Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Ринологические аспекты расстройств дыхания во сне

На правах рукописи

сопко

Ольга Николаевна

РИНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАССТРОЙСВ ДЫХАНИЯ ВО СНЕ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

I

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4840173

Санкт-Петербург

2011 17МАР20П

4840173

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Карпищенко Сергей Анатольевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Пащинин Александр Николаевич

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Гофман Виктор Робертович

Ведущая организация: ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Росздрава»

Защита диссертации состоится «24 » марта 2011_г. в _часов на

заседании Диссертационного совета Д. 208.090.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И. П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/ 8, в зале Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В. В. Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблемы апноэ-гипопноэ сна и феномена храпа как на теоретическом, так и на практическом уровнях, в последние десятилетия привлекают внимание врачей многих специальностей. В России постоянно растет число новых лабораторий по изучению расстройств дыхания во сне. Главной задачей врача, занимающегося проблемами сна, является необходимость оценить структуру сна как единое целое с изменениями в работе систем организма, происходящими в это время. Оценка структуры сна традиционно проводится на основе полисомнографического исследования - одномоментная запись электроэнцефалограммы, электрокардиограммы, электроокулограммы, электромиограммы, ороназального потока, дыхательных усилий мышц брюшной стенки и грудной клетки, насыщение крови кислородом. Именно, данная методика, являющаяся «золотым стандартом» в исследовании нарушений сна, позволяет выявить такую серьезную патологию, как апноэ-гипопноэ сна. В исследованиях, посвященных проблеме расстройств дыхания во сне, выделены следующие состояния:

❖ обструктивное апноэ - состояние, когда мозг дает импульсы к дыханию, что регистрируется наличием дыхательных усилий мышц грудной клетки и брюшной стенки при отсутствии ороназального потока,

❖ апноэ центрального генеза - состояние, при котором головной мозг не посылает импульсы на выполнение вдоха, при этом отсутствуют экскурсии грудной клетки и брюшной стенки, а также ороназальный поток,

❖ смешанная форма - комбинация обструктивных и центральных апноэ (Вейн A.M., Хехт К., 1989; Бабак С.Л., 2000).

Апноэ с клинической точки зрения представляет собой период асфиксии, приводящий к гипоксии, гиперкапнии, ацидозу и алкалозу. Функционально значимыми для организма являются апноэ, возникающие в период сна продолжительностью более 10 секунд и повторяющиеся более 10 раз за 1 час сна. Встречаемость центрального апноэ не столь высока и составляет не более 10%, встречается у пациентов с тяжелой неврологической патологией (Вейн A.M. и соавт., 2001). В большинстве случаев речь идет о синдроме обструктивного сонного апноэ (COCA). COCA представляет собой серьезную патологию, приводя к развитию и хронизации заболеваний, иногда инвалидизации пациентов и даже смертельным исходам, которые, по данным статистики, могут достигать 6-11% (Блоцкий A.A., Плужников М.С., 2002). Поэтому можно утверждать, что требуется детальное обследование, наблюдение и лечение специалистами разных профилей: оториноларингологами, кардиологами, пульмонологами, неврологами, диетологами, урологами, стоматологами, и что особенно важно, лишь в условиях их постоянного взаимодействия.

Следствием популяризации данной проблемы стало увеличение обращаемости пациентов с проблемами храпа и сонного апноэ к докторам. Издавна храп считался признаком богатырского здоровья и не рассматривался, лишь как «звуковое сопровождение» более серьезной проблемы - сонного апноэ. В работоспособном возрасте 40 - 60 лет, как утверждают исследования (Белов A.M., Григорьянц Р.А., 2001), каждый 5-6 мужчина страдает от COCA (Стюарт Ф.К., 2001). Женщины гораздо реже, чем мужчины, подвержены развитию данного вида патологии (мужчины: женщины 8:1). Чаще это состояние встречается в постменопаузе. Поскольку храп в 95% случаев сопровождает COCA, то его наличие может рассматриваться как фактор риска развития апноэ (Fairbanks D. et al., 2003).

Решение данной проблемы имеет большое социальное и экономическое значение. Фрагментация сна у пациента и необходимость наблюдения за дыханием больного сонным апноэ окружающими его людьми, пробуждающий звук храпа приводят к нарушению фаз сна. В результате этого из освежающего сон превращается в каждодневный кошмар. Именно, фрагментация сна в дневное время проявляется дневной сонливостью, усталостью, неспособностью концентрировать внимание, что может представлять трудности в выполнении привычной работы или представлять опасность для окружающих. Снижение реакции, внимания приводит к замкнутости пациента, нежеланию общаться окружающими, недооценке тяжести своего состояния. Нарастание гипоксии в последствии может привести к заболеваниям сердечнососудистой системы, бронхолегочной патологии, расстройствам урогенитального профиля, плохо корригируемым обострениям заболеваний, утяжелению течения основных заболеваний, приводя к увеличению сроков нетрудоспособности, неадекватному лечению и большим экономическим потерям.

Решение проблемы апноэ-гипопноэ сна должно начинаться с тщательного обследования пациента, установления степени тяжести апноэ и его генеза. Принятый ранее модус - начинать лечение с увулопалатофарингопластики. Одномоментная внутриносовая хирургия и пластика глотки приводят к устранению звука, но не всегда решают проблему апноэ, и при этом неоправданно велики риски.

Недостаточные данные о механизмах развития храпа и сонного апноэ, разноречивые данные о распространенности этих симптомов у пациентов ринологического профиля делают эту проблему весьма насущной. В связи с этим неоспоримо актуальным является внедрение новых методик диагностики и анализа COCA в практику врача-оториноларинголога, что в дальнейшем позволит оценить факторы, способствующие развитию храпа и сонного апноэ, понять динамику развития данных видов расстройств дыхания во сне. Разработка комплекса показаний способствовала бы внедрению алгоритмов в лечение этой патологии у больных ринологического профиля.

Таким образом, актуальность исследования определяется необходимостью решения на теоретическом и практическом уровнях проблемы расстройств дыхания во сне у пациентов ринологического профиля.

Целью работы является изучение механизмов развития сонного апноэ и установление частоты встречаемости выявленных нарушений у пациентов ринологического профиля.

Для решения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Разработка анкеты пациента, позволяющей провести достоверную статистическую оценку выявленных проявлений храпа и синдрома обструктивного сонного апноэ у ринологических больных.

2. Определение показателей, влияющих на механизмы формирования сонного апноэ в указанной группе.

3. Выявление группы риска по развитию синдрома сонного апноэ у пациентов ринологического профиля.

4. Разработка алгоритма обследования пациентов ринологического профиля, страдающих синдромом обструктивного сонного апноэ.

5. На основе полученных данных диагностического обследования пациентов разработать показания к лечению расстройств дыхания во сне.

Научная новизна результатов исследования состоит в следующем:

❖ установлен контингент больных, страдающих расстройствами дыхания во сне, на основе проведенного анкетирования пациентов ринологического профиля;

❖ определены показания для детального обследования пациентов;

❖ внедрен в работу клиники оториноларингологии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова метод кардиореспираторного мониторирования и полисомнографического исследования;

❖ разработан алгоритм обследования и лечения больных храпом и COCA.

Положения, выносимые на защиту

1. Особенности строения полости носа, патологических изменений полости носа и околоносовых пазух могут влиять на развитие храпа и синдрома сонного апноэ.

2. Выбор метода лечения больных храпом и COCA зависит от результатов комплексного обследования.

3. Диагностический алгоритм и показания к лечению на основании внедренного комплексного обследования расстройств дыхания во сне.

Практическая ценность работы

На основании проведенного анкетирования больных ринологического профиля выявлен круг пациентов, страдающих расстройствами дыхания во сне. Определены патологические изменения в полости носа и околоносовых

пазухах, способствующие развитию расстройств дыхания во сне. Выявленные особенности позволили определить пациентов в группе риска по развитию COCA. Разработаны и внедрены в практику алгоритмы обследования больных, страдающих COCA. Предложенные модификации обследования больных позволили повысить эффективность лечения расстройств дыхания во сне.

