Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Клинико-патофизиологические подходы к сохранению репродуктивной функции у военнослужащих-женщин с доброкачественными новообразованиями яичников после ургентных операций

На правах рукописи

ДМИТРИШЕН Руслан Адамович

КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К СОХРАНЕНИЮ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ-ЖЕНЩИН С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЯИЧНИКОВ ПОСЛЕ УРГЕНТНЫХ ОПЕРАЦИЙ

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О НОЯ 2011

■Санкт-Петербург 2011

005001298

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова» МО РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Цыган Василий Николаевич Долгов Геннадий Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Митрейкин Владимир Филиппович доктор медицинских наук Кахиани Екатерина Инвериевна

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального

развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «/£>> ноября 2011 г. часов^ на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.03 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Автореферат разослан «_» октября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Дергунов Анатолий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Доброкачественные новообразования яичников представлены доброкачественными опухолями, опухолевидными образованиями и составляют от 66,8 до 90,3% (Кулаков В. И., Гатаулина Р. Г., Сухих Г. Т., 2005; Радзинский В. Е., Духин А. О., 2006; Новикова Е. Г, Баталова Г. Ю, 2007; Rafifaele D. 2005; Romagnolo С. et al., 2005 и др.). Эти же авторы отмечают, что рост заболеваемости новообразованиями увеличился за последнее десятилетие на 14% и на сегодня они составляет 19-25 % от общего числа новообразований женских половых органов.

Основным методом лечения новообразований яичников является хирургический. В Российской Федерации, операции на яичниках в 48-64 % случаев производятся.у женщин репродуктивного возраста (Кулаков В. И., Гатаулина Р. Г., Сухих Г. Т., 2005; Манухин И. Б., Высоцкий М. М., Кушлинский Н. Е., 2007 и др.), что приводит к снижению их овариального резерва и, следовательно, фертильности пациенток (Калинина Е. А., 2005; Адамян Л. В., 2006; Сухих Г. Т., Адамян Л. В., 2008 и др.). При этом частота ургентных операций при доброкачественных новообразованиях яичников составляет от 8,5 до 27,3 % (Аксем С. М, 2005, Новикова Е. Г, Баталова Г. Ю, 2007).

Особую актуальность эта проблема приобретает в формате реализации национального проекта «Здоровье» для военнослужащих - женщин, поскольку в отдаленных гарнизонах они не всегда имеется возможность получить адекватные реабилитационные мероприятия после операций на яичниках для восстановлению специфических функций женского организма (Цвелев Ю. В., Абашин В. Г., 2007; Цвелев Ю. В., Абашин В. Г., Шмидт А. А., 2009 и др.).

Литература, посвященная лечению доброкачественных новообразований яичников, обширна, однако значительная ее часть касается вопросов этиологии, патогенеза, закономерностей адаптации женского организма при плановом хирургическом лечении (Долгов Г. В., 2001; Шапорнев А. В., Шанин В. Ю., 2004; Шапорнев А. В., 2006).

Вместе с тем исследований по хирургическому лечению доброкачественных новообразований яичников в ургентной гинекологии и дальнейшей реабилитации специфических функций пациенток, особенно фертильности, с позиций адаптации целостного женского организма в доступной литературе практически нет, что и определило цель и задачи исследования.

Цель исследования. Определить значимые патофизиологические механизмы развития послеоперационных нарушений при удалении доброкачественных новообразований яичников у военнослужащих-женщин после ургентных операций для оптимизации компенсаторно-приспособительных реакций и восстановления репродуктивной функции.

Задачи исследования

1.Изучить особенности адаптационных реакций женского организма у военнослужащих-женщин, оперированных по экстренным показаниям по пово-

ду доброкачественных новообразований при саногенетическом (неосложнен-ном) течении послеоперационного периода.

2.0пределить патофизиологические механизмы нарушений компенсаторно-приспособительных реакций женского организма при проведении ургент-ных операций на яичниках с осложненным течением послеоперационного периода.

3.Обосновать целесообразность коррекции естественной резистентности при развитии нарушений адаптационных реакций женского организма у пациенток, оперированных по экстренным показаниям на яичниках.

4. Разработать систему реабилитационных мероприятий восстановления специфических функций женского организма военнослужащих-женщин после проведения ургентных операций по поводу доброкачественных новообразований яичников.

Научная новизна работы

Получены новые данные о компенсаторно-приспособительных реакциях женского организма при проведении ургентных операций на яичниках по поводу доброкачественных новообразований при неосложненном и осложненном течениях послеоперационного периода. На основании анализа адаптационных резервов женского организма разработан метод ведения пациенток после ургентных операций на яичниках с применением иммуномодуляторов тимогена и ликопида.

Предложена система реабилитационных мероприятий специфических функций женского организма военнослужащих-женщин, включающая обследование и лечение женщин репродуктивного возраста с бесплодием после проведения ургентных органосберегающих операций по поводу доброкачественных новообразований с позиций целостного организма.

Практическая значимость работы

Анализ расстройств компенсаторно-приспособительных реакций женского организма после проведения экстренных хирургических вмешательств на яичниках при доброкачественных опухолях яичников и опухолевидных образованиях яичников, в большинстве случаев с проведением сапьпингоовариолизи-са, позволяет проводить раннюю адекватную профилактику и терапию послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с применением антибиотиков и дифференцированного назначения иммуномодуляторов при доброкачественных опухолях яичников - тимогена, и ликопида при опухолевидных образованиях яичников, что существенно снижает частоту и тяжесть послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Определены критерии, методы и сроки восстановления фертильности пациенток после проведенных операций с учетом морфотипа опухоли, объема хирургического лечения и течения послеоперационного периода.

Разработана система реабилитационных мероприятий по восстановлению специфических функций женского организма военнослужащих-женщин, включающая диагностические и лечебные мероприятий по реализации репродуктив-

ной функции у женщин с бесплодием, прооперированных по поводу доброкачественных новообразований яичников в экстренном порядке.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Неосложненное (саногенетическое) течение послеоперационного периода после ургентных операции при новообразованиях яичников характеризуются неспецифическими компенсаторными процессами в женском организме в ответ на хирургический стресс, и зависит от времени поступления пациентки в стационар, морфотипа и размеров образования, степени выраженности спаечного процесса, длительности операции и объема кровопотери.

2. Оценка расстройств механизмов компенсаторно-приспособительных реакций женского организма после ургентных операций на яичниках позволяет уменьшить количество осложнений в послеоперационном периоде за счет адекватного применения антибиотиков и дифференцированного применения имму-номодуляторов (тимогена и ликопида), в зависимости от морфотипа доброкачественного новообразования.

3. Система реабилитационных мероприятий восстановления специфических функций женского организма после ургентных операций на яичниках включает комплексное поэтапное обследование и лечение пациенток с бесплодием в течение первого года после хирургического лечения.

Личное участие автора в проведении исследования

Автором лично проведены: отбор 152 военнослужащих-женщин, сбор анамнеза, анализ медицинской документации, клиническое обследование, хирургического лечения данной категории пациенток; наблюдение их в как в раннем так и в позднем послеоперационных периодах с дальнейшим контролем на послегоспитальном этапе реабилитации; сформирована база данных и выполнена статистическая обработка полученных результатов.

Апробация диссертации и реализация результатов исследования

Материалы диссертации доложены на межкафедральных совещаниях кафедр патологической физиологии и акушерства и гинекологии им. А.Я. Крас-совского Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в 2002, 2006 гг.; на III Всеармейской конференции с международным участием «Инфекция в хирургии - проблема современной медицины» (Москва, 2002); на научной конференции и VII съезде итало-российского общества по инфекционным болезням «Проблема инфекции в клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2002); на IV Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002); на Всеармейской научно-практической конференции и сборах военных гинекологов «Актуальные вопросы военной гинекологии» (2003, 2004, 2006, 2009, 2011); на 3-й Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции "Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия" (Санкт-Петербург, 2010).

