Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:ПАТОМОРФОЗ ХРОНИЧЕСКОГО САЛЬПИНГООФОРИТА У ЖЕНЩИН С ХЛАМИДИЙНОЙ И МИКОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

На правах рукописи

Азизова Айсилив Абдулкадыровна

Патоморфоз хронического сальпингоофорита у женщин с хламидийной и микоплазменной инфекцией

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3Ш0;] 2003

Казань-2009

003473878

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Мальцева Лариса Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хасанов Албир Алмазович доктор медицинских наук, профессор Дворянский Сергей Афанасьевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО МЗ и СР РФ «Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет»

Защита состоится_2009 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.01 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, Казань, ул. Муштари, д.11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФАЗ и СР» (420012, Казань, ул. Муштари, д. 11).

Автореферат разослан _ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук,

доцент Л.М. Тухватуллина

Обшая характеристика работы

Актуальность темы. Патоморфоз современных воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) характеризуется затяжным, сразу хроническим течением, упорной тазовой болью, низкой эффективностью терапии и высокой частотой осложнений -внематочной беременности, бесплодия, невынашивания. Это связано с изменением этиологии ВЗОМТ - возросшей роли хламидий, микоплазм, герпетических вирусов, грибов, аэробной и анаэробной неспецифической микрофлоры (Прилепская В.Н., Кисина В.И.,2008). Урогенитальный микоплазмоз приводит к самым разнообразным поражениям, начиная от бессимптомного носительства (Фофанова И.Ю., 2006; Taylor-Robinson et al., 1981), до развития уретрита, цистита, микоплазменцого эндометрита, сальпингита и оофорита (Тихомиров А.Л., Сарсания С.И., 2004; Шамина Г.Е., Родионов В.А., 2005; Bredt W., 1994; Vegnes S. et al., 2004). Мико-плазмы часто выявляются у практически здоровых женщин и, в то же время, скрытая уреамикоплазменная инфекция представляет большую потенциальную опасность, так как при определённых условиях она может активизироваться и явиться причиной тяжёлых воспалительных процессов (Прилепская В.Н., 2005; Dani С. et al., 2000; Curzik D. et al., 2001). Слабая иммуногенность, отсутствие характерной клинической симптоматики, спорные представления о значимости микоплазм и уреаплазм в развитии ВЗОМТ, трудности в лечении как уреаплазменного, так и хламидийного поражения требует поиска клинических маркеров инфекции, детализации симптомов и повышения эффективности терапии (Никонов А.П., Асца-турова О.Р., 2004; Mazzoli S., 1997). До настоящего времени отсутствуют четкие методики лечения и реабилитации женщин с хлами-дийной и микоплазменной инфекцией, страдающих воспалительными процессами гениталий. Это определяет цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: изучение особенностей клинического течения, функциональной активности лимфоцитов и фагоцитов, морфологических изменений придатков матки у женщин с хлами-дийной и микоплазменной инфекцией и хроническим сальпинго-офоритом.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности. клинического течения хронического

сальпингоофорита у женщин с хламидийной и микоплазменной инфекцией.

2. Оценить лапароскопические критерии хронического сальпингоофорита у женщин со специфической инфекцией, характер инфицирования маточных труб и яичников и особенности морфологических изменений придатков матки.

3. Изучить состояние иммунитета и функциональные особенности лимфоцитов по цитохимическим критериям в динамике наблюдения и лечения больных.

4. Обосновать принципы эффективного лечения женщин со специфической инфекцией и хроническим сальпингоофоритом.

Научная новизна. Впервые на основании клинических, микробиологических, лапароскопических, иммунологических и морфологических данных определены особенности поражения придатков матки у женщин с хронической хламидийной и микоплазменной инфекцией.

Установлено, что основными видами микоплазм, поражающими придатки матки являются М.§епиа1шт и и.игеа1Шсит. Хла-мидийная инфекция у 30% женщин протекает как хроническая пер-систирующая, при этом клиническая симптоматика выражена также как при активном хламидийном процессе.

Ведущей клинической особенностью течения хронического сальпингоофорита на фоне этих инфекций является высокая частота поражений других отделов урогенитального тракта-хронического цервицита, кольпита, уретрита при хламидийной инфекции и бактериального вагиноза, хронического эндометрита и пиелонефрита с дисметаболическими нарушениями - при микоплазменной.

Определены типичные лапароскопические картины при хламидийном и микоуреаплазменном поражении придатков матки -выраженная деформация маточных труб и спаечный процесс в малом тазу ШЧУстепени при хламидийной инфекции и преимущественное изменение яичников в виде мелкокистовидных превращений с интактностью маточных труб - при микоуреаплазменной.

Бактериологические и иммуноферментные методы подтвердили, высокую частоту инфицирования хламидиями и микоплазмами не только маточных труб, но и яичников.

Проведенные исследования доказали глубокие нарушения метаболической и функциональной активности лимфоцитов и ней-

трофилов, снижение количества субпопуляций лимфоцитов и подавление продукции интерлейкина-2,что делает необходимым применение иммунокорригируюгцей терапии у этих больных.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования показали, что у женщин с микоплазменной и хламидийной инфекцией и хроническим салыгангоофоритом, инфицированы как маточные трубы, так и яичники. Основными видами микоплазм, поражающих придатки матки являются М^епЬаПит у 69,6% и и.игеа1Шсит у 87,7%, женщин часто встречается их ассоциации с хламидиями. Хламидии выделяются из слизистой маточных труб и яичников в 76,1% случаев. Хламидии и микоплазмы наиболее часто ассоциируются с грампо-ложительной кокковой (стафилококки, стрептококки) микрофлорой.

Практически важным являются описанные лапароскопические картины хламидийного и микоплазменного поражения придатков матки и морфологические особенности маточных труб и яичников в зависимости от характера инфекционного фактора.

Доказаны значительные нарушения метаболической и функциональной активности лимфоцитов, снижение количества субпопуляций лимфоцитов, угнетение фагоцитарных реакций и снижение продукции интерлейкина-2 у женщин с хламидийным и мико-плазменным процессом придатков матки, что требует включения в комплекс терапии адекватных методов иммунной коррекции.

Обоснована необходимость применения препарата ронколей-кин и его комбинации с полиоксидонием для повышения эффективности терапии до 98,2%.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность гинекологического отделения Республиканской клинической больницы №3 Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на: Российском Форуме акушеров-гинекологов «Мать и дитя» (Москва, 2001, 2003), 5-м Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка-2003», Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001), Республиканских научно-практических конференциях «Внутрибольничная инфекция» (Ка-

зань, 2003) и «Актуальные проблемы в развитии службы «Планирование семьи» (Казань, 2003), научно-практических конференциях молодых ученых КГМА (Казань 2002, 2003), международном конгрессе «Инфекция и патология шейки матки» (Москва 2004), региональный форум «мать и дитя» (Самара 2008).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста состоит из введения, 3-х глав, обсуждения полученных результатов, выводы, практических рекомендаций, списока литературы содержащего 165 работ отечественных и 120 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 29 рисунками.

Положения выносимые на защиту.

1. Клиническими особенностями хронического сальпинго-офорита отражающими его патоморфоз у больных с хламидийной и микоплазменной инфекцией являются хроническая тазовая боль даже в периоде ремиссии, и высокая частота поражений различных отделов урогенитального тракта- хронического уретрита, цервици-та, кольпита при хламидийной инфекции, бактериального вагиноза, хронического эндометрита и пиелонефрита с дисметаболическими нарушениями-при микоплазменной.

2. Основными видами микоплазм поражающими придатки матки являются М^епкаНшп и и.игеаШюшп, часто встречаются их ассоциации с хламидиями. Микоплазмы и хламидии у больных хроническим сальпингоофоритом обнаруживаются как в слизистой маточных труб, так и яичниках. Типичной ассоциированной с хламидиями и микоплазмами неспецифической микрофлорой являются различные виды грамположительных кокков.

3. Лапароскопическия картина позволяет предположить хламидийное и микоплазменное. поражение придатков матки по степени изменения маточных труб, распространенности спаечного процесса и визуальной характеристике яичников.

4. Супрессия лимфоцитарной и фагоцитарной активности со снижением продукции интерлейкина-2 являются характерными иммунными нарушениями у больных хламидийным и микоплаз-менным хроническим сальпингоофоритом и обуславливают использование рекомбинантного интерлейкина-2 или его комбинации с полиоксидонием для повышения эффективности лечения.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №1 ГОУ ДПО «Казанская ГМА Росздрава» и на базе Республиканской клинической больницы №3 Минздрава Республики Татарстан, в период с 2003-2009 гг. Для выполнения поставленных задач проведено комплексное общеклиническое и специальное обследование 212 женщин в возрасте 19-39 лет с воспалительными заболеваниями придатков матки и наличием хламидийной и микоплазменной инфекции. Клинические анализы крови, биохимические исследования проводились в динамике до и после лечения, иммунологические -при поступлении, на 14-17-е сутки пребывания в стационаре и через 2-3 месяца после выписки.

Для диагностики хламидийной, микоплазменной и уреаплаз-менной инфекции использованы различные методы:

- ПЦР, прямой иммунофлюоресценции, определения специфических антител и белка теплового шока хламидий методом ИФА;

- культуральные исследования для выделения условнопатогенной неспецифической микрофлоры (аэробной и анаэробной), уреа-плазм, М. Hominis, М. genitalium (использовались жидкие и плотные стандартные среды, "Диагност-мед", г. Омск). Налиичие М. Genitalium подтверждалось также методом ПЦР.

Материалом для исследования служили мазки из цервикаль-ного канала, уретры, а также аспират и мазки из маточных труб, фолликулярная жидкость и образцы тканей яичника, полученных интраоперационным путем.

Для функциональной оценки лимфоцитов периферической крови использовали цитохимический анализ - сукцинатдегидро-геназы и а-глицерофосфатдегидрогеназы по методу Нарциссова.

Оценка состояния иммунитета проводили по уровню общего количества лейкоцитов и лимфоцитов, абсолютного и относительного содержания Т и В лимфоцитов, а также субпопуляций, СД8+, СД4+, СД16. Рецепторы к ИЛ-2 (СД25) исследовали с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции при использовании моно-клональных антител МКАТ (фирма «Сорбент», г.Москва). Повышения значений СД25 свидетельствовало о дефиците интерлейки-на-2.

Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови определяли методом жидкостной преципитации в 4% растворе полиэтиленгликоля (ПЭГ) - 6000, с последующей спектрофотометрией. Фагоцитоз оценивали in vitro по поглощению золотистого стафилококка (штамм 209) нейтрофилами, фагоцитарную активность - по проценту фагоцитоза и фагоцитарному числу и тесту с нитросиним тетразолем (HCT).

Статистическую обработку клинических и лабораторных данных проводили по стандартной программе Statistica 6,0 с вычислением критерия Стьюдента и корреляционного анализа.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В зависимости от характера специфической инфекции больные были распределены на 4 группы: первая - 60 женщин с хлами-дийной инфекцией, вторая - 33 с микоплазменной, третья - 45 со смешанной хламидийно-микоплазменной инфекцией. В четвертую группу сравнения вошли 74 женщины без специфической инфекции.

Группы по анамнестическим данным, характеру заболевания, клинико-лабораторным показателям и возрасту были идентичны, 45,5% больных составили женщины молодого возраста от 20 до 36 лет с длительностью патологии от 1-го до 10 лет. Наиболее затяжное течение наблюдалось у больных с уреаплазменной инфекцией.

Результаты обследования больных показали, что в цервикаль-ном канале различные виды микоплазм как моноинфекция встречаются с одинаковой частотой 15,5%-21%, но в сочетании с хлами-диями абсолютно доминирует М. genitalium у 57,7% и М. hominis 42,2%. У всех больных степень колонизации микоплазм и уреа-плазм составляла 104-105ЕОС.

Хламидии из шейки матки выделены у 70% женщин из первой группы, у 30% определялся только белок теплового щока и антитела Jg А в сочетании с JgG в диагностически значимых титрах, что позволило предположить хроническую персистирующую хла-мидийную инфекцию.

Оценка характера условнопатогенной неспецифической микрофлоры нижних отделов половых путей показала, что из церви-кального канала женщин преимущественно выделяются грамполо-жительные кокки - у 63%, причем, чаще всего стафилококки и

стрептококки, ассоциации различных видов микоплазм и стафилококков составляли 50%.

Результаты определения специфических антихламидийных антител методом ИФА в сыворотке крови позволили выявить антитела - Ig G к Chlamydia trachomatis у 62,5% и Ig А у 17,5% женщин первой группы, во второй Ig G к Ureaplasma urealiticum и Mycoplasma hominis определились у 57,5% и 42,4% соответственно. У больных со смешанной инфекцией Ig G к Chlamydia trachomatis + Ig G к Mycoplasma hominis и Ig G к Chlamydia trachomatis + Ig G к Ureaplasma urealiticum обнаружились в 13 (52%) и 9 (36%) случаях. Обращает внимание, что Ig.M обнаружен только у 8 (20%) больных с хламидийной инфекцией, несмотря на клиничекие признаки обострения процесса.

Частоту обострений заболевания 1 раз в год имели 58,1% женщин группы сравнения, причем рецидивы заболевания были редкими, тогда как в основных группах частота обострений 2-3 раза в год наблюдались у 59 (42,7%) больных и 3-4 раз в год у 31,8%, что 8,2 и 7 раз соостветственно чаще, чем в группе сравнения.

Ведущим симптомом заболевания в основных группах, преимущественно у больных с хламидийной (г=Р<0,05) и смешанной инфекцией, явилась хроническая тазовая боль, которая положительно коррелировала с хламидийной и М. genitalium инфекцией (г=Р<0,05).

Частота невынашивания беременности у больных со специфической инфекцией была в 2,4-3 раза выше, чем у женщин в группе сравнения. Обращали внимание эмоционально-невротически е расстройства и зуд во влагалище, наблюдаемые в два-три раза чаще у больных с хроническим сальпингоофоритом при специфической инфекции, чем в группе сравнения.

У больных основных групп одновременно с обострением процесса в придатках матки в большинстве случаев наблюдались изменения в анализах мочи в виде лейкоцитурии, эритроцитурии, кристаллурии как результата дисметаболических нарушений, что позволяло предположить воспалительный характер этих изменений. Хронический уретрит установлен у 59,4% женщин, цистит у 23,1%, пиелонефрит у 63,7%, тогда как в группе сравнения эти процессы выявлялись в 5,9 раз реже.

Наиболее выраженные изменения отмечены в группах больных с микоплазменной и смешанной инфекцией. Типичным при-

знаком микоплазменного поражения является криссталлурия (оксал - или фосфатурия) - маркер дисметаболических нарушений. Корреляции между хламидийной инфекцией и лейкоцитурией (Р<0,05; г=0,88), эритроцитурией (Р<0,05; г=0,79), микоплазменной инфекцией и кристалурией (Р<0,05; г=0,57) доказывает связь этих нарушений со специфической инфекцией. Обращает внимание то, что чаще всего уретрит и пиелонфрит диагностирован у женщин с хламидийной и М. genitalium инфекцией, а цистит - с уреаплазменной.

В целом, пиелонефрит выявлен у 63,3%, заболевания желудочно-кишечного тракта и JIOP-органов отмечены у каждой третьей женщины. :

Практически каждая больная основной группы имела сопутствующие гинекологические заболевания, у женщин с хламидийной и смешанной инфекцией абсолютно преобладали хронический цервицит с эктопией эпителия (89,5%), с микоплазменной - частота цервицита составляла 54,5% (наиболее часто при М. genitalium - у 12 из 18 больных). Установлена положительная корреляция между М. genitalium и хроническим цервицитом (г=0,54). Бактериальный вагиноз выявлен у 76 (72,3%) женщин I и III групп и у 78,7% - с микоплазменной инфекцией, ,что в 2-3 раза чаще, чем в группе сравнения. На этом фоне у подавляющего большинства обнаруживались грибы Candida или трихомонады. Трихомонады обнаружены у 55 из 138 женщин (39,8%), в группе сравнения - у 5 (6,7%), грибы Candida - у 90 из 138 (65,2%), в группе сравнения - у 10 (13,5%). Таким образом, кандидозный и трихомонадный кольпит на фоне бактериального вагиноза является наиболее частым ассоциированным процессом у женщин с хламидийным и микоплазменным поражением. Эндометриоз матки осложнял течение заболевания у 18 (13%) женщин со специфической инфекцией и у 8 (10,8%) - без нее, а функциональные кисты яичника одинаково часто (у каждой 4-5-й больной) встречались среди женщин с воспалительными процессами придатков независимо от этиологического фактора.

Частота эндометрита у больных со специфической инфекцией составила 40 -55%, (что в 3,3 раза чаще чем в группе сравнения). Вместе с тем, среди больных с различными видами микоплазменной инфекции эндометрит преобладал у женщин, инфицированных M.genitalium (у 12 из 16 больных).

У больных с персистирующей хламидийной инфекцией (18) можно было отметить типичные особенности: наличие хроническо-

го слизисто-гнойного цервицита, рецидивирующего бактериального вагиноза, хронического кандидоза, упорный характер тазовой боли, не исчезающей в стадии ремиссии, и бесплодие (первичное -у 9, вторичное - у 6). При анализе полученных данных было установлено, что почти каждая четвертая больная (24,5%) перенесла ранее то или иное оперативное вмешательство, причем у 9,9% женщин с хламидийной инфекцией операции были на репродуктивных органах, 10% перенесли тонзилэктомию.

Изучение особенностей менструальной функции в основных группах показало, что наиболее стойким нарушением у большинства больных является дисменорея (у 75,3%). Установлена достоверная корреляция между специфической инфекцией и дисменорей, при хламидийном г=0,67; Р<0,05, микоплазменной г=0,59, Р<0,05, что подтверждает важную роль инфекции в развитии болезненных менструаций. Бесплодием страдали 81,1% женщин основных группп, из них первичное было у 42,9%, вторичное - у 57,1% (корреляционный анализ выявил тесную связь между хламидиями и бесплодием г=0,92; Р<0,05), самопроизвольные аборты имели 28,7% женщин, тогда как у женщин в группе сравнения преобладали артифициальные аборты. Картина крови у больных женщин во все периоды наблюдения не имела каких-либо выраженных харак-териологических сдвигов по сравнению с параметрами нормы.

Таким образом, урогенитальная хламидийная и микоплазмен-ная инфекция имеют характерные признаки поражения придатков матки в виде упорного болевого синдрома, сопутствующего хронического цервицита в сочетании с бактериальным вагинозом или кольпитом, высокой частотой эндометрита и пиелонефрита, особенно выраженных при поражении больных с М. §еш1а1шт и ассоциацией М. §епка1шт + хламидии.

Лапароскопия с диагностической и лечебной целью была проведена у 73 женщин, в стадии ремиссии хроничекого сальпинго-офорита. Основным показанием для операции явилось бесплодие.

Объем оперативных вмешательств имел различный, чаще всего сочетанный характер, сальпинголизис - у 73, терминальная саль-пингостомия - у 15, сальпингоэктомия двусторонняя - у 2, односторонняя - у 5. Удаление труб у 2 женщин выполнено в связи с гнойным тубоовариальным образованием, у 5 - для подготовки к ЭКО в связи с тяжелыми изменениями труб - образованием сактосальпин-ксов (у 5). Результаты лапароскопического обследования выявили

нодозные изменения маточных труб у 37,9%, деформацию у 73,3% и облитерацию у 48,2% женщин, в основном у больных с хлами-дийной и смешанной инфекцией (Р<0,01). Установлена достоверная корреляция между хламидийной инфекцией цервикального канала и облитерацией маточных труб (Р<0,05; г=0,77). Во время лапароскопии при осмотре практически у всех больных был выявлен спаечный процесс той или иной степени выраженности. Мы выделили четыре типа спаечного процесса. Первый тип - периовариальный тонкие пленкообразные спайки только вокруг яичников - спаечная «шуба» установлен у 17 женщин, из них у 4 с хламидийной инфекцией, у 8 - с М. §епка1шт, у 5 - с и. игеа1уйсит. Таким образом, такой тип спаечного процесса чаще встречался у женщин с мико-плазменной инфекцией. Второй тип - перитубарный спаечный процесс обнаружен у 14 женщин. Тонкие спайки-«струны» или плоскостные между маточными трубами и париетальной брюшиной, петлями кишечника примерно с одинаковой частотой встречались в трех основных группах и составили 15,7-25%. Маточные трубы были проходимы. Третий тип спаечного процесса - трубный. Он выявлен у 31 больной и характеризовался деформацией труб, облитерацией в ампулярных отделах, образованием сактосальпинксов. Этот вариант преобладал при хламидийной (65,2%) и смешанной инфекции (63,1%). Четвертый - смешанный тип отличался периту-барными и периовариальными спайками, облитерацией маточных труб, спаенностю с соседними органами - у 52,1% и у 47,3% в группах женщин с хламидийной и микоплазменной инфекцией и лишь у 4 больных с М. gemtalium. У 2 больных с IV типом спаечного процесса выявлены пиосальпинксы.

Как уже было отмечено, выраженных анатомических изменений маточных труб при микоплазменной инфекции, как правило, не было, но яичники практически у всех женщин с микоплазменной и смешанной инфекцией имели мелкокистозные изменения: множественные мелкие кисты и увеличение за счет этого размеров яичников, отсутствие желтых тел. В группе женщин с хламидийной инфекцией признаков такого поликистоза практически не наблюдалось, напротив, яичники были более плотными, с менее выраженным фолликулярным аппаратом. Характер изменений маточных труб и яичников может был непосредственно связан с поражением хламидиями и мико'плазмами. Результаты изучения характера и степени микробного поражения ткани придатков матки показали,

что из слизистой маточных труб хламидии выделялись в 28,8% (13) образцах, из биоптатов яичников - в 22,2% (10) случаях и в 37,7% возбудитель выявлялся в васкуляризованных перитубарных и пе-риовариальных спаечных структурах. В 62,9% (34) образцах хламидии были ассоциированы с условнопатогенной неспецифической микрофлорой - грамположительными кокками в 46,6% (21), гра-мотрицательной кишечной флорой (E.Coli, Klebsiella) в 11,1% (5), неспорообразующими анаэробами в 17,7% (8). Основными видами микоплазм, поражающими придатки матки, оказались М. genitalium и U. Urealiticum. Они выявлялись в 48,3% (15) образцах маточных труб и в 27 (77,1%) - в яичниках. Ассоциация микоплазм и хлами-дий обнаружены в 78,9% (15) случаев, микоплазм и неспецифической микрофлоры (чаще всего стафилококки и стрептококки) - в 54,8% (17).

Мы сопоставили морфологические изменения с инфицированием маточных труб и яичников. У 4 женщин при хламидийной инфекции в мышечной стенке и в слизистой обнаружены кальци-фикаты. Как показали исследования, слизистая практически во всех исследуемых срезах была атрофичной или с признаками дистрофических изменений на всем протяжении, местами встречались «выросты» (глубокие погружения слизистой оболочки в подлежащие ткани) и местами папиллярная пролиферация эпителия в железах. Для маточных труб при хламидийном и микоплазменном поражении, характерной оказалась высокая обсемененность подслизистого слоя грамположительной микрофлорой с очевидным преобладанием кокковой при микоплазменной инфекции. Инфицирование М. genitalium у 5 женщин сопровождалось острым воспалением в яичнике с нарушенной микрогемореологией (плазморрагии, лимфорра-гии). При уреаплазменной инфекции выявлены изменения практически во всех структурных компонентах яичника, отмечено наличие множественных, мелких киЬт, мальформация сосудов артериального типа с дальнейшим образованием плазматических пропитываний, с фибриноидным набуханием вплоть до некроза, развитием эндоваскулита, десквамации эндотелия, пристеночными тромбозами. При смешанной инфекции имела место пролиферация очагового или распространенного характера с гиперплазией волокнистых структур и поражением различных сосудов. Корреляционный анализ показал достоверную связь между уреаплазменным поражением яичников и множественными кистами (г=0,78; Р<0,05), увеличе-

нием размеров яичника (г=0,63; Р<0,05) и отсутствием желтых тел 0-0,59; Р<0,05).

Характер иммунного ответа больных был изучен у 49 женщин с хроническим сальпингоофоритом и у 14 - в группе сравнения.

Анализ показал идентичность изменений показателей при хламидийной и микоплазменной инфекции, что позволило объединить этих больных (таб. 1).

Таблица 1

Иммунологические показатели у больных с хроническим сальпингоофоритом до начала лечения (%; абс.)._

Показатели Группа обследованных

Основная группа п=35 Группа сравнения п=14

СДЗ (%) СДЗ (абс.) 5б,29±4,38* 642,97±62,57* 67,00±2,85 1365,25±16,9

СД4(%) СД4 (абс.) 29,70±2,35* 303,22±32,76* 28,67±1,75 696,85±87,44

СД8(%) СД8 (абс.) 22,27±2,0б 230,06±28,84* 21,83±1,81 468,24±71,12

СД4/СД8 1,33±0,08* 1,б5±0,20

СД16(%) СД16 (абс.) 8,05±1,43* 78,65=ЫЗ,0* 12,17±2,06 250,07±59,21

СД22 (%) СД22 (абс.) 9,80±1,02 132,83±28,90* 12,00±0,49 225,90±24,90

СД25 (%) СД25 (абс.) 19,00±2,40* 302,50±0,49* 9,00±0,56 128,50±14,6

ЦИК 61,76±14,88* 46,43±5,31

HCT спонт. %, ИАН 10,87±0,91* 0,10±0,01 12,25±0,93 0,15±0,01

Фагоцитарное число 4,14±0,43* 5,52±0,87

Фагоцитарный индекс 33,21±3,17* 42,25±5,36

Достоверность различий: * - Р<0,05);

Результаты иммунологического исследования показали, что при обострении хронического сальпингоофорита у больных со специфической инфекцией имеются однонаправленные изменения лимфоцитарных реакций - снижение количества лимфоцитов (ме-

нее 1200) в периферической крови и субпопуляций Т-лимфоцитов с одновременным повышением СД25, что свидетельствует о дефиците провоспалительного цитокина интерлейкина-2. В общей популяции лимфоцитов отчетливо наблюдалась недостаточность клеточного звена иммунитета, что проявилось снижением относительного (в 1,2 раза) и абсолютного (в 1,5 раза) количества зрелых Т-лимфоцитов у всех инфицированных хламидиями и микоплазмами женщин по сравнению с группой сравнения. Снижение Т-лимфоцитов положительно коррелировало со смешанной инфекцией (г=0,65;Р<0,05). При субпопуляционном анализе Т-клеточного звена выявлено уменьшение абсолютного и относительного содержания СД4 (Т-хелперов) индукторов, СД8 (Т-супрессоров) и имму-норегуляторного индекса СД4/СД8. Наиболее резкому угнетению были подвержены СД4 - в 1,6 раза по сравнению с больными без специфической инфекции (Р<0,05). Содержание СД8 в процентном отношении практически не отличалось от нормы, а абсолютное содержание имело тенденцию к снижению. Значительный интерес представляет снижение относительного и абсолютного количества СД16 (нормальных или естественных киллеров), соответственно в 1,6 и 1,7 раза (Р<0.05). В иммунном ответе естественные киллеры играют важную роль благодаря своему цитотоксическому действию на чужеродные клетки и характеризуют напряженность неспецифического звена иммунитета. Имело тенденцию к снижению и количество СД22 (В-лимфоцитов). Степень снижения пула В-лимфоцитов коррелирует с длительностью специфического воспалительного процесса придатков матки (Р<0,05; г=0,66) и уровнем Т-хелперов (Р<0,05; г=0,81), что согласуется с данными о ведущей стимулирующей роли Т-хелперов и выделяемых ими лимфокинов (в частности интерлейкин-2) в пролиферации и дифференцировке В-лимфоцитов. Для выполнения стимулирующей функции Т-хелперы должны получить сигнал от антигена антигенраспознаю-щими рецепторами и активироваться в результате связывания анти-генраспознающих рецепторов с антигеном. Активированные Т-хелперы выделяют цитокины, в том числе и (интерлейкин-2), которые далее должны участвовать в пролиферации и дифференцировке В-лимфоцитов. Дефицит интерлейкина-2, выявляемый по повышению уровня свободных рецепторов, экспрессированных на лимфоцитах СД25 доказывает функциональную несостоятельность лимфоцитов при хронической хламидийной и микоплазменной ин-

фекции. Корреляционная зависимость между микоплазменной инфекцией в маточных трубах и повышением рецепторов свободного интерлейкина-2 составила г=0,8 Р<0,05, что доказывает ее влияние на изменение иммунного ответа.

Уровень ЦИК в среднем при специфической инфекции превышал норму на 35,5%, что подтверждает значение иммуноком-плексного механизма в развитии тканевого повреждения при этих инфекциях. Следует отметить, что существование неутилизирован-ного комплекса антиген-антитело, в котором сохраняется в вирулентном состоянии микроб, способствует инфицированности организма определенно долго, являясь источником хронизации и реци-дивирования вопалительного процесса.

Известно, что основная роль в элиминации ЦИК принадлежит зернистым лейкоцитам (гранулоцитам) и тканевым макрофагам (Nathan С. F. et.al., 1988). Высокие концентрации неутилизирован-ного комплекса антиген-антитело отражают, длительную перси-стенцию антигена в организме и функциональную неполноценность фагоцитирующих клеток. Результаты наших наблюдений раскрывают суть второго варианта, так как во всех основных группах процент активных фагоцитов среди всех потенциальных и среднее количество микробных'тел, фагоцитированное одним потенциальным фагоцитом, были ниже нормы (Р<0,05). При проведении исследований с помощью спонтанного НСТ-теста было установлено, что процент восстанавливающих нейтрофилов и индекс активации с достоверной разницей (Р<0,05) были ниже, чем у больных контрольной группы, что доказывает резкое угнетение функции нейтрофилов. Установлено, что между фагоцитарной активностью нейтрофилов крови и длительностью хронического сальпингоофорита имеется обратная связь. С увеличением длительности заболевания отмечалась выраженная тенденция к снижению всех показателей фагоцитарной активности нейтрофилов (г=-0,64 Р<0,05).

