Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Профилактика реперфузионного синдрома во время анестезиологического пособия у больных, оперированных по поводу критической ишемии нижних конечностей
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.37
Оглавление диссертации Кобак, Андрей Евгеньевич :: 2005 :: Санкт-Петербург
Список сокращений, принятых в диссертации.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. Реперфузионный синдром как причина развития системного эндо-токсикоза у больных, оперированных по поводу критической ишемии нижних конечностей (по данным литературы).
1.1. Современные представления о патофизиологии ишемических и реперфу-зионных повреждений.
1.1.1 .Нарушения структуры и функции мембран.
1.1.2.Нарушения метаболизма адениловых нуклеотидов.
1.1.3.Усиление процессов гидролиза мембранных фосфолипидов и нарушения метаболизма свободных жирных кислот во время ишемии и после реперфузии органов.
1.1.4.Усиление процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и истощение антиоксидантной защиты.".
1.1.5.Парадоксы, связанные с ишемией и реперфузией.
1.2. Клинические проявления в постишемическом (реперфузионном) периоде. 22 1.2.1 .Невосстановленный органный кровоток.
1.2.2.Реперфузионное повреждение.
1.2.3.Кислородная задолженность.
1.3. Влияние эндогенных токсинов на прогрессирование эндотоксикоза. Клиническое значение мониторинга лактата крови у пациентов с тканевой гипоксией.
1.3.1. Вещества низкой и средней молекулярной массы и эндотоксикоз.
1.3.2. Клиническое значение мониторинга лактата крови у пациентов с тканевой гипоксией.
1.4. Патологические проявления хирургического стресса и реперфузионного синдрома и методы их коррекции.Г.
1.4.1. Системные реакции больного на хирургическую агрессию.
1.4.2. Изменения гемодинамики в ответ на хирургическую агрессию.
1.4.3. Возможные методы коррекции последствий хирургического стресса и снижение отрицательного влияния синдрома реперфузии.
1.5. Необходимость применения антиоксидантной защиты для снижения реперфузионных повреждений.
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Характеристика групп больных.
2.2. Методики проведения анестезиологического пособия у обследованных больных.
2.3. Методы исследований.
2.3.1. Методы инструментальных исследований.
2.3.2. Лабораторные методы исследований.
2.4. Методика статистической обработки полученных результатов исследования.
Глава 3. Оценка адекватности профилактики реперфузионного синдрома у больных, оперированных по поводу критической ишемии нижних конечностей.
3.1. Изменения некоторых клинических и биохимических параметров, центральной гемодинамики и кислородного режима у обследованных больных
3.1.1. Особенности течения послеоперационного периода.
3.1.2. Изменение показателей центральной гемодинамики у обследованных больных во время и после операций и анестезии.
3.1.3. Особенности изменения параметров доставки и потребления кислорода у обследованных больных.
3.1.4. Характеристика газового состава крови в группах обследованных больных.
3.2. Специальные лабораторные методы исследования групп больных.
3.2.1.Сравнительная характеристика уровней ВН и СММ в группах обследованных пациентов.
3.2.2.Сравнительная характеристика показателей молочной кислоты в группах обследованных пациентов.
Глава4.0сновные эффекты предлагаемого варианта антиоксидантнойзащиты в профилактике реперфузионного синдрома(Обсуждение полученных ^ результатов).
Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Кобак, Андрей Евгеньевич, автореферат
Актуальность проблемы.
Значительная заболеваемость и смертность пациентов, подвергающихся операциям на сосудах, связана с множественностью атеросклеротических поражений у данного контингента больных (Скарван К., 1998). В опубликованных Рекомендациях по предоперационной оценке состояния сердечно-сосудистой системы к категории операций «высокого кардиального риска» отнесены следующие хирургические вмешательства (сердечный риск выше 5 %):
- Экстренные большие операции на аорте и магистральных сосудах;
- Операции на периферических сосудах;
- Длительно идущие операции, связанные с большими водно-электролитными сдвигами или с потерей крови.
Следовательно, необходимо признать, что значительная часть сосудистой хирургии имеет высокий риск сердечных осложнений, связанных с операцией. Среди этих осложнений чаще всего встречаются такие, как нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, угрожающие жизни аритмии и сердечная смерть. Совпадение процентного отношения смертности при операциях на аорте и вмешательствах на подвздошных сосудах объясняется тем, что риск, главным образом, определяется не столько сложностью самого оперативного вмешательства, сколько состоянием самого пациента. Атеросклероз редко поражает лишь одну часть артериальной системы, как правило, он затрагивает систему в целом. Вот почему 50-70% пациентов с окклюзией периферических артерий имеют также сопутствующее поражение коронарных артерий, у них же может вносить свой вклад в операционный риск и атеросклеротическое изменение каротидных, церебральных, почечных и висцеральных артерий. Более того, пациенты, подвергающиеся сосудистым операциям, часто являются пожилыми людьми, страдающими артариальной гипертензией (до 60%), сахарным диабетом (10%), хронической обструктивной болезнью легких, хронической почечной недостаточностью (5%). Как правило, они принимают множество медикаментов, которые могут взаимодействовать с препаратами анестезии.