Основные положения диссертации по тактике ведения пациенток в военных госпиталях Дальневосточного региона внедрены в практику работы кафед-

ры акушерства и гинекологии им. А.Я. Крассовского Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них три статьи в рецензируемых журналах.

Все материалы, включающие клиническое обследование пациенток, ур-гентные операции по поводу доброкачественных новообразований яичников, а также обработка и анализ полученных результатов выполнены автором лично.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной материалам и методам исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 187 литературных источника: 138 отечественных и 49 иностранных авторов. Работа изложена на 120 страницах печатного текста, содержит 25 таблиц и 14 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведен комплексный анализ обследования и экстренного хирургического лечения 152 военнослужащих-женщин (ВЖ) репродуктивного возраста по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников, обратившихся в гинекологические отделения гарнизонных военных госпиталей Дальневосточного региона в период с 1999 по 2009 годы.

В зависимости от течения послеоперационного периода все пациентки были разделены на 3 группы.

Первую группу составили 75 пациенток с саногенетическим (неослож-ненным) течением послеоперационного периода. Опухоли яичников были представлены следующими морфотипами: параовариальные кисты у 25 женщин, фолликулярные кисты - у 10; киста желтого тела у 9 пациенток; серозные цистаденомы у 16 женщин; муцинозные цистоаденомы у 10 и зрелые тератомы у 5 пациенток.

Вторая группа была представлена 35 пациентками с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями. Морфотипы опухолей были следующими: эндометриоидные кисты у 25 женщин; у 7 муцинозные цистоаденомы и зрелая тератома у 3 пациенток (причем образования в двух последних морфо-типах были более 10 см в диаметре).

В третьей группе у 42 женщин при отклонении от саногенетического течения послеоперационного периода назначали иммуномодуляторы (тимоген, ликопид). По морфотипу в основном эта группа представлена эндометриоид-ными кистами - 30 пациенток. У 12 женщин были опухоли больших размеров (в 7 случаях муцинозные цистоаденомы и в 5 зрелые тератомы).

Все ургентные операции по поводу доброкачественных новообразований яичников произведены лапаротомически. В зависимости от состояния пациенток производилась нижнесрединная лапаротомия или чревосечение по Пфанненшти-

лго. Определяющими факторами объема операции для врача являлись: состояние женщины, характер образования, выраженность спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу, цитологический анализ содержимого образования, возраст пациентки и реализованность ею репродуктивной функции. После выполнения запланированного объема операции, ушивание яичника производили с применением различных синтетических шовных материалов. Всегда после окончания операции для профилактики спаечного процесса производили туалет полости малого таза 2 - 4 литрами изотонического раствора хлорида натрия. Ушивание кожи чаще производили по Донати.

Содержимое опухолей во время операций подвергалось срочному цитологическому исследованию.

Вид анестезии, инфузионно-траисфузионные программы обеспечения операций и ведение раннего послеоперационного периода пациенток с учетом экстренных операций, включая обезболивание, низкочастотную магкитотерапию, ЛФК и симптоматическую противовоспалительную терапию были унифицированы.

Для реабилитации специфических функций исследуемых ВЖ, нами на основании данных литературы и личного опыта, предложена система реабилитации включающая 3- этапа.

На 1-м этапе (в условиях гарнизонного госпиталя), принимая во внимание репродуктивный возраст исследуемых пациенток, ургентные операций проводили с соблюдением принципа функциональной хирургии, т. е. органосохра-няющего. На 3-и сутки после операции при выявлении негармоничных адаптационных реакций (стресса и неблагоприятных реакций) проводилась профилактика ПГВО и спаечного процесса путем дифференцированного применения иммуномодуляторов - ликопида при ООЯ и тимогена при ОПЯ.

На 2-м этапе (в условиях гарнизонной поликлиники), после получения данных гистологического исследования операционного материала, устанавливался клинический диагноз основного заболевания и сопутствующих заболеваний, что позволяло определить индивидуальную тактику обследования и реабилитации специфических функций женского организма.

У 78 женщин, реализовавших репродуктивную функцию, восстанавливали двухфазный менструальный цикл с помощью адекватной гормональной поддержки и нормобиоценоза влагалища.

У 74 пациенток с бесплодием, кроме вышеперечисленных мероприятий, проводили дополнительное микробиологическое обследование и лечение инфекций передающихся половым путем (ИППП), при их выявлении. Лечение проводилось вместе с мужем, до и после оценки его спермограмм урологом. Пациенткам с бесплодием через 3 месяца после операции выполняли гистеро-сальпингографию, для выявления проходимости маточных труб, при условии нормобиоценоза влагалищного биотопа. Кроме того, обязательным являлась оценка овариалыюго резерва пациенток, для решения вопроса о возможности реализации фертильности либо в условиях физиологического менструального

цикла, либо только с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Для решения поставленных задач нами была разработана унифицированная анкета, которая включала 174 показателя, включающая результаты клинического обследование с изучением жалоб, анамнеза особенностей менструальной и репродуктивной функции, наличия экстрагенитальной и генитапьной патологии, особенности ургентной операции и характер изучаемых показателей гомеостаза в динамике после хирургического лечения до выписки из стационара.

Дополнительно у исследуемых пациенток, изучали качество жизни по модифицированному К. А. Шемеровским (2004) аналогу 5Р-36 в послеоперационном периоде. Методика включала 6 основных категорий качества жизни женщин: настроение, физическую активность, психическое состояние, социальное функционирование, ролевое функционирование, общую самооценку состояния здоровья и в конце суммарную, общую самооценку качества жизни. Самооценка качества жизни проводилась пациентками в процентах по шкале от 10% до 100%.

Послеоперационные болевые ощущения самими пациентками оценивались в процентах по шкале.). Вошка (1990) от 0 до 100%. Болевой синдром считался маловыраженным при оценке от 0 до 30%, умеренной силы - при оценке 40 - 70% и выраженным - при указании пациентками от 80 до 100%.

Лабораторные методы исследования включали: Ф50, НЬб, клинический анализ крови и мочи, а также основные биохимические показатели.

Оценку естественной резистентности у обследуемых женщин проводили на основании лейкограммы клинического анализа крови по методике Л.Х. Гар-кави и соавт. (1998). Авторы выделяют реакции стресса (острого и хронического), тренировки, активации (спокойной и повышенной) и неблагоприятной реакции.

Реакции острого и хронического стресса вызываются при действии сильного раздражителя. Раздражители средней силы вызывают реакции спокойной и повышенной активации, а раздражители слабой силы вызывают реакцию тренировки. К неблагоприятным реакциям авторы относят реакции стресса, тренировки и активации, протекающие с явлениями десинхронизации, что свидетельствует о снижении и предельном напряжении системы естественной резистентности организма.

Кроме того, состояние адаптационных резервов организма и вариант са-ногенетического или патогенетического течения послеоперационного периода оценивали по данным лейкограммы и с использованием показателей красной крови по методике Г.В. Долгова (2001) на АСКМ «Прогноз», что дало возможность уже на 3-й сутки после операции диагностировать начальные признаки

ПГВО с точностью 93,0%.

Для определения синдрома эндогенной интоксикации женского организма высчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) на основании клинического анализа крови по методике Я.Я. Кальф-Калифа.

Морфологическое изучение препаратов проводили в патогоанатомиче-ских отделениях окружных госпиталей.

После операций исследовали гормональный профиль в сыворотке крови у пациенток на иммуноферментном анализаторе на 2-5 день менструального цикла. Исследование проводили через 1 и 3 месяца после операции. Определяли следующие парамегры гормонального гомеостаза: ФСГ, ЛГ, пролактин (Г1рЛ), эстрадиол (Е2), дегидроандростендиол-сульфат (ДЭА) и (Т4).

