Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Анализ сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертонией и обструктивными нарушениями дыхания во время сна

□□3473477

На правах рукописи

Болотова Майя Николаевна

АНАЛИЗ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ОБСТРУКТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ДЫХАНИЯ ВО ВРЕМЯ СНА

14.00.06 - «Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

1 8 то м 2003

003473477

Работа выполнена в отделе системных гипертензий НИИ Кардиологии им. А. Л. Мясникова ,ФГУ « Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ и СР РФ

Научные руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Чазова Ирина Евгеньевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

Остроумова Ольга Дмитриевна

доктор медицинских наук,

Ощепкова Елена Владимировна

профессор

Ведущая организация:

ФГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗиСРРФ

Защита состоится «.... » ...... 2009 г. В 13:30 на заседании

диссертационного совета Д-208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ и СР РФ (121552, г. Москва, 3-я Черепковская, дом 15-а.).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ (по адресу: 121552, г. Москва, 3-я Черепковская, дом 15-а).

Автореферат разослан «.....».............2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук Полевая Татьяна Юльевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Артериальная гипертония - одно из самых распространенных и социально значимых заболеваний сердечно-сосудистой системы, являющееся важным факторов риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности от них (Малютина С.К., 2003; Kearney P.M. et al., 2004,2005; Lenfant С., 2005; Golbin J.M., 2007; Lee D.S. 2008).

Синдром обструктивного апноэ во время сна (СОАС) может быть как причиной возникновения артериальной гипертонии (АГ), так и фактором, усугубляющим ее течение. СОАС в настоящее время рассматривается как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. У больных с СОАС циркадный ритм АД, как правило, нарушен, что рассматривается как самостоятельный неблагоприятный прогностический фактор в плане развития сердечнососудистых осложнений при АГ. Повышенные цифры АД обнаруживаются у 40-70% больных страдающих нарушениями дыхания во время сна, отмечается и обратная зависимость - у 22-30% больных с АГ наблюдались признаки СОАС (Lugaresi Е, 1978; Kales А, 1984, Fletcher ЕС, 1985, Williams AJ, 1985). При частых эпизодах апноэ (полная остановка дыхания во время сна более чем на 10 сек.) может отмечаться практически постоянная ночная АГ. У некоторых больных показатели АД в ночной период могут даже превышать дневные цифры артериального давления (Fletcher Е.С. et al., 1999). Результаты исследования Sleep Heart Health Study, в котором принимало участие более 5500 пациентов, продемонстрировали, что нарушения дыхания во сне независимо ассоциированы с более высоким уровнем АД, даже у молодых пациентов с нормальной массой тела. Более того, распространенность АГ увеличивается пропорционально повышению тяжести СОАС. Этот феномен расценивается как фактор, способствующий прогрессированию системной АГ и возникновению сердечно-сосудистых осложнений, а так же как фактор риска повышенной смертности от них (LavieP., 1995).

В некоторых исследованиях отмечена большая частота встречаемости ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и

сахарного диабета 2 типа у больных с нарушениями дыхания во время сна, а адекватное лечение СОАС сопровождалось снижением заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, и оказывало положительное влияние на течение АГ (Н1а K.M., 1994; Hoffstein V., 1994; Fletcher Е.С., 1999).

СОАС присутствует примерно у 40% пациентов с избыточной массой тела и у 70% при наличии ожирения (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2003; Wilcox I. и соавт., 1998). Более того, при проспективном наблюдении 690 жителей Висконсина повышение массы тела на 10% приводило к увеличению риска возникновения СОАС в 6 раз. В свою очередь имеются данные о существенном снижении АД, уменьшении избыточной массы тела и снижении риска сердечно-сосудистых осложнений на фоне эффективного лечения нарушений дыхания во время сна с помощью СРАР-терапии (Continuous Positive Airways Pressure, т.е. постоянное положительное давление в верхних дыхательных путях). Этот метод был предложен в 1981 г. C.E.Sullivan и соавт. В связи с тем, что СОАС оказывает существенное влияние на течение АГ, вызывая быстрое прогрессирование и более раннее развитие осложнений, представляется актуальным оценить развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных с нарушениями дыхания во время сна и артериальной гипертонией, на фоне различных подходов к лечению данных заболеваний.

Цель исследования: выявить особенности течения артериальной гипертензии и определить риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с обструктивными нарушениями дыхания во время сна при сочетании антигипертеюивного лечения с терапией постоянным положительным давлением в верхних дыхательных путях на основании ретроспективного исследования.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ динамики АД по данным офисного измерения и суточного мониторирования у больных с СОАС и АГ различной степени тяжести при антигипертензивной терапии, и ее сочетании с СРАР-

терапией.

2. Установить частоту возникновения инсульта, инфаркта миокарда, хронической почечной недостаточности, сахарного диабета 2 типа при ретроспективном наблюдении пациентов с АГ и СОАС.

3. Оценить частоту сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ и СОАС на фоне антигипертензивного лечения и в сочетании и без СРАР-терапии.

4. Установить приверженность к СРАР-терапии, а также ее влияние на характер медикаментозной терапии, и достижение целевых уровней АД у больных с данной патологией.

5. Оценить динамику показателей липидного и углеводного обмена , креатинина, мочевины у больных с АГ и СОАС в течении ретроспективного исследования на фоне СР АР-терапии и без нее.

Научная новизна. У больных с СОАС АГ характеризуется более высоким систолическим, диастолическим и средним АД; отсутствием физиологического снижения АД во время сна и более высокими его значениями, чем в дневное время (с максимумом в период восстановления дыхания после апноэ); превышением утреннего АД над вечерним и преобладанием резистентных форм к гипотензивной терапии. Установлено значение дыхательных нарушений при СОАС в развитии рефрактерной АГ.

Обструктивное апноэ во время сна увеличивает риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ и развития неблагоприятных исходов. Достоверным фактором риска развития сердечнососудистых осложнений при этом является уровень ИАГ.

Доказано влияние СРАР-терапии у больных АГ и СОАС на снижение ночного АД, а в сочетании СРАР-терапии и комбинированной гипотензивной терапии на достижение целевых уровней АД, и улучшение самочувствия больных.

Практическая значимость: В настоящей работе впервые проведено ретроспективное исследование больных с АГ и различной тяжестью СОАС.

