Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Роль сопротивления дыхательных путей в генезе и диагностике респираторных инфекций и аллергических заболеваний у детей

На правах рукописи

Пономарёва Мария Сергеевна

РОЛЬ СОПРОТИВЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ В ГЕНЕЗЕ И ДИАГНОСТИКЕ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ И АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003 168126

Пермь 2008

003168126

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, доцент

Евгений Григорьевич Фурман

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Нина Борисовна Мерзлова Алевтина Анатольевна Акатова

Доктор медицинских наук

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

заседании диссертационного совета Д 20806702 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614990, г. Пермь, ул Куйбышева, д. 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика ЕА Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу. 614990, г. Пермь, ул Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан чМ» 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В В Щекотов

Защита состоится

Ж мля-

2008 года в

часов на

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Многочисленные эпидемиологические исследования по изучению распространенности аллергических заболеваний, проведенные как у нас в стране, так и за рубежом, объективно отражают неуклонный рост аллергопатологии, особенно у детей (Студеникин М.Я. 2002; Мачарад-зе ДШ., 2002; Чучалин А.Г, 2002, Лусс С.Н., 2002; Ревякина В А., 2003, Stephen Т, 2003, Корюкина И.П., 2004; Johansson S G.0, 2005). Бронхиальная астма (БА) остается важной медико-социальной проблемой в педиатрии, что связано с утяжелением ее течения и ранней манифестацией клиники (Огородова JIМ, 2002, Иллек Я.Ю, 2003, Мизерницкий Ю Л, 2004) По литературным данным у 50-70% детей с атоническим дерматитом (АД) в дальнейшем могут развиваться респираторные аллергические заболевания (Геппе Н А., 2003)

Длительное время гиперреактивность дыхательных путей (ГРД11), главным образом бронхов, рассматривалась как ведущий патофизиологический механизм развития БА (Лукина ОФ., 2004; Malcolm N, 2003). Однако, распространенность ГРДП в детской популяции значительно выше (Таточенко В.К.,2001; Царькова С А., 2004) В последние годы появилось достаточное количество исследований, подтверждающих участие респираторных вирусов в формировании ГРДП у ранее здоровых детей (Чучалин А.Г., 2007; Зайцева О В., 2007)

В настоящее время больше внимания уделяется развитию методов исследования функции внешнего дыхания (ФВД), которые могут быть применены у детей раннего возраста (Геппе Н А, 2003, Малахов А Б., 2004; Мизерницкий ЮЛ, 2004; Баранов А.А, 2005; Фурман Е.Г., 2006). Измерение сопротивления дыхательных путей (СДП) техникой прерывания воздушного потока (Rmt) позволяет диагностировать повышенное СДП, в том числе в результате бронхообструктивного синдрома (БОС), оценивать обратимость БОС в пробе с ингаляционным бронхолитиком (Любимов Г А., 2003, Lombard! Е, 2003; Фурман Е.Г., 2006).

Следовательно, изучение роли СДП в генезе заболеваний детского возраста, протекающих с инфекционным и аллергическим воспалением дыхательных путей, является важным, как с теоретических, так и с практических позиций. Изучение диагностической значимости оценки СДП методом прерывания воздушного потока (Rint) в комплексной диагностике болезней органов дыхания, особенно у детей дошкольного возраста, актуально с научно-практических целей и важно для ранней диагно-

стяки ГРДП и постановки диагноза БА в раннем возрасте Математическое моделирование влияния внешних факторов на СДП могло бы помочь в более точной интерпретации результатов исследования

Цель исследования

Изучить роль сопротивления дыхательных путей в генезе респираторных инфекций и аллергических заболеваний у детей дошкольного возраста, оценить диагностическое значение определения сопротивления дыхательных путей методом прерывания воздушного потока (НМ) в комплексной диагностике заболеваний, в том числе при динамическом наблюдении.

Задачи исследования

1 Изучить распространенность заболеваний органов дыхания у детей, протекающих с изменением реактивности дыхательных путей на этапе оказания скорой медицинской помощи

2 Оценшь диагностические возможности метода оценки сопротивления дыхательных путей (Ип<:) у дошкольников с респираторным и инфекциями, в том числе при остром сгенозирующем ларингограхеше (ОСЛТ)

3 Изучить изменения сопротивления дыхательных путей у дошкольников с аллергическим воспалением дыхательных путей и при атоническом дерматите

4. Изучить динамику показателя сопротивления дыхательных путей при респираторных инфекциях и аллергических заболеваниях на фоне проводимой терапии

5 Разработать математическую модель зависимости сопротивления дыхательных путей от параметров физического развития у детей дошкольного возраста

Научная новизна

Изучена современная распространенность заболеваний органов дыхания у детей от 0 до 18 лет, протекающих с изменением реактивности дыхательных путей на этапе оказания скорой медицинской помощи (по данным г. Перми)

Изучена роль сопротивления дыхательных путей при респираторных инфекциях, протекающих без бронхообструктивного синдрома

Оценена патогенетическая роль и диагностическая значимость определения СДП методом Лий при ОСЛТ у детей на разных фазах дыхательного цикла

Изучены особенности показателя СДП у дошкольников с АД

Разработана математическая модель зависимости сопротивления дыхательных путей от параметров физического развития у детей дошкольного возраста

Практическая значимость

Изучена распространенность заболеваний органов дыхания, протекающих с гиперреактивностью дыхательных путей на этапе оказания скорой медицинской помощи.

Уточнена роль сопротивления дыхательных путей при респираторных инфекциях и АД, позволяющая улучшить раннее выявление нарушений проходимости дыхательных путей

Изучено сопротивление дыхательных путей на вдохе и на выдохе у детей с ОСЛТ.

Создана математическая модель, характеризующая взаимосвязь сопротивления дыхательных путей у детей с антропометрическими показателями и возрастом Предложенная математическая модель может быть использована при научно-исследовательской работе в других областях медицины, а также НИИ.

Рекомендуется использовать полученные результаты исследования в работе врачей первичного звена здравоохранения врачей-педиатров, специалистов аллергологов, пульмонологов, специалистов функциональной диагностики, врачей-педиатров бригад скорой медицинской помощи и на стационарном этапе, а также в учебном процессе на кафедрах педиатрии, функциональной диагностики, скорой медицинской помощи

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в диагностическую и лечебную работу специалистов отделений детских городских клинических больниц №3, №13, №15 г. Перми. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах: педиатрии ФПК и ППС, детских болезней лечебного и стоматологического факультета, детских инфекций, скорой медицинской помощи ПГМА имени академика Е.А.Вагнера.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на IV научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2004); на Международном форуме «Asthma and COPD» в рамках XII Международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилита-

цин (Дубай, ОАЭ, 2008), на Юбилейной научной сессии ПГМА (Пермь, 2006', 2008); на Российской конференции с международным участием «III Пичугинские чтения Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии» (Пермь, 2007); на Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицины» (Пермь, 2007), на Краевой научно-практической конференции «Роль и место службы скорой медицинской помощи на рынке медицинских услуг» (Пермь, 2007), на межкафедральных заседаниях по педиатрии ПГМА (2005, 2006). Апробация диссертации состоялась на заседания научного координационного совета по педиатрии ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е А. Вагнера Росздра-ва» По теме диссертации опубликовано 17 научных работ (13 статей, из них 3 в журналах, рецензируемых ВАК РФ).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и списка литературы, включающего 187 источников, из них 113 отечественных и 74 зарубежных авторов. Работа изложена на 175 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц, 68 рисунков, 4 клинических примера.

