Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование организации внебольничной психиатрической помощи взрослому населению в территории с низкой плотностью населения в новых социально-экономических условиях (на примере Хабаровского края

МАКЕЕНКО ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ В ТЕРРИТОРИИ С НИЗКОЙ ПЛОТНОСТЬЮ НАСЕЛЕНИЯ В НОВЫХ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ (на примере Хабаровского края)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

:-7 0КТ 2010

Хабаровск - 2010

004609948

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава», ГУЗ «Краевая психиатрическая больница»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Киселев Сергей Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шевченко Александр Васильевич доктор медицинских наук, профессор Лебедев Александр Александрович

Ведущая организация: Медицинский институт ФГАОУ ВПО «СевероВосточный Федеральный Университет имени М.К. Аммосова»

Защита состоится « » О^ИоЭЪуй?^ 2010 года в часов на заседании Диссертационного совета Д 208.026.02 при ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 680000, г.Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВП( «Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава».

Автореферат разослан « Ю » 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук -—'Ю.В.Кирик

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время в мире происходит постепенное понимание важности вопросов психического здоровья. Приходит осознание того, что психическое здоровье не менее важно, чем здоровье физическое, а в ряде случаев занимает первостепенные позиции. К сожалению, в большинстве регионов мира психические расстройства не рассматриваются как нечто столь же важное, как и физическое здоровье. Их зачастую игнорируют или просто забывают (ВОЗ, 2001). Всемирная Организация Здравоохранения проводит активную работу по пропаганде важности политики охраны душевного здоровья. Так, 2001 год был объявлен годом психического здоровья и прошел под девизом: «Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда». Сегодня многими учеными (Щепин О.П., Коротких Р.В., Рытвинский С.С., 1996; Овчаров В.К., 1997; Лисицын Ю.П., 2001; Mason J.O., McGinnis J.M., 1990; McBeath W.H., 1991 и др.) признается, что ментальное здоровье является социально значимым феноменом, по уровню и состоянию которого можно судить о степени развития и благополучия общества.

В настоящее время психические расстройства широко распространены во всем мире и являются важной медико-социальной проблемой. Медико-социальная значимость психических расстройств обусловлена рядом причин: эти заболевания дают высокую инвалидизацию прежде всего трудоспособного населения и приводят к значительному экономическому ущербу; они могут изменять отношение человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношение общества к человеку (ВОЗ, 2001, 2006).

В настоящее время в мировой психиатрии происходит процесс деинституциализации, то есть переход преимущественно к амбулаторным формам оказания помощи. Этот процесс происходит в рамках развития концепции общественно-ориентированной психиатрической службы (Ньюфельдт О.Г., 2002; Mueser К.Т. et al., 1998; Tyrer P., 1998; Thornicroft G. et al., 1999, 2001). Амбулаторная помощь предполагает предоставление людям с психическими расстройствами более широких возможностей по сравнению со стационарной помощью (ВОЗ 2001,2006).

Состояние психиатрической службы Хабаровского края диктуется особенностями региона, негативно влияющими на психическое здоровье населения. К ним относятся: неблагоприятные климато-географические и экологические условия проживания, низкий уровень жизни населения, высокий уровень безработицы, высокая миграционная активность населения, низкий уровень рождаемости (Михайлов В.И., 1998). В последние годы для края характерен рост больных с психическими расстройствами с 2240,8/100 тыс. населения в 1998 до 2839,1 в 2007 гг., в том числе больных с психическими расстройствами непсихотического характера - с 852,9/100 тыс. населения в 1998 до 1329,0 в 2007 гг. (Киселев С.Н., 2008). Кроме того, отмечается рост числа суицидов среди психически больных, состоящих под диспансерным психиатрическим наблюдением (216,3 на 100 тыс. пациентов), что позволяет некоторым авторам говорить о низком уровне организации и доступности психиатрической помощи в крае (Гладышев М.В., 2006). Ситуация с уровнем

Т.

суицидов в общей популяции населения в крае тоже очень неблагоприятная: в 2008 году уровень суицидов в крае составил 40,9 случая на 100 тыс. населения, превышая в 1,5 раза аналогичный показатель в среднем по Российской Федерации, и в 2 раза критический уровень частоты самоубийств по критериям ВОЗ. Также отмечается рост числа повторных госпитализаций психически больных, в том числе недобровольных (Гурович И.Я., Голланд В.Б., Сон И.М. и др., 2007). Некоторыми авторами предпринимались попытки разработки мероприятий по улучшению деятельности региональных служб психического здоровья (Михайлов В.И., 1998), однако они касались всего Дальневосточного региона, отсутствовала детальная разработка мероприятий по совершенствованию внебольничной психиатрической помощи.

С учетом вышеизложенного, представляется актуальным анализ состояния психического здоровья населения Хабаровского края за период 20032007 гг. для определения и обоснования путей оптимизации психиатрической службы края, прежде всего амбулаторной.

В связи с этим целью данного исследования явилась разработка и научное обоснование мероприятий по совершенствованию организации внебольничной психиатрической помощи взрослому населению в территории с низкой плотностью населения в новых социально-экономических условиях.

Основные задачи исследования:

- проанализировать уровень и динамику заболеваемости психическими расстройствами населения Хабаровского края за период 2003-2007 гг.

- рассмотреть медико-социальные и социально-экономические аспекты заболеваемости населения Хабаровского края психическими расстройствами в новых экономических условиях

- изучить представление участковых врачей-психиатров о состоянии внебольничной психиатрической помощи

- провести анализ состояния и потребности населения региона в различных видах внебольничной психиатрической помощи

- обосновать принципы формирования целевой научно-обоснованной комплексной программы совершенствования внебольничной психиатрической помощи в новых социально-экономических условиях.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в Хабаровском крае, с учетом социально-экономических особенностей региона, проведена комплексная оценка состояния внебольничной психиатрической службы, заболеваемости психическими расстройствами по данным обращаемости населения за специализированной помощью, протоколам бюро медико-социальной экспертизы, отчетным формам лечебно-профилактических учреждений.

Определена динамика медико-социальных аспектов заболеваемости населения психическими расстройствами, в том числе рекомендаций по профессиональной реабилитации инвалидов. Определена динамика трудовой занятости инвалидов. Определен экономический ущерб вследствие психических расстройств.

Установлены причинно-следственные связи между показателями психического здоровья населения и степенью обеспеченности

специализированной медицинской помощью. Выявлены различия в характере обеспеченности специалистами внебольничной психиатрической службы городских и сельских жителей края. Проанализировано мнение участковых врачей-психиатров о состоянии внебольничной психиатрической службы.

На основании результатов исследования разработаны предложения по совершенствованию системы охраны психического здоровья населению края. Предложенные мероприятия позволят выполнить основные положения целевых программ: «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2011 годы)», подпрограмма «Психические расстройства», Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, раздел «Развитие здравоохранения».

Теоретическая и практическая значимость исследования. Методология оценки состояния внебольничной психиатрической службы в территории с низкой плотностью населения в новых социально-экономических условиях может быть использована в качестве теоретической базы в оценках амбулаторных психиатрических служб аналогичных территорий, а сама программа может быть включена в учебные планы подготовки студентов медицинских вузов, врачей-интернов, ординаторов, курсантов факультетов повышения квалификации. Кроме того, разработаны и научно обоснованы мероприятия по совершенствованию организации внебольничной психиатрической помощи взрослому населению, включая организационные, образовательные, социальные и медицинские технологии на уровне органов и учреждений здравоохранения, уровней законодательной и исполнительной власти. Предлагаемая система мероприятий должна повысить качество и доступность специализированной медицинской помощи, улучшить показатели психического здоровья населения региона.

Результаты исследования внедрены в деятельность ГУЗ «Краевая психиатрическая больница», ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Хабаровскому краю», региональной дирекции медицинского обеспечения на ДВЖД ОАО «РЖД», управления здравоохранения администрации г.Хабаровска (акты внедрения).

Материалы исследования используются в учебном процессе На кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава» (акт внедрения).

