Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль склерохирургической флебооблитерации в комплексном лечении варикозной болезни

На правах рукописи

Бойков Александр Анатольевич

РОЛЬ СКЛЕРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ФЛЕБООБЛИТЕРАДИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2009

003472128

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Бырихпн Николай Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коваленко Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор Рыбачков Владимир Викторович

Ведущая организация

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится «_»_2009 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.119.02 при Ярославской государственной медицинской академии (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Румянцева Т. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей до настоящего времени далека от разрешения и чрезвычайно актуальна. Варикозная болезнь нижних конечностей является самым распространенным заболеванием сосудов. По данным различных авторов, данная патология отмечается у 15-25% взрослого населения (Савельев B.C., 2006; Кириенко А.И., 2004; Джантет Г., 1997; Labropoulos N., 2004; Fowkes F.G.R. et al., 2007; Carandina S. et al., 2008).

Оперативным лечением варикозной болезни нижних конечностей ежегодно охвачено не более 30000 человек (Савельев B.C., Константинова Г.Д., 2006). По данным Всемирной Организации Здравоохранения, около 12,5% трудоспособного населения Европы, страдающих венозной патологией, вынуждены преждевременно прекращать свою трудовую деятельность.

Ежегодный прирост новых случаев варикозной болезни нижних конечностей в популяции жителей индустриально развитых стран достигает 2,6% среди женщин и 1,9% среди мужчин (Callejas J.M., Manasanch J., 2004; Fowkes F.G.R. et al., 2007; Nelzen О. et al., 2007).

Современные условия определяют приоритет минимально инвазивных технологий, обеспечивающих радикальное лечение с увеличением пропускной способности хирургических стационаров при высоком эстетическом результате (Савельев B.C., 2006; Богачев В.Ю., Золотухин И.А., Кузнецов А.Н., 2008). В связи с этим улучшаются результаты лечения, уменьшается операционная травма.

Вместе с тем, количество осложнений сохраняется достаточно большим. Существуют разные подходы и методы лечения варикозной болезни, конкурирующие между собой. Несмотря на достигнутые успехи, частота послеоперационных рецидивов варикозной болезни нижних конечностей, к сожалению, достигает 80%, трофических язв - 34,1% и является на сегодняшний день актуальной проблемой хирургической флебологии (Шулутко A.M., 2003; Кириенко А.И., 2006; Стойко Ю.М., Гудымович В.Г., 2007; Гавриленко A.B. с соавт., 2008; Fischt R. et al., 2001; Allegro С., 2006; Coleridge Smith P., 2006; PerrinM., 2007).

В международной флебологической практике склерохирургическая флебооблитерация является одним из распространенных способов лечения варикозной болезни (Campbell W.B., 2001; Tibbs D.J., 2002). Это связано с простотой и эффективностью метода. При этом не требуется дорогостоящего оборудования, что обуславливает возможность освоения технологии в любом хирургическом стационаре. Данный факт актуален для России. Внедрение

склерозирующих методик в широкую практику весьма рационально с медицинской и экономической точек зрения.

Однако, в литературе мы не нашли данных по изучению отдаленных результатов в этом направлении. Существующие публикации не позволяют в полной мере судить о степени эффективности данного вида оперативного лечения. Изложенные факты явились определяющими для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Оценить эффективность склерохирургической флебооблитерации в комплексном лечении больных варикозной болезнью вен нижних конечностей при различных степенях хронической венозной недостаточности.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритм диагностики и выбора метода лечения больных варикозной болезнью с учетом индивидуальных проявлений заболевания.

2. Разработать метод сочетанного применения склерохирургической флебооблитерации и минифлебэктомии.

3. Изучить влияние склерохирургической флебооблитерации на систему свертывания крови в послеоперационном периоде.

4. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей с помощью склерохирургической флебооблитерации и сравнить их с классическими методами вмешательств на поверхностных венах.

5. Изучить качество жизни пациентов варикозной болезнью поверхностных вен нижних конечностей после склерохирургической флебооблитерации в сочетании с минифлебэктомией.

Научная новизна

1. Впервые разработан диагностический алгоритм для применения склерохирургической флебооблитерации в сочетании с минифлебэктомией у больных варикозной болезнью и изучена эффективность этого вида операций по результатам дуплексного ангиосканирования.

2. В результате проведенных исследований выявлено, что склерозирующее лечение больных с внутрикожным и сегментарным варикозом, при варикозной болезни вен нижних конечностей способствует коррекции нарушений оттока крови от нижних конечностей, обеспечивая необходимую радикальность, устраняет косметический дефект и улучшает качество жизни больных.

3. Впервые изучено влияние склерохирургической флебооблитерации на систему гемостаза у больных варикозной болезнью.