Положения, выносимые на защиту

1. Болезни органов дыхания и ОРВИ, протекающие с гиперреакгив-ностью дыхательных путей занимают ведущее место в структуре вызовов скорой медицинской помощи у детей. Имеется разнонаправленная динамика показателей по основным нозологическим формам, отражающая эффективность проводимой терапии на догоспитальном этапе

2 Клинические проявления гиперреактивности дыхательных путей отмечаются при респираторных инфекциях и аллергических заболеваниях с превалированием в 68% при бронхиальной астме и в 35% при атопическом дерматите При аллергозах сопротивление дыхательных путей максимально повышается при бронхиальной астме -0,97±0,07 kPa/1/s и сочетается с атопией и иммунологическими нарушениями У детей с атопическим дерматитом сопротивление дыхательных путей связано с площадью поражения кожи

3 Сопротивление дыхательных путей повышается при респираторных инфекциях и связано с гиперреактивностью дыхательных путей. При остром стенозирующем ларинготрахеите повышенное сопро-

тивление дыхательных путей в фазу выдоха встречается в 3 раза чаще, чем в фазу вдоха При этом средний абсолютный показатель ЯпЛ на выдохе на 37% выше, чем на вдохе

4 Динамическая оценка сопротивления дыхательных путей позволяет дифференцировать заболевания органов дыхания и оценивать эффективность лечения Математическое моделирование сопротивления дыхательных путей у детей, позволяет уточнить влияние антропометрических параметров на этот показатель.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в 2005-2008 гт на Западном Урале на базе МУЗ ДГКБ №3 г Перми (главный врач И.Г. Шинкарик), №13 (заведующая отделением аллергологии и иммунологии - Г В. Молокова), ДДУ компенсирующего вида №42, №70 (врач пульмолог H.A. Ососова), детского сада № 274 г Перми Проанализированы данные обращаемости детей с заболеваниями органов дыхания за скорой медицинской помощью (СМП) в городе Перми за период с 2002-2006 гг у детей от 0 до 18 лет (МУЗ Пермская городская станция скорой медицинской помощи, зам. главного врача по оперативной работе В.В. Нелюбин). Представлены результаты обследования 172 детей в возрасте от 2 до 7 лет Критериями включения являлись возраст 2-7 лет, отсутствие врожденных и наследственных заболеваний органов дыхания, наличие информированного согласия родителей на обследование в динамике Было выделено 4 группы 1-я группа- дети с бронхиальной астмой (я=56), Н-я группа - дети с атоническим дерматитом (л=33); Ш-я группа - дети с инфекционным воспалением дыхательных путей (п=53), в которой были выделены две подгруппы подгруппа Ш А - дети с инфекционным воспалением дыхательных путей, без бронхообструктив-ного синдрома (ОРВИ, острый простой бронхит, пневмония), (и=33), подгруппа III В - дети с острым стенозирующим ларинготрахеитом (ОСЛТ) (и=20); IV-я группа - 30 практически здоровых детей.

Выполнено обсервационное аналитическое исследование по типу «случай-контроль» с отбором объектов исследования методом случай-

ной выборки Изучены первичная медицинская документация (учетная форма №112/у, история болезни стационарного больного и история развития ребенка (форма 26)) и данные анкетирования родителей.

Все основные исследования при БА осуществлялись преимущественно в периоде ремиссии В группе с АД исследования проводились на стационарном этапе в стадии обострения. При инфекционном воспалении дыхательных путей исследования проводились в острой фазе

Лабораторная диагностика с изучением иммунно-аллергологи-ческих показателей проведена у 49 человек Оценка ФВД исследована с помощью определения СДП методом прерывания воздушного потока (Инй) и выполнена у 154 детей; спирографии у 43 детей, рентгенографии легких у 24 детей

Лабораторное исследование включало исследование периферической крови, в том числе определение числа лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, скорости оседания эритроцитов. О количестве Т-клеток судили по абсолютному и относительному числу лимфоцитов, несущих СВ2+ рецептор, способный связываться с эритроцитами барана (Е-РОК) использовали метод (1опс!а1, 1972) в стандартной модификации теста (Р.М Хаитов и др., 1995). Число лимфоцитов с повышенной аффинностью Е-рецегггоров определяли методом раннего Е-розеткообразования (Г В. Порядин, 1984), число лимфоцитов с пониженной скоростью синтеза и сбрасывания Е-рецептора и высокой его аффинностью - методом термостабильного Е-розетжообразования Направленность цАМФ- зависимых изменений экспрессии Е-рецептора оценивали после преинкубации мононуклеарных клеток с теофиллином (А А. Ярилин, 1985, А.ЗЬоге, 1978) Иммуноглобулины классов А, М и О определяли методом радиальной иммунодиффузии (МапсЬии в Й а1., 1965). Фагоцитарную активность лейкоцитов исследовали модифицированным методом В Н. Каплина (1992) с использованием в качестве объектов фагоцитоза формализированых эритроцитов барана, уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) фотометрическим методом после осаждения полиэтиленгликолем

Общая лабораторная диагностика была проведена на следующих базах. ДГКБ №3 (зав. лабораторией Беляева НЮ), ООО ЦМУ «Профессорская клиника» (зав. лаб к.м н. А.А Галактионов).

Для оценки аллергологической реакции определяли содержание Эоз в мазке со слизистой носа, который после высушивания и фиксации в парах формалина окрашивали по Романовскому-Гимзе, микро-скопировали под иммерсией, определяя процентное содержание Эоз и нейтрофилов (Нт) среди 100 клеток Коэффициент эозинофилии (Кэ) вычисляли по формуле Кэ = (Нт-Эоз)/(Нт+Эоз) Количество общего IgE в сыворотке крови изучали методом твердофазного ИФА с помощью тест-системы «Xema-Medica» (г, Москва).

При изучении ФВД у детей дошкольного возраста использовали измерение сопротивления дыхательных путей техникой прерывания воздушного потока (Ruit) на устройстве «MicroRint» (MicroMedical, UK) Показатели сопротивления дыхательных путей (Rmt) измеряли в кПа и выражали в процентах от долженствующего возрастного норматива Для оценки бронхиальной лабильности проводили пробу с беро-дуалом / сальбутамолом

Стандартное спирографическое исследование выполнялось на спирометре «MicroGP» Регистрировалась кривая «поток-объем» форсированного выдоха и вычислялись стандартные показатели- FVC, FEV,, PEF, FEV, /FVC.

Обработку полученного материала проводили с использованием программ BIOSTAT и Statistika 6.0 for Windows. Количественные данные представлены в виде М±т, где М - среднее арифметическое, т-стандартная ошибка Достоверность различий между группами оценивали по парному и непарному f-критерию Стьюдента, критерию Уил-коксона для парных наблюдений (С Гланц, 1998) При анализе качественных признаков рассчитывали долю (процентную характеристику), стандартную ошибку доли, а при сравнении процентного соотношения между двумя группами использовали критерий z Выполнялся корреляционный анализ полученных данных (коэффициент корреляции Спирмена). Различия считали значимыми при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Болезни органов дыхания и ОРВИ, протекающие с ГРДП - занимают ведущее место в структуре вызовов СМП у детей г. Перми. С 2002-2006 гг. наблюдается волнообразная тенденция обращений за СМП детей с заболеваниями органов дыхания (рис. 1).

G Общее количество вызовов 0 ОРВИ

О ОСЛТ S Острая пневмония

О Острый бронхит Ш БА

Рис. 1. Количество вызовов к детям от 0 до 18 лет с заболеваниями органов дыхания (за триод с 2002 по 2006 гг.)

Службу скорой медицинской помощи в Перми за последние 5 лет чаще всего вызывали по поводу ОРВИ и гриппа во всех возрастных периодах (90% от общего количества вызовов). В динамике отмечалось снижение числа госпитализации в 1,08 раз (2002г. - 7157 случаев; 2006г. - 6592 случаев) и повышение числа отказов от госпитализации.

Вызова по поводу ОСЛТ с 2002 по 2006 гг. увеличились в 1,6 раз (2002г. - 699 случаев, 2006г. - 1138 случаев) и наиболее часто приходились к детям в возрасте от 1 до 3 лет. В динамике отмечалось увеличение числа госпитализации в стационар (2002г. - 571 случай, 2006г. -884 случая) и увеличения числа отказов от госпитализации.

В группе острого бронхита (включает: острый простой бронхит, обструктивный бронхит, бронхиолит) наблюдается рост числа вызовов в 1,4 раза (2002г. - 722 случая, 2006г. -1001 случай), особенно у детей

в возрасте от 0 до 1 года Именно в этой группе в 2006 году чаще всего отмечались выезды с осложнениями в виде острой дыхательной недостаточности (8,6% случаев)

За последние 5 лет в Перми уменьшилось количество вызовов по поводу приступов БА более чем, в 1,5 раза (2002г - 278 случаев, 2006г - 191 случай) В 2006 году - 52% вызовов по поводу приступов БА закончились госпитализацией в стационар, в динамике отмечается снижение числа госпитализаций (2002г - 157 случаев, 2006г - 99 случаев). Также снижается количество повторных выездов в тот же день

Динамика основных показателей выездов к детям с БА может использоваться как один из индикаторов эффективности проводимой на амбулаторном этапе базисной терапии и внедрения образовательных программ по бронхиальной астме Положительные изменения показателей за прошедшие 5 лет свидетельствуют о ее эффективности.

При изучении динамики проводимой терапии с 2002-2006 гг выявлено, что гормональную терапию (дексазон, преднизолон) использовали при ОСЛТ в 1,1 раз чаще (2002г.- 48%, 2006г -54%), при БА в 2,3 раза реже (2002г - 9,5%, 2006г - 4,2%), при остром бронхите в 1,5 раза чаще (2002г, - 14%, 2006г-21%) Небулайзерную терапию использовали при ОСЛТ в 2,2 раз чаще (2002г. - 2,2%, 2006г - 4,8%), при БА в 1,8 раз реже (2002г. - 33%, 2006г. - 18,3%), при остром бронхите в 1,5 раз чаще (2002г - 29%, 2006г - 42,2%).

Изучение клинико-анамнестических данных у детей с атопиче-ским дерматитом и БА выявило многочисленные факторы, повышающие риск сенсибилизации ребенка

У детей с АД средний возраст манифестации первых признаков кожной аллергии 12,5 месяцев совпал со средним сроком прекращения грудного вскармливания 12 месяцев и был связан с нарушением диеты ребенка Клинические проявления АД были типичными

Средний возраст появления первых признаков респираторной аллергии у детей с БА 7,7 месяцев и у половины связан с ЮС на фоне ОРВИ Обращает на себя внимание большая распространенность сопутствующей аллергической патологии у детей с БА Со стороны респираторной системы у детей с БА выявлены следующие изменения без катаральных явлений - у 8% жесткое дыхание, у 2% сухие свистящие хрипы

Клинические проявления в группе детей с инфекционным воспалением дыхательных путей были типичными.

Изучение клинических особенностей астмоподобных симптомов у детей дошкольного возраста с БА, АД и инфекционным воспалением

путем анкетирования родителей (табл. 1) выявило, что при БА достоверно чаще других отмечались жалобы на приступы затрудненного хриплого или свистящего дыхания, сильный удушливый кашель в ночные часы, кашель или затрудненное дыхание после физической нагрузки и кашель после контакта с аллергенами или воздушными загрязнителями.

Таблица 1

Результаты анкетирования родителей но группам

Жалобы Подгруппа III А (я=27) АД (»=31) БА (»=31)

Приступ или повторные приступы затрудненного, хриплого или свистящего дыхания 15±7% 16±7% 90±5%*,**

Сильный удушливый кашель в ночные часы 22±8% 19±7% 57±9%*,**

Кашель или затрудненное дыхание после физической нагрузки, эмоций, резких запахе® (краска, бытовая химия), метеофакторов, табачного дыма, холодного воздуха и прочее 30*9% 35±9% 68±8%*,**

Приступ затрудненного или свистящего дыхания, кашель после контакта с аллергенами или воздушными загрязнителями 8±5% 13±6% 56±9%*,**

Продолжительность ОРВИ более 10 дней 52±9% 39±9% 93±4%*,**

Необходимость в экстренных мероприятиях при этих симптомах 30±9% 10±5% 47±9%**

Аллергические проявления на коже 52±9% 100%*,*** 81 ±7%*

Продолжительность респир-х симптомов в течении ! недели 2б±8% 11±7% 39±9%**

Продолжительность респир-х симптомов в течении 2-3 недель 33±9% 33±11% 35±9%

Продолжительность респираторных симптомов более 1 месяца П±6% 33±11% 10±5%

Кратковременные респираторные симптомы 37±9%** 11 ±7% 13±6%

Развитие респираторных симптомов более 4 раз в год 19*8% 67±11%* 42±9%

Отягощенная наследственность по аштергопатолоши 48±9% 77±7%* 76±8%**

Достоверность различий по критерию z

* р<0,05 по сравнению с подгруппой III А, ** р<0,05 - с АД, р<0,05 - с БА

У детей с Б А уровень общего IgE был в пределах от 12 до 1073 ME/ml, средний показатель - 38I,54±7!,6 ME/ml У детей с АД уровень общего IgE был в пределах от 10 до 510 ME/ml, средний показатель -156,8±47,67 ME/ml (¿>=0,089).

При анализе относительного количества Эоз в секрете слизистой оболочки носа было установлено, что среднее количество Эоз при АД - 4,61 ±1,97 клеток в мазке, что оказалось меньше (р~0,002), чем

при БА- 14,07±1,83 клеток в мазке Коэффициент эозинофилии при БА составил 0,16±0,08 усл. ед, при АД - 0,84±0,07 уел ед. (¿КО,001)

При анализе гемограммы у детей с БА выявлено, достоверное преобладание лимфопении над лимфоцитозом (р=0,003), повышенного количества сегментоядерных нейтрофилов над их снижением (р<0,001) и эозинофилии над эозинофилопенией (р~0,009)

Результаты иммунологического обследования показали, что дети с диагнозом БА и АД, имели разнообразные изменения параметров клеточного иммунитета, фагоцитарной активности и характера гуморального ответа, но достоверных различий между группами не получено. Признаки обструкгивных нарушений на спирограмме выявлены у 10% детей с Б А.

Метод измерения сопротивления дыхательных путей с использованием техники прерывания воздушного потока (КлИ) воспроизводим у 92% детей дошкольного возраста Сопротивление дыхательных путей оказалось повышенным у 68% детей с БА, у 36% детей с АД, у 24% детей подгруппы III А и в подгруппе III В у 15% на вдохе, а на выдохе у 45% Средний абсолютный показатель Лий (кРаЛ/э) у детей с БА оказался достоверно выше, чем у здоровых (р=0,002), чем у детей с АД (р=0,01), чем у детей с инфекционным воспалением подгруппы III А 0,02) и IIIВ на выдохе (р<0,001) (табл 2).

Таблица 2

Исходные показатели сопротивления дыхательных путей в группах наблюдения

Группы Исходный Rint иа выдохе, kPa/l/s (М±т) Исходный Ruit на выдохе, % (М±ш)

1-БА 0,97±0,07 143,35± 14,82

И-АД 0,72±0,05 94,91 ±6,41

1П А 0,74±0,06 81,79±442

шв (ОСЛТ) 0,89±0,11 92,30±8,27

0/)5±0,07* 79,50±7,75*

Здоровые 0,71±0,03 89,43±4,85

* - исходные показатели Ялй на вдохе у детей с острым сгенозирующим ларинготрахеитом

Особенностью показателей ЯиЛ при БА у дошкольников являлось максимальное снижение этого показателя после ингаляции бронх оли-тика (-32,50^5,18%) (рис 2)

Выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между СДП у детей с АД и площадью поражения кожных покровов (г=0,3670, р=0,042) (рис.3 ).

до пробы после пробы

а Меап

OiSE IС ±1.98"

Рис 2 Средние абсолютные показатели Кт1 у детей с БА до и после пробы с бронхолитиком

Correlations

Рис 3 Корреляция показателей сопротивления дыхательных путей (%) и площади поражения коз/сиу детей с АД

Сопротивление дыхательных путей повышалось у детей с инфекционным воспалением (подгруппа III А) и в динамике на фоне лечения оказалось достоверно ниже, чем при первичном обследовании (р<0,05) Сопротивление дыхательных путей при ОСЛТ (подгруппа III В) повышалось на вдохе и на выдохе (kPa/1/s) На выдохе выше, чем на вдохе (р=0,02) (рис 4), при повторном исследовании отмечалось достоверное снижение показателей Ruit на выдохе (р<0,05)

При повторном исследовании СДП у детей с БА через 1 месяц на фоне базисного противовоспалительного лечения средний абсолютный показатель Ruit в группе составил 0,79±0,06 kPa/1/s, что оказалось ниже, чем при первичном обследовании (р=0,016) (табл 3).

11 1 о

0,9 08 0,7 06 0,5

р=0,02

На вдохе На выдохе У детей с ОСПТ

□ ±SE ICi1.8e*SE

Рис 4 Сравнение абсолютных показателей Ят1 (кРа/Уя) на вдохе и на выдохе при первичном исследовании у детей с острым стенозирующим ларинготрахеитом

Таблица 3

Показатели сопротивления дыхательных путей у дошкольников в группах наблюдения при повторном исследовании

Группы Показатели Rint на выдохе, kPa/l/s (М±т) Показатели Rmt на выдохе, % (М±ю)

1-БА 0,79±0,06 111,88±7,55

II-АД 0,93±0,15 97,20±11,94

IIIA 0,62±0,04 71,00±3,59

1I1B (ОСЛТ) 0,79±0,li 8033±9,39

0,73±0,07* 86,07±6,53*

* - показатели Rint на вдохе у детей с острым стенозирующим ларинготрахеитом

Для математического моделирования зависимости показателя Ruit -сопротивления дыхательных путей в процентах (далее R — выходная переменная) от входных показателей «рост» и «вес» статистическими методами была обработана таблица «Здоровые». Эта таблица содержала данные обследования по 30 пациентам — детям обоего пола в возрасте с 4 до 7 лет Введена вспомогательная переменная и как отноше-

„ „ Ämt(%)

ние веса к росту пациента. Значение R далее измерялось как ^^

Основные результаты математического моделирования:

- По полной выборке, т е без учета пола и возраста, прямая функциональная зависимость вида R = R(u) - не обнаружена.

Это подтверждается также попыткой линейного приближения данных по методу наименьших квадратов (МНК).

- следует считать установленной устойчивую линейную зависимость (формула 1)

Д = 16к-1,8 (1)

для возрастной группы 4-5 лет, полученную методом наименьших квадратов (рис.5).

1 з 1.2 1.1 1

0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4

/ /

/ /

/' /

А

/

/

/

/

0.3

0.13 0.14 0 15 0.16 0.17 0.1В 0.13

0.2

0.21

Рис. 5. График устойчивой линейной зависимости показателя Шп( от массы тела и длины у детей возрастной группы 4-5 лет (пунктиром изображены прямые, откчоняющиеся от прямой (1) на ±0,1

Формулу (1) можно использовать для предварительной диагностике различных заболеваний дыхательных путей. У обследуемого измеряется вес и рост, вычисляется значение и и фактическое значение параметра Кфакт * Прогнозируемое значение для здоровых, находится по формуле (1). В зависимости от величины отклонения Я-Яфакт делается вывод (если это отклонение более ±0,1) о потенциальных нарушениях в дыхательной системе.

Анализируя представленные таблицы можно высказать предположение о том, что на показатель Шш у детей с 6 лет оказывают влияние и другие факторы, в часгности, пол, физическое развитие и наследственность. Поэтому для построения функциональной зависимости Я вместе с показателями «вес» и «рост» необходимо учитывать еще один дополнительный показатель. В качестве такого показателя предлагается использовать повторное измерение Яйй после физической нагрузки.

выводы

1 Болезни органов дыхания, протекающие с гиперреактивностью дыхательных путей, занимают ведущее место в структуре вызовов скорой медицинской помощи у детей, причем 54% вызовов приходятся на ранний детский возраст В течении последних 5 лет наблюдается волнообразная динамика с тенденцией к повышению количества вызовов

2. У детей с бронхиальной астмой дошкольного возраста в 68% повышено сопротивление дыхательных путей (11т1=0,97±0,07 кРаЛ/э), причем у 68% из них это сочетается с клиническими признаками гиперреактивности дыхательных путей, а также с атопией и иммунологическими нарушениями Повышенное сопротивление дыхательных путей, отмечается в 36% при атоническом дерматите, н коррелирует с площадью поражения кожных покровов

3 Повышение сопротивления дыхательных путей отмечается при инфекционных заболеваниях органов дыхания, без бронхообструктив-ного синдрома, в том числе при остром стенозирующем ларинготра-хеите на вдохе у 15% и достоверно на выдохе у 45%, при этом на выдохе показатели выше, чем на вдохе (йлй ш выдохе 0,89±0,11 кРаЛ/в, 11ий на вдохе 0,65±0,07 кРаЛ/в, (р=0,02). В динамике на фоне проводимой терапии, отмечается достоверное снижение Лий у детей с острым сгено-зирующим ларинготрахеитом на выдохе (11ий первичный 0,89±0,11 кРаЛ/э, Кий повторный 0,79±0,11 кРаЛ/в, (р<0,05))

4. При бронхиальной астме средний показатель Илй, после ингаляции бронхошггака достоверно снизился на 32,50±5,18%, (р=0,002), что указывает на обратимость бронхообструктивного синдрома у этих пациентов При повторном исследовании сопротивления дыхательных путей через 1 месяц на фоне базисного противовоспалительного лечения 11нй у детей с БА, оказался достоверно ниже, чем при первичном обследовании (■ОД*«.* 0,97±0,07 кРа/1/з, Игй^^ 0,79±0,06 кРа/1/в, <р=0,016).

