Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль специфической и неспецифической урогенитальной инфекции в развитии ургентной негнойной патологии яичника

На правах рукописи

■ ^ -1Ы

ПЛНЬКОВЛ МЛРИНЛ ВИКТОРОВНА

?6^Р 2007

РОЛЬ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ УРО-ГЕНИТЛЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ В РАЗВИТИИ УРГЕНТНОЙ НЕГНОЙНОЙ ПАТОЛОГИИ ЯИЧНИКА

14 00 01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2007

003057518

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный руководитель-

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Мальцева Лариса Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Л. А. Козлов

доктор медицинских наук, профессор Л. И. Герасимова

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университете ФА по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «___»____________ 2007 г в___часов на заседании диссертационно!о Совета Д 208 033 01 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (420012, г Казань, ул Муштари, д 11)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (420012, г Казань, ул Муштари, д 11)

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук,

доцент Л М Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальноеib проблемы.

В структуре гинекологических заболеваний особое место занимают патологические состояния, требующие оказания неотложной помощи К ним относится, прежде всего, патология, связанная с внутренним кровохечением (апоплексия яичника, внемаючная беременность), острые нарушения кровоснабжения опухолей внутренних половых органов, гнойные воспалительные заболевания и маточные кровотечения (Кулаков В И и соавт, 2005, Серова О Ф и соавт., 2006, Стрижаков А Н и соавт ,2007) Острые гинекологические заболевания в 90% случаев возникают у женщин репродуктивного возраста, частота их составляет 59,3 на 10000 (Hcnn-Suchet J , Soler А , Loffredo V, 1994)

Ургентная патология яичников предмет особого внимания специалистов, т к именно она приводит к тяжелым иногда необратимым нарушениям функции репродуктивной системы (Айламазян Э К , 2004, Кулаков В И , Гатаулина РГ, Сухих ГТ, 2005)

По данным Гаспарова А С с соавт (2005), Краснопольского В И с соавт (2006) в структуре острых гинекологических заболеваний 17% занимаех апоплексия яичников, приводящая к нарушению целостности тканей и острому внутреннему кровотечению Правильный клинический диагноз апоплексии яичника ставится только в 4-5% случаев Причина заболевания остается неясной, а склонность к неоднократному рецидивированию требует поиска причин и адек-вахной реабилшации больных (Тер-Овакимян Л Э , Элибекова О С , Гаспаров А С , Ререкин И А , 2006)

Наиболее высокий процент оперативных вмешательств в анамнезе (22,2%) отмечают женщины с опухолевидными образованиями яичников Фолликулярные, лютеиновые, эн-дометриоидные кисты с нарушением целостности стенки или без нее формируют острый болевой синдром Есть данные, что в развитии, как опухолевидных образований, так и истинных опухолей основная роль принадлежит хроническим воспалительным процессам (Серов В Н , Кудрявцева JIИ , 1999, Behrendt N , EnksenL , 1994) По мнению Коваленко М В с соавт (2006), вирус-

ная и хламидийная инфекция являются причиной развития эпителиальных новообразований яичников При исследовании пунктата из кист яичников (функциональные кисты и истинные опухоли яичника) только у восьми из ста восьми женщин, подвергшихся пункции кист не были обнаружены специфические или условно-патогенные возбудители (Дубровина С О , 2005) Ряд авторов (Пухнер А Ф и соавт, 2006, Duncan D А , Varner R Е., Mazur М Т, 1989) считают вирусную природу опухолей яичников установленной, тогда как Ossewaarde J М , Plantema F Н , Rieffe М (1992) значительную роль в формировании опухолевого процесса в яичниках отводят микоплазмам, их необыкновенной способности к генной мутации и стимуляции пролиферации кист Вместе с тем роль инфекции в развитии ретенционных кист и опухолевых процессов, деструктив-пых изменений в тканях яичника во многом не определена Остается неясной связь и влияние микрофлоры нижних отделов половых путей на эти процессы, особенности морфологических изменений яичников при различных вариантах инфицирования и влияния их на характер деструктивных процессов в яичниках.

Цель работы - изучить роль урогенитальной инфекции в развитии острой негнойной патологии яичников - разрыве кист, некроза стенки опухоли, апоплексии и прогнозирование ургентных осложнений при инфицировании яичников

Задачи исследования:

1 Изучить клинические особенности больных с болевым синдромом и опухолевидными образованиями, доброкачественными опухолями и апоплексией яичников

2 Изучить особенности микрофлоры нижних отделов половых путей, ткани яичника и опухолевидных образований, а также степень воспалительной реакции по уровню фактора некроза опухоли в сыворотке крови у наблюдаемых женщин

3 Изучить особенности морфологических изменений яичников у женщин с ургентной патологией при верифицированном инфекционном агенте

4. Разработать прогностические критерии риска ургентной

патологии яичников у женщин и определить основные подходы к профилактике этой патологии

Научная новизна.

Впервые установлена роль урогенитальной специфической и неспецифической инфекции в развитии острой ургентной патологии яичников - некроза или разрыва стснки истинной опухоли, фолликулярных или лготеиновых кист, апоплексии яичника и остром болевом синдроме без деструктивных изменениях в кистах Доказано, что острая боль и деструктивные процессы, включая апоплексию яичников, развиваются при обострении хронической ассоциированной хламидийной, мико- или уреаплазменной инфекции, условно патогенными и патогенными видами стафилококка, реже грамот-рицательной колибдциллярной флоры в яичнике Специфическая инфекция в цервикальном канале при э гом выявляется только у 23,9% женщин Установлены морфологические изменения яичников, стенок опухолей или ретенциочных кист, характерные для хламидийной и мико-уреаплазменной инфекции К ним относятся отек и мальфор-мация сосудов, плазмо- и лимфорагия, кальцификаты в тканях при хламидийной инфекции и фиброз стромы с явлениями эндоваскулита и тромбоза артерий для микоуреаплазменной инфекции Разработаны прогностические критерии риска развития острой негнойной патологии яичников с вероятностью значимости 95%

Практическая значимость.

Установлена высокая частота инфицирования ткани яичника истинных опухолей и ретенционных кист при развитии деструктивных процессов в них, включая и апоплексию яичника Основным этиоло1 и-ческим фактором в развитии острой патологии в этих случаях является ассоциированная хламидийная, микоуреаплазменная и стафилококковая или колибациллярная инфекция, приводящая к воспалительным изменениям всех структурных компонентов яичника Изучение клинических, бактериологических, морфологических особенностей позволили прогнозировать развитие ургентной патологии яичников у женщин и обосновать необходимость не только комплексного до операционного обследования больных, но и интраоперационного

и, прежде всего, бактериологического исследования тканей яичника при апоплексии или острой боли на фоне опухолей и ретенционных кист яичника Полученные результаты способствуют адекватной и целенаправленной реабилитации больных, профилактике рецидивов апоплексии и разрыва кист яичников, восстановлению репродуктивных функций женщин

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения гинекологии РКБ РМЭ г Йошкар-Олы, Перинатального центра РМЭ г Йошкар-Олы, гинекологического отделения РКБ №3 г Казани и учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии № 1 КГМА

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (Санкт- Петербург, 2006), Республиканской научно-практической конференции «Роль инфекции в акушерстве и гинекологии» (Йошкар-Ола, 2006), Республиканском обществе акушер-гинекологов (Йош-кар-Ола, 2006), Республиканской конференции, посвященной 15-летию центра планирования семьи (Казань, 2006), Республиканской научно-практической конференции «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении» (г Йошкар-Ола, 2006), региональном форуме «Мать и дитя» (г Казань, 2007), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» и кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 и СР» (Казань, 2007)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ

Объем и С1руктура рабоиы.

