Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Эффективность бисопролола и лизиноприла в лечении артериальной гипертонии у молодых мужчин с ожирением

На правах рукописи

ЕСЕНОВА Иццира Ирбековна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ БИСОПРОЛОЛА И ЛИЗИНОПРИЛА В ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У МОЛОДЫХ МУЖЧИН С ОЖИРЕНИЕМ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о ДЕН 2№

Москва 2009

003488834

Работа выполнена в ГОУДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

АВТАНДИЛОВ Александр Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медиц инских наук, профессор

ГИЛЯРЕВСКИЙ Сергей Руджерович

доктор медицинских наук, профессор

ФЕДОРОВА Татьяна Алексеевна

Ведущая организация: «ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится <Щу> д€)С<М>Ы 2009г. в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д208.071.02 при ГОУ ¿ПО «Российская медищшская академия последапиомного образования Росздрава» по адресу: 123995 г. Москва ул. Баррикадная д2/1

С диосергацией махаю ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 125445 г. Москва ул. Беломорская д. 19

Ученый секретарь диссерташюшюго совета

доктор мепдаинских наук, ..............................КИЦАК

профессор Василий Яковлевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Проблема артериальной гипертонии в сочетании с ожирением находится в цешре внимания современной медицины в связи с ранней инвалидизацией, повышенным риском развития сердечно - сосудистых осложнений и преждевременной смертностью. В России распространенность АГ составляет 39,1% у мужчин и 41,1% у женщин. Избыточным весом, по данным ВОЗ, страдает около 30% жителей планеты, и их численность увеличивается каждые Юлетна 10% (МычкаВБ., Чазова НЕ., 2008.). У лиц с ожирением вероятность развили АГ на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела. Как показало Фрамингем-ское исследование, на каждые лишние 4,5 кг массы тела САД повышается на 4,4 мм. рг. ст. у мужчин и на 4,2 мм. рг. ст. у женщин. У пациентов с АГ и ожирением выделяют целый ряд других патологических процессов, взаимосвязь которых изучается более 20 лет. Еле 1988 г. G.Rcavcn под названием "синдром X" описал симгггомокомплекс, включающий ги-перинсулинемию, 1ирушение толераншосш к глюкозе, ншкий уровень холестерина лнпо-протщдов выоокой плотности и артериальную гипертонию впервые высказав предположение, что в основе всех этих изменений лежит инсутинрезисгетность с компенсаторной гиперинсулинемией. В 1989 г. J. Kaplan показал, что существенной составляющей "смертельного квартета" является абдоминальное ожирение. В 90-х годах MHenefeld и W.Leonhaidt предложили термин "метаболический синдром", наиболее популярный сегодня (Бугрова С А, 2001).

На одном из последних докладов эксперты ВОЗ выразили опасение, что распространенность МС может оказаться демографической катастрофой Несмотря на угрожающие прогнозы, должным образом ни АГ, ни ожирение не контролируются (Оганов РГ, 2000, Гинзбург ММ, 2002).

В настоящее время не существует единого подхода к ведению молодых пациентов с АГ и ожирением, удовлетворяющего современным требованиям. По мнению ряда исследователей, особое внимание необходимо уделять модификации образа жизни, диете и своевременному проведению медикаментозной коррекции повышенного АД.

Основными свойствами препаратов используемых сегодня у пациентов с МС, являются высокая гипотензивная эффективность, "метаболическая нейтральность", органопро-

тяаивные свойства Однако, несмотря на достижения ффмакотерапии и медицины, наличие национальных рекомендаций по уровням АД, стратификации рисков, проблема выбора дебютного гипотензивного средства у этих бальных остается нерешенной.

С позиций патогенеза АГ при ожирении особого внимания заслуживают (3 - ад-реноблокаторы и и- АПФ. Работ, посвященных применению представителей этих груш бисопролола и лизинопрши у молодых мужчин с АГ и ожирением, немного и результаты их противоречивы, что побудило к проведению данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучить в сравнительном аспекте эффективность [5- адреноблокатора бисопролола и и- АПФ лизиноприла у мужчин молодого возраста с артериальной гипертонией и ожирением.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить активность вегетативных механизмов регуляции и структурно -функциональное состояние сосудистой стенки у молодых мужчин с АГ и ожирением на фоне проведения ортостатической пробы.

2. Изучить эффективность и безопасность двенадцатинедельной терапии бисопро-лолом (5 мг/сут) по динамике показателей СМАД, ВСР, сосудистых и лабораторных параметров. Оценить приверженность пациентов к лечению и побочные влияния терапии на эрекгильную функцию, психологический профиль.

3. Изучить эффективность и безопасность двенадцатинедельной терапии лизино-прилом (5 мг/сут) по динамике показателей СМАД, ВСР, сосудистых и лабораторных параметров. Оценить приверженность пациентов к лечению и побочные влияния терапии на эрекгильную функцию, психологический профиль.

4. На основании полученных данных иырабсггшь дифференцированный подход к выбору дебклного антигипертензивнош средства у молодых мужчин с АГ и ожирением.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В работе показана роль определения ВСР в дифференцированном подходе к выбору дебютного антигипергешивного средства у молодых пациентов с АГ и ожирением. Проведен сравнительный анализ функционального состояния активности вегетативной нервной системы у пациентов на фоне ионотерапии бисопроло-

лом и лизиноприлом. Впервые дана оценка комплаетности к ашигипертензивной терапии бисопрололом и лизиноприлом у данного контингента больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Результаты исследования определяют практические рекомендации по выбору стартовой терапии АГ в зависимости от состояния ВНС у молодых мужчин с ожирением. Такой дифференцированный подход позволит наиболее эффекшвно и безопасно лечть АГ у данного контингента больных.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Разработанные в диссертации положения внедрены в педагогический процесс на циклах усовершенствования врачей кафедры терапии и подростковой медицины Российской медицинской академии последипломного образования, в работу кардиологического и терапевтического отделений ГКБ №81, ДЦ№5.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД

Автором проведен отбор и клинический осмотр 76 пациентов, СМАД, определение ВСР, исследование с помощью ОКО на фоне АОП. Проведена статистическая обработка полученных данных и сформулированы основные положения и выводы работы.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 26 июня 2009 г. на совместной научной конференции кафедры терапии и подростковой медицины Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава» и кафедры терапии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Российского государственно! о медицинского университет Росздрава». Диссертация рекомендована к защите.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых ВАК РФ научных медицинских журналах, тезисы докладов - в трудах российских научных конгрессов.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, главы материалы и методы, главы собственных результатов исследований, главы обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа

иллюстрирована рисунками, таблицами и диаграммами. Библиографический указатель включает 105 отечественных и 108 зарубежных источников.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Необходимость определения ВСР для дифференцированного выбора дебютного антигипертензивного средства у молодых пациентов с АГ и ожирением на этапе первичного обследования.

2. Целесообразность назначения пациентам с выраженным преобладанием активности симпатических отделов ВНС (гиперсимпатикотонией) в качестве стартовой терапии бисолролола

3. Целесообразность назначения пациентам с признаками эйтонии или симпага-котонии лизиноприла в качестве дебютного средства.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

В исследование включено 76 молодых мужчин (18 - 35 лег) с АГ 1-2 степени и ожирением I-Ш степени. Средний возраст участников исследования составил 27,7±7,38 лет. Критериями исключения явились СД, эндокринное ожирение, патология щитовидной железы, перенесенный инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, пороки сердца и прочие заболевания, требующие дополнительной медикаментозной коррекции. Всем пациентам проведено полное клиническое обследование на базе 11 кардиологического, 12 эндокринологического отделений ГКБ №81 и ДЦ №5.

