Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Оценка риска заболеваемости острыми кишечными инфекциями и вирусным гепатитом А при воздействии пищевого и водного факторов

На правах рукописи

15"¡V

СОЛОВЬЕВА Светлана Анатольевна

ОЦЕНКА РИСКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ОСТРЫМИ

КИШЕЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ И ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ А ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ПИЩЕВОГО И ВОДНОГО ФАКТОРОВ (НА ПРИМЕРЕ г. ТОМСКА)

14.00.07-Гигиена

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва • 2002

Работа выполнена в Федеральном научном центре гигиены имени Ф.Ф. Эрисмана Министерства здравоохранения Российской Федерации и Центре Госсанэпиднадзора в г. Томске

Научные руководители:

академик РАМН, профессор доктор медицинских наук, профессор

А. И. Потапов Г. М. Трухина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

В. В. Влодавец И. И. Механтьев

Ведущая организация: Российский Государственный медицинский университет.

Защита состоится « 30 » мая 2002 г. в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.107.01 при Федеральном научном центре гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана Минздрава России по адресу: 141000, Московская область, г. Мытищи, ул. Семашко, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научного центра гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана Минздрава России (141000, Московская область, г. Мытищи, ул. Семашко, д. 2).

Автореферат разослан « 30 » апреля 2002 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Т. С. Шушкова

2

/*-2 О _

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. На фоне дестабилизации экономики, снижения материального благосостояния основной части населения и напряженной эколого-гигиенической ситуации проблема сохранения здоровья населения на современном этапе приобретает все большую остроту (А. И. Потапов, Е. Н. Беляев, 2000).

В последние годы отмечается рост инфекционных заболеваний, в борьбе с которыми ранее были достигнуты определенные успехи. После периода некоторого эпидемиологического благополучия уровень заболеваемости вирусным гепатитом А вырос в 1,9 раза, что обусловлено не только биологическим циклом возбудителя, но и недостатками в обеспечении санитарно- эпидемиологического благополучия населения.

Проведение широкого комплекса мероприятий по профилактике острых кишечных инфекций, усиление надзорной функции санитарно-эпидемиологической службы за водоснабжением, организацией питания населения не привели к ощутимому снижению уровня этой патологии (Г. Г. Онищенко, 2000; Г. М. Трухина, 2001; Ю. А. Рахманин и др., 2001).

Сложившая ситуация обусловлена не только негативным влиянием социально-экономических изменений в обществе, но и в значительной мере изменением свойств самих возбудителей инфекционных болезней под влиянием антропогенного фактора (Д. Г. Дерябин, 1996; О. В. Бухарин и др., 1999).

В условиях экономического неблагополучия любое решение по обеспечению гигиенической, эпидемиологической безопасности или снижению риска последствий для здоровья антропогенного загрязнения окружающей среды должно базироваться на принципах приоритетности и оценки реального ущерба здоровью населения (А. И. Потапов,

Г. Г.Ястребов, 1999; В. И. Покровский, Г, Г. Онищенко, Б. Л. Черкасский, 2000).

Выявление гигиенических детерминант эпидемического процесса, факторов их активизации, специфичных для каждой территории, разработка и внедрение целенаправленных профилактических мероприятий позволят обеспечить снижение инфекционной заболеваемости в современных условиях.

Работа выполнялась в рамках отраслевых программ: «Эколого-гигиенические проблемы безопасности России и пути их решения на 1996—2000 гг.», «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России (2001—2005 гг.)»

Цель работы. Научное обоснование оценки риска заболеваемости острыми кишечными инфекциями и вирусным гепатитом А при воздействии пищевого, водного факторов и разработка профилактических мероприятий по их оптимизации.

Задачи исследования:

1. Провести комплексную оценку по показателям безопасности питьевой воды, пищевого сырья, пищевых продуктов и выявить приоритетные факторы в распространении острых кишечных инфекций и вирусного гепатита А.

2. Изучить этиологическую, возрастную, социальную структуру, динамику заболеваемости острыми кишечными инфекциями, вирусным гепатитом А и определить контингенты риска при различных нозологиях.

3. Оценить выраженность влияния гигиенических факторов риска на заболеваемость острыми кишечными инфекциями и вирусным гепатитом А различных групп населения.

4. Изучить динамику изменения микрофлоры молочной продукции при нарушении режима ее хранения и определить в эксперименте

термоустойчивость и резистентность наиболее распространенных штаммов условно-патогенных микроорганизмов к некоторым дезинфектантам, антимикробным препаратам.

5. Разработать региональную гигиеническую модель управления инфекциями с фекально-оральным механизмом передачи.

