Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль современных лечебных и организационных технологий в улучшении акушерских и перинатальных исходов у женщин Республики Саха (Якутия)

На правах рукописи

ФИЛИППОВА

Роза Дмитриевна

РОЛЬ СОВРЕМЕННЫХ ЛЕЧЕБНЫХ И ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В УЛУЧШЕНИИ АКУШЕРСКИХ И ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У ЖЕНЩИН РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА-2007

003065494

Работа выполнена в ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» и Перинатальном центре Республиканской больницы №1 - Национального центра медицины г. Якутска

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

JI.M Комиссарова Ю.И. Барашнев

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор

ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и

перинатологии Росмедтехнологий»

Доктор медицинских наук, профессор

ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии

Росмедтехнологий»

Доктор медицинских наук, профессор

ГУ «НИИ медицины труда РАМН»

Б.Л. Гуртовой

Е.С. Кешишян

О.С. Сивочалова

Ведущая организация: Российский государственный университет дружбы народов

Защита диссертации состоится «_»_2007 г

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208 125 01 при ФГУ

«Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу 117997, г Москва, ул Академика Опарина, д 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» Автореферат разослан «_»_2007г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Н А Каретникова

Список сокращений:

ГБО Гипербарическая оксигенация

ДВФО Дальневосточный федеральный округ

ктг кардиотокография

ЛПУ лечебно-профилактические учреждения

мс материнская смертность

нцм Национальный центр медицины

ПА плазмаферез

ПС перинатальная смертность

пц Перинатальный центр

РС(Я) Республика Саха (Якутия)

РФ Российская Федерация

УЗИ ультразвуковое исследование

ЦРБ Центральная районная больница

ЭКГ электрокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Высокий уровень перинатальной смертности, неблагоприятные тенденции показателей рождаемости, здоровья женщин репродуктивного возраста настоятельно требуют поиска новых путей совершенствования организационной системы медицинской помощи женщинам и детям Существующая система оказания помощи беременным, роженицам и новорожденным, ранее обеспечивавшая стабильное снижение материнской, перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных, оказалась недостаточно эффективной на фоне ухудшающейся экономической ситуации, снижения уровня жизни населения (Ваганов НН, 2001, Кулаков В И , 2001, Фролова О Г, Токова 3 3 , 2002, и др )

В настоящее время в репродуктивный процесс вовлекается все большее число женщин с экстрагенитальной патологией, осложненным течением беременности и родов, что позволяет прогнозировать увеличение материнской и младенческой смертности, рост числа инвалидов с детства Широкое привлечение материально - технического потенциала медицинской науки в современных условиях не является широко доступным для практического регионального здравоохранения (Баранов А А, 1999, Серов В Н , 2000, Шарапова О В , 2003, и др )

Республика Саха (Якутия) является самой северной областью России и занимает 18% от территории Российской Федерации (3103,4 тыс км2), 40% территории республики находится за полярным кругом, в зоне вечной мерзлоты Климат региона является резко континентальным - температуры воздуха колеблется в пределах от +38°С до - 60°С) К числу климатических особенностей относятся выраженный антициклональный режим погоды, длительная полярная ночь со световой недостаточностью, туманами, изменениями парциального давления 02> и короткое, но жаркое лето с белыми ночами Географическое положение Республики Саха (Якутия) и суровые климатические условия наносят особый отпечаток на уровень 4

оказания медицинской помощи Большая часть территории республики оказывается доступной только для службы санитарной авиации Обширность территории региона, низкая плотность населения и удаленность от медицинских учреждений ограничивают возможности качественного проведения мероприятий по оказанию акушерско-гинекологической, помощи, помощи новорожденным и профилактике перинатальных осложнений

На территории Якутии складывается сложная демографическая обстановка высокая общая смертность, снижение рождаемости, высокие показатели заболеваемости населения В совокупности эти негативные изменения, несомненно, связаны с факторами, действующими на всей территории республики и усугубляющими и без того сложную биосоциальную обстановку, обусловленную воздействиями природно-климатических факторов Применение современных перинатальных технологий у беременных и рожениц высокого риска является чрезвычайно актуальной проблемой акушерства, представляет значительный научный интерес и имеет большую практическую значимость Несмотря на проведение в последние годы ряда мероприятий по совершенствованию системы охраны материнства и детства, до настоящего времени не отработаны методические подходы к решению данной научно-практической проблемы с учетом климатических, территориальных и медико-социальных особенностей Республики

Исходя из выше изложенного, целью данной работы явилась разработка и внедрение системы современных организационных и лечебно-профилактических мероприятий и оценка эффективности перинатальных технологий в улучшении исходов беременности и родов для матери и плода в Республике Саха (Якутия)

Задачи исследования:

1 Изучить состояние репродуктивного здоровья женского населения и здоровья новорожденных детей на основе анализа медико-демографических показателей в Республике Саха (Якутия) за период с 1996 по 2004 г г

2 Провести анализ показателей материнской и перинатальной смертности в Якутии за периоды времени до и после создания Перинатального центра на основании изучения первичной медицинской документации

3 Определить роль Перинатального центра в организации системы взаимодействия родовспомогательных учреждений и оказания качественной медицинской помощи женщинам и новорожденным в условиях Республики Саха (Якутия)

4 Внедрить систему мониторинга беременных группы высокого риска с помощью информационного обмена между учреждениями родовспоможения республики с созданием компьютерной базы данных в Перинатальном центре

5 Изучить особенности течения беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных у женщин группы высокого риска на этапах становления Перинатального центра

6 Оценить эффективность используемого в современных условиях алгоритма перинатальных технологий у группы беременных высокого перинатального риска

Научная новизна исследования.

Впервые проведено изучение состояния репродуктивного здоровья, течения беременности, родов, послеродового периода и перинатальных исходов у женщин группы высокого риска в Якутии

Впервые показана целесообразность использования организационной модели динамического наблюдения беременных группы высокого риска с

применением компьютерных технологий в условиях обширного северного региона с низкой плотностью населения и малодоступным транспортным сообщением и предложена схема взаимодействия родовспомогательных учреждений

Впервые научно обоснована и разработана система преемственности перинатального центра с другими медицинскими учреждениями системы материнства и детства в Республике Саха (Якутия) с концентрацией беременных и новорожденных группы высокого риска в Перинатальном центре

На основе ретро - и проспективного изучения особенностей течения беременности, родов, периода новорожденное™ научно обоснованы и рекомендованы для практического здравоохранения клинико-организационные алгоритмы ведения беременности и родов у женщин высокого перинатального риска в условиях обширного и малонаселенного региона

Использование предложенных алгоритмов ведения беременных и рожениц высокого риска позволило снизить материнскую смертность, перинатальные потери и изменить структуру их причин

Практическая значимость

В результате проведенного исследования установлены особенности медико-социальной характеристики беременных в республике, структура факторов перинатального риска, которые послужили основой для определения потребности в специализированных видах медицинской помощи

Уточнены и внедрены в практическое здравоохранение алгоритмы ведения беременности и родов у женщин с высокой степенью перинатального риска Результаты исследования позволили научно обосновать организационную модель и определить роль перинатального центра в системе охраны материнства и детства, доказать ее преимущества, разработать практические рекомендации по совершенствованию клинических, организационно-экономических аспектов деятельности

учреждений, направленных на сохранение и укрепление здоровья женщин и новорожденных в регионе с низкой плотностью населения

Создана система неотложной помощи, основанная на этапности и преемственности медицинской помощи, внедрении передовых перинатальных технологий, улучшении материально-технической базы и повышения квалификации медицинских кадров

В результате проведенной работы создана компьютерная база данных беременных группы высокого риска, внедрена система динамического наблюдения за этими пациентами путем информационного обмена между ЛПУ республики В деятельность лечебно-профилактических родовспомогательных учреждений республики внедрена система трехэтапной медицинской помощи Получение информации о причинах и особенностях структуры осложнений течения беременности по районам республики позволило рационально распределить материально-технические и кадровые ресурсы здравоохранения в соответствии с выявленными приоритетами

Использование предложенного комплекса перинатальных технологий позволило снизить частоту осложнений беременности и родов, улучшить показатели материнской заболеваемости и смертности и уменьшить перинатальные потери

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1 В конце 90-х годов в Якутии сложилась неблагоприятная медико-демографическая ситуация при относительно высокой рождаемости доля нормальных родов снизилась с 37,6% (1996 г) до 33,7% (2000 г), (РФ -31,1% за 2000 год), экстрагенитальная патология у беременных составляла более 80%, высокий уровень материнской смертности превысил российские показатели в среднем в 1,5 раза, и большая часть его (70 - 80%) была обусловлена смертностью жительниц сельской местности Выше российских показателей оставались показатели перинатальной смертности по

республике за те же годы - 21,7%о - 16,7%о (РФ - 13,2%о за 2000 год) Для улучшения сложившейся ситуации возникла необходимость совершенствования качества перинатальной помощи путем создания Перинатального Центра

2 Концентрации беременных и новорожденных группы высокого перинатального риска в республиканском ПЦ в регионе с низкой плотностью населения, удаленностью от медицинских учреждений в условиях отсутствия постоянного транспортного сообщения и внедрение системы мониторинга беременных группы высокого риска с помощью информационного обмена между лечебными учреждениями с созданием компьютерной базы данных в ПЦ, позволило сделать доступным применение современных репродуктивных и неонатальных технологий

3 Научно-обоснованное внедрение современных организационных и лечебных технологий с учетом особенностей течения беременности, родов, послеродового периода и периода новорожденности позволили значительно повысить качество медицинской помощи в республике, что привело к снижению показателя материнской смертности на 31% (с 69,3 в 2000 г до 47,9 в 2004 г ) и перинатальной смертности на 23% (с 16,7%о до 12,9%о, соответственно)

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на X и XI Русско-Японских международных медицинских симпозиумах (Якутск, Благовещенск, 2003, 2004гг), на заседании комитета по проблемам семьи и детства при правительстве РС (Я) (Якутск, 2003г), на республиканских семинарах и конференциях по актуальным вопросам современного акушерства, гинекологии и перинатологии (Якутск, 2002 - 2004гг ) Обсуждение диссертации также состоялось на заседаниях апробационной комиссии и Ученого Совета Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Москва, 2005г )

Практическое внедрение полученных результатов

Материалы диссертации использованы при подготовке республиканских программ «Охрана здоровья матери и ребенка», «Здоровый ребенок», «Охрана репродуктивного здоровья женского населения РС (Я)» и плана мероприятий по их реализации Данные исследования включены в программу подготовки и повышения квалификации врачей акушеров-гинекологов и неонатологов на базе Медицинского института Якутского государственного университета

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в работу Перинатального центра

Результаты работы использованы при пересмотре положений родовспомогательных учреждений и принципов организации работы женских консультаций и акушерских стационаров городских и районных ЛПУ Основные положения работы доложены и обсуждены на республиканских семинарах для врачей акушеров гинекологов, неонатологов

По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 217 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений Работа иллюстрирована таблицами и рисунками Библиография включает 192 отечественных и 216 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами настоящее исследование было осуществлено нами по двум направлениям - оценке качества медицинской помощи до создания ПЦ (1996 - 1999 г г) и на этапе организации и первых лет его деятельности (2000-2004 г г)

На первом этапе работы проведен многофакторный анализ данных официальной статистики, медико-демографической характеристики состояния репродуктивного здоровья женского населения РС (Я) за период с 1996 по 2004 г г Проведен ретроспективный анализ первичной медицинской документации 3256 женщин с неблагоприятными исходами беременности и родов (материнская смертность, перинатальная смертность, тяжелая инвалидизация женщины и/или новорожденного), из числа находившихся в акушерских и гинекологических стационарах республики за данный период времени (8358 амбулаторных карт, историй болезни, историй родов, развития новорожденных) При анализе материалов было обращено внимание на динамику демографического процесса, республиканских показателей службы родовспоможения, состояние здоровья беременных, акушерский и гинекологический анамнез, исходы беременности и родов Проведена экспертиза обоснованности использования дополнительных методов исследования, профилактики и лечения выявленной во время беременности патологии, дефектов динамического наблюдения и лечения в учреждениях службы родовспоможения

На втором, основном, этапе работы базой для проведения исследования явился республиканский Перинатальный центр В условиях динамического ежегодного анализа были рассмотрены данные клинических отчетов акушерских и неонатальных отделений ПЦ, протоколы лечебно-контрольных комиссий, основные показатели работы Перинатального центра за период с 2000 - 2004 г г и анализ контингента госпитализированных за указанный период времени женщин и проведен экспертный анализ выборочного

контингента 576 историй родов женщин группы высокой степени перинатального риска, родоразрешенных до внедрения высоких технологий в 2000 г, что составило 42% от общего числа родивших в течение данного года женщин, и обоснован алгоритм ведения беременности и родов для женщин высокой степени перинатального риска в регионе с учетом региональных особенностей республики Отдельный контингент составили 609 женщин высокого перинатального риска, обследованные нами в рамках проспективного исследования в течение второго полугодия 2004 года, который составил группу сравнения Данные наблюдения этой группы, в которую вошло 36% от общего числа родоразрешенных в 2004 г женщин, были использованы также и при анализе деятельности ПЦ за этот год На примере данной группы проспективного наблюдения мы имели возможность оценить результаты применения современных технологий Критериями для включения в исследуемые группы женщин являлись отягощенный акушерский анамнез, риск развития гестоза, кровотечений, аномалий родовой деятельности, преждевременных родов, перинатальных потерь и др

При обследовании после госпитализации беременных особое внимание уделялось семейному анамнезу, особенностям репродуктивной функции, социальному профилю Полноценные сведения о перенесенных и имеющихся соматических заболеваниях оценивались на основе данных, полученных от участкового терапевта с помощью современных средств связи (электронная почта, факс) В ходе клинического наблюдения у беременных детально изучали соматический и акушерско-гинекологический статус, течение беременности, родов и послеродового периода, состояние новорожденного при рождении и в течение раннего неонатального периода Помимо общепринятых клинических методов обследования, были использованы по показаниям необходимые дополнительные методы исследования со стороны матери и плода Состояние плода и фетоплацентарной системы оценивалось по данным ультразвукового исследования, кардиотокографии, допплерометрии кровотока в сосудах

системы мать-плацента-плод Из числа дополнительных методов исследования были использованы биохимические анализы крови, гемостазиологические исследования, бактериологические анализы мочи, цервикальной слизи, анализы мочи по Нечипоренко, функциональные почечные пробы, обследование на инфекции, генетическое консультирование, инвазивная пренатальная диагностика, исследовались КОС крови матери и новорожденного, по показаниям ЭХО - ЭКГ, компьютерная и магнитно-резонансная томография А также проводились консультации специалистов по поводу экстрагенитальной патологии,

Основные результаты клинических, лабораторных и инструментальных исследований были обработаны с помощью методов математической статистики на персональном компьютере с использованием программы "Microsoft Excel - 6 0 а" Определение достоверности различий между сравниваемыми группами осуществлялось с помощью метода Смирнова-Колмогорова, определения критерия Стьюдента В качестве достоверных учитывались корреляционные связи с параметром р < 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика состояния репродуктивного здоровья женщин Республики Саха (Якутия) за 1996 - 2000 г. г.

Для выявления факторов перинатального риска и определения потребности в современных технологиях была изучена медико-демографическая характеристика состояния репродуктивного здоровья женщин PC (Я) за 1996-2000 г г

Общая численность населения Республики Саха (Якутия), по данным Роскомстата PC (Я), составляет 988,6 тыс человек В Дальневосточном федеральном округе (ДВФО) по численности населения Республика Саха (Якутия) занимает третье место после Приморского (2071 тыс чел) и Хабаровского (1436 тыс чел) краев

Общая численность женского населения в PC (Я) на 01 01 2000 г составляла 495842, из них 279418 (56%) женщин фертильного возраста,

13

девушек-подро стков (15-17 лет) - 29896 (б%). В городской местности проживало 67.9% женщин, в сельской местности - 32,1%. Из общей числа женщин фертильного возраста в 2000 году родили только 6,3%. что, несомненно, говорит о значительном репродуктивном потенциале населения республики при благоприятных социальных условиях для формирования семьи.

Одним из главных направлений в решении проблем охраны материнства и детства является снижение репродуктивных потерь, которые рассматриваются как конечный результат влияния социальных, медицинских и экологических факторов на здоровье беременной, плода и новорожденного {Кулаков В.И., 2000; Серов В.II., 2001; Радзинский В.Е.,2002).

Демографическая ситуация в Республике Саха (Якутия) за изучаемый период времени с 1996 по 2000 гг. характеризовалась снижением рождаемости с 14,3 до 13,5 на 1000 чел. (РФ 9.8%п н 2000 г.), относительно стабильными показателями общей смертности 8,9 - 9,6 на 1000 человек (РФ - 16,3%о в 2000 году), положительным естественным приростом населения 3,4 - 3,9 на 1000 чел. (РФ - - 6,3%о в 2000 г.), незначительным снижением младенческой смертности с 19,1 до 17,6 на 1000 детей, родившихся живыми (РФ - 15.3%о в 2000 г.).

□ Общая смертность С] рождаемость* ^Младенческая лмертность

Рис. /. Показатели естественного движения населения в РС(Я) (им 10вв жителей)

Показатель рождаемости в Республике Саха (Якутия) традиционно выше, чем в Российской федерации, но при относительно высокой рождаемости ежегодно уменьшалась частота нормальных родов. Если в

1996 г, удельный вес нормальных родон составил 37,6%, то в 2000 соду этот показатель был равен 33,7% (РФ 31,1 и 2000г.), (рис,2).

□ Количество родон (абс.чиоло) @ Нормальные роди Рис.2. Количеств» родов и Республике Саха fЯкутия)

Как показал анализ, на протяжении ряда лет в республике остается высоким показатель экстрагенитадьной патологии беременных - в пределах 80%, Наши исследования согласуются с данными В.И, Краснопольского (1998), C.B. Карпухина (1998), И.С. Сидоровой (2000), О.В. Шараповой (2003) и показывают, что беременные женщины в большинстве случаев имеют анамнез, отягощенный различными заболеваниями; не связанными с гестацией.

Распространенность анемии среди беременных по республике возросла за исследуемый период в 1,3 раза - с 39,4% до 50,1 % (РФ - 43,9% в 2000 г); заболеваний мочеполовой системы в 1,2 раза - с 21,2% до 25,8% (РФ - 18,6% в 2000 г.); заболевании сердечно — сосудистой системы в 1.3 раза - с 7,5% до 9,6% (РФ - 9,8% в 2000 г.). И, как следствие, был отмечен рост количества осложнений течения беременности и родов.

Среди осложнений беременности и родов отмечалась высокая частота кровотечений, связанных с предлежанием и отслойкой плаценты - ! 9.2 - 24,4 на 1000 родов (РФ — 11,1 в 2000 г.). Частота кровотечений в последовом и послеродовом периодах в динамике возросла на 20%, с 36,2 до 43,8 на 1000 родов и значительно, н среднем в 2 раза, превышала аналогичные показатели в РФ (Табл.!).

Таблица 1

Динамика основных осложнений родов и послеродового периода в РС (Я), (на 1000 родов)

Аномалии Кровотечения в Кровотечения, в Сепсис

родовой последовом и связи с отслойкой

деятельности п/родовом и предлежанием

Годы периоде плаценты

1996 94,9 36,2 24,4 0,2

1997 90.9 36.2 232 0.3

1998 92.7 31.4 18.8 0.1

1999 93,8 36,4 19,1 0,3

2000 97,2 43,8 19,2 1,0

РФ 2000 124,0 20,1 11,2 1,4

За данный период времени был отмечен рост частоты кесарева сечения с 13,6% в 1999г до 15,8% в 2000г, что косвенно указывает на увеличение частоты осложненных родов Показатели гестоза в целом по республике (12,2 % в 1999 г и 19,3% в 2000 году) были ниже, чем в ДВФО (22,7%) и РФ (21,4%), однако в отдельных районах они значительно превышали средний республиканский показатель (15,8%) и достигали 25,0% - 33,3% (Абыйский, Верхоянский, Нюрбинский, Усть-Майский и г Якутск) В условиях Севера нарушение процессов адаптации возникают чаще, чем в условиях средних широт (Айламязян Э К , 1996, Ласточкина Т В , 2005)

Из года в год отмечался рост показателей гинекологической заболеваемости на 10000 женского населения с 485,8 в 1996 году до 755,8 в 2000 году, среди них наибольшую долю составляли жительницы села Структура гинекологической заболеваемости за эти годы остается стабильной на первом месте - воспалительные заболевания женских половых органов (21,6%), на втором — патология шейки матки (16,9%) и на третьем - доброкачественные опухоли матки и придатков (13,1%)

Естественно предположить, прежде всего, отрицательное воздействие на репродукцию населения природно-климатических факторов Можно допустить, что даже без учета техногенных факторов, в частности нарушения экологического равновесия, природно-климатические факторы всегда оказывали выраженное селективное влияние на процессы 16

воспроизводства населения. Репродуктивная система женщины высоко чувствительна к воздействию неблагоприятных факторов среды любого происхождения. Поэтому показатели репродуктивного здоровья женщин могут с достаточной полнотой, адекватно отражать состояние окружающей среды (Серов В.Н. 1990; Агаджанян II.А., Кулаков В.И. 1994; Айламазяп ЭХ, 19%).

Одним из основных показателей, характеризующих качество Медицинской помощи женщинам и состояние их здоровья, является материнская смертность (МС), которая зависит не только от медицинских причин, но и от взаимодействия экологических, социальных, санитарно-гигиенических и культурных факторов.

Материнская смертность В Республике за изучаемый период времени оставалась высокой и в среднем и 1,5 раза превышала средние российские показатели.

|а~РС(Я} ■ рф [

Рис.3, Показатель материнской смертности в PC (Я) па 100000яшворожденных

Заслуживают особого внимания особенности медико-социальной характеристики погибших Женщин. В структуре материнской смертности за исследуемый период времени среди 48 умерших женщин 89,6% были жительницами сельской местности, 2/3 из их числа были м ного ро жа виц ¡ми (68,4%), каждая вторая была домохозяйкой, одиноких - 58,5%. Не наблюдались в женской консультации или поздно обратились по поводу беременности более 50%, в 3-х случаях МС имело место позднее обращение женщины ia медицинской помощью.

