Роль реперфузионного синдрома и его коррекция при операциях на брюшной аорте и артериях нижних конечностей

Петренко, Алексей Петрович

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Роль реперфузионного синдрома и его коррекция при операциях на брюшной аорте и артериях нижних конечностей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Петренко, Алексей Петрович Саратов 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.20

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль реперфузионного синдрома и его коррекция при операциях на брюшной аорте и артериях нижних конечностей

На правах рукописи

4842726

ПЕТРЕНКО Алексей Петрович

РОЛЬ РЕПЕРФУЗИОННОГО СИНДРОМА И ЕГО КОРРЕКЦИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА БРЮШНОЙ АОРТЕ И АРТЕРИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.20 - анестезиология-реаниматология 14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 г.пэ ¿л!

Саратов-2011

4842726

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научные руководители:

доктор медицинских наук Шанин Вадим Юльевич;

доктор медицинских наук,

профессор Лосев Роберт Залманович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Щуковский Валерий Владимирович;

доктор медицинских наук,

профессор Долишний Владимир Николаевич.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «_»__2011 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б.Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава».

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Несмотря на очевидные достижения сосудистой хирургии, послеоперационная летальность при реконструктивных операциях на аорте и периферических артериях остается высокой и достигает в Европе 2,7-3%, в РФ 515% (Покровский A.B., Дан В.Н., Богатов Ю.П. и соавт., 2003; Неймарк М.И., Меркулов И.В., 2005; Vemuri С., Wainess R.M., Dimick J.B., 2004).

Основными причинами сохраняющейся послеоперационной высокой летальности в данной группе больных являются: острая дыхательная недостаточность (64%), острая почечная недостаточность (21%), сердечнососудистые (30%) и тромбоэмболические осложнения (8%) (Казанчян П.О., Попов В.А., Мизиков В.М., 1999; Бокерия Л.А., Спиридонов A.A., Бузиашвили Ю.И., 2004). При высоком проценте случаев осложнения носят характер полисистемной дисфункции (Покровский A.B., Дан В.Н., Златовчен А.М. и соавт., 2002; Казаков Ю.И., Белов И.В., Хатыпов М.Г. и соавт., 2004).

Большой удельный вес в структуре неблагоприятного исхода операций на аорте и магистральных артериях имеет синдром ишемии-реперфузии, так называемый - «реперфузионный синдром» (PC), являющийся не столько непредвиденным осложнением, сколько программируемым и неотъемлемым состоянием после радикально выполненных хирургических вмешательств у данной категории больных (Гавриленко A.B., Шабалтас Е.Д., 2003; Blaisdell F.W., 2002).

Однако число исследований, посвященных изучению реперфузионного синдрома у больных с хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК), ограничено. В имеющихся работах отсутствует комплексная оценка основных патофизиологических факторов, влияющих на его развитие. Критерии диагностики PC разработаны недостаточно. Это затрудняет выработку рациональных принципов эффективной профилактики и лечения PC.

Необходимо отметить, что тактика периоперационного лечения больных с сосудистой недостаточностью до последнего времени четко также не определена (Кузнецов М.Р., Кошкин В.М., Родионов C.B. и соавт., 2004). Неясно, какие методы или препараты наиболее рационально использовать для этих целей, и в какой дозировке. Нет четкой, патогенетически обоснованной, инструментально и лабораторно доказанной эффективности применения различных групп препаратов в

профилактике периоперационных осложнений (Кузнецов М.Р., Кошкин В.М., Комов К.В., 2006).

В последние годы появились единичные публикации о назначении серотонина адипината 1% в качестве альтернативного метода лечения сосудистой недостаточности в критических состояниях (Синенченко В.И., Вербицкий В.Г., Колунов A.B., 2006; Симоненков А.П., Федоров Э.В., 2008). Однако работ, оценивающих эффективность применения данного препарата в терапии реперфузионного синдрома, в настоящее время нет.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с реперфузионным синдромом, возникающим при реконструктивных операциях на брюшном отделе аорты и артериях нижних конечностях. Задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру периоперационных осложнений, возникающих при операциях на брюшной аорте и артериях нижних конечностей и определить место реперфузионного синдрома среди них.

2. Изучить некоторые патофизиологические механизмы реперфузионного синдрома и выявить значимые критерии, влияющие на его развитие, течение и тяжесть.

3. На основании изученных механизмов развития реперфузионного синдрома исследовать целесообразность включения в интенсивную терапию отечественного препарата из группы серотонинергических средств - серотонина адипината.

4. Оценить эффективность предлагаемой терапии в профилактике и лечении реперфузионного синдрома.

Научная новизна работы: Впервые серотониновая недостаточность рассматривается в качестве одной из причин каскада гуморальных нарушений, ведущих к множеству последовательно развивающихся органных дисфункций и формированию полиорганной недостаточности при реперфузионном синдроме у больных с ХИНК, оперированных на аорте и артериях нижних конечностей. Проведено комплексное обследование больных, страдающих ХИПК, с определением периоперационной динамики показателей центральной, регионарной гемодинамики, микроциркуляции, газотранспортной функции крови, тканевой оксигенации, показателей, характеризующих состояние системы гемостаза и метаболического статуса пациентов. Впервые произведено сопоставление

показателей, полученных в результате использования указанных методик, и на основании этого выработаны критерии развития реперфузионного синдрома при операциях на аорте и артериях нижних конечностей. Предложена и патогенетически обоснована корригирующая сосудистую недостаточность терапия при реперфузионном синдроме, основанная на устранении серотониновой недостаточности, что позволяет снизить частоту и выраженность периоперационных осложнений у этой категории больных.

Практическая значимость

Установленные причинно-следственные отношения, влияющие на развитие реперфузионного синдрома, позволили подвести новую научную базу под механизмы возникающих расстройств в органах и системах организма в реперфузируемых тканях, отражающих динамику развития нерфузионно-метаболических нарушений.

На основе инструментально и лабораторно доказанной эффективности применения в лечении реперфузионного синдрома серотонина адипината 1% разработана и предложена патогенетически обоснованная схема профилактики и интенсивной терапии, существенно увеличивающая эффективность мер защиты организма при развитии реперфузионного синдрома, которая позволила снизить процент периоперационных осложнений и летальных случаев.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Реперфузионный синдром увеличивает частоту и тяжесть периоперационных осложнений, которые носят полисистемный характер.

2. Одним из важных патогенетических механизмов развития реперфузионного синдрома при операциях на аорте и артериях нижних конечностей у больных с ХИНК является серотониновая недостаточность, клинически проявляющаяся стойкой вазодилатацией, функциональной кишечной недостаточностью, значимым увеличением продуктов патологического метаболизма и тромбоцитопенией с тромбоцитопатией.

3. Комплексная терапия, направленная на коррекцию серотониновой недостаточности у больных в критическом состоянии, вызванном реперфузионным повреждением органов и систем организма при реконструктивных операциях на аорте и артериях нижних конечностей, с включением препарата серотонина адипината позволяет снизить частоту и выраженность периоперационных осложнений при реперфузионном синдроме.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции, посвященной 180-летию городской клинической больницы №2 им. К.В.Федяевского «Достижения проблемы современной экспериментальной и клинической хирургии» (Воронеж, 2006); 12-м Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2006); Пленуме ФАР и VIII сессии МНОАР (Москва, 2007); 1438-м заседании научно хирургического общества им. С.И.Спасокукоцкого (Саратов, 2010); заседании Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Саратовской области (Саратов, 2010); межкафедральной конференции ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава» (Саратов, 2010).

Публикации и внедрение

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из них 6 - в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Издано 1 учебно-методическое пособие.

Полученные данные используются в процессе преподавания на кафедрах госпитальной хирургии лечебного факультета и скорой медицинской и анестезиолого-реанимационной помощи ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава». Результаты исследования используются в работе отделения сосудистой хирургии на базе МУЗ «1-я Городская клиническая больница им. Ю.Я. Гордеева»; ГУЗ «Областной кардиохирургический центр» г. Саратова; ГУЗ «Областная клиническая больница с патологоанатомическим центром» г. Саратова.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 172 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания клинической характеристики и методик исследования больных, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации иллюстрирован 15 таблицами, 21 рисунком и ¡схемой. Обзор литературы содержит 217 источников, из которых 156 отечественных и 61 иностранный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование проводили в три этапа. На первом этапе был проведен анализ частоты и структуры периоперационных осложнений у больных с ХИНК, составивших ретроспективную группу (п=313). Все пациенты группы ретроспективного анализа были распределены на 2 подгруппы по факту наличия или отсутствия интраоперационного развития реперфузионного синдрома. В группу пациентов с PC включали больных, послеоперационный период которых осложнился развитием СПОН; критерием исключения являлось критическое состояние, развившееся на фоне некорригированной тяжелой гиповолемии и острой сердечной недостаточности. К первой подгруппе ретроспективной группы были отнесены 52 пациента с PC. Во вторую подгруппу, включившую в себя 261 пациента, вошли больные без реализации данного синдрома.

На втором этапе работы изучали некоторые патофизиологические механизмы развития PC, выявляли его клинико-функциональные, лабораторные критерии и выполняли разработку патофизиологически обоснованной терапии. Данный этап исследования осуществлялся также на ретроспективной выборке.

На третьем этапе проводили анализ лечебно-профилактической эффективности предложенного нами метода коррекции системных нарушений при данной патологии и целесообразности использования его в лечебной практике. Для этого была набрана основная группа, включавшая 50 пациентов с манифестацией PC. Результаты лечения пациентов основной группы сопоставили с результатами терапии 52 пациентов с PC ретроспективной группы, оперированных в сосудистом отделении МУЗ «1-я ГКБ» в период с 1990 по 2008 год, которые составили группу сравнения.

Группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, сопутствующей иатологии, степени тяжести и длительности ХИНК. Оценку тяжести ХИНК производили на основании классификации степени по А.В. Покровскому, стадии - по Fontaine и категории - по Rutherford (рис. I).

Ретроспективная Основная

Рис. 1. Распределение больных ретроспективной и основной групп по степени ишемии.

Всем больным ретроспективной группы, равно как и основной, были

выполнены реконструктивные операции на супраингвинальном уровне

(табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по характеру оперативных вмешательств

Группа Вид операции Ретроспективная (п = 313) Основная (п = 50)

Абс. % Абс. %

Аорто-бедренное бифуркационное протезирование (шунтирование) 82 26,2 38 76,0

Аорто-бедренное унилатеральное протезирование (шунтирование) 13 4,2 2 4,0

Аорто-подвздошное бифуркационное протезирование 43 13,7 10 20,0

Аорто-подвздошное унилатеральное протезирование 8 2,5 - -

Подвздошно-бедренное унилатеральное протезирование (шунтирование) 167 53,4 - -

Всего 313 100,0 52 100,0

Протокол мониторинга включал оценку:

• центральной и системной гемодинамики (на мониторе «Тритон» (Россия) и ультразвуковом сканере «HYTACHI EUB - 5500» (Япония));

• газообмена, кислородтранспортной функции и КОС (при помощи полярогрофа фирмы «Radiometr» (Дания));

• микроциркуляции и тканевой оксигенации (методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью аппарата «BLF 21» (фирма «Transonic Systems Inc.», USA) и использованием функциональных проб;

• состояния системы гемостаза (оценка состояния тромбоцитарного, коагуляционного гемостаза и фибринолиза общепринятыми методами исследования, согласно рекомендациям Международного комитета по стандартизации в гематологии);

• биохимического статуса (общепринятыми методиками).

Исследования проводились на следующих этапах: за сутки до операции; начало операции; клипирование аорты; деклипирование аорты; конец операции; 1-е, 3-е и 7-е послеоперационные сутки.

Статистическая обработка данных клинического исследования проведена с использованием прикладных программ Statistica 6,0 с выведением М ± ш, процентов, индекса достоверности различий Фишера (р) по критерию Стъюдента (t), корреляционного коэффициента (г).

Часть исследований осуществлялась с сотрудниками Городского центра клинической гемостазиологии и трансфузиологии г.Саратова (руководитель центра - канд. мед. наук. Д.В.Маршалов). Результаты исследования отражены в совместных публикациях. За консультативную помощь Д.В. Маршалову выражаю глубокую признательность и благодарность.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов оперативного лечения пациентов ретроспективной группы выявил достоверные межподгрупповые различия не только по частоте, но и по структуре осложнений.

Высокий процент вовлеченных в патологический процесс систем организма был сопряжен с микроциркуляторными и коагулопатическими нарушениями, которые констатированы в 4,8 и 7,7 раза чаще, чем в группе больных без реализации PC.