На этапе первичного обследования по уровню АД, степени ожирения, сосудистым и лабораторным показателям различий между пациентами, позволяющих сделать выбор в пользу одного из препаратов, выявлено не было. Равдомизация в группы стала возможной по результатам ВСР:

1 группу составили 36 мужчин в возрасте 28,3±5,8 лег, у которых была выявлена тахикардия, высокий уровень LF в сочетании с очень низкими показателями HF - 5% и ниже от общей мощности, что позволило говорить о гиперсимшгакогонии у этих больных. После завершения оценочного этапа обследования им был назначен бисо-пролол (Бисогамма®, производитель «Верваг Фарма», Германия) в начальной дозе 5 мг/суг внутрь, независимо от приема пищи.

2 группу составили 40 пациентов в возрасте 27,1±5,4 лет, из них у 32 обследованных при нормальной ЧСС отмечалось преобладание симпатических механизмов регуляции вегетативного тонуса на фоне высокой амплитуды VLF, при этом уровень HF бьш снижен в пределах 10% и выше от общей мощности. У 8 пациентов имела место тевденция к преобладанию церебральных эрготропных влияний, оцениваемых в спектре VLF, при снижении акшвносга сегментарных систем и у 1 - отмечалась уравновешенность симпатических барорефлекгорных и вагальных механизмов регуляции вегетативного тонуса при минимальной амплшуде VLF. Им бьш назначен и - АПФ лизиноприл (Лизигамма® одноименной фирмы-производителя) в начальной дозе 5 мг/суг внутрь, независимо от приема пищи.

Помимо стандартного обследования по программе «Артериальная гипертония», на базе клинической лаборатории диагностического центра №5, исходно и через 3 месяца, проводили биохимический анализ крови с липидограммой (ОХ, ТГ, ЛПВД ЛПНП). Затем вычисляли ИА по формуле Климова и стандартный пероральный глю-козотолерашный тест (уровень глюкозы в капиллярной крови измерялся до нагрузки и через 2 ч после нее глюкозооксидазным методом). Определение уровня иммунореак-тивного инсулина и С - пептвда в сыворотке крови проводили методом ИФА с флюо-ресцетной меткой используя набор ST AIA-PACK IRL Степень инсулинрезистенгао-сти определяли по ивдексу т кулиг ¡резистентности (HOMO IR), рассчитываемому по формуле, предложенной D.M.Matthews и соавт. (1985г.):

HOMOШ-гликемш натощак (млюль/л) х ИРИ (мкЕД/т)/22,5 Об инсулинрезистентности говорили при HOMO Ш>2,77. Состояние функциональной активности ß - клеток (HOMO - ß -cell) оценивали по формуле тех же авторов:

HOMO- ß -cell--20* ИРИ(мкЕД/мп)/гликтия натощак (ммоль/л)-3,5 О гиперфункции ß - клеток поджелудочной железы говорили при HOMO- ß -cell >230,76%. Уровень С-пегпвда в сыворотке крови определяли методом ИФА с флюо-ресцетной меткой с использованием наборов ST AIA-PACK С - peptide.

Гормональное исследование лептина крови проводили методом ИФА с использованием LEPITN ELISA. Среди прочих показателей определяли урикемию.

Дня подтверждения диагноза "Алиментарное ожирение" и определения степени ожирения всем проводили измерения роста, массы тела Степень ожирения оценивали по формуле Кегле: ИМТ=В/(Р2), где В - масса тела (кг) и Р - рост (см). Обследование включало суточное монигорирование АД по стандартной методике в течение 26 часов с помощью портативного монитора "ВР-3400". Учитывались усредненные значения САД и ДАД ЧСС за 24 часа, день, ночь; максимальные и минимальные значения АД и ЧСС в течение суток. «Нагрузка давлением» определялась по индексу времени (ИВ), который представляет собой процент времени, в течение которого АД превышало 140/90 мм. рг. ст. в дневные часы и 120/80 мм. рт. ст. - в ночные часы. Вариабельность АД рассчшывали по среднеквадратичному отклонению (БТЕ)) от средних значений САД и ДАД отдельно для дневных и ночных часов. Степень ночного снижения АД (СНС АД) (суточный индекс) определяли как разность между средними величинами АД за день и ночь, соотнесенную к средним дневным величинам АД (%).

Спеюральный анализ кардиоинтервалов проводили непрерывно от начала и до конца ортосташческой пробы (20 мин) с помощью прибора «Икар ИН-22С» и компьютерной программы «Анализатор вариабельности сердечных ритмов ИШ-04» («Ме-дасс», Москва). Учитывались ЧСС и спектральные показатели № (мс2) - мощность волн высокой частоты в диапазоне от 0,4 до 0,15 Гц, ЬР (мс2) - мощность волн низкой частоты в диапазоне от 0,15 до 0,04 Гц, УЬГ (мс2) - мощность волн очень низкой частоты в диапазоне от 0,04 до 0,0033 Гц, ТР (мс2) - обшая мощность колебаний ритма

С целью исследования сосудистых параметров во время ортостатической пробы проводилась объемная компрессионная осишшомегрия при помощи аппарата АПКО-8-РИЦ (Россия). Исходно и в ортостазе, до и после лечения оценивались дПА, пПА, СК лин, СРПВ, ОСПС, ОППС.

Ввиду влияния АГ, ожирения и гипотензивной терапии на психоэмоциональное состояние пациентов, эрекгальную функцию, проводили оценку психологического статуса с помощью методик ЧД Спилберга, ЮЛ Ханина и Зунге в адаптации ТЛ Балашовой. Копулятивиую функцию до и после 12 недель терапии изучали по результатам заполнения пациентами анкет по оценке мужской копулягавной функции (МКФ) (О.БЛоран, А.С. Сегал, 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Средний возраст участников исследования составил 27,7±7Г38 лет. В результате рандомизации сформировались 2 группы. 1 группу составили 36 пациентов с повышенной ЧСС и признаками гиперсимпатикотонии. Остальные 40 человек с признаками эйтонии или умеренно выраженной симпатикотонш вошли во 2 группу. Клиническая характеристика групп, сформировавшихся на оценочном этапе, представлена в табл.1.

Таблшр 1. Клиническая характеристика обследованных групп (М±т)

Показатель 1 группа 2 группа

Общее число пациентов 36 40

Возраст, лет 28,3±5,8 27,1±5,4

Длшелы юсть АГ, лет 4,1±2Д 5,5±3,4

Длительность ожирения, лет 6,1±ЗД 8,1±ЗД

Отягощенный семейный анамнез по АГ, % 72% 65%

Отягощенный семейный анамнез по ожирению, % 69% 81%

ИМТ, кг/'м2 30,8±2,8 32,8±4,1

ОТ/ОБ 0,95±0,05 0,99г0,03

САД д., мм. рг.ст. 148,7±7,5 146Д±6,89

Д АД д., мм. рг.ст. 91Д±5,8 90,&±6,89

САДн., мм. рг.ст. 127,9±4,3 125,4±6,67

ДДД н., мм. рт.ст. 75,4±4,8 78,8±5,93

По результатам СМАД средний уровень САД суг. в 1 группе составил 141^7,6 мм.рт.ст., ДАД суг. - 85,5=6,1 мм.рт.ст. (табл.2). Во 2 группе эти показатели достоверно не отличались - САД суг. 142,4±8,67 ммрт.ст. и ДАД суг. 86,75±8,49 мм.рт.сг. САД д. в 1 группе соответствовал АГ 1 степени (148,7±7,5/91 Д±5,8 мм.рт.ст.). Во 2 группе САД д. достоверно не отличалось от этого показателя в 1 труппе (146,5±6,89/90,8±6,9 мм.рт.ст.) (табл.2).

Индекс времени САД, как днем, так и ночью в обеих группах превышал 50%, что свидетельствовало о стойком гипертензионном синдроме. ИВ ДАД д. у пациентов 1 группы был достоверно выше (53,8±3,7%), чем у пациентов 2 группы (43,07±8,9%) (р<0,05). ИВ ДАД н. был в переделах нормальных значений в обеих группах и достоверно не отличался (табл.2). Вариабельность АД днем в обеих группах превышала норму. В1 группе В САД д. составила 19,7±3,1 мм.рт.ст., В ДАД д. -16,4±3,5 мм.рт.сг.