На основании анкетного опроса, клинико-лабораторных и функциональных данных оценены отдаленные результаты (период наблюдения в течение 3-х и более лет) стандартной лекарственной терапии и ее комбинации с СРАР-терахшей на течение АГ и частоту развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ и различной степенью СОАС.

Установлено влияние СРАР-терапии в сочетании с комбинированной гипотензивной терапией на положительную динамику АД и достижение больными целевых уровней АД. Оценена приверженность пациетов к применению СРАР-терапии в амбулаторных условиях.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую и научную деятельность Отдела системных гипертензий НИИ кардиологии им.А.Л.Мясникова ФГУ РКНПК МЗиСРРФ.

Апробация диссертации состоялась 24 декабря 2008г.на межотделенческой конференции НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ. Диссертация рекомендована к защите.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 1 - в журнале, рецензируемым ВАК.

Объем и структура диссертации. Общий объем работы составляет 130 страниц машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель содержит 266 отечественных и иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и дизай исследования

Данная работа является первым опытом ретроспективной оценки

течения СОАС различной степени тяжести у больных с АГ, проведенной на базе отдела системных гиперетензий ИКК им. А.Л.Мясникова с целью выявления особенностей течения АГ и определения риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с СОАС. После обработки базы данных пациентов лаборатории сна, состоящей на момент начала исследования из 322 больных, включенными в исследование оказались 122 пациента с АГ. Все пациенты были подвергнуты стандартному анкетному опросу по телефону, или при визите в клинику, проводилось изучение данных историй болезни пациентов. Проводилось ретроспективное наблюдение за 122 больными в возрасте от 32 до 78 лет (средний возраст 56,7±13,9 года). Среди больных - 24 (19,7%) были женщины и 98 (80,3%) мужчины. На основании критериев полисомнографического исследования больные были разделены на две группы: 1 группа (основная) - 73 больных АГ и СОАС (ИАГ> 20 соб./час); 2 группа (группа сравнения) - 49 больных АГ без признаков СОАС(ИАГ<20 соб./час). В группе пациентов с СОАС выдели две группы: получающих СРАР-терапию -35 человек, и не получающих СРАР-терпию -38человек. Продолжительность заболевания АГ на момент обследования в среднем составляла 12,3±8,8 года.

Таблица 1.

Общая характеристика наблюдаемых больных АГ (М±ш)

Показатели Основная группа п=73 Группа сравнения п=49

Возраст, лет 58,5±9,4 54,9±8,9

Масса тела, кг 10б,8±19,9 101,9±13,8

ОТ, см 107,2±7,8 107,3±9,7

ОБ, см 114,7±13,3 110,0±9,4

ИАГ ,соб./час 43,б±6,4 6,4±1,8*

ОДИ, % 43,5±6,3 6,3±1,7*

САД, мм рт. ст. 138,8±18,5 140,2±16,9

ДАД, мм рт. ст. 84,3±10,2 84,4±9,8

*р<0,05 достоверные отличия по сравнению с основной группой

Рисунок 1.

Дизайн исследования

Наличие АГ и СОАС устанавливали как на основании данных общеклинического, так и инструментального обследования. План обследования включал полисомнографическое исследование, сбор анамнеза, заполнение анкетного опроса при визите и по телефону, антропометрию (измерение роста, массы тела, объема талии, объема бедер), вычисление расчетных показателей: ИМТ и отношения объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ), определение состояния углеводного обмена по концентрации глюкозы плазмы крови натощак и теста толерантности к глюкозе, биохимическое исследование крови определение содержания общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой и низкой плотности, креатинина и мочевины, суточное мониторирование артериального давления, электро- и эхокардиографию.

Выраженность дневной сонливости оценивали с помощью шкалы сонливости (Epworth)) которая позволяет уточнить особенности дневной сонливости в разных жизненных ситуациях.

Уровень глюкозы определяли в капиллярной крови из пальца с помощью портативного глюкометра «Глюкотренд» (фирма Ф. Хоффманн-Ля Рош, Швейцария). Определение уровней холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой и низкой плотности проводилиь ферментативными методами.

Электрокардиографию осуществляли в 12-ти стандартных отведениях на приборе «Megacart» («Siemens», Германия) со скоростью регистрации 25 мм сек. Для эхокардиографии использовали ультразвуковую систему Hewlett Packard 2000, для суточного мониторирования АД - аппарат "SpaceLabs 90207" (США).

Полисомнография проводилась на аппаратах полисомнографии «EMBLA Flaga" (Исландия).

Наблюдаемые в динамике пациенты с АГ получали комплексное лечение, направленное на снижение артериального давления и нормализации биохимических показателей, которое было назначено больным ранее и включало : антикоагулянты, диуретики, иАПФ, бета-блокаторы, антагонисты кальция, препараты влияющие на уровень холестерина в крови, гипогликемическую терапию. Критериями эффективности проводимого комплекса лечебных мероприятий у больных АГ служили общее самочувствие и клиническое состояние пациентов; частота, тяжесть и продолжительность подъемов АД; динамика лабораторных и функциональных показателей.

Резистентной АГ считалась, если на фоне 3-х антигипертензивных препаратов (включая диуретики) АД не достигало 140/90 мм рт.ст.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы STATISTICA 6.0(StatSoft). Использование методов вариационной статистики, корреляционного и дискриминантного анализа. Для оценки достоверности различий , межгрупповое сравнение проводили по методу Манн-Уитни с применением критерия Фишера с поправкой Йетса для малых групп.

Результаты собственных исследований.

При анализе результатов обследования пациентов с АГ по группам наблюдения было установлено, что эти группы были сопоставимы по таким показателям как возраст, антропометрические данные, средним значениям АД. Различия были в средних значениях ИАГ и ОДИ, которые имели статистически достоверный характер: в основной группе ИАГ-43,6 соб./час, в группе сравнения ИАГ-6,4соб./час (р<0,05), и соответствовали условиям включения в исследование.

Подавляющее большинство - 111 (91%) из 122 больных сообщали о наличии у них храпа во время сна - 67 (91,8%) пациентов основной группы и 44 (89,8%) группы сравнения. Продолжительность храпа колебалась в большом диапазоне от нескольких лет до нескольких десятков лет . Больные составляющие основную и контрольную группы практически не различались по продолжительности анамнеза храпа. По результатам нашего исследования- храп нельзя считать диагностическим критерием СОАС.

