Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-патогенетическое значение системной эндотоксинемии при хроническом пиелонефрите у детей



На правах рукописи

БАКИРОВА ЭЛЬЗА АЛЬБЕРТОВНА

ООЗ177725

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СИСТЕМНОЙ ЭНДОТОКСИНЕМИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ

У ДЕТЕЙ.

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00 09 - педиатрия

1 7 АН В 2ем

Н Новгород 2008

003177725

Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социального развития» и в ЦНИЛ ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководитель доктор медицинских наук, профессор

Т.П. Макарова Научный консультант кандидат биологических наук, вне, О. Д. Зинкевич

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Ю.Г. Кузмичев Доктор медицинских наук, профессор C.B. Мальцев.

Ведущее учреждение. ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «31» января 2008 г в_часов

на заседании специализированного Совета Д 208 061 02 в ГОУ ВПО «Нижегородская Государственная медицинская академия Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу, 603005, г H Новгород, пл Минина и Пожарского, 10\1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской медицинской академии по адресу г. H Новгород, ул Медицинская д.4

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Е Ф Лукушкина

ч-

ОБ1ЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследований Проблема микробио-воспалительных заболеваний органов мочевой системы продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем детской нефрологии [Игнатова М С 2000,2002 , Вербицкий А А и соавт , 2002, Коровина И А и со<шт 2003, ЫооШп X М., ВШшш W Е 1997, ЫииПпеп М Шап М 2000, ЬкоЬвзоп В е1 а1, 1994, гогс 1, 2005] Высокая распространенность с неуклонным нарастанием частоты инфекции органов мочевой системы (ИМС) в детской популяции, склонность к рецидивирующему течению с развитием необратимых повреждений паренхимы почек и формированием хронической почечной недостаточности [Наумова В И, Папаян А В 1991, Игнатова М С 2004, Дикова Н С , Папаян А В 2003, ^пШпеп М Е е1 а1 2002], диктуют необходимость пристального внимания к данной проблеме [Вельтишсв Ю Е ,1996 Папаян А В ,Савенкова Н Д ,1997, Игнатова М С ,2003, Коровина Н А и соавт 2003]

В структуре инфекций органов мочевой системы у детей пиелонефрит занимает первое место, где на его долю приходится 71 % всех заболеваний почек [Игнатова М С 2001 , 2002, Коровина Н А и соавт .,2003, Вялкова А А , 2004, Легифов ГМ 2007, Воронцова ЕС 2007, Сафина А И, Мальцев С В 2005] Однако, актуальность проблемы пиелонефрита у детей обусловлена не только его высокой распространенностью, но и большой вариабельностью клиниче-скои картины заболевания, сложностью диагностики и редким наступлением полного излечения, что диктует необходимость углубления представлений об этиологии и патогенезе хронического пиелонефрита [Возианов АФ и соавт 2002 , Вострикова М В и соавт 2007, НоЬеппап А е1 а1 2003, Коровина II А и соавт 2003]

Наиболее распространенными этиологическими агентами пиелонефрита являюгея энтсробактерии - типичные представители кишечной микрофлоры человека, удельный вес которых в таксономической структуре этиологических агентов ренальной инфекции максимальный [Бухарин О В и соавт 2003 СокЬашЬ N Р , МапГго! А 2002] Потенциальные уропатогены, исходно оккупи-

руя экстраренальные биотопы человека, при определенных условиях способны проникнуть в органы мочевой системы и инициировать воспалительный процесс в почках [Гриценко В А , Бухарин О В , Вялкова А А 1999, Вялкова А А Гриценко В А 2003, Теблоева Л Т , Кириллов В И 2003]

Одним из ведущих механизмов проникновения бактерий и их антигенов (в том числе эндотоксина) в почки является их транслокация из кишечника сначала в мезентеральные лимфоузлы, а затем в кровеносное русло с последующим гематогенным инфицированием почечной ткани [Вялкова А А и соавт 2007, Румянцев АШ 2001, Сенцова ТВ и соав 1994, Громова Г Г и соав 1996, Berg R D. 1993/94] При этом хроническая системная эндотоксипемия является тем звеном, которое формирует порочный патогенетический круг, вызывая нарушения в различных органах и системах [Ulmer А J et а! 2000] Не смотря на возросшее количество публикаций, посвященных эгой проблеме [Летифов Г М ,2001, Яковлев М Ю ,2004, Berg R D 1993/1994] являются неутонченными некоторые детали участия эндотоксиновой агрессии в развитии хронического пиелонефрита, соотношение между концентрацией эндоюксина в системном кровотоке и в моче До сих пор существуют единичные работы, где предполагается, что почки являются органом выделения эндотоксина, наряду с печенью и кишечником, но при этом не приводится убедительных доказательств [Летифов Г М 2007]

В связи с этим изучение уровня эндотоксина в системном кровотоке и в суточной моче, их взаимоотношения и зависимость уровня эндо токсина от степени бактериурии при различных формах хронического ПН у детей является актуальным

Цель исследования

На основе изучения патогенетической значимости системной эпдотокси-немии, антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета и активности протеолитических ферментов мочи оптимизировать подходы к ранней диагностике обострений хронического пиелонефрита у детей и лечения

Задачн исследования

1 Изучить содержание эндотоксина в сыпоротке крови и уровень эндотоксина в суточной моче у детей с различными формами хронического пиелонефрита

2 Определить концентрацию сывороточных антител к эндотоксину и к антигенам основных возбудителей у детей с различными формами хроническою пиелонефрита

3 Усшновить активность в^А протеаз в моче детей с различными формами хронического пиелонефрита и определи 1Ь диагностически значимые парамефы различных классов протеолитических ферментов в моче

4 Сопоставить показатели содержания эндотоксина в сыворотке крови, в суточной моче и показатели специфическою гуморального атиэндоток-синового и антибактериального иммунитета и ферментурии при различных вариантах хронического пиелонефрита у детей

5 Оценить влияние включения в схему лечения хронического пиелонефрита эшеросорбентов и пробиотиков на уровень эндотоксина в сыворотке крови и уровень эндотоксина и протеолитических ферментов в моче

Научная новизна

Впервые проведена интегральная оценка роли эндотоксинемии, антиэндо-токсиновой защиты и активности иммуноглобулин-расщепляющих протеиназ мочи в каскаде патогенетических механизмов хронического пиелонефрита у детей

Установлено повышение уровня сывороточного эндотоксина в активной фазе заболевания, сопровождающиеся повышенной ето экскреции при всех формах пиелонефрита с максимальной реализацией в группе больных с об-структивными вариантами пиелонефрита Выявлено, чю при обструктивных вариантах пиелонефрита присоединяемся ренальныи механизм образования эндотоксина

Впервые изучен уровень специфических антител классов М и О к эндотоксину и антигенам основных возбудителей микробно- воспалительного процесса в почках Для микробно - воспалительного процесса в почках у детей характерен повышенный уровень антител класса в активной стадии заболевания более чем в два раза с максимальной реализацией в группах больных С

вторичными обструктивными формами пиелонефрита Повышенные значения данного показателя сохранялись и на стадии клинико-лабораторной ремиссии

Впервые выявлен повышенный уровень иммуноглобулин расщепляющих протеиназ в моче у детей с хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания и его снижение при достижении клинической ремиссии Индикатором микробно - воспалительного процесса в органах мочевой системы является высокий уровень тиоловых протеиназ, который при обострении пиелонефрита превышает показатели контрольной группы более чем в 10 раз Между уровнем общей протеолитической активности и содержанием эндотоксина в моче выявлена тесная положительная корреляция

Выявлено, что активность протеолитических ферментов и уровень эндотоксина в моче зависят не только от содержания эндотоксина в сыворотке крови, но и от выраженности бактериурии

Впервые показано, что введение в схему лечения хронического пиелонефрита энтеросорбентов и пробиотиков оказывает существенное влияние на содержание эндотоксина в сыворотке крови и моче и сопровождается более быстрым купированием клинических проявлений пиелонефрита

На основе изучения содержания эндотоксина в сыворотке крови и в суточной моче разработана схема участия эндотоксина в патогенезе хронического пиелонефрита.