Ярким индикатором нарушения метаболической и функциональной активности лимфоцитов явилось снижение значений СДГ, а-ГФДГ и их соотношений у всех наблюдаемых женщин. В группе с хламидийной инфекцией показатель СДГ составил в среднем 17,8±0,71, а-ГФДГ - 8,72±0,58, у больных без специфической инфекции СДГ - 20,77±0,36, а-ГФДГ - 10,54±0,52, показатели здоровых женщин по данным литературы - 25,6±6,79 и 12,06±0,45 соответственно. Самые низкие значения оказались у больных с микоплазменной инфекцией - СДГ 16,8±0,81, а-ГФДГ - 7,6±0,34

(Р<0,05). Выраженная депрессия ферментативной активности лимфоцитов отмечена у больных с М. genitalium как при моноинфекции (у 9 - 69,2%), так и в ассоциации с M.h., U.u. и Chlamydia trachomatis (у 11 - 73,3%). Соотношение показателей ферментов а-ГФДГ/СДГ составило 0,34±0,01 в группе с хламидийной инфекцией, с микоплазменной - 0,46±0,03, со смешанной инфекцией -0,47±0,03, тогда как в группе сравнения - 0,5±0,002 и у здоровых женщин по литературным данным - 0,67±0,035. Наиболее низким оказалось соотношение ферментов в первой группе за счет депрессии обеих дегидрогеназ, прежде всего, у больных с персистирую-щей хламидийной инфекцией. Корреляционная связь между результатами соотношений а-ГФДГ/СДГ и общим количеством лимфоцитов, длительностью заболевания была достоверно положительной (г=0,53; г=0,62 при Р<0,05). Такое соотношения ферментов свидетельствовало о длительно текущем процессе с угнетением функциональной активности лимфоцитов. Выявлялась положительная связь между низкими показателями соотношения ферментов и низким уровнем соотношений субпопуляций Т-лимфоцитов СД4/СД8, (г= 0,71; г=0,57), а также повышением СД25 (г=0,65, Р<0,05).

Таким образом, у обследуемых больных в стадии разгара иммунного ответа, то есть в первще дни от начала обострения ХСО, показатели гуморального и клеточного иммунитета снижены. Совокупность обнаруженных изменений в системе иммунитета можно расценить как состояние иммуносупрессии.

Все женщины, поступившие в клинику в соответствии с данными клинических, топических параметров принимали комплексную, противовоспалительную терапию, которая включала наряду с макролидами - вильпрафен, сумамед) и метронидазолом иммуно-модулирующую - пирогенал, энзимотерапию (вобэнзим), адаптоге-ны (королевские капсулы), витамины, переменное магнитное поле, ультразвук в импульсном режиме.

Терапия проведена 120 больным, из них 33 с хламидийной, 21 с микоплазменной, 28 женщинам со смешанной инфекцией и у 38 больных группы сравнения. Клиническое выздоровление было достигнуто у 28 (34,1%) женщин из всех трех основных групп и у 20 (52,6%) пациенток из группы сравнения. У 54 (65,8%) женщин со специфической инфекцией отмечалось лишь улучшение состояния, при этом в цервикальном каналё хламидии не выявлялись, но сохранялся белок теплового шока хламидий у 14 женщин, повышенный уровень IgG у 19. Микоплазмы и уреаплазмы при повторном

исследовании обнаруживались у 37 женщин - М. §епка1шт у 22, И. игеа1Шсит у 15. Представлял большой интерес изучение влияния проведенной комплексной терапии на динамику иммунологического состояния больных. С этой целью на 14-17 сутки от начала лечения, то есть после завершения курса антибиотикотерапии, у 24 больных проведено исследование основных параметров клеточного и гуморального иммунитета. Результаты исследования показали, что положительной динамики в иммунных параметрах нет. Наблюдалось сохранение исходных значений всех параметров иммунитета при незначительной тенденции к увеличению относительного и абсолютного количества Т- и В- лимфоцитов, естественных киллеров, иммунорегуляторного индекса. Важно отметить, что относительные исходные показатели улучшились а, абсолютные имели лишь тенденции к улучшению. На этом фоне отмечалось небольшое снижение ЦИК. Цитохимическое исследование оценки лимфоцитов установило сохраненную депрессию обеих дегидроге-наз. Таким образом, комплексное противовоспалительное лечение, несмотря на полученный положительный клинический эффект, не способствовало восстановлению исходно сниженной активности лимфоцитов.

Как показали наблюдения, снижение количества лимфоцитов в периферической крови до 1400 клеток и ниже в сочетании с повышением уровня СД25, (т.е. свободных рецепторов к интерлейки-ну- 2), коррелировало с низким количеством всех субпопуляций лимфоцитов и требовало коррекции иммуносупрессии. На этом основании 38 женщинам лечение было проведено препаратом реком-бинантного интерлейкина-2 (Ронколейкин), который вводили внутривенно капельно по 500000 МЕ в 400,0 физиологического раствора через день и затем подкожно по 250000 МЕ в сочетании с сума-медом внутрь по 1,0 - 1 раз в неделю в течение 3-х недель.

Из 38 больных получавших ронколейкин, иммунологическое обследование проведено у 26 на 14-17 - е сутки лечения и у 12 -через 2-3 месяца после выписки. Проведенное лечение дало выраженный клинический эффект уже после окончания терапии и оказало положительное влияние на показатели иммунологического статуса. Показатели Т-клеточного иммунитета, хелперно-супрессорного коэффициента, естественных киллеров, интерлейкина-2 достоверно не отличались от значений в группе сравнения и сочетались с нормализацией показателей гуморального звена и фагоцитоза.

Результаты цитохимического анализа лимфоцитов у всех об-

следуемых приблизились к уровню здоровых женщин и равнялись: СДГ - 19,72±0,91; а-ГФДГ - 8,6±0,64; а- ГФДГ/СДГ - 0,53±0,05.

Таким образом, полученные нами результаты позволяют высоко оценить возможности цитокинотерапии для коррекции нарушенного иммунного состояния больных с хронической хламидий-ной и микоплазменной инфекцией. Комплексная терапия, включающая Ронколейкин, позволила значительно повысить эффективность лечения по сравнению с традиционной: клиническое и лабораторное выздоровление достигнуто у 34 (89,4%) больных, значительное улучшение состояния - у 4 (10,5%).

Проведенное лечение у всех больных дал выраженный противовоспалительный эффект с рассасыванием воспалительных изменений в области придатков у 97,7% обследованных, бели прекратились у 86,4% тазовая боль - у 93,5%. Исчезли эмоционально-невротические нарушения у 85,7% больных.

При изучении отдаленных результатов у 38 (100%) женщин в сроки от 6 мес до 2-х лет выяснилось, что комплексная терапия с включением иммунокоррекции ронколейкином является эффективным средством предупреждения обострений хронического сальпингоофорита с хламидийной и микоплазменной инфекцией, которые были отмечены лишь у 3 (7,8%) лечившихся. Часто при этом наряду с положительной клинической динамикой не определялись специфические антитела к хламидиям, культуральные исследования для обнаружения микоплазм и уреаплазм были отрицательными, хламидии методом ПЦР в цервикальном канале не выявлялись. Из 18 женщин, имевших признаки хронической, пер-систирующей хламидийной инфекции (белок теплового шока в сочетании с повышенным уровнем Ig А и Ig G) лабораторного эффекта не удалось добиться у 6. Для лечения этих больных нами была использована комбинация ронколейкина, полиоксидония и сумамеда. Необходимость в полиоксидонии возникла также у женщин с М. genitalyum при резком снижении фагоцитарных функций (фагоцитарное число 4,14±0,43, фагоцитарный индекс 33,21±3,17) и стойком повышении уровня ЦИК (61,76±14,88). Клинически эти больные имели рецидивирующий бактериальный вагиноз, периодически усиливавшуюся тазовую боль. Комбинированное лечение ронколейкином и полиоксидонием по 6мг в течении 10 дней и 3 недели - по 2 свечи в неделю per. rectum в сочетании с юнидоксом солютаб по 1 капсуле *2 раза в день 10 дней про-

ведено 13 больным (6 - с хламидийной инфекцией, 5 - с М. §епка-1уит). Лабораторный и клинический эффект получен у всех больных.

Нормализовалась функциональная активность лимфоцитов с повышением показателей СДГ - 21,77±0,35, а-ГФДГ - 12,06±0,45, соотношений а-ГФДГ/СДГ - 0,67±0,35, увеличением относительного и абсолютного числа СДЗ до 70,00±2,85% (абсолютное количество - 1365,25±16,9), и СД4 до 28,67±1,75% 696,85±87,44 соответственно. Под влиянием обоих препаратов произошло усиление фагоцитарной активности нейтрофилов и снижение титра ЦИК до 46,43±5,31, что не отличалось от значений здоровых женщин. Полученные имммунологические и клинические результаты также доказывают высокий иммуномодулирующий эффект комбинации вышеуказанных препаратов.

Таким образом, пролонгирование клинической результативности у изучаемых больных находится в прямой зависимости от иммуностимулирующего эффекта проведенной комплексной терапии с включением ронколейкина, или ронколейкина и полиоксидония. Повторное определение иммунологичеких показателей перед выпиской и, особенно, через 2-3 месяца после окончания лечения имеет прогностическое значение для решения вопроса о завершенности воспалительного процесса, излеченности больной и позволяет судит об эффективности проводимой терапии.

Выводы

1. Клиническое течение хроничекого сальпингоофорита отражающими его патоморфоз у больных с хламидийной и мико-плазменной инфекцией характеризуется упорной тазовой болью (даже в период ремиссии) и высокой частотой воспалительных поражений других отделов урогенитального тракта. При хламидийной инфекции преобладали хронический цервицит с эктопией эпителия у 99,8% женщин, кольпит (преимушественно кандидозный + три-хоманадны) у 78,7%, уретриты у 66%. При микоплазменной и смешанной инфекции преобладает бактериальный вагиноз у 72,3%, хронический эндометрит у 50%, пиелонефрит с дисметаболически-ми нарушениями у 86% больных.

2. Лапароскопическими картинами, характерными для хронического хламидийного поражения придатков матки, являются

деформация и диффузные изменения маточных труб и прежде всего дистрофия, облитерация в ампулярных отделах, перитубарный спаечный процесс ПЫУстепени, нормальные размеры яичников, но с уменьшением фолликулярного аппарата. Микоуреаплазменное поражение маточных труб и яичников отмечается минимальными изменениями маточных труб, сохраненной их проходимостью, пе-ритубарным спаечным процессом I или II степени и выраженными изменениями яичников - увеличении размеров, поликистозным характером изменений и тонкой спаечной «шубой», покрывающей яичник.

3. У женщин с хламидийной и микоуреаплазменной инфекцией и хроническим сальпингоофоритом специфической микрофлорой инфицированы как маточные трубы, так и яичники. Хла-мидии выделяются из слизистой маточных труб у 35 (83,3%), яичников у 26 (61,9%), у 18 (30%) женщин хламидийная инфекция протекает как хроническая персистирующая и не диагностируется методами ПНР. Основными видами микоплазм, поражающими придатки матки являются М. §епйаИит и и. игеаНйсит, а также их ассоциации с хламидиями. Они обнаруживаются у 15 (42,8%) больных женщин в маточных трубах и у 27 (77,1%) в яичниках. Для хламидий и микоплазм типичной ассоциированной микрофлорой являются грамположительные кокки.

4. Морфологические изменения маточных труб при хламидийной инфекции характеризуются выраженными дистрофическими изменениями как слизистого, так и мышечного слоя маточных труб, появлением глубоких погружений эндосальпинкса в мышечный слой. При микоплазменной инфекции имеется тенденция к гипертрофии мышечного слоя трубы и повышенная обсемененность кокковой флорой подслизистого слоя. Морфологическими критериями хламидийного поражения яичников являются изменения венозных и лимфатических сосудов вплоть до мальформации и плаз-моррагии или разрастание волокнистых структур и кальцификаты. Больные с микоуреаплазменным поражением яичника отмечаются очаговым фиброзом стромы, обилием мелких фолликулярных кист и при остром процессе - мальформацией артерий с плазматическим пропитыванием и фибриноидным набуханием.

5. Состояние иммунитета у женщин с хроническим сальпингоофоритом на фоне хламидийной и микоуреаплазменной инфекции характеризуется снижением количества Т и В- лимфоцитов

и их субпопуляций, угнетением метаболической и функциональной активности лимфоцитов а также активности нейтрофилов. Повышение количества свободных рецепторов к интерлейкину-2 свидетельствует о глубоком его дефиците и неэффективности противовоспалительного ответа при этих процессах.

6. Эффективность лечения женщин с хроническим саль-пингоофоритом и хламидийно микоуреаплазменной инфекцией повышается до 88,2% при использовании в комплексе лечения имму-нотропных препаратов - ронколейкина или его сочетания с полиок-сидонием.

Практические рекомендации

1. Наличие симптомов сальпингоофорита у женщин с хронической тазовой болью, уретритом, хроническим экзо и эндо цер-вицитом, кандидозным кольпитом, требует диагностики хламидий-ной инфекции с использованием метода ПЦР, определением специфических антител и БТШ хламидий. При сочетании сальпингоофорита с рецидивирующим бактериальным вагинозом, хроническим эндометритом и пиелонефритом с кристаллурией следует предпологать поражение урогенитального тракта М. genitalium и U. urealiticum. Диагностику этих инфекций необходимо проводить в эпителии цервикального канала, влагалища, осадке мочи.

2. При проведении лапароскопии у женщин с трубно- пе-ритонеальным бесплодием, в том числе и изолированным спаечным поражением яичника необходимо интраоперационно забирать материал из маточной трубы, биоптат яичника и васкулиризирован-ную спаечную ткань для диагностики хламидийной, микоплазмен-но-уреаплазменной инфекции.

3. Необходимость включения ронколейкина в комплекс терапии больных хроническим сальпингоофоритом определяется снижением абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови до 1400 клеток (при оценке клинического анализа крови) и повышении уровня СД25 выше нормы. При выявлении БТШ хламидий и стойкого выделения М. genitalium из цервикального канала целесообразна комбинация ронколейкина, полиоксидония и одного из антибиотиков эритромицинового ряда. Схема лечения ронколей-кином в комплексе терапии включает 5 внутривенных инъекций через день в 400,0 мл физиологического раствора и 10 подкожных

введений через день в дозе 250000 МЕ. Полиоксидоний назначается в свечах по 6 или 12 мг в течении 10 дней ректально.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Азизова A.A. Иммунологические особенности воспалительного процесса придатков матки у женщин с урогенитальной, хламидийной и микоплазменной инфекцией /A.A. Азизова //Тез. докл. научно-практ. конф. молодых ученых.-Казань, 2002.-С.236-237.

2. Азизова A.A. Особенности иммунных реакций у женщин со специфической инфекцией маточных труб и яичников / A.A. Азизова, Л.И Мальцева // Тез. докл. научно-практ. конф. «Новые горизонты в гинекологии и эндокринологии».-Москва, 2002.-С. 1819.

3. Мальцева Л.И. Применение королевских капсул при лечении хронического сальпингоофорита /Л.И. Мальцева, А.А.Азизова // Тез. докл. VIII Российского национального Конгресса «Человек и лекарство». -М., 2002.-С. 37-38.

4. Мальцева Л.И. Зависимость клинического течения воспалительных заболеваний придатков матки от состояния иммунной системы / Л.И. Мальцева, A.A. Азизова // Сб. научн. трудов, по-свящ. 50-летию Республиканской клинической больницы МЗ РТ «Современные проблемы развития регионального здравоохранения». - Казань, 2003.-С. 47-48.

5. Азизова A.A. Интраоперационный путь выявления специфической инфекции и её роль в диагностике бесплодия / A.A. Азизова // Тез. докл. научно-практ. конф. молодых ученых. Казань, 2003.-С.229-230.

6. Мальцева Л.И. Эффективность препарата «Йодоксид» при лечении вагинального кандидоза у женщин / Л.И. Мальцева, Ф.Ф. Миннулина, A.A. Азизова' // Гинекология (М.). - 2003.-Т.5.-№6.-С.251-253.

7. Азизова A.A. Клинические особенности воспалительного процесса придатков матки у женщин с урогенитальной, хламидийной и микоплазменной инфекцией / A.A. Азизова // Тез. докл. X Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2003.-С.377.

8. Азизова A.A. Иммунологические особенности больных с

хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки / A.A. Азизова // Тез. докл. Международной научно-практ. Конференции «Современные технологии фитонутрициологии в акушерстве, гинекологии и педиатрии», - М., 2003. - С.68.