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 198 источников, из которых 69 публикации иностранных авторов Работа иллюстрирована 32 таблицами, 20 рисунками

Положения, выносимые на защиту:

1 Ургентная патология яичника - апоплексия, некроз стенки опухоли или разрыв ретенционной кисты, развивается в результате инфекционного поражения яичника ассоциированной специфической (хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной, герпетической) и неспецифической условнопатогенной микрофлорой При этом исходным очагом является патология шейки и влагалища - хронический эндо- и экзоцервицит, бактериальный вагиноз, кольпит, а также инфекция мочевых путей

2 Морфологические изменения яичника, опухолей или кист в условиях ургетных деструктивных процессов имеют характерные признаки в виде полнокровия или малокровия сосудов, наличия кровоизлияний, отека, клеточной инфильтрации, гемореологичес-ких нарушений, вызванных инфекционным поражением яичника Особенности морфологической картины определяются характером инфекции и могут быть ее диагностическим критерием

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и .методы исследования

Согласно поставленным задачам нами проведены исследования у двух групп женщин (82 пациентки с апоплексией, опухолевыми и опухолевидными процессами в яичниках и 20 женщин, не имеющих в анамнезе и на момент исследования опухолевидных образований в яичниках) за период 2002-2004 года Исследования проводились в г Йошкар-Оле на базе гинекологического отделения Республиканской клинической больницы (РКБ), бактериологической лаборатории РКБ, клинической лаборатории РКБ, клинико-диагностической лаборатории ГУЗ «РЦПБ СПИД и ИЗ» I Йошкар-Олы, республиканского

бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РТ г Казани

Критериями включения в исследование явились возраст пациенток -от 15 до 44 лет, наличие функциональных, истинных кист яичника с деструкцией стенки кисты яичника или наличием болевого синдрома; сочетание кист яичника с другой патологией репродуктивной системы

Всем пациенткам проводилось общеклиническое обследование и специальные исследования

Эхография органов малого таза осуществлялась при поступлении пациенток в стационар с помощью серии продольных и поперечных сечений аппаратами сложного сканирования «Lodgic 500» и «Aloka 5500» с использованием трансабдоминального и эндоваги-нального конвексных датчиков (частота 3,5 и 5 МГц), работающих по принципу «серой шкалы» в реальном времени Исследования производили с наполнением мочевого пузыря (по Donald), а затем после опорожнения мочевого пузыря влагалищным датчиком

Кольпоскопия проводилась при первичном осмотре пациенток в гинекологическом отделении РКБ МЗ РМЭ на кольпоскопе фирмы «Ohmpys» при увеличении микроскопом в 28 раз

Состояние полости и слизистой оболочки матки исследовали с помощью жидкостной гистероскопии, производившейся с применением жесткого 7 миллиметрового гистероскопа фирмы «Эндоме-диум» (Казань)

Хирургические вмешательства у пациенток с ургентной патологией осуществлялось путем лапароскопии и лапаротомии

Для оценки характера и степени инфицирования проводили бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала Культуралыюму исследованию подвергались и ткань яичника, стенки опухоли или кисты, полученные при оперативных вмешательствах Материал помещали в стерильный контейнер и доставляли в бактериологическую лабораторию, где по общепринятой методике, используя элективные и дифференциальные диагностические среды с анаэробной технологией, проводили идентификацию микрофлоры Чувствительность культур к антибиотикам определяли традиционно диско -диффузионным способом

Кроме неспецифических определяли и специфические возбу-

дители - М hominis, U urealiticum, С trachomatis, Herpes - 1 и 11 по уровню антигена - методом ДНК-iибридизации, полимеразной цепной реакцией (ПЦР) и специфических антител - методом ИФА Степень воспалительной реакции при деструктивных процессах в яичниках оценивали по уровню фактора некроза опухоли человека в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью набора реактивов «ИФА-TNF-alfa»

Гистологическое исследование осуществлялось после стандартной спиртотолуоловой проводки биологического материала с заливкой в парафин Из полученных парафиновых блоков на санном микротоме изготавливались срезы толщиной 5-6 мкм Из одного объекта изготавливали 1-2 среза для одной методики окраски Во всех случаях применялась окраска гематоксилин и эозин В необходимых случаях применяли окраску на соединительную ткань (волокнистые структуры) по Ван-Гизону

Для оценки гормональной функции яичников использовалось определение половых стероидных (эстрадиола, прогестерона) и гонадотропных (ФСГ, ЛГ) гормонов методом иммуноферментного анализа на пятый - седьмой день менструального цикла

Статистическая обработка клинических и лабораторных данных проводилась по стандартной программе с вычислением критерия Стьюдента, корреляционного и дисперсионного одно и двухфак-торного анализа, теоремы Байеса для прогнозирования ургентной патологии яичника

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В основу положены результаты комплексного клинико - лабораторного обследования 102 женщин из них

- 82 - с опухолевыми и опухолевидными процессами в яичниках и острым болевым синдромом

- 20 - не имеющих в анамнезе и на момент исследования таких образований - группа сравнения

Вес 82 пациентки основной группы были разделены на три группы

Первая — 22 (26,8%) женщины с истинными опухолями яичников и деструктивными изменениями в стенке опухоли у 11 (50%) наблюдалась клиника разрыва кисты, у 2 (9%) - перекручивание опухоли яичника, у 9 - (40,9%) кровоизлияние в стенку кисты

Вторая - 32 (39,1%) больные с функциональными кистами без деструкции стенки кисты, но с клиникой выраженного болевого синдрома

Третья - 2 8 (34,1 %) женщин с функциональными кистами яичника и деструктивными изменениями в стенке кисты, у 20 (71,4%) - разрыв кисты яичника, у 8 (28,5%) — апоплексия яичника с выраженным внугренним кровотечением

Результаты общеклинического обследования позволили выявить, что наследственность по соматической и гинекологической патологии была отягощена по материнской линии онкологическими заболеваниями и опухолевыми процессами в придатках и матке у 51,2% основной группы Практически каждая женщина основной группы перенесла несколько гинекологических заболеваний Чаще всего, были диагностированы опухоли придатков матки, хронический сальпингоофорит, поликистоз яичников У каждой пятой больной с опухолевидными образованиями в анамнезе, проводилось лечение гестагенами и оральными контрацептивами в течение 3-6 месяцев без выраженного эффекта, у каждой четвертой применялась различная антибактериальная терапия, с временным улучшением, у 14 (17%) — стимуляция овуляции кломифеном (при сочетании с поликистозом яичников и бесплодием), что также не дало ожидаемого результата

У 75,3% женщин основных групп были воспалительные экс-трагенитальные заболевания, что в 2,1 раза чаще, чем в группе сравнения

Наиболее частыми сопутствующими сомагическими заболеваниями являлись хронический тонзиллит (24,3%), хронический гастрит (19,5%>), хронический бронхит (13,4%), диффузное увеличение щитовидной железы (17%) Корреляционный анализ показал взаимосвязь между увеличением щитовидной железы и инфицированием ткани яичника С trachomatis + U urealyticum, с бесплодием, что вероятно доказывает роль инфекции и в патологии щитовидной железы

Практически у каждой третьей женщины основных групп встречались протеинурия (35%), лейкоцитурия (28%), у 60 (73%) больных отмечены криссталурия- оксалатурия (39%), уратурия (34%), у 19 — выявлены в моче бактерии Таким образом, у подавляющего большинства больных с опухолями опухолевидными образованиями (63%) наблюдались признаки мочевой инфекции и метаболические нарушения

При этом необходимо отметить, что некоторые из пациенток имели в анамнезе не одно, а несколько перенесенных заболеваний, возможно сыгравших свою роль в нарушении связей центральных и периферических органов репродуктивной системы

Полученные данные свидетельствуют о том, что развитие опухолевых процессов в яичниках, повидимому, предполагает тесную взаимосвязь с наличием воспалительных процессов в мочевой системе, а также верхних дыхательных путях, желудочнокишечном тракте и нижних отделах половых путей Корреляционный анализ показал взаимосвязь между очагами хронической инфекции в анамнезе и наличием опухолей репродуктивной системы, что подтверждает роль инфекции в развитии опухолевых процессов в яичниках