У больных I подгруппы гораздо чаще наблюдались когнитивные нарушения (в 8,9 раза); в 4,5 раза была выше частота развития ОПН, декомпенсация кровообращения в нижних конечностях была выше в 12,4 раза; в 27,3 раза чаще возникал длительный парез кишечника. В I подгруппе по сравнению со II также была достоверно выше частота

респираторных (в 3,2 раза) и кардиальных осложнений (в 10 раз).

Артериальная гипотензия, рефрактерная к терапии, нарушения сознания различной степени выраженности, аррозивные желудочно-кишечные кровотечения и гнойно-септические осложнения встречались исключительно у пациентов I подгруппы.

Среднее количество осложнений на одного больного в I подгруппе составило 7,65, тогда как во II подгруппе - менее одного (t=l0,07; р<0,000). В отличие от пациентов без реализации PC (II подгруппа), где наблюдается повреждение одной системы, при этом без признаков ее несостоятельности, в I подгруппе в среднем поражены 4 системы организма (t=6,87; р<0,000). Средний балл по шкале MODS, который является интегральным показателем тяжести больного при поступлении в реанимационное отделение, также имел достоверные различия в подгруппах. В I подгруппе наблюдалось его двукратное увеличение (t=4,85; р<0,000).

Было отмечено, что послеоперационная полисистемная дисфункция у пациентов I подгруппы была тесно связана с гемодинамической депрессией на этапе восстановления кровотока (синдром деклипирования), который в данной подгруппе регистрировался в 100% наблюдений. Частота развития этого интраоперационного осложнения во II подгруппе была в 8,4 раза реже.

Приведенные периоперационные изменения гемодинамики свидетельствовали о том, что в подгруппе с развитием реперфузионного синдрома развивался гиперкинетический тип кровообращения с увеличением ЧСС, МОС, СИ, снижением УО и ОПСС (рис. 1, 3, 4); наблюдались явления умеренной сердечной и выраженной сосудистой недостаточности с периферической вазодилатацией и прогрессирующим падением АД (рис. 2).

Рис. 1. Сравнительная оценка изменений ОПСС (дин/сек 1 см"5)

Искон№аго к™п ДекютКонец 1п/о ЗпГо

Рис. 3. Сравнительная оценка изменений ЧСС (ударов в мин)

Рис. 2. Сравнительная оценка изменений АДср (мм рт.ст.)

©к Л-О- - а-©-

-«-п-а—1

Иоед Начало Клип Декшп №нец 1п/о ЗгУо

Рис. 4. Сравнительная оценка изменений УИ (мл/ м2)

Было отмечено, что у пациентов с более выраженной гемодинамической депрессией после деклипирования к моменту окончания операции и особенно в течение 1-х послеоперационных суток, на фоне низкой доставки (рис. 5) и потребления кислорода тканями наблюдалось увеличение его экстракции. При этом значимо возрастала фракция внутрилегочного шунта (рис. 6), нарастал ацидоз.

Рис. 5. Сравнительная оценка изменений Рис. 6. Сравнительная оценка 0021 (мл/мин/м2) изменений (^(^И (%)

Для оценки степени системных расстройств микроциркуляции регистрация показателей микроциркуляторного кровотока и тканевой оксигенации нами выполнялась не только на нижних, но и на верхних конечностях.

В послеоперационном периоде в I и во II подгруппах отмечалась разнонаправленная динамика показателей, характеризующих состояние системной микроциркуляции: во II подгруппе показатели БК и Тс р02, хотя и недостоверно, но повышались, а в I подгруппе статистически значимо снижалась (БК - на 39,9%, а Тс р02 - на 33,1%; 1=2,214; р=0,031 и 1=5,123; р<0,000 соответственно) (табл. 2).

Таблица 2

Периоперационная динамика показателей микроциркуляции и тканевой оксигенации у больных с ХИНК

Показатель Уровень исследования Подгруппа Этапы исследования

Исход 1-е п/о сутки 7-е п/о Сутки

БК, у.е. Предплечье I (п=28) 3,26±0,3 1,86±0,1# 2,94±0,2

II (п=25) 3,28±0,2 3,56±0,2* 3,62±0,3

Тыл стопы I (п=28) 1,6±0,1 1,4±0,1 1,5±0,2

II (п=25) 1,7±0,1 1,8±0,2 1,7±0,1

Тс р02, мм. рт.ст. Предплечье I (п=28) 31,8±2,4 21,3±1,8## 29,2±1,6&&

II (п=25) 32,4±2,3 39,2±2,6**# 36,4±2,4**

Тыл стопы I (п=28) 6,4±0,1 2,1±0,1## 4,8±0,2#&&

II (п=25) 7,1 ±0,2 7,3±0,2** 7,3±0,3**

Примечание: достоверность изменения по сравнению со значениями в группах -*- р<0,05; ** - р<0,01;

# - р<0,05, ## - р<0,01 по сравнению с исходными значениями; & - р<0,05, && - р<0,01 по сравнению с 1-ми сутками.

О состоянии реактивности микроциркуляторного русла у больных ХИНК позволяют судить результаты функциональных проб. Наибольшей информативностью отличаются постишемическая и ортостатическая пробы.

На II этапе исследования показатели МПИК и ПИПК статистически достоверно были ниже у больных I подгруппы по сравнению с результатами оценки функционального резерва микроциркуляции пациентов II подгруппы, что свидетельствовало о выраженной депрессии

тканевого кровотока (верхние конечности - МПИК - t=25,234; р<0,000; ПИПК - t=7,453; р<0,000; нижние конечности - МПИК - t=l 1,968; р<0,000; ПИПК - t=2,227; р=0,030). Отсутствие значимого прироста постокклюзионного кровотока при постишемической пробе свидетельствовало о потере микроциркуляторным руслом способности воспринимать кровоток. Во II подгруппе определялся достаточный функциональный резерв, как на верхних, так и на нижних конечностях.

С целью оценки вазомоторной регуляции тканевого кровотока выполняли ортостатическую пробу. В 1-е послеоперационные сутки у больных I подгруппы при проведении пробы наблюдали значимый прирост базального кровотока, что свидетельствовало о наличии венозной тканевой гипертензии, которая развилась в результате паралича сосудов микроциркуляторного русла. При этом показатели BAO на верхних и нижних конечностях достоверно не различались. Вероятно, при РС за счет развития дилатации, особенно паралича сосудов микроциркуляторного русла, формируется системное артериовенулярное шунтирование крови.

Во II подгруппе показатели BAO имели отрицательное значение (рис. 7).

Исход

1 п/о

7 п/о

Рис. 7. Периоперационная динамика BAO в % у пациентов I и II подгрупп ретроспективной группы

Проведенное исследование состояния гемостаза в периоперационном периоде у больных с РС выявило признаки выраженной тромбоцитопении и тромбоцитопатии, коагулопатии потребления и активации фибринолиза, что свидетельстповало о развитии латентного ДВС-синдрома (рис. 8, 9).

Характерные для РС гемостазиологические изменения выявлены при изучении функциональной активности тромбоцитов. У больных I подгруппы в послеоперационном периоде отмечалась низкая агрегационная активность (рис. 10). При анализе агрегатограмм пациентов с реперфузионным синдромом в 75% случаев наряду с низкой АДФ-индуцировянной агрегацией тромбоцитов было отмечено наступление быстрой их дезагрегации; показатель размера агрегатов оставался низким (рис. 11). Наблюдался так называемый феномен «пустых тромбоцитов». Полученные данные можно интерпретировать как тромбоцитопению и тромбоцитоиатию потребления.

Рис. 8. Сравнительная оценка изменений количества Тр. (10 /л)

Рис. 10. Сравнительная оценка изменений АДФ агрегации Тр.(%)

Рис. 9. Сравнительная оценка изменений концентрации РФМК (мг/100 мл)_

5.0_ /Л

А. О / \

З.О 2.0_ / V___

1.0 У /

О /

Рис. 11. Агрегатограмма больного с РС

При проведении периоперационного исследования биохимического статуса больных с ХИНК нами были выявлены исходные достоверные межподгрупповые различия показателей мочевины, креатинина, билирубина крови и концентрации МСМ, усилившиеся в послеоперационном периоде.

Таким образом, наиболее значимые достоверные межподгрупповые различия биохимических параметров относились к показателям, отражающим степень тяжести полиорганной недостаточности и приведенным в шкале MODS. На основании этого можно сделать заключение о том, что в реализации реперфузионного синдрома важную роль играет исходная «компрометация» дезинтоксикационно-выделительных систем организма. В исходе критического состояния определяющей является степень компенсации их функциональной активности.

Как указывалось выше, одной из задач диссертационного исследования явилось изучение механизмов развития реперфузионного синдрома. Одним из первичных этапов доказательства наличия причинно-следственных взаимоотношений патологических процессов и состояний является определение с помощью корреляционного анализа их взаимосвязи, установление силы связи и ее направленности.

Результаты нашего исследования показали, что доминирующими клиническими признаками развития РС являются нарушение системной микроциркуляции и стойкая гипотензия, обусловленные сосудистой недостаточностью, наиболее значимым функциональным эквивалентом которой является показатель, отражающий вазомоторную регуляцию тканевого кровотока - веноартериолярный ответ при ортостатической пробе (BAO).

Нами был проведен расчет коэффициентов парной корреляции, устанавливающих патогенетическую взаимосвязь между расстройствами центральной, системной, микрогемодинамики, показателей тканевого газообмена, гемостаза, эндотоксемии и величиной BAO при РС. После проведения ранжирования коэффициентов корреляции нами были выявлены инициирующие патогенетические факторы развития расстройств микрогемодинамики. Первостепенное значение в механизме кризиса микроциркуляции при РС имели не декомпенсация внутрисердечной и центральной гемодинамики, которые носили вторичный характер, а выраженные метаболические, гемостазиологические и гипокеические нарушения (табл. 3).

Таблица 3

Корреляционная взаимосвязь величины BAO и ряда интегративных показателей гемодинамики, тканевого газообмена, гемостаза и МСМ

у больных с РС

^^Изученные ^параметр Соэффицийгш J'Cl рс.чии .. Величина BAO (п-28)

Наклон b Сдвиг а Ст. ошибка b Ст. ошибка а Ост.ст.от кл. г t Р

УО -0,3517 67,73 0,0624 5,323 2,884 -0,7411 -5,629 0,000

СИ 0,0614 -1 0,0103 0,8856 0,4799 0,7575 5,916 0,000

ОПСС -21,85 3036 3,568 304 164,7 -0,7684 -6,123 0,000

КЭО, -0,2915 51,95 0,0461 3,934 2,132 -0,7779 -6,313 0,000

ТсРОо -0,4549 57,12 0,0604 5,149 2,79 -0,8279 -7,526 0,000

Ph -0.0167 8,43 0,0025 0,2171 0,1177 -0,7899 -6,568 0,000

Количество Тр. -1,354 197,8 0,1955 16,66 9,025 -0,8053 -6,926 0,000

Агрегация Тр. -0,9965 110,5 0,1239 10,56 5,72 -0,8446 -8,042 0,000

АПТВ 0,1938 27,58 0,0488 4,158 2,53 0,6144 3,971 0,000

ПВ 0,0857 14,98 0,0364 3,105 1,682 0,419 2,353 0,026

АТ-Ш -0,5977 124,3 0,0999 8,514 4,614 -0,7609 -5,98 0,000

РФМК 0,1901 8,921 0,0306 2,608 1,413 0,773 6,213 0,000

МСМ 0,0085 -0,004 0,0009 0,0789 0,0427 0,8759 9,255 0,000

Примечание: г - коэффициент корреляции между величиной BAO и рядом

изученных параметров; р - уровень значимости.

Проведя анализ литературы и сопоставив полученные результаты исследования, мы пришли к заключению о сопоставимости клинико-функциональных и лабораторных изменений при РС и дистрибутивном шоке, в основу патогенеза которого положена концепция серотониновой недостаточности, разработанная А.П. Симоненковым и сотрудниками в 1998 г.

Нами были выявлены специфические критерии РС (табл. 4).

Таблица 4

Критерии ренерфузионного синдрома

Функциональные Лабораторные

• ВАО на предплечье > 0% • ОПСС<ЮОО дин/сек-1 см-5 • ТсР02 на предплечье < 30мм рт.ст. • Диурез < 30 мл/ч • Парез кишечника > Зсут • МСМ плазмы > 0,7 у.е. • Тромбоциты <100 тысяч/л • Агрегация тромбоцитов< 30%

Патогенез развития РС представлен на схеме 1.

