Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клинико-лабораторные аспекты в хирургическом лечении хронической ронхопатии

Храпение во сне представляет собой актуальную, сложную, во многом нерешенную медицинскую проблему, стоящую на стыке нескольких специальностей: оториноларингологии, сомнологии, пульмонологии, кардиологии, неврологии, терапии, эндокринологии.

Согласно данным литературы храпение является патологическим явлением, если из 7 суток пациент храпит в течение 5 ночей. В таких случаях правомочны термины «патологическое храпение», «постоянное храпение».

Актуальность изучения патологического храпа обусловлена распространенностью данной патологии среди населения, социальной значимостью в процессе общения людей, риском развития сердечнососудистых заболеваний, внезапной смерти ночью в апноэ, неэффективностью консервативного лечения.

Храпение во сне - явление распространенное среди населения с тенденцией к неуклонному росту. Эпизодически храпят 45% взрослого населения, постоянно — 25%. Подавляющее число страдальцев составляют мужчины. В возрасте 30-35 лет храпят 40% мужчин и 20% женщин. Выраженность и частота храпа увеличивается с возрастом. Статистическое исследование последних лет, проведенное во Франции, Голландии, США, Италии и других странах, свидетельствуют о том, что храпение стало выявляться чаще во всех возрастных и профессиональных группах, что позволяет предположить, что не только возрастной фактор, но, по-видимому, и другие факторы биологического и социального свойства определяют распространенность храпения.

Ключевым патофизиологическим процессом патологического храпения является обструктивное нарушение дыхания. Следствием обструктивного нарушения дыхания являются акустический феномен - храп, возникновение апноэ, хроническая кислородная недостаточность, нарушение сна и бодрствования, циклические колебания сердечного ритма, колебания АД, давления в легочной артерии, усиление симпатических влияний, развитие необратимых структурных изменений с формированием сердечнососудистых заболеваний, развитие внезапной смерти ночью в апноэ.

По мнению большинства авторов, занимающихся изучением патологического храпа, основной причиной акустического феномена и обструктивного нарушения дыхания во сне ночью являются различные патологические и возрастные изменения со стороны верхних дыхательных путей, и в частности глотки и носовой полости (М.И.Фоленцев, 1949; Л.Р.Дмитриев, 1957; В.М.Шевцов, 1972, 1974 и др.). В то же время нет объективных критериев и недостаточно разработаны объективные методы диагностики нарушений в этой области, обуславливающие храпение.

Лечение патологического храпения представляет трудный раздел клинической медицины. К настоящему времени накоплен большой арсенал лечебных средств, начиная от прикрепления к спине лейкопластырем мраморного шарика, который мешает храпящему переворачиваться на спину, и кончая радикальным методами оперативного лечения на органах и тканях верхних дыхательных путей. Только в США в Американском ведомстве патентов запатентовано более 300 средств для лечения храпа. С развитием сомнологии терапевтический арсенал средств обогатился аппаратным лечением, с помощью которого в ночное время в верхних дыхательных путях создается положительное давление, предотвращающее орофарингиальный коллапс. Обилие предложенных средств свидетельствует об отсутствии эффективных способов устранения храпения.

Выше изложенное обусловило постановку цели исследования: изучить местные и общие патологические нарушения у больных патологическим храпом; на основании полученных данных обосновать диагностическую и лечебную тактику при храпении во сне.

Для реализации цели были решены следующие задачи исследования:

1. С помощью клинических и лабораторных методов изучить общие и местные нарушения при хронической ронхопатии, разработать методы диагностики обструкции верхних дыхательных путей.

2. На основании полученных данных разработать классификацию гипертрофии мягкого неба, глоточного стеноза.

3. По данным изучения ближайших и отдаленных результатов лечения обосновать хирургическую тактику радикального лечения патологического храпа.

Научная новизна работы. Разработаны объективные критерии диагностики стеноза дыхательного пути на уровне носа и глотки:

• Уменьшение объема дыхательного воздуха на 42-46%, проходящего через полость носа и увеличения сопротивления воздушному потоку в полости носа на 92-142%, выявляемых при риноманометрии у больных с хронической ронхопатией являются диагностическим критерием стеноза дыхательной трубки на уровне носа, при котором имеет место дневная и увеличивающаяся ночная гипоксемия. Эти же данные являются показанием для восстановления физиологического дыхания в носу хирургическим способом.

• Утолщение мягкого неба в 2-3 раза, уменьшение переднезаднего размера глотки на уровне мягкого неба на 40%-60% являются диагностическим критерием активного стеноза дыхательной трубки на уровне глотки и показанием для операции увулопалатофарингопластики.

• Гипертрофия небных миндалин, проявляющаяся «выходом» миндалин за заднюю дужку является показанием двусторонней тонзиллэктомии.

Объективизирован один из механизмов стеноза дыхательной трубки — воспалительно-гипертрофичский процесс в слизистой оболочке глотки, носа. В лимфоэпителиальном глоточном кольце.

Выявленные основные клинические симптомы: акустический феномен — храп и гипоксемия, как признаки хронической асфиксии и воспалительно-гипертрофического процесса в верхних дыхательных путях, позволяют считать эти симптомы проявлением самостоятельного заболевания — хронической ронхопатии.

Практическая ценность работы.

Разработан способ определения показателей размеров полости глотки и толщины мягкого неба при хронической ронхопатии, что объективизирует диагноз и является критерием выбора хирургической тактики. В частности, на ряду с другими данными, уменьшение размера воздухоносного пути на 40% - 60% величины просвета между мягким небом и задней стенкой глотки по сравнению с контрольной группой и в случае утолщения мягкого неба в 23 раза, показана увулопалатофарингопластика

Сконструированы и запатентованы специальные диагностические инструменты для измерения толщины мягкого неба и величены просвета глотки мягкого неба.

Разработан способ оценки эффекта радикального хирургического лечения больных с хронической ронхопатией: клинические данные (отсутствие или присутствие храпения во сне, размеры просвета глотки, сохранность функции глотки, самочувствие больного и др.) в сочетании с показателями кислородного и кислотно-основного статуса.

Сформулированы клинико-морфологические критерии гипертрофии мягкого неба.

Внедрение в практику.

Внедрено устройство — измеритель размеров мягкого неба, величины просвета дыхательного тракта на уровне нижнего отдела носоглотки.

Внедрен в практику специальный роторасширитель, подвешиваемый на штангах, позволяющий в наркозе производить пластические операции в полостях рта и глотки.

В клиническую практику внедрены радикальный и щадящий методы хирургического лечения хронической ронхопатии.

Разработанные методы диагностики и лечения хронической ронхопатии используются при обучении студентов, ординаторов, интернов, аспирантов и слушателей ФУВ на кафедре оториноларингологии лечебного факультета с курсом ФУВ РГМУ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Хроническая ронхопатия — форма реализации обструктивных нарушений в верхних дыхательных путях во время сна. Обструктивные нарушения обусловлены патологическими и возрастными изменениями, чаще всего имеющими место в носу и глотке. Сужение глотки происходит в основном засчет увеличения объема мягкого неба и изменения его тонуса, обусловленные избыточным содержанием в ней кологеновых волокон и липоцитов, отеком стромы при наличии дегенеративных изменений миоцитов.

2. Систематизированы данные методов исследования, позволяющие выявить местные и общие изменения организма в условиях хронической ронхопатии. Оценка сочетания этих данных лежит в основе выработки общей тактики лечения заболевания.

3. В ходе проведенных исследований у всех больных выявлены патологические изменения в мягком небе, которые квалифицируются как гипертрофические. Впервые выделены новые формы: жировая гипертрофия, рубцовое мягкое небо после лазерной терапии храпа. Впервые показано, что одной из основных причин сужения нижних отделов носоглотки на почве гипертрофии является утолщение задней поверхности мягкого неба за счет шарообразного валика, образующегося на задней стенке мягкого неба над основанием язычка.

4. У всех больных выявлены патологические изменения в носу, суживающие носовые ходы и нарушающие физиологическое нормальное прохождение воздуха. Эти изменения, как правило, сочетались с гиперплазией мягкого неба.

5. В ходе проведенных исследований были выявлены изменения показателей внешнего дыхания: низкое парциального давления кислорода, высокое парциальное давление углекислого газа, легкое снижение рН, увеличения концентрации бикарбоната крови в ночное время - все это характеризует развитие компенсированного респираторного ацидоза.

6. Сопоставление местных и общих нарушений позволили сделать вывод, что уменьшение переднезаднего просвета носоглотки на 40 - 60 % является показанием для радикального хирургического лечения патологического храпа.

Публикации по теме диссертации:

1. Л.Н.Елизарова. «Наш опыт хирургического лечения храпа». Вестник оториноларингологии. Материалы Российской конференции оториноларингологов (2002г)

2. Л.Н.Елизарова. «Способ определения показаний к хирургической резекции мягкого неба при ронхопатии». Российская научная конференция «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха» ( 19-20 ноябрь 2002г).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована фотографиями (37), рисунками (3), таблицами (22), диаграммами (6), состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержания источников.

ВЫВОДЫ.

1. В основе обструкции верхних дыхательных путей при хронической ронхопатии у 70 обследованных больных была выявлена сочетанная патология носа и глотки: хронический гипертрофический ринит (100%), деформации перегородки носа (98,5%), гипертрофия мягкого неба (100%), гипертрофия лимфоэпитеального глоточного кольца (46%), «складчатая» гипертрофия слизистой оболочки глотки (62,8%), гипертрофия корня языка (40%).

2. Ключевым патофизиологическим механизмом хронической ронхопатии, по нашим данным, является сужение воздухопроводящего пути на уровне носа и глотки с увеличением сопротивления воздушному потоку в среднем на 90-142% в полости носа и сужением глоточного пространства на уровне мягкого неба в среднем на 33 - 46,5%.

3. В ходе клинико-лабораторного исследования (кислородного и кислотно-основного статуса артериальной крови) у больных хронической ронхопатией выявлены признаки нарушения функции внешнего дыхания: гипоксемия в дневное время в среднем от 10% до 20%, в ночное время от 20% до 33%; у больных с апноэ в ночное время - гиперкапния и субкомпенсированный ацидоз.

4. Увеличение объема мягкого неба и изменения его тонуса у больных хронической ронхопатией обусловлены выявленными при патоморфологическом исследовании признаками" отека стромы, избыточного содержания в ней коллагеновых волокон и липоцитов при наличии дегенеративных изменений миоцитов с очаговым миоцитолизом.

5. Основа патогенетической терапии хронической ронхопатией должна включать ликвидацию стеноза верхних дыхательных путей с помощью радикального хирургического сочетанного лечения заболеваний носа и глотки.

6. Клинико-лабораторные и психологические исследования после радикального хирургического лечения заболеваний носа и глотки у 70 больных хронической ронхопатией спустя 3-5 месяцев свидетельствуют о прекращения храпения во сне у всех больных, ликвидации гипоксемии, гиперкапнйи и ацидоза в артериальной крови, нормализации сна и самочувствия, дневной сонливости, повышении активности и трудоспособности, улучшении качества жизни.

7. По нашим данным (клиническим, патоморфологическим, функциональным) целесообразно хроническое патологическое храпение рассматривать как форму обструкции верхних дыхательных путей засчет \ s , воспалительно-гипертрофических процессов и выделить самостоятельное новое заболевание - хроническая ронхопатия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Наши исследования позволяют рекомендовать постановку диагноза "хроническая ронхопатия" при объективизации трех патогноничных симптомов: патологическое храпение, сужение дыхательного пути в полости носа и глотки, гипоксемия.

2. Для определения сужения дыхательного пути в полости носа и глотки показаны: риноскопия, фарингоскопия, позволяющие визуально выявить « искривление перегородки носа, гипертрофию нижних носовых раковин, мягкого неба, слизистой оболочки глотки, небных миндалин; риноманометрия, позволяющие выявить уменьшение объема воздушного потока и повышение сопротивления воздушного потока в полости носа; измерение толщины и длины небной занавески язычка мягкого неба, просвета передне-заднего размера глотки.

3. Для антропометрического исследования глотки нами предложены измерители.

4. Характер сужения просвета дыхательного пути у больных хронической ронхопатией может быть ликвидирован только хирургическим путем.

5. При сужении просвета глотки на почве гипертрофии мягкого неба и небных миндалин показана двусторонняя тонзиллэктомия, увулопалатофарингопластика; на почве гипертрофии мягкого неба показана увулопалатофарингопластика.