Результаты исследования позволили предположить, что опухоли и опухолевидные образования, апоплексия яичников у женщин с ургентной патологией яичника - это системные заболевания и пусковым моментом патологического процесса являются инфекционный фактор и метаболические нарушения Подтверждением этому служат полиморфизм клинических проявлений и выявленная сочетанная патология в различных органах репродуктивной системы

Нами установлено, что 74,4% женщин с опухолевыми процессами в яичниках имели нарушение менструальной функции, у 17% - наблюдались межменструальные кровянистые выделения, у 15,8%

- дисменорея, у 13,4% - гиперполименорея, у 17% - опсоменорея, у 10,9% - гиперменорея Причем у 56,2% пациенток с опухолями яичников имело место укорочение люгеиновой фазы и только у 3,6%

- хроническая ановуляция. Анализируя уровень периферических гормонов (эстрадиола, прогестерона), изменения базальной температуры во всех трех группах обследуемых больных можно подтвердить преобладание слабости лютеиновой фазы, характеризующейся

снижением уровня прогестерона и повышением уровня эстрадиола У пациенток с функциональными кистами без деструкции стенки кисты в 22% (7) наблюдалась ановуляция

Выявлена достоверная корреляция между нарушением функции яичников (лютеиновой недостаточностью и ановуляцией) слабостью желтого тела у женщин с деструктивными изменениями функциональных кист и апоплексией яичника с инфицированием ткани и стенки кисты яичника СдгасЬотан.ч, и игеа1уисит, М Ногтгш, грам "+" кокками (г=0,76; р<0,01), с гиперплазией эндометрия (г=0,67, р<0,05), и бесплодием (г=0,7, р<0,05).

Высокая достоверность этих связей позволяет предположить, что инфицирование ткани и стенки кист яичников приводят к дисфункции яичника и нарушению репродуктивной функции Выявленная недостаточность лютеиновой фазы может быть маркером инфекционного поражения яичника

Бесплодием (в основном первичным) страдали 34,1% пациенток, 25% - родоразрешены операцией кесарево сечение, у 10,7% беременность закончилась внематочной беременностью, у 4,8% - неразвивающейся беременностью Эти данные подтверждают значительное нарушение репродуктивной функции задолго до развития опухоли яичника, что, возможно связано с хронической инфекцией придатков матки

При кольпоскопическом исследовании шейки матки у 46,3% (58) женщин основной группы обнаружены изменения влагалищной части шейки матки у 42,6% - эндоцервицит, у 28% хронический экзоцервицит с развитием эктопии

При бактериоскопическом исследования вагинального содержимого у женщин с функциональными кистами и деструктивными изменениями в стенке кисты, а также при апоплексии яичника в 71,4% (20) случаях установлен бактериальный вагиноз и кольпит, в 21,4%(6) - промежуточный тип влагалищного мазка и только у 7,1%(2) женщин наблюдался нормоценоз влагалища (таблица 1) У больных с функциональными кистами без деструкции стенки кисты преобладал промежуточный тип биотопа влагалища - 16 (50%), бактериальный вагиноз и кольпит наблюдался у 10 (31,2%) женщин, у 6 (18,7%) - нормоценоз У 13 (59%) больных с истинными опу-

холями яичников и деструктивными изменениями в стенке кисты установлен бактериальный вагиноз и кольпит, у 7 (31,8%) - промежуточный тип и лишь у 2 (9%) - нормоценоз В группе сравнения преобладали женщины с нормоценозом влагалища - 15 (75%).

Таблица 1

Состояние влагалищиого биотопа у женщин с опухолями и опухолевидными образованиями яичников (абсолютное значение)

Группы женщин Нормоценоз п=25 Проме-жу-точ-ный тин п=33 Бактериальный вах И1ЮЗ п=31 Кольпит п=13

Истинные опухоли с деструктивными изменениями в стенке п=22 2 7 11 2

Функциональные кисты яичников без деструкции стенки с выраженным болевым синдромом п=32 5 16 8 2

Функциональные кисты яич-ника с деструкцией стенки, апоплексия яичника п=28 2 6 11 9

Группа сравнения п=20 15 4 1 -

Корреляционный анализ установил связь между бактериальным вагинозом и разрывом функциональных кист яичника (г=0,67, р<0,05), кровоизлиянием в стенку кисты яичника (г=0,56, р<0,03), кольпитом и апоплексией яичника (г^0,82, р<0,05)

Методом дисперсионного анализа достоверно доказана связь между деструктивными изменениями в стенке кисты яичника и бактериальным вагинозом (F0=7,218 > FKp!iT =3,24), бактериальным вагинозом и изменением влагалищной части шейки матки, выявленной при кольпоскопии (эндоцервицит, хронический экзоцервицит с эктопией эпителия шейки матки - F0 =8,4506 > F^ht =3,24 )

Таким образом, инфекция нижних отделов половых путей имеет непосредственное отношение к деструктивным состояниям кист, опухолей и ткани яичника.

Основной жалобой пациенток с ургентной патологией яичника были боли различного характера и интенсивности, причем эти жалобы во всех группах больных были различными Интенсивные боли, возникшие внезапно встречались у 29 больных (у 72,4% -с разрывом стенки кист яичника и у 27,5% - женщин с апоплексией яичника) Боли схваткообразного характера наблюдались у 19 женщин (73,6% - с разрывом стенки кист яичника и у 10,5% -с перекручиванием кисты яичника), ноющие боли с нарастанием интенсивности — у 34 больных (у 52,9% - с кровоизлиянием в стенку кисты яичника, у 47% - с кровоизлиянием в полость кисты и надрывом стенки кисты яичника) Корреляционный анализ установил связь между жалобами на боли интенсивного и схваткообразного характера внизу живота с разрывом кист яичника (г=0,79, р<0,03), наличие ассоциированной флоры С trachomatis, U urealyticum (г~0,62, р<0,01) и грам "+" кокками в ткани опухоли кисты, что доказывает взаимосвязь между характером болевого синдрома и инфицированием яичника и стенки кисты

Таким образом, клинический и математический анализ доказывают связь специфической и неспецифической инфекции нижних отделов половых путей с инфицированием яичника и развитием острых деструкхивных состояний яичника или его опухолевых образований.

Проведенное культуральное исследование нижних отделов половых путей, ткани яичника, опухолей и опухолевидных образований яичника позволило выявить ряд закономерностей В цервикальном канале у женщин специфическая микрофлора выявлена в 23,9 % случаях (у 10,5% женщин с функциональными кистами в шейке матки обнару-

жены хламидии, микоплазма или уреаилазма у больных других групп, по 13,4%) В целом абсолютно преобладала грамположительная флора (63%) - золотистый, эпидермальный стафилококк и стрептококк В, неспорообразующие анаэробы (пептококк и В йга^Из) выявлялись у 9,7%, грамотрицательная кишечная флора у - 25,9%, ассоциации возбудителей были у большинства женщин (85%) Корреляционный анализ подтвердил наличие взаимосвязей между микоплазмами, уреаплазмами в цервикальном канале и межменструальными кровянистыми выделениями (г=0,6, р<0,05), хроническим тонзиллитом (г=0,5, р<0,03), бесплодием (г=0,52, р<0,01) В группе сравнения микрофлора из цервикального канала обнаружена у 3 из 20 в виде стафилококков, кишечной палочки в монокультуре Таким образом, было установлено, что у женщин с опухолями и опухолевидными образованиями яичников цервикальный канал инфицирован полимикробной микрофлорой, в большей части не специфической

Всем пациенткам с опухолями яичников выполнены оперативные вмешательства в 91,4% лапароскопическим доступом и в 8,5% путем лапаротомии Оперативные вмешательства выполнялись в экстренном и срочном порядке У 58 (70,7%) прооперированных женщин наблюдалось сочетание опухолей и опухолевидных образований яичников с разнообразной патологией репродуктивной системы Среди заболеваний чаще встречался поликистоз яичников - у 14 (17%) и миома матки -у 9 (11%) больных Во время лапароскопического вмешательства 17 (20,7%) пациенткам выполнена диагностическая гистероскопия Из 6 женщин первой группы у 5 выявлена железисто-кистозная пшерплазия эндометрия и у 1 железисто-фиброзный полип эндометрия Во второй группе у 9 больных из 10 патология эндометрия не выявлена и лишь у 1 диагностирован эндометрит В третьей группе у 1 женщины также установлена железистокистозная 1 иперплазия эндометрия Таким образом, у 47% женщин при гистероскопическом исследовании выявлена патология эндометрия у 6 (35%) - железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, у 1 (5,8%) железисто- фиброзный полип, подтвержденный морфологически, у 1 (5,8%) - хронический эндометрит В 9 (52,9%) случаях эндо-

