Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Роль системы комплемента в патогенезе менингококковой инфекции

9

На правах рукописи

ПЛАТОНОВ АЛЕКСАНДР ЕВГЕНЬЕВИЧ

"РОЛЬ СИСТЕМЫ КОМПЛЕМЕНТА В ПАТОГЕНЕЗЕ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ"

14.00.36 "Аллергология и иммунология" Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук

Москва -1997

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Министерства здравоохранения РФ.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

В.И.Покровский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

В.Г.Нестеренко

доктор медицинских наук, профессор Ю.Я.Венгеров

доктор биологических наук, профессор Л.В.Козлов

Ведущая организация: Институт иммунологии МЗ РФ

Защита состоится _ 1997 года в часов

на заседании диссертационного совета Д 001.07.01

в Научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф.Гамалеи Российской академии медицинских наук, Москва 123098, ул. Гамалеи, 18.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н. Ф.Гамалеи РАМН

Автореферат разослан

б лг"

_1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Е.И.Коптелова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Менингококковая инфекция, описанная как отдельное инфекционное заболевание в начале 19 века [Viesseux, 1806], остается актуальной проблемой как для фундаментальной, так и для практической медицины.. Согласно российским демографическим исследованиям, социально-экономические потери (человеческих жизней и трудового потенциала) от менингококковой инфекции (МИ) занимают второе место среди потерь, вызываемых инфекционными болезнями, несколько уступая туберкулезу [Ермаков, 1995]. Это обусловлено тремя причинами: высокой летальностью МИ (10-15%); тем, что более 70% заболевающих - дети до 14 лет; отсутствием в настоящей момент в России массовой вакцинопрофилактики МИ. Следует подчеркнуть, что несмотря на очевидный прогресс медицинских знаний, технологий и фармакологии за последние 50 лет, летальность менингококковой инфекции осталась практически той же, равняясь в различных, в том числе развитых, странах 5-20% [Noah, 1996; Cartwright, 1995].

Экспериментальное исследование патогенеза менингококковой инфекции крайне затруднено отсутствием адекватной модели заболевания, пригодной для изучения на лабораторных животных. Данное обстоятельство вынудило нас предложить подход, при котором особенности патогенеза изучаются в группах лиц, генетически отличающихся по функционированию тех или иных механизмов резистентности. Сравнительный анализ возникновения и течения менингококковой инфекции в подобных группах лиц, дополненный опытами с тканевыми клетками человека в контролируемых условиях in vitro, должен был позволить оценить относительный вклад и принципы взаимодействия различных механизмов антименингококковой резистентности в норме и патологии.

Сама природа менингококковой инфекции, возбудитель которой широко циркулирует в здоровой популяции (до 10% и более носителей патогенных менингококков в коллективах), изредка, неожиданно и непредсказуемо приводящей к тяжелым генерализованным формам заболевания (порядка 3 случаев /100000 человек/год в Европе и России), которые нередко, опять же по неясным причинам, отягчаются фульминантным инфекционно-токсическим шоком и полиорганной недостаточностью, указывает на ключевую роль специфической и неспецифической резистентности человеческого организма в возникновении и развитии генерализованных форм менингококковой инфекции. Согласно современным представлениям, против менингококков . организм использует практически все известные способы антимикробной защиты; если

же оборона прорвана и менингококковый липополисахарид (МЛПС) -эндотоксин проникает в кровь, гиперактивация всех защитных систем становится дополнительным, и возможно, решающим патологическим фактором. Однако, одна из защитных систем привлекла наибольшее внимание. В 1984 году Ross и Densen [260] опубликовали обзор, из которого следовало, что люди с врожденным дефицитом одного из терминальных компонентов комплемента (ДТКК) в тысячи раз более подвержены менингококковой инфекции, чем люди с полноценной системой комплемента. К тому времени в мире было идентифицировано около 40 лиц с ДТКК, половина из них перенесли хотя бы один эпизод менингококковой инфекции, многие болели по несколько раз. На основе ограниченного числа наблюдений упоминалось, что летальность МИ у лиц с ДТКК была ниже (3%), чем у лиц с полноценной системой комплемента (около 20%).

В России (СССР) связь МИ и системы комплемента не исследовалась, люди с ДТКК не выявлялись, число их среди больных МИ не было известно. Таким образом, первой задачей стал широкий поиск лиц с ДТКК среди больных МИ для последующего изучения роли системы комплемента в патогенезе МИ, взаимоотношений ее с другими механизмами иммунной защиты и т.д. С самого начала мы исходили из гипотезы о том, что, помимо основной протективной бактерицидной функции комплемента, при МИ, осложненной эндотоксическим шоком, активация системы комплемента может играть патологическую аутоагрессивную роль, гиперактивируя и повреждая собственные клетки и ткани. Отсутствие подобной аутоагрессивной составляющей могло бы объяснить сниженную летальность МИ у лиц с ДТКК.

Цель и задачи исследования. Целью работы было выяснение участия системы комплемента в патогенезе менингококковой инфекции и механизме токсического действия МЛПС. Для достижения данной цели были поставлены и выполнены следующие конкретные задачи:

1. Провести широкий поиск лиц с ДТКК среди больных МИ в Москве и России: выяснить, дефициты каких компонентов комплемента распространены в изучаемой популяции, каковы первичные генетические причины этих дефицитов; изучить взаимосвязь генетических дефектов и их фенотипических проявлений у лиц с ДТКК.

2. Оценить вклад лиц с ДТКК в общую заболеваемость МИ и сравнить восприимчивость к МИ у лиц с ДТКК и лиц с нормальной системой комплемента, а также лиц, имеющих ДТКК в гетерозиготном состоянии.

3. Изучить возрастные закономерности и клинические особенности заболеваний МИ, в том числе повторных, у лиц с ДТКК в сопоставлении с характеристиками МИ улиц с нормальной системой комплемента.

4. Определить концентрацию менингококкового эндотоксина (МЛПС) и степень активации/ потребления комплемента в крови больных МИ с нормальной системой комплемента и с ДТКК в сопоставлении с тяжестью, осложнениями и исходом заболевания.

5. Исследовать общий иммунный статус лиц с ДТКК; провести вакцинацию лиц с ДТКК полисахаридной менингококковой вакциной, изучить иммунный ответ на вакцинацию, оценить ее протективную эффективность, изучить возможные механизмы протективного действия вакцинации лиц с ДТКК.

6. Изучить заболеваемость МИ в группах пациентов (с ДТКК и с нормальной системой комплемента), отличающихся аллотипом Fcy-рецептороз (более эффективные или менее эффективные при фагоцитозе).

7. В опытах in vitro продемонстрировать возможность совместного цитолитического и активирующего действия МЛПС и системы комплемента на клетки крови человека, изучить роль мембраноатакующих комплексов комплемента, мембранных ингибиторов комплемента и изменения внутриклеточной концентрации ионов Са** в этом процессе.

8. На основании литературных данных, собственных иммунологических и генетических исследований, клинических и эпидемиологических наблюдений, а также клеточных экспериментов in vitro сформулировать представление о роли системы комплемента в патогенезе менингококковой инфекции.

Научная новизна. Выявление нами большой группы лиц с дефицитами С8 и С7 компонентов комплемента (около трети всех лиц с дефицитами С8 и С7, идентифицированных в мире) позволило впервые ответить на ряд фундаментальных вопросов о встречаемости лиц с ДТКК в российской популяции, степени их предрасположенности к менингококковой инфекции и особенностях возникновения и течения менингококковой инфекции у лиц с ДТКК, состоянии их иммунной системы, генетических причинах и фенотипических проявлениях ДТКК, иммунном ответе лиц с ДТКК на вакцинацию тетравалентной полисахаридной менингококковой вакциной, протективной эффективности вакцинации и фагоцитарных основах протективности. Впервые продемонстрировано влияние аллотипа рецепторов иммуноглобулинов класса FcyRlla, экспрессируемых на фагоцитах человека, на возникновение и тяжесть течения менингококковой инфекции у лиц с ДТКК и нормальной системой комплемента. Также впервые для достаточно большой

группы пациентов тяжесть течения и исход менингококковой инфекции были сопоставлены с концентрацией эндотоксина (менингококкового пипополисахарида) и степенью активации и потребления комплемента в крови больного. Впервые было обнаружено и изучено активирующее и цитотоксическое действие менингококкового пипополисахарида на клетки крови человека, опосредованное мембраноатакующими комплексами комплемента. На основание полученных данных сформулировано цельное представление об основах резистентности человеческого организма к менингококковой инфекции, об удельном вкладе, последовательности и последствиях реакций, связанных с антименингококковым действием специфических антител, системы комплемента и фагоцитарной системы.

