Роль ранней клинико-функциональной и лабораторной диагностики метаболического синдрома в повышении эффективности его комбинированной терапии ингибаторами АПФ, высокоселективными [В] - блокаторами, пря

Трофименко, Ольга Сергеевна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Роль ранней клинико-функциональной и лабораторной диагностики метаболического синдрома в повышении эффективности его комбинированной терапии ингибаторами АПФ, высокоселективными [В] - блокаторами, пря

ДИССЕРТАЦИЯ

Роль ранней клинико-функциональной и лабораторной диагностики метаболического синдрома в повышении эффективности его комбинированной терапии ингибаторами АПФ, высокоселективными [В] - блокаторами, пря - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Трофименко, Ольга Сергеевна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль ранней клинико-функциональной и лабораторной диагностики метаболического синдрома в повышении эффективности его комбинированной терапии ингибаторами АПФ, высокоселективными [В] - блокаторами, пря

Трофименко Ольга Сергеевна

Роль ранней клинико-функциональной и лабораторной диагностики

метаболического синдрома в повышении эффективности его комбинированной терапии ингибиторами АПФ, высокоселективными Р-блокаторами, прямым ингибитором ренина и статинами.

14.01.05 - Кардиология (медицинские науки)

- 6 ОКТ 2011

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2011

4856764

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, Васюк Юрий Александрович

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мычка Валентина Борисовна

доктор медицинских наук, профессор Небиеридзе Давид Васильевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РФ

с-О

Защита состоится '/о 2011 года в часов на заседании

диссертационного совета 'Д 208.041.01 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20 стр.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан

*с£ 2011 год.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.Н. Ющук

Актуальность проблемы

В настоящее время в экономически развитых странах чрезвычайно актуальны две медико-социальные проблемы: сердечно-сосудистые заболевания, прочно удерживающие лидирующие позиции среди всех причин смертности и метаболический синдром, распространенность которого достигает 24%, о чем свидетельствуют результаты крупного проспективного исследования ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities study) (A.M. McNeill, W.D Rosamond, C.J Girman et al., 2005). Эксперты ВОЗ охарактеризовали метаболический синдром, как «пандемию XXI века», а ожирение рассматривают как неинфекционную эпидемию (И.Е. Чазова, В.Б. Мычка, 2008).

Около 30% жителей планеты страдают избыточной массой тела. При этом количество лиц, страдающих ожирением, каждые 10 лет увеличивается на 10%, а сердечно-сосудистая смертность среди пациентов с метаболическим синдромом достигает 12,2% и лишь 2,2 % у лиц без него (В.И. Маколкин, 2010).

В последние годы достигнуты определенные успехи в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, однако ощутимого снижения летальности от них не наблюдается. Одной из причин этого, по-видимому, является одновременное негативное воздействие нескольких факторов.

Так, при обследовании в 2008 году более 8 тысяч жителей крупных городов Европейской части России (проект ВНОК «Экспедиция здоровое сердце») у 82,4% из них выявлено наличие более 3 факторов риска, у 79% обнаружено повышение холестерина сыворотки крови, у 76,3% - избыточная масса тела и ожирение, у 55,3 - артериальная гипертензия, у 20,5% - нарушение углеводного обмена (В.Б. Мычка, И.Е. Чазова, Р.Г. Оганов, 2009).

У лиц с ожирением вероятность развития артериальной гипертензии на 50% выше, нежели у лиц с нормальной массой тела. (В.И. Маколкин, 2010).

По данным С.А. Бойцова и соавт. (2009) даже у больных моложе 35 лет

артериальная гипертензия достоверно ассоциирована с наличием

абдоминального ожирения, гиперинсулинемией, повышенным индексом

инсулинорезистентности, гипертриглицеридемией и снижением уровня

холестерина липопротеидов высокой плотности, т.е. всеми элементами метаболического синдрома.

Несмотря на значительное количество научных данных о патогенезе и клиническом течении МС, эффективности различных лекарственных препаратов, до настоящего времени отсутствует единый комплексный подход к его диагностике и лечению с учетом особенностей динамики суточного мониторирования артериального давления, Холтеровского мониторирования, толерантности к дозированной физической нагрузке.

Изучение факторов риска, клинико-гемодинамических особенностей, маркеров прогноза артериальной гипертензии у пациентов с метаболическим синдромом представляется чрезвычайно актуальным в отношении возможности повышения эффективности ранней диагностики заболевания, его медикаментозной коррекции, оптимизации лечения таких больных.

Цель исследования:

Оптимизация комбинированной медикаментозной терапии метаболического синдрома ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), высокоселективными Р-блокаторами, прямым ингибитором ренина и статинами с учетом особенностей суточного профиля артериального давления, Холтеровского мониторирования и лабораторных показателей.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру и частоту встречаемости факторов риска, особенности суточного профиля артериального давления, клинического течения артериальной гипертензии и ее осложнений, у пациентов с метаболическим синдромом.

2. Уточнить особенности и наиболее характерные нарушения липидного, углеводного и пуринового обмена у пациентов с метаболическим синдромом.

процессе 9-месячной комбинированной терапии ингибиторами АПФ, блокаторами, блокаторами ренина, аторвастатином.

4. Оценить состояние вегетативной нервной системы и возможности ее медикаментозной коррекции по показателям вариабельности сердечного ритма у больных метаболическим синдромом.

5. Сравнить эффективность различных классов антигипертензивных препаратов в комплексном лечении у пациентов с метаболическим синдромом.

Научная новизна

На основании комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследования изучена взаимосвязь между особенностями клинического течения, суточным профилем артериального давления, вариабельностью ритма сердца, функциональным состоянием почек и физической работоспособностью у больных артериальной гипертензией с метаболическим синдромом.

Впервые проведена сравнительная оценка влияния длительной комплексной патогенетической терапии ингибитором АПФ рамиприлом и прямым ингибитором ренина алискиреном в комбинации с высокоселективным Р-блокатором бисопрололом на фоне базисной терапии тиазидоподобным диуретиком индапамидом-ретард и аторвастатином на клиническое течение, показатели углеводного, липидного, пуринового обмена, суточный профиль артериального давления, вариабельность сердечного ритма, показатели электрической нестабильности миокарда, функциональное состояние почек и физическую работоспособность у больных артериальной гипертензией и метаболическим синдромом.

Продемонстрированы возможности нефропротекции прямым ингибитором ренина алискиреном в комбинации с высокоселективным [}-блокатором бисопрололом у пациентов с метаболическим синдромом.

Практическая значимость

Комплексное обследование пациентов позволяет оценить степень вовлечения в патологический процесс одного из важнейших органов-мишеней -

почек, определить группы повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений при артериальной гипертензии и метаболическом синдроме.

Снижение массы тела и применение современной антигипертензивной комбинированной терапии улучшает суточный профиль артериального давления, функцию почек, вариабельность сердечного ритма, физическую работоспособность у больных с метаболическим синдромом, тем самым снижая риск сердечно-сосудистых осложнений.

Комплексная клинико-функциональная и лабораторная диагностика, в том числе, определение микроальбуминурии и расчет скорости клубочковой фильтрации при артериальной гипертензии помогает объективно оценить эффективность медикаментозной терапии и оптимизировать ее.

Представитель нового класса антигипертензивных препаратов - прямой ингибитор ренина - алискирен, помимо антигипертензивного действия, обладает выраженными нефропротективными свойствами, не уступает по эффективности ингибитору АПФ рамиприлу и может широко применяться у больных артериальной гипертензией с метаболическим синдромом.

Личный вклад

Автором самостоятельно проводился подбор пациентов, включенных в исследование. В процессе обследования пациентов соискателем проводилось суточное мониторирование артериального давления, Холтеровское мониторирование, тредмил-тест. Автором проведена систематизация, статистическая обработка, анализ и обобщение полученных данных, подготовка выводов и рекомендаций.

Внедрение в практическое здравоохранение

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы кардиологического и терапевтических отделений городской клинической больницы №33 им. проф. A.A. Остроумова г. Москвы, а также используются в учебно-методической работе на кафедре клинической функциональной диагностики ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета.

Апробация диссертации

Результаты исследования доложены на совместном заседания кафедры клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ, кафедры госпитальной терапии №1 МГМСУ и кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ПММУ им. И.М.Сеченова 16 июня 2011 г.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 научные работы, все в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 4 рисунками, 2 клиническими примерами и содержит введение, обзор современной медицинской литературы, 4 главы, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список цитируемой литературы, включающий 166 источников, в том числе 77 отечественных и 89 зарубежных.

Характеристика больных и методы исследования

Всего скринировано 187 пациентов. Скрининг пациентов осуществлялся в период с 2008 по 2010 гг. в последовательно сформированной популяции пациентов, поступавших в терапевтическое отделение 33 ГКБ г. Москвы.

В исследование были включены 156 пациентов, соответствующих критериям включения и не имеющих критериев исключения. Среди них у 104 пациентов была выявлена артериальная гипертензия (АГ) с признаками метаболического синдрома (МС), у 52 - АГ (группа сравнения).

Все пациенты получали базисную терапию индапамидом-ретард 1,5 мг 1р/сутки и аторвастатином в дозе 10-20 мг/сутки. Пациентам с МС назначался аспирин в низких дозах (75 мг/сутки), а больные с сахарным диабетом (СД) 2 типа получали сахароснижающие препараты.

Из них 36 пациентов дополнительно получали ингибитор АПФ рамиприл в дозе 5-10 мг/сутки (ср. доза 6,98±1,84 мг/сутки), 58 пациентов - его комбинацию с бисопрололом в дозе 5-10 мг/сутки (ср. доза 7,04±1,91 мг/сутки),

30 пациентов - алискирен в дозе 150-300 мг/сутки (ср. доза 176,02±19,04 мг/сутки) в комбинации с бисопрололом (5-10 мг/сутки), 43 пациента -комбинацию ингибитора АПФ трандолаприла (2 мг/сутки) и ретардной формы недигидроперидинового антагониста кальция верапамила (180 мг/сутки) -препарат Тарка. Назначение пациентам той или иной комбинации антигипертензивных препаратов происходило случайным образом (с использованием метода конвертов), и поэтому процентное соотношение пациентов, получавших аналогичные комбинации препаратов, в группе МС и группе сравнения было приблизительно одинаковым.

Вышеуказанная терапия у всех пациентов продолжалась 9 месяцев. На плановых визитах (через 1 и 3 месяца после включения в исследование) пациентам обеих групп по результатам клинико-лабораторного и инструментального обследования при необходимости проводилась коррекция антигипертензивной и липидснижающей терапии.