метрий соответствовал фазе менструального цикла Установлены корреляции между гиперпластическими процессами эндометрия и деструктивными изменениями в стенке кист яичников (г=0,51, р<0,05), а также гиперпластическим процессом и бактериальным вагинозом (г =0,76, р<0,05), хламидиями (г = 0,86, р < 0,005) Достоверность связей позволяет предположить инфекционный генез изменений эндометрия

Всем пациенткам во время оперативного этапа была произведена коррекция выявленной патологии удаление кист яичника с резекцией яичника, удаление придатков, надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция яичников, экстравертирование яичников, сальпинголизис, сальпингоовариолизис, резекция и коагуляция очагов эндометриоза, консервативная миомэктомия, раздельное выскабливание полости матки), т е оперативное вмешательство было произведено в полном объеме.

Проведенные исследования ИФА-методом в сыворотке крови позволили выявить наибольшую группу женщин с повышенным уровнем специфических антител - Ig G к Clamydia trachomatis у 30 (36%) женщин основной группы, у 15 (18,2%) lg G к Clamydia trachomatis + Ig G к Mycoplasma hommis, у 17 (20,7%) - Ig G к Clamydia trachomatis + IgG к Ureaplasma urealiticum Всем 10 (12,1%) больным с наличием везикулярных высыпаний на яичниках и брюшине, обнаруженных при лапароскопии, было проведено исследование крови методом ПЦР на герпетическую инфекцию - результат оказался положительным (таблица 2)

Корреляционный анализ доказал связь между фолликулярными кистами и уровнем антител lg G к Clamydia trachomatis (r=0,82, р<0,01), Ig G к Clamydia trachomatis + IgG к Ureaplasma urealiticum и укорочением лютеиновой фазы менструального цикла в основной группе больных (г=0,67, р<0,05), бесплодием в анамнезе (г=0,57, р<0,05)

У больных первой группы с истинными опухолями яичников и деструкцией стенки опухоли яичника при культуральном исследовании и диагностике специфической инфекции хламидии абсолютно доминировали и были обнаружены у 9 больных из 11, чаще всего в ассоциации с М hommis или неспецифической микрофлорой

У 2 женщин этой группы основной инфекцией оказалась микоуреаплаз-меиная также в ассоциации с грамположигельными кокками У больных с перекручиванием кисты яичника инфекция была обнаружена в яичнике и стенках кист у 2 - С trachomatis + St aureus, U urealyticum+ St aureus -t-Proteus, тогда как у больных с кровоизлиянием в стенки опухоли или кист специфическая инфекция была выделена в 100% случаях из 9 - у 5 обнаружена С trachomatis, у 4 - микоуреаплазмен-ная инфекция, причем в ассоциации друг с другом или чаще всего со стафилоккоком St aureus и St epidermidis В целом ассоциации с грам "+" кокками была установлены у 13 (59%) больных, с грам "-" анаэробами - у 2 (9%), с грам "-" аэробами - у 2 (9%) Обнаруженные в этой же группе методом ИФА Ig G и Ig А к С trachomatis у 13 (59%) пациенток, Ig G к М hominis у 11 (50%) в стойко повышенных титрах позволило подтвердить хроническое течение инфекционного процесса и подчеркнуть диагностическую ценность повышения уровня антител в сыворотке крови

Таблица 2

Результаты серологической диагностики и полимеразной цепной реакции в сыворотке крови в диагностике специфической инфекции у обследуемых женщин (абсолютное значение, %)

1 rp n=22 2 rp n=32 3 rp n=28 Группа сравнения n=20

Chlamidya trachomatis IgG 6 (27,2%) 13 (40,6%) 11 (39,2%) 3 (15%)

Chlamidya trachomatis Ig A 1 (4,5%) 3 (9,3%) - -

Ureaplasma urealyticum IgG 2 (9%) 2 (6,25%) 1 (3,5%) 1 (5%)

Mycoplasma hominis Ig G 5 (22,7%) 2 (6,25%) - -

Clam trac Ig G + Mycop hom Ig G 6 (27,2%) 3 (9,3%) 6 (18,7%) 1 (5%)

Clam trac Ig G+ Ureapl ureal Ig G 1 (4,5%) 7 (21,8%) 9 (32,1%) -

Mycopl hom Ig G + Urcap ureal Ig G - 1 (3,1%) 1 (3,5%) -

Clam trac Ig G+ Mycopl hom Ig G+ Ureapl ureal Ig G 1 (4,5%) 1 (3,1%) - -

Вирус простого герпеса -2 (ПЦР) - 8 (25%) 2(7,1%) -

При сопоставлении результатов клинико-лабораторных исследований выявлена прямая корреляция клинических проявлений (разрыва кист яичника) с инфицированием С trachomatis, М hominis, U urealyticum в ассоциации с грам "+" кокками (г=0,52, р<0,05) Болевой синдром интенсивного характера коррелировал с инфицированием С trachomatis и U urealyticum (г=0,69, р<0,03) Методом дисперсионного анализа достоверно доказано влияние двух микроорганизмов (С trachomatis, М hommis) на разрыв стенки кист яичника (F =7,707 >F =3,24)

v 0 ' ьрит ' ^

Специфическая инфекция в стенке кисты и яичнике выделена у всех больных с ретенционными кистами и болевым синдромом без деструкции стенки Сочетание специфической и неспецифической микрофлоры установлено - у 25 (78%) больных, у 13 (40,6%) -только специфическая Хламидийная инфекция обнаружена у 26 (81,2%) женщин, как моноинфекция - у 5 (15,6%), ассоциированная во всех случаях с уреаплазмами, микоплазмами и неспеци-фичесхсой микрофлорой - в основном стафилококками. Микоплазмы как моноинфекция выделена у 2 больных

Выявленные при ИФА диагностике у 40,6% женщин во второй группе lg А и lg G к С tiachomatis, lg G к С trachomatis + Ig G к U urealyticum - у 21,8% в сыворотке крови, подтверждают активность хронической инфекции в яичнике Установлена прямая корреляция между клиникой (кровоизлиянием в полость кисты) и наличием С trachomatis и St aureus (r=0,86, р<0,05) Клиника болей ноющего характера с нарастанием интенсивности 18

коррелировала с инфицированием С trachomatis, U urealyticum (r=0,79, р<0,03) Корреляционный анализ доказал связь между болевым симптомом (кровоизлиянием в полость кисты) и уровнем антител Ig G к Clamydia trachomatis (r=0,82, р<0,01), Ig G к Clamydia trachomatis + IgG к Ureaplasma ureahticum (r=0,57; p<0,05)

Аналогичный характер микрофлоры установлен у больных с функциональными кистами яичника и разрывом стенки или апоплексией яичника CI trachomatis обнаружена из 28 у 24 (89,2%) больных, при апоплексии яичника из 8 у 7 (87,5%) Как моноинфекция хламидии выделены - у 2-х (7,1%), у 22 (91,6%) женщин в ассоциации с уреаплазмами и грамположи-тельной стафилококковой или стрептококковой микрофлорой

Микст инфекция - хламидии, уреаплазмы и различные стафилококки обнаружены в яичнике при апоплексии у 7 из 8 женщин У 1 -ассоциация М hominis и Ur urealyticum

Корреляционный анализ доказал связь между С trachomatis и апоплексией яичника (г=0,86, р<0,05), С trachomatis и U urealyticum с разрывом кист яичника (г=0,62; р<0,01), грам "+" кокками, С trachomatis и разрывом кист яичника (г=0,67, р<0,01) Выявлена прямая корреляция между С trachomatis и U urealyticum с бактериурией (г=0,67, р<0,05), оксалатурией (г=0,54, р<0,05), что доказывает взаимосвязь между инфицированием опухоли и опухолевидных образований яичников и мочевой инфекцией

Таким образом, ведущую роль в развитии апоплексии яичника, деструктивных изменений стенок опухолей и функциональных кист яичника принадлежит специфической инфекции - С trachomatis и U urealyticum, ассоциированной чаще всего с условнопатогенной грамположительной кокковой и, прежде всего, стафилококковой микрофлорой

Степень воспалительной реакции была оценена по уровню противовоспалительного цитокина в сыворотке крови - фактора некроза опухоли (ФНО-а) Среднее значение ФНО-а в основной группе женщин составило 3,6±0,23 ш/мл, в группе сравнения -2,3± 0,32пг/мл, однако в группе женщин с истинными опухолями яичника и деструкцией стенки кисты показатель равнялся -

4,2±0,32 пг/мл, что в 1,9 раза выше чем в группе сравнения Выявленные достоверные корреляции между ФНО-а и перекручиванием кисты яичника (г=0,99, р<0,05), разрывом капсулы кисты яичника (г=0,87, р<0,05), наличие хламидийной инфекции в стенке опухоли (г=0,76; р<0,05) доказывает воспалительный генез этих осложнений

Среднее значение ФНО-а в группе женщин с функциональными кистами без деструкции стенки кисты - 3,37±1,2 ш/мл, что также достоверно выше контрольных значений Установлена корреляция между ФНО-а и кровоизлиянием в полость кисты яичника (г=0,7, р<0,01) и герпетической инфекцией (г=0,8, р<0,05)

У женщин с функциональными кистами и деструктивными изменениями в стенке кист, а также апоплексией яичника уровень ФНО-а составил 3,62±0,25 т/мл, что в 1,9 раза выше чем в группе сравнения Корреляция между ФНО-а и апоплексией яичника (г=0,98, р<0,01) подтверждает роль воспали гельпого процесса в яичнике и деструкции его ткани

Таким образом, достоверно можно утверждать, что деструктивные изменения в стенке опухоли яичника и в яичнике, а также кровоизлияние в полос гь кисты приводят к повышению ФНО-а в сыворотке крови, что свидетельствует о воспалительной реакции организма в ответ на острую инфекционную патологию в яичнике или опухоли яичника

Результаты оценки стероидогенеза яичников у обследуемых женщин показали нарушение гормональной активности у всех больных Анализируя уровень стероидных гормонов (эстрадиола, прогестерона), изменений базальной температуры во всех трех группах женщин можно заключить, что слабость лютеиновой фазы, характеризующаяся снижением уровня прогестерона и относительной гиперэстрогенисй является основным вариантом дисфункции при инфекционном поражении яичника

Доказательством инфекционного поражения описанных процессов явилось морфологическое исследование опухолей, яичников, функциональных кист удаленных при операции Деструктивные изменения чаще всего отмечены в стенках эпителиальных опухолей (68,1 %), которые сочетались с другой патологией репродуктивной

системы (миома матки, поликистоз яичников, хронический сальпингит) - у 40,9% больных Методом дисперсионного анализа достоверна доказана связь между истинными опухолями яичников и фибромиомой матки ( Р0 = 5,6707 > Р = 3,24) Такая системность поражения позволила предположить единый «пусковой» фактор - хроническую инфекцию

Не вызвало сомнений воспалительное происхождение функциональных кист яичников - фолликулярных у 50% женщин и люте-иновых у 25% , а также апоплексии яичников Эта патология также сочеталась с миомой матки, поликистозом яичников, хроническим сальпингитом Корреляционный анализ доказал связь между поликистозом яичников и функциональными кистами (г=0,7, р<0,03), хламидийной, уреаплазменной, микоплазменной инфекцией (г=0,47, р<0,05),что позволяет предположить влияние специфической инфекции на развитие этих процессов Высоко достоверны корреляции между фолликулярными кистами (г=0,67, р<0,03), хроническим сальпингитом и лютеиновыми кистами (г=0,57, р<0,05), объединяя их в единый воспалительный процесс

Многоплановое морфологическое исследование яичниковой ткани, удаленных опухолей показало наличие разнообразных изменений, среди которых доминировали воспалительные и пролифера-тивные компоненты

Практически во всех случаях при хламидийном, уреаплазменном, микоплазмениом поражении яичников и опухолей имела место пролиферация поверхностного эпителия очагового или распространенного характера с гиперплазией волокнистых структур На наш взгляд это проявление хронического периоофорита как морфологический критерий длительности патологического процесса

При хламидийном поражении яичника выявлены изменения практически всех структурных компонентов яичника Во всех наблюдениях имели место изменения венозных и лимфатических сосудов, интенсивность которых была различной вплоть до появления маль-формации (повышенной извитости вен, венул, прекапиляров)

Нарушалась и микрогемореология тканей Стазы красной крови, сладжфеномен, плазмостазы, лимфостазы Наблюдалась повышенная проницаемость сосудов с развитием плазморагий, лимфорагий

и формирование студневидного отека стромы В ряде случаев отек бьтл диффузного характера, в иных - очагового характера, причем в последнем выявлено относительное усиление цитоза клеток стромы веретенообразной формы

При хламидийной инфекции выявлены кисты различных типов, часто множественные фолликулярные - однокамерные или многокамерные, реже текалютеиновые

Несмотря на относительное повышение числа сосудов, отмечен фиброз стромы очаговодиффузного характера с усилением (пролиферацией) цитоза стромы в корковом слое и в меньшей степени -в мозговом Особое внимание заслуживают изменения коллагеновых волокон стромы (их дифференцировка производилась при окраске по Ван-Гизону, а оптические свойства при фазовоконтрастной и поляризационной микроскопии) Кроме повышенного разрастания волокнистых структур отмечено их набухание (как мукоидное) с метахромазией части волокон (аналогично изменениям при системной дезорганизации соединительной ткани - коллагенозах) В отдельных случаях среди полей соединительной ткани выявлены кальцификаты

При уреаплазменной инфекции наблюдалось наличие единичных кист, причем тип их соответствовал фолликулярным Изменения стромы при уреаплазменной инфекции отмечены в виде очагового фиброза коркового слоя при минимальном цитозе, что доказывает не острую, а хроническую стадию процесса, образование разобщенных структур по типу клубков в корковом слое Характерным признаком для этой инфекции оказался острый васкулит сосудов яичника, вплоть до некроза стенки артерий

Активация пролиферативных изменений в строме, стимуляция фибробластов приводят к уменьшению функционального резерва яичника Вероятно, при длительном воздействии инфекции эти процессы необратимы

Таким образом, яичник, при опухолевых процессах в нем на фоне острой, хронической, персистирующей инфекции имеет специфическую картину, обусловленную характером возбудителя Оценка морфологических изменений яичника является дополнительным фактором диагностики характера микробного поражения и может

правильно ориентировать при выборе методов реабилитации боль-пых

Одним из этапов данной работы явилась разработка способа прогнозирования ургентной негнойной патологии яичников при опухолях и опухолевидных изменениях в них доступного для любого отделения гинекологии Эго позволило использовать теорему Байеса, следствием, которой является формула Байсса, применяющаяся для объяснений вероятности явлений по предположениям проверенных с помощью опыта, т е по мере получения новой информации она позволяет проверять и корректировать выдвинутые до испытания гипотезы

В результате оценки информативности в анализ были включены признаки для прогноза ургентной патологии при опухолях и опухолевых процессах в яичниках (гинекологические заболевания в анамнезе, экстрагенитальные заболевания, характер менструальной функции, репродуктивная функция, состояние влагалищного биотопа, показатели общего анализа мочи, крови, видовой состав микрофлоры цервикального канала)

Для всех прогнозируемых признаков рассчитаны априорные вероятности и затем опытные (апостериорные), после чего выделены признаки, на основании которых можно с высокой долей вероятности (95%) прогнозировать деструктивные процессы в опухолях яичников

Таким образом, разработанные прогностические маркеры почти всегда формировались из двух совокупностей признаков Одна совокупность практически универсальна и фигурирует в большинстве случаев, это комбинация признаков хронический сальпингоофорит в анамнезе, наличие хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, мочевая инфекция), нарушения менструальной функции (по типу межменструальных кровянистых выделений, опсоменореи), изменения в общем анализе крови (повышение СОЭ, увеличение палочкоядерных, сегментоядерных нейтрофилов, повышение количества лейкоцитов)

Вторая совокупность характерна для каждого вида патологии при опухолевых процессах в яичниках или апоплексии яичника Именно это позволяет рассматривать ее в качестве доступного критерия,

прогнозирования ургентной патологии яичника

Комбинация любого из признаков делаеа вероятность прогноза ургентной патологии при опухолях яичников очень высокой (р для всех комбинаций > 0,95)

При этом ключевым фактором риска возникновения ургентной патологии у женщин с истинными опухолями яичников оказалось наличие бактериального вагиноза, эпдоцервицита и и игеа1уйсит, St.aurei.is в цервикальном канале (таблица 3)

Таблица 3

Прогнози зование деструктивных изменении в яичниках

Прогнозируемые признаки 1 гр истинные опухоли с деструктивными изменениями в стенке кисты п=22 2 гр функциональные кисты без деструкции стенки кисты с клиникой болевого синдрома п=32 3 гр функциональные кисты с деструкцией в стенке кисты и апоп-лексии яичника п=28

Кольпоскопи-ческая картина эндоцервицит хронический экзоцервицит с эктопией эпителия хронический экзоцервицит с эктопией эпителия

Состояние влагалищного биотопа бактериальный вагиноз промежуточный тип или бактериальный вагиноз; бактериальный вагиноз или кольпит

Видовой состав микрофлоры цервикального канала U urealyticum + St aureus С tracomatis + St aureus, Proteus U urealyticum + St aureus

Во второй группе женщин с функциональными кистами без деструкции стенки кисты с клиникой болевого синдрома прогностическим маркером развития ургентной патологии явилось наличие хронического экзоцервицита с эктопией эпителия, промежуточного

типа или бактериального вагиноза и определение в цервикальном канале С tracomatis, St aureus, Proteus.

В третьей группе больных с апоплексией функциональными кистами и деструкцией в стенке кисты и апоплексией яичника фактором риска возникновения ургептпой патологии является наличие бактериального вагиноза или кольпита, хронического экзоцервицита с эктопией эпителия обнаружение U urealyticum+St aureus в цервикальном канале

Таким образом, учитывая определенные клинические, анамнестические и лабораторные данные можно прогнозировать деструктивные изменения при опухолевых процессах в стенке кист или при апоплексии яичника

Использование этих признаков и активное лечение больных, исходя из полученных данных, позволило восстановить репродуктивную функцию и наступление беременности у 58,2% женщин, перенесшие лапароскопические или лапаротомные операции с проведением реабилитации, учитывающей характер возбудителей, воспалительный генез развившихся осложнений и дисфункцию яичника в виде лютеиновой недостаточности Только оперативное лечение с последующей гормональной коррекцией приводит к восстановлению репродуктивной функции не более чем у 13% женщин

ВЫВОДЫ

1. Клиническими особенностями больных с острым болевым синдромом на фоне опухолей, функциональных кист и апоплексии яичника являются высокая час юта инфекционной патологии нижних отделов половых путей - бактериального вагиноза и кольпита (71,4%>), эндо и экзоцервицита (100%), мочевой инфекции (63%), экстрагенитальных воспалительных заболеваний в анамнезе (тонзиллит, гастрит, холецистит, хронический бронхит — 75,3%), а также сочетанной патологии внутренних половых органов (поликистоз яичников, миомы тела матки, гиперпластических процессов эндометрия - 42,6%)

2 Деструктивные процессы, развившиеся в яичнике при апоплексии, в стенке истинных опухолей или ретенционных кист являются

результатом активации хронического воспалительного процесса, вызванного в абсолютном большинстве случаев (98,9%) хламиди-ями, мико- или уреаплазмами, ассоциированными друг с другом, с условно патогенными и патогенными стафилококками, стрептококком В, реже (22,5%) - грамотрицательиой коллибациляриой флорой или неспорообразующими анэробами В цервикальном канале при этом специфическая инфекция (хламидии, микоплазма, уреаплазма, герпес) выявляются только у 23,9%, неспецифическая представлена грамположительными кокками (стафилококками, стрептококком В, энтерококком) у 63% женщин, грамм отрицательной кишечной микрофлорой (25,9%), неспорообразующими анаэробами (пепто-кок, B.fiagilis) у 9,7% Микст инфекция выявлена у 85% женщин Маркером хронической специфической инфекции, персистирующей во внутренних половых органах, может быть обнаружение специфических антител А, М, G в сыворотке крови

3 Морфологические изменения яичников имеют признаки характерные для специфической инфекции- при хламидийном поражении выражена мальформация венозных или лимфатических сосудов, плазмо- и лимфорагия, стазы красной крови, отек ткани, усиление цитоза клеток стромы, кальцификаты При уреаплазменной инфекции - очаговый фиброз стромы коркового слоя с минимальным цитозом (признак хронической инфекции), поражением сосудов артериального гипас фибриноидным набуханием, эндоваскулитом, пристеночными тромбами Развитие фолликулярных и текалютеи-новых кист характерно для микст инфекции

4 Прогностическими критериями риска ургентной патологии в виде деструкции стенок при опухолях яичника являются наличие бактериальною вагиноза, эндоцервицита и обнаружение Ur urealiticym, в ассоциации со St aureus в цервикальном канале

При остром болевом синдроме без деструкции стенки у женщин с функциональными кистами (фолликулярными, лютеиновыми) прогностически значимы хронический экзоцервициг с эктопией эпителия, промежуточный тип биоценоза влагалища или бактериальный вагиноз и CJ trachomatis, St aureus, Proteus в цервикальном канале

5 Высокий риск апоплексии яичника, разрыва функциональных

кист возникает при наличии кольпита, хронического экзоцервици-та с эктопией эпителия и выявлении ассоциации Ur Urealiticym и St Aureus в цервикальном канале

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Появление болевого синдрома у женщин с кистовидным образованием яичника при наличии эндо или экзоцервицнта, бактериального вагиноза или кольпита, указание в анамнезе или выявление хламидий, уреаплазм, микоплазм может быть связано с деструктивными процессами в стенке кисты, чю определяет возможность противовоспалительной терапии, с применением препаратов антихламидийного, антимикоплазменного и антистафилококкового действия

2 Апоплексия яичников является результатом активации хла-мидийной, уреаплазмепной и ассоциированной инфекции яичника. Реабилитация больных должна проводиться с периоперационного назначения специфических антибиотиков и комплексной терапии в последующем, направленной на элиминацию возбудителей

3 Морфологическое исследование яичников, стенок опухолей и кист должно проводиться с окраской гематоксилином, эозином, по Ван-Гизону с оценкой степени выраженности и распространенности полнокровия или малокровия сосудов, наличие кровоизлияний, отека, лейкоцитарной, макрофагально - гистоцитарной реакции, микрореологических нарушений Хламидийное и уреаплазменное поражение яичников имеет различную морфологическую картину При хламидийном поражении выражена мальформация венозных или лимфатических сосудов, плазмо- и лимфорагия, стазы красной крови, отек ткани, усиление цитоза клеток стромы, кальцификаты При уреаплазмепной инфекции - очаговый фиброз сгромы коркового слоя с минимальным цитозом (признак хронической инфекции), поражением сосудов артериального типа с фибриноидным набуханием, эндоваскулитом, пристеночными тромбами Развитие фолликулярных и текалкпеиновых кист характерно для микст инфекции

4 Прогностическим критериями развития ургентной патологии является комбинация признаков Некроз стенки истинной опухоли

возможен, если у больной бактериальный вагиноз, эндоцервицит и U.urealyticum, St aureus в цервикальном канале Острый болевой синдром при наличии функциональной кисты возможен, если у больной хронический экзоцервицит с эктопией эпителия, промежуточный тип биоценоза или бактериального вагиноза и определяется в цервикальном канале С. tracomatis или St aureus, Proteus Разрыв функциональной кисты и апоплексия яичника возможны, если у больной бактериальный вагиноз или кольпит, хронический экзоцервицит с эктопией эпителия и U urealyticum, St aureus в цервикальном канале.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Панькова М В Демографические процессы и здоровье женщин /М В Панькова // Межвузовский сборник статей - Йошкар-Ола,

2005 - С 129.

2 Мальцева J1 И Особенности морфологии ткани и стенки кист яичника при ургентной патологии у женщин с опухолями яичников /Л И Мальцева, М В Панькова, И К Церетели // Сборник статей

- Петрозаводск, 2005 - С 113

3 Мальцева Л И Особенности морфологической картины яичников, пораженных хламидийноуреаплазменной инфекцией /ЛИ Мальцева, М В Панькова, И. К Церетели, А М Хромова // Международный конгресс, сборник статей «Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии» — 2006 -С 109

4 Мальцева Л И Характер инфицирования яичников у женщин репродуктивного возраста с ургентной негнойной овариаль-ной патологией/ Л И Мальцева, М В Панькова, И К Церетели А М Хромова// Международный конгресс, сборник статей «Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии»

- 2006 - С 110.

5 Панькова М.В.Морфологические изменения в яичниках при специфической инфекции /М В.Панькова //Материалы IV Республиканской научно - практической конференции - Йошкар-Ола,

2006 - С 90-92

6 Фризин В В Диагностика трихомониаза у больных с мочеполовым хламидиозом /В В Фризин, М В Панькова, В П Фризина, С В Букатина // Материалы IV Республиканской научно-практической конференции - Йошкар-Ола, 2006. - С. 111-112

7 Гусак Ю К Морфологические особенности яичника и стенки кист яичника при ургентной патологии у женщин с опухолями яичников при инфицировании специфической инфекцией ЛО К Гусак, Л И Мальцева, М В Панькова//Вестник новых медицинских технологий -Тула, Т 13, №4, 2006 - С 30-32

8 Мальцева Л И Этиологическая роль урогенитальной инфекции у женщин с трубной беременностью /Л И Мальцева, И К Церетели, МВ Панькова//Каз. мед журнал - 2007.- №2 - С. 130-134

9 Мальцева Л И Роль урогенитальной инфекции в развитии ургентной патологии яичников и трубной беременности./Л И Мальцева, И К Церетели, М В Панькова//Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя» - Казань, 2007. - С 297 -298

ПАНЬКОВА Марина Викторовна

РОЛЬ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ И ПЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ В РАЗВИТИИ УРГЕИТНОЙ НЕГНОЙНОЙ ПАТОЛОГИИ ЯИЧНИКА

Автореферат

Подписано в печать 10 04 07 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печать офсетная Уел печ л 2 Тираж 100 экз Заказ № 765

ГУП Республики Марий Эл «Типография Правительства Республики Марий Эл» 424001 г Йошкар-Ола, ул Палантая, 71 Тел (8362) 45-02-94

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В структуре гинекологических заболеваний особое место занимают патологические состояния, требующие оказания неотложной помощи. К ним относится, прежде всего, патология, связанная с внутренним кровотечением (апоплексия яичника, внематочная беременность), острые нарушения кровоснабжения опухолей внутренних половых органов, гнойные воспалительные заболевания и маточные кровотечения (Кулаков В.И. и соав., 2005; Серова О.Ф. и соав., 2006; Стрижаков А.Н. и соав., 2007).

Острые гинекологические заболевания в 90% случаев возникают у женщин репродуктивного возраста, частота их составляет 59,3 на 10000 (Henri-Suchet J., Soler A., Loffredo V., 1994).

Ургентная патология яичников предмет особого внимания специалистов, т.к. именно она приводит к тяжелым иногда необратимым нарушениям функции репродуктивной системы (Айламазян Э.К., 2004; Кулаков В.И., Гатаулина Р.Г., Сухих Г.Т., 2005). По данным Гаспарова А.С. с соав. (2005), Краснопольского В.И. с соав. (2006) в структуре острых гинекологических заболеваний 17% занимает апоплексия яичников, приводящая к нарушению целостности тканей и острому внутреннему кровотечению. Правильный клинический диагноз апоплексии яичника ставится только в 4-5% случаев. Причина заболевания остается неясной, а склонность к неоднократному рецидивированию требует поиска причин и адекватной реабилитации больных (Тер-Овакимян А.Э., Элибекова О.С., Гаспаров А.С., Ререкин И.А., 2006).

Наиболее высокий процент оперативных вмешательств в анамнезе (22,2%) отмечают женщины с опухолевидными образованиями яичников. Фолликулярные, лютеиновые, эндометриоидные кисты с нарушением целостности стенки или без неё формируют острый болевой синдром. Есть данные, что в развитии, как опухолевидных образований, так и истинных опухолей основная роль принадлежит хроническим воспалительным процессам (Серов В.Н., Кудрявцева Л.И., 1999; Behrendt N., Eriksen L., 1994). По мнению Коваленко М.В. с соав. (2006), вирусная и хламидийная инфекция являются причиной развития эпителиальных новообразований яичников. При исследовании пунктата из кист яичников (функциональные кисты и истинные опухоли яичника) только у восьми из ста восьми женщин, подвергшихся пункции кист не были обнаружены специфические или условно-патогенные возбудители (Дубровина С.О., 2005). Ряд авторов (Пухнер А.Ф. и соав., 2006; Duncan D.A., Varner R.E., Mazur М.Т., 1989) считают вирусную природу опухолей яичников установленной, тогда как Ossewaarde J.M., Plantema F.H., Rieffe М. (1992) значительную роль в формировании опухолевого процесса в яичниках отводят микоплазмам, их необыкновенной способности к генной мутации и стимуляции пролиферации кист. Вместе с тем роль инфекции в развитии ретенционных кист и опухолевых процессов, деструктивных изменений в тканях яичника во многом не определена. Остаётся неясной связь и влияние микрофлоры нижних отделов половых путей на эти процессы, особенности морфологических изменений яичников при различных вариантах инфицирования и влияния их на характер деструктивных процессов в яичниках.

В связи с этим целью работы явилось изучение роли урогенитальной инфекции в развитии острой негнойной патологии яичников - разрыве кист, некроза стенки опухоли, апоплексии и прогнозирование ургентных осложнений при инфицировании яичников.

Для выполнения поставленной цели были определены задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности больных с болевым синдромом и опухолевидными образованиями, доброкачественными опухолями и апоплексией яичников.

2. Изучить особенности микрофлоры нижних отделов половых путей, ткани яичника и опухолевидных образований, а также степень воспалительной реакции по уровню фактора некроза опухоли в сыворотке крови у наблюдаемых женщин.

3. Изучить особенности морфологических изменений яичников у женщин с ургентной патологией при верифицированном инфекционном агенте.

4. Разработать прогностические критерии риска ургентной патологии яичников у женщин и определить основные подходы к профилактике этой патологии.

Научная новизна. Впервые установлена роль урогенитальной специфической и неспецифической инфекции в развитии острой ургентной патологии яичников - некроза или разрыва стенки истинной опухоли, фолликулярных или лютеиновых кист, апоплексии яичника и остром болевом синдроме без деструктивных изменениях в кистах. Доказано, что острая боль и деструктивные процессы, включая апоплексию яичников, развиваются при обострении хронической ассоциированной хламидийной, мико или уреаплазменной инфекции, условно патогенными и патогенными видами стафилококка, реже грамотрицательной колибациллярной флоры в яичнике. Специфическая инфекция в цервикальном канале при этом выявляется только у 23,9% женщин. Установлены морфологические изменения яичников, стенок опухолей или ретенционных кист, характерные для хламидийной и микоуреаплазменной инфекции. К ним относятся отек и мальформация сосудов, плазмо и лимфорагия, кальцификаты в тканях при хламидийной инфекции и фиброз стромы с явлениями эндоваскулита и тромбоза артерий для уреамикоплазменной инфекции. Разработаны прогностические критерии риска развитая острой негнойной патологии яичников с вероятностью значимости 95%.