Практическая значимость работы и использование полученных результатов. К практическим результатам работы следует отнести проведенную нами диагностику состояния системы комплемента у более чем тысячи больных, перенесших менингококковую инфекцию; выявление среди них более 50 лиц с врожденными и приобретенными серьезными дефектами системы комплемента, в том числе 49 лиц с ДТКК; проведенную вакцинацию лиц с ДТКК, позволившую предотвратить их повторную заболеваемость менингококковой инфекцией. На основании наших исследований дефицит терминальных компонентов комплемента внесен в "Расписание болезней", обуславливающих негодность к военной службе. Выдвинуто предложение, согласно которому поиск ДТКК должен проводиться среди лиц с повторными эпизодами менингококковой инфекции (данный пункт вносится в пересматриваемые в настоящий момент "Методические указания по клинике, диагностике и лечению менингококковой инфекции), а также, по мере развития социоэкономических возможностей, среди всех лиц, болеющих генерализованными формами менингококковой инфекции. Сформулированные в ходе настоящего исследования принципы поиска и изучения лиц с ДТКК были использованы и используются в аналогичных работах, проводимых в Голландии, Великобритании и Ирландии.

Финансирование работы. Проведение исследований было возможным благодаря средствам ЦНИИ эпидемиологии, Государственной научной стипендии Правительства РФ, гранту № 1010-СТ93-0011 от ИМТАБ, грантам N44000 и N44300 от Международного научного фонда (МНФ), а также разовой финансовой поддержке со стороны Британского Совета, Медицинского Исследовательского Совета и Общества иммунологов Великобритании, МНФ, Общества исследований биологии лейкоцитов, Международного общества исследований эндотоксина, Европейской Группы мониторинга менингококков,

Европейского общества микробиологии и инфекционных болезней, университетов Амстердама, Утрехта, Лунда, Кардиффа, Канзаса, Айовы, Национального института здравоохранения Финляндии. Автор благодарен также администрации и сотрудникам Клинической инфекционной больницы № 2 г. Москвы (2я КИБ), в которой была выполнена существенная часть исследований.

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования были представлены и обсуждены на следующих отечественных и международных конференциях: Всесоюзный симпозиум "Иммуногенетические аспекты аутоиммунных заболеваний и вторичных иммунодефицитов человека" (Новосибирск 1989); 2я Всесоюзная конференция по бактериальным токсинам (Юрмала 1989); Конференция "Молекулярные механизмы патогенеза инфекционных болезней" (Звенигород 1990), Всесоюзная конференция по сепсису (Тбилиси 1990); III Всесоюзная конференция "Менингококковая инфекция и гнойные менингиты" (Новосибирск 1990), Constituent Congress of International Society for Pathophysiology (Moscow 1991); European Research Conference "Molecular pathogenesis of infectious disease: bacterial meningitis" (Eurovillage 1992); IV International Conference on Endotoxins (Amsterdam 1993); IV Всероссийский съезд инфекционистов (Суздаль 1993); 14th & 15th International Complement Workshops (Cambridge 1991, Kyoto 1993); 4th meeting of the International Endotoxin Society (Helsinki 1994); IV Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов (Москва 1994); 3rd, 4lh & 5th European Meetings on Complement in Human Diseases (Cardiff 1991, Leiden 1992, Les Diableret 1994); 8th & 9th International Congresses of Immunology (Budapest 1992, San Francisco, 1995); 7m & 8th European Congresses of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (Vienna 1995, Lausanne 1997); 5й Российский съезд специалистов по лабораторной диагностике (Москва 1995); 7th, 8th, 9ih & 10th International Pathogenic Neisseria Conferences (Berlin 1990, Mexico 1992, Winchester 1994, Baltimore 1996); VII съезд Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва 1997) и др., а также на научно-практических конференциях ЦНИИ эпидемиологии, кафедр инфекционных болезней московских медицинских вузов и 2ой КИБ (1989-95 гг). Публикации. По теме диссертации опубликовано 59 научных работ. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 350 страницах, включает 53 рисунка и 23 таблицы, состоит из обзора проблемы, 8 глав, содержащих результаты собственных исследований, выводов и списка литературы (345 наименований).

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

Многопрофильный характер исследования потребовал применения комплекса разнообразных методик, которые здесь могут быть перечислены коротко. Использованные методы включали:

Сбор и анализ медицинской информации, создание активной системы поиска и выявления пациентов с ДТКК.

Биохимические и иммунохимические методы: а) гемолитические методы для оценки общей активности системы комплемента (СК) по классическому и альтернативному пути, а также активности отдельных компонентов СК и поиска лиц с ДТКК; б) гель-электрофорез, двойная иммунодиффузия и т.д. для точной идентификации, определения концентрации и оценки структурной и функциональной целостности компонентов СК и их комплексов; в) иммуноферментный анализ (ИФА) для определения концентрации антител к менингококковым полисахаридам и липополисахариду и некоторых компонентов СК.

Генетические методы: аллель-специфическая полимеразная цепная реакция для определения мутаций генов компонентов комплемента и аллотипов клеточных рецепторов 1дС, рестрикционный анализ, прямое секвенирование по Сенгеру, и т.д.

Методы классической иммунологии: набор тестов для оценки иммунного статуса (лазерная нефелометрия - для определения концентрации иммуноглобулинов, проточная цитофлуориметрия для идентификации субпопуляций лимфоцитов, НСТ-тест для оценки ответа нейтрофипов на ЛПС); вакцинация пациентов с ДТКК и ее последующее изучение.

Микробиологические методы: совместное культивирование менингококков и нейтрофипов человека с последующим определением жизнеспособности бактерий путем подсчета числа колониеобразующих единиц.

Цитофизиологические методы: а) культуры клеток; б) оптическая микроскопия (фазовый контраст, флуоресценция) для оценки повреждения клеток; в) проточная цитофлуориметрия и иммунохимия для выявления мембраноатакующих комплексов комплемента и ингибиторов комплемента на клетках крови; г) изучение люминол-зависимой хемилюминесценции для выявления активации нейтрофилов; д) использование селективных флуоресцентных красителей (Рига-2АМ) для измерения концентрации внутриклеточного кальция.

Статистический анализ и математическое моделирование: хранение, обработка и математический анализ полученных данных с помощью

коммерческих пакетов программ RBASE, ACCESS, Harvard Graphics, Statgraph, SPSS на персональном компьютере; стандартный набор тестов непараметрической и параметрической статистики для описания заболевания лиц с ДТКК и анализа экспериментальных данных (критерии Манна-Уитни, хи-квадрат, Фишера, AN OVA, Каплан-Мейера и др., вычисление относительных рисков, коэффициентов асимметрии и т.п., кластерный анализ, пошаговый отбор независимых факторов); использование биномиальных распределений и процесса Пуассона, решение систем дифференциальных уравнений для анализа и моделирования заболеваемости МИ и развития патологического процесса.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

1. Среди 962 больных генерализованными формами менингококковой инфекции (МИ), впервые заболевших МИ и лечившихся во 2 Клинической инфекционной больнице (КИБ) г.Москвы в 1988-1996 годах, было найдено 14 лиц с дефицитами терминальных компонентов комплемента, что составило 1.5%. Среди 86 лиц, перенесших повторные заболевания МИ или гнойным бактериальным менингитом (ГБМ), было найдено 28 лиц с ДТКК (33%). При этом все пациенты, у которых были отмечены (повторные) случаи только МИ (в форме менингококцемии или менингококцемии и менингита) имели ДТКК. Еще 5 лиц с ДТКК (29%) было выявлено при исследовании 17 братьев и сестер прежде идентифицированных пациентов с ДТКК и 2 лица с ДТКК (7%) - при исследовании 27 родителей пациентов.

2. Общая гемолитическая активность комплемента в плазме или сыворотке крови 49 лиц с ДТКК равнялась нулю. У 44 пациентов в крови полностью отсутствовала субъединица С8|3 восьмого компонента комплемента, у остальных пяти - полностью отсутствовал С7 компонент комплемента. Все найденные лица с ДТКК принадлежали к славянской этнической группе, среди них было 36 лиц мужского и 13 лиц женского пола, возраст пациентов в момент их идентификации варьировал от 8 лет до 61 года.

