Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Роль сенсибилизации к эндотоксинам грамотрицательных батерий в патогенезе пиелонефрита у детей (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

ЛЕТИФОВ ГАДЖИАГА МУТАЛИБОВИЧ

РГб ОД

1 4 МАЙ Ш

РОЛЬ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ К ЭНДОТОКСИНАМ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫХ БАКТЕРИЙ В ПАТОГЕНЕЗЕ ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ

(КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.09. - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г. Ростов-на-Дону 2002 г.

и-

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор-Хорунжий Г.В.; доктор медицинских наук -Беловолова P.A.; доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, - Шепелев А.П.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор - Коровина H.A.; доктор медицинских наук, профессор - Кириллов В.И.; доктор медицинских наук, профессор - Снмованьян Э.Н. Ведущая организация: НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.

Защита состоится 16 мая 2002 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 15 апреля 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доцент Шовкун В.А.

РШ&ЛЬ . 540. !/ Л О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Микробно-воспапительные заболевания мочевыделительной системы остается одной из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем (Папаян A.B., Савенкова Н.Д., 1997; Борисов И.А., 2000; Игнатова М.С., 2001; Bailey R.R., 2000). При средней распространенности нефрологической патологии в детской популяции 29:1000, частота инфекции мочевой системы, включая пиелонефрит (ПН), составляет 18: 1000 (Вельтищев Ю.Е., Игнатова М.С., 1996; Игнатова М.С., 2001). Она значительно (в 6-10 раз) выше среди детей при наличии экзогенных и эндогенных факторов повышенного риска [Османов И.М., 1996; Нежданова М.В. и соавт., 1998; Царегородцев А.Д., Игнатова М.С.,2001; Вялкова A.A. и соавт., 2001; Длин В.В. и соавт., 2001).

В этиологии ПН ведущая роль грамотрицательной флоры и прежде всего, Е. coli не вызывает сомнения (Сенцова Т.Б. и соавт., 1993; Вялкова A.A. и соавт., 1996; Darouiche R.O. et al., 1996; Loefler I.S., 1996; Schaad U.B et al., 1998; Sulowiz W„ 1998). Большой диапазон колебаний ее частоты [Suiowiz W., 1992], различная этиологическая структура госпитальной и внебольнич-ной инфекции [Лисишникова Л.П. и соавт., 1997; Самсыгина Г.А. и соавт., 2000] и отсутствие единого мнения о причинах преобладания грамотрицательной флоры в этиологии ПН мотивируют необходимость дальнейших исследований в этом направлении.

Неэффективность терапии ПН связана с развитием полиантибиотико -резистентности, колонизационной устойчивости уропатогенов, снижением общей резистентности организма (Гриценко В.А., Шухман М.Г., 2000, Бухарин О.В. и соавт., 2001; Лященко Л.Н. и соавт., 2001; Guentzel M., 1996; Sobel J.D., 1997).

В этих условиях актуальными являются изучение региональной сезонной структуры этиологических факторов, годовой динамики их чувствительности к антибактериальным препаратам при различных клинических вариантах ИМС у детей.

Несмотря на значительное количество исследований, посвященных изучению факторов патогенности микроорганизмов [Король В.В., 1994; Бухарин О.В., 2000; Arwal P.A., Shah R.H., 1984; Schmitt C.K. et al., 1999] и их роли в возникновении и хронизации ПН, совершенно очевидно, что многие аспекты патогенеза инициированного грамотрицательной флорой воспалительного процесса требуют углубленного изучения и нуждаются в расширении своей доказательной базы.

Малоизученными являются вопросы, касающиеся участия ЭТ грамотри-цательных бактерий в патогенетических механизмах формирования факторов риска и в реализации микробно-воспапительного процесса в группах «риска» в последующем.

Последние 30 лет можно назвать годами изучения иммунного статуса организма при ПН у детей. [Вашев Е.А., 1980; Теблоева Л.Т., 1986;

Майданник В.Г., 1989; Ревзина Е.Г., 1990; Наумова Н.В.,1992; Кириллов В.И. и соавт., 1996; Макарова Т.П. и соавт., 2001; Campen ter C.B., 1986]. Вместе с тем отсутствуют клинические и экспериментальные данные о роли бактериальных ЭТ в дисфункции иммунной системы, об эндотоксиновой сенсибилизации при различных формах в динамике течения ПН у детей.

Все это делает весьма актуальным изучение патогенетических механизмов развития ПН в клинике и эксперименте.

Исследования такого направления позволят расширить знания о причинах возникновения и хронизацин микробно-воспалителыюго процесса, обосновать дифференцированный подход к этиопатогенетической терапии и разработать критерии профилактики хронических форм ПН у детей.

Цель н задачи исследования

Цель исследования: изучить роль сенсибилизации к бактериальным эндотоксинам в патогенезе пиелонефрита у детей для разработки критериев тяжести процесса и обоснования методов его дифференцированного лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения и разработатьклннико-лабораторные критерии выраженности микробно-воспалительного процесса при различных вариантах пиелонефрита у детей.

2. Установить региональные сезонные особенности, бактериурии и анти-биотикочувствительности уропатогенов для обоснования патогенетического значения грамотрицательных бактерий при ИМС у детей.

3. Уточнить патогенетическую роль бактериальных ЭТ при гестозах и ПН у беременных женщин, в формировании неблагоприятного преморбидного фона и развития патологии мочевой системы у их детей в катамнезе.

4. Создать максимально приближенную к клиническим условиям экспериментальную модель ПН с использованием ЭТ грамотрицательных бактерий и уропатогенной Е. coli. Для изучения роли сенсибилазации ЭТ ночной ткани, изучить динамику развития патоморфологической картины, ПОЛ и дестабилизации цитомембран.

5. Определить уровень иммунного ответа на ЛПС грамотрицательных бактерий, изучить влияние иммуноглобулинов с высоким титром антитоксических антител на характер течения экспериментального ПН для обоснования их возможного применения в клинической практике.

6. Изучить проявление и патогенетическую значимость СЭИ, роль эндотоксинов в его формировании. Разработать клинико-лабораторные критерии выраженности интоксикации и методы ее коррекции при разной степени активности ПН у детей.

7. Изучить роль бактериальных ЭТ в развитии сенсибилизации организма, дисфункции иммунной системы и установить степень их выраженности с учетом активности и фазы течения ПН у детей.

8. Обосновать критерии диагностики, прогнозирования, принципы дифференцированной терапии ПН у детей с учетом степени активности процес-

са, состояния иммунного статуса организма, выраженности синдрома эндогенной интоксикации, и сезона года.

Научная новизна исследования.

1. На основании изучения характера течения микробно-воспалительного процесса обоснована необходимость выделения трех степеней активности ПН у детей и разработаны их диагностические критерии.

2. Впервые выявлены региональные сезонные особенности заболеваемости, этиологической структуры, частоты бактериурии и ангибиотикоустой-чивости при ИМС. Установлено, что обострение ХП в неблагоприятные сезоны года связано преимущественно с высоко резистентной грамотрицатель-ной флорой. В этиологии первичной заболеваемости инфекций нижних мочевых путей в летний период времени превалирует кокковая флора. Эти данные позволили обосновать дифференцированную сезонную этиотропную терапию ИМС у детей.

3. Впервые проведено углубленное изучение патогенетических механизмов формирования неблагоприятного преморбидного фона ПН у детей с учетом характера течения беременности у их матерей. Выявлена патогенетическая связь выраженности токсикоза, прогрессирования гестационного ПН и дисфункции иммунной системы с уровнем ЭТ интоксикации и сенсибилизации организма беременной женщины. Катамнестическое наблюдение за детьми, родившимися от матерей с неблагоприятным акушерским анамнезом, позволило уточнить механизмы формирования неблагоприятного преморбидного фона и группы риска по ИМС.

4. На основании клинико-экспериментального исследования уточнены патогенетические механизмы возникновения и хронизации ПН, согласно которым бактериально инициированный воспалительный процесс в почках реализуется с участием ЭТ. Установлена зависимость сроков бактериального поражения интерстициальной ткани, динамики и тяжести патоморфологиче-ской картины от парааллергических и токсических эффектов действия. В патогенезе экспериментального ПН показано существенное значение нарушения процессов СРО-АОЗ, стабильности цитомембран и бактериальной адгезии и их связь с выраженностью эндотоксинемии, степенью активности микробно-воспалительного процесса.

Впервые создана максимально приближенная к клиническим условиям модель экспериментального гематогенного ПН на основе локального феномена Шварцмана с использованием бактериальных ЭТ и уропатогеннон кишечной палочки (Патент РФ №2149463 от 20.05.2000 г.).

5. Впервые в детской нефрологии проведено комплексное изучение роли ЭТ грамотрицательных бактерий в формировании СЭИ, разработаны клини-ко-лабораторные критерии оценки его выраженности с учетом характера течения и степени активности ПН. Получены новые данные об уровне сенсибилизации организма к ЭТ, дисфункции иммунной системы при наличии

СЭИ и разной степени активности микробно-воспалительного процесса. Установлено, что при высокой активности острого и латентном течении хронического ПН дисфункция иммунной системы имеет однонаправленный характер, но обусловлена различными механизмами, что позволило разработать принципы и алгоритм дифференцированной ее коррекции с учетом характера течения заболевания. Отмечено, что в фазе клинико-лабораторной ремиссии ПН у большинства (я - 0.74) больных сохраняются сенсибилизация к ЭТ грамотрицательных бактерий и дисфункция иммунной системы, чаще всего в неблагоприятные сезоны года, что требует включение в программу профилактики его обострений гипосенсибилизируюших и иммуномодулирующих препаратов.

6. На основании полученных экспериментальных данных обоснованы дифференцированные подходы к анти- и прооксидантной терапии, возможность применения иммуноглобулинов с высоким титром антитоксических АТ при ПН, развивающемся на фоне ЭТ сенсибилизации и интоксикации.

Впервые проведено комплексное изучение обоснованности и эффективности применения препарата «Нормазе» при ПН у детей, которое сопровождается у большинства больных исчезновением клинико-лабораторных признаков СЭИ, уменьшением активности воспалительного процесса и коррекцией обусловленной ЭТ дисфункции иммунного статуса. Патогенетически обоснована целесообразность использования лейкинферона в комплексной терапии ПН, способствующего иммунокоррекции у больных с латентным течением патологического процесса и значительным снижением уровня иммунной защиты.

Практическая значимость.

1. На основании изучения клинико-лабораторных показателей течения заболевания, уровня сенсибилизации организма и СЭИ обосновано выделение трех степеней активности патологического процесса и включение их в классификацию ПН у детей. В качестве критерия выраженности СЭИ и сенсибилизации к ЭТ апробированы и предложены для практического здравоохранения лабораторные показатели - ЛИИ, уровень эозинофилов в периферической крови, степень лейкоцитолизаи уровень СМП.

Установлена высокая диагностическая информативность в педиатрической практике планиметрического метода расчета форнико-цервикального индекса (ФЦИ) при экскреторной урографии для раннего выявления и оценки динамики рентгенологических признаков ПН.

Показана диагностическая значимость и высокая информативность лей-коцитолиза, ИФА для оценки уровня эндотоксинемии, сенсибилизации организма, характера иммунного ответа при ПН у детей. Для оценки функциональной активности Т- и В-лимфоцитов апробирован и предложен метод определения их активности при нагрузке бактериальными ЭТ.

2. Апробированы и предложены критерии оценки выраженности СЭИ сенсибилизации организма и дисфункции иммунной системы при гестозах

выделены три степени выраженности СЭИ у беременных с факторами риска. С целью активного выявления патологии мочевыделительной системы предложен метод катамнестического наблюдения за детьми, родившихся от матерей с акушерскими факторами риска, предусматривающий УЗ скрининг в антенатальном периоде и в периоде новорожденное™, комплексную оценку физического развития на первом году и регулярный контроль динамики мочевого синдрома в течение первых 3 лет жизни.

3. Апробирована и предложена для внедрения в практику экспериментальных исследовании новая модель ПН.

4. Результаты экспериментального исследования обосновывают дифференцированную коррекцию изменений в системе СРО-АОЗ, стабильности цитомембран, предусматривающую дезинтоксикационную, антиоксидантную и мембраностабилизирующую терапию в острой фазе и прооксидантную, иммуномодулирующую терапию в хронической фазе ПН.

Эмпирическую антибактериальную терапию ИМС предложено проводить с учетом региональных сезонных особенностей их частоты, этиологической структуры, отличающаяся назначением антибиотиков широкого спектра действия при обострении ПН в неблагоприятные сезоны и уроантисептиков при инфекции нижних мочевых путей в летний период года.

Выявленная связь активности воспалительного процесса и дисфункции иммунной системы с СЭИ предусматривает включение в комплексную терапию Нормазе с целью дезннтоксикационной терапии у больных ПН и у женщин с токсикозом беременности.

Существенные нарушения иммунного статуса при ХП обосновывают применение иммуномодуляторов (лейкинферон).

Внедренне в практику.

Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую работу детского нефрологического отделения, отделения лучевой диагностики, отделения патологии беременных городской больницы №20, базовой детской поликлиники №45 Советского района г. Ростова-на-Дону. Методические рекомендации «Диагностика и лечение дисфункций мочевого пузыря при пиелонефрите и энурезе у детей», «Фитотерапия заболеваний почек у детей» внедрены в работу детских лечебно-профилактических учреждений г. Ростова-на-Дону и Ростовской области, Северо-Кавказской железной дороги и Волго-Донского бассейна.

Экспериментальная модель ПН апробирована и внедрена в работу лаборатории экспериментальной н клинической микробиологии Ростовского НИИ микробиологии и паразитологии.

Основные положения работы включены в методические рекомендации для курсантов-педиатров ФПК. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре педиатрии №4 РГМУ.

Основные положения работы, выносимые на защиту.

1. Пиелонефрит у детей характеризуется 3-мя степенями активности: 1-й -минимальной, 2-й - средне выраженной и 3-й - высокой, критериями оценки которых, являются клинико-лабораторные проявления, уровень лейкоцитарного индекса интоксикации, средних молекул в крови, показатель специфического лейкоцитолиза.

2. В патогенезе гестоза и пиелонефрита беременных участвуют ЭТ грамот-рицательных бактерий, поддерживая эндогенную интоксикацию, сенсибилизации организма и дисфункции иммунной системы у матери, что сопровождается фетоплацентарной недостаточностбю и гипоксией плода, и создает неблагоприятный преморбидный фон ИМС у детей.

3. Инициированный бактериями воспалительный процесс в почках реализуется с участием ЭТ во всех ведущих его звеньях. При моделировании ПН по методике феномена Шварцмана с использованием бактериальных ЭТ и уропатогенной кишечной палочки, сроки поражения интерстициальной ткани, динамика и тяжесть патоморфологической картины зависят от па-рааллергических и токсических проявлений феномена Шварцмана.

4. В патогенетических механизмах развития экспериментального ПН ведущими являются инициированные ЭТ нарушения локальных процессов СРО-АОЗ, стабильности цитомембран, играющие существенную роль в реализации адгезивных свойств грамотрицательных бактерий

5. При ПН у детей эндотоксиновая сенсибилизация и дисфункции иммунной системы, проявления которых сопряжены со степенью активности и характером течения микробно-воспалительного процесса.

Апробация работы.

Основные положения работы представлены и обсуждены на 3-й международной конференции «Экология города» [г. Ростов-на-Дону (Россия) -Ниш (Сербия) 1994], 1-й научной сессии ФУВ РГМУ (Ростов-на-Дону, 1995)), научных сессиях РГМУ (Ростов-на-Дону, 1996-2ООО), 1-м конгрессе педиатров-нефрологов России (Санкт-Петербург, 1996), 1-й Северо - Западной научно - практической конференции педиатров и детских хирургов (Санкт-Петербург, 1997), международной конференции по нейроиммуноло-гни и иммунореабилитации (Санкт-Петербург, 1997), 2-м съезде акушеров-гинекологов Северного Кавказа (Ростов-на-Дону, 1998), съезде педиатров России (Москва, 1999), 2-й международной медицинской конференции по применению БАД в медицине (Москва, 1999), юбилейной конференции, посвященной 70-летию проф. Б.А. Саакова «Механизмы некоторых патологических процессов в эксперименте и клинике» (Ростов-на-Дону, 1999), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. И.Я. Серебрийского (Ростов-на-Дону, 1999), 2-м съезде педиатров-нефрологов России (Москва, 2000), 5-й международной медицинской конференции по применению БАД (Киев, 2000), УШ-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001), 9-й Всероссий-

ской конференции по физиологии и патологии почек и водно-солевого обмена (Санкт-Петербург, 2001), Российской научно-практической конференции «Инфекция мочевой системы» (Оренбург, 2001), научно-практической конференции ЮФО « Современные антибактериальные стратегии в акушерстве, гинекологии и педиатрии» (Ростов-на-Дону. -2001).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 53 научные работы, в том числе 19 статей, 3 методических рекомендаций для врачей - педиатров факультета повышении квалификации, Патент РФ на изобретение «Способ моделирования пиелонефрита» (Авторское свидетельство №2149463 от 20.05.2000 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения и 7 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, собственные данные, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Диссертация изложена на страницах, содержит 54 таблиц, 21 микрофотографий, 25 рисунков, 5 выписок из историй болезни, 3 протокола экспериментальных исследований. Библиографический указатель включает 709 источников литературы - 417 отечественных, 292 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Объем исследований

Для выполнения поставленных задач исследования проводились нами в нескольких направлениях: 1. Клинический раздел.

1.1. Обследование и наблюдение основной группы больных - дети с ПН, в возрасте 3-15 лет; у которых в динамике (при поступлении в стационар, в фазе стихания активности процесса через 3-4 недели и в катамнезе через 6 мес. - 1.5 года) проведены иммунологические исследования. 223 ребенка.

1.2. Изучение структуры этиологических факторов, сезонности бактери-урии и антибиотикорезистентности микрофлоры при ИМС в течение 3-х лет. 2230 больных.

1.3. У беременных с акушерскими факторами риска изучены выраженность СЭИ, сенсибилизации к ЭТ грамотрицательных бактерий и иммунный статус организма. 50 женщин.

1.4. Клинико-лабораторное наблюдение в катамнезе в течение трех лет за детьми, родившимися от женщин с отягощенным акушерским анамнезом 53 ребенка.

1.5. Наблюдение в течение 3-х лет за группой детей, родившихся от женщин с благоприятным акушерским анамнезом 30 детей.

Клиническое обследование, изучение клеточных и гуморальных факторов иммунного статуса, уровень АТ к ЛПС в группе практически здоровых детей 30 детей.

2. Экспериментальный раздел

2.1. Создание модели экспериментального ПН на основе феномена Шварцмана с использованием бактериальных ЛПС и уропатогенной кишечной палочки. 10 крыс.

2.2. Клиническое наблюдение и изучение патоморфологической динамики экспериментального ПН на различных сроках его течения в 11 группах на протяжении 35 суток, по 8-11 крыс в каждой группе. 130 крыс.

2.3. Биохимические и иммунологические исследования гомогенатов почек и периферической крови, бактериологическое исследование отпечатков почек, изучение показателей адгезии в динамике течения экспериментального ПН. 123 животных. Наблюдение и обследование больных ПН проводились в период 19931998 годов на кафедре детских болезней № 4 (зав. д. м. н., профессор Г. В. Хорунжий) Ростовского государственного медицинского университета (ректор профессор В.Н. Чернышев) и на базе специализированного детского нефрологического отделения городской клинической больницы №20 (гл. врач С. А. Евдокимов).

Обследование беременных женщин и наблюдение за новорожденными детьми осуществлялись в родильном доме городской больницы №20.

Катамнестическое наблюдение детей с факторами риска и группы сравнения проводили на базе детской поликлиники №45 (гл. врач A.A. Давыден-ко) Советского района г. Ростова-на-Дону.

Создание экспериментальной модели ПН, а также изучение иммунного статуса, уровня эндогенной интоксикации и сенсибилизации организма у больных ПН и у беременных женщин проведены в отделе новых медицинских технологий НИИ клинической иммунологии РГМУ (д. м. н. P.A. Бело-волова).

Иммуноферментные исследования уровня антител к ЛПС у больных ПН и беременных женщин, а также экспериментальная часть работы выполнена на базе_Ростовского НИИ микробиологии и паразитологии МЗ РФ (директор, засл. деятель науки, д. м. н., профессор А.П. Шепелев).

Моделирование экспериментального ПН на базе указанного института проводилось лично автором настоящего исследования.

Патоморфологические исследования были проведены в морфологической лаборатории ЦНИЛ РГМУ совместно со с. н. с. С.Н. Панченко.

В комплекс обязательных исследований каждого больного входили: общий анализ крови и мочи при поступлении и в динамике, проба Зимницкого, определение функции очищения (мочевина крови, креатинин крови и мочи). Общий белок и белковые фракции сыворотки крови, уровень холестерина, ß-липопротеидов определяли общепринятыми методами.

Специальные лабораторные методы включали количественное цитологическое исследование осадка мочи по Л. 3. Нечипоренко, бактериологические анализы мочи - посев мочи на питательные среды с определением микробного числа (КОЕ в 1 мл мочи) по методике Гоулда в модификации [288] и чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам методом диффузии в агар с помощью стандартных дисков.

Биохимические свойства культур энтеробактерий изучены с использованием наборов «А» и «Б» систем индикаторных бумажных (СИБ) отечественного производства, предназначенных для идентификации энтеробактерий.

По показаниям проводилось определение суточной экскреции солей (ок-салаты, ураты, фосфаты, карбонаты) с мочой по общепринятым методикам.

Рентгенологические методы исследования использовались после обязательного УЗИ почек и мочевого пузыря. Рентгенологическое исследование включало проведение обзорной и экскреторной урографии и микционнои уретроцистографии. Для объективной оценки динамики изменений на экскреторной урографии мы впервые в педиатрической практике использовали метод расчета форнико-цервикального индекса (ФЦИ) чашечек, предложенный Тюриным Е.И. [1980] у взрослых больных.

Иммунный статус изучали с помощью методик первого уровня, дополненных некоторыми методиками второго уровня. Для определение уровня Ти B-лимфоцитов периферической крови использовали метод розеткообразо-вания для Т-лимфоцитов [Jondal et al., 1972] с эритроцитами барана в модификации Р.В. Петрова с соавт. [1976]; для В-лимфоцитов - розеткообразова-ния с эритроцитами мыши [Zola H., 1977]. С целью изучения функциональной активности иммунокомпетентных клеток нами был использован метод инкубации Т- и В-лф. с ЛИС грамотрицательных бактерий. Определяли количество розеткообразующих клеток до и после инкубации с ЛПС в концентрации 0.02 мг/мл в течение 2-х часов.

Уровень иммуноглобулинов в сыворотке изучали по методике радиальной иммунодиффузии [Mancini G. et al., 1965]. Моноспецифические сыворотки к иммуноглобулинам человека получены из предприятия биологических медицинских препаратов «Биомед» им. И. И. Мечникова.

Определение уровня ЦИК проводили путем осаждения их из сыворотки 4.16% раствором ПЭГа (м.м. 6000) фирмы Merk или Serva [Гашкова В. и соавт., 1973]. Выраженность синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) оценена нами с учетом клинической симптоматики (температурная реакция, симптомы интоксикации), а также лабораторных данных. Использовались достаточно информативные методы определения СЭИ - лейкоцитарный индекс интоксикации (Кальф-Калиф Я.Я, 1941) и уровень среднемолекулярных пептидов по Н.И. Габриэлян (1984). Мы выделили три степени СЭИ по уровню ЛИИ: 1-я - от 1 до 2 ед.; 2-я - от 2 до 4 ед. и 3-я - > 4 ед. и СМП: 1-я -0.24-0.30 ед.; 2-я - 0.30-0.40 ед.; 3-я - более 0.40 ед.

Реакция сенсибилизации организма к ЭТ грамотрицательных бактерий тестировалась по лизису лейкоцитов при контакте с ЭТ in vitro с использова-

нием известных методик. Для выявления сенсибилизации к ЭТ использовался гликолипид А общей группы Е. coli и ЭТ клебсиеллы 211, штамма продуцента ЛПС, полученного в Ростовском НИИ микробиологии и паразитологии МЗ РФ [Мартыненко Л.Д. и соавт., 1992]. Использовали растворы в концентрации 0.02 мг/мл. Выделяли следующие градации: от 0.11 до 0.15 - слабоположительная (+), от 0.16 до 0.20 - положительная (++) и более 0.20 - резко положительная (+++).

Для определения содержания AT к ЛПС грамотрицательных бактерий использована ИФА. В качестве антигена нами был использован ЛПС К. pneumoniae 211, полученного в Ростовском НИИ микробиологии и паразитологии МЗ РФ. При исследовании сывороток были использованы тест-систему (РНИИ микробиологии и паразитологии МЗ РФ) и коммерческие AT против человеческих иммуноглобулинов, меченные лероксидазой хрена. (НИИ ЭМ им. Н.Ф. Габричевского).

С целью изучения патогенетических механизмов участия бактериальных ЭТ в возникновении и хронизации ПН нами предложен принципиально новый способ моделирования микробно-воспалительного процесса в почечной ткани (Патент РФ № 214963). Использовали белые лабораторные крысы массой 180 -200 г. В почечную ткань открытым способом на глубину 2мм (на величину скоса иглы) вводили 0.1 мл ЛПС Кпебсиеллы-211 в концентрации 17.5 мкг. Через 24 часа по методике моделирования феномена Шварцмана внутривенно вводили разрешающую дозу ЛПС - 1 мл в той же концентрации и взвесь суточной культуры кишечной палочки (штамм 0.75), полученной от больного ПН в дозе 2-106 микробных тел. Наблюдение осуществлено в течение 35 суток.

Антитела к ЛПС в сыворотке экспериментальных животных определяли в реакции пассивной гемагглютинации (РПГА). Осмотическая резистентность эритроцитов (ОРЭ) определена по унифицированному методу в модификации Л.И. Идельсола (Меньшиков В.В. и соавт., 1987). Перекисная хеми-люминисценция гомогенатов почек определена по известной методике (Методы исследования в профпатологии, 1988) путем регистрации светоимпуль-сов на люминометре ПХЛ-1. Активность каталазы в гомогенатах почечной ткани определена с помощью молибдата аммония (Королюк М. А и соавт., 1988.). Активность супероксиддисмутазы (СОД) в гомогенатах почек определяли по ее способности ингибировать реакцию восстановления нитротет-разолия синего (Макаренко Е.В., 1988). Адгезивность микроорганизмов на поверхности эритроцитов экспериментальных животных изучали по методу Брилис В.И. с соавт. (1986). В опыте использовали дважды отмытые буферным раствором нативные эритроциты оперированных животных и музейный штамм К. pneumoniae со стабильно высоким показателем адгезии (> 4 ед.). Применяли развернутый (пробирочный) метод.

Годовая динамика госпитализации больных, частоты бактериурии и чувствительности микрофлоры к антибиотикам проанализирована с расчетом среднемесячных индексов сезонности по Д. Сепетлиеву (1968).

С целью обоснования дифференцированной дезннтоксикационной и иммунокоррегирующей терапии изучены иммунный статус организма, уровень сенсибилизации и выраженность СЭИ в двух группах детей: 1-я - 22 ребенка с острым (II) и хроническим (II) ГШ, получившие наряду с базисной терапией Нормазе и 2-я - 28 детей с хроническим ПН, у которых применялся лейкинферон.

Результаты исследований, были подвергнуты статистической обработке параметрическим методом вариационной статистике путем подсчета средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (ш), среднеквадрати-ческого отклонения (а). Достоверность различий определяли при помощи вычисления статистической ошибки (t) и степени достоверности (р) с использованием критерия Стыодента. Статистический анализ титра антител в РПГА проведен путем расчета средней геометрической н ее ошибки. Частота признака (q) рассчитана по отношению к обшей выборке, принятой за 1.0.

Значимость иммунологических и биохимических параметров у больных оценена путем расчета коэффициента соотношения (Q) средних показателей к данным контрольной группы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая часть работы была выполнена у 223 детей в возрасте 3-15 лет. По возрасту, больные распределились следующим образом: до 4-х лет -6 (2.7%); 4-7 лет - 67 (30.0%); 8-11 лет - 107 (48%) и 12-15 лет - 43 (19.3%). Преобладающее большинство (92.4%) составили девочки.

При подтверждении диагноза пользовались общепринятой классификацией. Вместе с тем мы выделили степень активности ПН, при оценке которой за основу были взяты некоторые гематологические показатели, выраженность клинических проявлений, а также мочевого синдрома.

Так, отсутствие субъективных жалоб при поступлении, общее удовлетворительное состояние, чаще нормальные анализы крови или умеренное изменение СОЭ (11-15 мм/ч), при наличии умеренной лейкоцитурии (по Нечи-поренко 5-6-106/л) расценивались нами как проявления 1-ой степени активности.

За 2-ю степень - принимался следующий симптомокомплекс: общее состояние средней тяжести, наличие симптомов интоксикации при поступлении, часто болевой синдром и положительный симптом Пастернацкого, лейкоцитоз до 10-15 106/л, СОЭ 20-30 мм/ч, в общем анализе мочи (10-25 лейкоцитов в поле зрения), протеинурия — до 1 г/л.

3-я степень активности характеризовалась выраженными симптомами интоксикации, температурной реакцией, болевым синдромом с резко положительным симптомом Пастернацкого, увеличенной СОЭ (более 30 мм/ч), лейкоцитозом (более 15-10%) с нейтрофильным сдвигом, анэозннофилией, резко выраженной лейкоцитурией (в общем анализе мочи лейкоцитов более 30 в поле зрения).

Частота разных вариантов течения ПН и степени активности воспалительного процесса представлена в таблице 1.

Таблица!. Частота степени активности процесс при различных

вариантах течения ПН

Вариант течения Степень активности процесса Итого

1 2 3

ПН п | ч п ч п Ч п Ч

Острый - | 60 0.68 28 0.32 88 1.0

Хронический 39 I 0.36 | 51 0.47 19 0.17 109 Гьо

Латентный 26 | 1.0 | - — Уб 1.0

Всего обследовано 65 | 0.29 | 111 0.50 47 0.21 223 1.0

Примечания: п - количество больных: q - частота но отношению к общему количеству больных в группе.

Как видно на таблице, частота разной степени активности ПН зависела от формы заболевания и характера течения инфекционно-воспалительного процесса.

ПН преимущественно (в 61% случаев) имел хроническое течение и чаше (88.9%) был вторичным. Следует заметить, что начало заболевания без клинических проявлений имело место у более половины (ц-0.57) наблюдавшихся с 1-й ст., у каждого пятого больного со 2-й ст., и лишь у одного ребенка - с 3-й ст. активности патологического процесса. В 42% случаев началу заболевания или обострению ПН предшествовали ОРЗ, ангины. У 32 (я-0.16) больных восходящее инфицирование почек началось с острой инфекции нижних мочевых путей

Анализ неблагоприятного преморбидного фона у 198 больных позволил отметить, что у 55% детей с вторичным ПН преморбидным фоном явились элементы дисплазии почек, дисметаболические нефропатии. Довольно часто отмечались нефроптоз (я- 0.26), обструкция ЛМС (я- 0.20) и удвоение ча-шечно-лоханочного комплекса и мочеточников (я- 0.11). При этом динамическая или механическая обструкция нижних мочевых путей, циститы обнаружены у 49% больных. Эти состояния способствовали рефлюксной нефропатии (я- 0.18), гидронефротической трансформации почек (я - 0.08) и поддерживали восходящее инфицирование почек.

В формировании неблагоприятного преморбидного фона имели значение наследственные и врожденные факторы «риска». У родителей и близких родственников обследованных детей в 38.5% случаях отмечались заболевания мочевыделительной системы: ПН у 42 (я- 0.19), мочекаменная болезнь у 23 (ц-О.Ю), аномалия развития мочевыводящих путей у 14 (я-0.06). В акушерском анамнезе у матерей достаточно часто (я- 0.70) встречались токсикоз и нефропатия (ц- 0.59), ПН (я- 0.11) беременности. Эти состояния обуслов-

ливали внутри>тробную гипоксию и недоношенность у 33, осложнения в родах у 17 детей.

Аллергизация организма у 70 больных (я - 0.31) проявилась повышенной чувствительностью к лекарственным препаратам (я - 0.52), пищевой аллергией (ц - 0.32), атопическим дерматитом (ц - 0.10).

Хронические очаги инфекции, а также частые интеркуррентные заболевания являются в этой ситуации факторами, обусловливающими дисфункцию иммунной системы со снижением защитных механизмов и преобладанием сенсибилизации организма и персистирование уропатогенной флоры с периодической ее реактивацией.

Важно отметить, что этому способствовали и субъективные факторы. При наличии активности процесса до поступления в стационар не получали лечение большинство (я - 0.64) больных ОП и каждый четвертый больной (Я - 0.25) с обострением ХГ1. Из 133 детей (я - 0.60), получивших лечение до поступления в стационар, у 63% оно носило эпизодический характер без учета бактериурии и чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Клиническая картина и выраженность СЭИ зависели от формы течения и степени активности микробно-воспалительного процесса. Проявлениями интоксикации были температурная реакция, выявляемая чаще (я - 0.84) при ОП, чем при ХП (я - 0.38). Больные предъявляли жалобы на слабость (Я - 0.70), снижение аппетита (я - 0.48), быструю утомляемость (я - 0.37), головные боли (я - 0.34), тошногу (я - 0.22).

Днзурическне расстройства в анамнезе выявлены у большинства (я-0.62) больных ОП и у части (я - 0.26) больных ХП. Ведущими были жалобы на боли в животе (я - 0.80), которые в 1.4 раза чаше предъявляли больные с ОП, чем с ХГ1. Нередко при поступлении дети жаловались на учащенное (я -0.51) или болезненное (я - 0.17) мочеиспускание. Это давало основание предположить наличие дисфункции мочевого пузыря, обусловленной СЭИ. Синдром дисфункции мочевого пузыря по его гиперрефлекторному типу выявлен у подавляющего большинства (я - 0.85) больных ОП и у каждого четвертого больного ХП. Клиническое течение заболевания поддерживалось сопутствующими состояниями. Наиболее часто ПН сопровождался нейро-циркуляторной дистопией (я - 0.44), хроническими заболеваниями носоглотки (я - 0.38) и желудочно-кишечного тракта (я - 0.22).

Объективность и диагностическую значимость выбранных нами критериев оценки активности патологического процесса подтвердились при анализе изменений в периферической крови у наблюдавшихся детей. Так, у всех больных с 3-й ст. активности процесса отмечался лейкоцитоз. Он был выраженным (более 15-109/л) у большинства больных, как при ОП (я - 0.85), так и при ХП (я - 0.73). сопровождался анэозинофилией с нейтрофильным сдвигом (Я- 0.96 и 0.84), лимфопенией (я - 0.57-0.68) и высокой СОЭ (> 25 мм/ч). Что касается 1 ст. активности ХП, то в этой группе лейкоцитоз у подавляющего большинства (я - 0.92) или отсутствовал (я - 0.21), или был умеренным

(Я - 0.71). У каждого третьего больного отмечалась эозинофилия, СОЭ часто (Я - 0.51) была нормальной, или умеренно увеличенной (я - 0.44).

В мочевом синдроме ведущей была лейкоцитурия, обнаруженная у 100% больных. Бактериурия обнаруживалась у менее 50% больных. Отмечалась корреляция между выраженностью мочевого синдрома и степенью активности процесса, формой течения ПН. Так, в 1 группе у 79 (я-0.90) больных лейкоцитурия была выраженной, причем наиболее чаще при 3 ст. активности (я - 0.86). У больных ХП она была слабо или умеренно выраженной у всех больных с минимальной активностью и выраженной у 40% больных со 2-й и 3-й ст. активности процесса.

При проведении ЭУ помимо уродинамических нарушений, изменеиия со стороны паренхимы и ЧЛС выявлены у 78.5% больных. При ОП чаще (Я-0.67) обнаруживали спазм шеек больших чашечек, увеличение размеров почек (я - 0.22). У каждого четвертого больного отмечалась гипотония ЧЛС и мочеточников с исчезновением их цистоидности. Лишь у 13 (я - 0.15) больных не были выявлены изменения на ЭУ.

При ХП изменения обнаруживались у 92.3% больных и они характеризовались деформацией, огрубением сводов чашечек у 85% больных. Наличие обструктивной уропатии приводило к расширению шеек чашечек (я - 0.64), пиелоэктазии (я - 0.24).

Сравнительная оценка диагностической ценности УЗИ и экскреторной урофафии у 100 больных выявило совпадение результатов в 65% случаев, у 18% больных рентгенологическое исследование позволило уточнить диагноз, поставленных на УЗИ, в 8% случаев имели место ложноположительные результаты.

Эти данные позволяют использовать УЗИ почек у детей как скрининго-вый метод диагностики иреморбидного фона ПН. Представляет интерес данные по диагностической ценности ФЦИ чашечек на экскреторной урографии у 89 больных с различными вариантами ИМС. Дети были в возрасте от 6 мес. до 14 лет. ХП отмечался у 55 больных, ОП - у 21 и инфекция мочевыво-дящих путей (ИМП)-у 13 больных.

В группе сравнения при отсутствии визуальных изменений на ЭУ указанный показатель не превышал 0.24 ед.

В группе больных ХП с длительностью заболевания более 3-х лет у 48 детей (я- 0.87) отмечалось увеличение ФЦИ многих чашечек. При умеренном гидрокаликозе ФЦИ колебался от 30 до 40 ед., составляя в среднем 36.4 ± 3.2 ед., у 1/3 (я- 0.35) больных этот показатель достигал 60-80 ед. Вместе с тем у 7 больных из этой группы ФЦИ не превышал 24 ед.

О диагностической ценности измерения ФЦИ свидетельствовали результаты в фуппах с ОП и ИМП. Так, у 17 (я- 0.81) больных из 21 обследованного с ОП этот показатель не превышал 24 ед. В 2 раза меньше ФЦИ был у 9 больных с ИМП, что, возможно, связано со спазмом чашечек при острой инфекции или отражает фазу их нормальной сократительной функции. У 8 больных с предварительным диагнозом ОП и ИМП увеличение среднего по-

казателя ФЦИ более, чем в 2 раза, дало основание подозревать ХП. Дальнейшее наблюдение за данными больными в катамнезе, наличие у них повторных обострений заболевания подтвердили диагноз ХП.

Клинико-лабораторная характеристика ПН, частота вторичных форм заболевания и неблагоприятного преморбидного фона у обследованных больных явились основанием для изучения патогенетических механизмов формирования групп риска ИМС.

Под наблюдением находились 50 беременных женщин в возрасте 18-36 лет. В первой половине беременности обследованы 11 женщин, во второй половине - 39 женщин (29-32 недели - 6, 33-36 недель - 19 и 37-40 недель).. Течение настоящей беременности характеризовалось наличием у большинства (я-0.58) 2-3 и более факторов риска.

Ведущее место в структуре патологии беременности занимали заболевания мочевыделительной системы, выявленные у более половины (я - 0.58) обследованных. Часто отмечалось обострение (ц-0.67) сопутствующего ХП и возникновение гестационного ПН. У каждой третьей (я-0.32) беременной наблюдался токсикоз I половины беременности, у каждой второй (ц- 0.50) -поздний гестоз. Наличие нейроциркуляторной дистонии (я - 0.90), также обусловливало, по нашему мнению, неблагоприятное течение беременности. Дополнительными факторами антигенной нагрузки на организм беременной и плода являлись, вероятно, острые и хронические очаги инфекции — вульво-вагинит, колит (я- 0.24), ОРЗ (я* 0.16), аллергия (я - 0.14). Все эти факторы создавши! реальную угрозу прерывания беременности у 32 (я - 0.64) женщин, причем на ранних этапах ее развития у 10 из них.

Неблагоприятное течение беременности привело к фетоплацентарной недостаточности и хронической гипоксии плода в 34 (я- 0.68) случаях

При УЗИ мочевыделительной системы в 21 случае (ц- 0.42) изменения со стороны почек не обнаружены. У 23 беременных обострение ХП или гес-тационный Г1Н отмечались на фоне гипотонии мочевыводящих путей (я-0.87) и в большинстве (я- 0.65) случаев - справа. Характерным был мочевой синдром. Так, протеинурия до 1 г/л обнаруживалась у 18 (я- 0.62) беременных с ПН, и у 10 (я- 0.48) - с гестозом.

При обострении ХП у 12 женщин, значимая бактериурия обнаруживалась во всех случаях. Причем преобладала (я-0.83) грамотрицательная флора. При гестационном ПН положительные результаты посева мочи на флору получены у 6 (я- 0.54) из 11 обследованных..женшин.

Период новорожденное™ у 53 детей (основная группа), родившихся от женщин с неблагоприятным течением беременности и у 30 детей (группа сравнения), у матерей которых беременность и роды были без осложнений, имел ряд особенностей. Так, в основной группе при сроке гестации 38-40 недель родились 47 (я- 0.89) детей, недоношенность 1-й степени имела место у 5,2-й степени - у I ребенка.

Масса - ростовые показатели у новорожденных основной группы были следующими: масса тела от 2500 г до 3000 г-у 11 (я - 0.21), 3000-3500 г -у

22 (q- 0.42) и более 3500 г у 14 (q- 0.26) детей. У 8 (q - 0.15) новорожденных рост не превышал 49 см, у остальных (45 детей) составлял 50-55 см.

В периоде новорожденное™ признаки постгипоксической энцефалопатии отмечены у 12 (q - 23), ателектаз, пневмония - у 2, врожденные пороки развития (порок сердца, Spina bifida) - у 2-х детей.

В группе сравнения все дети родились в срок, от нормально протекавшей беременности. Возраст большинства (q - 0.77) матерей к моменту рождения ребенка составлял 20-30 лет. В этой группе не было новорожденных детей массой ниже 2800г. Более половины (q - 0.57) - родились массой 3000— 3500 г. В отличие от основной группы, в данной группе в два раза меньше были дети, превышающие массу 3500г. Рост всех детей этой группы укладывался в интервал 50-55см. Период новорожденное™ у них протекал без особенностей. Эти данные свидетельствуют о ведущей роли ПН и гестоза в формировании преморбидного фона у детей.

Результаты мониторинга региональных сезонных особенностей частоты заболеваемости, бактериурии и резистентности микрофлоры у 2230 больных ИМС на первом этапе выполнения работы (1990 - 1992 г.) явились обоснованием для комплексного изучения роли эндотоксинов грамотрицательных бактерий в патогенезе ПН у детей и его дифференцированной этиотропной терапии. Отмечена устойчивая сезонность ИМ С у детей в умеренной клима-то-географической зоне. По сравнению с среднегодовой динамикой, установлено увеличение индексов сезонности острой ИМС в летние месяцы (в июне на 1.42, в автусте 1.53), а ХП - в периоды неблагоприятных погодных условий - ранней весной (1.62) и поздней осенью (1.32).

В условиях дисфункции иммунной системы, обострение хронической инфекции, по-нашему мнению, связано с эндогенной колонизацией мочевы-делительного тракта условно-патогенной флорой или, что более вероятно, реактивацией персистирующей, высокоустойчивой к антибиотикотерапии уропатогенной флоры. Повышенная антигенная нагрузка (частые ОРЗ) и сенсибилизация организма к бактериальным ЭТ играют роль провоцирующих факторов обострения ХП в неблагоприятные сезоны года.

Рост индексов сезонности острой ИМС в летние месяцы мы склонны связать с возможностью восходящего инфицирования, особенно у детей дошкольного возраста, когда высок риск воспалительных заболеваний нижних мочевыводящих путей.

Бактериурия выявлена у 50.3% больных. Примечателен тот факт, что пики сезонности бактериурии совпадают с таковыми обострения ХП и наиболее высокие индексы отмечены в марте (1.40) и ноябре (1.44) месяцах и низкие индексы сезонности (0.80) бактериурии выявлены в летние месяцы. Такой характер бактериурии дает основание связать ее частоту в неблагоприятные сезоны года с обострением хронического ПН.

Ведущей в структуре этиологических факторов, по-прежнему, остается грамотрицательная флора (68.9%), причем более половины (52.2%) прихо-

дится на долю кишечной палочки, значительно меньше клебсиеллы (8.7%), протея (5.5%) и синегнойной палочки (2.0%).

У 30% больных высевалась кокковая флора. Сравнительный анализ за 10-летний период свидетельствует о росте частоты грамотрицательной флоры (в 1.4 раза) и в основном, за счет кишечной палочки (1.5 раза).

Значимая бактериурия (более 105-108 КОЕ в 1 мл мочи) и грамотрица-тельная флора чаше выявлялись в периоды обострения ХП, а низкий уровень бактериурии и кокковая флора - в летний период времени, когда высокими были индексы сезонности инфекции нижних мочевыводящих путей и ОП.

Это еше раз подтверждает выдвинутый нами тезис о ведущей роли грамотрицательной флоры в обострении ХП и поддержании высокого уровня бактериурии в неблагоприятные сезоны, а также о превалировании кокковой флоры при осгрой ИМП в летние месяцы года.

В условиях персистирования инфекции и необходимости длительной этио-тропной терапии ПН, чрезвычайно актуальным становится учет чувствительности высеянной из мочи микрофлоры к антибактериальным препаратам.

Сравнительный анализ, проведенный нами за 10-летной период (Табл. 2), показал, что сохраняется относительно высокая чувствительность микрофлоры к гентамицину и она достоверно (р < 0.001) выросла с 25.7% до 36.4%, что мы связываем со значительным снижением частоты назначения данного препарата при ИМС в последние годы.

Достаточно низка чувствительность микрофлоры к широко применяемым в противорецидивной терапии уроантисептикам - бисептолу, нитрокса-нину (5-НОК), отмечается достоверное снижение количества чувствительных штаммов к нитрофурановым препаратам и эритромицину.

Изучение антибиотикочувствительности микрофлоры установило, что колебания ежемесячных индексов сезонности носят однонаправленный характер с резким снижением их уровня в неблагоприятные сезоны и значительным повышением индексов в летний период, по сравнению со среднегодовым показателем. Причем повышение указанных индексов летом было более значимым (от 6 до 11 раз) к препаратам антикоккового спектра, чем широкого спектра действия и уроантисептикам.

Такой характер сезонности антибиотикочувствительности уропатоген-ной микрофлоры свидетельствует о преимущественной роли разных этиологических факторов в благоприятные и неблагоприятные сезоны года при ИМС у детей.

В неблагоприятные сезоны года ведущую роль в первичной заболеваемости и обострении Г1Н играет грамотрицательная флора, чаще персисти-рующая в мочевыделительной системе. Низкая ее чувствительность к широко применяемым антибиотикам и уроантисептикам ставит под сомнение целесообразность сезонной профилактики и лечения ИМС указанными препаратами.

Таблица 2. Сравнительные данные чувствительности микрофлоры мочи к некоторым антибактериальным препаратам при ИМС у детей.

| Антибактериаль-| ные препараты 1 Годы

1980-1982 1990-1992 р

Абс %±ш Абс I %±т !

| Гентамишш | 48 36.4 ± 4.2 614 1 54.8 ± 1.5 ! <0.001

\ Ннтрофураны 1 39 29.6 ± 4.0 174 15.5 ±1.5 ! <0.003

| Эритромицин 39 29.6 ± 4.0 181 16.1 ± 1.1 <0.001

| Левомицетин 36 26.5 ±3.8 248 22.1 ± 1.2 >0.05

; Ннтроксалин 24 18.2 ± 3.3 150 13.4 ± 1.1 >0.05 '

| Бисептол 23 ! 17.4 ±3.3 181 16.1 ± 1.1 >0.05

! Ампициллин 16 ¡! 12.1 ±2.4 288 25.7+1.3 <0.001

; Всего обследовано ! больных 1 132 | 100 1121 100

Примечания: р - достоверность разницы чувствительности микрофлоры к антибак-

териальным препаратам за сравниваемые периоды.

Повышение уровня острых ИМС связано, по-нашему мнению, с риском восходящего инфицирования впервые попавшей в мочевыводящие пути кокковой флорой или смешанной инфекцией, высоко чувствительной к антибактериальным препаратам. Это оправдывает проведение кратковременных курсов лечения препаратами антикоккового спектра и уроантисептиками инфекций нижних мочевыводящих путей, возникающие впервые в благоприятные сезоны года.

При проведении эмпирической антибактериальной терапии следует учитывать региональные данные по сезонности ИМС, а также сезонные анамнестические данные по чувствительности микрофлоры к широко применяемым антибактериальным препаратам при этой патологии у детей.

Полученные нами новые данные по годовой динамике бактериурии и антибиотикорезнстентности уропагогенной микрофлоры делают необходимым этиологическое сезонное прогнозирование возникновения острой или обострения хронической ИМС, и обоснование адекватной противорецидив-ной терапии этих состояний. Вместе с тем низкая степень и частота бактериурии являются мотивационным фактором поиска серологических критериев диагностики, изучения ведущих патогенетических механизмов персисти-рования грамотрицательной флоры

Известно, что риск развития патологии мочевыделительной системы, в том числе ПН, высок среди детей, родившихся у матерей с отягощенным акушерским анамнезом и патологией почек.

Результаты наблюдения 50 женщин с неблагоприятным течением беременности (токсикоз 1-й половины- у 16, предшествующий и гестационный ПН - у 29 и гестозы второй половины - у 25) позволяют отметить, что ука-

занные состояния создают реальные условия интоксикации организма, часто приводят к фето-плацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода.

О выраженности эндотокснкоза свидетельствовали сдвиги в периферической крови, обнаруженные у большинства беременных этой группы в виде анэозинофилни (q - 0.70), ЛИИ (q - 0.84) и повышения концентрации СМП (q

- 0.60). На фоне СЭИ отмечалась гестационная анемия у более чем 1/3 беременных (q - 0.36), статистически достоверная (р <0.05-0.01), по сравнению с данными группы сравнения (10 женщин с нормальной беременностью), изменения в ленкограмме периферической крови и СОЭ. Дисфункция иммунной системы характеризовалась значимым лейкоцитозом с лимфопенией в периферической крови, снижение абсолютного и относительного количества Т- и В-лф, достоверными (р <0.001) коэффициентами изменения их количества при контакте с ЭТ in vitro и снижением уровня IgA. ЛПС грамотрица-тельных бактерий оказывали стимулирующее влияние на В-лф. и их относительное число изменилось с наибольшим коэффициентом (0.42±0.03) стимуляции в основной группе. Вместе с тем отмечалось повышение уровня IgM, специфических антитоксических AT всех трех групп Ig и значительное повышение ЦИК (коэффициент соотношения- 2.5), что свидетельствует о сохранении функциональной активности В-лф и наличии ЛПС стимуляции.

О высоком уровне сенсибилизации организма у беременных женщин с факторами риска, в отличие от результатов группы сравнения, свидетельствуют данные. приведенные в табл. 3.

Эти данные явились основанием для выявления связи изменений лабо-раторно-иммунологических показателей с уровнем сенсибилизации организма к ЭТ у беременных женщин с факторами риска. С учетом степени лейко-цитолиза были выделены 3 группы: 1-я гр. - сенсибилизация отсутствует (ПСЛ < 0.10); 2-я гр. - слабо выраженная реакция (ПСЛ - 0.10-0.15) и 3-я гр.

- средневыраженная реакция (ПСЛ - 0.15-0.20).

Таблица 3. Частота н уровень лейкоиитолиза с бактериальными

ЭТ у беременных женщин с факторами риска и группы сравнення.

! Клинические группы

! Уровень ; Беременные с факторами j ПСЛ риска (п = 50) Группа сравнения (n = 10)

1 М ± m I q ± m M±m q ± m

; < 0.10 ; 0.25 ±0.05 j 0.10-0.15 j 0.10 ±0.07 j 0.15-0.20 j 0.20 ±0.02** ; 0.47 ± 0.07 '>0.20 1 ! 0.18 ±0.05 0.07 ± 0.02 0.80 ±0.13 0.20 ±0.13 _ _

Примечания: М ± ш - средшш уровень ПСЛ в ipynna, q ± m - частота разного уровня ПСЛ в группе, при п =1 .0

У беременных 1-й группы лишь в единичных случаях наблюдалась анемия, отсутствовал лейкоцитоз, редко отмечался СЭИ или он был неполным. Так, если повышение ЛИИ имело место у 1/3 беременных, то анэозинофилия и повышение СМП выявлялись лишь у двух женщин.

Лейкоцитоз, все составляющие СЭИ с достоверно (р <0.01-0.001) высокой частотой встречались уже при минимальном уровне эндотоксиновой сенсибилизации (2 группа). При наличии максимального ПСЛ (3 группа), выраженный СЭИ, имевшийся у всех женщин (я-1.0), сопровождался у почти половины (я-0.48 ± 0.07, р < 0.05) анемией, у преобладающего большинства (я-0.90) лейкоцитозом.

При наличии выраженной сенсибилизации, в отличие от данных 1-й группы, в 4 раза чаще (р <0.001) обнаруживали снижение абсолютного числа лимфоцитов, в 2 раза чаще — Е - РОК, в 6 раз чаще - Ем - РОК, существенный цитотоксический эффект на Т-лф. и митогенный эффект на В-лф

В 1-й группе мы не выявили случаи снижения уровня ^ А. У половины обследованных отмечалось повышение 1§М более 1.20 г/л., при выраженной сенсибилизации значительно чаще (я -0.98) имело место такое повышение. Оценка результатов ИФА с учетом степени лейкоцитолиза показала, что при высоком его уровне в 3 раза чаще регистрировался диагностически значимый титр ^ А-АТ. Во всех группах, независимо от степени лейкоцитолиза, уровень 1§М-АТ и ^С-АТ был высоким. Эти данные, по-нашему мнению, дополняют представления о роли ЭТ грамотрицательных бактерий в патогенетических механизмах активации ХП и возникновении гестационного ПН у беременных женщин. Участие бактериальных ЭТ в патогенезе указанных состояний нам представляется следующим образом. Гестоз и ПН могут быть факторами, провоцирующими гиперчувствительность в бактериальным ЭТ , которая, в свою очередь, способствует усилению ПОЛ и мембранолитиче-ским процессам. Это приводит, по-видимому, к снижению толерантности ци-томембран к адгезии грамотрицательной уропатогенной микрофлоры на них. Дисфункции иммунной системы, а также усиление иммунокомплексного процесса, по-видимому, способствуют манифестации гестационного ПН или обострению сопутствующего ХГ1. Таким образом, создается порочный круг, в котором существенную роль играют СЭИ и факторы, способствующие эндо-токсикозу, прежде всего, ЭТ грамотрицательных бактерий. Критериями оценки выраженности сенсибилизации и СЭИ могут быть показатели лейкоцитолиза, СМП и ЛИИ (Табл. 4).

В течение первых трех лет жизни нами осуществлены учет общей заболеваемости, активное выявление врожденных факторов риска, а также патологии мочевыделительной системы у 53 детей, родившихся от матерей с неблагоприятным течением беременности и 30 детей (группа сравнения), у матерей которых беременность и роды протекали без осложнений.

Оценка массы тела по центильным таблицам показала, что в группе сравнения у всех детей к году она находилась в интервале среднестатистического показателя (М ± 1 о).

Таблица 4. Критерии оценки степени эндогенной интоксикации и сенсибилизации организма у беременных женщин.

| Степень выраженности СЭИ и „ сенсибилизации Показатели

| Отсутствует 1 степень 2 степень 3 степень

Анэозинофилия | - ± + +

ЛИИ (ед.) [ <1.0 и 1-2 2-4 >4

СМИ (ед.) ; < 0.24 0.24-0.30 0.30-0.40 >0.40

ИСЛ(п) <0.10 0.10-0.15 0.15-0.20 >0.20

Примечания: Показатель специфического лейкошгголиза (ПСЛ) выражен в частоте (ч! признака от общего количества подсчитанных клегок, принятого за !.0.

В основной группе в интервале 25-75 центиля находилась масса тела у 25 детей (я - 0.47 ± 0.07, р < 0.01). В 20 случаях (я - 0.38 ± 0.07, р < 0.05) она была ниже 25 центиля, причем у 7 (я-0.13) детей - выходила за пределы 3 центиля (менее 8.5 кг). В этой группе имелись случаи (у 7 детей) превышения массы тела выше среднего показателя (12.2 кг), в том числе у 5 детей регистрировалось патологическое превышение массы тела, выходящее за пределы 97 центиля (более 12.7 кг). При отсутствии различий в характере вскармливания в сравниваемых фуппах, изменение массы тела у детей основной группы, мы считаем, связано с другими причинами, оказывающими неблагоприятное влияние на физическое развитие на первом году жизни.

Наиболее часто у детей за наблюдаемый период отмечались ОРЗ. Так, на первом году жизни ими заболели половина детей группы сравнения и большинство (я - 0.62) - основной группы. Однако больше всего случаев ОРЗ (Я - 0.87) регистрировались на втором году жизни в основной группе. Об этом свидетельствовали также частота случаев с рецидивирующими ОРЗ (более 4 раза в году). В основной группе из всех случаев ОРЗ за 3 года более 30% (р <0.01) приходилось на долю часто болеющих детей.

Снижению иммунного статуса, сенсибилизации к различным аллергенам, в том числе и к бактериальным ЭТ способствовали, вероятно, помимо указанных состояний, наличие аллергического диатеза, атопического дерматита (я - 0.38 ±0.07, Р < 0.01), перенесенные детские инфекции (я - 0.28), острые кишечные инфекции (я - 0.21) и гипохромная анемия (я - 0.17).

В основной группе у каждого пятого ребенка (я - 0.21) обнаружены те или иные врожденные сопутствующие состояния, которые в группе сравнения были отмечены лишь у 2 детей (я - 0.07).

На 1-м году жизни изменения в моче обнаружены у 13 детей из группы «риска». В дальнейшем в этой группе, по сравнению со второй группой, в 2 раза чаще обнаруживались воспалительные изменения в парауретральной

зоне, способствующие восходящему инфицированию мочевой системы. Высокая была доля детей с подтвержденным ПН. Так за 3 года ПН был установлен у 12 детей основной группы. В том числе у 9 (q - 0.75) он был вторичным. Следует отметить, что уже на первом году жизни, благодаря активному наблюдению за этой группой детей, удалось выявить преморбидный фон у 3-х больных, В одном случае с ПМР II-III ст. ребенок после обследования был направлен на оперативную коррекцию рефлюкса.

В группе сравнения изменения в анализах мочи обнаружены у 6 детей. У 3 детей лейкоцитурия носила кратковременный характер, бала связана с инфекцией нижних мочевых путей. Лишь в 1 случае углубленное обследование подгвердило диагноз вторичного ПН на фоне внутрипочечной сосудистой компрессии и гидрокаликоза.

Таким образом, частота врожденной и приобретенной патологии моче-выделителыюй системы у детей основной группы более чем в 10 раз превышала таковую в группе сравнения.

В группе риска интенсивный показатель патологии мочевыделительной системы составил 310 на 1000 детского населения. Эти данные сравнимы с результатами, полученными у детей, проживающих на экологически неблагоприятных территориях с повышенным уровнем ксенобиотиков, солей тяжелых металлов в окружающей среде.

Этот факт свидетельствует, по-нашему мнению, об общих патогенетических механизмах влияния эндо- и экзотоксинов на органы мочевыделения, способствуя дисплазии почечной ткани, врожденной нестабильности цито-мембран и усилению мембранолитических процессов. При наличии такого преморбидного фона, а также дисфункции иммунной системы с преобладанием гиперчувствительности организма, создаются условия повышенной адгезии уропатогенов на эпителиальном покрове мочевыделительного тракта и быстрой реализации патологического процесса.

Проведенные экспериментальные исследования позволили получить новые сведения и расширить представления о патогенетических механизмах участия ЭТ в возникновении и хронизации воспалительного процесса в почечной ткани. Применение метода моделирования классического парааллер-гического феномена Шварцмана с использованием ЭТ позволило нам создать неблагоприятный преморбидный фон в тубуло-интерстициальной ткани без грубого нарушения уродинамики.

Такой подход дал возможность также изучить степень участия ЭТ в формировании патологического процесса на различных этапах развития ПН у экспериментальных животных. Использование для этих целей лабораторных крыс, у которых в нормальных условиях довольно часто наблюдаются пу-зырио-почечные рефлюксы, уропатогенной Е. coli и ведущий фактор пато-генности - ЭТ, значительно приблизило экспериментальное моделирование к клиническим условиям развития заболевания.

Результаты г истологического исследования ткани опытной почки в первые сутки введения разрешающей дозы ЭТ свидетельствуют о развитии неф-

ропатии по типу токсической «шоковой почки». Она характеризовалась некрозом и дистрофией эпителия клубочков и канальцев, кровоизлияниями в интерстиции, нарушением микроциркуляции и положительной реакцией на фибрин.

Множество ПЯЛ в капиллярах почек и печени в первые сутки введения ЭТ подтверждает данные литературы об участии этих органов в элиминации ЭТ и о транспортной роли указанных клеток при эндотоксинемии [Пермаков М.К. и соавт., 1988, Яковлев и соавт., 1994].

Развернутая морфологическая картина острого гнойного очагового ПН на фоне токсико-аллергического и гипоксического поражения всех структур почки отмечалась на 3 сутки наблюдения. Наблюдалось резкое расширение просвета канальцев нефрона и наличие в них не только слущенных клеток, но и скопления нейтрофилов в виде комочков гноя

Наиболее выраженные патоморфологические изменения выявлены на 7 сутки наблюдения, когда к основному процессу присоединилась эндогенная синегнойная инфекция с летальным исходом в одном случае и множественным абсцидированием почечной ткани в двух случаях. На этот период отмечено явное превалирование над токсико-аллергической фазой непосредственно микробной фазы.

Примечателен тот факт, что в контралатеральной почке мы не обнаружили гнойно-воспалительного процесса на протяжении 7 суток после введения разрешающей дозы ЭТ и уропатогенной кишечной палочки, хотя в ней имелись достаточно выраженные токсико-гипоксические изменения. Значит, основные проявления локального феномена Шварцмана (сенсибилизация, фибриновые отложения) способствуют раннему нарушению гемо- и уроди-намики и ускоренному развитию микробно- воспалительного процесса в оперированной почке в отличие от контрольной почки. Обнаружение отложений солей кальция в эпителиальной выстилке отдельных канальцев и собирательных трубок на фоне развития тубулоинтерстициапьного нефрита в правой почке позволяет подчеркнуть ведущую роль бактериальных ЭТ и СЭИ в генезе нестабильности цитомембран, часто имеющей место у больных ПН в клинических условиях.

Такое понимание механизма вторичной дисметаболической нефропатии предполагает новый подход к ее профилактике при ИМС у детей. Наряду с мембраностабилизирующей и антиоксидантной терапией обоснованными являются у таких больных гипосенсибилизируюшие и дезинтоксикационные методы, способствующие стабильности цитомембран и уменьшению СРО.

На 7 сутки наряду с описанной морфологической картиной регистрирован! заметные репоративные процессы - появление единичных сидерофагов вокруг участков кровоизлияний, скопление фибробластов и образование слабой демаркационной линии вокруг некротизированных участков. Эта тенденция усиливалась к 11 суткам наблюдения, становилась превалирующей через 3 недели наблюдения и до конца эксперимента (5 недель), характеризуя исход выраженного гнойного воспалительного процесса. Между тем

сохранившаяся очаговая инфильтрация клетками лимфоидного ряда с содержанием фибробластоподобных клеток, наличие в 2 случаях нейтрофилов в интерстицни под эпителием, покрывшим сосочки, свидетельствовали о хронизации инфекционно-воспалительного процесса со стромально-клеточным или тубуло-стромальным компонентом. В то же время в контра-латеральной почке на протяжении всего периода наблюдения основными оставались патоморфологические проявления токсико-аллергического тубуло-интерстициального нефрита с лимфогистоцитарной инфильтрацией, скоплением эозинофильных масс и склерозированием сосочков чашечек.

В ходе экпериментального моделирования нами была изучена возможность применения иммуноглобулиновых препаратов с высоким уровнем АТ против ЛПС клебсиеллы. С этой целью использовались нормальные человеческие иммуноглобулины промышленного производства. Титр АТ к ЛПС установлен в И ФА.

Во второй группе экспериментальных животных (11 крыс) после моделирования ПН со 2-й недели наблюдения внутримышечно вводился иммуноглобулин. Всего делалось 3 инъекции в дозе 0.1 мл с интервалом в 3 дня.

Гистологические исследования, проведенные через 3 недели, показали, что у животных этой группы в отличие от 1 группы, которым вводился физиологический раствор хлористого натрия, происходит некоторое уменьшение инфильтрации стромы, в том числе ПЯЛ. Однако многие сосочки почки содержат спущенный эпителий и нейтрофилы. Наблюдалась тенденция к локализации процесса со стимуляцией гуморального иммунитета (наличие пе-риваскулярных плазмоцитоклеточных инфильтратов). Характерно замещение в более короткие сроки нейтрофильной инфильтрации лимфо-гистоцитарной с последующим развитием очагов фиброза.

И в контралатералыюй почке у этой группы животных изменения были менее выражены. Наблюдалось более быстрое (абортивное) течение нефро-патии по типу интерстициального нефрита с минимальными изменениями.

Использование иммуноглобулина с низким содержанием АТ против ЛПС клебсиеллы (3-я группа) также способствовало более легкому течению заболевания по сравнению с 1-й группой, в которой применяли физиологический раствор.

Сравнительная оценка морфологической картины ПН в двух группах, в которых применяли иммуноглобулины, позволяет отметить, что более интенсивная, но и более скоротечная инфильтрация ПЯЛ в почке наблюдается во 2-й группе животных при использовании иммуноглобулина с высоким титром АТ против ЛПС.

Таким образом, можно констатировать, что применение иммуноглобулинов не предотвращает хронизацию процесса, но способствует быстрой консолидации очагов микробного воспаления и уменьшению генерализованных проявлений токсико-аллергического синдрома. По-видимому, образование иммунных комплексов предотвращает повторное поступление в общий кровоток бактериальных ЭТ из опытной почки в ходе развития микробно-

воспалительного процесса. В этой связи использование иммуноглобулинов с высоким содержанием ЛТ против ЛПС может быть весьма перспективным при эндотоксинемии с целью предотвращения гиперэргических реакций.

Эти данные предопределяют возможность применения специфических иммуноглобулинов с высоким титром AT против ЛПС при лечение ПН у детей.

Динамика патоморфологических изменений, выявленная при моделировании экспериментального ПН, позволяет констатировать наличие единого механизма развития его острой и хронической фазы. Это подтверждает мнение о ПН как о заболевании с переходом острого процесса в хроническую форму.

Гистологическим изменениям, обнаруженным в динамике течения экспериментального ПН, соответствовала клинико-лабораторная симптоматика. Так, уже на I-3-e сутки с начала опыта мы наблюдали у животных ярко выраженную клиническую картину острого инфекционного процесса.

Бактериологическое исследование почек в опытной группе выявило их инфицирование использованным нами серотипом (075К) Е. coli. Степень инфицирования, а также частота положительных результатов зависели от стадии развития микробно-восналительного процесса. Через 24 часа после моделирования, отпечатки срезов почек давали сплошной рост Е. coli или 50-60 колоний - у всех оперированных животных. В 1 случае высевалась смешанная флора - Е. coli и Ps. aerogenosae.

На 2-е сутки отмечено снижение частоты положительных результатов в 2 раза. Отпечатки опытной почки давали сплошной рост, а контрольной почки - от 5 до 10 колоний. Тенденция к повторному росту частоты положительных результатов, начавшаяся с 3-х суток, достигла своего пика к 7-м суткам наблюдения, когда отмечался массивный рост микрофлоры у всех крыс (q - 1.0) из левой почки и у 6 крыс из 9 (q - 0.67) из правой почки. Особо следует отметить выраженный смешанный рост микрофлоры в 3 случаях -Е. coli и Ps. aerogenosae. В одном случае микст - инфекция осложнилась карбункулом почки и привела к летальному исходу. Вероятно, проникновение синегнойной палочки в мочевыделительную систему в критические периоды течения патологического процесса (1-е и 7-е сутки) обусловили тяжесть кли-нико-морфологических изменений у животных с сочетанной инфекцией.

Начиная с 11-х суток наблюдения, частота положительных посевов с обеих почек колебалась от 0.50 до 0.75, интенсивность роста 6-8 колоний.

Более позднее развитие гнойного процесса в правой почке свидетельствует в пользу относительно благоприятной гемо- и уродинамики в ней в отличие от опытной, где имелись выраженные локальные изменения, обусловленные феноменом Шварцмана или токсической шоковой реакцией. Эти данные указывают на ведущую роль токсико-аллергического поражения ин-терстициальной ткани в формировании преморбидного фона при отсутствии грубой обструктивной уропатиии.

Иммунный ответ на ЛПС К. pneumoniae характеризовался значительным ростом титра AT в острой фазе и отсутствием существенных различий в их

уровне у отдельных групп экспериментальных животных на конечных этапах наблюдения. Так, в группе контроля титр AT к ЛПС не превышал 1:10 и их среднегеометрический показатель составил 0.136 ± 0.019.

При моделировании ПН уже в первые сутки AT обнаруживались в высоком титре, превышая данные контрольной группы более 3 раза. Высокий уровень AT отмечался и на вторые сутки, и их среднегеометрический показатель разведения увеличился 12.36 раза. Однако выраженное антителообразо-вание было выявлено у животных на 7-е сутки наблюдения. Это совпало с тяжестью клинической картины, морфологических изменений, массивной бактериурией и микст инфекцией у данной группы животных.

С 11 суток наблюдения у контрольной и опытной групп животных уровень AT достоверно не отмечался (Р > 0.05). Такая динамика антителообра-зования при остром гематогенном ПН, по нашему мнению, является адекватной реакцией на бактериальные ЭТ и может быть использована как критерий выраженности эндотоксинемии.

Снижение титра AT на втором этапе течения экспериментального ПН подтверждает высказанное предположение об уменьшении ЛПС нагрузки по мере стихания микробно-воспалительного процесса. При продолжающемся патологическом процессе, выраженных локальных клеточных реакциях в ин-терстициальной ткани почек, низкое антителообразование указывает на дисфункцию гуморального звена иммунитета и развитие иммунодефицитного состояния.

Изучение влияния бактериальных ЭТ на процессы СРО-АОЗ и состояние цитомембран в динамике течения экспериментального ПН показало, что степень образования продуктов СРО в почечной ткани, оцененной нами по уровню перекисной ХЛ в гомогенатах почек, зависела от стадии течения ПН.

Отмечено повышение уровня ХЛ в обеих почках у животных основной группы с преобладанием ее показателя в опытной, чем в контрольной (р < 0.001) почке. Динамика ХЛ в остром периоде (до 11-х суток наблюдения) носила фазный характер с максимальными коэффициентами соотношения (Q) к показателям контрольной группы на 3-е (1.75) и 7-е (2.74) сутки и значимым снижением ее уровня в обеих почках (Q - 1.01 и 0.83) на 5-е сутки. Во второй фазе течения патологического процесса (с 17-х суток наблюдения) имело место стойкое снижение уровня ХЛ и отсутствие достоверных различий ее показателей в опытной и контрольной почках (р > 0.05).

К концу эксперимента (35-е сутки) были выявлены самые низкие показатели ХЛ почек, кратность которых по сравнению с данными контрольной группы достигла 19 раз. Это обосновывает дифференцированный подход к использованию антиоксидантных препаратов. Их применение обосновано, по нашему мнению, в остром периоде развития заболевания. Во второй фазе, когда наблюдается значительное снижение уровня ХЛ, наоборот, показано проокси-дантное лечение с включением, иммуномодулирующих препаратов.

Удельная активность антиоксидантных ферментов (СОД и каталаза) в гомогенатах опытной и контрольной почек определялась в те же сроки на-

блюдения, что и ХЛ. В опытной группе характерным было повышение уровня СОД и каталазы в обеих почках с первых суток наблюдения. В опытной почке темпы роста активности СОД были значительно выше (С2-1.47), чем в контрольной почке (0-1.23). Максимальные уровни активности каталазы и СОД были выявлены на 5-е и 11-е сутки, Самые низкие показатели активности ферментов отмечались на 7-е сутки наблюдения, когда было зарегистрировано двукратное снижение их коэффициентов по сравнению с пиковыми уровнями. Такое снижение активности ферментов совпало с высоким уровнем ХЛ гомогенатов почек. После 11-х суток, когда отмечались стойкое снижение уровня ХЛ и положительная динамика морфологической картины ПН, было зарегистрировано стойкое снижение активности СОД и катштазы.

Изучение осмотической резистентности эритроцитов (ОРЭ) в динамике течения экспериментального ПН и у животных группы сравнения свидетельствует, что эритроциты у здоровых крыс высоко устойчивы к снижению концентрации К'аС1. Максимальный их гемолиз установлен при концентрации МаС1 0.44 ± 0.02%.

В опытной группе через 24 часа 100% гемолиз эритроцитов наступил в более концентрированном растворе Т^аС! (0.59 ± 0.03, р < 0.001). На 2-е сутки показатель ОРЭ был ниже на половину (С)-0.50) по сравнению с контрольной группой. Наиболее низкие показатели ОРЭ установлены через 7 суток (0.79±0.02) наблюдения. Показатели ОРЭ, начиная с 11-х суток, не различались между группами, были значительно выше по сравнению с результатами 1-х и 7-х суток. Повышение уровня ХЛ сопровождалось снижением осмотической устойчивости эритроцитов. Максимум такого влияния обнаружен на 7-е сутки наблюдения.

Изучение адгезивности грамотрицательных бактерий на эритроцитах крыс показало, что у крыс контрольной группы эритроциты высоко толе-рантны к адгезии. При очень низком ПСА в этом процессе участвовали всего 35% эритроцитов. У оперированных животных уже в первые сутки ПСА составил более 3 клеток (3.24 ± 0.04) и на 10% выросло число эритроцитов, участвующих в адгезии. В остром периоде процесса адгезивность микроорганизмов характеризовалась максимальным показателем на 3-е (4.0 ±0.12) и 7-е (4.2 ± 0.12) сутки, что соответствовал потенциальным адгезивным возможностям использованного нами штамма клебсиеллы.

Начиная с 11-х суток наблюдения, по мере уменьшения активности процесса, снижения уровня ХЛ и повышения резистентности цитомембран, установлено сннжение ПСА и ИА. Самые низкие показатели выявлены на 35-е сутки (ПСА - 1.50 ± 0.07, ИА - 54 ± 3.2%). Однако эти показатели, как и ОРЭ, не достигли уровня контрольной группы.

Таким образом, полученные экспериментальные данные уточняют многие аспекты взаимоотношения патогенной микрофлоры и макроорганизма в условиях эндотоксиновой сенсибилизации.

Комплексное обследование, проведенное у 223 больных в активной фазе ПН и у 194 больных в катамнезе через 1-1.5 года, позволило установить осо-

бенности сенсибилизации к бактериальным ЭТ, формирования СЭИ и их роль в дисфункции иммунной системы организма.

Больные были распределены в 2 клинические группы с 5 подгруппами: ОП - 88 больных (1-я подгр. - со 2-й ст. активности - 60,2-я подгр. - с 3-й ст. активности - 28) и ХП- 135 больных (3-я подгр. - 1-я ст. активности - 65, 4-я подгр. - 2-я ст. активности- 51 и 5-я подгр.- 3-я ст. активности - 19). Количество больных, обследованных в катамнезе, по группам составило: ОП (2-я ст. активности - 53, 3-я ст.-25), ХП (1-я ст.- 57, 2-я ст.— 42 и 3-я ст.-17).

Группу сравнения составили 28 детей в возрасте 4-15 лет, поступивших в отделение по поводу ночного недержания мочи, у которых к моменту обследования отсутствовали острые или хронические заболевания.

В формировании СЭИ, идентифицированного нами по уровню эозино-филов в периферической крови, ЛИИ и СМП, ведущую роль играли бактериальные токсины, белки среднемолекулярной массы и другие факторы воспаления, о чем свидетельствует параллелизм между высокой активностью мик-робно-воспалительного процесса и выраженностью эндогенной интоксикации.

При минимальной активности ПН не выявлены случаи с анэозинофили-ей, и у каждого пятого больного (я - 0.20) отмечено повышение количества этих клеток в лейкоцитарной формуле более 4%. Эозинофилы отсутствовали у 25-29% больных со 2 и у 75% больных с 3 степенью активности ПН.

Расчет ЛИИ по лейкоцитарной формуле у здоровых детей во всех возрастных группах не выявил его превышения более 0.35 ед.

У больных ПН изменение ЛИИ коррелировало со степенью активности процесса; при минимальной активности не превышал 1.0 ед., средней активности — у 17-23% детей колебался в интервале 2-4 ед., а при высокой активности - у подавляющего большинства был выраженным (я - 0.50-0.53) и резко выраженным (я - 0.39-0.42) (Рис 1).

Такая же связь выявлена и по уровню СМП в активной фазе, а также в динамике течения ПН.

Уровень СМП в группе здоровых дегей не превышал 0.24 ед., в среднем составил 0.22 + 0.11 ед. У больных с минимальной активностью процесса не было выявлено достоверное различие уровня СМП от данных здоровых детей. Так, при ОП и 2-й ст. активности процесса уровень СМП находился в интервале слабо выраженной интоксикации (0.30 ± 0.01 ед.). Вместе с тем в этой группе достаточно высока была частота (я - 0.45) случаев, превышавших указанный среднестатистический показатель.

У больных с высокой активностью заболевания во всех случаях имело место повышение уровня СМП. Причем частота средней степени и выраженной интоксикации была значительно выше (я - 0.78).

1-я ст. активности ХП сопровождалась отсутствием (я - 0.19) или слабо выраженной (я- 0.69) интоксикацией. Лишь у 12% больных имело место повышение уровня СМП в интервале 0.30-0.40 ед. При ХП, в отличие от его острого течения, несколько выше были и средние показатели СМП и частота

Хронический ГШ

Рис. 1. Частота выраженности эндогенной интоксикации по ЛИИ в активной фазе ПН у детей

Примечания: _ Интоксикация:

отсутствует (ЛИИ < I .Оед)

1. 2. 3 -- степень акгивности ПИ.

слабо выражена (ЛИИ: 1 - 2ед) средней степени (ЛИИ: 2 - 4ед) выраженная (ЛИИ > 4ед)

случаен их высокого уровня. 13 группе больных со 2-й ст. активности ХП более. чем у половины (с] - 0.53), уровень СМП превышал 0.30 ед.

У всех больных с ХП 3-й ст. активности регистрировано повышение уровня СМП. При этом у небольшой части (с|- 0.30) оно было слабо выраженным (от 0.24 до 0.30 ед.), а у остальных больных - средней интенсивности и выраженным.

С учетом полученных нами данных в активной фазе ПН целесообразно выделить 3 уровня выраженности СЭИ:

1-й уровень - слабовыраженная интоксикация, характеризующаяся следующими показателями: ЛИИ от I до 2 ед., СМП - от 0.24 до - 0.30 ед., анэо-зинофилня отсутствует.

2-й уровень ~ средне выраженная интоксикация - ЛИИ от 2 до 4 ед., СМП от 0.30 до 0.40 ед., снижение процента эозинофилов до 1 или анэози-нофилия.

3-Й уровень - выраженная интоксикация - ЛИИ более 4 ед., СМП более 0.40 ед., стойкая анэозинофилия.

Непосредственный повреждающий эффект ЭТ на лейкоциты, оцененный нами в тесте лсйкоцитолиза in vitro, зависит от длительности течения и степени активности ПН (Табл.^).

Таблица Уровень лейкоцитолиза с ЭТ грамотрицательных бактерий при разной стспенн активности процесса в динамике течения ПН у детей.

Клини- Сте- Стат. Фаза течения П11

ческие пень пока- Активная Частичная Полная

группы активн. затели -ремиссия ремиссия

1 2-я п М± ш 60 0.19 ±0.01*** 0.08 60 0.10 ± 0.007*** г 53 0.14+ 0.009***

ОП. о 0.05 0.06

П 28 28 25

2 3-я М±ш 0.25 ± 0.02*** 0.12 ± 0.01*** 0.15 ±0.02

о 0.10 0.05 0.10

i п 65 65 57

1-я М ± m 0.13 ±0.08* 0.15 ±0.007 0.13 ±0.02

® 0.64 0.06 0.15

XII. 4 2-я » М ± m с 51 0.20+0.01*** 0.07 51 0.15 ± 0.009*** 0.06 42 0.15 ±0.01 0.06

п М± ш 19

5 3-я 0.25 ± 0.009*** 19 0.16±0.01*** 17 0.15 ±0.02

о 0.04 0.04 0.08

Здоро- I выедетн | п М + ш о 28 0.09 ±0.02 0.10 | 1 1

_i_ О '___|_

Р|.2**, Р|.3 ***, Р|.4 P..S ***, Р2.3***, Р2.4*, P2.S- Рз.4 ***, Рз.5***, Р4,5*- J

Примечания: Достоверность разницы в активной фазе но отношению к данным группы сравнения, в динамике у больных - к данным в активной фазе. Р1-5 достоверность разницы между клиническими группами. * < 0.05,** <0.01. ***<0.001.

Следует отметить, что в фазах частичной и полной ремиссии ПН у большинства больных (68-74%) во всех группах сохранилась сенсибилизация к ЭТ грамотрицательных бактерий и у 40% больных она была средней и выраженной интенсивности. (Рис. 2). Эти данные позволяют по-разному оценить ге-нез лейкоцитолиза в острой фазе и при хронизации ПН. Так, лейкоцитолиз в условиях выраженного СЭИ, скорее всего, имеет токсическое происхождение или обусловлен токсико-аллергической реакцией немедленного типа и может быть отражением выраженности эндогенной интоксикации.

Сохранение высоких показателей лейкоцитолиза в фазе ремиссии связано с ГЗТ и может быть неблагоприятным прогностическим признаком хронизации и обострения ПН. Такой подход обосновывает дифференцированную коррекцию сенсибилизации организма к ЭТ грамотрицательных бактерий при ПН у детей.

Характер изменения показателей иммунной системы в динамике течения ПН изучен нами с учетом степени активности воспалительного процесса и выраженности сенсибилизации организма к ЭТ. Реакции клеточного звена иммунной системы заключались в том, что при 2-й ст. активности ОП отмечено достоверное (Р < 0.05).

абсолютного числа Т-лф. не отличался от данных здоровых детей (Р > 0.05), а процентное их содержание имело тенденцию к снижению.

У более 75% больных с минимальной активностью ХП и высокой активностью ОП и XII характерным было снижение относительного и абсолютного числа иммунокомпетентных клеток. Высокая активность заболевания сопровождалась снижением абсолютного числа Т-лф., по сравнению с данными здоровых детей, на 23.6% у больных острым и на 18.2% у больных хроническим Г1Н.

При минимальной активности хронической формы заболевания имелась такая же тенденция - снижение количества Т-лф. составило 12.7%.

Низкие показатели Т- и В-лф. у больных ХП с минимальной активностью находят, с нашей точки зрения, иное объяснение. В условиях хронизации процесса это, вероятно, обусловлено не только сниженными возможностями уропатогеной микрофлоры, но и отсутствием достаточной интенсивности иммунного ответа. Нам представляется, что в данной ситуации предшествующее иммунодефицитное состояние является преморбидным фоном, на котором происходит обострение, сопровождает его и сохраняется в фазе ремиссии заболевания. Такое иммунодефицитное состояние является одним нз факторов нарушения элиминационных возможностей организма и выработки резистентности микроорганизмов.

В активной фазе ПН дисфункция гуморального звена иммунного статуса характеризовалась низким уровнем А и в и более высоким, по сравнению с данными здоровых детей, уровнем ^ М.

В динамике течения и в фазе ремиссии хронического процесса сохранялись эти изменения. Причем во всех стадиях течения заболевания было выявлено значительное повышение уровня ЦИК. Характерна зависимость

Рис. 2. Частота выраженности лейкоцитолиза в динамике течения Н у де гей. (А - активная фаза, Б - фаза ремиссии), ри.чечаиип:

2,3 - степень активности ПН. -частота признака

Интоксикация и сенсибилизация:: отсутствует (ПСЛ < 0.10 ед) слабо выражена (ПСЛ 0.10-0.15 ед) средней степени (ПСЛ: 0.15-0.20 ед) выраженная (ПСЛ > 0.20 ед)

кратности их увеличения от степени активности и длительности течения заболевания - при минимальной активности в 1.5 раза, средней степени активности - в 1.63-1.80 раза и выраженной активности - до 2.33 раза. Такая же кратность повышения уровня ЦИК (1.65-2.07 раза) была выявлена у больных в фазе ремиссии через 1-1.5 года.

Синдром дисфункции иммунной системы у указанной категории больных, по-видимому, является одним из неблагоприятных факторов перехода острого процесса в хронический и обострений ХП.

Изучение реакции иммунокомпетентных клеток на ЭТ in vitro в динамике течения ПН показывает, что характер и выраженность изменения относительного числа Т- и В-лф. коррелируют со степенью сенсибилизации организма и развитием гиперчувствительности немедленного или замедленного типа. Направленность изменений характеризовалась четким ингибируюшим влиянием ЭТ на Т-лф и митогенным влиянием на В-лф. При этом показатель изменения их относительного числа коррелировал с исходным уровнем и выраженно-сгью СЭИ. способствует адекватной реакции этих клеток на ЭТ. Так, у больных с 2 ст. активности ПН при относительно высоком уровне Т-лф (56.98i0.93) и В-лф (16.03±0.65) наблюдались самые большие коэффициенты снижения (-0.21±0.02) и стимуляции (0.41± J.0.03) этих клеток после контакта с ЭТ.

Минимальные коэффициенты ингибирования Т-лф и стимуляции В-лф были выявлены при 1 и 3 ст. активности ПН, что мы склонны объяснить разными механизмами. Как уже отмечалось, отсутствие адекватной реакции со стороны иммуноцитов скорее всего связано с выраженным предшествующим клеточным иммунодефицитом, на фоне которого происходит обострение ПН.

Низкая реактивность Т- и В-лф при выраженном СЭИ и активности заболевания является результатом ЭТ агрессии и истощения на этом фоне функциональных возможностей клеток. Отсутствие адекватной реакции клеток иммунной системы на ЭТ при минимальной активности ПН указывает на необходимость иммунокоррегирующей терапии. Такие же изменения при высокой активности процесса могут быть коррегированы путем проведения детоксикационной и антиоксидаитнон терапии, что позволит восстановить временную дисфункцию иммунной системы.

Использование И ФА позволило оценить выраженность эндотоксинемии и уровень иммунного ответа на ЛПС в динамике течения ПН.

В активной фазе ПН у более 80% больных обнаружены антитела против ЛПС грамотрицательных бактерий в диагностически значимом титре (> 2 ед. опт. пл.). У большинства (60%) больных и в фазе клинико-лабораторной ремиссии сохранялся высокий титр анти-ЛПС AT.

Анализ иммуноглобулинового состава AT показывает, что в активной фазе ПН чаше в высоком титре обнаруживаются Ig М и IgG-AT. Стихание активности процесса и ремиссия ПН характеризуются достоверным (р <0.05) повышением частоты и уровня IgA-AT, при снижении уровня IgM-AT, что может быть критерием положительной динамики.

Превалирующий характер ^М-АТ и наибольший их уровень при высокой активности как острого (5.75±0.31 ед.), так и хронического (5.6±0.68 ед.) ПН еще раз подтверждают участие класса М в антитоксическом иммунитете и свидетельствуют о выраженности иммунного ответа и степени ЭТ интоксикации.

Сохранение диагностически значимого титра антител против ЛПС в фазе ремиссии свидетельствует о персистировании уропатогенной флоры и накоплении в организме ЛПС, сенсибилизации к ним организма у больных с высокой активностью и хроническим течением патологического процесса.

О влиянии эндотоксинемии и сенсибилизации организма на показатели иммунного статуса свидетельствуют данные, полученные нами при их оценке с учетом выраженности лейкоцитолиза.

Установлены значимые различия уровня изучаемых показателей иммунного статуса при отсутствии (ПСЛ <0.10), минимальной (ПСЛ - 0.10 -0.15) и выраженной (ПСЛ >0.20) сенсибилизации. Выраженная сенсибилизация сопровождалась достоверно высоким лейкоцитозом, лимфопенией, снижением абсолютного и относительного количества Т- и В-лф, увеличением ЦИК, ^М- и ДО-АТ

Эти данные подтверждают возможность единого эндотоксинового гене-за развития СЭИ, сенсибилизации организма и дисфункции иммунной системы, а также использования методов лейкоцитолиза и ИФА для оценки степени их изменения в различных фазах течения ПН у детей.

Полученные нами экспериментальные и клинические данные позволили разработать алгоритм дифференцированной этиопатогенетической терапии ПН у детей с учетом выраженности сенсибилизации, СЭИ и дисфункции иммунной системы (Рис. 3).

При проведении дезинтоксикационной терапии, мы ориентировались, помимо клинических проявлений СЭИ, на лабораторные критерии, учитываемые нами при разной степени выраженности интоксикации и активности востинггельного процесса (Табл.6).

Нами впервые у больных ПН с целью дезинтоксикационной терапии использован препарат «Нормазе». Препарат назначался детям 3-5 лет по 1 чайной ложке утром натощак, от 5 до 7 лет по 1.5 чайной ложке 2 раза в день. Курс лечения 3 недели.

Выявлены изменения в общем анализе крови и показателей СЭИ, со значительным повышением коэффициентов (О) их соотношения к данным здоровых детей. У больных отмечался лейкоцитоз (<3-1.64) с анэозинофилией (0-0.06) и нейтрофильным сдвигом до палочкоядерных клеток (0-3.55), что сопровождалось повышением ЛИИ в 10 раз. Уровень лейкоцитолиза превышал в 2.87 раза. Более, чем 1.5 раза (0-1.77), была повышена концентрация СМП. Такая выраженная интоксикация в активной фазе заболевания, способствовала снижению количества эритроцитов (0-0.86), уровня гемоглобина (0-0.87) и значительному повышению СОЭ (0-5.97).

ПИЕЛОНЕФРИТ

Степень активности

Нет или V ^

СЭИ, степень выраженности

Иммунный статус

Стойкое снижение

т

1>е1 изменения

показателей или активация

Временная дисфункция

Лечебная тактика

У

1. Антибиотики или уроантисептикн внутрь 8-10 дл.-З пел.

'Упютропное антибактериальное лечение

I. АНТИбИОТИКИ

в/м 3-5 дней. Затем внутрь 8-10дн.-4 пел. Патогенетическое лечение 2. Пшоеенсибнличируюнше препараты по 10-12 дней на весь период

V

1. Антибиотики в/м 7 дней., затем внутр. чроаитисеитнкн 4-6 недель

3. Растительные адатогены внгамшшые чаи.

4. Лейкимферон.

1 мл (5000МЕ) в/м №5

3. Симпт. лечение

4. Вташшо-минерал. комплексы на 4 нед.

5. Порчазе по 1 ч. л. 2 раза в день п течение

3-х недель

3.Симпт. лечение

4. Витачнно-минерал. комплексы на 4 нед.

5. Пормазе по 1 ч. л 2 раза в в день в течение

3-х недель.

6. Антноксиданты, мембраностабил иза горы

Рнс. 3. Алгоритм дифференцированной этиотроиной и патогенетической терапии ПН у детей.

Таблица Р. Критерии и степень выраженности синдрома эндоген-

ной интоксикации при ПИ у детей.

Изучаемые Степень выраженности СЭИ

параметры Отсутствут. 1 2 3

Лейкоциты

(п-109/л) Норма 6-8 8-15 > 15

Анэозинофилия Нет ± + +

Нейтрофилез - + ++ +++

СОЭ мм/ч < 10 10-15 15-25 >25

ЛИИ в ед. < 1 1-2 2-4 >4

СМИ в ед. <0.24 0.24-0.30 0.30-0.40 >0.40

ПСЛ (ч) <0.1 0.1-0.15 0.15-0.20 >0.20

Примечание: ПСЛ рассчшан как частота (я) поврежденных лейкощпов, к общему количеству пересчитанных клеток, принятому за 1.0.

В результате снижения СЭИ и активности воспалительного процесса по сле стационарного лечения выявлено повышение относительного и абсолютного числа лимфоцитов, абсолютного числа В-лф., снижение ЦИК. Лишь в фазе ремиссии было регистрировано достоверное снижение уровня ^М-АТ и повышение ^А-АТ, что укладывалось также в общую тенденцию, выявленную в основной группе наблюдавшихся нами больных.

Таким образом, обоснованием включения в комплексную терапию ПН у детей Нормазе является участие ЭТ грамотрицательных бактерий в возникновении и хронизации воспалительного процесса, а также наличие СЭИ при его высокой активности.

С целью иммунокоррегирующей терапии у 28 детей нами был использован отечественный препарат лейкинферон (ЛФ).

Критериями назначения ЛФ в отобранной нами группе больных были, прежде всего, латентный характер и минимальная активность ПН в фазе обострения, протекающего на фоне стойкой дисфункции иммунной системы и отсутствия симптомов интоксикации.

Анализ динамики показателей периферической крови, СЭИ и иммунного статуса при лечении ЛФ позволяет отметить, что он не оказывает стимулирующий эффект на неизмененные параметры.

Иммуномодулнрующее действие ЛФ зависит от исходного уровня клеточных и гуморальных факторов иммунного статуса. В группе больных, получивших ЛФ, отклонение показателей иммунного статуса по сравнению с данными здоровых детей в большинстве случаев составляло более 30%, что укладывается в дисфункцию иммунной системы 2 степени.

Лечение ЛФ способствовало повышению относительного (на 42.4%) и абсолютного (на 54%) числа лимфоцитов, абсолютного числа Т- и В-лимфоцитов, ^А н Наблюдалась тенденция к снижению повышенного уровня ^М (на 5-8%).

ЛФ способствует устойчивости Т- и В-лф к бактериальной ЭТ агрессии, о чем свидетельствует значительное снижение коэффициентов изменения их числа при контакте с ЭТ in vitro.

Активацией защитных механизмов, особенно В-клеточного звена,' мы склонны объяснить существенное увеличение уровня антитоксических IgM-АТ (на 187.1%) и IgA-AT (на 168.2%) на фоне лечения ЛФ.

Таким образом, проведенные нами в настоящей работе клинические и экспериментальные исследования позволили выявить дополнительные сведения о роли ЭТ грамотрицательных бактерий в процессах СРО-АОЗ и стабильности цитомембран,о формировании сенсибилизации и иммунной защиты организма в условиях ЭТ интоксикации и использовать эти данные для решения вопросов диагностики, дифференцированной патогенетической терапии и профилактики этого заболевания.

ВЫВОДЫ

1. ПН у детей чаще отмечается в дошкольном и младшем школьном возрасте (q - 0.78), имеет преимущественно вторичный характер (q - 0.89), хроническое течение (q — 0.61) и характеризуется 3-мя степенями активности - 1-й - минимальной, 2-й - средне выраженной и 3-й - высокой, что целесообразно включить в его классификацию.

2. В структуре преморбидного фона ПН ведущее место занимают сочетан-ные поражения почек на уровне тубулоинтерстициальной ткани (q -0.48), обструктивные уропатии (q — 0.46) и дисфункции мочевого пузыря (q - 0.70), способствующие нарушению уродинамики и фиксации уропа-тогенов в почках.

3. Годовая динамика ИМС имеет сезонность с высокой частотой обострений ХП ранней весной и поздней осенью, инфекций нижних мочевых путей -в летний период времени. Обострение ХП связано преимущественно с высоко резистентной грамотрицательной флорой, инфекция нижних мочевых путей с чувствительной к уроантисептикам кокковой флорой.

4. У беременных женщин в патогенезе гестоза и пиелонефрита участвуют бактериальные ЭТ, поддерживая СЭИ.

5. В формировании неблагоприятного преморбидного фона ИМС у детей одними из ведущих факторов являются ЭТ сенсибилизация в условиях гестоза и ПН матери. Это обосновывает необходимость проведения дифференцированной терапии гестозов и ПН у беременных женщин, ранней диагностики преморбидного фона у плода, новорожденного и активное наблюдение за детьми с факторами риска.

6. Метод внутрипочечного введения препарирующей дозы ЭТ с последующим внутривенным введением его разрешающей дозы и уропатогенной кишечной палочки позволили создать максимально приближенную к клиническим условиям экспериментальную модель ПН на основе феномена Шварцмана.

7. Феномен Шварцмана, моделированный в почечной ткани сопровождается четкими патоморфологическими изменениями, которые характеризуются развитием токсико-аллергического тубулоинтерстициального нефрита, гемо- и уродинамическими нарушениями и общей эндотоксинемией. Морфологическая картина ПН отличается стадийностью течения гнойно-воспалительного процесса и коррелирует с интенсивностью инфицирования и уровнем эндотоксиновой сенсибилизации.

8. В острой фазе экспериментальный Г1Н характеризуется высоким уровнем свободных радикалов, активацией антиоксидантных ферментов в почечной ткани, снижением стабильности цитомембран и усилением адгезив-ности уропатогенов. Признаком хронизации воспалительного процесса является низкий уровень свободных радикалов и снижение активности антиоксидантных ферментов, что обосновывает дифференцированные подходы к анти- и прооксидантной терапии ПН с учетом фазы его течения.

9. При экспериментальном ПН титр антитоксических АТ отражает степень эндотоксинемии и выраженность иммунного ответа.

Применение иммуноглобулинов с высоким титром антитоксических АТ способствует положительной динамике патоморфологической картины, уменьшению проявлений эндотоксинемии, что предполагает целесообразность такой терапии при ПН.

10. ПН в активной фазе у 75% больных сопровождается сенсибилизацией к ЭТ грамотрицательных бактерий и развитием СЭИ, выраженность и частота которых зависят от характера течения и степени активности микроб-но-воспалительного процесса. Дисфункция иммунной системы, обусловленная ЭТ интоксикацией и сенсибилизацией, характеризуется снижением параметров клеточного звена, усилением их реакций на ЭТ, увеличением уровня ЦИК, антитоксических АТ в активной фазе и сохранением этих изменений в фазе его ремиссии.

11. При высокой активности процесса иммунодепрессия обусловлена эндотоксиновой интоксикацией и носит преходящий характер. При минимальной активности патологического процесса иммунодефицитное состояние является неблагоприятным фоном и сохраняется в фазе ремиссии, что следует считать признаком персистирования хронической инфекции и причиной очередных обострений ПН у детей.

12. Курсы эмпирической антибактериальной терапии ИМС целесообразно проводить с учетом региональных данных по сезонности структуры и чувствительности уропатогенов, предусматривающие назначение антибиотиков широкого спектра действия при обострении ХП в неблагоприятные сезоны года, уроантисептиков при инфекции нижних мочевых путей в летний период времени.

13. При подборе дифференцированной этиотропной терапии ПН у детей следует учитывать степень активности микробно-воспалительного процесса и выраженность СЭИ. При минимальной активности патологического

процесса и отсутствии интоксикации целесообразно назначение антибиотиков во внутрь, средней и высокой активности - проведение ступенчатой терапии с парентеральным их введением и последующим назначением внутрь.

14. Критериями обоснования дифференцированной патогенетической терапии ПН являются: 1) степень активности мнкробно - воспалительного процесса; 2) выраженность СЭИ и сенсибилизации организма; 3) характер дисфункции иммунного статуса.

При минимальной активности патологического процесса и значительном снижении иммунной защиты организма показано включение в комплексную терапию ПН лейкинферона, оказывающего иммуномодули-руюший эффект.

При выраженной интоксикации эффективно применение нормазе, которое сопровождается уменьшением активности воспалительного процесса и коррекцией дисфункции иммунного статуса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки степени активности процесса при Г1Н у детей целесообразно использовать дополнительные клинико-лабораторные признаки: показатели иммунного статуса, уровень ЛИИ, СМП, лейкоцитолиза.

2. С целью ранней диагностики и оценки динамики рентгенологических изменений предлагается использовать в отделениях лучевой диагностики планиметрический метод расчета ФЦИ при экскреторной урографии.

3. Для диагностики гестоза, активности гестационного ПН и проведения дифференцированной терапии этих состояний предлагается использовать показатели иммунного статуса, 3 степени сенсибилизации и СЭИ: 1-я -минимальная - ЛИИ - 1-2 ед„ СМП - 0.24-0.30 ед., ПСЛ - 0.10-0.15 ед.; 2-я - средне выраженная - ЛИИ - 2-4 ед., СМП - 0.30-0.40 ед., ПСЛ -0.15-0.20 ед.; 3-я - высокая - ЛИИ - > 4 ед., СМП - > 0.40 ед., ПСЛ - > 0.20 ед. Для раннего выявления преморбидного фона ИМС у детей рекомендуется УЗИ мочевой системы плода в динамике, у ребенка в периоде новорожденное™ и активное катамнестическое наблюдение за детьми с факторами риска с комплексной оценкой состояния здоровья и динамики мочевого синдрома.

4. Для внедрения в практику экспериментальных лабораторий предложена модель ПН (Патент РФ №2149463 от 20.05.2000 г.).

5. При ИМС эмпирическую терапию рекомендуется провести с учетом региональных и сезонных особенностей этиологической структуры, и анти-биотикочувствительности микрофлоры, что предусматривает назначение антибиотиков широкого спектра действия в неблагоприятные сезоны года при обострении ХП, уроантисептиков - в летний период времени при первичной инфекции нижних мочевых путей.

6. Предлагается алгоритм дифференцированной этиопатогенетической терапии ПН: Г) при минимальной активности ХП - базисное лечение и лей-

кинферон; 2) при средне выраженной активности острого и хронического ПН - базисное лечение с назначением антибиотиков по ступенчатой методике (3-5 дней парентерально, затем внутрь) в течение 4-5 недель и норма-зе; 3) при выраженном СЭИ и активности ПН - базисное лечение с введением антибиотиков парентерально 7 дней, затем внутрь в течение 6-8 недель, нормазе, антиоксидантные препараты и мембраностабилизаторы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Сезонные различия факторов неспецифической защиты организма при пиелонефрите у детей в условиях умеренного климата // Тез. докл. конф. «Актуальные вопросы иммунологии и иммунопатологии».- Пятигорск. -1987. - С. 141-142.

2. Гиперчувствительность замедленного типа и состояние кишечной микрофлоры в динамике хронического пиелонефрита у детей (Лазарев А.Н.). // Сб. науч. тр. «Клиника, диагностика и лечение заболеваний детского возраста».- Ростов-на-Дону. - 1988. - С. 34-35.

3. Клинико-иммунологическое обоснование иммунокоррегирующей терапии хронического пиелонефрита у детей. (Хорунжий Г.В.) // Сб. «Реабилитация иммунной системы». Тез. докл. 1 Всесоюзного симпозиума иммунологов. Цхалтубо, декабрь 1989 г. - М„ 1989. - С. 170.

4. Активность микробно-воспалительного процесса и состояние неспецифической защиты при пиелонефрите у детей (Хорунжий Г.В.) // Тез. докл. конф. «Стресс и иммунитет». - Ростов-на-Дону. 1989. - С. 209.

5. Сезонные особенности экскреции солей у здоровых детей г. Ростова-на-Дону и больных пиелонефритом на фоне дисметаболических нефропатий (Хорунжий Г.В., Немцова С.М., Кислова Н.В.) // Известия СКНЦ высшей школы. Отдел Естественные науки, Депонирован в ВИНИТИ - апрель 1990. №Д-19700.

6. Количественный анализ рентгенологических изменений чашечек почек при хроническом пиелонефрите у детей (Шепетильникова О.С). // Педиатрия. - 1990. - №9. - С. 38-40.

7. Коррекция нарушений иммунной реактивности у детей, страдающих хроническим пиелонефритом (Беловолова P.A., Голубчик Н.В.) // Тез. докл. 2 Всесоюзного симпозиума иммунологов «Реабилитация иммунной системы»,- Цхалтубо, 1990,- М. - 1990. - С. 222.

8. Состояние гуморальных факторов защиты и дифференцированная иммунокоррегирующая терапия хронического пиелонефрита у детей (Хорунжий Г.В., Поляк А.И.) // Тезисы докладов 3 съезда урологов- М., 1990.-С. 272.

9. Диспансеризация и лечение в условиях поликлиники детей, больных неспецифическими инфекционными заболеваниями мочевой системы. Методические рекомендация для врачей-педиатров. Ростов-на-Дону - 1992. -33 с.

10. Некоторые аспекты селективного скрининга и этапной диспансеризации при микробно-воспапительных заболеваниях мочевой системы у детей.

(Хорунжий Г.В., Полянская Ф.И., Давыденко A.A. и др.) // В сб.: Актуальные вопросы охраны материнства и детства.- Ростов-на-Дону - 1993 - С. 159-161.

11. Влияние сенсибилизации к бактериальным липополисахаридам на иммунный статус при пиелонефрите у детей (Хорунжий Г.В., Беловолова P.A., Шепелев А.П. и др.) // Тезисы докладов 1-го Всемирного Конгресса по иммунореабнлитании. - Сочи, 1994-С. 170.

12. Состояние вегетативной нервной системы и дисфункция мочевого пузыря при пиелонефрите у детей (Ибрагимов В.М., Хорунжий Г.В.) // В сб. «Актуальные вопросы клинической, экспериментальной и профилактической медицины». Итоги 1 науч. сессии ФУВ — Ростов-на-Дону. - 1995. - С. 69-70.

13. Сезонность бактериурии и значение грамотрицательной флоры в этиологии пиелонефрита у детей (Полянская Ф.И., Немцова С.М., Ибрагимов В.М. и др.) // Там же. - С. 72-73.

14. Состояние кишечной микрофлоры и сенсибилизации к эндотоксинам грамотрицательных бактерий при пиелонефрите у детей (Хорунжий Г.В., Лазарев А.Н., Беловолова P.A. и др.) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии . — 1995. - №1. - С. 27.

15. Иммунный статус организма и сенсибилизация к эндотоксинам грамотрицательных бактерий при пиелонефрите у детей // Тезисы докладов 12 Российской научной конференции по иммунореабилитации,- Челябинск. -1995 - С. 71-72 (Хорунжий Г.В., Полянская Ф.И., Беловолова P.A. и др.).

16. Влияние факторов окружающей среды на сезонность бактериурии и обострение пиелонефрита у детей (Хорунжий Г.В., Полянская Ф.И. и др.) // Тезнсы докладов Ш-ей Международной научной конференции «Экология города». - Ростов-на-Дону (Россия) - Ниш (Сербия). - 1995. - С. 119.

17. Диагностическое и прогностическое значение лейкоцитарных антигенов HLA — системы при пиелонефрите у детей (Галаннн H.A., Малышева Л.Д., Богуш A.A.) // Тез. докл. 1 науч. сессии РГМУ.- Ростов-на-Дону -1996. -С. 69-70.

18. Латоиммунные механизмы развития пиелонефрита у детей (Марты-ненко Л.Д., Минеи О.И.) // Там же. - С. 70-71.

19. К патогенезу пиелонефрита у детей (Хорунжий Г.В., Беловолова P.A. и др.) // В сб.: 1 Конгресс педиатров - нефрологов России (лекции, тезисы докладов). - СПб. - 1996. - С. 289-290.

20. Ассоциация лейкоцитарных антигенов HLA - системы и неблагоприятного преморбидного фона при пиелонефрите у детей (Скнар A.A., Борзовой О.Г. и др.) // Там же. - С. 308-309.

21. Эндоскопическое лечение везико - реналыюго рефлюкса у детей (Скнар A.A., Чепурным Г'.И. и др.) // Гам же. - С. 309.

22. Фитотерапия заболеваний почек у детей. Методические рекомендации для врачей педиатров факультета усовершенствования - Ростов-на-Дону. - 1996.-76 с.

23. К патогенезу пиелонефрита у детей. (Хорунжий Г.В., Беловолова P.A., Карпова Р.В. и др.) // Педиатрия. - 1997. - №3. - С. 39-41.

24. Стабильность цитомембран и состояние антиоксидантной защиты организма при пиелонефрите в эксперименте и клинике. (Карпова Р.В., Шепелев А.П., Хорунжий Г.В.) // Тез. докл. J Северо-Западная научно-практическая конференция педиатров и детских хирургов. - СПб. - 1997,- С. 79-80.

25. Клинико-иммунологические особенности течения пиелонефрита, вызванного грам-отрицательной флорой. (Хорунжий Г.В., Беловолова P.A.) // Там же. - С. 86.

26. Типологические особенности вегетативной нервной системы и функция мочевого пузыря при пиелонефрите у детей. (Ибрагимов В.М., Хорунжий Г.В.) // Там же. - С. 78-79.

27. The state of the vegetative nervous system (VNS) and the immune stetus of the children with Pyelonephritis (Chorungiy G.V., Belovolova R.A., Ibragimov V.M) // International conference of neuroimmunology and immunorehabilitation. -St.-Peterburg, Russia. - 1997. - P. 145.

28. Диагностика и лечение дисфункций мочевого пузыря при пиелонефрите и энурезе у детей (Методические рекомендации для врачей педиатров факультета повышения квалификации). - Ростов-на-Дону. - 1998. - 96 с.

29. Некоторые патогенгетнческие механизмы формирования риска развития пиелонефрита у детей (Полянская Ф.И., Лазарев А.Н., Романовская A.B.) // Тез. докл. II научной сессии РГМУ. - Ростов-на-Дону. - 1998. -С. 89-90.

30. Сенсибилизация к эндотоксинам грамотрицательных бактерий и степень их адгезии при пиелонефрите в эксперименте и клинике (Хорунжий Г.В., Беловолова P.A., Карпова Р.В., Зайцева Р.В.) // Там же. - С. 90.

31. Неблагоприятное течение гестационного периода и механизмы формирования группы риска развития пиелонефрита у детей (Беловолова P.A., Хорунжий Г.В. и др.) // Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин. Сборник научных трудов 2 съезда акушеров-гинекологов Северного Кавказа, 9-11 сентября 1998 г. Ростов-на-Дону. - 1998. - С. 87-88.

32. Состояние цитомембран организма и адгезивность грамотрицательных бактерий при пиелонефрите (Хорунжий Г.В., Полянская Ф.И., Алишукина A.B., Конюхова H.A.) // Материалы 1 конгресса «Современные методы диагностики и лечения нефро-урологических заболеваний у детей». М„ 1998.-С. 69-70.

33. УЗИ почек как скрининговый метод выявления преморбидного фона при пиелонефрите у детей (Ибрагимов В.М., Кислова Н.В. и др.) // Там же. -С. 71.

34. Патогенетическое обоснование комплексной терапии пиелонефрита у детей (Хорунжий Г.В., Перфильев Ю.И.) // Материалы конгресса педиатров России «Здоровый ребенок». Москва 16-18 февраля 1999 г. - М- 1999. -С. 168.

35. Некоторые патогенетические механизмы пиелонефрита в эксперименте и клинике (Хорунжий Г.В., Беловолова P.A. и др.) // В сб.: «Современ-

ные проблемы диагностики, клиники, лечения и профилактики заболеваний детского возраста. Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессор И.Я. Серебрий-ского- Ростов-на-Дону. - 1999. - С. 25-27.

36. Обоснование методов комплексного лечения дисфункции мочевого пузыря и оценка их эффективности при пиелонефрите у детей. (Ибрагимов В.М., Полянская Ф.И. и др.) // Там же. - С. 49.

37. Особенности экспериментального пиелонефрита, моделированного на основе феномена Шварцмана (Хорунжий Г.В., Беловолова P.A. и др.) // В сб.: «Механизмы некоторых патологических процессов в эксперименте и клинике». Тез. докл. к 70-летию со дня рождения профессора Б.А. Саакова. -Ростов-на-Дону. - 1999. - С. 61.

38. Роль дисфункции мочевого пузыря и сенсибилизации к бактериальным эндотоксинам в патогенезе пиелонефрита у детей. (Хорунжий Г.В., Ибрагимов В.М.) //Педиатрия. - 1999. - № 4. - С. 96-98.

39. Экспериментальное и клиническое обоснование применения системных продуктов здоровья корпорации ВИТАМАКС при пиелонефрите. // В сб.: 11 международная медицинская конференция по применению БАД в медицине, Москва 29-30 апреля 1999 г. М.: 1999 - С. 78.

40. Способ моделирования пиелонефрита (Хорунжий Г.В., Беловолова P.A., Шепелев А.П.) // Патент РФ №2149463 от 20.05.2000 г.

41. Опыт применение биологически активных добавок к пище в сезонной профилактике хронического пиелонефрита у детей (Хорунжий Г.В., Полянская Ф.И., Немцова С.М.) II В сб.: Актуальные вопросы педиатрии (Проблемы грудного вскармливания, физиологии и патологии у детей). Ростов-на-Дону. - 2000-С. 15-16.

42. Обоснование и принципы патогенетической терапии при пиелонефрите у детей (Хорунжий Г.В., Полянская Ф.И. и др.) // Тезисы докладов 2 съезда педиатров-нефрологов России. - М.: 2000. - С. 186.

43. Патогенетическое обоснование применения БАД корпорации ВИТАМАКС при пиелонефрите у детей // Тезисы докладов 5 международной медицинской конференции по применению БАД в медицине. - Киев. - 2000. - С. 56-57.

44. Сезонные особенности бактериурии и антибиотикоустойчивости микрофлоры при инфекции мочевой системы у детей // Труды 111 научной сессии Ростовского государственного медицинского университета,- Ростов-на-Дону. - 2000. - 176-177.

45. Сравнительная характеристика разных методов комплексной терапии дисфункции мочевого пузыря у детей с пиелонефритом (Ибрагимов В.М., Хорунжий Г.В., Овсянникова Л.Ф.) // Там же. - С. 169-170.

46. Клинико-экспериментапьное обоснование применения эссенциаль-ных жирных кислот и антиоксидантных БАД при пиелонефрите у детей // В сб.: «Эссенциальные факторы рационального питания как способ нормализации внутренней среды организма в современных условиях» Тезисы докла-

дов научно-практической медицинской конференции корпорации ВИТА-МАКС-ХХ1 ВЕК в рамках VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2001. - С. 50.

47. Выраженность синдрома эндогенной интоксикации, дисфункции иммунной системы и их дифференцированная коррекция при пиелонефрите у детей (Хорунжий Г.В., Беловолова Р.А и др.) // IX Всеросс. конф. по физиологии и патологии почек и водно-солевого обмена. - СПб., 2001 г. // .Нефрология,-2001.-№3.-С. 135.

48. Эффективность комплексного лечения пиелонефрита у детей с дис-. функцией мочевого пузыря при использовании традиционной иглорефлексо-терапии и по результатам компьютерной диагностики биологически активных точек (Хорунжий Г.В., Ибрагимов В.М.) // Там же. - С. 159.

49. Патогенетические механизмы возникновения и хронизации пиелонефрита у детей // Российская научно-практ. конф. «Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы у детей. - 0ренбург-2001. - С. 66-71.

50. Механизмы формирования групп риска развития инфекции мочевой системы у детей (Хорунжий Г.В., Беликова Е.Э.) // Там же. - С. 155-156.

51. Принципы патогенетической и этиотропной терапии пиелонефрита у детей // Там же. - С. 281-282.

52. Обоснование и алгоритм дифференцированной антибактериальной терапии инфекций мочевыделительной системы у детей. // Тезисы докладов научно-практической конференции Южного федерального округа «Современные антибактериальные стратегии в акушерстве, гинекологии и педиатрии», Ростов-на-Дону. - 2001. - С. 21.

53. Клинико-лабораторное обоснование антибактериальной и патогенетической терапии пиелонефрита у детей. (Хорунжий Г.В., Беловолова Р.А., Полянская Ф.И., Немцова СМ.)// Там же. -С. 21-22.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГ - антиген

АОЗ - антиоксидантная защита

АТ - антитело

В-лф. - В-лимфоциты

ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа

ГИТ - гидронефротическая трансформация

дмп - дисфункция мочевого пузыря

ИА - индекс адгезии

Е-РОК - розеткообразующие клетки (Т-лимфоциты)

Ем-РОК - розеткообразующие клетки (В-лимфоциты)

ИМС - инфекция мочевой системы

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛПС - липополисахарид

МДА - малоновый диальдегид

ОГ1 - острый пиелонефрит

ПН - пиелонефрит

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

ПСА - показатель степени адгезии

ПСЛ - показатель специфического ленкоцитолнза

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПЯЛ - полиморфно-ядерные лейкоциты

РПГА - реакция пассивной гемагглютинации

СМИ - среднемолекулярные пептиды

СОД - супероксиддисмутаза

СРО - свободнорадикальное окисление

СЭИ - синдром эндогенной интоксикации

Т-лф. - Т-лимфоциты

ФЦИ - форнико-цервикальный индекс чашечек

ХЛ - хемолюминесценция

ХП - хронический пиелонефрит

ЧЛС - чашечно-лоханочная система

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЭТ - эндотоксин

ЭУ - экскреторная урография

Iц - иммуноглобулин

■г'.мрул <Ч"\К| „Тираж НЮ 1П ЗдипЛ < ►ки-чаглю в» К)! I ( ^лИГГУ. 1 (\.сгов-11а-Дои\. >.1 Закрчткиш. 67 Лшкшия 1[-:1Д>65-7л