КЛИ ПИ РОВ АННЕ АОРТЫ

Накопление в микроциркуляторном русле бассейна нижних конечностей продуктов миолиза, гемолиза эритроцитов, МСМ, эндотоксина, ПОЛ -антагонистов серотонина

Нарушение взаимодействия серотонина с СР ГМ Нарушение нормальных вазомоций Паралич ГМ - вазодилятация на регионарном уровне

ДЕКЛИПИРОВАНИЕ АОРТЫ

Диссеминация антагонистов серотонина восстановленным кровотоком

Критерии РС: Функциональные:

BAO вк > 0% ОПСС<ЮОО дин/сек см'5 ТсРОг вк < 30мм рт.ст. Диурез < 30 мл/ч Парез кишечника > Зсут Лабораторные: МСМ > 0,7 у.е. Тромбоциты < 100ч/л Агрегация тр.< 30%

СИНДРОМ ДЕКЛИПИРОВАНИЯ

Нарушение системной гемодинамики Сосудистая недостаточность Перераспределение объема циркулирующей крови

Усиление нарушений микроциркуляции, сладжирование и разрушение эритроцитов, потребление факторов свертывания и тромбоцитов, тканевая гипоксия на системном уровне

СИСТЕМНЫМ ХАРАКТЕР НАРУШЕНИИ В МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОМ РУСЛЕ, ДИСТРИБУТИВНЫЙ ШОК, ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Схема 1. Патогенез полиорганной недостаточности при РС

Таким образом, в патогенезе развития периоперационных гемодинамических расстройств, свойственных рспсрфузионному синдрому, у больных с ХИНК существенная роль отводится абсолютной серотониновой недостаточности, вызванной постперфузионной диссеминацией антагонистов серотониновых рецепторов и тромбоцитопенией.

В связи с этим патогенетически обоснованным в терапии РС является применение серотонинергических средств - серотонина адипината, клиническая эффективность применения которого подтверждена нашими исследованиями.

После введения серотонина адипината зарегистрировали значимое повышение АДср., УИ и ОПСС. Стабилизация показателей была стойкой. Более чем у половины больных (74%) СИ оказался примерно таким же, как у пациентов группы сравнения. При этом СИ поддерживался без критической тахикардии, а среднее значение УИ были достоверно выше в группе больных, в интраоперационнуто терапию которым был добавлен серотонина адипинат 1%. Принципиальным отличием сравниваемых групп стала меньшая степень периферической вазодидатации (рис. 12).

При назначении серотонина адипината 1% у пациентов основной группы значительно реже возникала потребность в терапии вазопрессорами (у 28%).

Рис. 12. Сравнительная оценка изменений Рис. 13. Сравнительная оценка изменений ОПСС (дин/сек 1 см"5) 0021 (мл/мин/м2)

100 80 60 • • 40 20 0--20 " -40

fzft

Конец операции 1 rifo

□ Основная I Сравнения

Конец операции 1

□Основная I Сравнения

Рис. 14. Сравнительная оценка изменений Рис. 15. Сравнительная оценка изменений показателя BAO (%) количества тромбоцитов (109/л)

Гемодинамическим изменениям в основной группе сопутствов&ти положительные изменения кислородтранспортной функции крови и тканевого дыхания (рис. 13). После деклипирования аорты больший объем доставки кислорода к тканям определялся более высоким уровнем УИ.

Экзогенный серотонин оказывал отчетливое и стойкое нормализующее действие на сосудистый тонус, тем самым улучшая микроциркуляцию (рис. 14) и способствуя коррекции тканевой гипоксии.

Одним из критериев эффективности проводимой терапии являлось снижение количества выявленных коагулопатических нарушений (рис. 15).

Применение серотонина адипината 1% позволило улучшить качество оперативного лечения больных с ХИНК. Результаты реконструктивных операций оценивали по методике Р.З. Лосева (1975). Хорошие результаты выполненных реконструктивных операций у больных группы сравнения были в 28,8%; реконструкция без эффекта закончилась для 57,7% пациентов, плохие исходы отмечены в 13,5% случаев. В основной группе распределение больных по исходу операции отличалось от группы сравнения: хороший эффект - 66%, без эффекта -28% и плохой - 6% соответственно (табл.5). Количество повторных операций в группах также имело достоверные различия: в группе сравнения при субкомпенсации нарушенного кровообращения тромбэктомия была выполнена в 8,3% против 10% пациентов основной группы, ампутация в 16,6% против 0% соответственно; в группе сравнения при декомпенсации нарушенного кровообращения тромбэктомия в 17,5% против 12,5% пациентов основной группы, ампутация в 12,5% против 7,5% соответственно.

I Данные, представленные на рисунках 16, 17, подтверждают высокую

I эффективность примененной нами методики интра- и послеоперационного

| лечения РС с включением в терапию модулятора сосудистого тонуса - серотонина

| адипината 1%. Данная тактика ведения больных позволила снизить число

I . послеоперационных осложнений и процент летальности при плановых

I вмешательствах на брюшном отделе аорты.

' Таблица 5

| Результаты реконструктивной операции

Исходная степень ишемии Исход Критерии оценки результатов/ вид операции Группы

Сравнения (п=52) Основная (п=50)

Субкомпенсация нарушенного кровообращения Хорошо Компенсация 33,3% (4/12) 60% (6/10)

Без эффекте Субкомпенсация 41,7% (5/12) 30% (3/10)

Плохо Декомпенсация 25% (3/12) 10% (1/10)

Ампутация 16,6% (2/12) 0% (0/10) 0%(0/10)~

Смерть 0% (0/12)

Декомпенсация нарушенного кровообращения Хорошо Субкомпенсация 27,5% (11/40) 67,5% (27/40)

Без эффекта Декомпенсация 62,5% (25/40) 27,5% (11/40)

Ампутация 12,5% (11/40) 7,5% (3/40)

Плохо Смерть 10% (4/40) 5% (2/40)

1201008060-40J 200-

ЗП ОПН ДКНК ФКН НАГ одн осн

Рис, 16. Частота и структура ближайших

периоперационных осложнений в группах

КП - коагулогтатия; ЭП - энцефалопатия;

ОПН/ОСН/ОДН - острая почечная /сердечная /дыхательная недостаточнось;

ФКН функциональная кишечная недостаточность;

НАГ - некорригируемая артериальная гипотензия;

ДКНК - декомпенсация кровообращения н/к

Рис. 17. Эффективность оптимизированной терапии

КОЛ больной - сред, количество осложнений на 1 больного;

СКВС - среднее количество вовлеченных систем; MODS - средний балл по шкале MODS;

ВЫВОДЫ

1. Анализ осложнений периоперационного периода при операциях на аорте и артериях нижних конечностей выявил высокую частоту таких осложнений, как нарушения регионарной микроциркуляции (33,9%), острая почечная недостаточность (28,1%), коагулопатия (27,5%), энцефалопатия (24%), постгсморрагическая анемия (21%), декомпенсация кровообращения в нижних конечностях при исходной Ш-ГУ степенях ишемии (15,3%), острая дыхательная недостаточность (13,4%), дисфункциональная кишечная недостаточность (10,2%).

2. Реперфузионный синдром при операциях на аорте и артериях нижних конечностей у больных с хронической ишемией нижних конечностей развивается в 16,6%. Осложнения периоперационного периода у больных с развитием реперфузионного синдрома встречаются в большем числе случаев, чем у больных без его реализации, - в 13,6 раза.

3. Одним из основных патогенетических механизмов развития реперфузионного синдрома при операциях на аорте и артериях нижних конечностей у больных с хронической ишемией нижних конечностей является серотониновая недостаточность, вызванная постперфузионной диссеминацией антагонистов серотониновых рецепторов и разрушением тромбоцитов.

4. Критериями реперфузионного синдрома являются полисистемность нарушений органных функций, развитие которых неотъемлемо связано с этапом интраоперационной реперфузии, и обязательное сочетание клинических признаков: периферической вазодилатации, снижения функционального резерва микроциркуляции, длительно сохраняющейся функциональной кишечной недостаточности, значимого увеличения продуктов патологического метаболизма и тромбоцитопении с тромбоцитопатией.

5. Применение серотонина адипината в профилактике и лечении реперфузионного синдрома при реконструктивных операциях на аорте и артериях нижних конечностей у больных с хронической ишемией нижних конечностей является целесообразным, патогенетически обоснованным и необходимым компонентом комплексной терапии, что позволяет значительно улучшить исход и качество лечения данной группы пациентов.

6. Назначение в комплексной терапии реперфузионного синдрома серотонина адипината 1% способствовало профилактике и снижению тяжести периоперационных осложнений и улучшало непосредственные результаты хирургического лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей. Количество хороших результатов реконструктивных операций увеличилось в 2,3 раза, количество осложнений снизилось в 3,8 раза, летальность в 1,9 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для адекватной оценки периоперационного состояния больного с ХИНК, выработки оптимальной тактики лечения и упорядочивания статистической обработки информации целесообразно пользоваться предложенной классификацией осложнений периоперационного периода при операциях на аорте и артериях нижних конечностей.

2. Диагностику реперфузионного синдрома необходимо проводить на основе комплексной оценки следующих функциональных и лабораторных признаков: синдром деклипирования со снижением ОПСС менее 1000 дин/сек"1 см"5; увеличение показателя вено-артериолярного ответа, определяемого на верхних конечностях выше 0%; снижение транскутанного напряжения кислорода на верхних конечностях менее 30 мм рт.ст.; уменьшение темпа диуреза менее 30 мл/ч; длительно сохраняющаяся функциональная кишечная недостаточность; высокий пул молекул средней массы - более 0,7 у.е.; тромбоцитопения менее 1009 /л с тромбоцитопатией - АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов менее 30%.

3. Для профилактики и лечения сосудистой недостаточности при реперфузионном синдроме у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей целесообразно назначение серотонина адипината 1% в дозе 5 -10 мг/кг/сутки. Содержимое ампулы (10 мг) разводится в 200 мл физиологического раствора, а постоянная инфузия препарата осуществляется в центральную вену со скоростью 5-10 мг/ч, начиная с этапа деклипирования до стабилизации гемодинамических показателей. Подбор скорости введения препарата проводится под контролем АД. Частота введения и дозы зависят от тяжести состояния больного и длительности получаемого эффекта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петренко, А.П. Выбор современных инфузионных препаратов в условиях эпидуральной анестезии у больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей / А.Н.Куликова, Д.В.Маршалов, А.П.Петренко // Достижения проблемы современной экспериментальной и клинической хирургии. -Воронеж, 2006. - С. 443-447.

2. Петренко, А.П. Патогенетическая профилактика острых (молниеносных) форм диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в интенсивной терапии критических состояний / Д.В. Маршалов, Ю.И. Цыпкин, А.П. Петренко // Вестник интенсивной терапии. - 2007. - №5. - С. 170-172 .

3. Петренко, А.П. Опыт использования серотонина адипината 1% в терапии реперфузионного синдрома / Д.В. Маршалов, А.П. Петренко // Альманах анестезиологии и реаниматологии. - 2007. - №7. - С. 38.

4. Петренко, А.П. Анестезиологическое обеспечение операций на аорте и артериях нижних конечностей / Р.З. Лосев, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - №3. - Т.14. - С.196.

5. Петренко, А.П. Новое направление интенсивной терапии микроциркуляторной недостаточности при реперфузионном синдроме / А.П. Петренко, Д.В. Маршалов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - №3. -Т.14. - С.128.

6. Петренко, А.П. Критерии выбора инфузионной программы у пациентов с риском острого повреждения легких при реперфузионном синдроме / А.П. Петренко, Д.В. Маршалов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - №3. -Т.14. - С.127.

7. Петренко, А.П. Аутоиммунный статус как критерий степени тяжести реперфузионного синдрома / В.Ю. Шанин, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. -№3. - Т.14. - С. 171.

8. Петренко, А.П. Реперфузионный синдром в реконструктивной сердечнососудистой хирургии / Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, И.А. Глушач: Учеб.-метод. пособие. - Саратов, 2008. - 104 с.

9. Петренко, А.П. Реперфузионный синдром: понятие, определение, классификация / Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, И.А. Глушач // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2008. - № 3. - С.67.-72.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АДср -артериальное давление среднее

АПТВ -активированное парциальное тромбопластиновое время

АДФ -аденозиндифосфат

АТ III - антитромбин Ш

БК -базальный кровоток

BAO -веноартериолярный ответ

ГМ -гладкая мускулатура

ДВС -диссеминированное внутрисосудистое свертывание

МОС -минутный объем сердца

МПИК -максимальный постишемический кровоток

МСМ -молекулы средней молекулярной массы

ОПН -острая почечная недостаточность

ОПСС -общее периферическое сосудистое сопротивление

ПОЛ -перекисное окисление липидов

ПИПК -постишемический прирост кровотока

РМФК -растворимые фибринмономерные комплексы

РС -реперфузионный синдром

СВ -сердечный выброс

СИ -сердечный индекс

СОПД -синдром острых полисистемных дисфункций

СПОН -синдром полиорганной недостаточности

CP -сертониновые

УО -ударный объем

У И -ударный индекс

ХИНК -хроническая ишемия нижних конечностей

D02 -доставка кислорода

КЭО2 -коэффициент экстракции кислорода

Qs/Qt -фракция внутрилегочного шунта

V02 -потребление кислорода

Тср02 -транскутанное напряжение кислорода

Подписано в печать 17.12.2010. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 519.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д.152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28

Оглавление диссертации Петренко, Алексей Петрович :: 2011 :: Саратов

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ РЕПЕРФУЗИОННОГО СИНДРОМА КАК ПРОЯВЛЕНИЕ КРИТИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА

Обзор литературы).