Выявленные нами медико-социальные факторы риска МС являются лишь условно управляемыми Влияние их на летальные исходы определяется качеством оказания медицинской помощи Летальный исход предопределяют лечебно - диагностические и организационно - тактические ошибки, допускаемые на этапах оказания медицинской помощи При формировании же системы мер по предупреждению материнской смертности важно в первую очередь принимать во внимание управляемые лечебно-организационные факторы, влияющие на качество оказания медицинской помощи и оказывающее тем самым наибольшее влияние на перинатальные исходы (Асадов ДА, 1993, Токова 33, 1994, Барашнев ЮИ, 2001, Фролова О Г ,2003)

Большинство женщин - 34 (71%) умерли из-за невозможности транспортировки в г Якутск или в результате позднего прибытия бригады врачей в участковую или центральную районную больницу Материнская смертность в 48% случаев имела место в северных районах, связь с которыми затруднена из-за отсутствия четко налаженного транспортного сообщения и нерегулярного функционирования в связи с погодными условиями

Как известно, к числу ведущих социальных факторов, усугубляющих риск материнской смерти, относятся социальная дизадаптация, злоупотребление алкоголем, низкий уровень образования, возраст женщины менее 20 лет и старше 40 лет, многочисленные роды в анамнезе, неустроенность семейного положения, нежеланная беременность, отсутствие диспансерного наблюдения или позднее обращение по беременности Среди анализируемого нами контингента большую часть представляли беременные, нерегулярно наблюдавшиеся в женской консультации

Структура причин материнской смертности характеризовалась относительной стабильностью Первое место в структуре причин МС в течение изучаемого периода времени заняли непрямые (неакушерские) причины, на долю которых пришлось 39% от общего числа случаев МС Среди непрямых причин ведущее место принадлежало экстрагенитальной

патологии (19,8%), осложнения анестезии составили 14,9%, и Тршбоэмболичесьтш осложнениям - 12,7%. На втором месте среди причин МС были массивные кровотечения (25,1%), на третьем месте - гестоз (14,3%), на четвертом - септические осложнения (12,6%). В большинстве случаев (83,3%) при своевременном обследований и квалифицированном оказании экстренной медицинской помощи материнская смерть была предотвратима.

Таким образом, проблема материнской смертности ь Республике Саха (Якутия) остается актуальной, поскольку сохраняется ее высокий уровень, а структура причин свидетельствует о наличии резервов для ее снижения.

Состояние здоровья женщин во многом определяет состояние здоровы» их детей. Данные медицинской статистики свидетельствуют об ухудшении состояния здоровья населения республики п целом, и, как следствие, возрастании заболеваемости новорожденных и уровня перинатальной с мерз мости.

Показатели перинатальной смертности, как это видно из приведенных на Рис.4 данных, за 1996 - 2000 г.г. значительно превышали российские показатели (РФ в 2000 г.- 13,2%о).

2Ъ 20 15 10 5

а

' £1 перинатальная ■ рдортвараждаемость йранняя нЕонатальна^|

Рис. 4. Показатели перинатальной смертности (%а) в РС(Я)

Структура причин перинатальной смертности на протяжении изучаемого периода времени не претерпела особых изменений. Основными причинами перинатальной смертности в 2000 году явились внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах - 33,1%, дыхательные нарушения, характерные для перинатального периода — 32,7% и врожденные аномалии 1 5,8%.

Анализ динамики заболеваемости новорожденных за этот период времени показал стабильно высокие показатели заболеваемости с возрастанием общей заболеваемости в среднем на 28 % Данная картина была характерной и для других регионов РФ и отражала ухудшение соматического и репродуктивного здоровья беременных (Кагирова Г В , 1997, Серов В Н , 2001, Кулаков В И, 2004) В структуре заболеваемости новорожденных лидирующее положение занимали асфиксия и гипоксические состояния (2620,0 на 10000 живорожденных) За изучаемые годы отмечен рост инфекционных заболеваний, характерных для перинатального периода, почти в 2 раза, с 297,9 до 536,0 на 10000 живорожденных Эти показатели являются отражением общего увеличения числа заболеваний, передающихся половым путем в популяции женщин репродуктивного возраста Наряду с этим четко прослеживалось влияние социально значимых факторов — замедление показателей физического развития и недостаточность питания новорожденных, более чем в 2 раза

Таким образом, при ретроспективном анализе медико-демографических процессов в Республике Саха (Якутия) за период с 1996 по 2000 г г были выявлены следующие основные проблемы службы родовспоможения

• Снижение доли нормальных родов с 37,6% до 33,7% (РФ - 31,1 за 2000 год) при относительно высокой рождаемости с положительным естественным приростом населения,

• Возрастание числа беременных женщин с соматической и акушерской патологией Среди них частота экстрагенитальной патологии превышала 80%,

• Высокий уровень материнской смертности, превышающий российские показатели в среднем в 1,5 раза, преобладание в общей структуре последней жительниц сельской местности (70 - 80%),

• Высокие показатели перинатальной смертности - 21,7%о -16,7%о (РФ -13,2%оза 2000 год),

• Ограничение возможностей качественного проведения мероприятий по оказанию акушерско-гинекологической, неонатальной помощи и пренатальной профилактике из-за обширности территории региона, низкой плотности населения и удаленности от медицинских учреждений,

Все вышеизложенное потребовало поиска путей для изменения сложившейся ситуации в Республике Саха (Якутия) и, прежде всего, совершенствования организационных форм и повышения качества лечебно-профилактических мероприятий для оказания медицинской помощи при беременности, в родах и в неонатальном периоде в соответствии с потребностями практической медицинской службы в регионе

Анализ деятельности Перинатального центра Республики Саха (Якутия) за 2000 - 2004 г.г.

Значительную роль в повышении качества акушерско-гинекологической помощи в республике Саха оказало открытие в 1999г Перинатального центра на 170 коек, который вошел в состав Национального Центра Медицины (НЦМ) Это учреждение нового типа, в котором оказывается этапная медицинская помощь беременным, роженицам и новорожденным, обеспечивающая все виды современной диагностики и лечения и выхаживание больных и недоношенных новорожденных За первые 5 лет его деятельности были осуществлены следующие организационно методические мероприятия

Разработана и внедрена специальная программа для создания республиканской компьютерной сети, объединившая все 35 центральных районных больниц, для возможности осуществления систематического мониторинга беременных женщин группы высокого перинатального риска в режиме реального времени с использованием телемедицинских технологий

В повседневную клиническую практику ПЦ внедрены рациональные методы консервативного и оперативного родоразрешения (с применением современного шовного материала), новые методы обезболивания, в тч

длительная перндуральная анестезия, рациональная антибиотикотерапия, мониторинг с использованием функциональных методов пренатальногой диагностики и допплерометрии для диагностики патологии фетоплацентарного комплекса По показаниям проводится компьютерная и магнитно-резонансная томография для оценки состояния различных отделов репродуктивной системы

При патологическом течении беременности, послеродового периода и неонатального периода у новорожденных в комплекс лечебных мероприятий по показаниям введена гипербарическая оксигенация Создание отделения гравитационной хирургии крови дало возможность усовершенствовать алгоритм клинической тактики при возникновении экстремальных состояний матери и ребенка Эфферентные методы с успехом используются при гестозах, аутоиммунных нарушениях, для профилактики и лечения кровотечений, полиорганной недостаточности

Совершенствование реанимационных мероприятий у новорожденных с включением продленной искусственной вентиляции легких и интенсивной терапии с применением сурфактанта у недоношенных новорожденных, перевод их на II этап выхаживания и реабилитация больных новорожденных способствовали существенному улучшению перинатальных исходов

Разработанный и внедренный компьютерный регистр наследственной патологии и инвазивные методы пренатальной диагностики с применением ДНК - диагностики позволяют диагностировать врожденные пороки развития плода на ранних сроках беременности

В ПЦ и ЛПУ республики систематически используется комплекс перинатальных технологий, основанный на эксклюзивном грудном вскармливании раннее прикладывание новорожденного к груди матери, совместное пребывание матери и ребенка, грудное вскармливание без соблюдения временных интервал, и докорма, перевод больных новорожденных на второй этап выхаживания

На основе проведенных мероприятий была создана база данных и постоянно обновляются сведения о течении беременности у женщин, относящихся к категории высокой степени риска по развитию перинатальных осложнений Это позволило в свою очередь обеспечить управление качеством медицинской помощи, четкое взаимодействие лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих проведение реабилитации и подготовку к беременности, а также ведение беременности и родов у женщин группы высокого риска, неотложную медицинскую помощь и выхаживание больных и недоношенных новорожденных Предложенная система организации перинатальной помощи дала возможность обеспечить взаимосвязь между учреждениями службы родовспоможения республики следующим образом в базу данных Перинатального центра поступают сведения о всех взятых на учет беременных женщин, относящихся к группе высокой степени риска по развитию осложнений беременности, родов и послеродового периода В соответствии с получаемой информацией ПЦ осуществляет контроль за проводимым лечением, определяет сроки профилактической госпитализации и мероприятия по проведению предродовой подготовки и реабилитации Сроки же дородовой госпитализации беременных женщин определяются заведующими клиническими подразделениями Перинатального центра (см рис 5)

Результатом проведенной работы явилось создание организационной модели оказания медицинской помощи беременным группы высокого риска перинатальной патологии, основанной на дифференцированной медицинской помощи с учетом региональных особенностей, что позволило снизить уровень материнской и перинатальной смертности в республике Этому способствовали оптимизация функциональных основ управления работой республиканского ПЦ в системе этапной медицинской помощи на региональном уровне, совершенствование системы контроля качества работы республиканского ПЦ в системе оказания помощи и оптимизация

преемственности между ПЦ и медицинскими учреждениями республики в обеспечении этапной перинатальной помоши.

Рабочие места и отдельных лечебно-профилактических учреждений РС (Я)

----------------------I

Рис. 5, Схема компьютерной сети в системе родовспомогательных учреждении РС (Я) Оценка эффективности Проведенных в течение 2000-2004 г.г. мероприятий по отношению к исходам беременности и родов, прошедших через ПЦ за этот период времени, была нами проведена на основе кыкопировки данных клинических наблюдений по материалам первичной медицинской документации. Полученные данные потребовали изучения эффективности современных технологий, внедренных в работу ПЦ. Это было проведено путем экспертного анализа двух когорт женщин группы высокого риска ИЗ общего числа госпитализированных в ПЦ в 2000 году 576 жетцдн-(1 группа) и в 2004 году 609 женщин (2 группа). Данные общего и специального обследования данного контингента женщин учитывались при анализе деятельности 11Ц за 2000 и 2004 г.г.

В целом за период функционирования ПЦ были рода разрешены 7582 Женщины, количество родов по годам представлены в таблице 2.