Достоверно не отличалась В САД днем во 2 группе и составляла 18Д4±2,88 мм.рт.ст. Дневная В ДАД отличалась от таковой в 1 группе и равнялась 12,57±2,88 мм.рт.сг. (р<0,001) (табл2).

Таблица 2. Анализ исходных показателей СМАД (М±т)

ПОКАЗАТЕЛЬ 1 ГРУППА 2 ГРУППА Р

САД ср. суг 1413±7,6 142,4±8,67 р>0,05

ДАД ср. суг. 85,5±6,1 86,75±8,49 р>0,05

САД д. 148,7±7,5 146Д±6,89 р>0,05

ДАД д. 91^±5,8 90,8±6,89 J р>0,05

ИВ САД д. 65,04±3,5 р<0,01

ИВ ДАД д. 53Д±3,7 43,07±8,9 р<0,05

ВСАДд 19,7±3,1 18,14±2,88 р>0,05

В ДАД д. 1б,4±3,5 12,57^2,88 р<0,001

САДн. 127,944^ 125,4^,67 р>0,05

ДАДа 75,4±4,8 78,8±5^3 р>0,05

ИВ САД а 57,7±6Д 71,5914,19 р<0,001

ИВ ДАД н. 41,5±5,7 40,64+4,99 р>0,05

ВСАДн. 14,7±4,1 16,56*3,93 р>0,05

ВДАДн. 13,1±2,7 11,41±2,95 р>0,05

СНССАД 13,4±3,6 13^4,44 р>0,05

СНС ДАД 17,4±7,1 13,1±7,09 р>0,05

ЧССсуг 913±5,1 76,8±4,5 р<0,001

ВЧССсуг 12,7±4,1 р<0,001

р-досговерностьизменений посравнениюс 1 группой.

САД н. в группах достоверно не отличалось (в 1 группе - 127,3/75,4±4,8 мм.рт.сг., во 2 группе 125,4±6,67/78,8±5,93 мм.рт.сг. (табл.2)). ИВ САД н. в 1 группе бьиравен 57,7±6,2%, ИВ ДАД н. -41,5±5,7%.

Достоверно выше ИВ САД н. был во 2 груше - 71,59±4,19% (р<0,001). ИВ ДАД н. существенно не отличался от такового в 1 группе - 40,64±4,99%. Вариабельность АД даем и ночью превышала норму. В САД ев 1 труппе составила 14,7±4,1 мм.рг.сг, В ДАД н.-13,Ш,7 мм.рт.сг. В САД н. во 2 группе также была повышенной -16,56±3,93,аВДАД н. не превышала норму и составляла 11,4142,95 мм.рт.сг.

В результате 12 недель терапии бисопролодам (5мг/сут) в первой и лизинопри-лом (5мг/суг) во второй группе у всех пациентов были достигнуты целевые уровни АД. В 1 труппе достоверно уменьшились значения САД суг. (с 1413±7,6 мм.рт.сг. до 128,7±4,5 мм.рт.сг.; р<0,001), дневного (с 148,7±7,5 мм.рт.сг. до 132,5±6,3 мм.рт.ст.;

р<0,001) и ночного (с 127,9±4,3 мм.рт.ст. до 121,3±5,5 мм.рт.ст. ; р<0,001) (табл.4). Уменьшились и показатели ДАД сут. (с 85,5±6,1 мм.рт.ст. до 77,6±3,2 мм.рт.ст.; р<0,001), дневное (с 91 Д±5,8 мм.рт.ст. до 85,4±3,7 мм.рт.ст.; р<0,001), ночное (с 75,4±4,8 мм.рт.ст. до 69,6±4,4 мм.рт.сг.; р<0,01). ИВ САД достоверно уменьшился в дневные (с 72,6±ЗД% до 50,3±4,2 %; р<0,001) и ночные часы (с 57,7±6Д % до 45,6±5,6 %.;р<0,01). ИВ ДАД уменьшился в дневные (с 53,8±3,7 % до 39,9±4,4%; р<0,01) и ночные часы (с 41,5±5,7 % до 30,8±4,3 %; р<0,01).

В САД уменьшилась как в дневное (с 19,7±3,1мм.рт.сг. до 16,1±1 Дмм.рг.ст.; р<0,001), так и ночное время (с 14,7±4,1мм.рт.ст. до 12,4£2,6мм.рт.ст.; р<0,01). В ДАД достоверно уменьшилась днем (с 16,4±3,5мм.рт.сг. до 14,3±2,4мм.рт.ст.; р<0,01) и ночью (с 13,1±2,7мм.рт.ст. до 12,4±2,8мм.рт.сг.; р<0,01). Число дипперов выросло с 20 до 24, новдипперов - уменьшилось с 16 до 12 человек, по СНС ДАД число дипперов выросло с 22 до 30 человек, оставшиеся 10 пациентов соответствовали профилю нондиппер. Указанные изменения свидетельствуют о положительном влиянии бисопролола в дозе 5 мг/сут на (уточный профиль АД Достоверно уменьшилась частота (с 913±5,1 уд/мин до 73,1±6,1уд'мин; р<0,001) и вариабельность (с 15,9±3,5 уд/мин до 11,5+3,6 уд^мин; р<0,001) сердечных сокращений.

Во 2 группе на фоне 12 недель терапии лизиноприлом достоверно уменьшились значения САД сут. (с 142,4±8,67 мм.рт.ст. до 138,6±6,55 мм.рт.ст.; р<0,001), дневного ( с 146,5±6,89 ммрт.ст. до 131,65±7,6 мм.рт.ст.; р<0,001) и ночного (с 125,4±6,67 mm.pT.cr. до 120,35±7,9 мм.рт.ст.; р<0,001) (табл.5). Снизились уровни ДАД сут. (с 86,75±8,49 мм.рт.ст. до 78,82±6,75 мм.рт.ст.; р<0,001), дневного (с 90,8±6,89 мм.рт.сг. до 83,7±8,4 мм.рт.сг.; р<0,001), ночного (с 78,8±5,93 мм.рт.сг. до 71,05±7,97 мм.рт.ст.; р<0,001). ИВ САД достоверно уменьшился как в дневные (с 65,04±3,5% до 46,4±4,45%; р<0,05), так и в ночные часы (с 71,59±4,19% до 49,6±3,7%; р<0,001), что обусловлено снижением САД ИВ ДАД также достоверно уменьшился в дневные (с 43,07±8,9% до 26,4±8Д%; р<0,05) и ночные часы (с 40,64*4,99% до 26,57±5,4%; р<0,05). В САД в дневные (с 18,14±2,88 мм.рт.ст. до 16,58±2,6 мм.рт.сг.; р<0,01) и ночные часы (с 16,56±3,93 мм.рт.ст. до 14,42+2,15 мм.рт.ст.; р<0,01) уменьшалась. В ДАД

11

достоверно уменьшилась только в дневные часы (с 12,57±2,88 мм.рт.ст. до 10,67±2,2 мм.рт.ст.; р<0,01). Частота и вариабельность сердечных совращений существенно не изменилась. Число пациентов с достаточной степенью ночного снижения САД выросло с 19 до 23 человек, недостаточным этот показатель остался у 14 больных, лиц с избыточным снижением САД было 3, ночные пики САД после лечения выявлены не были. По СНС ДАД число дипперов выросло с 20 до 27 человек, нондипперов уменьшилось с 13 до 10, а число пациентов с избыточным ночным снижением АД уменьшилось с 7 до 3 человек. Это свидетельствует о положительном влиянии лизиноприла в дозе 5 мг/сут на суточный профиль АД. Сравнительный анализ показателей СМАД в группах после терапии показал, что оба препараты в дозе 5 мг/суг. имели высокую гипотензивную активность у молодых мужчин с АГ1 -2 степени и ожирением (табл.3).