1.1. Понятие, определение и классификация реперфузионного синдрома.

1.2. Патогенез реперфузионного синдрома в реконструктивной хирургии сосудов.

1.3. Диагностика реперфузионного синдрома в реконструктивной хирургии сосудов.

1.4. Профилактика и лечение реперфузионного синдрома в реконструктивной хирургии сосудов.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. KnHHHHecKaHíXapaKTepHCTHKa больных.

2.2. Методы исследования. 60.

ГЛАВА 3. ТЕЧЕНИЕ ПЕ Р И О ПЕ РАЦИО IIIIО ГОП ЕР И ОДА ПРИ РЕПЕРФУЗИОННОМ СИНДРОМЕ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. 72 3.1. Клиническая систематизация причин неблагоприятного^ течения периоперационного периода, связанных с развитием реперфузионного синдрома при операциях на брюшной аорте и< артериях нижних конечностях.

3.21 Исследование параметров центральной гемодинамики у больных ХИНК в периоперационном периоде.

3.3. Исследование показателей.газообмена, кислородтранспортной* функции и кислотно-основного состояния у больных ХИНК в периоперационном периоде.

3.4. Периоперационная динамика показателей'микроциркуляции и тканевой оксигенации у больных ХИНК.

3.5. Исследование системы гемостаза у больных с ХИНК в периоперационном периоде.

3.6. Исследование биохимических показателей у больных ХИНК в периоперационном периоде.

3.7. Установление патогенетической взаимосвязи функциональных и метаболических сдвигов при реперфузионном синдроме с использованием метода корреляционного анализа.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СЕРОТОНИНА АДИПИНАТА В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ РЕПЕРФУЗИОННОГО СИНДРОМА ПРИ

РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА АОРТЕ И АРТЕРИЯХ

НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Петренко, Алексей Петрович, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Несмотря на очевидные достижения современной сосудистой хирургии, результаты хирургического лечения больных с поражением аорты и периферических сосудов остаются неудовлетворительными, о чем свидетельствует высокая летальность, достигающая в Европе 2,7-3%, а в РФ 5-15% (Покровский A.B. и соавт., 2003; Спиридонов A.A. и соавт., 2003; Неймарк М.И., Меркулов И.В., 2005; Vemuri С. et al., 2004). При экстренном характере вмешательства этот показатель возрастает до 40% и не имеет тенденции к снижению (Спиридонов A.A., 2003; Макаров И.В., 2004; Иоскевич H.H., 2004).

Основными причинами сохраняющейся послеоперационной высокой летальности в данной группе больных являются: острая дыхательная недостаточность, возникающая в 64% случаев (Зимон И.Н., Мавлянова H.A., 1997; Покровский A.B., 2002), острая почечная недостаточность в структуре послеоперационных осложнений составляет 9,6-21% и в 38,8-90% случаев заканчивается летально (Казанчян П.О. и соавт., 1999). Частыми при ' реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей являются сердечно-сосудистые осложнения, превышающие 30%. В 50-80% -это послеоперационный инфаркт миокарда и острый коронарный синдром. (Меркулов И.В., Неймарк М.И:, 2004). Острое нарушение мозгового кровообращения возникает в 6,5% случаев, в 4,3% наступает летальный исход (Казаков Ю.И. и соавт., 2004). Тромбоэмболические осложнения в легочных, кишечных, почечных артериях и сосудах нижних конечностей составляют, по данным различных авторов, от 2 до 8% (Щербюк А.Н. и соавт., 2003). Обращает на себя внимание, что самыми частыми осложнениями являются повреждения органов с высоко развитой микроциркуляторной сетью (Козлов В.И., 2003).

Однако представленные в литературе сведения о частоте осложнений в периоперационном периоде у больных с сосудистой патологией являются разрозненными, не несут полноценной информации обо всех возможных осложнениях, не представляют долевые значения патологии в общей структуре осложнений, что не дает полной картины, определяющей тяжесть состояния пациента. При высоком проценте случаев осложнения носят характер полисистемной дисфункции (Покровский A.B. и соавт., 2002; Казаков Ю.И. и соавт., 2004).

Вместе с тем нет достоверных данных о связи характера осложнений с их возможными этиологическими причинами и различными звеньями патогенеза, что не дает возможности решить вопрос о соотношении специфического и неспецифического компонентов при рассматриваемых состояниях.

Высокая частота осложнений в сосудистой хирургии в определенной степени обусловлена тем, что пациенты, подвергающиеся сосудистым операциям, как правило, пожилого и старческого возраста, страдающие сопутствующими атеросклеротическим поражением не только коронарных (40-96,6%), но и церебральных (10,3%), почечных (49,2%) сосудов, артериальной гипертензией (48,9-76%), сахарным диабетом (5,8-7,8%), хроническими легочными заболеваниями (43,7-69,5%) (Спиридонов A.A. и соавт., 1996; Кузнецов М.Р. и соавт., 2002; Покровский A.B. и соавт., 2003; Гурьянов В.А. и соавт., 2003; Бокерия JI.A. и соавт., 2004).

Увеличивают риск возникновения осложнений периоперационного периода гемодинамические эффекты, связанные с прекращением кровотока по сосудам, развитием гипертензии в проксимальном сегменте аорты, перегрузкой левых отделов сердца, что обусловлено наложением и снятием зажима с аорты (Селезнев М.Н. и соавт., 2000; Белов Ю.В. и соавт., 2002; Бокерия JI.A. и соавт., 2004). Большой удельный вес в структуре неблагоприятного исхода операции имеет развивающийся постишемический синдром, запускающий каскад патологических процессов, приводящих к мультиорганным повреждениям (Гавриленко A.B. и соавт., 2003; Blaisdell F.W., 2002).

Эти обстоятельства предопределили целый ряд специфических для сосудистой хирургии проблем: путей профилактики гемодинамических нарушений на этапах периоперационного периода, выявление и предупреждение развития тромбогеморрагических осложнений, оценка роли ишемии/реперфузии в генезе полиорганной недостаточности с целью разработки принципов патогенетически обоснованной интенсивной терапии реперфузионного синдрома, являющегося не столько непредвиденным осложнением, сколько программируемым и неотъемлемым состоянием после радикально выполненных хирургических вмешательств у пациентов с высокими степенями ишемических повреждений тканей различных органов. На современном этапе наиболее сложной 'для решения является проблема полиорганной дисфункции (Неймарк М.И. и соавт., 2003; Кузнецов М.Р. и соавт., 2006).

В связи с этим в настоящее время самое большое внимание уделяется вопросам интраоперационной профилактики и лечения мультиорганных расстройств, основным индуктором которых большинство авторов считают именно реперфузионный синдром (Гавриленко A.B. и соавт., 2002; Дуданов И.П. и соавт., 2003; Неймарк М.И., Меркулов И.В., 2005; Кузнецов М.Р. и соавт., 2006).

Были предприняты попытки создания патогенетических методов коррекции и лечения реперфузионного синдрома. Стандартные способы терапии включали в себя назначение препаратов, улучшающих макро- и микрогемодинамику, реологию крови, антиоксидантов, антикоагулянтов, ингибиторов протеаз, методов экстракорпоральной детоксикации (Кузнецов М.П. и соавт., 2006).

Однако применяемые для улучшения гемодинамики, ранее используемые вазоактивные препараты не дали существенного снижения частоты осложнений (Гавриленко A.B., Шабалтас Е.Д., 2003; Симоненков

А.П. и соавт., 2005). Оказались недостаточно эффективными попытки блокировать свойственную синдрому ишемии/реперфузии активацию процессов свободнорадикального ПОЛ. Антицитокиновая терапия, названная в лечении реперфузионного синдрома «новой парадигмой», не оправдала связанных с ней ожиданий (Неймарк М.И., Меркулов И.В., 2005). Данное обстоятельство свидетельствует о необходимости дальнейших исследований в указанном направлении.

Общепринято, что развитие реперфузионного синдрома во многом определяется исходным состоянием регионарной микроциркуляции (Биленко М.Б., 1989; Кузнецов М.Р. и соавт., 2006).

Необходимо отметить, что тактика периоперационного лечения больных с сосудистой недостаточностью до последнего времени четко также не определена (Кузнецов М.Р. и соавт., 2004). Неясно, какие методы или препараты наиболее рационально использовать для этих целей, и в какой дозировке. Нет четкой, патогенетически обоснованной, инструментально и лабораторно доказанной эффективности применения различных групп препаратов в профилактике периоперационных осложнений (Кузнецов М.Р. и соавт., 2006).

В последние годы появились единичные публикации о назначение серотонина адипината 1% в качестве альтернативного метода лечения сосудистой недостаточности в критических состояниях (Синенченко В.И. и соавт., 2006; Симоненков А.П., Федоров В., 2008). Однако работ, оценивающих эффективность применения данного препарата в терапии реперфузионного синдрома, по настоящее время нет.

В свете вышеизложенного сформулированы цель и задачи настоящего исследования:

Для достижения поставленной цели сформированы следующие задачи:

4. Оценить эффективность предлагаемой терапии в профилактике и лечении реперфузионного синдрома.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые серотониновая недостаточность рассматривается в качестве одной из причин каскада гуморальных нарушений, ведущих к множеству последовательно развивающихся- органных дисфункций и формированию полиорганной недостаточности при- реперфузионном синдроме у больных с ХИНК, оперированных на аорте и артериях нижних конечностей. Проведено комплексное обследование больных, страдающих ХИНК с определением периоперационной динамики показателей центральной, регионарной гемодинамики, микроциркуляции, газотранспортной функции крови, тканевой оксигенации, показателей, характеризующих состояние системы гемостаза и метаболического статуса пациентов. Осуществлен сравнительный анализ течения периоперационного периода в подгруппах пациентов, послеоперационный период которых осложнился развитием реперфузионного синдрома, получавших общепринятую и рекомендуемую нами корригирующую терапию. Впервые произведено сопоставление показателей, полученных в результате использования указанных методик, и на основании этого было доказано, что сочетание следующих функциональных и лабораторных признаков: синдром деклипирования со снижением ОПСС менее 1000 дин/сек"1 см"5, увеличение показателя вено-артериолярного ответа, определяемого на верхних конечностях выше 0%, снижение транскутанного напряжения кислорода на верхних конечностях менее 30 мм рт.ст., уменьшение темпа диуреза менее 30 мл/ч, длительно сохраняющаяся функциональная кишечная недостаточность, высокий пул молекул средней массы - более 0,7 у.е., тромбоцитопения менее 100 9 /л с тромбоцитопатией — АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов менее 30%, являются критериями развития реперфузионного синдрома при операциях на аорте и артериях нижних конечностей. Предложена и патогенетически обоснованна корригирующая сосудистую недостаточность терапия при реперфузионном синдроме, основанная на устранении серотониновой недостаточности, что позволяет снизить частоту и выраженность периоперационных осложнений у этой категории больных.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установленные причинно-следственные отношения, влияющие на развитие реперфузионного синдрома, позволили подвести новую научную базу под механизмы возникающих расстройств в органах и системах организма в реперфузируемых тканях, отражающие динамику развития перфузионно-метаболических нарушений.

На основе инструментально и лабораторно доказанной эффективности применения в лечении реперфузионного синдрома серотонина адипината 1 %, разработана и предложена патогенетически обоснованная схема профилактики и интенсивной терапии, существенно увеличивающая эффективность мер защиты организма при развитии реперфузионного синдрома, которая позволила снизить процент периоперационных осложнений и летальных случаев.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 .Реперфузионный синдром увеличивает частоту и тяжесть периоперационных осложнений, которые носят полисистемный характер.

3. Комплексная терапия, направленная на коррекцию серотониновой недостаточности у больных в критическом состоянии, вызванной реперфузионным повреждением органов и систем организма при реконструктивных операциях на аорте и артериях нижних конечностей, с включением препарата серотонина адипината 1% позволяет снизить частоту и выраженность периоперационных осложнений при реперфузионном синдроме.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Материалы диссертации представлены на:

1. Конференции посвященной 180-летию городской клинической больницы №2 им. К.В. Федяевского «Достижения проблемы современной экспериментальной и клинической хирургии» (Воронеж, 2006);

2. 12-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006);

3. Пленуме ФАР и VIII сессии MHO АР (Москва, 2007);

4. 1438-м заседании научно хирургического общества им. С.И.Спасокукоцкого (Саратов, 2010);

5. Заседании Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Саратовской области (Саратов, 2010);

6. Межкафедральной конференции ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава» (Саратов, 2010).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из них 6 — в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Издано 1 учебно-методическое пособие.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 172 странице машинописного текста и состоит из списка сокращений (2 стр), введения (8 стр), обзора литературы (39 стр), описания клинической характеристики и методик исследования больных (19 стр), глав с изложением и обсуждением результатов, полученных при клиническом исследовании (59 стр), заключения (13 стр), выводов (2 стр), практических рекомендаций (1 стр) и списка литературы (26 стр), включающего 217 источников, из которых 156 отечественных и 61 иностранный. Текст диссертации иллюстрирован 15 таблицами, 21 рисунком и 1 схемой.

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль реперфузионного синдрома и его коррекция при операциях на брюшной аорте и артериях нижних конечностей"

ВЫВОДЫ

1. Анализ осложнений периоперационного периода при операциях на аорте и артериях нижних конечностей выявил высокую частоту таких осложнений, как нарушения регионарной микроциркуляции (33,9%), острая почечная недостаточность (28,1%), коагулопатия (27,5%), энцефалопатия (24%), постгеморрагическая анемия (21%), декомпенсация кровообращения в нижних конечностях при исходной Ш-1У степени ишемии (15,3%), острая дыхательная недостаточность (13,4%), дисфункциональная кишечная недостаточность (10,2%).

2. Реперфузионный синдром при операциях на аорте и артериях нижних конечностей у больных с хронической ишемией нижних конечностей развивается в 16,6%. Осложнения периоперационного периода у больных с развитием реперфузионного синдрома встречаются в 13,6 раза чаще, чем у больных без его реализации.

5. Применение серотонина адипината в профилактике и лечении реперфузионного синдрома при реконструктивных операциях на аорте и артериях нижних конечностей у больных с хронической ишемией нижних конечностей является целесообразным, патогенетически обоснованным и необходимым компонентом комплексной терапии, что позволяет улучшить исход и качество лечения данной группы пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Диагностику реперфузионного синдрома необходимо проводить на основе комплексной оценки следующих функциональных и лабораторных признаков: синдром деклипирования со снижением ОПСС менее 1000 дин/сек"1 см"5; увеличение показателя вено-артериолярного ответа, определяемого на верхних конечностях выше 0%; снижение транскутанного напряжения кислорода на верхних конечностях менее 30 мм рт.ст.; уменьшение темпа диуреза менее 30 мл/ч; длительно сохраняющаяся функциональная кишечная недостаточность; высокий пул молекул средней массы - более 0,7 у.е.; тромбоцитопения менее 100 9/л с тромбоцитопатией — АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов менее 30%.

3. Для профилактики и лечения сосудистой недостаточности при реперфузионном синдроме у пациентов с ХИНК целесообразно назначение серотонина адипината 1% в дозе 5-10 мг/кг/сутки. Содержимое ампулы (10 мг) разводится в 200 мл физиологического раствора, а постоянная инфузия препарата осуществляется в центральную вену со скоростью 5-10 мг/ч, начиная с этапа деклипирования до стабилизации гемодинамических показателей. Подбор скорости введения препарата проводится под контролем АД. Частота введения и дозы зависят от тяжести состояния больного и длительности получаемого эффекта.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Петренко, Алексей Петрович

1. Абдурахимов С.М. Особенности течения экспериментального перитонита на фоне спленэктомии / С.М. Абдурахимов // Мат. междун. симп. «Эндоген. интоксикац.». — СПб.: Медицина, 1994. —117 с.

2. Анестезия, изменения гемодинамики и метаболизма при операциях по поводу аневризм торакоабдоминального отдела аорты / М.Н. Селезнев, Г.В. Бабалян, В.А. Гулешов, М.В.-Кириллов // Анест. и реаниматол. 2000. - № 5. -С.13-16.

3. Анурия травматическая. Энциклопедический словарь медицинских терминов. М.: Сов. Энциклопедия, 1982. - Т. 1. - 464 с.

4. Асташов Е.И. Влияние низко-интенсивного лазерного излучения на показатели эндотоксикоза у больных с холестазом неопухолевого генеза / Е.И. Асташов // Клинич. мед. 1999. - № 1. - С. 4-6.

5. Баркаган З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. 2-е изд. и доп. / З.С. Баркаган, А.П. Момот. М.:Ныодиамед, 2001. - 296 с.

6. Барсуков А.Е. Дисфункция эндотелия: принципы диагностики и клиническая значимость при облитерирующем атеросклерозе периферических артерий / А.Е. Барсуков, H.A. Махнов // Вестник хирургии. — 2005.-Том 164. -№1.~ С. 102-104.

7. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов / М.В. Биленко. М., 1989. - 279 с.

8. Буров Ю.А. Возможности диагностики необратимости ишемических изменений в тканях нижних конечностей у больных облитерирующими заболеваниями сосудов / Ю.А.Буров, Е.Г.Микульская, В.П.Чиркова // Ремедиум Приволжье. 2008. - Том 67. - №7. - С. 32 - 33.

9. Буров Ю.А. Оценка микроциркуляции у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей после реконструктивных операций / Ю.А.Буров, Е.Г.Микульская, А.Н.Москаленко // Материалы

10. Четвертой Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». Москва, 2009. - с.46-48.

11. Бутров A.B. Комбинированные гипертонические растворы в интенсивной терапии критических состояний / A.B. Бутров, C.B. Галенко // Новости анестезиологии и реаниматологии. — 2007. № 1. — С. 57-60.

12. Власов Т.Д. Ишемия-реперфузия миокарда: повреждение и адаптация / Т.Д. Власов, Е.М. Нифонтов, М.М. Галагудза. Санкт-Петербург.: СПбГМУ, 2003.-72 с.

13. Влияние исходного дыхательного и почечного статуса на результаты хирургического лечения больных с аневризмами брюшной аорты старше 70 лет / A.B. Покровский, В.Н. Дан, A.M. Златовчен, С.А. Ильин // Анналы хирургии. 2002. - № 3. - С. 49-53.

14. Влияние пережатия аорты на гемодинамику при реконструкции грудной и брюшной аорты / JI.A. Бокерия, В.А. Лищук, A.A. Спиридонов, Е.Г. Тутов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - Том 10. - № 1. - С. 125-135.

15. Влияние различных коллоидных растворов на оксигенирующую функцию легких у больных с острым повреждением легких / C.B. Крашенников, A.JL Левит, И.Н. Лейдерман, О.Г. Майкова // Анест. и реаниматол. 2007. - № 3. - С. 20-22.

16. Влияние различных способов гемосорбции на кислородный гомеостаз мышц конечностей во время реперфузионного синдрома / Ю.П. Таций, В.З. Карданов, В.Д. Пасечников, Б.Б. Хациев и др. // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1998.-Т. 5.-№ 1.- С. 103-105.

17. Влияние различных типов коллоидных объемозамещающих растворов на измененную систему гемостаза / А.Ю. Буланов, В.М. Городецкий, Е.М. Шулутко, С.А. Васильев // Анест. и реаниматол. 2004. - № 2. - С. 25-30.

18. Возмещение кровопотери во время операции по поводу аневризм брюшного отдела аорты / М.И. Неймарк, А.Ю. Елизарьев, И.В. Меркулов, Д.Б. Драчев // Анест. и реаниматол. 2001. - № 3. - С.4-5.

19. Гавриленко A.B. Реперфузионный синдром в реконструктивной хирургии сосудов нижних конечностей / A.B. Гавриленко, И.И. Дементьева, Е.В. Шабалтас // Анналы хирургии. 2003. - № 3. - С. 19-22.

20. Гавриленко A.B. Состояние микроциркуляции при реперфузионном синдроме после реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей / A.B. Гавриленко, Е.Д. Шабалтас // Хирургия. 2003. - № 2. - С. 62-65.

21. Гавриленко Г.А. Микроциркуляция у больных с хронической ишемией нижних конечностей / Г.А. Гавриленко, O.A. Омаржанов, A.B. Абрамян // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2003.- Том 9. № 2. - С. 130-135.

22. Гемореологические расстройства у больных с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза / Р.З. Лосев, Н.Б. Захарова, Ю.А. Буров, И.Н. Шестериков // Вестник хирургии. 2001. - Том 160.-№3.-С. 52-55.

23. Гемосорбенты, модифицированные гипохлоритом натрия в лечении синдрома ишемии-реперфузии конечности / В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян,

24. В.И. Оноприев, Х.И. Лайпанов // Общая реаниматология. 2007. - Т. III. - № 2. - С. 46-49.

25. Гольдина O.A. Гемодилюционная терапия с использованием плазмозамещающих растворов гидроксиэтилированного крахмала при нарушениях микроциркуляции / O.A. Гольдина, Ю.В. Горбачевский // Вестник интенсивной терапии. 1998. - № 3. - С. 25-32.

26. Гринев М.В. Шок, как универсальный патогенетический процесс при критических состояниях организма / М.В. Гринев // Вестник хирургии. -2007. Том 166. - № 4. - С. 92-97.

27. Гурьянов В.А. Единая концепция совершенствования принципов оценки операционно-анестезиологического риска, структуризации предоперационной подготовки и компонентности анестезии / В.А. Гурьянов // Вестник интенсивной терапии. — 2003. № 2. - С. 9-15.

28. Давидович Л. И. Аорто-бифеморальное протезирование: факторы, определяющие отдаленные результаты / Л. И. Давидович // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1999. Том 5. - № 2. - С. 85-95.

29. Датиашвили P.O. Реплантация конечностей / P.O. Датиашвили. М, 1991- 180 с.

30. Долгих В.Т. Влияние на сердце постреанимационной эндотоксемии при ОРП / В.Т. Долгих // Мат. междун. симп. «Эндоген. интоксик.». СПб., 1994.-С. 27.

31. Дооперационная оценка риска хирургического лечения больных с аневризмами аорты / A.B. Покровский, В.Н. Дан, Ю.П. Богатов, A.M. Златовчен // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2003. - № 1. - С. 4851.

32. Дранник Г.Н. Продукты расщепления фибрина / фибриногена при патологических процессах / Г.Н. Дранник, Я.М. Ена, Т.В. Варецкая. Киев: Здоровь'я, 1987.- 184 с.

33. Дуданов И.П. Новый взгляд на терминологию, классификацию и учет острых ишемических и рёперфузионных повреждений мягких тканейконечности / И.П. Дуданов, Д.А. Меженин, A.M. Меженин // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2003. №. 2 — С. 8-10.

34. Ерюхин И.А. «Синдром полиорганной недостаточности». Сущность понятия и корректность обозначения / И.А. Ерюхин // Вестник хирургии. — 2000. Том 159. - № 4. - С. 12-19.

35. Ерюхин И.А. Эндотоксикоз при гнойном перитоните / И.А. Ерюхин, Н.Г. Кручинский // Инфекц. в хирургии: Тез. докл. пробл. комиссии. — Витебск, 1994.-С. 15-17.

36. Ерюхин H.H. Эндотоксикоз в хирургической клинике / H.H. Ерюхин, Б.В. Шашков. Санкт-Петербург «Lagos», 1995. - 120 с.

37. Жизневский Я.А. Основы инфузионной терапии / Я.А. Жизневский // Мн., "Высшая школа".- 1994.- 288 с.

38. Заболотских И.Б. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови: диагностика и интенсивная терапия / И.Б.Заболотских, C.B. Синьков, JI.E. Аверьянова // Анест. и реаниматол. 2007. - № 2. - С.71-75.

39. Затевахин И.И. Острая артериальная непроходимость. Клиническая классификация и тактика лечения / И.И. Затевахин, М.Ш. Цициашвили, В.Н. Золкин // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - Том 8. - № 2. - С. 7477.

40. Зильбер А.П. Полиорганная недостаточность как новый вид патологии: клиническая физиология, интенсивная терапия, профилактика / А.П. Зильбер // Актуал. Проблемы медицины критических состояний.- 2000.- №7.- С. 125143.

41. Зимон И.Н. Дыхательные расстройства у больных с острой артериальной непроходимостью и ишемическим синдромом нижних конечностей / И.Н. Зимон, H.A. Мавлянова // Хирургия. 1997. - № 7. - С. 16-18.