В связи с ночными нарушениями сна 79 (69,7%) пациентов (44 (60,3%) основной группы и 35 (71,4%) группы сравнения), предъявляли жалобы на неосвежающий сон, утреннюю усталость и выраженную дневную сонливость. По средней продолжительности периода дневной сонливости группы наблюдения так же были аналогичными.

При оценке выраженности дневной сонливости по шкале Epworth было установлено, что в обеих группах она превышала 5 баллов. Однако при сочетании АГ и СОАС она была достоверно выше, и средний балл составлял - 12,9±4,1 против 6,8±3,3 балла у больных группы сравнения.

Утром большинство - 106 (86,9%) пациентов просыпались с сухостью во рту, тупой генерализованной головной болью, которая обычно проходила самостоятельно через несколько часов после пробуждения, но у некоторых приводила к регулярному приему анальгетиков. Указанные жалобы предъявляли 67 (91,8%) пациентов основной группы и 39 (79,6%) группы сравнения.

При сборе анамнеза было установлено, что многие пациенты - 75 (61,5%) имеют учащенное ночное мочеиспускание, на которое они зачастую не обращали внимание. Следует отметить, что данный клинический симптом достоверно чаще регистрировался у больных основной группы - у 50 (73%) против 25 (51%) в группе сравнения (р<0,05).

Повышение артериального давления в анамнезе отмечалось у 108 (88,5%) пациентов (40 (81,6%) группы сравнения и 68 (93,2%) основной группы. Несмотря на то, что средняя продолжительность АГ у больных с СОАС и без него достоверно не различались (11,8±9,3 и 12,9±9,0 лет, соответственно) (р>0,05) все же, в первом случае, достоверно больше пациентов имели продолжительность АГ свыше 5 лет.

При сборе анамнеза было установлено, что у родственников 107 (87,7%) из 122 пациентов так же отмечался храп во сне, а у 83 (68%) родственников храп во сне сопровождался остановками дыхания. У родственников наблюдаемых нами больных наиболее часто выявлялись сердечнососудистые заболевания (98,6% и 81,6%) и болезни эндокринной системы (76,7% и 51%).

Курение в анамнезе и на момент обследования отмечалось у 42 (34,4%) пациентов: у 29 (39,7%) основной группы и у 13 (26,5%) группы сравнения . При этом продолжительность его у некоторых больных достигала 30 лет.

Масса тела у наблюдаемых больных колебалась в большом диапазоне от 56 до 150 кг и в среднем в обеих группах достоверно превышала нормальные значения: у больных АГ и СОАС составляла 106,8±19,9 кг, у больных АГ без СОАС 101,9±13,8 кг. Полученные данные подтверждают взаимосвязь СОАС и ожирения. ИМТ был выше нормальных значений у лиц обеих групп. При этом у большинства - 52,1% больных основной группы и у 61,2%, группы сравнения он колебался от 30 кг/м2 до 39,9 кг/м2. У больных АГ и СОАС достоверно чаще ИМТ был выше 40,0 кг/м2. Достоверно отклонялись от нормальных значений средние показатели окружности талии и бедер: в основной группе - 107,2±7,8 и 114,7±13,3 см, в группе сравнения - 107,3±9,7 и 110,0±9,4 см, соответственно, что приводило к увеличению индекса ОТ/ОБ

-И -

до 0,93±0,07 и 0,97±0,08 соответственно. Такое соотношение окружности талии и бедер свидетельствовало об абдоминальном типе ожирения.

Выраженность возникающих дыхательных расстройств оценивалась на основании индекса апноэ/гипопноэ, который отражал среднее число всех респираторных событий за 1 ч сна. ИАГ колебался от 1,5соб./час до 120,1 соб./час. Наибольшую группу среди наблюдаемых больных АГ составляли пациенты с уровнем ИАГ более 40соб./час. (33,6%).

Для всех пациентов основной группы было характерно наличие апноэ во время сна, продолжительность которых в среднем была 24,5±4,1 сек, ИАГ в среднем составлял 43,6±6,4соб./час (рис. 2) и ОДИ - 43,5±6,3%.

Рисунок 2.

Средние значения ИАГ у больных различных групп

□ основная группа

В основная группа -CPAP терапия

□ основная группа баз СРАР-терапии

□ группа сравнения

У пациентов группы сравнения ИАГ был 6,4±1,8соб./час., показатель ОДИ- 6,3±1,7.

Все наблюдаемые больные получали медикаментозную терапию, направленную на снижение АД и нормализацию липидного и углеводного обмена. Частота использования различных лекарственных препаратов у

больных АГ и СОАС и без него представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Частота применения различных видов терапии у наблюдаемых

больных АГ

Препараты Основная ipynna АГ+СОАС п=73 Группа сравнения АГ без СОАС п=49

Абс. % абс. %

Гиполипидемические препараты 13 17,8 9 18,4

АК + АГ 31 42,5 23 46,9

Диуретики 24 32,9 16 32,7

иАПФ 42 57,5 23 46,9

Бета-блокаторы 29 39,7 21 42,9

Антагонисты кальция 21 28,8 14 28,6

Комбинированная терапия 20 27,4 11 24,4

*АК+АГ- антикоагулянты и антиагреганты

В терапии пациентов основной группы чаще всего использовались иАПФ в 57,5%, около одной трети больных получали диуретические препараты и антагонисты кальция - в 32,9% и 28,8% случаев соответственно. Комбинированная терапия проводилась у 27,4% пациентов основной группы. Аналогичная ситуация наблюдалась при лечении больных группы сравнения.ИАПФ, и бета-блокаторы у них применялись-в 46,9% и 42,9% случаев соответственно, а диуретические препараты и антагонисты кальция -в 32,7% и 28,6% случаев. Следует отметить, что при сочетании АГ и СОАС чаще проводилось лечение иАПФ и, чаще применялась комбинированная терапия, но достоверных различий в гипотензивной терапии между группами не было.

