Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Роль симпатико-адреналовой системы в формировании хронических воспалительных заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у детей в I-III стадиях полового созревания

На правах рукописи

НЕСТЕРОВА Елена Владиславовна

1Я ' '

РОЛЬ СИМПАТИКО-АДРЕНАЛОВОЙ СИСТЕМЫ В ФОРМИРОВАНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ В 1-Ш СТАДИЯХ ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Ростов-на-Дону 2011 г.

4845249

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Дудникова Элеонора Васильевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Безроднова Светлана Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Шадрин Сергей Александрович

Ведущая организация: ФГУ «Ростовский научно-

исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится «ЯО» 2011 г. в на

заседании диссертационного совета Д 208.082.05. при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «^Р » О^ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Шовкун В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Болезни желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются одними из самых часто встречающихся хронических заболеваний у детей (В.М. Горобченко, И.И. Мироненко, Т.Б. Кислова и соавт., 2009). За последние годы количество больных детей с поражением пищеварительной системы увеличилось с 8 до 18% (Л.Н. Цветкова, В.А. Филин, JI.B. Нечаева и др., 2009).

В структуре патологии пищеварительного тракта у детей ведущая роль принадлежит хроническим воспалительным заболеваниям его верхних отделов, которые являются преимущественно кислотозависимыми (50-60% среди всех заболеваний желудочно-кишечного тракта). К ним относят гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), хронический гастрит (ХГ), гастродуоденит (ХГД), язвенную болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК).

Современный этап клинико-патогенетического изучения гастродуоденальной патологии, а также поиск новых, более эффективных методов лечения и профилактики рецидивов, требуют глубокого исследования её отдельных патологических звеньев. Не учитывается роль нарушения нервных и гуморальных механизмов обеспечения гомеостаза при рассматриваемых заболеваниях. Известно, что большинство факторов риска формирования кислотозависимых заболеваний у детей имеют характер стрессовых (хроническая гипоксия плода, родовая травма, неадекватное питание на первом году жизни, инфекционные заболевания пищеварительной системы, социально-бытовое неблагополучие). Поэтому нельзя недооценивать значение стресс-реализующих механизмов в обеспечении гомеостаза при данной патологии, важная роль в котором отводится симпатико-адреналовой системе (САС). Широта биологического действия катехоламинов (КА), выполняющих функции нейромедиаторов, гормонов, участвующих в метаболических процессах организма, дают основание предположить их важную роль в патогенезе хронических воспалительных заболеваний пищевода, желудка и ДПК.

В терапевтической практике доказано ' значение КА в формировании язвенной болезни (И.Д. Френкель, 1973; A.C. Логинов, В.Г. Арбузова, Н.Ш. Амиров и др., 2000; H.H. Митракова, 2007), тем не менее малоизученным является их участие в развитии ХГД, ГЭРБ в том числе и у детей.

Известно, что пик заболеваемости органов верхнего отдела пищеварительного тракта (ВОПТ) приходится на период полового

созревания (A.A. Баранов, В.Ю. Альбицкий, 2003; Э.В. Дудникова, 1991). При этом устойчивость их к хроническому стрессу у подростков ниже, чем у зрелых индивидов (Ю.И. Строев, Л.П. Чурилов, 2004). Именно поэтому представляется целесообразным изучение гастродуоденальной патологии у детей с учетом стадии полового развития (СПР), характеризующейся различным соотношением половых гормонов.

Важным направлением в анализе причин возникновения кислотозависимых заболеваний остается изучение вегетативных показателей. Однако противоречивость мнений о характере вегетативных нарушений заставляет считать этот вопрос не до конца изученным (Э.В. Дудникова, 1991, 2003; Е.В. Бородулина, 2003; Т.Д. Алаторцева, 2005; Н.В. Буторина, М.В. Колесникова, Я.М. Вахрушев, 2007).

Нам не удалось встретить работ по изучению обмена катехоламинов у детей с патологией органов ВОПТ во взаимосвязи с состоянием вегетативной нервной системы (ВНС) и СПР в период пубертата.

Научная и практическая значимость, а так же недостаточная изученность указанных проблем обусловливают актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Определить значение симпатико-адреналовой системы (катехоламинов) в формировании ХГД, ГЭРБ у детей в 1-3 стадиях полового развития с учетом типа вегетативной нервной системы.

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности ХГД, ГЭРБ у детей с учетом морфологических изменений слизистой оболочки желудка, ДПК и пищевода.

2. Оценить роль типологических особенностей ВНС и СПР в формировании проявлений ХГД, ГЭРБ у детей.

3. Установить взаимосвязь между уровнем активности С АС и выраженностью воспалительного процесса слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при ХГД, ГЭРБ.

4. Оценить роль катехоламинов в формировании рефлюксов у детей с катаральным ХГД+ГЭРБ.

5. Определить зависимость уровня суточной экскреции катехоламинов от длительности течения заболевания у детей с катаральным ХГД+ГЭРБ.

6. Изучить влияние ВНС на уровень суточной экскреции катехоламинов у детей с катаральным ХГД+ГЭРБ.

7. Установить связь между уровнем экскреции КА и СПР у детей с катаральным ХГД+ГЭРБ.

8. Изучить суточную экскрецию катехоламинов с мочой у детей с эрозивным ХГД+ГЭРБ с учетом типа ИВТ, СПР, длительности течения заболевания и моторных нарушений.

Научная иовнзна

Впервые изучено состояние симпатико-адреналовой системы у детей с ХГД, ГЭРБ с учетом ВНС и СПР.