Практическая значимость работы

Полученные данные представляют новые возможности для ранней диагностики обострений, прогнозирования и лечения хронического лиелонефри га у детей. Установленные повышенные значения эндотоксина в сыворотке крови и в суточной моче, ферментурия и изменения в специфическом гуморальном иммунитете к эндотоксину и основным возбудителям пиелонефрита позволяют определять оптимальные сроки этиотропной и патогенетической терапии

Патогенетически обосновано включение в терапию активной фазы пиелонефрита наряду с антибактериальными средствами, энтеросорбентов и пробиотиков, которые существенно влияют на выраженность эндотоксинемии и способствуют более быстрой ликвидации клинических проявлений заболевания

Путем использования не инвазивных методов исследования эндотоксина (ЛАЛ-тестом) и активности протеолитических ферментов в суточной моче,

разработаиы конкретные диагностические критерии активности микробно-воспалительно1 о процесса в почках

Диагностически значимыми являются концентрация эндотоксина моче >0,25 Еи/мл, общая активность протеолитических ферментов >1,2 мг1д/мл/час, активное п> "Iполовых протеиназ >0,05 мг!ц/мл/час Превышение этих значений позволяет формировать группу риска по рецидивированию пиелонефрита и диктует необходимость продолжения дальнейшей антибактериальной терапии

Внедрение результатов исследования. Новые методы определения протеазной активности и эндотоксина в моче внедрены в практику работы нефрологического отделения ДРКБ МЗ РТ, детского отделения 18 городской больницы г Казани, в 2-ои детской больницы г Казани а также используются в учебном процессе кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО Казанского государственного медицинского университета Основное содержание преде гавленной работы нашло отражение в 7 опубликованных статьях

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученные в медицине» г Казань, 2007г , Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученные в медицине» г Казань, 2006г, Региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», Казань 2007 Научной конференции, посвященной 85-ле-шю академика РАМН ИНБлохиной «Новые технологии в профилактике, диагностике и лечении инфекционных заболеваний» Нижний Новгород 2006

Положения, выносимые на защиту

1 Повышенный уровень эндотоксина в сыворотке крови и в моче, их взаимосвязь с клиническими проявлениями пиелонефрита, параметрами активности процесса свидетельствуют о пато] снетическом влиянии эндотоксина на течение данною заболевания

2 Повышенный уровень эндотоксина в моче у детей в активной стадии пиелонефрита в 1 6 раза превышает его содержание в сыворотке крови свидетельствуя, что почки являются не только органом выведения эндотоксина, но и органом образования эндотоксина в результате присутствия микробов в почечной ткани

-83 Введение в схему терапии энтеросорбентов и пробиотиков, значительно повышает эффективность лечения хронического пиелонефрита Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 работ, из них -5 в центральной печати

Структура и объём диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы и изложена на 100 страницах машинописного текста Библиография включает 79 источников отечественной и 155 зарубежной литературы Работа иллюстрирована 12 таблицами и 11 рисунками СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Клинические исследования проводились в течение 2005-2007 гг на базе нефрологического отделения Детской республиканской клинической больницы МЗ РТ Под наблюдением находились 116 детей с хроническим пиелонефритом в возрасте от 2 до 14 лет Из них больных с вторичным дизметаболическим пиелонефритом 34 ребенка, с вторичным дизметаболическим и обструктивным пиелонефритом 46 детей, с вторичным обструктивным пиелонефритом 36 детей Контрольную группу составили 30 условно здоровых детей, которые по совокупности клинико-анамнестичесих данных не имели на момент обследования патологию органов мочевой системы В соответствии с целью и задачами работы были применены общеклинические, инструментальные и специальные методы исследования

Анализировались результаты, генеалогического, биологического, социального анамнеза ребенка с акцентом на наличие в семье и у родственников пробандов почечной и обменной патологии, анамнез заболевания с уточнением длительности, частоты рецидивов, выраженности экстраренальных и реналь-ных проявлений. Проводилось изучение соматического статуса с выявлением дизурического, болевого, гипо-гипертензионого синдрома и синдрома интоксикации Состояние органов мочевой системы и характер обструкции уточняли с помощью ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря, экскреторной урографии, урофлоуметрии, при необходимости проводили микци-онную цистоуретрографию, цистоскопию и ангиографию сосудов почек Для оценки сопутствующей патологии со стороны желудочно-кишечного тракта, помимо жалоб, анамнеза, наследственной предрасположенности, об7,ек:тшшого

otMoipa, проводили ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, у части детей эюфагогастродуоденофиброскопию

Всем больным проводились общеклинические исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечииоренко, бактериологическое исследование мочи анализ мочи на морфологию лейкоцитов Биохимические исследования включали определение в сыворотке крови содержания СРБ, сиаловых кисло I, общего белка про: еииог раммы, тимоловую и сулемовую пробы, уровня грансаминаз, билирубина

Парциальные функции почек оценивались по величине клубочковой фильтрации (метод Поппера и соавт 1965), уровню мочевины в крови, суточной экскреции аминоазота методом Поп и Стивенсенс [Смирнова JI Г , I960], содержание аммиака в моче - методом, рекомендованным Вельтищевым Ю Е и соавт , (1979), штруемой кислотности мочи, пробы Зимницкого

Характер дисметаболических нарушений устанавливали по характеру крисгаллурии, суточной экскреции оксалаюв (Сивориновскии Г А 1969), содержание мочевой кислоты в крови определяли методом Мюллера-Зейферта (Когсб В Г , 1982), кальция в крови - методом Вичева Е П и Каракашова Л В [Владимирова Л Ф с соавт 1978], в моче - методом Гринбалга и Хормана [То-доров И, 1963], неорганического фосфора в крови и моче - методом Дозе в модификации Алимовой ММ (1964), Клиренсы и экскретируемые фракции кальция, фосфора расчитывали по формулам, рекомендуемым О Шгок (1981), тубулярную реабсорбцию фосфатов по формуле Nordin В , (1970)

За нормативы биохимических показателей функций почек, метаболических процессов взяты литературные данные (Вельтищев 10 Е и соавт, 1979, IJIiok О , 1981, Юрьева Э А и соавт , 1989)

Нарушение микробиоценоза кишечника исследовали методом классической бактериологии в соответствие с приказом МЗ РФ №231 «Об утверждении отраслевого cran/uipia «Проюкол ведения больных Дисбактериоз кишечника»» -М, 2003

Специальные методы исследования включали определение концентрации эндотоксина в периферической крови и моче Limulus fvjtbocyte lysate -гестом (ЛАЛ-ieci) с использованием реагентов "E-Toxate" (Sigma, USA), определение напряженности иммунитета к эндотоксину и антигенам основных возбудителен микробно-воспалительного процесса в мочевой системе иммуно-ферментным методом (Зинкевич О Д , Сафина Н А , Бондаренко В М и соавт ,

1999) и определение активности протеолитических ферментов в моче по классам (Зинкевич О.Д., Бондаренко В.М., Сафина Н А. и соавт , 2004)

Обработка результатов исследования В диссертации применяли методы математической обработки полученных результатов, на основе которых были разработаны специальные компьютерные программы «Расчет концентрации антител» и «Расчет Ig-протеолитической активности» (Зинкевич О Д 2002) Специальные программы были написаны на языке программирования Visual Basic в среде табличного процессора MS Excel 97 Статистический анализ полученных данных осуществлялся методами вариационной статистики и корреляционного анализа с использованием пакета статистических программ «Statis-tica v. 5 5»

Результаты исследования и их обсуждение

Феномен системной эндотоксинемии и уровень эндотоксина в суточной моче был исследован нами как потенциальный патогенетический фактор развития и течения хронического ПН у детей По современным воззрениям, одним из ведущих патогенетических механизмов возникновения и хронизации пиелонефрита является транслокация эндотоксина и бактерий из кишечника сначала в мезентеральные лимфоузлы, а затем в кровеносное русло с последующим гематогенным инфицированием почечной ткани [Яковлев М Ю ,2004, Папаян AB, Савенкова НД 1997; Гриценко В А, Вялкова А А Бухарин OB 1997, Berg RD 1993/94] Тем более, что проводимая антибиотикотерапия постоянно поддерживает дисбиотическое состояние кишечника, а образующийся в больших количествах эндотоксин при гибели бактерий, сам в свою очередь нарушает проницаемость слизистой кишечника, создавая порочный замкнутый патогенетический круг Исходя из этого, исследование уровня эндотоксина в системном кровотоке и в суточной моче, может явиться, на наш взгляд, важным лабораторным критерием адекватности проводимой терапии и ее эффективности Уровень эндотоксина в сыворотке крови и в моче были изучены у 116 детей с различными формами хронического пиелонефрита Результаты представлены на рисунке 1

J1-

Хонгроль Втор, дизм Втор.обстр.дизм Втор.обстр

; а Эндотоксин в сыворотке Ш> Эндотоксин в моче

Примечание: * - р<0,05

Рисунок 1. Концентрация эндотоксина в сыворотке кропи и моче у детей с различными формами хронического пиелонефрита в активной стадии заболевания.

Анализ результатов по изучению уровня эндотоксина в сыворотке крови и в суточной моче у всех обследуемых показал, что в активной фазе пиелонефрита отмечено достоверно повышенная его концентрация в сыворотке крови (2,12^0,072 Еи/мл, р<0,0001) по сравнению с группой контроля (0,072+0,011), сопровождающаяся достоверно повышенной его экскрецией (3,35±0,204 Еи/мл, р<0,0001) по сравнению с контрольной группой (0,13±0,01 Еи/мл)

При сравнении изучаемых показателей в зависимости от форм пиелонефрита наиболее высокая концентрация эндотоксина в сыворотке крови и суточной моче выявлена при ВДОПН (2,86±0,32 и 4,56±0,46 Еи/мл), которая достоверно отличается как от показателей группы сравнения (0,072± 0,026 и 0,13*0,043 Еи/мл, р<0,001), так и от показателей в группе детей с ВДПН (1,08±0,09 и 1,85±0,14 Еи/мл, р<0,05). При ВОПН содержание эндотоксина в сыворотке крови и моче также выше, чем в группе сравнения (2,14±0,26 и 3,23+0,21 Еи/мл, р<0,001), но достоверных различий по сравнению с группой

ВДОПН не обнаружено (р>0,05). Более того, имеется тесная положительная корреляция между уровнем эндотоксина в сыворотке и в моче (г =0,82, р<0,01).

Поскольку при обструктивных формах пиелонефрита концентрация эндотоксина в суточной моче в 1,6 раза выше, чем в сыворотке крови, мы предположили, что это связано с персистенцией грамотрицательных микроорганизмов в органах мочевой системы и, поэтому, сравнили этот показатель с выраженностью бактериурии. (Рисунок 2).

КОЕ/мл

| Примечание: р | г< 0,0001; р1"3<0,01: р м <0,0000!; р м>0,05;

р "<0,01; рм <0,01.

Рисунок 2. Концентрация эндотоксина в моче в зависимости от выраженности бакч сриурии.

Приведённые результаты свидетельствуют, что чем выше обсеменёниость мочи, тем выше концентрация эндотоксина. При бактериурии менее чем 102 КОЕ/мл уровень эндотоксина в среднем с оставлял 1,20±0,125 EU/мл мочи с колебаниями от 0,02 до 2,91 EU/мл. При бактериурии 102 КОЕ/мл min и тах составляли 0,89 и 4,52 EU/мл. Уровень эндотоксина с бактериурией ¡03 - 104 КОЕ/мл незначительно отличался от предыдущих показателей и составлял 3,08±0,276 EU/мл с колебаниями от 1,39 до 4,83 EU/мл. Наиболее высокие показатели концентрации эндотоксина в су точной моче у обследуемых был об

наружен у пациентов с бакхериурией превышающей 105 КОЕ/мл Средние значения составило 5,41±0,394 EU/мл с размахом от 3,12 до 7,45 EU/мл Между показателями уровня эндотоксина и степенью бактериурии с 102 КОЕ/мл и 103 - 104 КОЕ/мл достоверных различий не обнаружено

Таким образом, из приведенных результатов исследования молено сделать вывод, что при хроническом ПН, особенно при обструктивных его формах, часть эндоюксина в моче образуется за счет метаболизма и естественной гибели баюерии, вызывающих воспалительный процесс в тубуло-интерстициальной ткани почек - ренальпыи тип образования эндотоксина, а остальная часть поступает из системного кровотока По нашему мнению содержание эндотоксина в суточной моче в концентрациях выше 2,50 EU/мл, с 95% достоверностью свидетельствует о наличии микробно-носпалительного процесса в органах мочевой системы даже при отсутствии клинической манифестации заболевания Данное значение нами выведено с учетом 2-х сигмаль-пых оишонений от показателей контрольной группы

Одной из важнейших систем затциш организма от инфекции (в том числе и от вирусной и паразитарной) являе1ся гуморальный иммунитет В работах, посвященных изучению специфического гуморального иммунитета при различных патологических состояниях (Зинкевич ОД и соавт 1999; Кравченко И Э и соавт 1998, Чикаев В Ф и соавт 2001) была показана разнонаправлен-ность изменения концентрации антител в зависимости от стадии и выраженности патологическо1 о процесса в различных opi анах и от свойств самого макроорганизма, от его генетически обусловленной, способности отвечать выработкой антител к тем или иным возбудителям

Тоже самое относится и к микробио-воспалительному процессу в органах мочевой системы В связи с этим мы и ¡учили напряженность гуморального иммунитета к эндотоксину и антигенам основных возбудителей микробно-воспалительного процесса при различных вариантах хроническою пиелонефрита (Таблица 1)

Таблица 1

Концентрация АТ к эндотоксину и основным возбудителям чикробно-воспалительною процесса в мкг/мл (определение с коиъю! атом белка Л)

Наименование антигена Обследуемые группы

Контроль (n=30) M± m ВДПН (n=34) M± m ВДОПН (n=46) M ± m ВОПН (n-36) M ± m

Эндотоксин 5,06±0,51 3,11 ±0,349* 2,91±0,238* 3,22±0,264*

ECoh 13,02±1,137 15,51±1,344 11,04±0,847 14,43±1,248

Ps. aeruginosa 15,78±l,3l 14,33±1,122 14,88±0,763 15,08±1,075

Pr. mirabihs 19,85±1,98 14,51 ±0,98 15,18±0,816 14,6±0,95

Kl. pneumoniae 26,89±1,53 28,44±1,67 27,63±1,28 26,4± 1,33

St aureus 6,34±0,61 7,11 ±0,54 6,92±0,476 7,41±0,55

St pyogenes 12,62±0,95 12,88±1,04 13,OHO,87 11,68±0,85

С albicans 39,70±2,417 51,7±3,38* 54,94±3,08* 54,62±3,478*

Примечание * достоверное различие по отношению к контрольной группе р<0,05

Как видно из приведенных данных в основном уровень общих антител статистически не отличался от группы сравнения, за исключением антиэндо-токсиновых и антикандидозных антител Уровень общих АТ к эндотоксину достоверно ниже, чем в группе сравнения Поскольку АТ к эндотоксину отражают напряженность врожденного иммунитета, можно предположить, что это является фактором риска в развитии патологии связанной с эндотоксиновой агрессией на организм С другой стороны нельзя исключить и возможность истощения данного звена гуморального иммунитета за счет опсонопатии потребления при постоянном поступлении эндотоксина в системный кровоток Тем более, что данные пациенты довольно часто получают антибиотикотерапию, что приводит к разрушению грамотрицат ельной микрофлоры кишечника и опять же к массивному поступлению эндотоксина в системный кровоток С этим же связан и статистически достоверный более высокий уровень АТ к Кандида В целом, параметры напряженности гуморального иммунитета 01ли-чаются очень большой вариабельность, что, очевидно, связанно с разной, индивидуальной скоростью созреванию иммунной системы в детском возрасте

Поскольку уровень общих ЛТ отличался большой вариабельностью при различных формах хронического ПН и не обнаружены достоверные различия между ними, нами изучено их содержание по классам О и М

Таблица 2

Концентрация сывороточных 1цМ А Г при различных формах хронического ПН на момент поступления и С1ационар

Наименование антигена Обследуемые группы

Контроль (п=Ч0) М ± т вдпн (п=34) M i m ВДОГШ (n=46) M ± m ВОПН (n=36) M ± m

Эндотоксин 0 73:10,11 1,58=1=0,12* 1,72±0,14* 1 73±0,13*

Е Coli 0,79-Ю 09 1,23-t0,07* 1,19±0,08*2 1,28±0,044*

Рь aeiuginosa 0 62-1-0 084 1,544-0,11 * 1,47±0,13* 1,51*0,0*9

Pr mirabilis 0,58±0,062 l,56i0,16* 1,64=10,1*4 1,63±0 29*

Kl pneumoniae 0,88±0,12 1,37-1=0,05* 1,44±0,04* 1,45±0 13*

St auious 0,69±0,077 1,38=1=0,06* 1,42±0 08 1,43±0 09*

St pyogenes 0 71 ±0,053 1 6±0,12* 1,58*0,14* 1,41±0,11*

С albicans 0 58±0,02 1,99±0,047* 1,71±0,19* 1,8-1-0,14*

Примечание * досюисрнос р<шшчис но ошошению к контрольной ipyiine р<0,05

Профиль концентраций А1 не отличался от профиля общих АТ, что вполне объяснимо, поскольку сывороточные АТ в основном представлены классом

Совсем по иному выглядит профиль специфических А Г класса ^М, который представлен в таблице 2 Концентрации ЛТ класса 1цМ ко всем изученным антигенам при различных формах хронического ПП достоверно и сущес1вен-но выше, чем в группе контроля В тоже время, аналогично, как и в случае ^О специфических антител мы не выявили сущес1 венных различий в зависимости от формы хронического пиелонефрит

Сажная роль в определении патологических свойств бактерий, способность их к инваши, принадлежит протеолитическим ферментам, особенно способным расщеплять защитные антитела класса находящихся на слизистых различных органов и способных блокировать патогенные факторы бактерий

Изучение общей протеолитической активности мочи при таких заболеваниях и состояниях как острая почечная недостаточность, травма почки, нефроз, показало её более высокое значение, чем у здоровых лиц (Wanner С, Schollmeyer Р, Horl W.H. 1986). При выздоровлении протеолитическая активность мочи у них снижалась до уровня здоровых. В связи с этим мы изучили активность сериновых, цистеиновых и металлзависимых протеиназ в суточной моче при различных формах хронического ПН. Результаты приведены на рису нкеЗ.

У "Й 2 О)

га о н sc а> 5 а. и ■в-JQ

Н о о

X

m £

Примечание: * достоверное различие по отношению к контрольной группе р<0,05.

Рисунок 3. Активность протеолитичесжих ферментов мочи в общей группе детей с хроническим пиелонефритом.

Показатели общей протеолитической активности и по отдельным классам в суточной моче в целом по группе детей с хроническим ПН достоверно отличались от контрольной группы.

Наиболее выраженные отличия мы выявили в активности тиоловых протеиназ, показатели которой отличались от группы сравнения более чем в 10 раз и составили 0,131±0,010 мг1ц/мл/час (р<0,0001). Самые высокие показатели общей протеолитической активности и по отдельным классам были выявлены при вторичном обструктином и дизметаболическом пиелонефрите и составили:

1,800

1,600 1,400 1,200

0,340±0,019

0,600 0,400 0,200 0,000

1,91±0,068*

1,38±0,056*

общие сериновые металл тиоловые

0,326±0,015*

о

общая - 2,32±0,101 мг1ц/мл/час, сериновые - 1,81±0,187 мг!^мл/час, металлза-висимые - 0,151±0,083 мг1§/мл/час, тиоловые - 0,161±0,046 мг1^мл/час. Все показатели достоверно отличаются от контрольной группы с р<0,0001

При вторичном обструкгивном пиелонефрите выявлено, что показатели всех классов ферментов достоверно выше, чем в группе контроля и в группе больных вторичном дизмстаболическом пиелонефрите, но ниже чем в группе с вторичном обструкгивном и дизметаболическим пиелонефритом Активность ферментов составила общая - 1,998*0,0999 мг1 ¡^мл/час, сериновые -1,45±0,089 мг1(т/мл/час, металлзависимые - 0,44±0,023 мг ^/мл/час, тиоловые -0,109±0,0118 мг^/мл/час

При вторичном дизметаболическом пиелонефрите уровень общей протео-литической активности составил 1,34±0,104 мт^/мл/час Эта активность была обусловлена, в основном сериновыми протеиназами и была равной 1,03±0,079 мг1у/мл/час Уровень металлзависимых и тиоловых протеиназ составил соот-вегственно 0,15^=0,008 и 0,05±0,005 мг1{т/мл/час Все эти показатели достоверно отличались от показателей активности протеолитических ферментов контрольной группы (р<0,001)

Общая протеолитическая активность у пациентов с вторичным дизметаболическим пиелонефритом достоверно отличается от группы с вторичным обсгруктивным и дизметаболическим пиелонефритом и вторичным обструк-тивным пиелонефритом р1-2 = 0,000309053, р1-3 = 0,001536614 (1 - дизмета-болический, 2 - обструктивный и дизметаболический, 3 - обструктивный) Не обнаружено достоверных различий между показателями общей протеолитиче-ской активности между вторичным обструктивным и дизметаболическим пиелонефритом и вторичным обструктивным пиелонефритом р2-3 = 0,127876449

По активности протеиназ мочи серинового класса наблюдается та же закономерность, р1-2 - 2,35306Е-05, р1-3 = 0,00799747, р2-3 = 0,075246239

Показатели активность металлзависимых протеиназ в суточной моче достоверно различаются между группами с различным формами пиелонефрита с очень высокой степенью достоверности - р1-2 = 5,63818Е-12, р 1 -3 = 1,04561Е-16, р2-3 = 2,27567Е-08 Гакжс соотносятся между собой и активность тиоловых протеиназ - р1-2 = 5.01719Е-06, р1-3 =- 0,002253116, р2-3 = 6,12396Е-06

Отсутствие достоверных различий в акшвпости сериновых протеиназ и общей протеолигической активносш мочи при вторичных обструктивных формах пислонефриы можно объяснить тем, чт о обструкция при обеих формах

вызывает нарушение уродннамикн и может вызывать повреждение собственных тканей органов мочевой системы из-за застоя мочи, что приводит к накоплению ферментов серинового класса (калликреин, тромбин, плазмин, урокиназа), которые при обструкции могут накапливаться, примерно, в равных количествах.

Для выяснения роли микробного компонента в повышенном уровне протеолитической активности мы сопоставили значение активности протеиназ с титрами высева бактерий из мочи. Результаты приведены на рисунке 4.

2,5 ;

2,4310,113 •1,2,4

2,63±0,15 •1,2,3

1,77*0,104

1,80+0,102 •1,2

0,37+0.027

*1,2,4 0,1310.015 "1,2,4

щШшзз

10-1 о*

1,85±0,083 •1,2

0,55±0,045 •1,2,3

10'

: Г общие

сериновые

металл зависимые тиоловые

Примечание: * - р<0,05. I- бактериурия <Ю2, 2 - Ю2, 3 - 103-10\ 4 - ¿105. Рис 4. Занисимоеть активности протеиназ мочи от титра бактериурии.

Из рисунка видно, что уровень протеолитической активности мочи и по различным классам напрямую зависит от титра бактериурии, что свидетельствует о частичном микробном происхождении протеиназ. Индикатором микробно-воспалительного процесса в органах мочевой системы является высокий уровень тиоловых протеиназ, который может быть выявлен даже при отсутствии высева возбудителя. Диагностически значимым показателем активности тиоловых протеиназ, отражающий наличие микробно воспалительного процесса в почках, является его уровень выше, чем 0,05 мг1§/мл/час.

С целью оптимизации терапии активной фазы пиелонефрита у детей нами был апробирован комплексный подход Наряду со стандартной терапией хронического пиелонефрита у детей («Протокол диагностики и лечения пиелонефрита у детей» Коровина Н Л и соавт , 2000) в комплексную терапию были включены пребиотик и энтеросорбент «Лакгофильтрум» и пробиотик «Би-фикол», нормализующий микробиоценоз кишечника, формируя защитную биопленку на слизистой кишечника

В качестве пребиотика и энтеросорбента назначали «Лактофильтрум» в дозировках 4-12 лет по 1 габлетке 3 раза в день, старше 12 лет по 2 таблетки 3 раза в день Для нормализации микробиоценоза кишечника использовали известный пробиотический препарат - «Бификол», который содержит нормальную кишечную палочку и несколько штаммов бифидобактерий Применение бифнкола способствует созданию защитной биопленки на слизистой кишечника и препятствует колонизации патогенных микроорганизмов Дозировки препарата назначали в соответствии с инструкцией по применению

Комплексная терапия проводилась в течение 14 дней, после чего пациент ы вновь обследовались клиническими и лабораторными методами Всего на комплексной терапии находились 30 пациентов с хроническим пиелонефритом вне зависимости от его форм Пациенты отбирались методом слепой выборки

Проведенное сравнительное исследование показало, что включение в терапию активной фазы пиелонефрита, наряду с антибиотиками пребиотика и энтеросорбента «Лактофильтрум» и пробиотика «Бификол», способствовало более быстрому снижению эндотоксина в сыворотке крови и суточной моче При традиционной терапии на 14 день уровень эндотоксина в сыворотке крови снизился с 2,32+0,18 до 1,68+0,51 Ии/мл (р=0,0157), а в суточной моче с 3,96±0,34 до 3,09+0,64 Еи/мл (р = 0,122), однако, данные показатели не достигали показателей контроля у 43,02% детей При комплексной терапии на 14 день уровень эндотоксина в сыворотке крови снизился с 2,38+0,71 до 0,06510,0076 Еи/мл (р =-0,00001), а в суточной моче с 4,01±0,37 до 2,08±0,41 Еи/мл (р—0,0012), что практически не отличалось от показателей контрольной группы Только у 20% детей данные показатели превышали норму Следует обратить внимание на высокую степень корреляции между уровнем эндотоксина в сыворотке крови и су Iочной моче Коэффициент корреляции составил т=0,76 при р< 0,001)

Кроме того, применение комплексной терапии способствовало более быстрому купированию клинических проявлений заболевания (8,7±1,2 день) и мочевого синдрома (10,2+1,5 день), в отличие от детей, получавших только антибактериальную терапию (10,9±1,2 и 12,5±2,4 день, соответственно) ( р<0,05) Таким образом, применение пребиотика и энтеросорбен га «Лактофильт-рум» и пробиотика «Бификол» способствует более быстрому снижению поступления эндотоксина из кишечника в системный кровоток и применение их в комплексной терапии является оправданным

Аналогичное действие оказала комплексная терапия и на прочеолигиче-ские ферменты мочи Результаты приведены в таблице 3 Таблица 3

Влияние традиционной и комплексной терапии хронического пиелонефрита на протеолитическую активность мочи. (мг^О/мл/час)

Изучаемый показатель Традиционная терапия N=86 Комплексная терапия N=30

До после До после

Общие 2,12+0,108 1,68±0,98 2,41 ±0,122 0,6310,031*

Сериновые 1,71+0,084 1,36±0,076 1,94±0,085 0,37+0 023*

Металлзависи-мые 0,28±0,027 0,2310,025 0,33±0 0311 0,24910,018

Тиоловые 0,13±0,089 0,063±0 034 0 14±0,094 0,011+0 004*

Примечание. * - р<0,05

Таблица4

Влияние традиционной и комплексной терапии на содержание антител класса 1дМ

(ОЕ/мл)

Наименование антигена Традиционная терапия N=86 Комплексная терапия N=30

До лечения После лечения До лечения После лечения

Эндотоксин 1,58±0,12 1,47±0,17 1,72±0,14 1,68±0,12

Е Coli 1,23±0,07 1,07±0,18 1,19±0,08 1,22±0,12

Ps aeruginosa 1,54±0,11 1,32±0,13 1,47±0,13 1,54±0,16

Pr mirabilis 1,56±0,16 1,53±0,17 1,64±0,14 1,49±0,15

Kl pneumoniae 1,37±0,05 1,1±0,13 1,44±0,04 1,46±0,09

St aureus 1,38±0,06 1,38±0,12 1,42±0.08 1,48±0,13

St pyogenes 1,6±0,12 1,74±0,12 1,58±0,14 1,63±0,15

С albicans 1,99±0,047 1,51 ±0,17 1,71±0,19 1,62±0,24

При изучении влияния вида терапии на напряженность гуморального иммунитета мы не обнаружили достоверных изменений были разнонаправленными и статистически недостоверными по всем классам антитител, хотя в целом можно отметить тенденцию к снижению уровня антител класса ^М

Очевидно, отсутствие изменений в концентрации антител связано с инертностью их биосинтеза, так и замедления их синтеза в иммуннокомпе-тентпых клетках требуется какое-то время, а также время для замедления диф-ференцировки соответствующих клонов клеток Хотя, несомненно, при наличии воспалительного процесса адаптивный иммунный ответ обеспечивается именно антителами класса ^М Отсутствие существенных изменений в напряженности гуморального иммунитета свидетельствует о необходимости продолжения лечения дисбактериоза кишечника в амбулаторных условиях после выписки пациентов из стационара

Таким образом, у больных с хроническим пиелонефритом, получавших комплексную терапию, с включением пребиогика и энтеросорбента «Лакто-фильгрум» и «Бифнкол», отмечалось более быстрое снижение эндотоксина в

сыворотке крови и и в суточной моче, снижение активности протеолит иче-ских ферментов мочи, тем самым способствуя более раннему купированию клинических и лабораторных показателей пиелонефрита

Значимыми для диагностики и определения тактики лечения хронического пиелонефрита являются концентрации эндотоксина в моче превышающая 0,25 Еи/мл, общая активность протеолитических ферментов выше 1,2 мгГц/мл/час, активность тиоловых протеиназ выше 0,05 мг!ц/мл/час Превышение этих значений диктует необходимость продолжения дальнейшей антибактериальной терапии даже при отсутствии клинической манифестации и высева микрофлоры из мочи

Исходя из анализа полученных результатов, нами предложена следующая схема участия эндотоксина и транслокации антигенов кишечной микрофлоры в патогенезе хронического пиелонефрита Эндотоксин, образуясь в просвете кишечника, вследствие естественной гибели, или антибиотикотерапии, на фоне дисбакгериоза и нарушением проницаемости слизистой кишечника, трансло-цируется в портальную вену и поступает в печень, где подвергается дезинтоксикации При поступлении массивных количеств эндотоксина в портальную вену (а также при длительном поступлении значительных его количеств) эндотоксин проникает в системный кровоток и далее в отдаленные органы, в том числе и почки В почках эндотоксин вызывает апоптоз клеток и усиливает воспалительный процесс через медиаторные системы (комплемент, цитокины), рекрутирует за счет хемотаксиса фагоциты (макрофаги и нейтрофилы) и возникает замкнутая патогенетическая цепь Помимо этого, сам микробно-воспалительный процесс, в том числе и ангибиотикотерапия, приводит вновь к местному образованию дополнительных количеств эндотоксина, который усиливает воспаление, а также может поступать в системный кровоток, проявляя свою биологическую активность

ВЫВОДЫ

Установлено, что в сыворотке крови детей больных с хроническим пиелонефритом в стадии обострения наблюдается достоверно повышенный уровень эндотоксина грамотрицательной микрофлоры, который зависел от формы пиелонефрита Наиболее высокая концентрация эндотоксина выявлена при вторичных обструктивных вариантах пиелонефрита и составляла в среднем 2,55±0,294 EU/мл

Одной из основных систем выделения эндотоксина из организма являются органы мочевой системы У детей с хроническим пиелонефритом в активной стадии $аболсвания концентрация эндотоксина в суточной моче более чем десятикратно превышает эти показагели в контрольной группе, максимально реализуясь в группе больных с вторичными обструктивным дисметаболиче-ском пиелонефритом - 4,56±0,46 EU/мл

Выявлена положительная корреляция между содержанием эндотоксина в сыворотке крови и в моче (т-0,82, р<0,01) и тигром высева бактерий у больных пиелонефритом

Концентрация общих антиэндотоксиновых антител у детей в активной фазе вторичного хронического пиелонефрита достоверно ниже, а к антигенам Candida albicans достоверно выше по сравнению с kohiрольной группой, в основном за счет антител класса IgG Наиболее низкие показатели антиэндотоксиновых AT отмечены при обструктивных формах хронического пиелонефрита

Концентрация AT класса IgM ко всем изученным антигенам при всех формах хронического пиелонефрита у детей достоверно и существенно выше, чем в i руппс сравнения с максимальной реализацией в группах больных с об-структивпыми формами пиелонефрита

При всех формах хронического пиелонефрита наблюдается повышенная активность общей прогсолитической активности в основном за счет сериновых и тиоловых протеиназ Индикатором микробно-воспалительного процесса в органах мочевой системы является высокий уровень тиоловых протеиназ, уровень которых при обострении пиелонефрита превышает показатели контрольной группы более, чем в 10 раз

На фоне традиционной терапии отмечается снижение уровня эндоюксииа в сыворотке крови, однако полной нормализации данного показателя не происходит Применение расширенных схем терапии хронического пиелонефрита у

детей, с включением пребиотика и энтеросорбенга «Лактофильтрум» и про-биотика «Бификол» положительно влияет на динамику содержания эндотоксина в сыворотке крови, в суточной моче и на концентрацию протеолитических ферментов в моче и приводит к более раннему купированию клинических и лабораторных показателей пиелонефрита Практические рекомендации Для ранней неинвазивной диагностики активности микробно-воспалительного процесса в органах мочевой системы и для контроля эффективности проводимой терапии рекомендуется определение эндотоксина ЛАЛ-тестом в суточной моче и иммуноглобулин-расщепляющих протеиназ в моче иммуноферментным методом

Индикатором микробно-воспалительного процесса в органах мочевой системы является высокий уровень тиоловых протеиназ Значимыми для диагностики и определения тактики лечения хронического пиелонефрита являются концентрации эндотоксина в моче превышающая 0,25 Еи/мл, общая активность протеолитических ферментов выше 1,2 мг1§/мл/час, активность тиоловых протеиназ выше 0,05 мг1^мл/час Превышение этих значений диктует необходимость продолжения дальнейшей антибактериальной терапии даже при отсутствии клинической манифестации заболевания

Для коррекции микробиоценоза кишечника с целью уменьшения поступления эндотоксина в системный кровоток и дальнейшего его поступления в органы мочевой системы рекомендуется использовать пребиотик и энтеросор-бент «Лактофильтрум» и пробиотик «Бификол»

СХЕМА

УЧАСТИЕ ЭНДОТОКСИНА В ПАТОГЕНЕЗЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

Список опубликованных работ:

Э А Бакирова, Н А Сафина, 1 П Макарова, О Д Зинкевич Сывороточный эндотоксин и его экскреция с мочой у детей с хроническим пиелонефритом // Казанский медицинский журнал -т 86, № 5,2005 - С 19,

Э А Бакирова, Т П Макарова, В Ю Терещенко, О Д Зинкевич, В К Мра-сова Эндотоксинин и антиэндотоксиновый иммунитет у детей с хроническим пиелонефритом // Казанский медицинский журнал - т 87, 2006 - С 2

Э А Бакирова Напряженность гуморального антибактериального иммунитета у детей с хроническим пиелонефритом // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученные в медицине» г Казань, 2006г. - С 125-126

Э А Бакирова Роль эндотоксина кишечной микрофлоры в патогенезе хронического пиелонефрита // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученные в медицине» г Казань, 2007г -С 140-141.

Бакирова Э А., Макарова Т П , Сафина Н А , Зинкевич О Д Роль эндотоксина в клинике и патогенезе хронического пиелонефрита у детей // Казанский медицинский журнал - 2008, т 88, № 5, с в печати

Э А Бакирова Антибактериальный иммунитет у детей с различными вариантами хронического пиелонефрита.// Неврологический вестник 2007 -т 39, выпуск 3 с 52

Э А Бакирова, Т П Макарова, О Д Зинкевич, Н А Белова Антиэндотоксиновый иммунитет при лечении хронического пиелонефрита у детей // Неврологический вестник 2007,-т 39, выпуск 3 с 53

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

slgA - протеиназы

AT

АЭИ

ВДОПН

ВДПН ВОПН

глп имс

ИФА

J1AJI - тест

лпс

ПН

пял

СЭЕ

ФСБ-1

ФСБ

ФИО

ЖКБ

МКБ

КОЕ

НДПН

ЭТ

Протеиназы расщепляющие секреторный иммуноглобулин А антитела

Антиэндотоксиновый иммунитет Вторичный дизметаболиче-ский обструктивный пиелонефрит Вторичный дизметаболический пиелонефрит

Вторичный обструктивный пиелонефрит, гликолипид

Инфекция мочевой системы Иммуноферментный анпализ

Limulus Amebocyte Lysate - тест

липополисахарид

пиелонефрит

полиморфно ядерные лейкоциты Системная эндотоксинемия Фосфатно-солевой буфер с Твином Фосфатно-солевой буфер Фактор некроза опухоли Желчекаменная болезнь Мочекаменная болезнь Колониеобразующие единицы Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря Эндотоксин

-л \

Отпечатано в ООО "Центр Оперативной Печати", ИНН 1660043034 420107, РТ, г Казань, ул X Такташ, 105, тел (843) 277-95-50 Заказ № 133258 Тираж 150.

Проблема микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы продолжают оставаться одной из наиболее актуальных проблем детской нефрологии [Вербицкий А.А., Таболин В.А.,2002; ; Коровина Н.А.,2003 Jodal U., 1994; Barrat М.,1999; Jacobson В., 1999; Zorc J ., 2005]. Высокая распространенность с неуклонным нарастанием частоты инфекции мочевой системы (ИМС) в детской популяции, склонность к рецидивирующему течению с развитием необратимых повреждений паренхимы почек и формированием хронической почечной недостаточности [Наумова В.И.,1997; Игнатова М.С. 2003; Вялкова А.А., 2004; Black R., 1996; Jonson J.,1998], диктуют необходимость пристального внимания к данной проблеме [Вельтишев Ю.Е.,1996 Па-паян А.В., Савенкова Н.Д..Д998; Игнатова М.С.,2001; Коровина Н.А.,2003].В структуре инфекции органов мочевой системы у детей' пиелонефрит занимает первое место, где на его долю приходиться 71% всех заболеваний? почек [Вялкова А.А., 2004;Летифов Г.М. 2007 г., Игнатова М.С. 2002г., Вог-ронцова Е.С. 2007]. Однако, актуальность проблемы пиелонефрита у детей5 обусловлена не только его высокой распространенностью, но и большой вариабельностью клинической картины заболевания, сложностью диагностики и редким наступлением полного излечения, что диктует необходимость углубления представлений об этиологии и патогенезе хронического пиелонефрита (авторы) Наиболее распространенными этиологическими агентами пиелонефрита являются энтеробактерии - типичные представители кишечной микрофлоры человека, удельный вес которых в таксономической структуре этиологических агентов ренальной инфекции максимальный [Вялкова А.А., Гриценко В.А. 2003]. Это обстоятельство и, относительно хорошая защищенность по-чек от непосредственного контакта с внешней средой, позволяет оценить пиелонефрит как инфекционно воспалительное заболевание эндогенной природы. Потенциальные уропатогены, исходно оккупируя экстраренальные биотопы человека, при определенных условиях способны проникнуть в органы мочевой системы и инициировать воспалительный процесс в почках [Гриценко В.А., Бухарин О.В., Вялкова А.А. 1999; Вялкова А.А., Гриценко В.А., 2002; Теблоева Л.Т., Гриценко В.А. 1996].Приоритетным источником основных возбудителей пиелонефрита (энтеробактерии, энтерококки), является кишечный микробиоценоз, способный аккумулировать и длительно сохранять в своем составе различную флору, включая потенциальные уропотогены. При сравнении копро- и уроштаммов E.coli, выделенных от одних и тех же больных пиелонефритом, с высокой частотой обнаруживалось тождественность бактерий по комплексу феноти-пических признаков, в частности, по антигенной структуре, спектру анти-биотикорезистентности и-колиценочувствительности [ Халиуллина-Сенцова Т.В. и соав. 1994; Громова Г.Г. 1994; Berg R.D.1994], что подтверждает «кишечное происхождение» уроизолятов эшерихий - возбудителей ренальной инфекции.Одним из ведущих механизмов проникновения бактерий и их антигенов, в том числе эндотоксина, в почки является их транслокация из кишечника сначала в мезентеральные лимфоузлы, а затем в кровеносное русло с последующим гематогенным инфицированием почечной ткани [Вялкова А.А. и со-авт. 2007; Румянцев А.Ш. 2001; Berg R.D. 1993/94]. При этом хроническая системная эндотоксинемия является тем звеном, которое формирует порочный патогенетический круг, вызывая нарушения в различных органах и системах [[Ulmer AJ.et al. 2000].Не смотря на возросшее количество публикаций, посвященных этой проблеме [Летифов Г.М.,2001; Яковлев М.Ю.,2004; Berg R.D. 1993/1994] являются неутонченными некоторые детали участия эндотоксиновой агрессии в развитии хронического пиелонефрита, соотношение между концентрацией эндотоксина в системном кровотоке и в моче. До сих пор существуют единичные работы, где предполагается, что почки являются органом выделения эндотоксина, наряду с печенью и кишечником, но при этом не приводится убедительных доказательств[Летифов Г.М.2007]. Отсутствуют также достаточно убедительные доказательства о роли гуморального иммунитета в защите организма от эндотоксиновой агрессии на почечную паренхиму.Отсюда возникает необходимость изучения этой проблемы и включения в патогенетически обоснованную схему лечения средств, которые бы препятствовали транслокации эндотоксина и бактерий из нижних отделов кишечника в системный лимфо - и кровоток.Цель исследования На основе изучения патогенетической значимости системной эндоток-синемии, антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета, и активности протеолитических ферментов мочи, оптимизировать подходы к ранней диагностике и лечению хронического пиелонефрита у детей.Задачи исследования: 1. Изучить содержание эндотоксина в сыворотке крови и уровень эндотоксина в суточной моче у детей с различными формами хронического пиелонефрита.2. Определить концентрацию сывороточных антител к эндотоксину и к антигенам основных возбудителей у детей с различными формами хронического пиелонефрита.3. Установить активность sIgA-протеаз в моче у детей с различными формамихронического пиелонефрита и определить диагностически значимые параметры различных классов протеолитических ферментов в моче.4. Сопоставить показатели содержания эндотоксина в сыворотке крови, в суточной моче и показатели специфического гуморального ан-тиэндотоксинового и антибактериального иммунитета и ферменту-рии при различных вариантах хронического пиелонефрита у детей.5. Оценить влияние включения в схему лечения хронического пиелонефрита энтеросорбентов и пробиотиков на уровень эндотоксина в сыворотке крови и уровень эндотоксина и протеолитических ферментов в моче.Научная новизна Впервые проведена интегральная оценка роли эндотоксинемии, антиэн-дотоксиновой защиты и активности иммуноглобулин-расщепляющих про-теиназ мочи в каскаде патогенетических механизмов хронического пиелонефрита у детей.Установлено повышение уровня сывороточного эндотоксина в активной фазе заболевания, сопровождающееся повышенной его экскреций при всех формах пиелонефрита с максимальной реализацией в группе больных с об-структивными вариантами пиелонефрита. Выявлено, что при обструктивных вариантах пиелонефрита присоединяется ренальный механизм образования эндотоксина.Впервые изучен уровень специфических антител классов М и G к эндотоксину и антигенам основных возбудителей микробно- воспалительного процесса в почках. Для микробно - воспалительного процесса в почках у де-тей характерен повышенный уровень антител класса IgM в активной, стадии заболевания более чем в два раза с максимальной реализацией в группах больных с вторичными обструктивными формами пиелонефрита. Повышенные значения данного показателя сохранялись и на стадии клинико-лабораторной ремиссии.Впервые выявлен повышенный уровень иммуноглобулин расщепляющих протеиназ в моче у детей с хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания и его: снижение при достижении клинической ремиссии..Индикатором? микробно- - воспалительного процесса;в органах мочевой системы является высокий • уровень; тиоловых протеиназ, который при обострении пиелонефрита превышает показатели, контрольной' группы более .чем в; Ю.раз. Между уровнем, общей протеолитической;активности:и содержанием; эндотоксина в мочевыявлена тесная положительная корреляция.Выявлено, что; активность протеолитических ферментов и уровень эндот токсина в моче зависят не только от содержания; эндотоксина' в - сыворотке крови, но и от выраженности-бактериурии. • Впервые показано,. что введение в схему лечения хронического пиелонефрита энтеросорбентов и пробиотиков оказывает существенное влияние на содержание эндотоксина в сыворотке крови и моче и сопровождается более быстрым купированием клинических проявлений; пиелонефрита; На основе изучения содержания эндотоксина в сыворотке крови и в суточной моче разработана схема участия эндотоксина, в патогенезе хронического пиелонефрита.Практическая значимость.Полученные данные представляют новые возможности для диагностики, прогнозирования и лечения пиелонефрита у детей; Установленные повышен-ные значения эндотоксина в сыворотке крови и в суточной моче, ферменту-рия и изменения в специфическом гуморальном иммунитете к эндотоксину и основным возбудителям пиелонефрита позволяют определять оптимальные сроки этиотропной и патогенетической терапии.Патогенетически обосновано включение в терапию активной фазы пиелонефрита наряду с антибактериальными средствами, энтеросорбентов и пре и пробиотиков, которые существенно влияют на выраженность эндотоксине-мии и способствуют более быстрой «ликвидации клинических проявлений заболевания.Путём использования не инвазивных методов исследования-эндотоксина (ЛАЛ-тестом) и активности протеолитических ферментов в суточной моче, разработаны диагностические критерии активности микробно-воспалительного процесса в почках.Диагностически значимыми являются: концентрация эндотоксина моче >0,25 EU/мл, общая активность протеолитических ферментов > 1,2 Mrlg/мл/час, активность тиоловых протеиназ > 0,05 Mrlg/мл/час. Превышение этих значений позволяет формировать группу риска по рецидивированию пиелонефрита и диктует необходимость продолжения дальнейшей антибактериальной терапии.Положения, выносимые на защиту 1. Повышенный уровень эндотоксина в сыворотке крови и в моче, их взаимосвязь с клиническими проявлениями пиелонефрита, параметрами активности процесса свидетельствуют о патогенетическом влиянии эндотоксина на течение данного заболевания.2. Повышенный уровень эндотоксина в моче у детей в активной стадии пиелонефрита в 1.6 раза превышает его содержание в сыворотке крови свидетельствуя, что почки являются не только органом выведения эндотоксина, но и органом образования эндотоксина в результате присутствия микробов в почечной ткани.3. Введение в схему терапии препаратов, уменьшающих транслокацию эндотоксина через кишечный барьер, значительно повышает эффективность лечения хронического пиелонефрита.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что в сыворотке крови детей больных с хроническим пиелонефритом в стадии обострения наблюдается достоверно повышенный уровень эндотоксина грамотрицательной микрофлоры, который зависел от формы пиелонефрита. Наиболее высокая концентрация эндотоксина выявлена при вторичных обструктивных вариантах пиелонефрита и составляла в среднем 2,55±0,294 EU/мл.

2. Одной из основных систем выделения эндотоксина из организма являются органы мочевой системы. У детей с хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания концентрация эндотоксина в суточной моче более чем десятикратно превышает эти показатели в контрольной, группе, максимально реализуясь в группе больных с вторичными об-структивным дйсметаболическом пиелонефритом - 4,56±0,46 EU/мл.

3: Выявлена положительная корреляция между содержанием эндотоксина в сыворотке крови и в моче (т=0,82, р<0,01) и титром высева бактерий у больных пиелонефритом.

4. Концентрация общих антиэндотоксиновых антител у детей в активной фазе вторичного хронического пиелонефрита достоверно-ниже, а к антигенам Candida albicans достоверно выше по сравнению с контрольной группой, в основном за счёт антител класса IgG. Наиболее низкие показатели антиэндотоксиновых AT отмечены при обструктивных формах хронического пиелонефрита.

5. Концентрация AT класса IgM ко всем изученным антигенам при всех формах хронического пиелонефрита у детей достоверно и существенно выше, чем в группе сравнения с максимальной реализацией в группах больных с обструктивными формами пиелонефрита.

6. При всех формах хронического пиелонефрита наблюдается повышенная активность общей протеолитической активности в основном за счёт се-риновых и тиоловых протеиназ. Индикатором микробно-воспалительного процесса в органах мочевой системы является высокий уровень тиоловых протеиназ, уровень которых при обострении пиелонефрита превышает показатели контрольной группы более, чем в 10 раз.

7. На фоне традиционной терапии отмечается снижение уровня эндотоксина в сыворотке крови, однако полной нормализации данного показателя не происходит. Применение расширенных схем терапии хронического "пиелонефрита у детей, с включением пребиотика и энтеросорбента ««Лактофильтрум» и пробиотика «Бификол» положительно влияет на динамику содержания эндотоксина в сыворотке крови, в суточной моче и на концентрацию протеолитических ферментов в моче и приводит к более раннему купированию клинических и лабораторных показателей пиелонефрита.

Практические рекомендации

1. Для ранней неннвазивной диагностики активности микробно-воспалительного процесса в органах мочевой системы и для контроля эффективности проводимой терапии рекомендуется определение эндотоксина ЛАЛ-тестом в суточной моче и иммуноглобулин-расщепляющих протеиназ в моче иммуноферментным методом.

2. Индикатором микробно-воспалительного процесса в органах мочевой системы является высокий уровень тиоловых протеиназ. Значимыми для диагностики и определения тактики лечения хронического пиелонефрита являются: концентрации эндотоксина в моче превышающая 0,25 ЕИ/мл, общая активность протеолитических ферментов выше 1,2 мг1§/мл/час, активность тиоловых протеиназ выше 0,05 мг^мл/час. Превышение этих значений диктует необходимость продолжения дальнейшей антибактериальной терапии даже при отсутствии клинической, манифестации заболевания.

3. Для коррекции микробиоценоза кишечника с целью уменьшения поступления эндотоксина в системный кровоток и дальнейшего его поступления в органы мочевой системы рекомендуется использовать пребиотик и энтеросорбент «Лактофильтрум» и пробиотик «Бификол».

101