Таблшр 3. Сравнение показателей СМАД в группах после лечения (М±ш)

ПОКАЗАТЕЛЬ 1 группа 2фугаи Р

САДср.суг 128,7±4,5 138,6*455 р<0,05

ДАДср.суг. 77,6±ЗД 78,82±6,75 р>0,05

САД д. 132,5±63 131,65±7,б р>0,05

ДАД д. 85,4±3,7 83,7±8,4 р>0,05

ИВ САД д. 50ДН2 46,4±4,45 р>0,05

ИВ ДАД д. 39,9±4,4 26,4±8Д р<0,05

В САД д. 16, ШД 16,5 8±2,6 р>0,05

ВДАДд. 14Д£2,4 10,67±2Д р=0.06

САДн. 121,3±5,5 12035±7,9 р>0,05

ДАДн. 69,6±4,4 71,05±7,97 р>0,05

ИВ САДн. 45,6±5,6 49,6±3,7 р>0,05

ИВ ДАДн. 28,7±7,2 26,57±5,4 р>0,05

ВСАДн. 12,4±2,6 14,42±2,15 р>0,05

В ДАДн. 12,4±2,8 10,92^2,46 рХ),05

СНС САД 15,6x5,5 16,2214,09 р>0,05

СНС ДАД 18,6±2,5 13,67±7,6 р>0,05

ЧССсут 73,1±6,1 74,1±4,1 р>0,05

ВЧССсуг 11,5±3,6 12ДЙ.6 р>0,05

р - достоверность изменений по сравнению со значениями в 1 группе.

По результатам ВСР на фоне АОП все обследованные имели различные данные исходного вегетативного тонуса (в положении лежа). У 36 пациентов отмечалась тахикардия, высокий уровень и в сочетании с очень низкими показателями № - 5% и ниже от общей мощности, что говорило о гипфсимпатикотонии, они составили 1 группу наблюдения. У 32 обследованных при нормальной ЧСС преобладали симпатические

механизмы регуляции вегетативного тонуса на фоне высокой амплитуды УГЛ-1, при этом уровень Ш7 составлял 10 и больше процешов от общей мощности. Эти пациентов (группа напряженного вегетативного баланса с симпатикотогшей) составила 2 группу наблюдения. 7 пациентов имели тенденцию к преобладанию церебральных эр-готропных влияний, оцениваемых в спектре при снижении акшвносги сегментарных систем, эта часть квалифицировалась как группа с напряженным вегетативным балансом и вошла во 2 группу наблюдения. У 1 больного бьиа выявлена уравновешенность симпатических барорефлекгорных (И7) и вагальных (НР) механизмов регуляции вегетативного тонуса при минимальной амплтуде У1Р, что было квалифицировано как ненапряженный вегетативный баланс, этот пациент бьи отнесен ко 2 группе наблюдения. При анализе в группах отмечалось снижение всех показателей ВСР по сравнению со значениями нормы для данной возрастной группы. В ходе проведения АОП (в ортостазе) в обеих группах усугублялась депрессия показателей характеризующих активность парасимпатического звена и нарастала активность симпатических механизмов регуляции ВНС в большей степени у пациентов 1 группы. Надсешентар-ная активность, оцениваемая в спектре УЬР, в ортостазе в обеих группах нарастала в меньшей степени (табгг.4). У пациентов 1 группы в исходном положении имела место тахикардия, прогрессировавшая в ходе пробы с 96Д±6Д уд/мин до 99,5±8,5уд/мин (р<0,05). Во 2 группе ЧСС имела нормальные значения и в ответ на нагрузку достоверно увеличивалась - с 74,6±6,5уд/мин до 88,2^9,8уд/мин (р<0,05) (табл.4). На фоне терапии бисопродолом в 1 груше доля высокочастотной мощности (НР) исходно увеличилась с 146,4±62,3 мс2 до 585,7±42,5 мс2 (р<0,05), в ортостазе - с 106Д±61Д мс2 до 490,8±58,5 мс2 (р<0,05). Вклад медленных волн уменьшился с 1135±73,5 мс2 до 950,8±42,5 мс2 (р<0,05) в исходном положении, с 1443±65,3 мс2 до 1088,Ш8,8 мс2 (р<0,05) в ортостазе (табл.5).

Tamuga 4. Исходные показатели ВСР на Фоне АОП (М±ш)

HF,MC* LF.MC2 VLF,mc? TPjuс2 ЧССзд/мин

лежа стоя лежа сюя лежа стоя лежа сюя лежа стоя

lipoma 14б,4*ЙУ 1062±61Д р=0,02 1135*73,5 1443+65,3 р-0,048 914,2+40,9 933,8*51,4 р=0,04 2204,8*78,4 20МД±63,4 р=0,047 96342 99,5±8¿ р=0,048

2групга 634,8+30,9 44СШ57,7 р-0,056 1080,5*79,5 1173+29,8 р=0,М 757*61,8 774,5*73,3 р=0,045 24S0,4t77,8 2356Д±48,64 р=0,045 74,6*6,5 88,2*9,8 р=0,044

р- досговерюсть изменений по сравнению с показателями в исходном положении

Та&шр 5. Показатели ВСР на фоне АОП после лечения(1УВ*т)

HF,VK? VLF..MC? TP>ic? ЧССуд/мин

лежа стоя лежа стоя лежа стоя лежа стоя лежа стоя

lrpyn- 585,7*42^ 490,8+58,5 950,8+42,5 1088,6*28,8 908*223 930,8*30,8 2500,8*68,5 2400,5+48,6 80,2+4,5 88,&48

па р<0,05 p<¡0,05 px0,Q5 р<0,05 р=0,06 р>0,05 p<0,Q5 р<0,05 р<0,05 р<0,05

2rpyi> па 743i44,8 р<0,05 680,4+40,5 p<Ö,05 1008,8*32,5 р=0,07 1070,8+40,7 р<0,05 700,5+18,4 рЮ,06 755,2+22,8 р=0,07 2550,5+32,7 р=0,058 2395,6*35,8 р=0,075 77Д±4,6 р>0,05 86*7,8 рс>0,05

р - достоверность изменений по сравнению с показателями до лечения.

Вклад очень медленных волн (УЬ!7) имел тенденцию к снижению на фоне терапии бисо-прошлом: с 914,2±40,9 мс? до 908±22,5 мс2 (р=0,06) в положении лежа и недостоверно уменьшился в ортосгазе с 933,8^51,4 мс2 до 930,&±30,8 мс2 (р>0,05). Обшая мощность спектра достовфно выросла - лежа с 2204,8±78,4 мс2 до 2500,8±68,5 мс2 (р<0,05), стоя с 20043±63,4 мс2 до 2400ДМ8,6 мс? (рс0,05). Наглядное снижение тонуса симпатической нервной системы объясняется хроногропным и иногропным эффектом бисопралола уре-жающего ЧСС, уменьшающего ударный объем, ослабляющего центральные адренергиче-ские влияния за счет блокады пресипагпических адренорецепгоров. Так, ЧСС на фоне терапии уменьшилась с 96,2±6,2 уд/мш до 80,2±4,5 уд/мин (р<0,05) и с 99,5±8,5 уд^шн до 88,6±6,8 уп/мин (р<0,05) стоя (табл. 4,5). На фоне описанных эффектов бисопролол оказывает кардиопротекшщ юс действие через известное сегодня ингабирование апоптоза кар-диомиоцигов, активируемое бета-адренергическими путями.

Сходную динамику показателей ВСР, выраженную в меньшей степени, можно было наблюдать и во 2 группе. Вклад парасимпатической регуляции, оцениваемый с помощью показателя Щ на фоне терапии достоверно вырос с 634,8±30,9 мс2 до 743±44,8 мс2 (р<0,05) в положении лежа и с 440±67,7 мс? до 680,4±40,5 мс2 в ортосгазе (р<0,05). Показатели, характеризующие активнооь симпашческой регуляции автономного кошура и вклад гуморалшо-мегаболических механизмов незначительно уменьшились. Тенденция к снижению была выявлена в случае с показателем О7-в положении лежа с 1080£±79£ мс2 до 1008,&Ь32Г5 мс2 (р=0,07) и достоверное снижение в ортосгазе с 1173±29,8 мс2 до 1070,8±40,7мс? (р<0,05). Ш1 имел тенденцию к уменьшению с 757±61,8 мс2 до 705Д±18,4 мс2 (р=0,06) в исходном положении и в ортосгазе - с 774,5±733 мс2 до 755,2122,8 мс? (рЮ,07). Обшая мощность спектра наметала с 2450,4±77,8 мс2 до 2550Д±32,7 мс2 (р=0,058) в положении лежа и с 23563±48,64 мс2 до 2395,6±25,8 мс? (р=0,075) стоя. Достоверных изменений ЧСС во 2 группе на фоне терапии не было выявлено. Сравнительный анализ показателей ВСР после лечения показал(табл6), что модулирующее влияние на симпаго - ва-галшый тонус, необходимое с позиций патогенеза АГ при ожирении, имело место при применении бисопралола, хотя в литературе описано подобное действие лизиноприла на регу-лядаю ВНС (Яняп Е., \Veir МЛ. йа1., 1997).

Tafimta 6. Сравнение показателей ВО' в группах посте лечения (TVtoi)

1 группа 2группа Р

HF, мс2 лежа 585,7±42^ 743+44,8 р=0,06

стоя 490358,5 680,4140,5 р=0,07

LF.mc2 лейка 950,&+425 1008332^ р>0,05

стоя 1088,6428,8 1070,8140,7 рХ),05

VLF.mc2 лежа 908+22^5 700^=18,4 р<0,05

стоя 930,8+30,8 755322,8 р<0,05

TP,мс2 лежа 2500,8+685 25505^32,7 р>0,05

стоя 2400348,6 2395,605,8 р>0,05

ЧОСуд^шн лзжа 8034,5 77Д±4,6 р>0,05

стоя 88,06,8 8617,8 р>0,05

p-достоверность изменений по сравнению со значениями в 1 группе

На основании представленных данных, можно сделать вывод об определяющем значении ВСР в выборе дебютного средства у пациентов существенно не отличающихся по уровню АД, выраженности метаболических расстройств. Очевидно также, что на фоне гиперсимпатикотонии бисопролол способствовал восстановлению симпато - вагального баланса Отсутствие модулирующего влияния на ВНС у лизиноприла, выявленное в работе, делает предпочтительным его назначение у пациентов с меньшей активностью симпатического звена.

Табж/а 7. Динамика показателей ОКО при проведении АОП на фоне лечения в

группах (Mim)

1 г fynna 2ipynna

Др лечения Посж лечения До лечения После лечения

дПА,см лежа 0.3&Ш,05 05240,08* 0,4210,02 0,5&Ю,08*

стоя 0341=0,02 0,5+0,06* 0,4±0,03 053+0,08*

пПА^сЛмрг.сг. лежа 0,0240,01 0,036±0,02* 0,0310,02 0,04+0,02*

стоя 0,01840,03 0,032Ю,01* 0,02+0,01 0,03610,05*

CK лин, гаЛек лежа 42,1*5,4 54,9+6,6* 53,9+4,7 57349*

стая 4036,1 48,416,7* .49,1*5,4 54,419,02*

СРПВ,си'сек лежа 980,2314,7 824,7120,4* 8803±4,1 788,6+45*

стая 1005,1+4,9 898320,7* 902,6143 80038,05*

ОСПС, дан.*см-5*сек лежа 1700,Ш0,6 1638,8+28,4* 1694312,4 1597327,1*

стоя 1790,4+135 1680318,4* 1750,4113,1 16983212*

ОППС,% лгжа 118,6t7,83 114,Щ5* I1638U 115,8+5,5

стоя 1202+5,4 116,7+9* 11737,4 116362

ЧССдо'мин лежа 98353 8635,6* 76,714,6 73,8±4,07

стоя 112,6142 92,7±5,7* 92365 89,6+4,8

*-р<0,05 Гфндзавшниисис!юдаылшз1ша1ияшв0схлк,1с1вук)и¥й группе.

О вазопрогективном влиянии препаратов можно было сущпь по данамике сосудистых показателей на фоне терапии (исходные признаки вазоконстрикщш были нивелированы к окончанию исследования) вне зависимости от программы лечения (табл.7).

Анализ изменений сосудистых показателей ОКО между группами не выявил преимуществ той или иной программы лечения, что позволяет говорить о сопоставимом вазо-протективном влиянии обоих препаратов.

Для оценки взаимосвязи сосудистых параметров и ВСР проводился корреляционный анализ. В обеих группах были выявлены достоверные корреляционные связи дПА и СРПВ с показателями Щ и, ТР (рис.1).

1 группа 2группа

500,0 400,0 | 300,0 в 200,0 100,0 0,0

у = 923,14х-74,767

г= 0,7197; р<0,05

0,2 0,4 лПЛ, см

0,6

1 000,0 800.0 600,0 400,0 200,0 0.0

у = 870,63х +216,87

г = 0,4793; [><0,05

,05 Ц^*

0,2 0,4

дПА, см

0,6

2 000,0|

1 500,0

1 000,0

ь- 500.0

0,0

у = -2396,7х +2224,1 г = -0,4189; р<0,05

0,1

0,2 0,3 0,4 0,5 дПА, см

1 600,0 1 400,0 1 200,0 "о 1 000,0 800,0 5 600,0

400,0 200,0 0,0

у=-4б28,2х + 30[4,3

г = - 0,^964; р<0,05

0

0,2

0,4

дПА, см

0,6

Рисунок 1. Корреляционный аналю параметров ОКО и показателей ВСР в группах

3 500,01 3 000,0 „ 2 500,0 * 2 ООО,О Н 1 500,0 1 000,0 500,0 0,0-

у°5132,7х-88,737_

.г = 0,827.1; р<0,01,

0

0,2 0,4

дПА, см

0,6

3 500,0 3 000,0 2 500,0

Е 2 000,0

£1 500,0 1 000,0 500,0 0,0'

-У = 5255,6.1_-ЬВ2,41_

г = 0,6057;р<0,05

0,2 0,4

дПА, см

0,6

200,Ог 180,0" 160,0" 140,0" 120,0100,0 -80,0 " 60,0 -40,0 -20,0 -о.о1— о

ЯТ

у = -0,0782*+ 213,38 г = -0,4884; р<0,05

500 1000 СРПВ, см/сек

1500

800,0

8 600,0

400,0 200,0 0,0

у = -0,3823х +920,57

г=-0,4693; р<0,05

600 700 800 900 СРПВ, см/сек

г £

2 000,С 1 500,0

Г1 000,С

500,0 0,0

у = 0,7129х + 582,31 ИД523;р<0,05_

200 400 600 800 1000 1200 СРПВ, см/сек

1 400,0 1 200,0 и 1 000,0 800,0 ^ 600,0 400,0 200,0 0,0

у - 0,8114х +441,31

г — 0,5044, р<0,05-

200 400 600 800 1000 СРПВ, см/сек

2 500,0

2 000,0

5 1 500,0 Н 1 000,0

500,0 0,0-

у = -1,4213х + 3077,1

- 0,3841; р<0,05

500 1000 1500 СРПВ, см/сек

3 000,0 2 500,0

"У 2 000,0

1 500,0 1 000,0 500,0 0,0

Ж

у—1,97(Их + ЗШ8_

Г-- 0,3688; Г<0,05

200 400 600 800 СРПВ, си/сек

1000

Рисунок!, (продолжение)

В1 груше меяеду показателями дПА и Ш7 ошечалась сильная положительная связь (Н),71, р<0,05), ю 2 группе связь этих показателей была выражена в меньшей степени (г=0,48, р<0,05). Отрицательные связи средней степени выраженности можно бьшо наблюдал. между показателями дПА и и. В1 груше коэффициент корреляции составил г=М),42, р<0,05, во 2 груше -1=0,6, р<0,05, что свидетельствовало о нарастании вазоконорикции у пациентов с преобладанием симпатических механизмов регуляции сердечной деятельности. Общую мощность спасгра (ТР), с дПА в обеих группах связывала положительная корреляция: в 1 груше 1=0,83, р<0,05, во 2 груше, менее выраженная -1=0,6, р<0,05. Из этою следует, что при повышении активности парасимпатической системы, дПА достоверно уменьшался, что еще раз показывает значение повышения симпатической акшвносга у па-циенгов с АГ и ожирением в развитии и прогресетровании повреждения органов-мишеней.