Научная новизна и теоретическая значимость. Впервые на региональном уровне определены ведущие гигиенические факторы, влияющие на формирование заболеваемости острыми кишечными инфекциями, вирусным гепатитом А и проведено ранжирование по степени риска заболеваемости гепатитом А территорий с различным водоснабжением.

Выявлены региональные особенности эпидемического процесса, характеризующиеся выраженным ростом и появлением зимне-весеннего подъема заболеваемости острыми кишечными инфекциями, снижением заболеваемости вирусным гепатитом А и изменением этиологической структуры возбудителя.

Расширено представление о возрастании эпидемиологической опасности молочной продукции при нарушении условий ее хранения. В эксперименте выявлено наличие термоустойчивых штаммов условно-патогенной микрофлоры, резистентных к некоторым дезинфектантам и антимикробным препаратам.

Предложена региональную гигиеническую модель прогнозирования и управления инфекциями с фекально-оральным механизмом передачи, направленная на предупреждение и снижение заболеваемости кишечными инфекциями с учетом влияния пищевого и водного факторов.

Практическая значимость работы. По результатам исследований разработан и внедрен в практическую деятельность комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий по снижению риска заболевания острыми кишечными инфекциями и вирусным гепатитом А.

Материалы исследований использованы при подготовке следующих документов:

• Государственных докладов «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения Томской области» в 1996—2000 гг.

• Закона Томской области «О санитарно- эпидемиологическом благополучии населения» № 14—ОЗ (утвержден Постановлением областной Думы № 55 от 21.02.2002 г.).

• Региональной оздоровительной программы «Питьевая вода».

• Временных санитарных правил по Томской области 2.3.2.001—99 «Реализация сырого молока по прямым поставкам на территории Томской области».

• Постановлений мэра г. Томска: «О мероприятиях по организованному пропуску паводковых вод на территории г. Томска в 2001 г.» (№118 от 07.03.01 г.), «Об организации летнего отдыха, оздоровления и занятости детей и подростков в 2001 г.» (№ 153 от 14.03.01 г.)

• Постановления главного государственного санитарного врача г. Томска «О реализации молочной продукции» (№ 42 от 20.06.01 г.)

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры инфекционных заболеваний с курсом эпидемиологии Сибирского государственного медицинского университета и используются в научной работе аспирантов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Особенности условий водопользования и выраженность водного фактора в формировании заболеваемости вирусным гепатитом А на территории города.

2. Приоритетным фактором распространения дизентерии Зонне и острых кишечных инфекций, обусловленных термоустойчивыми и

полирезистентными к антибиотикам и дезсредствам штаммами условно-патогенной микрофлоры, являются молоко и молочные продукты.

3. Региональная гигиеническая модель прогнозирования и управления инфекциями с фекально-орапьным механизмом передачи и комплекс профилактических мероприятий по оптимизации среды обитания и здоровья населения.

Апробация диссертации проведена на межотдельческой конференции Федерального научного центра им. Ф. Ф. Эрисмана 17 апреля 2002 г; Межрегиональной конференции по социально-гигиеническому мониторингу, 2002, г. Омск; Межрегиональной конференции «Охрана окружающей среды и здоровья населения центральной России на основе интеграции гигиенической науки и практики», 2002, г. Липецк.

Публикации. По материалам исследований опубликовано 4 печатных работы.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 125 страницах, состоит из введения, обзора литературы, характеристики объема и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований и выводов, списка литературы. Указатель литературы содержит 149 источников, из них 120 отечественных авторов и 29 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 20 рисунками.

ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Объектом исследования настоящей работы явилась система «окружающая среда — здоровье населения». В работе использован комплекс современных гигиенических, эпидемиологических, микробиологических и статистических методов исследований. Направления, методы и объем выполненных исследований представлены в табл. 1.

Таблица 1

Направления, методы и объем исследований

Направление исследований Критерии Методы исследований Объем проведенных исследований

1. Определение закономерностей эпидемического процесса ВГА, ОКИ Выявление активности основных гигиенических факторов (пищевого и водного) 1. Статистические показатели заболеваемости ВГА, ОКИ Статистические показатели среды обитания (воды, продуктов) 1. Эпидемиологический анализ на основе: - методов расчета относительных и средних величин, стандартизованных показателей - методов сравнения статистических совокупностей - методов анализа динамических и вариационных рядов - корреляционно-регрессионный анализ - параметрические и непараметрические методы оценки достоверности исследований, репрезентативности выборки -10 ООО единиц информации по инфекционной заболеваемости -60 ООО единиц информации по микробиологическим показателям проб воды, пищевых продуктов

2. Экспериментальные исследования по изучению наиболее часто высеваемой условно-патогенной микрофлоры, по изучению изменения микробиологических показателей молочной продукции при нарушении режима хранения. 2. Микробиологические показатели молочного сырья и готовой продукции 2. Микробиологические исследования -Исследовано в эксперименте: 147 проб сырья, 108 проб готовой, молочной продукции, 231 культура условно-патогенной микрофлоры

3. Разработка модели управления инфекционными заболеваниями с фекально-оральным механизмом передачи 3. Региональные критерии заболеваемости, нормированные показатели эпидемиологического риска 3. Методология оценки эпидемиологического риска здоровью на популяционном уровне

Ретроспективный анализ заболеваемости охватывал период от 10 до 25 лет, 7 возрастных и социальных групп, 9 нозологии. Оценка активности

гигиенических факторов осуществлялась на основании результатов микробиологических исследований воды, пищевых продуктов за последние 10 лет и анализа данных по водопотреблению, пищевому анамнеза у больных.

На базе бактериологической лаборатории Центра Госсанэпиднадзора в г. Томске проведено исследование молочного сырья на наличие условно-патогенной микрофлоры, экспериментальное изучение наиболее часто высеваемой условно-патогенной микрофлоры и изменений микробиологических показателей молочной продукции при нарушении ее режима хранения. Определение объема исследований основывалось на репрезентативности выборки.

Оценка эпидемиологического риска осуществлялась в соответствии с методикой, изложенной в пособии для врачей «Оценка эпидемиологического риска здоровью на популяционном уровне при медико-гигиеническом ранжировании территорий», МНИИГ им. Ф. Ф. Эрисмана, 1999. Риск заболеваемости острыми кишечными инфекциями рассчитывался в соответствии с методическими указаниями «Интегральная оценка состояния здоровья населения на территориях», утвержденными председателем ГКСЭН России Е. Н. Беляевым 21.09.1995 г.

Установление причинно-следственных связей между заболеваемостью и основными гигиеническими факторами, участвующими в передаче возбудителя инфекций, проводилось с использованием корреляционно-регрессионного анализа, с оценкой влияния различных факторов на уровень заболеваемости. Прогнозирование заболеваемости осуществлялось на основании данных многолетней динамики заболеваемости, динамики численности детского населения и многолетней тенденции основных гигиенических факторов, влияющих на эпидемический процесс (пищевой, водный), а также данных корреляционно-регрессионного анализа.

При статистической обработке результатов исследования для оценки достоверности результатов использовались критерии Стьюдента, итераций

по Weber, Вилкоксона для независимых совокупностей, Ван дер Вардена. Корреляционный анализ проведен с помощью расчета коэффициентов ранговой корреляции Спирмена, Кэндела.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Город Томск — областной центр с населением 481,8 тыс. человек. Сопоставление показателей заболеваемости острыми кишечными инфекциями в г. Томске и Российской Федерации за последние 10 лет, выявило существенные различия выраженности и направленности эпидемического процесса. В целом по России определилась тенденция к стабилизации уровня заболеваемости. В г.Томске с 1992 года отмечался выраженный рост острых кишечных инфекций, при этом среднемноголетний показатель заболеваемости в городе достиг 602,1±52,2 на 100 тыс. населения, и превышал показатель по Российской Федерации — 489,9 ± 19,6 (t= 2,2, Р > 95%). Сезонность острых кишечных инфекций с 1995 г. характеризовалась нетипичным подъемом заболеваемости в феврале-апреле, обусловленным, заболеваниями, вызванными условно-патогенной микрофлорой. Основную массу больных (50—56 %), в указанный период составляли неорганизованные дети дошкольного возраста и пенсионеры.

В структуре острых кишечных инфекций на заболевания не установленной этиологии приходилось до 61 %, при этом доля дизентерии уменьшилась с 42 % до 17—19%. Ведущим возбудителем дизентерии в городе являлась Shigella ßexneri (59—73 %), в последние годы отмечалось увеличение доли Shigella sonnei с 27 % до 40 %. За период 1992—2001 гг. значительно возросла заболеваемость острыми кишечными инфекциями, вызванная условно-патогенной микрофлорой с 2 % до 22—25 %. Среди условно-патогенной микрофлоры с 1995 г. преимущественно высевался от больных St. aureus (у 40—44 % больных), до 1995 г. на его долю приходилось не более 10—13%. Кроме того, этиологической причиной острых

кишечных инфекций являлись Klebsiellae spp., Enterobacter spp. и энтеро-патогенные кишечные палочки, которые вместе со St. aureus составляли до 75—80 % от числа выделенных культур.

Динамика заболеваемости вирусным гепатитом А в г. Томске и в Российской Федерации имеет тенденцию снижения, однако в г. Томске темпы снижения заболеваемости более выражены. С 1990 г. по 2001 г. в целом по России среднемноголетний уровень заболеваемости гепатитом А снизился в 1,8 раза (97,3 ± 15,4 на 100 тыс. населения), в г. Томске за этот же период — в 3,5 раза, а величина среднемноголетнего показателя составила 52,2±13,8 на 100 тыс. населения.

Максимальные показатели заболеваемости вирусным гепатитом А отмечены у организованных детей дошкольного возраста и школьников: 1,3 и 1,8 на 1000 детей соответственно. Неорганизованные дети дошкольного возраста чаще болели дизентерией Зонне и кишечными инфекциями, вызванными условно-патогенной микрофлорой, — 5,1 и 16,8 на 1000 детей соответственно.

Гигиеническая оценка воды как фактора передачи вирусного гепатита А, острых кишечных инфекций. Источником водоснабжения г. Томска с 1990 г. является подземный водозабор и ряд источников децентрализованного водоснабжения. До 1990 г. в качестве источника водоснабжения наряду с артезианской водой использовалась вода р. Томь (до 30 %). Хозяйственно-питьевое водоснабжение представлено коммунальными водопроводами, обеспечивающими водой более 90 % жителей, и ведомственными водопроводами. При обследовании оказалось, что 63 % ведомственных водопроводов не соответствовало гигиеническим нормативам, в результате чего обнаружено 16,3 % проб питьевой воды, не отвечающих гигиеническим требованиям по микробиологическим показателям. Для воды коммунальных водопроводов наметилась тенденция снижения удельного веса проб, не отвечающих гигиеническим нормативам, а

среднемноголетний уровень не превышал 2,1 %. При этом в питьевой воде в 93—96,4 % случаев обнаруживались бактерии семейства Enterobacteri-асеае, патогенная микрофлора выделялась в единичных случаях (Salmonella spp.).

Исследования воды на наличке колифагов, проводимые с 1999 г., выявили положительные находки в 0,5—11,3 % анализируемых проб. Корреляционный анализ среднемесячных показателей нестандартных по микробиологическим показателям проб водопроводной воды и проб, содержащих колифаги, выявил наличие прямой сильной связи между этими двумя показателями: р 0,7, t = 2,6, Р > 95 %.

Установлена зависимость между удельным весом проб водопроводной воды, нестандартных по микробиологическим показателям и соответствующих гигиеническим требованиям по содержанию колифагов, и показателям заболеваемости вирусным гепатитом А различных групп населения (организованные и неорганизованные дети дошкольного возраста, школьники, взрослые): р от 0,58 до 0,82, t =2,0—4,1, Р > 95 %. При этом отмечалось наличие достоверной корреляционной связи не только годовых показателей, но и их среднемесячных значений: р=0,6, t-2,1, Р > 95 %, что свидетельствует о едином источнике бактериального и вирусного загрязнения питьевой воды. Кроме того, для групп населения, имеющих высокий процент потребления сырой воды (взрослые, школьники, организованные дети дошкольного возраста), эта связь более выражена: р от 0,76 до 0,82, t = 3,5—4,3 , Р > 95%.

Сопоставление среднемноголетних уровней заболеваемости вирусным гепатитом А на территориях, снабжаемых водой из коммунальных и ведомственных водопроводов, обнаружило более высокий уровень заболеваемости гепатитом А у населения, получающего воду из ведомственных водопроводов (ИП на 100 тыс. населения 35,3 ± 8,2 и 72,8 ±18,1 соответст-

еенно). Уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями на сравниваемых территориях существенно не различался ( ИП на 100 тыс. населения 634,7 ±53,5 и 690,1 ±58,3). Районы, получающие воду из ведомственных водопроводов, находятся в разных частях города. Организация питания, степень благоустройства на сравниваемых территориях не имели принципиального отличия.

Ранжирование территорий с различными условиями водоснабжения по риску заболеваемости гепатитом А показало, что для населения, получающего воду из коммунального водопровода, риск можно оценить как умеренный, а для населения, проживающего на территориях, снабжающихся водой из ведомственных водопроводов, как высокий (табл. 2).

Таблица 2

Оценка эпидемиологического риска заболевания ВГА для населения г. Томска, снабжаемого водой из коммунальных и ведомственных водопроводов, 1992—2001 гг.

Показатели Территория А (коммунальный водопровод) Территория В (ведомственный водопровод)

Хф (и/0ооо) 23,5

А 0,95 Хф ( /оооо) 40,8

Р • ( /оооо) 27,9 58,1

Н Pi ( /оооо) 4,4 34,6

Opi 1,2 2,5

WA¡ 0,33 2,6

Api 0,00005 0,00053

Оценка риска умеренный высокий

Примечание:

Хф — фоновый уровень заболеваемости, Д* о,95 Хф — верхняя граница фонового уровня

Р' ¡ — среднемноголетний показатель стандартизованной по возрасту заболеваемости Н Pi — непосредственный эпидемиологический риск, OPi - относительный риск W'i — непосредственный риск, нормированный по предельной ошибке фонового уровня Api — атрибутивный риск

Изучение заболеваемости анализируемыми инфекциями у организованных детей дошкольного возраста установило статистически достоверно более высокий уровень среднемноголетних показателей заболеваемости у детей, посещающих детские дошкольные учреждения с бассейнами. При этом детские учреждения, имеющие бассейны, расположены в разных районах города, типовые, современные учреждения с полным набором помещений, групповой изоляцией. Все они снабжаются водой из коммунального водопровода.

Сравнение удельного веса проб, не отвечающих гигиеническим нормативам по продуктам питания, качеству текущей дезинфекции, микробиологических показателей водопроводной воды в учреждениях с бассейнами и без них не выявило достоверной статистической разницы: I от 0,4 до 0,7, Р < 95 %. В то же время вода бассейнов по своим микробиологическим показателям была значительно хуже водопроводной воды, поступающей в учреждения (табл. 3).

Таблица 3

Среднемноголетние данные заболеваемости ВГА н ОКИ (ИП на 1000) и не отвечающих гигиеническим требованиям проб воды (%) в детских дошкольных учреждениях г. Томска, 1992—2001 гг.

Показатели ДДУс ДДУ без Достоверность разницы

бассейнами бассейнов показателей

Заболеваемость ВГА 1,9 ±0,3 1,2 ±0,2 Т = 2,1, Р> 95 %

Заболеваемость ОКИ 48,3 ±6,2 31,7 ±5,1 Т = 2,0, Р > 95 %

Водопроводная вода, % 5,7 ±0,9 6,6± 1,1 1 = 0,6,

нестандартных проб Р < 95 %

Вода бассейнов, % 16,4 ±2,3 Нет 1 = 3,1,

нестандартных проб бассейнов Р > 95 %

Оценка показателей заболеваемости с использованием критерия Вилкоксона для независимых совокупностей подтвердила значимость

выявленной разницы в уровнях заболеваемости острыми кишечными инфекциями и вирусным гепатитом А (Т= 67—77, при То,05= 78, Р > 95 %).

Выраженное влияние качества водопроводной воды в г. Томске не только на уровень, но и на динамику заболеваемости гепатитом А определено при сопоставлении показателей заболеваемости за периоды 1972— 1989 гг. (до перехода на подземный водозабор) и 1990—2001 гг. (рис. 1).

годы

фактический —•— выравненный линия тренда

Рис. 1. Динамика заболеваемости ВГА (ИП на 100 тыс. населения) в г. Томске за 1972—1989 гг. и 1990—2001 гг.

Анализ показателей заболеваемости за указанные периоды с использованием критерия ван дер Вардена позволил утверждать, что изменение с 1990 г уровня и динамики заболеваемости вирусным гепатитом А, связываемое нами с изменением условий водоснабжения города и качеством воды по микробиологическим показателям, является достоверными и не случайным (X = 7,97, достоверность более 99 %).

Оценка влияния качества воды на уровень заболеваемости отдельными нозологическими формами острых кишечных инфекций с

помощью коэффициента корреляции Кэндела показала зависимость от водного фактора только заболеваемости ротавирусной инфекцией (т =0,62, вероятность ошибки менее 3 %). Для других нозологий достоверного влияния не установлено (т от 0,12 до 0,22, вероятность ошибки более 35%).

Гигиеническая оценка пищевого фактора передачи вирусного гепатита А, острых кишечных инфекций. Рацион питания жителей Томской области и г. Томска носит преимущественно молочно-растительный характер. Первое место по среднегодовому объему потребляемой продукции занимают молоко и молочные продукты (194 кг/год на человека), второе место — картофель (141 кг/год), третье место — хлеб и хлебобулочные изделия (115 кг/год).

Местными производителями полностью удовлетворяется потребность в хлебе, хлебобулочных изделиях и кондитерских изделиях с кремом. Ими выпускается до 97 % потребляемого молока, кисломолочных продуктов, 47 % сметаны. Около 85 % молочного сырья поступает в город из районов области.

Среднемноголетние данные по качеству продуктов питания за 1992—2001 гг. свидетельствуют, что кулинарная продукция, рыба и рыбные изделия характеризуются стабильно высоким процентом проб, не отвечающих гигиеническим требованиям по микробиологическим показателям (12,5% и 13,9%). Наиболее высокий удельный вес проб продукции, не отвечающей гигиеническим требованиям, отмечался для кондитерских изделий с кремом — 16,5 %. Количество неудовлетворительных проб колбасы и колбасных изделий не превышало 6,8 %, составляя в среднем 4,1 %.

Среднемноголетний показатель не отвечающих гигиеническим требованиям проб молочной продукции, отобранных на стадиях производства и реализации, составил 9,9 %. Следует отметить, что на молокоперерабатывающих предприятиях отбирается для анализа до 78—

81 % исследуемых проб молочной продукции, из которой наиболее часто не отвечало гигиеническим требованиям молоко пастеризованное — 2,1 %, занимавшее в объеме производимой продукции первое место (52—56 % от всей продукции). Процент неудовлетворительных проб сметаны составлял 1,2%, кефира и другой кисломолочной продукции 0,9%. Сметана и кисломолочные продукты не превышают 7—25 % объема выпускаемой продукции.

Однако, за последние годы существенно изменилась структура проб молочной продукции, отбираемых для бактериологического исследования на молокоперерабатывающих заводах. Доля пастеризованного молока в объеме отбираемых проб уменьшилась с 50,5 % в 1992 г. до 17—22 % в 1999—2001 гг., а доля проб кефира и кисломолочных продуктов за этот период возросла с 25 % до 58—64 % соответственно. Это привело к необоснованному занижению процента нестандартной молочной продукции, о чем наглядно свидетельствуют стандартизованные показатели (рис. 2).

□ фактический показатель □стандартизованный показатель

Рис. 2. Стандартизованные и фактические показатели (%) проб молочной продукции, не отвечающей гигиеническим требованиям, отобранной на молокоперерабатывающих предприятиях г. Томска (1992—2001 гг.)

Качество продуктов, отобранных на этапе реализации от 3 до 17 раз хуже качества производимой продукции. Так, процент нестандартных по микробиологическим показателям проб молочной продукции на этапе производства составляет в среднем 1,3 %, на этапе реализации — 22,7 % (достигая в отдельных случаях 46,6 %), кондитерских изделий с кремом — 8,8 % и 20,5 % соответственно.

Снижение качества реализуемой продукции происходит, в основном, из-за нарушения температурного режима хранения продукции. До 40 % молочной продукции транспортируется в неохлаждаемом транспорте, холодовой режим также не соблюдается при погрузочно-разгрузочных работах и доставке продукции от места покупки.

Исследования, проведенные нами, показали, что хранение молочной продукции в течение 3 часов при температуре 22±2 °С приводит к увеличению удельного веса проб продукции, не отвечающей гигиеническим стандартам по микробиологическим показателям, в 8 раз: с 3,7% до 29,6%.

Кроме того, прослеживается зависимость качества выпускаемой молочной продукции от поступающего на переработку сырья. Максимальный удельный вес проб, не отвечающих гигиеническим требованиям по микробиологическим показателям, составил для сырья до 35,5 %, готовой продукции — до 3,6% и регистрировался в феврале-апреле, в период массового отела и роста заболеваемости маститами у коров.

Исследование условно-патогенной микрофлоры, выделенной от больных людей, из молока, поступающего на переработку, и молока коров, больных маститами, показало ее полную идентичность по видовому пейзажу. При этом преимущественно обнаруживали St.aureus (35,0— 40,6 %), Ps. agglomérons (10,4—29 %) (рис. 3).

прочие Ps.aggtomerans Proteus spp. ЭПКП St. au r eus

3 3,

15,8

11,5

bu

12,5

35

15

20 25

%

30

35

40

□ от больных □ из сырья

Рис. 3. Видовой пейзаж условно-патогенной микрофлоры, выделенной от больных острыми кишечными инфекциями и из молочного сырья (феврале-апрель2000—2001 гг., г.Томск)

Определение термоустойчивости выделенных культур, показало, что все культуры являлись устойчивыми к температуре 78 ± 2 °С. В эксперименте показано, что при воздействии температуры 90 ±2 °С в течение 1 мин. оставались жизнеспособными до 13,2 % микроорганизмов, выделенных из сырого молока, и до 25 % — выделенных от больных. Количество устойчивых к температуре 90 ± 2 °С штаммов было минимальным у St. aureus — 4,8 % и максимальным у Ps. agglomérons — 21,7%.

Выделенные штаммы обладали выраженной устойчивостью: к хлорсодержащим препаратам от 25 до 100 %, а также к цефтазидиму — до 5,9 % и к фурадонину — до 18,8 %.

Анализ пищевого анамнеза больных кишечными инфекциями показал, что в пределах инкубационного периода молочные продукты употребляли 99,2% детей и 61,4% взрослых, кондитерские изделия с кремом — 11,5 % заболевших детей и подростков и только 1,3 %

40.6

взрослых. Колбаса и колбасные изделия присутствовали в анамнезе у 37,4 %, кулинарные изделия — у 13,6 % больных.

Установлено наличие сильной корреляционной связи между микробиологическим качеством продуктов, в том числе молочных, и заболеваемостью дизентерией Зонне (р от 0,72 до 0,75, Р > 95 %) и острыми кишечными инфекциями, вызванными условно-патогенной микрофлорой (р от 0,74 до 0,78, Р > 95 %).

Не исключено также влияние качества кондитерских изделий с кремом на уровень заболеваемости дизентерии Зонне, и острыми кишечными инфекциями, вызванными условно-патогенной микрофлорой у школьников и подростков (р от 0,65 до 0,7, Р > 95 %).

Роль кулинарных изделий как возможного фактора передачи прослеживается только для кишечных инфекций неустановленной этиологии у взрослых (р = 0,63,1 = 2,3, Р > 95 %).

Не удалось установить достоверного влияния на заболеваемость кишечными инфекциями колбасных, рыбных изделий, что в значительной степени обусловлено низким уровнем потребления этих продуктов, а также недостаточным для статистической обработки количеством отбираемых проб.

Не выявлено достоверной связи между микробиологическими показателями различных видов продуктов и заболеваемостью вирусным гепатитом А (коэффициент корреляции определен в пределах р от 0,15 до 0,28, Р < 95 %).

Расчет интегральных показателей заболеваемости острыми кишечными инфекциями для отдельных групп населения показал, что высокий риск заболевания острыми кишечными инфекциями имеют неорганизованные дети дошкольного возраста. Повышенный риск отмечается у организованных детей дошкольного возраста (табл. 4).

Таблица 4

Оценка риска заболевания острыми кишечными инфекциями у различных групп населения г. Томска (1992—2001 гг.)

Группы населения Показатели Нозологические формы заболевания

ОКИ, вызванные УПМФ ОКИ неустановленной этиологии Дизентерия Зон не Дизеитсрия Флекснера

Неорганизованные дети 0—7 лет 0! 0,742 0,765 0,694 0,561

Риск высоким высокий высокий повышенный

Организованные дети 0—7 лет с,-' 0,530 0,538 0,611 0,449

Риск повышенный повышенный повышенный умеренный

Школьники р/ 0,349 0,412 0,284 0,117

Риск умеренный умеренный минимальный минимальный

Взрослые СУ 0,098 0,552 0,272 0,098

Риск минимальный повышенный минимальный минимальный

Прогнозирование заболеваемости с учетом многолетней динамики заболеваемости, тенденции изменения микробиологического качества воды, продуктов питания показало, что при сохранении ведущей роли водного фактора в передаче вирусного гепатита А в ближайшие годы ожидается стабильно низкий уровень заболеваемости этой инфекцией. Для острых кишечных инфекций прогнозируется рост.

На основании результатов исследований разработана региональная модель управления инфекционными заболеваниями с фекально-оральным механизмом передачи, учитывающая влияние комплекса факторов на формирование заболеваемости, оценку эпидемиологического риска и эффективность гигиенических, противоэпидемических и лечебно-профилактических мероприятий (рис. 4).

База данных социалыю-гигисничсского мониторинга

Эпидемиологический анализ

Ведущие гигиенические факторы передачи

-Л

1. Ведущие нозологические формы

заболевания 2. Ведущие этиологические факторы 3. Контингенты «риска»

Оценка риска Прогноз

ч-

Разработка профилактических мероприятий

Противоэпидемические мероприятия

Санитарно-гигиенические мероприятия

^ л

Лечебно-профилактические мероприятия

1_ _г

Оценка эффективности мероприятий

Рис. 4. Модель управления инфекционными заболеваниями с фекально-оральным механизмом передачи

J

Целенаправленные профилактические мероприятия позволили оптимизировать качество питьевой воды и снизить показатели заболеваемости (среднемноголетний ИП) вирусным гепатитом А в 3,5 раза.

Материалы исследований были использованы при разработке нормативно-методических документов и региональной целевой программы «Питьевая вода».

ВЫВОДЫ

1. Выявлены особенности водоснабжения населения города, характеризующиеся снижением уровня микробного загрязнения питьевой воды с 10,3 % до 1,7—6,7 %, обусловленным переходом на подземные источники водопользования, постоянным обнаружением в воде колифагов (0,5— 11,2% неудовлетворительных проб воды), более выраженным ухудшением качества питьевой воды ведомственных водопроводов по сравнению с водой коммунальных (t= 17,8, р > 95 %); тенденцией роста неудовлетворительных проб пищевых продуктов (преимущественно молочных) по микробиологическим показателям

2. Многолетняя динамика эпидемического процесса при острых кишечных инфекциях имеет выраженную тенденцию роста, нетипичный сезонный подъем заболеваемости в феврале-апреле, этиологически обусловленный потенциально патогенными возбудителями (St. aureus, Klebsiella spp., Enterobacter spp.) и энтеропатогенными кишечными палочками, и характеризуется преимущественной заболеваемостью неорганизованных детей дошкольного возраста и пенсионеров. При вирусном гепатите А выражена тенденция снижения заболеваемости (в 1,86 раза по сравнению с данными по Российской Федерации).

3. Установлена связь между удельным весом проб водопроводной воды, не отвечающих гигиеническим нормативам по микробиологическим показателям, содержанию колифагов, и заболеваемостью вирусным гепатитом А (р от 0,58 до 0,82, t = 2,0—4,1, Р>95 %), в основном среди групп

населения, использующих для питья сырую воду (школьники, организованные дети дошкольного возраста).

4. Ранжирование по величине эпидемиологического риска заболеваемости вирусным гепатитом А, связанным с влиянием водного фактора, установило территории с высоким риском, снабжаемые питьевой водой из ведомственных водопроводов, и территории с умеренным риском, снабжаемые водой из коммунальных водопроводов — непосредственный эпидемиологический риск составил 34,6 и 4,4 соответственно.

5. Показано, что вода бассейнов в детских дошкольных учреждениях является фактором риска инфицирования детей вирусным гепатитом А и острыми кишечными инфекциями. Среднемноголетний показатель заболеваемости ВГА и ОКИ детей, посещающих детские дошкольные учреждения, оборудованные бассейнами, достоверно выше, чем у детей, посещающих ДЦУ без бассейнов 0 = 2,1, Р > 95 %).

6. Установлен высокий риск заболевания острыми кишечными инфекциями для неорганизованных детей дошкольного возраста (С?,-1 0,694—0,765) и повышенный риск заболевания острыми кишечными инфекциями неустановленной этиологии, вызванными условно-патогенной микрофлорой и дизентерией Зонне для организованных детей дошкольного возраста (С),-1 0,538— 0,611).

7. Выявлены причинно-следственные связи между неудовлетворительным качеством молочных продуктов по микробиологическим показателям (вследствие несоблюдения режимов хранения продукции и персистенции термоустойчивых и полирезистентных штаммов микроорганизмов) и уровнем заболеваемости дизентерией Зонне и острыми кишечными инфекциями, вызванными потенциально патогенными микроорганизмами (р = 0,65—0,78).

8. Определен прогноз риска, свидетельствующий, что увеличение на 1 % удельного веса неудовлетворительных по микробиологическим показателям проб молочной продукции приведет к увеличению на 0,9 (на 10 тыс. населения) числа заболевших дизентерией Зонне и острыми кишечными

инфекциями, вызванными условно-патогенной микрофлорой; увеличение на 1 % удельного веса проб воды, не отвечающих гигиеническим нормативам, —• к росту заболеваемости вирусным гепатитом А на 0,4 на 10 тыс. населения.

9. Разработана региональная модель управления инфекционными заболеваниями с фекально-оральным механизмом передачи, включающая оценку ведущих гигиенических факторов и риска инфицирования вирусным гепатитом А, прогноз заболеваемости и комплекс санитарно-гигиенических, противоэпидемических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чуйкова К.И., Ковалева Т. А., Рогозенко Г.Ф., Соловьева С. А. Эпидемиологические аспекты острого и хронического вирусного гепатита в г. Томске//Тез. докладов научно-практической конференции «Гепатит С (Российский консенсус)», 26—27 сентября 2000 г.—М., 2000.—С. 166-167.

2. Кондратьев В.Г., Соловьева С.А., Кламбоцкая Л.П., Тарасова Т.А. Оценка воды бассейнов в ДДУ г. Томска, как фактора передачи кишечных инфекций//Материалы межрегиональной конференции по социально-гигиеническому мониторингу в г. Омске 13—14 марта 2002.— Омск, 2002.— С.64—66.

3. Соловьева С. А. Использование микробиологических показателей воды при анализе водного фактора распространения вирусного гепатита А на территории г. Томска// //Материалы межрегиональной конференции по социально-гигиеническому мониторингу в г.Омске 13—14 марта 2002. — Омск, 2002,—С.137—140.

4. Маракулин О. П., Маракулин В. П., Зинчеико Н. С, Соловьева С. А. О направлениях развития информационного обеспечения учреждений Госсанэпиднадзора Томской области. // Ж.: Сибирь и Восток. —2002. — №4 (52). — С. 25—78.