Апробация и внедрение результатов исследования осуществлялись в течение 2006 - 2011 г.г. посредством публикаций; участия в научных проектах; проведения обучающих и проектировочных семинаров для преподавателей и студентов СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова; участия в российских и международных научных и научно-практических конференциях и семинарах:

1. VI всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы сомнологии» (СПб, 2008);

2. 56-ой научно-практической конференции молодых ученых отоларингологов и логопатологов (СПб НИИ ЛОР, 2009);

3. The 2nd International Congress of the Jordanian Society of Russian Speaking Physicians (Иордания, Амман, 2009);

4. 58-ой научно-практической конференции молодых ученых отоларингологов и логопатологов (СПб НИИ ЛОР, 2011).

Реализация результатов работы

Результаты работы внедрены в диагностическую и лечебную практику кафедры и клиники оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, поликлиники № 31 Санкт-Петербурга.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 5 публикации в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц, 55 рисунков. Список литературы включает 191 библиографический источник, из них 97 отечественных и 94 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

На кафедре оториноларингологии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова с 2006 по 2011 годы было обследовано 138 пациентов (107 мужчин и 31 женщина), имеющих расстройства дыхания во сне, 236 молодых здоровых

людей в возрасте 20-25 лет и 32 пациента, поступивших в клинику оториноларингологии с заболеваниями носа и околоносовых пазух.

Каждый пациент проходил комплексное обследование, основанное на тщательном сборе анамнеза с помощью анкет (опросников) и сборе объективных данных. Объективный статус фиксировался в унифицированной карте пациента и включал в себя осмотр оториноларинголога, невролога и терапевта. В последующем каждый пациент проходил инструментальное обследование, объем которого определялся индивидуально для каждого пациента, однако включал в себя инвариантную часть обследования по обязательным методикам.

С целью определения распространенности расстройств дыхания во сне были опрошены больные, обратившиеся с жалобами на храп в СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова. Нами была разработана анкета, включившая в себя вопросы унифицированных опросников, дополненная вопросами, позволяющими объединить патологию сна с патологией ЛОР-органов.

С целью выявления предрасполагающих факторов к развитию расстройств дыхания во сне, выполнялось традиционное оториноларингологическое обследование.

При исследовании ротоглотки удобно использовать индекс Маллампати, применяемый в практике врачей-анестезиологов, для оценки орофарингеальных структур во время интубации. Техника выполнения данного теста достаточно проста - пациент максимально широко открывает рот и выдвигает язык вперед. Структуры глотки, видимые при этом, составляют основу классификации.

Для детального исследования структур полости носа и носоглотки в настоящее время широко используется ригидная риноскопия. Для ее проведения нами были использованы ригидные эндоскопы фирмы Storz. Процедура выполняется под местной аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина при помощи риноскопов различного диаметра (2,7мм и 4 мм), с различным углом зрения (0,30,45 и 90 градусов).

В качестве наиболее информативного исследования, позволяющего прицельно оценить структуры глотки и гортани, выполнить ряд функциональных проб, нами применялась трансназальная фиброларингоскопия в условиях местной аппликационной анестезии растворами анестетиков. Фиброскоп Pentax 2.0 проводился по дну полости носа до просвета носоглотки, затем до входа в гортань, при этом проводилась оценка состояния эпи-, мезо- и гипофарингса при свободном дыхании и выполнении высоко информативной методике - пробе Мюллера. Проба Мюллера выполняется как методика определения податливости и способности к спаданию стенок глотки при выполнении выдоха при закрытом носе и рте.

Изображение, воспроизводимое при помощи видеокамеры на монитор, может быть записано на электронные носители или видеопленку, что является большим подспорьем при ретроспективном анализе эффективности диагностики и лечения пациента.

С целью детальной оценки структуры сна и состояний, его сопровождающих, применяется полисомнографическое исследование, регистрирующее электроэнцефалограмму, электроокулограмму,

электромиограмму, дыхательные усилия грудной клетки и брюшной стенки, ороназальный воздушный поток, электрокардиограмму, пульсоксиметрию.

В нашей работе использовалась полисомнографическая установка «Sleeplab 1000» компании «Erich Jaeger» (Германия), так же нами использовался метод кардиореспираторного мониторирования на аппарате «Apnoe Screen Pro» компании «Erich Jeager» (Германия). Кардиореспираторное мониторирование во время сна соответствует всем необходимым требованиям для исследования парасомний, к тому же данная методика не столь чувствительна к окружающей обстановке и может использоваться как в обычной палате, так и в домашних условиях, что упрощает адаптацию пациента к фиксированному оборудованию.

С целью исследования функции дыхания нами были использованы методы бодиплетизмографии и спирометрии в модификации для исследования носового дыхания, а также риноманометрии.

Рентгенологическое исследование верхних дыхательных путей является важной составляющей в диагностике патологических изменений, способствующих развитию феномена храпа и сонного апноэ. В нашем исследовании были использованы все доступные методики рентгенодиагностики, начиная от рутинных рентгенологических снимков до инноваций -3D компьютерно-томографических исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка полученных результатов анкетирования

В группе опрошенных молодых людей в возрасте 20 - 25 лет жалобы на храп предъявляли двое мужчин (0,85% от общей популяции опрошенных), нормостенического телосложения, которые отмечали храп с детства, имевшие в анамнезе аденотомию в 5 летнем возрасте.

Из 138 человек, обратившихся в клинику оториноларингологии, жалобы на храп предъявляли все обратившиеся. Из них 107 (77,54%) мужчин и 31 (22,46%) женщина (рис.1).

Рис. 1. Возрастное распределение пациентов с жалобами на храп.

Заболеваемость мужчин неоспоримо высока во всех возрастных группах, однако определяется четкая тенденция к увеличению пациентов в группе молодого трудоспособного возраста (40 - 49 лет).

Женщины в меньшей степени подвержены данным видам расстройств дыхания во время сна. Преобладающее большинство из них в нашем исследовании были старших возрастных групп.

Нами было показано, что женщины с длительностью храпа 1 - 5 лет обращаются за врачебной помощью чаще мужчин, обращаемость которых с той же длительностью ронхопатии и в возрасте до 20 лет распределены достаточно равномерно (рис. 2).

§ I Ж, 3

6-10 11-20 21-25 более25

длительность (лет)

И мужчины Вженщины

Рис. 2. Обращаемость пациентов с жалобами на храп в зависимости от длительности заболевания.

Увеличение доли женщин, страдающих ронхопатией в постменапаузе, указывает на возможный вклад в этиопатогенез феномена храпа и синдрома сонного апноэ-гипопноэ гормональных сдвигов, происходящих в этих возрастных группах.

Маркером синдрома сонного апноэ является увеличение веса тела BMI больше 29. В нашем исследовании доля пациентов с прибавкой веса не значительна. Однако определяется четкая зависимость: у пациентов с прибавкой массы от 16 кг и более, по результатам кардиореспираторного исследования, выявлено тяжелое течение синдрома сонного апноэ.

С клинической точки зрения апноэ представляет собой эпизод асфиксии, во время которого происходят значительные сдвиги в работе систем организма, что проявляется в жалобах пациентов (рис. 3.).

количество

пациентам»

□ ночная попиурия □утренняя АГ

□ ночная изжога □бруксизм

■ сноговорение

□ повышенная двигательная активность ночью

□ изменение характера поведения

Рис. 3. Частота характерных жалоб у пациентов с ронхопатией.

По результатам анкетирования и данным кардиореспираторного мониторирования или полисомнографического исследования, выполненного 85 пациентам (63 мужчинам и 22 женщинам) были выявлены следующие закономерности: 42,86% (27 человек) обратившихся мужчин имели тяжелое течение синдрома сонного апноэ, большая часть которых 85,19% (23 человека) трудоспособного возраста от 30 до 60 лет. Легкая и средняя степень сонного апноэ выявлена у 22 (34,92%) и 14 (22,22%) анкетируемых мужчин, соответственно.

Женщины составили 25,88% от обследованной группы, в основной своей массе преобладали женщины 50 лет и старше - 15 человек (68,18%). Легкое течение сонного апноэ имели 12 женщин (54,55%), апноэ средней степени выявлено у 2-х (9,09%) и тяжелое течение сонного апноэ - у 8 женщин (36.36%).

Распределение характера жалоб у больных с ронхопатией и различной степенью сонного апноэ представлены на рис. 4.

% пациентов 80

70 60 50 40 30 20 10 0

Рис. 4. Распространение жалоб у больных разными степенями синдрома сонного апноэ.

Была исследована распространенность хронических соматических заболеваний у пациентов с храпом. Наиболее часто встречающейся патологией в обследуемой группе была гипертоническая болезнь (у 31 пациента). Бронхиальная астма - у 7 человек, хроническая обструктивная болезнь легких -в 2-х случаях. 21 пациент страдал инсулиннезависимым сахарным диабетом (пациенты с различной степенью ожирения), инсулинзависимый сахарный диабет зафиксирован в 3-х случаях, патология желудочно-кишечного тракта встречена нами в единичных случаях. При анализе полученных результатов выявлена тенденция роста патологических состояний в старших возрастных группах.

легкое среднее

синдром сонного апноэ

□ чатруднение носового дыхания □одышка

Иснижение памяти □снижение внимания ■ утренняя головная боль

□ повышенная двигательная активность □бессонница

□сердцебиения

Оценка данных JlOP-осмотра

В группе обследованных нами 138 пациентов патология ЛОР-органов была распределена следующим образом: у 100 человек (72,5%) выявлено искривление перегородки носа II и III ст.; различные формы хронических ринитов диагностированы у 41 человека (29,7%, у 37 пациентов -вазомоторный ринит, у 3-х - гипертрофический ринит, в том числе 1 пациент с аденоидами II ст.); хронические синуситы обнаружены у 23 человек (16,7%, у 17- полипозный риносинусит, у 5 - кисты околоносовых пазух, у 1- инородное тело верхнечелюстной пазухи): хроническим тонзиллитом страдали 57 человек (41,4 %), хроническим фарингитом - 18 (13,1%), гипертрофия мягкого неба и небного язычка выявлена у 5 больных (3,6%). В обследованной группе пациентов 3 мужчины и 1 женщина имели рубцовую деформацию мягкого неба после перенесенной лазерной увулопластики, ранее перенесшие септум-операцию составили группу из 6 человек - 2 женщины и 4 мужчины.

Оценка кардиореспираторного мониторирования и

полисомнографического исследования

Данные кардиореспираторного мониторирования и

полисомнографического исследования выявили, что большая часть мужчин трудоспособного возраста имели тяжелое течение синдрома сонного апноэ. Женщины в основной массе имели легкое течение сонного апноэ.

Преобладающее большинство обследованных пациентов (69,39%) имели III ст. храпа. Именно, проявление храпа в любом положении тела, выраженная громкость храпа, как нам кажется, вынуждают пациента обратиться за врачебной помощью.

□xpanl Qxpan II □xpanlll

Рис. 5. Распределение пациентов по степени выраженности храпа в обследованной группе.

Расстройства дыхания приводят к изменениям насыщения крови кислородом, что мы выявили как в изменениях базальной сатурации, так и минимальных падениях его уровня, особенно четко данная тенденция была выражена у пациентов с тяжелым апноэ (рис. 6).

количество пациентов

легкое среднее тяжелое

степень сонного апноэ

□8а81-40% ава 71-80% □мене« 70%

Рис. 6. Минимальные уровни сатурации во время сна в зависимости от степени тяжести сонного апноэ.

1*

Оценка результатов исследования носового дыхания

Результаты измерения носового сопротивления у здоровых лиц в нашем исследовании соответствуют данным, имеющимся в современной литературе. Проведенный анализ величин носового сопротивления у пациентов с различной патологией полости носа позволил нам выявить тенденцию: чем больше выражены жалобы на затруднение носового дыхания, тем выше носовое сопротивление. У пациентов с вазомоторным ринитом показатели носового сопротивления практически вдвое превышали нормальные, втрое - у больных хроническими синуситами. Наиболее высокое носовое сопротивление было выявлено у пациентов с изменениями в клетках решетчатого лабиринта и клиновидной пазухе, что подтвервдает значительный вклад в носовую резистентность этих анатомических образований.