5 Математическое моделирование методом наименьших квадратов установило устойчивую линейную зависимость показателя от длины и массы тела детей в возрастной группе 4-5 лет, которая определяет прогнозируемый показатель Шп1 у здоровых детей, отклонение данного показателя более чем на ±0,1 указывает на потенциальные нарушения в воздухоносных путях

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. Врачам-педиатрам, аллергологам, пульмонологам при комплексной диагностике бронхиальной астмы на первом этапе рекомендуется анкетировать родителей и оценивать сопротивление дыхательных путей у детей с атоническим дерматитом и респираторными инфекциями, имеющих симптомы гиперреактивности дыхательных путей (кашель или затрудненное дыхание после физической нагрузки, эмоций, резких запахов (краска, бытовая химия), метеофакторов, табачного дыма, холодного воздуха).

2. Врачам-педиатрам, аллергологам в целях повышения эффективности ранней диагностики бронхиальной астмы рекомендуется оценивать функцию внешнего дыхания методом Ruit на выдохе в совокупности с бронхолитическим тестом, при неспособности их делать спирографическнй тест с форсированным выдохом. Характерным для бронхиальной астмы, будет снижение сопротивления дыхательных путей после ингаляции бронхолитика не менее чем на 20%.

3. Врачам-педиатрам, с целью контроля эффективности лечения, детям с инфекционными заболеваниями органов дыхания, рекомендуется определять сопротивление дыхательных путей методом прерывания воздушного потока (Rint) на выдохе в динамике; расценивать результат как положительную динамику в случае снижения показателей Rint не менее чем на 10%

4 Врачам-педиатрам стационаров, на скорой медицинской помощи, в приемных отделениях, в целях быстрой объективной оценки состояния больных с острым стенозирующим ларинготрахеитом, рекомендуется использовать определение сопротивления дыхательных путей методом Rint на вдохе и выдохе при первичном обращении и через 3 дня, расценивать результат как положительную динамику в случае снижения показателей Rint на выдохе более чем на 12%

5. Врачам-педиатрам, аллергологам, пульмонологам у детей 4-5 лег для расчета долженствующих показателей сопротивления дыхательных путей и оценки фактического показателя Rint использовать формулу полученную при математическом моделировании с учетом «роста» и «веса» ребенка. У детей с 6 лет вместе с показателями «вес» и «рост» использовать дополнительный показатель (повторное измерение Rmt после физической нагрузки)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Корюкина И Л ACT для детей от 4-х лет» и оценка сопротивления дыхательных путей - новые инструментарии для оценки контроля над бронхиальной астмой у дошкольников /ИП Корюкина, Е Г Фурман, МС Семухина. С В Теплых, Н A Ococoeall Аллергология - 2006 -№> 3.-C3-6

2 Фурман ЕГ Оценка бронхообструктивных нарушений методом прерывания воздушного потока у детей дошкольного возраста /ЕГ. Фурман, МС Семухина. СВ. Теплых, И П. Корюкина// Уральский медицинский журнал - 2006 - № 6 - С 39-43

3 Куртеева МН Влияние спелеотерапии на клиническое течение и функцию внешнего дыхания у детей с рецидивирующими заболеваниями дыхательного тракта /МН Куртеева, С В Теплых, ЕГ Фурман, МС Семухина/! Пермский медицинский журнал -2006 - Т 23. - № 3,— С 55 - 60.

4 Фурман ЕГ Сопротивление дыхательных путей и маркеры аллергического воспаления у детей дошкольного возраста с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом /Е.Г Фурман, С В Теплых, И А Карпова, МС Семухина, ИП Корюкина!/ Материалы научно-практической конференции «Иммунология вчера, сегодня, завтра». - Пермь, 2005. - С 249-254

5. Семухина МС Распространенность астмоподобных симптомов среди детей дошкольного возраста г Перми /МС Семухина, Е Г Фурман, С В Теплых, JI.E Санкина, ИП Корюкина// Материалы юбилейной научной сессии, посвященной 75-летию Пермской государственной медицинской академии им. ак Е А. Вагнера -Пермь, 2006.-С 188-189

6 Царькова OA Состояние внешнего дыхания у детей с зубочелю-сгными аномалиями, обусловленными патологией носоглотки /О А Царькова, Е.Г.Фурман, МС Семухина// Материалы юбилейной научной сессии, посвященной 75-летию Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А. Вагнера -Пермь, 2006.-С. 244-245.

7. Семухина МС. Рецидивирующий бронхообструктивный синдром у детей, особенности диагностики /МС Семухина// Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «IH-и Пичуганские чтения Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии» - Пермь, 2007 -Т. II -С.257-261

8. Семухшш МС Выявление гиперреактивности дыхательных путей при инфекционном воспалении у детей дошкольного возраста ,'МС Семухина. Е Г Фурман, Р АлобидИ Материалы 65-й юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» - Волгоград, 2007-С 48

9 Корюкина ИП Определение сопротивления дыхательных путей у детей математическая модель и клинические аспекты /И П Корюкина, А Р Абдуллаев, Е Г Фурман, МС Семухина, С В Теплых!t Региональный конкурс РФФИ - Урал, Пермь, Екатеринбург, 2006 -€.263-265

10 Семухина МС Анализ факторов риска в развитии аллергических заболеваний у детей Пермского решона /МС. Семухина, JIB Бурди-на //Материалы VI Научно-практической конференции молодых ученых с международным участием -Санкт-Петербург, 2004 - С 220.

11. Монакова И.П Современная клиническая характеристика острых пневмоний у детей раннего возраста/ И П. Монакова, О Т Кукли-на, ТН Тимченко, ТС Саитова, КВ. Малыгина, JIB Бурдина, В В Наборщикова, НП Некрасова, МС Семухина. ЕА ХузинаИ Здоровье и образование Материалы II Всеросс. научно-практическая конференция. - Пермь, 2004. - С. 195-199.

12 Семухина МС Сопротивление дыхательных путей при инфекциях респираторной системы у детей дошкольного возраста /МС Семухина, ЕГ Фурман, Р Алобид, ИП Монакова// 17-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания - Казань, 2007 - С. 104.

13 Семухина МС. Оказание неотложной помощи при бронхиальной астме у детей на догоспитальном этапе /МС Семухина, В В Не-любин, Е.Г. Фурман, И.П Корюкина, В В. БаевЯ Здоровье и образовании' материалы международной научно-практической конфе-

ренции Сицилия (Палермо). - Пермь ГОУ ВПО ПГМА им. ак ЕА Вагнера Росздрава, 2007 -С. 198-200.