Положения, выносимые на защиту:

1. Медико-экономическая оценка состояния внебольничной психиатрической службы является основой для определения приоритетных направлений совершенствования организации специализированной медицинской помощи.

2. Значительное увеличение доли инвалидов, признанных трудоспособными, связано не с эффективностью психореабилитационных мероприятий, а с изменением подходов МСЭ.

3. Разработка программы по совершенствованию внебольничной психиатрической помощи взрослому населению региона позволит улучшить

эффективность и доступность медицинской помощи, а также снизить уровень заболеваемости и экономический ущерб от психических расстройств.

Апробация результатов исследования. Результаты проведенного исследования доложены и обсуждены на заседаниях кафедр общественного здоровья и здравоохранения, психиатрии и медицинской психологии ДВГМУ (2007-2010 гг.), Первой дальневосточной международной конференции по проблемам психосоматики (2007 г.), научно-практических конференциях ГУЗ «Краевая психиатрическая больница» (2008-2010 гг.), научно-практической конференции с международным участием «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона», посвященной 70-летию Хабаровского края (2008 г.), XI краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов (2009 г.).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 публикация в рецензируемых ВАК изданиях.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 239 источников, из которых 174 - отечественных и 65 -зарубежных, приложений. Общий объем работы 181 машинописная страница. Диссертация проиллюстрирована 37 таблицами, 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы совершенствования организации внебольничной психиатрической помощи населению региона, сформированы цель, задачи исследования, научная новизна, научно-практическая значимость работы и основные положения, выносимые на защиту.

Обоснована необходимость разработки программы, направленной на совершенствование организации внебольничной психиатрической помощи взрослому населению Хабаровского края, что позволит улучшить эффективность и доступность медицинской помощи и снизить уровень заболеваемости и финансовых затрат.

В первой главе диссертации представлен аналитический обзор отечественных и зарубежных литературных источников по исследуемой проблеме.

Представлена распространенность психических расстройств в современном мире. Рассмотрены медико-социальные и экономические аспекты заболеваемости населения психическими расстройствами. Проанализированы системы организации внебольничной психиатрической помощи.

Проведенный анализ литературы позволил прийти к заключению о необходимости разработки региональной программы по совершенствованию организации внебольничной психиатрической помощи.

Во второй главе представлены материалы, методы, программа и этапы исследования (рис. 1), рассматривается статистическая и методическая база работы.

На первом этапе исследования изучено современное состояние внебольничной психиатрической помощи по данным отечественных и зарубежных авторов, сформулирована цель, в соответствии с которой поставлены задачи исследования, составлены план и программа сбора, разработки и анализа материалов. Выборочным методом проведено анкетирование участковых врачей-психиатров Хабаровского края.

На втором этапе была изучена заболеваемость населения края психическими расстройствами за период 2003-2007 гг. Объектом исследования выступили ЛПУ, оказывающие внебольничную психиатрическую помощь. Изучение заболеваемости проводилось сплошным методом.

На третьем этапе проводилось изучение медико-социальных и социально-экономических аспектов заболеваемости населения психическими расстройствами. Объектом исследования выступили ЛПУ, оказывающие внебольничную психиатрическую помощь, а также бюро медико-социальной экспертизы. Были сформированы выборки по инвалидам вследствие психических расстройств, прошедших переосвидетельствование в бюро МСЭ за анализируемый период (2003-2007). Число инвалидов в выборках составило: 2003 год - 2070 человек, 2004 год - 1672 человека, 2005 год - 2140 человек, 2006 год - 2071 человек, 2007 год - 2203 человека. Кроме того, для оценки косвенного экономического ущерба вследствие психических расстройств случайным методом была сформирована дополнительная выборка в 1000 инвалидов. В основу определения экономических последствий психических расстройств был положен метод оценки стоимости болезни (Ястребов B.C., Солохина Т.А., Шевченко Л.С. и др., 2009).

На четвертом этапе проводилось изучение системы организации помощи больным с психическими расстройствами на территории Хабаровского края, анализировалось состояние и определялись потребности населения региона в различных видах внебольничной психиатрической помощи. Были проанализированы результаты, полученные ранее на предыдущих этапах исследования, и разработан комплекс рекомендаций по совершенствованию организации внебольничной психиатрической службы.

В работе использовались следующие методы исследования: социологический, информационно-аналитический, сравнительного и системного анализа, медико-статистический. Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с использованием программ «Microsoft Excel», StatSoft Statistica v.6.0.

В третьей главе проведен клинико-статистический анализ заболеваемости психическими расстройствами на территории Хабаровского края за период 2003-2007 гг.

За анализируемый период (2003-2007 гг.) уровень заболеваемости психическими расстройствами по обращаемости в крае снизился на 22,8% (р<0,05) (рис. 2). Уровень заболеваемости психозами снизился на 19,1%, шизофренией - на 28,1% (р<0,05). Заболеваемость психическими расстройствами непсихотического характера снизилась на 23,6%, умственной отсталостью - на 24,6% (р<0,05).

Цель исследования

разработка и научное обоснование мероприятий по совершенствованию организации внебольничной психиатрической помощи взрослому населению в новых социально-экономических условиях.

Задачи исследования

Провести анализ состояния и потребности населения региона в различных видах внебольничной психиатрической помощи

Методы исследования

Проанализировать уровень и динамику заболеваемости психическими расстройствами населения Хабаровского края за период 2003-2007 гг.

Обоснование принципов формирования целевой научно-обоснованной комплексной программы совершенствования внебольничной психиатрической помощи

Рассмотреть медико-социальные и социально-экономические аспекты

заболеваемости населения Хабаровского края психическими расстройствами в новых экономических условиях

социологическии

информационно-аналитический

д

сравнительного и системного анализа

медико-статистический

Объект исследования ЛПУ, оказывающие внебольничную

психиатрическую помощь

Методы наблюдения

Сплошной

/

Отчетные формы ЛПУ, оказывающих внебольничную психиатрическую помощь

Выборочный

Анкетирование участковых психиатров Хабаровского края п= 29

Выборки инвалидов, вследствие психических расстройств

Рис 1. Программа исследования

Хабаровск шивж^ВВИ^В^^Н^^^^^^ИН! 66,7 Комсомольск ■^■■■¡¡^^■¡^^84,4

Амурский Аяно-Майский 0,0

Бикинский ■■■■■¡Н^^^^В^НЦМ 82,1 Ванинский ■■■■■■■■■^■■■■■^^■Ё^^НН 103,7 Верхнебуреинский ШЯЯШЯШЯЯ^^^^^^^Ш^ШШв^ШШЯй 101,2

Вяземский В^Н 126,7

Комсомольский ^^^■¡^■■^■■■■50,0

Лазо ■■■ВШВПШВВН^^И^^ВШШМЯ 102,8 Нанайский 38,8

Николаевский 68,0

им. П.Осипеико В^^ВНИ 25,4

Охотский ■■■■■■■■ 36,4 Совгаванский ЯЯНИНЯИНМННВНН^Н 68,1

Солнечный ^^^^^■^■^НННННИНВВ^^^^НШ 99,8 Тугуро-Чумиканский 0,0

Ульчский ЯвШ^ШШШШШШЯШЯШЯ^^^^^Ш 73.2 Хабаровский ШЯШШШЯЯЯЯЯЯЯЯЯ^^^^Ш Всего по краю ЯВВВШЕНПВВВ^^^^^^^Н 77,2

Рис. 2. Динамика заболеваемости психическими расстройствами в Хабаровском крае за период 2003-2007 гг. (%, 2003/2007).

Как видно из рис. 2, наибольшее снижение заболеваемости психическими расстройствами за анализируемый период было отмечено в районе им. П.Осипенко (до 25,4%), Охотском (до 36,4%), Нанайском (38,8%), Комсомольском районах (50%). Рост заболеваемости отмечался в Вяземском районе (126,7%) (р<0,05).