3. К настоящему моменту (октябрь 1996) эти 49 индивидуумов перенесли в сумме 15 случаев менингококцемии (МК) и 79 случаев МИ в смешанной форме; в 16 случаев, наблюдавшихся в провинциальных больницах, заболевание было расценено как ГБМ невыясненной этиологии (ниже эти 16 эпизодов будут включены в анализ возрастной структуры заболеваемости, но не в анализ клинической картины МИ). Самый ранний из рассматриваемых эпизодов имел место в 1943 году, самый поздний - в мае 1996 года. Так или

иначе, среди 49 идентифицированных нами лиц с ДТКК в сумме отмечено 110 заболеваний МИ или ГБМ невыясненной этиологии.

4. Между эпизодами МИ большинство лиц с ДТКК рассматривали себя и рассматривались врачами как практически здоровые. Индивидуумы с ДТКК перенесли от нуля (№ 44) до пяти (№ 3, 9, 25, 29, 31) эпизодов МИ; среднее (медиана) число заболеваний на одного пациента равняется двум. Частота эпизодов МИ у лиц с ДТКК мало зависит от возраста и составляет в среднем 0.12 эпизода/ индивидуума /год (медиана). Таким образом, предрасположенность лиц с ДТКК к МИ в тысячи раз больше, чем у лиц с нормальной системой комплемента; так, например, заболеваемость МИ среди взрослого (старше 14 лет) населения Москвы в 1993-95 годах была около 1.2 случая/100000 человек/ год, то есть в 10000 раз меньше, чем у лиц с ДТКК.

5. Анализ повторных заболеваний не выявил каких-либо явных признаков длительного усиления иммунитета к МИ у лиц с ДТКК после перенесенных ими предшествующих инфекций; интервал между последовательными эпизодами МИ не возрастал, тяжесть последующих заболеваний (см. ниже) по сравнению с первым не уменьшалась.

6. На основании медицинской документации был проведен сравнительный анализ тяжести течения и осложнений МИ у лиц с ДТКК и пациентов с нормальной системой комплемента. В анализ были включены 61 эпизод МИ у лиц с ДТКК, лечившихся во 2 КИБ г. Москвы в 1975-1996 годах, и 200 случайным образом выбранных эпизодов МИ у пациентов без ДТКК, перенесших бактериологически подтвержденную МИ и лечившихся в той же больнице в 1980-91 годах. При всех заболеваниях у лиц с ДТКК отмечались клинические проявления менингококцемии, в сочетании с менингитом (90%) или без него (10%). У больных с нормальной системой комплемента в 17% был диагностирован менингит, в 15% - менингококцемия, в остальных 68% -смешанная форма заболевания. У лиц с ДТКК преобладало средне-тяжелое течение болезни (в 70% случаев); летальные исходы не были отмечены; ИТШ (первой степени) был зарегистрирован только в 2 случаях, а отек мозга - в 5 случаях. У больных с нормальной системой комплемента чаще наблюдали тяжелое течение (63%); летальность равнялась 8%; значительно чаще встречались такие осложнения МИ, как ИТШ (в 15% заболеваний) и отек/набухание головного мозга (в 26%). Для пациентов с ДТКК не было найдено различий в тяжести МИ (или встречаемости осложнений) у мужчин и женщин, у пробандов и не-пробандов, у лиц с дефицитом С7 и С8, при заболеваниях, вызванных менингококками серогрупп А или В, и т.п. Таким -образом, для пациентов с ДТКК в целом характерно статистически значимое (р

< 0.005) более легкое течение МИ по сравнению с пациентами с нормальной системой комплемента.

7. Исследование концентрации эндотоксина - менингококкового липополисахарида (МЛПС) и активности системы комплемента в крови 116 больных (без ДТКК) генерализованными формами МИ, показало жесткую взаимозависимость между концентрацией МЛПС в крови и потреблением комплемента в момент поступления больного, с одной стороны, и тяжестью и исходом заболевания, с другой стороны. При поступлении концентрация МЛПС в плазме больных из группы 3 (тяжелое течение болезни с признаками отека мозга) или группы 4 (тяжелое течение болезни без осложнений - отека мозга или инфекционно-токсическим шоком (ИТШ)) равнялась в среднем (медиана) 170 нг/л и 360 нг/л соответственно, то есть была значимо выше, чем у здоровых доноров (уровень ЛПС ниже предела измерения, равного 15 нг/л). Концентрация ЛПС была значительно выше у больных из группы 2 (пациенты с ИТШ первой или второй степени) или группы 1 (ИТШ третьей степени): 920 нг/л и 12400 нг/л соответственно. Активность комплемента по классическому пути в крови больных из групп 2 и 1 составляла 50% и 10% от нормального уровня, соответственно. У больных с уровнем ЛПС в плазме выше 600 нг/л (и активностью комплемента ниже 75%), как правило, регистрировался ИТШ 1-2 степени. Концентрация ЛПС выше 8000 нг/л и активность комплемента ниже 15% была характерна для шока 3 степени, заканчивающегося летальным исходом. После поступления уровень ЛПС в крови всех больных уменьшался экспоненциально с временем полувывода 1.4 ± 0.3 часа. Если рассматривать концентрацию МЛПС в плазме выше 8000 нг/л как фактор, предсказывающий летальный исход заболевания, то специфичность этого фактора равнялась 100% и чувствительность 84%. При использовании для прогноза фактора "снижение активности комплемента в результате его потребления" (уровень меньше 15% от нормального) достигается чувствительность 75% и специфичность 100%. Было показано, что в настоящее время концентрация МЛПС и активность системы комплемента в крови являются наилучшими показателями для прогноза исхода менингококковой инфекции, что свидетельствует о ключевой роли этих факторов в патогенезе ИТШ при МИ.

8. Определение концентрации МЛПС в трех и активности компонентов комплемента в 15 эпизодах МИ у лиц с ДТКК выявило невысокий уровень МЛПС (меньше 400 нг/л) и слабую степень потребления комплемента (активность компонентов С1-С5 выше 50% от нормы), что соответствовало клинической картине их заболевания (отсутствию случаев с ИТШ и летальным исходом).

9. Генетические основы ДТКК были исследованы по образцам ДНК 31 С8р-дефицитных пациентов (а также 22 их гетерозиготных родственников) из 26 семей. Наиболее распространенная мутация в гене С8р заключалась в замене цитозина на тимин (С-»Т замена) в позиции 1309 экзона 9, что, в свою очередь замещало кодон СйА, кодирующий аминокислоту аргинин, на стоп-кодон ТвА, прерывающий трансляцию РНК и синтез белка. Вышеуказанная мутация в гомозиготном состоянии была обнаружена у 27 из 31 пациента. У одного из пациентов была выявлена аналогичная замена в позиции 388 экзона 3, также превращающая кодон аргинина в стоп-кодон. Два пациента имели эту мутацию в гетерозиготном состоянии, в то время как другой мутантный аллель имеет "обычную" замену в экзоне 9. У одного из пациентов последовательное секвенирование экзонов не выявило отклонений, которые могли бы быть ответственными за дефицит, то есть еще не идентифицированная мутация вероятно находится в регуляторной области. В целом 91% нуль-аллелей (49 из 54) были обусловлены С->Т заменой в экзоне 9.

10. У лиц с гетерозиготным дефицитом С8 содержание и активность соответствующего компонента в плазме равны 20-80% от нормы. На фенотипическом уровне однозначная идентификация лиц с гетерозиготным ДТКК невозможна; как следствие взаимосвязь гетерозиготного ДТКК и предрасположенности к менингококковой инфекции ранее не была изучена. Поскольку, как выяснилось, в России 91% дефектных генов С8р имели одну и ту же мутацию, мы генетическими методами провели поиск лиц с этой мутацией в гетерозиготном состоянии среди 156 больных менингококковой инфекцией. Ни одного пациента с данной мутацией в гетерозиготном состоянии не было обнаружено. Статистический анализ данного наблюдения показывает, что у лиц с гетерозиготным ДТКК предрасположенность к менингококковой инфекции практически такая же (не более, чем в два раза выше), что и у лиц с нормальной системой комплемента.