При анализе исходного состояния лшвдюго обмена выявлены изменения в обеих группах. В1 груше у 20 пациентов отмечалось повышение уровня ТГ выше 1,7 ммоль/л, у 16 - уровень ОХ в крови был выше 5,2 ммоль/л, у 15 больных уровень ЛПВП бьи ниже 1 ммоль/л, у 20 пациентов значения ЛПНП были выше 3,4 ммоль/л. Средний уровень ТГ составил 1,85±0,4 ммоль/л, ОХ - 5,96±0,8 ммоль/л, ЛПНП - 3,4±0,8 ммоль/л, уровень ЛПВП в среднем был в норме. Во 2 груше у 16 пациентов была выявлена гипертригаице-рвдемия, у 26 - уровень ОХ был повышен, у 16 больных уровень ЛПВП был ниже нормы, у 35 мужчин были повышены ЛПНП в крови.

Средаий уровень ТГ составил 2,66±0,47 ммоль/л, ОХ - 5,53±0,62 ммалт/л, уровень ЛПНП - 3,81±0,64 ммоль/л, средние значения ЛПВП были в норме. Это позволило гово-ршь о преобладании дислипвдемии ПЬ типа в обеих группах.

На фоне лечения бисопрололом в 1 груше изменений липидного обмена не было отмечено за исключением снижения уровня триглицервдов с 5,9б£0,8 ммоль/л исходно, до 4,78±0,5 ммаль/л после терапии (р<0,01), что подтверждает опыт многочисленных исследований по этому вопросу. Во 2 группе, напротив, снизился уровень 1Г с 2,66±0,47 ммаль/л до 1,76±033 ммоле/л (р<0,01), ОХ с 5,53±0,62 ммоль/л до 4£Н),48 ммоль/л (р<0,01), вырос уровень ЛПВП с 1,06±0,14 ммальбг до 1 ,2±0,12 (р0,001), значения ЛПНП уменьшились с 3,81±0,64 ммоль/л до 2,78*0,52 ммоль/л (рО,(Ю1), ИА - с 3,72^0,96 исходно до 2,78*0,57 (р<0,001) после лечения (рис2).

I

I Рисунок 2. Динамика показателей липвдного спектра во 2 группе на фоне

j лечения

I Выявленные исходно изменения, позволили говорить о нарушении толерантности к

| глюкозе в обеих группах. Средний уровень гликемии нагошак составил в 1 группе 4,6±Д5

| ммоль/л, через 2 часа после нагрузки глюкозой - 8,76±0Д ммоль/л; ю 2 группе до проведе-

ния пробы - 4,99±0,49 ммоль/л, после -10,1±0,35 ммоль/л. Таким образом, в большей степени толерантность к глюкозе была нарушена у пациентов 2 группы. ' По окончании лечения у пациентов 1 группы достоверных изменений уровня глю-

козы при проведении ПТ не было отмечено. Во 2 группе уровень гликемии уменьшился с I 4,9£fc0,49 ммолйг исходно до 4,7±0,48 после лечения (р<0,05). Средний уровень глюкозы

через 2 часа после проведения пробы уменьшился с 10Д±0,35 ммсот/л до лечения до 5,7±0,25 ммоль/л после лечения (р<0,05) и, таким образом, достиг нормальных значений (рис.3).

I ___

п -год

10-----три-

8--1 ----

I 6 —--ÄL— ; ш До лечения

РисунокЗ. Динамика уровня глюкозы при проведении ТТГ на фоне лечения во 2 группе.

га

2,66_

1,76

¡4,9

¥1 3,72

1,06 1,2

-2Д8_

2,78

ТГ, ХС, ЛПВП, ЛПНП, ИА ммоль/л ммоль/л ммоль/л ммоль/л

Ш До лечения □ После лечения

10,1

i :

А 00_ 5,7

1 i —

i ш До лечения I а После лечения

Гликемия Гликемия натощак, через 2 часа, ммоль/л ммоль/л

О степам инсулинрезисгеншосш и компенсаторной гаперинсулинемии судили по уровню ИРИ и С - пепщла, а также расчетным индексам HOMO-IR и HOMO- Р cell,(%). Исходно средние значения ИРИ в 1 группе были в пределах нормы и составляли 11,6=3,7 мкМЕ/мл. У пациентов 2 группы ИРИ достигал 17,98±3,99 мкМЕ/мл, что указывало на ги-перинсулинемию.

После проведения терапии достоверные изменения ИРИ были выявлены только у пациентов 2 труппы, где этот показатель уменьшился с 17,98=3,99 мкМЕ/мл до 13,93±3,06 мкМЕ/мл (р<0,001). Средний уровень С - пептида в 1 группе исходно был выше нормы и составлял 3,76±0,8 нг/мл, во 2 группе - 4,14±1,02 нг/мл, что еще раз подтверждают исходную гиперисулинемию у пациентов обеих групп. Однако, в отличие от ИРИ, С - пепщд достоверно после терапии не изменился ни в одной из групп. О наличии инсулинрезисгенг-носга у пациентов 1 группы можно было судить потому, что средний индекс НОМО-Ж бьи2,8. (1 группа-2,8±0,8; 2 группа-3,99±Д98).

По результатам лечения в 1 группе динамики индекса HOMO-IR не было выявлено. Во 2 группе он снизился с 3,99±4),98 до 2,9±0,66 (р<0,001).

Гиперфункцию р - клеток поджелудочной железы определял и индекс HOMO-13 cell составивший в 1 группе 285,3*20,2%, ю 2 груше -276,16±29,04%. Д инамики этого показателя не было ни в одной из групп.

Исходно лепганемия у пациентов 1 группы не превышала норму, и составляла 6,6£>,1 нгАш, у пациентов 2 группы - превышала нормальные значения и составляла 11,26±3,52 нг/мл. На фоне терапии уровень лепгинемии досговфно уменьшился только во 2 группе - с 11,26*3,52 нг/мл до 7,24±2,8б (р<0,05). Средние уровень уриксмии в группах был в пределах нормы и не изменился после лечения.

Сравнительный анализ лабораторных показателей после лечения позволил сделать вывод о том, что бисопролсл у молодых мужчин с АГ и ожирением способствовал улучшению обмена липвдов за счет уменьшения тригаицеридемии и не ухудшал обмен глюкозы и мочевой кислоты, не влиял на уровень лепгинемии. Лизиноприл же помимо высокой гипотензивной актвносщ, вазопротжпшного действия, отсутствия влияния на урикешю и легпинемию, показал модулирующую метаболическую способность за счет снижения агерогенных факторов и улучшали метаболизма глюкозы на периферии. Несмотря на то,

что подобные свойства лизиноприла описаны в литературе (Шостак НА, 2002), механизм их реализации остается до концане ясным (Аничков ДА, Шостак НА, 2002).

Результаты анкетирования по методике Мориски - Грина показали высокую приверженность пациентов к терапии вне зависимости от программы лечения.

Анализируя результаты анкетирования копуляшвной функции, можно сказать, что в среднем у пациентов она была ниже нормальных значений, что согласуется с литературными данными (Верпшн AJI, 2003). Достоверных изменений показателей не отмечалось ни мещу группами, ни в процессе лечения, возможно, это следует объяснить коротким сроком наблюдения.

Изменений психоэмоционального статуса у пациентов в настоящей работе не было выявлено ни исходно, на после лечения, что, одаако не уменьшает значение этого «пускового фактора» в развитии АГ и требует к себе пристального внимания практическою терапевта

ВЫВОДЫ.