14 Фурман Е Г Применение комплекса малоинвазивных диагностических технологий при бронхиальной астме у детей /Е Г Фурман, ИП Корюкина, М.С СемухинаИ Материалы научной сессии -Пермь,2007 -С69-71

15 Фурман ЕГ Использование анкетирования родителей и оценки сопротивления дыхательных путей для ранней диагностики респираторной аллергии у детей с атоническим дерматитом /ЕЕ Фурман, МС Пономарева, С В Теплых, Г В Молокова!I Материалы XIII Международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. Всемирный форум по астме С 44

16 Пономарева МС Выявление астмоподобных симптомов и оценка функции внешнего дыхания у детей с атоническим дерматитом /МС Пономарева. ЕГ Фурман!7 Актуальные вопросы клинической медицины Материалы научно-практической сессии молодых ученых - Пермь, 2008. С. 97-100

17. Пономарева МС Определение сопротивления дыхательных путей у детей с острым стенозирующим ларинготрахеитом !МС Пономарева, ЕГ Фурман, СЮ. Заболотский //Материалы Первого Объединенного научно-практического форума детских врачей. С 31

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - атонический дерматит

БА - бронхиальная астма

БОС - бронхообструктивный синдром

ГРДП - гиперреактивность дыхательных путей

ДДУ - детское дошкольное учреждение

Кэ - коэффициент эозинофилии

МНК - метод наименьших квадратов

Нт - нейтрофилы

ОРВИ - острая респираторно-вирусная инфекция

ОСЛТ ~ острый стенозирующий ларинготрахеит

СДП - сопротивление дыхательных путей

СМП - скорая медицинская помощь

ФВД - функция внешнего дыхания

Эоз - эозинофилы

Ruit -сопротивление дыхательных путей, измеренное

методом прерывания воздушного потока

FVC - форсированная жизненная емкость легких

FEV, - объем форсированного выдоха за 1 секунду

PEF - пиковая скорость выдоха FEV,/ FVC - индекс Тиффно

Пономарёва Мария Сергеевна

РОЛЬ СОПРОТИВЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ В ГЕНЕЗЕ И ДИАГНОСТИКЕ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ И АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия ЦД № 11-0002

Подписано в печать 18.04.2008 Формат 60x90/16.

Набор компьютерный Усл.печ.л. 2. _Тираж 100 экз. Заказ № 587/2008._

Отпечатано в типографии «Пресстайм» Адрес. 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105

I

1.2. Ги'перреактивность дыхательных путей при аллергических и инфекционных заболеваниях. 13

1.3. Особенности оценки функции внешнего дыхания у детей раннего и дошкольного возраста. 18

Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 27

2.1. Объекты исследования. 27

2.2. Методы исследования. 29

2.2.1. Общеклинические методы. 29

2.2.2. Иммуно-аллергологическое лабораторное обследование 30

2.2.3. Инструментальные методы. 32

2.2.4 Статистические методы. 34

ВЫВОДЫ

1. Болезни органов дыхания, протекающие с гиперреактивностью дыхательных путей, занимают ведущее место в структуре вызовов скорой медицинской помощи у детей, причем 54% вызовов приходятся на ранний детский возраст. В течение последних 5 лет наблюдается волнообразная динамика с тенденцией к повышению количества вызовов.

2. При бронхиальной астме у детей дошкольного возраста в 68% повышено сопротивление дыхательных путей (Шп1=0,97±0,07 кРаЛ/э), причем у 65% из них это сочетается с клиническими признаками гиперреактивности дыхательных путей, а также с атопией и иммунологическими сдвигами. Повышенное сопротивление дыхательных путей отмечается в 36% при атопическом дерматите и коррелирует с площадью поражения кожных покровов.

3. Повышение сопротивления дыхательных путей отмечается при инфекционных заболеваниях органов дыхания без бронхообструктивного синдрома - !4 случаев, при остром стенозирующем ларинготрахеите на вдохе - у 15%, на выдохе - у 45%. При этом на выдохе показатели достоверно выше, чем на вдохе (Кш1 на выдохе 0,89±0,11 кРаЛ/э, Илп1 на ВДОхе 0,65±0,07 кРаЛ/в). В динамике на фоне проводимой терапии отмечается достоверное снижение ШШ; у детей с острым стенозирующим ларинготрахеитом на выдохе (Шп1 первичный 0,89±0,11 кРа/1/8, ШШ повторный 0,79±0,11 кРаЛ/Б).

4. При бронхиальной астме средний показатель ШЩ после ингаляции бронхолитического средства достоверно снизился на 32,50±5,18%, что указывает на обратимость бронхообструктивного синдрома у этих пациентов. При повторном исследовании сопротивления дыхательных путей через 1 месяц на фоне базисного противовоспалительного лечения Шп1 у детей с БА оказался достоверно ниже, чем при первичном обследовании (Шгй первичный 0,97±0,07 кРаЛ/э, Шп1 повторный 0,79±0,06 кРаЛ/в).

5. Математическое моделирование методом наименьших квадратов установило устойчивую линейную зависимость показателя Шп1 от длины и массы тела детей в возрастной группе 4-5 лет, которая определяет прогнозируемый показатель Шп1 у здоровых детей. Отклонение данного показателя более чем на ±0,1 кРаЛ/Б указывает на потенциальные нарушения в воздухоносных путях.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. При комплексной диагностике бронхиальной астмы на первом этапе рекомендуется анкетировать родителей и оценивать сопротивление дыхательных путей у детей с атопическим дерматитом и респираторными инфекциями, имеющих симптомы гиперреактивности дыхательных путей (кашель или затрудненное дыхание после физической нагрузки, эмоций, резких запахов (краска, бытовая химия), метеофакторов, табачного дыма, холодного воздуха).

2. Педиатрам, аллергологам в целях повышения эффективности ранней диагностики бронхиальной астмы рекомендуется оценивать функцию внешнего дыхания методом на выдохе в совокупности с бронхолитическим тестом при неспособности их делать спирографический тест с форсированным выдохом. Характерным для бронхиальной астмы будет снижение сопротивления дыхательных путей после ингаляции бронхолитического средства не менее чем на 20%.

3. С целью контроля эффективности лечения детям с инфекционными заболеваниями органов дыхания рекомендуется определять сопротивление дыхательных путей методом прерывания воздушного потока (Шп1;) на выдохе в динамике; расценивать результат как положительную динамику в случае снижения показателей Шп1 не менее чем на 10%.

4. В детских больницах, в приемных отделениях, на скорой медицинской помощи в целях быстрой объективной оценки состояния больных с острым стенозирующим ларинготрахеитом рекомендуется использовать определение сопротивления дыхательных путей методом Шп1 на вдохе и выдохе при первичном обращении и через 3 дня; расценивать результат как положительную динамику в случае снижения показателей Шгй на выдохе более чем на 12%.

5. Для расчета долженствующих показателей сопротивления дыхательных путей и оценки фактического показателя Шй у детей 4-5 лет использовать формулу (я = 1би-1,8), полученную при математическом моделировании с учетом роста и веса ребенка. У детей с 6 лет совместно с показателями «вес» и «рост» использовать дополнительный показатель (повторное измерение Rint после физической нагрузки).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Аллергические заболевания у детей являются актуальной проблемой педиатрии. Во всех регионах России отмечается стабильный рост числа детей с этими заболеваниями. По данным ВОЗ, 10-15% детского населения планеты страдают аллергическими болезнями [23; 61, 96]. В России за последние 20 лет отмечается нарастание аллергической патологии у детей примерно в 10 раз [4]. В различных регионах нашей страны аллергическими заболеваниями страдает от 10 до 30% детского населения [55, 94, 95, 111].

Распространенность бронхиальной астмы у детей растет повсеместно [9, 62]. В 80% случаев БА у детей формируется в раннем возрасте, причем не редко даже на первом году жизни [63]. Число детей и подростков, больных БА, по данным статистики, в 2002 году превысило в РФ треть миллиона (337000) [63]. Реальное же число больных детей и инвалидов вследствии БА значительно больше и ежегодно увеличивается [31]. До сих пор более чем у половины детей I

БА диагностируется спустя много лет после ее дебюта, а это ведет к 5-усугублению ее тяжести и лишает ребенка адекватной терапии [40, 60, 77,121]. V

Значительные трудности представляет диагностика БА в раннем возрасте, когда она маскируется обструктивными проявлениями при ОРЗ, связанных с инфекцией. С одной стороны респираторные инфекции у детей часто сопровождаются развитием острого обструктивного бронхита. С другой стороны, они являются наиважнейшими триггерами, провокаторами приступов БА [66, 138].

Ежегодно во всех регионах страны возрастает число больных не только с впервые установленным диагнозом АД, но и с более тяжелым течением заболевания, а тяжесть атопического дерматита является фактором риска развития респираторной аллергической патологии [7, 75].

В литературе недостаточное внимание уделяется ранним проявлениям поражения респираторного тракта в виде функционального нарушения гиперреактивности дыхательных путей (ГРДП) [16, 46].

Гиперреактивность дыхательных путей - гетерогенное состояние. Она всегда является ведущим патофизиологическим звеном бронхиальной астмы. Гиперреактивность дыхательных путей может быть следствием вирусной и вирусно-бактериальной агрессии в отношении слизистой оболочки дыхательных путей и носить временный характер. Также может быть выявлена у клинически здоровых детей и никак не проявляться [51, 98, 112, 143, 175].

Ранняя диагностика поражений респираторного тракта у детей дошкольного возраста затруднена в силу ограниченности в выборе методов исследования функции внешнего дыхания. В последние годы возрос интерес к использованию метода оценки сопротивления дыхательных путей кратковременным прерыванием потока воздуха в сочетании с оценкой бронхиальной лабильности [45, 119, 120, 159].

Болезни органов дыхания и ОРВИ, протекающие с гиперреактивностью дыхательных путей, занимают ведущее место в структуре вызовов скорой медицинской помощи у детей города Перми.

Скорую медицинскую помощь, в динамике за 5 лет, чаще всего вызывали по поводу ОРВИ и гриппа во всех возрастных периодах. Литературные данные также свидетельствуют о том, что респираторные заболевания остаются самыми частыми и распространенными инфекционными заболеваниями детского возраста. Анализ показал, что за последние 5 лет число госпитализации по поводу ОРВИ и гриппа снизилось, выросло число отказов от госпитализации, а частота использования небулайзерной и гормональной терапии при ОРВИ и гриппе не изменилась.

В Перми за последние 5 лет отмечается увеличение количества вызовов по поводу острого стенозирующего ларинготрахеита практически в 2 раза. Исследованиями последних лет убедительно показано, что в городах с развитой промышленностью, большим количеством автотранспорта заболеваемость в 1,5 - 3 раза превышает среднестатистические данные. Это проблема является очень важной для региона Урала, в том числе и для города Перми, где сосредоточено большое количество промышленных предприятий.

Наиболее часто вызовы СМП по поводу острого стенозирующего ларинготрахеита регистрировались к детям в возрасте от 1 до 3 лет, и это соответствует литературным данным. Среди больных ОСЛТ все авторы отмечают преобладание детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. Это связано, в основном, с низкими показателями напряженности иммунитета в этом возрасте, с анатомо-физиологическими особенностями дыхательной системы.

По частоте госпитализации в стационар вызовы по поводу ОСЛТ занимают первое место, при этом отмечается также тенденция увеличения числа отказов от госпитализации. Амбулаторное лечение крайне нежелательно, так как нарастание стеноза может происходить очень быстро.

Основой лечения стенозов гортани является ингаляционная терапия. Она направлена на восстановление проходимости дыхательных путей, согревание воздуха и воздействием непосредственно на очаг инфекции. Наши данные свидетельствуют об адекватности лечения на этапе оказания СМП. Следует отметить, что в целом с 2002 по 2006 гг. небулайзерную терапию стали использовать чаще в 2,2 раза, гормональную терапию - в 1,1 раз.

Наблюдается рост числа вызовов в группе, объединяющей острый простой бронхит, обструктивный бронхит, бронхиолит, особенно у детей в возрасте от 0 до 1 года. Количество выездов к 2006 году увеличилось в 1,4 раза. Такое осложнение, как острая дыхательная недостаточность, в 2006 году, наиболее часто выявлено при остром простом бронхите, обструктивном бронхите и бронхиолите (в 8,6% случаев). При этом небулайзерную и гормональную терапию врачи СМП использовали чаще в 1,5 раза, а использование эуфиллина сократилось в 1,8 раз.

В Перми за последние 5 лет уменьшилось количество вызовов по поводу бронхиальной астмы более чем в 1,5 раза. Вызовы по поводу БА с острой дыхательной недостаточностью составили 5,2% (второе место после группы, включающей острый простой бронхит, обструктивный бронхит и бронхиолит).

Наибольшее количество повторных выездов в день обращения принадлежало больным бронхиальной астмой (4%). В целом за 5 лет число госпитализаций и повторных выездов снизилось. Применения небулайзерной и гормональной терапии при оказании СМП в динамике сократилось. Таким образом, за последние годы отмечается снижение числа обращений за неотложной помощью при БА, что возможно связано с внедрением образовательных программ и работой школы «астмы».

Динамика основных показателей выездов к больным БА может использоваться как один из индикаторов эффективности, проводимой на амбулаторном этапе базисной терапии бронхиальной астмы и внедрения образовательных программ по бронхиальной астме. Положительные изменения показателей за прошедшие 5 лет свидетельствуют о ее эффективности.

Группу практически здоровых составили 30 детей. Средний -возраст оказался 4,93±0,19 лет и колебался от 3 до 7 лет. Среди обследованных 57% (гг=17) - мальчики и 43% - девочки (п=13). У всех детей на момент осмотра отсутствовали острые и хронические заболевания органов дыхания и проявления аллергии. Из перенесенных заболеваний в группе практически здоровых наиболее часто отмечались поствакцинальная аллергия (у 33%), патология сердечно-сосудистой системы (у 23%) и заболевания костно-суставной системы (у 17%). При объективном обследовании значительная часть детей имела клинические проявления хронической эндогенной интоксикации (бледность кожных покровов, периорбитальные тени). Гипертрофия небных миндалин и увеличение подчелюстных лимфатических узлов отмечалась у 47% детей. Со стороны респираторной системы патологии выявлено не было.

Особенности анамнестических данных, клинического течения заболеваний с типичными проявлениями инфекционного воспаления дыхательных путей были изучены у 53 больных. Внутри группы проведено разделение с учетом патофизиологических особенностей на подгруппу III А (дети с ОРВИ, простым бронхитом и пневмонией, то есть с инфекционными заболеваниями без бронхообструктивного синдрома) и подгруппу III: В (дети с острым стенозирующимшаринготрахеитом).