11. Исследование гена компонента С7 (и соседнего с ним гена С6) показало, что все 4 мутантные С6/С7 гаплотипа, представленные в двух семьях, члены которых фенотипически имеют полный дефицит С7, различны. При этом один гаплотип соответствует субтотальному С6/С7 дефициту "первого типа", другой - иной разновидности субтотального С7 дефицита и нормальному С6 гену. Третий гаплотип вероятно является нуль-аллелем полного дефицита С7 (плюс нормальный ген С6), четвертый - сходен с "половинкой" субтотального С6/С7 дефицита типа 1, но С6 ген в нем нормален. Мутации, ответственные за полный дефицит С7, не идентифицированы. Замена в экзоне 11 позиция 72 (кодона аргинина на серин), обнаруживающаяся при

субтотальном С7 дефиците типа 1, может быть ответственна за синтез измененного С7 (в низких концентрациях). Таким образом обнаружена значительная гомогенность причин С8-дефицита и крайняя гетерогенность причин С7-дефицита. Причина, по которой генетически субтотальный дефицит С7 при хотя бы одном нормальном гене С6 фенотипически проявляется как полный дефицит С7, заключается в потреблении С7, синтезирующегося при субтотапьном дефиците в малых количествах, комплексами С5Ь6 (см. ниже).

12. Индивидууму № 21 с полным фенотипическим дефицитом С7 (меньше 100 нг/мл плазмы) были сделаны два переливания нормальной плазмы, 660 мл и, через 2 года, 500 мл. Концентрацию С7 в крови пациента определяли в течение месяца после переливания. Ожидаемой кинетики С7 (резкий подъем и затем экспоненциальное падение концентрации) не наблюдали. В течении первого дня после переливания С7 оставался на крайне низком уровне, затем концентрация начинала расти, достигая 4000-10000 нг/мп с шестого по 24 день, то есть 5-11% от уровня в плазме нормальных доноров. В этот период функциональная олитическая активность комплемента в крови больного достигала значений, шых для нормальных доноров. Через месяц после переливания концентрация С7 вновь уменьшалась до исходного уровня. Биохимические и иммунологические исследования in vitro показали, что образцы сыворотки крови пациента, взятые в течение суток после переливания, действительно обладали способностью потреблять компонент С7; эта способность обуславливалась присутствием в сыворотке избыточного количества комплексов С5Ь6, которые связывали С7 и затем выводились из циркуляции в виде комплексов С5Ь67 или SC5b6789. Известно две генетически определяемые и фенотипически различные формы компонента С7: С7 М и С7 N. Исследования ДНК пациента показали, что он имеет два гена формы С7М. Компонент С7, циркулирующий в крови пациента со вторых по двадцать восьмые сутки после переливания плазмы донора с фенотипом С7 N, имел фенотип С7 М, то есть был синтезирован самим пациентом. Таким образом, нами впервые обнаружено, что генетически субтотальный дефицит С7 может фенотипически проявляться как полный дефицит С7, что указывает на необходимость заново провести исследования (зарубежных) пациентов, которые ранее рассматривались как лица с полным дефицитом С7.

13. При изучении 19 лиц с ДТКК было обнаружено, что их основные иммунологические показатели - содержание лейкоцитов, CD3*, CD4*, CD8+, CD20* и CD16+ субпопуляций лимфоцитов, иммуноглобулинов IgG, IgM и IgA, циркулирующих иммунных комплексов - находятся в целом в пределах нормы. Ответ нейтрофилов на ЛПС, выявляемый с помощью НСТ-теста, подавлен в

крови лиц с ДТКК, но может быть восстановлен при восстановлении активности системы комплемента. Сочетание нормального иммунного статуса с резко повышенной заболеваемостью менингококковой инфекцией позволило рассмотреть перспективы специфической вакцинации лиц с ДТКК с целью предотвращения последующих случаев менингококковой инфекции.

14. 32 пациента с ДТКК (и 32 их родственника с полноценной системой комплемента в качестве контрольной группы) были привиты тетравалентной (А+С+\ЛМ35+У) пописахаридной менингококковой вакциной. Их иммунный ответ на вакцинацию и заболеваемость контролировали в течение пяти лет. Общая и класс-специфическая (1дС, 1дМ, 1дА) концентрация антител к полисахаридам серогрупп А, С, \Л/135 и У значимо увеличивалась через неделю после вакцинации и сохранялась на повышенном в пять-десять раз уровне в течение 1-2 лет. При этом интенсивность антительного ответа положительно коррелировала с числом эпизодов менингококковой инфекции, перенесенных пациентом ранее. Степень и кинетика ответа на вакцинацию значимо не отличалась в группе лиц с ДТКК и контрольной группе. К третьему году наблюдения концентрация антител начинала падать, хотя и оставалась выше до-вакцинального уровня. Поэтому через 3 года проводилась ревакцинация пациентов той же вакциной, что приводило к восстановлению высокой концентрации антител у всех пациентов.

15. За время наблюдения вакцинированные лица с ДТКК перенесли 6 новых эпизодов менингококковой инфекции, что соответствовало заболеваемости 0.04 эпизода/ на индивидуума/ в год, что статистически значимо (р < 0.05) ниже, чем в группе не вакцинированных лиц с ДТКК в тот же период (0.13 эпизода/ на индивидуума/ в год). Более того, судя по сероконверсии, не менее двух эпизодов менингококковой инфекции в группе вакцинированных были вызваны менингококками серогруппы В (не включенной в вакцину) и только один - менингококками группы С, включенной в вакцину. При этот последний пациент имел весьма слабый ответ на С полисахарид после вакцинации.

16. Для изучения механизмов протективного действия вакцинации среди лиц с ДТКК, у которых полностью отсутствует антитело-опосредованное комплемент-вызываемое бактерицидное действие плазмы, было проведено изучение бактерицидного действия нейтрофилов человека на менингококки серогрупп А, УЛ35 и В, в условиях инкубации в образцах сыворотки, взятых от лиц с ДТКК до и после вакцинации. В сыворотке с ДТКК без нейтрофилов наблюдается экспоненциальный рост менингококков; нейтрофилы были способны существенно снижать количество менингококков (вплоть до их полной

элиминации) при инкубации в почти 40% образцов сывороток, взятых до вакцинации. Доля образцов сывороток, поддерживающих уничтожение нейтрофилами менингококков серогрупп А и W135, была значимо увеличена среди сывороток, взятых после вакцинации (до 84%) или ревакцинации (до 90%). При этом способность конкретного образца сыворотки стимулировать уничтожение нейтрофилами менингококков коррелировала с содержанием в нем специфических антиполисахаридных IgM и IgG антител, а также антител к коровой части липополисахарида. Взаимодействие нейтрофилов с менингококками видимо отчасти опосредовалось по цепочке - связывание IgM и IgG антител с бактерией - активация комплемента и адсорбция СЗ компонента на бактерии - связывание бактерии с CR3 рецепторами комплемента на нейтрофиле - поскольку было значимо угнетено при инкубации в декомплементированной сыворотке.

17. Бактерицидное взаимодействие нейтрофилов с менингококками опосредуется рядом рецепторов, в том числе рецепторами IgG типа FcyRIla (CD32). Существуют две генетически определяемые и структурно различные разновидности (аллотипы) данного рецептора, ниже для краткости называемые R и Н аллотипами рецептора. R-рецепторы слабее связываются с lgG2 и lgG3, чем Н-рецепторы. Нами генетическими методами была исследована встречаемость аллотипов Fcy-Rlla рецепторов среди 115 больных генерализованными формами МИ с нормальной системой комплемента, а также в контрольной группе 107 здоровых доноров. По сравнению с распределением аллотипов в контрольной группе (частоты аллотипов RIR \ H/R : НН относятся как 18% : 54% : 28%), встречаемость "эффективного" аллотипа Н/Н понижена (а встречаемость "не эффективного" аллотипа R/R соответственно повышена) среди лиц, заболевающих МИ в возрасте старше 5 пет (отношение аллотипов - 38% : 42% : 20%) и, в особенности, среди лиц, с тяжелым течением МИ в возрасте старше 5 лет (50% : 33% : 17%) (достоверность различия р < 0.003). Таким образом можно предположить, что увеличение, с возрастом, уровня специфических антименингококковых IgG антител обеспечивает протекцию по отношению к МИ (а в случае ее развития -ограничивает тяжесть заболевания) в большей степени среди лиц, нейтрофилы которых несут рецепторы аллотипа Н/Н, то есть фагоцитируют менингококки с большей эффективностью. Напротив, обладание Fcy-Rlla рецепторами аллотипа R/R можно рассматривать как дополнительный фактор риска развития МИ в старшем возрасте.