На первом этапе исследования была проведена клинико-инструментальная оценка особенностей МС в исходном состоянии и на фоне 9-месячного лечения. В последующем для сравнительной оценки эффективности и безопасности различных комбинаций антигипертензивных препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую и симпато-адреналовую системы, пациенты с МС были разделены на три подгруппы: первая подгруппа (26 пациентов) получала рамиприл в дозе 5-10 мг/сутки (в средней дозе 7,48±2,04 мг/сутки ), вторая (38 пациентов) - рамиприл в дозе 5-10 мг/сутки (ср. доза 6,94±1,01 мг/сутки) в комбинации с бисопрололом в дозе 5-10 мг/сутки (ср. доза 6,44±1,21 мг/сутки), третья (19 пациентов) - алискирен 150-300 мг/сутки (ср. доза 175,0±24,18 мг/сутки) в комбинации с бисопрололом 5-10 мг/сутки (ср. доза 6,02±1,85 мг/сутки). Все пациенты получали устные рекомендации по изменению образа жизни (соблюдение умеренно гипокалорийной диеты, рационального питания, увеличение физической активности, отказ от курения).

Всем пациентам при включении в исследование и через 9 месяцев лечения проводилось полное клиническое обследование, включающее регистрацию

электрокардиограммы (ЭКГ), суточное мониторирование артериального давления (СМАД), суточное мониторирование ЭКГ, тредмил-тест, тест на микроальбуминурию (МАУ), расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Через 1 и 3 месяца после включения в исследование для контроля эффективности проводимой терапии и при необходимости ее коррекции (достижений целевых уровней АД, липидов, контроль печеночных ферментов) проводилось СМАД и биохимический анализ крови.

Клиническое обследование пациентов включало выяснение жалоб, детальный сбор анамнеза и выявления факторов риска АГ и ишемической болезни сердца (ИБС). Клинический осмотр включал наряду с измерением АД и ЧСС, определение роста, веса, объема талии (ОТ) и бедер, вычисление индекса массы тела (ИМТ) по формуле: масса тела (кг)/рост (м2). Пациентам проводилось биохимическое исследование крови: определялся уровень общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой (ХС-ЛПВП) и низкой плотности (ХС-ЛПНП), триглицеридов (ТГ), глюкозы, крсатинипа, печеночных ферментов; тест на МАУ, расчет СКФ.

Диагноз МС формулировался на основании Российских рекомендаций по диагностике и лечению МС (2009 г.) Диагноз АГ формулировался на основании Российских рекомендаций по диагностике и лечению АГ (2008 г.). АГ выявляли путем офисного измерения АД по методу Короткова, используя точно откалиброванный тонометр, а также методом СМАД.

Суточное мониторирование АД проводили с использованием комплекса Pressure Trak 24 - Hour АВР фирмы "PHILIPS" (США), включающего 4-х разрядный LCD (жидкокристаллический) дисплей, блок управления и принтер. АД записывали на монитор с последующей математической обработкой и распечаткой результатов, как в табличной, так и в графической форме. Мониторирование проводили в течение 24-х часов с 15-минутными интервалами в дневное время и с 30-минутными интервалами в ночные часы. Дневные часы были приняты с 6.00 утра до 23.00, ночные часы с 23.01 до 6.00.

При проведении СМАД анализировали следующие количественные показатели: усредненные показатели систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД за 24 часа (день-ночь), гипертоническую нагрузку (индекс времени), степень ночного снижения АД (суточный индекс), среднесуточное пульсовое АД (ПАД), суточный индекс (СИ) АД, утренний подъем АД (величина и скорость утреннего подъема АД). Вариабельность АД оценивали отдельно в дневные и ночные часы по стандартному отклонению от средних величин САД и ДАД.

Электрокардиография в 12 отведениях проводилась на электрокардиографе «Мае 1200 General Electrics» (Япония), при скорости 25 мм/сек.

Холтеровское мониторирование (ХМ) проводилось на 3-х канальном регистраторе "PHILIPS" (США) с использованием оригинального программного обеспечения. Всем больным при включении в исследование и через 9 месяцев проводился анализ суточной вариабельности ритма сердца (ВРС) с определением среднего R-R интервала, параметров временной (SDNN, RMSSD) области. Рассчитывались следующие параметры: средняя ЧСС днем и ночью, циркадный индекс, желудочковая эктопическая активность: количество одиночных желудочковых экстрасистол (ЖЭ), эпизоды би-, тригеминий, число парных ЖЭ, количество пробежек желудочковой тахикардии (ЖТ), наджелудочковая эктопическая активность: число одиночных наджелудочковых экстрасистол (НЖЭ), парных НЖЭ и пробежек наджелудочковой тахикардии (НЖТ), циркадность аритмий, наличие или отсутствие эпизодов депрессии сегмента ST, удлинение интервала QT.

Тредмил-тест проводился для определения толерантности к дозированной физической нагрузке и исключения или подтверждения ИБС с помощью тредмил-системы фирмы Del Mar Avionics (США), в соответствии с методическими рекомендациями по применению проб с физической нагрузкой в кардиологии под редакцией проф. Б.А. Сидоренко. При проведении теста использовался модифицированный протокол Bruce.

Оценка результатов тредмил-теста производилась по следующим критериям: общее время нагрузки, частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое, максимально достигнутая ЧСС, САД и ДАД в покое, САД и ДАД на высоте нагрузки, процент прироста ЧСС, САД; работа в метаболических единицах (МЕТ), количество пройденных ступеней, глубина и распространенность депрессии сегмента ЯТ.

Скорость клубочковой Фильтрации определяли по формуле МБ1Ф: СКФ (мл/мин/1.73 м2) = 186 » (креатинин плазмы (мг/дл))"1'154 . (возраст (лет))"0'203; для женщин полученный результат умножался на коэффициент 0,742.

Микроальбумииурию определяли по стандартной методике иммунохимическим методом с помощью тест-полосок а1Ьи РНА1Ч фирмы РЫУА- ЬасЬегпа О^аепозика, (Чехия).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета программ «Б^йвйса 6.0», 81а1зой (США). При выборе метода сравнения описательная статистика и статистический анализ данных проводился в зависимости от типа признака (количественный, качественный), вида распределения (параметрический метод для нормально распределенных количественных признаков, непараметрический - для анализа количественных признаков, независимо от вида их распределения, а также для анализа качественных признаков). При нормальном распределении признака данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (т±БВ), при отклонении распределения от нормального - в виде медианы и интерквартильного размаха (значения от 25-го до 75-го процентилей).

Сравнение зависимых групп по количественным переменным при параметрическом распределении данных выполнялась с использованием Ь критерия Стьюдента, при непараметрическом распределении - с использованием теста Смирнова-Колмогорова. Для сравнения качественных переменных применялся классический критерий х2 по Пирсону. Все статистические тесты выполнялись для двустороннего уровня статистической значимости (р)<0,05.

Результаты исследования и обсуждение:

Работа состояла из 2 этапов: 1) изучения факторов риска, клинико-функциональных особенностей у больных с МС. 2) оценки влияния комбинированной терапии на клинико-функциональные показатели у больных МС и сравнительной оценки эффективности антигипертензивных препаратов в составе комбинированной терапии ингибиторами АПФ, высокоселективными (3-блокаторами, прямым ингибитором ренина и статинами.

Этап 1 исследования. Изучение факторов риска и клинико-функциональных особенностей у больных с МС.

Как видно из приведенных данных (табл. 1), обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, росту и степени АГ. Однако у пациентов в группе с МС отмечались достоверно (р<0,01) более высокие показатели веса, ИМТ, ОТ и индекса абдоминального ожирения (ИАО). При этом в группе с МС преобладали больные с 1-2 степенью ожирения.

Кроме того, у больных МС отмечались достоверно (р<0,01) более высокие показатели среднесуточного САД, тенденция к более тяжелому и длительному течению АГ. При этом в группе с МС у большего, чем в группе сравнения, количества пациентов отмечена АГ 2 и 3 степени тяжести, а также достоверно (р<0,01) чаще выявлялась изолированная систолическая АГ (ИСАГ).

Как видно из приведенных ниже данных (рис. 1), нарушение толерантности к углеводам (НТкУ) в группе больных с МС выявлялось более чем 2 раза (р<0,01), а гипертриглицеридемия - почти в 2 раза чаще (р<0,001), чем в группе сравнения. Кроме того, для этих больных была характерна более низкая (р<0,05) физическая активность, хотя малоподвижный образ жизни был отмечен в обеих группах. Вместе с тем, частота встречаемости таких факторов риска, как курение, СД 2 типа, гиперхолестеринемия, дислипопротеидемия, дислипидемия в обеих группах не имела достоверных различий, однако частота их выявления у пациентов с МС имела выраженную тенденцию к увеличению в сравнении с контрольной группой.

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика сравниваемых групп при включении в исследование (т±БО; М, 25%-75% процентили)

Показатели МС, п=121 АГ, п=63

Пол М 54 (44,6%) 21 (33,3%)

Ж 67 (55,4%) 42 (66,7%)

Возраст, лет 52,39 ± 9,75 51,89 ±9,87

Рост, см 169,22 ±9,68 169,35 ±9,21

Вес, кг 99,08 ± 4,83 74,87 ± 11,88**

ИМТ, кг/м2 33 (31;36) 25,19 (23;27)**

Объем талии, см В целом по группе 106 (100;115) 86 (78;93)**

М 108,5 (102;115) 90 (86;93)

Ж 104 (98; 115) 81,5 (77;89)**

Ожирение 1 ст. 77 (63,6%) 0*

2 ст. 29 (24%) 0*

3 ст. 15 (12,4%) 0*

Длительность АГ 7(3;15) 5(2;11)

Среднесуточное САД, мм рт ст. 135,5 (126;146) 129 (118;136)**

Среднесуточное ДАД, мм рт ст. 78 (75;85) 76 (72;82)

Степень АГ 1-я 107 (88,4%) 59 (93,6%)

2-я 8 (6,6%) 1 (1,6%)

3-я 6 (5%) 3 (4,8%)

ИСАГ 23 (19,0%) 2 (3,2%)**

**-р < 0,01, *-р < 0,05 при сравнении между группами

При анализе сопутствующих заболеваний (рис. 1) были выявлены достоверные различия между группами в частоте ИБС и начальных проявлений хронической сердечной недостаточности (ХСН).

У больных с признаками МС ИБС выявлялась почти в 2 раза (р<0,01), а ХСН - в 3 раза чаще (р<0,001), чем у больных без МС. Однако клинические

проявления ИБС, такие, как стенокардия, нарушения ритма и проводимости в этой группе имели лишь тенденцию к увеличению.

МКБ ЖКБ

Язвенная болезнь ЖКТ ОИМ, ОНМК в анамнезе ХСН I - II ФК (по МУНА) Нарушения проводимости Нарушения ритма Стенокардия I - II ФК ИБС Курение

Низкая физическая активность Дислипидемия Гипертриглицеридемия Дислипопротеидемия Гиперхолестеринемия Сахарный диабет 2 типа НТкУ

■ АГ

■ МС

0.00% 20.00у40.00%60.00%80.00"я00.0(т0.00%

*-р < 0,05, **-р < 0,01, ***-р < 0,001 - при сравнении между группами Рисунок 1. Характеристика факторов риска и сопутствующих заболеваний в сравниваемых группах

У пациентов с МС также отмечалась тенденция к большей частоте перенесенных в прошлом острого инфаркта миокарда (ОИМ), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, болезней печени и желчного пузыря, мочекаменной болезни.

При анализе клинических проявлений АГ (рис. 2) при включении в исследование отмечено, что больные АГ с МС несколько чаще предъявляли жалобы на головную боль, полиурию, утомляемость, общую слабость.

80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

АГ

*-р < 0,05, **- р < 0,01 - при сравнении между группами Рисунок 2. Клинические проявления метаболического синдрома и АГ

При этом жалобы на жажду и сухость во рту достоверно чаще (р<0,05) встречались у пациентов с МС. Эти симптомы выявлялись практически у каждого второго пациента этой группы, а в группе сравнения лишь у каждого пятого.

Вместе с тем, у больных МС достоверно чаще выявлялись пастозность голеней (р<0,01) и одышка (р<0,05). Пастозность голеней отмечалась у половины больных с МС.

При оценке основных биохимических показателей крови (рис. 3) гипергликемия натощак у больных МС выявлялась в 3 раза чаще (р<0,01), гиперурикемия в 2 раза чаще (р<0,01) у больных МС, чем в группе сравнения. Средние значения креатинина, СКФ, МАУ достоверно не различались между группами.

МАУ и изменения СКФ (табл. 2) были выявлены у большинства пациентов обеих анализируемых групп. При этом у одного пациента с МС была отмечена гиперфильтрация

МАУ, г/л 8:1

СКФ

Креатинин, мкмоль/л mi

• с

ACT, Е/Л

АЛТ, Е/Л in* • АГ

■ МС

КФКЕ/Л

мочевая кислота, мкмоль/л

глюкоза крови, ммоль/л **

0 100 200 300 400

*- р < 0,05, **- р < 0,01 - при сравнении между группами

Рисунок 3. Характеристика показателей углеводного, пуринового обмена, МАУ, СКФу больных метаболическим синдромом и АГ

Таблица 2. Показатели скорости клубочковой фильтрации и микроальбуминурии у больных метаболическим синдромом и АГ

Показатели МС (п=104) АГ (п=52)

>110 мл/мин 1 (1%) 0

СКФ по формуле MDRD, 90-110 мл/мин 13 (12,5%) 1 (1,9%)*

мл/мин/1.73 м2 60-90 мл/мин 74 (71,2%) 39 (75%)

<60 мл/мин 16(15,3%) 12(23,1%)

МАУ 84 (80,8%) 39 (75%)

*р < 0,05 - при сравнении между группами

При анализе результатов СМАД у больных МС было выявлено повышение всех параметров, отражающих прессорную нагрузку АД за сутки, а также в дневные и ночные часы.

Суточный профиль АД (рис. 4) у больных с МС характеризовался достоверно более высокими показателями среднесуточного (р<0,01),

среднедневного (р<0,01) и средненочного (р<0,01) систолического АД, среднесуточного пульсового АД (р<0,01).

У большинства пациентов с МС (54,8%) отмечено нарушение суточного профиля преимущественно систолического АД в виде недостаточного (non-dippers) - 36,5% или чрезмерного (over-dippers) снижения АД - 13,5%, а также его ночного повышения (night-peakers) - у 4,8%.

**- р < 0,01 - при сравнении между группами Рисунок 4. Средние показатели систолического, диастолического и пульсового АД у больных с метаболическим синдромом и АГ

При сравнительной оценке показателей ХМ (рис. 5 и 6) среднесуточная ЧСС у больных МС была выше (р<0,05), чем в группе сравнения, также отмечалось снижение общей ВРС, что было сопряжено с уменьшением высокочастотных вагусных влияний на ритм сердца, о чем свидетельствует статистически значимое снижение ИМЯЗО (р<0,05) на протяжении всех суток.

Кроме того, у большего числа больных МС отмечен ригидный циркадный профиль ЧСС, чаще у них встречались увеличение длительности интервала <ЗТ и желудочковые нарушения ритма (ЖЭ, ЖТ)

ieo

140 120 100 во

20 О

SDNN

MC АГ

RMSSD

27.8* 1

ш MC и АГ

*- р < 0,05 - при сравнении между группами Рисунок 5. Показатели среднесуточной ЧСС, циркадного индекса, ВРС данным Холтеровского мониторирования у больных АГ и МС

по

Этап 2 исследования. Сравнительная оценка эффективности антигипертензивных препаратов в составе комбинированной терапии ингибиторами АПФ, высокоселективными ß-блокаторами, прямым ингибитором ренина и статинами.

В исходном состоянии в выделенных подгруппах не было отмечено существенных различий по показателям ИМТ, ОТ.

В процессе 9-месячной многокомпонентной патогенетической терапии в сочетании с умеренно гипокалорийной диетой и увеличением физической активности было отмечено снижение веса во всех трёх подгруппах, достигшее достоверных значений (р<0,05) в III подгруппе. Индекс массы тела достоверно (р<0,01) снизился во всех сравниваемых подгруппах, а уменьшение ОТ было статистически значимым в III подгруппе (р<0,05).

Анализируя клиническое течение АГ и MC на этапе включения, достоверных различий в выраженности основных клинических проявлений заболевания в сравниваемых подгруппах не выявлено.

Через 9 месяцев лечения отмечалось выраженное, в ряде случаев достоверное, уменьшению клинических проявлений заболевания.

На фоне проводимой комбинированной терапии у пациентов I и II подгрупп отмечено достоверное снижение уровня общего холестерина (р<0,001), ХС ЛПНП (р<0,01) и триглицеридов (р<0,05), а так же тенденция к увеличению количества ХС ЛПВП. Отмечено улучшение, в ряде случаев достоверное, углеводного и пуринового обмена. Так, в I подгруппе, уменьшился уровень гликемии (р<0,001), во II подгруппе отмечено достоверное снижение уровня гликемии и мочевой кислоты (р<0,01), а в III подгруппе достоверно снизился уровень мочевой кислоты (р<0,001).

Достоверное уменьшение МАУ отмечено во всех подгруппах, во II и III подгруппах МАУ уменьшилась в 2 раза (р<0,001).

На фоне 9-месячной антигипертензивной терапии отмечалось улучшение, в ряде случаев достоверное, показателей среднесуточного, среднедневного и средненочного САД и ДАД у пациентов II и III подгрупп, принимавших рамиприл с бисопрололом и алискирен с бисопрололом соответственно. Во II подгруппе (рамиприл) отмечалось статистически значимое снижение среднесуточного САД (р<0,01) , среднедневных показателей САД (р<0,001) и ДАД (р<0,01), среднесуточного ПАД (р<0,05). В III подгруппе (алискирен) отмечено статистически значимое снижение среднесуточных (р<0,05) и средненочных значений САД и ДАД (р<0,01). При этом выраженность антигипертензивного эффекта этих комбинаций оказалась примерно одинаковой, переносимость терапии была хорошей, а частота побочных эффектов незначительной и примерно одинаковой.

4 2 О -2 -4 -6

Д% 4 2 О -2

-6 -8

-10

-12

й% 4

Среднесуточное АД

РАЯ 5АД -АД

[

-3.8 ** -4.3 -4.7 -3.81 И-6

-8.5

Среднедневное АД

1.5

-3.7 "3.4

-5.4

-9,8

вРамиприл

В Рамиприл+бисопролол оАлискирен+бисопролол

Средненочное АД

2,5

0,7

САД

■4,5

ДАД

-2,9

-5,3

-6,9

*-р < 0,05, **-р < 0,01, ***-р < 0,001 - при сравнении между подгруппами

Рисунок 6. Динамика артериального давления у больных МС на фоне 9 месяцев лечения (А%)

При анализе сравнительной динамики суточного профиля АД на фоне 9-месячной терапии улучшение суточного профиля САД отмечено, как у пациентов, принимавших рамиприл в сочетании с бисопрололом, так и у больных, принимавших алискирен в комбинации с бисопрололом. Значимое улучшение суточного профиля САД (р<0,05) отмечено лишь у пациентов, принимавших рамиприл в сочетании с бисопрололом.

Кроме того, в нашей работе изучался суточный индекс пульсового артериального давления (СИ ПАД), повышение которого может свидетельствовать о высоком риске развития сердечно-сосудистых осложнений.

Недостаточное ночное снижение ПАД (СИ ПАД< 0) имело место, как у больных МС, так и пациентов с АГ без МС.

Через 9 месяцев терапии отмечалась положительная динамика СИ ПАД у пациентов обеих групп. В группе АГ с МС отмечалось достоверное уменьшение количества пациентов с недостаточным ночным снижением ПАД: до лечения их количество составляло 30,8% больных, после терапии - 24% (р<0,01). В группе АГ без признаков МС также сократилось количество пациентов с отрицательными значениями СИ ПАД - с 27% до 21,2%.

При сравнительной оценки динамики этого показателя у пациентов с МС между подгруппами положительная динамика СИ ПАД отмечена лишь у больных, принимавших алискирен в комбинации с р-блокатором, в виде увеличения его средней величины и уменьшения количества пациентов с недостаточным ночным снижением ПАД

Таким образом, использование современных антигипертензивных препаратов в комплексной патогенетической терапии способствует значительному уменьшению клинических проявлений заболевания, улучшению состояния липидного, углеводного, пуринового обмена и нормализует суточный профиль АД у больных с МС - снижает САД, ДАД, ПАД, «нагрузку давлением» с нормализацией уровня АД.

Кроме того, эффективное сочетание антигипертензивных препаратов и раннее начало терапии оказывает благоприятное влияние на функцию почек,

уменьшая уровень МАУ у пациентов с МС почти в два раза, а у половины из них полностью устраняя ее. При этом количество пациентов с МАУ в группе АГ без МС уменьшилось в 5,5 раз.

Выводы

1. Артериальная гипертензия у больных с метаболическим синдромом имеет свои особенности и достоверно ассоциируется с наличием большего количества факторов риска, более тяжелым течением, более высокими среднесуточными показателями систолического АД, более частым развитием ИБС, а также более частым и ранним формированием хронической сердечной недостаточности.

2. Суточный профиль АД у больных с метаболическим синдромом характеризуется более высокими показателями среднесуточного, среднедневного и средненочного систолического АД, среднесуточного пульсового АД, нарушением у 54,8% больных суточного профиля преимущественно систолического АД в виде недостаточного (non-dippers) или чрезмерного (over-dippers) снижения АД, а также его ночного повышения (night-peakers).

3. Для больных с метаболическим синдромом наиболее характерными нарушениями липидного обмена являются гипертриглицеридемия и снижение холестерина липопротеидов высокой плотности. Гиперхолестеринемия и повышение холестерина липопротеидов низкой плотности встречаются с одинаковой частотой, как у больных с метаболическим синдромом, так и без него.

4. У больных с метаболическим синдромом нарушения углеводного обмена (гипергликемия натощак) встречаются в 2,8 раза чаще (р<0,05), а пуринового обмена - в 2 раза чаще по сравнению с пациентами без него. У больных с артериальной гипертензией, как с метаболическим синдромом, так и без него имеют место нарушения функции почек, на ранних стадиях проявляющиеся изменением скорости клубочковой фильтрации и микроальбуминурией, встречающиеся практически с одинаковой частотой.

5. Терапия ингибитором АПФ рамиприлом, высокоселективным блокатором бисопрололом, прямым блокатором ренина алискиреном, аторваетатином у больных с метаболическим синдромом сопровождается улучшением антропометрических показателей, выраженной положительной динамикой клинических проявлений заболевания и нормализацией суточного профиля АД. При этом наиболее выраженная позитивная динамика наблюдалась у пациентов, принимавших алискирен в сочетании с бисопрололом.

6. Длительная комбинированная терапия рамиприлом, бисопрололом, алискиреном и аторваетатином оказывает благоприятное корригирующее влияние на показатели углеводного и пуринового обмена. Наиболее выраженная положительная динамика показателей липид-транспортной системы отмечена у пациентов, принимавших рамиприл.

7. Выявление признаков субклинического поражения почек и раннее начало комбинированной антигипертензивной терапии ингибитором АПФ, (3-блокаторами, блокаторами ренина, статинами снижает уровень микроальбуминурии почти в 2 раза (р<0,001), количество пациентов с микроальбуминурией в группе с метаболическим синдромом в два раза, а в группе с АГ без него - в 5,5 раз (р<0,001).

8. При сравнительной оценке эффективности препаратов отмечено выраженное улучшение суточного профиля систолического АД, как у пациентов, принимавших рамиприл в сочетании с бисопрололом, так и у больных, принимавших алискирен в комбинации с бисопрололом. Значимое улучшение суточного профиля систолического АД (р<0,05) отмечено только у пациентов, принимавших рамиприл в сочетании с бисопрололом.

9. Для больных метаболическим синдромом характерно снижение общей вариабельности сердечного ритма, увеличение среднесуточной ЧСС и тенденция к увеличению длительности (^Т-интервала, повышение возбудимости миокарда желудочков. Назначение высокоселективного Р-блокатора бисопролола, наряду с хорошим антигипертензивным эффектом, не сопровождалось прогрессированием длительности интервала С?Т и повышало

вариабельность ритма сердца, способствовало уменьшению частоты желудочковых аритмий.

10. Рамиприл оказывает преимущественное влияние на показатели среднесуточного систолического АД, среднедневных систолического и диастолического АД, а алискирен - на показатели среднесуточных и средненочных систолического и диастолического АД. При этом выраженность антигипертензивного эффекта этих комбинаций оказалась примерно одинаковой, переносимость терапии была хорошей, а частота побочных эффектов незначительной и примерно одинаковой.

Практические рекомендации

1. Для объективной оценки эффективности антигипертензивной терапии и ее оптимизации всем больным метаболическим синдромом рекомендуется проведение суточного мониторирования АД и Холтеровского мониторирования.

2. У пациентов с метаболическим синдромом для выявления доклинических нарушений функции почек в план комплексного обследования необходимо включать тест на определение микроальбуминурии и расчет скорости клубочковой фильтрации.

3. Наличие микроальбуминурии и/или изменение скорости клубочковой фильтрации являются основанием для назначения комбинированной терапии рамиприлом, бисопрололом, алискиреном и индапамидом-ретард, обладающих выраженным нефропротективным эффектом.

4. Представитель нового класса антигипертензивных препаратов - прямой ингибитор ренина - алискирен, наряду с выраженным антигипертензивным эффектом, обладает благоприятными нефропротекторными свойствами, не уступает по эффективности ингибитору АПФ рамиприлу и может применяться в дозе 150-300 мг/сутки при артериальной гипертензии и метаболическом синдроме.

Работы, опубликованные по теме диссертации:

1. Васюк Ю.А., Садулаева И.А., Ющук E.H., Нестерова Е.А., Чирков М.В., Исаева О.С. Метаболический синдром: новые аспекты старой проблемы // Артериальная гипертензия. - 2007. - Том 13. - №2. - С .34-36.

2. Васюк Ю.А., Садулаева И.А., Ющук E.H., Трофименко О.С., Чирков М.В., Федосеева B.C., Куликов К.Г. Ингибиторы ренина — новое направление в лечении артериальной гипертензии // Терапевтический архив. - 2010. — Том 82. - №9. - С. 53-59.

3. Васюк Ю.А., Садулаева И.А., Ющук E.H., Трофименко О.С., Чирков М.В. Суточный профиль артериального давления и возможности его коррекции прямым ингибитором ренина алискиреном у больных артериальной гипертензией и метаболическим синдромом с субклиническим поражением почек // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2011. - Том 10. -№4(60). - С. 229-235.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ №911. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Трофименко, Ольга Сергеевна :: 2011 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Распространенность и социальная значимость метаболического синдрома.

1.2 Основные патогенетические аспекты МС.

1.3. Диагностика МС.

1.4 Функциональные методы исследования в выявлении основных компонентов МС.

1.5 Лечение МС.

Глава-2. Методы исследования и общая характеристика обследованных больных.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2. 2. Общеклинические методы обследования.

2.3 Инструментальные методы обследования.

2. 4 Лабораторные методы исследования.

Глава 3 Клинико-функциональная характеристика больных артериальной гипертензией с метаболическим синдромом.

3. 1 Сравнительная характеристика больных АГ и больных АГ с МС в зависимости от наличия факторов риска.

3.2 Клиническая оценка течения МС на фоне комбинированной терапии.

3.3 Характеристика биохимических показателей крови, липидного профиля, скорости клубочковой фильтрации и микроальбуминурии у больных АГ с МС в процессе 9месячного лечения.

3. 4 Характеристика суточного профиля АД у больных АГ в зависимости от наличия или отсутствия МС на фоне 9-месячного лечения.

3.5 Характеристика показателей Холтеровского мониторирования у больных АГ с МС в процессе 9-месячного лечения.

3. 6 Характеристика показателей физической работоспособности по данным тредмилтеста у больных АГ с МС на фоне 9-месячного лечения.

Глава 4. Влияние комбинированной терапии на клинико-функциональные показатели у больных артериальной гипертензией с метаболическим синдромом.

4. 1 Динамика клинических проявлений заболевания у больных АГ с МС на фоне комбинированной терапии.

4.2 Динамика биохимических показателей крови, липидного профиля, скорости клубочковой фильтрации и микроальбуминури у больных АГ с МС в процессе 9-месячной комбинированной терапии.

4. 3 Оценка суточного профиля АД у больных АГ с МС в процессе 9-месячной комбинированной терапии.

Глава 5. Обсуждение результатов исследования.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Трофименко, Ольга Сергеевна, автореферат

Актуальность проблемы

В настоящее время в экономически развитых странах чрезвычайно актуальны две медико-социальные проблемы: сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), прочно удерживающие лидирующие позиции среди всех причин смертности и метаболический синдром (МС), распространенность которого достигает 24%, о чем свидетельствуют результаты крупного проспективного исследования ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities study) [126]. Эксперты ВОЗ охарактеризовали МС, как «пандемию XXI века», а ожирение рассматривают как неинфекционную эпидемию [68].

Около 30% жителей планеты страдают избыточной массой тела (16,8% женщин и 14,9% мужчин). При этом количество лиц, страдающих ожирением, каждые 10 лет увеличивается на 10% [25]. Сердечно-сосудистая смертность среди пациентов с МС достигает 12,2% и 2,2 % у лиц без него [25].

В последние годы достигнуты определенные успехи в лечении и профилактике ССЗ, однако ощутимого снижения летальности от них не наблюдается. Одной из причин этого, по-видимому, является одновременное негативное воздействие на пациента нескольких факторов риска (ФР). Так при обследовании в 2008 году более 8 тысяч жителей крупных городов Европейской части России (проект ВНОК «Экспедиция здоровое сердце») у 82,4% обследованных выявлено более 3 ФР, у 79% обнаружено повышение холестерина сыворотки крови, у 76,3% - избыточная масса тела и ожирение, у 55,3% - артериальная гипертензия (АГ), у 20,5% - нарушение углеводного обмена [39].

Однако некоторые аспекты МС полностью не изучены. Известно, что МС может определяться при различных сочетаниях составляющих его компонентов. Все ли сочетания отражают одну и ту же степень риска? - на этот вопроса нет окончательного ответа, т. к. существует большое количество комбинаций. Вопрос о синергизме ФР также не исследован. Для решения этой проблемы необходимо длительное наблюдение за большой популяцией лиц с различными сочетаниями компонентов этого синдрома. Тем не менее результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что в отличие от лиц без ФР, у пациентов с одним или двумя компонентами МС относительный риск смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) повышен в 2,5 раза, а при полном наборе риск увеличивается в 3,5 раза. Все же реальная значимость компонентов для каждой комбинации остается неизвестной [25].

В научных исследованиях и клинической практике все большее значение приобретают методы функциональной диагностики, включающие суточное мониторирование артериального давления (СМАД) и Холтеровское мониторирование (ХМ) поскольку известно, что отдельные показатели суточного профиля артериального давления (АД) и электрокардиограммы (ЭКГ) тесно коррелируют с поражением органов-мишеней и уровнем сердечно-сосудистого риска [53,73].

Сравнительно недавно появилась возможность количественно охарактеризовать активность симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, используя анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) [6,9,24,52,59]. Однако литературные данные, посвященные изучению вариабельности АД и сердечного ритма у больных с МС, немногочисленны, а их результаты нередко носят противоречивый характер.

В некоторых исследованиях показана взаимосвязь таких компонентов МС как нарушения липидного, углеводного обмена с функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы, оцениваемой СМАД и Холтеровским мониторированием. При этом большое значение придается определению степени ночного снижения (СНС) АД, повышенному пульсовому АД (ПАД), скорости и величине утреннего подъема АД, как важным ФР сердечно-сосудистых осложнений при этом заболевании. Вместе с тем, литературные данные об этих взаимосвязях нередко носят противоречивый характер.

Несмотря на значительное количество научных данных о патогенезе и клиническом течении МС, эффективности различных лекарственных препаратов, в настоящее время нет единого комплексного подхода к его диагностике и лечению.

Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует об актуальности данной диссертационной работы.

Цель исследования:

Оптимизация комбинированной медикаментозной терапии метаболического синдрома ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), высокоселективными |3-блокаторами, прямым ингибитором ренина и статинами с учетом особенностей суточного профиля АД, Холтеровского мониторирования и лабораторных показателей.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру и частоту встречаемости факторов риска, особенности суточного профиля артериального давления, клинического течения артериальной гипертензии и ее осложнений у пациентов с метаболическим синдромом.

3. Изучить динамику клинического состояния, суточного профиля артериального давления, показателей липидного обмена, скорости клубочковой фильтрации и микроальбуминурии у больных артериальной гипертензией с метаболическим синдромом в процессе 9-месячной комбинированной терапии ингибиторами АПФ, Р-блокаторами, блокаторами ренина, аторвастатином.

4. Оценить состояние вегетативной нервной системы и возможности ее медикаментозной коррекции по показателям вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертензией с метаболическим синдромом.

Научная новизна

На основании комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследования изучена взаимосвязь между особенностями клинического течения,- суточным профилем АД, вариабельностью ритма сердца, функциональным состоянием почек и физической работоспособностью у больных АГ с МС.

Впервые проведена сравнительная оценка влияния длительной комплексной патогенетической терапии ингибитором АПФ рамиприлом или прямым ингибитором ренина алискиреном в комбинации с высокоселективным Р-блокатором бисопрололом на фоне базисной терапии тиазидоподобным диуретиком индапамидом-ретард и аторвастатином на клиническое- течение, показатели углеводного, липидного, пуринового обмена, суточный профиль АД, вариабельность сердечного ритма, показатели электрической нестабильности миокарда, функциональное состояние почек и физическую работоспособность у больных АГ с МС.

Продемонстрированы возможности нефропротекции прямым ингибитором ренина алискиреном в комбинации с высокоселективным |3-блокатором бисопрололом у пациентов с МС.

Практическая значимость

Комплексное обследование пациентов позволяет оценить степень вовлечения в патологический процесс одного из важнейших органов-мишеней - почек, определить группы повышенного риска сердечнососудистых осложнений при артериальной гипертензии и метаболическом синдроме.

Снижение массы тела и применение современной антигипертензивной комбинированной терапии улучшает суточный профиль АД, функцию почек, вариабельность сердечного ритма, физическую работоспособность у больных с метаболическим синдромом, тем самым снижая риск сердечно-сосудистых осложнений.

Комплексная клинико-функциональная и лабораторная диагностика, в том-числе определение микроальбуминурии и расчет скорости клубочковой фильтрации при» артериальной гипертензии помогает объективно оценить эффективность медикаментозной терапии и оптимизировать ее.

Представитель нового класса антигипертензивных препаратов - прямой ингибитор ренина - алискирен помимо антигипертензивного действия, обладает выраженными нефропротективными свойствами, не уступает по эффективности ингибитору АПФ рамиприлу, может широко применяться у больных артериальной гипертензией с метаболическим синдромом.

Положения, выносимые на защиту

1. Наличие признаков метаболического синдрома усугубляет течение артериальной гипертензии, усиливая основные ее клинические проявления и способствует более раннему развитию ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности.

2. Комплексная патогенетическая терапия ингибиторами АПФ, Р-блокаторами, блокаторами ренина, индапамидом-ретард, аторвастстином у больных АГ с МС оказывает выраженное позитивное влияние на клинические проявления заболевания, улучшает состояние липидного, углеводного и пуринового видов обмена.

3. Длительная терапия ингибитором АПФ рамиприлом в комбинации с Р-блокатором бисопрололом или прямым блокатором ренина - алискиреном в сочетании с бисопрололом оказывает многоплановое корригирующее влияние на суточный профиль АД у больных с метаболическим синдромом: снижает систолическое, диастолическое, среднее АД, «нагрузку давлением» с нормализацией уровня АД, благоприятно влияет на суточный профиль АД и уменьшает колебания вариабельности АД. При этом отмечается преимущественное влияние рамиприла на показатели среднесуточного САД, среднедневных САД и ДАД, а алискирена - на показатели среднесуточных и средненочных САД и ДАД. Выраженность гипотензивного эффекта у обоих препаратов примерно одинакова.

4. Применение прямого ингибитора ренина - алискирена, в сочетании с высокоселективным Р-блокатором бисопрололом обеспечивает выраженный нефропротективный эффект, сопоставимый с таковым у рамиприла и нормализует пуриновый обмен.

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль ранней клинико-функциональной и лабораторной диагностики метаболического синдрома в повышении эффективности его комбинированной терапии ингибаторами АПФ, высокоселективными [В] - блокаторами, пря"

Выводы:

3. Для больных с метаболическим синдромом наиболее характерными нарушениями липидного обмена являются гипертриглицеридемия и снижение холестерина липопротеидов высокой плотности. Гиперхолестеринемия и повышение холестерина липопротеидов низкой плотности встречаются с одинаковой частотой как у больных артериальной гипертензией с метаболическим синдромом, так и без него.

4. У больных артериальной гипертензией с метаболическим синдромом нарушения углеводного обмена (гипергликемия натощак) встречаются в 2,8 раза чаще (р<0,05), а пуринового обмена - в 2 раза чаще по сравнению с пациентами без него. У больных с артериальной гипертензией как с метаболическим синдромом, так и без него имеют место нарушения функции почек, на ранних стадиях проявляющиеся изменением скорости клубочковой фильтрации и микроальбуминурией, встречающиеся практически с одинаковой частотой.

5. Терапия иАПФ рамиприлом, высокоселективным Р-блокатором бисопрололом, прямым блокатором ренина алискиреном, аторвастатином у больных с метаболическим синдромом сопровождается, выраженной положительной динамикой клинических проявлений заболевания и нормализацией суточного профиля АД. При этом наиболее выраженная позитивная динамика наблюдалась у пациентов, принимавших алискирен в сочетании с бисопрололом.

6. Длительная комбинированная терапия рамиприлом, бисопрололом, алискиреном и аторвастатином оказывает благоприятное корригирующее влияние на показатели углеводного и пуринового обмена. Наиболее выраженная положительная динамика, показателей липид-транспортной. системы отмечена в группе пациентов, принимавших рамиприл.

7. Выявление признаков субклинического поражения почек, и раннее начало комбинированной антигипертензивной терапии иАПФ, р-блокаторами, блокаторами ренина, статинами, , снижает уровень микроальбуминурии в 2 раза (р<0,001) и уменьшает количество пациентов с микроальбуминурией в группе с метаболическим- синдромом в 2 раза, а в группе с артериальной гипертензией без метаболического синдрома - в 5,5 раз (р<0,001).

8. При сравнительной оценке эффективности препаратов отмечено выраженное улучшение суточного профиля систолического АД, как у пациентов, принимавших рамиприл в сочетании' с бисопрололом, так и у больных, принимавших алискирен в-комбинации с бисопрололом. Значимое улучшение суточного профиля систолического АД (р<0,05) отмечено только у пациентов, принимавших рамиприл в сочетании с бисопрололом.

9. Для больных метаболическим синдромом характерно снижение общей вариабельности сердечного ритма, увеличение среднесуточнной ЧСС и тенденция к увеличению длительности С)Т-интервала, повышение возбудимости миокарда желудочков. Назначение высокоселективного Р-блокатора бисопролола, наряду с хорошим антигипертензивным эффектом, не сопровождалось прогрессированием длительности интервала С*Т и повышало вариабельность ритма сердца, способствовало уменьшению частоты желудочковых аритмий.

10. Рамиприл оказывает преимущественное влияние на показатели среднесуточного систолического АД, среднедневных систолического и диастолического АД, а алискирен - на показатели среднесуточных и средненочных систолического и диастолического АД. При этом выраженность антигипертензивного эффекта этих комбинаций оказалась примерно одинаковой, переносимость терапии "была хорошей, а частота побочных эффектов незначительной и примерно одинаковой.

Практические рекомендации

1. Для объективной оценки эффективности антигипертензивной терапии и ее оптимизации всем больным» метаболическим синдромом рекомендуется проведение суточного мониторирования АД и Холтеровского мониторирования.

2. У пациентов с метаболическим синдромом для выявления доклинических нарушений функции почек в план комплексного обследования необходимо включать тест на определение микроальбуминурии в моче и расчет скорости клубочковой фильтрации.

3. Наличие микроальбуминурии и/или изменение скорости клубочковой фильтрации являются основанием для назначения комбинированной терапии иАПФ рамиприлом, р - блокаторам бисопрололом, прямым блокатором ренина алискиреном, индапамидом-ретард, обладающей выраженным нефропротективным эффектом.

4. Представитель нового класса антигипертензивных препаратов -прямой ингибитор ренина - алискирен, помимо выраженного антигипертензивного эффекта, обладает благоприятными нефропротекторными свойствами, не уступает по эффективности иАПФ рамиприлу и может применяться в дозе 150-300 мг/сут при артериальной гипертензии и метаболическом синдроме.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Трофименко, Ольга Сергеевна

1. Аксельрод A.C., Чомахидзе П.Ш., Сыркин A.JI. Нагрузочные ЭКГ-тесты: 10 шагов к практике // Учебное пособие под редакцией проф. A.JI. Сыркина. М.: МЕДпресс-информ, 2008.-208 е.: ил.

2. Арутюнов Г. П., Оганезова JI. Г. Гиперфильтрация при артериальной гипертензии: механизм развития, методы выявления и пути коррекции // Сердце. 2009. - №3. - С. 131-137.

3. Арутюнов Г.П., Оганезова Л.Г. Гиперфильтрация и метаболический синдром // Системные гипертензии. 2009. - №1. -С. 67-71.

4. Браунвальд Е., Иссельбахер К.Дж., Петерсдорф Р.Г.Внутренние болезни. BIO книгах. Книга 1.-М.: Медицина.-1993.-С. 368-484.

5. Васюк Ю.А. Функциональная диагностика в кардиологии // -2009, С. 222-235.

6. Верткин А.Л., Жаров Е.И., Прохорович Е.А.; Безболевая ишемия миокарда: патогенез, диагностика, лечение // Кардиология. 1989. -Том 29, №4. - С. 90-96.

7. Горохова С.Г., Старостина Е.Г., Аракелянц A.A. Суточное мониторирование артериального давления. Особенности у больных сахарным диабетом и артериальной гипертонией // Учебное пособие. М.: « НЬЮМЕДИАМЕД». -2006. -51 с.

8. Грацианский H.A. Аторвастатин: результаты испытаний при невысоком исходном холестерине липопротеидов низкой плотности // Consilium medicum. 2005. - № 11. - С. 27-29.

9. Дупляков Д.В., Бессимптомная депрессия сегмента ST во время нагрузочного теста и-риск внезапной кардиальной смерти у мужчин среднего возраста популяционное проспективное исследование // Кардиология. - 20091 - №10. - С. 14-18.

10. Ивлева А.Я., Алексеева л.А., Полубоярова Н.М. Выбор липид-снижающего статина для реализации стратегии риска в профилактике сердечно-сосудистых осложнений // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. - №1. - С.54-61.

11. Клочков В. А. Использование скоростного анализа суточного профиля артериального давления для диагностики и лечения артериальной гипертензии // Кардиология. 1999. - №4. — С. 26-29.

12. Кобалава Ж. Д., Котовская Ю.Г., Хирманов В.Н. Артериальное давление в клинической и исследовательской практике. М., Реафарм, 2004.

13. Кодолова Ю.В., Антюфьев В.Ф. Особенности суточного холтеровского мониторирования ЭКГ и артериального давления у лиц с ожирением / материалы Всероссийского конгресса «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине».-Москва, 2007.- С. 27.

14. Котовская Ю.В., Лобанкова Л.А., Толкачева В.В. Кобалава Ж.Д. Диспропорциональный суточный ритм артериального давления у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2—го типа // Артер. гиперт. 2003. - №2. - С. 59-63.

15. Краснова Е.А., Моисеев С.В., Фомин В.В., Нефрологические аспекты проблемы ожирения // Клиническая медицина. 2005. - №4. - С. 9-14.

16. Кутырина И.М., Рогов В.А., Шестакова М.В., Зверев К.В., Гипер фильтрация как фактор прогрессирования хронических заболеваний почек // Тер. архив. 1992. - №6. - С. 10-15.

17. Кутырина И.М., Савельева С.А., Крячкова A.A., Шестакова М.В. Вклад ожирения в поражение почек у больных сахарным диабетом 2-го типа; Тер. архив. 2010. - №6. - С. 21-25.

18. Лупанов В.И. Ожирение как фактор риска развития сердечно-сосудистых катастроф. // Российский медицинский журнал. 2003. -Том. 11, № 6. - С. 18-24.

19. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. 2-е изд. -М.: ИД «Медпрактика-М». 2003. - 340 с.

20. Маколкин В.И. Метаболический синдром. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. - 144 с.

21. Максимов М. Л. Возможности лабораторной диагностики в оценке активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы // Тер. архив. 2010. - №6. - С. 49-53.

22. Маналакий Е.В., Кижватова Н.В. Оценка эффективности терапии амлодипином и рамиприлом по данным суточного мониторирования артериального давления // Сборник научных трудов СПб, 2000. С. 66-67.

23. Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д., Кардиоренальный синдром (почечный фактор и повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний). Клиническая фармакология и терапия. 2002. - Том 11.- №3. — С. 16-18.

24. Моисеев C.B., Фомин В.В. Симпатическая нервная система и метаболический синдром. Клин, фармак.и тер.- 2004. №4. - 4. С. 70-74.

25. Морозова Т. Е., Шилов Е.М., Белобородова A.B., Андрущишина Т.Б. Метаболический синдром и хроническая болезнь почек. Возможности Небилета // Consilium Medicum. 2010. - Том 12. -№5.-С. 125-12.

26. Мухин H.A. Снижение скорости клубочковой фильтрации -общепопуляционный маркер неблагоприятного прогноза // Тер. архив. 2007. - №6. - С. 5-10.

27. Мухин H.A., Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д. и др. Кардиоренальные взаимоотношения: клиническое значение и роль в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек // Терапевтический, архив. 2004. - №6. - С. 39-46.

28. Мычка В.Б., Жернакова Ю.В., Масенко В.П., Чазова И.Е. Современные подходы к лечению метаболического синдрома // Consilium medicum. 2009. - Том 11.- №5. - С. 43-49.

29. Мычка В.Б., Масенко В.П., Чазова И.Е. Артериальная гипертония на фоне избыточного веса: особенноститерапевтического подхода // Обзоры клинической кардиологии. — 2006. №7.-С. 13-15.

30. Мычка В.Б., Чазова И.Е., Оганов Р.Г. Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний // Consilmm medicum. 2009. - Том 11. - №1. - С. 105-110.

31. Небиеридзе Д.В., Оганов Р.Г. Гиперактивность симпатической нервной системы: клиническое значение и перспективы коррекции// Кардиоваскулярная терапия ж профилактика. 2004. - №3. - С. 94-99.

32. Небиеридзе Д.В.,Оганов Р.Г. Метаболические и сосудистые эффекты антигипертензивной терапии.-М.: Универсум Паблишиыг, 2005.-104 с.

33. Небиеридзе Д.М., Папова Ф.А.,, Иванишина Н. С., Сафрятт A.C., Винницкая H.JL, Мелия А. Проблема эффективности лечения гипертонии у курящих пациентов // Кардиоваскулярная терапия: и профилактика. -2007.-№1.-С. 89-92.

34. Невзорова В.А., Абрамова Е.Г., Власенко А. Ш. Особенности липидного спектра, вариабельности артериального давления и сердечного ритма у больных с клиническими проявлениями метаболического синдрома // Вестник аритмологии. — 2004. №36. - С. 27-32.

35. Нед ого да С. В. Комбинированная антигипертензивыая терапия: есть ли шансы у ЛОДОЗА?//Фарматека. 2008. - №15. — С. 9-14.

36. Новикова М.С., Шилов Е.М., Борисов В.В. Гиперфильтрация ранний признак развития хронической болезни почек у мужчин с метаболическим синромом // Тер. архив. - 2010. -Том 82. - №4. - С. 52-55.

37. Носкова A.C., Лаврухина A.A. Физические нагрузки как модуляторы периферических факторов развития хронической сердечной недостаточности // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. - №1. - С. 114-120.

38. Оганов Р.Г, Александрова A.A., Сочетание компонентов метаболического синдрома у лиц с артериальной гипертонией и их связь с дислипидемией // Тер. архив. 1998. - №12. - С. 19-23.

39. Оганов Р.Г., Марцевич С.Ю., Колтунов И. Е. Гиперактивность симпатического отдела нервной системы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и способы ее коррекции // Кардиоваск. тер. и-профилакт. 2003. - №3. - С. 27-30.

40. Олейников В.Э., Кулюцин A.B., Буданова В.А. и соавт. Вариабельность ритма сердца и эссенциальная гипертония. Нерешенные проблемы практического применения // Международный медицинский журнал. 2008. - №4. — С. 51-58.

41. Праскурничий Е.А. Савельева С. А, Коломейченко Н. А. Князев А. Н. Клинико — гемодинамическая характеристика артериальной гипертензии при метаболическом синдроме // Сердце. 2010. - Том 9, №6(56). -С. 354-359.

42. Рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностики и лечению метаболического синдрома (второй пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. № 8 (6). Приложение 2. -С. 1-29.

43. Рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностики и лечению артериальной гипертензии (второй пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008; № 7 (6). Приложение 2. -С. 1-32.

44. Рогоза А.Н., Ощепкова Е.В., Цагареишвили Е.В., Гориева Ш.Б. Современные неинвазивные методы измерения артериального давления для диагностики артериальной гипертонии и оценки эффективности антигипертензивной терапии. М., 2007.9-20

45. Рябыкина Г.В., Соболев А.В.Мониторирование ЭКГ с анализом вариабельности ритма сердца М.: ИД «Медпрактика-М», 2005, 224 с.

46. Сагинова Е.А. Федорова Е.Ю., Фомин В.В. и др. Формирование поражения почек у больных ожирением // Тер. Арх. — 2006-№5.-С. 36-41.

47. Садулаева И.А. Нарушение ритма при метаболическом синдроме //Медицинский Вестник. 2009. - №12. - С. 17-18.

48. Сидоренко Б.А., Применение проб с физической нагрузкой в кардиологии // Методические рекомендации. Медицинский центр Управления делами Президента РФ. Москва, 2002 г., 20 с.

49. Стронгин Л.Г., Корнева К.Г., Панова Е.И. Нарушение ритма сердца и метаболический контроль у больных сахарным диабетом 2-го типа // Кардиология. 2005. - Том 45, №11-С.24-28.

50. Фомин В.В., Рамиприл — «Сила в доказательствах», Москва, 2010.

51. Чазов И.Е. Пути снижения смертности от сердечно -сосудистых заболеваний // Терапевтический архив. 2008. - № 8. -С. 11-16.

52. Чазова И.Е., Мычка В.Б. «Метаболический синдром», М.: Медиа Медика, 2008.-324 с.:ил.

53. Чазова И.Е., Фомин В.В., Палылева Е.М. Прямой ингибитор ренина алискирен новые возможности защиты почек при артериальной гипертензии // Клиническая нефрология. 2009: 5-7.

54. Шарипова Г.Х., Чазова И.Е.; Особенности поражения почек при артериальной гипертонии с наличием и отсутствием метаболического синдрома // Российский кардиологический журнал. 2008. -№ 6. - С. 4-8.

55. Шевченко О.П., Шевченко А.О. Ингибиторы АПФ у больных метаболическим синдромом // Кардиология.- 2008. №2. — С. 2-8.

56. Шейх-Заде, Ю.Р. Альтернативный подход к оценке вариабельности сердечного ритма / Ю.Р. Шейх-Заде, В.В. Скибицкий, A.M. Катханов и др. // Вестник аритмологии. 2001. № 22. - С. 49-55.

57. Шестакова М.В. Сахарный диабет и артериальная гипертония. Руководство по Артериальной гипертонии. М.: 2005; 415-418.

58. Шестакова М.В., Дедов И.И. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек. М.: Мед. Информ. Агенство; 2009.415426.

59. Шилов A.M., Чубаров М.В., Мельник М.В., Рыбкина Т.Е.; Влияние антигипертензивных препаратов на повышение артериального давления в утренние часы // Российские медицинские вести. 2003. - № 3. -С. 22-28.

60. Шурыгина В.Д., Шубик Ю.В., Нарушения ритма сердца при метаболическом синдроме, СПбГМА им. И.И.Мечникова, СевероЗападный центр диагностики и лечения аритмий, Санкт-Петербург, Вестник Аритмологии № 53, 2008. 56-63.

61. Alpert М.А. Obesity cardiomyopathy: patophysiology and evolution of clinical syndrome // Am J Med Sci 2001; 321 (4): 1213-9.

62. Ash-Bernal R, Petereson L.R. The cardiometabolic syndrome and cardiovascular disease // J Cardiometab Syndr 2006; 1:25-8.

63. Avagaro P., Crepaldi G., Enzi G., Tiengo A. Association of hyperlipidemia, diabetes mellitus and mild obesity // Acta Diabetol Lat 1967; 4:572-590.

64. Bigazzi R, Bianchi S, Baldari D, Campese V.M. Microalbuminuria predicts cardiovascular events and renal insufficiency in patients with essential hypertension // J Hipertens 1998; 16:1325-33.

65. Bjortop P. «Portal» adipose tissue as a generator of risk factors for cardiovascular disease and diabetes // Atherosclerosis 1990; 10: 4936.

66. Bonnet F, Marre M, Halimi J.M et al. Waist circumference and the metabolic syndrome predict the development of elevated albuminuriait non-diabetic subjects: the DESIR Study // Hypertension 2006; 24(6): 1157-1163.

67. Braith R.W, Edwards D.G., Neurohormonal abnormalities in heart failure: impact of exercise training. // Congest Fail. Vol. 9, p. 7076.

68. Brien E., Sheridan R., Malley K et al. Dippers and non-dippers (letter) // Lancet 1988; 2:397-398.

69. Chen Jy Muntner P, Hamm LL et all The metabolic syndrome and chronic* kidney disease in U.S. adults // Ann Intern Med 2004; 140 (3): 167-74.

70. Chiarelli F, Pomilio M, De luca FA, et al; Plasma prorenin levels may predict persistent microalbuminuria in children with diabetes // Pediatr Nephrol 2001; 16:116-20.

71. Chobanian A.N., Bakris G.L., Black H.R. et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention!, Detection, Evalution, avd Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report. JAMA. 2003; 289 (19):2560-2372.

72. Cirrilo M. Senigalliesi L., Laurenzi M. et al. Mikroalbuminuria in nondiabetik adults; relati ons of blood pressur, bodi, mass index,plasma cholesterol levels and smoking The GUBBIO Population Study // Arch. Intern Med. 1998; 158 (17): 1993-1939.

73. Corri D.B., Estami P., Yamomoto K., Nyby M.D., Makino H., Tuck M.L. Urik acid stimulates vascular smooth muscle ceel proliferation and oxidative stress via the vascular renin-angiotensin system. / Hypertens. 2008;26:269-275.

74. Cuspidi C., Meani S., Fusi V., Valerio C., Catini E., Sala C., Zanchetti A. Ambulatory blood pressure, target organ damage and left atrial size in never-treated essential hypertensive individuals // J Hypertens 2005; 23: 1589-1595.

75. Dahlof B., Pennert K., Hansson L. Reversal of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients. A meta analysis of 109 treatment studies // Am J Hypertens 1992' 5:95-110/

76. Echahidi N., Mohty D., Pibarot P. Obesity and metabolic, syndrome are independent risk factors for atrial fi brillation after coronary artery bypass graft surgery. Circulation 2007; 116 (11): 12131219.

77. Feig D.I., Kang D.H., Johnson R.J. Uric acid and cardiovascular risk. N Engl J Med. 2008; 359:1881-1821.

78. Ferrannini E., Natali A., Capaldo В., Lehtovirta M., Jacob S., Yki-Jarvenen H., Insulin resistance, hyperinsulinemia and blood pressure: role of age and obesity. European Group for the study of insulin Resistance (EGIR) // Hypertension 1997; 30:1144-9.

79. Gerstein HC, Bäsch J, Pogue J. Rationale and design of a large study to evaluate the renal and cardiovasculare effects of an ACE inhibitor and vitamin E in high risk patients with diabetes. The MICROHOPE study//Diabetes Care 1996; 19:1225-8.

80. Giral P., Bruckert E., Jacob N., Chapman M.J., Foglietti M.J., Tuprin G. Homocysteine and lipid1 lowering agents: a comparison between atorvaststin and fenofibrate in patients with mixed hyperlipidemia//Atherosclerosis. 2001; 154:421-427.

81. Goicoechea.M., de Vinuesa S.G., Verdalles U., Ruiz-Саго C., Ampuero J., Rinson A., Arroyo D., Luno J. Effect of alloppurinol in chronic kidney disease progression and cardiovascular risk // Clin J Am Soc Nephrol.2010;5:1388-1393.

82. Gondoni L. Instituto Auxologico Italiano via Cadorna, Италия Оценить толерантность к физической нагрузке у больных с ИБС иожирением позволяет простая модель // доступно наcardiosite.ru/news, 04 июля 2006 г.

83. Gosse Ph., Sheridan Dj., Zannad F. et al. Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients treated with indapamide SR 13 mg versus enalapril 20 mg: LIVE study // I Hypertens 2000; 18:1465-75.

84. Haffner S. M.,Stern M.P.,Hazuda H.P. et al.Incresed insulin concentration in nondiabetic offspring of diabetic parents // New Engl J Med 1988;319:1297-301.

85. Hansson L. Lindholm L.H., Niskanen L. et al. CAPPP studi // Lanset., 1999; 353:611-616.

86. Hone J., Accili D., Al-Gazali Li et al. Homozygosity for a new mutation (ILe-Met) in the insulin receptor gene in five sibs with familial insulin resistance // J Med Genet 1994; 31:715-6.

87. HOPE Study Investigators. Effects of ACE inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients // N.Enhl J Med 2003; 342: 145-53

88. Hovind P., Rossang P., Tarnow L, Johnson R.J, Parving H.H. Serum uric acid as a predictor for development of diabtic nephopathy type 1 diabetes: an inception cohort study // Diabetes. 2009; 58:16681671.

89. Isomaa B., Lahti K., Aimgren P. Cardiovascular Morbidity and Mortality Associated With the Metabolic Syndrome // Diabetes Care. 2001. №24: 683-689.

90. Izzo J.L., Black H. R, Sica D.A., Hypertension Primer. -Lippincott Williams and Wilkins, 2008.

91. Julius S., Gudbrandsson T., Jamerson K. et al. The hemodynamic link between insulin resistance and hypertension // J Hypertens 1991; 9: 983-6.

92. Julius S., Jamerson K., Mejja A. et al. The association of borderline hypertension with target organ changes and higher coronary risk // Tecumseh Blood Pressure Study.J.A.M.A.1990; 264:354-358.

93. Julius S., Mejja A. Jones K. et al."White coat" versus "sustained" borderline hypertension in Tecumseh, Michigan // Hypertension 1990;16:617-623.

94. Kang D.H., Park S.K., Lee I.K., Jonson R.J. Uric acid-induced C-reactive protein exspression: implication on cell hroliferation and nitric oxide production of human vascular cells // Am Soc Nefrol.2005; 16:3553-3562.

95. Kario K., Pickering T.G., Umeda Y. et al. Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovasclar disease in elderly hypertensives: a prospective studi // Circulation. 2003; 107(10): 1401-1406.

96. Kavamoto R., Tomita H., Oka Y., Kodama A., Kamitani A. Metabolic syndrome amplifi es the LDL-cholesterol associated increases in carotid atherosclerosis // Intern med 2005; 44:1232-1238.

97. King H., Aubert R.E., Hermann W.H. Global burdenof diabetes, 1995-2025; prevalence, numerical estimates, and projections // Diabetes Care. 1998;21:1414-1431.

98. Kjeilsen S.E., Dahlof D., Devereux R.B. The Losartan intervention for endpoint (LIFE) reduction in hypertension // JAMA. 2002; 288:1491-1498:

99. Kjeldsen S.E., Mundal R., Sandvik L et al. Supine and exercise systolic blood pressure predict cardiovascular death in middle-aged men //J Hypertens. 2001; 107(10): 1401-1406.

100. Knight El., Kramer H.M., Curhan G.C. High-normal blood pressure and microalbuminuria. // Am J Kidney Dis 2003; 41: 588-95.

101. Lakka H.M., Laaksonen D.E., Lakka T.A., Niskanen L.K., Kumpussalo E., Tuomilehto J., Salonen J.T. The metabolic syndrome andtotal and cardiovascular disease mortality in middleaged men // JAMA^ 2002; 288: 2709-2716.

102. McNeill A.M., Rosamond W.D., Girman C.J. et al. TtLe metabolic syndrome and 11-year risk of incident cardiovascular disease in the atherosclerosis risk in communities study // Diabetes Care. 200:f> № 28:385-390.

103. Mulle G., Nardi E., Cottone S., Cusimano P., Volpe V., Piazza G., Mongiovi R., Mezzatesta G., Andronico G., Cerasola G. Infl uence of metabolic syndrome on hypertension-related target organ damage // j Intern Med 2005; 257: 503-513.

104. Oh B-H, Mitchell J., Herron J.R., et al. Aliskiren, an oral renixi inhibitor, provides dose-dependent efficacy and sustained 24 hur bloo<i pressure control in patients with hypertension // J Am Coll Cardiol 200~7; 49:1157-63.

105. Packer M.O., Connor C., Ghali J. et al. Effect of amlodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure // New. Engl J Med 1996; 335:1107-14.

106. Park S.K., Schwartz J., Weisskopf M. et al. Low-Level, Lead Exposure, Metabolic Syndrome, and Heart Rate Variability: The VA Normative Aging Study // Environ Health, Perspect 2006;114(11): 17181724.

107. Parving H.H., Persson F., lewis J.B., et al. AVOID Study Investigators. Aliskiren combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy // N Engl J Med 2008;358(23):2433-46.

108. Predrinelli R., Dell'Omo G., Di Bello V. et al. Microalbuminuria, an integrated marker of cardiovascular risk in essential hypertension // J Hum Hypertens 2002; 2; 79-89.

109. Purnell J., Bruncell J. The central role of dietary fat, not carbohydrate, in the insulin resistance syndrome // Cur. Opin. Lipidol. 1997; 8(1): 17-21.

110. Reaven G.M. Role of insulin resistence in human disease // Diabetes 1988;,37:1595-1607.

111. Reisin E. Obesity and the kidney connection // Am. J. Kidney Dis. 2001; 1129-1134.

112. Resnick L., The cellular ionic basis,of hypertension and allied clinical conditions //Prog Cardiovasc Dis 1999; 42 (1): 1-22.

113. Richard P. Donahue, Trevor J. Orhard. Hyperinsulinemia and resistence associations with cardiovasculars and disease. Cardiovasc rise factors 1993; 1: 12-8.

114. Riva P., Martini G., Rabbia F. et. al. Obesity and autonomic function in adolescence // Clin Exp Hypertens. 2001; 23:57-67.

115. Sabharwal R.K., Singh P., Arora M.M. Incidence of microalbuminuria in hipertesive patients // Indian J Clin Biochem 2008; 23 (1); 71-5.

116. Schilacci G., Pirro M., Vaudo G., Mannarino M.R., Savarese G., Pucci G., Franklin S.S., Mannarino E. Metabolic syndrome is associated with aortic stiffness in untreated essential hypertension // Hypertension 2005; 45: 1978-1982.

117. Schmidt M.I., Duncan B.B., Bang H., Pankow J.S., Ballantyne C.M., Golden S.H., Folsom A.R., Chambless L.E. Identifying individuals at high risk for diabetes: The Atherosclerosis Risk in Communities study // Diabetes Care 2005; 28: 2013-2018:

118. Sowers J.R. Metabolic risk factors and renal disease // Kidney Int. 2007; 71:719-720.

119. Soydinc S., Davutoglu V., Akcay V. Uncomplicated metabolic syndrome is associated with prolonged electrocardiographic QT interval and QT dispertion // Ann. Noninvasiv Electrocardiol 2006; 11(4):313-7.

120. Stamler R. Epidimic obesity in United States // Arch. Intern. Med. 1998;150:1040-1044.

121. Tanaka H., Shiohira Y., Uezu Y. et al. Metabolic syndrome and chronic kidney disease in Okinawa, Japan. // Kidney Int 2006; 69; 36974.

122. Taylor SL., Lilly lecture: molecular mechanisms of insulin resistance. Lessons from patients with mutations in the insulin-receptor gene//Diabetes 1992; 41:1473-90.

123. Tentolouris N., Argyrakopoulou G., Katsilambros N., Perturbed autoonomic nervous system function in metabolic syndrome // Neurmolecular Med. 2008;10:169-78.

124. Thayer J. F., Lane R. D. The role of vagal function in the risk for cardiovascular disease and mortality // Biol. Psychol. 2007;74:224-242.

125. Thayer J. F., Lane R. D. A model of neurovisceral integration in emotion regulation and dysregulation // J Affect Disord. 2000. V. 61. № 3. P. 201-216.

126. Tomaszwski M., Charchar F.J., Marie C. et al. Glomerular hyperfiltration: a new marker of metabolic risk // Kidney Int. 2007; 71 (8); 816-21.

127. Trimarco В. Метаболический синдром. Гиперреактивность симпатической нервной системы и сердечно-сосудистые заболевания. Обзоры клинической кардиологии. 2004;7:3-6.

128. Tuomilehto J. et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance // N. Engl. J. Med. 2001; 344, 1343-1350.

129. Uresin Y., Taylor A., Kilo C. et al. Efficaci and safety of the direct rennin inhibitor aliskiren and ramipril alone or in combination inpatients with diabetes and hypertension. // J. Renin Angiotensin Aldosteron Sist; 2007;8 :190-198.

130. Vasan R.S, Beiser A., Seshadri S., Larson M.G., Kannel W.B., Agostino R.B., Levy D. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men. The Framingham Heart Study//JAMA 2002; 287: 1003-1010.

131. Verdecchia P. Prognostic value of ambulatory blood pressure. Current evidence and Clinical implications // Hypertension 2000; 35: 844-851.

132. Verdecchia P., Reboldi G.P., Angeli F. et al. Circadian rhythm of puis pressur in hypertension: prognostic implications // J Hypertens 2003; 21:Suppl4:S220.

133. Verdecchia P., Schillaci G., Borgioni C. et al. Ambulatory pulse pressure a potent predictor of total cardiovascular risk in hypertension //Hypertension 1998;32:983-998.

134. Verrrier R., Antzelevitch C. Autonomic aspects of arrhythmohenesis: the enduring and the new // Curr Opin Cardiol 2004;19(1):2-11

135. Wang T.J., Evans J.C., Meigs J.B., Rifai N. Low-Grade Albuminuria and the Risks of Hypertension and Blood Pressure Progression // Circulation 2005; 111: 1370-6.

136. Watanabe H., Tanabe N., Watanabe et al. Metabolic syndrome and risk development of artial fibrillation. The Nigata preventive medicine study// Circulation 2008; 176: 1255-66.

137. Yu M.A., Sanchez-Lozada L.G., Johnson R.J., Kang D.H. Oxidative stress with an activation of the renin-angiotensin system in human vascular endothelial dysfunction // J Hypertens. 2010; 28:12341242.

138. Zannad F., Bernaud C.M., Fau R. Double-blind randomized multicentre comparibeyond in patients with mild to moderate hypertension // J Hypertens 1999; 17: 137-46.

139. AB CD Study // N. Eng. J. Med. 1998; 338:654-652.

140. Kang D.H., Park S.K., Lee I.K., Jonson R.J. Uric acid-induced C-reactive protein exspression: implication on cell hroliferation and nitric oxide production of human vascular cells // Am Soc Nefrol.2005; 16:3553-3562.1. Клинические примеры:

141. Настоящее ухудшение в течение 3 недель, когда АД ежедневно стало повышаться до 180 200/100 мм рт ст., неоднократно вызывала'бригаду СМП. В течение недели лечилась амбулаторно. Принимала арифон-ретард, эналаприл (20 мг/сут) без выраженного эффекта.

142. В связи с неэффективностью лечения больная была госпитализирована в плановом порядке для обследования и подбора терапии.

143. Перенесенные заболеваниям: хронический гастрит, остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с корешковым синдромом, язвенная болезнь 12-перстной кишки.

144. Операции: аппендэктомия в 1985г.

145. Аллергоанамнез не отягощен.

146. Вредные привычки отрицает.

147. Наследственность: у матери была АГ, умерла от ОНМК в возрасте 68 лет. Отца не помнит.

148. Суточное мониторирование АД Сутки:среднесуточное АД: САД 153,6 мм рт.ст.; ДАД - 91',7 мм рт.ст.; ПАД - 61,9 мм рт.ст.вариабельность АД: САД 33,1 мм рт.ст.; ДАД - 20,8 мм рт.ст.;-7,8;

149. СКФ (Формуле MDRD) =59,72 (мл/мин/1>.73 м2)индекс времени гипертензии АД: САД- 67,7%; ДАД 67,7%;суточный индекс АД: САД 17,5%; ДАД - 19,2%; ПАД - 25%;

150. Тип суточного профиля -"dipper".1. День:среднее дневное АД: САД 163,6 мм рт. ст.; ДАД - 98,0 мм рт.ст.;1. ПАД 65,6 мм рт.ст.вариабельность АД: САД 27,8 мм рт. ст., ДАД - 16,8 мм рт. ст.;индекс времени гипертензии АД: САД 84,9%; ДАД - 84,9%;1. Ночь:

151. Среднее ночное АД: САД 118,6 мм рт. ст.; ДАД - 69,6 мм рт. ст.;1. ПАД 49,0 мм рт.ст.;индекс времени гипертензии АД: САД 31,6%, ДАД - 31,6%;вариабельность АД: САД 25,8 мм рт.ст., ДАД - 18,6 мм рт.ст.;

152. Холтеровское мониторирование

153. Заключение: синусовый ритм, средняя ЧСС днем 86 уд/мин., ночью 73 уд/мин., ЦИ=1,18 (ригидный циркадный профиль ЧСС), тип суточной гистограммы бимодальный, структура сна на тренде не выражена, единичные предсердные экстрасистолы.1. Тредмил-тест

154. Заключение: хорошая толерантность к физической нагрузке. На высоте нагрузки ишемии и нарушения ритма не выявлено. Отмечалась гипертоническая реакция. Проба прекращена в связи с достижением субмаксимальной ЧСС (85%). Проба отрицательная.

155. Рекомендовано: 1) диета с ограничением соли; 2) рамиприл 5 мг. 1р/сут.; 3) индапамид-ретард 1,5 мг 1 р/сут.; 4) бисопролол 5 мг. 1р/сут.; 5) аторвастатин 10 мг. 1р/сут.

156. Через 1 месяц на фоне проводимой терапии самочувствие больной несколько улучшилось: уменьшились головные боли, сердцебиение, несколько стабилизировались цифры АД.

157. СКФ (формуле MDRD)=68,52 (мл/мин/1.73 м2) МАУ 0,0 г/л.

158. САД (исходно) и- ДАД (исходно) —йг— САД (9 месяцев) И "ДАД (Эмесяцев)

159. Рис. 11 Динамика СМАД у пациента с АГ на фоне 9месячной теоапии.

160. Холтеровское мониторирование

161. Заключение: синусовый ритм, средняя ЧСС днем 85 уд. в мин., ночью 65 уд. в мин., ЦИ=1,31 (нормальный циркадный профиль ЧСС), тип суточной гистограммы бимодальный, структура сна на тренде выражена, единичные предсердные экстрасистолы.1. Тредмил-тест

162. Заключение: Высокая толерантность к физической нагрузке. На высоте нагрузки ишемии и нарушения ритма не выявлено. Отмечалась гипертоническая реакция. Проба прекращена в связи с достижением субмаксимальной ЧСС (85%). Проба отрицательная.

163. Таким образом, можно отметить, что на фоне длительной комбинированной антигипертензивной терапии отмечалась редукция клинических симптомов АГ.1. Пример 2.

164. АГ. Амбулаторно принимал капотен (25 мг 1-2 раза в сутки), гипотиазид (25 мг 1 раз в сутки).

165. Настоящее ухудшение самочувствия в течение 2 недель, когда появились и стали нарастать вышеуказанные жалобы, АД ежедневно стало повышаться до максимальных цифр. Вызвал бригаду СМП и, в связи с неэффективностью проводимой терапии, был госпитализирован.

166. Перенесенные заболевания: язвенная болезнь 12 перстной кишки,, последнее обострение в октябре 2009 г. Распространенный остеохондроз позвоночника.

167. Операции: холецистэктомия в 1983г.1. Вредные привычки: курит.

168. Наследственность: у матери была АГ, умерла от инфаркта миокарда в возрасте 75 лет.

169. Рост 172 см, вес - 94 кг. ОТ - 106 см, ОБ - 102 см, ИМТ=32,4.

170. Рекомендовано:. 1) умеренно гипокалорийная диета, увеличение физической активности, отказ от курения; 2) алискирен 150 мг. 1 р/сут.; 3) индапамид-ретард! 1,5 мг 1 р/сут.; 4) бисопролол 5 мг. 1р/сут.; 5) аторвастатин 20 мг. 1 р/сут.

171. На фоне проводимой терапии.через 9 месяце отмечалась положительная динамика состояния и самочувствия пациента::уменыпились головные боли, головокружение, одышка и сердцебиение, стабилизировались цифры АД. • . Стационарно по поводу АГ не лечился. 1

172. Рост 172 см, вес - 88 кг, ОТ - 98 см, ОБ - 100 см, ИМТ=29,8.

173. О 2 4" 6 8 10 12 14 16 17 18 20 22 24часы

174. Рис. 12 Динамика СМАД у больного АГ с МС на фоне 9-месячной терапии

175. Холтеровское мониторирование

176. Заключение: синусовый ритм, средняя ЧСС днем 80 уд/мин., ночью 64 уд/мин., ЦИ=1,25 (нормальный циркадный профиль ЧСС), тип суточной гистограммы бимодальный, структура сна на тренде не выражена, единичная предсердная экстрасистолия.1. Тредмил-тест

177. Заключение: высокая-толерантность к физической нагрузке. На высоте нагрузки ишемии нарушений ритма не выявлено. Гипертоническая реакция. Проба прекращена в связи с достижением субмаксимальной ЧСС (85%). Проба отрицательная.

Оглавление диссертации Трофименко, Ольга Сергеевна :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Кардиология", Трофименко, Ольга Сергеевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Трофименко, Ольга Сергеевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций