критерии ИБС. У 2 (9,1%) больных этой группы результаты стресс-эхокардиографии были отрицательными, также как и результаты стресс-теста.

Клинические Ишемия '

симптомы миокарда на Стресс-тес1 стрвсс-ЭХОКГ ИБС ЭКГ-покоя

Рис. 1. Сопоставление частоты выявляемости признаков ИБС по ЭКГ-покоя, ЭКГ- и ЭХОКГ-критериям стресс-теста у больных СД 2 типа с клиническими симптомами ИБС

Обнаружено, что ЭКГ-критерии и ЭХОКГ-критерии ишемии миокарда позволяли

верифицировать ИБС у больных этой группы примерно в одинаковом числе случаев (77,3% и 90,9%,%г=0,68, Р=0,409). Эти результаты совпадают с данными других исследователей (Lee DP et al, 2001; Paillole С. et al, 1995, Rewers M. et al, 1992), выявивших высокую диагностическую ценность нагрузочного ЭКГ-теста у больных сахарным диабетом с типичной клинической картиной заболевания. По нашим данным присоединение к диагностическим процедурам стресс-эхокардиографического исследования потребовалось только лицам с сомнительными результатами стресс-теста (13,6% больных).

Представляется, что у больных сахарным диабетом с клинической картиной стенокардии алгоритм диагностики ИБС должен соответствовать классической схеме: вначале стандартный стресс-тест и только в сомнительных случаях этого теста - стресс-эхокардиография. Таким образом, по нашему мнению, алгоритм выявления ИБС у больных сахарным диабетом, предложенный в 1998 году Американским колледжем кардиологии и Американской Ассоциацией Диабетологов (Consensus Development Conference on the Diagnosis of Coronary Heart Disease in People With Diabetes), полностью приложим именно к той группе больных сахарным диабетом 2 типа, у которых имеются объективные клинические признаки ИБС.

По иному дело обстоит у больных СД 2 типа с высоким риском ИБС, но с отсутствием каких-либо клинических признаков ИБС. По нашим данным среди этих больных типичные для ИБС изменения на ЭКГ покоя встречались у 8,2% больных. Это, как показали дальнейшие исследования, также абсолютно не отражает реальной заболеваемости ИБС среди них.

При проведении нагрузочного теста ни у одного из этих больных не было зафиксировано появления типичного для ИБС болевого приступа (рис.2). При этом у 12 из них (32,4%) появились типичные для ИБС изменения на ЭКГ, в связи, с чем тест у них был прекращен. Средний уровень достигнутой ЧСС среди этих больных составил 86,3+3,8% от максимально возможной по возрасту. У всех этих 12 больных добавочное эхокардиографическое исследование подтвердило наличие ИБС. Эти больные составляют группу с классической безболевой формой ИБС. По определение в нее входят больные, у которых отсутствуют клинические признаки ИБС, но имеются достоверные признаки заболевания на ЭКГ покоя или нагрузки (Верткин АЛ. и соавторы, 1995). Приблизительно такую же частоту безболевых форм ИБС среди больных сахарным диабетом с выраженным риском ИБС обнаружили другие исследователи (Cabin H.S., 1982, May О., 1998, Naka M., 1998, Nesto R.W., 1999).

У оставшихся 25 больных сахарным диабетом с высоким риском ИБС, но без клинических признаков этого заболевания нагрузочный тест был прекращен при достижении не менее чем 85% от максимальной для их возраста ЧСС. Ни у одного из них при этом на ЭКГ не появилось изменений, типичных для ИБС. Всем этим больным сразу же после достижения диагностического порога нагрузки было проведено эхокардиографическое обследование. Для 7 больных это обследование имело решающее диагностическое значение. При стресс-эхокардиографии у данных больных были выявлены ЭХОКГ-критерии

ишемии миокарда ЛЖ. Это было расценено как проявление клинически скрытой и электрокардиографически негативной ишемической болезни сердца. У 5 из них была впоследствии проведена коронароангиография. У 4 больных коронарография обнаружила атеросклеротическое поражение со стенозированием на 30-50%, а у 1 больного имелось гемодинамически значимое поражение 3-х коронарных артерий.

эм -покоя

Рис.2 Сопоставление частоты выявляемости признаков ИБС по ЭКГ-покоя, ЭКГ- и ЭХОКГ-критериям стресс-теста у больных СД 2 типа без клинических симптомов ИБС

120т' ! 100%

« - » стресс-тест 3 «+»стресс-ЭХОКГ

Таким образом, у больных сахарным диабетом 2 типа с высоким риском ИБС стресс-эхокардиография позволяет более чем в 1,5 раза (32,4% против 51,4%) увеличить выявляемость безболевых форм ИБС по сравнению со стандартный стресс-тестом (рис.3).

Рис.3. Распространенность безболевой формы ИБС среди больных СД 2 типа с 2-мя и более факторами риска ИБС

В определенной мере этот результат ожидаем, в связи с тем, что эхокардиография фиксирует более ранние проявления ИБС (Limacher M.C, et al, 1983, Robertson S.W. et al, 1983, Picano E. 1992,Седов В.П., Алехин М.Н., Корнеев Н.В., 2000). Однако, в нашем исследовании стресс-эхокардиография позволила выявить ИБС не при меньшем уровне нагрузки, чем стресс-ЭКГ-тест, а у тех больных у которых ЭКГ не выявляло ИБС даже при максимальном уровне нагрузки. Подобное может иметь место только в том случае, если способ диагностики ИБС с помощью ЭКГ в части случаев не срабатывает Именно это было обнаружено у больных сахарным диабетом. У 19% лиц с высоким риском ИБС, но без ее клинических проявлений, была обнаружена ишемическая болезнь сердца, которая не только протекала в безболевой форме, но и носила ЭКГ-негативный характер (рис.4). В результате алгоритм постановки диагноза ИБС на первом этапе, включающий стресс-тест и только при сомнительных результатах этого теста рекомендующий стресс-эхокардиографию представляется не достаточно адекватным. По нашему мнению у больных сахарным диабетом 2 типа с высоким риском ИБС, при отсутствии типичной клинической картины заболевания диагностическим методом выбора является стресс-эхокардиография.

Рис.3. Распространенность ЭКГ-негативных и ЭКГ-позитивных безболевых форм ИБС среди больных СД 2 типа с высоким риском ИБС

В своей работе мы также сравнили эхокардиографические показатели ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа с выявленными болевой и безболевой формами ИБС. Было обнаружено, что при одинаковом количестве сегментов ишемизированного миокарда, больные сахарным диабетом 2 типа с болевой формой ИБС имели достоверно более высокие значения индекса и степени нарушений локальной сократимости, что свидетельствовало о более выраженной степени ишемизации миокарда.

(ИНЛС, 1,53+0,06 против 1,36+0,04; р=0,037, СНЛС, 1,31+0,07 Ув 1,10+0,05; р=0,023)

(таблица 4). Эти результаты свидетельствуют, что клиническая симптоматика ИБС появляется у больных СД с далеко зашедшими ишемическими поражениями миокарда ЛЖ. Таблица 4. Показатели ишемизации миокарда поданным стресс-эхокардиографии у больных

СП 2 типа с различными формами ИБС

Показатели С болевой формой С безболевой Р

ИБС (п=20) формой ИБС (п=19)

Среднее число сегментов с НЛС 0,67+0,2 0,29+0,3 0,313

до нагрузки

ИНЛС исходно (усл.ед.) 1,08± ,02* 1,02+0,01* 0,012

Среднее число сегментов с НЛС 6,4±0,б 5,3±0,4 0,211

после нагрузки

ИНЛС после нагрузки усл.ед.) 1,53+0,06* 1,36+0,04* 0,037

Сумма баллов 24,6+0,9* 21,9+0,7* 0,045

СНЛС (усл.ед.) 1,31±0,07* 1,10+0,05* 0,023

* - достоверное различие между группами

К особенностям ИБС при сахарном диабете, по нашим данным, можно отнести высокую частоту ЭКГ-негативных форм ИБС. По-видимому, это связано с нарушением механизма формирования трансмембранного потенциала действия в кардиомиоцитах при сахарном диабете. В физиологических условиях основная причина формирования трансмембранного потенциала действия заключается в изменении балансов между внутриклеточными и внеклеточными концентрациями ионов натрия и калия (Мурашко ВВ, Струтынский АВ., 1991).

При сахарном диабете нарушения обмена глюкозы в миокарде наиболее быстро проявляются в нарушениях ионного гомеостаза миокардиальной клетки (Opie LH., 1975, Меерсон Ф.З., 1983, Cross H, 1995, Owen P, 1994, Xu KY, 1995). В диабетическом миокарде постоянно выявляется подавление ионного насоса саркоплазматического ретикулума (Penpargkul S, 1981), Na+/K+ - помпы (Kjeldsen К, 1987), сарколеммального Ca2* насоса и Na+ - Саг* обмена (Makino N, 1987), ведущие к выраженному переизбытку кальция внутри диабетического миокарда (Cowan JC, 1980, Opie LH.,1992).

В изменение ионных потоков в кардиомиоците вносят свою лепту и сахароснижающие препараты, в первую очередь сульфаниламиды (Huizar JF, 2003, Meier JJ, 2004). Известно, что препараты сульфанилмочевины блокируют калиевые АТФ-зависимые каналы в мембране клеток разных тканей, в том числе и в сердце (Gnbble FM, 1998, Aschcroft FM, 1999). В настоящее время известно (Li RA и соавторы (2000), что изменение активности каналов напрямую связано со смещение сегмента ST выше

или ниже изолинии при ишемии миокарда.

В нашем исследовании нам не удалось обнаружить электролитные особенности у больных СД с ЭКГ-негативной формой. Не смогли мы также обнаружить взаимосвязи с терапией сульфаниламидами, что возможно связано с относительно небольшим объемом нашего исследования.

В тоже время в нашем исследовании была обнаружена связь ЭКГ-проявлений ИБС с стандартными факторами риска ИБС. При сравнении основных клинических характеристик у больных с ЭКГ-позитивной и ЭКГ-негативной формами ИБС были выявлены достоверные различия по уровню триглицеридов (таблица 5).

Таблица 5. Основные клинические характеристики больных СД 2 типа с ЭКГ-позитивными и ЭКГ негативными проявлениями

Показатели ИБС, (М + в) явной ИБС (п=29) С ЭКГ-негативной ИБС (п=7) Р у2

Длительность СД (г.г.) 9,3+0,9 8,4+1,9 0,252

НЬА1с(%) 8,4+0.3 9,0+0,6 0,173 -

Гликемия натощак (ммоль/л) 8,82+0,5 8,75+1,1 0,565 -

Больные на инсулинотерапии (п) 6(20,7%) 3 (42,9%) 0,47 0,53

Индекс массы тела (кг/м2) 30,3+0,7 28,4+1,9 0,436 -

Общий холестерин (ммоль/л) 5,91+0,2 5,92+0,6 0,764 -

ХСЛПВП (ммоль/л) 1,32+0,1 1,23+0,2 0,587 -

ХСЛПНП (ммоль/л) 3,56+0,3 2,88+0,6 0,359 -

Триглицериды (ммоль/л) 2,29+0,17* 1,55+0,21* 0,038 -

•достоверные различия между группами

Также у больных СД 2 типа и ИБС была выявлена достоверная положительная связь между степенью выраженности депрессии сегмента 8Т и уровнем систолического АД в покое и статистически достоверная тенденция к положительной

связи глубины депрессии сегмента 8Т с уровнем ХС ЛПНП (г=0,413, р=0,079).