9. Азизова A.A. Лапароскопический метод выявления специфической инфекции и ее роль в диагностике бесплодия / A.A. Азизова // Тез. докл. научно-практ. конф. молодых ученых. - Казань, 2004.-С. 216-217.

10. Азизова A.A. Состояние иммунитета и функциональные особенности лимфоцитов у женщин с хроническим сальпингоофо-ритом при урогенитальной, хламидийной и микоплазменной инфекции / A.A. Азизова // Тез. докл. научно-практ. Конференции молодых ученых. -Казань, 2005. - С. 77-78.

11. Азизова A.A. Эффективность применения ронколейкина в комплексной терапии воспалительных заболеваний придатков матки у женщин с хламидийнои и микоплазменной инфекцией / A.A. Азизова // Сб. научн. трудов, посвящ. 15-летию кафедры акушерства и гинекологии КГМА. - Киров, 2005. -С. 50-53.

12. Азизова A.A. Применение ронколейкина в комплексной терапии воспалительных заболеваний придатков матки и его значимость в коррекции иммунного и ферментного статуса / A.A. Азизова // Материалы 40-й научно-практ. Межрегиональной конференции врачей: Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения. - Ульяновск, 2005. - С. 396-398.

13. Азизова A.A. Лапароскопические критерии оценки хронического воспаления придатков матки у женщин с урогенитальной, хламидийной и микоплазменной инфекцией / A.A. Азизова // Материалы 8-го всероссийского научного форума «Мать и дитя», -М., 2006.-С.271-272.

14. Мальцева Л.И. Применение королевских капсул в комплексной терапии воспалительных заболеваний придатков матки и их значимость в коррекции иммунного и ферментного статуса / Л.И. Мальцева, A.A. Азизова // Казанский медицинский журнал. -2006.-№4. - С. 46-48.

Отпечатано в ООО «Компания Спутник*» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 26.05.2009 Тираж 80 экз. Усл. п.л. 1,5 Печать авторефератов: 730-47-74,778-45-60

Актуальность темы. Актуальность изучения воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) определяется частотой, тенденцией к генерализации и хронизации воспалительных процессов, развитием тяжелых патофизиологических и патоморфологических изменений в пораженных органах, передачей инфекции к плоду, вовлечением в патологический процесс иммунной, нервной, эндокринной, репродуктивной и других систем организма, а также омоложением воспалительных заболеваний половых органов (Гриненко Г.В. и соавт., 2003; Буянова С.Н., 2005; Серов В.Н., 2006; Быковская О.В., 2007; Енысова Е.В., Минаев Н.Н. 2009; Judlin Н., 2000; Lehmann С.Е., Biro F.M., 2001; Telesheva L.K et.al;, 2001). Данные, последних лет свидетельствуют, что хронические инфекционно-воспалительные заболевания (ИВЗ) тестируются более чем у 60-70% взрослого женского населения-, а частота обострений; процесса^ составляет два и более раз в год в зависимости от природы этиологического фактора и резистентности организма (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1998; Яглов В.В., 2001; Трунова Л.А. и соавт., 2003; Каграмонова Ж.А. и соавт., 2003; Reshetov P.P. et al., 2001; Yones A.L., 2004; Sorbye LK. et al., 2005).

Патоморфоз современных воспалительных заболеваний придатков матки характеризуется затяжным сразу хроническим течением, упорной тазовой болью, низкой эффективностью терапии и высокой частотой осложнений внематочной беременности, бесплодия, невынашивания беременности. Это связано с изменением этиологии ВЗОМТ доминирующей ролью хламидий, активным участием герпетических вирусов, грибов, аэробной и анаэробной неспецифической микрофлоры и возрастающей ролью микоплазм (Прилепская В.Н., Кисина В.И.,2008).

Урогенитальный микоплазмоз приводит к самым разнообразным поражениям, начиная от бессимптомного носительства (Башмакова М.А.,

1991; Фофанова И.Ю., 2006; Taylor-Robinson et al., 1981), до развития уретрита, цистита, вульвовагинита, бартолинита, эндоцервицита с последующими осложнениями в виде микоплазменного эндометрита,: сальпингита и оофорита (Захаревич Н.Н. и соавт., 2002; Тихомиров А.Л., Сарсания С.И., 2004; Шамина Г.Е., Родионов В.А., 2005; Bredt W., 1994; Vegnes S. et al., 2004), развитием нарушений менструальной функции и вторичного бесплодия. Мйкоплазмы часто выявляются у практически здоровых женщин и, в то же время, скрытая уреамикоплазменная инфекция представляет большую потенциальную опасность, так как при определённых условиях она может активизироваться и явиться причиной тяжёлых воспалительных процессов (Кубанов А.А., Кисина В.И., 2003; Никольская И.Г. и соавт., 2003; Хамадьянов У.Р., Громенко Ю.Ю., 2003; Прилепская В.Н., 2005; Dani С. et al., 2000; Curzik D. et al., 2001).

Актуальным является состояние иммунного статуса при микоплазменной инфекции^ Отсутствие клеточной стенки и малые размеры микоплазм обеспечивают их внедрение в мембрану клеток организма-хозяина, что защищает от воздействия гуморальных и клеточных факторов иммунитета. Слабая иммуногенность уреамикоплазм и наличие схожих антигенных структур с клетками хозяина позволяют избежать иммунологического надзора и способствуют развитию аутоиммунного ответа макроорганизма (Мальцева Л.И., 1996; Серов В.Н. и соавт., 1997; Зигангирова Н.А., 2000; Фофанова И.Ю., 2001; Каткова Н.Ю. и соавт., 2002; Hiskman-Davis J.M., 2002; Higgins D.P. et al., 2005; Setiady Y.Y. et al., 2006).

Отсутствие характерной клинической симптоматики, спорные представления об этиологической значимости микоплазм и уреаплазм в развитии ВЗОМТ, трудности в лечении как уреаплазменного, так и хламидийного поражения придатков требует поиска клинических маркеров инфекции, детализации симптомов и повышения эффективности: терапии (Плахотная Г.И. и соавт., 1996; Соловьёв A.M., 1996; Кулагин В.А. и соавт., 2001; Баткаев Э.А., Рюмин Д.В;, 2003; Никонов А.П., Асцатурова О.Р., 2004;

Dreses-Weringloer U. et al., 1996; Henry-Suchet J. et al., 1996; Mazzoli S., 1997).

Изучение отечественной и зарубежной литературы показало, что до настоящего времени отсутствуют четкие методики лечения и реабилитации женщин с хламидийной и микоплазменной инфекцией, страдающих воспалительными процессами гениталий. Это определяет цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: изучение особенностей клинического течения, функциональной' активности лимфоцитов и фагоцитов, морфологических изменений* придатков матки у женщин с хламидийной и микоплазменной инфекцией и хроническим сальпингоофоритом.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения хронического сальпингоофорита у женщин с хламидийной и микоплазменной инфекцией.

2. Оценить лапароскопические критерии хронического сальпингоофорита у женщин со специфической инфекцией, характер инфицирования маточных труб и яичников и особенности морфологических изменений придатков матки.

3. Изучить состояние иммунитета и функциональные- особенности лимфоцитов по цитохимическим критериям в динамике наблюдения и лечения больных.

4. Обосновать принципы эффективного лечения женщин со специфической инфекцией и хроническим сальпипгоофоритом.

Научная новизна. Впервые на основании клинических, микробиологических, лапароскопических, иммунологических и морфологических данных определены особенности поражения придатков матки у женщин с хронической хламидийной и микоплазменной инфекцией.

Установлено, что основными видами микоплазм, поражающими придатки матки являются M.genitalium и U.urealiticum. Хламидийная инфекция у 30% женщин протекает как хроническая персистирующая, при этом клиническая симптоматика выражена также как при активном хламидийном процессе.

Ведущей клинической особенностью течения хронического сальпингоофорита на фоне этих инфекций является высокая частота поражений других отделов урогенитального тракта-хронического цервицита, кольпита, уретрита при хламидийной инфекции и бактериального вагиноза, хронического эндометрита и пиелонефрита с дисметаболическими нарушениями - при микоплазменной.

Определены типичные лапароскопические картины при хламидийном и микоуреаплазменном поражении придатков матки - выраженная деформация маточных труб и спаечный процесс в малом тазу Ш-ГУстепени при хламидийной инфекции и преимущественное изменение яичников в виде мелкокистовидных превращений с интактностыо маточных труб - при микоуреаплазменной.

Бактериологические и иммуноферментные методы подтвердили, высокую частоту инфицирования хламидиями и микоплазмами не только маточных труб, но и яичников.

Проведенные исследования доказали глубокие нарушения метаболической и функциональной активности лимфоцитов и нейтрофилов, снижение количества субпопуляций лимфоцитов и подавление продукции интерлейкина-2, что делает необходимым применение иммунокорригирующей терапии у этих больных.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования показали, что у женщин с микоплазменной и хламидийной инфекцией и хроническим сальпингоофоритом, инфицированы как маточные трубы, так и яичники. Основными видами микоплазм, поражающих придатки матки являются M.genitalium у 69,6% и U.urealiticum у 87,7%, женщин часто встречается их ассоциации с хламидиями. Хламидии выделяются из слизистой маточных труб и яичников в 76,1% случаев. Хламидии и микоплазмы наиболее часто ассоциируются с грамположительной кокковой (стафилококки, стрептококки) микрофлорой. I

Практически важным являются описанные лапароскопические картины хламидийного и микоплазменного поражения придатков матки и морфологические особенности маточных труб и яичников в зависимости от характера инфекционного фактора.

Доказаны значительные нарушения метаболической и функциональной активности лимфоцитов, снижение количества субпопуляций лимфоцитов, угнетение фагоцитарных реакций и снижение продукции интерлейкина-2 у женщин с хламидийным и микоплазменным процессом придатков матки, что требует включения в комплекс терапии адекватных методов иммунной коррекции.

Обоснована необходимость применения препарата ронколейкин и его комбинации с полиоксидонием для повышения эффективности терапии до 98,2%.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность гинекологического отделения Республиканской клинической больницы №3 Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на: 5-м Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка-2003», Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001, 2002, 2003), Республиканских научио-практических конференциях «Внутрибольничная инфекция» (Казань, 2003) и «Актуальные проблемы в развитии службы «Планирование семьи» (Казань, 2003), научно-практических конференциях молодых ученых КГМА (Казань 2002, 2003, 2004),, Российском Форуме акушеров-гинекологов «Мать и дитя» (Москва, 2007),.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

Объём и структура диссертации.

Диссертация включает: введение, 3 главы, обсуждения полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы из 285 источников (165 отечественных и 120 иностранных). Иллюстрации состоят из 19 таблиц, 29 рисунков. Диссертация оформлена в программе Microsoft

ВЫВОДЫ

Клиническое течение хроничекого сальпингоофорита отражающими его патоморфоз у больных с хламидийной и микоплазменной инфекцией характеризуется упорной тазовой болью (даже в период ремиссии) и высокой частотой воспалительных поражений других отделов урогенитального тракта. При хламидийной инфекции преобладали хронический цервицит с эктопией эпителия у 99,8% женщин, кольпит (преимущественно кандидозный + трихоманадны) у 78,7%, уретриты у 66%. При микоплазменной и смешанной инфекции преобладает бактериальный вагиноз у 72,3%, хронический эндометрит у 50%, пиелонефрит с дисметаболическими нарушениями у 86% больных.

Лапароскопическими картинами, характерными для хронического хламидийного поражения придатков матки, являются деформация и диффузные изменения маточных труб и прежде всего дистрофия, облитерация в ампулярных отделах, перитубарный спаечный процесс III-1Устепени, нормальные размеры яичников, но с уменьшением фолликулярного аппарата. Микоуреаплазменное поражение маточных труб и яичников отмечается минимальными изменениями маточных труб, сохраненной их проходимостью, перитубарным спаечным процессом I или II степени и выраженными изменениями яичников — увеличеним размеров, поликистозным характером изменений и тонкой спаечной «шубой», покрывающей яичник.

У женщин с хламидийной и микоуреаплазменной инфекцией и хроническим сальпингоофоритом специфической микрофлорой инфицированы как маточные трубы, так и яичники. Хламидии выделяются из слизистой маточных труб у 35 (83,3%), яичников у 26 (61,9%), у 18 (30%) женщин хламидийная инфекция протекает как хроническая персистирующая и не диагностируется методами ПЦР. Основными видами микоплазм, поражающими придатки матки являются М. genitalium и U. urealiticum, а также их ассоциации с хламидиями. Они обнаруживаются у 15 (42,8%) больных женщин в маточных трубах и у 27 (77,1%) в яичниках. Для хламидий и микоплазм типичной ассоциированной микрофлорой являются грамположительные кокки.

Морфологические изменения маточных труб при хламидийной инфекции характеризуются выраженными дистрофическими изменениями как слизистого, так и мышечного слоя маточных труб, появлением глубоких погружений эндосальпинкса в мышечный слой. При микоплазменной инфекции имеется тенденция к гипертрофии мышечного слоя трубы и повышенная обсемененность кокковой флорой подслизистого слоя. Морфологическими критериями хламидийного поражения яичников являются изменения венозных и лимфатических сосудов вплоть до мальформации и плазморрагии или разрастание волокнистых структур и кальцификаты. Больные с микоуреаплазменным поражением яичника отмечаются очаговым фиброзом стромы, обилием мелких фолликулярных кист и при остром процессе — мальформацией артерий с плазматическим пропитыванием и фибриноидным набуханием.

Состояние иммунитета у женщин с хроническим сальпингоофоритом на фоне хламидийной и микоуреаплазменной инфекции характеризуется снижением количества Т и В- лимфоцитов и их субпопуляций, угнетением метаболической и функциональной активности лимфоцитов а также активности нейтрофилов. Повышение количества свободных рецепторов к интерлейкину-2 свидетельствует о глубоком его дефиците и неэффективности противовоспалительного ответа при этих процессах.

Эффективность лечения женщин с хроническим сальпингоофоритом и хламидийно микоуреаплазменной инфекцией повышается до 88,2% при использовании в комплексе лечения иммунотропных препаратов — ронколейкина или его сочетания с полиоксидонием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Наличие симптомов сальпингоофорита у женщин с хронической тазовой болью, уретритом, хроническим экзо и эндо цервицитом, кандидозным кольпитом, требует диагностики хламидийной инфекции с использованием методов ПЦР, определением специфических антител и Б1Ш хламидий. При сочетании сальпингоофорита с рецидивирующим бактериальным вагинозом, хроническимм эндометритом и пиелонефритом с кристаллурией следует предпологать поражения урогенитального тракта М. genitalium и U. urealiticum. Диагностику этих инфекций необходимо проводить в эпителии цервикального канала, влагалища, осадке мочи.

При проведении лапароскопии у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, в том числе и изолированным спаечным поражением яичника необходимо интраоперационно забирать материал из маточной трубы, биоптат яичника и васкулиризированную спаечную ткань для диагностики хламидийной, микоплазменно-уреаплазменной инфекции.

Необходимость включения ронколейкина в комплекс терапии больных хроническим сальпингоофоритом определяется снижением абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови до 1400 клеток (при оценке клинического анализа крови) и повышении уровня СД25 выше нормы. При выявлении БТШ хламидий и стойкого выделения М. genitalium из цервикального канала целесообразна комбинация ронколейкина, полиоксидония и одного из антибиотиков тетрациклинового ряда. Схема лечения ронколейкином в комплексе терапии включает 5 внутривенных инъекций через день в 400,0 мл физиологического раствора и 10 подкожных введений через день в дозе 250000 ME. Полиоксидоний назначается в свечах по 6 или 12 мг в течении 10 дней ректально.