1. У молодых мужчин в возрасте 18-35 лет с АГ и ожирением на фоне повышения акшвно-сш симпашчесжого звена вегешшвной регуляции, снижения парасимпатических влияний и общей мощности спектра выявлены достоверное уменьшение диаметра и податливости плечевой артерии, повышение скорости распространения пультовой волны, нараставшие при проведении оргосташческой пробы

2. На фоне терапии бисопрслслом в дозе 5 мг/cyr в течение 12 недель у пациентов были достигнуты целевые значения АД улучшился суточный профиль АД уменьшилась активность симпатического и выросла активность парасимпатического звена вегетативной регуляции, улучшилось состояние стенки плечевой артерии, была подтверждена метаболическая нейтральность. Ухудшения эрекшльной функции и психосоматического состояния выявлено не было. Приверженность к лечению была высокая

3. На фоне лечения лизиноприлом в дозе 5 мг/сут в течение 12 недель были достигнуты целевые значения АД модифицирующее влияние на симпшикотоиию бьио выражено незначительно, улучшилось состояние стенки плечевой артерии Улучшился метаболизм жиров за счет уменьшения атерогенных фракций и метаболизм глюкозы на периферии.

Ухудшав« эрекшльной функции и психосоматическою состояния не было. Приверженность к терапии была высокая.

4. По результатам исследования эффективность и безопасность бисопролспа и лгаиноприла в дозе 5 mi/cyr у пац иентов с артериальной гипертензией и ожирением была высокой. У пациентов с преобладанием клинических признаков гиперакшвации симпатической системы предпочтительна терапия бисопрололом. Показанная в исследовании способность лизино-прила улучшать метабсишм жиров и углеводов делает предпочтительным назначение этого препарата у пациентов с метаболическими нарушениями (дислипидемия, нарушение то-лератносщ к тюкозе).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При подборе дебетного аншшпертензивного средства у молодых мужчин с артериальной гипертонией и сопутствующим ожирением необходимо определял. ВСР.

2. У пациентов с признаками гиперсимтшксгонии следует отдавать предпочтение бисопралолу, который уменьшает активность симпатических епделов нервной системы, увеличивает вклад парасимпатического звена в общую мощность спектра, не ухудшает метаболизм липидов и углеводов, не ухудшает эрекгальную функцию и психоэмоциональный ciaiyc пациентов.

3. Больным с признаками эйгонии или симгитагогонш рекомендовано назначение лизиноприла, который в меньшей степени влияя на ВНС, модулирует липцдный и углеводный обмен, не ухудшает эрекпшьную функцию и психоэмоциональный статус.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1. Есенова,И.И.Ар1фиальнаятшергешияуподрост>вимшодькмужчин./ИИ Есенова, АА Авгавдилов, ПА. Круговцев // Врач -.М4. -2008. - С.49-51.

2. Есенова, ИИ Оценка эффективное™ применения лизиноприлау молодых мужчин с артериальной гипертензией и алиментарным ожирением. / ИЛ Есенова, АГ. Ав-тацдилов, С Л Пегросов // Фармагека. -№4 (178).-2009. -С. 69-71

3. Домарацкий, В А Вариабельность сердеч1 юш ритма у подростков с факторами риска / В А Домарацкий, И11 Еет юва, А.Г, Автандилов // Материалы XVI Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство»,- Москва.-2009. -92 с.

4. Пегросов,СЛВлияниесшфешгяинарущенийдапщрошобменанавариабель-ность сердечного ршма у молодых больных с артериальной гипертонией. / С JL Пегросов, ИД Есенова // Материалы XVI Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство»,- Москва-2009-153 с.

5. Петросов, СЛ. Влияние ожира шя на периферический кровоток у молодьк мужчин с артериальной гипертонией. / С Л Петросов, ИИ Есенова // Материалы XVI Российскою Национального Конгресса «Человек и лекарство»,- Москва-2009-154 с.

6. Пегросов, С Л Опыт применения периндоприла у молодых мужчин с артериальной гипертонией и ожирением. / С Л Петросов, И.И. Есенова // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспекшвы». -Москва.-2009.-276 с.

7. Петросов, С Л Рилменвдин в лечении артериальной гипертонии у молодых мужчин с метаболическим синдромом. / С Л Пегросов, ИИ Есенова // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспекшвы». - Москва-2009-276 с.

ГПИГОК fWPAIIIFHUH

AT- артериальная гипертония

АД - артериалы юе давление

ВНС-вегеташвная нервная система

ВСР - вариабельность сердечного ршма

ДАД-диастшическое артериальное давление

дПА - диаметр плечевой артерии

и-АПФ -ингибитор ангаеггензин-преврашэющего фермента

ИА - индекс агерогенности

ИВ-индеюс времени

ИМТ-ицдекемаосытела

ЛПВП-липотротщпы высокой плотности

J111НП - липопротеады низкой гшеш юсти

ОКО-обьемная компрессионная осциллография

ОППС - оценка проходимости периферических сосудов

ОСПС - общее сопротивление периферических сосудов

ОХ - общий холестерин

пПА - податливость плечевой артерии

САД - систолическое аргериалы юе давление

СИ- суточный индекс

СК лин - скорость кровотока линейная

СМАД - суточное могаггорирование артериального давления

СНС АД - степень ночного снижения артериального давления

СРПВ - сксрость пульсовой веяны

ТГ - триглицерццы

ЧСС - частота сердечных сокращений

HF (high frequency) - волны высокой частоты

LF (low fiequency) - волны низкой частоты

TP (Total power) - общая мощность спектра

VLF (veiy low fiequency) - волны очень низкой частоты

Заказ № 524. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы.

Проблема артериальной гипертонии в сочетании с ожирением находится в центре внимания современной медицины в связи с ранней инвалидиза-цией, повышенным риском развития сердечно - сосудистых осложнений и преждевременной смертностью. Около 20-25% взрослого населения страдают АГ. В России распространенность этой патологии составляет 39,1% у мужчин и 41,1% у женщин. По данным ВОЗ около 30% жителей планеты страдают избыточным весом. Из них 16,8% - женщин и 14,9 % - мужчин. Численность людей страдающих ожирением прогрессивно увеличивается каждые 10 лет на 10%. Если данная тенденция сохранится, то по подсчетам специалистов, к середине этого столетия все население экономически развитых стран будет болеть ожирением [86]. У лиц с ожирением вероятность развития артериальной гипертонии на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела. На каждые лишние 4,5 кг систолическое артериальное давление повышается на 4,4 мм рт ст. у мужчин и на 4,2 мм рт ст. у женщин, как показало Фрамингемское исследование. У пациентов с артериальной гипертонией и ожирением выделяют целый ряд других патологических процессов, взаимосвязь которых изучается более 20 лет. Еще 1988 г. G.Reaven под названием "синдром X" описал симптомокомплекс, включающий гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе, низкий уровень холестерина липопро-теидов высокой плотности и артериальную гипертонию впервые высказав предположение, что в основе всех этих изменений лежит инсулинрезистент-ность с компенсаторной гиперинсулинемией. В 1989 г. J.Kaplan показал, что существенной составляющей "смертельного квартета" является абдоминальное ожирение. В 90-х годах M.Henefeld и W.Leonhardt предложили термин "метаболический синдром", получивший в настоящее время наиболее широкое распространение среди клиницистов [130]. На одном из последних докладов эксперты ВОЗ оценили ситуацию по распространенности метаболического синдрома следующим образом: "Мы сталкиваемся с новой пандемией

XXI века, охватывающей индустриально развитые страны. Это может оказаться демографической катастрофой для развивающихся стран". Несмотря на угрожающие прогнозы, должным образом АГ контролируется только у 5,7% мужчин и 17,5% женщин (Оганов Р.Г., 2000). Среди пациентов с АГ в России только 22% мужчин и 46% женщин принимают антигипертен-зивные препараты, а эффективность проводимой терапии еще ниже - 6% и 17% соответственно [69]. Данных, позволяющих оценить эффективность профилактики и лечения ожирения, пока недостаточно. Отдаленные результаты большинства методов лечения ожирения неудовлетворительны [179].