Микробиологическое обследование пациенток после операции в первую очередь включало выявления тина биоциноза влагалища, а также диагностику инфекций передающихся половым путем (ИППП). Согласно рекомендациям ВОЗ выявление «скрытой инфекции», начинали с диагностики вирусов определением специфических IgM и Ig G - антител к ВПГ 1, 2 типа и ЦМВ в сыворотке крови иммунофермситным методом (ИФА). Далее с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) выявляли фрагменты ДНК ВПГ и ЦМВ в эпителии шейки матки. Для выявления IgM, IgG к токсоплазмозу, хламидиям, уреаплазме и микоплазме также применяли ИФА и ПЦР. Также производили бактериологический посев содержимого цервикального канала, уретры, влагалища с определением чувствительности к антибактериальным препаратам и оценку биоценоза влагалища по методике, разработанной и принятой на кафедре Е.Ф. Кирой (1996).

Всем пациенткам проводили ультразвуковое исследование малого таза на аппарате «Toshiba SSA 220А» с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков с частотой 3,75 МГц и 6,5 МГц до операции и в послеоперационном периоде (на 3-й и 6-е сутки), а также через 1 месяц и 3 месяца после операции, для определения овариального резерва и проведения мониторинга овуляции. Ультразвуковое исследование молочных желез осуществляли на том же аппарате с использованием линейного датчика с частотой 7,5 МГц.

Гистеросальпингография проводилась пациенткам с бесплодием через 3 месяца после операции для решения вопроса о проходимости маточных труб.

Статистический анализ полученных результатов проводили на персональном компьютере с использованием пакега программы Statistica V 6,0 (2002) с вычислением средних величин ошибок (М±ш), расчета критерия Стыодента (t), показателя достоверности (р).

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ морфотипов ДНЯ исследуемых пациенток репродуктивного возраста показал (рис. 1), что ООЯ имели место в 52,6% случаев, против ДОЯ -47,4 % наблюдений, что согласуется с данными литературы (Кулаков В.И., Гатаулина Р.Г., Сухих Г.Т., 2005; Радзинский В.Е., Духин А.О., 2006 ). Среди всех ООЯ чаще всего были выявлены эндометриоидные кисты, которые составили почти половину клинических случаев (44,1%), а среди ДОЯ, наиболее часто встречались муцинозные -15.8% и серозные цистаденомы-10,5%, что также соответствует данным других исследователей (Кулаков В.И., Гатаулина Р.Г.,

Сухих Г.Т., 2005; Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Кушлинский Н.Е.. 2007; Фофанова И.Ю.,2007).

В 1-й группе у 75 пациенток с неосложненным течением послеоперационного периода ДОЯ имели место у 31 (41,3%), а ООЯ у 44 (58,7%) соответственно. ДОЯ были представлены следующими мсрфотипами: серозные цистаде-номы имели место у 16 (21,3%) женщин; муцинозные цистоаденомы у 10(13,3%) пациенток и зрелая тератома у 5 (6,7%). Морфотипы ООЯ у 19 (25,3%) женщин были представлены пароовариешьными кистами, эндометрио-мами у 12 (16,0 %) пациенток; фолликулярные кистами - у 7 (9,3 %) и кистами желтого тела у 6 (8.0%) женщин.

Рис. I. Морфотипы доброкачественных новообразований всех пациенток.

Во 2-ю группу клинических наблюдений вошло 35 пациенток с ПГВО. Морфотипы ДНЯ были представлены следующим образом: у 7 (20,0 %) женщин муцинозпые цистоаденомы и зрелая тератома у 3 (8,6%) пациенток (причем, образования в обоих морфотипах были больше 10 см в диаметре). ООЯ у 25 (71,4%) женщин этой группы были представлены только эндометриомами размерами от 5 до И см в диаметре. ПГВО у пациенток этой группы были следующими: у 16 женщин (45,7%) инфекцией мочевых путей, целлюлитами передней брюшной стенки у 6 (17,1%), 3-х кратным повышением температуры тела у 5 женщин (14,3%), у 3-х тромбофлебитами вен нижних конечностей, у 2 (5,7%) тазовым абсцессом и у 3 (8,6%) пациенток парезом кишечника.

В 3-й группе у 42 женщин при отклонении от саногенетического течения послеоперационного периода назначали иммуномодуляторы (тимоген, лико-

Ш 'Эндомегрномя Щ Фолликулярная киста Ш Каста желтого тела

пид). По морфотипу в основном эта группа представлена эндометриоидными кистами - 30 (71,4%)пациенток. У 12 женщин были опухоли больших размеров: у 7 (16,7%) муцинозные цистоаденомы и у 5 (11,9%) зрелые тератомы.

Среди всех ургентно прооперированных ВЖ, органосохраняющие операции удалось выполнить у 144 пациенток, составляющих 95,7% от всех клинических наблюдений.

Сравнительный анализ показателей пациенток 1-й и 2-й группы выявил, что их возраст (29,5 - 33,5 лет) и ростовые показатели женщин достоверно не отличались. Вместе с тем масса женщин 2-й группы (ПГВО) была достоверно выше и составила - 78,5±1,3 кг.

Анализ характера и частоты экстрагенитальной патологии среди пациенток исследуемых групп выявил, что у ВЖ среди всех экстрагенитальных заболеваний чаще всего имеет место высокая заболеваемость детскими инфекциями, патология желудочно-кишечного тракта и почек, которые согласно данным В.Н. Серова, Л.И. Кудрявцевой (2001) и И.Ю. Фофановой (2007) являются факторами риска возникновения ДНЯ.

При сравнении экстрагенитальной патологии 1-й и 2-й группы было обнаружено, что все они у пациенток 2-й группы по своим значениям превышают аналогичные показатели у женщин 1-й группы.

Особенно это касается патологии эндокринной системы, которая встречается в 3 раза чаще, заболеваний печени в 1,8 раза, и высокой заболеваемости инфекциями в детстве - в 1,5 раза и патологии пищеварительной системы в 1,4 раза соответственно.

Сравнительный анализ показателей, отражающих состояние менструальной и сексуальной функций, а также гинекологической заболеваемости, отчетливо выявил более высокие значения у женщин 2-й группы при сравнении с пациентками 1-й группы. Так, патология менструальной функции встречалась 1,5 - 2 раза чаще у женщин с ПГВО (2-я группа), нерегулярная половая жизнь соответственно в 2,2 раза. При этом, частота хронического воспаления гениталий у женщин 2-й группы была достаточно высокой (80%), что на 16% превышало аналогичный показатель женщин 1-группы и согласуется с данными Т.П. Чернявской (2004).

Обращают на себя внимание высокие показатели первичного и вторичного бесплодия у женщин 1-й группы (22,6%) и 2-й группы (54,3%). При этом у женщин 2-й группы выявлена высокая заболеваемость доброкачественными опухолями матки и молочных желез (миомы матки у каждой 3-й, а аденомиоз и мастопатия у каждой 2-й соответственно).

У пациенток 2-й группы, при сравнении с 1-й группой, также выявлено явное преобладание предшествующих операций на органах малого таза и брюшной полости в 1,8 и 1,9 раза соответственно.

При сравнении репродуктивной функции выявлено, что в 1-й группе пациенток количество абортов превышает количество родов более чем в 5 раз, а во 2-й группе более чем в 10 раз соответственно, что подтверждает данные Д.И. Гайворонских и Г.Б. Рябинина (2003).

Основными показаниями к экстренному хирургическому лечению пациенток обеих групл были перекрут ножки или разрыв капсулы новообразования. Выраженность симптомов острой гинекологической патологии у больных зависела: от времени с начала появления жалоб, длительности транспортировки, и времени от первичного осмотра больной врачом до начала выполнения экстренного хирургического лечения.

Пациенткам обеих групп проводилась профилактика гнойно-воспалительных осложнений. Она начиналась с полюсного интраоперационно-го, затем через 8 и 16 часов после операции внутривенного введения цефазоли-на по 1,0г и метрогила (в схеме инфузионной терапии) и продолжалась на протяжении 5-7 суток послеоперационного периода у пациенток с ПГВО.