В еще более сложных условиях находятся пациенты, оперируемые по поводу критической ишемии нижних конечностей, с учетом развития у этой категории больных более выраженного реперфузионного синдрома, утяжеляющего течение сопутствующих заболеваний (Неймарк М. И. и др., 1997; Дубикайтис А. Ю. и др., 1990; Боровсих Н. А., 1993), и опасности возникновения полиорганной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде. Поэтому разработка комплексной интенсивной терапии, направленной, с одной стороны, на предупреждение нежелательных вегетативных и нейро-эндокринных ответных реакций организма на хирургическую травму, а с другой стороны, на профилактику реперфузионных осложнений и связанного с ними эндотоксикоза, остается постоянно актуальной проблемой.
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения больных с критической ишемией нижних конечностей, оперированных на аорто-бедренном сегменте за счет разработки и внедрения комплексной методики интраоперационной интенсивной терапии и профилактики реперфузионного синдрома.
Задачи исследования:
1. Выявить наличие эндотоксикоза у пациентов с критической ишемией нижних конечностей;
2. Выявить причинно-следственные связи проявлений реперфузионного синдрома у пациентов с критической ишемией нижних конечностей при операциях на аорто-бедренном сегменте;
3. Выявить роль антиоксидантной защиты и кислородного режима в оптимизации центральной гемодинамики при развитии синдрома реперфузии;
4. Изучить возможность расширения показаний к оперативному лечению пациентов с критической ишемией нижних конечностей с учетом разработки мер профилактики и лечения реперфузионного синдрома.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных с критической ишемией нижних конечностей до операции развивается острая форма эндогенной интоксикации.
2. Развитие реперфузионного синдрома у больных, оперированных по поводу критической ишемии нижних конечносте, отрицательно отражается на показателях центральной гемодинамики. Оптимизировать показатели центральной гемодинамики удается только с использованием комплексной терапии, включающей антиоксидантную защиту.
3. Использование комплексной терапии для коррекции реперфузионного синдрома снижает высокий риск развития периоперационных осложнений у больных, оперируемых по поводу критической ишемии нижних конечностей.
Научная новизна и практическая значимость работы.
1. У пациентов с критической хронической ишемией нижних конечностей выявлена вторая фаза острого эндотоксикоза.
2. Изучен кислородный режим нижней конечности при критической хронической ишемии до и после запуска в ней кровотока, выявлено развитие реперфузионного синдрома.
3. Разработана и обоснована комплексная патогенетическая терапия, направленная на профилактику проявлений реперфузионного синдрома и обеспечивающая стабилизацию центральной гемодинамики, активацию функций системы детоксикации, снижение риска развития периоперационных осложнений.
4. Включение в терапию комбинации препаратов антиоксидантного действия препятствует развитию феномена невосстановленного кровотока («по-гейо\у») в оперированной конечности, что достоверно улучшает результаты хирургического лечения и расширяет показания для оперативного лечения больных высокого анестезиологического риска с критической хронической ишемией нижних конечностей.
Внедрение результатов работы.
Использование разработанной комплексной терапии, направленной на профилактику реперфузионного синдрома у больных с критической ишемией нижних конечностей внедрено в практическую деятельность отделения анестезиологии Областной клинической больницы (г. Санкт-Петербург). Положения диссертации внедрены в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии СПб МАЛО.
Апробация работы.
Результаты работы доложены и обсуждены на Научно-Практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (2004г., Санкт-Петербург), Съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада России (2003., Архангельск) и на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, 2 из них — в центральной печати.
Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика реперфузионного синдрома во время анестезиологического пособия у больных, оперированных по поводу критической ишемии нижних конечностей"
Выводы.
1.У больных с критической ишемией нижних конечностей до операции выявлена вторая фаза острого эндотоксикоза, проявляющаяся повышенным содержанием веществ низкой и средней молекулярной массы в венозной и артериальной крови, угиенетением органов де-токсикации, гиподинамическим типом кровообращения и снижением доставки и потребления кислорода.
2.Реконструктивные операции на артериях нижних конечностей при критической ишемии практически всегда сопровождаются реперфузионным синдромом, что приводит к угнетению органов детоксикации, достоверному снижению показателей ЦГ, доставки и потребления кислорода, что отрицательно влияет на результаты хирургического лечения, в связи с развитием феномена невосстановленного кровотока в оперированной конечности.
3.Оптимизации центральной гемодинамики удается добиться только с использованием комплексной терапии, включающей сочетанную анестезию, рациональную инфузионную терапию, инотропную поддержку и комплекс препаратов антиоксидантного действия.
4.Комплексная профилактика и коррекция проявлений реперфузионного синдрома значительно улучшает течение послеоперационного периода, что позволяет расширить показания для оперативного лечения критической ишемии нижних конечностей у пациентов высокого анестезиологического риска.
Практические рекомендации.
Полученные результаты позволяют рекомендовать применение димексида и маннита как препаратов антиоксидантной защиты в комплексной терапии у больных, оперирующихся по поводу критической ишемии нижних конечностей с патологией сердечно-сосудистой системы и высоким анестезиологическим риском. Рекомендуемая схема проведения комплексной интенсивной терапии:
1. Предоперационная подготовка должна включать длительную эпидуральную блокаду в сочетании с в/м введением опиоидов.
2. Проведение сочетанной методики анестезии: облегченная общая анестезия с ИВЛ в сочетании с продленной эпидуральной блокадой.
3. Включение в комплекс интенсивной терапии препаратов антиоксидантного действия: после проведения индукции анестезии в/в вводится:
Димексид 10мг/кг и
Маннит-0,11г/кг
4. Интенсивная терапия, проводимая во время оперативного вмешательства, должна быть направлена на достижение гипердинамического типа кровообращения.
Для этого необходимо:
1) поддерживать уровень гематокрита не ниже 30 ± 2%;
2) соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов в ипфузионной программе должно быть 1:1, с обеспечением адекватной преднагрузки.
3) необходимо проводить инотроппую поддержку: адреналин (добутамин) 0,02 ±0,012 мкг/кг/мин.
5. Использование длительной эпидуральной блокады для обеспечения адекватной аналгезии в послеоперационном периоде и профилактики пареза кишечника.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Кобак, Андрей Евгеньевич
1. Ажчихин И. С. Простагландины. — М: Медицина, 1978. — с. 6.
2. Алексеев Г. А., Ермаков Н. В. Наследственные анемии и гемоглобинопатии. — М., 1983.-с. 92-134.
3. Андреева А. П., Токарев 10. Н. Наследственные анемии и гемоглобинопатии. — М., 1983.-с. 292-311.
4. Аничков C.B. Избирательное действие медиаторных средств. Д., «Медицина», Ленинград, - 1974.-е. 176-178.
5. Антипов Б. В. Функциональная морфология гипоталамо-гипофизарной нейро-секреторной системы (ГГНС) при некоторых патологических процессах. //5-й Всесоюзный съезд паталогоанатомов: Материалы. — М., 1971. — с. 60-61.
6. Архипенко Ю. В., Биленко М. В., Дробина С. К. и др. Повреждение саркоплазма-тического ретикулума скелетных мышц при ишемии: роль перикисного окисления липидов. //Бюл. экспер. биол. 1977. - №6. - с. 683-686.
7. Архипенко Ю. В., Дробина С. К., Каган В. Е. и др. Стабилизирующее действие витамина Е на биологические мембраны при перекисном окислении липидов. //Биохимия, 1977.-Т. 42.-вып. 8.-е. 1525-1531.
8. Баджиняк С. А., Агаджанов М. И. Влияние витамина Е на уровень перекисного окисления липидов и проницаемость бислойных мембран в сердце крыс после ожоговой травмы. //Журн. эксперим. и клин. мед. 1983. - №2. - с. 105-107.
9. Белоярцев Ф. Ф. Компоненты общей анестезии. М., 1977. - с. 265.
10. Бетанелли А. М. Острая хирургическая болезнь живота. Тбилиси, 1980. - с. 594.
11. Биленко М. В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов. М.: Медицина, 1989.
12. Биленко М. В., Чуракова Т. Д., Архангельская С. Л. и др. Патогенез и пути предупреждения ишемического шока при реперфузии длительно ишемизированных конечностей. //Вестн. АМН СССР. 1985. - №4. - с. 24-33.
13. Боровских Н. А. Регионарная (эпидуральная и спинальная) анестезия и аналгезия у больных с высоким операционно- анестезиологическим риском. //Автореферат на соискание ученой степени доктора мед. наук. СПб, 1993. - с. 18.
14. Бурлакова Е. Б., Алесенко А. В., Молочкина Е. М., Пальмина Н. П., Храпова Н. Г. Биоантиоксиданты в лучевом поражении и злокачественном росте. М: Наука, 1975.-с. 214.
15. Бурлакова Е. Б., Джалябова М. И., Гвахария В. О. и др. Биоантиокислители в регуляции метаболизма в норме и патологии. — М.: Наука, 1982. — с. 113-140.
16. Бурлакова Е. Б., Храпова Н. Г. Перекисное окисление липидов мембран и природные антиоксиданты. //Успехи химии. — 1985. Т. 9. - с. 1540-1556.
17. Васильков В. Г., Косов Б. Л., Маринчев В. Н. Изменения мозгового кровотока у нейрохирургических больных во время общей анестезии с использованием анти-гипоксантов. //Анестезиология и реаниматология. — 1991. №5. — с. 6-9.
18. Владимиров Ю. А. Биологические мембраны и мембраноактивные соединения. — Ташкент: ФАН, 1985.-е. 14-28.
19. Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. -М.: Наука, 1972. с.252.
20. Гацура В. В., Пичугин В. В. Интермедианты цикла Кребса и электронакцептор22