CPAP- терапию получали 35 больных из основной группы (27 мужчин, 8 женщин). Возраст пациентов, входивших в эту группу, колебался от 47 до 70 лет и в среднем составлял 57,9±6,8 лет. До назначения СРАР-терапии максимальные значения ИАГ достигали 91,8 соб./час (в среднем 31,5±18,5).

При сравнении проводимой медикаментозной терапии у больных АГ и СОАС, получавших СРAP-терапию (п=35)и группы без нее (п=38), были получены следующие различия: так, у пациентов, получавших СРАР-терапию, чаще использовалась гиполипидемическая терапия (25,7% против

-13-

15,8%). Более частое назначении гиполипидемической терапии у больных с АГ и тяжелой степенью СОАС .вероятно, объясняется, более выраженным абдоминальным ожирением и более высоким уровнем холестерина и липидов крови у этих больных. Что касается гипотензивной терапии , у больных получавших СРAP-терапию - реже применялись бета-блокаторы (37,1% против 47,4%- у не получавших СРАР-терапию), антагонисты кальция (25,7% против 42,1%) и комбинированная терапия (22,9% против 39,5%). Только диуретики и иАПФ назначались в этих группах с одинаковой частотой.

При исследовании в клинике, по данным офисного измерения существенных отличий в показателях САД и ДАД у пациентов обеих групп выявлено не было (табл. 3).

Таблица 3.

Показатели офисного артериального давления у наблюдаемых больных АГ,

мм рт ст (M±m).

Показатели Основная группа п=73 Группа сравнения п=49

САД 138,8±18,5 140,2±16,9

ДАД 84,3±10,2 84,4±9,8

ДАД 54,5±7,2 55,8±7,0

Для изучения влияния СОАС на артериальное давление проводилось его суточное мониторирование, и анализ результатов ретроспективных данных СМАД пациентов. Было установлено, что среднесуточное САД и ДАД у больных основной группы были выше (145,8±21,6 и 96,4 ± 15,1 мм рт.ст. соответсвенно), чем в группе сравнения (135,4±14,5 и 85,5±8,7 мм рт.ст. соответственно). При этом данная тенденция отмечалась как в дневное, так и ночное время, причем, различия в ночных показателях были статистически достоверными. САД средненочное: в основной группе -165,0±24,1мм рт.ст. и 128,4±14,5 мм рт.ст. в группе сравнения (р<0,05), ДАД средненочное -111,5±19,9мм рт.ст. и 75,8±5,8 мм рт.ст., соответственного,05).

Таблица 4.

Показатели АД у больных с АГ при суточном мониторировании (М±т)

Показатели Основная группа АГ+СОАС п=73 Группа сравнения АГ без СОАС п=49

Вариабельность АД ночная

САД мм.рт.ст. 19,5±4,3 8,8±5,0*

ДАД мм.рт.ст. 14,2±5,1 6,2±3,6*

Степень ночного снижения

САД % 5,4±3,6 12,7±3,6*

ДАД % 7,1±10,6 16,8±3,6*

Площадь нагрузки давлением

САД % 60,2±18,5 30,4±10,5*

ДАД % 39,5±20,4 28,3±13,6*

* достоверные отличия по сравнению с основной группой, р<0,05

В то же время для больных с АГ и СОАС характерно отсутствие физиологического снижения или недостаточное снижение САД и ДАД в ночное время, отмечено достоверное повышение вариабельности САД и ДАД в ночное время, а так же достоверное повышение значений САД и ДАД в целом за сутки (таблица 4).

В целом у больных АГ и СОАС, в нашем исследовании, СРАР-терапии не оказала значимого влияния на уровень артериального давления, но на фоне ее применения была отмечена достоверная положительная динамика в отношении ночной вариабельности АД. Среднесуточные, среднедневные и средненочные показатели АД у данных групп достоверно не различались (табл. 5).

Таблица 5.

Показатели артериального давления у наблюдаемых больных АГ при суточном мониторировании (М±т)

Показатели СРАР-терапия п=35 Без СРАР-терапии п=35

ИАГ соб./час 7,2±1,7 51,5±18,5

Среднесуточное АД

САД мм.рт.ст. 134,3±6,1 138,9±12,0

ДАД мм.рт.ст. 84,8±6,8 81,6±7,7

Среднедневное АД

САД мм.рт.ст. 141,4±13,2 141,0±11,7

ДАД мм.рт.ст. 88,8±7,0 84,0±8,2

Средненочное АД

САД мм.рт.ст. 131,2±15,4 134,8±13,7

ДАД мм.рт.ст. 75,8±5,9 76,9±6,7

Вариабельность АД дневная

САД мм.рт.ст. 14,5±1,1 15,1±3,7

ДАД мм.рт.ст. 12,0±1,4 11,1±2,2

Вариабельность АД ночная

САД мм.рт.ст. 19,9±6,1 9,7±5,3*

ДАД мм.рт.ст. 16,3±5,8 7,7±3,2*

Степень ночного снижения

САД % 7,5±3,6 4,1±1,9*

ДАД% 13,2±5,7 5,8±1,7*

Площадь нагрузки давлением

САД % 64,2±27,9 39,6±16,6*

ДАД % 49,8±28,6 33,6±17,8*

* достоверные отличия по сравнению с 1 визитом, р<0,05 Как показали наблюдения, средняя ночная вариабельность САД уменьшилась с 19,9±6,1% до 9,7±5,3%, средняя ночная вариабельность ДАД - с 16,3±5,8 % до 7,7±3,2%,(р<0,05).

В основной группе у больных с АГ и СОАС чаще выявлялась резистентная АГ (50%, против 36,4% в группе сравнения), когда на фоне адекватной антигипертензивной терапии (не менее 3-х антигипертензивных препаратов, включая диуретики) АД у больных не достигало 140/90 мм рт.ст. Одним из важных итогов исследования суточного профиля АД у больных АГ и СОАС стал вывод об отсутствии различий между частотой достижения целевого уровня АД( 140/90 мм рт.ст.) между группами больных только с АГ и больных АГ и СОАС (из этой группы исключили принимавших СРАР-терапию).Выраженный гипотензивный ответ наблюдался на фоне СРАР-терапии в сочетании с комбинированной терапией (рисунок 3). Процент достижения целевого АД на фоне приема комбинированной терапии составлял: 72,7% у получавших СРАР-терапию больных, против 22,2% достижения целевого АД у больных без СРАР-терапии (р<0,05).

Рисунок 3.

Достижение целевых уровней АД на фоне и без СР АР-терапии.

70--

60---

50----

38,5

40 ----р.—

30 ---

20 ,-

10 •—-

0--

СРАР(-) СРАР(+))

*р<0,05

Полученные результаты позволили сделать заключение о том, что при сочетании АГ и СОАС включение в комплексную терапию метода СР АР-терапии не оказывает значимого влияния на общий уровень АД, но способствует нормализации его профиля в ночное время и уменьшению числа резистентных к терапии форм заболевания. Отсутствие достоверного снижения САД и ДАД в среднем за сутки и в дневные часы, по нашему мнению, может быть связано с ретроспективным характером исследования,

что и привело к большому разбросу значений АД в целом по группам. Структура сердечно-сосудистых заболеваний и их взаимосвязь с СОАС.

Сначала нами проводился сравнительный анализ частоты сердечнососудистых заболеваний и сопутствующих состояний в зависимости от выраженности обструктивных нарушений дыхания во время сна у 73 пациентов основной группы (13 женщин, 60 мужчин), средний возраст 58,5±9,4 лет. В этой группе больных АГ и СОАС первое место по частоте занимала гипертрофия левого желудочка, которая наблюдалась более чем у половины (54,1%) больных АГ(рисунок 4).

Рисунок 4.

Ранговое распределение сердечно-сосудистых заболеваний и сопутствующих состояний у больных основной группы, (п=73)

Гипертрофия левого желудочка Ишемичвекая болезнь сердца

Сахарный диабет

Сердечная недостаточность

Мерцательная аритмия

Инфаркт миокарда Острое нарушение мозгового кровообращения

Хроническая почечная недостаточность

□ 54,1

I_!_

19,2

314,8

3 31.1

!8,7

10 20 30 40 60 60 Ч

Нами проводился сравнительный анализ частоты сердечно-сосудистых заболеваний и сопутствующих состояний у больных АГ в зависимости от наличия или отсутствия СОАС (таблица 6). Анализ частоты указанной патологии по группам наблюдения не выявил в большинстве случаев существенных различий. Так, первые места занимали гипертрофия левого желудочка, ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность. Впервые были выявлены 3 случая СД в основной группе, а в группе сравнения новых случаев СД не было.

Таблица 6.

Распределение сердечно-сосудистых заболеваний и сопутствующих состояний у больных АГ по группам наблюдения

Нозологии Основная группа п=73 Группа сравнения N=49

абс. % абс. %

Гипертрофия левого желудочка 40 54,1 26 53,1

Ишемическая болезнь сердца 35 45,9 21 42,9

Сердечная недостаточность 27 37,0 11 22,4*

Мерцательная аритмия 24 32,9 11 22,4*

Инфаркт миокарда 16 23,0 12 16,2

Острое нарушение мозгового кровообращения 12 14,8 6 12,2

Аоргокоронарное шунтирование 8 13,0 3 6,3*

Хроническая почечная недостаточность 8 11,0 3 6,1*

* достоверные отличия по сравнению с основной группой, р<0,05 При совокупном подсчете рисков ИМ+ОНМК+СМЕРТЬ+АКШ достоверных различий между группами больных с АГ-61,2%, и АГ и СОАС- 43,8%,

получено не было.

Рисунок 5.

Частота ССО у больных с АГ и СОАС, не получавших СРАР-терапию, и _группы сравнения (АГ)._

онмк ж глж ссн хпн

в АГ и СОАС без СРАР-терапии п= 38 в АГ группа сравнения п=45

*р< 0,05

При сравнении распространенности сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ и СОАС, не получавших СРАР-терапию, и у пациентов с АГ без СОАС(рисунок 5), были выявлены достоверные различия (р<0,05) в частоте ОНМК (23,7% против 12,2% соответственно) и ГЛЖ(39,5% против 53,1%). У больных только АГ,группа сравнения, преобладали ИМ, ГЛЖ и ХПН, хотя различия были не достоверными. По данным катамнестической части нашего исследования из 122 пациентов - 7 умерли. Все умершие были мужского пола, средний возраст к моменту смерти 59,0±11,5 лет, размах 4574 года. Из них у пятерых смерть наступила от сердечно - сосудистых заболеваний: из 49 больных группы сравнения умерло 3 пациента (6,1%) , из 73 пациентов основной группы умерло 2 пациента (2,7%). Двое больных погибли в результате несчастного случая. Судить о достоверности различий, учитывая малое число наблюдений, не представляется возможным. Следует отметить, что за период наблюдения (1=4,1 ±0,2 лет), ни один пациент, находящийся на СРАР-терапии, не умер, и не было случаев сердечнососудистых осложнений. Однако, у 2 больных АГ и СОАС, не получавших СРАР-терапию, за время наблюдения имел место ИМ и у одного пациента ОНМК.

Важно отметить, что у больных АГ и СОАС отмечалась зависимость частоты сердечно-сосудистых заболеваний от выраженности обструктивных нарушений(ИАГ), возникающих во время сна.

Высокая степень корреляции у больных, основной группы имела место в отношении гипертрофии левого желудочка (г - 0,72), сердечной (г - 0,78) и хронической почечной (г - 0,6) недостаточности. Достоверной была зависимость между уровнем ИАГ и частотой ИБС (г - 0,55), ИМ (г - 0,49) и ОНМК (г-0,41), (р<0,05).

Более значимое влияние СРАР-терапия оказала на общее состояние пациентов. Так, все они отмечали значительное улучшение сна, уменьшение головных болей по утрам, большее удовлетворение от сна, снижение дневной сонливости. При оценке выраженности дневной сонливости по шкале Ер\уогЙ1 было установлено, что хотя она превышала 5 баллов. Все же

произошло достоверное снижение ее выраженности с 13,2±5,0 до 6,1±3,3 балла( р<0,05) в группе больных на СРАР-терапии.

Из 50 больных с АГ и СОАС, которым был выполнен подбор СР АР-терапии в стационаре, продолжили прием СР АР-терапии в амбулаторных условиях только 40 пациентов (80%). В дальнейшем 5 человек (12,5%), больные с легкой и средней степенью СОАС, отказались от лечения в течение первых 6 месяцев от начала терапии. Среди причин отказа от рутинного применения СР АР-терапии пациенты отмечали: неудобство маски и наличие дискомфорта при использовании лечебных аппаратов (60%); отсутствие субъективного улучшения клинической симптоматики СОАС на фоне лечения (40%). Все пациенты, отказавшиеся от применения СРАР-терапии, имели легкую степень СОАС. Таким образом, по нашим данным, приверженность пациентов к применению СРАР-терапии в амбулаторных условиях составила 70%. Применение методики СРАР-терапии высокоэффективно главным образом у пациентов со средними и тяжелыми формами СОАС. Больные с легким СОАС, несмотря на достоверное улучшение показателей полисомнографии на фоне СРАР-терапии, имеют низкую приверженность к лечению.

Нами проводилось ретроспективное изучение показателей липидного и углеводного обмена у больных АГ и при сочетании АГ и СОАС.

Таблица 6.

Лабораторные параметры у больных АГ по группам наблюдения

Параметры, единицы измерения Норма Основная группа п=73 Группа сравнения п=49

Холестерин (М±т), ммоль/л < 5,2 ммоль/л 5,35±1,1 5,12±0,9

Глюкоза (М±т), ммоль/л < 5,8 ммоль/л 5,5±0,7 5,7±0,7

Креатинин (М±т), мкмоль/л 35-100 мкмоль/л 92,4±9,1 97,4±8,3

Таблица 7.

Динамика лабораторных параметров у больных АГ, получавших СРАР-

терапию

Основные показатели, единицы измерения До лечения п=35 На фоне лечения п=35

Холестерин, ммоль/л (М±т) 6,0±1,0 5,5±1,1

Триглицериды, ммоль/л (М±га) 2,5±1,5 1,7±0,3

Триглицериды >1,7 ммоль/л, п, (%) 28 из 35 (80,0) 12 из 35 (34,3)

ЛПВП, ммоль/л (М±т) 0,9±0,2 1,2±0,3

ЛПНП, ммоль/л (М±т) 3,4±0,3 3,0±0,4

Билирубин общий, мкг/мл(М±т) 18,2±14,7 20,7±10,4

Глюкоза, ммоль/л (М±т) 6,1±0,8 6,0±1,1

Глюкоза натощак, ммоль/л (М±ш) 5,9±1,2 б,3±2,1

Глюкоза 2 часа, ммоль/л (М±т) 7,1±3,2 8,0±3,6

Выше нормальных значений было (табл.7) содержание общего холестерина 6,0±1,0 ммоль/л (норма 3,1-5,2 ммоль/л). Пациенты характеризовались более высокими уровнем триглицеридов -2,5±1,5 ммоль/л (норма 0,5-1,7 ммоль/л), при этом две трети больных (7 из 9) были с уровнем триглицеридов более 1,7 ммоль/л, уровень глюкозы натощак колебался от 5,7 до 9,5 ммоль/л и в среднем составлял 6,1±0,8 ммоль/л (норма, 5,5 ммоль/л). Выявлялся большой удельный вес больных с содержанием в крови глюкозы более 6,1 ммоль/л. Отмечался повышенный уровень глюкозы натощак и через 2 часа - 5,9±1,2 7,1±3,2 ммоль/л, соответственно. В процессе лечения СРАР-терапией, произошло значительное снижение ИАГ - с 51,5±18,5соб.\час. до 7,2±1,7 соб./час и ОДИ с 51,4±18,2% до 7,0±1,6%, а так же изменение ряда биохимических показателей, но их достоверной динамики нами получено не было. Так до нормальных значений снизился уровень холестерина и триглицеридов, уменьшился удельный вес пациентов, имеющих уровень триглицеридов более 1,7 ммоль/л. Изменений в углеводном обмене не произошло. Таким образом, у больных при сочетании артериальной гипертензии и синдрома обструктивного апноэ во время сна, получавших СРАР-терапию, отмечается ,по нашим данным, недостоверное улучшение показателей липидного обмена.

АГ при сочетании с СОАС характеризуется отсутствием физиологического снижения АД во время сна и более высокими его значениями, чем в дневное время, а так же преобладанием резистентных форм АГ. При этом увеличивается риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений и развития неблагоприятных исходов.

Включение в комплексную терапию метода создания постоянного положительного давления в дыхательных путях не оказывало в нашей работе значимого влияния на общий уровень АД, но способствовало нормализации суточного профиля АД, а также показателей АД в ночное время, положительно сказывалось на характере сна, самочувствии.

Таким образом, накопленные в последние 10 лет данные, хотя и противоречивы, однако в целом свидетельствуют, что обструктивное апноэ может увеличивать риск сердечно-сосудистых осложнений. Является ли СОАС независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, прежде всего артериальной гипертонии, инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти и инсульта, или оно является только одним (дополнительным) фактором риска у конкретных больных еще не доказано, хотя гипотетические предпосылки существования такой независимой связи имеются. В связи с чем, по нашему мнению, необходимы дальнейшие крупномасштабные, рандомизированные, контролируемые исследования в этой области, которые позволили бы ответить на этот вопрос.

ВЫВОДЫ

1.У больных с артериальной гипертонией и клинически значимым синдромом обструктивного апноэ сна среднесуточные и ночные показатели систолического и диастолическопо артериального давления достоверно выше, чем у больных с артериальной гипертонией и без синдрома обструктивного апноэ сна.

2. Имеется прямая связь между тяжестью синдрома обструктивного апноэ сна и частотой развития таких заболеваний, как: хроническая почечная недостаточность, мерцательная аритмия и сердечная недостаточность у больных с АГ. Определена прямая зависимость между

риском сердечно-сосудистых осложнений таких как: ИБС, инфаркт миокрада и инсульт и величиной индекса апноэ-гипопноэ.

3. Частота развития инсультов у больных АГ и СОАС (без СРАР-терапии) достоверно больше, чем у больных с АГ без СОАС.

4.Приверженность пациентов с тяжелой степенью СОАС к СРАР-терапии в амбулаторных условиях составляет 80%. Процент больных, достигших целевого АД был достоверно выше у больных основной группы, принимавших комбинированную гипотензивную терапию в сочетании с CPAP- терапией.

5. При ретроспективном анализе динамики показателей углеводного и липидного обмена у больных АГ и СОАС не установлено достоверного положительного влияния СРАР-терапии на липидный и углеводный обмен.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным со среднетяжелым и тяжелым СОАС даже в отсутствии данных о АГ, рекомендуется проводить суточное мониторирование АД с целью выявления измененного суточного профиля АД и назначения адекватной терапии.

2. Рекомендуется назначать СРАР-терапию больным с АГ и СОАС при наличии у них резистентной АГ на фоне применения комбинированной гипотензивной терапии для более полного достижения ими целевого уровня АД.

3. Рекомендуется включать методы диагностики СОАС в комплексное обследование больных с резистентными формами АГ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1."Обструктивное апноэ сна и риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертонии" Болотовой М.Н., Галицин П.В.,Колос И.П., Аксенова А.В., Литвин А.Ю., Чазова И.Е. Журнал "Вестник радиологии и рентгенологии" № 3,2009г.,стр. .

2."Клинический случай: применение постоянного положительного давления в дыхательных путях при синдроме обструктивного апноэ сна".Галицин П.В., Болотова М.Н.,Аксенова А.В.,Сукмарова З.Н.,Литвин А.Ю., Чазова И.Е. Журнал «Системные гипертензии» 2008г.,№3,стр.59-63.

3.19th ЕНМ Milan 12-16 June 2009, PS 678 "Obstructive sleep apnoea and cardiovascular morbidity and mortality in patients with arterial hypertension." M. Bolotova, A. Litvin, P. Galitsin, A. Aksyonova, I. Kolos, I. Chazova. 4. ERS Congress Berlin 4-8 October 2008, PS881 "Obstructive sleep apnoea is not associated with an increased prevalence of cardiovascular morbidity and mortality in patients with arterial hypertension." M. Bolotova, A. Litvin, P. Galitsin, A. Aksyonova, I. Kolos, I. Chazova.

5.18th Scientific Meeting of the European Society of Hypertension (ESH) Berlin 14-19 June 2008 , PS35 "Ambulatory blood pressure (ABP) monitoring in patients with arterial hypertension and moderate-to-severe obstructive sleep apnoea syndrome (OSAS)." M. Bolotova, A. Litvin, P. Galitsin, A. Aksyonova, I. Kolos, I. Chazova.

6. «Распространенность апноэ сна у больных с ХСН и эффективность СРАР-терапии в дополнение к стандартной медикаментозной терапии у таких больных».Тезисы докладов II конгресс (VIII конференция) Общероссийской общественной организации общества специалистов по сердечной недостаточности "СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 2007", г. Москва, 5-7 декабря 2007 г. Белявский Е.А., Аксенова А.В., Болотова М.Н., Галицин П.В., Литвин А.Ю., Чазова И.Е., Мареев В.Ю.,стр 25.

7. «Сравнение индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ) у больных с ХСН и апноэ сна до и после компенсации».Гезисы докладов II конгресс (VIII конференция) Общероссийской общественной организации общества специалистов по

сердечной недостаточности «СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 2007", Москва, 5-7 декабря 2007 г. Белявский Е.А., Аксенова А.В., Болотова М.Н., Галицин П.В., Литвин А.Ю., Чазова И.Е., Мареев В.Ю.,стр. 26.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД - артериальное давление

АГ -артериальная гипертония

АК+АГ -антикоагулянты и антиагреганты

АКШ -аортокоронарное шунтирование

ДАД -диастолическое артериальное давление

ИАГ -индекс апноэ/гипопноэ

ИБС -ишемическая болезнь сердца

ИМ -инфаркт миокарда

ЙМТ -индекс массы тела

иАПФ -ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

МС -метаболический синдром

МТ -масса тела

НТГ -нарушение толерантности к глюкозе

ОДИ -общий десатурационный индекс

ОБ -окружность бедер

ОТ -окружность талии

ПСГ -полисомнография

САД -систолическое артериальное давление

СМАД -суточное мониторирование артериального давления

СОАС -синдром обструктивного апноэ сна

СРАР- терапия -Continuons Positive Airways Pressure , т.е. постоянное

положительное давление в верхних дыхательных путях

СН -сердечная недостаточность

СД -сахарный диабет

ССЗ -сердечно-сосудистые заболевания

ТГ -триглицериды

ХСЛПВП -холестерин липопротеидов высокой плотности

ХСЛПНП -холестерин липопротеидов низкой плотности

ХПН -хроническая почечная недостаточность

ЭКГ -электрокардиография

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 27.04.2009 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 218. Тел. 939-3890. Тел./факс 939-3891 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

Актуальность проблемы

Артериальная гипертония - одно из самых распространенных и социально значимых заболеваний сердечно-сосудистой системы, являющееся важным факторов риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности от них [Жуковский Г.С. и соавт., 1996; Константинов В.В., 2001; Малютина С.К., 2003; Kearney P.M. et al., 2004, 2005; Lenfant С., 2005; Golbin J.M., 2007; Lee D.S. 2008].

Синдром обструктивного апноэ во время сна (СОАС) может быть как причиной возникновения артериальной гипертонии (АГ), так и фактором, усугубляющим ее течение. СОАС в настоящее время рассматривается как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. У больных с СОАС циркадный ритм АД, как правило, нарушен, что рассматривается как самостоятельный неблагоприятный прогностический фактор в плане развития сердечнососудистых осложнений при АГ. Повышенные цифры АД обнаруживаются у 40-70% больных страдающих нарушениями дыхания во время сна, отмечается и обратная зависимость - у 22-30% больных с АГ наблюдались признаки СОАС [Lugaresi Е, 1978; Kales А, 1984, Fletcher ЕС, 1985, Williams AJ, 1985]. При частых эпизодах апноэ (полная остановка дыхания во время сна более чем на 10 сек.) может отмечаться практически постоянная ночная АГ. У некоторых больных показатели АД в ночной период могут даже превышать дневные цифры артериального давления [Fletcher Е.С. et al., 1999]. Результаты исследования Sleep Heart Health Study, в котором принимало участие более 5500 пациентов, продемонстрировали, что нарушения дыхания во сне независимо ассоциированы с более высоким уровнем АД, даже у молодых пациентов с нормальной массой тела. Более того, распространенность АГ увеличивается пропорционально повышению тяжести СОАС. Этот феномен расценивается как фактор, способствующий прогрессированию системной АГ и возникновению сердечно-сосудистых осложнений, а так же риск повышенной смертности от них [Lavie Р., 1995].