Объем хирургического лечения, длительность операции и кровопотеря практически по всем операциям отмечались чаще у пациенток 2-й группы, что совершенно очевидно, вызвано характером морфотипов ДНЯ в группах (явное преобладание параовариальных кист у пациенток 1-й группы и эндометриом во 2-й группе женщин).

После операции температурная кривая женщин 2-й группы была более высокой на протяжении 6-ти суток послеоперационного периода, при сравнении с пациентками 1-й группы. Только на 7-е сутки температурная кривая в обеих группах возвратилась к нормальной. Выраженность болевого синдрома у женщин исследуемых групп отличалась более значительными значениями у пациенток 2-й группы, но также до 7-х суток послеоперационного периода. Определение ЛИИ, в качестве маркера эндотоксикоза, выявило более высокие значения этого показателя у женщин 2-й группы до операции и на протяжении 7-и суток после ее проведения, при сравнении с пациентками 1-й группы. Только к 7-м суткам послеоперационного периода значения ЛИИ у женщин 1-й группы снизились до физиологических.

Сравнительный анализ изменений адаптационных реакций у женщин исследуемых групп, свидетельствует о том, что хирургический стресс вызывает значительное снижение компенсаторно-приспособительных адаптационных резервов и естественной резистентности макроорганизма у пациенток 2-й группы при сравнении с женщинами 1-группы на 3-й сутки послеоперационного периода (рис. 2,3).

До опера ции

7-е 5.е сутки

3-й °Утт 1-е су™ сутки

Рис. 2. Влияние операционного стресса на изменение типа адаптационных реакций женщин с неосложненным течением послеоперационного периода: 1 - реакции стресса, 2 -реакции активации, 3 - реакции тренировки, 4 - неблагоприятные реакции.

Во 2-й фуппе пациенток с ДНЯ, у которых в послеоперационном периоде развились гнойно-воспалительные осложнения, характер адаптационных реакции в динамике наблюдения (рис.3) существенно отличался от пациенток 1-й группы (саногенетическое течение послеоперационного периода). Резкое смещение профиля неблагоприятных реакций в сторону увеличения было выявлено у пациенток с ПГВО на 3-й сутки после операции (97,1%). Реакции стресса отмечались в 58,0% наблюдений, а неблагоприятные реакции в 39,1% случаев. Гармоничные адаптационные реакции были представлены только реакцией тренировки у 1-й пациентки (2,9%). К 5-м суткам послеоперационного периода частота реакций острого стресса и неблагоприятных реакций составляла 81,0%, т.е. у 28 пациенток из 35 наблюдений. К 7-м суткам послеоперационного периода неблагоприятные реакции имели место 58,0% случаев, преобладая над гармоничными реакциями на 16%.

7-е

5-е сутки 3-й сутки 1-е сутки До сутки опер ации

Рис. 3. Влияние операционного стресса на изменение адаптационных реакций женщин с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями, прооперированных по экстренным показаниям: I - реакции стресса, 2 - реакции активации, 3 - реакции тренировки, 4 - неблагоприятные реакции.

При оценке показателей клинического анализа крови женщин в обеих группах, по методике Г.В. Долгова (2001) на АСКМ «Прогноз», во 2-й группе начальные признаки гнойно-воспалительных осложнений на 3-й сутки после операции были выявлены у всех пациенток (патогенетический вариант течения послеоперационного периода) этой группы, и клинически проявились только на 5-7 сутки. Реализация ПГВО нашла свое отражение в продолжительности лечения пациенток в стационаре. Так, при сравнении длительности койко-дня после операции у пациенток исследуемых групп, он был 1,5 раза выше у женщин 2-й группы (10,95±0,35), по отношению к аналогичному показателю 1-й группы (7,21 ±0,45), (р < 0.01 - при сравнении данных между группами).

При анализе каждого случая ПГВО после ургентных операциях на яичниках, расстройства компенсаторно-приспособительных реакции у пациенток оказались наиболее выражены при эндометриомах яичников и при размерах доброкачественных новообразований яичников более 10 см в диаметре.

В последнее десятилетие в патогенезе доброкачественных новообразований яичников значительное место отводится изменениям в иммунной системе причем как клеточного, так и гуморального её звена (Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. 2001; Шкаруба И.В.,2004; Кулаков В.И., Гатаулина Р.Г., Сухих Г Т 2005-Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Кушлинский Н.Е., 2007). При этом выявлено

что для пациенток с ДОЯ характерно снижение процентного содержания и абсолютного количества Т-лимфоцитов, что приводит к накоплению опухолевых клеток, препятствуя их элиминации. Авторы считают, что причина угнетения Т-клеточного иммунитета, может быть вызвана большим количеством инфекционных заболеваний, перенесённых в детском возрасте или генетическими нарушениями иммунной системы. Кроме того, не исключено, что Т-клеточный иммунодефицит вызван нарушенной секрецией половых и гонадотропцых гормонов. Для больных опухолевидными образованиями яичников характерно значительное увеличение циркулирующих В-лимфоцитов. Доказана взаимосвязь опухолевидных процессов на фоне длительно текущих воспалительных заболеваний, неоднократного применения антибиотиков. Всё это приводит к аутоиммунным изменениям гомеостаза и является тем неблагоприятным фоном для рецидива опухолей.

При проведении следующего этапа исследования была проведена сравнительная оценка клинических, анамнестических, лабораторных данных пациенток 2-й группы с ПГВО (группа сравнения) и пациенток 3-я группы (основной) которым проводилась коррекция естественной резистентности с применением иммуномодуляторов. Группы были сопоставимы по экстрагениталь-ной патологии, акушерско-гинекологическому анамнезу, морфотипам опухолей, объему хирургического лечения и по всем исследуемым показателям послеоперационного периода до 3-х суток после операции.

Исходя из вышесказанного, для профилактики ПГВО после ургентных операций по поводу доброкачественных опухолей яичников мы при ДОЯ - назначали иммуномодулятор тимоген по 100 мкг эндоназально, а при ООЯ имму-номодулятор - ликопид по 1 мг 3 раза в сутки. Иммуномодуляторы были применены у пациенток основной группы начиная с 3-х суток послеоперационного периода на протяжении 5 дней.

Результаты работы показали, что дифференцированное применение иммуномодуляторов было патогенетически оправдано.

При проведении сравнительного анализа изменений естественной резистентности, исходя из типа адаптационных реакций, у пациенток группы сравнения с ПГВО (рис. 3) и пациенток основной группы (рис.4) было выявлено, что их характер сопоставим, особенно на 3-й сутки после операции. У пациенток группы сравнения (с ПГВО) на 3-й сутки после операции реакции стресса отмечались в 58,0% наблюдений, а неблагоприятные реакции в 39,1% случаев.

При оценке показателей клинического анализа крови у пациенток основной группы по методике Г.В. Долгова (2001) на АСКМ «Прогноз», начальные признаки гнойно-воспалительных осложнений на 3-й сутки после операции были выявлены практически у всех пациенток (патогенетический вариант течения послеоперационного периода - 96%) этой группы.

50

40

60

20

30

10

%

0

До СУТКИ

опера ции

Рис. 4. Влияние операционного стресса на изменение типа адаптационных реакций у пациенток основной (3-й группы): I - реакции стресса, 2 - реакции активации, 3 - реакции тренировки, 4 - неблагоприятные реакции.

Эти данные и послужили основанием, с учетом патогенеза ДНЯ и данных литературы по применению иммуномодуляторов после плановых операций, дифференцированного назначения иммуномодуляторов у женщин с ООЯ и с

Назначение иммуномодуляторов привело к улучшению самочувствия пациенток основной группы и отразилось на изменении профиля адаптационных реакций в сторону гармоничных (рис.4). Так, к 5-м суткам послеоперационного периода у женщин 3-й группы преобладали реакции активации - 36,0% и реакции тренировки в 24,0% случаев, а реакции стресса уменьшились в 3 раза, по отношению к 3-м суткам после операции и неблагоприятные реакции уменьшились в 2 раза соответственно. На 7-е сутки после операции доля негармоничных реакций составила только 4.8 (2 пациентки), у которых на 7 сутки при снятии швов были выявлены целлюлиты брюшной стенки.