Таблица 2

Количество родов по Перинатальному центру

2000 2001 2002 2003 2004

1 Всего родов, в т ч -двойни -тройни -нормальные роды 1383 1428 1470 1631 1670

25 1 258 (18,6%) 25 1 260 (16,8%) 38 1 257 (17,5%) 40 1 298 (18,3%) 21 1 244 (14,6%)

Стабильно низким остается процент нормальных родов - 15 - 18%, ниже республиканских данных почти в 2 раза (29 - 31%), что обусловлено концентрацией в ПЦ беременных с тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией со всей республики При этом отмечено возрастание числа родов у первородящих старше 30 лет (в 1,2 раза), число которых составило в 2004 году 11,7% Частота экстрагенитальной патологии также не имела тенденции к снижению Более 80% женщин, родоразрешенных в Центре, имели экстрагенитальную патологию На одну женщину приходилось 4,8 акушерских осложнений и соматических заболеваний в течение беременности, что в 2,7 раза больше чем в популяции (Кулаков В И, 2001, Фролова О Г, 2002) Процент дородовой госпитализации колебался в отдельные годы от 42% до 55%

Высокий процент госпитализированных женщин с различными осложнениями беременности, в том числе с гестозом (41,4%), почти в 2 раза превысил республиканские показатели (22,2%) Вместе с тем за последние 3 года снизилась на 31% частота тяжелых форм гестоза - преэклампсий и эклампсий, что, прежде всего, было обусловлено совершенствованием стратегии ведения данного контингента женщин и внедрением современных технологий Включение плазмафереза в комплексную терапию гестозов способствовало нормализации процессов гемокоагуляции, восстановлению маточно-плацентарного и плодового кровотока, что клинически проявлялось в замедлении или ликвидации задержки внутриутробного развития плода и

сопровождалась пролонгированием беременности на 6 до 8 недель Подобное использование методов эфферентной терапии в комплексном лечении беременных с тяжелыми формами гестоза приводило к лучшим, чем при традиционной терапии, исходам гестации для матери и плода Рубец на матке после кесарева сечения и консервативной миомэктомии встречался у каждой пятой (21,5%) в 2004 году (в 2000г 20,6%) Анатомически узкий таз имели 7% беременных, что связано с этническими особенностями местного населения (относительно низкий рост, уменьшенные размеры малого таза)

Высокий перинатальный риск представляли роды в тазовом предлежании, процент которых составлял 4%, что согласуется с данными В И Кулакова (2001г) Использование разработанного и внедренного в клиническую практику в ПЦ алгоритма ведения родов при тазовом предлежании (Чернуха Е А ,2000) позволило избежать перинатальных потерь и тяжелого травматизма матери и плода

Структура и частота осложнений в родах претерпевала определенные сдвиги уже на этапе последовательного внедрения современных перинатальных технологий и совершенствования качества медицинской помощи

Частота слабости родовой деятельности в ПЦ снизилась в 1,8 раза - с 11,6 % в 2000 до 6,3 % в 2004 году, в то время как данный вид патологии по республике составил 9,3%, что было обусловлено рациональным ведением родов с широким применением эпидуральной аналгезии, спазмолитических, обезболивающих средств, тщательным мониторингом за характером схваток, что позволяет своевременно диагностировать аномалии родовой деятельности В связи с этим частота абдоминального родоразрешения по поводу аномалий родовой деятельности снизилась с 8,4% в 2000 г до 3,6% в 2004 году

Несмотря на увеличение доли беременных группы высокого риска, угрожаемых по развитию кровотечения, своевременное проведение

диагностических и профилактических мероприятий с исследованием ге М остазио граммы позволило выделить группу женщин но риску Кровотечений в связи с родами и проводить своевременную коррекцию нарушений в системе гемосгаза (внутривенное введение в родах свежезамороженной плазмы, трансамина, аутоин фузия к рои и и т.д.) и внутривенное введение утеротоппческих средств. Данная такт ика позволила Снизить процент массивных кровотечений и родах ( >1 ООО мл) в 2004 году в 3 раза по сравнению с 2000 годом. Вместе с тем частота кровотечений, обусловленных преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и предлежапием плаценты, возросла с 2,6% до 3,7%, что было связано возрастанием числа пациенток с выраженной анемией, гестозом, хронической плацентарной недостаточностью.

В связи с отчетливыми тенденциями в совершенствование стратегии тактики ведения беременности и родов и развития перинатологии изменились и методы родоразрешецня. За последние 5 лет частота кесарева сечений возросла с 35% до 43,3% в 2004 году.

еоо 700 600 500 400 300 200 «а о

□ Абсолютные значения В Процентные данные Рис.6. Частота кесарева сечении я Перинатальном центре

За этот период времени более чем в 2 раза возросла частота кесарева сечения во время беременности, при незначительном увеличении (на 20%) во время родов. Ведущее место; в структуре показаний к плановому кесареву сечению занимают первородящие старше 30 лет с акушерской и/или экстр агенитапь ной патологией (28,2%). Второе место занимают рубцы на матке- 19,6%, гестозы 15,8%.

Послеродовые осложнения также претерпели изменения Внедрение в практику ультразвукового исследования позволило своевременно корригировать течение послеоперационного периода Снижению частоты воспалительных послеродовых осложнений с 1,66% до 0,7% способствовала санация родовых путей и проведение рациональной антибиотико-профилактики Начато применение внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия интраоперационно по короткой схеме (после пережатия пуповины), что позволяет уменьшить дозу вводимых препаратов, снизить частоту осложнений, связанных с их длительным применением Снижению процента послеоперационных осложнений после абдоминального родоразрешения способствовало совершенствование метода восстановления стенки матки и использование современных шовных материалов В ПЦ применяется методика восстановления стенки матки однорядным непрерывным швом с использованием рассасывающихся синтетических нитей, что способствовало снижению частоты воспалительных осложнений в 2 — 3 раза Полученные данные согласуются с результатами исследований ЛМ Комиссаровой (1998г)

Анализ особенностей течения беременности и родов на этапе модернизации деятельности ПЦ за 5 лет свидетельствовал о возникновении тенденции к изменению структуры патологии у беременных и рожениц, госпитализируемых в ПЦ с существенным возрастанием числа женщин, относящихся к группе высокого перинатального риска В связи с этим представляют особый интерес данные о перинатальной заболеваемости и смертности за этот период времени

За период с 2000 года по 2004 год родилось 7739 детей (рис 7), доля недоношенных детей возросла в структуре родившихся с 10,7% до 16,1%, и значительно превысила как республиканские, так и российские показатели

2000 1500 IODO 500 О

ШВсего родилФСь{абс.ч.) Виз них н (удокош енн t*[e(%)

Рис. 7. Число детей, рожденных в ПЦ m 2000-2004 г.г.

Структура перинатальной смертности за этот период времени приведена на рис.8. Обшая закономерность динамики показателя ПС. с исключением случайных отклонений при годовых колебаниях, указывает на устойчивую тенденцию eró снижения. Перинатальная смертность в 2004 году составила 5.3%о за счет снижения мертворождаемостп и ранней неонатальной смертности в 2 раза за изучаемый период.

15 "Ш

s

о

2000 2001 2002 2003 2004 РС(Я|

2004

□ Мертворождаемость Я Ранняя неонатальная смертность

□ Перинатальная смертность

Рис. 8. Динамика изменении структуры перинатальной смершшюнч (%а) е Пи

Снижение этих показателей отмечено как среди доношенных, так и недоношенных детей. Среди умерших детей доля доношенных за последние зри года снизилась с 50% до 15% за счет снижения числа асп и рационных синдромов и отсутствия в последние годы синдрома массивной меконнйпьиой аспирации, являющейся ведущей причиной смерти среди доношенных и переношенных новорожденных. Смертность среди недоношенных новорожденных остается достаточно высокой составляет в общей структуре смертности 75 - Й0%, что коррелирнрует с данными

российской статистики Ведущей причиной со стороны матери, влияющей на перинатальные потери, является плацентарная недостаточность За последние годы отмечается снижение перинатальных потерь от осложнения родов с 19,2% до 7,6%, что, несомненно, явилось следствием соблюдения стандартов ведения родов и увеличения частоты абдоминального родоразрешения Структура причин ПС, обусловленной состоянием плода, претерпела значительные изменения За последние годы в структуре перинатальной смертности внутриутробная асфиксия и гипоксия в родах с 48,4% в 2000 г снизилась до 31,6% в 2004 г, что объясняется своевременной диагностикой критических состояний плода Врожденные пороки развития плода за изучаемый период являлись доминирующими причинами в структуре перинатальной смертности и составили в 2004 году 31%

Следовательно, снижение перинатальной смертности в ПЦ, несмотря на увеличение контингента родоразрешенных женщин с экстрагенитальной патологией, осложненным течением беременности, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом можно объяснить несколькими причинами

• внедрением современных методов оценки состояния плода во время беременности, в родах и коррекция выявленных нарушений,

• расширением показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плода,

• организацией специализированных неонатальных отделений (отделение интенсивной терапии и реанимации новорожденных, патологии новорожденных, выхаживания недоношенных и инфекционного отделения), что позволяет своевременно диагностировать патологию и проводить лечебные и реабилитационные мероприятия до полного выздоровления новорожденных

Динамика заболеваемости новорожденных представлена на рисунке 9.

юоо

2000 2001 2002 2003 2004 РС(Я)2004 □ Заболеваемость новорожденны* в Заболеваем ость доношенных ОЗабалсвасмость недоношенных

Рис. 9. Заболеваемость новорожденных на 1000 родившихся живыми

Изучение заболеваемости новорожденных за период с 2000 по 2004гг. показывает, что за :>ти годы она имела выраженные колебания. Данные колебания, прежде всего, мы связываем разработкой и улучшением диагностики малых симптомов заболевания, которые возможны в условиях перинатального центра и с приведением формы отчетности в соответствии с МКБ X, 1995 Т.

Общая заболеваемость колебалась по годам от 619%о до 775%о и Значительно превышает рее публи капе кие показатели (457.1%0). Ведущее место в общей заболеваемости новорожденных занимают внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах — 62%, на втором месте врожденные аномалии ( 19%) и па третьем

недостаточность питания (9%). В основном выявлялась асфиксии легкой степени (более 80%), средняя и тяжелая степень асфиксии - менее 20 %. С внутриутробной гипоксией и асфиксией в ролах коррелируют неврологические расстройства, примерно каждый четвертый новорожденный имеет те или иные отклонения в неврологическом статусе, однако данная патология не фиксируется в официальной статистике. Большинство (более 80%) неврологических расстройств относятся к функциональным нарушениям. Однако примерно у 5% имелись грубые неврологические расстройства, связанные с внутричерепными и виутрижелудочковыми кровоизлияниями, лейкомаляцией и др. В основном это были недоношенные дегги с массой тела до 1500 гр.

Значимой патологией новорожденных являются врожденные пороки развития (11,0 до 19,6%), что ниже показателя по Республике (32%) Более низкий процент врожденных пороков у детей, рожденных в ПЦ, достигнут за счет их выявления в антенатальном периоде При этом следует учесть, что одна треть рожениц с данной патологией плода во время беременности в ПЦ не наблюдались и женщины были госпитализированы только для родоразрешения

Уровень инфекционных заболеваний, специфичных для периода новорожденное™, колеблется в пределах 16 - 18 % Респираторные расстройства в структуре заболеваемости новорожденных чаще встречались у недоношенных детей и были обусловлены ателектазом легких, аспирацией околоплодных вод и инфекцией Ведущее место в структуре заболеваемости среди доношенных новорожденных занимает внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах (58%), на втором врожденные аномалии развития (17%), далее - замедление роста и недостаточность питания (9%) В 2001 и 2002 г г третье место занимала желтуха новорожденных различной этиологии (21%), четвертое - респираторные нарушения (11%) Среди недоношенных новорожденных приоритеты в структуре заболеваемости новорожденных в течение 2002-2004 г г изменений не претерпели внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах (55%), респираторные нарушения (23%), обусловленные преимущественно болезнью гиалиновых мембран, врожденные аномалии развития (22,4%) внутриутробная гипотрофия (9%)

В целом, приведенные в следующей ниже табл 3 данные о динамике изменений основных осложнений беременности, родов, послеродового периода, заболеваемости новорожденных и показателей перинатальной смертности на фоне проведенного за эти годы внедрения современных перинатальных технологий свидетельствуют о значительных перспективах их использования

Таблица 3

Характеристика некоторых показателей деятельности ПЦ в 2000 и 2004 г г

Основные показатели, частота 2000 2004 Тенденции

Количество родов 1383 1670 t 21%

Слабость родовой деятельности 11,6% 6,3% 4-1,8 раза

Преэклампсия 6,1% 4,2% * 31%

Преждевременных родов при геегозе 78,9% 59,1% +13 раза

Кровотечения > 1000 мл 23,6% 8,7% + 2,7 раза

Осложнения после кесарева сечения 0,7% 0,4% + 1,8 раза

Гипоксия плода 54,2% 37,1% + 1,5 раза,

Процент доношенных среди умерших новорожденных 50% 15% 4 3 раза

Перевод новорожденных на II этап выхаживания 61,8% 34,8% ■V 1,8 раза

Перинатальная смертность, %о 9,2 5,3 11,7 раза

Ранняя неонатальная смертность, %0 7,8 4,1 + 2,0 раза

Проведенный анализ перинатальных исходов в группе беременных высокого риска, родоразрешенных в ПЦ с использованием современных технологий, выявил резервы для дальнейшего совершенствования стратегии службы родовспоможения республики

Влияние организации Перинатального центра на акушерские и перинатальные исходы у жительниц Республики Саха (Якутия).

Создание в 1999 году в Республике Саха (Якутия) Перинатального центра и проведение соответствующих организационных мероприятий для совершенствования качества оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным оказало существенное влияние на динамику основных показателей службы родовспоможения Основополагающую роль в появлении положительных тенденций в этом направлении сыграло объединение компьютерной сетью всех 35 республиканских ЦРБ и тем самым создание возможности контроля и управления их деятельностью Организационные мероприятия были проведены также и в службе санитарной авиации и учреждениях скорой помощи по республике При этом появилась возможность обоснованного концентрирования в ПЦ беременных, рожениц и новорожденных группы высокого риска для оказания им квалифицированной помощи С этой целью ПЦ был оснащен необходимым оборудованием и последовательно были внедрены современные перинатальные технологии, что дало возможность распространить систему мониторинга в группах высокого риска на значительные части региона, что имело особое значение для отдаленных северных районов

Естественно, что пятилетний период со времени создания ПЦ не может дать полного представления о достигаемых результатах, однако уже в эти первые годы наметились отчетливые сдвиги Демографическая ситуация в Республике Саха (Якутия) за период с 2000 по 2004 гг характеризовалась относительной стабильностью показателей общей смертности - 9,6 — 10,2 на 1000 человек (РФ - 16,1 в 2003 году), увеличением рождаемости - с 13,5 до 15,0 на 1000 чел (РФ - 9,8 в 2003 г) Повышение естественного прироста населения составило - с 3,9 до 4,8 на 1000 чел (РФ - - 5,6 в 2003 г),

младенческая смертность снизилась с 17,6 до 13.3 ма [ООО детей, родившихся живыми (РФ- 12,4 в 2003 г.), (см. рис.10).

20 15 10 5

о

□ Общал смертность ^Рождаемость □ Младенческая смертность

Рис. 11). Показатели естественного бяи.шения населения а РС (Я) (на 1000жителей)

Вместе с тем при относительно высокой рождаемости наблюдалось снижение частоты нормальных родов. Если в 2000 г. удельный вес нормальных родов составлял 33,7%. то в 2004 году этот показатель оказался равным 28.1% от общего числа родов. За эти годы отмечено возрастание частоты кесарева сечсния - с 15,8% в 2000 г. до 18,7% в 2004 г. (РФ 15,4%), что косвенно свидетельствовало об увеличении частоты осложненных родов.

Частота позднего гестоза в целом по республике Саха за 2004 год (22,2%) оказалась ниже, чем и Дальневосточном федеральном округе (23.1%) и Российской Федерации (22,4%.) в целом. Частота данного осложнения в родах и в послеродовом периоде была несколько выше, чем во время беременности (19,3% и 23,6%, соответственно), что косвенно не исключает недостаточную диагностику и может также свидетельствовать о недостаточном лечении во время беременности. Однако следует отметить, что в последние годы отмечено снижение частоты возникновения тяжелых форм гестоза (преэклампсим и эклампсии) в связи с беременностью в 1,5 раза. 11о нашему мнению, эта отчасти может быть обусловлено совершенствованием системы преемственности между ПЦ и районными учреждениями родовспоможения, основанной на компьютерных технологиях.

Одним из основных показателей, характеризующих уровень качества медицинской помощи женщинам, является материнская смертность В динамике за указанный период времени показатели МС, как показано в табл 4, продолжают превышать российские показатели, хотя и отмечается четкая тенденция к снижению данного показателя В этой же таблице представлена и динамика структуры материнской смертности

Таблица 4

Структура причин материнской смертности

Годы 2000 2001 2002 2003 2004 РФ 2004

Показатель МС 9 69,3 4 зод 9 65,4 8 56,3 7 47,9 29,3

Причины смерти п % п % п % п % п % %

Внематочная беременность - - - - - 3,9

Индуцированный медицинский аборт - - 1 7,3 - - 4,9

Аборты вне леч учр - - - - 2,2

Кровотечение при берем, родов и п/род 3 33,3 2 15,1 1 7,3 2 14,1 2 13,7 25,7

Тяжелая степень гестоза 2 22,2 - 1 7,3 1 7,0 - - 13,2

Сепсис во время родов и п/родов - - 1 7,3 2 14,1 2 13,7 18,4

Другие осложнения берем,родов и п/род 4 44,5 2 15,1 5 36,3 3 21,1 3 20,5 23,0

В целом за анализируемый период времени в РС (Я) погибли 37 женщин, из их числа до 28 недель - 12 (32,4%), в родах - 1 (2,7%), в послеродовом периоде - 24 (64,9%) Одна женщина умерла после медицинского аборта, проведенного в 17 недель по социальным показаниям (2,7%) Патолого-анатомическое исследование было проведено в 100% случаев Среди 37 умерших женщин 32 являлись жительницами сельской местности, из них 26 женщин умерли в участковой или центральной улусной больнице из-за невозможности транспортировки в г Якутск или в результате позднего прибытия бригады врачей

В результате проведенного исследования было установлено, что ведущими социальными факторами, усугубляющими риск материнской смертности, являются социальная дизадаптация, злоупотребление алкоголем, низкий уровень образования, возраст женщины менее 20 лет и старше 40 лет, многорожавшие женщины, неустроенность семейного положения, нежеланная беременность, отсутствие диспансерного наблюдения или поздняя явка на учет по беременности Не встали или поздно встали на учет по беременности 14 женщин Определенную долю составляют беременные, отказавшиеся от предложенного прерывания беременности по медицинским показаниям За исследуемый период отмечено 4 случая материнской смерти, косвенно связанных с акушерскими причинами - усугубление тяжелой экстрагенитальной патологии в связи с наступлением беременности (врожденная ложная диафрагмальная грыжа, хронический гепатит в стадии декомпенсации, врожденный порок сердца, первичная легочная гипертензия) На фоне относительной стабильности показателя материнской смертности лидирующее место в структуре ее причин в течение исследуемого периода занимали неакушерские причины - всего 17 случаев, что составило 46% Ведущее место среди неакушерских причин материнской смертности заняла экстрагенитальная патология — 8 случаев (21,6%), тромбоэмболические осложнения - 5 случаев (13,5%) и осложнения анестезии - 4 случая (10,8%), в том числе массивный кислотно -аспирационный пневмонии (синдром Мендельсона) - 2 случая, и осложненная интубация — 1 случай Второе место в структуре МС занимали кровотечения - 10 случаев (27,0%), в том числе кровотечения, связанные с гипотонией и атонией матки - 6 случаев, предлежанием плаценты - 3 случая Третье место занимали септические осложнения - 5 случаев (13,5%), и на четвертом месте гестоз - 4 случая (10,8%) Все женщины умерли в условиях стационара В большинстве этих случаев при своевременном обследовании и качественном оказании экстренной медицинской помощи материнская смерть могла бы быть предотвратимой Подвергнутые анализу материалы

служат подтверждением хорошо известной закономерности относительно того, что летальные исходы у беременных, рожениц и родильниц определяются комплексом медико-социальных, социально-гигиенических и медико-организационных факторов.

Перинатальная смертность и перинатальная заболеваемость являются интегрированными медико-социальны ми показателями, характеризиру-ющими уровень и качество медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным, социальную поддержку И защиту материнства и детства. По PC (Я) показатель перинатальной смертности за период с 2000 года по 2004 год снизился на 23% и составил 12,9 па i000 родившихся живыми и мертвыми, в абс. цифрах - 188; (2003г. - 14,2%о, абс-203; 2002г.-16,1%о, абс-222; 2001 г.-l 6,2%о, абс-21 7). По РФ - 10.6%оза2004 г. Из 188 умерших детей 51,6% (абс-97) составляют недоношенные новорожденные.

□ перинататальная в мертяо рождаемость пранняя неонатал^ная Puc.lL Показатели перинОпалыю» смертности (Не) « РС (Я) Структура псрннвтичыюй смерт ности за изучаемый период времени не претерпела особых изменении. Основными причинами перинатальной смертности в 2004 году являлись внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах - 75 случаев (39,9%),на втором месге - дыхательные нарушения, характерные для перинатального периода — 62 случая (33,0%) и третье место заняли врожденные аномалии 31 (16,5%). В 2004 году отмечено снижение показателя ПС, обусловленного родовой травмой в 1,8 раза.

Показатель мертво рождаем ост и за исследуемый период времени превысил показатели по РФ, но в 2004 г. произошло снижение его в 1,3 раза,

и составило 6,6%о на 1000 родившихся живыми и мертвыми, в абсолютных цифрах - 97 (2003г - 8,5%о, абс - 122, 2002г - 8,1%о, абс - 112, 2001г-8,6%о, абс -116), по РФ - 5,8%о за 2004 год Структура мертворождаемости за 2000-2004 годы характеризовалась стабильностью В структуре причин мертворождаемости за 2004 г преобладали внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах - 68 случаев (70,1%), второе место - врожденные аномалии развития — 14 (14,4%), третье место занимают дыхательные нарушения - 6 случаев (6,2%) и четвертое место - инфекционные болезни перинатального периода - 5 случаев (5,2%)

Показатель ранней неонатальной смертности за 2004 г снизился в 1,5 раза (31%) по сравнению с показателями 2000 г и составил 6,2% на 1000 родившихся живыми, в абсолютных цифрах - 91 (2003г - 5,7%, абс - 81, 2002г- 8,0%о, абс - 110, 2001г -7,6%о, в абс -101), по РФ - 4,8%о за 2004 год В структуре причин ранней неонатальной смертности лидирующее положение за изучаемый период занял синдром респираторных нарушений (61,5%), на втором месте - врожденные аномалии развития(22,0%), на третьем - врожденные пневмонии (8,8%)

Результаты проведенного нами анализа показали, что осуществленные уже в течение первых лет со времени создания Перинатального центра в Республике Саха (Якутия) организационные и лечебные мероприятия оказали влияние на качество оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным и сделали доступными современные перинатальные технологии в условиях региона при крайне низкой плотности населения и трудном транспортным сообщением За анализируемый период времени в Республике существенно улучшилось качество акушерско-гинекологической и неонатологической помощи, снизилась материнская и перинатальная смертность (табл 5)

Таблица 5

Показатели материнской и перинатальной смертности по РС (Я) в 2000 и 2004 г г

Показатели 2000 2004 Тенденции

Материнская смертность / 100000 живорожденных 69,3 47,9 + 31%

Перинатальная смертность, %о 16,7 12,9 + 23%

Ранняя неонатальная смертность, %о 9,0 6,2 + 31%

Таким образом, имеются все основания считать, что создание Перинатального центра оправдало себя уже к настоящему времени Создание ПЦ в структуре такого крупного республиканского учреждения, каким является Национальный центр медицины, оправдывает себя именно в настоящее время, так как целесообразно и в экономическом отношении -позволяет концентрировать не только беременных женщин и новорожденных групп высокого риска перинатальной патологии, но одновременно и квалифицированные кадры и дорогостоящую медицинскую технику

Выводы

1 Демографическая ситуация, сложившаяся в РС (Я) в 1996-2004 г г при относительно высокой рождаемости, характеризовалась ежегодным снижением удельного веса нормальных родов 37,6%, в 1996 г и 28,1% в 2004 (РФ - 32,9 в 2004 г), высокой материнской и перинатальной смертностью Показатели здоровья популяции беременных отличаются повышенным уровнем экстрагенитальной патологии (81,6%) частота анемии беременных составляет 50,2%, заболеваний мочеполовой системы - 32,5% эндокринной патологии - 21,1%, болезней системы кровообращения — 11,2%

2 Основными факторами, затрудняющими оказание качественной медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным в республике является обширность территории, большая часть которой доступна лишь для службы санитарной авиации, разобщенность и удаленность от медицинских учреждений населенных пунктов ограничивают возможность рационального проведения мероприятий по оказанию акушерско-гинекологической помощи

3 Создание Перинатального центра и информационной компьютерной телекоммуникационной сети в республике позволило в режиме реального времени объединить все 35 ЦРБ, наладить систематический мониторинг беременных женщин и концентрировать в нем до 80% беременных группы высокого перинатального риска

4 Внедрение современных технологий на фоне разработки принципов рационального поэтапного ведения беременности оказало положительное влияние на ее течение и исходы Частота аномалий родовой деятельности снизилась с 11,6% в 2000 г до 6,3% в 2004 г, почти на треть уменьшились частота тяжелых форм гестоза, преждевременных родов, патологической кровопотери в родах при гестозах, частота послеоперационных осложнений снизилась в 1,8 раза

5 Разработка системы мероприятий по оказанию специализированной помощи беременным высокого перинатального риска и

создание в рамках Центра отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных способствовало снижению показателя перинатальной смертности в Перинатально центре - с 9,2%о в 2000 г до 5,3%о в 2004 году, преимущественно за счет снижения в ~ 2 раза ранней неонатальной смертности (с 7,8%о до 4,1%о) Среди умерших детей процент доношенных новорожденных снизился в 3 раза - с 50% в 2000 г до 15% в 2004 г

6 Проведенные на протяжении 2000-2004 г г организационные, структурные и методические мероприятия оказали влияние на стратегию и тактику при оказании медицинской помощи беременным группы высокого перинатального риска и, соответственно, основные показатели службы родовспоможения в Республике Саха (Якутия) - материнская смертность снизилась в 1,4 раза - с 69,3 в 2000 г до 47,9 на 100000 живорожденных в 2004 г и показатель перинатальной смертности - в 1,3 раза (с 16,7 %о в 2000 году до 12,9 %о в 2004 году), в основном за счет снижения ранней неонатальной смертности (на 31%) - с 9,0%о до 6,2%о

7 Достигнутые результаты явились следствием тесного взаимодействия между проведенными организационными и лечебно-профилактическими мероприятиями, основанными на внедрении высокоэффективных технологий по оказанию современной перинатальной помощи

Рекомендации

1 В целях совершенствования диспансерного наблюдения беременных высокой группы риска в практическую деятельность акушерско-гинекологических учреждений рекомендуется внедрять систему информационного обмена с созданием единой базы данных, что позволяет обеспечить этапность оказания медицинской помощи с концентрацией беременных высокого риска в ПЦ за счет широкого и оперативного распространения информации и более полного и рационального использования имеющихся ресурсов

2 В регионах с высоким уровнем перинатальных потерь необходимо осуществлять мониторинг беременных, угрожаемых по неблагоприятным перинатальным исходам с применением компьютерных технологий ведения, передачи и обработки информации из всех родовспомогательных учреждений, что повышает эффективность современных медицинских технологий и способствует снижению материнской и перинатальной смертности

3 В целях улучшения ближайших и отдаленных результатов в практике ведения беременных высокого риска необходима комплексная диспансеризация, основанная на преемственности родовспомогательных учреждений, начиная с первичного звена, превентивная госпитализация и родоразрешение по показаниям в условиях Перинатального центра

4 При разработке стандартов объема медицинской помощи перинатальной службы, организационных мероприятий и программ по первичной профилактике и лечению осложнений беременности необходимо использовать методику индивидуального прогнозирования перинатальных потерь с учетом региональных факторов риска

5 Для улучшения качества оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным необходимо шире применять современные перинатальные технологии

6 Региональный мониторинг причин и факторов риска материнской, перинатальной смертности, качество диспансерного наблюдения, своевременное прерывание беременности при выявлении абсолютных противопоказаний как со стороны матери и плода, позволяет достоверно влиять на улучшение основных показателей по службе родовспоможения

7 Выявленные социально-средовые факторы риска перинатальной смертности у беременных свидетельствуют о необходимости интеграции органов здравоохранения с социальными службами для проведения не только медицинской профилактики, но и социальной реабилитации

Список работ по теме диссертации

1 The Health of Yakut Women / R D Filippova, P G Petrova // Circumpolar Women's Conference - Yukon, Cañada - 2000 - p 82-85

2 Здоровье женщин Якутии / P Д Филиппова, П Г Петрова // Сб 8 Русско-Японский международный медицинский симпозиум - Благовещенск -2000 - С 147-148

3 Гипербарическая оксигенация в лечении фето-плацентарной недостаточности / СМ Колесов РД Филиппова, НН Макарова, О М Колесова, Р П Шергин , В А Аргунов // Сб 8 Русско-Японский международный медицинский симпозиум - Благовещенск - 2000 -С 247-248

4 К вопросу диагностики и лечения синдрома поликистозных яичников / Р Д Филиппова, Н Р Степанова //Сб 8 Русско-Японский международный медицинский симпозиум - Благовещенск - 2000 - С 247

5 Современные медицинские технологии в сохранении и восстановлении здоровья матери и ребенка / Р Д Филиппова // В сб комитета по делам семьи и детства РС (Я) -Якутск -2000 - С 18-19

6 Диагностика и современные методы лечения синдрома поликистозных яичников / Р Д Филиппова, Н Р Степанова // Сб «Актуальн проблемы клинической онкологии и преканцерогенеза - Якутск-2000 -С 161-162

7 Национальный центр медицины - флагман здравоохранения республики / В С Попов, А И Иванов, М И Томский, Р Д Филиппова // - Якутск -

2000 -48с

8 Центр охраны материнства и детства - клиническая база по подготовке медицинских кадров / Р Д Филиппова // Сб комитета по делам семьи и детства РС (Я) -Якутск -2000 -С 2-6

9 Эффективность новых перинатальных технологий / Р Д Филиппова // Сб «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи» - Якутск -

2001 -С 152-153

10 Оптимизация хирургических методов абдоминального родоразрешения / Р Д Филиппова, А Н Буторина // Сб «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи» - Якутск -2001 -С 26-27

11 Сочетание гиперпластических процессов эндометрия с эндометритами и миомами матки / Р Д Филиппова, Я Г Радь, В Н Худицкая // Сб «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи» - Якутск -2001 С 92-93

12 Использование гистероскопии в амбулаторных условиях для диагностики и лечения патологии полости матки // Р Д Филиппова, В Н Худицкая // Сб «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи» - Якутск -2001 -С 95-96

13 Случай течения беременности при внепеченочной гипертензии / Р Д Филиппова, А И Санникова, И Г Гаврильев // Сб научно-практической конференции «Клиника 21 века» -Якутск -2002 г - С 36

14 Эффективность работы консультации по репродукции человека Перинатального центра / Р Д Филиппова, Е Я Яковлева // 4 Медицинская Ассамблея союза городов Заполярья и Крайнего Севера - Якутск - 2002 г - С 146

15 Состояние здоровья женщин фертильного возраста Республики Саха (Якутия) / Р Д Филиппова // 4 Медицинская Ассамблея союза городов Заполярья и Крайнего Севера - Якутск - 2002 г - С 140

16 Эффективность новых перинатальных технологий / РД Филиппова // Сб научно-практической конференции «Клиника 21 века» - Якутск -2002 г - С 232

17 Эффективность обследования и лечения бесплодного брака в консультации по репродукции человека / Р Д Филиппова, Е Я Яковлева // Сб научно-практической конференции «Клиника 21 века» - Якутск -2002 г - С 234

18 Гистероскопия в амбулаторных условиях / ВН Худицкая, РД Филиппова 11 Сб научно-практической конференции «Клиника 21 века» -Якутск -2002 г - С 235

19 Перинатальный центр - новая прогрессивная форма организации медицинской помощи / Р Д Филиппова, М К Фарафонова, ЛП Солдатова // Якутский медицинский журнал Якутск — 2003, 1 — С 28-30