В настоящее время не существует единого подхода к ведению молодых пациентов с АГ и ожирением, удовлетворяющего требованиям медицины, основанной на доказательствах. Ряд специалистов сходятся в том, что особое внимание необходимо уделять модификации образа жизни, ограничению пищи, богатой жирами и своевременному проведению медикаментозной коррекции повышенного артериального давления [133].

По мнению других авторов, изменение образа жизни и переход на низкокалорийную диету не способны оказать эффективного воздействия на ожирение, поэтому лечение ожирения в таких случаях должно быть комплексным - включать медикаментозную терапию и низкокалорийную диету на фоне адекватной антигипертензивной терапии [156].

На сегодняшний день основными требованиями, предъявляемыми к гипотензивному препарату у пациентов с метаболическим синдромом, являются: высокая гипотензивная эффективность, "метаболическая нейтральность", органопротективные свойства. Основные классы современных препаратов для лечения АГ удовлетворяют в большей или меньшей степени всем перечисленным требованиям [130]. Однако, несмотря на колоссальные достижения фармакотерапии и медицины, наличие национальных рекомендаций по уровням артериального давления, стратификации рисков, проблема выбора дебютного антигипертензивного средства особенно у молодых пациентов с метаболическими факторами продолжает оставаться нерешенной.

С позиций патогенеза артериальной гипертонии при ожирении особого внимания заслуживают (5 - адреноблокаторы, способствующие восстановлению вегетативного баланса и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, которые угнетают ренин - ангиотензиновую систему.

К сожалению, работы, посвященные применению представителей этих групп бисопролола и лизиноприла у молодых мужчин с артериальной гипертонией и ожирением, немногочисленны. Более того, они не дают однозначных результатов, как в плане гипотензивной активности препаратов, так и влияния их на вегетативную регуляцию, структурно - функциональное состояние сосудистой стенки, суточный профиль АД, метаболизм и качество жизни.

Поэтому изучеиие этих вопросов остается в настоящее время актуальным, что и побудило к проведению настоящей работы.

Цель исследования.

Изучить в сравнительном аспекте эффективность (3 - адреноблокатора бисопролола и и - АПФ лизиноприла у лиц молодого возраста с артериальной гипертонией и ожирением.

Задачи исследования:

1. Оценить активность вегетативных механизмов регуляции и структурно - функциональное состояние сосудистой стенки у молодых мужчин с артериальной гипертонией и ожирением на фоне проведения ортоста-тической пробы.

2. Изучить эффективность и безопасность двенадцатинедельной терапии бисопрололом (5 мг/сут) по динамике показателей СМАД, В CP, сосудистых и лабораторных параметров. Оценить приверженность пациентов к лечению и побочные влияния терапии на эректильную функцию, психологический профиль.

3. Изучить эффективность и безопасность двенадцатинедельной терапии лизиноприлом (5 мг/сут) по динамике показателей СМАД, ВСР, сосудистых и лабораторных параметров. Оценить приверженность пациентов к лечению и побочные влияния терапии на эректильную функцию, психологический профиль.

4. На основании полученных данных выработать дифференцированный подход к выбору дебютного антигипертензивного средства у молодых мужчин с АГ и ожирением.

Научная новизна.

Впервые показана роль определения ВСР в дифференцированном подходе к выбору дебютного антигипертензивного средства у молодых пациентов с АГ и ожирением.

Впервые проведен сравнительный анализ функционального состояния активности вегетативной нервной системы у пациентов на фоне монотерапии бисопрололом и лизиноприлом.

Впервые дана оценка комплаентности к антигипертензивной терапии бисопрололом и лизиноприлом у данного контингента больных.

Положения, выносимые на защиту.

Для дифференцированного подхода к выбору дебютного антигипертензивного средства у молодых пациентов с артериальной гипертонией и ожирением на этапе первичного обследования необходимо определять ВСР.

У пациентов с выраженным преобладанием активности симпатических отделов нервной системы (гиперсимпатикотонией) в качестве стартовой терапии предпочтительно назначение бисопролола.

У больных с признаками эйтонии или симпатикотонии предпочтительно назначение лизиноприла в качестве дебютного средства.

Практическая значимость.

Полученные результаты исследования позволяют определить практические рекомендации по выбору стартовой терапии АГ в зависимости от функционального состояния активности ВНС у молодых мужчин с сопутствующим ожирением. Такой дифференцированный подход к выбору дебютного антигипертензивного средства позволит наиболее эффективно и безопасно лечить артериальную гипертонию у данного контингента больных.

Внедрение в практику.

Разработанные в диссертации положения внедрены в педагогический процесс на циклах усовершенствования кафедры терапии и подростковой медицины Российской медицинской академии последипломного образования, в работу кардиологического и терапевтического отделений ГКБ №81, ДЦ№5.

Апробация диссертации состоялась 26 июня 2009 г. на совместной научной конференции кафедры терапии и подростковой медицины Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава» и кафедры терапии факультета усовершенствования врачей Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российского государственного медицинского университета Росздрава». Диссертация рекомендована к защите.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых ВАК РФ научных медицинских журналах, тезисы докладов на российских научных конгрессах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, главы материалы и методы, главы собственных результатов исследований, главы обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована рисунками, таблицами и диаграммами. Библиографический указатель включает 213 источников: 105 отечественных и 108 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. У молодых мужчин в возрасте 18-35 лет с артериальной гипертонией и ожирением на фоне повышения активности симпатического звена вегетативной регуляции, снижения парасимпатических влияний и общей мощности спектра выявлены достоверное уменьшение диаметра и податливости плечевой артерии, повышение скорости распространения пульсовой волны, нараставшие при проведении ортостатической пробы.

2. На фоне терапии бисопрололом в дозе 5 мг/сут в течение 12 недель у пациентов были достигнуты целевые значения АД, улучшился суточный профиль АД, уменьшилась активность симпатического и выросла активность парасимпатического звена вегетативной регуляции, улучшилось состояние стенки плечевой артерии, была подтверждена метаболическая нейтральность. Ухудшения эректильной функции и психосоматического состояния выявлено не было. Приверженность к лечению была высокая.

3. На фоне лечения лизиноприлом в дозе 5 мг/сут в течение 12 недель были достигнуты целевые значения АД, модифицирующее влияние на симпатико-тонию было выражено незначительно, улучшилось состояние стенки плечевой артерии. Улучшился метаболизм жиров за счет уменьшения атероген-ных фракций и метаболизм глюкозы на периферии. Ухудшения эректильной функции и психосоматического состояния не было. Приверженность к терапии была высокая.

4. По результатам исследования эффективность и безопасность бисопролола и лизиноприла в дозе 5 мг/сут у пациентов с артериальной гипертензией и ожирением была высокой. У пациентов с преобладанием клинических признаков гиперактивации симпатической системы предпочтительна терапия бисопрололом. Показанная в исследовании способность лизиноприла улучшать метаболизм жиров и углеводов делает предпочтительным назначение этого препарата у пациентов с метаболическими нарушениями (дислипиде-мия, нарушение толерантности к глюкозе).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При подборе дебютного антигипертензивного средства у молодых мужчин с артериальной гипертонией и сопутствующим ожирением необходимо определять ВСР.

2. У пациентов с признаками гиперсимпатикотонии следует отдавать предпочтение бисопрололу, который уменьшает активность симпатических отделов нервной системы, увеличивает вклад парасимпатического звена в общую мощность спектра, не ухудшает метаболизм липидов и углеводов, не ухудшает эректильную функцию и психоэмоциональный статус пациентов.

3. Больным с признаками эйтонии или симпатикотонии показано назначение лизиноприла, который в меньшей степени влияя на ВНС, модулирует ли-пидный и углеводный обмен, не ухудшает эректильную функцию и психоэмоциональный статус.