Характеристика температурной кривой у женщин исследуемых групп не имела существенных отличия до 3-х суток послеоперационного периода. После назначения иммуномодуляторов, температурная кривая пациенток основной группы стала снижаться быстрее, по отношению к таковой пациенток группы сравнения, и на 7-е сутки практически возвратилась к физиологическим значениям. Болевой синдром у женщин исследуемых групп также практически не отличался до 3-х суток после операции. Начиная с 5-х суток его значения стали

ДОЯ.

снижаться более значительно у пациенток основной группы, против пациенток группы сравнения.

Особенности изменения основных показателей клинического анализа крови и ЛИИ при дифференцированном назначении иммуномодуляторов (табл. 1 и 2) имели отличия.

При применении ликопида, наряду с положительным достоверным улучшением всех анализируемых показателей, исходя из механизма действия препарата, основной точкой приложения при ООЯ оказались нейтрофилы (Андронова Т.М., Пинегин Б.В., 2005; Винницкий Л.И., Бунатян К.А., Пинегин Б.В., 2005; Козлов И.Г, 2005; Манухин И.Б., Высоцкий М.М, Кушлинский Н.Е., 2007; Колесникова Н.В., Чобанян А.Г., Куценко И.И., 2008).

Таблица 1

Показатели крови и ЛИИ до и после приема ликопида пациентками

Показатели Пределы физ. колебани й До операции 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 7-е сутки

Гемоглобин, г/л 120-140 123.5±0.8 115.5± 0.8** Ш.6± 0.7** 115.1± 0.8** 124.5±1.1

Лейкоциты, х 109/л 4.5-8.5 8.8±0.4 11.7+ 0.5** 10.2±0.2* 7.3±0.3* 6.8±0.б**

Лимфоциты,% 19-37 32.6+0.6 19.8+ 0.7** 23.8+ 0.6** 28.9+0.8* 27.3+1.1*

Нейтрофилы, % 47-72 60.6±0.5 51.2± 0.8** 54.8+ 0.7** 64.1 + 0.8** ' 67.6± 1.1**

СОЭ, мм/ч до 15 15.5+0.6 20.8+ 0.8** 28.2± 0.9** 22.5± 1.2** 18.7± 1.1**

ЛИИ, Ед 0.3-1.5 2,4+0,3 3,2+0,8** 2,7± 0,6* 1.7± 0.6** 1.5± 0.4**

*-р<0.05,**-р<0.01 - по отношению к исходным показателям пациенток до и после операции

Назначение тимогена, опять же исходя из каскадного механизма действия тимомиметиков, было явно направлено и в первую очередь на лимфоцитарное звено иммунной системы (Долгов Г.В., 2001; Долгов Г.В., Смирнов B.C., 2007).

Явный клинический эффект дифференцированного назначения иммуномодуляторов после операции проявился в изменении профиля адаптационных реакций в сторону благоприятных и, следовательно, повышение естественной резистентности женского организма, которое отразилось на более быстром снижении ЛИИ, температурной реакции, болевого синдрома и длительности койко-дня. Последний, после операции у пациенток основной группы уменьшился на 2-е суток против такового у женщин группы сравнения (р<0.05).

Таблица 2

Показатели крови и ЛИИ до и после приема тимогена пациентками

Показатели * Пределы физ. Колебани й До операции 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 7-е сутки

Гемоглобин, г/л 120-140 121.4±0.9 117.4+ 0.7** 112.5± 0.6** 116.2± 0.7** 120.8± 0.9

Лейкоциты,* 109/л 4.5-8.5 9.1±0.6 12.2± 0.6** 11.1+0.4* 8.6+0.4* 7.9+0.7*

Лимфоциты,% 19-37 34.7+0.5 17.1 ± 0.5** 19.4+ 0.5** 26.8± 0.7** 32.4+0.9

Нейтрофилы, % 47-72 64.2+0.7 58.5± 0.7** 56.1± 0.6** 60.8± 0.7** 65.3±0.8

СОЭ, мм/ч до 15 16.7±0.7 22.7± 0.9** 25.3+ 0.8** 23.4± 0.9** 19.1± 0.9**

ЛИИ, Ед 0.3-1.5 2,3+0,7 3,4±0,7** 2,8+ 0,7** 1.6±0.5** 1.5± 0.3**

*- р<0.05,**-р<0.01 - по отношению к исходным показателям пациенток до и после операции

Для проведения восстановления специфических функций всех исследуемых военнослужащих-женщин, нами на основании данных литературы и личного опыта, предложена система реабилитации включающая три этапа.

На 1-м этапе (в условиях гарнизонного госпиталя), принимая во внимание репродуктивный возраст исследуемых пациенток, выполнение ургентных операций проводили с соблюдением принципа функциональной хирургии, т. е. ор-ганосохраняющего. На 3-й сутки после операции при выявлении негармоничных адаптационных реакций (стресса и неблагоприятных реакций) для профилактики ПГВО и спаечного процесса дифференцированно наприменяли имму-номодуляторы ликопид при ООЯ и тимоген при ДОЯ.

На 2-м этапе (в условиях гарнизонной поликлиники), после получения данных гистологического исследования операционного материала, устанавливали окончательный клинический диагноз основного заболевания и сопутствующих заболеваний, что позволяло определить индивидуальную тактику обследования и реабилитации специфических функций, с обязательным включением гормональной, противовоспалительной, рассасывающей, метаболической терапий и комплекса витаминов, на фоне активационной терапии под контролем адаптационных реакций.

У 78 женщин реализовавших репродуктивную функцию, для профилактики рецидивов ДНЯ проводили восстановление нормального двухфазного менструального цикла с помощью адекватной гормональной поддержки (1СОК) и нормобиоценоза влагалища на фоне высокого уровня естественной резистентности (солкотриховак). Этим пациенткам, с учетом исследований В.Е. Радзинского и А.О. Духина (2006), после первой менструации в послеоперационном периоде, мы назначали КОК - рсгулон в контрацептивном режиме минимум на 6 месяцев.

Психосоциальную реабилитацию военнослужащих-женщин проводили под контролем невропатолога. В зависимости от выраженности депрессии назначали фитоседативные препараты, анксиолитики «дневного» действия, такие как медазепам (рудотель) и нитразепам. При выраженном депрессивном радикале женщины принимали антидепрессант флуоксетин сроком от 3-4 недель до 3-х месяцев ежедневно в дозе 20 мг.

Особое внимание было обращено на 8 пациенток (из 2-й и 3-й групп), которым были выполнены радикальные операции в объеме надвлагалищной ампутации матки с резекцией обоих яичников. Контроль за их состоянием и уровнем ФСГ в сыворотке крови проводился 1 раз в 3 месяца. Через год гормональную поддержку им пришлось усилить и проводить ее в.режиме заместительной гормональной терапии (ЗГТ) ливиапом по 2,5 мг на протяжении 6 месяцев, с перерывами в 2 месяца.

При проведении 3-го этапа реабилитации назначали санаторно-курортное лечение пациенток, исходя из морфотипа доброкачественного новообразования яичников, в сроки от 3-х до 6 месяцев после операции. Поскольку в представленных клинических наблюдениях у 67 (44,1%) пациенток была выявлена эндо-метриоидная болезнь, то всем им было рекомендовано проведение родонотерагши в различных видах по методикам Ю.В. Цвелева и В.Г. Абашина (2007).

Анализ полученных результатов свидетельствовал о том, что через 3 месяца после операции нарушения менструальной, эндокринной и сексуальной функций были выявлены практически у каждой 3-й пациентки в 1-й и 3-й группах, а во 2-й группе почти у половины женщин. Через 12 месяцев после операции, во всех исследуемых группах, этих нарушения стало в 3 раза меньше.

