Клинико-экономическое исследование фармакотерапии метаболического синдрома

Жилина, Анна Николаевна

Диссертации по медицине → Фармакология, клиническая фармакология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Клинико-экономическое исследование фармакотерапии метаболического синдрома

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Жилина, Анна Николаевна 0 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.25

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-экономическое исследование фармакотерапии метаболического синдрома

На правах рукописи

—^иоа^о

Жилина Анна Николаевна

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ФАРМАКОТЕРАПИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

14.00.25-«Фармакология, клиническая фармакология» 14.00.33 — «Общественное здоровье и здравоохранение»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2007

003068207

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Росздрава Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Александр Леонидович Хохлов доктор медицинских наук, профессор Владимир Борисович

Герасимов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Марина Васильевна Леонова доктор медицинских наук, профессор Вера Михайловна Алексеева

Ведущая организация -

ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится О ;>__2007 года в часов на

заседании диссертационного совета Д208.041.01 при' ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан ° >_2007год.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

М.В. Балуда

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Метаболический синдром (МС) представляет собой комплекс взаимосвязанных нартений углеводного и жирового обменов, а также механизмов регуляции артериального давления, в основе развития которых лежит снижение чувствительности тканей к инсулину — инсулинорези-стентность. Сочетание указанных метаболических нарушений является фактором риска раннего развития атеросклероза и приводит к формированию комплекса взаимосвязанных хронических заболеваний - артериальной гипертонии, сахарного диабета, ожирения, дислипидемии [Nesto R., 2005].

Анализ эпидемиологической ситуации во всем мире свидетельствует об устойчивой тенденции роста распространенности метаболического синдрома. В популяции взрослого населения частота встречаемости составляет от 10 до 25%, а среди лиц, страдающих сахарным диабетом до 90%, ожирением от 22 до 70% [Мамедов М.Н., 2006]. В мире 150 млн. человек страдают сахарным диабетом, одна шестая часть населения страдают от ожирения [Дедов И.И., 2007].

В последние годы накапливается все больше сведений о взаимосвязи метаболических нарушений с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью [Чазов Е.И., 2006]. Согласно данным исследования Kuopio Ischemic Heart Disease Risk Factors Study, продолжительностью 11 лет, было выявлено, что среди больных с метаболическим синдромом развитие ИБС в 2,9 - 4,2 раза чаще, а смертность в 2,6 - 3,0 раза выше [Lakka Н,, Laaksonen D., 2002].

В данный момент вопросы коррекции метаболического синдрома носят актуальный характер, поскольку не разработаны схемы его лечения. Бесспорно, что важным условием терапии должно являться сочетание групп препаратов, направленных на достижение целевых уровней глюкозы, показателей липидного обмена и уровня артериального давления [Valensi Р., 2004]. Принимаемые препараты должны помимо своей терапевтической эффективности иметь хорошую переносимость, удобный режим дозирования, так как прием большого количества JIC разнонаправленного механизма действия не может не сказываться на

приверженности к терапии и качестве жизни пациентов с метаболическим синдромом.

В настоящее время зарубежные и отечественные ученые особое внимание уделяют изучению гипотензивных препаратов [Мамедов М.Н., 2006]. Нет убедительных данных, подтверждающих эффективность применения статинов у больных с метаболическим синдромом [Шевченко О.П., 2004].Часто информация об эмоциональных и психологических проблемах, возникающих у этих пациентов, часто мало доступна врачу. Как правило, врачи не всегда настроены на оценку качества жизни и удовлетворенность пациентов проводимой терапией.

В таких условиях все большее значение приобретают экономические аспекты рационального использования ресурсов здравоохранения, а фармакоэко-номические параметры являются определяющими при выборе тактики лечения больного. Зачастую использование дешевых, но малоэффективных лекарственных средств вызывает реальный рост затрат на лечение больных, а также вытесняет более эффективные и существенно более дорогие лекарства [Белоусов Ю.Б, 2006].

В связи с этим, изучение клинико-экономических аспектов МС является важнейшим составляющим звеном при оказании качественной медицинской помощи пациентам с метаболическими нарушениями, и приобретают все больший интерес в современной медицине.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании комлексного фармакоэкономического, фармакоэпидемиоло-гического исследования определить пути оптимизации фармакотерапии метаболического синдрома и клинико-экономическую целесообразность применения гиполипидемической терапии аторвастатином.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести фармакоэпидемиологическую оценку назначений лекарственных средств и объем их потребления при метаболическом синдроме на амбула-

торном и стационарном этапах лечения. Оценить рациональность фармакотерапии с использованием частотного анализа и анализа средних суточных доз.

2. Оценить частоту и уровень компенсации метаболических изменений с определением гликозилированного гемоглобина, липидного спектра, микроальбуминурии. Установить частоту и степень достижения целевых цифр артериального давления у пациентов с метаболическим синдромом.

3. Изучить динамику уровня комплаенса до, и после обучения в школе пациентов с метаболическим синдромом.

4. Оценить клинико-экономические аспекты фармакотерапии МС с применением ABC - анализа, VEN-анализа, коэффициентов «затраты - эффективность», «затраты - утилитарность».

5. Оценить влияние минимальной терапевтической дозы аторвастатина в комплексной терапии метаболического синдрома на показатели липидного, углеводного и пуринового обменов, а также на качество жизни.

6. Определить фармакоэкономическую приемлемость назначения аторвастатина при метаболическом синдроме на основании соотношения «затраты -эффективность», «затраты - утилитарность».

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые с помощью методов комплексного клинико-экономического анализа, дана оценка затрат и эффективности терапии у пациентов с метаболическими нарушениями. Определено значение внедрения обучающих программ для пациентов с метаболическим синдромом на показатели качества жизни и уровень комплаенса. В динамике отслежено примените аторвастатина в стартовой терапевтической дозе с учетом его влияния на различные виды обмена. Продемонстрирована необходимость назначения аторвастатина при метаболическом синдроме, как с клинической (снижение атерогенных фракций липидного спектра, уровня гликозилированного гемоглобина и высокочувствительного С -реактивного белка) так и с экономической позиций.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты работы выявили наиболее значимые недостатки в лечении пациентов с метаболическим синдромом. Установлена целесообразность обучения пациентов контролю над своим состоянием в отношении степени приверженности к врачебным рекомендациям.

Данные клинико-экономического анализа ведения метаболического синдрома позволили определить экономически приемлемые подходы к выбору антигипертензивной и гипогликемической терапии. На основании фармакоэко-номического исследования установлена экономическая целесообразность применения аторвастатина.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Основные положения работы используются при проведении занятий со студентами, интернами, ординаторами на кафедре клинической фармакологии ЯГМА. Комплексная оценка эффективности терапии внедрена в работу эндокринологов НУЗ «Дорожная клиническая больница» станции Ярославль и терапевтов МУЗ городской клинической больницы №2.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Наиболее уязвимые вопросы лечения метаболического синдрома связаны с низким уровнем приверженности к терапии, небольшой частотой назначения стати поп и антиагрегантов, а также недостаточным достижением целевого уровня АД.

2. Повышение степени соответствия врачебным назначениям обеспечивается благодаря обучению пациентов в Школе для больных с метаболическим синдромом.

3. Перспективы повышения фармакоэкономической эффективности лечения метаболического синдрома связаны с более широким применением бигуа-нидов, снижением доли препаратов с недоказанной эффективностью и средств для лечения сопутствующих заболеваний.

4. Применение аторвастатина при метаболическом синдроме в дозе 10 мг/сут безопасно, приводит к улучшению показателей метаболического контро-

ля, оказывает противовоспалительный эффект, снижает риск развития сердечнососудистых осложнений, экономически оправдано и подтверждено с учетом коэффициентов «стоимость-эффективность», «стоимость-утилитарность».

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ. 5 журнальных статей в центральной печати, в том числе 3 работы в журналах, входящих в Перечень ведущих научных изданий, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций. 3 работы опубликованы в местной печати.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и положения диссертации представлены и доложены на Науч-но-пракгической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2005, 2006 гг.); XII Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005 г.); на межрегиональной научно-практической конференции «Основы рационального применения лекарств» (Ярославль, 2005 г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 192 страницах и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов, 3 главы с изложением результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы; проиллюстрирована 61 таблицей, 15 рисунками и 1 клиническим примером.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 2 группы пациентов с метаболическим синдромом в соответствии с критериями диагностики метаболического синдрома в реальной клинической практике, сформулированными в 2001 году Экспертами Национальной Образовательной программы США по холестерину (NCEP ATP III) и стандартизированными в 2005 году Экспертами Международной Федерации Диабета (МДФ).

