Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Роль реологических нарушений крови в прогрессировании первичной открытой глаукомы с нормализованным внутриглазным давлением

На правах рукописи

РТЕ ОД

БАЧАЛДИН ИЛЬЯ ЛЕОНИДОВИЧ 2 В Я Н В 2004

РОЛЬ РЕОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ КРОВИ В ПРОГРЕССИРОВАЛИ! ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ С НОРМАЛИЗОВАННЫМ ВНУТРИГЛАЗНЫМ ДАВЛЕНИЕМ И РАЗРАБОТКА ПРИНЦИПОВ ЕЕ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2003

Работа выполнена в Хабаровском филиале ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н.Федорова

Научный руководитель:

Академик РАЕН, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук

Виктор Васильевич Егоров

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Римма Ивановна Шатилова

Кандидат медицинских наук Леонид Алексеевич Полынцев

Ведущее учреждение:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится " /¥" фё-^ЗА^ 200^г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01. при Красноярской государственной медицинской академии (660022, г.Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской государственной медицинской академии

Автореферат разослан".

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук, доцент

Кочетова Л.В.

СПИСОК ПРИМЕНЯЕМЫХ СОКРАЩЕНИИ

АОА - антиоксидантная активность ВК - вязкость крови

ВСЛОК - внутрисосудистое лазерное облучение крови ГПЛ - гидроперекиси липидов ЗН - зрительный нерв

ИДЭ - индекс деформабельности эритроцитов ИСГ - индекс стабилизации глаукомы ИСИ - индекс сосудистых изменений КАТ - коэффициент агрегации тромбоцитов КРН - коэффициент реологических нарушений ЛСК - линейная скорость кровотока

МЦРБК — микроциркуляторное русло бульбарной конъюнктивы

НБА - надблоковая артерия

ОКИ - общий конъюнктивальный индекс

ОХС - общий холестерин

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПОУГ - первичная открыгоугольная глаукома

РЭМ - растровая электронная микроскопия

СГПЗ - суммарные границы поля зрения

ТГ - триглицериды

ЧФК - число функционирующих капилляров

ФВ - фактор Виллебранда

ФК - феномен Книзели

Рперф- - перфузионное давление

ЭР - эритроциты

Актуальность проблемы

Первичная глаукома до сих пор занимает ведущее место среди причин слабовидения и неустранимой слепоты (А.П. Нестеров, 1995; Е.С Либман, 1997-2000) К настоящему времени в мире насчитывается около 67 млн. больных глаукомой, из них 6,7 млн. - слепых на оба глаза (Н.И. Курыше-ва, 2001; Н. С^еу, 1997).

В последние годы является очевидным тот факт, что, несмотря на успехи, достигнутые в нормализации ВГД микрохирургическими, лазерными, либо медикаментозными методами, у 22-60% больных продолжается прогрессирование глаукомной нейропатии и дальнейшее падение зрительных функций (А.П. Нестеров, 1995; В.В. Егоров, 2000; Е.С. Либман, 2000). По мнению ряда авторов, дестабилизации глаукоматозного процесса на фоне нормализованного ВГД во многом способствует дефицит кровоснабжения зрительного нерва, вызванный изменениями как общей, так и органной гемодинамики и микроциркуляции (А.Я. Бунин с соавт., 1995; А.П. Нестеров, 1995; М.М. Краснов, 1998; В.В. Егоров, 2000; Е.А. Егоров с соавт., 2002).

В свете современных достижений гемореологии сложилось четкое представление о влиянии эритроцитарного и тромбоцитарного факторов сосудистого гемостаза на формирование гемодинамических параметров любого органа и их ведущую роль в нарушениях при гемостазиологиче-ских сдвигах (А.И. Грицюк с соавт., 1994). К числу пусковых моментов, инициирующих изменения гемореологии относят расстройства липидного обмена. Они могут реализовываться в механизмы гемостазиологических изменений путем повреждения клеточных мембран эритроцитов, тромбоцитов и сосудистого эндотелия на уровне микроциркуляции (З.С. Баркаган с соавт., 1981; О.В. Максимова, 1988).

Между тем изменения в системе агрегатного состояния крови, причины возникновения и их влияние на показатели региональной гемодинамики глаза у больных нестабилизированной ПОУГ при нормализованном ВГД являются наименее изученными.

Неоднозначность мнений офтальмологов об эффективности вазоактив-ной терапии при нестабилизированной ПОУГ вызывает необходимость совершенствования методов ее консервативной терапии с учетом вновь выявленных механизмов прогрессирования заболевания (М.М. Краснов, 1998; А.Я. Бунин, 1999; Н.И. Курышева, 2001). В этом плане, на наш взгляд, перспективными представляются биопептидный цитоамин эпита-ламин и внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВСЛОК). Согласно данным литературы, основные их лечебные свойства связаны со способностью оказывать нормализующее воздействие на гемостазиологические показатели крови (Б.С. Брискин с соавт., 1993; В.Г. Морозов с соавт., 1996; О.В. Репко, 1995; В.Х. Хавинсон с соавт., 1999). Однако вопросы практического применения биопептида эпиталамина и ВСЛОК у больных нестабилизированной ПОУГ не разработаны. Отсутствуют критерии выбора и показания к их назначению, для чего требуется количественная оценка тяжести гемореологических нарушений, позволяющая индивидуализировать их патогенетическую коррекцию.

Другой не менее важной стороной проблемы остаются вопросы прогнозирования характера течения ПОУГ после нормализации ВГД, определяющие в целом подходы к диспансеризации и проведению профилактического лечения. Для этого необходим объективный, математически воспроизводимый критерий, способный отражать все многообразие факторов (метаболических, реологических, гемодинамических), участвующих в развитии нестабилизированной ПОУГ.

Цель исследования - разработать способ прогнозирования течения и

оптимизировать лечение нестабилизированной первичной открытоуголь-

ной глаукомы после нормализации внутриглазного давления.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать изменения гемореологии эритроцитарно-тромбоцитарного звена сосудистого гемостаза при различном клиническом течении ПОУГ с нормализованным ВГД;

2. Выявить наличие и степень патогенетической взаимосвязи между нарушениями реологических свойств крови, состоянием регионарной гемодинамики и микроциркуляции глаза при нестабилизированной ПОУГ с нормализованным ВГД;

3. Оценить изменения липидного состава плазмы крови и их патогенетическое значение в развитии гемореологических нарушений у больных нестабилизированной ПОУГ с нормализованным ВГД;

4. Разработать метод, позволяющий прогнозировать характер течения ПОУГ при нормализованном ВГД;

5. Провести сравнительный анализ клинической эффективности раздельного и сочетанного применения биопептида эпиталамина и эндо-васкулярной лазерной терапии в комплексном лечении больных нестабилизированной ПОУГ с нормализованным ВГД;

6. Определить влияние эгшталамина и эндоваскулярной лазерной терапии на показатели эритроцитарного и тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза у больных нестабилизированной ПОУГ с нормализованным ВГД и с учетом патогенетической направленности обосновать тактику их дифференцированного назначения;

7. Оценить возможности стабилизации глаукомного процесса у больных с риском прогрессирования ПОУГ после нормализации ВГД под влиянием дифференцированной тактики профилактического лечения, включающей эпиталамин и ВСЛОК.

Научная новизна работы

1. Впервые проведено комплексное изучение изменений эритроцитарно-тромбоцитарного звена сосудистого гемостаза при различном клиническом течении ПОУГ с нормализованным ВГД;

2. Проанализирована патогенетическая взаимосвязь гемодинамических параметров ЗН с нарушениями реологии крови при нестабилизиро-ванной ПОУГ с нормализованным ВГД;

3. Определено влияние липидных нарушений - гиперхолестеринемии, гиперлипопероксидации, возрастание индексов атерогенности и снижение прооксидантной активности крови на возникновение реологических нарушений крови, приводящих к нестабилизированному течению ПОУГ после нормализации ВГД;

4. Проведен анализ достоверности прогнозирования характера течения ПОУГ с помощью индекса стабилизации глаукомы (ИСГ), представленного совокупностью гемодинамических, гемореологических и липидных показателей;

5. В сравнительном анализе определена клиническая эффективность раздельного и совместного применения эпиталамина и эндоваскуляр-ной лазеротерапии для лечения и профилактики нестабилизированной ПОУГ с нормализованным ВГД.

Практическая значимость работы

Планируемые исследования позволили:

1. Усовершенствовать систему отбора больных ПОУГ с повышенным риском ее прогрессирования после нормализации ВГД;

2. Разработать патогенетические подходы к лечению и профилактике нестабилизированной ПОУГ с учетом тяжести нарушений реологических свойств крови и состояния микроциркуляции в глазу.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В прогрессировали! глаукоматозной нейрооптикопатии при нормализованном ВГД важную роль играют патологические изменения эрит-роцитарного и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза;

2. Гемореологические показатели имеют важное значение в системе отбора больных с повышенным риском прогрессирования ПОУГ после нормализации ВГД, могут определять патогенетическую тактику к их коррекции и являться объективным тестом в оценке ее эффективности.

3. Биопептид эпиталамин и ВСЛОК являются эффективными методами лечебной коррекции реологических и гемомикроциркуляторных нарушений ЗН у больных нестабилизированной ПОУГ и риском прогрессирования ПОУГ после нормализации ВГД;

Реализация результатов работы

В клиническую практику диагностического и лечебных отделений ХФ ГУ МНТК «Микрохирургия глаза», глазных отделений 10-й городской клинической больницы, специализированных глаукомных кабинетов городских поликлиник внедрены новые методы прогнозирования характера течения ПОУГ после нормализации ВГД и выбора адекватной лечебной тактики, основанной на степени тяжести и особенностях гемореологиче-ских нарушений.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на: заседаниях Приамурского общества офтальмологов (г. Хабаровск, - 1999, 2000, 2003 гг.); на научно-практической конференции офтальмологов Дальнего востока (г. Владивосток, 2000 г.); на межрегиональной научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 20-летию Красноярского межобластного центра микрохирургии глаза им. П.Г.Макарова; на совместном заседании

кафедры глазных болезней, факультетской терапии и ЦНИЛ ДВГМУ, кафедры общеклинических дисциплин ИПКСЗ (г. Хабаровск, 2003 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 23 печатных работ, получено 3 патента на изобретение, зарегистрировано 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 151 машинописных страницах, состоит из оглавления, введения, списка сокращений, четырех глав собственных исследований, выводов и указателя литературы. Указатель литературы содержит 321 наименование, из них 219 - отечественных и 102 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа включает результаты динамического наблюдения за 181 больным ПОУГ с нормализованным ВГД (288 глаз). Среди них мужчин было -96 (53%), женщин - 85 (47%). Возраст пациентов колебался от 37 до 75, составив в среднем 61,7±2,0 года. Уровень ВГД пациентов варьировал от 18 до 23 мм рт.ст.

Нормализация ВГД достигнута в 152 глазах (52,8%) после проведения микрохирургических, либо лазерных антиглаукоматозных операций, а в 136 глазах (47,2%) местным применением различных гипотензивных средств.

В процессе наблюдения, согласно критериям, разработанным А.П.Нестеровым (1995) все больные ПОУГ в зависимости от характера ее течения были разделены на 2 группы: 1-я группа - нестабилизированная (95 чел.- 151 глаз); 2-я группа - стабилизированная глаукома (86 чел.- 137

глаз). Клиническая и офтальмологическая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Характеристика больных с различным клиническим течением ПОУГ при нормализованном ВГД

Клинические признаки Группы больных ПОУГ

Нестабилизиро-ванное течение Стабилизированное течение

Средний возраст, М±ш (годы) 63±2 60,1±1,5

Тонометрическое ВГД, М±т (мм рт. ст.) 21,2±0,03 20,9±0,03

Стадии глаукомы, число глаз (%) 155 (100%) 133 (100%)

Начальная 47 (30,3%) 68 (51,1%)

Развитая 84 (54,2%) 65 (48,9%)

Далекозашедшая 24 (15,5%) -

Сопутствующая сосудистая патология - число больных (%)

Атеросклероз и его осложнения (ИБС, последствия мозговых инсультов, энцефалопатии) 29 (30,5%) 23 (26,7%)

Артериальная гипертензия 22 (23,2%) 19 (22,1%)

Сахарный диабет И (11,6%) 6 (7%)

Сопутствующая офтальмологическая патология - число глаз (%)

Возрастная катаракта 58 (37,7%) 50(36,5%)

Инволюционная центральная хориоретинальная дистрофия 18(11,9%) 16(11,7%)

В программу офтальмологического обследования больных обеих групп, помимо традиционных методов (визометрия, биомикроскопия, го-ниоскопия, тонометрия), вошли: исследования суммарных границ поля зрения (СГПЗ) по 8 меридианам на сферопериметре (Zeiss), статическая

периметрия на автоматическом анализаторе "Humphrey-620", непрямая бинокулярная офтальмоскопия на аппарате "Торсоп Ю-10" (Япония).

Исследования гидродинамики глаза осуществлялись методом тоногра-фии с помощью электронного тонографа ОТГ-01 по методу Гранта. У части пациентов определяли уровень толерантного ВГД по кампиметриче-ской методике А.М. Водовозова (1991).

Характеристика регионарной гемодинамики и микроциркуляции проводилась по данным офтальмодинамографии с использованием вакуумного компьютерного офтальмодинамографа ИКАД (ВНИИМП ОПТИМЕД). На основании полученных показателей систолического и диастолического давления в глазничной артерии рассчитывался уровень перфузионного давления глаза (S.Hayreh, 1994). На аппарате Hadeco DVM-4200 (Japan) регистрировалась ЛСК в надблоковой артерии (НБА). Параллельно проводилась количественно-качественная оценка изменений микрососудов в бульбарной конъюнктиве с помощью фотощелевой лампы "Opton", соединенной с цифровой камерой "SONY MVC-FD7" (Japan), что позволяло выполнять автоматический компьютерный анализ полученного изображения.

Клинико-лабораторные исследования.

Изучение вязкости крови осуществляли на отечественном ротационном вискозиметре КСП-2, позволяющем в 0,5 мл крови исследовать ее текучесть в широком диапазоне скоростей сдвига.

Способность эритроцитов к деформации определяли по индексу де-формабельности эритроцитов (ИДЭ) по методике Jannert С. и Lux W. (1981). Изучение морфологической структуры эритроцитов проводили при растровой электронной микроскопии после их фиксации и дегидратации (Л.Д.Крымский с соавт., 1976).

Оценка функциональной активности тромбоцитов осуществлялась на основании коэффициента их агрегации (КАТ) по методу М.А. Howard et al. (1973) в модификации В.Г. Лычева (1998) с использованием колориметра КФК-2 для измерения оптической плотности обогащенной тромбоцитами плазмы. Уровень фактора Виллебранда (ФВ) крови определяли аг-регационным методом на отмытых и фиксированных донорских тромбоцитах в присутствии антибиотика ристомицина (З.Д. Федорова с соавт., 1986).

Для характеристики липидного обмена изучали содержание в сыворотке крови: общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), фосфолипидов (ФЛ) с помощью реактивов фирмы «Лахема» (Венгрия), (кгшпопротеидов (Р-ЛП) по Бурнштейну; гидроперекисей липидов (ГПЛ) спектрофотомет-рическим методом (В.Б.Гаврилов, 1983), уровень антиоксидантной активности (АОА) по способу А.Л.Левицкого с соавт. (1979). На основании полученных результатов рассчитывались: индексы атерогенности (ИА) как отношение ОХС/ФЛ и прооксидантной активности крови - ГПЛ/АОА, выраженные в условных единицах (у.е.).

Статистическая обработка материала осуществлялась методами вариационной статистики с вычислением критерия Стьюдента и коэффициентов линейной корреляции с использованием компьютерных программ на РС/АТ-486 фирмы "Samsung".

Состояние реологических свойств крови и их влияние на региональную гемодинамику у больных нестабилизированной ПОУГ с нормализованным ВГД.

Одним из существенных условий оптимальной гемомикроциркуляции являются нормальные реологические свойства крови (А.И. Грицюк с соавт., 1994). Они определяются многими гемостазиологическими показате-

лями, среди которых особо выделяют вязкость крови и эритроцитарное звено гемостаза, характеризующееся состоянием морфологической структуры эритроцитов и их способностью к деформации (Л.Д.Крымский с со-авт., 1976; Г.Н.Карабанов, 1984; 1иЬап I. е1 а1., 1982).

Другим, не менее важным фактором микрогемореологии называют тромбоцитарно-сосудистый гемостаз. Его биологическая активность определяется реактивностью тромбоцитов и содержанием фактора Виллебранда - белка, синтезируемого эндотелием сосудов, характеризующего его целостность и относящегося к факторам тромбогенности (М.В. Балуда с соавт., 1990; И.А. Беспалько с соавт., 1996; З.С. Баркаган, 1998).

Состояние вязкости крови, эритроцитарного и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза исследовано у 109 больных ПОУГ с нормализованным ВГД в возрасте от 42 до 60 лет. Из них 54 человека имели нестабилизированное, 55 - стабилизированное течение ПОУГ. Пациенты бьши сопоставимы по полу, возрасту, стадиям глаукомы и частоте сопутствующей сосудистой патологии организма.

В качестве контроля были взяты реологические показатели 15 человек соответствующего возраста (40-58 лет), у которых отсутствовали клинико-анамнестические сведения о наличии сопутствующей соматической патологии.

В процессе сравнительных клинико-лабораторных исследований (табл. 2) нами было установлено, что вязкость крови (ВК) в интервале скоростей более 50 сек'1 оказалась приблизительно одинаковой у больных при различном клиническом течении глаукомы и не имела достоверных отличий от показателя нормы (р>0,05). Значимые различия в ВК между

группами обследованных появлялись только при низких скоростях сдвигов (в основном до 20 сек"1). Они, как известно, характерны для микроциркуляторных сосудов, где осуществляется транскапиллярный обмен и формируется баланс процессов эритроцитарной агрегации-дезагрегации (А.М. Чернух с соавт., 1975).

В этом интервале скоростей у больных нестабилизированной ПОУГ вязкость крови превышала в 1,2 раза показатели, полученные у пациентов со стабилизированной глаукомой (р<0,05).

У 47 больных (87%) нестабилизированной ПОУГ по данным РЭМ были выявлены нарушения морфологической структуры эритроцитов (ЭР), которые характеризовались деформациями и повреждениями клеточных мембран ЭР, из них в 15% случаев по всей поверхности подложки. Во всех случаях это сопровождалось нарушениями формы клеток с преобладанием игольчатых, треугольных, шарообразных и монстрозных ЭР. У 19% пациентов отмечено изменение размеров ЭР - от микро- до мегалоцитов; у 9,2% - появление в мембранах ЭР грыж и разломов, что свидетельствовало об их внутрисосудистом повреждении.

У подавляющего большинства больных стабилизированной ПОУГ (90,9%), как в контроле, ЭР были представлены разновидностями нормальных клеток (нормо-, овало- и ретикулоцитами). Лишь в отдельных случаях (9,1%) при стабилизированной глаукоме отмечалась легкая деформация формы ЭР - куполовидная, либо ребристая без признаков их деструктивных поражений.

Нарушения морфологической структуры ЭР у всех пациентов нестабилизированной ПОУГ сопровождались снижением их деформабельности (ИДЭ - 1,51±0,02 против 2,6 ±0,03 в контроле). У подавляющего боль-

шинства больных со стабилизированной ПОУГ (83,6%) ИДЭ напротив, приблизительно соответствовал показателям контроля (2,4+0,03). Лишь у 16,4% пациентов имелось снижение ИДЭ, в среднем до 1,95±0,02.

Исследования МЦРБК выявили у всех больных нестабилизирован-

1

ной ПОУГ, имеющих нарушения эритроцитарного гемостаза, довольно высокую степень агрегации ЭР во всех звеньях микроциркуляторного русла (феномен Книзели - ФК Ш-ГУ степени) сопровождающуюся об-турацией капилляров. При стабилизированной ПОУГ в большинстве случаев (76%) агрегация ЭР была умеренной (ФК 1-И ст.) и регистрировалась преимущественно в отдельных капиллярах и мелких венулах. Только у 24% пациентов данной группы, имеющих сопутствующую сосудистую патологию, прослеживалась более высокая степень агрегации ЭР (ФК ИПУ ст.).

Для тромбоцитарно-сосудистого звена гемореологии у 88,3% больных нестабилизированной ПОУГ характерным явилось увеличение функциональной активности тромбоцитов более чем в 1,7 раза по сравнению с контролем, выявляемое по данным коэффициента агрегации тромбоцитов (КАТ). На возможность возрастания агрегации тромбоцитов у больных ПОУГ указывали также и другие авторы (Т.К.Ботабекова с соавт., 1987; А.И.Муха, 1990; О.Е.Тгоре е1 а1„ 1987). Напротив, у подавляющего большинства лиц со стабилизированной ПОУГ (78,2%) КАТ практически не отличался от варианта нормы (31,2±2,5 при 29,8+1,7 мм; р>0,05) и только в 21,8% случаев определялась умеренная тенденция к его увеличению до 34-40 мм, преимущественно при наличии сопутствующей сосудистой патологии.

Таблица 2.

Показатели агрегатного состояния крови и регионарной гемодинамики

при различном клиническом течении ПОУГ с нормализованным ВГД.

Изучаемые показатели Контрольная группа Характер течения ПОУГ с нормализованным ВГД

нестабилизи-рованное стабилизированное

Вязкость крови при скорости сдвига секМ±ш:

до 20 7,2±0,02 8,5±0,09 **/* 7,3±0,01

20-50 5,1±0,03 6,0±0,02 **/* 5,2±0,05

>50 4,2±0,15 4,5±0,05 4,4±0,02

ИДЭ, М±ш (у.е.) 2,6±0,03 1,51±0,02 **/* 2,4±0,03

КАТ, М±ш (мм) 29,8±1,7 51,8±1,5 **/* 31,2±2,5

ФВ, М±т (%) 82,5±3,0 118,5±10,3 **/* 84,2±5,6

ЛСК НБА, М±т (см/сек) 14,9±1,2 10,9±0,2 **/* 14,7±0,9

Данные офтальмодинамографии (мм рт. ст.)

Рсист., М±ш 89,5±2,4 90,4±3,0 92,0±1,7

Рдиаст., М±Ш 41,0±1,9 44,2±3,1 43,0±1,1

РоФт, м±т 62,1±1,7 57,8±1,1 63,4±2,0

РпесЬ., М±Ш 48,5±2,2 42,3±1,0 **/* 47,9±1,4

Показатели микроциркуляции бульварной конъюнктивы:

ДА, М±ш 18,7±1,0 16,6±0,2 **/* 18,3±0,6

ДВ,М±ш 27,6±2,4 29,6±2,0 28,0±2,5

ДК, М±т 6,7±0,3 5,6±0,1 **/* 6,5±0,2

ЧФК в 1 мм^ поля зрения, М±т 6,2±0,09 4,8±0,02 **/* 5,9±0,03

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контролем (р<0,05); ** - достоверность различий в группах сравнения (р<0,05).

При исследовании ФВ отмечено его повышение у 87,5% больных не-стабшшзированной ПОУГ против 21,8% у пациентов со стабилизированной глаукомой. Соответственно, средние значения ФВ достоверно преобладали у лиц нестабилизированной ПОУГ (118,45±10,3%) и не отличались

заметно от показателей контроля у пациентов со стабилизированной ПО-УГ (84,2±5,6 при 82,5+3,0; р>0,05).

В свете современных представлений о гемореологии, как о ведущем патогенетическом факторе гемодинамических нарушений (З.С.Баркаган, 1998; А.И.Грицюк с соавт., 1994) нам представилось целесообразным изучить влияние выявленных гемореологических показателей на состояние регионарной гемодинамики у больных нестабилизированной ПОУГ.

На основании проведения многофакторного математического корреляционного анализа была подтверждена у больных нестабилизированной ПОУГ достоверная прямая связь между изменениями значений гемоста-зиологических показателей периферической крови - ИДЭ, КАТ, ФВ и ВК и интенсивностью патологических сдвигов в сосудистой системе глаза на уровне микроциркуляции: снижением Рперф и ЧФК бульбарной конъюнктивы, высокой степенью ИВИ. Коэффициент корреляции, рассчитанный для совокупности указанных реологических факторов крови с одной стороны и, сосудистых изменений - с другой, составил г=0,54 (р<0,05). При этом коэффициент корреляции между отдельными гемостазиологически-ми факторами и гемомикроциркуляторными показателями сосудистой системы глаза варьировал от 0,49 до 0,8. У части пациентов (16,7%) нестабилизированной ПОУГ с наличием тяжелых гемореологических нарушений выявлялось снижение ЛСК в НБА (9,8±1,1 см/сек), которое также коррелировало с уровнем изучаемых гемостазиологических показателей (г = 0,38-0,44). Вероятно, эта взаимосвязь опосредуется вазоактивными субстанциями с констрикторными свойствами, которые избыточно высвобождаются из поврежденного сосудистого эндотелия под влиянием деформированных эритроцитов и тромбоцитов (М.В. Балуда с соавт., 1990; И.М. Давидович, 1996).

Таким образом, корреляционный анализ подтвердил патогенетическое значение выявленных отклонений эритроцитарного, тромбоцитарно-сосудистого звеньев и вязкости крови у больных нестабилизированной ПОУГ с нормализованным ВГД в развитии дефицита внутриглазной гемодинамики на уровне микроциркуляции.

На основании проведенного исследования нами был разработан коэффициент реологических нарушений (КРН). Для его расчета была предложена формула:

КРН = (ФК-ФВ)/ИДЭ-ВК(Ш), где ФК - феномен Книзели; ФВ - фактор Виллебранда; ИДЭ - индекс деформабельности ЭР; ВК - вязкость крови. Учитывая наличие прямой достоверной связи между ВК и гематок-ритом - Ш (А.аае1-Вегтаго1 е1 а1., 1989, 1990) при расчетах КРН нами использовались показатели гематокрита, определение которого в лабораторных условиях отличается доступностью и простотой.

Практическое значение КРН состоит в том, что он позволяет количественно оценить степень тяжести изменения гемореологической системы больного в целом: значения КРН - 0,8-1,9 свидетельствуют о легкой степени нарушений; 2,0-3,0 - средней, а 3,1 и более - о тяжелой степени. КРН имеет также важное значение в системе отбора больных с повышенным риском прогрессирования ПОУГ после нормализации ВГД и может служить в практической офтальмологии критерием выбора адекватной лечебной тактики, направленной на коррекцию реологических нарушений и объективной оценки ее эффективности.

Влияние липидных нарушений крови на ее реологические свойства у больных с различным клиническим течением ПОУГ при нормализованном ВГД.

Определение влияния липидных нарушений на систему агрегатного состояния крови при ПОУГ с нормализованным ВГД было изучено у 72

больных. Из них: 29 чел. со стабилизированной и 43 чел. - с нестабилизи-рованной ПОУГ. Исследовались липидные факторы сыворотки крови -ОХС, ТГ, ФЛ, Р-ЛП, ГПЛ, АО А, а также гемореологические показатели -ВК, ИДЭ, КАТ, ФВ.

В процессе исследований были выявлены существенные различия ли-пидных нарушений крови у больных нестабилизированной и стабилизированной ПОУГ.

Анализ полученного материала показал, что у больных нестабилизированной ПОУГ изменения липидного обмена характеризовались в 90,7% случаев гиперхолестеринемией, в 58,1% - гипертриглицеридемией, в 72,1% - р-липопротеидемией и у всех пациентов - гиперлипопероксиде-мией на фоне снижения механизмов естественной антиоксидантной защиты. Диапазон индивидуальных и групповых значений всех липидных факторов крови при нестабилизированной ПОУГ достоверно превышал показатели контроля (р<0,05).

В представленной таблицы 3 видно, что для всех пациентов нестабилизированной ПОУГ характерным явилось увеличение, по сравнению с контролем, в 1,6 раза индекса атерогенности липидов и почти в 6 раз - проок-сидантной активности крови (р<0,05) при наличии между ними прямой корреляционной связи (г = 0,64). Напротив, у больных стабилизированной ПОУГ биохимические показатели, характеризующие содержание ОХС, ТГ, р-ЛП, ГПЛ и изменение индексов атерогенности и прооксидантной активности крови, несмотря на тенденцию к повышению в целом, по сравнению с нормой, были в 40,1% случаев статистически менее значимы (р = 0,05), а в 59,9% - не отличались достоверно от контроля (р>0,05).

При сопоставлении липидных и гемореологических показателей было установлено, что максимальных значений удельный вес и сила корреляционных связей у больных нестабилизированной ПОУГ достигали между

Таблица 3

Характеристика липидных факторов плазмы крови в зависимости от клинического течения

ПОУГ с нормализованным ВГД

Варианты течения Возраст, М+ш годы Уровень липидов, М±ш ммоль/л ИА М±ш (У-е.) гпл М+ш ЕОП/г липидов АОА М±ш ЕОП/г липидов ИПА (ГПЛ/ АОА) (У-е.)

ОХС ТГ ФЛ р-лп

Нестабилизиро-ванное, п=43 53,0+2 7,92 +0,03*/** 3,2± 0,03 */** 3,85 ±0,02 ** 68,0+ 1,8 */** 2,05 ±0,1 */** 0,7± 0,03 */** 0,64± 0,01 */** 1,09± 0,03 */**

Стабилизированное, п=29 52,3±5 6,0 ±0,3 2,5± 0,02 4,11 ±0,02 59,2± 2,1 1,4± 0,15 0,3± 0,04 1,2± 0,02 0,25± 0,03

Контроль, п=12 51,8±7 5,6± 0,09 2,2± 0,03 4,6 ±0,1 56,0 ±1,1 1,2± 0,1 0,25+ 0,09 1,4± 0,1 0,18± 0,09

Примечание: ИА - индекс атерогенности; ИПА - индекс прооксидантной активности; * - достоверность различий по сравнению с контролем (р<0,05); ** - достоверность различий в группах сравнения (р<0,05).

степенью тяжести гемореологических нарушений и возрастанием индексов атерогенности липидов и прооксидантной активности крови (г = 0,87-0,89).

На основании совокупности липидных, гемореологических показателей и Рперф нами был разработан для прогнозирования характера течения ПОУГ после нормализации ВГД индекс стабилизации глаукомы (ИСГ). Расчет ИСГ производится по формуле: ИСГ=Рперф/КРН ИА. При этом значения ИСГ > 30 - область благоприятного прогноза, свидетельствующие о стабилизации глаукомного процесса; показатели ИСГ < 25 предполагают прогрессирующее течение ПОУГ; значения ИСГ от 25 до 30 находятся в области сомнительного прогноза.

Проверка достоверности ИСГ, проведенная у 52 больных ПОУГ с нормализованным ВГД (при сроке наблюдения 3 года) показала совпадение прогнозируемой и фактической оценки характера течения глаукомы в пределах 96%.

Клинико-патогенетическая оценка эффективности применения у больных нестабилизированной ПОУГ при нормализованном ВГД биорегулятора эпиталамина и эндоваскулярной лазерной терапии.

Задачей настоящего исследования явилась оценка эффективности применения пептидного биорегулятора эпиталамина и внутрисосудистого лазерного облучения крови (ВСЛОК) в комплексной терапии больных нестабилизированной ПОУГ с выявлением гемореологических критериев, свидетельствующих о их патогенетической направленности.

Эпиталамин - комплекс пептидов, выделенных из эпифиза мозга телят. Решением Фарм. Комитета РФ № 90/2506 от 19.06.90 г. препарат разрешен к клиническому применению. Его назначение больным нестабилизированной ПОУГ обусловлено способностью данного цитомедина повышать естественные механизмы АОА, снижать прооксидантную активность кро-

ви, а также нормализовать регуляторные функции медиаторных систем, ответственных за липидный состав и агрегатное состояние крови (В.Д.Слепушкин с соавт., 1990; В.Х.Хавинсон с соавт., 1999-2000).

ВСЛОК было выбрано нами потому, что его лечебные свойства связаны с положительным воздействием субпорогового излучения гелий-неонового лазера на нарушенный липидный обмен, агрегатное состояние ЭР, тромбоцитов и вязкость крови (А.И.Федин с соавт, 1990; А.В.Шапошников с соавт., 1990).

Под наблюдением находилось 59 больных нестабилизированной ПОУГ с нормализованным ВГД, из которых было сформировано 2 группы - контрольная и основная.

Первая (контрольная) группа состояла из 17 больных (28 глаз: начальная стадия - 4, развитая - 12, далекозашедшая - 12). Средний их возраст составил 60,4±1,6 года; уровень ВГД - 20,7±0,9 мм рт. ст. Лечение этих больных было традиционным и включало внутривенные капельные инфу-зии 50-100 мг пентоксифиллина, ретробульбарные инъекции 0,5 мл эмок-сипина и пероральный прием липоевой кислоты по 0,025 - 2 раза в день.

Основная группа была разделена на 3 подгруппы. Первая состояла из 18 человек (30 глаз). Средний возраст - 61,7±2,0 года; уровень ВГД -20,7±0,9 мм рт. ст. Начальная стадия имела место в 4 глазах, развитая в 12 и далекозашедшая в 14 глазах. Больные данной подгруппы, помимо внутривенных инфузий пентоксифиллина и ретробульбарных инъекций эмок-сипина, получали э питал амин по 10 мг внутримышечно 2 раза в сутки.

Вторая подгруппа включала 12 человек (23 глаза): начальная стадия -2, развитая - 12, далекозашедшая - 9 глаз. Средний возраст пациентов составил 60,9±1,2 года; ВГД - 20,8±1,4 мм рт. ст. Традиционная терапия данных больных (пентоксифиллин + эмоксипин) была дополнена ВСЛОК,

которое проводилось гелий-неоновым лазером «Узор-2к», генерирующим излучение в красной части спектра с длиной волны 0,65 мкм, мощностью на выходе наконечника световода, вводимого в одну из кубитальных вен до 5 мВт. Количество сеансов на курс - 5, выполняемых через день.

Третья подгруппа - 12 пациентов (21 глаз): начальная стадия - 2, развитая - 11, далекозашедшая - 8 глаз. Средний возраст - 62,0±2,1 года; ВГД - 20,5±1,5 мм рт. ст. Дополнительно к пентоксифиллину и эмоксипи-ну больные этой подгруппы получали 2 раза в сутки внутримышечно эпи-таламин 10 мг и через день 5 сеансов ВСЛОК.

Продолжительность лечения во всех группах обследованных составляла 10 суток.

Отмечены следующие функциональные результаты лечебного воздействия комплексной терапии: с эпиталамином - повышение остроты зрения на 0,11±0,06 и расширение СГПЗ по 8 меридианам на 45±10,5 суммарных градусов в 83,3% глаз; с ВСЛОК - повышение остроты зрения на 0,12±0,03 и расширение СГПЗ на 55+10,7 суммарных градусов в 82,6% глаз; при сочетании эпиталамина и ВСЛОК - повышение остроты зрения и расширение СГПЗ на 0,18±0,03 и на 70+10,7 суммарных градусов в 85,7% глаз. В контрольной группе, получавшей традиционную терапию, эффект лечения был почти в 1,2-1,3 раза ниже по количеству ив 1,3-1,7 раз по качеству: повышение остроты зрения на 0,07±0,02 и расширение СГПЗ на 15±12 суммарных градусов - в 71,4% глаз.

Положительная динамика зрительных функций у всех обследованных больных нестабилизированной ПОУГ, получавших в составе комплексной терапии эпиталамин и ВСЛОК, была тесно сопряжена с различной степенью улучшения микроциркуляции в региональной гемодинамике глаза. Так, после применения эпиталамина выявлено повышение Рперф. - на 19,5%, ЧФК

в бульбарной конъюнктиве - на 38,5%; при применении ВСЛОК увеличение этих же показателей, соответственно - на 21,4% и на 33,3%; при комбинации эпиталамина и ВСЛОК, соответственно - на 42% и на 45,2%.

При оценке динамики гемомикроциркуляторных показателей в контрольной группе пациентов (леченных без применения эпиталамина и ВСЛОК), было установлено, что хотя и имело место некоторое их улучшение, но по сравнению с больными основной группы оно наблюдалось в 1,4-1,7 раза реже по частоте и было в 1,5 раза меньше по степени.

Наши наблюдения за больными в динамике выявили, что повышение остроты зрения и СГПЗ сохранялись при раздельном включении в комплексную терапию эпиталамина и ВСЛОК до 5-6 мес., при их комбинации - до 6-8, против 3-4 мес. в контрольной группе.

Патогенетический эффект при раздельном и сочетанном применении эпиталамина и ВСЛОК изучен у 67 больных нестабилизированной ПОУГ при нормализованном ВГД. Среди них 27 человек получали эпиталамин по 10 мг внутримышечно 2 раза в день; 19 - ВСЛОК в количестве 5 сеансов через день, 21 - их комбинацию. Другая терапия при этом не проводилась.

У всех наблюдаемых исходные гемореологические показатели характеризовались повышением КАТ - на 43%, ФВ - на 30%, а также снижением ИДЭ - на 42,3%.

В результате применения эпиталамина у 66,1% пациентов отмечены восстановление нормальных значений КАТ (30,8±1,4), а также ИДЭ (2,5±0,03). В тоже время достоверного различия состояния ФВ с его исходным уровнем в данной группе больных не было выявлено (р>0,05).

При использовании ВСЛОК у 75% больных нестабилизированной ПОУГ измененные до лечения КАТ и ИДЭ, достигали к окончанию курса

лечения нормальных значений - 30,1±1,2 и 2,3±0,03 ед., соответственно (при 29,8±3,1 и 2,6±0,03 ед. в контроле). Одновременно под влиянием ВСЛОК регистрировалась достоверная тенденция к нормализации исходно повышенного до лечения ФВ (95,7±9,3% при 84,2±5,6% в норме). На наш взгляд, это произошло за счет способности биоэнергетического лазерного воздействия усиливать процессы репарации сосудистого эндотелия (Г.И.Эниня с соавт., 1990; О.В.Репко, 1995).

При сочетанном применении ВСЛОК с эпиталамином частота патогенетических эффектов лечения, связанных с нормализацией гемостазиоло-гических показателей у больных нестабилизированной ПОУГ увеличивалась до 89,5%.

Патогенетические лечебные эффекты эпиталамина и ВСЛОК проанализированы нами также и на основании изучения изменений интегрального показателя - КРН. Были получены следующие результаты: при раздельном применении эпиталамина и ВСЛОК КРН нормализовался во всех случаях при 1 степени его нарушений, при II степени - в 78,8% и 80,7%, соответственно, и при III степени - в 31,6% и 32,7%. При их сочетанном применении нормализация КРН наступила во всех случаях при I степени, в 89,2% при II степени, и в 81,4% при III степени реологических нарушений. Сравнительная патогенетическая характеристика эпиталамина и ВСЛОК показала, что наряду с однотипным их влиянием на большинство показателей реологической системы (ВК, ИДЭ, КАТ) агрегатного состояния крови у больных нестабилизированной ПОУГ ВСЛОК, в отличие от эпиталамина, свойственно проявлять более выраженное корригирующее действие на ФВ. Особенности выявленных ге-мореологических эффектов эпиталамина и ВСЛОК в показателях КРН и ФВ использованы нами для разработки показаний к выбору тактики их дифференцированного назначения.

Клиническая эффективность применения биорегулятора эпитала-мина и эндоваскулярной лазерной терапии у больных с риском про-грессирования ПОУГ при нормализованном ВГД.

Целью данного исследования явилось подтверждение клинической эффективности разработанной нами дифференцированной тактики применения эпиталамина, ВСЛОК и их комбинации у больных ПОУГ с нормализованным ВГД, имеющих риск нестабилизированного течения.

Для динамического наблюдения было взято 86 больных ПОУГ (137 глаз) с нормализованным ВГД имевших, при расчете ИСГ, риск прогресси-рования глаукомы (ИСГ < 25). Из них мужчин было 47, женщин - 39. Их возраст колебался от 49 до 68 лет. Начальная стадия ПОУГ была у 46 больных (69 глаз), развитая - у 25 (38 глаз) и, у 15 - на одном глазу начальная, а на другом - развитая. В течение 3-х лет наблюдения уровень ВГД у пациентов находился в пределах статистической нормы (17-24 мм рт. ст.).

Традиционные методы лечения (эмоксипин, пентоксифиллин, тауфон, липоевая кислота) проводились 36 пациентам (52 глаза) 2 раза в год (контрольная группа). У 50 больных (85 глаз) основной группы лечение назначалось с учетом степени тяжести КРН. При 1-П степени тяжести с нормализованным ФВ - эпитал амин 10 мг внутримышечно и ретробульбарное введение 5 мг эмоксипина (11 чел.); при 1-П степени с повышенным ФВ -5 сеансов ВСЛОК через день и ежедневно ретробульбарные инъекции 5 мг эмоксипина (13 чел.); при III степени КРН - комбинация лазеротерапии с эпитал амином и эмоксипином (26 чел.).

Эффективность лечения в 2-х сравниваемых группах оценивалась по изменению остроты зрения, суммарных границ поля зрения (СГПЗ) по 8-ми меридианам, суммарной площади абсолютных скотом и значениям КРН.

К концу наблюдения у больных основной группы с начальной стадией заболевания было зарегистрировано на 2-х глазах (3,3%) появление в поле зрения дополнительных единичных скотом в 5-10 градусах от центра (преимущественно в верхне-носовом квадранте), а еще на 2-х глазах

исходное к концу срока исходное к концу срока состояние лечения состояние наблюдения

□ начальная стадия □ развитая стадия О далекозашедшая

Рис №1. Динамика глаукоматозного процесса за 3 года наблюдения у больных с риском прогрессирования ПОУГ с нормализованным ВГД под влиянием различных методов лечения

В 63 глазах (74,1%) в результате лечения СГПЗ не изменились, в 5 глазах (5,9%) с начальной стадией ПОУГ отмечалось уменьшение площади абсолютных скотом в центральном поле зрения на 3-5 градусов, в 4-х глазах (4,7%) с развитой стадией имело место расширение СГПЗ на 15-25 суммарных градусов. В 13 глазах (15,3%) за период наблюдения СГПЗ уменьшились в среднем на 20,5±1,8 градусов. При этом к концу наблюдения в 7 глазах отмечался переход начальной стадии заболевания в развитую, а в 6 глазах - развитой в далекозашедшую.

Острота зрения у больных основной группы, получавших дифференцированное лечение эпиталам ином, лазеротерапию или их комбинат®), через 3 года наблюдения не изменилась на 75 глазах (88,2%) и снизилась на 0,1-0,2 в 10 глазах (11,8%).

Основной причиной снижения остроты зрения явилось появление, либо прогрессирование возрастной катаракты (4 глаза - 4,7%), а также се-нильной макулодистрофии (3 глаза - 3,5%). Лишь в 3-х глазах (3,5%) причиной снижения остроты зрения явилось прогрессирующее течение глау-коматозной нейрооптикопатии.

При динамическом наблюдении за состоянием ДЗН, в подавляющем большинстве случаев у лиц основной группы (72 глаза - 84,7%) за трехлетний период наблюдения отношение Э/Д по сравнению с исходным не изменилось, только в 13 глазах (15,3%) у пациентов, имевших прогрессирующее течение ПОУГ отмечалось увеличение отношения Э/Д в среднем на 0,1610,02 мм, при этом в 3-х глазах (3,5%) определялся прорыв экскавации к верхнему или нижнему краю ДЗН.

Для больных основной группы характерным явилось также достоверное снижение тяжести гемореологических нарушений, о чем свидетельствовало уменьшение степени КРН к концу наблюдения до 1,1 ±0,03 против 3,2±0,05 в исходном состоянии (р<0,05).

В контрольной группе через 3 года наблюдения у 5 больных (7 глаз -13,5%) с начальной стадией ПОУГ зарегистрировано появление в носовом поле зрения дополнительных абсолютных скотом, общей площадью 1020°. В отличие от пациентов основной группы, подобные изменения центрального поля зрения у лиц контрольной группы регистрировались в 2,9 раза чаще. СГПЗ за период 3-летних наблюдений под влиянием традиционного лечения остались без изменения на 35 глазах (67,3%); уменьшились в среднем на 45±2,2 суммарных градусов на 17 глазах (32,7%). Глау-

кома в этих случаях перешла на 7 глазах из начальной в развитую стадию и на 10 глазах - из развитой в далекозашедшую.

Острота зрения у больных ПОУГ контрольной группы под влиянием традиционного лечения за 3 года наблюдения не изменилась в 40 глазах (76,9%) и снизилась на 0,1-0,3 в 12 глазах (23,1%), составив в среднем 0,62±0,09 против 0,8+0,04 в исходном состоянии, что на 22,5% меньше, чем в основной группе (р<0,05). Причиной снижения зрения в 6 глазах (11,5%) явилось прогрессирование глаукоматозной нейрооптикопатии, в 3 (5,8%) глазах - инволюционной макулодистрофии, в 3-х - появление либо прогрессирование возрастной катаракты.

Количественная оценка параметров ДЗН, по сравнению с исходным, позволила выявить у всех больных с прогрессированием ПОУГ, несмотря на регулярно проводимую традиционную терапию, увеличение отношения Э/Д, в среднем на 0,24±0,03 мм (9 глаз - 17,3%), в том числе с прорывом экскавации к краю ДЗН (3 глаза - 5,8%).

КРН при проведении традиционной терапии к концу наблюдения составил в среднем 1,75+0,03 у.е. (при исходном 2,9±0,05), что в 1,6 раза выше, чем в основной группе.

Таким образом, результаты наших исследований показали, что применение эгшталамина и эндоваскулярной лазеротерапии являются патогенетически направленными методами лечения больных как с нестабилизированной ПОУГ, так и с риском ее прогрессирования после нормализации ВГД. Их лечебные эффекты оказались связанными с нормализацией вязкости крови, эритроцитарного и тромбоцитарно-сосудистого звеньев гемостаза в системе агрегатного состояния крови, определяющего уровень гемомикроциркуля-ции зрительного нерва. Это позволило повысить эффективность лечения и увеличить на 17,4% частоту стабилизации глаукоматозного процесса.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что нарушения в системе агрегатного состояния крови при нестабилизированной ПОУГ в отличие от стабилизированной преобладают по частоте в 3,5-5 раз, по интенсивности - 1,4-1,7 раз. Они выразились: гипервязкостью крови, снижением деформабельности эритроцитов, повреждением их мембран, выявленное при РЭМ, повышением КАТ и уровня ФВ.

2. Методом корреляционного анализа подтверждено наличие у больных нестабилизированной ПОУГ прямой патогенетической связи выявленных гемостазиологических нарушений с интенсивностью патологических сдвигов в сосудистой системе глаза на уровне микроциркуляции: высокой степенью феномена Книзели (Ш-ГУ), замедлением и блокадой капиллярного кровотока, снижением ЧФК бульбарной конъюнктивы и уменьшением внутриглазной перфузии крови.

3. При комплексных биохимических исследованиях липидного состава крови выделены значимые метаболические критерии - высокие индексы атерогенной и прооксидантной активности крови, инициирующие у больных нестабилизированной ПОУГ нарушения эритроцитарного и тромбо-цитарно-сосудистого звена гемостаза.

4. На основе гемореологических, липидных показателей и уровня внутриглазной перфузии крови разработан прогностический индекс стабилизации глаукомы (ИСГ), при применении которого совпадение прогнозируемой и фактической оценки характера течения ПОУГ после нормализации ВГД составляет 96%.

5. Биопептид эпиталамин и ВСЛОК в составе комплексной терапии больных нестабилизированной ПОУГ с нормализованным ВГД повышают на 19-40% внутриглазное перфузионное давление, благодаря чему в 1,31,7 раз улучшаются острота зрения и СГПЗ. Достигнутый терапевтиче-

ский эффект варьирует по частоте от 83,9 - 83,3% при раздельном до 89,9% при совместном применении эпиталамина и ВСЛОК и характеризуется увеличением длительности его сохранения на 2-4 месяца.

6. Оптимизация сосудисто-трофической активности ЗН у больных не-стабилизированной ПОУГ при включении в комплексную терапию эпиталамина и ВСЛОК, в значительной степени сопряжена с улучшением реологических свойств крови, вследствие увеличения ИДЭ, снижения КАТ и ФВ. Патогенетическая эффективность зависит от степени тяжести гемо-реологических нарушений (КРН) и под влиянием раздельного применения эпиталамина, ВСЛОК и их комбинации составляет: при I степени тяжести КРН - 100%; при II - 78,8%, 80,7% и 89,2%; при III - 31,6%, 32,7% и 81,4%, соответственно. С учетом реологических эффектов эпиталамина и ВСЛОК разработаны показания к выбору наиболее оптимальной лечебной тактики их дифференцированного применения.

7. В процессе динамического наблюдения больных с риском прогрес-сирования ПОУГ после нормализации ВГД установлены патогенетическая целесообразность и клиническая эффективность дифференцированного подхода к назначению эпиталамина и ВСЛОК, показавшего увеличение частоты стабилизации глаукомного процесса от 90% в начальную стадию ПОУГ до 79,4% - в развитую на фоне снижения в 2,9 раза степени тяжести КРН, против 71,2 и 63,4%, соответственно, при традиционном лечении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования характера клинического течения ПОУГ на фоне нормализованного ВГД можно использовать разработанный нами индекс стабилизации глаукомы (ИСГ), который включает в себя показатель внутриглазного перфузионного давления (РПСрф), коэффициент реологических нарушений (КРН) и индекс атерогенности (ИА) липидов крови (Патент РФ №2187983 от 10.11.98).

2. С целью количественной оценки тяжести гемореологических нарушений у больных нестабилизированной ПОУГ с нормализованным ВГД и риском её развития, в клинической практике целесообразно использовать предложенный нами коэффициент реологических нарушений (КРН), позволяющий индивидуализировать патогенетические подходы к лечению.

При легкой и средней степени реологических нарушений (КРН=0,9 до 3,0 у.е.) с нормальным уровнем ФВ рекомендуется к комплексному лечению больных ПОУГ добавить только биопептид эпиталамин (10 мг 2 р/сут. в течение 10 дней), при аналогичных степенях нарушения, но с повышенным содержанием ФВ - ВСЛОК (№5 через день), при тяжелой степени (КРН>3,0 у.е.) - комбинированное применение эпиталамина и ВСЛОК.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бачалдин И.Л. Поиск возможности объективного прогноза характера течения первичной глаукомы со стойко нормализованным ВГД по гемо-реологическим показателям / Бачалдин И.Л., Егоров В.В.// Новые технологии в повышении качества лечения заболевания глаз в Приамурье: Ма-тер.конф. - Хабаровск, 1998.- С.129-130.

2. Бачалдин И.Л. Применение эпиталамина для стабилизации глауко-матозной нейрооптикопатии при первичной открытоугольной глаукоме с нормализованным ВГД / Бачалдин И.Л., Егоров В.В., Сорокин Е.Л., Смо-лякова Г.П.// Здоровье пожилых людей: проблемы, пути решения: Матер, конф. - Хабаровск, 2000.- С.25-27.

3. Бачалдин И.Л. Клиническая эффективность эпиталамина в стабилизации глаукоматозной нейрооптикопатии при первичной открытоугольной глаукоме с нормализованным ВГД / Бачалдин И.Л., Егоров В.В., Сорокин Е.Л., Смолякова Г.П.// Проблемы офтальмологи в ДВ регионе: Матер, конф. - Владивосток, 2000.- С. 13-15.

4. Бачалдин И.Л. Влияние тонуса вегетативной нервной системы на гемореологию и характер течения первичной открытоугольной глаукомы с нормализованным ВГД / Бачалдин И.Л., Сорокин ЕЛ.// Вопросы офтальмологии: Матер, конф. - Красноярск, 2001.-С.85-86.

5. Бачалдин И.Л. Поиск взаимосвязи морфофункционального состояния эритроцитов и гемомикроциркуляции глаза у больных открытоугольной глаукомой со стойко нормализованным ВГД / Бачалдин И.Л., Егоров В.В.// Новые технологии микрохирургии глаза (морфология, регенерация, трансплантация): Матер, конф. - Оренбург, 2002.- С.7-9.

6. Бачалдин И.Л. Коррекция гемореологических нарушений как метод лечения больных прогрессирующей открытоугольной глаукомой с нормализованным внутриглазным давлением / Бачалдин И.Л., Егоров В.В., Смолякова Г.П./ Федоровские чтения - 2003 / Сборн. науч.статей. Под ред. Х.П.Тахчиди.- М., 2003.-С.210-214.

7. Бачалдин И.Л. Состояние тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза при первичной открытоугольной глаукоме с нормализованным внутриглазным давлением / Бачалдин И.Л., Егоров В.В., Смолякова Г.П.//Патогенетически ориентированные подходы в диагностике, лечении и профилактике глазных заболеваний: Сб. науч. статей, поев. 15-летию Хабаровского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза». Под ред. В.В.Егорова.- Хабаровск, 2003.-С.114-116.

8. Бачалдин И.Л. Эффективность применения эпиталамина и эндова-скулярной лазеротерапии в профилактике прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы с нормализованным ВГД /Бачалдин И.Л., Егоров В.В., Смолякова Г.П.// Там же.- С. 116-120

9. Егоров В.В. Клиническая характеристика открытоугольной нестаби-лизированной глаукомы со стойко компенсированным ВГД / Егоров В.В., Сорокин Е.Л., Бачалдин ИЛ.// Перспективы офтальмологической службы

Восточно-Сибирского региона: Материалы 4-й региональной конф. - Иркутск, 1996.- С.60-61.

10. Егоров В.В. Клиническая эффективность магнитолазертерапии при лечении нестабилизированной открытоугольной глаукомы со стойко нормализованным ВГД / Егоров В.В., Сорокин Е.Л., Бачалдин И.Л.// Дальневосточный мед. журн., 1997.- №1.- С.44-47.

11. Егоров В.В. Влияние соматической сосудистой патологии на стабилизацию открытоугольной глаукомы при стойко нормализованном ВГД / Егоров В.В., Бачалдин И.Л., Сорокин ЕЛ.// Офтальмология центрального Черноземья и Среднего Поволжья в решении слепоты и слабовидения: Тез. докл. -Тамбов, 1997.- С.104-105.

12. Егоров В.В. Магнитолазертерапия сосудистых точек при лечении больных нестабилизированной глаукомой со стойко компенсированным ВГД /Егоров В.В., Сорокин Е.Л., Бачалдин И.Л., Лысова З.П.//Ерошевские чтения: Тез. конф.-Самара, 1997.-С.103-104

13. Егоров В.В. Гемодинамика глаза при нестабилизированной глаукоме с компенсированным ВГД / Егоров В.В., Сорокин Е.Л., Бачалдин И.Л.// Актуальн. пробл. офтальмол.: Матер, зональн. конф. - Благовещенск, 1997.- С.53-55.

14. Егоров В.В. О возможности прогнозирования стабилизации глау-комного процесса при компенсированном ВГД / Егоров В.В., Бачалдин И.Л.// Там же.- С.58-60.

15. Егоров В.В. Терапевтический эффект эпиталамина при лечении больных нестабилизированной глаукомой со стойко нормализованным внутриглазным давлением / Егоров В.В., Бачалдин И.Л., Сорокин Е.Л., Посвалюк В.Д.// Пробл. фармакол. и фармации на Дальнем Востоке: Матер. регион, науч. конф. - Хабаровск, 1997.-С.6-8.

16. Егоров В.В. Влияние реологических свойств крови на транскапиллярный обмен у больных открытоугольной глаукомой со стойко нормализованным ВГД / Егоров В.В., Бачалдин И.Л., Сорокин Е.Л.// 1-я ЕвроАзиатская конф. по офтальмохирургии: Матер, конф.- Екатеринбург, 1998.- С.159-160.

17. Егоров В.В. Особенности морфологии эритроцитов у больных не-стабилизированной первичной глаукомой с нормализованным ВГД / Егоров В.В., Бачалдин И.Л.// Новые технологии в повышении качества лечения заболевания глаз в Приамурье: Матер.конф. - Хабаровск, 1998.-С. 136-138.

18. Егоров В.В. Влияние реологических нарушений крови на характер течения глаукомы со стойко нормализованным ВГД / Егоров В.В., Бачалдин ИЛ.// Там же.- С. 144-146.

19. Егоров В.В. Особенности нарушения липидного обмена у больных с различным характером течения открытоугольной глаукомы с нормализованным ВГД / Егоров В.В., Бачалдин И.Л. // Там же.- С.147-149.

20. Егоров В.В. Значение реологических нарушений крови в прогрес-сировании глаукоматозного процесса у больных со стойко нормализованным внутриглазным давлением / Егоров В.В., Бачалдин И.Л., Сорокин Е.Л.//Веста, офтальмол., 1999.-№1.-С.5-7.

21. Сорокин Е.Л. Клиническая эффективность применения эйконола у больных нестабилизированной глаукомой с нормализованным ВГД/ Сорокин Е.Л., Егоров В.В., Бачалдин И.Л.// Глаукома: Матер. Всерос. конф. -М„ 1999.- С.329-331.

22. Егоров В.В. Особенности морфо-функционального состояния эритроцитов у больных первичной открытоугольной глаукомой с нормализованным внутриглазным давлением / Егоров В.В., Бачалдин И.Л., Сорокин Е.Л.// Веста, офтальмол.- 2001.-№2.-С.5-8.

23. Егоров В.В. Коррекция нарушений липидного обмена и гемомик-роциркуляции с помощью эйконола у больных глаукомой / Егоров В.В., Сорокин Е.Л., Бачалдин И.Л.// Офтальмология на рубеже веков: Сб. науч. ст. юб.науч.конф. /Воен.-мед.акад. - СПб., 2001.-С. 150-151.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ диагностики глаукомы: Патент РФ № 2135087 / Егоров В.В., Бачалдин И.Л., Сорокин Е.Л.

2. Способ лечения глаукомы: Патент РФ № 2135131 / Егоров В.В., Сорокин Е.Л., Бачалдин И.Л.

3. Способ диагностики характера течения глаукомы: Патент РФ № 2187983 / Егоров В.В., Бачалдин И.Л., Сорокин Е.Л.

4. Способ регистрации изображения структур глаза с фотощелевой лампы и фундус-камеры: Удостоверение на рацпредложение №7 / Бачалдин И.Л.

5. Способ лечения сосудистых заболеваний глаз: Удостоверение на рацпредложение №1627 / Бачалдин ИЛ., Егоров В.В., Сорокин Е.Л.

Актуальность темы. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) является одной из актуальных проблем современной офтальмологии, занимая лидирующее место среди причин необратимой слепоты, слабовидения и инвалидности [19; 20; 60; 136; 215; 235; 236; 252; 279; 281]. По данным ВОЗ в мире насчитывается более 28 миллионов слепых, у 10,7% из них причиной слепоты стала глаукома.

В Российской Федерации глаукомой страдает 2,4% населения и ежегодно ею заболевает 1 из 1000 людей в наиболее трудоспособном возрасте - 40-50 лет [147]. Среди них зарегистрировано 13,9% слепых, а в отдельных регионах страны эта цифра достигает 31% [130]. При этом по данным А.К.Кривицкого с соавт. (1984), С.Н.Басинского (1996), основное место в структуре слепоты и инвалидности вследствие глаукомы занимает ПОУГ [33; 147].

Интенсивный показатель заболеваемости ПОУГ в Дальневосточном регионе составляет 106 человек на 10 тыс. населения старше 40 лет и этот тяжелый недуг занимает первое место среди причин первичной инвалидности по зрению [81]. Таким образом, ПОУГ является не только медицинской, но и социальной проблемой, поскольку речь идет о сохранении трудоспособности у довольно большого контингента больных.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в микрохирургическом и консервативном лечении ПОУГ, благодаря развитию микрохирургической техники и расширению ассортимента фармакологических средств местной гипотензивной терапии, более чем у половины больных ПОУГ после нормализации внутриглазного давления (ВГД) продолжается дальнейшее прогрессирование морфологических изменений зрительного нерва (ЗН), снижение зрительных функций и возникает реальная угроза наступления абсолютной слепоты [62; 77; 81; 96; 198; 215; 236; 253; 281; 303; 321].

В настоящее время большинство исследователей разделяют точку зрения о том, что ПОУГ патогенетически неоднородна [6; 58; 61; 83; 147; 149; 276]. Среди многочисленных факторов (сосудистых, метаболических, иммунных), играющих важную роль в развитии и прогрессировании глаукоматозной нейрооптикопатии, ведущее значение отводится расстройствам гемомикроциркуляции ЗН, вызывающим глубокую гипоксию нервных структур и их апоптоз [54; 133; 134; 148; 149; 197; 295; 299; 310]. В клинической медицине существует мнение о том, что уровень тканевой гемодинамики и перфузии в значительной степени формируется состоянием реологических свойств крови и характером взаимодействия её форменных элементов с эндотелием, выстилающим кровеносные сосуды [22; 23; 25; 73; 97; 98; 137; 234; 241; 248; 267; 294]. Имеются исследования, демонстрирующие значение гемореологии в патогенезе и лечении сосудистых заболеваний глаза - диабетической ретинопатии, тромбоза центральной вены сетчатки и инволюционной макулодистрофии [21; 143; 145; 168; 176]. Но только в отдельных работах приводятся сведения о наличии реологических расстройств у больных ПОУГ в виде повышения вязкости крови, либо гиперагрегации тромбоцитов [21; 43; 144; 222; 278; 293; 313]. Однако, констатируя факты изменений тех или иных реологических показателей крови, исследователи не дают патогенетического обоснования причине их возникновения и влияния на эффективность регионарной гемодинамики и микроциркуляции, определяющих во многом характер течения ПОУГ после нормализации ВГД. Между тем, новые возможности для изыскания и применения лечебных воздействий, направленных на коррекцию реологических нарушений крови при ПОУГ, неразрывно связаны со знанием патогенетических особенностей их развития.

Многие авторы среди причин, вызывающих нарушения в системе агрегатного состояния крови при сосудистых заболеваниях организма, особенно позднего онтогенеза - артериальные гипертензии, атеросклероз и его осложнения, особое место отводят изменениям в составе липидов, процессам гиперпероксидации и снижению механизмов антиоксидантной защиты [7; 25; 56; 97; 98; 100; 129; 138; 172]. По их мнению, с нарушениями липидного спектра плазмы крови тесным образом сопряжены структурно-функциональные повреждения клеточных мембран эритроцитов, тромбоцитов и сосудистого эндотелия. Установлено, что синдром гиперлипопероксидации, развивающийся на фоне снижения механизмов антиокси-дантной защиты, является одним из патогенетических компонентов, участвующих в развитии трофических нарушений ЗН при ПОУГ [51; 55; 148; 188; 294]. Однако в офтальмологической литературе практически нет сведений, касающихся комплексной оценки при нестаби-лизированной ПОУГ с нормализованным ВГД показателей агрегатного состояния крови, ли-пидного обмена и регионарной гемодинамики глаза. Между тем, такие исследования необходимы как для разработки критериев прогнозирования характера течения ПОУГ после нормализации ВГД, так и для определения патогенетически направленных методов ее лечения.

Для стабилизации трофических функций ЗН в лечении больных ПОУГ с нормализованным ВГД до сих пор широко используются различные методы вазоактивной и липотроп-ной терапии [14; 33; 84; 115; 119; 135; 157], отношение к которым среди офтальмологов неоднозначно. Существует мнение о возможности ухудшения гемодинамики ЗН у больных ПОУГ под влиянием сосудорасширяющих препаратов, о побочных воздействиях на состояние печени липотропных средств и недостаточном эффекте для предотвращения прогресси-рования глаукоматозной атрофии зрительного нерва [14; 81; 115; 147; 148]. В целом анализ их применения показывает, что для повышения эффективности лечения больных ПОУГ с нормализованным ВГД требуется дальнейший поиск методов лечебных воздействий.

В последние годы особый интерес исследователей вызывает новый биорегуляторный пептид из фармакологической группы цитомединов - эпиталамин, обладающий способностью уменьшать прооксидантную активность крови, стимулировать механизмы естественной антиоксидантной защиты и восстанавливать нормальное функционирование важнейших нейро-гуморальных систем организма - симпатико-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой, регулирующих агрегатное состояние крови, состав липидов и гемодина-мические функции организма [31; 94; 110; 140; 189-193; 213; 217].

Активизируются исследования по применению в клинической медицине, в том числе и в офтальмологии биоэнергетических воздействий гелий-неонового лазера [2; 34; 45; 65; 104; 131; 160; 214]. Однако патогенетическая направленность их использования при нестабилизи-рованной ПОУГ с нормализованным ВГД остаются пока недостаточно изученной.

Изложенные обстоятельства явились основанием к проведению данного исследования.

Цель исследования.

Разработать способ прогнозирования течения и оптимизировать лечение нестабилизи-рованной первичной открытоугольной глаукомы после нормализации внутриглазного давления.

Задачи исследования.

1. Проанализировать изменения эритроцитарно-тромбоцитарного звена гемореологии при различном клиническом течении ПОУГ с нормализованным ВГД.

2. Выявить наличие и степень патогенетической взаимосвязи между нарушениями реологических свойств крови, состоянием регионарной гемодинамики и микроциркуляции глаза при нестабилизированной ПОУГ с нормализованным ВГД.

3. Оценить изменения липидного состава плазмы крови и их патогенетическое значение в развитии гемореологических нарушений у больных нестабилизированной ПОУГ с нормализованным ВГД.

4. Разработать метод, позволяющий прогнозировать характер течения ПОУГ при нормализованном ВГД;

5. Провести сравнительный анализ клинической эффективности раздельного и сочетанного применения биопептида эпиталамина и эндоваскулярной лазерной терапии в комплексном лечении больных нестабилизированной ПОУГ с нормализованным ВГД;

6. Определить влияние эпиталамина и эндоваскулярной лазерной терапии на показатели эритроцитарного и тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза у больных нестабилизированной ПОУГ с нормализованным ВГД и с учетом патогенетической направленности обосновать тактику их дифференцированного назначения;

7. Оценить возможности стабилизации глаукомного процесса у больных с риском прогрес-сирования ПОУГ после нормализации ВГД под влиянием эпиталамина и ВСЛОК.

Научная новизна.

1. Впервые проведено комплексное изучение изменений эритроцитарно-тромбоцитарного звена сосудистого гемостаза при различном клиническом течении ПОУГ с нормализованным ВГД;

2. Проанализирована патогенетическая взаимосвязь гемодинамических параметров ЗН с нарушениями реологии крови при нестабилизированной ПОУГ с нормализованным ВГД;

3. Определено влияние липидных нарушений - гиперхолестеринемии, гиперлипоперокси-дации, возрастание индекса атерогенности и снижение АОА на возникновение реологических нарушений крови, приводящих к нестабилизированному течению ПОУГ после нормализации ВГД;

4. Проведен анализ достоверности прогнозирования характера течения ПОУГ с помощью индекса стабилизации глаукомы (ИСГ), представленного совокупностью гемодинамических, гемореологических и липидных показателей;

5. В сравнительном анализе определена клиническая эффективность раздельного и совместного применения эпиталамина и эндоваскулярной лазеротерапии для лечения и профилактики нестабилизированной ПОУГ с нормализованным ВГД.

Практическая значимость.

Планируемые исследования позволили:

1. Усовершенствовать систему отбора больных ПОУГ с повышенным риском ее прогресси-рования после нормализации ВГД;

2. Разработать патогенетические подходы к лечению и профилактике нестабилизированной ПОУГ с учетом тяжести нарушений реологических свойств крови и состояния микроциркуляции в глазу.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В прогрессировании глаукоматозной нейрооптикопатии при нормализованном ВГД важную роль играют патологические изменения эритроцитарного и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза;

2. Гемореологические показатели имеют большое значение в системе отбора больных с повышенным риском прогрессирования ПОУГ после нормализации ВГД и в разработке принципов лечения.

Рекомендации по применению биопептида эпиталамина и ВСЛОК в зависимости от степени тяжести и направленности гемореологических нарушений у больных нестабилизи-рованной ПОУГ и риском прогрессировать ПОУГ после нормализации ВГД;

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность поликлинического и глау-комного отделений ХФ ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова, глазных и глаукомных отделений и кабинетов поликлиник гг. Хабаровска, Комсомольска-на-Амуре, Биробиджана, Ю-Сахалинска. Полученные материалы используются для чтения лекций и проведения практических занятий с клиническими интернами и ординаторами, курсантами ФУВ при Дальневосточном ГМУ и Институте повышения квалификации медицинских работников Министерства здравоохранения Хабаровского края.

Апробация работы.

Основные результаты работы доложены на: заседаниях Приамурского общества офтальмологов (г.Хабаровск, - 1999, 2000, 2003 гг.); на научно-практической конференции офтальмологов Дальнего востока (г. Владивосток, 2000 г.); на совместном заседании кафедры глазных болезней, факультетской терапии и ЦНИЛ ДВГМУ, кафедры общеклинических дисциплин ИПКСЗ (г. Хабаровск, 2003 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, получено 3 патента Российской Федерации на изобретение и 2 удостоверения на рацпредложения.

Объем и структура работы.

Основные положения диссертации изложены на 151 странице, включая 29 рисунков и 16 таблиц. Работа состоит из введения, 4-х глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 219 отечественных и 102 иностранных источников.

ВЫВОДЫ.

1. Установлено, что нарушения в системе агрегатного состояния крови при нестабили-зированной ПОУГ в отличие от стабилизированной преобладают по частоте в 3,5-5 раз, а по интенсивности — в 1,4-1,7 раз. Они выразились: гипервязкостью крови, снижением деформа-бельности эритроцитов, повреждением их мембран, выявленных при растровой электронной микроскопии, повышением коэффициента агрегации тромбоцитов и уровня фактора Виллеб-ранда.

2. Методом корреляционного анализа подтверждено наличие у больных нестабилизи-рованной ПОУГ прямой патогенетической связи выявленных гемостазиологических нарушений с интенсивностью патологических сдвигов в сосудистой системе глаза на уровне микроциркуляции: высокой степенью феномена Книзели (Ш-1У), замедлением и блокадой капиллярного кровотока, снижением числа функционирующих капилляров бульбарной конъюнктивы и уменьшением внутриглазной перфузии крови.

3. При комплексных биохимических исследованиях липидного состава крови выделены значимые метаболические критерии - высокие индексы атерогенной и прооксидантной активности крови, инициирующие у больных нестабилизированной ПОУГ нарушения эритро-цитарного и тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза.

4. На основе гемореологических, липидных показателей и уровня внутриглазной перфузии крови разработан прогностический индекс стабилизации глаукомы (ИСГ), при применении которого совпадение прогнозируемой и фактической оценки характера течения ПОУГ после нормализации ВГД составляет 96%.

5. Биопептид эпиталамин и внутрисосудистое лазерное облучение крови в составе комплексной терапии больных нестабилизированной ПОУГ с нормализованным ВГД повышают на 19-40% внутриглазное перфузионное давление, благодаря чему в 1,3-1,7 раз улучшаются острота зрения и суммарные границы поля зрения. Достигнутый терапевтический эффект варьирует по частоте от 83,9 - 83,3% при раздельном, до 89,9% при совместном применении эпиталамина и внутрисосудистого лазерного облучения крови, а также характеризуется увеличением длительности его сохранения на 2-4 месяца.

6. Оптимизация сосудисто-трофической активности зрительного нерва у больных нестабилизированной ПОУГ при включении в комплексную терапию эпиталамина и внутрисосудистого лазерного облучения крови, в значительной степени сопряжена с улучшением реологических свойств крови, вследствие увеличения индекса деформабельности эритроцитов, снижения коэффициента агрегации тромбоцитов и фактора Виллебранда. Патогенетическая эффективность зависит от исходной степени тяжести гемореологических нарушений (КРН) и под влиянием раздельного применения эпиталамина, внутрисосудистого лазерного облучения крови и их комбинации составляет: при I степени тяжести коэффициента реологических нарушений - 100%; при П ст.- 78,8%, 80,7% и 89,2%; при Ш ст. - 31,6%, 32,7% и 81,4%, соответственно. С учетом реологических эффектов эпиталамина и внутрисосудистого лазерного облучения крови разработаны показания к выбору наиболее оптимальной лечебной тактики их дифференцированного применения.

7. В процессе динамического наблюдения больных с риском прогрессирования ПОУГ после нормализации ВГД установлены патогенетическая целесообразность и клиническая эффективность дифференцированного подхода к назначению эпиталамина и внутрисосудистого лазерного облучения крови, показавшего увеличение частоты стабилизации глауком-ного процесса от 90% в начальную, до 79,4% - в развитую стадию заболевания на фоне снижения в 2,9 раза степени тяжести коэффициента реологических нарушений, против 71,2% и 63,4%, соответственно, при традиционном лечении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования характера клинического течения ПОУГ на фоне нормализованного ВГД можно использовать разработанный нами индекс стабилизации глаукомы (ИСГ), который включает в себя показатель внутриглазного перфузионного давления (Рперф). коэффициент реологических нарушений (КРН) и индекс атерогенности (ИА) липидов крови (Патент РФ № 2187983 от 10.11.98).

2. С целью количественной оценки тяжести гемореологических нарушений у больных нестабилизированной ПОУГ с нормализованным ВГД и риском её развития, в клинической практике целесообразно использовать предложенный нами коэффициент реологических нарушений (КРН), позволяющий индивидуализировать патогенетические подходы к лечению.

При легкой и средней степени реологических нарушений (КРН=0,9 до 3,0 у.е.) с нормальным уровнем ФВ рекомендуется к комплексному лечению больных ПОУГ добавить только биопептид эпиталамин (10 мг 2 р/сут. в течение 10 дней), при аналогичных степенях нарушения, но с повышенным содержанием ФВ - ВСЛОК (№5 через день), при тяжелой степени (КРН>3,0 у.е.) - комбинированное применение эпиталамина и ВСЛОК.