В подгруппу III А вошли .33 ребенка (средний возраст обследованных 4,9±0;22.лет): Среди них 48% (п=1'6) составили мальчики; девочек оказалось 52% (п=17). В; группу вошли дети с острой респираторно-вирусной инфекцией средней степени тяжести - 42%, острым простым бронхитом — 12%, пневмонией - 46%. В подгруппу ИГ В вошли 20 детей с ОСЛТ, из них 40% (п=8) составили мальчики и 60% (п=12) - девочки. Средний возраст 3,9±0,32 лет. По виду острой респираторной вирусной инфекции дети с ОСЛТ распределились следующим образом: у 60% - парагрипп, у 40% -аденовирусная?/инфекция.6 Клинические; проявления в группе детей с инфекционным воспаление дыхательных путей были типичными.

В'группу детей с атопическим дерматитом^ (АД) вошли 33 ребенка (средний возраст 5±0'3 лет), из них 58% - мальчики, девочек оказалось 42%., В структуре; АД преобладали средней степени тяжести (61%) формы заболевания в периоде обострения.

В группе с бронхиальной астмой, (п=56) средний возраст составил

5,29±0,17 лет, из них 73% - мальчики, 27% - девочки. В структуре БА i • \ ' * преобладали легкие формы заболевания (57%), в периоде ремиссии (90%).

Клинико-анамнестическое обследование позволило установить, что при АД и БА отмечаются- многочисленные факторы, повышающие риск сенсибилизации ребенка (патологические проявления во время беременности (токсикоз, угроза невынашивания, анемия).

У детей с АД средний возраст манифестации первых признаков кожной аллергии 12,5 месяцев совпал со средним сроком; прекращения грудного вскармливания 12 месяцев, у детей с БА соответственно 6,2 месяца и 5 месяцев и также были связаны с нарушением диеты,ребенка.

Клинические проявления при АД были типичными.

Средний возраст появления первых признаков респираторной аллергии у детей с БА - 7,7 месяцев и у половины связан с БОС на фоне ОРВИ. Со стороны респираторной системы выявлены следующие изменения без катаральных явлений: у 8% - жесткое дыхание, 2% - сухие свистящие хрипы.

Изучение клинических особенностей симптомов дыхательного дискомфорта при БА, астмоподобных симптомов при АД и инфекционным воспалением путем специально разработанного анкетирования родителей выявило, что у больных БА чаще других отмечались жалобы на приступ или повторные приступы затрудненного хриплого или свистящего дыхания (р<0,05), сильный удушливый кашель в ночные часы (р<0,05), кашель или затрудненное дыхание после физической нагрузки, эмоций, резких запахов (краска, бытовая химия), метеофакторов, табачного дыма, холодного воздуха и прочее (р<0,05), контакта с аллергенами или воздушными загрязнителями (р<0,05), продолжительность ОРВИ более 10 дней (р<0,05), необходимость в экстренных мероприятиях при этих симптомах по сравнению с АД (р<0,05), продолжительность респираторных симптомов в течении 1 недели по сравнению с АД (р<0,05), аллергические проявления на коже и отягощенная наследственность по аллергопатологии по сравнению с АД (р<0,05). При АД чаще других аллергические проявления на коже (р<0,05), развитие респираторных симптомов более 4 раз в год по сравнению с ОРВИ (р<0,05).

По данным анкетирования кашель после контакта с аллергенами или воздушными загрязнителями встречался наиболее часто при БА (р<0,001), но также отмечались у каждого восьмого ребенка с АД, у каждого тринадцатого с инфекционным воспалением подгруппы III А.

При анализе OAK с патологическими изменениями у больных БА было выявлено достоверное преобладание лимфопении над лимфоцитозом (р=0,003), повышенного количества сегментоядерных нейтрофилов над их снижением (р<0,001) и эозинофилии над эозинофилопенией (р=0,009).

При анализе содержания, абсолютного количества эозинофилов в* крови эозинофилия была обнаружена у 18,7% детей с БА,.у 10% - с АД (р=0,652).

У детей с инфекционным воспалением (подгруппа Ш А) достоверно преобладало повышение количества сегментоядерных нейтрофилов над их снижением (р=0,002). Достоверно чаще встречалась абсолютная« эозинофилопения, чем эозинофилия* (р<0,001), абсолютный моноцитоз чаще,. чем моноцитопения« (р=0,034), что подтверждало течения' инфекционного заболевания.

Содержание общего IgE в крови оказалось повышенным в 92% случаев в группе с БА, средний, показатель составил 381,54±71>,6«ME/ml. В группе с АД' содержание общего IgE в, крови- также' было- повышенным в 83% случаев, средний-показатель составил 156,8±47,67 ME/ml (р=0,089), однако он в 2 раза меньше, чем у детей с БА.

При анализе относительного «количества эозинофилов; (Эоз) в< секрете слизистой оболочки носа было установлено, что среднее количество Эоз при АД составило 4,61±1,97 клеток в мазке, что оказалось меньше (р=0,002), чем при БА (14,07±1,83 клеток). Коэффициент эозинофилии при- БА составил 0,16±0,08 уел.ед., при АД - 0,84±0,07 усл. ед. (р<0,001).

Результаты иммунологического обследования показали, что- дети с диагнозом БА и АД имеют разнообразные изменения параметров клеточного иммунитета, фагоцитарной активности и характера гуморального ответа.

Оценка сопротивления дыхательных путей производится методом кратковременного прерывания воздушного потока на устройстве «MicroRint» (Micro Medical, UK), метод оказался воспроизводим среди всех групп у 92% детей дошкольного возраста.

Сопротивление- дыхательных путей оказалось повышенным у 68% больных БА, а клинические признаки гиперреактивности дыхательных путей - у 65% из них. Сопротивление дыхательных путей оказалось повышенным у 36,4% детей с атопическим дерматитом, а клинические признаки гиперреактивности дыхательных путей - у 36% из них. Сопротивление дыхательных путей оказалось повышенным у 24%. детей с инфекционным воспалением дыхательных путей (подгруппа III А) и III В - у 15% на вдохе, а на выдохе - у 45%, а клинические признаки гиперреактивности дыхательных путей - у 37,5% из подгруппы III А.

Средний абсолютный показатель Rint у детей с БА оказался достоверно выше, чем у практически здоровых (р-0,002), детей с АД (р=0,01), детей с инфекционным воспалением подгруппы III А (р=0,02) и подгруппы III В на выдохе (р<0,001). .

Средний: относительных показатель Rint у детей с БА оказался достоверно выше, чем у практически,здоровых (р=0,002), чем у детей с АД (р=0,005), чем у-детей с инфекционным воспалением (подгруппа А) (р<0,001) и подгруппа III В на выдохе (р<0,001).

При БА средние показатели Шп!, после ингаляции достоверно снизились (р=0,002). В целом после введения . средства, он. снизился в среднем на 32,5±5,18%, что указывает на эффективность ингаляционного бронхолитика и роль бронхоспазма у. этих пациентов. '

Сопротивление дыхательных путей повышалось у детей с инфекционным воспалением (подгруппы ИГ А) и в динамике на фоне лечения оказалось достоверно ниже, чемприпервичном обследовании (р<0,05).

Выявлена достоверная прямая корреляционная зависимость между средними абсолютными значениями Rint (kPa/1/s) у детей с.инфекционным воспалением дыхательных путей (подгруппа III А) и эозинофилами крови (%) (р=0,009), между относительными значением Rint (%) и эозинофилами, крови (%) (р-0,021).

Сопротивление дыхательных путей при ОСЛТ повышалось на вдохе и на выдохе, при повторном исследовании достоверное снижение абсолютных и относительных показателей ^^ на выдохе (р<0,05).