Первая группа - ретроспективная 200 пациентов, поступивших на стационарное лечение в Городской эндокринологический центр НУЗ Дорожной кли-

нической больницы станции Ярославль, за период с 3.10.04 по 30.04.06 (далее группа А). Вторая группа - проспективная, 40 больных, (далее - группа Б), длительность наблюдения составила 5 месяцев. Средний возраст составил 57,3 ± 4,3 лет в группе А и 54,4 ± 3,9 - в группе Б. Средняя длительность артериальной гипертензии по группе А - 7,3 ± 2,1, в группе Б - 6,5 ± 3,8 лет. Средняя длительность сахарного диабета 2 типа по группе А - 7,8 ± 4,9 лет, по группе Б - 8,9 ± 2,5 лет; ожирения - 5,2 ± 2,9 лет по группе А, по группе Б - 4,9 ± 3,2 лет. Для пациентов группы А проводился опрос, анкетирование и ретроспективный анализ амбулаторных карт и историй болезни за 2 года (2004-2006 гг): анализировали терапию, получаемую пациентами; оценивали тревожно - депрессивные расстройства (опросник HAD), качество жизни (по шкале SF - 36), частоту и степень компенсации сахарного диабета, частоту и степень достижения целевых цифр артериального давления, показатели пикированного гемоглобина, липид-ного спектра, микроальбуминурии.

Пациенты группы Б были рандомизированы на 2 сопоставимые группы по 20 человек в каждой. Первая (I) группа (основная) в качестве гиполипидеми-ческой терапии получала аторвастатин (Аторис KRKA) в дозе 10 мг в сутки на фоне стандартной терапии, рекомендаций по соблюдению диеты и повышению физической активности. Вторая (П) группа (контрольная) получала стандартную терапию, рекомендации по соблюдению диеты и повышению физической активности. Все пациенты, включенные в исследование, прошли обучение в учебно-консультативном центре по лечению сахарного диабета 2 типа. Пациенты обеих групп не различались по стандартной сахароснижающей терапии (гли-бенкламид + метформин) и антигипертензивной терапии (фозиноприл + инда-памид-ретард). В течение всего периода наблюдения сахароснижающая и анти-гипертензивная терапия оставались неизменными. Исходно и через 5 месяцев проводилось комплексное обследование, включающее в себя определите ли-пидного спектра крови (общий холестерин - ОХ, триглицериды - ТГ, ХС ЛПВП) наборами Diasys на биохимическом программируемом спектрофотометре «Clima 15». Определение ХС ЛПНП расчетным методом по формуле Fried-

wald, определение коэффициента атерогенности по методу, предложенному А.Н. Климовым. Определение активности ACT, АЛТ, КФК, высокочувствительного СРБ (CPBhs) наборами Diasys на биохимическом программируемом спектрофотометре «Clima 15», уровень гликированного гемоглобина (HB Al С) с помощью йонно-обменной хроматографии на биохимическом анализаторе «Diastat». Эхо-КС проводилась на аппаратах «Aloka-5500» и «Philips En Vison) в B-, M-, D-режиме. Оценивалась толщина миокарда задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ), межжелудочковой перегородки (МЖП), конечный систолический размер (КСР), конечный систолический объем (КСО), конечный диастолический объем (КДО), конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка, фракция выброса (ФВ). Показатели рассчитывались по формулам Simpson [Зиц C.B., 2000; Купер Э., 1998]. Проведено изучение качества жизни (КЖ) у пациентов по методике SF-36 [King Р., 1994], визуально-аналоговой 100 мм шкале. [Wilson-Davis К., 2000]. Клинико-экономическое исследование проводилось как самостоятельное, проспективное наблюдение. Цены на лекарственные средства были взяты из прайс - листа фирмы «Сиа-интернейшнл» от 01.09.2006. При проведении анализа «затраты-эффективность» в качестве критериев эффективности принимали: процент снижения среднего систолического АД для антигипертензивных препаратов, процент снижения постпрандиальной гипергликемии для гипогликемиче-ских лекарственных средств, динамику параметров липидного спектра и оценку степени риска по шкале SCORE для оценки эффективности гиполипидемиче-ской терапии. В качестве критерия полезности был принят процент улучшения КЖ пациентов по 100-мм визуально-аналоговой шкале, оценка динамики качества жизни по данным опросника SF-36.

Все вычисления производились на персональном компьютере по программе БИОСТАТИСТИКА в Windows ХР [Гланц С., 1999]. Для межгрупповых сравнений использовался критерий t Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05. Использовался также Хи-квадрат, корреляционный анализ. Для клини-ко-экономических расчетов использовались электронные таблицы Excel в Windows ХР.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Методом опроса пациентов и анализа медицинской документации первона-чачьно изучена частота применения лекарственных препаратов, необходимых для коррекции компонентов метаболического синдрома на амбулаторном этапе.

Многочисленными эпидемиологическими исследованиями установлено, что за развитие метаболического синдрома ответственны 3 равноценных компонента: глкжозо-иисулиновая ассоциация, лигащный компонент, гипертензв-ный компонент [Шостак H.A., 2002]. Б связи с этим лекарственные средства (ЛС), используемые для коррекции метаболического синдрома были разделены на группы:

- ЛС для лечения сахарного диабета 2 типа;

- ЛС для снижения уровня артериального давления;

- ЛС для коррекции дислипидемии.