18. Среди 29 пациентов с ДТКК (перенесших от 1 до 5 эпизодов МИ), у которых отсутствует бактерицидная активность плазмы и размножение

менингококков в крови ограничивается, по-видимому, только бактерицидностью фагоцитов, данное явление выражено еще более ярко. Среди лиц с ДТКК, впервые заболевающих МИ в возрасте старше 10 лет, встречаемость "эффективного" аллотипа Н/Н в четыре раза ниже, чем среди лиц с ДТКК, впервые заболевающих МИ в более раннем возрасте (14% и 57%, соответственно). При этом в возрасте старше 10 лет у лиц с ДТКК, имеющих Н/Н аллотип, МИ в 100% случаев характеризуется средне-тяжелым течением, в то время как у лиц с H/R или R/R аллотипами в 48% случаев заболевание протекает тяжело. Таким образом, эффективное взаимодействие нейтрофилов с менингококками, опосредованное через Fcy-Rlla рецепторы, оказывает модулирующие влияние на подверженность человека МИ и, в особенности, на тяжесть течения генерализованных форм заболевания. Этот механизм функционирует и в раннем возрасте, но большую значимость он приобретает среди лиц старше 5-10 лет, когда большая часть популяции вырабатывает заметное количество менингококковых IgG антител, имеющих участок связывания для Fcy-Rlla рецепторов.

19. Действие МЛПС на лейкоциты человека изучено в условиях инкубации в сыворотке крови с контролируемой активностью комплемента. При инкубации в 90% сыворотке (или плазме) с нормальной активностью комплемента МЛПС в концентрациях больших 25 мкг/мл вызывает лизис приблизительно 40% гранулоцитов. Уменьшение концентрации сыворотки или специфическое ингибирование активности комплемента в ней приводит к уменьшению числа повреждаемых клеток; при использовании сывороток с ДТКК с нулевой гемолитической активностью комплемента лизис отсутствует. Препараты ЛПС из других грам-негативных бактерий, а также очищенный липид А вызывают повреждение не более чем 20% гранулоцитов. Заметного лизиса мононуклеарных клеток крови под действием МЛПС (или других видов ЛПС) не наблюдается.

20. МЛПС в сублитической концентрации 10 мкг/мл вызывает при инкубации в сыворотке активацию гранулоцитов, что регистрировалось нами по усилению продукции активных форм кислорода (люминол-зависимой хемилюминесценции). При инкубации в бессывороточной среде МЛПС, напротив, вызывает незначительное угнетение люминесценции. Кроме того МЛПС способен дополнительно усиливать продукцию активных форм кислорода гранулоцитами, вызванную другими стимулами - хемоаттрактантом fMLP или опсонизированным зимозаном. Синергичное действие ЛПС и сыворотки на люминесценцию более выражено при использовании сыворотки с нормальной активностью комплемента, по сравнению с сывороткой с ДТКК.

21. С помощью специфических монокпональных антител было показано, что после инкубации гранулоцитов в 90% нормальной аутологической сыворотке с сублитическими дозами МЛПС на поверхности 20-40% клеток выявляются мембраноатакующие комплексы (МАК) комплемента. На гранулоцитах лиц с ДТКК, инкубированных в сыворотке с ДТКК, МАК естественно не обнаруживаются. Инкубация с МЛПС не сопровождается значимым изменением экспрессии мембранных ингибиторов аутологичного комплемента, а именно белков С055 и С059, которые как до, так и после инкубации удается обнаружить на поверхности 90-96% клеток. Аналогичные опыты с использованием фракции лимфоцитов человека показали, что лишь 55-80% лимфоцитов экспрессируют выявляемое количество С055 и Сй59. Достоверного увеличения количества МАК на поверхности лимфоцитов после инкубации с МЛПС не зарегистрировано.

22. Внутриклеточная концентрация ионов кальция в гранулоцитах при их инкубации в сыворотке с ДТКК составляет порядка 70 нМ, что, по литературным данным, соответствует "покоящимся" клеткам. Добавление сублитических доз МЛПС не приводит к изменению уровня ионов кальция, но последующее восстановление активности комплемента путем добавления недостающего компонента вызывает рост уровня кальция до 200-250 нМ в течение получаса, что соответствует "активированным" гранулоцитам.

23. Данный комплекс наблюдений сводится воедино с помощью гипотезы о том, что МЛПС, сорбируясь на гранулоцитах, вызывает связывание с ними мембраноатакующих комплексов комплемента, через которые в клетки начинают поступать вода и ионы. При большом количестве пор это приводит к гибели клеток, при меньшем количестве пор поступающий в цитоплазму кальций является сигналом к их активации. Такого рода не контролируемая патологическая гиперактивация клеток крови может осложнять течение инфекционно-токсического шока и сама по себе являться одной из причин его развития. В крови лиц с ДТКК сборка полноценных МАК невозможна и подобный механизм действия МЛПС не имеет места.

24. Было проведено математическое моделирование размножения менингококков в крови, выделения ими МЛПС и активации комплемента при МИ. Использовано допущение, что бактерии, проникающие в кровь, весьма чувствительны к бактерицидному действию плазмы (в крови людей с нормальной системой комплемента) и быстро уничтожаются, до тех пор пока в одной из бактерий не произойдет фазовая вариация или мутация, приводящая к возможности синтеза капсулы и ее сиалирования. Экспоненциальное размножение потомков этой бактерии отчасти ограничивается бактерицидным

действием фагоцитов. При использовании известных из экспериментов скорости размножения и убийства менингококков, количества ЛПС в них и т.п., модель дает согласующиеся с наблюдением времена развития МИ и предсказывает, что резистентность конкретного человека к данному штамму менингококков обуславливается величиной (повышенной) бактерицидной активности на первом этапе генерализации, а тяжесть течения менингококцемии (количество эндотоксина в крови) тем выше, чем ниже величина суммарной бактерицидной активности в момент экспоненциального роста менингококков. Согласно модельным представлениям практически полное потребление комплемента, имеющее место при фульминантной менингококцемии и ИТШ 3 степени, в большей степени обусловлено активацией комплемента на патологически измененных клетках и тканях человека, чем непосредственно на менингококках. Эта активация комплемента на собственных клетках может, в свою очередь, приводить к их дополнительному повреждению и нарушению регуляции и саморегуляции, при этом степень потребления комплемента четко коррелирует с тяжестью течения и прогнозом МИ.

25. Выявление нами большой группы лиц с дефицитами С8 и С7 компонентов комплемента (около трети всех лиц дефицитами С8 и С7, идентифицированных в мире) позволило ответить на ряд фундаментальных вопросов о встречаемости лиц с ДТКК в российской популяции, степени их предрасположенности к МИ и особенностях возникновения и течения МИ у лиц с ДТКК, состоянии их иммунной системы, генетических причинах и фенотипических проявлениях ДТКК. С практической точки зрения, исходя из результатов кашей работы, поиск дефицитов системы комплемента обязательно должен проводиться среди лиц с повторными эпизодами менингококковой инфекции (данный пункт по нашему предложению вносится внесен в пересматриваемые в настоящий момент "Методические указания по клинике, диагностике и лечению менингококковой инфекции") и крайне желательно должен проводиться среди всех лиц, болеющих генерализованными формами менингококковой инфекции. В идеале оценку состояния системы комплемента следовало бы производить экспресс методами у всех детей в возрасте до года. В качестве промежуточной меры можно предложить оценку системы комплемента во время прохождения военно-врачебной экспертизы, тем более что, по нашему предложению, в статьи 5 и 11 "Расписания болезней" были внесены изменения, согласно которым лица с "приобретенными или врожденными стойкими иммунодефицитными состояниями, сопровождающимися частыми рецидивами

инфекционных заболеваний" признаются не годными к военной службе. Выявленных лиц с ДТКК следует ставить на пожизненное наблюдение и производить их вакцинацию тетравалентной менингококковой полисахаридной вакциной для предотвращения повторной заболеваемости МИ. Современные ограничения данного подхода обусловлены неполной защитой, отсутствующей в отношении менингококков серогруппы В и необходимостью многократных ревакцинаций (раз в три года). В перспективе, для вакцинации желательно использовать, после проведения соответствующих испытаний, вакцины следующих поколений, дающие пожизненный иммунитет против всех основных серогрупп и штаммов менингококков.

Обнаруженные корреляции между тяжестью течения менингококковой инфекции и активацией системы комплемента, а также наличие вызываемого МЛ ПС и опосредуемого комплементом повреждения и активации клеток крови человека in vitro должны стимулировать дальнейшее изучение этих явлений с целью разработки методов предотвращения и лечения инфекционно-токсического шока при менингококковой инфекции путем применения специфических ингибиторов комплемента.

ВЫВОДЫ

1. Развито новое направление исследований патогенеза менингококковой инфекции - сравнительное изучение возникновения и течения заболевания в группах лиц, генетически отличающихся по функционированию определенных механизмов антимикробной резистентности.

2. Показано, что у лиц с врожденными дефицитами терминальных компонентов комплемента (ДТКК) наблюдается резкое снижение резистентности по отношению к менингококковой инфекции (МИ). ДТКК является основным иммуногенетическим дефектом, приводящим к повторным заболеваниям МИ. Повышенной предрасположенности лиц с ДТКК к другим бактериальным инфекциям на обнаружено. Лица с ДТКК составляют около 3% болеющих менингококковой инфекцией в Москве, они в тысячи раз более подвержены МИ по сравнению с лицами с нормальной системой комплемента и переносят в течении жизни до 5 эпизодов МИ.

3. Заболевание МИ у лиц с ДТКК протекает, как правило, в смешанной форме (менингит+ менингококцемия) или форме менингококцемии и характеризуется сравнительно (по отношению к лицам с нормальной системой комплемента) более легким клиническим течением, без случаев шока и летальных исходов.

4. У лиц с нормальной системой комплемента выявлена высокая прямая коррелятивная связь тяжести и исхода МИ с количеством эндотоксина (менингококкового липополисахарида - МЛПС) в крови и степенью потребления комплемента в результате его активации. Показано, что в настоящее время концентрация МЛПС и активность системы комплемента в крови являются наилучшими показателями для прогноза исхода МИ, что свидетельствует о роли этих факторов в патогенезе ИТШ при МИ: эндотоксина - как пускового механизма ИТШ и активации системы комплемента - как одного из механизмов реализации токсического действия эндотоксина.

5. Установлено наличие опосредуемого системой комплемента цитолитического (при больших дозах) или активирующего (при меньших дозах) действия менингококкового липополисахарида на гранулоциты человека, сопровождающегося сборкой мембраноатакующих комплексов комплемента (МАК) на поверхности клеток и повышением внутриклеточной концентрации ионов кальция в гранулоцитах. Вызванное МАК нарушение ионного и энергетического гомеостаза клеток крови, приводящее к их не контролируемой патологической гиперактивации, может осложнять течение инфекционно-токсического шока и само по себе являться одной из причин его развития. В крови лиц с ДТКК сборка полноценных МАК невозможна и подобный механизм действия МЛПС не может иметь места.

7. Доля лиц с ДТКК в российской популяции составляет, согласно нашим оценкам, около 8/ на 100000 населения. Среди идентифицированных нами 49 российских пациентов с ДТКК резко преобладают лица с дефицитом С8р субъединицы комплемента, обусловленным мутацией в 9 экзоне соответствующего гена, выявленной у 91% лиц с дефицитом С8, что является особенностью российской популяции по сравнению с другими популяциями и этническими группами. Исследование генов компонента С7 и С6 показало, что все 4 изученные мутантные С6/С7 гаплотипа, приводящие к фенотипически полному дефициту С7, различны. Таким образом, обнаружена значительная гомогенность генетических причин С8-дефицита и крайняя гетерогенность причин С7-дефицита.

8. Впервые было обнаружено, что у одного из наших пациентов генетически субтотальный дефицит С7 может фенотипически проявляться как полный дефицит С7. Причина данного явления заключается в потреблении С7, синтезирующегося при субтотальном дефиците в малых количествах, комплексами С5Ь6, которые при хотя бы одном нормальном гене С6 синтезируются в избыточных, по отношению к уровню С7, количествах.

9. Поскольку на фенотипическом уровне однозначная идентификация лиц с гетерозиготным ДТКК невозможна, поиск лиц с наиболее распространенной мутацией компонента С8 в гетерозиготном состоянии среди 156 больных менингококковой инфекцией был проведен генетическими методами. Ни одного пациента с данной мутацией в гетерозиготном состоянии не было обнаружено, что показывает, что у лиц с гетерозиготным ДТКК предрасположенность к менингококковой инфекции практически такая же (не более, чем в два раза выше), что и у лиц с нормальной системой комплемента.

10. Анализ повторных заболеваний не выявил каких-либо явных признаков пожизненного или долгосрочного усиления иммунитета к МИ у лиц с ДТКК после перенесенных ими предшествующих инфекций: интервал между последовательными эпизодами МИ не возрастал, тяжесть последующих заболеваний по сравнению с первым не уменьшалась.

11. Лица с ДТКК обладают практически нормальным иммунным статусом (за исключением ослабленного ответа нейтрофилов на ЛПС) и отвечают на вакцинацию менингококковой вакциной подобно здоровым контрольным испытуемым. Значимо повышенный уровень специфических антиполисахаридных IgG и IgM антител сохраняется в течение 2-3 лет после вакцинации, пожизненное сохранение высокого уровня антител может быть достигнуто путем ревакцинации.

12. Протективная эффективность вакцинации лиц с ДТКК выражается в уменьшении числа повторных заболеваний МИ в группе вакцинированных и обусловлена, согласно нашим данным, повышением бактерицидной активности фагоцитов по отношению к менингококкам. В опытах in vitro наблюдался экспоненциальный рост менингококков в сыворотке крови лиц с ДТКК; добавление нейтрофилов существенно ограничивало размножение менингококков (вплоть до их полного уничтожения). Способность конкретного образца сыворотки стимулировать уничтожение нейтрофилами менингококков коррелировала с содержанием в нем специфических антиполисахаридных IgM и IgG антител; доля образцов сывороток, способствующих уничтожению нейтрофилами менингококков, была значимо увеличена среди сывороток, взятых после вакцинации.

13. Среди пациентов (как с нормальной системой комплемента, так и с ДТКК), тяжело болеющих МИ в возрасте старше 5-10 лет, значимо чаще встречаются лица с низко эффективным при фагоцитозе аллотипом Fcy-Rlla рецепторов IgG, а именно аллотипом R131/R131, чем лица, нейтрофилы которых несут более эффективный аллотип Н131/Н131. Таким образом, эффективное взаимодействие нейтрофилов с менингококками, опосредованное через Fey-

Rila рецепторы, оказывает модулирующие влияние на подверженность человека МИ и, в особенности, на тяжесть течения генерализованных форм заболевания. Напротив, обладание Fcy-Rlla рецепторами аллотипа R131/R131 следует рассматривать как дополнительный фактор риска развития МИ в старшем возрасте.

14. На основание имеющихся данных сформулировано представление об основах резистентности человеческого организма к менингококковой инфекции, об удельном вкладе, последовательности и последствиях реакций, связанных с антименингококковым действием системы комплемента, специфических антител и фагоцитарной системы, а также об опосредуемом комплементом цитотоксическом и активирующем действии менингококкового липополисахарида на клетки крови человека. Наиболее эффективный барьер нг пути генерализации менингококковой инфекции - бактерицидное действие системы комплемента. Данное действие в раннем возрасте происходит без участия специфических антител (альтернативный путь); с возрастом, по мере естественной иммунизации или вакцинации, бактерицидность усиливается за счет антитело-зависимого классического пути активации комплемента. Бактерицидное действие фагоцитов, в первую очередь нейтрофилов, отчасти опосредуемое рецепторами иммуноглобулинов и комплемента, служит дополнительным механизмом резистентности: эффективное взаимодействие фагоцитов с менингококками ограничивает развитие тяжелых форм менингококковой инфекции. Менингококковый липополисахарид, обнаруживающийся при МИ в резко повышенных концентрациях в крови больных с инфекционно-токсическим шоком, является, по-видимому, основным токсическим фактором менингококков. Наблюдающаяся при ИТШ патологическая гиперактивация системы комплемента, в том числе вызываемая МЛЛС сборка мембраноатакующих комплексов комплемента на клетках и тканях человека, - один из механизмов токсичности липополисахарида.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Платонов А.Е., Вавилова Л.М. (1989) Дефициты системы комплемента и их роль в возникновении и течении менингококковой инфекции. В: Всесоюз. симпозиум "Иммуногенетические аспекты аутоиммунных заболеваний и вторичных иммунодефицитов человека" 1989, Новосибирск. Тезисы докладов, с.50-52.

2. Платонов А.Е., Вавилова Л.М., Сирина Е.Г., Грачева A.M. (1989) Комплемент-зависимое и комплемент-независимое действие липополисахарида N.meningitidis на гранулоциты человека.

В сб.: 2 Всесоюзная конференция по бактериальным токсинам. Юрмала,

1989. с. 100.

3. Белобородов В.Б., Платонов А.Е. (1990) Особенности клинического течения менингококковой инфекции у пациентов с дефицитами терминальных компонентов системы комплемента. В: Менингококковая инфекция и гнойные менингиты (диагностика, профилактика, лечение), Москва 1990, т. 2, с.69-71.

4. Платонов А.Е. (1990) Активация атаки аутологичного комплемента на клетки крови: механизм токсического действия менингококкового липополисахарида. В: Конференция "Молекулярные механизмы патогенеза инфекционных болезней", Звенигород, 1990, с.57.

5. Платонов А.Е., Белобородов В.Б. (1990) Активность системы комплемента как прогностический фактор при септическом шоке менингококковой этиологии. В: Всесоюзная конференция по сепсису, Тбилиси, 1990, с. 202204.

6. Платонов А.Е., Белобородов В.Б., Вавилова Л.М., Кашин A.M. (1990) Измерение активности комплемента в сыворотке крови больных менингококковой инфекцией и гнойными менингитами. В: Менингококковая инфекция и гнойные менингиты (диагностика, профилактика, лечение), Москва 1990, т. 2, с. 66-68.

7. Beloborodov V.B., PlatonovA.E. (1991) Meningococcal disease in the USSR in patients with deficiencies in late complement components. In: Neisseriae 90. Proceedings of the 7th International Pathogenic Neisseria Conference. Berlin,

1990. M.Achtman et al, eds. Walter de Gruyter, 1991, p.659-663.

8. Platonov A.E., Beloborodov V.B. (1991) Late complement component deficiency in the USSR: the situation in 1991. Complement Inflamm 8: 211.

9. Platonov A.E., Beloborodov V.B., Gabrilovitch D.I., Khabarova V.V., Serebrovskaya L.V. (1991) Is the immune system of the individuals with late complement component deficiency (LCCD) normal? Complement Inflamm. 8: 211.

10. PlatonovA.E., Beloborodov V.B., Maleev V.V. (1991) A possible mechanism of the activation and damage of blood cells by the meningococcal LPS. In: Constituent Congress of International Society for Pathophysiology. Moscow

1991. Abstracts, p. 126-127.

11. PlatonovA.E., GrachevaA.M. (1991). Effects of lipopolysaccharide from N.meningitidis on human granulocyte lysis and chemiluminescence. In: Neisseriae 90. Proceedings of the 7th International Pathogenic Neisseria Conference. Berlin, 1990. M.Achtman et al, eds. de Gruyter, 1991, p.627-631.

12. Белобородов В.Б., Платонов А.Е., Кувакина В.И., Кулаев Д.В., Бронякин Ю.В. Трощанский Д.В. (1991) Современные взгляды на патогенез и перспективы интенсивной терапии септического шока в клинике инфекционных болезней. В: Материалы конференции "Интенсивная терапия и поликлиническое обслуживание больных с инфекционными заболеваниями", Благовещенск 1991, с.22-25.

13. Platonov A., Beloborodov V., Gabrilovitch D., Kayhty H. Late complement component deficient (LCCD) individuals: immune state and the vaccination by

the tetravalent meningococcal vaccine. In: Abstracts of the 8th International Congress of Immunology, Budapest 1992, p. 185.

14. Platonov A.E., Beloborodov V.B., Gabrilovitch D.I., Gracheva A.M., Kayhty H., Kulagina L.V., Vershinina I.V. (1992) Complement deficiency and meningococcal infection: epidemiology, clinical picture, immunity, pathogenesis. In: "European Research Conference: Molecular pathogenesis of infectious disease: bacterial meningitis", Eurovillage, France 1992, p.21.

15. Platonov A.E., Beloborodov V.B., Gabrilovitch D.I., Khabarova V.V., Serebrovskaya L.V. (1992) Immunological evaluation of late complement component-deficient individuals. Clin. Immunol. Immunopathol. 64: 98-105.

16. Platonov A.E., Kayhty H„ Beloborodov V.B. (1992) Preliminary evaluation of the tetravalent meningococcal vaccine effect in late complement component deficient (LCCD) individuals. Immunobiology 184: 446-447.

17. Beloborodov V.B., Platonov A.E., Troshansky D.V., Dzeksenbaev O. S. (1993) Cytokines in serum and urine of patients with meningococcal disease and septic shock. Circulatory Shock, suppl.1: 17.

18. Nürnberger W., Platonov A., Beloborodov V., Michelmann I, Gobel U. (1993) Complement activation, tumor necrosis factor-alpha and sepsis syndrome in systemic neisserial infections (SNI). Molecular Immunology 30, suppl.1: 37.

19. Platonov A., Troshansky D., Beloborodov V., Maleev V. (1993) Plasma endotoxin concentration as prognostic factor of meningococcal septic shock outcome. In: IV International Conference on Endotoxins, Amsterdam, August 1993, Abstracts, p. 30.

20. Platonov A.E., Beloborodov V.B., Troshansky D.V., Dzeksenbaev 0. S. (1993) The complement system activation and multiple organ failure syndrome in patients with gram negative shock. Circulatory Shock, suppl.1: 37.

21. Platonov A.E., Beloborodov V.B., Vershinina I.V. (1993) Meningococcal disease in patients with late complement components deficiency: studies in the USSR. Medicine (Baltimore) 72: 374-392.

22. Platonov A.E., Gracheva A.M., Serebrovskaya L.V., Vershinina I.V. (1993) Endotoxin dependent complement action on human granulocytes. In: IV International Conference on Endotoxins, Amsterdam, August 1993, Abstracts, p. p. 27.

23. Platonov A.E., Vershinina I.V. (1993) Increased resistance of "spread" human polymorphonuclear leukocytes (PMNL) to complement attack. Molecular Immunology 30, suppl.1:45.

24. Platonov A.E., Vershinina I.V., Serebrovskaya L.V. (1993) Deposition of membrane attack complexes (MACs) and expression of inhibitors CD59 and CD55 on human leukocytes after incubation with serum and meningococcal lipopolysaccharide (MLPS). Molecular Immunology 30, suppl.1: 37.

25. Beloborodov V., Platonov A., Troshansky D. (1994) Meningococcal disease as a problem of the special intensive care unit for patients with infectious diseases. In: Neisseria 94. Evans J.S. et al., eds., p. 400-401.

26. Beloborodov V.B., Platonov A.E., Prokopiev A.A., Dzeksenbaev O.S. (1994) TNF and IL1 in the biological fluids of patients with meningococcal infection. In:

Pathobiology and Immunology of Neissericeae. Conde-Glez C.J. et al.p eds. INSP, Mexico, 1994, p. 31-37.

27. Orren A., Fernie B.A., Hobart M.J., Platonov A.E., et al. (1994) Polymorphism of DNA markers in genes from individuals deficient in the sixth or seventh complement component. The near homogeneity of C6 haplotypes in South African C6 deficient individuals and heterogeneity of C7 deficient haplotypes. Clin. Exp. Immunol. 97, suppl. 2, p.37.

28. Platonov A., Vershinina I., Beloborodov V., Kulagina L. (1994) Dual role of complement system in meningococcal disease: mechanisms of protection and autoaggression. Clin. Exp. Immunol. 97, suppl. 2: 39.

29. Platonov A.E., Beloborodov V.B., Kulagina L.V. (1994) Mathematical modelling of age-specific incidence of meningococcal disease. In: Neisseria 94. Evans J.S. et al., eds. p. 397.

30. Platonov A.E., Kulagina L.V. (1994) Probabilistic temporal-spatial model as a simulator for the epidemiology of directly transmitted infections: Updated version for meningococcal infection. In: Neisseria 94. Evans J.S. et al., eds. p. 398-399.

31. Platonov A.E., Kulagina L.V., Beloborodov V.B. (1994) Probabilistic temporal-spatial model - simulator for the epidemiology of meningococcal infection. In: Pathobiology and Immunology of Neissericeae. Conde-Glez C.J. et al., eds. INSP, Mexico, 1994, p. 273-279.

32. Platonov A.E., Wurzner R, Beloborodov V.B., Jones A.M, Troshansky D.V., Vershinina I.V., Lachmann P.J., Orren A. (1994). Paradoxical reconstitution of complement activity following plasma transfusion of an individual with deficiency of the seventh component of complement. Immunology 81:142-148.

33. Белобородое В.Б., Трощанский Д.В., Платонов А.Е., и др. (1994) Эндотоксин, цитокины и система комплемента в патогенезе полиорганной недостаточности у больных грамотрицательным септическим шоком. В: Материалы IV Всероссийского съезда анестизиологов и реаниматологов, Москва 1994, с.68-69.

34. Beloborodov V., Troschanky D., Platonov A., Djaksenbaev О. (1995) The septic shock in patients with meningococcal disease. In; Anesthesia, Pain, Intensive Care and Emergency Medicine. Gullo A., ed., Springer, Triest, p. 63-66.

35. Nürnberger W., Platonov A., Stannigel H., Beloborodov V.B, Michelmann I, van Kries R., Burdach S., Gobel U. (1995) Definition of a new score for severity of Neisseria meningitidis infection. Eur. J. Pediatr. 154: 896-900.

36. Orren A., Fernie B.A., Hobart M.J., Platonov A.E., et al. (1995) Polymorphism of DNA markers in genes from individuals deficient in the sixth or seventh complement component. In: Abstract book of the 9th International Congress of Immunology, p. 104.

37. Platonov A.E, Vershinina I.V., Shipulin G.A., Shipulina O.U., Ivanova V.A., Fijen C.A.P., Kuijper E.J., Dankert J., van de Winkel J.C.J. (1995) Low affinity allotype of IgG receptor as a predisposition to meningococcal disease. In: Abstracts of 7th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Vienna, p. 198.

38. Platonov A.E., Beloborodov V.B., Pavlova L.I., Vershinina I.V., Kayhty H. (1995). Vaccination of patients deficient in a late complement component with

tetravalent meningococcal capsular polysaccharide vaccine. Clin. Exp. Immunol. 100: 32-39.

39. Platonov A.E., Gracheva A.M., Kulagina L.V., Pereversev A.I., Platonov V.A., Vershinina I.V. (1995) Cytopathic and cytoprotective effects of meningococcal lipopolysaccharide and autologous complement on leukocytes. In: Abstract book of the 9th International Congress of Immunology, San-Francisco, p.519.

40. Platonov A.E., Kulagina L.V. (1995) Probabilistic spatial- temporal-model-simulator for the epidemiology of directly transmitted infections. In: Abstracts of 7th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Vienna 1995. p.54.

41. Platonov A.E., Shipulin G.A., Shipulina O.Ju., Vershinina l.V. (1995) The absence of individuals with heterozygous deficiency of Cp among the patients with meningococcal disease. In: Abstract book of the 9th International Congress of Immunology, p.336.

42. Saucedo L., Ackermann L., Platonov A.E., Gewurz A., Rakita R.M., Densen P. (1995) Delineation of additional genetic basis for C8 beta deficiency: Prevalence of null alleles and predominance of C-T exchange in their genesis. J.Immunol. 155: 5022-5028.

43. Vershinina l.V., Kovtun G.A., Kulagina L.V., Platonov V.A., Evdokimov N.I., Kruchkova G.V., Kashin A.M., Platonov A.E. (1995) Prevalence of late complement component deficient (LCCD) individuals among the patients with meningococcal disease (MD) in Moscow. In: Abstracts of 7th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Vienna 1995. p. 228.

44. Платонов A.E., Вершинина И.В., Кулагина Л.В., Федоров Н.А., Шипулин Г.А., Шипулина О.Ю. (1995) Диагностика дефицитов терминальных компонентов системы комплемента. В сб.: Тезисы докладов 5 Российского съезда специалистов по лабораторной диагностике. Москва 1995, с.224-225.

45. Beloborodov V., Trochanky D., Platonov A., Dzeksenbaev O. (1996) The problem of septic shock in patients with meningococcal disease. In: Pathogenic Neisseria. Zollinger W.D. etal., eds., p. 302-303.

46. Beloborodov V.B., Troschanky D.V., Platonov A.E., Djaksenbaev O.S. (1996) Role of endotoxin, cytokines and complement system in development of multiple organ failure in patients with gram negative septic shock. Intensive Care Medicine 22, suppl. 1:10.

47. Fernie B.A., Wurzner R., Orren A.,.Morgan B.P., Potter P.C., Platonov A.E., Vershinina l.V., Shipulin G.A., WalportM.J., Lachmann P.J., HobartM.J. (1996) Molecular bases of combined subtotal deficiencies of C6 and C7 and their effects in combination with other C6 and C7 deficiencies. J. Immunol. 157: 36483657.

48. Koroleva I.S., Platonov A.E., vanderEnde A., KuijperE.J., Dankert J. (1996) Typing of N.meningitidis in Moscow: Prevalence of non-European strains. In: Pathogenic Neisseria. Zollinger W.D. et al., eds., p. 511-512.

49. Platonov A.E., Koroleva I.S., Chernyshova T.M. (1996) Outbreak of group A meningococcal disease in Moscow. In: Pathogenic Neisseria. Zollinger W.D. et al., eds., p. 517-518.

50. Platonov A.E., Vershinina l.V, Dolgopolova A.J., Dankert J., Fijen C.A.P., Kayhty

H. (1996) Bactericidal effect of human neutrophils on meningococci incubated in pre- and post-vaccination serum of complement deficient patients. In: Pathogenic Neisseria. Zollinger W.D. et al., eds., p. 178-179.

51. Platonov A.E., Vershinina I.V., Dankert J., Kuijper E.J., Gustafson L., Kayhty H. (1996) Long-term follow-up of late complement component deficient patients vaccinated with meningococcal polysaccharide vaccine: Antibody persistence and efficacy of vaccination. In: Pathogenic Neisseria. Zollinger W.D. et al., eds. p.235-236.

52. Wurzner R., Platonov A.E., Beloborodov V.B., Pereverzev A.I., Vershinina I.V., Fernie B.A., Hobart M.J., Lachmann P.J., Orren A. (1996) How partial C7 deficiency with chronic and recurrent bacterial infections can mimic total C7 deficiency: temporary restoration of host C7 level following plasma transfusion. immunoioly 88: 407-411.

53. Вершинина И.В., Платонов А.Е., Грачева A.M., Долгополова А.Ю. (1996) Активация человеческих гранулоцитов менингококковым эндотоксином и комплементом. В сб.: Проблемы медицинской биотехнологии и иммунологии инфекционных болезней. Москва. МНИИЭМ им. Габричевского, т.2, стр. 246-250.

54. Вершинина И.В., Платонов А.Е., Серебровская Л. В. (1996) Экспрессия мембранных ингибиторов комплемента CD55 и CD59 и сборка мембраноатакующего комплекса комплемента на поверхности лейкоцитов человека после инкубации с нормальной человеческой сывороткой и менингококковым липополисахаридом. В сб.: Проблемы медицинской биотехнологии и иммунологии инфекционных болезней. Москва. МНИИЭМ им. Габричевского, т.2, стр. 251-255.

55. Platonov А.Е., Shipulin G.A., Shipulina O.J., Vershinina I.V., Densen P. (1997) Heterozygous C8 beta complement deficiency does not predispose to meningococcal disease. Clin. Exp. Immunol. 108:

56. Королева И.С., Платонов А.Е., van der Ende A., Kuijper E. (1997) Менингококковая инфекция в Москве и в Европе вызывается различными штаммами N. meningitidis. В: Материалы VII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Москва, 1997: т.

I, с. 208-209.

57. Платонов А.Е., Вершинина И.В., Fijen С, Kayhty Н. (1997) Предотвращение повторных случаев менингококковой инфекции у лиц с врожденным дефицитом терминальных компонентов комплемента: протективная активность вакцинации и ее клеточные механизмы. В: Материалы VII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Москва, 1997: т. 1, с. 29-30.

58. Платонов А.Е., Королева И.С., Шипулин Г.А., Шипулина О.Ю. (1997) Сравнительная ценность методов диагностики бактериальных менингитов. В: Материалы VII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Москва, 1997: т. 1, с. 390-391.

59. Платонов А.Е., Кулагина Л.В. (1997) Симуляционная пространственно-временная модель эпидемического процесса. В: Материалы VII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микррбиологов и паразитологов. Москва, 1997: т. 1, с. 143-145.