В отношении репродуктивной функции, на протяжении 1-го года после проведенных экстренных органосохраняющих операций по поводу ДНЯ, 74 пациенткам с первичным и вторичным бесплодием проведено дополнительное обследование и лечение с целью реализации репродуктивной функции. Гормональную коррекцию после операции пациенткам с бесплодием проводили дюфастоном по 20 мг per os в циклическом режиме с 15-го по 25-й день менструального цикла после 1-ой менструации после операции на основании опыта В.И. Коновалова (2002), О.С Филиппова и Т.А. Шагеева (2004).

После первой менструации все прооперированные пациенгки обследовались на ИППП. Обследование пациенток с бесплодием, в условиях отдаленного военного гарнизона, проводилась по индивидуальному плану, с привлечением специалистов окружного госпиталя.

При лабораторном обследовании пациенток с бесплодием моноинфекции не было диагностировано ни в одном случае. У всех пациентов были выявлены 2-3 вирусно-бактериальные ассоциации, что согласуется с данными литературы.

Хроническую герпетическая инфекция ВПГ-1 и II была обнаружена у 48 (67,2 %) пациенток, ЦМВ у 14 (19,6%) пациенток, а сочетание ВПГ и ЦМВ у 12 (16,8 %) случаях. Вирусы чаще встречались в ассоциациях с хламидиозом - 35 (49,0%), уреаплазмозом 22 (30,8%) и микотичеекой инфекциями - 17 (23,8%) наблюдений.

Всем пациенткам с вирусно-бактериалыюй инфекцией назначали противовирусные иммуномодулирующие препараты (панавир или протефлазид). Через неделю после начала применения одного из противовирусных препаратов назначали индивидуальный курс антибактериальной терапии с подбором чувствительности микроорганизмов к антибиотикам в сочетании с антимикотиками, пробиотиками, гепатопротекторами и витаминами. Помимо пациенток лечение по той же групповой схеме получали и их мужья (сексуальные партнеры), с дополнительным лечением по показаниям у уролога.

После излечения ИППП, обычно через 3 месяца после операции, пациенткам выполняли гистеросальпингографию (ГСГ) для проверки проходимости маточных труб и выполняли спермограмму мужьям (сексуальным партнерам).

В ходе обследования, у 4 пациенток была выявлена непроходимость маточных труб в истмических отделах. У 6 мужей обнаружены патологические изменения спермофаммы (у 2-х тератозооспермия и у 4-х астенозооспермия 3-й степени). Поэтому 10 семейных парам была рекомендована по медицинским показаниям реализация фергильности только с применением вспомогательных репродуктивных технологий.

Дальнейшее обследование и лечение бесплодия в естественном цикле было

проведено 64 семейным парам.

Проведение системы реабилитации для пациенток, с бесплодием позволило в естественном цикле восстановить фертильность у 38 (59,4%) женщин, что согласуется с данными В.И. Кулакова, Р.Г. Гатаулиной и Г.Т. Сухих (2005). Однако, самопроизвольные выкидыши в 1-м триместре произошли у 12 (18,8%) женщин и 2 (3,1%) пациентки были прооперированы по поводу внематочной беременности. Срочные роды имели место у 24 (37,5%), причем у 8 (35,8%) пациенток посредством операции кесаро-ва сечения, в основном из-за родовой слабости. Новорожденные родились с хорошими оценками по шкале Апгар на 1-й мин - 7,41±0,06 балла и через 5 мин -8,59±0,04балла. Масса новорожденных составила- 3448,5±52,2 г, а рост 51,5 ±0,3 см.

Применение предложенной системы реабилитации военнослужащих женщин после ургентных операций по поводу ДНЯ отразились и на показателе качества жизни всех исследуемых пациенток. В 1-й группе при выписке этот показатель у женщин составил 92,3±2,4 %, во 2-й группе - 74,6±3,1% и в 3-й группе 85,9± 2,3% соответственно (р < 0,05 - при сравнении данных между группами).

Выводы

1: У военнослужащих-женщин репродуктивного возраста с доброкачественными новообразованиями яичников, опухолевидные образования яичников составили 65,1% случаев, а доброкачественные опухоли яичников - 34,9 % случаев. При этом опухолевидные образования яичников в 44,1% случаев представлены эндометриомами.

2. Ургентные операции при доброкачественных новообразованиях яичников характеризуются различными послеоперационными нарушениями, которые определяют течение саногенегического или осложненного послеоперационного периода в зависимости от исходного адаптационного потенциала женского организма, времени поступления пациентки, объема опухоли и сс морфотипа.

3. После ургентных операций на яичниках, расстройства компенсаторно-приспособительных реакций у пациенток наиболее выражены при доброкачественных новообразованиях яичников более 10 см в диаметре и выраженном спаечном процессе органов малого таза, что удлиняет время операции, повышает кровопотерю и приводит к снижению адаптационных резервов и естественной резистентности, создавая условия для возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

4. Иммуномодуляторы (ликопид и тимоген), в комплексе с общепринятыми средствами, снижают количество послеоперационных гнойно-воспалительных процессов и обеспечивают более активное их купирование, что проявляется улучшением профиля адаптационных реакций, более ранним исчезновением лихорадки и болевого синдрома и восстановлением лейкоцитарного индекса интоксикации, а также достоверным уменьшением койко-дня.

5. Обоснованное комплексное лечение доброкачественных новообразований яичников, в основе которого лежит сохранение репродуктивной функции женщины путем использования органосберегающих операций, активирующих иммунную систему иммуномодуляторов в раннем послеоперационном периоде и индивидуальных реабилитационных мер восстановления специфических функций организма на заключительном этапе лечения, не только повышает фер-тильность (до 60%) и детородную функцию (у 37,5%), но и значительно улучшает качество жизни военнослужащих-женщин.

Практические рекомендации

1. В группу риска возникновения доброкачественных новообразований яичников следует относить женщин с высокой инфекционной заболеваемостью в детстве, хроническими воспалительными заболеваниями половых органов, у которых в анамнезе выявлены 3 и более абортов, самопроизвольные выкидыши, патология в родах, экстра: енитальные заболевания (патология желудочно-кишечного тракта, ожирение), операции на органах брюшной полости и/или малого таза и наследственная предрасположенность.

2. При выполнении ургентных операций по поводу доброкачественных новообразований яичников у пациенток следует стремиться к выполнению ор-ганосберегающего хирургического лечения.

3. При проведении ранних реабилитационных мероприятий у пациенток в послеоперационном периоде целесообразно оценивать их адаптационные реакции, отражающие естественную резистентность и при необходимости проводить иммунокоррекцию при доброкачественных опухолях яичников синтетическим иммуномодулятором тимогеном, а при опухолевидных образованиях яичников иммуномодулятором ликопидом.

4. После проведенных ургентных операций по поводу доброкачественных новообразований яичников всем пациенткам показано проведение системы реабилитации для восстановления специфических функций женского организма. Женщинам с бесплодием показано дополнительное обследование и лечение. При этом необходимыми условиями, влияющими на реализацию фертильности, являются: лечение инфекций передаваемых половым путем; определение проходимости маточных труб (даже одной трубы) через 3 месяца после операции; обязательное восстановления двухфазного характера базалыюй температуры; проведения ультразвукового мониторинга фолликулов и роста эндометрия; и наличия уровня ФСГ ниже 10 мЕд/JI.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дмитрншен, P.A., Цыган В.Н., Долгов Г.В. Профилактика рецидивов доброкачественных новообразований яичников у женщин репродуктивного возраста после ургентных операций // Воен.-мед. жури. - № 5. -2011.-С. 36-41.

2. Дмитришен, P.A., Цыган В.Н., Долгов Г.В. Реабилитация фертильности у военнослужащих-женщин с доброкачественными новообразованиями яичников после ургентных операций // Воен.-мед. жури. - № 5. -2011.-С. 64-65.

3. Дмитришен, P.A., Цыган В.Н., Долгов Г.В. Система реабилитации специфических функций женского организма пациенток с доброкачественными новообразованиями яичников после ургентных операций // Воен.-мед. жури. - № б. - 2011. - С. 34-38.

4. Дмитришен, P.A. Новые возможности прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений в оперативной гинекологии / Г.В. Долгов, Ю.В. Цвелёв, В.Ю. Шанин // Межрегиональная научи, конф. «Проблемы перинатоло-гии и репродуктивного здоровья». - Пермь, 2002. - С. 62-65.

5. Дмитришен, P.A. Естественная резистентность женского организма и инфекция в гинекологии / Г.В. Долгов, В.Г. Абашин, Ю.В. Цвелев // Научи, конф. / Проблемы инфекции в клинической медицине. - СПб., 2002. - С. 103104.

6. Дмитришен, P.A. Хирургические инфекции в гинекологии (от прогнозирования до адекватной терапии антибиотиками) / В.Г. Абашин, P.A. Дмитришен // III Всеарм. конф. с междунар. участием «Инфекция в хирургии -проблема современной медицины». - М., 2002. - С. 33-35.

7. Дмитришен, P.A. Новое в прогнозировании и профилактике гнойно-воспалительных осложнений / Г.В. Долгов, Ю.В. Цвелев, A.B. Шапарнев, P.A. Дмитришен // Материалы IV Рос. форума «Мать и дитя». - М., 2002. - С. 142.

8. Дмитришен, P.A. Характер адаптационных реакций у женщин репродуктивного возраста, страдающих генитапьным эндометриозом, в зависимости от способа хирургического лечения / Г.В. Долгов // Материалы Всеарм. на-уч.-практ. конф. и сборов воен. гинекологов «Актуальные вопросы военной гинекологии». - СПб., ВМедА, 2003. - С. 27-28.

9. Дмитришен, P.A. Проблемы иммунологии в репродуктологии / Г.В. Долгов, В.О. Атласов, A.B. Шапарнев, P.A. Дмитришен // Материалы Всеарм. науч-практ. конф. «Актуальные вопросы военной гинекологии» - СПб 2004 -С. 60-63.

10. Дмитришен, P.A. Применение ликопида у пациенток после ургент-ных операций при эндометриомах яичников / Г.В. Долгов, P.A. Дмитришен, A.A. Шмидт // Науч.-практ. конф. и сборы воен. гинекологов Московского гар^ низона «Оптимизация акушерско-гинекологической помощи в военно-медицинских учреждениях Московского региона». - М., ГВКГ им Н Н Бурденко, 2006.-С. 117-118.

11. Дмитришен, P.A. Восстановление фертильности у женщин после ургентных операций на яичниках / Г.В. Долгов, В.Ю. Шанин, P.A. Дмитришен // Материалы Всеарм. науч.-практ. конф. и сборов воен. гинекологов «Актуальные вопросы патологии репродуктивной функции». - СПб., 2006. - С. 24-26.

12. Дмитришен, P.A. Патогенетическое обоснование применения вакцины «Солко-Триховак» для лечения бактериального вагиноза / Г.В. Долгов, ОЛ. Молчанов, Д.И. Гайворонских, P.A. Дмитришен // Тр. Воен.-мед. акад. ~т! 260: Современные проблемы военной гинекологии / под ред. В.Г. Абашина, Ю.В. Цвелева. - СПб., ВМедА, 2007. -С. 149-163.

13. Дмитришен, P.A. Клиническое и патогенетическое обоснование восстановления фертильности у пациенток после ургентных операций на яичниках // Материалы Всерос. Науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад., 2007, №1 (17), часть II. - С. 659.

14. Дмитришен, Р.А Особенности восстановления специфических функций у военнослужащих-женщин после ургентных операций на яичниках / P.A. Дмитришен, Г.В. Долгов, В.Н. Цыган // Материалы Всеарм. науч.-практ. конф. «Современное состояние и перспективы оказания акушерско-гинекологической помощи в Вооруженных силах» // Вестн. Рос. Воен-мед акад., 2009, № 2 (26), часть П.- С. 89-91.

15. Дмитришен, P.A. Опыт применения протефлазида у семейных пар с привычной потерей беременности, вызванной вирусно-бактериальной инфекцией / Г.В.Долгов, В.Г. Абашин, Д.И. Гайворонских, P.A. Дмитришен // Материалы Всеарм. науч.-практ. конф. «Современное состояние и перспективы оказания акушерско-гинекологической помощи в Вооруженных силах» // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад., 2009, № 2 (26), часть II. - С. 77-80.

16. Дмитришен, P.A. Прогнозирование и профилактика гнойно-воспалительных осложнений до и после операций в акушерско-гинекологической практике / Г.В. Долгов, В.О. Атласов, В.В. Остроменский, P.A. Дмитришен // Материалы Всеарм. науч.-практ. конф. «Современное состояние и перспективы оказания акушерско-гинекологической помощи в Вооруженных силах» // Вестн. Росс. Воен.-мед. акад., 2009, № 2 (26), часть И. - С. 44-46.

Список сокращений

а-ГнРГ - агонист гонадолиберина

АСКМ - автоматизированная система компьютерного мониторинга «Прогноз»

ДНЯ - доброкачественные новообразования яичников ДОЯ - доброкачественные опухоли яичников ЗП - зависимая пропорция

ИППП - инфекции передающиеся половым путем

КОК - контрацептивные препараты

ООЯ - опухолевидные образования яичников

ПГВО- послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения

РЭС - фактор роста эндотелия сосудов

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

Подписано в печатЫ2.10.11 Формат 60x84/16

Обьем .1 пл. Тираж 100 экз. Заказ №. '688

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б.

Актуальность темы. Новообразования яичников, включающие доброкачественные, пограничные и рак, занимают второе место среди всех опухолей женских половых органов, и за последние 10 лет частота их встречаемости увеличилась более чем в 2,5 раза [4, 52, 66, 74, 99, 101, 116, 168, 172]. Доля доброкачественных новообразований яичников (ДНЯ) составляет 75-94% всех истинных опухолей яичников, пограничных опухолей - 8-12 % и рака яичников - 4-6%. [52, 66, 72, 89, 99, 149].

Термин «доброкачественное новообразование яичника» (ДНЯ) является собирательным понятием, куда относятся доброкачественные опухоли яичников (ДОЯ) и ретенционные опухолевидные образования яичников (ООЯ), разнообразные по своему гистологическому строению [66, 72, 74, 80, 99, 115, 185].

Основным методом лечения новообразований яичников является хирургический. В Российской Федерации операции на яичниках в 48-64% случаев производятся у женщин репродуктивного возраста [52, 66, 72, 89, 99], что приводит к снижению их овариального резерва и, следовательно, фертильности пациенток [4, 15, 40, 110]. При этом частота ургентных операций при ДОЯ составляет от 8,5 до 27,3 % [7, 74].

Особую актуальность эта проблема приобретает в формате реализации национального проекта «Здоровье» среди военнослужащих-женщин, поскольку в отдаленных гарнизонах не всегда могут быть выполнены в оптимальном объеме необходимые им адекватные реабилитационные мероприятия после операций на яичниках по восстановлению специфических функций женского организма [1, 120 ,118, 123, 134].

Литература, посвященная лечению доброкачественных новообразований яичников обширна, однако значительная ее часть касается вопросов этиологии, 5 патогенеза и закономерностей адаптации женского организма при плановом хирургическом лечении [29, 66, 104, 132]. Вместе с тем, обстоятельные исследования по сохранению специфических функции пациенток в процессе оказания им экстренной помощи при ургентных состояниях, обусловленных ДНЯ, в доступной литературе отсутствуют. Имеющиеся отрывочные сведения не позволяют сделать какие-либо обобщения по данной проблеме, а лишь убеждают в её актуальности и значимости с научных и прикладных позиций.