Практическая значимость. Установлена высокая частота инфицирования ткани яичника истинных опухолей и ретенционных кист при развитии деструктивных процессов в них, включая и апоплексию яичника. Основным этиологическим фактором в развитии острой патологии в этих случаях является ассоциированная хламидийная, микоуреаплазменная и стафилококковая или колибациллярная инфекция, приводящая к воспалительным изменениям всех структурных компонентов яичника. Изучение клинических, бактериологических, морфологических особенностей позволили прогнозировать развитие ургентной патологии яичников у женщин и обосновать необходимость не только комплексного дооперационного обследования больных, но и интраоперационного и, прежде всего, бактериологического исследования тканей яичника при апоплексии или острой боли на фоне опухолей и ретенционных кист яичника. Полученные результаты способствуют адекватной и целенаправленной реабилитации больных, профилактике рецидивов апоплексии и разрыва кист яичников, восстановлению репродуктивных функций женщин.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения гинекологии РКБ РМЭ г. Йошкар-Олы, Перинатального центра РМЭ г. Йошкар-Олы, гинекологического отделения РКБ №3 г. Казани и учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии № 1 КГМА.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на: Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (Санкт-Петербург, 2006), Республиканской научно-практической конференции «Роль инфекции в акушерстве и гинекологии» (Йошкар-Ола, 2006), Республиканском обществе акушер-гиекологов (Йошкар-Ола, 2006), Республиканской конференции, посвященной 15-летаю центра планирования семьи (Казань, 2006), Республиканской научно-практической конференции «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении» (Йошкар-Ола, 2006), региональном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Ургентная патология яичника - апоплексия, некроз стенки опухоли или разрыв ретенционной кисты, развивается в результате инфекционного поражения яичника ассоциированной специфической (хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной, герпетической) и неспецифической условнопатогенной микрофлорой. При этом исходным очагом является патология шейки и влагалища - хронический эндо- и экзоцервицит, бактериальный вагиноз, кольпит, а также инфекция мочевых путей.

2. Морфологические изменения яичника, опухолей или кист в условиях ургентных деструктивных процессов имеют характерные признаки в виде полнокровия или малокровия сосудов, наличия кровоизлияний, отека, клеточной инфильтрации, гемореологических нарушений, вызванных инфекционным поражением яичника. Особенности морфологической картины определяются характером инфекции и могут быть ее диагностическим критерием.

ВЫВОДЫ

1. Клиническими особенностями больных с острым болевым синдромом на фоне опухолей, функциональных кист и апоплексии яичника являются высокая частота инфекционной патологии нижних отделов половых путей - бактериального вагиноза и кольпита (71,4%), эндо и экзоцервицита (100%), мочевой инфекции (63%), экстрагенитальных воспалительных заболеваний в анамнезе (тонзиллит, гастрит, холецистит, хронический бронхит — 75,3%), а также сочетанной патологии внутренних половых органов (поликистоз яичников, миомы тела матки, гиперпластических процессов эндометрия — 42,6%).

2. Деструктивные процессы, развившиеся в яичнике при апоплексии, в стенке истинных опухолей или ретенционных кист являются результатом активации хронического воспалительного процесса, вызванного в абсолютном большинстве случаев (98,9%) хламидиями, ми ко- или уреаплазмами, ассоциированными друг с другом, с условно патогенными и патогенными стафилококками, стрептококком В, реже (22,5%) - грам-отрицательной коллибацилярной флорой или неспорообразующими анэробами.

В цервикальном канале при этом специфическая инфекция (хламидии, микоплазма, уреаплазма, герпес) выявляются только у 23,9%, неспецифическая представлена грамположительными кокками (стафилококками, стрептококком В, энтерококком) у 63% женщин, грам отрицательной кишечной микрофлорой (25,9%), неспорообразующими анаэробами (пептокок, B.fragilis) у 9,7%. Микст инфекция выявлена у 85% женщин.

Единственным маркером хронической специфической инфекции, персистирующей в половых органах в этих случаях является обнаружение специфических антител А, М, G в сыворотке крови.

3. Морфологические изменения яичников имеют признаки характерные для специфической инфекции: при хламидийном поражении выражена мальформация венозных или лимфатических сосудов, плазмо- и лимфорагия, стазы красной крови, отек ткани, усиление цитоза клеток стромы, кальцификаты. При уреаплазменной инфекции - очаговый фиброз стромы коркового слоя с минимальным цитозом (признак хронической инфекции), поражением сосудов артериального типа с фибриноидным набуханием, эндоваскулитом, пристеночными тромбами. Развитие фолликулярных и текалютеиновых кист характерно для микст инфекции.

4. Прогностическими критериями риска ургентной патологии в виде деструкции стенок при опухолях яичника являются наличие бактериального вагиноза, эндоцервицита и обнаружение Ur. urealiticym, в ассоциации со St aureus в цервикальном канале.

При остром болевом синдроме без деструкции стенки у женщин с функциональными кистами (фолликулярными, лютеиновыми) прогностически значимы - хронический экзоцервицит с эктопией эпителия, промежуточный тип биоценоза влагалища или бактериальный вагиноз и СЛ.trachomatis, St. aureus, Proteus в цервикальном канале.

5. Высокий риск апоплексии яичника, разрыва функциональных кист возникает при наличии кольпита, хронического экзоцервицита с эктопией эпителия и выявлении ассоциации Ur. Urealiticym и St. Aureus в цервикальном канале.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. Появление болевого синдрома у женщин с кистевидным образованием яичника при наличии эндо или экзоцервицита, бактериального вагиноза или кольпита, указание в анамнезе или выявление хламидий, уреаплазм, микоплазм может быть связано с деструктивными процессами в стенке кисты, что определяет возможность противовоспалительной терапии, с применением препаратов антихламидийного, антимикоплазменного и антистафилококкового действия.

2. Апоплексия яичников является результатом активации хламидийной, уреаплазменной и ассоциированной инфекции яичника. Реабилитация больных должна проводиться с периоперационного назначения специфических антибиотиков и комплексной терапии в последующем, направленной на элиминацию возбудителей.

3. Морфологическое исследование яичников, стенок опухолей и кист должно проводиться с окраской гематоксилином, эозином, по Ван-Гизону с оценкой степени выраженности и распространенности полнокровия или малокровия сосудов, наличие кровоизлияний, отека, лейкоцитарной, макрофагально - гистоцитарной реакции, микрореологических нарушений. Хламидийное и уреаплазменное поражение яичников имеет различную морфологическую картину. При хламидийном поражении выражена мальформация венозных или лимфатических сосудов, плазмо- и лимфорагия, стазы красной крови, отек ткани, усиление цитоза клеток стромы, калыщфикаты. При уреаплазменной инфекции - очаговый фиброз стромы коркового слоя с минимальным цитозом (признак хронической инфекции), поражением сосудов артериального типа с фибриноидным набуханием, эндоваскулитом, пристеночными тромбами. Развитие фолликулярных и текалютеиновых кист характерно для микст инфекции.

4. Прогностическим критериями развития ургентной патологии является комбинация признаков. Некроз стенки истинной опухоли возможен, если у больной: бактериальный вагиноз, эндоцервицит и U.urealyticum, St.aureus в цервикальном канале. Острый болевой синдром при наличии функциональной кисты возможен, если у больной: хронический экзоцервицит с эктопией эпителия, промежуточный тип биоценоза или бактериального вагиноза и определяется в цервикальном канале С. tracomatis или St. aureus, Proteus. Разрыв функциональной кисты и апоплексия яичника возможны, если у больной: бактериальный вагиноз или кольпит, хронический экзоцервицит с эктопией эпителия и U.urealyticum, St aureus в цервикальном канале.