Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Анализ сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертонией и обструктивными нарушениями дыхания во время сна

ДИССЕРТАЦИЯ
Анализ сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертонией и обструктивными нарушениями дыхания во время сна - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Анализ сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертонией и обструктивными нарушениями дыхания во время сна - тема автореферата по медицине
Болотова, Майя Николаевна Москва 2009 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.06
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Анализ сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертонией и обструктивными нарушениями дыхания во время сна

□□3473477

На правах рукописи

Болотова Майя Николаевна

АНАЛИЗ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ОБСТРУКТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ДЫХАНИЯ ВО ВРЕМЯ СНА

14.00.06 - «Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

1 8 то м 2003

003473477

Работа выполнена в отделе системных гипертензий НИИ Кардиологии им. А. Л. Мясникова ,ФГУ « Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ и СР РФ

Научные руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Чазова Ирина Евгеньевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

Остроумова Ольга Дмитриевна

доктор медицинских наук,

Ощепкова Елена Владимировна

профессор

Ведущая организация:

ФГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗиСРРФ

Защита состоится «.... » ...... 2009 г. В 13:30 на заседании

диссертационного совета Д-208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ и СР РФ (121552, г. Москва, 3-я Черепковская, дом 15-а.).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ (по адресу: 121552, г. Москва, 3-я Черепковская, дом 15-а).

Автореферат разослан «.....».............2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук Полевая Татьяна Юльевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Артериальная гипертония - одно из самых распространенных и социально значимых заболеваний сердечно-сосудистой системы, являющееся важным факторов риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности от них (Малютина С.К., 2003; Kearney P.M. et al., 2004,2005; Lenfant С., 2005; Golbin J.M., 2007; Lee D.S. 2008).

Синдром обструктивного апноэ во время сна (СОАС) может быть как причиной возникновения артериальной гипертонии (АГ), так и фактором, усугубляющим ее течение. СОАС в настоящее время рассматривается как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. У больных с СОАС циркадный ритм АД, как правило, нарушен, что рассматривается как самостоятельный неблагоприятный прогностический фактор в плане развития сердечнососудистых осложнений при АГ. Повышенные цифры АД обнаруживаются у 40-70% больных страдающих нарушениями дыхания во время сна, отмечается и обратная зависимость - у 22-30% больных с АГ наблюдались признаки СОАС (Lugaresi Е, 1978; Kales А, 1984, Fletcher ЕС, 1985, Williams AJ, 1985). При частых эпизодах апноэ (полная остановка дыхания во время сна более чем на 10 сек.) может отмечаться практически постоянная ночная АГ. У некоторых больных показатели АД в ночной период могут даже превышать дневные цифры артериального давления (Fletcher Е.С. et al., 1999). Результаты исследования Sleep Heart Health Study, в котором принимало участие более 5500 пациентов, продемонстрировали, что нарушения дыхания во сне независимо ассоциированы с более высоким уровнем АД, даже у молодых пациентов с нормальной массой тела. Более того, распространенность АГ увеличивается пропорционально повышению тяжести СОАС. Этот феномен расценивается как фактор, способствующий прогрессированию системной АГ и возникновению сердечно-сосудистых осложнений, а так же как фактор риска повышенной смертности от них (LavieP., 1995).

В некоторых исследованиях отмечена большая частота встречаемости ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и

сахарного диабета 2 типа у больных с нарушениями дыхания во время сна, а адекватное лечение СОАС сопровождалось снижением заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, и оказывало положительное влияние на течение АГ (Н1а K.M., 1994; Hoffstein V., 1994; Fletcher Е.С., 1999).

СОАС присутствует примерно у 40% пациентов с избыточной массой тела и у 70% при наличии ожирения (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2003; Wilcox I. и соавт., 1998). Более того, при проспективном наблюдении 690 жителей Висконсина повышение массы тела на 10% приводило к увеличению риска возникновения СОАС в 6 раз. В свою очередь имеются данные о существенном снижении АД, уменьшении избыточной массы тела и снижении риска сердечно-сосудистых осложнений на фоне эффективного лечения нарушений дыхания во время сна с помощью СРАР-терапии (Continuous Positive Airways Pressure, т.е. постоянное положительное давление в верхних дыхательных путях). Этот метод был предложен в 1981 г. C.E.Sullivan и соавт. В связи с тем, что СОАС оказывает существенное влияние на течение АГ, вызывая быстрое прогрессирование и более раннее развитие осложнений, представляется актуальным оценить развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных с нарушениями дыхания во время сна и артериальной гипертонией, на фоне различных подходов к лечению данных заболеваний.

Цель исследования: выявить особенности течения артериальной гипертензии и определить риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с обструктивными нарушениями дыхания во время сна при сочетании антигипертеюивного лечения с терапией постоянным положительным давлением в верхних дыхательных путях на основании ретроспективного исследования.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ динамики АД по данным офисного измерения и суточного мониторирования у больных с СОАС и АГ различной степени тяжести при антигипертензивной терапии, и ее сочетании с СРАР-

терапией.

2. Установить частоту возникновения инсульта, инфаркта миокарда, хронической почечной недостаточности, сахарного диабета 2 типа при ретроспективном наблюдении пациентов с АГ и СОАС.

3. Оценить частоту сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ и СОАС на фоне антигипертензивного лечения и в сочетании и без СРАР-терапии.

4. Установить приверженность к СРАР-терапии, а также ее влияние на характер медикаментозной терапии, и достижение целевых уровней АД у больных с данной патологией.

5. Оценить динамику показателей липидного и углеводного обмена , креатинина, мочевины у больных с АГ и СОАС в течении ретроспективного исследования на фоне СР АР-терапии и без нее.

Научная новизна. У больных с СОАС АГ характеризуется более высоким систолическим, диастолическим и средним АД; отсутствием физиологического снижения АД во время сна и более высокими его значениями, чем в дневное время (с максимумом в период восстановления дыхания после апноэ); превышением утреннего АД над вечерним и преобладанием резистентных форм к гипотензивной терапии. Установлено значение дыхательных нарушений при СОАС в развитии рефрактерной АГ.

Обструктивное апноэ во время сна увеличивает риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ и развития неблагоприятных исходов. Достоверным фактором риска развития сердечнососудистых осложнений при этом является уровень ИАГ.

Доказано влияние СРАР-терапии у больных АГ и СОАС на снижение ночного АД, а в сочетании СРАР-терапии и комбинированной гипотензивной терапии на достижение целевых уровней АД, и улучшение самочувствия больных.

Практическая значимость: В настоящей работе впервые проведено ретроспективное исследование больных с АГ и различной тяжестью СОАС.

На основании анкетного опроса, клинико-лабораторных и функциональных данных оценены отдаленные результаты (период наблюдения в течение 3-х и более лет) стандартной лекарственной терапии и ее комбинации с СРАР-терахшей на течение АГ и частоту развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ и различной степенью СОАС.

Установлено влияние СРАР-терапии в сочетании с комбинированной гипотензивной терапией на положительную динамику АД и достижение больными целевых уровней АД. Оценена приверженность пациетов к применению СРАР-терапии в амбулаторных условиях.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую и научную деятельность Отдела системных гипертензий НИИ кардиологии им.А.Л.Мясникова ФГУ РКНПК МЗиСРРФ.

Апробация диссертации состоялась 24 декабря 2008г.на межотделенческой конференции НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ. Диссертация рекомендована к защите.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 1 - в журнале, рецензируемым ВАК.

Объем и структура диссертации. Общий объем работы составляет 130 страниц машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель содержит 266 отечественных и иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и дизай исследования

Данная работа является первым опытом ретроспективной оценки

течения СОАС различной степени тяжести у больных с АГ, проведенной на базе отдела системных гиперетензий ИКК им. А.Л.Мясникова с целью выявления особенностей течения АГ и определения риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с СОАС. После обработки базы данных пациентов лаборатории сна, состоящей на момент начала исследования из 322 больных, включенными в исследование оказались 122 пациента с АГ. Все пациенты были подвергнуты стандартному анкетному опросу по телефону, или при визите в клинику, проводилось изучение данных историй болезни пациентов. Проводилось ретроспективное наблюдение за 122 больными в возрасте от 32 до 78 лет (средний возраст 56,7±13,9 года). Среди больных - 24 (19,7%) были женщины и 98 (80,3%) мужчины. На основании критериев полисомнографического исследования больные были разделены на две группы: 1 группа (основная) - 73 больных АГ и СОАС (ИАГ> 20 соб./час); 2 группа (группа сравнения) - 49 больных АГ без признаков СОАС(ИАГ<20 соб./час). В группе пациентов с СОАС выдели две группы: получающих СРАР-терапию -35 человек, и не получающих СРАР-терпию -38человек. Продолжительность заболевания АГ на момент обследования в среднем составляла 12,3±8,8 года.

Таблица 1.

Общая характеристика наблюдаемых больных АГ (М±ш)

Показатели Основная группа п=73 Группа сравнения п=49

Возраст, лет 58,5±9,4 54,9±8,9

Масса тела, кг 10б,8±19,9 101,9±13,8

ОТ, см 107,2±7,8 107,3±9,7

ОБ, см 114,7±13,3 110,0±9,4

ИАГ ,соб./час 43,б±6,4 6,4±1,8*

ОДИ, % 43,5±6,3 6,3±1,7*

САД, мм рт. ст. 138,8±18,5 140,2±16,9

ДАД, мм рт. ст. 84,3±10,2 84,4±9,8

*р<0,05 достоверные отличия по сравнению с основной группой

Рисунок 1.

Дизайн исследования

Наличие АГ и СОАС устанавливали как на основании данных общеклинического, так и инструментального обследования. План обследования включал полисомнографическое исследование, сбор анамнеза, заполнение анкетного опроса при визите и по телефону, антропометрию (измерение роста, массы тела, объема талии, объема бедер), вычисление расчетных показателей: ИМТ и отношения объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ), определение состояния углеводного обмена по концентрации глюкозы плазмы крови натощак и теста толерантности к глюкозе, биохимическое исследование крови определение содержания общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой и низкой плотности, креатинина и мочевины, суточное мониторирование артериального давления, электро- и эхокардиографию.

Выраженность дневной сонливости оценивали с помощью шкалы сонливости (Epworth)) которая позволяет уточнить особенности дневной сонливости в разных жизненных ситуациях.

Уровень глюкозы определяли в капиллярной крови из пальца с помощью портативного глюкометра «Глюкотренд» (фирма Ф. Хоффманн-Ля Рош, Швейцария). Определение уровней холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой и низкой плотности проводилиь ферментативными методами.

Электрокардиографию осуществляли в 12-ти стандартных отведениях на приборе «Megacart» («Siemens», Германия) со скоростью регистрации 25 мм сек. Для эхокардиографии использовали ультразвуковую систему Hewlett Packard 2000, для суточного мониторирования АД - аппарат "SpaceLabs 90207" (США).

Полисомнография проводилась на аппаратах полисомнографии «EMBLA Flaga" (Исландия).

Наблюдаемые в динамике пациенты с АГ получали комплексное лечение, направленное на снижение артериального давления и нормализации биохимических показателей, которое было назначено больным ранее и включало : антикоагулянты, диуретики, иАПФ, бета-блокаторы, антагонисты кальция, препараты влияющие на уровень холестерина в крови, гипогликемическую терапию. Критериями эффективности проводимого комплекса лечебных мероприятий у больных АГ служили общее самочувствие и клиническое состояние пациентов; частота, тяжесть и продолжительность подъемов АД; динамика лабораторных и функциональных показателей.

Резистентной АГ считалась, если на фоне 3-х антигипертензивных препаратов (включая диуретики) АД не достигало 140/90 мм рт.ст.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы STATISTICA 6.0(StatSoft). Использование методов вариационной статистики, корреляционного и дискриминантного анализа. Для оценки достоверности различий , межгрупповое сравнение проводили по методу Манн-Уитни с применением критерия Фишера с поправкой Йетса для малых групп.

Результаты собственных исследований.

При анализе результатов обследования пациентов с АГ по группам наблюдения было установлено, что эти группы были сопоставимы по таким показателям как возраст, антропометрические данные, средним значениям АД. Различия были в средних значениях ИАГ и ОДИ, которые имели статистически достоверный характер: в основной группе ИАГ-43,6 соб./час, в группе сравнения ИАГ-6,4соб./час (р<0,05), и соответствовали условиям включения в исследование.

Подавляющее большинство - 111 (91%) из 122 больных сообщали о наличии у них храпа во время сна - 67 (91,8%) пациентов основной группы и 44 (89,8%) группы сравнения. Продолжительность храпа колебалась в большом диапазоне от нескольких лет до нескольких десятков лет . Больные составляющие основную и контрольную группы практически не различались по продолжительности анамнеза храпа. По результатам нашего исследования- храп нельзя считать диагностическим критерием СОАС.

В связи с ночными нарушениями сна 79 (69,7%) пациентов (44 (60,3%) основной группы и 35 (71,4%) группы сравнения), предъявляли жалобы на неосвежающий сон, утреннюю усталость и выраженную дневную сонливость. По средней продолжительности периода дневной сонливости группы наблюдения так же были аналогичными.

При оценке выраженности дневной сонливости по шкале Epworth было установлено, что в обеих группах она превышала 5 баллов. Однако при сочетании АГ и СОАС она была достоверно выше, и средний балл составлял - 12,9±4,1 против 6,8±3,3 балла у больных группы сравнения.

Утром большинство - 106 (86,9%) пациентов просыпались с сухостью во рту, тупой генерализованной головной болью, которая обычно проходила самостоятельно через несколько часов после пробуждения, но у некоторых приводила к регулярному приему анальгетиков. Указанные жалобы предъявляли 67 (91,8%) пациентов основной группы и 39 (79,6%) группы сравнения.

При сборе анамнеза было установлено, что многие пациенты - 75 (61,5%) имеют учащенное ночное мочеиспускание, на которое они зачастую не обращали внимание. Следует отметить, что данный клинический симптом достоверно чаще регистрировался у больных основной группы - у 50 (73%) против 25 (51%) в группе сравнения (р<0,05).

Повышение артериального давления в анамнезе отмечалось у 108 (88,5%) пациентов (40 (81,6%) группы сравнения и 68 (93,2%) основной группы. Несмотря на то, что средняя продолжительность АГ у больных с СОАС и без него достоверно не различались (11,8±9,3 и 12,9±9,0 лет, соответственно) (р>0,05) все же, в первом случае, достоверно больше пациентов имели продолжительность АГ свыше 5 лет.

При сборе анамнеза было установлено, что у родственников 107 (87,7%) из 122 пациентов так же отмечался храп во сне, а у 83 (68%) родственников храп во сне сопровождался остановками дыхания. У родственников наблюдаемых нами больных наиболее часто выявлялись сердечнососудистые заболевания (98,6% и 81,6%) и болезни эндокринной системы (76,7% и 51%).

Курение в анамнезе и на момент обследования отмечалось у 42 (34,4%) пациентов: у 29 (39,7%) основной группы и у 13 (26,5%) группы сравнения . При этом продолжительность его у некоторых больных достигала 30 лет.

Масса тела у наблюдаемых больных колебалась в большом диапазоне от 56 до 150 кг и в среднем в обеих группах достоверно превышала нормальные значения: у больных АГ и СОАС составляла 106,8±19,9 кг, у больных АГ без СОАС 101,9±13,8 кг. Полученные данные подтверждают взаимосвязь СОАС и ожирения. ИМТ был выше нормальных значений у лиц обеих групп. При этом у большинства - 52,1% больных основной группы и у 61,2%, группы сравнения он колебался от 30 кг/м2 до 39,9 кг/м2. У больных АГ и СОАС достоверно чаще ИМТ был выше 40,0 кг/м2. Достоверно отклонялись от нормальных значений средние показатели окружности талии и бедер: в основной группе - 107,2±7,8 и 114,7±13,3 см, в группе сравнения - 107,3±9,7 и 110,0±9,4 см, соответственно, что приводило к увеличению индекса ОТ/ОБ

-И -

до 0,93±0,07 и 0,97±0,08 соответственно. Такое соотношение окружности талии и бедер свидетельствовало об абдоминальном типе ожирения.

Выраженность возникающих дыхательных расстройств оценивалась на основании индекса апноэ/гипопноэ, который отражал среднее число всех респираторных событий за 1 ч сна. ИАГ колебался от 1,5соб./час до 120,1 соб./час. Наибольшую группу среди наблюдаемых больных АГ составляли пациенты с уровнем ИАГ более 40соб./час. (33,6%).

Для всех пациентов основной группы было характерно наличие апноэ во время сна, продолжительность которых в среднем была 24,5±4,1 сек, ИАГ в среднем составлял 43,6±6,4соб./час (рис. 2) и ОДИ - 43,5±6,3%.

Рисунок 2.

Средние значения ИАГ у больных различных групп

□ основная группа

В основная группа -CPAP терапия

□ основная группа баз СРАР-терапии

□ группа сравнения

У пациентов группы сравнения ИАГ был 6,4±1,8соб./час., показатель ОДИ- 6,3±1,7.

Все наблюдаемые больные получали медикаментозную терапию, направленную на снижение АД и нормализацию липидного и углеводного обмена. Частота использования различных лекарственных препаратов у

больных АГ и СОАС и без него представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Частота применения различных видов терапии у наблюдаемых

больных АГ

Препараты Основная ipynna АГ+СОАС п=73 Группа сравнения АГ без СОАС п=49

Абс. % абс. %

Гиполипидемические препараты 13 17,8 9 18,4

АК + АГ 31 42,5 23 46,9

Диуретики 24 32,9 16 32,7

иАПФ 42 57,5 23 46,9

Бета-блокаторы 29 39,7 21 42,9

Антагонисты кальция 21 28,8 14 28,6

Комбинированная терапия 20 27,4 11 24,4

*АК+АГ- антикоагулянты и антиагреганты

В терапии пациентов основной группы чаще всего использовались иАПФ в 57,5%, около одной трети больных получали диуретические препараты и антагонисты кальция - в 32,9% и 28,8% случаев соответственно. Комбинированная терапия проводилась у 27,4% пациентов основной группы. Аналогичная ситуация наблюдалась при лечении больных группы сравнения.ИАПФ, и бета-блокаторы у них применялись-в 46,9% и 42,9% случаев соответственно, а диуретические препараты и антагонисты кальция -в 32,7% и 28,6% случаев. Следует отметить, что при сочетании АГ и СОАС чаще проводилось лечение иАПФ и, чаще применялась комбинированная терапия, но достоверных различий в гипотензивной терапии между группами не было.

CPAP- терапию получали 35 больных из основной группы (27 мужчин, 8 женщин). Возраст пациентов, входивших в эту группу, колебался от 47 до 70 лет и в среднем составлял 57,9±6,8 лет. До назначения СРАР-терапии максимальные значения ИАГ достигали 91,8 соб./час (в среднем 31,5±18,5).

При сравнении проводимой медикаментозной терапии у больных АГ и СОАС, получавших СРAP-терапию (п=35)и группы без нее (п=38), были получены следующие различия: так, у пациентов, получавших СРАР-терапию, чаще использовалась гиполипидемическая терапия (25,7% против

-13-

15,8%). Более частое назначении гиполипидемической терапии у больных с АГ и тяжелой степенью СОАС .вероятно, объясняется, более выраженным абдоминальным ожирением и более высоким уровнем холестерина и липидов крови у этих больных. Что касается гипотензивной терапии , у больных получавших СРAP-терапию - реже применялись бета-блокаторы (37,1% против 47,4%- у не получавших СРАР-терапию), антагонисты кальция (25,7% против 42,1%) и комбинированная терапия (22,9% против 39,5%). Только диуретики и иАПФ назначались в этих группах с одинаковой частотой.

При исследовании в клинике, по данным офисного измерения существенных отличий в показателях САД и ДАД у пациентов обеих групп выявлено не было (табл. 3).

Таблица 3.

Показатели офисного артериального давления у наблюдаемых больных АГ,

мм рт ст (M±m).

Показатели Основная группа п=73 Группа сравнения п=49

САД 138,8±18,5 140,2±16,9

ДАД 84,3±10,2 84,4±9,8

ДАД 54,5±7,2 55,8±7,0

Для изучения влияния СОАС на артериальное давление проводилось его суточное мониторирование, и анализ результатов ретроспективных данных СМАД пациентов. Было установлено, что среднесуточное САД и ДАД у больных основной группы были выше (145,8±21,6 и 96,4 ± 15,1 мм рт.ст. соответсвенно), чем в группе сравнения (135,4±14,5 и 85,5±8,7 мм рт.ст. соответственно). При этом данная тенденция отмечалась как в дневное, так и ночное время, причем, различия в ночных показателях были статистически достоверными. САД средненочное: в основной группе -165,0±24,1мм рт.ст. и 128,4±14,5 мм рт.ст. в группе сравнения (р<0,05), ДАД средненочное -111,5±19,9мм рт.ст. и 75,8±5,8 мм рт.ст., соответственного,05).

Таблица 4.

Показатели АД у больных с АГ при суточном мониторировании (М±т)

Показатели Основная группа АГ+СОАС п=73 Группа сравнения АГ без СОАС п=49

Вариабельность АД ночная

САД мм.рт.ст. 19,5±4,3 8,8±5,0*

ДАД мм.рт.ст. 14,2±5,1 6,2±3,6*

Степень ночного снижения

САД % 5,4±3,6 12,7±3,6*

ДАД % 7,1±10,6 16,8±3,6*

Площадь нагрузки давлением

САД % 60,2±18,5 30,4±10,5*

ДАД % 39,5±20,4 28,3±13,6*

* достоверные отличия по сравнению с основной группой, р<0,05

В то же время для больных с АГ и СОАС характерно отсутствие физиологического снижения или недостаточное снижение САД и ДАД в ночное время, отмечено достоверное повышение вариабельности САД и ДАД в ночное время, а так же достоверное повышение значений САД и ДАД в целом за сутки (таблица 4).

В целом у больных АГ и СОАС, в нашем исследовании, СРАР-терапии не оказала значимого влияния на уровень артериального давления, но на фоне ее применения была отмечена достоверная положительная динамика в отношении ночной вариабельности АД. Среднесуточные, среднедневные и средненочные показатели АД у данных групп достоверно не различались (табл. 5).

Таблица 5.

Показатели артериального давления у наблюдаемых больных АГ при суточном мониторировании (М±т)

Показатели СРАР-терапия п=35 Без СРАР-терапии п=35

ИАГ соб./час 7,2±1,7 51,5±18,5

Среднесуточное АД

САД мм.рт.ст. 134,3±6,1 138,9±12,0

ДАД мм.рт.ст. 84,8±6,8 81,6±7,7

Среднедневное АД

САД мм.рт.ст. 141,4±13,2 141,0±11,7

ДАД мм.рт.ст. 88,8±7,0 84,0±8,2

Средненочное АД

САД мм.рт.ст. 131,2±15,4 134,8±13,7

ДАД мм.рт.ст. 75,8±5,9 76,9±6,7

Вариабельность АД дневная

САД мм.рт.ст. 14,5±1,1 15,1±3,7

ДАД мм.рт.ст. 12,0±1,4 11,1±2,2

Вариабельность АД ночная

САД мм.рт.ст. 19,9±6,1 9,7±5,3*

ДАД мм.рт.ст. 16,3±5,8 7,7±3,2*

Степень ночного снижения

САД % 7,5±3,6 4,1±1,9*

ДАД% 13,2±5,7 5,8±1,7*

Площадь нагрузки давлением

САД % 64,2±27,9 39,6±16,6*

ДАД % 49,8±28,6 33,6±17,8*

* достоверные отличия по сравнению с 1 визитом, р<0,05 Как показали наблюдения, средняя ночная вариабельность САД уменьшилась с 19,9±6,1% до 9,7±5,3%, средняя ночная вариабельность ДАД - с 16,3±5,8 % до 7,7±3,2%,(р<0,05).

В основной группе у больных с АГ и СОАС чаще выявлялась резистентная АГ (50%, против 36,4% в группе сравнения), когда на фоне адекватной антигипертензивной терапии (не менее 3-х антигипертензивных препаратов, включая диуретики) АД у больных не достигало 140/90 мм рт.ст. Одним из важных итогов исследования суточного профиля АД у больных АГ и СОАС стал вывод об отсутствии различий между частотой достижения целевого уровня АД( 140/90 мм рт.ст.) между группами больных только с АГ и больных АГ и СОАС (из этой группы исключили принимавших СРАР-терапию).Выраженный гипотензивный ответ наблюдался на фоне СРАР-терапии в сочетании с комбинированной терапией (рисунок 3). Процент достижения целевого АД на фоне приема комбинированной терапии составлял: 72,7% у получавших СРАР-терапию больных, против 22,2% достижения целевого АД у больных без СРАР-терапии (р<0,05).

Рисунок 3.

Достижение целевых уровней АД на фоне и без СР АР-терапии.

70--

60---

50----

38,5

40 ----р.—

30 ---

20 ,-

10 •—-

0--

СРАР(-) СРАР(+))

*р<0,05

Полученные результаты позволили сделать заключение о том, что при сочетании АГ и СОАС включение в комплексную терапию метода СР АР-терапии не оказывает значимого влияния на общий уровень АД, но способствует нормализации его профиля в ночное время и уменьшению числа резистентных к терапии форм заболевания. Отсутствие достоверного снижения САД и ДАД в среднем за сутки и в дневные часы, по нашему мнению, может быть связано с ретроспективным характером исследования,

что и привело к большому разбросу значений АД в целом по группам. Структура сердечно-сосудистых заболеваний и их взаимосвязь с СОАС.

Сначала нами проводился сравнительный анализ частоты сердечнососудистых заболеваний и сопутствующих состояний в зависимости от выраженности обструктивных нарушений дыхания во время сна у 73 пациентов основной группы (13 женщин, 60 мужчин), средний возраст 58,5±9,4 лет. В этой группе больных АГ и СОАС первое место по частоте занимала гипертрофия левого желудочка, которая наблюдалась более чем у половины (54,1%) больных АГ(рисунок 4).

Рисунок 4.

Ранговое распределение сердечно-сосудистых заболеваний и сопутствующих состояний у больных основной группы, (п=73)

Гипертрофия левого желудочка Ишемичвекая болезнь сердца

Сахарный диабет

Сердечная недостаточность

Мерцательная аритмия

Инфаркт миокарда Острое нарушение мозгового кровообращения

Хроническая почечная недостаточность

□ 54,1

I_!_

19,2

314,8

3 31.1

!8,7

10 20 30 40 60 60 Ч

Нами проводился сравнительный анализ частоты сердечно-сосудистых заболеваний и сопутствующих состояний у больных АГ в зависимости от наличия или отсутствия СОАС (таблица 6). Анализ частоты указанной патологии по группам наблюдения не выявил в большинстве случаев существенных различий. Так, первые места занимали гипертрофия левого желудочка, ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность. Впервые были выявлены 3 случая СД в основной группе, а в группе сравнения новых случаев СД не было.

Таблица 6.

Распределение сердечно-сосудистых заболеваний и сопутствующих состояний у больных АГ по группам наблюдения

Нозологии Основная группа п=73 Группа сравнения N=49

абс. % абс. %

Гипертрофия левого желудочка 40 54,1 26 53,1

Ишемическая болезнь сердца 35 45,9 21 42,9

Сердечная недостаточность 27 37,0 11 22,4*

Мерцательная аритмия 24 32,9 11 22,4*

Инфаркт миокарда 16 23,0 12 16,2

Острое нарушение мозгового кровообращения 12 14,8 6 12,2

Аоргокоронарное шунтирование 8 13,0 3 6,3*

Хроническая почечная недостаточность 8 11,0 3 6,1*

* достоверные отличия по сравнению с основной группой, р<0,05 При совокупном подсчете рисков ИМ+ОНМК+СМЕРТЬ+АКШ достоверных различий между группами больных с АГ-61,2%, и АГ и СОАС- 43,8%,

получено не было.

Рисунок 5.

Частота ССО у больных с АГ и СОАС, не получавших СРАР-терапию, и _группы сравнения (АГ)._

онмк ж глж ссн хпн

в АГ и СОАС без СРАР-терапии п= 38 в АГ группа сравнения п=45

*р< 0,05

При сравнении распространенности сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ и СОАС, не получавших СРАР-терапию, и у пациентов с АГ без СОАС(рисунок 5), были выявлены достоверные различия (р<0,05) в частоте ОНМК (23,7% против 12,2% соответственно) и ГЛЖ(39,5% против 53,1%). У больных только АГ,группа сравнения, преобладали ИМ, ГЛЖ и ХПН, хотя различия были не достоверными. По данным катамнестической части нашего исследования из 122 пациентов - 7 умерли. Все умершие были мужского пола, средний возраст к моменту смерти 59,0±11,5 лет, размах 4574 года. Из них у пятерых смерть наступила от сердечно - сосудистых заболеваний: из 49 больных группы сравнения умерло 3 пациента (6,1%) , из 73 пациентов основной группы умерло 2 пациента (2,7%). Двое больных погибли в результате несчастного случая. Судить о достоверности различий, учитывая малое число наблюдений, не представляется возможным. Следует отметить, что за период наблюдения (1=4,1 ±0,2 лет), ни один пациент, находящийся на СРАР-терапии, не умер, и не было случаев сердечнососудистых осложнений. Однако, у 2 больных АГ и СОАС, не получавших СРАР-терапию, за время наблюдения имел место ИМ и у одного пациента ОНМК.

Важно отметить, что у больных АГ и СОАС отмечалась зависимость частоты сердечно-сосудистых заболеваний от выраженности обструктивных нарушений(ИАГ), возникающих во время сна.

Высокая степень корреляции у больных, основной группы имела место в отношении гипертрофии левого желудочка (г - 0,72), сердечной (г - 0,78) и хронической почечной (г - 0,6) недостаточности. Достоверной была зависимость между уровнем ИАГ и частотой ИБС (г - 0,55), ИМ (г - 0,49) и ОНМК (г-0,41), (р<0,05).

Более значимое влияние СРАР-терапия оказала на общее состояние пациентов. Так, все они отмечали значительное улучшение сна, уменьшение головных болей по утрам, большее удовлетворение от сна, снижение дневной сонливости. При оценке выраженности дневной сонливости по шкале Ер\уогЙ1 было установлено, что хотя она превышала 5 баллов. Все же

произошло достоверное снижение ее выраженности с 13,2±5,0 до 6,1±3,3 балла( р<0,05) в группе больных на СРАР-терапии.

Из 50 больных с АГ и СОАС, которым был выполнен подбор СР АР-терапии в стационаре, продолжили прием СР АР-терапии в амбулаторных условиях только 40 пациентов (80%). В дальнейшем 5 человек (12,5%), больные с легкой и средней степенью СОАС, отказались от лечения в течение первых 6 месяцев от начала терапии. Среди причин отказа от рутинного применения СР АР-терапии пациенты отмечали: неудобство маски и наличие дискомфорта при использовании лечебных аппаратов (60%); отсутствие субъективного улучшения клинической симптоматики СОАС на фоне лечения (40%). Все пациенты, отказавшиеся от применения СРАР-терапии, имели легкую степень СОАС. Таким образом, по нашим данным, приверженность пациентов к применению СРАР-терапии в амбулаторных условиях составила 70%. Применение методики СРАР-терапии высокоэффективно главным образом у пациентов со средними и тяжелыми формами СОАС. Больные с легким СОАС, несмотря на достоверное улучшение показателей полисомнографии на фоне СРАР-терапии, имеют низкую приверженность к лечению.

Нами проводилось ретроспективное изучение показателей липидного и углеводного обмена у больных АГ и при сочетании АГ и СОАС.

Таблица 6.

Лабораторные параметры у больных АГ по группам наблюдения

Параметры, единицы измерения Норма Основная группа п=73 Группа сравнения п=49

Холестерин (М±т), ммоль/л < 5,2 ммоль/л 5,35±1,1 5,12±0,9

Глюкоза (М±т), ммоль/л < 5,8 ммоль/л 5,5±0,7 5,7±0,7

Креатинин (М±т), мкмоль/л 35-100 мкмоль/л 92,4±9,1 97,4±8,3

Таблица 7.

Динамика лабораторных параметров у больных АГ, получавших СРАР-

терапию

Основные показатели, единицы измерения До лечения п=35 На фоне лечения п=35

Холестерин, ммоль/л (М±т) 6,0±1,0 5,5±1,1

Триглицериды, ммоль/л (М±га) 2,5±1,5 1,7±0,3

Триглицериды >1,7 ммоль/л, п, (%) 28 из 35 (80,0) 12 из 35 (34,3)

ЛПВП, ммоль/л (М±т) 0,9±0,2 1,2±0,3

ЛПНП, ммоль/л (М±т) 3,4±0,3 3,0±0,4

Билирубин общий, мкг/мл(М±т) 18,2±14,7 20,7±10,4

Глюкоза, ммоль/л (М±т) 6,1±0,8 6,0±1,1

Глюкоза натощак, ммоль/л (М±ш) 5,9±1,2 б,3±2,1

Глюкоза 2 часа, ммоль/л (М±т) 7,1±3,2 8,0±3,6

Выше нормальных значений было (табл.7) содержание общего холестерина 6,0±1,0 ммоль/л (норма 3,1-5,2 ммоль/л). Пациенты характеризовались более высокими уровнем триглицеридов -2,5±1,5 ммоль/л (норма 0,5-1,7 ммоль/л), при этом две трети больных (7 из 9) были с уровнем триглицеридов более 1,7 ммоль/л, уровень глюкозы натощак колебался от 5,7 до 9,5 ммоль/л и в среднем составлял 6,1±0,8 ммоль/л (норма, 5,5 ммоль/л). Выявлялся большой удельный вес больных с содержанием в крови глюкозы более 6,1 ммоль/л. Отмечался повышенный уровень глюкозы натощак и через 2 часа - 5,9±1,2 7,1±3,2 ммоль/л, соответственно. В процессе лечения СРАР-терапией, произошло значительное снижение ИАГ - с 51,5±18,5соб.\час. до 7,2±1,7 соб./час и ОДИ с 51,4±18,2% до 7,0±1,6%, а так же изменение ряда биохимических показателей, но их достоверной динамики нами получено не было. Так до нормальных значений снизился уровень холестерина и триглицеридов, уменьшился удельный вес пациентов, имеющих уровень триглицеридов более 1,7 ммоль/л. Изменений в углеводном обмене не произошло. Таким образом, у больных при сочетании артериальной гипертензии и синдрома обструктивного апноэ во время сна, получавших СРАР-терапию, отмечается ,по нашим данным, недостоверное улучшение показателей липидного обмена.

АГ при сочетании с СОАС характеризуется отсутствием физиологического снижения АД во время сна и более высокими его значениями, чем в дневное время, а так же преобладанием резистентных форм АГ. При этом увеличивается риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений и развития неблагоприятных исходов.

Включение в комплексную терапию метода создания постоянного положительного давления в дыхательных путях не оказывало в нашей работе значимого влияния на общий уровень АД, но способствовало нормализации суточного профиля АД, а также показателей АД в ночное время, положительно сказывалось на характере сна, самочувствии.

Таким образом, накопленные в последние 10 лет данные, хотя и противоречивы, однако в целом свидетельствуют, что обструктивное апноэ может увеличивать риск сердечно-сосудистых осложнений. Является ли СОАС независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, прежде всего артериальной гипертонии, инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти и инсульта, или оно является только одним (дополнительным) фактором риска у конкретных больных еще не доказано, хотя гипотетические предпосылки существования такой независимой связи имеются. В связи с чем, по нашему мнению, необходимы дальнейшие крупномасштабные, рандомизированные, контролируемые исследования в этой области, которые позволили бы ответить на этот вопрос.

ВЫВОДЫ

1.У больных с артериальной гипертонией и клинически значимым синдромом обструктивного апноэ сна среднесуточные и ночные показатели систолического и диастолическопо артериального давления достоверно выше, чем у больных с артериальной гипертонией и без синдрома обструктивного апноэ сна.

2. Имеется прямая связь между тяжестью синдрома обструктивного апноэ сна и частотой развития таких заболеваний, как: хроническая почечная недостаточность, мерцательная аритмия и сердечная недостаточность у больных с АГ. Определена прямая зависимость между

риском сердечно-сосудистых осложнений таких как: ИБС, инфаркт миокрада и инсульт и величиной индекса апноэ-гипопноэ.

3. Частота развития инсультов у больных АГ и СОАС (без СРАР-терапии) достоверно больше, чем у больных с АГ без СОАС.

4.Приверженность пациентов с тяжелой степенью СОАС к СРАР-терапии в амбулаторных условиях составляет 80%. Процент больных, достигших целевого АД был достоверно выше у больных основной группы, принимавших комбинированную гипотензивную терапию в сочетании с CPAP- терапией.

5. При ретроспективном анализе динамики показателей углеводного и липидного обмена у больных АГ и СОАС не установлено достоверного положительного влияния СРАР-терапии на липидный и углеводный обмен.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным со среднетяжелым и тяжелым СОАС даже в отсутствии данных о АГ, рекомендуется проводить суточное мониторирование АД с целью выявления измененного суточного профиля АД и назначения адекватной терапии.

2. Рекомендуется назначать СРАР-терапию больным с АГ и СОАС при наличии у них резистентной АГ на фоне применения комбинированной гипотензивной терапии для более полного достижения ими целевого уровня АД.

3. Рекомендуется включать методы диагностики СОАС в комплексное обследование больных с резистентными формами АГ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1."Обструктивное апноэ сна и риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертонии" Болотовой М.Н., Галицин П.В.,Колос И.П., Аксенова А.В., Литвин А.Ю., Чазова И.Е. Журнал "Вестник радиологии и рентгенологии" № 3,2009г.,стр. .

2."Клинический случай: применение постоянного положительного давления в дыхательных путях при синдроме обструктивного апноэ сна".Галицин П.В., Болотова М.Н.,Аксенова А.В.,Сукмарова З.Н.,Литвин А.Ю., Чазова И.Е. Журнал «Системные гипертензии» 2008г.,№3,стр.59-63.

3.19th ЕНМ Milan 12-16 June 2009, PS 678 "Obstructive sleep apnoea and cardiovascular morbidity and mortality in patients with arterial hypertension." M. Bolotova, A. Litvin, P. Galitsin, A. Aksyonova, I. Kolos, I. Chazova. 4. ERS Congress Berlin 4-8 October 2008, PS881 "Obstructive sleep apnoea is not associated with an increased prevalence of cardiovascular morbidity and mortality in patients with arterial hypertension." M. Bolotova, A. Litvin, P. Galitsin, A. Aksyonova, I. Kolos, I. Chazova.

5.18th Scientific Meeting of the European Society of Hypertension (ESH) Berlin 14-19 June 2008 , PS35 "Ambulatory blood pressure (ABP) monitoring in patients with arterial hypertension and moderate-to-severe obstructive sleep apnoea syndrome (OSAS)." M. Bolotova, A. Litvin, P. Galitsin, A. Aksyonova, I. Kolos, I. Chazova.

6. «Распространенность апноэ сна у больных с ХСН и эффективность СРАР-терапии в дополнение к стандартной медикаментозной терапии у таких больных».Тезисы докладов II конгресс (VIII конференция) Общероссийской общественной организации общества специалистов по сердечной недостаточности "СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 2007", г. Москва, 5-7 декабря 2007 г. Белявский Е.А., Аксенова А.В., Болотова М.Н., Галицин П.В., Литвин А.Ю., Чазова И.Е., Мареев В.Ю.,стр 25.

7. «Сравнение индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ) у больных с ХСН и апноэ сна до и после компенсации».Гезисы докладов II конгресс (VIII конференция) Общероссийской общественной организации общества специалистов по

сердечной недостаточности «СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 2007", Москва, 5-7 декабря 2007 г. Белявский Е.А., Аксенова А.В., Болотова М.Н., Галицин П.В., Литвин А.Ю., Чазова И.Е., Мареев В.Ю.,стр. 26.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД - артериальное давление

АГ -артериальная гипертония

АК+АГ -антикоагулянты и антиагреганты

АКШ -аортокоронарное шунтирование

ДАД -диастолическое артериальное давление

ИАГ -индекс апноэ/гипопноэ

ИБС -ишемическая болезнь сердца

ИМ -инфаркт миокарда

ЙМТ -индекс массы тела

иАПФ -ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

МС -метаболический синдром

МТ -масса тела

НТГ -нарушение толерантности к глюкозе

ОДИ -общий десатурационный индекс

ОБ -окружность бедер

ОТ -окружность талии

ПСГ -полисомнография

САД -систолическое артериальное давление

СМАД -суточное мониторирование артериального давления

СОАС -синдром обструктивного апноэ сна

СРАР- терапия -Continuons Positive Airways Pressure , т.е. постоянное

положительное давление в верхних дыхательных путях

СН -сердечная недостаточность

СД -сахарный диабет

ССЗ -сердечно-сосудистые заболевания

ТГ -триглицериды

ХСЛПВП -холестерин липопротеидов высокой плотности

ХСЛПНП -холестерин липопротеидов низкой плотности

ХПН -хроническая почечная недостаточность

ЭКГ -электрокардиография

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 27.04.2009 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 218. Тел. 939-3890. Тел./факс 939-3891 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

 
 

Оглавление диссертации Болотова, Майя Николаевна :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Распространенность и значимость АГ на современном этапе.

1.2. Определение и распространенность обструктивных нарушений дыхания во время сна.

1.3. Этиология, патогенез и механизмы развития обструктивных апноэ сна.

1.4. Связь синдрома обструктивного апноэ сна и артериальной гипертензии.

1.5. Принципы лечения обструктивных нарушений дыхания во время сна и связанной с ними артериальной гипертензии.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Клинические исследования.

2.2.2. Лабораторные методы исследования.

2.2.3. Функциональные методы исследования.

2.3. Характеристика методов лечения.

2.4. Математические методы.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Клиническая характеристика больных артериальной гипертензией и обструктивных апноэ во время сна.

3.2. Результаты ретроспективного анализа динамики артериального давления по данным офисного измерения и суточного мониторирования у наблюдаемых больных.

3.2.1. Влияние CPАР-терапии на динамику АД у больных

АГиСОАС.

3.3. Структура сердечно-сосудистых заболеваний и их взаимосвязь с СО АС. Смертность за период ретроспективного наблюдения у больных артериальной гипертензией и обструктивными нарушениями дыхания во время сна.

3.4. Показатели липидного и углеводного обмена у больных артериальной гипертензией и синдромом обструктивного апноэ сна на фоне традиционного лечения и CPАР-терапии.

3.5. Клинический пример.

 
 

Введение диссертации по теме "Кардиология", Болотова, Майя Николаевна, автореферат

Актуальность проблемы

Артериальная гипертония - одно из самых распространенных и социально значимых заболеваний сердечно-сосудистой системы, являющееся важным факторов риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности от них [Жуковский Г.С. и соавт., 1996; Константинов В.В., 2001; Малютина С.К., 2003; Kearney P.M. et al., 2004, 2005; Lenfant С., 2005; Golbin J.M., 2007; Lee D.S. 2008].

Синдром обструктивного апноэ во время сна (СОАС) может быть как причиной возникновения артериальной гипертонии (АГ), так и фактором, усугубляющим ее течение. СОАС в настоящее время рассматривается как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. У больных с СОАС циркадный ритм АД, как правило, нарушен, что рассматривается как самостоятельный неблагоприятный прогностический фактор в плане развития сердечнососудистых осложнений при АГ. Повышенные цифры АД обнаруживаются у 40-70% больных страдающих нарушениями дыхания во время сна, отмечается и обратная зависимость - у 22-30% больных с АГ наблюдались признаки СОАС [Lugaresi Е, 1978; Kales А, 1984, Fletcher ЕС, 1985, Williams AJ, 1985]. При частых эпизодах апноэ (полная остановка дыхания во время сна более чем на 10 сек.) может отмечаться практически постоянная ночная АГ. У некоторых больных показатели АД в ночной период могут даже превышать дневные цифры артериального давления [Fletcher Е.С. et al., 1999]. Результаты исследования Sleep Heart Health Study, в котором принимало участие более 5500 пациентов, продемонстрировали, что нарушения дыхания во сне независимо ассоциированы с более высоким уровнем АД, даже у молодых пациентов с нормальной массой тела. Более того, распространенность АГ увеличивается пропорционально повышению тяжести СОАС. Этот феномен расценивается как фактор, способствующий прогрессированию системной АГ и возникновению сердечно-сосудистых осложнений, а так же риск повышенной смертности от них [Lavie Р., 1995].

В некоторых исследованиях отмечена большая частота встречаемости ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и сахарного диабета 2 типа у больных с нарушениями дыхания во время сна, а адекватное лечение СОАС сопровождалось снижением заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, и оказывало положительное влияние на течение AT [Hla К.М., 1994; Hoffstein V., 1994; Fletcher Е.С., 1999].

СОАС присутствует примерно у 40% пациентов с избыточной массой тела и у 70% при наличии ожирения [Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2003; Wilcox I. и с'оавт., 1998]. Более того, при проспективном наблюдении 690 жителей Висконсина повышение массы тела на 10% приводило к увеличению риска возникновения СОАС в 6 раз. В свою очередь имеются данные о существенном снижении АД, уменьшении избыточной массы тела и снижении риска сердечно-сосудистых осложнений на фоне эффективного лечения нарушений дыхания во время сна с помощью CPАР-терапии (Continuous Positive Airways Pressure, т.е. постоянное положительное давление в верхних дыхательных путях). Этот метод был предложен в 1981 г. C.E.Sullivan и соавт. В связи с тем, что СОАС оказывает существенное влияние на течение АГ, вызывая быстрое прогрессирование и более раннее развитие осложнений, представляется актуальным оценить развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных с нарушениями дыхания во время сна и артериальной гипертонией, на фоне различных подходов к лечению данных заболеваний.

Цель исследования

Выявить особенности течения артериальной гипертензии и определить риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с обструктивными нарушениями дыхания во время сна при сочетании антигипертензивного лечения с терапией постоянным положительным давлением в верхних дыхательных путях на основании ретроспективного исследования.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ динамики АД по данным офисного измерения и суточного мониторирования у больных с СОАС и АГ различной степени тяжести при антигипертензивной терапии, и ее сочетании с СРАР-терапией.

2. Установить частоту возникновения инсульта, инфаркта миокарда, хронической почечной недостаточности, сахарного диабета 2 типа при ретроспективном наблюдении пациентов с АГ и СОАС.

3. Оценить частоту сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ и СОАС на фоне антигипертензивного лечения и в сочетании и без СРАР-терапии.

4. Установить приверженность к CPАР-терапии, а также ее влияние на характер медикаментозной терапии, и достижение целевых уровней АД у больных с данной патологией.

5. Оценить динамику показателей липидного и углеводного обмена , креатинина, мочевины у больных с АГ и СОАС в течении ретроспективного исследования на фоне CP АР-терапии и без нее.

Научная новизна

У больных с СОАС АГ характеризуются более высоким систолическим, диастолическим и средним АД; отсутствием физиологического снижения АД во время сна и более высокими его значениями, чем в дневное время (с максимумом в период восстановления дыхания после апноэ); превышением утреннего АД над вечерним и преобладанием резистентных форм к гипотензивной терапии. Установлено значение тяжести дыхательных нарушений при СОАС в развитии рефрактерной АГ.

Обструктивное апноэ во время сна увеличивает риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений (инсульт, хроническая почечная недостаточность, сердечная недостаточность) у больных АГ. Достоверным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений при этом является уровень индекса апноэ-гипопноэ, которых характеризует тяжесть СОАС.

Доказано влияние терапии постоянным повышенным давлением в дыхательных путях у больных АГ и СОАС на снижение ночного артериального давления, улучшения клинических симптомов СОАС .

Практическая значимость

У больные с СОАС АГ характеризуются более высоким систолическим, диастолическим и средним АД; отсутствием физиологического снижения АД во время сна и более высокими его значениями, чем в дневное время (с максимумом в период восстановления дыхания после апноэ); превышением утреннего АД над вечерним и преобладанием резистентных форм к гипотензивной терапии. Установлено значение тяжести дыхательных нарушений при СОАС в развитии рефрактерной АГ.

Обструктивное апноэ во время сна увеличивает риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений (инсульт, хроническая почечная недостаточность, сердечная недостаточность) у больных АГ. Достоверным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений при этом является уровень индекса апноэ-гипопноэ, которых характеризует тяжесть СОАС.

Доказано влияние терапии постоянным повышенным давлением в дыхательных путях у больных АГ и СОАС на снижение ночного артериального давления, улучшения клинических симптомов СОАС.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Анализ сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертонией и обструктивными нарушениями дыхания во время сна"

ВЫВОДЫ

1 .У больных с артериальной гапертонией и клинически значимым синдромом обструктивного апноэ сна среднесуточные и ночные показатели систолического и диастолического артериального давления достоверно выше, чем у больных с артериальной гипертонией и без синдрома обструктивного апноэ сна.

2. Имеется прямая связь между тяжестью синдрома обструктивного апноэ сна и частотой развития таких заболеваний, как: хроническая почечная недостаточность, мерцательная аритмия и сердечная недостаточность у больных с АГ. Определена прямая зависимость между риском сердечно-сосудистых осложнений таких как: ИБС, инфаркт миокрада и инсульт и величиной индекса апноэ-гипопноэ.

3. Частота развития инсультов у больных АГ и СОАС(без СРАР-терапии) достоверно больше, чем у больных с АГ без СОАС.

4.Приверженность пациентов с тяжелой степенью СОАС к СРАР-терапии в амбулаторных условиях составляет 70%. Процент больных, достигших целевого АД был достоверно выше у больных основной группы, принимавших комбинированную гипотензивную терапию в сочетании с CP АР- терапией.

5. При ретроспективном анализе динамики показателей углеводного и липидного обмена у больных АГ и СОАС не установлено достоверного положительного влияния СРАР-терапии на липидный и углеводный обмен.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным со среднетяжелым и тяжелым СОАС даже в отсутствии данных об АГ, рекомендуется проводить суточное мониторирование АД с целью выявления измененного суточного профиля АД и назначения адекватной терапии. ф

2. Рекомендуется назначать CPАР-терапию больным с АГ и СОАС при наличии у них резистентной АГ на фоне применения комбинированной гипотензивной терапии для более полного достижения ими целевого уровня АД.

3.Рекомендуется включать методы диагностики СОАС в комплексное обследование больных с абдоминальным типом ожирения (ИМТ>30).

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Болотова, Майя Николаевна

1. Александров О. В., Колодкина О. Ф., Алехина Р. М. и. соавт. О роли ночного апноэ в патогенезе легочно-сердечной недостаточности' у больных хроническим обструктивным бронхитом // Клиническая медицина. 1991. -№ 1.-С. 79-81.

2. Александров О.В., Алехина P.M., Колодкина О.Ф. Синдром ночного апноэ (обзор) // Терапевтический архив.- 1989.- № 10.- С. 134-139.

3. Арцыбашев В.В., Бузунов Р.В., Козлова Л.И. и соавт. Диагностика и аппаратное лечение синдрома1 сонного апноэ на базе санатория: организационные и методические вопросы // Клинический вестник.- 1996.- № 4.- С. 40-42.

4. Арцыбашев В.В., Ерошина В.А., Бузунов Р.В. и соавт. Опыт работы лаборатории сна в санаторно-курортном учреждении // Кремлевская медицина.-1998.- N 3.- С.46-49.

5. Бабак С.Л. Клинические аспекты' терапии больных с синдромом обструктивного-апноэ-гипопноэ сна с помощью неинвазивной вентиляции легких постоянным положительным давлением в дыхательных путях: Дисс. . канд. мед. наук.- М., 1997.

6. Бабак СЛ., Голубев Л.А., Григорьянц Р.А. Расстройства дыхания во время сна / Под ред. А.Г.Чучалина. М., 1999. - 136 с.

7. Бабак С.Л., Белов A.M., Бузунов Р.В. и соавт. Лечение синдрома апноэ во сне постоянным положительным давлением в воздухоностных путях // Пульмонология.- 1997.- № 2.- С. 86-92.

8. Бейтуганов И.М., Чучалин А.Г., Колганова Н.А. и соавт. Роль рефлюкс-эзофагита и синдрома апноэ в генезе ночных приступов удушья // Пульмонология. 1998. - №2. - С.53-58.

9. Белов А.М1, Мамян В.З., Костяев Ю.П., Чучалин А.Г. Клинический-случай синдрома апноэ во время ночного сна, подтвержденный при полисомнографии // Пульмонология. 1992 - № 1.- С. 72-76.

10. Белов A.M. Обструктивные нарушения дыхания сна: методологические основы диагностики, синдром "перекреста", кардиоваскулярные проявления: Автореф. дис. .д-ра мед.наук.- М., 1998.

11. Белов A.M., Захаров В.Н. Барорефлекс и адренергическая активность у пациентов с синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ сна // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 1999. - № 4. - С.24-27.

12. Бузунов Р.В. Ерошина В.А. Трудности дифференциальной диагностики и лечения расстройств дыхания во сне (клиническое наблюдение) // Кремлевская медицина.- 1999.- № 2.- С. 45-47.

13. Бузунов Р.В. Лечение синдрома обструктивного апноэ сна методом создания положительного давления в дыхательных путях: Учебное пособие для врачей // Под. ред. академика РАМН B.C. Гасилина.- М., 2003. 49 с.

14. Бузунов Р.В. Синдром обструктивного апноэ сна в сочетании с ожирением: особенности патогенеза, диагностики и лечения: Автореф. дис. .д-ра мед.наук.- М., 2003.

15. Бузунов Р.В., Ерошина В.А. Нехирургические методы лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна // Российская ринология.- 2002.- № 1.-С.21-27.

16. Бузунов Р.В., Ерошина В.А. Синдром обструктивного апноэ сна и сердечные аритмии /Актуальные проблемы сомнологии. Всероссийская конференция, Москва, 19-20 ноября 1998 г.

17. Бузунов Р.В., Ерошина В.А., Легейда И.В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна (учебное пособие для врачей).- М., 2007.- 100 с.

18. Бузунов Р.В., Ерошина В.А., Шубин А.Б., Поспелов Д.Ю. Оценка мозговой гемодинамики у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна методом длительной регистрации реоэнцефалограммы во сне //Кардиология.-2003.-№8.- С. 52-57.

19. Бузунов P.Bi, Козлова Л.И. Авто-СРАР: преимущества и недостатки. 2-я Международная научная конференция "Актуальные проблемы сомнологии и реабилиталогии" 28-30 ноября, 1996 г.

20. Вейн A.M. Медицина сна // Терапевтический архив.-1992.-№ 10.- С.46.

21. Вейн'A.M. Нарушения сна и бодрствования / М.: "Медицина", 1974.384 с.

22. Вейн A.M., Елигулашвили Т.С. Особенности синдрома апноэ во сне в неврологической клинике // Журнал невропатологии и психиатрии имени С.С. Корсакова.- 1992.- №. 2.- С. 66-69.

23. Вейн A.M., Карлов А.В., Муртазаев М.С. Синдром сонных апноэ // Советская медицина. 1988.- № 11.- С. 25-27.

24. Воронин И. М., Белов А. М., Чучалин А. Г. Нарушения дыхания во сне и сердечные аритмии: клинико патогенетические параллели // Клиническая медицина. - 1998,- № 6. - С. 4-6.

25. Воронин И.М., Белов А. М., Каллистов Д.Ю. и др. Коррекция нарушений сердечного ритма у больных с синдромом обструктивного! апноэ -гипопноэ сна; клинические примеры // Пульмонология.- 1998.- № 1.- С. 9193.

26. Даниляк И.Г., Елигулашвили Т.С., Ромашова Н:И. Случай эффективного лечения синдрома апноэ во сне // Пульмонология,-1993.- № 1.-С.75-77.

27. Демографический ежегодник России. 2006 // Статистический сборник.- М'.: Росстат, 2006.- 561с.

28. Елигулашвили Т. С., Хаспекова Н. Б. Особенности вегетативной-регуляции ритма сердца у больных с синдромом» обструктивных апноэ во сне // Журнал неврологии и психиатрии имени С. С. Корсакова.- 1995. № 9. -С.28-31.

29. Ерошина В.А. Значение синдрома обструктивного апноэ сна в развитии сердечно-сосоудистых поражений. Диагностика, и комплексное лечение в.условиях,санатория // Автореф. дис. .д-ра мед.наук,- М., 2000.

30. Ерошина В.А. Значение синдрома обструктивного апноэ сна- в развитии сердечно-сосоудистых поражений. Диагностика и комплексное лечение в условиях санатория.

31. Ерошина В:А., Бузунов Р.В. Дифференциальная диагностика обструктивного' и центрального апноэ сна при- полисомнографическом исследовании //Терапевтический архив.- 1999:- №4.- С. 18-21.

32. Ерошина В.А., Бузунов Р.В. Синдром обструктивного апноэ сна: проблемы и решения /1-я Российская школа-конференция «Сон — окно в мир бодрствования», Москва, 3-5 октября 2001 г. С. 30.

33. Ерошина В.А., Бузунов Р.В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна / / Главный научно-исследовательский вычислительный центр

34. Медицинсого центра Управления делами Президента Российской Федерации.- 2002 г.

35. Ерошина В.А., Бузунов.Р.В. Частота синдрома обструктивного апноэ сна у пациентов с ожирением /Материалы, научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра Медицинского центра УД Президента РФ.- М.- 2003. — С. 375-377.

36. Ерошина В.А., Бузунов Р.В. Эффективность внутриротового устройства «УПЛХ-01» при лечении храпа и синдрома обструктивного апноэ сна // 2-я1 Всероссийская конференция «Актуальные вопросы сомнологии», Москва.- 23-24 ноября 2000 г, С. 40.

37. Ерошина В.А., Гасилин B.C., Бузунов Р.В. Выявлениеэлектрокардиографических нарушений при синдроме обструктивного апноэ сна в санаторной практике //Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физкультуры.- 1999.- № 3.- С. 21-25.

38. Ерошина В.А., Гасилин B.C., Бузунов Р.В. Лечебная тактика у больных с неосложненным храпом и легкими формами синдрома обструктивного апноэ сна. // Кремлевская медицина.- 1999.- №3.- С. 56-58.

39. Ерошина В.А., Гасилин B.C., Бузунов Р.В. Синдром обструктивного апноэ сна и дыхание Чейн-Стокса: вопросы дифференциальной диагностики и лечения // Кардиология.- 1999.- № 12.- С. 83-84

40. Ерошина В.А., Гасилин B.C., Бузунов Р.В., Калинкин А.Л. Оценка эффективности применения внутриротового аппликатора УПЛХ-01 при храпе и синдроме обструктивного апноэ сна // Клиническая медицина.- 2001.4.- С. 44-47.

41. Ерошина В.А., Р.В. Бузунов, Зимин Ю.В., Чевокина С.А. Кардиологические проявления среднетяжелого обструктивного апноэ сна: артериальная гипертония, аритмии сердца, ишемия миокарда//Кремлевская медицина.- 1988.- N 2.- С. 38-42.

42. Ерошина В.А.,. Бузунов Р.В Дифференциальная диагностика обструктивного и центрального апноэ сна при полисомнографическом исследовании //Терапевтический архив,- 1999.- №4.- С. 18-21.

43. Жуковский Г.С., Варламова Т.А., Константинов В.В. и соавт. Закономерности формирования динамики и территориальных различий эпидемиологической ситуации в отношении ишемической болезни сердца // Кардиология.- 1996.- № 3.- С.8-18.

44. Здравоохранение России в 2005 году // Статистический сборник.- М.: Росстат, 2006.-390с.

45. Зелвеян П. А. Ночной профиль артериального давления у больных с артериальной гипертонией и его особенности при ночных гипоксических эпизодах/ Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1999.

46. Зелвеян П.А., Ощепкова Е. В., Арабидзе Г. Г. Синдром апноэ во сне и артериальная гипертония // Терапевтический архив 1997.- № 9. - С.76-80.

47. Зильбер А.П. Синдромы сонного апноэ. Петрозаводск: ПТУ, 1994.-184с.

48. Зимин Ю.В., Бузунов Р.В. Сердечно-сосудистые нарушения при синдроме обструктивного сонного апноэ: действительно ли они являются самостоятельным фактором риска смертности больных с этим заболеванием? //Кардиология.- 1997.-T.37.-N9.- С. 85-97.

49. Калинкин A.JI. Роль синдрома апноэ во сне в течении гипертонической болезни / Автореф. дис. .канд.мед.наук. М., 1997.

50. Калинкин A.JL, Бузунов Р.В. 200-суточный мониторинг пСРАР-терапии у больных с синдромом апноэ во сне /Актуальные проблемы сомнологии. Всероссийская конференция, Москва, 19-20 ноября 1998 г.

51. Калинкин А.Л., Бузунов Р.В., Пальман А.Д. Является ли Auto-CP АР терапия, альтернативой NCPAP терапии? // 2-я Всероссийская, конференция^ «Актуальные вопросы сомнологии», Москва.- 23-24 ноября 2000 г, С. 44.

52. Каллистов Д.Ю: Гемодинамические нарушения у пациентов с-синдромом обструктивного апноэ сна и применение вспомогательной вентиляции постоянным положительным давлением в дыхательных путях для их коррекции: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Mi, 1999.

53. Каллистов Д.Ю., Семенов В.Н., Романов А.И., Белов A.M. Результаты мониторирования артериального давления у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна // Кремлевская медицина. Клинический вестник. -1998.-№ 2.- С.38-42.

54. Карлов А.В., Нерсесян С. А. Синдром сонных апноэ и структура ночного сна // Неврология неспецифических систем мозга.- М:, 1998.- С. 100103.

55. Карпатский А.А., Собко В.А. Оценка использования средств лечебной физкультуры в клиническом санатории // Актуальные вопросы диагностики и терапии-в условиях клинического кардиологического санатория. М., 19841 -С.55-59.

56. Козлова Л.И., Бузунов Р.В., Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких у больних ишемической болезнью сердца: 15 летнее наблюдение //Терапевтический архив.- 2001.- № 3.- С. 27-32.

57. Колодкина О.Ф. Роль синдрома апноэ' во> сне в развитии легочно-сердечной недостаточности у больных хроническим обструктивным бронхитом / Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 1991.

58. Константинов В.В., Жуковский» Г.С., Тимофеева Т.Н. и соавт. Распространенность артериальной гипертензии и ее связь со смертностью и факторами риска среди мужского населения в городах разных регионов // Кардиология.- 2001.- № 4.- С.39-44.

59. Литвин А.Ю., Чазова И.Е. Синдром обструктивного апноэ во время сна и артериальная гипертензия // Consilium Medicum.- 2001.- № 1.- С.31-38.

60. Лопатин А.С., Бузунов Р.В., Смушко A.M. и др. Храп и синдром обструктивного апноэ во сне (аналитический обзор) // Российская ринология.- 1998.-№ 4.- С. 17-33.

61. Лопатин А.С., Бузунов Р.В., Смушко A.M. и др. Храп и синдром обструктивного апноэ во сне (аналитический обзор) // Российская ринология.- 1998.- № 4.- С. 17-33.

62. Малютина С.К., Симонова Г.И., Гафаров В.В., Веревкин Е.Г. Проспективное изучение вклада артериальной гипертензии в риск развития сердечно-сосудистых событий // Бюллетень СО РАМН.- 2003.- № 4.- С.6-10.

63. Минин Ю.В., Горбачевский В.Н. Аэродинамические особенности верхних дыхательных путей при храпе // Российская ринология. 1994. -Приложение 2. - С.88-89.

64. Овчинников Ю. М., Цукербергер Л. И., Нерсесян С. А., Елигулашвили Т. С. Храп во сне с синдромом апноэ. Возможности хирургического лечения в ЛОР-клинике // Кардиология. 1995. - № 8.- С. 43-48.

65. Оганов Р.Г., Александров А.А. Гиперинсулинемия и артериальная гипертония: возвращаясь к выводам United Kingdom Prospective Diabetes Study // Русский медицинский журнал.- 2002.- № 11.- С.486-491.

66. Пальман А. Д. Давление в легочной артерии у больных с синдромом апноэ во сне и его динамика в процессе лечения / Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1997.

67. Пальман А. Д. Синдром обструктивного апноэ во сне в терапевтической практике М., 1999.- 46 с.

68. Пальман А. Д., Елигулашвили Т. С. Синдром апноэ во сне // Российские медицинские вести. 1996. - Том 1. - № 1. - С. 18-22.

69. Покотиленко А.К., Минин Ю.В. Патоморфологические особенности тканей мягкого неба у лиц, страдающих храпом и обструктивным апноэ во сне // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.- 1993.- № 1.- С. 21-26.

70. Полуэктов М. Г. Расстройства дыхания во время сна у больных сахарным диабетом / Автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 1997.

71. Полуэктов М.Г., Елигулашвили Т.С. Лечение синдрома апноэ во сне продолжительным положительным воздушным давлением // Терапевтический архив.- 1994.- № 3.- С. 85-87.

72. Романов А.И. Медицина сна /Под редакцией С.П.Миронова. М., 1998. - 368 с.

73. Романов А.И. Научная организация сомнологической службы в профилактике внутренних болезней // Дисс. . д-ра мед. наук в форме научного доклада. М., 1999.

74. Романов А.И. О целесообразности организации службы восстановительного сна на базе многопрофильного центра реабилитации //Пятый Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме.- М., 1995. № 874.

75. Романов А.И., Белов А.М.б Каллистов Д:Ю., Организация сомнологического центра. Управление, бюджет, методология. Издательство "Слово".- 1997 г. 228 с.

76. Старкова Л.Н., Талышинский A.M. Изменения верхних дыхательных путей у больных, страдающих храпом // Российская ринология. 1994. -Приложение 2. - С.89-90.

77. Стоилова И. Особенности структуры сна у людей, страдающих ночным апноэ // Физиологический журнал (Киев). 1992. - Том 38. - № 6. - С. 66-72.

78. Тарасов И.В. Хирургическое лечение храпа // Российская ринология. -1994. Приложение 2.- С.91.

79. Хаютин В. М., Майков Е. Б., Мазыгула Е. П. и др. Полная поперечная блокада сердца во время ночного апноэ. Оценка состояния нервной регуляции сердца методом спектрального анализа // Кардиология. 1998. -№12. С. 84-90.

80. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертензия // Журнал для практикующих врачей "Сердце".- 2003.- № 3.- С.9-12.

81. Чучалин А.Г., Мамян В.З., Белов A.M. Особенности нарушений дыхания во время сна у больных с бронхиальной астмой //2 Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. Челябинск, 1991. - № 1199

82. Ahmed Q.A. Metabolic complications of obstructive sleep apnea syndrome // Am J Med Sci.- 2008.- N 1.- P.60-64.

83. Al-Said J. The prevalence of hypertension in Persian Gulf countries and its correlation with demographic and socio-economic factors // J. Hypertens 2005.- N 6.- P.1275-1277.

84. Ambrosini G., Nath A.K., Sierra-Honigmann M.R., Flores-Riveros J. Transcriptional activation of the human leptin gene in response to hypoxia // J Biol Chem.- 2002.- P.34601-34609.

85. American Academy of Sleep Medicine (AASM). International Classification of Sleep Disorders. Westchester, AASM, 2005.

86. Ashraf M., Shaffi S.A., Bahammam A.S. Spirometry and flow-volume curve in patients with obstructive sleep apnea // Saudi Med J.- 2008.- N 2.- P.198-202.

87. Ballard R.D., Gay P.C., Strollo PJ. Interventions to improve compliance in sleep apnea patients previously non-compliant with continuous positive airwaypressure // J Clin Sleep Med.- 2007.- N 7.- P.706-712.

88. Banabilh S.M., Suzina A.H., Dinsuhaimi S., Singh G.D. Cranial base and airway morphology in adult malays with obstructive sleep apnoea // Aust. Orthod. Ji- 2007.-N2.- P.89-95.

89. Bao.G., Metreveli N., Li R. et al. Blood pressure response to chronic episodic hypoxia: role of the sympathetic nervous system // J Appl Physiol 1997; 83:95-101.

90. Barcena J.A., Fang J.C. Diagnosis and treatment of sleep apnea in heart disease // Curr Treat Options Cardiovasc Med.- 2007.- N 6.- P.501-509.

91. Baylor P., Mouton A., Shamoon H.H., Goebel P. Increased norepinephrine variability in patients with sleep apnea syndrome // Am J Med.- 1995.- N 6.-P.611-615.

92. Beating the blues by treating sleep apnea. Obstructive sleep apnea and depression: treating the sleep problem may boost mood // Harv Ment Health Lett.-2007.- N 4.- P.4-5.

93. Beau S.L., Tolley Т.К., Saffitz J. E. Heterogeneous transmural distribution of beta-adrenergic receptor subtypes in failing human hearts // Circulation 1993.-N 8,- P.2501-2509.

94. Becker H.F., Jerrentrup A., Ploch T. et al. Effect of nasal continuous positive airway pressure treatment on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea// Circulation.- 2003.- N 1.- P.68-73.

95. Bonsignore M.R., Parati G., Insalaco G. et al. Baroreflex control of heart rate during sleep in severe obstructive sleep apnoea: effects of acute CPAP // Eur Respir J.- 2006,-N 1.- P.128-135.

96. Bonsignore MR, Parati G, Insalaco G, et al. CPAP treatment improves baroreflex control of heart rate during sleep in severe OSAS // Am J Respir Crit Care Med.- 2002.- Vol. 166.- P.279-286.

97. Breathing disorders in adults, recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force // Sleep.- 1999.- N 22.- P.667-689.

98. Brooks D., Horner R.L., Kozar L.F. et al. Obstructive sleep apnea as a cause of systemic hypertension. Evidence from a canine model // J Clin Invest.-1997.- P. 106-109.

99. Buzunov R.V., Eroshina V.A. Clinical significance of nCPAP-induced periodic leg movements syndrome / Third International Congress of World Federation of Sleep Besearch Societies, Dresden, October 5-9, 1999,- P.335.

100. Can I., Aytemir K., Demir A.U. et al. P-wave duration and dispersion in patients with obstructive sleep apnea // Int J Cardiol.- 2008.- Jan 11.

101. Cao J., Que C., Wang G., He B. Effect of Posture on Airway Resistance in Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome by Means of Impulse Oscillation // Respiration.- 2008.- P. 24.

102. Carlson J.T., Rangemark C., Hedner J.A. Attenuated endothelium-dependent vascular relaxation in patients with sleep apnoea // J Hypertens.- 1996.-N 14.- P.77-84.

103. Carmona-Bernal С., Ruiz-Garcia A., Villa-Gil M. Quality of life in patients with congestive heart failure and central sleep apnea // Sleep Med.- 2008.- Jan 17.

104. Carpagnano. GE, Kharitonov SA, Resta O, et al. Increased 8-isoprostane and interleukin-6 in breath condensate of obstructive sleep apnea patients // Chest.-2002.-Vol. 122.-P.l 162-1167.

105. Caselli R.J. Obstructive sleep apnea, apolipoprotein E e4, and mild cognitive impairment // Sleep Med.- 2008.- Jan 26.

106. Chen L., Einbinder E., Zhang Q. et al. Oxidative stress and left ventricular function with chronic intermittent hypoxia in rats // Am J Respir Crit Care Med.-2005.-P.915-920.

107. Ciftci В., Ciftci T.U., Guven S.F. Split-Night Versus Full-Night Polysomnography: Comparison of the First and Second Parts of the Night // Arch Bronconeumol.- 2008.- N 1.- P.3-7.

108. Dimsdale J.E., Coy Т., Ziegler M.G. et al. The effect of sleep apnea on plasma andurinary catecholamines // Sleep.- 1995.- N 5.- P.377-381.

109. Drager L.F., Bortolotto L.A., Lorenzi M.C. et al. Early signs of atherosclerosis in obstructive sleep apnea // Am J Respir Crit Care Med.- 2005 Vol. 172,- P. 613-618.

110. Duchna H.W., Guilleminault С., Stoohs R.A. et al. Vascular reactivity in obstructive sleep apnea syndrome // Am J Respir Crit Care Med.- 2000.- P.187— 191.

111. Dyugovskaya L., Lavie P., Lavie L. Increased adhesion molecules expression and oroduction of reactive oxygen species in leukocytes of sleep apnea patients // Am J Respir Crit Care Med.- 2002.- Vol. 165.- P. 934-939.

112. Eckert D.J., Malhotra A. Pathophysiology of adult obstructive sleep apnea // Proc Am Thorac Soc.- 2008.- N 2.- P. 144-153.

113. Enoz M. Effects of nasal pathologies on obstructive sleep apnea // Acta Medica (Hradec Kralove).- 2007.- N 3.- P.167-170.

114. Ezzati M., Hoorn S.V., Rodgers A. et al. Estimates of global and regional potential health gains from reducing multiple major risk factors // Lancet.- 2003.-Vol 362.- P.271-280.

115. Fanfulla F, Grassi M, Taurino AE, et al. The relationship of daytime hypoxemia and nocturnal hypoxia in obstructive sleep apnea syndrome // Sleep. -2008.- N 2.- P.249-255.

116. Faulx M.D, Larkin E.K., Hoit B.D. et al. Sex influences endothelial function in sleepdisordered breathing // Sleep.- 2004.- N 27.- P.l 113-1120.

117. Fletcher E.C, Miller J., Schaaf J.W., Fletcher J.G. Urinary catecholamines before and after tracheostomy in patients with obstructive sleep apnea and hypertension // Sleep.- 1987.- N 10.- P. 35-44.

118. Fletcher E.C. Physiological consequences of intermittent hypoxia: systemic blood pressure // J Appl Physiol.- 2001.- Vol.- 90.- P. 1600-1605.

119. Fletcher E.C., Bao G., Li R. Renin activity and blood pressure in response to chronic episodic hypoxia // Hypertension,- 1999.- Vol.- 34.- P.309—314.

120. Fletcher E.C., DeBehnke R.D., Lovoi M.S., Gorin A.B. Undiagnosed sleep apnea in patients with essential hypertension // Ann Intern Med.- 1985 .- N 2.-P.190-195.

121. Fodor JG, Lietava J, Rieder A et al. Work-site hypertension prevalence and control in three Central European Countries // J Hum Hypertens.- 2004.- N 8.1. Р.581—585.

122. Friedman M., Schalch P., Lin H.C. et al. Palatal implants for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome // Otolaryngol Head Neck Surg.- 2008.- N 2.- P.209-216.

123. Gami A.S., Howard D.E., Olson E.J., Somers V.K. Day-night pattern of sudden death in obstructive sleep apnea // N Engl J Med.- 2005.- Vol.- 352.-P.1206-1214.

124. Golbin J.M., Somers V.K., Caples S.M. Obstructive sleep apnea, cardiovascular disease, and pulmonary hypertension // Proc Am Thorac Soc.-2008.- N.- 2.- P.200-206.

125. Greenberg AS, Obin MS. Obesity and the role of adipose tissue in inflammation and metabolism // Am J Clin Nutr.- 2006.- Vol. 83: Suppl. 2, 461S-465S.

126. Grimpen F., Kanne P., Schulz E. et al. Endothelin-1 plasma levels are-not elevated in patients with obstructive sleep apnoea // Eur Respir J.- 2000.- N 15.- P. 320-325.

127. Grote L., Kraiczi H., Hedner J1. Reduced alpha- and beta(2)-adrenergic vascular response in patients with obstructive sleep apnea // Am J Respir Crit Care Med 2000.- N 4.- P.480-487.

128. Gurubhagavatula I, Nkwuo JE, Maislin G, Pack Al. Estimated cost of crashes in commercial drivers supports screening and treatment of obstructive sleep apnea//Accid Anal Prev.-2008.- N 1.-P. 104-115.

129. Haight J.S., Djupesland P.G. Nitric oxide (NO) and obstructive sleep apnea (OSA) // Sleep Breath.- 2003.- N 7.- P. 53-62.

130. Hargens T.A., Guill S.G., Zedalis D. et al. Attenuated heart rate recovery following exercise testing in overweight young men with untreated obstructive sleep apnea// Sleep.- 2008.- N 1,- P. 104-110.

131. Harsch I.A., Konturek P.C., Koebnick C. et al. Leptin and ghrelin levels in patients with obstructive sleep apnoea: effect of CPAP treatment // Eur Respir J.-2003.- Vol.- 22.- P.251-257.

132. Hart N. Do chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients that snore have an increased risk of obstructive sleep apnea? // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.- 2007.- N 4.- P.400-401.

133. Hedner J., Ejnell H., Sellgren J. et al. Is high and fluctuating muscle nerve sympathetic activity in the sleep apnoea syndrome of pathogenetic importance for the development of hypertension? It JHypertens Suppl.- 1988.- N6,- S529-S531.

134. Hedner J., Grote L., Zou D. Pharmacological treatment of sleep apnea: Current situation and future strategies // Sleep Med Rev.- 2008.- N Г.- P.33-47.

135. Heitmann J, Ehlenz K, Penzel T, et al. Sympathetic activity is reduced* by nCPAP in hypertensive obstructive sleep apnoea patients // Eur Respir J.- 2004.- И 23.-P. 255-262.

136. Hoffman L.K., Ehrmann D.A. Cardiometabolic features of polycystic ovary syndrome // Nat Clin Pract Endocrinol Metab.- 2008.- Feb 5/

137. Hosselet J.J., Ayappa I., .Norman R.G. et al. Classification of sleep-disordered breathing // Am J Respir Crit Care Med.- 2001.- Vol. 163.- P. 398-405.

138. Hu L., Xu X., Gong Y. et al. Percutaneous biphasic electrical, stimulationfor treatment of obstructive sleep apnea syndrome // IEEE Trans Biomed Eng.*2008.- N 1.- P.181-187.

139. Hui D.S., Ко F.W., Fok J.P. et al. The effects of nasal continuous positive airway pressure on platelet activation in obstructive sleep apnea syndrome // Chest.- 2004.- Vol.- 125.- P.l768-1775.r

140. Ip M.S., Lam K.S., Ho C. et al. Serum leptin and-vascular risk factors in obstructive sleep apnea // Chest.- 2000.- .- Vol.- 118.- P.580-586.

141. Ip M.S., Tse H.F., Lam B. et al. Endothelial function in obstructive sleep apnea and response to treatment // Am J Respir Crit Care Med.- 2004.- Vol. 169.-P. 348-353.

142. Joyner M.J., Dietz N.M. Nitric oxide and vasodilation in human limbs // J Appl Physiol.- 1997.-Vol. 83.-P. 1785-1796.

143. Kaditis A.G., Alexopoulos E.I., Kalampouka E. et al. Morning levels of fibrinogen in children with sleepdisordered breathing // Eur Respir J.- 2004.- Vol.24.- P. 790-797.

144. Kannel W.B., Schwartz M.J., McNamara P.M. Blood pressure and risk of coronary heart disease: the Framingham study // Dis Chest.- 1969.- N 2.- P.43-52.

145. Kaplan N.M. The deadly quartet: upper-body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia and hypertension //Arch. Intern. Med.-1989.- V. 149.-P.1514-1520.

146. Karkoulias K., Perimenis P., Charokopos N. et al. Does CPAP therapy improve erectile dysfunction in patients with obstructive sleep apnea syndrome? // Clin Ter.- 2007,- N 6.- P.515-518.

147. Kasai Т., Narui K., Dohi T. et al. Prognosis of patients with heart failure and obstructive sleep apnea treated with continuous positive airway pressure // Chest.- 2008.- Jan 15.

148. Kato M., Roberts-Thomson P., Phillips B.G. et al. Impairment of endothelium-dependent vasodilation of resistance vessels in patients with obstructive sleep apnea // Circulation.- 2000,- Vol. 102.- P. 2607-2610.

149. Kearney P.M., Whelton M., Reynolds K. et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data // Lancet.- 2005.- Vol 365.- P. 217-223.

150. Kearney P.M., Whelton M., Reynolds K. et al. Worldwide prevalence of hypertension: a systematic review // J Hypertens.- 2004.- N 1.- P. 11-19.

151. Kitagawara K., Kobayashi Т., Goto H. et al. Effects of mandibular setback surgery on oropharyngeal airway and arterial oxygen saturation // Int J Oral Maxillofac Surg.- 2008 .- Feb 11.

152. Kraiczi H., Hedner J., Peker Y., Carlson J. Increased vasoconstrictor sensitivity in obstructive sleep apnea // J Appl Physiol.- 2000.- Vol.- 89,- P.493— 498.

153. Krieger J., Laks L., Wilcox I. et al.Atrial natriuretic peptide release during sleep in patients with obstructive sleep apnoea before and during treatment with nasal continuous positive airway pressure // Clin Sci (Lond).- 1989.- N 4.- P. 407411.

154. Kritchevsky SB, Cesari M, Pahor M. Inflammatory markers andcardiovascular health in older adults // Cardiovasc Res.- 2005.- Vol. 66.- P.265-275.

155. Laaban J-P., Pascal-Sebaoun S., Bloch E. et al. Left ventricular systolic dysfunction in patients with obstructive sleep apnea syndrome // Chest.- 2002 Vol. 122.-P.l 133-1138.

156. Lavie L. Obstructive sleep apnoea syndrome—an oxidative stress disorder // Sleep Med Rev.- 2003.- N-7.- P.35-51.

157. Lavie L., Vishnevsky A., Lavie P. Evidence for lipid peroxidation in obstructive sleep apnea // Sleep.- 2004.- Vol.- 27.- P. 123-128.

158. Lee D.S. Respiratory and cardiac manifestations of obstructive sleep apnea // Nurs Clin North Am.- 2008.- N 1.- P.55-76.

159. Leuenberger U, Jacob E, Sweer L, et al. Surges of muscle sympathetic nerve activity during obstructive apnea are linked to hypoxemia // J Appl Physiol.-1995:- Vol. 79.-P. 581-588.

160. Lewington S., Clarke R., QizilbashN. et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies // Lancet.- 2002.- Vol. 360.- P.1903-1913.

161. Li Y., Chongsuvivatwong V., Geater A., Liu A. Exhaled breath condensate cytokine level as a diagnostic tool for obstructive sleep apnea syndrome // Sleep Med.- 2008.-Jan 18.

162. Liam> C.K., Pang Y.K., Shyamala P., Chua K.T. Obstructed breathing during sleep and obstructive sleep apnoea syndrome—assessment and treatment // Med J Malaysia.- 2007.- N 3.- P.268-273.

163. Lugaresi E., Coccagna G., Cirignotta F. et al. Breathing during sleep in man in normal and pathological conditions // Adv Exp Med Biol.- 1978.- vol. 99,-P.35-45.

164. Mackay J., Mensah G. The Atlas of Heart Disease and Stroke. World Health Organization.- 2004.

165. Maeder M.T., Ammann P., Munzer T. et al. Continuous positive airway pressure improves exercise capacity and heart rate recovery in obstructive sleepapnea // Int J Cardiol.- 2008.- Jan 7.

166. Martinez-Garcia M.A., Soler-Cataluna J. J., Roman-Sanchez P. et al. Obstructive sleep apnea has little impact on quality of life in the elderly // Sleep Med.- 2008.- Jan 18.

167. Martinez-Rivera C., Abad J., Fiz J.A. et al. Usefulness of truncal obesity indices as predictive factors for obstructive sleep apnea syndrome // Obesity (Silver Spring).- 2008.- N 1.- P. 113-118.

168. McNicholas W.T. Diagnosis of obstructive sleep apnea in adults. Proc Am Thorac Soc. 2008 Feb;5(2): 154-60.

169. Minoguchi K., Adachi M. The role of adrenomedullin in obstructive sleep apnea // Hypertens Res.- 2007.- N 11.- P. 1007-1008.

170. Mulgrew A., Nasvadi G., Butt A. et al. Risk and Severity of Motor Vehicle Crashes in Patients with Obstructive Sleep Apnea Hypopnea // Thorax.- 2008.- Jan 30.

171. Nakagawa Y., Kishida K., Kihara S. et al. Nocturnal reduction in circulating adiponectin concentrations to hypoxic stress in severe obstructive sleep apnea hypopnea syndrome // Am J Physiol Endocrinol Metab.- 2008.- Jan 15.

172. Narkiewicz K., Kato M., Phillips B.G., et al. Nocturnal continuous positive airway pressure decreases daytime sympathetic traffic in obstructive sleep apnea // Circulation.- 1999.-Vol. 100.- P.2332-2335.

173. Narkiewicz K., van de Borne P.J., Pesek C.A. et al. Selective potentiationof peripheral chemoreflex sensitivity in obstructive sleep apnea //Circulation.— 1999.- Vol.- 99.- P.l 183—1189.

174. Nieto F.J{, HbrringtontD;M:, Redline S. et al. Sleep apnea, and markers of vascular endothelial function in a large community sample of older adults 11 Am J Respir Crit Care Med.- 2004.- Vol. 169.- P.354-360.

175. Nieto F.J., Young T.B., Hindi B.K. et- al. Association of sleepdisordered breathing, sleep apnea; and hypertension in a large community-based study. Sleep Heart Health Study// JAMA.- 2000.- Vol. 283.- P. 1829-1836;

176. Norman D., Bardwell W.A., Arosemena F. et all Serum; aminotransferase levels- are: associated with markers of hypoxia in> patients, with obstructive sleep apnea//Sleep.-2008.-N 1.- P. 121-126.

177. O'Donnell C.P., Tankersley C.G., Polotsky V.P. et al. Leptin, obesity, and respiratory function // Respir Physiol.- 2000.- Vol.- 119.- P. 163-170.

178. Olopade C.O., Mensah. E., Gupta R. et al. Noninvasive determination of brain tissue oxygenation during sleep in obstructive sleep apnea: a near-infrared spectroscopic approach // Sleep.- 2007.-N 12.- P.1747-1755.

179. Oltmanns K.M., Gehring H*, Rudolf S. et al. Hypoxia causes glucose intolerance in humans // Am J Respir Crit Care Med.- 2004.- Vol.- 169.- P.1231-■1237.

180. Parati G., Di Rienzo M., Bonsignore M.R. et al. Autonomic cardiac regulation in obstructive sleep apnea syndrome: evidence from spontaneous baroreflex analysis during sleep // J Hypertens.- 1997.- Vol.- 15.- P. 1621—1626.

181. Patel S.R., Larkin E.K., Redline S. Shared genetic basis for obstructive sleep apnea and adiposity measures // Int J Obes (Lond).- 2008,- Jan 22.

182. Patel S.R., Palmer L.J., Larkin E.K. et al. Relationship between obstructive sleep apnea and diurnal leptin rhythms // Sleep.- 2004.- Vol.- 27.- P.235-239.

183. Patrice F., Renaud Т., Jean-Philippe B. et al. Impairment of serum albumin antioxidant properties in obstructive sleep apnoea syndrome // Eur Respir J.-2008.- Feb 6.

184. Pavlova M.K., Duffy J.F., Shea S.A. Polysomnography respiratory abnormalities in asymptomatic individuals // Sleep.- 2008.- N 2.- P.241-248.

185. Peppard P.E., Young Т., Palta M., Skatrud J. Prospective study .of the association between sleep-disordered breathing and hypertension // N Engl J Med 2000.- Vol. 342.- P.1378-1384.

186. Phillips B.G., Narkiewicz K., Pesek C.A. et al. Effects of obstructive sleep apnea on endothelin-1 and blood pressure // J Hypertens.- 1999.- N 17.- P.61-66.

187. Phipps P.R., Starritt E., Caterson I., Grunstein RR. Association of serum leptin with hypoventilation in human obesity // Thorax.- 2002.- Vol. 57.- P.75-76.

188. Pillar G., Shehadeh N. Abdominal fat and sleep apnea: the chicken or the egg? Diabetes Care.- 2008.- Vol.31, Suppl 2.- P.303-309.

189. Plywaczewski R., Bednarek M., Jonczak L., Zielinski J. Sleep-disordered breathing in a middle-aged and older Polish urban population // J Sleep Res.-2008.- N 1.- P.73-81.

190. Polotsky V.Y., Li J., Punjabi N.M. et al. Intermittent hypoxia increases insulin resistance in genetically obese mice // J Physiol.- 2003.- Vol.- 253.- P.253-264.

191. Punjabi' N.M. The epidemiology of adult obstructive sleep' apnea // Proc Am Thorac Soc.- 2008.- N2.- P. 136-143.

192. Punjabi N.M., Sorkin J.D., Katzel L.I. et all Sleep-disordered breathing and insulin resistance in middle-aged and overweight men // Am L Respir Crit Care Med.- 2002.- Vol.- 165.- P.677-682.

193. Robinson G.V., Pepperell J.C., Segal H.C. et al. Circulating cardiovascular, risk factors in obstructive sleep apnoea: data from randomised controlled trials // Thorax.- 2004.- Vol.- 59.- P.777-782.

194. Ross R. Atherosclerosis—an inflammatory disease // N Engl J'Med.- 1999.-Vol. 340.- P. 115-126.

195. Ryan C.F. Sleep 9: An approach to treatment of obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome including upper airway surgery // Thorax.- 2005,-Vol.- 60.- P.595-604.

196. Ryan G.M., Juvet S., Leung R., Bradley T.D. Timing of Nocturnal Ventricular Ectopy in Heart Failure Patients with Sleep Apnea // Chest.- 2008.-Feb 8.

197. Saarelainen S., Seppala E., Laasonen K., Hasan J. Circulating endothelin-1 in obstructive sleep apnea // Endothelium.- 1997.- N 2 P.115-118.

198. Sahlin C., Sandberg O., Gustafson Y. et al. Obstructive Sleep Apnea» Is a Risk Factor for Death in Patients With Stroke: A 10-Year Follow-up // Arch Intern Med.- 2008.- N 3.- P.297-301.

199. Sanders M.H., Montserrat J.M., Farre R., Givelber RJ. Positive Pressure Therapy: A Perspective on Evidence-based1 Outcomes and Methods of Application // Proc Am Thorac Soc.- 2008.- N 2.- P.161-172.

200. Sanner B.M., Kollhosser P., Buechner N. et al. Influence of treatment on leptin levels in patients with obstructive sleep apnoea // Eur Respir J.- 2004.- Vol.-123.-P.601-604.,

201. Schafer H., Pauleit D., Sudhop T. et al. Body fat distribution, serum leptin, and cardiovascular risk factors in men with obstructive sleep apnea // Chest.-2002.- Vol.- 122.- P.829-839.

202. Schwartz A.R., Patil S.P., Laffan A.M. et al. Obesity and obstructive sleep apnea: pathogenic mechanisms and therapeutic approaches // Proc Am Thorac Soc.-2008.-N 2.-P.185-192.

203. Shalnova S, Deev A, Organov R. Prevalence of hypertension in the Russian population // Healthcar Dis.Prev.- 2001.- N 2.- P.3-7.

204. Shimura R., Tatsumi K., Nakamura A. et al. Fat accumulation, leptin, and hypercapnia in obstructive sleep apneahypopnea syndrome // Chest.- 2005,- Vol.127.- P.543-549.

205. Shitrit D., Peled N., Shitrit A.B. et all An association between oxygen desaturation and D-dimer in patients with obstructive sleep apnea syndrome // Thromb Haemost.- 2005.- Vol. 94.- P.544-547.

206. Smith S.S., Doyle G., Pascoe T. et al. Intention to exercise in patients with obstructive sleep apnea // J Clin Sleep'Med.- 2007.- N/7.- P.689-694.

207. Soderberg S., Ahren В., Jansson J.H., et al. Leptin is associated with increased risk of myocardial infarction // J Intern Med.- 1999,-Vol. 246.- P:409-418.

208. Somers V.K., Dyken M.E., Clary M.P., Abboud'F.M. Sympathetic neural mechanisms in obstructive sleep apnea // J Clin Invest.- 1995.- Vol. 96.- P. 1897— 1904.

209. Sorajja D., Gami A.S., Somers V.K., et al. Independent Association Between Obstructive Sleep Apnea and Subclinical Coronary Artery Disease // Chest.- 2008.- Feb 8.

210. Spurr KF, Graven M.A., Gilbert R.W. Prevalence of unspecified sleep apnea and' the use of continuous positive airway pressure in hospitalized patients, 2004 national hospital1 discharge survey // Sleep Breath.- 2008.- Jan 31.

211. Stamler J., Neaton J.D., Wentworth D.N. Blood pressure (systolic and diastolic) and risk of fatal coronary heart disease // Hypertension.- 1989.- N 5.1. P.I2-12.

212. Steiner S., Jax Т., Evers S. et al. Altered blood rheology in obstructive sleep apnea as a mediator of cardiovascular risk // Cardiology.- 2005.- Vol.- 104.-P.92-96.

213. Stradling J.R., Davies R.J.O. Sleep* 1. Obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome: definitions, epidemiology, and natural history // Thorax.- 2004.- Vol.59.- P.73-78.

214. Sundaram S., Bridgman S.A., Lim J. et al. Lasserson TJ. Surgery for obstructive sleep apnoea // Cochrane Database Syst Rev.- 2005.- N 4.- CD001004.

215. Tabata R., Yin M., Nakayama M. et al. A preliminary study on the influence of obstructive sleep apnea upon, cumulative parasympathetic system activity // Auris Nasus Larynx.- 2008.- Jan 30.

216. Takahashi K., Chin K., Nakamura H., et al. Plasma thioredoxin, a novel* oxidative stress marker, in patients with obstructive sleep apnea before and after nasal continuous positive airway pressure // Antioxid Redox Signal.- 2008.- N 4.-P.715-726.

217. Tan K.C., Chow W.S., Lam J.C. et al. Advanced glycation endproducts in nondiabetic patients with obstructive sleep apnea // Sleep.- 2006.- Vol.- 29.-P.329-333.

218. Tao H.L., Long D.Y., Dong J.Z., Ma C.S. Does obstructive sleep apnea associate with atrial fibrillation? // Chin Med J (Engl).- 2008.- N 2.- P. 172-4.

219. Tarasiuk A., Greenberg-Dotan S., Simon-Tuval T. et al. The effect of obstructive sleep apnea on morbidity and health care utilization of middle-aged and older adults // J Am Geriatr Soc.- 2008.- N 2.- P.247-254.

220. Tasali E., Ip M.S. Obstructive sleep apnea and metabolic syndrome: alterations in glucose metabolism and inflammation // Proc Am Thorac Soc.-2008.-N2.- P.207-217.

221. Tasali'E., Mokhlesi В., Van Cauter E. Obstructive sleep apnea'and type 2 diabetes: interacting epidemics // Chest.- 2008.- N 2.- P.496-506.

222. Tatsumi K., Kasahara Y., Kurosu K., et al. Sleep oxygen desaturation andcirculating leptin in obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome // Chest.- 2005.-Vol.- 127.-P:716-721.

223. Veasey S.C., Zhan G., Fenik P., Pratico D. Long-term intermittent hypoxia: reducedexcitatory hypoglossal nerve output // Am J Respir Crit Care Med.- 2004.-Vol.- 170.- P.665-672.

224. Vorona RD, Ware JC, Sinacori JT, ct al. Treatment of severe obstructive sleep apnea syndrome with a chinstrap // J Clin Sleep Med.- 2007.- N 7.- P.729-30.

225. Wahner-Roedler D.L., Olson E.J., Narayanan S. et al. Gender-specific differences in a patient population with obstructive, sleep apnea-hypopnea? syndrome // Gend Med.- 2007.- N 4.- P.329-338.

226. Weaver Т.Е., Grunstein R.R. Adherence to continuous positive airway pressure therapy: the challenge'to effective treatment // Proc Am Thorac Soc.-2008.-N2.-P.173-178.

227. Weitzenblum E., Chaouat A., Kessler R., Canuet M. Overlap syndrome: obstructive sleep apnea in patients with chronic obstructive pulmonary disease //

228. Proc Am Thorac Soc.- 2008.- N 2> P.237-41.

229. Wilcox T.,, Yang T.S;, Iiedner JiA. is sleep apnea a confounder of the relationship? between obesity and systemic hypertension? // Circulation.- 1991.- N 2.- P. 136. '

230. Williams A.J., Houston D., Finberg S. et al. Sleep apnea syndrome and essential-hypertension // Am J Cardiol> 1985.- N 8.- Р.1019-Г022:

231. Won C.H:, Li K.K., Guilleminault C. Surgical treatments of obstructive sleep apnea: upper airway andfinaxillomandibular surgery // Proc Am Thorac. Soc.-2008.-N 2):-P.93-99.

232. Zaninelli A., Fariello R., Boni E. et al. Snoring and risk of cardiovascular disease // Int J Cardiol.- 1991.- Vol. 32.- P.347-351.

233. Zhan G.,,Fenik P.,.Pratico D., Veasey S.C. Inducible nitric oxide synthase in. long-term intermittenti hypoxia: hypersomnolence and» brain; injury 11 Am J Respir Crit Care Med.- 2005. Vol. 171 .-1414-1420.

234. Zhan G., Serrano F., Fenik P. et al. NADPIi oxidase mediates hypersomnolence and: brain oxidative 'injury in a murine model of sleep apnea // Am J Respir Crit Care Med:-2005;-VolH 72:-Р1921-929Г

235. Ziegler M.G., Mills P.J:, Loredo LS. et al. Effect of continuous positive airway pressure and placebo treatment on sympathetic nervous activity in patients with obstructive sleep apnea // Chest.- 2001.- Vol; 120.- P.887-893.