Как нам представляется, сохранение репродуктивной способности женщин при оказании им медицинской помощи при ДНЯ, особенно при связанных с ними ургентных состояниях, должно быть в поле зрения врача в процессе как оперативного, так и консервативного лечения, в том числе и при реализации реабилитационных мероприятий в период реконвалесценции. Обоснованию такого комплексного подхода к лечению ДНЯ, затрагивающего и специфические функции женского организма, и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования

Целью данного исследования является разработка, с учетом патофизиологических механизмов развития компенсаторно-адаптационных реакций женского организма, комплексного лечения ДНЯ, предусматривающего сохранение репродуктивной функции на всех этапах его проведения, включающих оперативное вмешательство, послеоперационную консервативную терапию и реабилитацию в период реконвалисценции. Задачи исследования

1. Изучить особенности адаптационных реакций женского организма у военнослужащих-женщин, оперированных по экстренным показаниям по поводу доброкачественных новообразований при саногенетическом (неосложненном) течении послеоперационного периода.

2. Определить патофизиологические механизмы нарушений компенсаторно-приспособительных адаптационных реакций женского организма при проведении ургентных операций на яичниках с осложненным течением послеоперационного периода.

3. Изучить исходы оперативного лечения ДНЯ при применении органосохраняющих методов и приемов, и выявить посылки (факторы риска) возможных осложнений.

4. Обосновать целесообразность коррекции естественной резистентности организма при нарушении механизмов адаптации у пациенток, оперированных по экстренным показаниям на яичниках.

5. Разработать схему реабилитации женщин-военнослужащих в период реконвалесценции после перенесенных ургентных органосберегающих операций по поводу ДНЯ с целью сохранения (восстановления) их репродуктивной функции.

Научная новизна работы и полученных результатов определяется тем, что:

- установлены факторы риска возникновения гнойно-воспалительных осложнений после ургентных операций у женщин, страдающих ДНЯ;

- обоснована целесообразность применения иммуномодуляторов в комплексе с общепринятыми средствами для более эффективного купирования ПГВО; разработана усовершенствованная схема реабилитации на заключительном этапе лечения ДНЯ, адоптированная для условий отдаленного гарнизона и позволяющая восстанавливать менструальную, эндокринную и сексуальную функции у подавляющего (более 80%) большинства женщин-военнослужащих репродуктивного возраста. получены новые данные о компенсаторно-приспособительных адаптационных реакциях женского организма при выполнении ургентных операций на яичниках по поводу ДНЯ при неосложненном и осложненном течениях послеоперационного периода.

Практическая значимость работы состоит в следующем:

- предложены иммуномодуляторы (ликопид и тимоген) с целью купирования ПГВО;

- разработана, апробирована и предложена для практического применения комплексная схема профилактики и лечения ПГВО после ургентных операций по поводу ДНЯ, повышающая вероятность сохранения (восстановления) специфических женских функций, в том числе фертильности и способности деторождения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гнойно-воспалительные осложнения после ургентных операций по поводу ДНЯ обусловлены рядом преморбидных (предшествующих основному заболеванию) факторов риска и способствуют увеличению травматичности оперативного вмешательства и вероятности повреждения репродуктивной функции у женщин;

2. Комплексное лечение ДНЯ, включающее органосберегающие хирургические методы и приемы, иммуномодуляторы в дополнение к общепринятой терапии и индивидуально подобранные, с учетом конкретных проявлений патологического процесса в период реконвалесценции, средства и методы реабилитации, ускоряет купирование гнойно-воспалительных осложнений, восстановление специфических функций пациенток, в том числе фертильности и детородной функции, что в целом повышает качество жизни, трудо- и боеспособность женщин-военнослужащих.

Апробация диссертации и реализация результатов исследования

Материалы диссертации доложены на межкафедральном совещании кафедр патологической физиологии и акушерства и гинекологии им. А.Я. Крассовского в- 2002, 2006 гг.; на III Всеармейской конференции с международным участием «Инфекция в хирургии - проблема современной медицины» (Москва, 2002); на научной конференции и VII съезде итало-российского общества по инфекционным болезням «Проблема инфекции в клинической медицине» (СПб., 2002); на IV Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002); на Всеармейской научно-практической конференции и сборах военных гинекологов «Актуальные вопросы военной гинекологии» (2003, 2004, 2006, 2009); на 3-й Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции "Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия" (СПб, 2010).

Основные положения диссертации внедрены в практику работы кафедры акушерства и гинекологии им. А.Я. Крассовского Военно-медицинской академии, окружных военных госпиталей Дальневосточного региона России.

Результаты, полученные при выполнении работы, используются в лечебном и педагогическом процессах факультетов подготовки врачей и клинических ординаторов кафедры акушерства и гинекологии им. А.Я. Крассовского Военно-медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.

Все материалы, включающие клиническое обследование пациенток, ургентные операции по поводу доброкачественных новообразований яичников, а также обработка и анализ полученных результатов проведены автором лично.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и

выводы

1. После ургентных операции по поводу ДНЯ, выполненных с применением органосберегающих (щадящих) методов и приемов, примерно у половины женщин-военнослужащих (у 50,4%) возникают послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения, основными факторами риска которых являются, промежуток времени от начала заболевания до поступления пациентки в стационар, объем опухоли и ее морфотип, нарушение обменных процессов (ожирение), частые аборты и бесплодие в анамнезе, разрыв капсулы эндометрионы, обуславливающие увеличение объема, длительности и травматичности оперативного вмешательства, объема кровопотери, выраженности температурной реакции, болевого синдрома, а также снижение компенсаторно-приспособительной реакции и естественной резистивности организма оперированных пациенток.

2. Иммуномодуляторы (ликопид и тимоген) в комплексе с общепринятыми средствами снижают количество послеоперационных гнойно-воспалительных процессов и обеспечивают более активное их купирование, что проявляется улучшением профиля адаптационных реакций, более ранним исчезновением лихорадки и болевого синдрома и восстановлением лейкоцитарного индекса интоксикации, а также достоверным уменьшением койко-дня.

3. Предложенные усовершенствованные меры реабилитации на заключительном этапе лечения ДОЯ в условиях отдаленного гарнизона активнее восстанавливают менструальную, эндокринную и сексуальную функции у подавляющего большинства (в 82-92% случаев) находившихся под наблюдением женщин репродуктивного возраста

4. Обоснованное комплексное лечение ДОЯ, в основе которого лежит сохранение репродуктивной функции женщины путем использования органосберегающих операций, активирующих иммунную систему иммуномодуляторов в раннем послеоперационном периоде и индивидуальных реабилитационных мер восстановления специфических функций женского организма на заключительном этапе лечения, не только повышает фертильность (примерно до 60%) и детородную функцию (у 37,5%), но и значительно улучшает качество жизни женщин-военнослужащих и, следовательно, их трудо- и боеспособность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В группу риска возникновения доброкачественных новообразований яичников следует относить женщин с высокой инфекционной заболеваемостью в детстве, с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов, у которых в анамнезе выявлены 3 и более абортов, самопроизвольные выкидыши, патология в родах, экстрагенитальные заболевания (патология желудочно-кишечного тракта, ожирение), операции на органах брюшной полости и/или малого таза и наследственная предрасположенность.

2. При ургентных операцях по поводу доброкачественных новообразований яичников следует стремиться к применению органосберегающих методов хирургического лечения.

3. В раннем послеоперационном периоде лечения ДОЯ целесообразно оценивать адаптационные реакции организма пациентки, отражающие естественную резистентность организма, и при необходимости проводить иммунокоррекцию с помощью тимогена, ликопида и других иммуномодуляторов.

4. После ургентных операций по поводу доброкачественных новообразований яичников всем пациенткам показана комплексная индивидуальная реабилитация для восстановления специфических функций женского организма по обоснованной в нашей работе схеме.