Рис.3 Влияние САД на чувствительность ЭКГ к ишемии миокарда у больных СД 2 типа и ИБС

Кроме того, нам удалость обнаружить зависимость ЭКГ-признаков ишемии от степени компенсации сахарного диабета. Была выявлена достоверная отрицательная взаимосвязь глубины депрессии сегмента 8Т с уровнем гликированного гемоглобина (г = - 0,385, р=0,048) (рис.5). Чем хуже был компенсирован сахарным диабет, тем меньше находили отражение на ЭКГ типичные для ишемии изменения.

Таким образом, чем более были выражены стандартные факторы риска ИБС. (артериальная гипертония, гиперхолестеринемия и трглицеридемия) у больных СД 2 типа с ИБС, тем более у них были выражены изменения на ЭКГ при ишемии. Но чем хуже у них была компенсация сахарного диабета, тем меньшее отражение на ЭКГ находили типичные для ишемии изменения.

Полученные результаты показали, что с точки зрения диагностики ИБС, больные сахарным диабетом не могут рассматриваться как однородная группа лиц и поэтому алгоритм диагностических мероприятий по выявлению ИБС имеет существенные диагностические особенности у различных групп больных с высоким риском развития этого заболевания.

Г--0.385, Р«0,048

• *

* . » «

оо-

■ i i i i

09 10 70 ЭС «0

степень депрессии сегмента ST

Рис.5 Влияние степени компенсации углеводного обмена у больных СД 2 типа и ИБС на чувствительность ЭКГ к ишемии миокарда

При наличии типичных для ИБС жалоб у больных СД2 типа с высоким риском развития ИБС в качестве первой ступени в верификации ИБС показано проведение стандартного стресс-теста. Проведение стресс-эхокардиографии для данной категории больных может быть рекомендовано в случаях сомнительного результата стресс-теста.

Для больных сахарным диабетом 2 типа с 2-мя и более факторами риска ИБС, но не имеющих кардиологических жалоб, в качестве первой ступенью в диагностике ИБС целесообразнее использовать стресс-эхокардиографию с физической нагрузкой.

Применение данного алгоритма позволяет не только наиболее рационально распределить возможности здравоохранения при решении задач связанных с ИБС у больных сахарным диабетом, но и расширит представления о раннем начале этого заболевания у больных диабетом.

Выводы:

1. У больных сахарным диабетом с типичными клиническими признаками ИБС диагностические возможности ЭКГ-стресс-теста в отношении выявления ишемической болезни сердца (77,3%) практически не отличается от возможностей стресс-эхокардиографии (91%).

2. У больных сахарным диабетом 2 типа с высоким риском развития ИБС, но без клинических проявлений стенокардии проведение стандартного нагрузочного теста позволяет выявить наличие безболевой формы ИБС у 32,4% обследованных лиц.

3. Использование стресс-эхокардиографии у больных сахарным диабетом 2 типа с высоким риском развития ИБС, но без клинических проявлений стенокардии в 1,6 раз увеличивает выявляемость безболевой формы ИБС, по сравнению со стандартным нагрузочным тестом

4. У 19% больных сахарным диабетом 2 типа с высоким риском развития ИБС, но без клинических проявлений стенокардии, безболевая форма ИБС не может быть поставлена с помощью стандартного стресс-теста.

5. Больные сахарным диабетом 2 тира с клинической картиной стенокардии отличаются от больных с безболевой формой ИБС достоверно большей тяжестью нарушений локальной сократимости ЛЖ при стресс-эхокардиографии.

6. Чем хуже компенсирован углеводный обмен (по показателям ИЪЛ1с) у больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих ИБС, тем меньше ишемия миокарда находит отражение в депрессии сегмента 8Т на ЭКГ при стресс-тесте с физической нагрузкой.

Практические рекомендации:

1. У больных сахарным диабетом 2 типа с клинической картиной стенокардии дополнительное стресс-эхокардиографическое исследование рекомендуется проводить только при наличии сомнительных результатов нагрузочного теста.

