Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Роль самоконтроля и самопомощи в лечении больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью

На правах рукописи

РГБ ОД 17 ШОН 2092

Середенина Елена Михайловна

Роль самоконтроля и самопомощи в лечении больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Гиляревский С.Р.

Сидоренко Б. А. Злочевскнй П.М.

}

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится "_"____ 2002 г. в_часов на заседании диссертационного

совета в Центральной клинической больнице Министерства путей сообщения Российской Федерации по адресу:

123367, г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 84

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центральной клинической больницы Министерства путей сообщения Российской Федерации

Автореферат разослан <-._»_2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, Лебедева Е.Г.

р у/ о ■ о с - :, о

! !

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хронические неинфекционные заболевания во многих развитых странах стати носить характер пандемии. По данным прогнозов в,США к 2030 г. 148 млн. человек будут страдать этими заболеваниями (Nodhturfl V., 2ÖÖ0). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) занимает среди них важное место. В развитых странах ХСН стала одним из распространенных патологических состояний. Но сравнению с 1968 г. общее число летальных исходов, вызванных ХСН, увеличилось в 4 раза (Kanne) W.B., 1994).

Несмотря на доказательства возможности улучшения прогноза больных с ХСН за счет медикаментозной терапии, которые получены в рандомизированных клинических исследованиях (SOLVD, SAVE, CONSENSUS), летальность больных ХСН, наблюдающихся в условиях практического здравоохранения, как в период до широкого введения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) в клиническую практику, так и на фоне использования этих препаратов (Covvie M.R., Wood D.A, 1999) достоверно не изменилась.

В индустриально развитых странах ХСН - наиболее частая причина госпитализации лиц пожилого возраста (Ghali J.K., 1990; McMurray J, 1993). Наибольшая частота повторных госпитализаций среди больных с ХСН также отмечена в возрастной группе старше 65 лет: она составляет от 40% до 57% (Gooding J., 1985; Berkman S., 1987). Частота ранних повторных госпитализаций (в течение 3-бмес. после выписки из стационара) в этой популяции больных с ХСН достигает 27-47% (Vinson J.M., 1990; Krumholz Н.М., 1997).

Лечение ХСН требует больших финансовых затрат. От 67% до75% всех финансовых средств, выделяемых для оплаты лечения больных с выраженной ХСН, приходится на расходы, связанные с госпитализацией больных (McMurray I. 1993; Ryden-Bergsten Т, 1999).

Анализ причин госпитализаций больных с ХСН, проведенный в нескольких исследованиях, показал, что в большинстве случаев госпитализации можно было бы предотвратить с помощью определенных вмешательств. Так, было показано, что более половины повторных госпитализаций обусловлены несоблюдением фармакологических и нефармакологических рекомендаций (Ghali J.К., 1988; Bennett S.J., 1998).

Таким образом, к середине 1990-х гг. стала очевидна необходимость применения новых подходов к организации медицинской помощи больным с ХСН, которые позволили бы более полно использовать достижения медицинской науки в практическом здравоохранении. Среди них важное место занимают подходы, связанные с организацией самолечения и самоконтроля пациентов с ХСН. Изучение эффективности этих подходов представляется актуальной проблемой современной терапии. В зарубежной литературе имеются данные лишь нескольких исследований (Bushnell F.K. 1992; Ni Н., 1999), в которых оценивалось влияние способности пациентов с ХСН к самолечению и самоконтролю. В России подобные работы пока не проводились.

Цель исагедования: изучить роль самоконтроля и самопомощи в лечении больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью

Задачи исследования

1. Изучить на основании данных литературы современные подходы к организации самоконтроля и самолечения больных с хронической сердечной недостаточностью.

2. Применить эти подходы у больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью III-IV ФК NYHA. \

3. Оценить влияние исследуемых подходов к организации самолечения и самоконтроля на способность больных к самолечению к самоконтролю.

4. Сравнить результаты лечения больных по клиническим критериям, показателям функционального состояния и критериям качества жизни у больных группы вмешательства и контрольной группы.

5. На основании полученных данных выработать практические рекомендации к организации самолечения и самоконтроля при лечении больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью.

На защиту выносятся следующие основные положения:

- Структурированное терапевтическое обучение больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью во время их пребывания в стационаре и тщательный мониторинг после выписки позволяют улучшить способность пациентов к самолечению и самоконтролю.

- Существующие подходы к организации способности больных к самолечению и самоконтролю являются недостаточными.

- Тщательный мониторинг больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью вносит больший вклад в обеспечение приемлемых результатов лечения по сравнению с самолечением и самоконтролем.

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования определяется тем, что в нем впервые в России будет изучена эффективность подходов к организации самоконтроля и самопомощи у больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью.

Практическая значимость исследования

Практическая значимость исследования определяется полученными данными об эффективности изученных подходов к организации самопомощи и самоконтроля больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью, которые могут быть использованы в практическом здравоохранении при проведении мероприятий по оптимизации подходов к самопомощи и самоконтролю этой категории пациентов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 86 страницах, состоит из введения пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 8 отечественных и 127 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 5 рисунками.

Апробация работы

Результаты работы доложены:

- на 2-ой ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. Москва. 14 декабря 2001 г.

- Совместном совещании кафедры клинической фармакологии и терапии РМАПО с участием врачей базовой больницы ЦКБ МПС и курсантов цикла "Клиническая фармакология" 19 апреля 2002 г.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 83 больных с выраженной ХСН Ш-1У ИУНА различной этиологии, последовательно поступавшие в кардиоревматологическое отделение ЦКБ МПС с октября 1999 г. по декабрь 2000 г. Исходные демографические и клинические характеристики пациентов, рандомизированных в группу вмешательства и контрольную группу, достоверно не различались (табл.1).

Диагноз ХСН устанавливался на основании клинических проявлений, как субъективных - одышки при нагрузках и/или в покое, так и объективных - застойные хрипы в легких, и/или периферические отеки, и/или третий тон протодиастолического галопа при аускультации сердца, а также подтверждшгся данными инструментального обследования -признаки застоя в легких при рентгенологическом исследовании, признаки нарушения систолической и/или диастолической функции левого желудочка при ЭхоКГ. Критерии исключения были следующие: 1) наличие другого серьезного заболевания, которое в течение могло оказывать выраженное влияние на риск летальности, болезненность и качество жизни пациента; 2) наличие факторов, затрудняющих тщательное наблюдение за больными - территориальная удаленность места проживания от клиники, злоупотребление алкоголем, психические нарушения; 3) неспособность заполнять вопросники, предусмотренные протоколом исследования; 4) участие в других клинических исследованиях.