Таблица 1

Показатели носового и бронхиального сопротивления в группах обследованных больных с различными заболеваниями полости носа_

Контрольная группа без патологии (п=53) Искривление перегородки носа (п=100) Вазомоторный ринит (п=37)

Яаш 0,245±0,014 0,21 ±0,008 0,22±0,007

Ип 0,285± 0,02 0,37±0,025 0,396±0,016

Таблица 2

Показатели бронхиального и носового сопротивления при различных

юрмах синусита

Верхнечелюстные Решетчатый Клиновидные Лобные

пазухи лабиринт пазухи пазухи

(п=13) (п=6) (п=2) (п=2)

Яп 0,52±0,033 0,76±0,095 0,88±0,33 0,73+0,01

11а\¥ 0,21+0,06 0,2+0,001 0,16±0,024 0,198+0,01

Таблица 3.

Показатели носового и бронхиального сопротивления больных с различными заболеваниями полости носа и околоносовых пазух._

Контрольная группа без патологии (п=53) Искривление перегородки носа Вазомоторный ринит (п= 21) Хронический синусит (П=11)

0,245±0,014 0,2±0,009 0,21 ±0,013

Яп 0,285± 0,02 0,365±0,031 0,46±0,08

Оценка данных рентгенологического исследования

Рентгенологические исследования (рентгенография и КТ) выполнены 34 пациентам с легким течением синдрома сонного апноэ (22 мужчинам и 12 женщинам) в качестве предоперационной подготовки.

Девиация перегородки носа выявлена у 32 обследованных (94,12% случаев). В 2-х случаях (5,88%) у пациентов, обратившихся с жалобами на храп, выявлены кистоподобные затенения верхнечелюстных пазух. В одном случае (2,94%) при 3 Б компьютерно-томографическом исследовании выявлено инородное тело верхнечелюстной пазухи (пломбировочный материал, окруженный грибковым телом).

Компьютерное томографическое исследование рекомендовалось пациентам в сложных диагностических случаях, когда жалобы больного и клиническое обследование выявляли нетипичные симптомы или не укладывались в течение синдрома сонного апноэ. Так, у одного пациента в возрасте 21 года, имеющего лишь жалобы на храп, нами была выявлена аденома гипофиза. У пациентки 54 лет с незначительным сужением глотки в переднезаднем направлении при фарингоскопическом осмотре на серии компьютерных томограмм обнаружено образование заглоточного пространства.

Компьютерное томографическое исследование пациентов позволило нам диагностировать не только типичные проблемы ЛОР-органов, но и более грозные состояния, что позволило направить пациентов за специализированной помощью в кратчайшие сроки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

Выбор тактики лечения больных в нашем исследовании в первую очередь зависел от степени синдрома сонного апноэ.

Пациенты с легкой степенью течения сонного апноэ при наличии анатомических и функциональных изменений ЛОР-органов могут быть подвергнуты хирургическому лечению.

Пациенты со средней и тяжелой степенью сонного апноэ, как показано Американской ассоциацией сомнологов, должны получать консервативные методики терапии - CPAP или BiPAP.

Однако внутриносовая хирургия, по показаниям, имеет большое значение и в лечении данной категории больных. Обусловлено это тем, что подбор постоянного положительного давления тем проще, чем меньше носовое сопротивление. Использование носовой маски значительно удобнее и проще в эксплуатации, чем дыхательной носоротовой маски.

Нами применялись все доступные методики лечения храпа и сонного апноэ. Они включали:

• Позиционное лечение — 24 человека;

• Снижение массы тела — 15 человек;

• Гимнастика, направленная на укрепление мышц глотки и языка — 3 случая;

• Подбор внутри ротовых устройств - 2 случая;

• Медикаментозное лечение - 16 пациентов;

• Операции на структурах носа - 25 пациентов;

• Операции на структурах глотки -12 больным, из них в качестве второго этапа в лечении ронхопатии - 4 пациента;

• Подбор терапии постоянным положительным давлением - 10 пациентов.

Тактика ведения больного была индивидуальной для каждого пациента и в большинстве случаев включала комбинацию лечебных методик.

Всем пациентам рекомендовалось тщательно соблюдать гигиену сна -ложиться спать в определенное время, избегать приема пищи и алкоголя за 4 часа до сна. Максимально возможно отказаться от приема препаратов, влияющих на тонус гладкой мускулатуры, и снотворных. Отказаться от курения. Пациентам с сопутствующей бронхиальной астмой и аллергией рекомендовалось тщательно соблюдать гипоаллергенную диету, максимально придерживаться гипоаллегенного быта.

Больным, имеющим сопутствующую соматическую патологию, рекомендовались консультации специалистов для стабилизации общего состояния, компенсации заболеваний, способствующих развитию и поддержанию храпа и сонного апноэ.

Пациентам, отмечавшим четкую взаимосвязь возникновения храпа в определенном положении тела, рекомендовалось позиционное лечение, заключавшееся в избегании сна в данном положении. Осуществлялось это при помощи вспомогательных устройств - пришивание кармана к ночной рубашке для теннисного мяча, ортопедические подушки. Данная методика лечения положительно влияла на течение простого храпа.

Гимнастика, направленная на укрепление мышц глотки и языка, рекомендовалась амбулаторным пациентам с возрастной гипотонией мышц глотки, положительная динамика наблюдалась спустя месяц ежедневных 20 минутных упражнений. Пациенту предлагалось кончиком языка поочередно

доставать до кончика носа, подбородка и максимально выдвинув язык вперед смещать его вправо и влево.

Внутриносовая хирургия выполнена нами пациентам с патологией носа (п=32) и пациентам с легким течением сонного апноэ (п=25) (табл. 4).

Таблица 4

Частота оперативных методик на структурах носа и околоносовых пазух

Объем вмешательства Пациенты с патологией полости носа и околоносовых пазух Пациенты с легким течением синдрома сонного апноэ Всего

Септум-операция 21 17 38

Нижняя подслизистая 14 17 31

вазотомия

Лазерная

дезинтеграция нижних 0 6 6

носовых раковин

Удаление полипов 2 0 2

полости носа

LITT аденоидных вегетаций 0 1 1

FESS 9 12 21

Оперативное лечение проводилось по стандартным методикам. Осложнений во время операций, в раннем и позднем послеоперационном периоде не отмечено.

В группе пациентов с легким течением синдрома сонного апноэ результаты кардиореспираторного мониторирования, выполненного спустя 1 месяц после проведенного лечения, выявили отсутствие синдрома сонного апноэ у 15 человек, у 19 пациентов сохранялся синдром сонного апноэ, однако уровни индекса апноэ - гипопноэ не превышали 10 соб/час.

Кардиореспираторное мониторирование, выполненное через 6 месяцев после проведенного лечения, выявили отсутствие эпизодов сонного апноэ у 13 пациентов, апноэ до 5 событий в час - у 17 человек, апноэ легкой степени - у 1 пациента.

Через 6 месяцев после хирургического лечения отсутствие храпа отмечали 32 пациента, у 2-х пациентов отмечался храп, возникающий в положении лежа на спине. Этим пациентам проведен второй этап лечения - лазерная увулопалатопластика.

Обращая внимание на редкие клинические случаи, мы хотели напомнить о том, что храп и синдром сонного апноэ могут быть как самостоятельной патологией, так и проявлением системных заболеваний. Лечебная тактика в этих случаях должна быть направлена на стабилизацию общего заболевания, с

чем мы столкнулись в случаях бессимптомного течения аденомы гипофиза и аутоиммунного тиреоидита.

Тщательный отбор пациентов для хирургического лечения позволил повысить его эффективность, что было достоверно показано в нашей работе при повторных исследованиях дыхательной функции носа и кардиореспираторном мониторировании.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная нами анкета пациента позволяет провести достоверную статистическую оценку выявленных проявлений храпа и синдрома обструктивного сонного апноэ у ринологических больных.

2. Определение приоритетов патологических изменений в полости носа и околоносовых пазухах, способствующих развитию расстройств дыхания во сне, повышают эффективность лечения расстройств дыхания сна.

3. Выявленные особенности позволили определить пациентов группы риска по развитию синдрома обструктивного сонного апноэ.

4. Разработанные нами и внедренные в практику алгоритмы обследования больных, страдающих синдромом сонного апноэ-гипопноэ, позволяют повысить эффективность лечения расстройств дыхания во сне.

5. Пациенты с легкой степенью сонного апноэ при наличии анатомических и функциональных изменений JIOP-органов могут быть подвергнуты эффективному хирургическому лечению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты, обратившиеся с жалобами на храп и сонное апноэ, должны быть направлены на дополнительное обследование: кардиореспираторное мониторирование или полисомнографическое исследование.

2. Расширенное анкетирование по разработанной нами схеме обеспечивает оптимальный сбор анамнеза пациента.

3. Пациентам, нуждающимся в оперативной коррекции структур полости носа, необходим до- и послеоперационный контроль носового дыхания.

4. Обязательное компьютерное томографическое исследование верхних дыхательных путей пациентов с расстройством дыхания значительно повышает эффективность диагностики и лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Александров А.Н., Шахназаров А.Э., Сопко О.Н Расстройства дыхания во сне в практике врача-оториноларинголога // Вестник оториноларингологии. - 2008. - № 4. - С. 81 - 84.

2. Александров Л.Н., Сопко О.Н Влияние патологии верхних дыхательных путей на развитие сонно-зависимых расстройств дыхания // Вестник оториноларингологии: материалы VII Всероссийской конференции оториноларингологов. - 2008.-JY« 5.- С. 135 -136.

3. Сопко О.Н. Пример эффективности терапии постоянным положительным давлением расстройств дыхания во сне у пациента с хронической обструктивной болезнью легких // Российская оториноларингология - СПб. - 2009. - № 1(38). - С. 127 - 132.

4. Сопко О.Н. Распространенность наиболее характерных признаков сонного апноэ по данным анкетирования // Российская оториноларингология. - СПб. - 2010. - № 1 (44). - С. 118 - 122.

5. Сопко О.Н. Наблюдения симптома сонного апноэ и храпа у больных системной патологией // Российская оториноларингология. - СПб. - 2011. -№1(50).-С. 134-137.

6. Сопко О.Н. К вопросу о сонно-зависимых дыхательных расстройствах // Актуальные проблемы сомнологии: Тез. докл. - СПб, 2008. - С. 92.

7. Сопко О.Н. Неинвазивная дыхательная поддержка у пациента, страдающего ХОБЛ // КГЖМИ - 2009. - № 2. - С.80 - 84.

8. Сопко О.Н. Храп, как проявление аденомы гипофиза // XI з'Ъд оториноларинголопв Украши. - Судак. - 2010. - С. 192 - 193.

9. Карпищенко С.А., Александров А.Н., Сопко О.Н Компьютерная томография в диагностике синдрома сонного апноэ // Оториноларингология Бас, Мойын Хирургиясы. - Казахстан. - 2011. - № 1 - 2 - С. 38.

10. Александров А.Н., Червинская A.B., Сопко О.Н., Шахназаров А.Э. Возможности галотерапии в коррекции состояния синдрома сонного апноэ // Оториноларингология Бас, Мойын Хирургиясы. - Казахстан. - 2011. - № 1 - 2. -С. 9- 10.

11. Sopko О. CPAP- effectiveness in patients with complex therapeutic pathology // The 2nd International congress of the Jordan society of Russian speaking physicians. - Jordan. - 2009- p. 24.

ДЛЯ ЗАМЕТОК

сопко

Ольга Николаевна

РИНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАССТРОЙСВ ДЫХАНИЯ ВО СНЕ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x84/16 Заказ №551

Отпечатано

Санкт-Петербург, ул. Комсомола, 41 ст.м. "ПлЛенина" тел. 8-(812)-329-98-98 С 9-00 до 21-00 www.svcentr.ru

Подписано в печать 20.02.11 Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз.

яусеп^ @ rambler.ru