2. Стресс-эхокардиографическое исследование является основным методом выбора для диагностики ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа с двумя я более факторами риска ИБС при отсутствии клинической картины заболевания.

3. Отсутствие ЭКГ-признаков ишемии миокарда при нагрузочном тесте не может рассматриваться в качестве доказательства отсутствия ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа с высоким риском этого заболевания.

4. Адекватная компенсация углеводного обмена (по показателям ИЪЛ1с) у больных сахарным диабетом 2 типа является необходимым условием при проведении стандартного нагрузочного теста для выявлении ИБС.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. М.Н. Ядрихинская, И.З. Бондаренко, С.С. Кухаренко, В.К. Александрова, М.И. Арбузова, Ан.А. Александров, И.И. Дедов. Стресс-эхокардиография в диагностике безболевой ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа с факторами риска ИБС. Тезисы

докладов региональной научно-практической конференции «Сахарный диабет и сердечнососудистая патология», г. Томск, 2002 г, с.78-79.

2. И.З. Бондаренко, М.Н. Ядрихинская, С.С. Кухаренко, О.Е. Соловьева, О.М. Смирнова, В.Г. Вилков, Ан.А. Александров, И.И. Дедов. Влияние амарила на «ишемический порог» у больных сахарным диабетом 2 типа и сопутствующей ИБС. Тезисы докладов региональной научно-практической конференции «Сахарный диабет и сердечно-сосудистая патология», г. Томск, 2002 г, с. 11-12.

3. Александров Ан.А., Бондаренко И.З., Кухаренко С.С, Ядрихинская МН., Вилков В.Г, Ахматова Ф.Д, Александрова В.К., Артамонова Н.В., Соловьева О.Е., и Дедов И.И Сахароснижающие сульфаниламиды и «ишемический порог» у больных сахарным диабетом 2 типа с коронарной болезнью сердца. Сахарный диабет, 2002,4, с. 18-22.

4. Ядрихинская М.Н., Гончаров Н.П., Бондаренко И.З., Кухаренко С.С, Александрова В.К., Александров Ан.А., Дедов И.И. Кардиальные тропонины при стресс-тесте у больных сахарным диабетом 2 типа: опыт «пилотного» исследования. Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От исследований к стандартам лечения», Москва, 2003г, с.369.

5. A. Aleksandrov, I. Bondarenko, S. Kukharenko, M. Yadrikhinskaj, О. Solovjeva, I. Dedov. GHmepiride and ischemic heart disease in diabetes mellitus Type 2: effects on the ischemic threshold The International Diabetes Federation Abstract Volume of the 18th Congress, 812, p. A281, August 2003.

6. Александров Ан.А., Бондаренко И.З., Кухаренко С.С, Ядрихинская М.Н., Дедов И.И. «Алгоритмы диагностики и лечения ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом».Тезисы докладов 4-й ежегодной конференции МЗ РФ «Современные информационные ресурсы в организации здравоохранения», Москва, 2004, с. 10.

7. Ядрихинская М.Н., Бондаренко И.З., Кухаренко С.С. Александров А.А., Дедов И.И. Роль стресс-эхокардиографии в ранней диагностике ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа. Сборник тезисов III Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 2004 г., с. 137.

8. Бондаренко И.З., Ядрихинская М.Н., Кухаренко С.С, Соляник Ю.А., Александров Ан.А., Дедов И.И. «Сахарный диабет депрессия сегмента ST: запаздываюший маркер ишемии?» Тезисы докладов, Второй Российский диабетологический конгресс, 3-5 июня 2002 года, Москва, Россия, стр. 125-126

9. Ядрихинская М.Н., Бондаренко И.З., Кухаренко С.С., Александрова В.К., Арбузова М.И., Александров Ан.А., Дедов И.И. «Безболевая ишемия миокарда и факторы риска ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа» Тезисы докладов, Второй Российский Диабетологический Конгресс, 3-5 июня 2002 года, Москва, стр. 163-164

10. Бондаренко И.З., Ядрихинская МС.Н., Кухаренко С.С, Соляник Ю.А., Александров Ан.А., Дедов И.И. «Сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца: особенности нагрузочных тестов» Российский Национальный Конгресс кардиологов, 8-П октября 2002 года, Санкт-Петербург, тезисы докладов, стр. 54.

