Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Роль синдрома апноэ во сне в развитии легочно-сердечной недостаточности у больных хроническим обструктивным бронхитом

о П7

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ВТОРОЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н. И. ПИРОГОВА

На правах рукописи УДК 616.233—002:/616.24—008.4 +816.8— 009.836/

КОЛОДКИНА Ольга Феликсовна

РОЛЬ СИНДРОМА АПНОЭ ВО СНЕ В РАЗВИТИИ ЛЕГОЧНО-СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ

14.00.43— Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва—1991

Работа выполнена во 2-й Московской ордена Ленива государственно! медицинском институте ны.НЛ.Пирогова

доктор медицинских наук, профессор ОЛ.Александров доктор биологических наук Р.С.Винжцкая доктор медицински! наук, профессор В.Б.Нефедов доктор медицинских наук В. Ш. Ноников

Московски! стоматологический институт Ю1.Н.А. Семашко

Защита состоится * "_199 г. в час.

на заседай» специализированного ученого совета / E-0S4.14.08/ 2-го Московского ордена Ленина государственного медицинского1 института жм.Н.И.Шрогова /г.Москва, уд.Островитянова, 1/.

С диссертацие! можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан "_"_1991г.

Учены! секретарь специализированного Ученого совета, кандидат медицинских наук,

доцент РА Алехина

Научный руководитель: Научный консультант: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуг-иъность исследования. Сшщром апноэ во сна /САС/ на протяжеод последних двух десятилетий привлекает пристальное внимание широкого круга исследователей. Возрастающий интерес клиницистов к этому синдрому объясняется его распространенностью а патологическим воздействием на сердечно-сосудистую и центральную нервную системы.

По данным Gu.Ll£emin>a-iLtt /1978/ САС с явными клиническими проявлениями, страдает 1-4% населения, а число субклинических форм значительно больше / Ре , 1987/. В преобладающем

большинстве САС развивается у мужчин; у женщин он наблюдается преимущественно в постмэнопаузальном ne-pnone/Gu^ie-rrbirux-aii С, 1986/.

Установлено, что в основе САС леяит нарушение регуляции дыхания, во время сна, вызывающее комплекс разнообразных и сложных нейргфизиологических и кардаоваскулярннх симптомов. Развивающаяся во время апноэ гилоксемия вызывает пульмональную и системную вазоконстрикцшо, замедление ритма сердца и повышение эктопической желудочковой активности, приводящее иногда к внезапной смерти во сне. Частые пробуждения, которыми заканчиваются апноэ, ведут к изменениям архитектуры сна и его фрагментации, что обусловливает наличие дневной сонливости, личностных и интеллектуальных изменений у этих больных / ЗгсиЩе.^ 7ГЯ-, Phil-йрчопё., 1985, с?.С, 1986, Peb&tj.H. , 1987 /.

Однако несмотря на определенные успехи, достигнутые в изучении этиологии, патогенеза и осложнений САС, остается много нерешенных проблем. В том числе не получил окончательной трактовки вопрос о сочетании САС и хронических обструктивных заболеваний легких /КОЗ!/. Следствием и Ш1Л и САС являются легочная

гилертензия, легочное сердца и правогелудочковая недостаточность. Развитием именно этих осло;„яеяий определяется, в конечном итоге, уровень инвалидизации и смертности при ХОЗЛ. Исследователи сходятся во мнеши, что сочетание ХОЗЛ и CAO ус;>губляют состояние больного, однако патогенетические механизмы совместного воздействия этих двух заболеваний в доступной литературе до сих пор детально не освещены /3"-£etcAez <?. 1,, 1990/.

В то же время, несмотря на важность проблемы, в нашей стране имеются лишь единичные исследования, посвященные "этой теш, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель и задачи исследования. Целью работы является.изучение. роли синдрома апноэ во сне в развитая легочно-сердечной недостаточности у больных хроническим обструктившсл бронхитом ДОБ/.

Для выполнения указанной дели бшш поставлены следующие задачи:

1. Выявить особенности, течения ХОБ у больных, имеющих синдром апкоэ во сне.

2. Сравнить показатели центральной и легочной гемодинамика у больных ХОБ, имеющих п ие имеющих синдром апноэ во сне.

3. Оценить изменения вентиляторной чувствительности на гилоксический и гиперкапнический стимулы а их роль в развитии легочно-сердечной недостаточности у больных ХОБ, имеющих и та имениях синдром апноэ во сне.

■ 4. Исследовать влияние некоторых методов лечения ХОБ на . показатели апноэ во сне / базисная терапия, искусственный регулятор дакания, длительная кислородотералия/.

Научная новизна. Впервые в стране проведено комплексное обследование больных ХОБ, имеющих САС, дала сравнительная оценка

течения брсягтта у этой группы 'больных и пациентов, не имеющих GAG. Устачовлено, что неблагоприятное сочетание ХОБ и САС обусловлено изменешшлз не только сердечно-сосудистой системы, но и более быстрым и значительным снижением вентиляторной чувствительности к гипокспческому и гштеркапначескому стимулам, что способствует и более раннему развитию у этих больных артериальной гиперкапнии. Показано, что чувствительность к гиперкапническому стимулу у больных с САС определяет в большей мере не частоту, а продолЕйтелъность апноэ. Впервые предложены коэффициенты, характеризующие со.-тношения меяду средней и максимальной продолжительностью апноэ во сне и временем произвольных задержек дыхания в дневное время, которые позволяют косвенно судить о чувствительности к гиперкапнии, а также оценить функциональное состояние больного с САС в процессе лечения и эффективность лечебных мероприятий.