42. Зинчук B.B. Кислородтранспортная функция крови и антиоксидантное состояние при реперфузии печени / В.В. Зинчук, М.Н. Ходосовский, И.К. Дремза // Патол. физиология и эксперим. терапия. 2002. - № 4. — С. 8-11.

43. Значение ишемии-реперфузии в возникновении эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны / В.М. Тимербулатов, А.Г. Хасанов, М.А. Садритдинов, З.А. Юлдашев и др. // Анналы хирургии. — 2003. № 3. -С. 49-53.

44. Иващенко В.В. Постишемические расстройства в хирургии острых тромбозов и эмболий бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей: Автореф. ди'сс. . докт. мед. наук / В.В. Иващенко. Киев, 1985.-29 С.

45. Иоскевич H.H. Лечение осложнений реконструктивных артериальных операций в хирургии атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей / H.H. Иоскевич // Вестник хирургии. 2004. - Т. 163. - № 5. - С. 132-135.

46. Исаев C.B. Влияние периоперационных факторов и выбора метода анестезии на частоту когнитивных расстройств в послеоперационный период / C.B. Исаев, В. В. Лихванцев, В.В. Кичин // Вест, интенсив, терапии. 2004. -№3.~ С. 67-69.

47. Ишемическая адаптация миокарда: патофизиологические механизмы и возможные перспективы практического применения / H.H. Петрищев, Е.В. Шляхто, Т.Д. Власов, М.М. Галагудза // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. 2001. - № 5. - С. 688-705.

48. Ишемический синдром в хирургии острой непроходимости магистральных артерий конечностей / B.C. Савельев, Н.В. Степанов, В.М. Кошкин, H.A. Сергеева // Хирургия. 1990. - № 2. - С. 36-39.

49. Кабанова С.А. Значение анестезиологии и реаниматологии в обеспечении развития реконструктивной хирургии (на примере научной школы академика Б.В. Петровского) / С.А. Кабанова // Анест. и реаниматол. -2001. -№ 1. С.24-30.

50. Казанчян П.О. Пути профилактики кардиальных осложнений при резекциях аневризм брюшной аорты / П.О. Казанчян, В.А. Попов, В.М. Мизиков // Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. - Том 5. - № 2. - С. 63-77.

51. Кальф-Калифа. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом применении / Кальф-Калифа // Врач. дело. 1941. - Т. 1. - С. 32-35.

52. Кардиальные осложнения у больных с атеросклеротическим сочетанным поражением брахиоцефальных артерий и брюшной аорты / JI.A. Бокерия, A.A. Спиридонов, Ю.И. Бузиашвили, Б.Г. Алекян // Анналы хирургии. 2004. - № 4. - С. 8-14.

53. Карпу шин A.A. Иммуногематологические показатели у здоровых и при эндотоксикозе / A.A. Карпушин // Физиол. человека. 1991. - Т. 10. - № 2. -С. 31-42.

54. Ковалев С.В. Влияние эпидуральной блокады на показатели центральной гемодинамики при операциях аортобедренного бифуркационного шунтирования / С.В. Ковалев, В.А. Корячкин // Вестник хирургии. 2005. - Том 164. - № 5. - С. 60-63.

55. Козлов В.И. Гистофизиология системы микроциркуляции / В.И. Козлов // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2003. № 2. -С. 79-85.

56. Козлов В.И. Патофизиологическая характеристика расстройств микроциркуляции при хронической артериальной ишемии нижнихконечностей / В.И. Козлов, Г.А. Азизов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007. - Том 13.-№1.-С. 17-22.

57. Козлов И.А. Метиленовый синий как ингибитор гиперпродукции эндогенного оксида азота при коррекции постперфузионной сосудистой недостаточности / И.А. Козлов, В.Н. Попцов, A.B. Алферов // Вест, интенсив, терапии. 2002. - № 4. с. 7-11.

58. Козлов И.А. Первый опыт назначения серотонина адипината для коррекции сосудистой недостаточности у кардиохирургических больных / И.А. Козлов, Т.В. Клыпа, В.Ю. Рыбаков, Ю.Г. Матвеев // Вестник интенсивной терапии. — 2006. № 1. - С. 7-11.

59. Константинов Б.А. Хирургическое лечение хронической ишемии нижних конечностей при несостоятельности дистального сосудистого русла Б.А. Константинов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2001. № 3. -С. 58-63.

60. Костюченко A.JI. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений: Руководство для врачей / A.JT. Костюченко, К.Я. Гуревич, М.И. Лыткин.- СПб.: СпецЛит, 2000. 575 С.

61. Кузнецов М.Р. К вопросу о причинах ранних реокклюзий после реконструктивных хирургических вмешательств на артериях нижних конечностей / М.Р. Кузнецов, А.О. Верганский, А.И. Евграфов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2002. № 3. - С. 59-63.

62. Кузнецов М.Р. Современное состояние проблемы реокклюзий после реконструктивных вмешательств на артериях нижних конечностей / М.Р. Кузнецов, П.Ю. Туркин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2003. -№ 3. - С.71-76.

63. Кузнецов М.Р. Современные аспекты диагностики, профилактики и лечения реперфузионного синдрома / М.Р. Кузнецов, В.М. Кошкин, К.В. Комов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2006.- Т. 12. - № 1. - С. 133143.

64. Кузнецов М.Р. Хирургическое лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей: современное состояние проблемы / М.Р. Кузнецов, А.И. Евграфов, П.А. Туркин // Грудная и сердечнососудистая хирургия. — 2002. № 2. — С. 56-59.

65. Лапчинский А.Г. Пересадка конечностей / А.Г. Лапчинский // Хирургия. 1955.- № 2.- С.- 89-90.

66. Лапчинский А.Г. Пересадка конечностей / А.Г. Лапчинский. М.: 1973. -С. 123 с.

67. Лечение реперфузионного синдрома при трансплантации почки путем проведения плазмофереза / М.М. Кабак, И.Н. Соловьева, В.А. Горяйнов, Л.А. Алексеева // Нефрология и диализ. — 2002. № 4. - С 2.

68. Липовецкий Г.С. Реплантация конечности / Г.С. Липовецкий. — М.: 1970.-117 с.

69. Литвицкий П.Ф. Адаптивные и патогенные эффекты реперфузии и реоксигенации миокарда / П.Ф. Литвицкий, В.А. Сандриков, Д.А. Демуров. -М.: 1994.-220 с.

70. Литвицкий П.Ф. Патогенные и адаптивные изменения в сердце при его регионарной ишемии и последующем возобновлении коронарного кровотока / П.Ф. Литвицкий // Патол. физиол. и эксп. тер. 2002. - С. 2-12.

71. Литвицкий П.Ф. Реперфузия, реоксигенация, гипероксия миокарда / П.Ф. Литвицкий, Д.А. Демуров. М.: 1993. - 160 с.

72. Лосев Р.З. Значение оценки состояния микроциркуляции в лечебной тактике у больных с тяжёлой ишемией нижних конечностей / Р.З.Лосев, Ю.А.Буров, Е.Г.Микульская '// Ангиология и сосудистая хирургия. 2007. -Том 14.-№3-С. 101 - 102.

73. Лосев Р.З. Реконструктивные операции при облитерирующих поражениях артерий таза и. конечностей / Р.З. Лосев, Я.А. Востриков // Хирургия. 1975. - №3. - С. 177-180.

74. Лупальцов В.И. Опыт применения серотонина в комплексном лечении хронической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза / В.И. Лупальцов, Л.Ч. Оразкулиева, А.Е. Вишняков // Кшшчна х!рурпя. -2000.-№ 5.-С. 21-23.

75. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови / В.Г. Лычев. — 2-е изд., перераб. и доп. Н.Новгород: НГМА, 1998. - 191 с.

76. Макаров И.В. Оригинальный метод стимуляции регионарного кровообращения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / И.В. Макаров // Анналы хирургии. — 2004. № 1. — С. 44-50.

77. Малахова М.Я. Лабораторная диагностика эндогенной интоксикации / М.Я. Малахова // Медицинские лабораторные технологии. СПб.: Интермедика, 1999. - С. 618-647.

78. Маршалов Д.В. Алгоритм интенсивной терапии массивной кровопотери в акушерстве: Дисс. канд. мед. наук / Д.В. Маршалов. -Саратов, 2005. 161 с.

79. Меркулов И.В. Риск развития ишемии миокарда и характер инфузионно-трансфузионной терапии при плановом оперативном лечении инфраренальных аневризм аорты / И.В. Меркулов, М.И. Неймарк // Анест. и реаниматол. 2004. - № 4. - С. 11-14.

80. Метаболические аспекты реперфузиониого синдрома у больных с хронической ишемией нижних конечностей после хирургической реваскуляризации / Е.А. Кукаева, М.Ю. Андрианова, М.В. Палюлина, В.И. Мильчаков // Патол. физиол. и эксп. тер. 2003. - С. 25-26.

81. Метаболические и тканевые соотношения во время реперфузиониого синдрома / Ю.П. Таций, C.JI. Вардосанидзе, A.B. Вырвыхвост, Ю.Э. Восканян и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - Том 7. - № 4. -С. 44-48.

82. Момот А.П. Значение элиминации из плазмы гепарина для оценки коагулограммы и активности антитромбина III / А.П. Момот, Э.А. Соколов, И.Я. Цеймах // Клиническая лабораторная диагностика. 1995. - № 5. — С. 3134.

83. Момот А.П. Мембранная активация свертывания крови, маркеры тромбинемии при ДВС-синдроме (разработка и апробация новых диагностических тестов): автореф. дисс. . д-ра мед. наук / А.П. Момот. -Барнаул, 1997. -38 с.

84. Морган-мл. Д.Э. Клиническая анестезиология: книга 2-я / Д.Э. Морган-мл. М.: «Издательство БИНОМ», 2004. - 360 с.

85. Науменко С.Е. Кислородтранспортная функция крови при реконструктивных операциях на аортобедренном сегменте и применение высокомолекулярного гидроксиэтилкрахмала / С.Е. Науменко, Г.В. Смышляева // Вестник хирургии. 2005. - Том 164. - № 2. - С. 55-60.

86. НеймаркМ.И. Анестезия и интенсивная терапия в хирургии аорты и ее ветвей / М.И. Неймарк, И.В. Меркулов. Петрозаводск: изд-во «ИнтелТек», 2005.-272 с.

87. Неймарк М.И. О патогенезе дыхательной недостаточности у больных, перенесших двустороннее аорто-бедренное шунтирование по поводу синдрома Лериша / М.И. Неймарк, В.В. Давыдов // Анест. и реаниматол. -1997.-№6.-С. 31-35.

88. Неймарк М.И. Предоперационная эфферентная терапия у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / М.И. Неймарк, А.Ю. Елизарьев, Н.Г. Хореев // Анест. и реаниматол. — 1997. № 2. -С. 58-61.

89. Новиков B.C. Гипоксия. Адаптация, патогенез, клиника / B.C. Новиков, В.Ю. Шанин, К.Л. Козлов / Под ред. Ю.Л. Шевченко. СПб, 2000. -С. 12-23.

90. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов / А.Н. Окороков.-М.: Медицинская литература, 2003. Т. 6. - 464 с.

91. Опиодная система и ' устойчивость сердца к повреждениям при ишемии-реперфузии / Ю.Б. Лишманов, Л.Н. Маслов, C.B. Там, С.А. Богомаз // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. — 2000. № 2. — С. 164-173.

92. Особенности кислородного баланса в экстремальных условиях / М.Ф. Тимочко, Я.И. Алексевич, Ю.Г. Бобков, Е.А. Коваленко // Hypoxia Medical J. 1996. -№3.-С. 8-12.

93. Острые ишемические расстройства при травме и их классификация / А.Л. Кричевский, В.И. Рудаева, В.М. Крейнес, Г.П. Красильников // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1989. № 4. - С. 68-70.

94. Отдаленные результаты аортобедренных реконструкций — факторы, влияющие на прогноз / В.Е. Мамаев, А.Н. Чугунов, A.B. Максимов, C.B. Викторова // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2003. - № 6. - С. 3943.

95. Петрищев H.H. Ишемическое посткондиционирование миокарда — новый способ защиты сердца от реперфузионного повреждения / H.H. Петрищев, Т.Д. Власов, М.М. Галагудза // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2004. - №. 3 - С 68-71.

96. Петрищев H.H. Функциональное состояние эндотелия при ишемии-, реперфузии (обзор литературы) / H.H. Петрищев, Т.Д. Власов // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. 2000. - № 2. - С. 148-163.

97. Предоперационная подготовка больных с критической ишемией нижних конечностей и выраженным болевым синдромом / Ю.И. Казаков, И.В. Белов, М.Г. Хатыпов, С.И. Ситкин // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - Том 10. - № 4. - С. 73-77.