11. Ядрихинская М.Н., Бондаренко И.З., Кухаренко С.С, Александрова В.К., Арбузова М.И., Александров Ан.А., Дедов И.И. «Факторы риска ИБС и безболевая ишемия миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа» Российский национальный конгресс кардиологов, тезисы докладов, 8-11 октября 2002, Санкт-Петербург, с. 478.

1-97 O t

Актуальность проблемы.

Во всем мире наблюдается неуклонный рост количества больных с сахарным диабетом 2 типа. В 1995 году в мире насчитывалось 135 миллионов больных этим заболеванием, а к 2025 году ожидается, что их число достигнет 300 миллионов человек (3,67).

Ишемическая болезнь сердца является ведущей причиной смерти больных сахарным диабетом 2 типа. Ведущая роль ранней сердечно-сосудистой смертности в ограничении продолжительности жизни у абсолютного большинства больных сахарным диабетом 2 типа позволила Американской Кардиологической Ассоциации причислить диабет к сердечно-сосудистым заболеваниям (49). По данным Международной Федерации Диабета в большинстве стран сахарный диабет поглощает до 10% национальных фондов здравоохранения. Более половины этих средств тратится на лечение его сердечно-сосудистых осложнений (36).

Ранняя диагностика ИБС при сахарном диабете затруднена в связи с большим количеством безболевых форм ИБС (25,26,61,90,85,93,97) и недостаточной чувствительности стандартных нагрузочных тестов (47).

Стресс-эхокардиография является недорогим и высокоинформативным неинвазивным методом выявления стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, хорошо кореллирующим с данными коронароангиографии (1,12,21,80,114, 115,121,123).

Внедрение новых неинвазивных способов ранней диагностики ишемической болезни сердца ставит вопрос об алгоритмах их применения по сравнению с ранее использованными методами диагностики ИБС. Цель исследования: Изучить особенности неинвазивной диагностики ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа и оценить вклад в нее стресс-эхокардиографии.

Задачи исследования:

1. Сформировать группу больных сахарным диабетом 2 типа с 2 и более факторами риска ИБС, имеющих и не имеющих клинические признаки стенокардии напряжения 1-II функционального класса.

2. Провести всем больным стандартный тест с физической нагрузкой для диагностики ишемической болезни сердца.

3. Верифицировать полученные результаты стандартного стресс-теста с помощью стресс-эхокардиографии.

4. Оценить вклад комплекса стресс-эхокардиографии в диагностику ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа.

5. Сравнить показатели сократимости миокарда ЛЖ по данным стресс-эхокардиографии у больных сахарным диабетом 2 типа с клинически манифестирующей и безболевой формой ИБС.

Научная новизна исследования.

Впервые показано, что использование стресс-эхокардиографии у больных сахарным диабетом с клиническими признаками стенокардии напряжения не имеет существенных преимуществ в выявлении ИБС при сравнении с использованием стандартного теста с физической нагрузкой. Впервые доказана ограниченная ценность электрокардиографических методов диагностики ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа с высоким риском ее развития, но не имеющих клинической картины стенокардии. Впервые показана возможность существования ЭКГ-негативных безболевых форм ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа. Впервые доказано, что алгоритм диагностики ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа с высоким риском развития ИБС должен включать в себя в качестве первого этапа обследования стресс-эхокардиографию. Впервые обнаружено, что у 19% больных сахарным диабетом 2 типа с высоким риском развития ИБС диагноз безболевой формы ИБС может быть верифицирован только с помощью стресс-эхокардиографии. Впервые показано, что выраженность электрокардиографических признаков ишемии миокарда зависит от степени компенсации сахарного диабета 2 типа. Практическая значимость.

В результате исследования разработан дифференцированный алгоритм ранней диагностики ишемической болезнью сердца у больных сахарным диабетом 2 типа. При наличии клинической картины стенокардии напряжения или ее клинических аналогов рекомендуется начинать диагностические процедуры с проведения стандартного стресс-теста, в то время как при отсутствии клинической картины методом первого выбора является стресс-эхокардиография. При принятии решений о необходимости обследования и выборе последующей терапии рекомендуется учитывать то, что клиническая картина ИБС при сахарном диабете 2 типа появляется на фоне выраженного поражения левого желудочка сердца, а плохо контролируемое течение сахарного диабета снижает диагностические возможности стандартных электрокардиографических исследований. Отсутствие клинической картины ИБС не должно снижать настороженность врача в отношении этого заболевания у больных сахарным диабетом 2 типа, так как безболевые формы ИБС могут быть обнаружены среди 34 - 51% больных сахарным диабетом 2 типа с 2 и более факторами риска этого заболевания. Внедрения.

Алгоритм неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца с использованием метода стресс-эхокардиографии внедрен в работу отделения кардиологии ЭНЦ РАМН. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре диабетологии факультета усовершенствования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции по апробациям кандидатских диссертаций ЭНЦ РАМН 23.03.2004 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 1 за рубежом. Материалы работы были доложены на Российском Национальном конгрессе кардиологов (2002 и 2003 гг.), Российском диабетологическом конгрессе (2002г.), 18-м Конгрессе Международной Диабетической Федерации (Париж, 2003 г).

Структура диссертации.

Основной текст диссертации изложен на 101 странице шрифтом 14 Times New Roman, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, содержащих описание методов исследования, характеристику обследованных больных и собственные результаты, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 35 рисунками.

Выводы:

1. У больных сахарным диабетом с типичными клиническими признаками ИБС диагностические возможности ЭКГ-стресс-теста в отношении выявления ишемической болезни сердца (77,3%) практически не отличается от возможностей стресс-эхокардиографии (91%).

2. У больных сахарным диабетом 2 типа с высоким риском развития ИБС, но без клинических проявлений стенокардии проведение стандартного нагрузочного теста позволяет выявить наличие безболевой формы ИБС у 32,4% обследованных лиц.

3. Использование стресс-эхокардиографии у больных сахарным диабетом 2 типа с высоким риском развития ИБС, но без клинических проявлений стенокардии позволяет в 1,6 раз увеличить выявляемость безболевой формы ИБС, по сравнению со стандартным нагрузочным тестом.

4. У 19% больных сахарным диабетом 2 типа с высоким риском развития ИБС, но без клинических проявлений стенокардии, безболевая форма ИБС не может быть поставлена с помощью стандартного стресс-теста.

5. Больные сахарным диабетом 2 тира с клинической картиной стенокардии отличаются от больных с безболевой формой ИБС достоверно большей тяжестью нарушений локальной сократимости ЛЖ при стресс-эхокардиографии.

6. Чем хуже компенсирован углеводный обмен (по показателям HbAlc) у больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих ИБС, тем меньше ишемия миокарда находит отражение в депрессии сегмента ST на ЭКГ при стресс-тесте с физической нагрузкой.

Практические рекомендации:

1. У больных сахарным диабетом 2 типа с клинической картиной стенокардии дополнительное стресс-эхокардиографическое исследование рекомендуется проводить только при наличии сомнительных результатов нагрузочного теста.

2. Стресс-эхокардиографическое исследование является основным методом выбора для диагностики ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа с двумя и более факторами риска ИБС при отсутствии клинической картины заболевания.

3. Отсутствие ЭКГ-признаков ишемии миокарда при нагрузочном тесте не может рассматриваться в качестве доказательства отсутствия ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа с высоким риском этого заболевания.

4. Адекватная компенсация углеводного обмена (по показателям HbAlc) у больных сахарным диабетом 2 типа является необходимым условием при проведении стандартного нагрузочного теста для выявления ИБС.