Таблица 1

Основные исходные демографические и клинические характеристики больных в группе вмешательства и контрольной группе

Показатель Группа вмешательства* Контрольная группа*

п=43 п=40

Возраст, годы 60,7± 7,9 62,8+9,1

Мужчины/женщины 13/30 15/25

Функциональный класс ОТНА

- Ш класс 25 21

- IV класс 18 19

Этиология ХСН

-ДКМП 1 3

- ишемическая болезнь сердца 9 13

- пороки сердца 33 24

(29 корригированные) (17 корригированные)

Ритм сердца

- синусовый ритм 8 16

- мерцательная аритмия 33 21

- трепетание предсердий 1 2

- ритм электрокардиостимулятора 1 1

Кардио-торакальный индекс 0,62±0,07 0,63+0,07

ФИ левого желудочка, % 37,1 ±8,3 36,9+9,3

*р>0,05 для всех показателей

Содержанке вмешательства, примененного в исследовании

Нами были применены следующие формы вмешательства для улучшения способности больных к самолечению и самоконтролю:

1) Структурированное терапевтическое обучение пациентов в период первой госпитализации.

2) Мониторинг после выписки из стационара, включающий в течение первых б мес. еженедельный контакт по телефону с врачом и осмотр в клинике 1 раз в месяц, в дальнейшем по необходимости.

Обучение пациентов состояло из структурированных занятий по следующим темам: 1) "Общая информация о ХСН"; 2) "Медикаментозная терапия ХСН"; 3) "Диета при ХСН"; 4) "Симптомы ХСН." Продолжительность каждого занятия составляла 45 минут. При занятиях использовались слайды, наглядные пособия.

После выписки из стационара каждый пациент группы вмешательства получал письменные рекомендации, которые содержали перечень медикаментозных препаратов с указанием их доз и кратности приема, а также указания на необходимость ограничивать употребление поваренной соли до 3 грамм в сутки и ежедневного контроля массы тела. Кроме того, письменные рекомендации содержали номера телефонов, по которым пациент мог связаться с врачом клиники для консультации.

Больные контрольной группы после выписки из стационара наблюдались у врачей по месту жительства. Мониторинг по телефону и осмотр в клинике у пациентов контрольной группы не производились.

Обследование больных проводили как с помощью общеклинических методов исследования, так и дополнительных, включавших оценку функционального состояния, качества жизни и толерантности к физическим нагрузкам.

Обследование больных с использованием общеклинических методов включато фи-зикальное исследование, электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭХО КГ) и рентгенографию грудной клетки.

Для оценки размеров сердца использовали ряд показателей. По рентгенограммам, сделанным в прямой проекции, рассчитывати кардиоторакальыый индекс (К'ГИ), как отношение суммы расстояний от средней линии до наиболее отдаленных точек правого и левого контуров сердца (Tr + Т1) к ширине грудной клетки на уровне правого купола диафрагмы (Th).

Размеры сердца и волюмометрический анатиз систолической функции ЛЖ проводили с помощью данных ЭХОКГ на аппарате SSA-380A; Toshiba Corp. У больных с мерцательной аригмией анализироватись 10 последовательных сердечных комплексов и данные затем усреднялись, у больных с синусовым ритмом анализ проводился по усредненным данным, полученным в 4-х последовательных комплексах. Объемы ЛЖ определяли по методике Simpson на основании анализа изображения ЛЖ в 4-х камерной позиции.

Для оценки функционального состояния больных использовали следующие методики:

1) Методику, основанную на субъективной оценке врача: классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца-New York Heart Association, (NYHA).

2) Методику The Duke Activity Status Index (DASI), основанную на субъективном мнении пациента о возможности выполнения им определенных видов повседневной физической активности.

3) В качестве объективного теста толерантности к физической нагрузке использовали 6-минутный (коридорный) тест, который определяет расстояние, проходимое больным за 6 минут при движении в максимально возможном темпе, но не беге.

Оценку качества жизни (КЖ), в соответствии с принятыми рекомендациями, проводили с помощью общей методики для оценки КЖ Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) и частной методики для оценки качества жизни пациентов с ХСН методику Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ). Выбор этих методик основывался на том, что среди применяемых в настоящее время методик оценки КЖ больных с ХСН, данные методики чаще всего применяются и лучше всего валидизи-рованы.

Оценку способности к самопомощи и самоконтролю проводили с помощью существующих вопросников для их оценки у больных с ХСН.

Первый вопросник (вопросник №1) служил для опенки знаний больных об основных элементах самопомощи при ХСН. Пациент должен был указать истинным или ложным является каждое из 8 предлагаемых в вопроснике утверждений. Анализ ответов на этот вопросник проводился по количеству правильных ответов. В каждой группе проводился анализ количества правильных ответов на каждый вопрос.

Вопросник №1 для оценки уровня знаний больных об основных элементах самолечения при хронической сердечной недостаточности

№Л4 Истинное или ложное утверждение Типы отпета

1 Ежедневное взвешивание не важно для больного с ХСН Истинно / Ложно

2 Вы должны взвешиваться перед отходом ко сну Истинно / Ложно

3 Необходимо обращаться к медицинскому работнику при увеличении массы тела на 3-5 фунтов (примерно 1,4-2,3 кг) за 2 или более дней Истинно / Ложно

4 Вы должны избегать расположения солонки на обеденном столе Истинно / Ложно

5 Вы должны ограничить употребление поваренной соли менее 2 чайных ложек в день Истинно 1 Ложно

6 Алкоголь не вредит Вашему сердцу Истин но 1 Ложно

7 Вы должны прекратить половую жизнь из-за развития хронической сердечной недостаточности Истинно / Ложно

8 Вы должны выпивать большое количество воды Истинно / Ложно

Второй вопросник (вопросник №2) применяли для оценки приверженности больных с ХСН основным элементам самолечения и самоконтроля. В этом вопроснике для ответа на большую часть вопросов больной выбирал один из нескольких вариантов ответов с помощью шкалы Ликерта.

Максиматыюе значение шкалы приверженности больных с ХСН основным элементам самолечения и самоконтроля, вычисляемое но ерше значений ответов, равно 30, минимальное 5.

Наконец, для оценки способности пациентов с ХСН к самолечению и самоконтролю использовали вопросник (вопросник №3), в котором более детализирована оценка знаний о самолечении, касающихся медикаментозной терапии.

Значение шкалы данного вопросника получают путем простого суммирования количества правильных ответов. Максимальное значение шкалы вопросника составляет 28.

Статистическая обработка материала

Для оценки достоверности показателей, имеющих непрерывные значения, использовали t критерий Стьюдента. Для оценки достоверности показателей, имеющих дискретные значения, использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Для определения взаимосвязи между отдельными показателями вычисляли коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Обработку материала проводили с помощью статистической программы "Биостат", а также с помощью программы Microsoft EXEL. Достоверными считали различия при р<0,05.

Вопросник №2 для оценки приверженности больных с ХСН основным элементам самолечения и самоконтроля

ЛЫГе Вопросы Типы ответа

1 Пропускаете ли Вы прием препаратов при хорошем самочувствии? Да (О Нет (0)

2 Принимаете ли Вы лекарства в точном соответствии с предписаниями врача? Постоянно (7) Почти постоянно (6) Большую часть времени (5) Иногда (4) Редко (3) Очень редко (2) Никогда (1)

3 В течение последнего месяца Вы избегали употребления соленой пи иш? Постоянно (5) Большую часть времени (4) Иногда (3) Редко (2) Никогда (!)

4 Перед тем как купить пищевые продукты или съесть их Вы читаете этикетку с указанием содержания соли? Постоянно (5) Большую часть времени (4) Иногда (3) Редко (2) Никогда (1)

5 Избегаете ли Вы употребления в пишу продуктов или закусок, посыпанных солью - картофельные чипсы, претцель (сухой кренделек, посыпанный солью)? Постоянно (5) Большую часть времени (4) Иногда (3) Редко (2) Никогда (1)

б Как часто Вы определяли массу своего тела за последний месяц? Ежедневно (7) Через день (6) Два раза в неделю (5) Один раз в неделю (4) Два раза в месяц (3) Один раз в месяц (2) Реже 1 раза в месяц или никогда (1)

Вопросник №3 для оценки уровня знаний пациентов, отражающих их способность

к самолечению и самоконтролю

Вопросы Максимальное число баллов

1 Какие препараты могут уменьшить отеки Ваших ног? 2

2 Каков механизм действия ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента? Из предложенных вариантов ответа выберете один правильный: (1) сужают сосуды (2) расширяют сосуды (3) улучшают сократимость сердца (4) уменьшают содержание соли и воды в организме 1

3 Какие препараты могут уменьшить одышку? 2

4 В случае увеличения массы тела, что можно сделать с диуретиком, который Вы обычно принимаете,? 2

5 Какой препарат заставляет Вас мочиться более часто? I

6 В каких случаях Вам следует принять дополнительную дозу диуретика? 2

7 Если у Вас возникла диарея, что Вы можете сделать с принимаемым Вами диуретиком? 2

8 Если у Вас возникают приступы рвоты, что Вы можете сделать с принимаемым Вами диуретиком? 2

9 Какой один из перечисленных препаратов надо принимать точно в той дозе, в какой прописано? (1) Нитроглицерин (2) Дигоксин (3) Фуросемид 1

10 Какое побочное действие может у Вас возникнуть при приеме ингибитора ангиотензин-лреврашающего фермента? Из предложенных вариантов ответа выберете один: (1) головокружение (2) потеря калия и магния (3) дискомфорт в животе 1

II Какое максимальное количество жидкости в день Вы можете выпивать? 1

12 Если у Вас появились или усилились отеки йог, что Вы можете сделать с диуретиком? 2

13 Что Вы можете сделать, если у Вас появилась сильная жажда? Из предложенных вариантов ответа выберете один или более правильных ответов: (1) пососать кусочек льда (2) пососать леденец (3) утолить жажду с помощью литья (4) сделать что-нибудь еще, если да, то что? 1

Н Что Вам можно принять для устранения временной боли, например головной? 1

15 Если у Вас повысилась температура, как это должно повлиять на прием Вами диуретиков? 2

16 Советовали ли Вам делить таблетки или капсулы с длительным эффектом (например, лазикс-ретард)? ]

17 Может ли у Вас развиться кашель за счет лечения дигоксином? 1

1& Советовали ли Вам хранить быстродействующий нитроглицерин в коробке для распределения доз принимаемых препаратов? 1

19 Что Вы можете принять для устранения боли, вызванной, например, люмбаго, или боли в суставе? 1

20 Какой из следующих препаратов может вызвать дискомфорт в животе и повысить риск кровотечения, например, если Вам предстоит операция? Из предложенных вариантов ответа выберете один правильный: (1) Дигоксин (2) Фуросемид (3) Аспирин 1

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВМЕШАТЕЛЬСТВА Продолжительность и полнота наблюдения

Средняя продолжительность наблюдения больных в группе вмешательства составила 19,1 ±4,7 мес., в контрольной группе - 18,6±6,4мес.

Среди 43 больных, рандомизнровашшх в группу вмешательства, 2 больных выбыли из исследования. Один - в связи с переездом на постоянное место жительство в другой город, другая больная - в связи с отказом посещать клинику. Таким образом, полнота наблюдения в группе вмешательства составила 95,3%.

Среди 40 больных контрольной группы 4 больных выбыли из исследования. Один пациент - в связи с развитием опухоли мозга, которая оказалась неоперабельной. Трое больных выбыли из исследования в связи с отказом посещать клинику. Таким образом, полнота наблюдения составила в контрольной группе 90%.

Таким образом, в целом среди всех рандомизированных пациентов выбыли 7,2%, что ниже допустимой 20%-ной границы доли выбывших пациентов.

Анализ летальности и потребности в повторных госпитализациях

В качестве твердых конечных точек исследования мы оценивали летальность пациентов обеих групп за период наблюдения и их потребность в повторных госпитализациях, как по поводу всех причин, так и усиления ХСН. При этом под госпитализацией по поводу усиления симптомов ХСН мы понимали госпитализацию, во время которой пациент нуждался хотя бы в однократном внутривенном введении диуретиков.

В группе вмешательства за период наблюдения умерло 9 из 43 больных (20,9%), а в контрольной группе - 8 из 40 бодьцьк (20,0%). Показатели летальности пациентов обеих групп достоверно не различались. Однако анализ случаев летальности выявил существенные различия в характере летатьных исходов в группе вмешательства и контрольной группе.

В группе контроля у всех пациентов были кардиальные причины смерти. Один больной умер от инфаркта миокарда. Шесть пациентов умерли от прогрессирования ХСН и только один больной умер внезапно. В группе вмешательства группе кардиальные причины смерти были у 8 из 9 больных. Одна пациентка умерла от острого инфаркта миокарда, один больной - от инфекционного эндокардита на протезах клапанов сердца, одна пациентка умерла от прогрессирования ХСН, а пять больных умерли внезапно. Таким образом, если в контрольной группе в структуре летальности преобладали случаи смерти от прогрессирования ХСН, то в группе вмешательства - случаи внезапной смерти.

К концу исследования общее количество повторных госпитализаций оказалось почти одинаковым в группе вмешательства и контрольной группе - 57 и 59 соответственно (р=0,156). Однако более детальный анализ причин повторных госпитализаций выявил, что в группе вмешательства госпитализации по поводу декомпенсации кровообращения составили 70,2% (40 госпитализаций) от всех госпитализаций в этой группе, а в контрольной группе 98,3% (58 госпитализаций). Различие между группами по количеству повторных госпитализаций, обусловленных декомпенсацией кровообращения, было статистически значимым (р<0,0001). Относительное снижение риска повторных госпитализации по поводу декомпенсации кровообращения в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой составило 28,6%.

Поводы для госпитализаций, обусловленных другими причинами, отличными от усиления симптомов ХСН, в группе вмешательства были следующие: нарушения ритма сердца в 10-ти случаях, нестабильная стенокардия - в 2-х случаях, инфекционный эндокардит - 1-н случай, язва желудка - 1 случай, анемия 1 случай, усиление ишемии нижних конечностей на фоне стенозирующего атеросклероз сосудов нижних конечностей - 1 случай. В контрольной группе поводом для госпитализации, обусловленной другими причинами, отличными от усиления симптомов ХСН был пароксизм мерцательной аритмии.

Анализ динамики объемных показателей и фракции изгнания левого желудочка

Результаты оценки динамики размеров и объемных показателей ЛЖ и левого предсердия (ЛП), а также ФИ ЛЖ у пациентов группы вмешательства и контрольной группы исходно и в конце наблюдения представлены в табл. 7.

Таблица 7

Динамика КТИ, линейных и объемных показателей ЛЖ и ФИ ЛЖ исходно и в конце наблюдения в группе вмешательства и контрольной группе

Показатель Исходно* В конце наблюдения*

Вмешательство Контроль Вмешательство Контроль

КТИ 0,62±0,07 0,63+0,07 0,62±0,07 0,62+0,06

КДР ЛЖ (см) 5,99±0,78 5,93+0,71 5,93+0,57 6,04±0,64

КСР ЛЖ (см) 4,59+1,41 4,04±1,25 4.29±1,13 4,15+1,47

КДО ЛЖ (мл) 175,55±73,50 180,13+63,98 172,31 ±72,46 189,99+85,21

КСО ЛЖ (мл) 108,79±46,35 110,16+50,11 104,67±49,27 112,37156,53

ФИ ЛЖ (%) 34,14+7,80 38,69+7,94 37,63±6,11 36,95+7,21

ЛП (см) 5,01+0,69 4,95±0,83 5,11+0,58 5,06+0,88

*р>0,05 при сравнении показателей в каждой группе исходно и в конце, а также между группой вмешательства и контрольной группой исходно и в конце наблюдения.

Таким образом, анализ динамики размеров, объемных показателей ЛЖ и ФИ ЛЖ, а также размеров ЛП и кардио-торакального индекса не выявили достоверных изменений в конце наблюдения по сравнению с исходными показателями, как в группе вмешательства, так и контрольной группе.

Анализ динамики функционального состояния

Результаты анализа динамики функционального состояния, оцениваемого по ФК NYHA у пациентов, у которых были получены исходные данные и данные в конце наблюдения представлен и на рис. 1. В группе вмешательства данные о ФК NYHA исходно и в конце наблюдения оказались доступными у 32 пациентов. В контрольной группе данные о ФКОТНА исходно и в конце наблюдения оказались доступными у 28 пациентов.

В группе вмешательства у 18 (56%) из 32 больных, доступных для анализа к концу исследования, ФК NYHA улучшился хотя бы на одни ФК. Причем у 1 больного (3%) выявлено улучшение на два ФК. Отсутствие изменений ФК NYHA отмечено у 14 больных (44%). Ни у одного выжившего пациента группы вмешательства за период наблюдения не произошло ухудшения ФК. В контрольной группе у 11 (39 %) из 28 пациентов, доступных для анализа к концу исследования, ФК NYHA улучшился хотя бы на один ФК. Отсутствие изменений ФК NYHA отмечено у 18 больных (61%) контрольной группы.

Данные о динамике функционального состояния, оцениваемого с помощью субъективной методики Duke Activity States Index (DAS!) и объективного 6-минутного теста представлены в табл. 8.

Рисунок 1. Динамика ФК NYHA в группе вмешательства (п=32) и контрольной группе (п=28) исходно и в конце наблюдения

Таблица 8

Динамика функционального состояния пациентов группы вмешательства и контрольной группы до и в конце наблюдения по данным методики DASI и 6-минутного теста

Показатель Исходно В конце наблюдения

Вмешательство Контроль Вмешательство Контроль

Duke Activity Status Index 17,77+7,96 16,22+10,17 17,58+7,00 17,54+11,80

6-минутный тест, м 283,53±95,22* 280,19+106,97 338,44+93,45* 304,10+103,66

* р<0,0001

В обеих группах в конце наблюдения не выявлено достоверного изменения функционального состояния по показателю DASI по сравнению с исходным уровнем.

Анализ динамики показателей 6-минутного теста выявил достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке в группе вмешательства в конце наблюдения и отсутствие изменений в контрольной группе.

Анализ динамики качества жизни

Результаты изучения динамики качества жизни по данным вопросника SF-36 представлены в табл. 9 и на рис. 2 А и 2 Б.

Таким образом, анализ динамики качества жизни выявил тенденцию к улучшению качества жизни в группе вмешательства по всем восьми шкалам SF-36 (повышение показателя) и по данным вопросника Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (снижение показателя). Причем, но двум шкалам SF-36 физические боли и социальное функционирование в группе вмешательства было отмечено достоверное улучшение показателей. Кроме того, к концу исследования показатели шкал физические боли и энергичность/жизнеспособность были достоверно выше в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой.

Таблица 9

Динамика показателей качества жизни по данным вопросника SF-36 и Minnesota Living

Шкала Исходно В конце наблюдения

Вмешательство Контроль Вмешательство j Контроль

Физическая активность 31,9S±20,49 33,57+23,93 38,92±20,07 32,83+21,24

Ролевые ограничения (физическ.) 15,49±29,11 17,86+30,06 19,59+33,40 15,83±34,42

Физические боли 52,6?±26,07» 50,09+26,92 65,40+26,91*+ 47,43+29,74t

Восприятие общего состояния здоровья 35,19+13,38 37,11 + 17,01 40,57+12,96 40,43±17,78

Энергичность/ жизнеспособность 44,02118,17 42,29+19,68 50,54±!5,67** 42,17±16,01**

Социальное функционирование 54,57±22,66t+ 53,57±26,36 64,53+18,98tt 60,92+25,80

Ролевые ограничения (эмоциональные) 39,62±41,08 43,79+30,58 43,22+37,56 36,66+39,49

Психическое здоровье 56,19+14,99 55,03±,18,09 58,68+19,96 58,47± 14,57

Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire 40,28+12,89 42,44+16,51 36,19+15,09 36,77± 15,23

* - р=0,048; ** -р=0,033; t-p=0,019; tf- р=0,021

Обозначен!«: ФА - физическая активность, РО(Ф)~ ролевые ограничения вследствие физических проблем, ФБ - физические боли, ОВЗ - общее восприятие состояния здоровья, Э/Ж - энергичность/жизнеспособность, СФ - социальное функционирование, РО(Э) - ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем, ПЗ - психическое здоровье

Рисунок 2А. Динамика качества жизни по данным 8Р-36 в группе вмешательства исходно и в конце наблюдения

Обозначения те же, что на рис. 2А.

Рисунок 2Б. Динамика качества жизни по данным ЭР-Зб в контрольной группе исходно и в конце наблюдения.

В то же время, в контрольной группе в конце исследования показатели качества жизни по четырем шкалам (физическая активность, физические боли, ролевые ограничения вследствие физических и эмоциональных проблем) имели тенденцию к ухудшению по сравнению с исходными показателями.

Оценка качества самолечения и самопомощи

Результаты оценки способности больных к самолечению и самоконтролю

Данные вопросника №1 для опенки уровня знаний больных об основных элементах самолечения при хронической сердечной недостаточности представлены в табл. 10.

Таблица 10

Данные вопросника №1 для оценки уровня знаний больных об основных элементах самолечения при хронической сердечной недостаточности

Утверждения, которые больные оценивали как истинные или ложные Доля правильных ответов, %

Исходно В конне наблюдения

JVbJVs Вмешательство Контроль Вмешательство Контроль

1 Ежедневное взвешивание не важно для больного с ХСН 59,4 69,2 68,8 62,9

2 Вы должны взвешиваться перед отходом ко сну 59,4 57,7 71,9 70,4

3 Необходимо обращаться к медицинскому работнику при увеличении массы тела на 3-5 фунтов (примерно 1,4-2,3 кг) за 2 или более дней 53,1 65,4 43,8 48,1

4 Вы должны избегать расположения солонки на обеденном столе 78,1 92,3 96,9 77,8

5 Вы должны ограничить употребление поваренной соли менее 2 чайных ложек в день 3,1* 3,8 31,3* 14,8

б Алкоголь не вредит Вашему сердцу 96,9 96.2 87,5 85,2

7 Вы должны прекратить половую жизнь из-за развития хронической сердечной недостаточности 26,1** 41,2 60,9** 47,1

s Вы должны выпивать большое количество воды 90,6 96,2 90.6 92,6

* р=0,046; ** р=0,019

Таким образом, данные вопросника №1 для оценки уровня знаний больных об основных элементах самолечения при хронической сердечной недостаточности в целом выявили низкий исходный уровень знаний пациентов обеих групп о контроле массы тела (вопросы 1, 2, 3), о необходимости ограничивать употребление поваренной соли (вопрос 5), а также о возможности ведения половой жизни (вопрос 7). В конце периода наблюдения доля правильных ответов на большинство вопросов этой группы возросла в группе вмешательства (вопросы 1, 2, 5, 7), но в контрольной группе имела тенденцию к ухудшению в ответах на половину вопросов этой группы (вопросы 1, 3, 4). Причем, в группе вмешательства к концу исследования отмечено достоверное увеличение доли правильных ответов на вопросы 1 и 7.

В то же время, исходно высокий процент правильных ответов отмечен на вопросы, касающиеся вреда алкоголя (вопрос 6) и необходимости ограничивать употребления жидкости (вопрос 8).

В табл. 11 представлены данные вопросника №2 для оценки приверженности больных с ХСН основным элементам самолечения и самоконтроля, которые позволили установить, в какой степени пациенты в повседневной жизни реализовывали свои знания о подходах к самолечению и самоконтролю.

Таблица 11

Данные вопросника №2 для оценки приверженности больных с ХСН основным элементам

самолечения и самоконтроля

JÜ.V« Вопросы (диапазон баллов) Среднее значение показателя вопроса, баллы ±SD

Исходно В конце наблюдения

Вмешательство Контроль Вмешательство Контроль

1 Пропускаете ли Вы прием препаратов при хорошем самочувствии? (0-1) 0,44±0,50+ 0,69*0,47 0,81*0,39t 0,59*0,50

2 Принимаете ли Вы лекарства в точном соответствии с предписаниями врача? (1-7) 5,75*1,46 5,96*1,28 6,47*0,95 6,19*0,96

3 В течение последнего месяца Вы избегали употребления соленой пищи? (1-5) 3,59*1,13 3,69*1,01 3,68*1,14 3,33*1,24

4 Перед тем как купить пищевые продукты или съесть их Вы читаете этикетку с указанием содержания соли? (1-5) 1,38±1,09 1,35*0,97 1,88*1,58 1,37*1,00

5 Избегаете ли Вы употребления в пищу продуктов или закусок, посыпанных солью -картофельные чипсы, претцель (сухой кренделек, посыпанный солью)? (1-5) 4,19*1,23 4,73*0,72 4,69*0,59 4,44*1,09

6 Как часто Вы определяли массу своего тела за последний месяц? (! -7) 2,25±2,08t+ 2,65*1,93 4,69*2,25ft 3,48*2,48

Суммарный балл вопросника (5-28) 17,59±3,77tt 19,23*4,21 22,22*4,1 ltt 19,44*4,54

t- р=0,009; tt- р<0,0001

Данные вопросника Ks2 для оценки приверженности больных с ХСН основным элементам самолечения и самоконтроля выявили как позитивные тенденции, так и негативные тенденции. Так, несмотря на улучшение знаний о необходимости ограничения поваренной соли, установленные с помощью вопросника Xsl, отмечена тенденция к снижению среднего батла вопроса, отражающего ограничения в употреблении соленой пищи в течение последнего месяца (вопрос 3), как в контрольной группе, так и группе вмешательства. Негативные тенденции отмечены и по данным вопроса об учете содержания поваренной соли при покупке продуктов питания (вопрос 4).

В то же время, в группе вмешательства отмечено достоверное увеличение показателя, отражающего частоту контроля массы тела. В группе контроля выявлена лишь тенденция к увеличению этого показателя. Суммарный показатель вопросника №2 к концу исследования также достоверно увеличился в группе вмешательства, но практически не изменился в контрольной группе.

Знания пациентов о медикаментозной терапии и способность пациентов на практике применять эти знания в наибольшей степени оценивались в вопроснике №3. Данные вопросника №3 для оценки уровня знаний пациентов, отражающих их способность к самолечению и самоконтролю представлены в табл. 12.

Таблица 12

Вопросник для оценки уровня знаний пациентов, отражающих их способность к самолечению и самоконтролю

.та Вопросы /максимальное число баллов/ Среднее значение показателя вопроса, баллы ±81)

Исходно В конце наблюдения

Вмешательство Контроль Вмешательство Контроль

1 Какие препараты могут уменьшить отеки Ваших ног? /2/ 1,22+0,98 0,96+0,82 1,53+0,76 1,11+0,69

2 Каков механизм действия ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента? /1/ Из предложенных вариантов ответа выберете один правильный: (1) сужают сосуды (2) расширяют сосуды (3) улучшают сократимость сердца (4) уменьшают содержание соли и воды в организме 0,31+0,47 0,14+0,40 0,50+0,51 0,22+0,51

3 Какие препараты могут уменьшить одышку? /2/ 0,54+0,76 0,38+0,69 0,88+0,79' 0,37+0,62'

4 В случае увеличения массы тела, что можно сделать с диуретиком, который Вы обычно принимаете? 121 0,7510,98' 0,77+0,99" 1,72+0,68" 1,41=0,93"

5 Какой препарат заставляет Вас мочиться более часто?/!/ 0,6310,49 0,65+0,48 0,88+0,33 0,81+0,39

6 В каких случаях Вам следует принять дополнительную дозу диуретика? 121 0,75+0.43 0,54+0,51 1,03+0,47 0,78+0,58

7 Если у Вас возникла диарея, что Вы можете сделать с принимаемым Вами диуретиком? /2/ 0,38+0,75* 0,46+0,85 1,13+1,00* 0,52+0,89

Если у Вас возникают приступы рвоты, что Вы можете сделать с принимаемым Вами диуретиком? /2/ 0,63-0,91 0,5410,90 1,00+1,02 0,44+0,84

9 Какой один из перечисленных препаратов надо принимать точно в той дозе, в какой прописано? /1/ (1) Нитроглицерин (2) Дигоксин (3) Фуросемид 0,44+0,50 0,54=0,51 0,66+0,48 0,48+0,50

10 Какое побочное действие может у Вас возникнуть при приеме ингибитора ангиотензин-превращающего фермента? /1/ Из предложенных вариантов ответа выберете один: (1) головокружение (2) потеря калия и магния (3) дискомфорт в животе 0,06+0,24 0,12-0,32 0,31+0,47 0,19+0,39

И Какое максимальное количество жидкости в день Вы можете выпивать? /1/ 0,50+0,62 0,38+0,44 0,69+0,53 0,56+0,51

12 Если у Вас появились или усилились отеки ног, что Вы можете сделать с диуретиком? /2/ 1,50+0,87 1,38+0,89 1,87+0,49 1,70+0,72

Таблица 12 (продолжение) Вопросник для оценки уровня знаний пациентов, отражающих их способность к самолечению и самоконтролю

№№ Вопросы /максимальное число баллов/ Среднее значение показателя вопроса, баллы ±SD

13 Что Вы можете сделать, если у Вас появилась сильная жажда? /1/ Из предложенных вариантов ответа выберете один или более правильных ответов: (1) пососать кусочек льда (2) пососать леденец (3) утолить жажду с помощью питья (4) сделать что-нибудь еще, если да, то что? 0,28±0,45 0,54+0,50 0,53±0,51 0,37±0,49

14 Что Вам можно принять для устранения временной боли, например головной?/1/ 0,53±0,51 0,46±0,50 0,66±0,48 0,59±0,5!

15 Если у Вас повысилась температура, как это должно повлиять на прием Вами диуретиков? /2/ 0,31 ±0,73 0,23±0,65 0,78±0,97 0,52±0,89

16 Советовали ли Вам делить таблетки или капсулы с длительным эффектом (например, лазикс-реггард)? 1\1 0,19±0,39 0,31±0,47 0,34±0,48 0,04±0,19

17 Может ли у Вас развиться кашель за счет лечения дигоксином? Ill 0,19±0,39f' 0,19±0,40 0,47±0,51" 0,26±0,44

18 Советовали ли Вам хранить быстродействующий нитроглицерин в коробке для распределения доз принимаемых препаратов? /1/ 0,2S±0,43 0,23±0,42 0,38±0,49 0,19±0,39

19 Что Вы можете принять для устранения боли, вызванной, например, люмбаго, или боли в суставе? /1/ 0 0,04±0,19 0,09±0,29 0,11*0,32

20 Какой из следующих препаратов может вызвать дискомфорт в животе и повысить риск кровотечения, например, если Вам предстоит операция? Ill Из предложенных вариантов ответа выберете один правильный: (1) Дигоксин (2) Фуросемид (3) Аспирин 0,6910,47 0,50±0,51 0,78±0,42 0,63±0,49

Суммарный балл вопросника /28/ 10,09±4,52* 9,42±5,38 16,28±4,17' П,29±3,94'

*- р<0,0001; "- р=0,022;р=0,009;" - р=0,044

Данные вопросника №3 выявили тенденцию к улучшению способности пациентов ориентироваться в практических аспектах контролирования медикаментозной терапии, применяемой при ХСН, особенно диуретической терапии. В группе вмешательства по данным всех вопросов отмечена тенденция к улучшению способности пациентов к самолечению и самоконтролю в тех аспектах, которые отражаются в этом вопроснике. Причем по данным трех вопросов (4, 7 л 17) отмечено достоверное улучшение показателей по сравнению с исходными. В то же время в контрольной группе по показателям ряда вопросов способность к самолечению и самоконтролю либо не изменилась (вопросы 2 и 17), либо ухудшилась (вопросы 3, 8,9, 13, 16 и 18).

Суммарный балл вопросника №3 достоверно увеличился в группе вмешательства, в то время как в контрольной группе выявлена лишь небольшая тенденция к его улучше-

нию. К концу исследования суммарный балл данного вопросника в группе вмешательства оказался достоверно выше, чем в контрольной группе. На рис.3 представлена динамика суммарных баллов вопросника №2 и вопросника №3 исходно и в конце исследования в группе вмешательства и контрольной группе.

17,59

1°1

Вопросник №2 Вопросник №3

□ Исходно □ В конце

Рисунок ЗА. Динамика суммарных баллов вопросника №2 и вопросника №3 исходно и в конце исследования в группе вмешательства.

о

о -----

Вопросник №2

Вопросник №3

О Иосдчо О В гонце

Рисунок ЗБ. Динамика суммарных баллов вопроси;:; в конце исследования в контрольной группе.

20

Влияние некоторых клинических, демографических показателей и социальных характеристик на способность больных к самолечению и самоконтролю

Мы попытались установить, в какой степени социальное положение, возраст, пол, уровень образования и семейное положение могут влиять на способность больных к самолечению и самопомощи. Для установления такой взаимосвязи мы проанализировали суммарные показатели вопросника №2 и вопросника №3 у пациентов с различными демографическими и социальными характеристиками.

В табл. 13 представлены результаты анализа взаимосвязи между возрастом и суммарными показателями вопросника №2 и вопросника №3 в группе вмешательства и контрольной группе в конце периода наблюдения.

Таблица 13

Корреляции между возрастом и суммарными показателями вопросника №2 и вопросника

№3 в группе вмешательства и контрольной группе в конце наблюдения

Группа вмешательства корреляция г, достоверность р Контрольная группа корреляция г, достоверность р

Суммарный показатель вопросника №2 г= 0,068: р= 0,71 г=-0,019; р= 0,92

Суммарный показатель вопросника №3 г=-0,020; р= 0,91 г= -0,010; р= 0,96

Таким образом, проведенный анализ не выявил достоверной взаимосвязи между возрастом пациентов и их способностью к самолечению и самоконтролю, оцениваемому с помощью вопросников №2 и №3, как в группе вмешательства, так и контрольной группе.

В табл. 14 представлены результаты анализа влияния возраста на суммарные показатели вопросника №2 и вопросника №3 в группе вмешательства и контрольной группе в конце периода наблюдения.

Таблица 14

Влияние пола на суммарные показатели вопросника №2 и вопросника №3 в группе вмешательства и контрольной группе

Группа вмешательства Контрольная группа

мужчины женщины достоверность, р мужчины женщины достоверность, р

Суммарный показатель вопросника №2 23,44±3,88 21,74±4,18 0,318 16,50±5,99 20,29*3,81 0,229

Суммарный показатель вопросника №3 15,44±4,97 16,6)±3,93 0,460 8,83*4,36 12,00*3,63 0,101

Таким образом, проведенный анализ не выявил достоверной взаимосвязи между полом больных и их способностью к самолечению и самоконтролю, оцениваемому с помощью вопросников №2 и №3, как в группе вмешательства, так и контрольной группе.

В табл. 15 представлены результаты анализа влияния уровня образования на суммарные показатели вопросника №2 и вопросника №3 в группе вмешательства и контрольной группе в конце периода наблюдения.

Таблица 15

Влияние уровня образования на суммарные показатели вопросника №2 и вопросника №3

в группе вмешательства

Группа вмешательства Контрольная группа

Среднее Высшее достоверность, р Среднее Высшее достоверность, р

Суммарный показатель вопросника №2 22,35±4,21 22,07+4,13 0,924 19,42+5,04 19,50+3,38 0,979

Суммарный показатель вопросника №3 15,59+3,83 17,07+4,53 0,288 10,53+4,27 13,13+2,36 0,143

Таким образом, мы не выявили достоверной взаимосвязи между уровнем образования больных и их способностью к самолечению и самоконтролю, оцениваемому с помощью вопросников №2 и №3, как в группе вмешательства, так и контрольной группе.

В табл. 16 представлены результаты анализа влияния уровня образования на суммарные показатели вопросника №2 и вопросника №3 в группе вмешательства и контрольной группе в конце периода наблюдения.

Таблица 16

Влияние семейного положения на суммарные показатели вопросника №2 и вопросника №3 в группе вмешательства

Группа вмешательства Контрольная группа

Одинокие Семейные достоверность, р Одинокие Семейные достоверность, р

Суммарный показатель вопросника №2 20,81+4,18 22,60+4,09 0,371 20,50+5,74 19,26+4,43 0,837

Суммарный показатель вопросника №3 16,14+3,02 16,32+4,49 0,783 12,50+1,91 11,09+4,19 0,656

Таким образом, мы не выявили достоверной взаимосвязи между семейным положением больных и их способностью к самолечению и самоконтролю, оцениваемому с помощью вопросников №2 и №3, как в группе вмешательства, так и контрольной группе.

Данные анализа влияния исходной тяжести состояния пациентов, определяемой по ФК ЫУНА, на способность к самолечению и самоконтролю представлена в табл. 17.

Таблица 17

Влияние тяжести ХСН (по исходному ФК КУНА) на суммарные показатели вопросника №2 и вопросника №3 в группе вмешательства

Групп а вмешательства Контрольная группа

111 ФК NYHA IV ФК NYHA достоверность, р III ФК NYHA IV ФК NYHA достоверность, р

Суммарный показатель воиросника №2 21,19±3,49 24,82+4,36 0,049 20,06+4,16 18,4+5,19 0,668

Суммарный показатель вопросника №3 16,09+4,30 16,64+4,08 0,905 12,06+2,95 10,00+5,16 0,378

Таким образом, анализ взаимосвязи между исходной тяжестью состояния пациентов и способностью с самолечению показал, что, по крайней мере, по данным вопросника №2, эта способность в группе вмешательства оказалась выше у пациентов IV ФК NYHA по сравнению с пациентами III ФК NYHA. В то же время в контрольной группе выявлена противоположная тенденция: у более тяжелых пациентов способность к самолечению и самоконтролю оказалась хуже по данным обоих вопросников.

Выводы

1. Структурированное терапевтическое обучение и длительный тщательный мониторинг после выписки из стационара больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью сопровождается улучшением их способности к самолечению и самоконтролю.

2. Обучение пациентов с выраженной хронической сердечной недостаточностью приемам самоконтроля и самолечения, а также их тщательный мониторинг после выписки из стационара сопровождается улучшением их качества жизни, функционального состояния ц уменьшением потребности в повторных госпитализациях по поводу декомпенсации кровообращения на 28,6%.

3. У больных с хронической сердечной недостаточностью IV функционального класса NYHA терапевтическое обучение приводит к большему увеличению способности к самолечению и самоконтролю по сравнению с пациентами III функционального класса NYHA.

4. Однократное обучение больных приемам самоконтроля и самопомощи во время стационарного лечения приводит лишь к умеренному улучшению способности пациентов к выполнению фармакологических и нефармакологических рекомендаций.

5. Для получения оптимальных клинических результатов лечения больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью необходимо сочетание терапевтического обучения больных и их мониторинга после выписки из стационара.

Практические рекомендации

1. Более широкое внедрение в практику стационаров и поликлиник подхода к ведению тяжелых больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью с использованием обучения больных и их мониторинга, улучшающих способность пациентов к самолечению и самоконтролю, позволит улучшить качество лечения.

2. При проведении терапевтического обучения больных приемам самоконтроля и самолечения наибольшее внимание следует уделять следующим разделам: контролю массы тела, ограничению поваренной соли и тактики использования диуретиков.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Новое организационное направление современной кардиологии: клиники сердечной недостаточности. В сборнике №4 "Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины'-Москва, 2000.-стр.177-195 (Соавторы: Орлов В.А., Боева O.A., Сычева Е.Ю., Хамаганова Л.К., Бенделиани Н.Г., Гиляревский С.Р.)

2. Качество лечения больных с хронической сердечной недостаточностью в амбулаторных условиях. В сборнике №4 "Актуальные вопроси клинической железнодорожной медицины'-Москва, 2000.-стр.196-201 (Соавторы: Орлов В.А., Боева O.A., Сычева Е.Ю., Хамаганова Л.К., Бенделиани Н.Г., Гиляревский С.Р.)

3. Влияние терапевтического обучения больных с хронической сердечной недостаточностью на качество их жизни и потребность в ранних повторных госпитализациях. Тезисы докладов 1-ой ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. Москва. 14-15 декабря 2000 г. - стр.7-8 (Соавторы: Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Хамаганова Л.К., Сычева Е.Ю., Бенделиани Н.Г., Боева O.A.)

4. Терапевтическое обучение больных с хронической сердечной недостаточностью: методические вопросы и практическое применение. Российский кардиологический журит. - 2000.-№5- стр.64-69 (Соавторы: Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Боева O.A., Бенделиани Н.Г., Сычева Е.Ю., Хамаганова Л.К.)

5. Влияние терапевтического обучения больных с хронической сердечной недостаточностью на качество их жизни и потребность в ранних повторных госпитализациях. Сердечная недостаточность 2001; 2(4): 187-190 (Соавторы: Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Хамаганова Л.К., Сычева Е.Ю., Боева O.A.)

6. Влияние терапевтического обучения больных с хронической сердечной недостаточностью на качество их жизни и потребность в ранних повторных госпитализациях. В сборнике "Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины."- Москва, 2001,- том 6. - стр.412-422 (Соавторы: Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Хамаганова Л.К., Боева O.A., Бенделиани Н.Г., Сычева Е.Ю., Середенина Е.М.)

Актуальность проблемы

Хронические неинфекционные заболевания во многих развитых странах стали носить характер пандемии. По данным прогнозов в США к 2030 г. 148 млн. человек будут страдать этими заболеваниями.1 Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) занимает среди них важное место. В развитых странах ХСН стала одним из распространенных патологических состояний.2'3'4 По сравнению с 1968 г. общее число летальных исходов, вызванных ХСН, увеличилось в 4 раза.5 Это обусловлено, во-первых, увеличением в общей популяции доли лиц пожилого и старческого возраста, и, во-вторых, совершенствованием терапевтических и кардиохирургических

3 fs 1 Я методов лечения,''' позволяющих большему числу пациентов ;жить до тех стадий заболевания сердца, при которых развивается ХСН.

Несмотря на доказательства возможности улучшения прогноза больных с ХСН за счет медикаментозной терапии, которые получены в рандомизированных клинических исследованиях, 910'1,12',3'М151617 нет четких

1 о данных об улучшении прогноза ХСН в общей популяции. Четыре эпидемиологических исследования, оценивающие летальность больных ХСН как в период до широкого введения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) в клиническую практику,19'20 так и на фоне использования этих препаратов ' не выявили достоверного изменения показателей летальности.

В индустриально развитых странах ХСН - наиболее частая причина госпитализации лиц пожилого возраста.23,24 Эпидемиологическое исследование 7286 человек, достигших 70 лет, проведенное в США, показало, что за 8-летний период с 1984 по 1991 гг. 15,1% лиц из обследуемой популяции хотя бы один раз госпитализировались с основным или сопутствующим диагнозом ХСН.25 В возрастной группе 80-84 лет риск госпитализации по поводу ХСН за указанный период был почти в 2 раза выше, чем в группе 70-74 лет (21,1% и 11,5% соответственно). В некоторых городах Японии уже к 1996 г. доля лиц, достигших 65 лет, составляла 34% населения,26 что сопровождалось значительным ростом затрат на медицинское обслуживание.

Наибольшая частота повторных госпитализаций среди больных с ХСН также отмечена в возрастной группе старше 65 лет: она составляет от 40% до 57%. ' ' Частота ранних повторных госпитализаций (в течение 3-6 мес. после выписки из стационара) в этой популяции больных с ХСН достигает 27-47%.29,30

Только в США число госпитализаций, обусловленных ХСН, составляет

31 около I млн. в год. Лечение ХСН требует больших финансовых затрат. Расходы на лечение ХСН составляют 1-2% всех расходов на здравоохранение,32'33 достигая в США около US$40 млрд. в год.34 От 67% до75% всех финансовых средств, выделяемых для оплаты лечения больных с выраженной ХСН, приходится на расходы, связанные с госпитализацией больных.33,35

Анализ причин госпитализаций больных с ХСН, проведенный в нескольких исследованиях, показал, что в большинстве случаев госпитализации можно было бы предотвратить с помощью определенных in вмешательств. Так, в исследовании Ghali J.К. и соавт. 64% госпитализаций по поводу усиления симптомов ХСН были обусловлены несоблюдением больными предписанной медикаментозной терапии и/или диеты. В более позднем исследовании Bennett S.J. и соавт.38 показали, что в 55% случаев госпитализация по поводу декомпенсации ХСН может быть обусловлена задержкой избыточного количества принятого с пищей натрия.

Особенно актуальна проблема низкого уровня соблюдения предписанной медикаментозной терапии и нефармакологических рекомендаций у пациентов старших возрастных групп.39 В наблюдательных исследованиях было обнаружено, что приверженность медикаментозной терапии среди пожилых пациентов составляет около 50%, в то время как общая приверженность среди больных всех возрастных групп приближается к 80%.40'41 Такая же тенденция отмечена и в отношении нефармакологических мероприятий.42

Таким образом, к середине 1990-х гг. стала очевидна необходимость применения новых подходов к организации медицинской помощи больным с ХСН, которые позволили бы более полно использовать достижения

43 44 45 46 медицинскои науки в практическом здравоохранении. ' ' ' Среди них важное место занимают подходы, связанные с организацией самолечения и самоконтроля пациентов с ХСН. Изучение эффективности этих подходов представляется актуальной проблемой современной терапии.

В зарубежной литературе имеются лишь данные нескольких исследований, в которых оценивалось влияние способности пациентов с ХСН к самолечению и самоконтролю. В России подобные работы пока не проводились.

Цель исследования: изучить роль самоконтроля и самопомощи в лечении больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью

Задачи исследования

1. Изучить на основании данных литературы современные подходы к организации самоконтроля и самолечения больных с хронической сердечной недостаточностью.

2. Применить эти подходы у больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью III-IV ФК NYHA.

3. Оценить влияние исследуемых подходов к организации самолечения и самоконтроля на способность больных к самолечению и самоконтролю.

4. Сравнить результаты лечения больных по клиническим критериям, показателям функционального состояния и критериям качества жизни у больных группы вмешательства и контрольной группы.

5. На основании полученных данных выработать практические рекомендации к организации самолечения и самоконтроля при лечении больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью.

На защиту выносятся следующие основные положения:

Структурированное терапевтическое обучение больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью во время их пребывания в стационаре и тщательный мониторинг после выписки позволяют улучшить способность пациентов к самолечению и самоконтролю.

- Существующие подходы к организации способности больных к самолечению и самоконтролю являются недостаточными.

- Тщательный мониторинг больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью вносит больший вклад в обеспечение приемлемых результатов лечения по сравнению с самолечением и самоконтролем.

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования определяется тем, что в нем впервые в России будет изучена эффективность подходов к организации самоконтроля и самолечения у больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью.

Практическая значимость исследования

Практическая значимость исследования определяется полученными данными об ограниченной эффективности изученных подходов к организации самолечения и самоконтроля больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью, которые могут быть использованы в практическом здравоохранении при проведении мероприятий по оптимизации подходов к самолечению и самоконтролю этой категории пациентов.

Апробация работы

Результаты работы доложены:

- на 2-ой ежегодной конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности. Москва. 14 декабря 2001 г.

- Совместном совещании кафедры клинической фармакологии и терапии РМАПО с участием врачей базовой больницы ЦКБ МПС и курсантов цикла "Клиническая фармакология" 19 апреля 2002 г.

Выводы

1. Структурированное терапевтическое обучение и длительный тщательный мониторинг после выписки из стационара больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью сопровождается улучшением их способности к самолечению и самоконтролю.

2. Обучение пациентов с выраженной хронической сердечной недостаточностью приемам самоконтроля и самолечения, а также их тщательный мониторинг после выписки из стационара сопровождается улучшением их качества жизни, функционального состояния и уменьшением потребности в повторных госпитализациях по поводу декомпенсации кровообращения на 28,6%.

3. У больных с хронической сердечной недостаточностью IV функционального класса NYHA терапевтическое обучение приводит к большему увеличению способности к самолечению и самоконтролю по сравнению с пациентами III функционального класса NYHA.

4. Однократное обучение больных приемам самоконтроля и самопомощи во время стационарного лечения приводит лишь к умеренному улучшению способности пациентов к выполнению фармакологических и нефармакологических рекомендаций.

5. Для получения оптимальных клинических результатов лечения больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью необходимо сочетание терапевтического обучения больных и их мониторинга после выписки из стационара.

Практические рекомендации

1. Более широкое внедрение в практику стационаров и поликлиник лодхода к ведению тяжелых больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью с использованием обучения больных и их мониторинга, улучшающих способность пациентов к самолечению и самоконтролю, позволит улучшить качество лечения.

2. При проведении терапевтического обучения больных приемам самоконтроля и самолечения наибольшее внимание следует уделять следующим разделам: контроль массы тела, ограничение поваренной соли и тактика использования диуретиков.