Выявлена связь состояния САС с длительностью течения и тяжестью воспалительного процесса в ЖКТ. Установлено, что чем выше активность медиаторного звена САС, тем чаще встречается эрозивное поражение слизистой оболочки желудка и ДПК у детей с ХГД, ГЭРБ.

Определена роль ВНС в характере клинических проявлений заболевания, выявленных морфологических изменениях слизистой оболочки пищевода, желудка и ДПК и состоянии САС у детей.

Установлено влияние СПР на клинические признаки, морфологическую картину и состояние САС у детей с ХГД, ГЭРБ.

Изучение результатов клинического, морфологического исследования и состояния САС у детей с учетом СПР позволило выявить группы риска по развитию тяжелых форм ХГД, ГЭРБ.

Практическая значимость

Комплексная оценка клинических и морфологических данных, вегетативного статуса, СПР и состояния САС позволили выявить взаимосвязь между этими показателями. Наибольшие изменения выявлены при катаральном ХГД+ГЭРБ у детей с симпатикотонической направленностью ВНС и III СПР, а также при эрозивном ХГД + ГЭРБ. На основании полученных результатов выделены группы риска, что позволяет своевременно профилактировать и корректировать тактику лечения ХГД+ГЭРБ.

Полученные данные сделали обоснованным включение в стандартную схему терапии ХГД, ГЭРБ вегетокорректоров, а для детей с эрозивным ХГД и стрессопротекторов.

Положения, выносимые на защиту

1. Клиническая картина ХГД, ГЭРБ у детей не зависела от тяжести морфологических изменений. Комплексная оценка частоты и характера предъявляемых жалоб с помощью интегрального показателя патологии, позволила установить зависимость клинических проявлений от состояния ВНС и СПР.

2. Выявлена прямая корреляционная зависимость между степенью активности САС, а именно её медиаторного звена, и выраженностью воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода, желудка и ДПК.

3. Установлена прямая корреляционная связь между экскрецией всех КА (адреналина, норадреналина, дофамина и диоксифенилаланина) и СПР, а так же между экскрецией адреналина, диоксифенилаланина и типом исходного вегетативного тонуса у детей с катаральным ХГД и ГЭРБ. Наибольшая активность САС при катаральном ХГД и ГЭРБ наблюдалась у детей с симпатикотонией и III СПР.

4. Выявленное влияние вегетативных нарушений, в том числе и состояния симпатико-адреналовой системы, на формирование и течение хронических воспалительных заболеваний верхнего отдела ЖКТ требует проведения коррекции выявленных изменений на фоне базисной терапии.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы представлены на XVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009), XV Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2009), юбилейной научно-практической конференции педиатров Ростовской области «Актуальные вопросы педиатрии» (Ростов-на-Дону, 2009), XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010), V Научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2010), Научно-практическая конференция педиатров «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010), XVI Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2010).

Объем и структура работы

Диссертация представлена на 181 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов

исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 31 рисунком. Список литературы состоит из 274 источников, из них 173 - отечественных источника и 101 иностранный.

Внедрение результатов

Результаты исследования внедрены в практику работы детского гастроэнтерологического отделения городской больницы №20, используются в учебном процессе на кафедре педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 10 научных работ, в том числе три научные работы в журналах перечня ВАК МО и науки.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В условиях гастроэнтерологического отделения Городской больницы №20 г. Ростова-на-Дону обследовано 73 ребенка, страдающих ХГД и ГЭРБ, из них 33 девочки и 40 мальчиков в возрасте от 8 до 15 лет, находящихся в I-III СПР. Всем детям проводилось общеклиническое обследование с учетом данных анамнеза и объективного статуса.

Оценка СПР проводилась с учетом степени выраженности вторичных половых признаков по J.M. Tanner (Ю.И. Строев, Л.П. Чурилов, 2004). Так же оценивалось содержание половых гормонов (тестостерона (Т) и эстрадиола (Э)) в сыворотке крови подростков методом радиоиммунологического анализа стандартными наборами реактивов IMMUNOTECH (Чехия).

Функциональное состояние ВНС оценивалось по клиническим признакам (A.M. Вейн, 1998), а так же методом кардиоинтервалографии (H.A. Белоконь, М.Б. Кубергер, 1987) с расчетом исходного вегетативного тонуса (ИВТ) и вегетативной реактивности (BP).

В основу изучения влияния ВНС и СПР на особенности клиники кислотозависимых заболеваний был положен метод клинической

оценки заболевания в баллах, разработанный Л.К. Андрищевой, С.М. Макеевым (Л.К. Андршцева, 1985). На основании бальных оценок клинического обследования вычислялась величина интегрального показателя патологии (ИПП). Анализ ИПП проводился с учетом СПР и типа ВНС.

В качестве основного инструментального метода диагностики явилась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) (С.И. Пиманов, 2000) с прицельной биопсией, проводимая педиатрическим эндоскопом Fujon (Япония).

Для оценки состояния САС проводилось изучение суточной экскреции катехоламинов (адреналина (А), норадреналина (НА) и дофамина (ДА)) и их предшественника (диоксифенилаланина (ДОФА)) с мочой. Исследование выполнялось в стандартизированных условиях, не ранее чем на 5-й день нахождения пациента в стационаре, т.е. после периода адаптации. Обследуемые получали стандартную диету (за 2-3 дня до сбора мочи из пищи исключались бананы, ананасы, свёкла, сыр, крепкий чай, кофе и другие красящие напитки), ограничивалась физическая активность на период исследования. Определение содержания катехоламинов в суточной моче проводилось флюориметрическим методом по Э.Ш.Матлиной и соавт. в модификации В.В.Меньшикова (Лабораторные методы исследования в клинике, 1987).

Статистическую обработку результатов исследований проводили с помощью пакетов программ Microsoft Exel 2002 и Statystica for Windows (версия 6) методом вариационной статистики и корреляционного анализа. Принимая во внимание, что распределение значений показателей экскреции КА не соответствовало закону нормального распределения, данные представлены в виде медианы, а так же 25-го и 75-го перцентилей [Me (25% - 75%)] (С. Гланц, 1998; О.Ю. Реброва, 2002). Достоверность различий оценивали с помощью непараметрических критериев Манна-Уитни, Фишера, «хи-квадрат». Достоверным считали уровень значимости р < 0,05. В качестве критерия связи между качественными и количественными показателями с большим числом градаций использовали критерий «хи-квадрат», на его основе определяли показатель степени тесноты связи - коэффициент взаимной сопряженности К.Пирсона (г). Предполагалось, что если г>0,7, то связь между признаками сильная.

Результаты исследования и их обсуждение

Изучение анамнеза пациентов показало, что более чем у половины детей (43 ребенка - 58,9%) имела место патология перинатального

периода (токсикозы беременности, угроза невынашивания, патология течения родов, обвитие пуповины и т.д.), 31 ребенок (43,1%) находился на искусственном или раннем смешанном вскармливании уже в первом полугодии жизни. У 28 (38,4%) отмечались частые эпизоды ОРВИ (3 и более раз в год); очаги хронической инфекции отмечены у 23 детей (31,5%). Наследственная отягощенность по гастроэнтерологической патологии имела место у 55 детей (75,3%).

По результатам обследования большинство наблюдавшихся детей (43,8%) находились во II СПР, 32,9% - в I СПР и 23,3% - в III СПР, преобладали мальчики (54,8%) (рис. 1).

При распределении детей в зависимости от типологических особенностей ВНС ваготония определялась у 37% детей, у 35,6% детей - эйтония, у 27,4% детей - симпатикотония. Однако при распределении детей по полу у мальчиков доминировала ваготония (40%), а у девочек эйтония (39,4%), симпатикотония одинаково определялась среди мальчиков и девочек (рис. 2).

я СПР III

. Н СПР II

7,5 н СПР I

% 0 10 20 30 40 50 Рис. 1. Распределение детей по стадии полового созревания.

Всего

Девочки Мальчики

% 0 10 20 30 40 50

Рис. 2 Распределение детей по исходному вегетативному тонусу.

По результатам исследования ВР нормальная ВР выявлена у 38,3% больных, гиперсимпатикотоническая - у 52,1%, асимпатикотоническая - у 9,6% больных (рис. 3).

Н Симпатикотония И Эйтония □ Ваготония

И Асимпатикотоническая

ЕЯ Гиперсимпатикотоническая

н Нормальная

% 0 10 20 30 40 50 60 Рис. 3. Распределение детей по типу вегетативной реактивности.

При анализе специфических жалоб обследованных детей не установлено статистически значимых отличий клинических проявлений в группах больных ГЭРБ, катаральным ХГД (КГД) и эрозивным ХГД

У большинства детей (95,9%) выявлено наличие диспепсического синдрома, проявляющегося тошнотой (76,7%), отрыжкой (74,0%), изжогой (41,1%), рвотой (39,7%) и сниженным аппетитом (28,8%).

Болевой синдром обнаружен у 98,6% детей. Наиболее часто боли локализовались в эпигастральной (95,9%) и пилородуоденальной (57,6%) областях. У 68,5% детей имела место сочетанная локализация болей.

Астеновегетативный синдром наблюдался у 97,3% детей. Наиболее характерными симптомами были головная боль (84,9%), головокружение (53,4%о), утомляемость (34,2%), повышенная эмоциональная лабильность (67,1%). У 65,8% детей обнаружены изменения на ЭЭГ (легкие общемозговые изменения с признаками мезодиэнцефальной дисфункции) и РЭГ (признаки венозной дисциркуляции), что подтверждало вегетативную дизрегуляцию.

С помощью анализа интегрального показателя патологии изучалась зависимость выраженности клинических симптомов от ИВТ и СПР. При этом выявлено, что проявления астеновегетативного синдрома наиболее выражены у детей с ваготонией, тогда как ИПП диспепсического синдрома не зависел от типологических особенностей

При анализе клинических симптомов ХГД, ГЭРБ с учетом СПР установлено, что ИПП астеновегетативного синдрома был выше у детей находящихся в I СПР, ИПП диспепсического синдрома не зависел от

Для изучения гормонального статуса у детей в 1-Ш СПР с хронической патологией ВОПТ исследовано содержание половых стероидов в сыворотке крови в группе детей с ХГД, ГЭРБ (п=23) (рис. 4,

(ЭГД).

вне.

СПР.

Девочки

Мальчики

10

15

20

25

□ Здоровые дети В ХГД+ГЭРБ

Рис. 4. Содержание тестостерона в сыворотке крови, нмоль/л. * - различия между показателями мальчиков и девочек р<0,05.

Девочки

Мальчики

400

500

0 100 200 300

□ Здоровые дети И ХГД+ГЭРБ

Рис. 5. Содержание эстрадиола в сыворотке крови, пмоль/л. * - различия между показателями мальчиков и девочек р<0,05.

Наибольшие проявления дисбаланса половых стероидов установлены у мальчиков во Н-Ш СПР, а именно высокое содержание тестостерона на фоне низкого содержания эстрадиола. Полученные данные позволяют выделить мальчиков во Н-Ш СПР в группу риска по возникновению ХГД, ГЭРБ.

По результатам обследования у 50 детей (68,5%) выявлен КГД, у 23 детей (31,5%) - ЭГД. ГЭРБ диагностирована у 64 обследованных детей (87,7%). При этом у 42 детей (65,6 %) ГЭРБ протекала на фоне КГД и у 22 детей (34,4%) - на фоне ЭГД.

