Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Роль терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения в оптимизации качества лечения больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью

На правах рукописи

НИКУЛИНА НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА

РОЛЬ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОБУЧЕНИЯ И АМБУЛАТОРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ В ОПТИМИЗАЦИИ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВЫРАЖЕННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.05 - «Внутренние болезни»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет

имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Сергей Степанович Якушин

Официальные оппоненты' доктор медицинских наук,

профессор Владимир Николаевич Абросимов

кандидат медицинских наук, Юрий Дмитриевич Гончаренко

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт

кардиологии им. А.Л Мясникова ГУ РКНПК МЗРФ

Защита состоится <т ¿^/^^¿¿г 2005 в часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.084 04 ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Минздрава РФ» по адресу. 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Минздрава РФ» по адресу 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, д 34

Автореферат разослан « 2005 года

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д 208.084.04, доктор медицинских наук, профессор

В Соколов

Лаое-г МШез //ел?

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ Актуальность темы

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - одна из важнейших проблем современной медицины Общее постарение населения, улучшение непосредственных результатов медикаментозного и хирургического лечения наиболее распространенных заболеваний сердца увеличивает долю больных, которые доживают до более пожилого возраста и тех стадий болезни, при которых высока вероятность развития ХСН.

Лечение ХСН требует больших финансовых затрат В индустриально развитых странах расходы на лечение данного заболевания составляют около 1 -2% от всего бюджета здравоохранения. Ведущее место в их структуре (от 67 до 75%) занимают затраты на оплату стационарного лечения

Основной причиной госпитализаций является декомпенсация ХСН, причем в подавляющем большинстве случаев она связана не с низкой эффективностью применяемой терапии, а с несоблюдением пациентами рекомендаций врача, касающихся медикаментозного лечения, диеты и режима, что наблюдается практически у половины больных

Таким образом, несмотря на очевидный прогресс современной медицины в лечении ХСН, обусловленный возможностью улучшения прогноза и качества жизни больных при применении иАПФ, р-адреноблокаторов и ряда других групп современных лекарственных средств, что было доказано в многочисленных крупных международных исследованиях, качество лечения, а следовательно качество жизни и прогноз больных с ХСН, в условиях реального практического здравоохранения остаются неудовлетворительными.

В связи с этим, приоритетным научным направлением по проблеме ХСН является не столько поиск новых методов лечения, сколько изучение, апробация и внедрение в практику современных методологических подходов для интенсивного и эффективного применения ^^ высокоэффективных терапевтических возможностей. •МЛИОТШ }

¿таг**}

11« тЛ

Одним из таких методологических подходов в лечении хронических заболеваний является привлечение пациента к лечебному процессу, повышение его ответственности за свое здоровье и мотивации к выполнению врачебных рекомендаций Ведь именно больной должен изо дня в день выполнять весь достаточно сложный протокол лечения заболевания, что требует от него не только согласия с врачебными назначениями, но и определенных знаний и навыков и, с учетом меняющихся обстоятельств жизни (разные условия питания, поездки, сопутствующие заболевания), -принятия самостоятельных решений медицинского характера

Такое владение навыками самоконтроля и, в некоторой степени, самолечения, требует специальной подготовки с участием медицинских профессионалов и дальнейшего регулярного наблюдения за больными.

Несмотря на убедительную доказательную базу и обширный опыт применения данной методологии в лечении большинства терапевтических заболеваний, в том числе кардиологических, использование данного подхода у больных с ХСН практически не изучено'

• в отечественной литературе нет упоминания ни об одном долгосрочном рандомизированном клиническом исследовании, посвященном данной проблеме;

• в работах зарубежных авторов акцент ставится на оценку экономической эффективности методологических подходов, тогда как их влияние на прогноз заболевания, функциональное состояние пациентов, приверженность больных к лечению не учитывается, а данные об улучшении качества жизни крайне противоречивы;

• опубликованные исследования формально посвящены изучению терапевтического обучения, фактически же в них «стихийно» внесены элементы разных методологических подходов (например, дополнительного наблюдения со стороны медицинского персонала), что ставит под сомнение результаты;

• работы с целью дифференцированной оценки эффективности различных методов ведения больных, в первую очередь терапевтического обучения и структурированного амбулаторного наблюдения, отсутствуют не только в отечественной, но и в зарубежной литературе;

• наконец, ни в одном печатном источнике не рассматривается вопрос длительности сохранения эффекта при применении изучаемой методологии.

Цель исследования

Улучшение клинического состояния, качества жизни и прогноза путем внедрения образовательной прохраммы и интенсивного структурированного амбулаторного наблюдения у больных с хронической сердечной недостаточностью Ш-1У функционального класса.

Задачи исследования

1 Разработать и оценить клиническую эффективность программ терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения у больных ХСН ГИТУ ФК в течение 12 месяцев.

2 Исследовать годовую динамику ультразвуковых параметров ремоделирования левого желудочка в исследуемых группах больных с выраженной ХСН при использовании образовательной программы и амбулаторного наблюдения

3 Изучить качество жизни и приверженность к лечению у обученных и наблюдаемых в течение года пациентов с ХСН Щ-1У ФК

4.0ценить прогноз заболевания и экономическую эффективность при применении программ терапевтического обучения и 12-месячного амбулаторного наблюдения у больных с выраженной ХСН

Научная новизна работы. Впервые эффективность применения таких методологических подходов, как терапевтическое обучение и структурированное амбулаторного наблюдение у больных с ХСН Ш-1У ФК, изучалась как дифференцированно, так и в комплексе.

Впервые целесообразность применения исследуемых методик оценивалась по влиянию на совокупность клинических, социальных и экономических критериев.

Достаточная продолжительность наблюдения (12 месяцев) позволила впервые изучить влияние методологических подходов на такие параметры, как прогноч и ремодепирование сердца

Впервые была проанализирована не только интегральная эффективность образовательной программы и амбулаторного наблюдения, но и временная динамика и стабильность сохранения клинического эффекта в течение 12 месяцев наблюдения

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования позволяют объективно оценить целесообразность терапевтического обучения больных с ХСН Ш-1У ФК без последующей работы с ними

Показано, что возможностей даже качественно проведенного терапевтического обучения недостаточно для значимого и, главное, долгосрочного эффекта, тк знания, навыки, мотивация, полученные в результате однократного курса образовательной программы быстро теряются.

Для сохранения и закрепления эффекта терапевтического обучения необходима дальнейшая регулярная методологическая работа с пациентами, основанная на наблюдении и контроле со стороны медицинского персонала за правильным применением на практике навыков самоконтроля и самопомощи В этом случае использование полученных знаний на практике реальнее и, как следствие, - выше и продолжительнее улучшение клинического состояния пациентов, их качества жизни, приверженности к лечению, стабильно ниже потребность в госпитализациях и достоверно улучшение прогноза.

Основные положения, выносимые на защиту

1 Однократный курс терапевтического обучения даже при условии его качественного проведения дает нестабильный и непродолжительный эффект.

2 Комплексный подход, включающий терапевтическое обучение с последующим амбулаторным наблюдением, приводит к значительному, достоверному и долгосрочно стабильному улучшению- 1) клинического состояния, 2) структурно-геометрических и функциональных ультразвуковых показателей ремоделирования сердца, 3) качества жизни, 4) приверженности к лечению, 5) прогноза заболевания и 6) экономических параметров лечения больных с ХСН III-.IV ФК.

Внедрение результатов в практику

Результаты внедрены в практику работы Рязанского областного клинического кардиологического диспансера, Рязанской областной поликлиники №2, учебный процесс кафедры госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им акад И.П. Павлова Минздрава РФ».

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 2003г), IV ежегодной Всероссийской конференции ОССН «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (устный и стендовый доклады) (Москва, 2003г.), Дне аспиранта, ординатора и интерна, посвященном 60-летию РязГМУ им акад И П. Павлова (Рязань, 2004г.), кардиологической секции юбилейной научной конференции, посвященной 60-летию РязГМУ им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 2004г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, октябрь 2004г.), V ужегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, декабрь 2004г.), межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии с курсом

поликлинической терапии, терапии ФПДО с курсом семейной медицины, факультетской терапии с курсом эндокринологии, сосудистой хирургии с курсом ангиологии ГОУ ВПО «РязГМУ им акад И.П Павлова Минздрава РФ» от 9 ноября 2004г Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 167 страницах и состоит из следующих разделов введение, обзор литературы, описание материалов и методов, 6 глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка литературы, включающего 104 отечественных и 111 зарубежных источников, и приложений

Материал иллюстрирован 18 рисунками, 8 таблицами и клиническим примером

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование проводилось как открытое, проспективное, рандомизированное и охватило 78 больных с ХСН III-IV ФК Диагностика ХСН проводилась на основании Национальных рекомендаций Национальные по диагностике и лечению ХСН, утвержденных съездом кардиологов РФ в октябре 2003г ФК устанавливали на основании классификации Общества специалистов по сердечной недостаточности 2002 года

Отбор больных и включение их в исследование осуществлялись во время пребывания пациентов в стационаре Рязанского областного клинического кардиологического диспансера После стабилизации состояния пациентов проводились исходные клинические и инструментальные

Клинико-демографическая характеристика групп больных

Параметры Группа 1 Группа 2 Группа 3

п, чел 26 26 26

Демографические показатели

Муж/жен, чел 14/12 14/12 14/12

Возраст, годы 56,0±1,5 53,3±2,5 56,0±2,0

Клиническая характеристика

Длительность ХСН, годы 7,0±1,5 7,0±1,5 7,1±1,5

ФКХСН 3,54±0,051 3,50+0,051 3,46±0,051

Дистанция теста 6-минутной ходьбы, м 160,0±16,8 171,7±14,9 166,4±11,1

Сопутствующие заболевания легких, % 19,23 19,23 19,23

ИМТ, кг/м2 29,1 ±0,9 29,2±5,3 29,3±1,2

Показатели УЗИ сердца

ФВ, % 52,8±0,8 52,2±0,9 53,5±0,8

КДР, см 6,31 ±0,23 6,01 ±0,22 5,95±0,19

КСР, см 4,76±0,26 4,30±0,19 4,36±0,21

Масса миокарда, г 197,6±6,6 193,2±10,8 186,1+13,8

Левое предсердие, см 4,59±0,14 4,46±0,14 4,45±0,14

VE/VA 0,69710,015 0,705±0,035 0,680±0,033

Данные представлены в виде М±т.

исследования, подписание информированного согласия После чего все больные рандомизировались методом случайных чисел в три группы- группа 1 (комплексного ведения), группа 2 (терапевтического обучения) и группа 3 (контроля). Кроме того, для оценки КЖ больных в исследуемых группах была набрана группа сравнения в составе 20 человек из относительно здоровых (без хронических заболеваний) лиц, сопоставимая по возрасту (средний возраст 53,7±1,6) и полу (55% мужчин и 45% женщин) с исследуемыми группами

С пациентами группы 1 - интенсивного ведения - проводилось терапевтическое обучение, включающее 5 индивидуальных занятий по 30-40 минут, с последующими активным амбулаторным наблюдением посредством телефонных контактов периодичностью 1 раз в неделю - в первые три месяца, 1 раз в две недели - в последующие 3 месяца, далее - 1 раз в месяц С пациентами 2-й группы - терапевтического обучения - проводилась только образовательная программа по той же схеме, что и в первой группе После терапевтического обучения эти больные наблюдались в условиях поликлиники по месту жительства. В группе 3 - контроля - никаких дополнительных методологических вмешательств не проводилось

По основным клинико-демографическим показателям на момент включения в исследование все группы были статистически сопоставимы (Таблица 1):

Среди этиологических факторов ХСН у исследуемых больных ведущее место (в 78,2% случаев) занимала ИБС (в сочетании с АГ и без нее), в том числе ПИКС у каждого второго пациента; значительно реже ХСН развивалась вследствие ДКМП (10,3%), гипертонического сердца (7,7%) и миокардита (3,8%)

Медикаментозная терапия всем больным назначалась в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению ХСН По данному показателю исследуемые группы также находились в сопоставимых условиях (Таблица 2):

Частота назначения основных при ХСН групп лекарственных препаратов

Группа лекарственных препаратов Группа 1 интенсивного комплексного ведения Группа 2 терапевтического обучения Группа 3 контроля

ИАПФ, чел 26 26 26

Диуретики, чел 18 19 19

БАБ, чел 22 21 23

Сердечые гликозиды, чел 6 5 6

АРА, чел 4 3 5

Период наблюдения составил 52 недели, за это время с каждым больным было проведено по 3 визита: Визит 1 - инициирующий (неделя 0), визит 2 - промежуточный (неделя 24), визит 3 - заключительный (неделя 52) За период наблюдения у больных исследуемых групп анализировалась динамика следующих параметров- \)клиническое состояние больных (ФК ХСН, Шкала оценки клинического состояния (ШОКС) по В.Ю Марееву, дистанция теста 6-минутной ходьбы); 2 )оъективные показатели систолической и диастолической функции ЛЖ (по данным УЗИ сердца на ультразвуковой системе У1УЮ 5 компании "СЕ"); Ъ)качество жизни (Миннесотский опросник качества жизни, Канзасский опросник качества жизни, Госпитальная шкала тревоги и депрессии), Экономическая эффективность (число дней нетрудоспособности, число госпитализаций, число дней, проведенных в стационаре, число вызовов «скорой помощи», число дополнительных, незапланированных визитов к врачу), 5)приверженность пациентов к лечению (частота и характер нарушений режима предписанной медикаментозной и немедикаментозной терапии, основные причины этих нарушений), 6)прогноз заболевания (годовая

выживаемость больных исследуемых групп, динамика прогностических предикторов).

Статистические методы обработки данных включали оценку средних значений (М), ошибки средней величины (ш), непарного двухвыборочного t-критерия достоверности Стьюдента. Данные представлены в виде М+т

Расчет производился с помощью программы Excel, входящей в пакет программ MS Office 2000.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди 78 больных, включенных в настоящее исследование, выбывших и исключенных не было, те полнота наблюдения составила 100% и конечный анализ включает данные всех 78 пациентов.

За время наблюдения умер только один больной из группы контроля (в период с 24 но 52 недели), в связи с чем средние показатели для этой группы на момент 52 недели рассчитывались на 25 человек

Прежде всего, проводилась оценка клинического состояния больных исследуемых групп Если по исходным данным они были практически идентичны, то по конечным результатам выявились существенные различия (Таблица 3)

Таблица 3

Динамика ФК в исследуемых группах

Группа 1 интенсивное комплексное ведение Группа 2 терапевтичес кое обучение Группа 3 контроль Р (1-3) Р (2-3) р(1-2)

п 26 26 26

Неделя 0 3,5±0,05 3,5±0,05 3,5±0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Неделя 24 2,8±0,10 (-0,7) 3,0+0,10 (-0,5) 3,2±0,10 (-0,3) <0,01 >0,05 >0,05

Неделя 52 2,7±0,10 (-0,8) 3,3±0,10 (-0,2) 3,4±0,10 (-0,1) <0,001 >0,05 <0,001

Использование только образовательной программы позволило в последующие 6 месяцев снизить количество больных с IV, наиболее тяжелым, ФК ХСН (с 50% до 15%), однако к 12 месяцу наблюдения в этой группе (терапевтического обучения) отмечалось увеличение количества декомпенсированных больных (35% больных имели IV ФК, 61% - III ФК и лишь 4% - И ФК ХСН). В результате, по уровню среднего ФК ХСН больные, прошедшие только курс обучения, достоверно не отличались от группы контроля.

Образование пациентов по той же программе, но поддержанное в последующем планомерным наблюдением, позволило не только значительно улучшить клиническое состояние больных в первом полугодии (у 35% - II ФК ХСН, у 53% больных - III ФК ХСН, и только у 12% - сохранялся IV ФК ХСН), но и закрепить данный положительный эффект к концу периода наблюдения (46%, 42%, 12% соответственно).

Динамика результатов теста 6-минутной ходьбы, в целом, отражает динамику среднего ФК: только в группе обученных и в последующем наблюдаемых больных (группа 1) было получено достоверное улучшение переносимости физической нагрузки (Рис. 1):

м

350

■*** — *

- *** — ***

200

300

250

■ Группа 1 -интенсивного комплексного ведения

100

150

Ш Группа 2 -терапевтического обучения

50

□ Группа 3 -контроля

О

Неделя 0 Неделя 24 Неделя 52

Примечание: * - р<0,05, *** - р<0,001.

Рис. 1. Результаты теста 6-минутной ходьбы в динамике.

11

Для дополнительной объективизации клинического состояния больных мы использовали Шкалу оценки клинического состояния при ХСН (1ПОКС) в модификации В Ю Мареева, 2000г На момент включения в исследование средние показатели тяжести состояния по ШОКС во всех группах превышали уровень 8,5 баллов, т е попадали в интервал тяжести клинического состояния больных, соответствующий IV ФК. К 24-й неделе наблюдения тяжесть состояния больных по данному критерию достоверно (р<0,001) снизилась во всех группах, причем значимых различий между группами не наблюдалось. Однако, к концу исследования различия между группами приобретают достоверный характер' в группах контроля и терапевтического обучения тяжесгь состояния превышала таковую в группе интенсивного ведения в 2,3 и 2,2 раза соответственно (р<0,05)

Достаточная продолжительность настоящего исследования позволила получить доказательства возможности сдерживания прогрессирования процессов ремоделирования сердца при использовании методологических подходов

На момент включения в исследование у больных исследуемых групп отмечались значительные морфо-функциональные изменения сердца (количество больных с нарушенной систолической функцией (ФВ<45%) в составило 35-38%; с тяжелой диастолической дисфункцией псевдонормальный и рестриктивный типы - 87-96%)

Используемые методологические подходы (терапевтическое обучение и амбулаторное наблюдение) позволили не только приостановить ремоделирование сердца, прогрессирование диастолической дисфункции, но и уменьшить объемные показатели и массу миокарда ЛЖ, улучшить систолическую функцию ЛЖ (Таблица 4)

Одним из ведущих механизмов влияния методологических подходов на морфо-функциональные показатели сердца, на наш взгляд, является улучшение приверженности пациентов к лечению, которое наблюдалось при

Таблица 4

Динамика показателей УЗИ сердца в исследуемых группах больных

Параметры | неделя Группа 1 интенсивного комплексного ведения Группа 2 терапевтического обучения Группа 3 контроля р(1-3) т" ¿ а. гТ 1 а

ФВ, % 0 24 52 52,8+0,8 54,6±0,9 (3,4%) 54,2±0,9 (2,7%) 52,2±0,9 53,0+0,9 (1,5%) 53,1+1,0(1,7%) 53,5+0,8 53,6±0,8 (0,2%) 50,9±0,8 (-4,9%) нд нд Н.Д

НА нд НА

++ нд Н.Д

Индекс кдо, мл/мг 0 24 52 106,9+1,4 101,9*1,3 (-4,7%) 100,0+1,2 (-6,5%) 105,711,4 100,7±1,2 (-4,7%) 99,7±1,2 (-5,7%) 102,6+1,3 98,2±1,3 (-4,3%) 104,8+1,2 (2,1%) нд Н д ид

* нд нд

** ** НА

Индехс ксо, мл/м2 0 24 52 56,8±1,8 51,1+2,0 (-10,0%) 50,3±1,8 (-11,4%) 53,4±1,9 52,2±1,8 (-2,2%) 52,6+1,9 (-1,5%) 54,5±1,9 58,2±1,9 (6,8%) 60,9+1,8 (11,7%) Н.Д нд НД

* * нд

** нд

Индекс массы миокарда, г/м2 0 24 52 105,5+2,9 97,3+2,8 (-7,8%) 95,4±2,7 (-9,5%) 102,2+3,5 98,8±3,4 (-3,3%) 99,6+3,1 (-2,5%) 99,6±3,6 104,7±3,4 (5,1%) 109,2±2,8 (9,6%) нд. нд нд

нд нд н.д.

*** ♦ НА

Индекс УО, мл/м2 0 24 52 50,111,8 50,8+1,7(1,4%) 49,7+1,6 (-0,8%) 52,3±1,8 48,5+1,8 (-7,3) 47,1 ±1,6 (-9,9%) 48,Ш,5 40,0+1,7 (-16,8%) 43,9+1,6 (-8,7%) нд ид. НД

*** *** нд

* нд. нд.

2H/D 0 24 52 0,350±0,012 0,352+0,012 (4%) 0,350±0,013 (0,0%) 0,360+0,012 0,362+0,013 (3,3%) 0,356±0,012 (-6,6%) 0,364+0,012 0,363±0,012 (-0,0%) 0,346+0,012 (-6,6%) ид нд Н.Д

яд н д ид

НА нд нд

VE/VA 0 24 52 0,697±0,015 0,717±0,017 (2,9%) 0,722+0,018 (3,6%) 0,705+0,035 0,725+0,036 (2,8%) 0,733±0,035 (4,0%) 0,680+0,033 0,798±0,030 (17,4%) 0,936+0,029 (37,6%) нд нд нд.

* нд нд

*** на

н д - различия между группами не достоверны * - р<0,05 ** -р<0,01 ***-р<0,001

Группа контроля

Группа терапевтического обучения

Группа интенсивного комплексного ведения

О 20 40 60 80 100

■ Систематтеские пропуски приема лекарств % Ш Самостоятельное уменьшение дозы препаратов

■ Полное прекрашрние приема 2-х и более препаратов В Погное прекращение приема 1 препарата

Группа контроля

Группа терапевтического обучения

Группа интенсивного комплексного ведения

Рис. 2. Приверженность пациентов исследуемых групп к медикаментозной терапии в течение 1-го (А) и 2-го (Б) полугодия наблюдения

обучении больных и, особенно, при их последующем амбулаторном наблюдении (Рис.2).

Субъективной оценке пациентами тяжести своего состояния и качества жизни в настоящем исследовании отводилась особая роль.

Динамика оценки пациентами тяжести своего состояния представлена на Рис 3 Очевидно, что за первые 24 недели наблюдения пациенты всех групп отметили значительное улучшение самочувствия по сравнению с

моментом включения в исследование (р<0,001) Значимого влияния различных форм ведения на этом этапе не прослеживается (р>0,05)

■ Группа 1 -интенсивного

Неделя 0 Неделя 24 Неделя 52

уровень субъективной оценки тяжести своего состояния здоровыми сверстниками * - р<0,05, ** - р<0,01

Рис. 3. Субъективное изменение тяжести состояния пациентов исследуемых групп (Миннесогский опросник КЖ)

Последующие недели наблюдения явились более показательными За это время в группе контроля, где не проводилось никаких дополнительных вмешательств, больные отмечают тенденцию к ухудшению общего состояния Менее выраженная, но также отрицательная тенденция, наблюдается и в группе терапевтического обучения, тогда как в группе 1, где больные продолжают осуществлять самоконтроль и самопомощь под наблюдением врача-исследователя, прослеживается дальнейшее улучшение Эти изменения приводят к достоверно лучшему самочувствию к концу наблюдения у больных группы интенсивного комплексного ведения по сравнению не только с группой контроля, но и с группой терапевтического обучения.

Соответственно, и интегральные показатель качества жизни, достоверно улучшился только в группе активного амбулаторного наблюдения (Рис 4)

79,26±1,8

Ш Группа 1 - интенсивного комплексного ведения

0Группа 2 -терапевтического обучения □ Группа 3 - контроля

Неделя О

Неделя 24 Неделя 52

---качество жизни у здоровых сверстников

**-р<0,01 *** - р<0,001

Рис.4. Динамика интегрального показателя качества жизни у больных исследуемых групп (данные Канзасского опросника КЖ)

Проведенный анализ показал, что терапевтическое обучение и, особенно образовательная программа с последующим амбулаторным наблюдением, способны улучшить практически все параметры, определяющие понятие «качество жизни», в наибольшей мере - клиническое состояние и способность больных к самопомощи Единственным исключением оказался показатель «социальные ограничения», на который ни один из исследуемых методов не оказал значимого влияния.

Анализ данных динамики психо-эмоционального статуса больных показал, что в целом, снизить тревожность и депрессивный фон пациентов способно не столько их образование, сколько постоянное наблюдение врача Данная положительная динамика прежде всего касается лиц с субклиническими проявлениями депрессии и тревоги и, отчасти, - с клинически выраженной тревогой.. Количество лиц с клинически выраженной депрессией используемые методологические подходы изменить не в состоянии.

С позиций экономики оба подхода терапевтическое обучение и амбулаторное наблюдение, - доказали свою целесообразность. Использование терапевтического обучения в первом полугодии снизило потребность больных в госпитализациях (р<0,05) и количество дополнительных, незапланированных, визитов к врачу (р<0,001) К сожалению, данный эффект не сохранился в последующие 6 месяцев наблюдения

Амбулаторное наблюдение за обученными больными привело к большему и стабильному (в течение всего года наблюдения) снижению всех анализируемых экономических показателей' потребности в госпитализациях (р<0,05), вызовов «скорой медицинской помощи» (р<0,01), дополнительных визитов к врачу (р<0,001), внутривенного ведения мочегонных (р<0,01) и усиления медикаментозной терапии ХСН (р<0,01)

Одним из ключевых моментов данного исследования явилось изучения влияния методологических подходов на прогноз больных. За год наблюдения в исследуемых группах умер только один больной (группа контроля) С одной стороны, данный показатель значительно ниже общепопуляционного уровня Это можно объяснить тем, что все больные, в том числе и группа контроля, наблюдались в условиях ведущего областного кардиологического учреждения. С другой стороны, полученные результаты не позволяют говорить о достоверных различиях в годовой выживаемости между исследуемыми группами.

На основании литературных данных нами были выделены критерии, которые считаются достоверными предикторами прогноза у больных с ХСН Ш-1У ФК (Таблица 5).

На основании улучшения данных показателей в течение года в обеих группах вмешательства можно сделать вывод о благоприятном влиянии исследуемых программ терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения больных с Ш-1У ФК ХСН на прогноз заболевания

Таблица 5

Динамика прогностических предикторов в исследуемых группах за 12 месяцев наблюдения

Независимые предикторы смертности Динамика за 1 год

Группа 1 интенсивного комплексного ведения Группа 2 терапевтического обучения Группа 3 контроля

ФКХСН -0,8*** -0,2 -0,1

ФВ +2,7%** +1,6% +1,1%

КДР -3,5%** -2,4%** -1,6%

КСР -3,8%*** -0,8%** +4,7%

Масса миокарда -9,1%*** -2,6%* -2,3%

УЕ/УА +3,6%*** +4,0%*** +22,9%

чсс -21,6%* -16,3%* -9,3%

Примечание достоверность различий с группой контроля: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001

Подводя итог проведенной работы, следует еще раз подчеркнуть, что только комплексный метод, включающий терапевтическое обучение с последующим амбулаторным наблюдением, показал высочайшую и достоверную эффективность по всем группам критериев в первые 6 месяцев наблюдения и сохранение на стабильно высоком уровне этого показателя во втором полугодии.

Однако, при в целом благоприятной картине некоторая тенденция к ухудшению показателей во втором полугодии, даже при условии использования комплексного подхода, все-таки наблюдалась.

Детальный анализ возможных причин позволил придти к следующему заключению Во-первых, сказался достаточный промежуток времени, прошедший с момента обучения, что привело к частичной потере приобретенных навыков и мотивации к лечению Во-вторых, неблагоприятно отразилось увеличение интервалов между телефонными контактами во втором полугодии с 2-х до 4-х недель

Был проведен анализ зависимости частоты неблагоприятных экономических событий (госпитализации, вызовы «неотложной медицинской помощи, дополнительные визиты к врачу) от отдаленности последнего телефонного контакта Согласно его результатам, частота этих «неблагоприятных событий» со временем увеличивается в геометрической прогрессии, и подавляющее их большинство происходит на 3-4 неделе от последнего телефонного контакта с лечащим врачом Это дало основания утверждать, что 2/3 всех госпитализаций, вызовов «неотложной медицинской помощи» и непредусмотренных визитов к врачу можно было бы избежать путем сокращения промежутков между телефонными контактами с пациентами до двух недель

Выводы

1 Разработанные программы терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения у больных с выраженной ХСН показали хорошую клиническую эффективность, особенно при комплексном их применении, когда терапевтических эффект сохранялся в течение года

2 Применяемые программы терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения больных с Ш-1У ФК ХСН приводят к повышению приверженности пациентов к медикаментозной терапии и, в результате, замедлению прогрессирования ремоделирования сердца.

3 Для значительного и долгосрочного улучшения качества жизни у больных с выраженной ХСН необходимо применение терапевтического обучения с последующим годовым амбулаторным наблюдением, так как применение

только терапевтического обучения дает незначительную и нестойкую эффективность.

4.Доказана экономическая эффективность используемых программ, что подтверждается снижением потребности в дополнительных медицинских вмешательствах, а в случае их комбинации - и госпитализаций

5.Годовое наблюдение не является достаточным для оценки влияния исследуемых методологических подходов на выживаемость больных с ХСН ПНУ ФК, однако динамика независимых прогностических предикторов свидетельствует об улучшении прогноза заболевания.

Практические рекомендации

Для улучшения клинического состояния, качества жизни, прогноза, приверженности пациентов к лечению, замедления процессов ремоделирования сердца у больных с выраженной ХСН рекомендуется проведение целенаправленной методологической работы с пациентами, которая заключается в применении комплексной программы терапевтического обучения с последующим амбулаторным наблюдением

В качестве образовательной программы для больных с выраженной ХСН рекомендуется программа из 5 индивидуальных занятий но 30-40 минут по следующим темам, строение и функционирование сердечно-сосудистой системы, причины и симптомы возникновения и прогрессирования сердечной недостаточности, немедикаментозное лечение ХСН,

медикаментозная терапия ХСН, физическая активность при ХСН

В качестве оптимальной схемы структурированного амбулаторного наблюдения за обученными больными рекомендуется проведение телефонных контактов с пациентами с интервалом в 2 недели.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Значение обучения больных для вторичной профилактики хронической сердечной недостаточности // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний' Тез докл Всерос. науч. конф с Междунар участием - М, 2003 - С 175-176 (Соавт . С С Якушин)

2. Клинические и инструментальные доказательства эффективности образовательной программы у больных с ХСН III-IV ФК // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы' Материалы VI науч -практ. конф,- М, 2003 - С.493-499

3. Терапевтическое обучение и амбулаторное наблюдение больных с ишемической болезнью сердца, осложненной выраженной хронической сердечной недостаточностью // ИБС' стандарты и перспективы диагностики и лечения Материалы III межрегион науч -практ конф Центра России -М ;Рязань, 2003 - С. 98-102 (Соавт • С.С. Якушин, Г О Иванова)

4. Терапевтическое обучение и амбулаторное наблюдение больных с систолической и диастолической дисфункцией левого желудочка // Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности' Тез ежегод Всерос конф Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности - М, 2003. -С 116 - (Соавт . с С С Якушин, Г О Иванова)

5. Школа и амбулаторное наблюдение больных с сердечной недостаточностью // Материалы науч -практ конф молодых ученых РГМУ им акад И.П.Павлова - Рязань, 2003 - С 106-108

6. Эффективность и безопасность применения моноприла на фоне терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения больных хронической сердечной недостаточностью // Клинические исследования лекарственных средств Материалы III Междунар. конф - М, 2003 - С 293295. - (Соавт.. С.С. Якушин).

7. Эффективность образовательной программы при ХСН' клинические и инструментальные доказательства // Спорные и нерешенные вопросы

сердечной недостаточности. Тез ежегод Всерос. конф ОССН - М, 2003 -С 22 - (Соавт С С Якушин).

8. Безопасность медикаментозного лечения на фоне применения терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью // Клинические исследования лекарственных средств: Тез IV Междунар. конф - М, 2004 -С.159-160. - (Совместно с С.С.Якушиным).

9. Опыт использования терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения больных с ХСН Ш-ГУ ФК в клинической практике // Российская кардиолошя. от центра к регионам: Материалы Рос нац конгр кардиологов - Томск, 2004 - С 352-353 -(Соавт. С.С Якушин)

10. Роль терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения в улучшении качества жизни больных с выраженной ХСН // Сердечная недостаточность' 2004' Тез V ежегод конф ОССН. - М, 2004. - С 156-157

11. Терапевтическое обучение и амбулаторное наблюдение больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью // Аспирантские чтения -2004- Сб тез докл науч -практ. конф молодых исследователей, посвящ. 60-летию Рязан. гос. мед. ун-та им. акад И П Павлова - Рязань, 2004 -49-51.

12. Терапевтическое обучение и амбулаторное наблюдение больных с хронической сердечной недостаточностью // Материалы науч конф , посвящ 60-летию основания Рязан гос. мед ун-та. - Рязань, 2004 - С 184-186 -(Соавт.. С.С. Якушин).

13. Эффективность образовательной программы по ХСН: результаты шестимесячной динамики морфофункционального состояния левого желудочка // Вестник аритмологии - 2004. - №35 - С 205 - (Совместно с С С.Якушиным, Г.О. Ивановой).

14. Эффективность терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения больных с ХСН Ш-1У ФК: клинические и инструментальные доказательства // Журнал Сердечная Недостаточность. - 2004.- №5 - С.240-

243. - (Совместно с С С Якушиным, НВ. Зайцевой, ГО Ивановой, Т В Ермаковой, В А Фоминой, Р А. Лиферовым, Е Л Потаповой)

Список сокращений

АГ - артериальная гипертония

АРА антагонисты рецепторов к ангиотензину П

БАБ - Р-адреноблокаторы

ДКМП - дилатационная кардиомиопатия

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КЖ - качество жизни

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОССН - Общество специалистов по сердечной недостаточности

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

УЗИ - ультразвуковое исследование

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

Опечатано в ООП Рязаньстата

_зак. Щ тар. jOC

390013, г. Рязань, ул. Типанова, д. 4

i.

»-4070

РЫБ Русский фонд

2006-4 11627

Актуальность. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - одна из важнейших проблем современной медицины. Общее постарение населения, улучшение непосредственных результатов медикаментозного и хирургического лечения наиболее распространенных заболеваний сердца увеличивает долю больных, которые доживают до более пожилого возраста и тех стадий болезни, при которых высока вероятность развития ХСН.

Лечение ХСН требует больших финансовых затрат. В индустриально развитых странах расходы на лечение данного заболевания составляют около 1-2% от всего бюджета здравоохранения, причем ведущее место в их структуре (от 67 до 75%) занимают затраты на оплату стационарного лечения.

Основной причиной госпитализаций является декомпенсация ХСН, причем в подавляющем большинстве случаев она связана не с низкой эффективностью применяемой терапии, а с несоблюдением пациентами рекомендаций врача, касающихся медикаментозного лечения, диеты и режима, что наблюдается практически у половины больных.

Таким образом, несмотря на очевидный прогресс современной медицины в лечении ХСН, обусловленный возможностью улучшения прогноза и качества жизни больных при применении иАПФ, (3-адреноблокаторов и ряда других групп современных лекарственных средств, что было доказано в многочисленных крупных международных исследованиях, качество лечения, а следовательно качество жизни и прогноз больных с ХСН, в условиях реального практического здравоохранения остаются неудовлетворительными.

В связи с этим, приоритетным научным направлением по проблеме ХСН является не столько поиск новых методов лечения, сколько изучение, апробация и внедрение в практику современных методологических подходов для интенсивного и эффективного применения уже существующих высокоэффективных терапевтических возможностей.

Одним из таких методологических подходов в лечении хронических заболеваний является привлечение пациента к лечебному процессу, повышение его ответственности за свое здоровье и мотивации к выполнению врачебных рекомендаций. Ведь именно больной должен изо дня в день выполнять весь достаточно сложный протокол лечения заболевания, что требует от него не только согласия с врачебными назначениями, но и определенных знаний и навыков и, с учетом меняющихся обстоятельств жизни (разные условия питания, поездки, сопутствующие заболевания), -принятия самостоятельных решений медицинского характера.

Такое владение навыками самоконтроля и, в некоторой степени, самолечения, требует специальной подготовки с участием медицинских профессионалов и дальнейшего регулярного наблюдения за больными.

Несмотря на убедительную доказательную базу и обширный опыт применения данной методологии в лечении большинства терапевтических заболеваний, в том числе кардиологических, использование данного подхода у больных с ХСН практически не изучено:

• в отечественной литературе нет упоминания ни об одном долгосрочном рандомизированном клиническом исследовании, посвященном данной проблеме;

• в работах зарубежных авторов акцент в оценке эффективности методологии ставится на фармако-экономическую выгодность, тогда как влияние на прогноз, функциональное состояние пациентов, их приверженность к лечению не учитывается, а данные об улучшении качества жизни крайне противоречивы;

• опубликованные исследования формально посвящены изучению терапевтического обучения, фактически же в них «стихийно» внесены элементы разных методологических подходов (например, дополнительного наблюдения со стороны медицинского персонала), что ставит под сомнение результаты;

• работы с целью дифференцированной оценки эффективности различных методов ведения больных, в первую очередь терапевтического обучения и структурированного амбулаторного наблюдения, отсутствуют не только в отечественной, но и в зарубежной литературе;

• наконец, ни в одном печатном источнике не рассматривается вопрос длительности сохранения эффекта при применении изучаемой методологии.

Цель исследования. Улучшение клинического состояния, качества жизни и прогноза путем внедрения образовательной программы и интенсивного структурированного амбулаторного наблюдения у больных с ХСНIII-IV ФК.

Задачи исследования: 1 .Разработать и оценить клиническую эффективность программ терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения у больных ХСН III-IV ФК в течение 12 месяцев.

2.Исследовать годовую динамику ультразвуковых параметров ремоделирования левого желудочка в исследуемых группах больных с выраженной ХСН при использовании образовательной программы и амбулаторного наблюдения.

3.Изучить качество жизни и приверженность к лечению у обученных и наблюдаемых в течение года пациентов с ХСН III-IV ФК.

4.Оценить прогноз заболевания и экономическую эффективность при применении программ терапевтического обучения и 12-месячного амбулаторного наблюдения у больных с выраженной ХСН.

Научная новизна работы. Впервые эффективность применения таких методологических подходов, как терапевтическое обучение и структурированное амбулаторного наблюдение у больных с ХСН III-IV ФК, изучалась как дифференцированно, так и в комплексе.

Впервые целесообразность применения исследуемых методик оценивалась по влиянию на совокупность клинических, социальных и фармако-экономических критериев.

Достаточная продолэюителъностъ наблюдения (12 месяцев) позволила впервые для исследований методологических подходов изучить влияние на такие параметры, каг прогноз и ремоделирование сердца.

Впервые была проанализирована не только интегральная эффективность образовательной программы и амбулаторного наблюдения, но и временная динамика и стабильность сохранения клинического эффекта в течение 12 месяцев наблюдения.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования позволяют объективно оценить целесообразность терапевтического обучения больных с ХСНIII-IV ФК без последующей работы с ними.

Показано, что возможностей даже качественно проведенного терапевтического с бучения недостаточно для значимого и, главное, долгосрочного эффекта, т.к. знания, навыки, мотивация, полученные в результате однократного курса образовательной программы быстро теряются.

Для сохранения и закрепления эффекта терапевтического обучения необходима дальнейшая регулярная работа с пациентами, основанная на наблюдении и контроле со стороны медицинского персонала за правильным применением на практике навыков самоконтроля и самопомощи. В этом случае использование полученных знаний на практике реальнее и, как следствие, - выше \ продолжительнее улучшение клинического состояния пациентов, их качества жизни, приверженности к лечению, стабильно ниже потребность в госпитализациях и достоверно улучшение прогноза.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Однократный курс терапевтического обучения даже при условии его качественного проведения дает нестабильный и непродолжительный эффект.

2. Комплексный подход, включающий терапевтическое обучение с последующим амбулаторным наблюдением, приводит значительному, высокодостоверному и долгосрочно стабильному улучшению: 1)клинического состояния, 2)структурно-геометрических и функциональных ультразвуковых показателей ремоделирования сердца, 3)качества жизни, 4)приверженности к лечению, 5)прогноза заболевания и 6)фармакоэкономических параметров лечения больных с ХСНIII-IV ФК. По теме диссертации опубликовано 14 работ:

1. Значение обучения больных для вторичной профилактики хронической сердечной недостаточности // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: Тез. докл. Всерос. науч. конф. с Междунар. участием. - М, 2003. - С.175-176. (Соавт.: С.С. Якушин).

2. Клинические и инструментальные доказательства эффективности образовательной программы у больных с ХСН III-IV ФК // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы: Материалы VI науч.-практ. конф - М, 2003. - С.493-499.

3. Терапевтическое обучение и амбулаторное наблюдение больных с ишемической болезнью сердца, осложненной выраженной хронической сердечной недостаточностью // ИБС: стандарты и перспективы диагностики и лечения: Материалы III межрегион, науч.-практ. конф. Центра России. -М.;Рязань, 2003. - С. 98-102. - (Соавт.: С.С. Якушин, Г.О. Иванова).

4. Терапевтическое обучение и амбулаторное наблюдение больных с систолической и диастолической дисфункцией левого желудочка // Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности: Тез. ежегод. Всерос. конф. Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности - М, 2003. -С.116. - (Соавт.: с С.С Якушин, Г.О. Иванова).

5. Школа и амбулаторное наблюдение больных с сердечной недостаточностью // Материалы науч.-практ. конф. молодых ученых РГМУ им. акад. И.П. Павлоча. - Рязань, 2003. - С.106-108.

6. Эффективность и безопасность применения моноприла на фоне терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения больных хронической сердечной недостаточностью // Клинические исследования лекарственных средств: Материалы III Междунар. конф. - М, 2003. - С.293-295. - (Соавт.: С.С. Якушин).

7. Эффективность образовательной программы при ХСН: клинические и инструментальные доказательства // Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности: Тез. ежегод. Всерос. конф. ОССН. - М, 2003. -С.22. - (Соавт.: С.С. Якушин).

8. Безопасность медикаментозного лечения на фоне применения терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью // Клинические исследования лекарственных средств: Тез. IV Междунар. конф. - М, 2004. -С. 159-160. - (Совместно с С.С.Якушиным).

9. Опыт использования терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения больных с ХСН III-IV ФК в клинической практике // Российская кардиология: от центра к регионам: Материалы Рос. нац. конгр. кардиологов. - Томск, 2004. - С.352-353. - (Соавт.: С.С. Якушин).

10. Роль терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения в улучшении качества жизни больных с выраженной ХСН // Сердечная недостаточность' 2004: Тез. V ежегод. конф. ОССН. -М, 2004. - С.156-157.

11. Терапевтическое обучение и амбулаторное наблюдение больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью // Аспирантские чтения -2004: Сб. тез. докл. науч.-практ. конф. молодых исследователей, посвящ. 60-летию Рязан. гос. мед. ун-та им. акад. И.П. Павлова. - Рязань, 2004.-49-51.

12. Терапевтическое обучение и амбулаторное наблюдение больных с хронической сердечной недостаточностью // Материалы науч. конф., посвящ. 60-летию основания Рязан. гос. мед. ун-та. - Рязань, 2004. - С. 184-186. -(Соавт.: С.С. Якушин).

13. Эффективность образовательной программы по ХСН: результаты шестимесячной динамики морфофункционального состояния левого желудочка // Вестник аритмологии. - 2004. - №35. - С. 205. - (Совместно с С.С.Якушиным, Г.О. Ивановой).

14. Эффективность терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения больных с ХСН III-IV ФК: клинические и инструментальные доказательства // Журнал Сердечная Недостаточность. - 2004,- №5. - С.240-243. - (Совместно с С.С.Якушиным, Н.В. Зайцевой, Г.О. Ивановой, Т.В. Ермаковой, В.А Фоминой, Р.А. Лиферовым, Е.Л. Потаповой).

Реализация результатов. Результаты внедрены в практику работы Рязанского областного клинического кардиологического диспансера, Рязанской областной поликлиники, городской поликлиники №2 г. Рязани, учебный процесс кафедры госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздрава РФ».

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 2003г.), IV ежегодной Всероссийской конференции ОССН «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (устный и стендовый доклады) (Москва, 2003г.), Дне аспиранта, ординатора и интерна, посвященном 60-летию РязГМУ им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 2004г.), кардиологической секции юбилейной научной конференции, посвященной 60-летию РязГМУ им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 2004г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, октябрь 2004г.), межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии, терапии ФПДО с курсом семейной медицины, факультетской терапии с курсом эндокринологии, сосудистой хирургии с курсом ангиологии ГОУ ВПО РязГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава РФ от 9 ноября 2004г.

выводы

1 .Разработанные программы терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения у больных с выраженной ХСН показали хорошую клиническую эффективность, особенно при комплексном их применении, когда терапевтических эффект сохранялся в течении года.

2.Применяемые программы терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения больных с III-IV ФК ХСН приводят к повышению приверженности пациентов к медикаментозной терапии и, в результате, замедлению прогрессирования ремоделирования сердца. 3 .Для значительного и долгосрочного улучшения качества жизни у больных с выраженной ХСН необходимо применение терапевтического обучения с последующим годовым амбулаторным наблюдением, так как применение только терапевтического обучения дает незначительную и нестойкую эффективность.

4.Доказана экономическая эффективность используемых программ, что подтверждается снижением потребности в дополнительных медицинских вмешательствах, а в случае их комбинации - и госпитализаций.

5.Годовое наблюдение не является достаточным для оценки влияния исследуемых методологических подходов на выживаемость больных с ХСН III-IV ФК, однако динамика независимых прогностических предикторов свидетельствует об улучшении прогноза заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для улучшения клинического состояния, качества жизни, прогноза, приверженности пациентов к лечению, замедления процессов ремоделирования сердца у больных с выраженной ХСН рекомендуется проведение целенаправленной методологической работы с пациентами, которая заключается в применении комплексной программы терапевтического обучения с последующим амбулаторным наблюдением.

В качестве образовательной программы для больными с выраженной ХСН рекомендуется программа из 5 индивидуальных занятий по 30-40 минут по следующим темам (Приложение 1): строение и функционирование сердечно-сосудистой системы, причины и симптомы возникновения и прогрессирования сердечной недостаточности, немедикаментозное лечение ХСН, медикаментозная терапия ХСН, физическая активность при ХСН.

В качестве оптимальной схемы структурированного амбулаторного наблюдения за обученными больными рекомендуется проведение телефонных контактов с пациентами с интервалом в 1-2 недели.