При анализе заболеваемости по зонам края, наибольшее снижение заболеваемости психическими расстройствами было отмечено в Северной зоне (до 22,1%). Наиболее значительное уменьшение заболеваемости психозами было отмечено в Южной (до 68,6%) и Центральной (до 76,4%) зонах. Выраженное снижение заболеваемости шизофренией отмечалось в Северной (до 54,1%) и Южной (до 61,9%) зонах. Значительное уменьшение заболеваемости непсихотическими психическими расстройствами было отмечено в Северной зоне (до 26,3%). Наибольшее снижение заболеваемости умственной отсталостью отмечалось в Северной зоне (до 10,8%). р<0,05.

За анализируемый период Хабаровский край повторяет тенденции, характерные для Российской Федерации в целом. Одной из причин снижения показателей заболеваемости психическими расстройствами является перегрузка врачей внебольничного звена, которые уже не в состоянии выявлять новых

больных и сосредотачивают свой потенциал на работе с учтенным контингентом пациентов. Кроме того, отрицательное влияние на снижение обращаемости населения за психиатрической помощью оказал и тот фактор, что финансирование специализированной помощи было передано на уровень субъекта федерации.

За анализируемый период уровень общей заболеваемости психическими расстройствами населения края увеличился на 7,5% (р<0,05) (рис. 3). Уровень общей заболеваемости психозами увеличился на 3,6%, шизофренией - на 2,8%. Общая заболеваемость психическими расстройствами непсихотического характера увеличилась на 15,5% (р<0,05). Уровень общей заболеваемости умственной отсталостью снизился на 1,3%.

Хабаровск ■■■■■■■■■■ 95,4 Комсомольск ННН^НЯШНШНЯНННН99,5

Амурский 114,5

Аяно-Майский ШЯЯЯШЯШЯ^ШЯЯ^ШШЯШШИШЯЯК^^ШШ^ШЖ 169.2

Бикинский ^■■■■■■■■■■^■■■■Н 103,6

Ванинский НШВНВЯШЯНП 131,4

Верхнебуреинский ■■■■■■■■■■■■■■■ВШШ 93,7

Вяземский ^■ННВ^МВВНН^И^В^^Н^В^Н 122,1

Комсомольский ¡^■■■■■■■■■■■■80,5

им. Лазо ^^ЯЯЯИШШШЯШШШвЯШ^ЯЯ^Я 112,7

Нанайский НВВЯН^ННПВИЕ.Е Николаевский 118,7

П.Осиленко 119,1

Охотский ■■^■■^ШНВНВННВВН^НННННМВННННШП Совгаванский 120,3

Солнечный ■■■■■■■¡¡^■■■■■■Ш141 Тугуро-Чумиканский ЯШЯЯЯШЯШШШ^Ш^ШЯШ/Ш 100,7

Ульчский ^■■ШМШММНЖ^ННН 115,9 Хабаровский ■■■■■■■■^^■^■■■■91,8 Всего по краю ■■■■■■^■■■■■■■■■■Н 107,5

Рис. 3. Динамика общей заболеваемости психическими расстройствами в Хабаровском крае за период 2003-2007 гг. (%, 2003/2007).

Как видно из рис. 3, наибольшее снижение общей заболеваемости психическими расстройствами было отмечено в Комсомольском районе (до 80,5%>), р<0,05. Однако в подавляющем большинстве районов края отмечался рост общей заболеваемости психическими расстройствами. Наибольшие показатели отмечались в Охотском районе (171,1%), Аяно-Майском районе (169,2%), Солнечном районе (141,7%) (р<0,05).

При рассмотрении динамики общей заболеваемости психическими расстройствами по зонам края, наибольший рост данного показателя был отмечен в Северной (до 122,6%) и Центральной (до 109,2%) зонах. Значительное увеличение общей заболеваемости психозами было отмечено в Северной зоне (до 139,0%), Выраженный рост общей заболеваемости шизофренией был отмечен в Северной зоне (до 116,4%), а наибольшее снижение - в Южной зоне (до 84,9%). Наибольший рост общей заболеваемости психическими расстройствами непсихотического характера был отмечен в Северной (до 128,8%) и Южной (до 121,6%») зонах. Максимальное увеличение общей заболеваемости умственной отсталостью было отмечено в Северной зоне (до 110,6%). р<0,05.

Таким образом, за анализируемый период Хабаровский край также повторяет тенденции, характерные для Российской Федерации в целом. Причинами роста показателей общей заболеваемости психическими расстройствами, особенно непсихотического характера, может являться рост числа дорожно-транспортных происшествий, производственного и бытового травматизма, увеличением потребления суррогатов алкоголя и других токсических воздействий, а также общая неблагоприятная социально-экономическая ситуация в стране.

В четвертой главе рассматриваются медико-социальные и социально-экономические аспекты заболеваемости населения психическими расстройствами.

За анализируемый период (2003-2007 гг.) уровень первичной инвалидности вследствие психических расстройств в Хабаровском крае снизился с 42,99±1,73 на 100 тыс. населения до 31,52±1,50 на 100 тыс. населения или на 26,7% (р<0,05) (рис. 4). При этом, между заболеваемостью психическими расстройствами и уровнем первичной инвалидности имеется прямая сильная связь (г=0,90; р<0,05).

74_АЛ чя

2003 2004 2005 2006 2007

Рис. 4. Динамика первичной инвалидности по психическим

расстройствам в Хабаровском крае за период 2003-2007 гг. (на 100 тыс. населения).

Изменилась и структура инвалидности. За исследуемый период характерно снижение удельного веса первой группы инвалидности (с 26,8% в 2003 году до 14,8% в 2007 году). Также произошло незначительное снижение удельного веса второй группы инвалидности (с 65,8% в 2003 году до 62,0% в 2007 году). И, наконец, характерен значительный рост удельного веса третьей группы инвалидности (с 7,4% в 2003 году до 23,2% в 2007 году) (рис. 5).

Структура инвалидности по нозологическим группам за анализируемый период претерпела следующие изменения. Для первой группы за весь период характерно абсолютное преобладание органических психических расстройств (более 90%). Вторая группа характеризуется доминированием шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств, несмотря на то, что в 2005-2006 годах в структуре инвалидности преобладали органические психические расстройства. Для третьей группы инвалидности за анализируемый период было характерно снижение доли органических психических расстройств (с 48,0% в 2003 году до 33,3% в 2007 году) и рост доли шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств (с 32,0% в 2003 году до 47,6% в 2007 году).

80 70 60 50 40 30 20 10 0

В \ группа SII группа QIII группа

2003 2004 2005 2006 2007

Рис. 5. Изменение структуры первичной инвалидности за период 20032007 гг. (в процентах).

За анализируемый период (2003-2007 гг.) уровень инвалидности вследствие психических расстройств в Хабаровском крае увеличился с 699,35±6,80 на 100 тыс. населения до 722,05±7,14 на 100 тыс. населения или на 3,2% (рис. 6).

2003 2004 2005 2006 2007

Рис. 6. Динамика общей инвалидности по психическим расстройствам в Хабаровском крае за период 2003-2007 гг. (на 100 тыс. населения).

Изменилась и структура инвалидности: характерно снижение удельного веса первой группы инвалидности (с 12,4% в 2003 году до 4,8% в 2007 году). Также произошло незначительное увеличение удельного веса второй группы инвалидности (с 80,1% в 2003 году до 82,0% в 2007 году). И, наконец, характерен рост удельного веса третьей группы инвалидности (с 7,5% в 2003 году до 13,2% в 2007 году) (рис. 7).

Структура инвалидности по нозологическим группам за анализируемый период претерпела следующие изменения. Для первой группы за весь период характерно преобладание органических психических расстройств (более 70% выборки). Вторая группа характеризуется доминированием шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств на всем протяжении исследования (более 40% выборки). Для третьей группы инвалидности за анализируемый период было характерно снижение доли шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств (с 40,3% в 2003 году до 36,6% в 2007 году) и рост доли органических психических расстройств (с 36,4% в 2003 году до 38,6% в 2007 году).

2003 2004 2005 2006 2007

ш I группа а II группа □ III группа

Рис. 7. Изменение структуры общей инвалидности за период 2003-2007 гг. (в %).

В соответствии с целями и задачами исследования нами был изучен характер профессиональной реабилитации инвалидов. За период 2005-2007 гг. характер заключений по профессиональной реабилитации инвалидов претерпел значительные изменения. Если в 2005 году доля инвалидов, признанных нетрудоспособными, составила 53,9%, то в 2007 - 42,1%. Соответственно, изменилось и соотношение инвалидов, признанных трудоспособными. Если в 2005 году доля таких инвалидов составила 44,7%, то в 2007 году - уже 57,2%. Выросла доля рекомендаций по трудоустройству в специально созданных условиях. Если в 2005 году таких инвалидов было 35,5%, то в 2007 году - уже 42,8%. Доля рекомендаций по профориентации снизилась в 2 раза - с 1,4% в 2005 г. до 0,7% в 2007 г.

Анализ трудовой занятости инвалидов показал, что в Хабаровском крае до августа 2009 года лечебно-трудовые мастерские для реабилитации психически больных существовали при двух ЛПУ: ГУЗ «Психиатрическая больница им. проф. Таланта И.Б.» и ГУЗ «Краевая психиатрическая больница». Общее число мест составило 28 для стационарных больных и 65 - для амбулаторных. С августа 2009 существует одни лечебно-трудовые мастерские на такое же число мест при объединенной ГУЗ «Краевая психиатрическая больница».

За период 2003-2007 гг. число мест в ЛТМ для психически больных в Хабаровском крае оставалось неизменным: 28 для стационарных больных и 65 - для амбулаторных. За анализируемый период отмечалось снижение числа инвалидов, работающих в ЛТМ, с 0,57 до 0,49%. Число инвалидов, работающих на общем производстве, за исследуемый период увеличилось с 4,27 до 5,11%. Такой вид реабилитации психически больных, как специализированные цеха, в Хабаровском крае отсутствует.

С использованием метода оценки стоимости болезни нами был оценен косвенный экономический ущерб вследствие психических расстройств в Хабаровском крае в ценах 2007 года. Для исследования была сформирована выборка в 1000 человек, имеющих группу инвалидности по психическому заболеванию и признанных бюро МСЭ нетрудоспособными. Мужчины составили 57,2% выборки (572 человека), женщины - 42,8% (428 человек).

Для определения суммы экономического ущерба, вызванного нетрудоспособностью конкретного инвалида, был определен возраст установления группы инвалидности, рассчитывалась разность между возрастом инвалида и пенсионным возрастом. Полученная величина умножалась на величину ВРП 2007 года (165629, 2 рублей).

Сумма причиненного ущерба по нозологиям представлена в таблице 1.

Таблица 1

Экономический ущерб вследствие психических расстройств (в ценах 2007 года, млн. рублей)

Нозология Сумма ущерба Доля (%) ВРП (%)

Органические расстройства 605,5 17,2 0,25

Шизофрения, шизофреноподобные расстройства 2 650,2 75,5 1,11

Аффективные расстройства 25.3 0,7 0,01

Невротические, соматоформные расстройства 4,6 0,1 0,002

Расстройства личности 6,3 0,2 0,003

Умственная отсталость 288,5 8,2 0,12

Всего 3 580,6 100,0 1,5

По полученным данным, сумма непрямого экономического ущерба вследствие психических расстройств в Хабаровском крае составила 3580,6 млн. рублей (в ценах 2007 года), что соответствует 1,5% от величины валового регионального продукта 2007 года (232639,8 млн. рублей).

В пятой главе проведен анализ состояния и потребности населения региона в различных видах внебольничной психиатрической помощи. Представлен комплекс рекомендаций по совершенствованию организации внебольничной психиатрической службы.

Ключевой проблемой совершенствования регионального планирования ресурсов здравоохранения является оптимизация существующей сети ЛПУ с целью обеспечения медицинской, социальной и экономической эффективности функционирования системы в целом. На формирование сети учреждений и кадровое обеспечение психиатрической службы Хабаровского края оказывают влияние такие факторы, как низкая плотность населения, низкий уровень жизни населения, высокий уровень безработицы, неблагоприятные климато-географические и экологические условия проживания, высокая миграционная активность населения, низкий уровень рождаемости, низкий уровень экономического развития региона.

К внутренним проблемам амбулаторной психиатрической службы относятся следующие: несовершенство существующей модели амбулаторной психиатрической службы, отсутствие научно обоснованных направлений совершенствования организации и управления амбулаторной психиатрической службой, недостаточный уровень профилактических программ, направленных на предупреждение возникновения психических расстройств, в том числе самоубийств, недостаточный уровень развития программ по психосоциальной реабилитации психически больных, высокий уровень самоизоляции амбулаторной психиатрической службы от других звеньев первичной медико-санитарной помощи, низкая эффективность психиатрической помощи в сельской местности, плохая обеспеченность лекарственными препаратами по системе ДЛО, KJIO, отсутствие в льготных списках многих современных, высокоэффективных препаратов, стигматизация амбулаторной психиатрической службы, недостаток кадрового потенциала службы.

С целью изучения удовлетворенности существующей системой оказания внебольничной психиатрической помощи населению региона, по специально разработанной программе, нами были опрошены участковые врачи-психиатры Хабаровского края. В опросе приняло участие 29 человек. Средний возраст участников опроса составил 48,9 лет. Средний стаж работы - 18,7 лет. Количество аттестованных специалистов составило 44,8% (в том числе, высшую категорию имеют 27,6% опрошенных врачей, I - 13,8, II - 3,5%). Анкета состояла из 32 пунктов и включала оценку уровня дохода, условий работы, состояния ДЛО, своевременности оказания медицинской помощи, качества, доступности, уровня использования новых технологий, повторных госпитализаций, первичной инвалидности и др.

По результатам анкетирования участковых врачей-психиатров Хабаровского края на предмет удовлетворенности существующей системой оказания внебольничной психиатрической помощи населению региона можно сделать следующие выводы:

1. Низкий уровень дохода врачей-психиатров амбулаторного звена (62,07%±9,01 опрошенных). Плохие условия работы практически четверти опрошенных (24,14%±7,95). Недостаточная частота участия в тематических конференциях (причем 24,14%±7,95 респондентов вообще в них не участвует).

2. Напряженная ситуация с ДЛО. Не удовлетворены положением дел здесь 89,65%±5,66 опрошенных.

3. Плохая оснащенность амбулаторного звена современной техникой (72,41%±8,30). Низкий уровень использования новых технологий в амбулаторной практике (58,б2%+9,14 респондентов). Уровень суицидов среди больных, находящихся под диспансерным наблюдением, оценили как средний 31,03%+8,59 опрошенных. Уровень повторных госпитализаций психически больных оценили как средний 72,41%±8,30 опрошенных. Плохая оснащенность амбулаторного звена социальными работниками, психологами, психотерапевтами (65,51%±8,83 опрошенных). Низкий уровень социально-реабилитационных мероприятий (55,17%±9,23 опрошенных). Недостаточный уровень доверия населения к амбулаторной психиатрической службе (оценили как средний 62,07%±9,01 опрошенных и 17,24%±7,01 как низкий).

4. В качестве рекомендаций по совершенствованию амбулаторной психиатрической службы 68,95%±8,59 опрошенных отметили следующее: включение в список ДЛО всех необходимых современных психотропных препаратов, создание клинико-экономических стандартов для амбулаторной службы, открытие дневных стационаров во внебольничных условиях, более активное применение психотерапии для больных, находящихся под диспансерным наблюдением.

Важнейшим ресурсом, необходимым для деятельности любого учреждения, являются квалифицированные кадры. Численность занятых в системе здравоохранения специалистов является важнейшим показателем приоритетности отрасли. При этом, одним из критериев оценки состояния кадровых ресурсов здравоохранения служит показатель насыщенности его специалистами. В настоящее время в учреждениях здравоохранения

Хабаровского края имеется 53,25 должности врача-психиатра внебольничной службы. Обеспеченность населения специалистами данного профиля составляет 0,38 на 10 ООО населения (по РФ - 0,35 на 10 ООО населения),

Основная сосредоточенность врачей-психиатров и психотерапевтов внебольничной службы наблюдается в учреждениях здравоохранения краевого центра (49,8% и 86,6% соответственно от всего кадрового потенциала специалистов). Наблюдается диспропорция в обеспеченности врачами-психотерапевтами внебольничной службы городских и сельских жителей, различия показателей которых составляют соответственно 0,28 и 0,14 (на 10 000 населения), т. е. в 2 раза. В подавляющем большинстве территориальных образований края (в 13 из 19) должности врачей-психотерапевтов отсутствуют в штатном расписании лечебно-профилактических учреждений (68,4%).

Укомплектованность физическими лицами врачебных должностей психиатров всего по краю составляет 62,9%, а по г. Хабаровску эта величина еще ниже и достигает 46,9%. По врачам-психотерапевтам амбулаторного звена укомплектованность физическими лицами врачебных должностей всего по краю составляет 61,8%. По г. Хабаровску эта величина несколько выше и достигает 63,3%. Исследование показало, что между заболеваемостью психическими расстройствами и обеспеченностью врачами-психиатрами внебольничного звена имеется прямая средняя связь (г=0,56; р<0,05).

Фактическое число посещений участковых врачей-психиатров (165 293) составляет всего 73,1% от нормативного числа посещений (226 046). Кроме того, среди фактического числа посещений процент визитов по поводу заболевания составляет всего 54,8%. Фактическое число посещений амбулаторных врачей-психотерапевтов (25 475) составляет всего 24,3% от нормативного числа посещений (104 899). Однако, основная часть визитов (92,6%) приходится на посещения, связанные с заболеванием.

Проведенное исследование позволило сформировать основные направления, которые должны быть учтены при разработке региональной программы совершенствования организации внебольничной психиатрической помощи:

- развитие программ по профилактике психических расстройств, особенно суицидов, их ранней выявляемое™;

- развитие программ по психосоциальной реабилитации психически больных на основе бригадного метода обслуживания;

привлечение к системе реабилитации психически больных социальных служб и служб занятости населения;

- открытие школы «первого психотического эпизода» в городе Комсомольске-на-Амуре;

обеспечение больных необходимыми психотропными препаратами;

- организация ассоциаций больных, общественных организаций по поддержке пациентов, страдающих психическими заболеваниями (группы самопомощи для людей с психическими расстройствами и их семей, центры доверия, центры реинтеграции больных в общество, кризисные службы).

Основными задачами программы должны стать:

- обеспечение единой стратегии охраны психического здоровья населения;

- разработка профилактических мероприятий, направленных на раннюю диагностику психических расстройств, предупреждение прогрессирования заболеваний, а также снижение уровня инвалидизации вследствие психических расстройств;

- внедрение в медицинскую практику современных технологий профилактики, диагностики и лечения;

- расширение сети лечебно-трудовых мастерских, создание специализированных цехов для психически больных-инвалидов;

создание внебольничных реабилитационных отделений, полноценных дневных стационаров на базе психоневрологических диспансеров;

- создание разного рода форм «жилья под защитой»;

развитие комплексной системы профессиональной подготовки и переподготовки, постоянное повышение квалификации специалистов внебольничной психиатрической службы Хабаровского края;

- медико-санитарное просвещение по вопросам охраны психического здоровья среди населения края;

- разработка современной нормативно-правовой документации, предусматривающей переход внебольничной службы на межведомственный мультидисциплинарный бригадный метод обслуживания, включая все необходимые его составляющие: структуру профильных организаций и подразделений, стандарты медицинских услуг, ресурсное обеспечение, подготовку кадров, порядок финансирования, преемственность с другими службами и организациями системы здравоохранения;

- интеграция внебольничной психиатрической службы в звено первичной медико-санитарной помощи;

- повышение уровня психиатрических знаний врачей амбулаторного звена общей медицины: терапевтов, врачей общей практики, неврологов и др.

развитие и сохранение трудового потенциала, реализация психически больными своих способностей, формирование и сохранение профессионального здоровья, профессионального долголетия;

- увеличение продолжительности жизни психически больных за счет поддержания резервов здоровья и реализации здоровьесберегающих технологий, путем сокращения числа злокачественно протекающих форм заболеваний;

- формирование и поддержание среди психически больных мотивации к труду и здоровому образу жизни, самоконтролю своего состояния, уверенности в своем здоровье для достижения высоких результатов;

обеспечение межведомственного и многоуровневого подходов в вопросах повышения качества жизни психически больных, улучшения условий труда, быта и отдыха, формирования здорового образа жизни;

- разработка комплекса мероприятий, направленных на снижение уровня стигматизации психически больных и самой службы в целом;

- полная информатизация внебольничной психиатрической службы;

- обеспечение развития специальных научных исследований в области внебольничной психиатрии, психотерапии, разработка и внедрение эффективных форм и методов рационального использования ресурсов здравоохранения;

- формирование профессионального и социального статуса специалистов врачей-психиатров, психотерапевтов внебольничной службы;

- обеспечение социальной защищенности, повышение уровня заработной платы специалистов врачей-психиатров, психотерапевтов внебольничной службы.

Ожидаемые результаты реализации программы:

- введение комплексной системы психосоциальной реабилитации на основе бригадного метода обслуживания;

- снижение доли пациентов, нуждающихся в стационарной форме психиатрической помощи;

снижение числа повторных госпитализаций в психиатрический стационар;

снижение числа суицидов в популяции в целом и среди больных, находящихся под диспансерным динамическим наблюдением;

- плановая децентрализация психиатрических учреждений;

- повышение медицинской и экономической эффективности деятельности внебольничной психиатрической службы;

- активное участие общественных организаций, социальных служб в ресоциализации психически больных;

- рациональное использование бюджетных средств на лечение и профилактику психических расстройств;

- создание системы формирования, активного сохранения, восстановления и укрепления здоровья психически больных;

- повышение вероятности реализации потенциала психически больных для «возвращения их в общество», для максимально возможно полноценной производственной, социальной и личной жизни;

- создание предпосылок истинного снижения инвалидизации психически больных, увеличения средней продолжительности и качества их жизни;

- удовлетворение спроса населения на доступную и своевременную внебольничную психиатрическую помощь и повышение ее эффективности и качества.

Таким образом, реализация региональной программы организации внебольничной психиатрической помощи позволит выполнить основные положения целевых программ: «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2011 годы)», подпрограмма «Психические расстройства», Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, раздел «Развитие здравоохранения».

В заключении подведены итоги исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

20

ВЫВОДЫ

1. За анализируемый период уровень заболеваемости психическими расстройствами в крае снизился на 22,8%, психозами - на 19,1%, шизофренией -на 28,1%, психическими расстройствами непсихотического характера - на 23,6%, умственной отсталостью - на 24,6% (р<0,05). При анализе заболеваемости по зонам края, наибольшее снижение заболеваемости психическими расстройствами было отмечено в Северной зоне (до 22,1%).

2. Уровень общей заболеваемости психическими расстройствами населения края достоверно увеличился на 7,5%, психозами - на 3,6% (р<0,05), шизофренией увеличился на 2,8%. Уровень общей заболеваемости психическими расстройствами непсихотического характера увеличился на 15,5% (р<0,05), умственной отсталостью снизился на 1,3%. Наибольший рост общей заболеваемости психическими расстройствами был отмечен в Северной (до 122,6%) и Центральной (до 109,2%) зонах.

3. Уровень первичной инвалидности вследствие психических расстройств в Хабаровском крае снизился с 42,99±1,73 на 100 тыс. населения до 31,52±1,50 на 100 тыс. населения или на 26,7% (р<0,05). Характерно снижение удельного веса первой группы инвалидности (с 26,8% в 2003 году до 14,8% в 2007 году). Также произошло незначительное снижение удельного веса второй группы инвалидности (с 65,8% в 2003 году до 62,0% в 2007 году). Отмечен значительный рост удельного веса третьей группы инвалидности (с 7,4% в 2003 году до 23,2% в 2007 году). Между заболеваемостью психическими расстройствами и уровнем первичной инвалидности установлена прямая сильная связь (г=0,90; р<0,05).

4. За период 2005-2007 гг. характер заключений по профессиональной реабилитации инвалидов претерпел значительные изменения. Если в 2005 году доля инвалидов, признанных нетрудоспособными, составила 53,9%, то в 2007-всего 42,1%. Соответственно, изменилось и соотношение инвалидов, признанных трудоспособными. Если в 2005 году доля таких инвалидов составила 44,7%, то в 2007 году - уже 57,2%. Выросла доля рекомендаций по трудоустройству в специально созданных условиях: в 2005 году - 35,5%, в 2007 году - 42,8%. Доля рекомендаций по профориентации снизилась с 1,4% в 2005 г. до 0,7% в 2007 г.

Сумма экономического ущерба вследствие психических расстройств в Хабаровском крае составила 3580,6 млн. рублей (в ценах 2007 года), что соответствует 1,5% от величины ВРП 2007 года (232639,8 млн. рублей).

5. По результатам анкетирования участковых врачей-психиатров наиболее острыми проблемами внебольничной психиатрической службы явились неудовлетворительная ситуация с лекарственным обеспечением льготного контингента, низкий уровень использования новых технологий, высокий уровень повторных госпитализаций психически больных, плохая оснащенность социальными работниками, психологами, психотерапевтами, низкий уровень социально-реабилитационных мероприятий.

6. Основная сосредоточенность врачей-психиатров и психотерапевтов внебодьничной службы наблюдается в учреждениях здравоохранения краевого центра (49,8% и 86,6% соответственно от всего кадрового потенциала специалистов). Наблюдается диспропорция в обеспеченности врачами-психотерапевтами внебольничной службы городских и сельских жителей - 0,28 и 0,14 на 10 000 населения соответственно, т. е. в 2 раза. В подавляющем большинстве территориальных образований края (в 13 из 19) должности врачей-психотерапевтов отсутствуют в штатном расписании лечебно-профилактических учреждений. За анализируемый период было отмечено снижение обеспеченности участковыми психиатрами в Северной (на 3,9%) и Центральной (на 6,7%) зонах и рост обеспеченности в Южной зоне (на 2,8%).

7. Укомплектованность физическими лицами врачебных должностей психиатров в целом по краю составляет 62,9%, по г. Хабаровску эта величина достигает 46,9%. По врачам-психотерапевтам амбулаторного звена укомплектованность физическими лицами врачебных должностей в целом по краю составляет 61,8%, по г. Хабаровску - 63,3%. Между заболеваемостью психическими расстройствами и обеспеченностью врачами-психиатрами внебольничного звена имеется прямая средняя связь (г=0,56; р<0,05).

8. Фактическое число посещений участковых врачей-психиатров составляет лишь 73,1% от нормативного числа посещений. Удельный вес посещений по поводу заболевания составляет всего 54,8%. Фактическое число посещений амбулаторных врачей-психотерапевтов составляет лишь 24,3% от нормативного. Основная часть визитов (92,6%) приходится на посещения, связанные с заболеванием.

9. Разработанный комплекс мероприятий по совершенствованию организации внебольничной психиатрической помощи населению региона позволит проводить профилактику психических расстройств, снизить заболеваемость психическими расстройствами, уровень суицидов в популяции, уменьшить экономический ущерб, наносимый психическими заболеваниями, повысить толерантность общества к психически больным, а также будет способствовать интеграции амбулаторной психиатрической помощи в общемедицинскую сеть. Кроме того, он будет способствовать консолидации деятельности систем здравоохранения, социальной защиты, образования, административных органов и общественных организаций в сохранении и укреплении психического здоровья населения Хабаровского края.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Администрациям территорий:

1.1 Инициировать принятие краевой целевой программы охраны психического здоровья населения региона. Особое внимание уделить профилактике возникновения психических расстройств, особенно суицидов, их ранней выявляемое™.

1.2 Рассмотреть возможность бюджетного финансирования разного рода форм «жилья под защитой», а также специализированных цехов для реабилитации психически больных.

1.3 Расширить список краевого лекарственного обеспечения за счет внесения в , него современных психотропных препаратов, соответствующих критериям доказательной медицины, и увеличить его бюджетное финансирование.

1.4 Увеличить число физических лиц врачей-психиатров, психотерапевтов внебольничного звена.

1.5 Ввести доплаты за «участковость» медперсоналу внебольничной психиатрической службы.

1.6 Решить вопрос о квотировании рабочих мест на общем производстве для больных психическими расстройствами. Разработать совместно с центрами занятости населения программы содействия трудоустройству психически больных.

2. Территориальным органам управления здравоохранением и учреждениям психиатрического профиля:

2.1 Участвовать в создании и реализации целевой программы охраны психического здоровья населения региона.

2.2 Шире использовать стационарозамещающие технологии лечения и реабилитации больных психическими расстройствами.

2.3 Способствовать развитию программ по психосоциальной реабилитации психически больных на основе бригадного метода обслуживания.

2.4 Организовать медико-санитарное просвещение по вопросам охраны психического здоровья среди населения края.

2.5 Активнее привлекать социальные службы для участия в психореабилитационных программах.

2.6 Способствовать развитию комплексной системы профессиональной подготовки и переподготовки, постоянному повышению квалификации персонала внебольничной психиатрической службы Хабаровского края с участием специалистов центральных баз. Использовать в процессе обучения систему телемедицины.

2.7 На занятиях ФПК и ППС терапевтов, неврологов, врачей общей практики особое внимание уделить психиатрии, учитывая большую распространенность и медико-социальную значимость психических расстройств.

3. Общественным организациям и фондам:

3.1 Способствовать созданию ассоциаций больных, общественных организаций по поддержке пациентов, страдающих психическими заболеваниями (группы самопомощи для людей с психическими расстройствами и их семей, центры

доверия, центры реинтеграции больных в общество, кризисные службы), с целью вовлечения их в активный социум.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Богданов, H.A. Нарушения психического здоровья у лиц призывного возраста / H.A. Богданов, В.В. Макеенко // Психосоматика в современном мире: сборник статей Первой дальневосточной международной конференции по проблемам психосоматики. - Хабаровск: Издательство ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава. - 2007. - С. 13-15.

2. Макеенко, В.В. Анализ мнения участковых врачей-психиатров о состоянии внебольничной психиатрической помощи / В.В. Макеенко, С.Н. Киселев, Г.Ф. Колотилин // Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона: материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летаю Хабаровского края, 10-11 июня 2008 г. -Хабаровск: Издательство ГОУ ВПО ДВГМУ. - 2008. - С. 96-99.

3. Макеенко, В.В. К вопросу о формах оказания внебольничной психиатрической помощи / В.В. Макеенко, С.Н. Киселев, Г.Ф. Колотилин // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию ГУЗ «Краевая психиатрическая больница». - Хабаровск: Издательство ГУЗ КПБ МЗ ХК. -2008.-С. 109.

4. Макеенко, В.В. Динамика заболеваемости психическими расстройствами населения Хабаровского края за период 2003-2007 гг. / В.В. Макеенко И Дальневосточный медицинский журнал. - 2009. - № 1. - С. 98-100.

5. Макеенко, В.В. Проблемы реформирования амбулаторной психиатрической службы Хабаровского края / В.В. Макеенко // Всероссийская научно-практическая конференция: актуальные вопросы клинической, социальной и военной психиатрии. - С-Пб: Издательство BMA. - 2009. - С. 91-92.

6. Богданов, H.A. Комплексный подход к терапии эндогенных психозов / H.A. Богданов, В.В. Макеенко // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: материалы научно-практической конференции. - Хабаровск: Издательство ГУЗ КПБ.-2010.-С. 63-65.

Отпечатано в издательстве ГУЗ «Краевая психиатрическая больница» МЗ Хабаровского края. Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 020425 от 17.04.1997. Подписано в печать 07.09.2010. Заказ № 260. Тираж 100 экз. 680038, г. Хабаровск, ул. Серышева, 33. Телефон (4212)56-24-17

Актуальность исследования. В настоящее время в мире происходит постепенное понимание важности вопросов психического здоровья. Приходит осознание того, что психическое здоровье не менее важно, чем здоровье физическое, а в ряде случаев занимает первостепенные позиции. К сожалению, в большинстве регионов мира психические расстройства не рассматриваются как нечто столь же важное, как и физическое здоровье. Их зачастую игнорируют или просто забывают (ВОЗ, 2001). Первым шагом к осознанию важности вопросов охраны ментального здоровья явилось утверждение Организацией Объединенных Наций «Принципов защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи» (1991). В дальнейшем Всемирная Организация Здравоохранения продолжила работу по пропаганде важности политики охраны душевного здоровья. Так, 2001 год был объявлен годом психического здоровья и прошел под девизом: «Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда». Теперь многими учеными (Щепин О.П., Коротких Р.В., Рытвинский С.С., 1996; Овчаров В.К., 1997; Лисицын Ю.П., 2001; Mason J.O., McGinnis J.M., 1990; McBeath W.H., 1991 и др.) ясно понимается, что ментальное здоровье является социально значимым феноменом, по уровню и состоянию которого судят о степени развития и благополучия общества.

В настоящее время психические расстройства широко распространены во всем мире и являются важной медико-социальной проблемой. Медико-социальная значимость психических расстройств обусловлена рядом причин: эти заболевания дают высокую инвалидизацию прежде всего трудоспособного населения и приводят к значительному экономическому ущербу; они могут изменять отношение человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношение общества к человеку (ВОЗ, 2001, 2006).

В настоящее время в мировой психиатрии происходит процесс деинституциализации, то есть переход преимущественно к амбулаторным формам оказания помощи. Этот процесс происходит в рамках развития концепции общественно-ориентированной психиатрической службы (Ньюфельдт О.Г., 2002; Mueser К.Т. et al., 1998; Tyrer Р., 1998; Thornicroft G. et al., 1999, 2001). Амбулаторная помощь предполагает предоставление людям с психическими расстройствами более широких возможностей по сравнению со стационарной помощью (ВОЗ 2001, 2006).

Система психиатрической помощи в СССР была одной из самых развитых в мире, однако в новых социально-экономических условиях стали очевидны многие ее недостатки, главные из которых - экстенсивный путь развития, акцент на стационарное лечение в ущерб амбулаторному, низкая эффективность работы (Тиганов A.C., 1999; Леонтьев И.Л., 2004; Чуркин A.A., 2009).

Обратимся теперь к состоянию психиатрической службы Хабаровского края. К особенностям региона, негативно влияющим на психическое здоровье населения, относятся: низкий уровень жизни, высокий уровень безработицы, неблагоприятные климато-географические и экологические условия проживания, высокая миграционная активность населения, низкий уровень рождаемости (Михайлов В.И., 1998). В последние годы для края характерен рост больных с психическими расстройствами с 2240,8/100 тыс. населения в 1998 до 2839,1 в 2007 гг., в том числе больных с психическими расстройствами непсихотического уровня - с 852,9/100 тыс. населения в 1998 до 1329,0 в 2007 гг. (Киселев С.Н., 2008). Кроме того, отмечается рост числа суицидов среди психически больных, состоящих под диспансерным психиатрическим наблюдением (216,3 на 100 тыс. пациентов), что позволяет некоторым авторам говорить о низком уровне организации и доступности психиатрической помощи в крае (Гладышев М.В., 2006). Ситуация с уровнем суицидов в общей популяции населения в крае тоже очень неблагоприятная: по данным на 2008 год уровень суицидов в крае составил 40,9 случая на 100 тыс. населения, превышая в 1,5 раза аналогичный показатель в среднем по Российской Федерации, и в 2 раза критический уровень частоты самоубийств по критериям ВОЗ (Киселев С.Н., 2009). Также отмечается рост числа повторных госпитализаций психически больных, в том числе недобровольных (Гурович И.Я., Голланд В.Б., Сон И.М. и др., 2007). Некоторыми авторами были сделаны попытки предложить комплекс мероприятий по улучшению деятельности региональных служб психического здоровья (Михайлов В.И., 1998), однако они были очень общими, касались всего Дальневосточного региона, отсутствовала детальная разработка мероприятий по совершенствованию внебольничной психиатрической помощи.

С учетом вышеизложенного, представляется актуальным анализ состояния психического здоровья населения Хабаровского края за период 20032007 гг. для определения и обоснования путей оптимизации психиатрической службы края, прежде всего амбулаторной.

В связи с этим цель данного исследования явилась разработка и научное обоснование мероприятий по совершенствованию организации внебольничной психиатрической помощи взрослому населению в территории с низкой плотностью населения в новых социально-экономических условиях. Основные задачи исследования:

1. Проанализировать уровень и динамику заболеваемости психическими расстройствами населения Хабаровского края за период 2003-2007 гг.

2. Рассмотреть медико-социальные и социально-экономические аспекты заболеваемости населения Хабаровского края психическими расстройствами в новых экономических условиях.

3. Изучить представления участковых врачей-психиатров о состоянии внебольничной психиатрической помощи.

4. Провести анализ состояния и потребности населения региона в различных видах внебольничной психиатрической помощи.

5. Обосновать принципы формирования целевой научно-обоснованной комплексной программы совершенствования внебольничной психиатрической помощи в новых социально-экономических условиях.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в Хабаровском крае, с учетом социально-экономических особенностей региона, проведена комплексная оценка состояния внебольничной психиатрической службы, заболеваемости психическими расстройствами по данным обращаемости населения за специализированной помощью, протоколам бюро медико-социальной экспертизы, отчетным формам лечебно-профилактических учреждений.

Определена динамика медико-социальных аспектов заболеваемости населения психическими расстройствами, в том числе рекомендаций по профессиональной реабилитации инвалидов. Определена динамика трудовой занятости инвалидов. Определен экономический ущерб вследствие психических расстройств.

Установлены причинно-следственные связи между показателями психического здоровья населения и степенью обеспеченности специализированной медицинской помощью. Выявлены различия в характере обеспеченности специалистами внебольничной психиатрической службы городских и сельских жителей края. Проанализировано мнение участковых врачей-психиатров о состоянии внебольничной психиатрической службы. Проведен анализ ресурсного состояния амбулаторной психиатрической службы.

На основании результатов исследования разработаны предложения по совершенствованию системы охраны психического здоровья населению края. Предложенные мероприятия позволят выполнить основные положения целевых программ: «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2011 годы)», подпрограмма «Психические расстройства», Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, раздел «Развитие здравоохранения».

Теоретическая и практическая значимость исследования.

Методология оценки состояния внебольничной психиатрической службы в территории с низкой плотностью населения в новых социально-экономических условиях может быть использована в качестве теоретической базы в оценках амбулаторных психиатрических служб аналогичных территорий, а сама программа может быть включена в учебные планы подготовки студентов медицинских институтов, врачей-интернов, ординаторов, курсантов факультетов повышения квалификации. Кроме того, разработаны и научно обоснованы мероприятия по совершенствованию организации внебольничной психиатрической помощи взрослому населению, включая организационные, образовательные, социальные и медицинские технологии на уровне органов и учреждений здравоохранения, уровней законодательной и исполнительной власти. Предлагаемая система мероприятий должна повысить качество и доступность специализированной медицинской помощи, улучшить показатели психического здоровья населения'региона:

Результаты исследования внедрены в деятельность ГУЗ «Краевая психиатрическая больница», ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Хабаровскому краю», региональной дирекции медицинского обеспечения на ДВЖД ОАО «РЖД», управления здравоохранения администрации г.Хабаровска (акты внедрения).

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава»(акт внедрения).

Положения, выносимые на защиту:

1. Медико-экономическая оценка состояния внебольничной психиатрической службы является основой, для определения приоритетных направлений совершенствования организации специализированной медицинской помощи.

2. Значительное увеличение доли инвалидов, признанных трудоспособными, связано не с эффективностью психореабилитационных мероприятий, а с изменением подходов МСЭ.

3. Разработка программы по совершенствованию внебольничной психиатрической помощи взрослому населению региона позволит улучшить эффективность и доступность медицинской помощи, а также снизить уровень заболеваемости и экономический ущерб от психических расстройств.

Апробация результатов исследования. Результаты проведенного исследования доложены и обсуждены на заседаниях кафедр общественного здоровья и здравоохранения, психиатрии и медицинской психологии ДВГМУ (2007-2010 гг.), Первой дальневосточной международной конференции по проблемам психосоматики (2007 г.), научно-практических конференциях ГУЗ «Краевая психиатрическая больница» (2008-2010 гг.), научно-практической конференции с международным участием «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона», посвященной 70-летию Хабаровского края (2008 г.), XI краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов (2009 г.). Личное участие автора:

- разработка плана и программы исследования;

- аналитический обзор публикаций, статистических данных, научно-исследовательских работ по теме исследования;

- разработка анкет для социологического опроса участковых врачей-психиатров;

- сбор материалов;

- обработка, анализ и обобщение результатов исследования.

В целом личный вклад автора превышает 95%.

Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 239 источников, из которых 174 - отечественных и 65 - зарубежных, приложений. Общий объем работы 181 машинописная страница. Диссертация проиллюстрирована 37 таблицами, 28 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. За анализируемый период уровень заболеваемости психическими расстройствами в крае снизился на 22,8%, психозами - на 19,1%, шизофренией -на 28,1%, психическими расстройствами непсихотического характера - на 23,6%, умственной отсталостью - на 24,6% (р<0,05). При анализе заболеваемости по зонам края, наибольшее снижение заболеваемости психическими расстройствами было отмечено в Северной зоне (до 22,1%).

2. Уровень общей заболеваемости психическими расстройствами населения края достоверно увеличился на 7,5%, психозами - на 3,6% (р<0,05), шизофренией увеличился на 2,8%. Уровень общей заболеваемости психическими расстройствами непсихотического характера увеличился на 15,5% (р<0,05), умственной отсталостью снизился на 1,3%. Наибольший рост общей заболеваемости психическими расстройствами был отмечен в Северной (до 122,6%) и Центральной (до 109,2%) зонах.

3. Уровень первичной инвалидности вследствие психических расстройств в Хабаровском крае снизился с 42,99±1,73 на 100 тыс. населения до 31,52±1,50 на 100 тыс. населения или на 26,7% (р<0,05). Характерно снижение удельного веса первой группы инвалидности (с 26,8% в 2003 году до 14,8% в 2007 году). Также произошло незначительное снижение удельного веса второй группы инвалидности (с 65,8% в 2003 году до 62,0% в 2007 году). Отмечен значительный рост удельного веса третьей группы инвалидности (с 7,4% в 2003 году до 23,2% в 2007 году). Между заболеваемостью психическими расстройствами и уровнем первичной инвалидности установлена прямая сильная связь (г=0,90; р<0,05).

4. За период 2005-2007 гг. характер заключений по профессиональной реабилитации инвалидов претерпел значительные изменения. Если в 2005 году доля инвалидов, признанных нетрудоспособными, составила 53,9%, то в 2007-всего 42,1%. Соответственно, изменилось и соотношение инвалидов, признанных трудоспособными. Если в 2005 году доля таких инвалидов составила 44,7%, то в 2007 году - уже 57,2%. Выросла доля рекомендаций по трудоустройству в специально созданных условиях: в 2005 году - 35,5%, в 2007 году - 42,8%. Доля рекомендаций по профориентации снизилась с 1,4% в 2005 г. до 0,7% в 2007 г.

Сумма экономического ущерба вследствие психических расстройств в Хабаровском крае составила 3580,6 млн. рублей (в ценах 2007 года), что соответствует 1,5% от величины ВРП 2007 года (232639,8 млн. рублей).

5. По результатам анкетирования участковых врачей-психиатров наиболее острыми проблемами внебольничной психиатрической службы явились неудовлетворительная ситуация с лекарственным обеспечением льготного контингента, низкий уровень использования новых технологий, высокий уровень повторных госпитализаций психически больных, плохая оснащенность социальными работниками, психологами, психотерапевтами, низкий уровень социально-реабилитационных мероприятий.

6. Основная сосредоточенность врачей-психиатров и психотерапевтов внебольничной службы наблюдается в учреждениях здравоохранения краевого центра (49,8% и 86,6% соответственно от всего кадрового потенциала специалистов). Наблюдается диспропорция в обеспеченности врачами-психотерапевтами внебольничной службы городских и сельских жителей — 0,28 и 0,14 на 10 000 населения соответственно, т. е. в 2 раза. В подавляющем большинстве территориальных образований края (в 13 из 19) должности врачей-психотерапевтов отсутствуют в штатном расписании лечебно-профилактических учреждений. За анализируемый период было отмечено снижение обеспеченности участковыми психиатрами в Северной (на 3,9%) и Центральной (на 6,7%) зонах и рост обеспеченности в Южной зоне (на 2,8%).

7. Укомплектованность физическими лицами врачебных должностей психиатров в целом по краю составляет 62,9%, по г. Хабаровску эта величина достигает 46,9%. По врачам-психотерапевтам амбулаторного звена укомплектованность физическими лицами врачебных должностей в целом по краю составляет 61,8%, по г. Хабаровску — 63,3%. Между заболеваемостью психическими расстройствами и обеспеченностью врачами-психиатрами внебольничного звена имеется прямая средняя связь (г=0,56; р<0,05).

8. Фактическое число посещений участковых врачей-психиатров составляет лишь 73,1% от нормативного числа посещений. Удельный вес посещений по поводу заболевания составляет всего 54,8%. Фактическое число посещений амбулаторных врачей-психотерапевтов составляет лишь 24,3% от нормативного. Основная часть визитов (92,6%) приходится на посещения, связанные с заболеванием.

9. Разработанный комплекс мероприятий по совершенствованию организации внебольничной психиатрической помощи населению региона позволит проводить профилактику психических расстройств, снизить заболеваемость психическими расстройствами, уровень суицидов в популяции, уменьшить экономический ущерб, наносимый психическими заболеваниями, повысить толерантность общества к психически больным, а также будет способствовать интеграции амбулаторной психиатрической помощи в общемедицинскую сеть. Кроме того, она будет способствовать консолидации деятельности систем здравоохранения, социальной защиты, образования, административных органов и общественных организаций в сохранении и укреплении психического здоровья населения Хабаровского края.

1.1 Инициировать принятие краевой целевой программы охраны психического здоровья населения региона. Особое внимание уделить профилактике возникновения психических расстройств, особенно суицидов, их ранней выявляемости.

1.2 Рассмотреть возможность бюджетного финансирования разного рода форм «жилья под защитой», а также специализированных цехов для реабилитации психически больных.

1.3 Расширить список краевого лекарственного обеспечения за счет внесения в него современных психотропных препаратов, соответствующих критериям доказательной медицины, и увеличить его бюджетное финансирование.

1.4 Увеличить число физических лиц врачей-психиатров, психотерапевтов внебольничного звена.

1.5 Ввести доплаты за «участковость» медперсоналу внебольничной психиатрической службы.

1.6 Решить вопрос о квотировании рабочих мест на общем производстве для больных психическими расстройствами. Разработать совместно с центрами занятости населения программы содействия трудоустройству психически больных.

2 Территориальным органам управления здравоохранением и учреждениям психиатрического профиля:

2.3 Способствовать развитию программ по психосоциальной реабилитации психически больных на основе бригадного метода обслуживания.

2.4 Организовать медико-санитарное просвещение по вопросам охраны психического здоровья среди населения края.

2.5 Активнее привлекать социальные службы для участия в психореабилитационных программах.

2.6 Способствовать развитию комплексной системы профессиональной подготовки и переподготовки, постоянному повышению квалификации персоналу внебольничной психиатрической службы Хабаровского края с участием специалистов центральных баз. Использовать в процессе обучения систему телемедицины.

2.7 На занятиях ФПК и 1111С терапевтов, неврологов, врачей общей практики особое внимание уделить психиатрии, учитывая большую распространенность и медико-социальную значимость психических расстройств.

3 Общественным организациям и фондам:

3.1 Способствовать созданию ассоциаций больных, общественных организаций по поддержке пациентов, страдающих психическими заболеваниями (группы самопомощи для людей с психическими расстройствами и их семей, центры доверия, центры реинтеграции больных в общество, кризисные службы), с целью вовлечения их в активный социум.