4. Впервые проведено изучение качества жизни пациентов, которым выполнялась склерохирургическая флебооблитерация с мнифлебэктомией.

5. Проведен комплексный анализ ближайших и отдаленных результатов вмешательств на поверхностных венах, дана сравнительная оценка склерохирургической флебооблитерации и классической флебэктомии, а также выявлены причины рецидивов заболевания.

Практическая значимость

1. Применение лечебно-диагностического алгоритма оказания хирургической помощи больным варикозной болезнью нижних конечностей позволяет: выявить характер патологического венозного кровотока в магистральных венах, выбрать адекватный объем оперативного вмешательства и наиболее эффективный способ коррекции патологического ретроградного кровотока, улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

2. Проведенные исследования позволили выработать конкретные рекомендации и определить показания и противопоказания к проведению склерохирургической флебооблитерации у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей.

3. Использование склерозирования вен с учетом особенностей нарушения оттока крови из нижних конечностей под обязательным контролем ультразвукового ангиосканирования позволяют, сохраняя необходимую радикальность лечения, улучшить косметический эффект и качество жизни больных с варикозной болезнью.

4. Внедрение склерохирургической флебооблитерации в сочетании с ми-нифлебэктомией в повседневную практику экономически целесообразно, позволяя увеличить объемы хирургической санации варикозной болезни за счет сокращения времени пребывания больного в стационаре.

5. Выявленные нами причины рецидива варикозной болезни будут способствовать уменьшению частоты возврата заболевания.

6. Результаты, полученные в проведенном исследовании, могут быть использованы в современной медицине и практике сосудистой хирургии, при разработке программ профилактической и лечебной направленности, служить основой для проведения дальнейшей научно-исследовательской работы в данной области.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Склерохирургическая флебооблитерация является эффективным, безопасным, малоинвазивным методом лечения варикозного расширения вен нижних конечностей. Его применение должно быть строго ограничено с учетом характера патологического процесса. При выборе объема и оценке

степени радикальности оперативного пособия необходимо ультразвуковое ангиосканирование.

2. Склерохирургическая флебооблитерация у больных с варикозной болезнью уменьшает травматичность операции и повышает ее косметический эффект. Предварительная диссекция несостоятельных перфорантных вен, удаление крупных венозных притоков позволяют добиться высокой радикальности операции с сохранением ее малотравматичности.

3. Ближайшие и отдаленные результаты склерохирургической флебооблите-рации по радикальности соответствуют результатам классической флебзк-томии, но превосходят ее по косметическому и эстетическому эффекту, срокам медико-социальной реабилитации и качеству жизни прооперированных больных, что делает склерохирургическую флебооблитерацию методом выбора для вмешательства на поверхностных венах.

4. В первые сутки после склерохирургической флебооблитерации происходят изменения в системе гемостаза, менее выраженные, чем после классической флебэктомии, но требующие профилактики возможных тромботи-ческих осложнений.

Внедрение

Основные положения диссертации внедрены в работу отделения хирургии сосудов Муниципального клинического учреждения «Медико-санитарная часть Ново-Ярославского нефтеперерабатывающего завода» (МСЧНЯНПЗ).

Результаты исследований используются для чтения лекций и проведения занятий на кафедре факультетской хирургии Ярославской государственной медицинской академии со студентами 4 курса лечебного факультета, интернами, клиническими ординаторами и слушателями «Факультета повышения квалификации преподавателей медицинских училищ Ярославской государственной медицинской академии».

Апробация диссертации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ, из них 5 в журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией. Основные положения работы были доложены на десятой юбилейной научно-практической конференции врачей МСЧ НЯ НПЗ, посвященной 50-летию МСЧ НЯ НПЗ (Ярославль, 2006); пятой конференции ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2007); 11 ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2007).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 77 отечественных и 52 зарубежных источника. Текст иллюстрирован 17 таблицами, 32 рисунками, 3 приложениями.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - профессор А.В.Павлов) на кафедре факультетской хирургии (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор A.A. Чумаков). Клиническим материалом служили данные обследования и лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей, находившихся на лечении в отделении хирургии сосудов муниципального клинического учреждения здравоохранения МСЧ НЯ НПЗ города Ярославля (главный врач - д.м.н., профессор А.Н. Хорев). Исследование системы гемостаза выполнено на базе лаборатории клинической иммунологии МСЧ НЯ НПЗ (заведующий лабораторией -д.м.н., профессор A.A. Баранов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования

На базе отделения хирургии сосудов МСЧ НЯ НПЗ с 1999 по 2007 год 641 пациенту - 276 мужчинам и 365 женщинам была выполнена склерохи-рургическая флебооблитерация в сочетании с минифлебэктомией. Средний возраст больных составил 36 лет.

Разработана анкета самоопроса, которую заполняли больные - опросник качества жизни при венозной недостаточности. На каждого больного заводилась «Карта обследования больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей», заполнявшаяся исследователем.

В качестве объекта исследования принимались больные с варикозной болезнь поверхностных вен нижних конечностей, поступившие в отделение сосудистой хирургии МСЧ НЯ НПЗ в плановом порядке за период с 1999 по 2007 год в количестве 374 человек.

Основная группа - 118 пациентов после выполнения склерохирургиче-ской флебооблитерации, в сроки от 3 до 8 лет, из них 27 мужчин и 91 женщина. Средний возраст пациентов составил 39±0,4 лет.

Дополнительная группа - 136 человек после склерозирующего лечения варикозной болезни, выполнявшегося в амбулаторных условиях, в сроки до 3 лет, 129 женщин и 7 мужчин, средний возраст 36 лет.

Группу сравнения составили 120 пациентов после выполнения классической флебэктомии в сроки от 3 до 8 лет. Эта группа включала 15 мужчин и

105 женщин. Средний возраст пациентов составил 39,6±1,5 года. Пациенты этой группы соответствовали пациентам основной группы по возрасту, этиологии, анамнезу и клиническим проявлениям заболевания, характеру сопутствующей патологии. При сопоставлении больных обеих групп по вышеуказанным признакам нами не установлено статистически достоверных различий (по всем показателям р<0,05). Группа сравнения была подобрана для анализа отдаленных результатов склерохирургической флебооблитерации и классической флебэктомии.

В группу контроля вошли 23 пациента, 11 мужчин и 12 женщин, средний возраст 33,7±8,0 года, (практически здоровых на момент обследования). При обследовании этой группы были получены показатели, принятые за норму при анализе результатов исследования системы гемостаза в до и послеоперационном периоде у больных основной группы и группы сравнения.

Обследование всех больных было комплексным и включало общеклинические методы исследования с выполнением функциональных венозных проб и тестов, однако основным диагностическим методом исследования было ультразвуковое дуплексное ангиосканирование вен.

1. Физикальные методы. Проводился осмотр пациентов, включающий в себя визуальное определение наличия варикозно-измененных подкожных вен, пальпацию, измерение диаметров окружностей здоровой и прооперированной нижних конечностей.

2. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей. Диагностику патологических рефлюксов и объёма поражения венозной системы проводили с помощью ультразвукового сканера ACUSON SEQUOIA-512 линейными датчиками с длиной волны 5 и 7 МГц.

3. Исследование плазменно-коагуляционного гемостаза.

4. Для объективной оценки динамики качества жизни после проведенного лечения использовали вопросник CIV1Q. Он дает возможность сравнить общую оценку, оценки по группам и оценки по отдельным вопросам, позволяя определить качество жизни больных хронической венозной недостаточностью в динамике, В опросник CIVIQ вошли двадцать вопросов, объединенных в 4 группы: болевой синдром, психологический комфорт, физическая активность, социальная жизнь.

При анализе клинических наблюдений степень хронической венозной недостаточности определяли по классификации, предложенной. Яблоковым Е,Г и соавторами (1999), одобренной Совещанием экспертов по разработке стандартов лечения варикозной болезни (Москва, 2000) и Объединенного совета сосудистых хирургов (С.Е.А.Р., 2000). Среди пациентов основной и дополнительной групп, которым выполнялось склерозирующее лечение (245 пациентов) большая часть (40,4%) была с С2 стадией варикозной болезни, у меньшего числа пациентов (13,8%) была выявлена С1 стадия варикозной болезни.

При сравнительном анализе исходов лечения больных с варикозной болезнью в сроки до 8 лет после склерозирующего лечения мы использовали следующие критерии оценки полученных результатов:

• субъективная оценка пациента - хороший результат, удовлетворительный, неудовлетворительный;

• объективные данные - наличие либо отсутствие признаков варикозного расширения вен, трофических нарушений и отеков нижних конечностей;

• наличие или отсутствие функциональных нарушений венозной гемодинамики по данным ультразвукового дуплексного ангиосканирования.

На основе полученных данных делали заключение о степени эффективности проведенного того или иного метода флебооблитерации.

Статистическая обработка полученных результатов выполнена с помощью параметрических и непараметрических методов. В наблюдаемых группах определены: средняя арифметическая величина (М ± ), среднеквадратичное отклонение ( ±с ). Результат представляли в виде М ± о. Достоверность различий - р определяли по t-критерию Стьюдента. Полученные данные были проанализированы на ЮМ PC совместимом компьютере с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0», «Excel 6.0». Различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании полученных данных был разработан лечебно-диагностический алгоритм лечения варикозной болезни подкожных вен нижних конечностей, позволяющий комплексно оценить структурные и ге-модинамические изменения в венах нижних конечностей при различных стадиях варикозной болезни, хронической венозной недостаточности и провести необходимое лечение.

Была выработана следующая лечебная тактика, в зависимости от стадии ХВН:

• СО. Профилактический компрессионный трикотаж, при флебопатии эпизодические курсы флеботоников. Оперативное лечение не показано, диспансерное наблюдение.

в C1EPPR. Склеротерапия, эластическая компрессия (Лечебный компрессионный трикотаж (ЛКТ) 1 класса), эпизодические курсы флеботоников. При рефлюксе в сафено-феморальном соустье - кроссэктомия, короткий склерохирургический стриппинг, диспансерное наблюдение.

• C2EPPR. Склерохирургическая флебооблитерация в сочетании с миниф-лебэктомией притоков. Лечебный компрессионный трикотаж 2 класса, поливалентные флеботоники, диспансерное наблюдение.

• C3EPPR. Склерохирургическая флебооблитерация в сочетании с миниф-лебэктомией и надфасциальное разобщение перфорантов с!>3мм или в сочетании со склеротероблитерацией перфорантов под контролем УЗИ в предоперационном периоде. Эластическая компрессия (ЛКТ 2 класса). Препараты флеботропного действия. Диспансерное наблюдение до опера-

ции и 1 год после. Назначение антикоагулянтов в послеоперационном периоде.

• C4EPPR. Предоперационная подготовка. Коррекция гемореологических нарушений. Препараты флеботропного действия. Эластическая компрессия (ЛКТ 2-3 класса). Склерохирургическая флебооблитерация в сочетании с минифлебэктомией, субфасциальное лигирование несостоятельных перфорантных вен <1>3мм, или предоперационная склерооблитерация перфорантов под контролем УЗИ, эндоскопическая субфасциальная дис-секция несостоятельных перфорантных вен (в зависимости от их диаметра и количества). Радикальная флебэктомия при магистральной вене с!>12мм. У пожилых и ослабленных больных - предпочтительнее инвагинационная флебэктомия. Диспансерное наблюдение постоянно. Назначение антикоагулянтов в послеоперационном периоде.

Флебосклерозирующее лечение пациентов с внутрикожным, сегментарным варикозом с вено-вепозным рефлюксом и без него

С I и II формами варикозной болезни (С1-С2 стадия ХВН) оценены результаты лечения 136 больных (дополнительная группа). Из них у 24 пациентов имелся внутрикожный варикоз в виде телеангиоэктазий и/или ретикулярного варикоза, у 96 больных имелся сегментарный варикоз. В 16 случаях внутрикожный варикоз сочетался с сегментарным варикозом без патологического вено-венозного сброса.

В качестве наиболее эффективного метода лечения телеангиоэктазий и ретикулярного варикоза выполнялась микросклерозирующая терапия 0,5% раствором «Этоксисклерола».

У 56 больных со II формой варикозной болезни вен нижних конечностей проведена пункционная флебооблитерация. Преобладали лица женского пола - 50 больных (89%). Использовались два метода пункционной склерози-рующей терапии: по Tornay R. (1985) и Fegan G. (1997).

Компрессионная микросклеротерапия, флебооблитерация варикозно-расширенных притоков и дистальных отделов ствола БПВ и МПВ являлись и безопасным и эффективным методом лечения, не требовали специального анестезиологического пособия.

Склерозирование варикозно-расширенных притоков и дистальных отделов ствола БПВ и/или МПВ по методу Дж.Фегана проводилась у большинства пациентов со II формой варикозной болезни, так как она обладает рядом преимуществ (инъекции производят в места локализации недостаточных перфорантов, препарат вводится в просвет «пустой» вены, тем самым достигается более рациональное использование склерозанта).

Контрольное обследование для оцзнки результатов лечения проведено всем 136 больным с I и II формой варикозной болезни в сроки от 1 до 3 лет (в среднем 1,5±0,3 года).

При субъективной оценке результатов лечения самими больными, 118

(86,7%) из 136 опрошенных оценили их, как «хорошие». У этих пациентов полностью отсутствовали какие-либо субъективные проявления заболевания. Как в функциональном, так и в косметическом отношении результаты лечения полностью удовлетворяли пациентов. 18 (13,3%) из 136 пациентов оценили результаты лечения как «удовлетворительные». В косметическом отношении результаты расценены как относительно удовлетворительные. Ни один больной из пациентов не оценил результат лечения как «неудовлетворительный». При объективном осмотре 118 больных, оценивших результаты своего лечения как «хорошие», клинических признаков венозной недостаточности или рецидива варикозного расширения вен не отмечено.

Заключая вышеизложенное необходимо подчеркнуть: компрессионная микросклерозируюшая терапия являлась эффективным и безопасным методом лечения телеангиоэктазий и ретикулярного варикоза; склеротерапию следует широко применять в начальных стадиях варикозной болезни для облитерации умеренно расширенного ствола БПВ и/или МПВ и их притоков.

Осложнення флебосклерозирующего лечения

Осложнения флебосклерозирующего лечения разделены на ранние, происходящие во время или сразу же после введения препарата, и поздние, возникающие спустя несколько часов или суток после проведения лечения. Осложнения флебосклерозирующей терапии наблюдались в 12,9% случаев.

К ранним осложнениям относятся ваговазальные реакции, местная крапивница, аллергические реакции немедленного типа (бронхоспазм, отек Квинке, анафилактический шок). У двух пациентов (0,8%) наблюдались ваговазальные реакции. Местная крапивница встретилась в 11 (4,5%) случаях. Кожные проявления исчезали самостоятельно через 15-30 минут после процедуры.

К поздним осложнениям флебосклерозирующей терапии относятся постинъекционная гиперпигментация 10 пациентов (4,0%), кожные некрозы 3 (1,2%), вторичные телеангиоэктазии 5 (2,%) и постинъекционный тромбофлебит притока БПВ 1 пациент (0,4%). Гиперпигментация не потребовала специального лечения и самостоятельно прошла через 2-6 месяцев, вторичные телеангиоэктазии были устранены с помощью микросклерозирующей терапии.

Из осложнений, склерохирургической флебооблитерации БПВ, мы отмечали в 1 случае образование инфильтрата в области послеоперационных ран на голени, что привело к частичному диастазу ран. Тромбофлебитов БПВ, тромбозов глубоких вен после склерозирующих операций не отмечено.

У 2 человек по ходу склерозированной БПВ развилась гиперпигментация, которая затем регрессировала самостоятельно в течение года.

Ультразвуковая оценка результатов флебосклерозирования

Наряду с клинической оценкой результатов лечения в различные сроки послеоперационного периода проводился ультразвуковой морфометрический мониторинг за структурными изменениями венозной стенки до и после операции в сроки 7, 21, 120 дней. При этом мы проводили измерение толщины стенки вены, ее диаметра, оценивали эхогенность просвета сосуда, эффективность облитерации просвета.

У пациентов, перенесших склерозирование ствола большой либо малой подкожной вены, при сканировании толщина стенки на 7 сутки составляла 2,3 ± 0,22 мм, что в 1,8 раза превышало толщину интактной стенки сосуда. При компрессии вена не сжималась, кровоток в ней не определялся. В дальнейшем толщина стенки вены уменьшалась и к 120 дню после операции составляла в среднем 0,5±0,2 мм. По сравнению с предыдущими исследованиями, просвет ее представлялся более гомогенным и эхогенным.

Там, где по ходу всей склерозированной вены в ранние сроки (до 10 дней) достигалась полная окклюзия, ни у одного пациента не выявили река-нализации и в поздние сроки наблюдения. У ряда больных наряду с облитерацией ствола облитерировались и притоки, что было обусловлено затеканием в них склерозанта.

Результаты склерохирургической флебооблитерации

Показаниями к склерохирургической флебооблитерации являются: 1-4 класс ХВН по классификации СЕАР (телеангиоэктазии, ретикулярный вари-коз, варикозно-расширенные притоки БПВ и МПВ (до 5мм), варикозно-измененные стволы БПВ и МПВ (до 12мм)), ложные рецидивы после радикальной флебктомии, наличие противопоказаний к оперативному лечению.

Противопоказания: равномерное расширение внутреннего просвета вены на бедре более 12 мм, ожирение и конусовидная форма бедра, перенесенный тромбофлебит, известная аллергия на склеропрепарат, местная инфекция в зоне предполагаемой операции или тяжелая общая инфекция, облитери-рующий атеросклероз нижних конечностей (стадия 3 и 4), беременность, тромбоз глубоких вен, осложнения диабета, тромбофилия с тромбозом глубоких вен в анамнезе.

15 пациентам по показаниям выполнена склерохирургическая флебооблитерации (больные с C2EPPR стадией ХВН); 101 пациенту - склерохирургическая флебооблитерация большой подкожной вены в сочетании с миниф-лебэктомией ее притоков на бедре и голени по Мюллеру (больные с C2EPPR - С4 ESPR стадией ХВН). Склерохирургическая флебооблитерация МПВ использована нами у 2 из 118 пациентов с C2EPPR стадией ХВН.

Флебосклерозирующее лечение у больных основной группы в зависимости от стадии ХВН (СЕАР)

Вид флебосклерози-рующего лечения Количество больных (%) Стадия ХВН

СФ большой подкожной вены 15 (12,71%) С2ЕРР11

СФ большой подкожной вены в сочетании с ми-нифлебэктомией её притоков на бедре и голени по Мюллеру 101 (85,6%) С2ЕРРЯ - С4 ЕЭРЯ

СФ малой подкожной вены 2(1,69%) С2ЕРР11

Склерохирургическая флебооблитерация в комплексном лечении варикозной болезни позволяет уменьшить травматичность операции и повысить ее косметический эффект. Предварительная диссекция несостоятельных пер-форантных вен, удаление крупных венозных притоков позволяют добиться высокой радикальности операции с сохранением ее малотравматичности. Проведение стволового склерозирования при диаметре вены, не превышающем 12 мм, а также четкое соблюдение правил эластической компрессии в послеоперационном периоде позволяют в большинстве случаев достичь ее полной облитерации.

У 54 (45,7%) пациентов имелись жалобы на возобновление симптоматики заболевания. Установлено, что у 43 (36,4%) пациентов рецидив варикозной болезни развился в системе большой подкожной вены, у 4 (3,3%) в системе малой подкожной вены, у 7 (5,9%) в бассейнах обеих вен.

Возобновление симптомов варикозной болезни, таких как чувство тяжести, отёчности ног к концу рабочего дня отмечено у 37 больных до 5 лет и у 17 больных свыше 5 лет после выполнения операции. При этом 79% пациентов не выполняли рекомендаций хирурга по применению лечебного компрессионного трикотажа и плановому приёму флебопротекторных препаратов. У большей части пациентов 48 (92,3%) удалось выявить наследственную предрасположенность к заболеванию.

Наибольшее число рецидивов (38,8%) связано с несостоятельностью перфорантных вен, на втором месте (33,3%) - длинная, несостоятельная культя большой подкожной вены с притоками, на третьем (16,6%) - несостоятельность в бассейне малой подкожной вены (ствола и притоков), на четвёртом (7,4%) - несостоятельные притоки общей бедренной вены, на пятом месте (3,7%) - реканализация ствола большой подкожной вены после склеро-хирургической операции. В 48,14% наблюдений имелись 2 или даже 3 гемо-динамические причины, приведшие к рецидиву варикозной болезни. Рецидив варикозной болезни после склерохирургической операции не связан с недос-

татками метода. Об этом говорит малый процент реканализаций ствола большой подкожной вены - (3,7%), связанных с несоблюдением показаний к операции и недостатками общепринятой методики компрессии ствола большой подкожной вены во время операции. Истинный рецидив после склеро-хирургической флебэктомии составил 37%, ложный рецидив- 63%.

Проанализировав имеющийся у нас материал, мы получили следующие данные. К истинным рецидивам варикозной болезни относятся оставленные притоки культи большой подкожной вены (16,6%), реканализации большой подкожной вены (3,7%). К ложным рецидивам заболевания относятся перфо-рантные вены голени (38,8%), несостоятельность в бассейне малой подкожной вены (ствола и притоков) (16,6%) и несостоятельные притоки общей бедренной вены (7,4%) - несостоятельность которых развилась в отдалённые сроки после выполнения операции.

В группе сравнения после классической флебэктомии выявлено 40% рецидивов за тот же временной промежуток с 1999 по 2007 гг., истинный рецидив составил 42%, ложный - 58%.

Разработанный нами способ комбинированного лечения состоит в том, что основным методом ликвидации варикозно-расширенных вен является склерозирующее лечение с обязательным прерыванием патологических вено-венозных сбросов (склерохирургическая флебооблитерация + хирургическая коррекция вено-венозных сбросов). Предварительная перевязка перфорант-ных вен перед интраоперационной стволовой склеротерапией выполнена семи больным (8,3%).

Одной из причин реканализации ствола большой подкожной вены является высокое давление в участках вен, подвергшихся склерозированию, связанное с наличием сбросов из системы глубоких вен. Наиболее часто в роли основных путей таких сбросов выступают: внутренняя краевая вена, перфорантные вены Коккета и Бойда. Также число реканализаций большой подкожной вены связано с некоторыми недостатками общепринятой методики компрессии ствола большой подкожной вены во время операции. Обычно для сдавления вены ассистент использует своё предплечье, но оно легко может соскользнуть, вследствие чего вена расправляется, в просвет её поступает кровь и склерозирующее действие препарата снижается. Возможно изменение этапности эластичной компрессии, которая создаёт более спокойные условия для работы. После выполнения кроссэктомии, и проведения катетера по вене, убедившись в нахождении катетера в проксимальном отделе большой подкожной вены, ушивается рана паховой области. После этого производится минифлебэктомия, а затем эластическая компрессия конечности бинтом малой или средней растяжимости с марлевым валиком, уложенным по ходу вены. Следом, в предварительно и равномерно сдавленную вену вводится склерозант, при постепенном извлечении катетера. Эта процедура обеспечивает адекватную компрессию магистральных вен, необходимую для склерооблитерации, и освобождает руки ассистента.

Состояние плазмешю-коагуляцпонного гемостаза

У 30 пациентов основной группы (склерохирургическая флебооблите-рация) и у 30 пациентов группы сравнения (классическая флебэктомия) мы сравнили показатели гемостазиограмм до и после оперативного лечения. В группу контроля вошли 23 человека, показатели системы гемостаза которых были приняты за норму.

В первые сутки после проведения склерохирургической флебэктомии наблюдается активизация системы свертывания крови, заключающиеся в увеличении концентрации растворимых комплексов фибрин-мономерных комплексов (на 27%) и укорочения АЧТВ (на 41%) на фоне возрастания активности антитромбина III (на 12%). Выявленные изменения менее выраженные, чем после классической флебэктомии, при которой отмечается значительная активация свертывающей системы, но требующие профилактики возможных тромботических осложнений. Ни в одном случае не было установлено развития коагулофилии после введения склерозанта.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных с варикозной болезнью имеется претромботическое состояние организма в послеоперационном периоде и они относятся к группе риска тромботических осложнений, что требует дифференцированного подхода при проведении лечебных мероприятий (ранняя активизация, антикоагулянтная терапия). При воздействии дополнительных факторов риска (прием гормональных препаратов, ожирение, сахарный диабет, сопутствующая патология со стороны внутренних органов) им в обязательном порядке должна проводиться профилактика тромботических осложнений.

Оценка качества жизни

Оценку качества жизни и косметических дефектов определяли на основании опросника CIVIQ. После склерохирургической флебооблитерации (основная группа) в сроках наблюдения от 3 до 8 лет при субъективной оценке результатов лечения самими больными, 66 (55,93%) из 118 опрошенных оценивали как "хорошие". У этих пациентов полностью отсутствовали какие-либо субъективные проявления заболевания. Как в функциональном, так и в косметическом отношении результаты лечения полностью удовлетворяли пациентов. У 52 (44,06%) из 118 пациентов имели жалобы на возобновление симптоматики заболевания, от лёгких дискомфортных ощущений до появлений отёчности в ногах. 19 (16,1%) пациентов оценили результаты лечения как удовлетворительные и 33 (27,96%) пациента как не удовлетворительные. У большинства больных полностью отсутствовали субъективные проявления заболевания. В функциональном отношении результаты лечения полностью удовлетворяли пациентов. В косметическом отношении результаты оценивались как относительно удовлетворительные.

Склерохирургическая флебооблитерация МПВ использована нами у 2 из 118 пациентов со второй степенью варикозной болезни. Результаты лече-

ния прослежены у всех больных. Ни у одного из них не было прогрессирова-ния клинических проявлений варикозной болезни, отсутствовали какие-либо жалобы и они оценивали результат лечения как хороший.

В зависимости от степени ХВН после склерохирургической флебооб-литерации прослежена следующая градация: при С1 функциональном классе снижение общего количества баллов по шкале ОУКЗ составило 93,7%, С2-89,3%, С3-8б,2%, С4-68,6%. К концу лечения и наблюдения за больными отмечено статистически достоверное улучшение по всем указанным параметрам в 3 раза при значении р < 0,0001.

Проведение склерохирургической флебооблитерации в сочетании с минифлебэктомией, как одного из методов лечения различных форм варикозной болезни вен нижних конечностей, позволяет сказать, что значительное уменьшение всех проявлений ХВН сопровождается улучшением качества жизни больных.

Склерохирургическая флебооблитерация у больных с варикозной болезнью уменьшает травматичность операции и повышает ее косметический эффект, способствует сокращению сроков медико-социальной реабилитации больных, улучшая качество жизни.

ВЫВОДЫ

1. Использование разработанного лечебно-диагностического алгоритма способствует индивидуальному выбору эффективного и безопасного миниин-вазивнго метода лечения пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей.

2. Склерохирургическая флебооблитерация у больных с варикозной болезнью уменьшает травматичность операции и повышает ее косметический эффект. Предварительная диссекция несостоятельных перфорантных вен, удаление крупных венозных притоков позволяют добиться высокой радикальности операции с сохранением ее малотравматичности.

3. В первые сутки после проведения склерохирургической флебооблитерации наблюдается активизация системы свертывания крови, заключающиеся в увеличении концентрации растворимых комплексов фибрин-мономерных комплексов (на 27%) и укорочения активированного частичного тромбопластинового времени (на 41%) на фоне возрастания активности антитромбина III (на 12%), что указывает на необходимость проведения профилактики возможных тромботических осложнений.

4. Ближайшие и отдаленные результаты склерохирургической флебооблитерации по радикальности соответствуют результатам классической флебэк-томии, но превосходят ее по косметическому и эстетическому эффекту, срокам медико-социальной реабилитации.