При детальной оценке исходного вегетативного тонуса у детей с КГД+ГЭРБ преобладала ваготония (16 детей - 38,0%), среди детей с ЭГД+ГЭРБ - эйтония (11 детей - 50,0%), что могло быть связано с активацией симпатических влияний у детей с ЭГД+ГЭРБ.

При исследовании вегетативной реактивности у детей с ХГД, ГЭРБ выявлено, что преобладающим типом ВР являлась гиперсимпатикотоническая ВР (р<0,05) как в общей группе (37 детей), так и при ЭГД+ГЭРБ (14 детей). Однако при КГД+ГЭРБ гиперсимпатикотоническая (18 детей) и нормальная ВР (19 детей) встречались с одинаковой частотой. Следовательно, можно предположить, что при ЭГД+ГЭРБ в большей мере, чем при КГД+ГЭРБ происходила разбалансировка ВНС в сторону активации симпатических влияний.

В ходе морфологического исследования слизистой оболочки (СО) пищевода желудка и двенадцатиперстной кишки обнаружены особенности воспалительных изменений у детей с учетом ИВТ. Для ваготонии наиболее характерна умеренная степень воспалительного процесса в СО желудка (21 ребенок; р<0,05), тогда как при эйтонии и симпатикотонии выраженная и умеренная степень воспалительного процесса в СО желудка встречались в равных долях (эйтония - 13 детей с выраженной и 13 детей с умеренной степенью воспалительных процессов; симпатикотония - 10 детей с выраженной и 10 детей с умеренной степенью воспалительного процесса в СО желудка). Однако статистически значимых различий между группами с разными типами ИВТ по степени воспалительного процесса слизистой оболочки ДПК выявить не удалось (р > 0,05).

Нами проведен анализ морфологической картины с учетом стадий полового развития, который установил, что для I СПР наиболее характерна умеренная степень воспалительного процесса в СО желудка (18 детей; р<0,05), тогда как в III СПР преобладали признаки выраженного воспаления СО желудка (11 детей).

Увеличение выраженности воспалительных изменений слизистой оболочки ЖКТ от I СПР к III СПР может объясняться дисбалансом половых гормонов в этот возрастной период. Увеличение с возрастом выработки тестостерона при одновременном низком содержании эстрогенов делает мальчиков во II-III СПР группой риска по развитию выраженных воспалительных изменений со стороны пищевода, желудка и ДПК, в том числе эрозивных форм гастродуоденита, а II СПР - группой риска в общей популяции.

В соответствии с целями и задачами исследования изучена суточная экскреция КА у детей с ХГД, ГЭРБ (таб. 1).

У детей с КГД и КГД+ГЭРБ наблюдалось уменьшение активности САС, что выражалось снижением экскреции А (р<0,02) при КГД и снижением экскреции А (р<0,05), НА (р<0,05) и ДА (р<0,05) при КГД+ГЭРБ по сравнению с контрольной группой.

Таблица 1

Суточная экскреция катехоламинов у детей с кислотозависимыми _ заболеваниями, Me (25%-75%), нмоль/сутки._

KoHTp<Mb(N=)5) КГД (N=8) КГД+ГЭРБ (N=42) ЭГД+ГЭРБ (N=22)

А 17,60 (14,92- 20,05) 11,38 (8,56- 13,67)** 13,69 (9,93- 17,18)* 9,50 (7,55- 12,59)*

НА 53,21 (51,97-64,12) 45,15 (42,79-51,42) 44,13 (31,37-55,27)* 63,61 (42,03- 94,20)

ДА 594,24 (539,23-641,94) 611,92 (572,45-646,03) 431,47 (359,91-579,58)* 511,05 (389,77- 678,88)

ДОФА 36,40 (25,28- 49,29) 34,08 (29,7249,05) 34,38 (25,86- 43,11) 47,60 (40,98- 60,76)*

НА/А 3,02 (2,59- 3,54) 3,00(2,10-3,68) 3,38 (2,28- 4,46) 7,82 (3,11- 10,05)*

(НА+А)/ДА 0,13 (0,12- 0,15) 0,09 (0,06- 0,09)* 0,10 (0,07-0,16)* 0,15 (0,10- 0,22)

Примечание: значимость отличий показателей от контроля: * - р<0,05; ** - р<0,02. Значимость различий между группами КГД+ГЭРБ и ЭГД+ГЭРБ: рА<0,02, Риа<0,005, рдофа <0,002, Pha/a<0,005,

POJA+AVM^jOS.

Поскольку НА является медиатором симпатического отдела ВНС, его снижение у данной категории больных свидетельствовало о происходившем сдвиге в сторону активизации парасимпатической нервной системы. Указанные выше изменения объясняли преобладание у детей с катаральными процессами в слизистой оболочке пищевода, желудка и ДПК исходной ваготонии.

Помимо исследования изменения содержания отдельных КА, интерес представляло изучение их соотношения в САС. Установлено, что А, обнаруживаемый в моче, имеет преимущественно надпочечниковое происхождение. НА в мочу в основном выделяется окончаниями симпатических нервов (В.Н. Васильев, B.C. Чугунов, 1985), поэтому степень перераспределения функциональной напряженности между гормональным и медиаторным звеньями САС оценивалась по величине коэффициента отношения концентраций НА и А. У детей с КГД и КГД+ГЭРБ коэффициент НА/А оставался в пределах физиологических значений (р>0,05; р>0,05 соответственно), что свидетельствовало о сохранении функционального равновесия между адреналовым и медиаторным звеньями САС при данной патологии.

Для более детальной характеристики состояния САС у детей с кислотозависимыми заболеваниями рассчитан дополнительный коэффициент соотношения катехоламинов - (НА+А)/ДА, показывающий отношение суммы КА вазоконстрикторного действия (А

и FLA) к ДА, который оказывает на сосуды слизистой оболочки ЖКТ вазодилятаторное действие. Это позволило оценить тонус сосудов внутренних органов, в данном случае при ГЭРБ и ХГД.

У детей с КГД и КГД+ГЭРБ коэффициент отношения (НА+А)/ДА был меньше, чем у здоровых детей (р<0,05; р<0,05 соответственно). Это указывало на относительное повышение вазодилятатора-ДА, несмотря на абсолютное его уменьшение при КГД+ГЭРБ. По-видимому некоторая активация дофаминового звена при КГД+ГЭРБ могла свидетельствовать о компенсаторных возможностях САС и объяснять развитие гиперемии в СО пищевода, желудка и ДПК.

Исследовано влияние вегетативной нервной системы, СПР, длительности течения заболевания и моторных нарушений на обмен КА при КГД+ГЭРБ.

Так при КГД+ГЭРБ (таб. 2) у детей с симпатикотонией достоверно повышалась экскреция А (р < 0,001), ДОФА (р < 0,01) и снижалась

Таблица 2

Суточная экскреция катехоламинов у детей с ХГД и ГЭРБ с учетом

исходного вегетативного тонуса, Ме (25%-75%), нмоль/сутки.

КГД+ГЭРБ

Ваготония (N=16) Эйтония (N=13) Симпатикотония (N=13)

А 10,96 (7,14-13,52)е 14,57(12,24-18,98) 15,39(14,75-20,57)**

НА 43,9 (23,6-45,16)° 45,56 (35,05-57,80) 41,57 (28,84-49,19)Ь

ДА 566,31 (412,34-755,49) 597,01 (373,76-737,89) 390,14 (313,62-568,3)* 3

ДОФА 32,03 (26,04-38,32) 32,22(21,30-40,99) 36,48 (30,76-63,33)*

НА/А 2,94 (2,05-5,07) 2,88 (2,03-3,52) 3,32 (2,06-4,05)

(НА+А)/ДА 0,08 (0,06-0,10) d 0,10(0,09-0,18) 0,17(0,11-0,20)***

ЭГД+ГЭРБ

Ваготония (N=5) Эйтония (N=11) Симпатикотония (N=6)

А 8,99 (7,76-9,89)е 10,72 (7,44-13,74) Ь 9,32 (7,57-12,13) а

НА 58,69 (33,92-82,31) 63,61 (48,90-103,54) 57,54 (31,97-89,98)

ДА 495,31 (422,94-794,55) 410,21 (325,43-501,66)3 585,28 (562,89-637,67)*

ДОФА 58,72 (49,87-71,06)а 46,85 (41,85-61,01) 58,40 (49,94-92,02)

НА/А 6,18 (3,51-10,15)а 8,23 (5,19-9,49) Ь 4,65 (2,78-7,46)

(НА+А)/ДА 0,13(0,10-0,15) 0,21 (0,17-0,25) а 0,17(0,08-0,23)

Примечание: значимость отличий показателей симпатикотоников от ваготоников: * - р<0,05; ** - р<0,005; *** - р<0,002; значимость отличий от контрольной группы: а-р<0,05;ь- р<0,02;с-р<0,01; а - р<0,005;е - р<0,002.

экскреция ДА (р < 0,05) по сравнению с детьми с ваготонией. Эти данные подтверждались корреляционным анализом, выявившим

сильную прямую корреляционную связь между уровнем экскреции А (г = 0,802, <1=0,05), ДОФА (г = 0,732, а=0,05) и типом ИВТ; сильную обратную корреляционную связь между уровнем экскреции ДА и типом ИВТ (г = 0,742, а=0,05). То есть, от ваготонии к симпатикотонии активность САС повышалась. Снижение экскреции ДА у симпатикотоников могло быть объяснено увеличенным образованием из него А и НА.

Изучение экскреции КА в зависимости от СПР показало, что при КГД+ГЭРБ от I СПР к III СПР увеличивалось выведение всех КА (А, р<0,001; НА, р<0,005; ДА, р<0,01) и предшественника КА (ДОФА, р<0,001) (таб. 3). Полученные результаты подтвердились проведенным корреляционным анализом, выявившим сильную прямую корреляционную связь между выведением КА (А, НА, ДА, ДОФА) и СПР (гд-0,775, а=0,05; гна=0,706, а=0,05; rM=0,742, а=0,05; гдофа=0,732, а=0,05). Кроме того, у детей с КГД+ГЭРБ от I СПР

Таблица 3

Суточная экскреция катехоламинов у детей с ХГД и ГЭРБ с учетом

стадии полового развития, Ме (25%-75%), нмоль/сутки.

КГД+ГЭРБ

I СПР (N=15) II СПР(Ы=17) III CnP(N=ll)

А 10,16 (9,04-13,35)d 14,85 (12,93-17,90)** 20,73(16,63-21,41)****

НА 33,90 (24,75-44,89)е 50,50 (42,80-56,22)* 71,22 (54,61-79,89)**°

ДА 388,72(318,50-418,48)f 617,40 (545,72692,16)***** 649,89 (424,771067,76)***

ДОФА 25,99 (20,16-30,05)b 38,45 (32,48-49,69)**** 46,09 (37,85-65,98)****

НА/А 2,93 (1,91-3,55) 3,60 (2,42-6,17) 4,15 (3,87-4,47)* a

(НА+АУДА 0,10 (0,08-0,19)d 0,10(0,07-0,14) 0,10(0,07-0,27)

ЭГД+ГЭРБ

I CnP(N=6) II СПР (N=10) III СПР (N=6)

А 8,00 (6,80-9,24) d 11,50 (7,35-13,86)a 9,32 (9,11-10,02)a

НА 52,79 (40,86-58,64) 76,49 (50,72-118,87) 88,20 (80,12-100,20)

ДА 404,31 (318,66-441,57)a 578,59(458,15-598,90) 513,41 (482,87-698,09)

ДОФА 56,67 (52,04-63,95)a 42,43(39,58-51,35) 64,20 (58,06-74,49)a

НА/А 6,80 (4,19-8,54) b 7,33 (3,04-9,74) Ь 10,29 (9,56-11,46)a

(НА+А)/ДА 0,18(0,11-0,23) 0,17(0,09-0,23) 0,16(0,14-0,19)

Примечание: значимость отличий показателей II-III СПР от I СПР: * - р<0,05; ** - р<0,005; *** - р<0,01; **** - р<0,001; ***** - р<0,002; значимость отличий от контрольной группы: а-р<0,05; ь- р<0,02; с-р<0,01;d - р<0,005;е - р<0,002;f - р<0,001.

к III СПР повышалось и отношение НА/А (р<0,05), что указывало на активацию САС за счет её медиаторного звена, а именно симпатического отдела ВНС.

Установлено, что при длительном течении (более двух лет) заболевания КГД+ГЭРБ происходило истощение резервов симпатико-адреналовой системы, о чем свидетельствовало снижение экскреции А (р<0,05), НА (р<0,01) и ДОФА (р<0,01) (таб. 4).

Таблица 4

Суточная экскреция катехоламинов у детей с ХГД и ГЭРБ с учетом

длительности заболевания, Ме (25%-75%), нмоль/сутки.

КГД+ГЭРБ

1 (N=16) 2 (N=14) 3(N=13)

А 17,63 (14,38-18,71) 14,85 (12,93-16,09) 11,66(9,7-14,66)*"

НА 54,93 (46,88-64,70)а 43,35(27,11-50,40)* 34,21 (19,64-42,34)*** d

ДА 371,56(338,86-653,81) 564,26(487,43-629,76)* 495,47 (393,09-948,09)

ДОФА 43,11 (34,51-49,54) 35,72(25,73-71,92) 29,82(21,91-36,51)***

НА/А 3,73 (3,37-5,81) 2,94 (2,23-6,17) 2,99(1,58-4,22)

(НА+А)/ДА 0,16(0,11-0,20) 0,09 (0,08-0,13) 0,07 (0,06-0,08) ****d

ЭГД+ГЭРБ

1 (N=12) 2 (N=4) 3(N=6)

А 7,60 (6,81-9,76) d 10,89 (9,68-11,50)а 8,90 (7,80-10,37) b

НА 70,05(49,81-104,87) 66,25 (43,47-101,01) 69,31 (36,92-85,45)

ДА 595,44(421,75-788,63) 431,23 (397,04-461,98) 503,18(427,06-514,59)

ДОФА 54,36 (41,23-63,15) 3 42,81 (38,14-52,33) 58,06 (47,60-64,20)a

НА/А 7,82 (5,52-10,02) е 6,90 (3,19-10,66) 9,61 (8,75-10,37) a

(НА+А)/ДА 0,21 (0,12-0,24) 0,19(0,14-0,26) 0,20 (0,19-0,21)"

Примечание: 1 - менее 1 года, 2 - от 1 года до 2 лет, 3 - более 2 лет. Значимость отличий показателей 2-3-й группы от 1-й: * - р<0,05; ** -р<0,005; *** - р<0,01; **** - р<0,001; значимость отличий от контрольной группы: а-р<0,05;ь- р<0,01;с- р<0,005; л - р<0,001.

Моторные нарушения также оказывали влияние на экскрецию КА при КГД+ГЭРБ. Так, у детей с билиарным рефлюксом (БР) выявлено повышение выведения А (р<0,05) и снижение НА (р<0,05), коэффициентов НА/А (р<0,001) и (НА+А)/ДА (р<0,01) по сравнению с детьми с изолированным ГЭР (таб. 5).

Полученные данные указывали на снижение у детей с БР активности медиаторного звена САС. Поскольку НА является медиатором САС, оказывающим тормозное действие на моторику органов ЖКТ, его снижение у детей с БР, вероятно, приводило к усилению моторики органов гастро-дуоденальной зоны и возникновению сочетанных рефлюксов.

Таблица 5

Суточная экскреция катехоламинов у детей с ХГД и ГЭРБ с учетом _моторных нарушений, Ме (25%-75%), нмоль/сутки._

кгд+гэрб

гэр (n=20) бр (n=22)

а 12,30 (8,60-14,38)13 15,14(10,98-18,60)*

на 44,62 (40,66-49,93)" 30,25 (22,46-48,95)* а

да 438,31 (314,04-565,23)а 395,02 (363,79-527,87)а

дофа 32,93 (29,55-37,49) 32,93 (21,11-38,93)

на/а 4,12 (2,98-6,60) а 2,75(1,44-3,38)***

(На+а)/да 0,11 (0,09-0,18) 0,08 (0,06-0,09)** с

эгд+гэрб

гэр (n=12) бр (n=4)

а 10,02 (8,19-11,08) а 9,22 (7,56-9,22)с

на 46,17(42,68-60,35) 63,61 (38,79-63,61)

ДА 526,03 (405,60-623,66) 503,18 (382,50-503,18)

дофа 58,28 (50,13-66,59) а 47,60 (40,98-47,60) 3

на/а 5,15(2,76-8,06) 8,23 (3,50-8,23)а

(на+а)/да 0,14(0,12-0,18) 0,20 (0,10-0,20)

Примечание: значимость отличий показателей БР от ГЭР: *- р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001; значимость отличий от контрольной группы: а-р<0,05; ь- р<0,002; р<0,001.

У детей с ЭГД+ГЭРБ происходила активация САС за счет медиаторного звена, о чем свидетельствовало увеличение содержания в моче предшественника всех КА (ДОФА) (р<0,05) и повышение коэффициента НА/А (р<0,05) по сравнению с контрольной группой (см. таб. 1).

При ЭГД+ГЭРБ коэффициент (НА+А)/ДА не отличался от такового у контрольной группы (р>0,05). Однако при рассмотрении его с учетом ИВТ выявлено достоверное его увеличение у эйтоников (р<0,05), которые составляли большинство в группе детей с ЭГД+ГЭРБ. Таким образом, повышение коэффициента (НА+А)/ДА у большинства детей с ЭГД+ГЭРБ свидетельствовало о росте у этих детей суммарного количества вазоконстрикторов (НА, А) при недостатке ДА, и, вероятно, способствовало уменьшению кровоснабжения СО желудка и ДПК и развитию трофических нарушений (в. В. С1аут, 1992).

При этом у детей с ЭГД+ГЭРБ изменения содержания КА в САС носили однонаправленный характер у всех больных вне зависимости от типа ИВТ, СПР, длительности течения заболевания и моторных нарушений (см. таб. 2, 3, 4, 5).

Установлена зависимость активности симпатико-адреналовой системы от тяжести воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и ДПК. Так, при ЭГД+ГЭРБ, по сравнению с КГД+ГЭРБ, происходила активация симпатико-адреналовой системы за счет медиаторного звена, на что указывало снижение экскреции А (р<0,02) и повышение экскреции НА (р<0,005), ДОФА (р<0,002), а так же коэффициентов НА/А (р<0,005) и (НА+А)/ДА (р<0,05) (см. таб. 1).

Связь уровня экскреции КА со степенью тяжести воспалительного процесса в СО желудка и ДПК подтверждает проведенный корреляционный анализ, который выявил сильную обратную корреляционную связь между величиной экскреции А и тяжестью воспалительного процесса в слизистой ВОПТ (г = -0,707, а=0,05); сильную прямую корреляционную связь между величиной экскреции НА и тяжестью воспалительного процесса (г = 0,707, а=0,05); сильную прямую корреляционную связь между коэффициентом НА/А и тяжестью воспалительного процесса (г=0,701, а=0,05) и сильную прямую корреляционную связь между коэффициентом (НА+А)/ДА и тяжестью воспалительного процесса (г= 0,708, а=0,05).

Таким образом, в ходе проведенного исследования, показано, что воспалительные изменения в СО пищевода, желудка и ДПК у детей с ХГД+ГЭРБ зависят от степени активации САС.

Установлено, что КГД+ГЭРБ у детей в начале полового созревания формировался на фоне снижения активности САС, что вероятно связано с усилением парасимпатических влияний у данной категории больных. Тогда как в развитии ЭГД+ГЭРБ определенную роль играл хронический стресс, о чем свидетельствовала активизация САС при данной патологии.

Длительная активация САС при стрессе у детей с эрозивными процессами приводила к повреждению СО верхних отделов ЖКТ за счет вазоконстрикторного действия НА на сосуды СО и нарушению моторики в ЖКТ с развитием патологических рефлюксов.

Медикаментозная терапия проводилась с использованием антисекреторных препаратов (блокаторов Н2-рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы), антацидов, прокинетиков. Длительность основного курса терапии, зависела от степени выраженности воспалительных изменений и составляла от 3 до 8-12 недель. Все наблюдаемые дети с инфекцией Helicobacter pylori получали курс эрадикационной терапии.

Принимая во внимание, наличие у пациентов дисфункции ВНС, в том числе САС, в терапевтический комплекс подключалась коррекция выявленных нарушений (Е.В. Неудахин, 2008). Учитывая патогенетическую сущность изменений, детям с эрозивным поражением

слизистой оболочки органов ВОПТ, у которых установлено повышение активности медиаторного звена САС, а именно симпатического отдела ВНС, показано назначение стресслимитирующих препаратов, к которым относятся седативные фитосредства, ноотропы, мембраностабилизаторы.

Детям с КГД+ГЭРБ при наличии ваготонии и сниженной активности симпатико-адреналовой системы назначались

церебропротекторы, витамины В6и С.

Проведенное комплексное лечение с коррекцией вегетативных нарушений, в том числе и состояния САС, способствовало более быстрому достижению и длительному сохранению стойкой ремиссии по сравнению с детьми, получающими только базисную терапию основного заболевания без коррекции вегетативных нарушений.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина ХГД, ГЭРБ у детей не зависела от выраженности морфологических изменений СО желудка, ДПК и пищевода.

2. Установлена зависимость проявлений ХГД, ГЭРБ от состояния ВНС и СПР. У детей с КГД+ГЭРБ преобладала ваготония, среди детей с ЭГД+ГЭРБ - эйтония. Выраженность воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка и ДПК зависела от СПР, увеличиваясь от I СПР к III СПР.

3. Установлена зависимость морфологических изменений в слизистой оболочке желудка и ДПК от активности симпатоадреналовой системы: эрозивные поражения СО желудка и ДПК совпадали с высокой активностью медиаторного звена САС. Определялась сильная прямая корреляционная связь между величиной экскреции НА и тяжестью воспалительного процесса и выявлена сильная обратная корреляционная связь между величиной экскреции А и тяжестью воспалительного процесса в СО желудка и ДПК, а также прямая корреляция коэффициентов НА/А и (НА+А)/ДА с тяжестью воспалительного процесса.

У детей с КГД и ГЭРБ выявлено снижение активности САС (уменьшение экскреции А, НА, ДА и коэффициента (НА+А)/ДА).

4. Установлено снижение активности медиаторного звена САС (повышение экскреции А, снижение экскреции НА и коэффициента НА/А) при относительной активности дофаминового звена (снижение коэффициента (НА+А)/ДА) у детей с БР по сравнению с показателями у детей с изолированным ГЭР при КГД+ГЭРБ.

5. У детей с длительностью заболевания КГД+ГЭРБ более 2-х лет происходило снижение экскреции А, НА и ДОФА, что свидетельствовало об истощение резервов САС.

6. При КГД+ГЭРБ установлено повышение активности САС у симпатикотоников. Определена сильная прямая корреляционная связь между уровнем экскреции А, ДОФА и типом ИВТ; сильная обратная корреляционная связь между уровнем экскреции ДА и типом ИВТ у детей с КГД+ГЭРБ.

7. Установлена прямая корреляционная связь между уровнем экскреции КА (А, НА, ДА, ДОФА) и стадиями полового созревания при КГД+ГЭРБ (от I СПР к III СПР, происходило увеличение выведения всех КА (А, НА, ДА, ДОФА)).

8. У детей с ЭГД+ГЭРБ выявлена активация медиаторного звена САС, сопровождающаяся повышением содержания в моче предшественника КА (ДОФА) и коэффициента НА/А. Данные изменения носили однонаправленный характер во всех группах детей с ЭГД+ГЭРБ и не зависели от типа ИВТ, СПР, длительности течения заболевания и моторных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс обследования детей с ХГД, ГЭРБ рекомендуется включать определение СПР, исследование состояния ВНС и САС.

2. Необходимо выделять группу риска по формированию ХГД и ГЭРБ у детей во II - III СПР, особенно с симпатической направленностью ВНС.

3. В комплекс терапевтических мероприятий рекомендуется включение вегетотропных препаратов с учетом состояния ВНС, в том числе симпатико-адреналовой системы. У детей с КГД+ГЭРБ при наличии ваготонии и сниженной активности симпатико-адреналовой системы показано включение церебропротекторов, витаминов В6 и С, у детей с ЭГД+ГЭРБ при наличии повышения активности САС -включение фитоседативных средств, ноотропов, мембранопротекторов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Дудникова Э.В., Нестерова Е.В. Особенности экскреции катехоламинов у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Сборник материалов XVI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». -М., 2009. - С.127.

2. Дудникова Э.В., Нестерова E.B. Состояние симпато-адреналовой системы у детей с хроническим гастродуоденитом // Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции педиатров Ростовской области «Актуальные вопросы педиатрии». - Ростов-на-Дону, 2009. — С. 97- 100.

3. Дудникова Э.В., Нестерова Е.В., Бухтоярова М.В. Сравнительный анализ экскреции катехоламинов у детей с хроническими гастродуоденитами // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Том XIX. - №5. - 2009. Приложение №34 Материалы Пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели.-М„ 2009.-С. 119.

4. Дудникова Э.В., Нестерова Е.В. Оптимизация терапии эрозивного гастродуоденита у детей // Сборник материалов научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». -Ставрополь, 2010. - С. 36.

5. Дудникова Э.В., Нестерова Е.В. Роль половых стероидов в формировании кислотозависимых заболеваний у детей в начале полового созревания // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Том XX. - №5. - 2010. Приложение №36 Материалы Шестнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели, - М., 2010. -С. 105.

6. Дудникова Э.В., Нестерова Е.В. Роль симпатоадреналовой системы в патогенезе кислотозависимых заболеваний у детей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Том XX. - №5. - 2010. Приложение №36 Материалы Шестнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. — М., 2010. — С. 105.

7. Дудникова Э.В., Нестерова Е.В. Состояние симпато-адреналовой системы у детей с эрозивным гастродуоденитом // Сборник материалов XIV Конгресса педиатров России с международным участием « Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2010. - С. 263.

8. Дудникова Э.В., Нестерова Е.В. Активность симпатпко-адреиаловой системы у детей с хроническим гастродуоденитом в сочетании с гастроэзофагеалыюй рефлюксиой болезнью // Кубанский научный медицинский вестник. -2011. - №2 (125).-С. 35-39.

9. Дудникова Э.В., Нестерова Е.В. Роль катехоламинов в формировании моторных нарушений у детей с гастроэзофагеалыюй рефлюксиой болезнью // Врач-аспирант. - 2011. - №1 (44). - С. 55-59.

10. Нестерова Е.В., Дудникова Э.В. Влияние стадии полового созревания на активность симпатико-адреналовой системы у детей с хроническим гастродуоденитом // Медицинский альманах. -2011. - Спецвыпуск, Март. - С. 25-26.

Список сокращений:

А адреналин

БР билиарный рефлюкс

вне вегетативная нервная система

ВОПТ верхние отделы пищеварительного тракта

ВР вегетативная реактивность

ГЭР гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДА дофамин

ДОФА диоксифенилаланин

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ИВТ исходный вегетативный тонус

ИПП интегральный показатель патологии

КГД катаральный гастродуоденит

НА норадреналин

САС симпатико-адреналовая система

СО слизистая оболочка

хгд хронический гастродуоденит

СПР стадия полового развития

эгд эрозивный гастродуоденит

эгде эзофагогастродуоденоскопия

ЯБЖ язвенная болезнь желудка

ЯБДПК язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 2148. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88