98. Применение гипертонического раствора хлорида натрия в коррекции артериальной гипотензии у больных с эндогенной интоксикацией / A.B. Забусов, П.С. Жбанников, И.Л. Денисенко, Н.И. Артамонова // Анест. и реаниматол. 2001. - № 2. - С. 55-57.

99. Применение серотонина адинипата для улучшения микроциркуляции и заживления послеоперационных ран у больных с синдромом диабетической стопы / Е.В. Прусов, В.Т. Кривихин, А.П. Симоненков, В.Я. Шеншин // Альманах клинической медицины. 2007. - С. 7-10.

100. Применение серотонина адипината для восстановления нарушенной функции гладкой мускулатуры у хирургических и терапевтических больных /

101. А.П. Симоненков, В.Д. Федоров, О.Ю. Врублевский, С.Г. Половников // Вестник интенсивной терапии. 2005. - № 2. — С. 3-6.

102. Применение серотонина при критической ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом /A.M. Светухин, А.П. Симоненков, С.А. Оруджева, А.Б. Земляной // Методология флоуметрии. 1997. - С.45-50.

103. Причины возникновения осложнений первичных реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей / А.Н. Щербюк, Т.С. Индербиев, Д.А. Ульянов, Е.Г. Артюхина // Военно-медицинский журнал. -2003.-№6.-С. 42-48.

104. Прогнозирование осложнений после реконструктивных операций на аортоподвздошном сегменте / A.A. Полянцев, П.В. Мозговой, Д.В. Фролов, В А. Камаев. // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 2004. - № 4. - С. 9-12.

105. Профилактика геморрагических осложнений в хирургии аневризм брюшной аорты / A.A. Спиридонов, И.В. Чшиева, Е.Г. Тутов, B.C. Аракелян, //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1999. № 6. — С. 55-67.

106. Профилактика и лечение реперфузионных гемодинамических и респираторных расстройств в процессе хирургической коррекции синдрома Лериша / М.И. Неймарк, В.В. Шмелев, И.В. Меркулов, А.Ю. Елизарьев // Вестн. интенсив, терапии. 2000. - № 4. - С. 44-47.

107. Профилактика ранних тромботических осложнений после реконструктивных операций при окклюзиях аортоподвздошного сегмента / A.A. Полянцев, A.A. Спасов, П.В. Мозговой, A.B. Карпенко // Хирургия. -2000. -№ 9. -С. 37-41.

108. Пшенников М.Г. Депонирование оксида азота у крыс разных генетических линий и его роль в антистрессорном эффекте адаптации кгипоксии / М.Г. Пшенников // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. 2000. - № 2. - С. 174-181.

109. Результаты реконструктивных операций у больных с атеросклеротическим поражением артерий дистальнее паховой складки (анализ 7-летнего опыта) / К.Г.Абалмасов, Ю.И. Бузиашвили, K.M. Морозов, С.А. Папоян // Анналы хирургии. 2003. - № 2. - С. 47.

110. Результаты хирургического лечения пациентов с окюпозирующими поражениями артобедренного сегмента / A.A. Спиридонов, Ю.И. Бузиашвили, Е.А. Тутов, B.C. Аракелян // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2004. - № 3. - С. 48-54.

111. Реперфузионный синдром у больных с хронической ишемией нижних конечностей / A.B. Гавриленко, И.И. Дементьева, Д.А. Майтесян, Е.Д. Шабалтас // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - Том 8. - № 3. - С. 90-95.

112. Роль процессов перекисного окисления липидов в развитии осложнений после реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей / А.Ю. Дубикайтис, С.Г. Конюхова, Ю.В. Лукьянов, М.И. Белоцерковский // Анест. и реаниматол. 1990. - № 4. - С. 25.

113. Роль свободного и депонированного оксида азота в адаптации к гипоксии сердечно-сосудистой системы / Е.Б. Манухина, С.Ю. Машина, М.А. Власова, Б.В. Смирин // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2004. №. 3 — С. 4-11.

114. Савельев B.C. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий нижних конечностей / B.C. Савельев, И.И. Затевахин, Н.В Степанов. М.: Медицина, 1987. - 301 с.

115. Сачков Н.В. Этиология и патогенез полиорганной дисфункции / Н.В. Сачков, Н.М. Федоровский // Новости анестезиологии и реаниматологии. -2007.-№2.-С. 20-33.

116. Седов В.М. Значение инвазивного исследования показателей центральной гемодинамики в своевременной коррекции ее нарушений при операциях на брюшной аорте / В.М. Седов, C.B. Ковалев // «Вестник хирургии». 2002. - Том 161. - № 3. - С. 66-69.

117. Симоненков А.П. О генезе нарушений микроциркуляции при тканевой гипоксии, шоке и диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови / А.П. Симоненков, В.Д. Федоров // Анест. и реаниматол. 1998. - № 3. - С. 32-35.

118. Симоненков А.П. О единстве тканевой гипоксии и шока / А.П. Симоненков, В.Д. Федоров // Анест. и реаниматол. — 2000. № 6. - С. 73-76.

119. Симоненков А.П. Профилактика и лечение серотониновой недостаточности у хирургических больных / А.П. Симоненков, В.Д. Федоров // Хирургия. 2003. - № 3. - С. 76-80.

120. Симоненков А.П. Современная концепция стресса и адаптации с учетом новых данных о генезе тканевой гипоксии / А.П. Симоненков, В.Д. Федоров // Вестник РАМН. 2008. - № 5. - С. 7-14.

121. Синенченко В.И. Эндолимфатическая инфузия серотонина адипината в лечении послеоперационного пареза кишечника / В.И. Синенченко, В.Г. Вербицкий, A.B. Колунов // Медицинский вестник МВД. — 2006. — С. 34-37.

122. Стандарты обследования, анестезии и послеоперационного ведения хирургических больных сопутствующей сердечно-сосудистой патологией / Г.В. Гайденко, Н.Ю. Семиголовский, И.Б. Минченко, K.M. Лебединский // Анест. и реаниматол. 1998. - № 2. - С. 71-76.

123. Суковатых Б.С. Механизмы критических нарушений микроциркуляции у больных с хронической ишемией нижних конечностей / Б.С. Суковатых, В.В. Князев // «Вестник хирургии». 2007. - Том 166. - № 4. - С. 20-24.

124. Султанов В.К. Исследование объективного статуса больного / В.К. Султанов // С.-Пб., "Питер Пресс".- 1997.- 240 с.

125. Тимербаев В.Х. Анестезия у больных во время операций по поводу разрыва аневризмы брюшной аорты / В.Х. Тимербаев, В.В. Валетова, E.H. Лебедева // Медицина критических состояний. 2006. - № 3. - С. 29-34.

126. Токсикоз травматический. Энциклопедический словарь медицинских терминов. М.: Сов. Энциклопедия, 1984. III.

127. Травматическая анурия. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (Десятый пересмотр) Всемирная организация здравоохранения. — Женева.: Медицина, 1995. Т 1 (часть 2).

128. Туликова З.А. Среднемолекулярные уремические токсины / З.А. Туликова// Вопр. мед. химии. 1983. - № 1. - С. 2-10.

129. Уточненение классификации гипоксических состояний / В.Д. Федоров,

130. B.М. Клюжев, В.Н. Ардашев, О.Ю. Врублевский, H.A. Карпун, А.Б. Горпинич, М.Ю. Чернов, C.B. Коротченко // Вестник РАМН. 2004. - № 1.1. C. 46-48.

131. Фёдоров В.Д. Профилактика и лечение серотониновой недостаточности у хирургических больных / В.Д. Фёдоров, А.П. Симоненков // Хирургия. -2003. -№3.- С. 76-80.

132. Фитилева Е.Б. Роль реперфузионного синдрома в развитии рестенозов / Е.Б. Фитилева, P.A. Серов, JT.A. Юрпольская // Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. - Том 4. - № 3. - С. 143-148.

133. Франке Р. Восполнение объема циркулирующей крови с использованием коллоидных растворов / Р. Франке // Анест. и реаниматол. -1999. -№3.-С. 70-76.

134. Функциональная активность тромбоцитов при ишемии / реперфузии мозга крыс / Т.Д. Власов, Е.В. Вивуланец, И.В. Миндукшев, H.H. Петрищев // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. — 2000. № 4. — С. 422-426.

135. Функциональное состояние интимы и тромбоцитарного гемостаза у больных с проявлениями атеросклероза мозговых и периферических сосудов / В.М. Седов, Е.В. Шляхто, H.A. Гордеев, В.М. Пизин и др. // «Вестник хирургии». 2002. - Том 161. - № 1. - С. 62-64.

136. Хаджиев О.Ч. Морфофункциональные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с перфоративной язвой и влияние серотонина адипината на их динамику / О.Ч. Хаджиев, В.И.

137. Лупальцов, В.П. Невзоров // Украинский медичний альманах. — 2001. № 3. -С. 170-173.

138. Хеламяэ X. Местные метаболические и системные влияния острой ¡ ишемии конечности / X. Хеламяэ // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Освежающий курс лекций. — Архангельск, 1998. — С. 270275.

139. Хирургическое лечение больных с множественным поражением артерий нижних конечностей / Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, А.П. Гене, И.Г. Халилов // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2002. Том 8. - № 1. - С. 72-80.

140. Хирургия хронических окклюзий брюшной аорты (обобщение 21-летнего опыта) / A.A. Спиридонов, М.Н. Конысов, Е.Г. Тутов, B.C. Аракелян // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2003. № 4. — С. 41-48.

141. Хитров Н.К. Руководство по общей патологии человека / Н.К. Хитров, Д.С. Саркисов, М.А. Пальцев. М.: Медицина, 1999. - 625 с.

142. Хронические окклюзии брюшной аорты: кардиальные факторы риска и их профилактика. Часть 2 / A.A. Спиридонов, М.Н. Конысов, Е.Г. Тутов, B.C. Аракелян // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2004. № 2. — С. 52-56.

143. Хронические окклюзии брюшной аорты: общие вопросы. Часть 1 / A.A. Спиридонов, М.Н. Конысов, Е.Г. Тутов, B.C. Аракелян // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2003. - № 6. - С. 62-66.

144. Шапошников Ю.Г. Синдром длительного сдавления. Травматология и ортопедия / Ю.Г. Шапошников. М. Медицина, 1997. -Т. 1. — 89 с.

145. Шевченко Ю.Л. Прогнозирование в кардиохирургии / Ю.Л. Шевченко, H.H. Шихвердиев, A.B. Оточкин. Ст-Петербург.: Питер Паблишинг, 1998. -208 с.

146. Шукабаева Ж.Г. Этиопатогенетический подход к выбору обеспечения безопасности при операциях на нисходящем отделе грудной аорты / Ж.Г.

147. Шукабаева, B.C. Аракелян, Ю.В. Веселова // Вест, интенсив, терапии. — 2004. № 4. - С. 81-83.

148. Akahane М. Viability of ischemia // reperfusion muscles in rat: a new evaluation method by RNA degradation / M. Akahane, H. Ono, H. Ohgushi // J. Orthop. Res. (United States). 2003. - Vol. 50, № 4. - P. - 403-411.

149. Albani M. Histochemical and ultrastructural characteristics of leg muscle fibres in patients with reparative abdominal aortic aneurysm (AAA) / M. Albani, D. Kiskinis, K. Natsis // Anat. Rec. 2000. - Vol. 20, № 2. - P. 163-168.

150. Antioxidant therapy: a 'new pharmacological approach in shock, inflammation, and ischemia / reperfusion injury / S. Cuzzocrea, D.P. RileyCaputi, D. Salvemini // Pharmacol. Rev. 2001. - Vol. 53. - P. 135-159.

151. Bick R.Z. Clinical implication of molecular markers in hemostasis and thrombosis / R.Z. Bick // Seminars Thromb. Hemostas. 1984. - Vol.10, №4. - P. 290-293.

152. Bjorck M. Risk factors for intestinal ischemia after aortoiliac surgery: a combined cohort and case-control study of 2824 operation / M. Bjorck, T. Troeng, D. Bergqvist // Eur. J. Vase. Endovasc Surg. 1997. - Vol. 13, № 6. - P. 531-539.

153. Blaisdell F.W. The pathophysiology of skeletal muscle ischemia and the reperfusion syndrome: a review / F.W. Blaisdell // Cardiovasc. Surg. (England). -2002. Vol. 10, № 6. P. 620-630.

154. Bonegio R. Role of apoptosis in the pathogenesis of acute renal failure / R. Bonegio, W. Lieberthal // Cur. Opin. Nephrol. Hypertens. 2002. - Vol. 11, № 3. -P. 301-308.

155. Bounameaux H. Measurement of plasma D-dimer for diagnosis of deep venous thrombosis / H. Bounameaux, P.A. Scheider, G. Reber //Am. J. Pathol. -1989.-Vol. 91.-P. 82-85.

156. Bull D.A. Aprotenin and preservation of myocardial function after ischemia-reperfusion injury / D.A. Bull, R.V. Maurer // Ann. Thorac. Surg. 2003. -Vol. 75, № 2.-P. 735-739.

157. Carden Donna L. Pathophysiology of ischemia-reperfiision injury / L. Carden Donna, D.N J. Grander // J. Pathology. 2000. - Vol. 190. - P. 3.

158. Collard C.D. Pathophysiology, clinical manifestation, and prevention of ischemia / reperfusion injury / C.D. Collard, S. Gelman // Anesthesiology. 2001. -Vol. 94, №6.-P. 1133-1138.

159. Defraine J.O. Successful controlled limb reperfusion after severe prolonged ischemia / J.O. Defraine, J. Pincemail, C. Laroche // J. Vase. Surg. 1997. - Vol. 26.-P. 346-350.

160. Donna L. Pathophysiology of ischemia / reperfusion injury / L. Donna, D. Carden, N. Grander // J. Pathology. 2000. - Vol. 190, № 3. - P. 255-266.

161. Fiorillo C. Beneficial effects of poly (ADP-ribose) polymerase inhibition against the reperfusion injury in heart transplantation / C.Fiorillo, V. Ponziani, L. Giannini //Free Radic. Res. 2003. - Vol. 37, № 3. - P. 331-339.

162. Gomes W.J. Vasoplegic syndrome: a new dilemma / W.J. Gomes, A.C. Carvalho, J.H. Palma // Thorac. and Cardiovasc. Surg. 1994. - Vol. 107, № 3. -P. 942-943.

163. Goodyear-Bruch C. Oxidative stress in critically ill patients / C. Goodyear-Bruch, J.D. Pierce // Am. J. Crit. Care. 2002. - Vol. 11. - P. 54-57.

164. Greenburg A.G. Benefits and risk of blood transfusion in surgical patients / A.G. Greenburg // World. J. Surg. 1996. - Vol. 20. - P. 1189-1193.

165. Haimovichi H. Arterial embolism with acute massive ischemic myopathy and myoglobinuria: evolution of a hitherto unreported syndrome with report of two cases / H. Haimovichi // Arch. Surg. 1970. - Vol. 100, № 7. - P. 639-645.

166. Hallin A. Literature review of surgical management of abdominal aortic aneurysm / A. Hallin // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2001. - Vol. 22, № 3. - P. 197-204.

167. Hart M.L. Inhibition of complement activation following oxidative stress. In vitro and in vivo observation / M.L. Hart, M.S. Walch, G.C. Stahl // Mol. Immunol. 2004. - Vol. 41, № 2-3. - P. 165-171.

168. Heller J. Two decades of abdominal aortic aneurysm repair: have we made any progress? / J. Heller // J. Vase. Surg. 2000. - Vol. 32, №> 6. - P. 10911100.

169. Holmberg A. Hemorheologic variables in critical limb ischemia before and after infrainguinal reconstraction / A. Holmberg, B. Sandhagen, D. Bergqvist // J.Vase. Surg. 2000. - Vol. 31. - P. 279-282.

170. Huber T.S. Anticytokine therapies for acute inflammation and systemic inflammatory response syndrome: IL-10 and ischemia / reperfusion injury as a new paradigm / T.S. Huber, G.C. Gaines, M.B. Welborn // Shock. 2000. - Vol. 13, № 6,- P. 425-434.

171. Kabaroudis A. Metabolic alteration of skeletal muscle tissue after prolonged acute ischemia and reperfusion (In Process Citation) / A. Kabaroudis, T. Gerassimidis, D. Karamanos // J. Invest. Surg. (United States). 2003. - Vol. 16, №4. -P. 219-228.

172. Kharbanda R.K. Transient limb ischemia induces remote ischemicpreconditioning in vivo / R.K. Kharbanda, U.M. Mortensen, P.A. White // Circulation (United States). 2002. - Vol. 106 (10), № 23. - P. 2881-2883.

173. Klaus S. Clinical biochemical tissue monitoring during ischemia and reperfusion in major vascular surgery (In Process Citation) / S. Klaus, K.H. Staubach, W. Eichler // Ann. Clin. Biochem. (England). 2003. - Vol. 5, № 40 (Pt 3). - P. 289-291.

174. Klawitter P.F. Low flow after global ischemia to improve postischemic myocardial function and bioenergetics / P.F. Klawitter, H.N. Murray, T.L. Clanton // Crit. Care. Med. (United States). 2002. - Vol. 30 (10), № 11. - P. 2542-2547.

175. Kuntscher M.V. Ischemic preconditioning by brief extremity ischemia before flap ischemia in a rat model / M.V. Kuntscher, E.U. Schirmbeck, H. Menke // Plast, reconstr. surg. (United States). 2002. - Vol. 109 (6), № 7. - P. 23982404.

176. Kuntscher M.V. Acute remote ischemic preconditioning II: the role of nitric oxide / M.V. Kuntscher, T. Kastell, J. Altmann // Microsurgery. (United States).2002. Vol. 22, № 6. - P. 227-231.

177. Kwaan H.C. Protein C and protein S / H.C. Kwaan // Seminars thromb. hemostas.- 1989.-Vol. 15, №3.-P. 353-355.

178. Lietn D.A. Transient limb ischemia induces remote ischemic preconditioning in vivo / D.A. Lietn, P.D. Verdouw, D.J. Duncker // Circulation (United States).2003. Vol. 107 (24), № 24. - P. 218-219.

179. Lindsay T.F. Ruptured abdominal aortic aneuiysm, a «two-hit» ischemia / reperfusion injury: evidence from an analysis of oxidative products / T.F. Lindsay, X.P. Luo, D.C. Lehotay // J. Vase. Surg. 1999. - Vol. 30, № 2. - P. 219-228.

180. Luther B., Lehmann C, Grime T. et al. Controlled reperfusion of ischemic extremity musculature to prevent free radical induced lesions // Zentralbl. Chir. (Germany). 1999. - Vol. 124, № 4. - P. 336-343.

181. Marx R. Antithrombin III: praktische Bedeutung und neues, therapeutisches Prinzip/R. Marx//Therapiewoche. 1981.-Bd 31, H. 25. - S. 4295-4307.

182. Merkontso-Dessap A. Risk factors for post-cardiopulmonary bypass vasoplegia in patients with preserved left ventricular function / A. Merkontso-Dessap, R. Houwel, C. Soustelle // Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol. 71. - P. 1428-1432.

183. Michel P. Efficacy of controlled reperfusion by using low pressure after myocardial ischemia in rats / P. Michel, R. Ferrera // Transplant. Proc. (United States). 2002. - Vol. 34 (10), № 8. - P. 3260-3261.

184. Mowlavi A. Age-related differences of neutrophil activation in a skeletal muscle ischemia reperfusion model / A. Mowlavi, C. Reynolds, M.W. Neumeister // Ann. Plast. Surg. (United States). - 2003. - Vol. 50, № 4. - P. 403411.

185. Nanobashvili J. Ischemia/ reperfusion injury of skeletal muscle: plasma taurine as a measure of tissue damage / J. Nanobashvili, C. Neumayer, A. Fugl // Surgery. (United States). 2003. - Vol. 1, № 133. - P. 91-100.

186. Outcome of acute renal failure following surgical repair of ruptured abdominal aortic aneurysm / J. Barratt, R. Parajasingam, R.D. Sayers, J. Feehally // Eur. J. Vase. Endovasc Surg. 2000. - Vol. 20, № 2. - P. 163-168.

187. Paramo J.A. Relevancia de los productos de degradation de fibrinogene (fibrina en el estadio de la trombosis) / J.A. Paramo, P.J. Gaffney // Sangre. -1989. Vol. 34, № 6. - P. 497-501.

188. Pronovost P. Variations in complication rates and opportunities for improvement in quality of care for patients having abdominal aortic surgery / P. Pronovost, E. Garrett, T. Dorman // Langenbecks Arch. Surg. 2001. - Vol. 386, № 4. - P. 249-256.

189. Reber P.U. Ischemia / reperfusion contributes to colonic injury following experimental aortic surgery / P.U. Reber, M. Peter, A.G. Patel // Eur. J. Vase. Endovasc Surg. 2001. - Vol. 21, № 1. - P. 35-39.

190. Redox events in interleukin 1 signaling / R. Brigelius-Flohe, A. Banning, M. Kny, G.F. Bol // Arch. Biochem. Boiphys. 2004. Vol. 423, № 1. - P. 66-73.

191. Role of Akt signaling in mitochondrial survival pathway triggered by hypoxic preconditioning / T. Uchiyama, R.M. Ehgelman, N. Maulik, D.K. Das // Circulation. 2004. - Vol. 109, № 24. - P 123-128.

192. Rutherford R.B. / P.U. Reber, M. Peter, A.G. Patel 11 J. Vase. Surg. 1997. -Vol. 26.-P. 516-538.

193. Seki S. Inhibition by KB-r 7943 of the reverse mode of the Na+/Ca+ exchanger reduces Ca+ overload in ischemic-reperfiised rat hearts / S. Seki, M. Taniguchi, H. Takeda // Circ. J. (Japan). 2002. - Vol. 66, № 4. - P. 390-396.

194. Vemuri C. Effect of increasing patient age on complication rates following intact abdominal aortic aneurysm repair in the United States / C. Vemuri, R.M. Wainess, J.B. Dimick // J. Surg. Res. 2004.Vol. 118, № 1. - P. 26-31.

195. Wahlberg E. Aortic clamping during elective operations for infrarenal disease: The influence of clamping time on renal function / E. Wahlberg, P.J. Dimuzio, R.J. Stoney // J. Vase. Surg. 2002. - Vol. 36, № 1. - P. 13-18.

196. Wang W.G. Protective effect of ischemic preconditioning on ischemia-reperfusion injury / W.G. Wang, Z.S. Deng, J.L. Gong. // Hunan Yi Ke Da Xue Bao (China). 2000. - Vol. 25 (28), № 4. - P. 351-353.

197. Wang X. Hepatocyte growth factor protects against hypoxia / reoxygenation-induced apoptosis in endothelial cells / X. Wang, Y. Zhou H.P. Kim // J. Biol. Chem. 2004. - Vol. 279 (23), № 7. - P. 5237-5243.

198. Watkins M.T. Endogenous reactive oxygen metabolites mediate sublethal endothelial cell dysfunction during reoxygenation / M.T. Watkins, H. Al-Badawi, R. Cardenas //J. Vase. Surg. 1996. - Vol. 23. - P. 95-100.

199. Wiersema A.M. Early assessment of skeletal muscle damage after ischemia-reperfusion injury using Tc-99m-glucarate / A.M. Wiersema, W.J. Oyen, R. Dirksen// Cardiovasc. Surg. (England). 2000. - Vol. 8 (4), № 3. - P. 186-191.

200. Wilson J.S. Dichloroacetate increases skeletal muscle pyruvate dehydrogenase activity during acute limb ischemia / J.S. Wilson, G. Rushing, B.L. Johnson // Vase. Endovascular. Surg. (United States). 2003. - Vol. 37, № 3. - P. 191-195.

201. Woodburn K.R. Clinical, biocemical and rheological factors affecting the outcome of inguinal bypass grafting / K.R. Woodburn, A. Rumly, G.O.D. Lowe // J. Vase. Surg. 1996. - Vol. 24. - P. 639-646.

202. Woodruff T.M. Protective effects of a potent C5a receptor antagonist on experimental acute limb ischemia / reperfusion in rats / T.M. Woodruff, T.V. Arumugam, I.A. Shiels // J. Surg. Res. 2004. - Vol. 116, № 1. - P. 81-90.

203. Yassin M.M. Lower limb ischemia-reperfusion injury triggers a systemic inflammatory response and multiple organ dysfunction / M.M. Yassin, D.W. Harkin, D.A. Barros // World. J. Surg. 2002. - Vol. 26, № 1. - P. 115-121.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Роль реперфузионного синдрома и его коррекция при операциях на брюшной аорте и артериях нижних конечностей

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль реперфузионного синдрома и его коррекция при операциях на брюшной аорте и артериях нижних конечностей

Оглавление диссертации Петренко, Алексей Петрович :: 2011 :: Саратов

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Петренко, Алексей Петрович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль реперфузионного синдрома и его коррекция при операциях на брюшной аорте и артериях нижних конечностей"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Петренко, Алексей Петрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций