Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-иммунологические нарушения в остром периоде и их прогностическое значение при генерализованных формах менингококковой инфекции у детей

На правах рукописи

БЕЛЬТИКОВА Анна Александровна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ И ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ФОРМАХ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень - 2011

3 I щр 2311

4841833

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Кашуба Эдуард Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Петрушина Антонина Дмитриевна

ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук,

профессор Белан Юрий Борисович

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава»

Зашита состоится « » аР 2011г. в и часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.101.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тюменской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан /¿Р с^елс/гуйс* 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Фролова Ольга Игоревна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Менингококковая инфекция (МИ) занимает особое место в структуре детских нейроинфекций, поскольку имеет непредсказуемое течение с развитием жизнеугрожающих состояний, при отсутствии адекватной терапии в 2,8-22% случаев заканчивается летально [Скрипченко Н.В., 2010; Иванова В.В., 2009; Учайкин В.Ф., 2008]. Преморбидный фон, особенности становления иммунной системы детского организма определяют характер иммунного реагирования и накладывают отпечаток на клиническое течение и исход болезни. Воздействие инфекционного агента в период роста и развития ребенка может привести к дисбалансу в иммунной системе и формированию иммунопатологических состояний. Пациенты, перенёсшие генерализованную форму менингококковой инфекции (ГФМИ), в основном выписываются из стационара по клиническому выздоровлению. Последствия ГФМИ у детей могут быть различными - от функциональных дисфункций нервной системы до органических поражений с последующей инвалидизацией ребёнка. Данное обстоятельство диктует необходимость диспансерного наблюдения детей, перенёсших ГФМИ. Согласно приказу № 375 от 23.12.98 г. «О мерах по усилению эпидемиологического надзора, профилактики МИ и гнойных бактериальных менингитов» за лицами, перенёсшими ГФМИ, устанавливают диспансерное наблюдение в течение двух лет с участием врача-невролога. Наряду с неврологическими расстройствами после перенесенной ГФМИ у детей возможно формирование иммунных нарушений [Караулов A.B., 2002]. В доступной литературе исследования, касающиеся состояния иммунной системы детей при ГФМИ в период разгара, единичны, описания «иммунологических исходов» в отдаленный период у реконвалесцентов МИ практически отсутствуют.

Цель исследования

Изучить особенности клинического течения и механизмы иммунного реагирования при генерализованных формах менингококковой инфекции у детей в зависимости от преморбидного иммунологического фона в остром и отдалённом (в течение 5 лет после перенесённого заболевания) периодах и оценить их роль в формировании синдрома иммунных дисфункций.

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности и характер течения ГФМИ у детей в зависимости от преморбидного иммунологического фона.

2. Провести анализ иммунного реагирования при ГФМИ у детей с учетом исходного преморбидного иммунологического фона.

3. Выявить характер «иммунологических» исходов ГФМИ и оценить их роль в формировании вторичной иммунной недостаточности.

4. Разработать критерии прогностически неблагоприятного формирования вторичной иммунологической недостаточности у детей, перенёсших ГФМИ и обосновать необходимость, а также сроки диспансерного наблюдения за ними с участием клинического иммунолога.

Научная новизна

Впервые получены данные об отрицательном влиянии преморбидного иммунопатологического фона на течение и исход ГФМИ у детей.

Новым является определение особенностей иммунного реагирования при ГФМИ у детей с иммунокомпрометированностью (ИК) в анамнезе.

Впервые исследована роль ГФМИ в формировании синдрома вторичной иммунной недостаточности у детей.

Впервые в настоящем исследовании у детей, перенёсших ГФМИ, проведена комплексная многоуровневая оценка иммунного статуса с использованием иммунологических тестов первого и второго уровня с определением субпопуляционного состава лимфоцитов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, фагоцитоза нейтрофилов (Нф).

Впервые доказана необходимость удлинения (до 5 лет) сроков диспансерного наблюдения с включением иммунологического мониторинга в план обследования реконвалесцентов ГФМИ.

Практическая значимость работы

Выявленные в настоящей работе клинические особенности менингококкемии, менингококкового менингита, смешанной формы МИ у детей в зависимости от преморбидной иммунокомпрометированности позволяют прогнозировать течение ГФМИ.

В результате полученных данных определены особенности иммунного статуса с учётом возраста и преморбидной иммунокомпрометированности у детей при менингококкемии, менингококковом менингите, смешанной форме МИ на 1-6-й и 7-14-й день болезни.

При статистическом анализе полученных иммунологических данных выведены формулы расстройств иммунной системы и критерии прогноза вторичной иммунной недостаточности, определившие сроки и необходимый объём иммунологического обследования детей с ГФМИ в остром периоде и при длительном диспансерном наблюдении.

В связи с возможностью развития нейроиммунных дисфункций у детей в отдалённом периоде после перенесённой ГФМИ обосновано удлинение сроков диспансерного наблюдения (до 5 лет) с участием невролога и иммунолога.

Положения, выносимые на защиту

1. Наличие в анамнезе преморбидной иммунокомпрометированности отягощает течение и исход ГФМИ. Анализ преморбидного иммунологического фона позволяет прогнозировать течение ГФМИ и их последствия у детей.

2. Для оценки адекватности иммунологического реагирования детей с ГФМИ необходимо учитывать форму, сроки болезни (1-6-й и 7-14-й дни) и возраст пациентов (3 месяца - 4 года и 5-18 лет).

3. Перенесённые ГФМИ у детей являются индуктором неврологических нарушений и иммунных дисфункций с клиническими проявлениями в виде инфекционного и/или аллергического синдромов в отдаленные сроки, что требует длительного диспансерного наблюдения (до 5 лет после ГФМИ) с оценкой иммунного статуса ребёнка.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации доложены на Конгрессе Уральского федерального округа «Человек и лекарство. Урал-2010» 27.10.10 г.

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе клинико-диагностического кабинета инфекционных заболеваний ГЛПУ ТО ОИКБ г. Тюмени и в учебном процессе (в элективном курсе и в работе СНО) на кафедре инфекционных болезней с курсом детских инфекций ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава. Издано методическое пособие для студентов педиатрического факультета «Диспансерное наблюдение детей, перенёсших гнойные менингиты», рекомендованное УМО РФ для преподавания в медицинских вузах.

Апробация работы состоялась на совместной научной конференции кафедр: детских болезней педиатрического факультета, педиатрии ФПК и ППС и инфекционных болезней с курсом детских инфекций ГОУ ВПО «Тюменской государственной медицинской академии Росздрава».

Объём и структура диссертации

Диссертация содержит 156 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объёма клинических наблюдений и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстрирована 23 таблицами и 31 рисунком. Список литературы состоит из 262 источников, из них 192 отечественных и 70 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

В работе обобщены результаты клинического наблюдения 233 детей с ГФМИ за период 1995-2008 гг. (рис. 1). Все пациенты находились на

стационарном лечении в ГЛПУ ТО ОИКБ г. Тюмени (гл. врач, проф. М.Д. Орлов). Диагноз ГФМИ основывался на совокупности жалоб, данных анамнеза, клинической картины заболевания и лабораторных исследований.

Учитывая эволюционно сложившиеся процессы развития гомеостаза детей и связанные с ними особенности иммунологического реагирования (для детей младшего возраста характерно сочетание недостаточности одних факторов иммунной системы и усиление других; для детей старшего возраста - функциональное созревание иммунной системы), выделены две группы пациентов: в возрасте 3 месяцев - 4 лет (до второго лейкоцитарного перекреста) и 5-18 лет (после второго лейкоцитарного перекреста). Контрольные группы составили 24 ребёнка аналогичного возраста, не имевшие в анамнезе аллергических реакций, хронических рецидивирующих воспалительных процессов и не болевшие в течение последних 6 месяцев.

У 73 детей после перенесённой ГФМИ, проводилось диспансерное наблюдение в течение 5 лет, из них иммунологически обследован 61 ребёнок.

КРИТЕРИИ

ИСКЛЮЧЕНИЯ --------"р

Микст-инфекции I

Летальные исходы

- Опрос детей, |

- Анкетирование родителей, |

■ Объективный осмотр детей |

- Комплексная оценка иммунологических | параметров: Лф СДЗ, СД4, СД8, СД20, СД16, | HLADR, СД7, СД23, СД71, CD11Ь, СД54, СД38, | ФА, ФП, НСТ спонтанный, стимулированный, | IgA, IgM, IgG, ЦИК 3,5; 5,5; 7,5%; I

• Вычисление коэффициента диагностической!

ценности, I

- Составление формул иммунных расстройств,!

- Анализ корреляционных матриц I ____иммудогюгических ^показателей____I

Специальные методы исследования

Для получения полного представления о состоянии иммунной системы у обследуемых детей использовались следующие методы исследования:

1. Тщательный сбор анамнеза, объективный осмотр.

2. Наличие преморбидной иммунокомпрометированности (ИК) определялось по разработанной в Институте иммунологии МЗ РФ системе проведения иммуноэпидемиологических обследований, рекомендованной проблемной

КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ

Дети возрастом от 3 месяцев до 18 лет больные генерализованными формами менингококковой инфекции п=233 Дети больные менингококкемией п=68

Дети больные менингококковым менингитом л=6Э

Дети больные смешанной формой менингококковой инфекции л=92

Реконвалесценты генерализованных форм менингококковой инфекции п=73

Через год после ГФМИ п=16

Через 2 года после ГФМИ п=14

Через 3 года после ГФМИ п=15

Через 4 года после ГФМИ п=15

Через 5 лет после ГФМИ п=16

Рис. 1. Дизайн исследования

комиссией «Эпидемиология иммунодефицитов и оценка иммунного статуса», с использованием «Карты выявления иммунной недостаточности у детей при иммуноэпидемиологических исследованиях» (табл. 1).

Таблица 1

Структура ведущих клинических проявлений преморбидных иммунопатологических

синдромов у иммунокомпрометированных детей, %

№ Клинические проявления Количество случаев (п) Частота (Р),%

1. Инфекционный синдром: 86 87,8

1.1. Рецидивирующие заболевания кожи и подкожной клетчатки (пиодермии, фурункулёз, аденофлегмоны, абсцессы) 4 4,1

1.2. Рецидивирующие заболевания слизистых оболочек (кандидоз, терапевтические резистентные афтозные стоматиты, повторные гнойные конъюнктивиты, блефариты) 2 2

1.3. Рецидивирующие и хронические заболевания органов дыхания (рецидивирующие бронхиты, пневмонии, осложнённые пневмонии) 13 13,3

1.4. Рецидивирующие и хронические заболевания ЛОР-органов (повторные гнойные отиты, синуситы, частые гнойные ангины, тонзиллиты) 14 14,3

1.5. Частые ОРВИ (в зависимости от возраста: до года - 3 и более раз; 1 -3 лет -6 раз в году и более; 3-4 лет - 5 раз в году и более; 4-5 лет - 4 раза в году и более; старше 5 лет - 3 раза в году и более) типичные или затяжные и/или осложненные 41 41,8

1.6. Гастроэнтеропатии (дисбактериоз кишечника) 8 8,2

1.7. Генерализованные инфекции: сепсис, периостит, менингоэнцефалит 4 4,1

2. Аллергический синдром: 10 10,2

2.1. Атонический дерматит (экзема, нейродермит, аллергический диатез), распространённый экссудативный диатез в сочетании с повышенной чувствительностью к ОРВИ 7 7,1

2.2. Бронхиальная астма 3 3,1

3. Иммунопролиферативный синдром (генерализованная лимфаденопатия, лимфатический диатез, тимомегалия) 5 5,1

4. Аутоиммунный синдром (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, васкулит) 2 2

3. Для определения выраженности иммунологических нарушений у детей в остром периоде ГФМИ и при длительном (до 5 лет) диспансерном наблюдении реконвалесцентов ГФМИ определялись иммунологические показатели 1-го и 2-го уровня: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой; иммуно-фенотипирование лимфоцитов (Лф) периферической крови с применением расширенной панели моноклональных антител к дифференцировочным антигенам (CD3+ (зрелые Т-Лф), CD4+ (Т-хелперы), CD8+ (Т-супрессоры/ цитотоксические), CD16+ (NK-клетки), HLADR+ (маркёр активации Т- и В-Лф), CD7+ (общие рецепторы (молодых и зрелых) Т-Лф), CD71+ (маркеры пролиферации), CD54+ (молекула межклеточной адгезии), CD38+ (маркёры клеточной пролиферации, плазматических Лф), CD50+ (межклеточная адгезия), CD11Ь+ (молекула адгезии), CD20+ (В-Лф), CD23+ (активированные В-Лф) (Ройт А. с соавт., 2006; Хаитов Р.В., 2009); количественное содержание иммуноглобулинов (Ig) классов A, M, G - методом радиальной диффузии в геле по Манчини; уровни циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) по измерению оптической плотности после осаждения 3,5%, 5,5% и 7,5% раствором полиэтиленгликоля (Осипов С.Т., 1983); определение фагоцитарной активности Нф с латексом (Потапова Т.С., 1997) и метаболической активности

Нф в НСТ-тестах - спонтанном и стимулированном (Гордиенко С.М., 1983). Забор крови у детей осуществлялся примерно в одно время, из локтевой вены, натощак.

Статистические методы исследования

Данные были подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере Lenovo 3ООО G430 с помощью пакета прикладных программ "Microsoft Office Excel 2003" (MS Office XP Professional), программы BIOSTATISTIKA для Windows 4.03 (S.A. Glants MsGraw Hill, в переводе на русский язык - «Практика», 1998). Определялись основные статистические характеристики: среднее (М), стандартная ошибка среднего (m), относительная величина (Р), стандартная ошибка доли (sp). Проверка нормальности распределений производилась визуально на вероятностной бумаге и наблюдавшаяся близость экспериментальных точек к прямой позволила не отвергать гипотезу о нормальности распределения. Проверка гипотезы о равенстве двух средних проводилась с помощью t-критерия Стьюдента. За статистически значимые различия принимался уровень значимости р<0,05. Значимость различий между процентными долями (рф) выборок вычислялась по методу углового преобразования Фишера (ср). Метод не имеет ограничений по численности выборок. Суть углового преобразования Фишера состоит в переводе процентных долей в величину <р, распределение которой близко к нормальному, по формуле ср = 2arcsin\T (Р - процентная доля, выраженная в долях единицы). Затем по формуле вычислялся аргумент нормального распределения: up=(cpi-<p2Wni*n2/ni+n2, где П| и пг - объёмы выборок. По известной величине ир с помощью таблицы определялась статистическая значимость различий рф. За статистически значимые различия принимался уровень значимости рф<0,05.

Для оценки иммунного статуса применялись методы, предложенные А.М. Земсковым (2008 г.):

1. Вычисление коэффициента диагностической ценности по формуле А.Д. Горелика и В.А. Скрипкина:

(м,-м2)2

/г : (1)

где О) - среднее квадратическое отклонение в контрольной группе, с2 -среднее квадратическое отклонение в группе сравнения и М| - средняя арифметическая величина показателя в контрольной группе, М2 - средняя арифметическая величина показателя в группе сравнения. Чем меньше величина К^ тем в большей степени данный показатель отличается от заданного уровня нормы.

2. Вычисление степени иммунных расстройств (СИР) проводилось путём выявления отклонений иммунологических параметров относительно уровня нормы, выраженное в процентах, в виде степеней иммунной недостаточности или гиперфункции иммунной системы, по формуле:

СИР - ( Показатель конкретного больного Л ^^ ^ Показатель, принятый за норму ) '

где рассчитанная величина СИР при знаке: «-» определялась у пациента как иммунная недостаточность; при знаке: «+» - как гиперфункция иммунной системы. Интервал от 1 до 33% соответствовал первой СИР, от 34 до 66% - второй и более 66% - третьей СИР.

3. Расчёт формулы расстройств иммунной системы (ФРИС): с помощью коэффициента диагностической ценности из всех изученных параметров иммунного статуса отбирались три ведущих, наиболее отличных от уровня нормы, с указанием направления (стимуляция, снижение), степени иммунных расстройств.

Путём корреляционного анализа исследовались взаимосвязи между иммунологическими параметрами, вычислялись коэффициенты корреляции и процент достоверно сильных связей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Количественное распределение детей с ГФМИ по группам показало, что иммунологически здоровые (ИЗ) составили 57,9%, а ИК - 42,1%. В группе ИК преобладали дети с преморбидным инфекционным синдромом (ИС) 82,6%, реже регистрировались с аллергическим (АС) - 7,2%, иммунопролиферативным (3,1%), аутоиммунным (2,04%) синдромами.

Диагноз ГФМИ основывался на совокупности жалоб, данных анамнеза болезни, клинических проявлений и подтверждался лабораторно. Согласно классификации генерализованных форм МИ [Учайкин В.Ф., 2002], у детей были зарегистрированы: менингококкемия (у 29,2% (п=68)), менингококковый менингит (у 29,6% (п=69)), смешанная форма МИ (у 41,2% (п=96)). При всех формах МИ пациенты из группы ИЗ превалировали. Наличие преморбидной ИК приводило к некоторому уменьшению удельного веса среднетяжёлого течения (27,6% против 30,4% у ИЗ, рф<0,01) и возрастанию крайне тяжёлого течения заболевания (16,4% у ИК против 6,6% у ИЗ, рф<0,01) (табл. 2).

Таблица 2

Структура ГФМИ у детей в зависимости от преморбидной ИК, наличия осложнений, Р^з, (%)

Формы МИ Особенности преморбида Неосложн5нное течение Осложненное течение

N Р 8. п Р

Менингококкемия (п=68) ИЗ 33 82,5 6,0"* 7 17,5 6,0

ИК 24 85,7 6,6"* 4 14,3 6,6

Гнойный менингит (п=69) из 30 73,2 6,9*" 11 26,8 6,9

ИК 18 64,3 9,1 10 35,7 9,1*

Смешанная форма (п=96) ИЗ 24 44,4 6,8 30 55,6 6,8

ИК 14 33,3 7,3 28 66,7 7,3**

ВСЕГО (п=233) 143 61,4 3,2* 90 38,6 3,2

Примечание: "достоверно достигнутый уровень значимости различий частот в классах по методу Фишера (р.): * -р,< 0,05;" -р,< 0,0!; *** -р,<0,001.

Преморбидная ИК определяла характер и длительность клинических проявлений ГФМИ у детей (рис. 2).

□ ИЗ с итш а ик с итш

При менингококкемии

При менингококковом менингите

а из

0 ик

а из с»

и ИКсо

Глубина нарушений сознания

Ледв+ов отуивню

НКШВШНИВ 5Ш®Ш 1

|

КШМММШМ| ю

*

I

При смешанной форме

Рис. 2. Длительность сохранения синдромов при ГФМИ у детей Примечание: "достоверно значимые различия по критерию Стъюдента (р<0,05).

При анализе особенностей течения ГФМИ у детей в зависимости от преморбидного фона выявлено, что для ИЗ пациентов характерно острое начало заболевания с яркой клинической симптоматикой и динамичным течением болезни. Преморбидная ИК у детей с ГФМИ являлась фактором риска пролонгированного течения болезни за счёт увеличения продолжительности лихорадки, длительного сохранения геморрагической сыпи, утяжеления неврологического синдрома и большей степени вероятности развития осложнений - инфекционно-токсического шока и отёка головного мозга.

Клиническое течение ГФМИ у детей в значительной мере определялось возрастными особенностями иммунного реагирования. Выявлены изменения иммунного статуса детей с менингококкемией, менингококковым менингитом, смешанной формой в зависимости от срока болезни, возраста и преморбидного фона заболевших (таблицы №3, №4, №5; (примечание к таблицам №3, №4, №5: 54,6±1,8 - статистически значимое отличие средних с показателями контрольной группы; 55.2±17 - статистически значимое отличие в пределах одной группы по срокам болезни; * - статистически значимое отличие в группах ИЗ и ИК по срокам болезни (на 1-6-й и 7-14-й день болезни) (по критерию Стъюдента, р<0,05)).

Таблица 3

Иммунограмма у детей с менингококкемией (М ± т)

Клетки Контроль Возраст Сроки исследования

ИЗ дети ИК дети

п 1 -6 день болезни 7-14 день болезни п 1 -6 день болезни 7-14 день болезни

СДЗ+ 62,5±2,4 3 мес.-4 года 3 55,2±1,7 72.7±2.6* 4 46,9±2,5 57.3±1.5

Лф, % 63,7±2,1 5-18 лет 4 54,6±1,8 63±1.2 4 58,2±5,3 58,5±1,8

СД4+ 35±1,5 3 мес. - 4 года 3 31,6*1,3 49,5±3 4 30,9±4,5 52.3±1.9

Лф, % 37,1±1,1 5-18 лет 4 28,6±1,6 42,2±0,9* 4 32,4±1,4 37.5±1.4

СД8+ 25±2,1 3 мес. - 4 года 3 24,8± 1,2* 18,2±4,2 4 16,1±1,3 16,4±3,3

Лф, % 27,5±1,1 5-18 лет 4 15,6±2,5 23.6±2.2 4 24±2,1* 24,7±6,7

1,4±0,4 3 мес. - 4 года 3 1,3±0,1 2.9±0.6 4 2±0,5 2,9±1,8

ИРИ 1,4±0,1 5-18 лет 4 2,3±0,6 1,8±0,1 4 1,5±0,3 1,5±0,2

HLA-DR+ 15,6±2,3 3 мес. - 4 года 3 26,3±2,1 23,9±2,3 4 29,2 ±1,8 31,8±2,2*

Лф, % 17,8 ±2,5 5-18 лет 4 16,1±1,7 17,3±1,5 4 19.8±2 22,6±1,5*

СД7+ 67,2±0,5 3 мес. - 4 года 3 79±2,3* 68,9±2,8 4 51,4±3,8 72,1±1.2

Лф, % 69,4±2,4 5-18 лет 4 50,5±2,1 78,3±1,5* 4 68,4 ±3,2* 63,7±6,1

СД71 + 6,8±0,3 3 мес. - 4 года 3 11,3±3.9 2,3±0,5 4 12,2±2,7 10,5±2,7*

Лф, % 8,54±0,7 5-18 лег 4 5,3±1,2 10.4±1.7* 4 11.7 ±2.4* 5,7± 0,9

СД54+ 19,1±0,7 3 мес. - 4 года 3 30±5,7* 31,3±1,1 4 11,6±4,3 27.6±1.2

Лф, % 22±0,8 5-18 лет 4 23,6±4,3 22±5,5 4 32.3 ±2.4* 20±3,4

СД38+ 35,3±1,1 3 мес. - 4 года 3 51,8±5,1 37±3,8 4 46.6±2,7 39,1±1,6

Лф, % 39,6±2,б 5-18 лет 4 50,7 ±1,1* 55,4±0,5* 4 42,6±2,9 48,4±2,8

СД50+ 80±2,1 3 мес. - 4 года 3 94.2 ±4.1* 79±3,3 4 76,1±5,2 78,6±5,5

Лф, % 80,2±4,3 5-18 лет 4 76,5±4,4 89.6±1.7* 4 68±3,7 71±3,9

СД20+ 7,8±2,3 3 мес. - 4 года 3 34.5±1 18,6±0,8* 4 26.7±4.5 7,7±2,6

Лф, % 8,6±0,8 5-18 лет 4 9,5±1,3* 12±1,9* 4 13,8±1,2 6,9±1,1

СД23+ 6,5±0,5 3 мес. - 4 года 3 17.3±1.3 3±1,2 4 16,7±5,1 4,5±0,6

Лф, % 8,2±0,7 5-18 лет 4 3,9±0,8 7.5±0.9* 4 9.5±1.4* 4,6±0,8

IgA, 90,7±10,7 3 мес. - 4 года 3 32±3 29±6,0 4 32,3±5,4 133,5±16*

мг/мл 152,4±16 5-18 лет 4 161±56 181,5±79 4 174,8±1б 259±58

lgM, 105,3±4,б 3 мес. - 4 года 3 141±32 166±25 4 84,3±1б,5 284±1.5*

мг/мл 133,4±3,9 5-18 лет 4 222±18* 208±21,5 4 168,8±14 204,5±24

IgG, 1075±118 3 мес. - 4 года 3 818± 130* 814±88* 4 40б±66,1 601±18.5

мг/мл 1243±55,3 5-1» лет 4 1014±86 1280±60 4 939,5±77 1582±30*

ЦИК 3,5% 9,3±0,6 3 мес. - 4 года 3 6±2 7±1,3 4 3,3±1,8 11± 0.9*

ПЭГ 7,6±1,5 5-18 лет 4 7±2,1 9±2 4 10,5±2,5 15±1,5*

ЦИК 5,5% 11,4±1,9 3 мес. - 4 года 3 25,5 ±2,5* 40±4,5* 4 4,3±1,4 24±3,7

ПЭГ 8,3±1,6 5-18 лет 4 23,7±0,9 31±1 4 44±1,9* 53±2,8*

ЦИК 7,5% 68,1±7,3 3 мес. - 4 года 3 76,5±6,6 82±4,8* 4 65,8±6,3 б2±5,9

ПЭГ 62,3±9,3 5-18 лет 4 75,7±3,8 98,5±2,5 4 87±7,2 116 ±3,3*

СД11Ь+ 17,3±0,9 3 мес. - 4 года 3 28.7 ±3.1* 8,7±0,8 4 10,5±3,4 11,3±0,7*

Лф, % 22,7±2,8 5-18 лет 4 25.3±1.8 20,2±1,2* 4 26.5±4.6 15,3±1,1

СД16+ 13,8±0,4 3 мес. - 4 года 3 14.1 ±2.3* 6±0,5 4 5,6±1,3 9,5±2,9

Лф, % 16,6±3,8 5-18 лет 4 7,7±1,2 13.8±1 4 8,5±2,2 16.3±2.1

Фа, % 2,4±1,3 3 мес. - 4 года 3 2,5±1,3 7,1±2,4 4 8±1,8* 6±2

2,2±0,8 5-18 лет 4 6±2* 10,5±3,5 4 1,3±0,3 12±2.8

Фп,% 87,5±4,6 3 мес. - 4 года 3 72±3,8 94±6.2* 4 69±6,5 75±2,3

86,9±2,3 5-18 лет 4 67.5±2.7 55±4,5 4 80,3 ±3,8* 80±6,4*

нет 8,8±1,7 3 мес. - 4 года 3 12,5±2,1 9,3±1,8 4 23±1,8* 21±1,6*

спонт. 8,5±1,7 5-18 лет 4 14±2,8 8,5±5,5 4 21±1,1* 42±2,3*

нет 25,6±7,2 3 мес. - 4 года 3 45,5±3,5 38,8±4,1 4 55.5±2* 42±22

стимулир. 27,3±6,1 5-18 лет 4 54,5 ±2,5* 40,5±1,5 4 73±2.2 58±1,8*

Таблица 4

Иммунограмма у детей с менингококковым менингитом (М±т)_

Клетки Контроль Возраст Сроки исследования

ИЗ дети ИК дети

п [-6 день болезни 7-14 день болезни п 1-6 день болезни 7-14 день болезни

СДЗ+ Лф, % 62,5±2,4 3 мес. - 4 года 6 60,9±3,1 62,4±1,1 3 59,8±5,4 63,7±3,8

63,7±2,1 5-18 лет 3 53,5±3,1 52,6±1,5 7 65.6±2.5* 57,9±2,6

СД4+ Лф, % 35±1,5 3 мес. - 4 года 6 41,2±2,7 40,7±3,9 3 39,6±0,8 42,6±3,6

37,1±1,1 5-18 лет 3 39,5±1,1 40,4±1,9 7 35,7±2,6 35,7±4,2

СД8+ Лф, % 25±2,1 3 мес. - 4 года 6 17,8±2,2 19,6±3,6 3 27,3±2,4* 23,4±0,4

27,5±1,1 5-18 лет 3 22,3±2,5 19,3±1,6 7 24,8±2,3 21,4±3,1

ИРИ 1,4±0,4 3 мес. - 4 года 6 2,4±0,2* 2,2±0,3 3 1,5±0,1 1,8±0,1

1,4±0,1 5-18 лет 3 1,8±1 2,1 ±0,3 7 1,4±0,2 1,8±0,3

HLA-DR+ Лф, % 15,6±2,3 3 мес. - 4 года 6 31.8±2.6* 24,4±2,2* 3 16,9±1,4 16,4±1,9

!7,8±2,5 5-18 лет 3 20,4±3,9 23,3±2,5* 7 20.4±1.2 16,5±1,4

СД7+ Лф,% 67,2±0,5 3 мес. - 4 года 6 54,3±3,9 75.1±5,1 3 68,7±2Д* 73,5±6,1

69,4±2,4 5-18 лет 3 62±3.3* 51,1±2,2 7 41,4±2,8 63.5±3.3*

СД71+ Лф, % б,8±0,3 3 мес. - 4 года 6 5.9±2Д 1,1±0,6 3 17,9±2,8* 9,4±1,5*

8,54±0,7 5-18 лет 3 19,6±1,2 19,7±4* 7 12.9±2.1 6,4±2,1

СД54+ Лф, % 19,1 ±0,7 3 мес. - 4 года 6 17,7±3,3 35,3±3,5* 3 28,8±1,2* 22,6±3,6

22±0,8 5-18 лет 3 27,7±1,2* 20,5±1,1 7 20,6±1,8 29.7±3,7*

СД38+ Лф, % 35,3±1,1 3 мес. - 4 года б 55,8±2,Г 70,8±1,3* 3 40,8±5,1 46,1±7,3

39,6±2,6 5-18 лет 3 43,9±1,9 44,1±1,3 7 40,б±5,6 48,7±3,8

СД50+ Лф, % 80±2,1 3 мес. - 4 года 6 66,8±2,9 66,9±1,6 3 82,8±6,2* 79±3,5*

80,2±4,3 5-18 лет 3 67±3,8 69,3±1,8 7 84,5±4,5* 82,7±4,6

СД20+ Лф, % 7,8±2,3 3 мес, - 4 года 6 21,3±1,5* 15,3±1,8* 3 15.9Ü.2 8,9±1,2

8,б±0,8 5-18 лет 3 22.9±2.6* 13,4±2,4 7 11,8±1,3 10±1

СД23+ Лф, % 6,5±0,5 3 мес. - 4 года 6 7.1 ±2.5 1,6±0,5 3 7±1,5 7,9±1,2*

8,2±0,7 5-18 лет 3 17,4±1,1* 18,1±1,1* 7 7.8±1.3 3,8±1

IgA, мг/мл 90,7±10,7 3 мес. - 4 года 6 25,2±2,9 30±6 3 I99±I3,S* 152±8,9*

152,4±16 5-18 лет 3 299±17,9* 144±11,7 7 168±10,1 232±16,5*

IgM, мг/мл 105,3±4,6 3 мес. - 4 года 6 137,7±4,1 223±2 3 190±6,7* 276±5*

133,4±3,9 5-18 лет 3 161±5.9 136±7 7 138±8,4 253±8,8*

IgG, мг/мл 1075±118 3 мес. - 4 года 6 723±144 452±39 3 1196±209 89б±12б*

1243±55,3 5-18 лет 3 1222±253 1259±325 7 1098±226 1309±221

ЦИК 3,5% ПЭГ 9,3±0,6 3 мес. - 4 года 6 5±1,5 6±2 3 5,5±2,5 8,7±0,9

7,6±1,5 5-18 лет 3 1±0,1 2±0,8 7 4±0,8* 6±1,1*

ЦИК 5,5% ПЭГ 11,4±1,9 3 мес. - 4 года 6 19±1 17±2,5 3 24±1,7* 32±6,6*

8,3±1,6 5-18 лет 3 14,5±0,5 15,5±2,5 7 14±1,6 19,3±1,5

ЦИК 7,5% ПЭГ 68,1±7,3 3 мес. - 4 года 6 95±9,5* 74,3±8,3 3 56±8,3 75±8,4

62,3±9,3 5-18 лет 3 58,5±8,2 79,5±9,3 7 37±9,1 59,7±10

СД11Ь+ Лф, % 17,3±0,9 3 мес. - 4 года 6 13,1 ±4,3 24,1±4,3 3 21,8±4,1 27,5±1,6

22,7±2,8 5-18 лет 3 18±3* 17,7±1,1 7 9,1±2,3 17±2.8

СД16+ Лф, % 13,8±0,4 3 мес. - 4 года 6 6,1±1,3 5,5±1,7 3 14,9±3,9* 12,1 ±0,4»

16,6±3,8 5-18 лет 3 14,1±1,4* 15,3±2* 7 9,2±1,3 9,9±1,2

Фа, % 2,4±1,3 3 мес. - 4 года 6 1±0,6 1 ±0,5 3 3±0,2* 4,5±1,5*

2,2±0,8 5-18 лет 3 7±3 3±1,5 7 3,3±1,8 6,3±2,3

Фп,% 87,5±4,6 3 мес. - 4 года 6 92±1,5 94,5±1,5* 3 87.5±5.5 62±7,1

86,9±2,3 5-18 лет 3 55±2¿ 52±2,1 7 80,7±6* 70,3±4,9*

нет спонтан. 8,8±1,7 3 мес. - 4 года 6 29.5±1.5 12,5±0,5 3 29±1,8 27±1,7*

8,5±1,7 5-18 лет 3 7±1 5±0,5 7 18±2,8* 40±4,8*

нет стимулир. 25,6±7,2 3 мес. - 4 года 6 49,5±2,5 58±7,5* 3 48±6.1 30±2,4

27,3±6,1 5-18 лет 3 55±3,2* 64±12,5 7 23±2,3 66.8±4,1

Таблица 5

Иммунограмма у детей со смешанной формой менингококковой инфекции (М±т)

Клетки Контроль Возраст Сроки исследования

ИЗ дети ИК дети

п 1 -6 день болезни 7-14 день болезни п 1 -6 день болезни 7-14 день болезни

СДЗ+ Лф, % 62,5±2,4 3 мес. - 4 года 12 54,7±3 64.7±2.5 6 56,8±2,7 66.9±3.8

63,7±2,1 5-18 лет 8 53,8±3,9 69.4±3.3* 5 47,7±6,7 57,8±3,9

СД4+ Лф, % 35±1,5 3 мес. - 4 года 12 39,5±3,3 47,5±3,9 6 34,8±3,4 43.1±1,8

37,1±1,1 5-18 лет 8 30,60,3 40.2±3.1 5 33,3±4,5 37,6±1,7

СД8+ Лф, % 25 ±2,1 3 мес. - 4 года 12 14,4±1,3 24.7±2.4* 6 18,5±1,5 17,4±0,9

27,5±1,1 5-18 лет 8 20,9±1,9 20±2,6 5 24,7±1,9 32±2,4*

ИРИ 1,4±0,4 3 мес. - 4 года 12 3±0,4 2,3 ±0,4 6 1,9±0,4 2,5±0,3

1,4±0,1 5-18 лет 8 1,5±0,2 2,2±0,3* 5 1,3±0,2 1,2±0,2

HLA-DR+ Лф, % 15,6±2,3 3 мес. - 4 года 12 25,8±3,5 24,9±3,8 6 22,4±3,1 23,1±1,9

17,8±2,5 5-18 лет 8 19,8±2,9 16,5±4 5 26,4±2,4 29±ЗД*

СД7+ Лф, % 67,2±0,5 3 мес. - 4 года 12 58Д±3,8 71.6±2 6 56,1±2,1 76±],7

69,4±2,4 5-18 лет 8 62,3±2,9* 75±0.7 5 52,7±3 73.2±3.7

СД71 + Лф, % 6,8±0,3 3 мес. - 4 года 12 7,6±2,9 10,9±1,9 6 12,4±2,8 1и±2,4

8,54±0,7 5-18 лет 8 6,2±1,4 3,7±2,1 5 12,7±2,8* 16,3±33*

СД54+ Лф, % 19,1±0,7 3 мес. - 4 года 12 21 ±2,7 22,4±3,1 6 23,4±2,9 34.9±33*

22±0,8 5-18 лет 8 27,1±5,4 25,5±4,9 5 20,4±3 31,6±4,1

СД38+ Лф, % 35,3±1,1 3 мес. - 4 года 12 46Д±3,6 56,6±5,8 6 59Д±4,8* 57,9±3,1

39,6±2,6 5-18 лет 8 50,8±2,8* 52,4±2,1 5 41,9±2,7 52.6±2,6

СД50+ Лф, % 80±2,1 3 мес. - 4 года 12 85,2±4,8 88,4±1,9 6 83,5±4,5 91±5,9

80,2±4,3 5-18 лет 8 78,4±7 96.9±2.8* 5 68,9±6,1 79,8±4,4

СД20+ Лф, % 7,8±2,3 3 мес. - 4 года 12 21.1±1.6 15,3±2,4 6 16,2±2 9±1,9

8,6±0,8 5-18 лет 8 15,3±2.5 8±1,8 5 11,7±3,6 17^±3*

СД23+ Лф, % 6,5±0,5 3 мес. - 4 гола 12 7,5±1,9 10,2±2,5 6 12,5±2,9 10,4±3,1

8,2±0,7 5-18 лет 8 4,9±0,8 4,3±1,1 5 8,9±2* 13,8±2,9*

IgA, мг/мл 90,7±10,7 3 мес. - 4 года 12 100±18 56,1±9,8 6 94±23,5 100±16*

152,4±16 5-18 лет 8 155±27 337±39,6* 5 158±26 185,8±48

IgM, мг/мл 105,3±4,6 3 мес. - 4 года 12 171,6±25* 224,6±25 6 115,8±18 217±42

133,4±3,9 5-18 лет 8 194±27,4 241,8±34 5 208Д±23 204,8±29

IgG, мг/мл 1075±118 3 мес. - 4 года 12 796±137 683±109 6 651±158 664±154

1243±55,3 5-18 лет 8 934±27,4 1±52,9 5 1374±264* 1553±134*

ЦИК 3,5% ПЭГ 9,3±0,6 3 мес. - 4 года 12 7,7±1,8 6,5±1,2 6 6±2 4±1,2

7,6±1,5 5-18 лет 8 0,7±0,3 4±1.3 5 6,8±1,3* 12.2±1.9*

ЦИК 5,5% ПЭГ 11,4±1,9 3 мес. - 4 года 12 22,5±4,2 24,3±2,7 6 35,3±1,8* 21±53

8,3±1,6 5-18 лет 8 22±1.9 7±2,1 5 38,6±5,5* 47,2±6,9*

ЦИК 7,5% ПЭГ 68,1±7,3 3 мес. - 4 года 12 59,2±5,5 94±10,6* 6 50,7±15 46±13

62,3 ±9,3 5-18 лет 8 72,3±15 65±13 5 139,4±16* 125,8±14*

СД11Ь+ Лф, % 17,3±0,9 3 мес. - 4 года 12 12,1±1,6 19.5±1.7 6 12,2±1,6 27,8±2,6*

22,7±2,8 5-18 лет 8 15±1,9 21±2.1 5 18,2±2,8 34.7±5.3*

СД16+ Лф, % 13,8±0,4 3 мес. - 4 года 12 10±2,5 10,5±1,4* 6 6,6±1,6 5,9±0,9

16,6±3,8 5-18 лет 8 9,7±1,1 8,8±2,1 5 19,4±4,6* 21,4±3,7*

Фа, % 2,4±1,3 3 мес. - 4 года 12 1,1 ±0,5 1,2±0,7 6 23.3±4.5* 10±4,2*

2,2±0,8 5-18 лет 8 3,4±2,3 15,7±1,1 5 7^±1,8 13,8±2,3

Фп,% 87,5±4,6 3 мес. - 4 года 12 81,5±4,5* 71,7±3,9* б 53,8±11 42±71

86,9±2,3 5-18 лет 8 88.4±3.3 71±7,1 5 73,3±6,2* 51±2,8*

нет спонтан. 8,8±1,7 3 мес. - 4 года 12 47.7±4.1* 27,3±2,9 6 13,3±2,9 37±3,4*

8,5±1,7 5-18 лет 8 22,3±2,1 42±1,8* 5 44,3±3,7* 14±5,8

нет стимулир. 25,6±7,2 3 мес. - 4 года 12 34,7±4,1 38,7±8,2 6 43±6,2 91±9,4*

27,3±6,1 5-18 лет 8 63±И,2 64±9J 5 51,5±10,5 59±11,6

Иммунный ответ при ГФМИ у детей характеризовался активацией межиммунного взаимодействия с преобладанием гуморального (^А, ^М, ЦИК 5,5%, 7,5%) и фагоцитарного (ФП, ФА, НСТ-тесты) звеньев. Адекватные острому инфекционному процессу изменения иммунного статуса у ИЗ детей появлялись на 1-й неделе болезни, у ИК детей становились явными на 2-й неделе. Из Лф с активационными маркерами наиболее постоянно увеличивались СБ38+ (плазматические Лф) и НЬАЕ>11+ (Лф с пролиферативной активностью).

На основании полученных иммунологических данных были вычислены коэффициенты диагностической ценности иммунных показателей, из них отобраны три ведущих - наиболее отличных от нормы. Они составили формулы расстройств иммунной системы (ФРИС) (табл.6). ФРИС имеют прогностическое значение, поскольку позволяют уже на стадии ранней реконвалесценции ГФМИ обнаружить иммунные расстройства, которые могут определять характер клинико-иммунологических дисфункций у детей в отдалённые сроки после перенесённого заболевания.

Таблица 6

Формулы расстройств иммунной системы при ГФМИ у детей

Возраст детей Дни болезни ИЗ ИК

Фо рмулы расстройств иммунной системы при менингококкемии у детей

3 месяца -4 года 1-6 СД2(Гз ЦИК 5,5+э 1йА"з НСТсп+з СД16'з СДЗ'г

7-14 СД16"г ЦИК5,5+з СД4+2 НСТсп+з1йМ+з СД4+2

5-18 лет 1-6 1йМ+2 ЦИК5,5+з ФГГ| ЦЖ 5,5+з НСТсп+3 НСТст+з

7-14 1§М+2 ЦИК5,5+з ФП*2 ЦИК 5,5+з НСТсп+з 1йМ+2

Формулы расстройств иммунной системы при менингококковом менингите у детей

3 месяца -4 года 1-6 НСТсп+з СД16"21йА"3 1§М+2 НСТсп+з 18А+2

7-14 1вМ+3 СД16"з 1йА"з ^М+3 НСТсп+з ЦИК5,5+з

5-18 лет 1-6 ФП'2 СД20+з 1йА+2 СД20+2 НСТсп+з ЦИК5',5+з

7-14 ФГГ2 СД8"2 СДЗ-, 1йМ+з НСТсп+з ЦИК5,5+з

Формулы расстройств иммунной системы при смешанной форме МИ у детей

3 месяца -4 года 1-6 НСТсп+з СД20+3 ЦИК5,5+з СД16-2ЦИК5,5+3 ФА+з

7-14 НСТсп+з 1дМ+3 ЦИК5,5+3 СД16"2 НСТсп+з НСТст+з

5-18 лет 1-6 НСТсп+3 ^Сг ЦИК5,5+з НСТсп+з ЦИК5,5+3 ЦИК7,5+3

7-14 НСТсп+з 1йА+з ФА+з ФП'2 ЦИК5,5+з ФА+3

Примечание: нижний индекс указывает степень иммунных расстройств, верхний

индекс-знак показывает отклонение параметра от нормативного в сторону гиперфункции (+) или недостаточности (-).

Под диспансерным наблюдением находилось 73 ребенка, переболевших ГФМИ в сроки до 5 лет после заболевания. Из них 61,6% (п=45) мальчики и 38,4% (п=28) - девочки. Дети старшего возраста (5-18 лет) преобладали - 75,3% (п=55), в 3 раза меньше была численность детей младшего возраста (от 1 до 4 лет) - 24,7% (п=18). В острый период они перенесли следующие клинические формы МИ: менингококкемию - 24,6% (п=18), менингококковый менингит -31,6% (п=23), смешанную форму МИ - 43,8% (п=32). Несмотря на тяжесть

течения, 63% реконвалесцентов ГФМИ выписаны по клиническому выздоровлению, у 37% детей к моменту выписки имелись остаточные явления со стороны нервной и иммунной систем.

Среди остаточных явлений со стороны нервной системы у большинства реконвалесцентов ГФМИ (82,1±4,5%) регистрировались функциональные расстройства в виде: церебрастенического (у 49,3±5,9%, преобладал у ИК детей, длительно сохранялся в обеих группах), неврозоподобного (у 20,5±4,7% детей, чаще развивался у ИК лиц и прогрессировал у всех детей к 5-му году диспансеризации), гипертензионного синдрома (у 12,3±3,8% детей, развивался у ИЗ на 2-6-м месяце реконвалесценции, имел ремитирующее течение и исчезал к концу наблюдения, у ИК формировался на 2-м году и длительно сохранялся); в 6 раз реже (13,6±4%) у них обнаруживались органические изменения: синдром очаговых нарушений, пирамидная недостаточность (табл.7).

Таблица 7

Неврологические последствия ГФМИ при длительном диспансерном наблюдении детей

с учётом преморбидной ИК, P±s„ (%)

Синдром Группы Сроки после острого периода

иммунног 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет

о здоровья п(ИЗ)=б п(ИЗ)=5 п(ИЗ)-5 п(ИЗ)=б п(ИЗ)-5

п(ИК)=10 п(ИК)=9 п(ИВД-Ю п(ИК)=9 п(ИК)-11

Цереброастения гипердин. форма из 0 20±17,9 0 16,7±14,2 20±17,9

ИК 40±15,5 44,4±1б,6 20±12,6 22,2±13 27,3±13,4

Цереброастения гиподин.форма ИЗ 0 0 20±17,9 50±20,4 0

ИК 20±12,6 22,2±13 20±12,6 44,4±1б,б 36,4±14,5

Неврозоподобный синдром ИЗ 16,7±14,2 0 20±17,9 0 40±21,9

ИК 20±12,6 33,3±15 20±12,6 11,1±10 54,5±15

Гипертензионный синдром ИЗ 33,3±19,2* 0 20±17,9 0 0

ИК 0 11,1±10 20±12,6 |1,1±Ю 18,2±11,б

Очаговые нарушения ИЗ 16,7±14,2 40±21,9" 0 0 0

ИК 0 0 30±14,5 33,3±15 0

Пирамидный синдром из 0 0 0 0 0

ИК 10±9,5 0 0 0 0

Норма ИЗ 50±20,4«* 40±21,9** 40*21,9 33±19,2 40±21,9

ИК 0 0 10±9,5 11,1±10 18,2±11,6

Примечание: достоверно достигнутый уровень значимости различий между ИЗ и ИК детьми по критерию Стьюдента - * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

Наличие синдрома иммунных дисфункций у реконвалесцентов ГФМИ определялось проспективно - не ранее, чем через год после болезни, поскольку тяжёлая интоксикация в совокупности с массивной антибактериальной и гормональной терапией при ГФМИ угнетали систему иммунной защиты у всех детей, формируя постинфекционный иммунодефицит длительностью до 3-6 месяцев. В результате обследования детей, перенёсших год назад ГФМИ, у 67,2 ±5,7% была выявлена иммунная недостаточность (при поступлении в стационар 37,1 ±5,7% детей уже имели признаки вторичной спонтанной иммунной недостаточности (классификация по P.M. Хаитову, Б.В. Пинегину, 1999) (рис. 3). Двукратное увеличение числа ИК лиц в периоде диспансерного наблюдения (рис. 4) было связано с развитием индуцированной ГФМИ иммунной

недостаточности у 30,1 ±5,4% (п=22) детей, не имевших ранее а анамнезе указаний на ИК.

□ из

□ ИК с ИС

а ик с ас

■ ИК с И АС

Рис. 3. Структура иммунных нарушений Рис. 4. Структура иммунных нарушений

у детей с ГФМИ при поступлении в стационар у реконвалеспентов ГФМИ

при длительной (5-летней) диспансеризации

У реконвалесцентов,ГФМИ синдром иммунных нарушений включал ИС, АС или ИАС. ИС проявлялся недостаточностью противоинфекционной защиты (бронхитами, пневмониями, стоматитами, фурункулёзом, гастроэнтеропатией (дисбактериозом кишечника), частыми ОРИ (до 6-10 раз в год), а также рецидивирующими заболеваниями ЛОР-органов (отитами, ринитами, синуситами, ангинами, гайморитами, ларингитами) (рис.5)). На АС указывали: атопический дерматит, бронхиальная астма, крапивница (рис. 6).

2 год 3 год 4 год

год диспансерного набгоодения

У"

/

? гол | 3 год

гол диспансерного иэйладенив

частые ОРМ

— — бронхсгйгочные болезни

— - -гэстрозмеролатин

ПОР-бопвзни стоматиты -<{уру икупёз

атопический дерматит

........бронхиальная астма

-- крапивница

Рис. 5. Структура инфекционного синдрома Рис. 6. Структура аллергического синдрома у реконвалеспентов ГФМИ у реконвалеспентов ГФМИ

При анализе частоты выявления иммунной (рис. 7) и неврологической дисфункции по годам выявлено, что максимальная частота манифестации неврологической симптоматики у реконвалесцентов ГФМИ приходилась на первые три года после заболевания, иммунной дисфункции - на 3-й и 5-й год диспансеризации (рис. 8). Полученные данные подтверждают необходимость длительного диспансерного наблюдения (в течение 5 лет) этих детей с обязательным участием детского невролога, клинического иммунолога.

2 года 3 года 4 года годы диспансерного наблюдения

гад диспансерного наблюдении

—иимунные "-неаоологичвские

Рис. 7. Структура и частота иммунных дисфункций у реконвалесцентов ГФМИ

Рис. 8. Частота иммунных и неврологических дисфункций у реконвалесцентов ГФМИ

Синдром иммунных дисфункций у реконвалесцентов ГФМИ проявлялся не только клинически, но и подтверждался лабораторными данными. Иммунологическое обследование было проведено через 1, 2, 3, 4 и 5 лет после перенесенной ГФМИ у детей. Были выявлены отклонения во всех звеньях иммунитета. У ИЗ детей определялась тенденция к супрессии иммунного статуса, особенно явная на 3-5-м году диспансерного наблюдения. У ИК детей, напротив, в первый год диспансеризации отмечалась активация иммунного статуса с последующей разбалансировкой и сохранением дисбаланса до окончания периода диспансерного наблюдения (до 5 лет). Иммунные расстройства 2-3-й степени (требующие дифференцированной своевременной иммунокоррекции) чаще регистрировались у ИК, чем у ИЗ реконвалесцентов (рис. 9) и сохранялись до 5 лет диспансерного наблюдения. Иммунные нарушения 3-й степени у ИЗ детей полностью компенсировались и исчезали на 4-5-м году диспансеризации (рис. 10).

годы диспансерного наблюдения

годы диспансерного наблюдения

Рис. 9. Частота иммунных расстройств 2 степени у реконвалесцентов ГФМИ

Рис. 10. Частота иммунных расстройств 3 степени у реконвалесцентов ГФМИ

По наиболее отклоняющимся параметрам иммунитета были сформированы ФРИС. Иммунологические параметры, вошедшие в формулы, были представлены филогенетически более древними неспецифическими факторами защиты: показателями гуморального (1§А, ^М, ЦИК 3,5%, 5,5%, 7,5%) и неспецифического звеньев (ФП) иммунитета (табл. 8). У ИЗ реконвалесцентов ГФМИ в ФРИС сохранялись повышенными ЦИК 5,5% и ЦИК 7,5% до 2 лет после перенесённой инфекции, у ИК до 5 лет, что указывало

на активность иммунной системы у лиц с отягощенным преморбидом и относило их к группе риска по развитию иммунокомплексной патологии.

Таблица 8

Формулы расстройств иммунной системы, выявленные у детей перенёсших ГФМИ

Глубина наблюдений ИЗ ИК

1 год ЦИК5,5+з ЦИК7,5+3 ФГГ, 1яА"2 ЦИК5,5+з ФП",

2 года 1ёМ+3 ЦИК5,5+3 ЦИК7,5+2 ЦИКЗ,5~2 ЦИК5,5+2 ФП",

3 года ^МГз ^ФП", 1§М+з ЦИК5,5+з ЦИК7,5+2

4 года ^М+г 1ЙА"! ФП*1 ^М+3 ЦИКЗ,5"з ЦИК5,5+з

5 лет СД4", 1ёА+, ФГГ, ^М+2 ЦИК5,5+з ФП"2

Примечание: Нижний индекс указывает степень иммунных расстройств, верхний индекс-знак показывает отклонение параметра от нормативного в сторону гиперфункции (+) или недостаточности (-)".'

У детей с ГФМИ в остром периоде и при длительном диспансерном наблюдении были изучены корреляционные связи между иммунологическими показателями с учетом формы болезни, преморбидной иммунной компрометированности и возраста пациентов. Вычислялись корреляционные матрицы иммунных показателей 1-го уровня, которые позволили построить схемы корреляционных связей. Всего изучено и проанализировано 153 пары таких связей. У детей в контрольных группах процент достоверных связей (ПДС) составил 5,1%.

%

I-

Ь

Зи-4гМ-ц 5-18лМ-ц Зм-4г М-т 5-18л М-т ЗкМг 5-18л Смеш.МИ Смеш.МИ

1-2 год дшшсерма!|ин

3-5 год дшшсерш^

Рис. 11. Динамика процентного содержания достоверно сильных связей в корреляционной матрице у детей с ГФМИ

Рис. 12. Динамика процентного содержания достоверно сильных связей в корреляционной матрице у детей-реконвалесцентов ГФМИ

Увеличение числа иммунологических взаимосвязей характеризовало повышенную напряженность иммунной системы, что наблюдалось у ИЗ детей при всех формах МИ. Постоянные антигенные воздействия в преморбиде у ИК детей приводили к тому, что иммунная система находилась в состоянии постоянного напряжения и на более сильное раздражение (генерализованная инфекция) уже не способна была реагировать адекватной активацией и

отвечала разбалансированностью и снижением сопряженности, что в целом уменьшало эффективность её работы. ПДС у ИК пациентов в остром периоде ГФМИ при всех формах был несколько ниже, чем у ИЗ (рис. 11). При длительном диспансерном наблюдении, напротив, у ИК реконвалесцентов в течение первых 2 лет ПДС был выше, чем у ИЗ и на 3-5-й год увеличивался в 2 раза, свидетельствуя о сохранении напряженности и продлении активации в системе межиммунного взаимодействия, а также прогрессировании синдрома иммунных нарушений у детей с отягощенным преморбидным фоном. У ИЗ детей ПДС был на уровне, близком к контрольному (рис. 12).

Таким образом, генерализованная менингококковая инфекция у детей способна привести к процессам дезорганизации регуляции в интегративных системах организма: нервной, эндокринной и иммунной, что влечет за собой изменения организменного характера и выражается в перестройке функционирования нейроэндокриноиммунного тандема. При наличии исходного иммунологического дисбаланса, который отмечался у детей с отягощённым преморбидным фоном, и присоединении к нему ГФМИ регуляторные механизмы тесно связанных между собой иммунной, нервной и эндокринной систем не восстанавливались в полном объёме, способствуя в дальнейшем образованию симптомокомплекса иммунодефицита у детей, выражающегося в виде инфекционного и/или аллергического синдромов.

ВЫВОДЫ

1. ГФМИ у детей с иммунокомпрометированностью (42,1%) протекают более тяжело, с развитием осложнений в виде инфекционно-токсического шока, отёком головного мозга, что удлиняет сроки выздоровления.

2. Иммунный ответ при ГФМИ определяется исходным иммунологическим статусом ребёнка и характеризуется адекватностью у иммунологически здоровых детей (на 1-й неделе заболевания) и отсроченным ответом у иммунокомпрометированных больных (на 2-й неделе болезни).

3. Перенесенные ГФМИ у детей являются фактором, способствующим формированию не только неврологической, но и иммунологической дисфункции. Количество детей с иммунной патологией (инфекционным и/или аллергическим синдромом) увеличивается вдвое (до 67,2%), с максимальной частотой на 3-м и 5-м году диспансерного наблюдения.

4. После перенесённой ГФМИ у иммунологически здоровых детей в течение 2 лет, а у иммунокомпрометированных детей - в течение 5 лет в крови в повышенных концентрациях определяются среднемолекулярные (ЦИК 5,5%) и низкомолекулярные (ЦИК 7,5%) иммунные комплексы. Выявленная особенность свидетельствует о напряженности функционирования иммунной системы у лиц с преморбидным иммунопатологическим фоном и позволяет отнести их к группе риска по развитию иммунокомплексной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования течения и исходов ГФМИ у детей необходимо анализировать преморбидный иммунологический фон.

2. С целью ранней диагностики и прогнозирования состояния иммунной системы детей, перенёсших ГФМИ, необходим иммунологический контроль при выписке из стационара, который должен включать иммунологическое обследование с определением показателей гуморального иммунитета (IgA, IgM, IgG, ЦЖ 3,5%, ЦИК 5,5%, ЦИК 7,5%) и фагоцитарных функций Нф (ФП), поскольку эти нарушения сохраняются длительно после перенесённого заболевания.

3. Учитывая возможность развития синдрома иммунных дисфункций у детей, перенёсших " ГФМИ, необходимо удлинение сроков диспансерного наблюдения до 5 лет с участием клинического иммунолога.

4. У детей, перенёсших ГФМИ, при диспансерном наблюдении с целью выявления активности иммунной системы, прогноза и профилактики иммунокомплексной патологии рекомендуется определение в сыворотке крови концентрации ЦИК 5,5% (интегральный показатель патологических процессов): у иммунологически здоровых - 1 раз в год в течение 2 лет, у иммунокомпрометированных - 1 раз в год в течение 5 лет.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная характеристика иммунологических нарушений у подростков, перенесших генерализованную форму менингококковой инфекции и клещевой энцефалит в позднем катамнестическом периоде / Рычкова O.A., Кашуба Э.А., Дроздова Т.Г., Бельтикова A.A. // Медицинская иммунология. -2005.-Том 7.-№2-3.-С. 172-173.

2. Иммунный статус у детей при различных формах генерализованной менингококковой инфекции / Рычкова O.A., Дроздова Т.Г., Кашуба Э.А., Орлов М.Д., Бельтикова A.A. // Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии. Сб.науч.работ, посвященный 55-летию научной и педагогической деятельности д.м.н. проф. Левиной Лидии Дмитриевны. -Ростов-на-Дону, 2005 г. - С. 155-156

3. Возрастные особенности остаточных явлений, выявленные в катамнезе у детей, перенёсших генерализованные формы менингококковой инфекции / Рычкова O.A., Кашуба Э.А., Дроздова Т.Г., Бельтикова A.A. // Медицинская наука и образование Урала. - 2005. -№ 3. - С. 119-120.

4. Зависимость течения генерализованных форм менингококковой инфекции у детей от серогруппы возбудителя / Рычкова O.A., Дроздова Т.Г., Кашуба Э.А., Бельтикова A.A. // Четвертый конгресс педиатров-инфекционистов России Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение): Материалы конгресса. - М., 2005 г. - С. 158.

5. Иммунный ответ при нейроинфекциях / Кашуба Э.А., Орлов М.Д., Рычкова O.A., Дроздова Т.Г., Бельтикова A.A. // Медицинская иммунология. -2007. - Том 9. - № 2-3. - С. 228-229.

6. Отдаленные последствия генерализованных форм менингококковой инфекции у детей / Кашуба Э.А., Рычкова O.A., Дроздова Т.Г., Орлов М.Д., Бельтикова A.A. // Шестой Российский конгресс детских инфекционистов Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: Материалы конгресса. - М., 2007 г. - С. 82-83.

7. Особенности иммунного ответа при генерализованных формах менингококковой инфекции у детей / Кашуба Э.А., Рычкова O.A., Дроздова Т.Г., Бельтикова A.A., Пряхина О.В. // Всероссийская научно-практическая конференция «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика, терапия»: Материалы конференции. -Санкт-Петербург, 2008. - С. 51.

8. Особенности элиминирующей функции иммунной системы у детей в разные периоды генерализованной формы менингококковой инфекции / Рычкова O.A. Бельтикова A.A., Дроздова Т.Г., Орлов М.Д. // Международный евро-азиатский конгресс по инфекционным болезням. Актуальные вопросы инфекционной патологии: Материалы конгресса. Витебск, 2008. - Т.1. - С. 112.

9. Особенности выбора этиотропной терапии в современных условиях при генерализованных формах менингококковой инфекции у детей / Рычкова O.A., Кашуба Э.А., Дроздова Т.Г., Бельтикова A.A., Пряхина О.В. // Вторая Российская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов»: Материалы конгресса. - М., 2008. - С. 70.

10. Особенности этиотропной терапии в современных условиях при генерализованных формах менингококковой инфекции у детей / Бельтикова A.A., Рычкова O.A., Пряхина О.В. //Материалы 5-го Терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных болезней внутренних органов». - Тюмень, 2008. - С. 17.

11. Особенности элиминирующей функции иммунной системы у детей в разные периоды генерализованной формы менингококковой инфекции / Рычкова O.A., Бельтикова A.A., Кашуба Э.А., Дроздова Т.Г. // Седьмой конгресс детских инфекционистов России. Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: Материалы конгресса. М., 2008. С. 126.

12. Возрастные аспекты иммунопатогенеза менингококковой инфекции у детей / Рычкова O.A., Бельтикова A.A., Пряхина О.В. // Инфекционные болезни,-2009.-Т.7.- С. 186.

13. Результаты изучения отдалённых последствий острых нейроинфекций у детей (острый клещевой энцефалит, генерализованные формы менингококковой инфекции) / Кашуба Э.А., Дроздова Т.Г., Рычкова O.A., Ханипова JI.B., Бельтикова A.A. // 75 лет Кафедре инфекционных болезней Российской медицинской академии последипломного образования

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. - М., 2008.-С. 114-115.

* 14. Роль цитокинов в патогенезе осложнений у детей с менингококковыми менингитами / Рычкова O.A., Кашуба Э.А., Дроздова Т.Г., Пряхина О.В., Бельтикова A.A. // Детские инфекции (научно-практический журнал Ассоциации педиатров-инфекционистов). - 2009 - Т. 8. -№ 2. - С. 9-11.

* 15. Клинико-иммунологические особенности менингококкемии у детей в зависимости от преморбидного статуса / Рычкова O.A., Дроздова Т.Г., Кашуба Э.А., Бельтикова A.A., Пряхина О.В. // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. - том 10. - № 2 (58). С. 37-45.

16. Клинико-иммунологический мониторинг последствий генерализованных форм менингококковой инфекции у детей / Бельтикова A.A., Кашуба Э.АМ Дроздова Т.Г., Рычкова O.A. // Журнал инфектологии. -СПб. - 2010. - том 2. - № 3. - С. 53-54.

* 17. Диспансерное наблюдение детей, перенёсших менингококковую инфекцию / Рычкова O.A., Кашуба Э.А., Дроздова Т.Г., Бельтикова A.A. // Вопросы современной педиатрии. Научно-практический журнал Союза педиатров России. -2010. - том 9. -№ 3. - С. 156-157.

18. Возможности использования корреляционного анализа для своевременной диагностики иммунных нарушений у детей с генерализованными формами менингококковой инфекции в периодах: остром и реконвалесценции / Бельтикова A.A., Кашуба Э.А., Дроздова Т.Г., Рычкова O.A. II Российский национальный конгресс «Человек и лекарство. Урал-2010»: Материалы конгресса. - Тюмень, 2010. - С. 58-59.

* - отмечены публикации в изданиях, входящих в перечень ВАК

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АС аллергический синдром

ГФМИ генерализованные формы менингококковой инфекции

ИАС инфекционно-аллергический синдром

ИЗ иммунологически здоровые

ИК иммунологически компрометированные

ИС инфекционный синдром

Лф лимфоциты

ми менингококковая инфекция

Нф нейтрофилы

ОРИ острые респираторные инфекции

пдс процент достоверных связей

СИР степень иммунных расстройств

ФА фагоцитоз адгезии

ФП фагоцитоз поглощения

ФРИС формула расстройств иммунной системы

ЦИК 3,5% крупномолекулярные циркулирующие иммунные комплексы ЦИК 5,5% среднемолекулярные циркулирующие иммунные комплексы ЦИК 7,5% низкомолекулярные циркулирующие иммунные комплексы

БЕЛЬТИКОВА Анна Александровна

КЛИНЖО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ И ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ФОРМАХ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 15.02.2011 г. Усл. печ. л. 1,0. Бумага писчая К»1

Тираж 100 экз. Заказ № 490 Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев» г. Тюмень, ул. Одесская, 52А

Менингококковая инфекция - заболевание, занимающее особое место в группе нейроинфекций у детей. Она неожиданна по возникновению, опасна по масштабам распространения, непредсказуема по течению и остаётся значимой для здравоохранения России вследствие высокой летальности, частого развития жизнеугрожающих осложнений и резидуальных последствий [38,55,103,174].

МИ встречается во всех странах мира [78,125,193,194,200,202,205,206,210, 213,215,217,218,220,221,222,224,226,227,229,230,232,237,242,244,245,248,251]. На территории России в прошлом столетии подъемы заболеваемости МИ наблюдались в 1905-1906, 1915-1917, 1929-1932, 1940-1942, 1968-1991 годах [5,10,156]. По литературным данным, с 90-х годов в России наступил межэпидемический период, характеризующийся заболеваемостью ГФМИ в пределах 3,1-5,0 на 100 тыс. населения; тем не менее, на отдельных территориях наблюдаются признаки эпидемиологического неблагополучия, а, возможно, и признаки очередного эпидемиологического подъема, которого не было уже более 10 лет [78,125]. Повышенный уровень заболеваемости МИ отмечается в Республиках: Карелии, Марий Эл, Хакасии; в автономных округах - Еврейском и Бурятском, в Приморском и Хабаровском краях, Свердловской, Ульяновской, Омской, Орловской, Рязанской, Мурманской, Астраханской, Оренбургской, Пензенской, Читинской, Амурской и Брестской областях [6,45, 47,54,62,63,71,97,118,120,170,172,186,188]. В Тюменской области показатель заболеваемости МИ в 2009 году составил 1,71 на 100 тыс. населения.

МИ - заболевание с широким диапазоном клинических проявлений: от легких поражений носоглотки до тяжелейших септицемий, менингитов и менингоэнцефалитов [52,55,69,158]. В ряде случаев после перенесенной ГФМИ у реконвалесцентов развиваются стойкие дисфункции нервной системы с формированием не только функциональных, но и органических, в том числе и инвалидизирующих последствий. В дальнейшем, согласно СП 3.1.2.2512-09 (постановление № 33 от 18 мая 2009 г.) и приказу № 375 от 23.12.98 г. «О мерах по усилению эпидемиологического надзора, профилактики МИ и гнойных бактериальных менингитов», эти пациенты находятся под диспансерным наблюдением у невролога в течение 2 лет и проходят нейрореабилитацию [11,50,146,147]. В имеющейся литературе подробно освещены неврологические последствия ГФМИ у детей, но наряду с неврологическими расстройствами после перенесенной МИ возможно формирование иммунных дисфункций. Преморбидный фон, особенности становления иммунной системы детского организма определяют характер иммунологического реагирования и накладывают отпечаток на клиническое течение и исход болезни [98]. Действие инфекционного патогенного фактора в период роста и развития ребенка может привести к дисбалансу в иммунной системе, что делает детский возраст группой риска в плане формирования иммунопатологических состояний в будущем. В доступной литературе исследования, касающиеся состояния иммунной системы при МИ в период разгара, единичны; описания «иммунологических исходов» в отдаленный период у реконвалесцентов МИ практически отсутствуют.

Таким образом, вероятность развития нейроиммунных дисфункций у детей после перенесенных ГФМИ актуализирует избранную проблему в современной медицине.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить особенности клинического течения и механизмы иммунного реагирования при генерализованных формах менингококковой инфекции у детей в зависимости от преморбидного иммунологического фона в остром и отдалённом (в течение 5 лет после перенесённого заболевания) периодах и оценить их роль в формировании синдрома иммунных дисфункций.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинические особенности и характер течения ГФМИ у детей в зависимости от преморбидного иммунологического фона.

2. Провести анализ иммунного реагирования при ГФМИ у детей с учетом исходного преморбидного иммунологического фона.

3. Выявить характер «иммунологических» исходов ГФМИ и оценить их роль в формировании вторичной иммунной недостаточности.

4. Разработать критерии прогностически неблагоприятного формирования вторичной иммунологической недостаточности у детей, перенёсших ГФМИ и обосновать необходимость, а также сроки диспансерного наблюдения за ними с участием клинического иммунолога.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые получены данные об отрицательном влиянии преморбидного иммунопатологического фона на течение и исход ГФМИ у детей.

Новым является определение особенностей иммунного реагирования при ГФМИ у детей с иммунокомпрометированностью (ИК) в анамнезе.

Впервые исследована роль ГФМИ в формировании синдрома вторичной иммунной недостаточности у детей.

Впервые в настоящем исследовании у детей, перенёсших ГФМИ, проведена комплексная многоуровневая оценка иммунного статуса с использованием иммунологических тестов первого и второго уровня с определением субпопуляционного состава лимфоцитов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, фагоцитоза нейтрофилов.

Впервые доказана необходимость удлинения (до 5 лет) сроков диспансерного наблюдения с включением иммунологического мониторинга в план обследования реконвалесцентов ГФМИ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Выявленные в данной работе клинические особенности менингококкемии, менингококкового менингита, смешанной формы МИ у детей в зависимости от преморбидной ИК позволяют прогнозировать течение ГФМИ.

В результате полученных данных определены особенности иммунного статуса с учётом возраста и преморбидной ИК у детей при менингококкемии, менингококковом менингите, смешанной форме МИ на 1-6-й и 7-14-й день болезни.

При статистическом анализе полученных иммунологических данных выведены формулы расстройств иммунной системы и критерии прогноза вторичной иммунной недостаточности, определившие сроки и необходимый объём иммунологического обследования детей с ГФМИ в остром периоде и при длительном диспансерном наблюдении.

В связи с возможностью развития нейроиммунных дисфункций у детей в отдалённом периоде после перенесённой ГФМИ обосновано удлинение сроков диспансерного наблюдения (до 5 лет) с участием невролога и иммунолога.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Наличие в анамнезе преморбидной ИК отягощает течение и исход ГФМИ. Анализ преморбидного иммунологического фона позволяет прогнозировать течение ГФМИ и их последствия у детей.

2. Для оценки адекватности иммунологического реагирования детей с ГФМИ необходимо учитывать форму, сроки болезни (1-6-й и 7-14-й дни) и возраст пациентов (3 месяца — 4 года и 5 -18 лет).

3. Перенесенные ГФМИ у детей являются индуктором неврологических нарушений и иммунных дисфункций с клиническими проявлениями в виде инфекционного и/или аллергического синдромов в отдаленные сроки, что требует длительного диспансерного наблюдения (до 5 лет после ГФМИ) с оценкой иммунного статуса ребёнка.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация содержит 156 страниц машинописного текста, 23 таблицы, 31 рисунок. Библиография включает 192 отечественных и 70 иностранных источников.

ВНЕДРЕНИЯ

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы клинико-диагностического кабинета инфекционных заболеваний. ГЛПУ ТО ОИКБ г. Тюмени.

Основные положения диссертации используются в учебном процессе (в элективном курсе и в работе СНО) на кафедре инфекционных болезней с курсом детских инфекций ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.

Издано методическое пособие для студентов педиатрического факультета «Диспансерное наблюдение детей, перенёсших гнойные менингиты», рекомендованное УМО РФ для преподавания в медицинских вузах.

Основные положения диссертации доложены на Конгрессе Уральского федерального округа «Человек и лекарство. Урал-2010» 27.10.10 г.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ПРОВЕДЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Автором проведен обзор современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан дизайн исследования. Автор лично осуществляла курирование большинства пациентов (80%), сбор, статистическую обработку и анализ клинической информации, результатов дополнительных методов исследования, полученных в ходе обследования больных (доля участия - 100%).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, 1 пособие для студентов, 15 в материалах научно-практических конференций.

ВЫВОДЫ

1. Генерализованные формы менингококковой инфекции у детей с иммунокомпрометированностью (42,1%) протекают более тяжело, с развитием осложнений в виде инфекционно-токсического шока, отёком головного мозга, что удлиняет сроки выздоровления.

2. Иммунный ответ при генерализованных формах менингококковой инфекции определяется исходным иммунологическим статусом ребёнка и характеризуется адекватностью у иммунологически здоровых детей (на 1 неделе заболевания) и отсроченным ответом у иммунокомпрометированных больных (на 2-й неделе болезни).

3. Перенесенные генерализованные формы менингококковой инфекции у детей являются фактором, способствующим формированию не только неврологической, но и иммунологической дисфункции. Количество детей с иммунной патологией (инфекционным и/или аллергическим синдромом) увеличивается вдвое (до 67,2%), с максимальной частотой на 3-м и 5-м году диспансерного наблюдения.

4. После перенесённой генерализованной менингококковой инфекции у иммунологически здоровых детей в течение 2 лет, а у иммунокомпрометированных детей - в течение 5 лет в крови в повышенных концентрациях определяются среднемолекулярные (ЦИК 5,5%) и низкомолекулярные (ЦИК 7,5%) иммунные комплексы. Выявленная особенность свидетельствует о напряженности функционирования иммунной системы у лиц с преморбидным иммунопатологическим фоном и позволяет их отнести к группе риска по развитию иммунокомплексной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования течения и исходов генерализованных форм менингококковой инфекции у детей необходимо анализировать преморбидный иммунологический фон.

2. С целью ранней диагностики и прогнозирования состояния иммунной системы детей, перенёсших ГФМИ, необходим иммунологический контроль при выписке из стационара, который должен включать иммунологическое обследование с определением показателей гуморального иммунитета (^А,

ЦИК 3,5%, ЦИК 5,5%, ЦИК 7,5%) и фагоцитарных функций Нф (ФП), поскольку эти нарушения сохраняются длительно после перенесённого заболевания.

3. Учитывая возможность развития синдрома иммунных дисфункций у детей, перенёсших генерализованные формы менингококковой инфекции, необходимо удлинение сроков диспансерного наблюдения до 5 лет с участием клинического иммунолога.

4. У детей, перенёсших генерализованные формы менингококковой инфекции, при диспансерном наблюдении с целью выявления активности иммунной системы, прогноза и профилактики иммунокомплексной патологии рекомендуется определение в сыворотке крови концентрации ЦИК 5,5% (интегральный показатель патологических процессов) у иммунологически здоровых - 1 раз в год в течение 2 лет, у иммунокомпрометированных — 1 раз в год в течение 5 лет.