20 Оптимизация хирургических методов абдоминального родоразрешения / РД Филиппова, АН Буторина //10 Русско-Японский международный медицинский симпозиум -Якутск -2003 - С 364-365

21 Состояние рубца на матке после кесарева сечения / Р Д Филиппова, ТЮ Павлова // 10 Русско-Японский международный медицинский симпозиум -Якутск -2003 - С 426-427

22 Дискретный плазмаферез в комплексной терапии гестозов / Р Д Филиппова, А И Санникова //10 Русско-Японский международный медицинский симпозиум - Якутск - 2003 - С 455-456

23 Роль совместного пребывания матери и ребенка в профилактике осложнений послеродового периода и периода новорожденности / РД Филиппова, АН Буторина, С В Адеева // 10 Русско-Японский международный медицинский симпозиум —Якутск - 2003 - С 457-458

24 Анализ показаний к оперативному родоразрешению / Р Д Филиппова, ТЮ Павлова // Сб научно-практической конференции «Достижения и перспективы перинатальной медицины» - Якутск - 2004 г - С 56

25 Случай успешного лечения острой жировой дистрофии печени беременных / Р Д Филиппова, С Т Егоров, Р П Потапов, А А Аргунова //

Сб научно-практической конференции «Достижения и перспективы перинатальной медицины» - Якутск - 2004 г - С 20

26 Успешное родоразрешение женщины, страдающей хронической почечной недостаточностью / Р Д Филиппова, M И Соловьева, О M Колесова, Г И Николаева, А А Аргунова // Якутский медицинский журнал Якутск

- 2003, 4 - С 66-62

27 Использование гистероскопии в амбулаторных условиях для диагностики и лечения патологии полости матки / Р Д Филиппова, В H Худицкая, HP Степанова // Якутский медицинский журнал Якутск - 2004, 4 -С 47-49

28 Périnatal center — progressive form of organisation help to women and child of Repablic Sakha / R D Filippova, P G Petrova // JRME Nngata 11 International Simposium of the Japan-Russia - 2004, - P 124

29 Особенности течения беременности и родов у женщин старше 30 лет / Р Д Филиппова, И В Шиц // Сб «Науки о человеке» - Томск - 2005 -С 68-69

30 Аутоплазмодонорство при операции кесарево сечение / Р Д Филиппова, А И Санникова //Сб Российского форума «Мать и дитя» - M - 2005 -С 267

31 Дискретный плазмаферез в лечении тяжелых форм гестоза / Р Д Филиппова, А И Санникова Сб Российского форума «Мать и дитя»

- M - 2005 - С 269

32 Репродуктивное здоровье женщин / Р Д Филиппова // В книге «Среда обитания и здоровье человека на Севере» Новосибирск «Наука» 2005 -291стр

33 Репродуктивное здоровье женщин как индикатор среды обитания / Р Д Филиппова, П Г Петрова // 12 Русско-Японский международный медицинский симпозиум - 2006 -С 37

34 Роль перинатального центра в улучшении акушерских и неонатальных исходов в Республике Саха (Якутия) / Р Д Филиппова // Рос Вестник акушеров-гинекологов - M - 2006, №4, -С 26-29

35 Клинико-морфологические аспекты рубца на матке после кесарева сечения / Т Ю Павлова, Р Д Филиппова, В А Аргунов // Дальневосточный медицинский журнал - Хабаровск - 2007, №2, -С 25-27

36 Состояние репродуктивного здоровья женщин в Республике Саха (Якутия) / Р Д Филиппова // Рос Вестник акушеров-гинекологов - M -2007, №1,-С 27-30

Формат 60х90'/16 Тираж 100 экз Объем 2 п л Заказ № 423/бп Подписано в печать 11 09 07 г

Высокий уровень перинатальной смертности, неблагоприятные тенденции показателей рождаемости, здоровья женщин репродуктивного возраста, настоятельно требует поиска новых путей совершенствования организационной системы медицинской помощи женщинам и детям. Существующая система оказания помощи беременным, роженицам и новорожденным, раннее обеспечивающая стабильное снижение материнской, перинатальной заболеваемости и смертности, оказывается недостаточно эффективной на фоне ухудшающейся экономической ситуации, снижения уровня жизни населения (Ваганов Н.Н., 1998; Кулаков В.И., Фролова О.Г., Токова 3.3., 2004 и др.).

Эти факторы обуславливают вовлечение в репродуктивный процесс все большего числа женщин с экстрагенитальной патологией, осложненным течением беременности и родов, что позволяет прогнозировать увеличение материнской и младенческой смертности, рост числа инвалидов с детства, то есть увеличение числа лиц, требующих специального медицинского наблюдения, с привлечением материально - технического потенциала медицинской науки, не являющегося в современных условиях широко доступным для практического здравоохранения (Баранов А.А., 1999; Шарапова О.В., 2000; Серов В.Н., 2003 и др.).

Республика Саха (Якутия) (PC (Я)) занимает территорию общей площадью 3104 тысяч кв. км. и является самой большой республикой в РФ, включает в себя 35 районов. Большая часть территории республики является доступной только для службы санитарной авиации. Обширность территории региона, низкая плотность населения и удаленность от медицинских учреждений ограничивает качественное проведение мероприятий по пренатальной профилактике осложнений течения беременности и родов.

В структуре населения Республики Саха (Якутия) женщины составляют более 50%. Среди них большая часть 279716 женщин детородного возраста.

Женщины относятся к той части населения, которая наряду с детьми, наиболее чувствительно реагируют на все изменения в общественной, экономической и социальной жизни страны. Прежде всего, состоянием своего здоровья, репродуктивным поведением и качеством здоровья своих детей.

Состояние репродуктивного здоровья женщин - матерей, беременных женщин, новорожденных детей является надежным тестом, отражающим качество здоровья общества в целом.

На территории Якутии складывается сложная демографическая обстановка: высокая общая смертность, снижение рождаемости, высокие показатели заболеваемости населения. Эти негативные изменения в своей совокупности, несомненно, связаны с факторами, действующими на всей территории республики и усугубляющими и без того сложную биосоциальную обстановку, обусловленную воздействиями природно-климатических факторов.

На состояние репродуктивного здоровья, течение беременности и исход родов, а также состояние плода и новорожденного существенное влияние оказывает соматическое здоровье женщин. Так, частота анемии беременных по республике возросла за последние 5 лет в 1,3 раза, заболеваний мочеполовой системы в 1,2 раза, гестозов во время беременности в 1,5 раза.

Из года в год отмечаются высокие показатели гинекологической заболеваемости: в 2002г- 865,3; 2003 -783,8; 2004г-632,3.

Соответственно, растет количество патологических родов: доля нормальных родов за последние 3 года снизилась с 42 % до 29% (по Российской Федерации - 31,8%).

Показатели младенческой и материнской смертности являются зеркальным отражением социальных, экономических и нравственных процессов, происходящих в обществе. По республике за 2004 год материнская смертность составила 47,9 на 100000 живорожденных (в 2003 г - 56,3). Из числа умерших - 70-80% составили жительницы сельской местности. Достаточно высокой остается перинатальная смертность, которая составила в 2004г- 12,9%о (2003 - 14,2%о).

Перинатальные потери, особенно высоки в группе женщин с экстрагенитальной и акушерской патологией, доля которых в популяции в последние годы нарастает [8, 10, 84, 144, 167, 191]. Стремление улучшить охрану здоровья матери и ребенка требует детального анализа причин перинатальных потерь, вычленения наиболее актуальных проблем, критического пересмотра сформировавшихся ранее представлений и лечебно-диагностических схем [132, 155, 242].

Поиски оптимальных путей снижения материнской и перинатальной смертности должны учитывать сложившиеся социально-экономические условия жизни населения, с одной стороны, и довольно интенсивное развитие медицинских технологий, с другой [80, 81, 90, 139, 223, 228].

В последние годы появились новые диагностические и лечебные технологии в медицине. Клиническая акушерская и неонатологическая практика не стала исключением. Накопленные, с их помощью, данные позволили, в ряде случаев пересмотреть существовавшие традиционные теоретические представления и внести коррективы в тактику ведения осложненных беременностей и родов [30, 138, 264, 281, 287].

Результатом широкого применения этих технологий в акушерской практике явилось значительное снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в развитых странах [208, 213, 236, 259, 328, 341, 342]. Такие же результаты получены и в нашей стране в ведущих перинатальных центрах [12, 61, 80, 101, 151,172], несмотря на концентрацию в них женщин с высоким перинатальным риском, которые являются новой организационной формой акушерской помощи и имеют правовой статус с 1988 г. (Приказ МЗ СССР № 881). Основная концепция деятельности перинатального центра предусматривает следующие положения [8; 12, 172]:

1. высокое качество перинатальной помощи должно обеспечиваться по единому стандарту всем беременным и роженицам, поступающим на лечение или родоразрешение;

2. любой женщине и любому новорожденному должны быть доступны все компоненты действующей системы перинатальной помощи;

3. учреждения в пределах региона должны иметь эффективные механизмы взаимодействия; обязательным является тесное сотрудничество специалистов разного профиля.

Однако, несмотря на внедрение современных методов диагностики в практическое акушерство, не всегда соблюдаются установленные стандартами принципы ведения беременности и родов. До сих пор окончательно не отработана индивидуальная оценка потенциальных возможностей плода перенести родовой стресс [21, 28, 29, 31, 59, 124, 125, 342, 363].

Продолжают оставаться недостаточно решенными проблемы выбора оптимального способа родоразрешения у беременных высокого риска, тактика ведения самопроизвольных родов при акушерской и экстрагениталыюй патологии, продолжительность применения утеротонических средств, адекватного обезболивания у женщин с высоким риском перинатальной патологии.

При анализе и введении в практику высоких медицинских технологий на территориальном уровне учитывался опыт работы учреждений здравоохранения, уже использующих в своей деятельности современные медицинские технологии, в том числе и организационные. Относительность, односторонность, малая сопоставимость, а нередко малая объективность и спорность выдвигающихся критериев эффективности работы ЛПУ в части использования нововведений и современных медицинских технологий, заставляют при анализе эффективности освоения медицинских технологий придерживаться в основном логистических принципов оценки с учетом региональных особенностей и специфики медицинских учреждений.

Применение современных перинатальных технологий у беременных и рожениц высокого риска является чрезвычайно актуальной проблемой акушерства, представляет значительный научный интерес и имеет большую практическую значимость. Несмотря на проведение в последние годы ряда мероприятий по совершенствованию системы охраны материнства и детства, до настоящего времени не отработаны методические подходы к решению данной научно-практической проблемы с учетом климатических, территориальных и медико-социальных особенностей Республики.

Исходя из выше изложенного, целью данной работы явилась разработка и внедрение системы современных организационных и лечебно-профилактических мероприятий и оценка эффективности перинатальных технологий в улучшении исходов беременности и родов для матери и плода в Республике Саха (Якутия).

Задачи исследования:

1. Изучить состояние репродуктивного здоровья женского населения и здоровья новорожденных детей на основе анализа медико-демографических показателей в Республике Саха (Якутия) за период с 1996 по 2004 г.г.

2. Провести анализ показателей материнской и перинатальной смертности в Якутии за периоды времени до и после создания Перинатального центра на основании изучения первичной медицинской документации.

3. Определить роль Перинатального центра в организации системы взаимодействия родовспомогательных учреждений и оказания качественной медицинской помощи женщинам и новорожденным в условиях Республики

Саха (Якутия).

4. Внедрить систему мониторинга беременных группы высокого риска с помощью информационного обмена между учреждениями родовспоможения республики с созданием компьютерной базы данных в Перинатальном центре.

5. Изучить особенности течения беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных у женщин группы высокого риска на этапах становления Перинатального центра.

6. Оценить эффективность используемого в современных условиях алгоритма перинатальных технологий у группы беременных высокого перинатального риска.

Научная новизна исследования.

Впервые проведено изучение состояния репродуктивного здоровья, течения беременности, родов, послеродового периода и перинатальных исходов у женщин группы высокого риска в Якутии.

Впервые показана целесообразность использования организационной модели динамического наблюдения беременных группы высокого риска с применением компьютерных технологий в условиях обширного северного региона с низкой плотностью населения и малодоступным транспортным сообщением и предложена схема взаимодействия родовспомогательных учреждений.

Впервые научно обоснована и разработана система преемственности перинатального центра с другими медицинскими учреждениями системы материнства и детства в Республике Саха (Якутия) с концентрацией беременных и новорожденных группы высокого риска в Перинатальном центре.

На основе ретро - и проспективного изучения особенностей течения беременности, родов, периода новорожденности научно обоснованы и рекомендованы для практического здравоохранения клинико-организационные алгоритмы ведения беременности и родов у женщин высокого перинатального риска в условиях обширного и малонаселенного региона.

Использование предложенных алгоритмов ведения беременных и рожениц высокого риска позволило снизить материнскую смертность, перинатальные потери и изменить структуру их причин.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования установлены особенности медико-социальной характеристики беременных в республике, структура факторов перинатального риска, которые послужили основой для определения потребности в специализированных видах медицинской помощи.

Уточнены и внедрены в практическое здравоохранение алгоритмы ведения беременности и родов у женщин с высокой степенью перинатального риска. Результаты исследования позволили научно обосновать организационную модель и определить роль перинатального центра в системе охраны материнства и детства, доказать её преимущества, разработать практические рекомендации по совершенствованию клинических, организационно-экономических аспектов деятельности учреждений, направленных на сохранение и укрепление здоровья женщин и новорожденных в регионе с низкой плотностью населения.

Создана система неотложной помощи, основанная на этапности и преемственности медицинской помощи, внедрении передовых перинатальных технологий, улучшении материально-технической базы и повышения квалификации медицинских кадров.

В результате проведенной работы создана компьютерная база данных беременных группы высокого риска, внедрена система динамического наблюдения за этими пациентами путем информационного обмена между ЛПУ республики. В деятельность лечебно-профилактических родовспомогательных учреждений республики внедрена система трехэтапной медицинской помощи. Получение информации о причинах и особенностях структуры осложнений течения беременности по районам республики позволило рационально распределить материально-технические и кадровые ресурсы здравоохранения в соответствии с выявленными приоритетами.

Использование предложенного комплекса перинатальных технологий позволило снизить частоту осложнений беременности и родов, улучшить показатели материнской заболеваемости и смертности и уменьшить перинатальные потери.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

В конце 90-х годов в Якутии сложилась неблагоприятная медико-демографическая ситуация: при относительно высокой рождаемости доля нормальных родов снизилась с 37,6% (1996 г.) до 33,7% (2000 г.), (РФ -31,1% за 2000 год); экстрагенитальная патология у беременных составляла более 80%; высокий уровень материнской смертности превысил российские показатели в среднем в 1,5 раза, и большая часть его (70 -80%) была обусловлена смертностью жительниц сельской местности. Выше российских показателей оставались показатели перинатальной смертности по республике за те же годы - 21,7%о - 16,7%о (РФ - 13,2%о за 2000 год). Для улучшения сложившейся ситуации возникла необходимость совершенствования качества перинатальной помощи путем создания Перинатального Центра.

1. Концентрации беременных и новорожденных группы высокого перинатального риска в республиканском ПЦ в регионе с низкой плотностью населения, удаленностью от медицинских учреждений в условиях отсутствия постоянного транспортного сообщения и внедрение системы мониторинга беременных группы высокого риска с помощью информационного обмена между лечебными учреждениями с созданием компьютерной базы данных в ПЦ, позволило сделать доступным применение современных репродуктивных и неонатальных технологий.

2. Научно-обоснованное внедрение современных организационных и лечебных технологий с учетом особенностей течения беременности, родов, послеродового периода и периода новорожденности позволили значительно повысить качество медицинской помощи в республике, что привело к снижению показателя материнской смертности на 31% (с 69,3 в 2000 г. до 47,9 в 2004 г.) и перинатальной смертности на 23% (с 16,7%о до 12,9%о, соответственно).

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на X и XI Русско-Японских международных медицинских симпозиумах (Якутск, Благовещенск, 2003, 2004гг.); на заседании комитета по проблемам семьи и детства при правительстве PC (Я) (Якутск, 2003г.); на республиканских семинарах и конференциях по актуальным вопросам современного акушерства, гинекологии и перинатологии (Якутск, 2002 - 2004гг.). Обсуждение диссертации также состоялось на заседаниях апробационной комиссии и Ученого Совета Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Москва, 2005г.)

Внедрение полученных результатов

Материалы диссертации использованы при подготовке республиканских программ «Охрана здоровья матери и ребенка», «Здоровый ребенок», «Охрана репродуктивного здоровья женского населения PC (Я)» и плана мероприятий по их реализации. Данные исследования включены в программу подготовки и повышения квалификации врачей акушеров-гинекологов и неонатологов на базе Медицинского института Якутского государственного университета.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в работу Перинатального центра

Результаты работы использованы при пересмотре положений родовспомогательных учреждений и принципов организации работы женских консультаций и акушерских стационаров городских и районных ЛПУ. Основные положения работы доложены и обсуждены на республиканских семинарах для врачей акушеров гинекологов, неонатологов.

По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ.

Выводы

1. Демографическая ситуация, сложившаяся в PC (Я) в 1996-2004 г.г. при относительно высокой рождаемости характеризовалась ежегодным снижением удельного веса нормальных родов: 37,6%, в 1996 г и 28,1% в 2004 (РФ - 32,9 в 2004 г.), высокой материнской и перинатальной смертностью. Показатели здоровья популяции беременных отличаются повышенным уровнем экстрагениталыюй патологии (81,6%): частота анемии беременных составляет 50,2%; заболеваний мочеполовой системы - 32,5% эндокринной патологии - 21,1%; болезней системы кровообращения — 11,2%.

2. Основными факторами, затрудняющими оказание качественной медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным в республике является обширность территории, большая часть которой доступна лишь для службы санитарной авиации, разобщенность и удаленность от медицинских учреждений населенных пунктов ограничивают возможность рационального проведения мероприятий по оказанию акушерско-гинекологической помощи.

3. Создание Перинатального центра и информационной компьютерной телекоммуникационной сети в республике позволило в режиме реального времени объединить все 35 ЦРБ, наладить систематический мониторинг беременных женщин и концентрировать в нем до 80% беременных группы высокого перинатального риска.

4. Внедрение современных технологий на фоне разработки принципов рационального поэтапного ведения беременности оказало положительное влияние на ее течение и исходы. Частота аномалий родовой деятельности снизилась с 11,6% в 2000 г. до 6,3% в 2004 г.; почти на треть уменьшились частота тяжелых форм гестоза, преждевременных родов, патологической кровопотери в родах при гестозах; частота послеоперационных осложнений снизилась в 1,8 раза.

5. Разработка системы мероприятий по оказанию специализированной помощи беременным высокого перинатального риска и создание в рамках Центра отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных способствовало снижению показателя перинатальной смертности в Перинатально центре - с 9,2%о в 2000 г. до 5,3%о в 2004 году, преимущественно за счет снижения в ~ 2 раза ранней неонатальной смертности (с 7,8%о до 4,1%о). Среди умерших детей процент доношенных новорожденных снизился в 3 раза - с 50% в 2000 г. до 15% в 2004 г.

6. Проведенные на протяжении 2000-2004 г.г. организационные, структурные и методические мероприятия оказали влияние на стратегию и тактику при оказании медицинской помощи беременным группы высокого перинатального риска и, соответственно, основные показатели службы родовспоможения в Республике Саха (Якутия) - материнская смертность снизилась в 1,4 раза - с 69,3 в 2000 г. до 47,9 на 100000 живорожденных в 2004 г. и показатель перинатальной смертности - в 1,3 раза (с 16,7 %о в 2000 году до 12,9 %о в 2004 году), в основном за счет снижения ранней неонатальной смертности (на 31%) - с 9,0%о до 6,2%о.

7. Достигнутые результаты явились следствием тесного взаимодействия между проведенными организационными и лечебно-профилактическими мероприятиями, основанными на внедрении высокоэффективных технологий по оказанию современной перинатальной помощи.

Рекомендации

1. В целях совершенствования диспансерного наблюдения беременных высокой группы риска в практическую деятельность акушерско-гинекологических учреждений рекомендуется внедрять систему информационного обмена с созданием единой базы данных, что позволяет обеспечить этапность оказания медицинской помощи с концентрацией беременных высокого риска в ПЦ за счет широкого и оперативного распространения информации и более полного и рационального использования имеющихся ресурсов.

2. В регионах с высоким уровнем перинатальных потерь необходимо осуществлять мониторинг беременных, угрожаемых по неблагоприятным перинатальным исходам с применением компьютерных технологий ведения, передачи и обработки информации из всех родовспомогательных учреждений, что повышает эффективность современных медицинских технологий и способствует снижению материнской и перинатальной смертности.

3. В целях улучшения ближайших и отдаленных результатов в практике ведения беременных высокого риска необходима комплексная диспансеризация, основанная на трехэтапной технологии перинатальной профилактики и превентивная госпитализация и родоразрешение в условиях Перинатального центра.

4. При разработке региональных программ по первичной профилактике и лечению нарушений здоровья женщин во время беременности и перинатальных потерь, стандартов объема медицинской помощи перинатальной службы и организационных технологий необходимо использовать методику индивидуального прогнозирования потерь в перинатальном периоде с учетом региональных факторов риска.

5. Для улучшения акушерских и перинатальных исходов у беременных, рожениц, родильниц и новорожденных необходимо шире применять современные технологии.

6. Региональный мониторинг причин и факторов риска материнской, перинатальной смертности, качество диспансерного наблюдения, своевременное прерывание беременности при выявлении абсолютных противопоказаний как со стороны матери и плода, позволяет достоверно влиять на улучшение основных показателей по службе родовспоможения.

7. Выявленные социально-средовые факторы риска перинатальной смертности у беременных свидетельствуют о необходимости интеграции органов здравоохранения с социальными службами для проведения не только медицинской профилактики, но и социальной реабилитации.