В некоторых исследованиях отмечена большая частота встречаемости ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и сахарного диабета 2 типа у больных с нарушениями дыхания во время сна, а адекватное лечение СОАС сопровождалось снижением заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, и оказывало положительное влияние на течение AT [Hla К.М., 1994; Hoffstein V., 1994; Fletcher Е.С., 1999].

СОАС присутствует примерно у 40% пациентов с избыточной массой тела и у 70% при наличии ожирения [Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2003; Wilcox I. и с'оавт., 1998]. Более того, при проспективном наблюдении 690 жителей Висконсина повышение массы тела на 10% приводило к увеличению риска возникновения СОАС в 6 раз. В свою очередь имеются данные о существенном снижении АД, уменьшении избыточной массы тела и снижении риска сердечно-сосудистых осложнений на фоне эффективного лечения нарушений дыхания во время сна с помощью CPАР-терапии (Continuous Positive Airways Pressure, т.е. постоянное положительное давление в верхних дыхательных путях). Этот метод был предложен в 1981 г. C.E.Sullivan и соавт. В связи с тем, что СОАС оказывает существенное влияние на течение АГ, вызывая быстрое прогрессирование и более раннее развитие осложнений, представляется актуальным оценить развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных с нарушениями дыхания во время сна и артериальной гипертонией, на фоне различных подходов к лечению данных заболеваний.

Цель исследования

Выявить особенности течения артериальной гипертензии и определить риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с обструктивными нарушениями дыхания во время сна при сочетании антигипертензивного лечения с терапией постоянным положительным давлением в верхних дыхательных путях на основании ретроспективного исследования.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ динамики АД по данным офисного измерения и суточного мониторирования у больных с СОАС и АГ различной степени тяжести при антигипертензивной терапии, и ее сочетании с СРАР-терапией.

2. Установить частоту возникновения инсульта, инфаркта миокарда, хронической почечной недостаточности, сахарного диабета 2 типа при ретроспективном наблюдении пациентов с АГ и СОАС.

3. Оценить частоту сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ и СОАС на фоне антигипертензивного лечения и в сочетании и без СРАР-терапии.

4. Установить приверженность к CPАР-терапии, а также ее влияние на характер медикаментозной терапии, и достижение целевых уровней АД у больных с данной патологией.

5. Оценить динамику показателей липидного и углеводного обмена , креатинина, мочевины у больных с АГ и СОАС в течении ретроспективного исследования на фоне CP АР-терапии и без нее.

Научная новизна

У больных с СОАС АГ характеризуются более высоким систолическим, диастолическим и средним АД; отсутствием физиологического снижения АД во время сна и более высокими его значениями, чем в дневное время (с максимумом в период восстановления дыхания после апноэ); превышением утреннего АД над вечерним и преобладанием резистентных форм к гипотензивной терапии. Установлено значение тяжести дыхательных нарушений при СОАС в развитии рефрактерной АГ.

Обструктивное апноэ во время сна увеличивает риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений (инсульт, хроническая почечная недостаточность, сердечная недостаточность) у больных АГ. Достоверным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений при этом является уровень индекса апноэ-гипопноэ, которых характеризует тяжесть СОАС.

Доказано влияние терапии постоянным повышенным давлением в дыхательных путях у больных АГ и СОАС на снижение ночного артериального давления, улучшения клинических симптомов СОАС .

Практическая значимость

У больные с СОАС АГ характеризуются более высоким систолическим, диастолическим и средним АД; отсутствием физиологического снижения АД во время сна и более высокими его значениями, чем в дневное время (с максимумом в период восстановления дыхания после апноэ); превышением утреннего АД над вечерним и преобладанием резистентных форм к гипотензивной терапии. Установлено значение тяжести дыхательных нарушений при СОАС в развитии рефрактерной АГ.

Обструктивное апноэ во время сна увеличивает риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений (инсульт, хроническая почечная недостаточность, сердечная недостаточность) у больных АГ. Достоверным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений при этом является уровень индекса апноэ-гипопноэ, которых характеризует тяжесть СОАС.

Доказано влияние терапии постоянным повышенным давлением в дыхательных путях у больных АГ и СОАС на снижение ночного артериального давления, улучшения клинических симптомов СОАС.

ВЫВОДЫ

1 .У больных с артериальной гапертонией и клинически значимым синдромом обструктивного апноэ сна среднесуточные и ночные показатели систолического и диастолического артериального давления достоверно выше, чем у больных с артериальной гипертонией и без синдрома обструктивного апноэ сна.

2. Имеется прямая связь между тяжестью синдрома обструктивного апноэ сна и частотой развития таких заболеваний, как: хроническая почечная недостаточность, мерцательная аритмия и сердечная недостаточность у больных с АГ. Определена прямая зависимость между риском сердечно-сосудистых осложнений таких как: ИБС, инфаркт миокрада и инсульт и величиной индекса апноэ-гипопноэ.

3. Частота развития инсультов у больных АГ и СОАС(без СРАР-терапии) достоверно больше, чем у больных с АГ без СОАС.

4.Приверженность пациентов с тяжелой степенью СОАС к СРАР-терапии в амбулаторных условиях составляет 70%. Процент больных, достигших целевого АД был достоверно выше у больных основной группы, принимавших комбинированную гипотензивную терапию в сочетании с CP АР- терапией.

5. При ретроспективном анализе динамики показателей углеводного и липидного обмена у больных АГ и СОАС не установлено достоверного положительного влияния СРАР-терапии на липидный и углеводный обмен.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным со среднетяжелым и тяжелым СОАС даже в отсутствии данных об АГ, рекомендуется проводить суточное мониторирование АД с целью выявления измененного суточного профиля АД и назначения адекватной терапии. ф

2. Рекомендуется назначать CPАР-терапию больным с АГ и СОАС при наличии у них резистентной АГ на фоне применения комбинированной гипотензивной терапии для более полного достижения ими целевого уровня АД.

3.Рекомендуется включать методы диагностики СОАС в комплексное обследование больных с абдоминальным типом ожирения (ИМТ>30).