5. Рецидивы варикозной болезни после склерохирургической флебооблитерации связаны с несостоятельностью перфорантных вен (38,8%), несостоятельностью культи большой подкожной вены с последующим реф-люксом крови в приустьевые притоки (33,3%).

6. После склерохирургической флебооблитерации в сочетании с минифле-бэктомией качество жизни пациентов улучшается в 3 раза по всем параметрам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных варикозной болезнью особое внимание следует уделять оценке характера кровотока по основному стволу БПВ/МПВ и определению уровня их впадения в отводящий коллектор. Комбинированное ультразвуковое исследование (дуплексное сканирование с цветным и энергетическим картированием) необходимо широко применять в лечебно-диагностических учреждениях в целях скрининг-диагностики заболеваний вен, определении показаний к различным видам хирургического и склерозирующего лечения и оценки его результатов.

2. Флебосклерозирующее лечение наиболее эффективно в начальных стадиях заболевания, при отсутствии выраженных вертикальных и горизонтальных вено-венозных сбросов (неосложненное расширение вен нижних конечностей, капиллярные расширения, отдельные изолированные варикозные узлы и ветви), при лечении ложных рецидивов после радикальных флебэктомий. Склерозирующая терапия может применяться также как паллиативное лечебное мероприятие при наличии противопоказаний к оперативному лечению.

3. Комбинированное лечение, сочетающее в себе склерохирургическую фле-бооблитерацию и минифлебэктомию целесообразно применять при варикозном расширениях вен нижних конечностей с наличием вертикальных и горизонтальных вено-венозных сбросов.

4. Активизация пациента производится в день операции для профилактики тромбэмболии лёгочной артерии. В стадиях варикозной болезни С2-С4 в послеоперационном периоде необходимо использование эластического бандажа конечности, поливалентных флеботоников и антикоагулянтов.

5. Больные варикозной болезнью вен с сафено-феморальным рефлюксом после проведенного склерохирургического лечения нуждаются в динамическом наблюдении с ультразвуковым контролем на протяжении 1 года, и только после этого можно говорить об эффективности лечения.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БИВ - большая подкожная вена

ЛКТ - лечебный компрессионный трикотаж

МП В - малая подкожная вена

СФ - склерохирургическая флебооблитерация

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХВН - хроническая венозная недостаточность

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бырихин Н.И., Бойков A.A. Частота и причины варикозной болезни после миниинвазивной радикальной склерохирургической венэктомии, произведенной без дооперационного ультразвукового обследования венозного русла нижних конечностей // Материалы сборника VI областной научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых ВУЗов. - Ярославль. - 2001. - №06151. - С .99.

2. Чумаков A.A., Бырихин Н.И., Агапитов Ю.Н., Бойков A.A. Отдаленные результаты интраоперационной скяероблитерации при варикозной болезни вен нижних конечностей // Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии. - Ярославль. - 2005. - № 386. - С. 118.

3. Новиков Ю.В., Чумаков A.A., Бырихин Н.И., Красавин В.А., Бырихин E.H., Бойков A.A. Современная миниинвазивная тактика лечения варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2005. - №2 (приложение). - С. 222.

4. Чумаков A.A., Бырихин Н.И., Бырихин E.H., Бойков A.A., Седина A.B. Отдаленные результаты склерохирургической венэктомии // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». -Москва. - 2006. - Том 7. - №5. - С. 145.

5. Чумаков A.A., Бырихин Н.И., Бырихин E.H., , Бойков A.A., Седина A.B. Отдаленные результаты склерохирургической флебэктомии // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - №2 (приложение). - С. 183.

6. Чумаков A.A., Бырихин Н.И., Бырихин E.H., Бойков A.A., Седина A.B. Рецидив варикозной болезни вен нижних конечностей после интраоперационной склерооблитерации // Материалы сборника тезисов научных работ, посвященных 50-летию МСЧ НЯ НПЗ. - Ярославль. - 2006. - С.35.

7. Чумаков A.A., Бырихин Н.И., Серебрянский Ю.Б., Бырихин E.H., Майну-гин C.B., Кузьмин Р.Н. , Бойков A.A. Причины и частота рецидива варикозной болезни после склерохирургической флебэктомии // Медицинский академический журнал. - Приложение 10. - Том 7. - №3. - 2007. - С. 164.

8. Бырихин Н.И., Бырихин E.H., Бойков A.A., Седина A.B. Рецидивы варикозной болезни после склерохирургической флебэктомии // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». -Москва. - 2007. - том 8. - №3. - С. 70.

Издательский сервисный центр НП МИТЦ «Высокие технологии для решения кризисных социально-экономических проблем» Подписано в печать 20.05.2009. Заказ № 285.

Формат А5. Уч.-изд. л. - 1,0. Тираж 100 экз. г. Ярославль, ул. Володарского, 103, оф. 113, тел. 71-50-36.