Практическая ценность. В работе доказано, что наличие САС у больных ХСБ способствует прогрессированшо легочно-сердечной недостаточности. Показано, что прогреосированяе процесса связано с изменениями сердечно-сосудистой системы, вентиляторной чувствительности к гипоксии и гиперкапнии. Результаты работы позволяют шре рекомендовать методику исследования дыхания во время сна у больных ХОБ, имеющих факторы риска синдрома алноэ во сне, причем показан пример использования для этих целей отечественной аппаратуры. Также показана возможность применения для скрининго-вого исследования алноэ во сне модифицированного аппарата "Ратио-спирометра". Установлено, что при выявления САС для лечения с определенным эффектом может использоваться дыхательная гимнаста- . ка с искусственным регулятором дыхания с сопротивлением на вдоха и выдохе, длительная киолородотерапия.

Апробация работы. Апробация диссертации проведена на научной конференции кафедры внутренних болезней медико-биологического факультета 2-го МОДГИИ им.Н.И.Пярогова и коллектива врачей Объединенной больницы МЗ РСФСР при ВДНХ СССР. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных сессиях НИИ пульмонологии МЗ РСФСР /1989,1990г. г'. /, на пленуме Всесоюзного общества пульмонологов /Суздаль, 1989г./, на семг.нарэ врачей функциональной диагностики органов дыхания г .-Москвы /1991г./.

По результатам выполненных исследований опубликовано 4 печатные работы.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка'литературы, включающего источника / в том числе отечественных и . иностранных авторов/. Работа иллюстрировала таблицами и рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЩОВАШЯ.

Результаты работы основаны на обследовании 70 больных ХОБ в возрасте от 32 до 73 лет, имеющих некоторые факторы риска САС / пожилой возраст, повышенный вес, наличие храпа и дневной сонливости/.

Диагноз ХОБ устанавливали на основании анамнестических, клшжко-рантгенологических данных, результатов исследования функции внешнего дыхания. О степени хронической легочной недостаточности /ХШ/ судшш по критериям, предложенным А.Г.Дембо /1557г./ и уровню парциального напряжения кислорода в артериали-зярованной крови.•

Функция внешнего дыхания оценивалась по кривой "поток -

объем", получаемой на пневмотахографе ШТ 3-01 по общепринятой методике. Данные исследования сопоставляли с должными величинами, разработанными во ВНИИП МЗ СССР.

Для оценки неравномерности вентиляции и кровотока исполь-зовалп кашографию, которая проводилась с помощью малоиннерцаон-ного калнографа фярш " Godü-vt " /Голландия/.

Исследование кислотно-основного состояния и газов в арте-риализированной крови осуществлялось микрометодом Аструпа на аппарате АБС фирмы " RacUomeLit" /Дания/.

Легочная и системная гемодинамика исследовалась реографи-ческшл методом с помощью реоплетизмографа Р4-02 на электрокардиографе 6-НЕК /ГДР/. Состояние центральной гемодинамики изучалось с помощью тетраполярной реографии по Кубичеку в модификации Ю.Т.Пушкаря'/1977г./. По результатам исследования рассчитывались следующие показатели: среднее артериальное давление /САД/, ударный объем крови ДО/, минутный объем кровообращения /МОК/, сердечный индекс /СИ/, общее и удельное периферическое сосудистое сопротивление /ОПСС и УПСС/. География легочной артерии осуществлялась по методике Ю.Т.Пушкаря. По результатам исследования. определяли следующие показатели: период напряжения правого желудочка /Q '-*•/, период изгнания правого желудочка и их отношение,

. . Максим. е^оРосгъ реографический систолический индекс /РИ/, ашшкеуду днаотодачео-

оутоИц & CÜCTOAY

кой-вояны-рео^ашм /Аскорость максимального систолического наполнения /У макс./, среднюю скорость медленного наполнения /У медл./. Оценку гемодинамики проводили как в покое, так и во время проб с произвольной задержкой дыхания на спокойном выдохе, спокойном и максимально глубоком вдохе.

Для изучения роли чувствительности дыхательного центра в генезе САС исследовали вентиляторные ответы /ВО/ на пшоксагчес-г-ívif

кий и гиперкапнический стимулы. Отдельно оценивали ВО на изокап-ническую гипоксию и гипероксическую гилеркашшо,, создаваемые методом возвратного дыхания. Для этого применялся комплекс аппаратуры, состоящий из спирографа и капнографа фирмы " &ос1а.ъ6 " /Голландия/, кислородного монитора фирмы "Йа^еэе." /Финляндия/. Исследование продолжали до отказа больного. В качестве контроля оценивали ВО у 15 практически здоронж людей / 8 мужчин, 7 женщин/. В ВО как на гилоксический, так и на гиперкапнический стимулы выделяли две фазы: фазу медленного прироста минутного объема дыхания /МОД/, фазу быстрого прироста МОД и точку перегиба /ТП/, после которой начинался интенсивный прирост вентиляции. Оба отрезка графика рассчитывали по методу наименьших квадратов, при этом угловые ко&ффициенты и точка перегиба оценивались на ЭВМ по программе, разработанной на кафедре высшей математики 2-го ЫОЛГМИ Е.З.Заниной и О.Д.Ставруловой. В ВО на гилоксический стимул определяли угловые коэффициенты медленного и быстрого прироста МОД по отношению к изменении концентрации вдыхаемого кислорода / К^ и Кд/, точку перегиба /ТП 0^/, конечное значение концентрации кислорода, при котором исследуемый прекращает пробу / З^О^кон./, время пробы. В ВО на гиперкапнический стимул оценивались подобные показатели: угловые коэффициенты С^ и С^, характеризующие скорость медленного и быстрого прироста вентиляции по отношению к изменению альвеолярного РдС^, точку перегиба, начальное и конечное значение РдС02 и время пробы.

Кроме того, изучали произвольные задержки дыхания на спокойном выдохе, спокойном и максимально глубоком вдохе. При этом определяли время задержки дыхания, а также скорость прироста РАС02 за время задержки дыхания ло капнографу.

Для выявления апноэ во сне использовали скршпшговый

метод и полиграфическое исследование. Скршшнговый метод диагностики апноэ во сне проводился с помощью модифицированного прибора "Ритмоспироматра", датчиком в котором являлся термистор, укрепляемый около носа. При отсутствии движения воздуха через верхние дыхательные пути в течение 10 секунд и более прибор делал отметку, которая регистрировалась самописцем. Исследование проводилось в палате больного, в обычных для него условиях, не нарушало его сон; регистрирующие приборы находились в соседнем помещении. Только скрининговоэ исследование проведено у 11 больных ХОБ. При выявлении более чем 30 апноэ за 6 часов сна, а также при наличии явных признаков CAG проводилось более детальное исследование. Для этих целей использовался полиграф П81-01 /г.Харьков/ и прибор для транскутанного измерения напряжения кислорода ТСМ 2 фирмы " Radio nieLet-" /Дания/. Исследование проводилось в специальной комнате в течение двух ночей. Первая ночь считалась адаптационной, учитывались данные исследования за вторую ночь. Кроме того, 23 больным с САС проводилось повторное исследование перед выпиской. В течение ночи непрерывно регистрировались следующие параметры: движение воздуха около рта и носа с помощью термистора, движение грудной клетки реоплетиз-мографическим методом, электрокардиография с расположением электродов на грудной клетке по Нэбу, изменение напряжения кислорода транскутанным способом. Данные записывалась на 8-канальном самописце со скоростью 1 мм/сэк. В последующем полученные результаты обрабатывались вручную. При этом мы определяли: общее число апноэ за ночь, общее время апноэ за ночь, апноэ-индекс /АИ/ -количество апноэ на 1 час сна, среднюю и максимальную продолжительность апноэ. Согласно (ти-^КгтХп.алл.2-1 £/1978/ патологическим считали апноэ продолжительностью более десяти секунд, повто-

ряюпдаеся не менее 5 раз в течение одного часа сна. Кроме того, оценивали вид апноэ /обструктивное, центральное, смешанное/, изменение сердечного ритма и транокутанного Ра02.

Исследование сна, вентиляторных ответов, центральной и легочной гемодинамики проводилось на 5-7 день пребывания больного в стационаре после относительной стабилизации его состояния.

Статистическая обработка мтгериала проводилась методом вариационного и корреляционного анализа с расчетом ¿-критерия Стьюдента на ЭШ и микрокалькуляторе МК-52.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Из 70 обследованных больных ХОБ САС был выявлен у 31 человека; эти больные составили первую группу. Больные ХОБ без САС /39 человек/ составили вторую группу. По отношению ко всем больным с хроническим бронхитом, пролеченным за этот период в стационаре, больные с САС составили 11%.

По возрастному составу обе группы были сходными. Средний хгазраст в группе с САС составил 58,6+1,7 года, в группе без апноэ - 56,6^1,6 года. ХОБ осложнился развитием ХЛН 1 ст. у 7 больных первой группы и 6 больных второй, ХЛН П ст. - соответственно у 17 и 24 больных, ХЛН Ш ст. - у 7 и 9 человек. Давность заболевания ХОБ в обеих грушах была примерно равной /17,1+2,1 года в первой и 18,3+1,9 года во второй/, однако патенты с САС отмечали появление одышки раньше, чем больные без апноэ /соответственно через 7,9^1,1 и 13,6+1,7 года от начала заболевания/.

Анализ результатов клинического и инструментального1 исследования позволяет говорить, что САС чаще развивается у больных а так называемым бронхитическим типом хронического бронхита

/ по классификации Mttehe-t С. М- и соавт,, 1963/. Они чаща имеют гшерстеническую конституцию, избыточную массу тела /процент массы тела по отношению к идеальной в первой груше 135,0+ +4,9$, во второй - 106,0+2,8$ /. По ЭКГ у них чаще диагпосциро-валась гипертрофия левого желудочка, нарушения ритма сердца. Так, мерцательная аритмия наблюдалась у 5 больных первой группы и только у двоих второй. Признаки правожелудоч_:овой недостаточности определялись у больных, имевших САС, уже при П степени XJQI; при ХЛН Ш ст. эти больные имела также бол-зе выраженную пра-вожелудочковую недостаточность /ПБ и Ш ст./, чем больные без апноэ. Таким образом, при одинаковой продолжительности ХОБ больные с САС тлели белее выраженные изменения со стороны сердечнососудистой системы.

Анализ газов в артериализированной крови /таблица 1/ выявил одинаковый уровень напряжения кислорода в соответствующих подгрушах обеих групп, тогда как уровень РаС02 у больных с ХЛН Ш ст., имеющих САС, оказался выше, чем в группа без апноэ. Развитие артериальной гшхеркапнии у этих больных подтверждает предположение, что сочетание ХОБ и САС ухудшает течение заболевания.'"

Жизненная емкость легких у больных обеих групп изменяется одинаково /таблица 1/, свидетельствуя о развитии рестриктивнях процессов по мере прогрессирования основного бронхолвгочного заболевания. Показатели, характеризующие бронхиальную проходимости, у больных с САС в групйах со П и Ш степенью ХЛН оказались даже несколько лучше, чем во второй группе. Однако, при казалось бы меньшей степени бронхиальной обструкции, больные, с САС имеют такой же уровень гияоксемии, а при ХЛН Ш от. у них имеется артериальная гиперкапнкя и более выраженная правожелудочковая

Таблица 1.

Показатели функции внешнего дыхания / в процентах от должных величин/ и газов крови у больных ХОБ, имеющих и не имеющих САС / ¡¡¡км /.

Группы ! Показатель ! 1-я группа I 2-Я группа

Ш1ст, ,! ХЛН П ст.! ХЛН Ш ст.! ХЛН 1 ст. ! ХЛН Пет.! ХЛН Ш ст.

1 ! 2 ! 3 ! 4 ! 5 ! 6 Л 7

ИЗ! 88,0+5,4 72,3+3,7 49,1+5,1 90,1+6,5 66,9+2,7 52,7+6,2

офв1 еэ,4±8,2 49,7+4,5 33,%4,7 72,6+10,3 42,8+3,2 24,6+2,4

Индекс Тиффно 62,5+6,3 51,8+3,8 53,6+3,9 67,2+6,4 48,7+2,6 38,9+4,8

у макс. 66,3+10,2 47,5+4,5 31,2+5,5 65,9+8,8 37,3+3,0 27,0+1,8

у75 £4,6+8,3 41,615,5х 21,3+7,4 68,9+11,1 27,4±о,9х 12,2+2,7

У50 63Д±11,9 34,4+5,3х 16,3+4,5 71,5+9,9 21,2+3,0х 10,0+1,6

725 59,5+10,5 28,5+3,3 13,4+3,2 69,8+12,4 21,1+2,2 .10,1+1,2

Ра02 мм рт.ст. 76,0+1,3 66,2+1Д 56,1+2,7 76,8+1,8 65,0+0,8 54,7+2,2

РаС02 31,0+0,9 35,2+1,4 51,4^3,6 32,4+1,0 37,1+0,9 43,4+3,1

"х" - различия достоверны / р< 0,05 / в графах 3-6.

недостаточность.

Итак, данные клинического и лабораторно-инструментального исследований позволяют говорить, что САС способствует прогрессиро-ванию легочно-сардечной недостаточности у больных ХОБ.

Исследования во время сна.

Общее число апноэ, зарегистрированное во время ночного сна у больных первой группы составило 106+14,5 апноэ за ночь, апноэ-индекс в среднем составил 18,5+2,3 апноэ/чао, средняя продолжительность апноэ 19,1+0,7 сек. Максимальная продолжительность эпизода апноэ, зарегистрированная у одного из наших пациентов, составила 137 сек. Легкая форма САС /с АИ от 5 до 10 апноэ в час/ имелась у 7 больных, средней степени тяжести / АИ от 10 до 20 апноэ в час/ - у 14, тяжелая / АИ более 20 апноэ в час/ - у 10 больных. Зависимости между проявлениями САС и степенью ХЛН не было. Так у некоторых больных с ХЛН 1 ст. наблюдалось тяжелое апноэ во сне. Отсутствие такой связи может свидетельствовать о нозологической самостоятельности САС. Среди обследованных больных у 29 наблюдалось преимущественно обструктивное апноэ, у 2 - смешанное. Однако у многих больных регистрировались в течение нота разные вида апноэ. Паттерн дыхания во время аяноэ напоминал дыхание Чейн-Стокса. Во время обструктивного и смешанного апноэ, когда движение воздуха через верхние дыхательные пути прекращается, амплитуда движений грудной клетки также уменьшается. То есть имеется но просто окклюзия верхних дыхательных путей за счет сшк-.ения тонуса мышц ротоглотки, а синхронное уменьшение эфферентной импуль-сации как к мышцам верхних дыхательных путей, так и к дыхательным мышцам грудной клетки. Это еще раз подчеркивает то, что в геиезз апноэ во сне любого вида основную роль играют цонтрогенкш олшппя.

Наиболее характерным изменением сердечного ритма во время сна была синусовая аритмия, ассоциированная с апноэ. В нашем исследования она выявлена у 14% больных с CAO и у 60% больных без апноэ. Во время апноэ развивалось уреженяе ритма, которое сменялось его учащением после прекращения апноэ. Разница числа сердечных сокращении во время и после апноэ иногда достигала 3040 ударов в минуту. Частота суправснгрикулярной эксграсистолзш была одинаковой в обеих группах /32%/, желудочковая экстрасисто-лия регистрировалась чаще у больных с САС / 45,2$ в первой группе и 28,6% во второй/.

Во время одного апноэ транскутанное Ра02 снижалось в среднем на 8,7+0,7 мм рт.ст. Уровень снижения зависел от продолжительности апноэ, а также от процента избыточной массы тела. У больных ХОБ без САС во время сна также наблюдалось снижение напряжения кислорода, которое исследователи объясняют периодически развивающейся гиловонтиляцией /^е^еДег С.£., 1986/. При сопоставлении начального значения траискутанного РаО^ при засыпании с минимальным уровнем во время сна выявлено, что у больных с САС имеется достоверно большее / р < 0,01/ снижение уровня PaOg, чем у больных без апноэ /13,1+1,3 и 7,1±0,9 мм рт.ст,/. Если учесть, что во время бодрствования уровень Ра02 сходен в об&их грушах, то видно, что больные с САС испытывают во вредя сна существенно большую гшоксемию, чем больные без апноэ.

Анализ дыхания во время сна у больных ХОБ, не имеющих САС, также позволел выделить некоторые особенности. С нарастанием степени ХЛН у этих больных усиливается нерегулярность дыхания, регистрируются эпизоды гаиопноэ, центрального а обструктяшого алноэ, гипервонтнляции, что согласуется с данными других исследо вателей /Ю.Н.Штойнгйрдт, Е.В.Неверов, 1287/. Однако с ксишчест-

венной точки зрения это апноэ нельзя расценить как патологическое, так как оно реже чем 30 апноэ за ночь. Рисунок дыхания у больных ХОБ во время сна имеет волнообразный характер, что молено расценить как отражение, нестабильности респираторной регуляции во время сна у этих больных. Эти наблюдения позволяют предполагать, что ХОБ.ксгарый также вызывает нестабильность респираторной регуляция, может способствовать проявлению САС у лиц с предрасположенностью к нему и усугублять развитие осложнений. Сам ХОБ, осложненный ХЛН, приводят к нарушениям дыхания во время сна, однако с количественной точки зрения эти апноэ могут соответствовать не более чем легкой форме САС.

Состояние легочной а центральной гемодинамики.

Для подтверждения выявленных различий в деятельности сердечно-сосудистой системы у больных, имеющих з не пмегадах САС, ш провели исследование легочной и центральной гемодинамики у 18 больных первой группы и 20 больных второй группы. В состоять покоя у больных с САС в соответствующих подгруппах имелось сня-яенпа скорости медленного наполнения легочной артерии, что позгх ляло думать о большей выраженности легочной гипертензии, наблюдалось снижение сердечного индекса и повыиение УПСС.

В качестве нагрузки использовали пробу с произвольной задержкой дыхания на глубоком вдохе. Выбор пробы был обусловлен ее простотой и безопасностью дате у тяжелых больных. Во время задержки дыхания на глубоком вдохе происходят повышение внутри-грудного давления и снижение сердечного выброса /В. Е.Пердей и соавт., 1983/. Кроме того, действуют я развиглиааяся во время эадеркка даханпя гаперкапкия я, воз'хжю, г.ьоксе'Л"лп. С этой

точки зрения проводимая проба может характеризовать возможности сердечно-сосудистой системы к компенсации в необычных условиях.

Больные с разной степенью ХДН, имеющие и не имеющие GAC, выявляли различные ответы на задержку дыхания /Рисунок 1/. У больных с ХДН 1 ст. без алноэ в конце пробы отмечается достоверное увеличение У медл. /на 23,5+5,9$ от исходного уровня/, в то время как у больных с CAG этот показатель на меняется. Сердечный индекс при этом в обеих грушах недостоверно увеличивается, но в большей мере у больных без апноэ. Увеличение скорости медленного наполнения при сохранении минутного объема кровотока у больных без алноэ свидетельствует о том, что сосуды малого круга кровообращения сохранили способность к расширении. У больных с САС такой реакций не наблюдается.

При ХЛН П ст. у больных обеих групп к концу пробы отмечается достоверное учащение ритма сердечных сокращений, увеличение САД. В обеих грушах достоверно снижается скорость медленного наполнения легочной артерии, причем у больных с САС это снижение значимо ниже /21.3+5,0$ и 10,2+3,2$/. Сердечный индекс при этом у больных с САС незначительно снижается, а у больных без алноэ увеличивается. УПСС у больных первой группы достоверно возрастает, в то время как у больных второй группы снижается. Такш образом, у больных первой группы при ХЛН И ст. задержка дыхания на глубоком вдохе вызывает повышение сопротивления как в малом, так и в большом круге кровообращения. У больных без алноэ в течение пробы происходит увеличение сопротивления в системе легочной артерии, но меньшее, чем у больных с САС. Однако нарушений регуляции сердечного выброса и сосудистого тонуса в большом круге у них не происходит, о чем свидетельствует повышение сердечного индекса и уменьшение УПСС.

ХДН 1 ст.

1ЛН П. ст.

Рисунок 1. Изменения центральной и. легочной гемодинамики во время пробы с задержкой дыханая на глубоком вдохе.

У больных с Х1Н Ш ст. проба с задержкой дыхания Еызывает незначительные изменения параметров гемодинамики. Скорость медленного наполнения легких в обеих грушах практически не изменяется, что может свидетельствовать о склерозировании легочных артериол и капилляров.

Таким образом, данные реографической пробы свидетельствуют о том, что у больных с САС имеется более выраженная легочная гипертензия и, во-вторых, у них снижены компенсаторные возможности регуляции сердечного выброса и сосудистого тонуса.

Вентиляторные ответы на гипоксию и гипэркапнии.

ВО исследовали у 25 больных ХОБ с САС и у 22 больных ХОБ без апноэ. При оценке ВО учитывали, что у больных ХОБ, имеющих поражение периферического дыхательного аппарата, ВО отражает реакцию на только дыхательного центра, а представляет собой совокупный ответ дыхательной системы на изменение газовой среды.

Гипокоический стимул /таблица 2/. ВО на гипоксический стимул снижается в обеих группах по мере нарастания ХЛН. С нарастанием степени ХИН снижается толерантность к гипоксии, что проявляется тем, что больные прекращают пробу раньше, при более высоких значениях концентрации кислорода. Следует отметить, что причиной прекращения пробы как у здоровых, так и больных является головная боль, головокружение, то есть сосудистые реакции на гипоксию. С другой стороны, у больных ХОБ до сравнению оо здоровы;® возрастает чувствительность к гипоксии, что проявляется тем, что быстрый 'прирост вентиляция у ни начинается при меньшей степени гипоксии. Обращает внимание группа больных с ХЛН Ш ст. и САС, у которой выявлено значительное снижение ВО

Таблица 2.

Вентиляторные ответы на гипоксию и п-швркаднню у больных ХСШ, имеющих а не тлеющих САС / М+м /.

Показатели

Гилоксическай стимул

Гияэркапнический стимул

! Группы ! п | К2 ! ТН 02 ! Г^О^он. ! Сп ! Ш С02 ; ?Асо2 кон.

I | ¡л/ман/% ]об.% 02 \об.% 02 ¡л/мшрм ! рт,ст. ¡мм рт.ст. ; мм рт.ст.

1 Здоровые мужчины 3 1,3+0,22 12,0+0,44 8,7+0,02 1,84*0,26 48,7+1,52 58,0+1,00

ХОБ без апноэ

2 ХЛН 1 ст. 4 1,50+0,20 14,0+0,41 9,5+1,04 1,42+0,31 43,1+1,50 54,2+3,60

3 ХЛН П ст. 10 0,71+0,08 15,7+0,29 12.4t0.58 0,69+0,09 39,0+0,90 50,7т1,30

4 ХЛН Ш ст. 5 0,62+0,08 16,8+0,25 13,4+0,87 0,41+0,07 41,5+0,92 53,9г1,34

ХОБ. + САС

5 ХЛН 1 ст. 6 1,40+0,24 16,5+0,34 11,8+0,48 1,40+0,09 45,1+0,84 51,0+3,06

6 ХЛН П ст. 9 0,79+0,09 15,2+0,28 11,6+0,50 0,66+0,16 40,5+1,24 51,8+1,36

7 ХЛН Ш ст. 6 -0,05+0,14 - 14,8+0,87 0,06+0,09 - 55,6+2,18

' Р 1 - 2 < - 0,05 - - 0,05 -

? 1 - 5 < - 0,01 0,01 - - 0,05

? 2 - 3 < 0,01 0,01 0,05 0,01 0,05 -

Р 3 - 4 < - 0,05 - - - -

? 5 - 6 < 0,05 0,05 - 0,01 0,05 -

Р о - 7 < 0,01 - 0,01 0,05 - -

Р 4 - 7< 0,01 ■ - - 0,05 - -

на гипоксический стимул по сравнению с группой больных без апноэ. При этом у них не удается выявить точку перегиба, и зависимость описывается одной прямой.

• Гиперкалнический стимул /таблица 2/. Показатели гилеркап-нической пробы также изменяются у больных ХОБ по мере прогресса-рования заболевания. По мере нарастания ХЛН уменьшается величина ВО, точка перегиба смещается в сторону более низких значений РАС02. У больных обеих групп при ХЛН 1 и П ст. показатели гипер-капнического стимула в соответствующих подгруппах не отличаются друг от друга. Больные же о ХЛН Ш ст. и САС имеют наибольшее снижение гилеркалнического стимула, отличаясь этим от больных ХОБ без апноэ. Как говорилось выше, у них имеется и артериальная пшеркапния.

При корреляционном анализе показателей гшоксической и ги-перкаднической проб выявлено, что они взаимосвязаны и однонаправ-ленны, что позволяет их использовать для оценки функционального состояния больных с ХОБ. Сочетание ХОБ и САС приводит к более быстрому и значительному снижению ВО на гипоксический и гиперкалнический стимулы, что мы видим у больных с ХЛН Ш ст~., имеющих САС. По-видимому, такое значительное снижение ВО можно рассматривать как истощение резервов химической регуляции дыхания у этих больных. Получешше результаты позволяют сделать вывод, что сочетание ХОБ и САС является неблагоприятным не только в плане развития кардиоваскулярных. изменений, но и в отрицательном воздействии на систему регуляции дыхания.

Произвольные задержки дыхания днем и показатели апноэ во сне.

Произвольные задержки дыхания мы изучали с целью выявления

зависимости их от гипоксяческого и гиперкашшческого стимула, а также сопоставления с показателями апноэ во сне. Наиболее информативными у наших больных были произвольные задержки дыхания на спокойном и глубоком вдохе. Выяснилось, что их продолжительность уменьшается в соответствии с тяжестью ХЛН независимо от факта наличия апноэ. Такой же закономерный, но обратный характер имеет показатель скорости прироста РДС02 за время задержки дыхания, что может быть обусловлено повышенной продукцией COg ткаиятга или нарушением его выделения. У здоровых я больных ХОБ без апноэ время задержи дыхания коррелирует с показателями чувствительности к гиперкапгаш /г =0,5412 , р<0,05/. У больных зке с CAO мезду- этивд показателя!® значимой корреляции но выявлено, что позволяет предполагать у них действие я других механизмов, обусловливающих прерывание задержи дыхания.

Мы сопоставили время средней и максимальной продолжительности апноэ во сне /Ср.А и Макс,А/ с произвольными задержками дыхания па спокойном и глубоком вдохе /Сп.вдох и Гл.вдох/. Окапалось, что эти показатели изменяются в зависимости от степени ХЛН /таблица 3/.

Таблица 3.

Соотношение произвольных задержек дыхания и сродней я максимальной продолжительности апноэ во сне.

Показатель I Ср.А Макс.А Ср.А

Группы ! п С п. вдох Кя.вдох Гл.вдох

1 ХЛН 1 ст. 5 1,01+0,08 1,34+0,12 0,62+0,04

2 ХЛН П ст. 6 1,23±0,17 1,41+0,35 0,74±0,10

3 ХЛН Ш ст. 6 2,53+0,73 3,45+0,87 1,84+0,53

Р 1 - 3 - <0,05 < 0,05

Р 2-3 _ л 0,05 = 0,05

При корреляции показателей ВО на гипоксию и гяперкашшо о показателями апноэ во сне /апноэ-индекс, средняя ж максимальная продолжительность апноэ/ значимой зависимости не выявлено. Однако показатели соотношения средней и максимальной продолжа-• тельности апноэ к времени задержки дыхания на глубоком вдохе имела значимую обратную связь с показателем величины вентиляторного ответа на пшеркаянию С2 /^=>-0,5469, г 2=^0,5322, р<^0,05/. То есть, чем ниже гшеркашшческий стимул, тем больше средняя и максимальная продолжительность апноэ будут превышать возможности произвольной задержки дыхания на глубоком вдоха в дневное время.

Исследования вентиляторной чувствительности позволяют сделать некоторые предположения о роли чувствительности дыхательного центра в генезе САС. Выявление у больных с тяжелой формой CAG неизмененных ВО на гипоксию и гиперкаянш /при ХЛН 1 ст./ позволяет предполагать, что частота апноэ мало зависит от чувствительности дыхательного центра и определяется какими-то другими механизмами. Анализ сопоставления задержек дыхания днем и продолга-тельности апноэ во сне дает основания считать, что чувствительность к гилеркаянни в большей мере определяет продолжительность апноэ во сне. Цри сохраненной вентиляторной чувствительности продолжительность апноэ не превышает возможности организма к задержке дыхания. Это позволяет больным поддерживать эукапнический статус. При прогрессировали заболевания вентиляторная чувствительность к гнперкаднии и гипоксии снижается, средняя и максимальная продолжительность апноэ превышают возможности задержки дыхания днем, что способствует развитию артериальной гиперкапнии.

Влияние некоторых методов лечения ХОБ на алноэ во сне.

Шесть больных с разной степенью ХЛН и выраженностью САС

получали базисную терапию. Она включала антибактериальные средства, бронхолитики, муколитяческие средства, при наличия признаков недостаточности кровообращения - мочегонные, сердечные глл-козиды. Повторное исследование ночного сна показало, что у всех больных имелось небольшое снижение частоты апноэ, составившее в среднем 14,0+2,9^ от исходного уровня. Средняя продолжительность апноэ в течение ночи практически не изменилась.

У 8 больных, имеющих САС, дополнительно к базисной терапий применялась дыхательная гимнастика с использованием искусственного регулятора дыхания /РИД/ с сопротивлением на вдохе я выдохе. У этой группы пациентов степень ХЛН была разной, но САС был средней и тяжелой степени. Занятия с РИДом проводились еле-дневно в дневное время по 20-30 минут 3 раза в день. Избыточное давление на вдохе составляло 3-8 см вод.ст., на выдохе 2-4 см вод.ст. . При повторном исследовании через 18-25 дней занятий выявлено уменьшение частоты апноэ у 6 больных аз 8 на 21,8+4,0$ от исходного уровня. У двух пациентов апноэ-индекс недостоверно увеличился на 7,5±1,6$. Средняя продолжительность апноэ достоверно не изменилась. Положительное действие РЩ на апноэ во сяо может быть обусловлено тем, что во время вдоха с сопротивлением происходит тренировка не только диафрагмы, но и мышц верхних дыхательных путей. Кроме того, занятия дыхательной гимнастикой с использованием РИДа способствуют формированию у больных ХОЗЛ диафрагмального типа дыхания, что тоже может быть важным, особенно у пациентов с гипервентиляцией.

У 9 больных ХОБ с ХЛН П и И степени и САС в дополнение к базисной терапии была применена .длительная кислородотерапия /ДКТ/ с использованием '38а'Кислорода со скоростью газового потока бл/мин. по 15 часов в сутки. После курса был отмечен

больший прирост Ра02 в артериальной крова /+5,3+1,5 мм рт.ст./, чем при базисной терапии, у большинства больных нормализовался уровень РаС02- Пра повторном исследовании через 25-30 дней лечения кислородом выявлено, что у 8 пациентов из 9 /895?/ адноэ-ш-декс снизился на 24,0+3,0$- от исходного уровня, у одного остался практически без изменений. Уменьшение частота апноэ, по шеншо исследователей /$1го^Е М.Р , 1986/, может быть связано с тем, что кислород снимает гшоксическую депрессию дыхательной мускулатуры, улучшает деятельность кардаоваскулярной системы, а также, возможно, уменьшает респираторную нестабильность. Средняя продолжительность апноэ в целом по группа практически не изменилась, однако у троих пациентов удлинилась на 2-4 секунды. Это бшш больные с артериальной гидеркаднией и сниженными вентиляторными отсветами на гипоксию и гшвркапншо. Во время острой 30-минутной пробы с 38$ кислородом у них наблвдалось повышение уровня РаС0£, что позволяет рассматривать этих больных как группу риска до развитию таких осложнений ДКТ как пролонгирование апноэ и задержка С0£. К назначению кислорода у них следует подходить индивидуально, соблюдая ряд предосторожностей.

ВЫВОДЫ

1. Наличие синдрома апноэ во сне у больных хроническим обструктивным бронхитом ускоряет прогрессировали легочно-сердеч-ной недостаточности.

2. Одним из механизмов прогрессировашш легочно-сердечной недостаточности у больных ХОБ и синдромом апноэ во сне является более раннее и значительное снижение вентиляторной чувствительности к гвдокеическому и гнперкапкическому стимулам.

3. Чувствительность дихателъного центра к гпдсгкашпш в большей мере определяет продолжительность апноэ во сне, а не его частоту.

4. Применение искусственного регулятора дыхания с сопротивлением па вдохе и выдохе уменьшает частоту апноэ,не изменяя его продолжительность.

5. Применения длительной кислородотерапии в течение месяца уменьшает частоту апноэ. Риск задерзки С02 и удлинения апноэ яшется у больных с исходной артерпалытой пшеркаттей и сниженной вентиляторной чувствительностью к гипоксия и гаперкалнян, что требует индивидуального подхода в назначению у них длительней кислородотерапии.

DPAKTiraECHIE РЕКОМЕНДАЩИ.

1. Результаты исследования позволяют рекомендовать внедрение в практику методов диагностики еявдрома апноэ во сне яря хронических обструктивннх заболеваниях легких как одного из факторов, ускоряющих развитие легочно-сердечной недостаточности у этих больных.

2. Больны?« ХОЗЛ с синдромом апноэ во сне целесообразно включение в комплекс терапевтических мероприятий дыхательной гимнастики с использованием искусственного регулятора дшеаппя и длительной кислородотерапии, уменьшающие в определенной мере частоту апноэ. При назначении длительной кислородотерапии следует учитывать, что риск удлинения апноэ и задэрпки С02 имеется

у больных о артериальной пшеркапнией и сниженными вентиляторными ответами на гилоксический и пшеркаяиический стимулы.

3. Дет косвенной оцешеи чувствительнос-и к гллеркашшчес-кому стимулу, а таете для определения динашки состояния

бального в процессе леченая может быть использован показатель соотношения средней и максимальной продолжительности адноэ во сне и произвольной задержки дыхания на глубоком вдохе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Синдром ночного апноэ /обзор/. Терапевтический архив.-1989, МО, с.134-139 / Соавт. О.В.Александров, Р.М.Алехша/.

2. Ночное апноэ у больных хроническим обструктивным бронхитом. Сборник тезисов 1 Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. - Каев, 1990, с 277. /Соавт. Р.М.Алехина/,

3. Синдром ночного апноэ у больных хроническим обструктивным бронхитом. Сборник тезисов УП зональной конференции молодых ученых-медиков. - Архангельск, 1990, с 73-75.

4. О роли ночного апноэ в патогенезе легочно-сердечной недостаточности у больных хроническим обструктивным бронхитом. Клиническая медицина,- 1991, А4, с 79-81. /Соавт. О.В.Александров, Р.Ы.Алехина, Р.С.Виницкая, П.В.Стручков/.

Ф.П.Л.-ЛГ Тираж ЮО

Типография ОХО Мнннефтегазпрома СССР. Зак. №