Первоначально был проведен анализ антигипертензивной терапии, получаемой пациентами на амбулаторном этапе. В 10,5% случаев пациенты не принимают антигипертензивных лекарственных средств, в 10% принимают устаревшие (адельфан, клофеллин), в 6% - не относящиеся к антигипертензивным, 73,5% случаев антигипертензивные препараты основных групп (рис.1). Достижение целевых цифр АД составило 43%.

7[50% 6% 2,50% 15%

НнАПФ © в-олокаторы

□ ЛИГ КЗЛЬШИ

S комоimaujnai Ш Д1г.рет1Ш1

И агоннсШ miinni IX''-К пгоров

Рисунок I. Частота приема антигипертешивных препаратов основных групп на амбулаторном этапе

В составе группы А (200 человек) были выделены подгруппы пациентов по степени компенсации сахарного диабета 2 типа, определенной по уровню глико-зилированного гемоглобина, далее I группа (компенсация, п=66), II группа (субкомпенсация, п=67), III группа (декомпенсация, п=67). На амбулаторном этапе пациенты в состоянии компенсации по углеводному обмену принимают гипогликемические препараты с доказанной эффективностью. Частота приема гиполипидемических лекарственных средств в этой группе составила 25,7%. В группах субкомпенсации (в 1,5% случаев) и декомпенсации (в 10,5% случаев) с целью гипогликемического эффекта отмечено использование широко рекламируемых биологически активных добавок, гиполипидемические препараты использовались в 10,4% случаев (субкомпенсация) и 13,3 % случаев (декомпенсация).

Согласно анализу подбора рациональной фармакотерапии на госпитальном выявлено: в ряде случаев не достигаются оптимальные рекомендованные суточные дозы для некоторых антигипертензивных (например, для каптоприла - 84,4 мг) и гиполипидемических препаратов (симвастатин - 14,8 мг). Гидрохлортиа-зид в 100% случаев назначался в дозе 12,5 мг в сутки, доказана, что эта доза является нейтральной для пациентов с метаболическим синдромом. Неблагоприятное влияние мочегонных препаратов на углеводный, липидный и пурино-вый обмены проявляется при назначении их в относительно больших дозировках, эквивалентных 25-50 мг гидрохлортиазида [Чазова И.Е., 2002]. При назначении сахароснижающих лекарственных средств ни в одном случае не было отмечено дозировок выходящих за пределы установленных высших суточных доз.

Анализ проведенного подбора рациональной фармакотерапии для пациентов с метаболическим синдромом в стационарных условиях позволил выявить ряд закономерностей. Терапия пациентов в состоянии компенсации по углеводному обмену в наименьшей степени нуждалась в коррекции. Наибольшие изменения были внесены в лечение, назначенное на амбулаторном этапе, для пациентов в состоянии суб - и декомпенсации. Отмечается довольно высокий процент назначения в ста-

ционаре оригинальных препаратов из группы бигуавддов (глюкофаж). Назначение глюкофажа является вполне оправданным, на основании данных исследования DPP (Diabetes Prevention Program Research Group), было выявлено, что применение глюкофажа снижает риск прогрессирования нарушений углеводного обмена на 31% и отмечается тенденция к снижению массы тела. Результаты исследования UKPDS продемонстрировали, что на фоне терапии глюкофажем происходит снижение смертности, связанной с СД 2 типа, на 42%; частоты инфарктов на 39%; инсультов на 41%. Назначение глюкофажа для пациентов из I группы (компенсация) составило 21,2% случаев, П группы (субкомпенсация) - 32,8%, Ш группы (декомпенсация) - 34,3%.

Анализ антишпертензивной терапии продемонстрировал высокий процент назначений иАПФ (38,5%). Применение диуретиков у пациентов с метаболическим синдромом является патогенетически оправданным [Чазова И.Е., 2003]. Метаболически нейтральные диуретики (индапамид, арифон - ретард) назначались в 18,5% случаев. Участие в патогенезе АГ при метаболическом синдроме повышенной активности СНС диктует необходимость применения р - блокаторов. У . больных с метаболическим синдромом, как это было показано рядом исследований [Haffiier S., 1998], гораздо ранее формируется ГЛЖ, которая является важным фактором риска внезапной смерти вследствие развития тяжелых нарушений ритма сердца. Наибольшая частота назначений отмечена для высокоселективных р - адреноблокаторов у пациентов с метаболическим синдромом (бисо-пролол - 9%, метопролол - 5%). Доля комбинированной антигипертензивной терапии составила 17%. Достижение целевых цифр АД составило 66%.

Антиагрегантная терапия с целью профилактики тромбогенных изменений у пациентов с метаболическим синдромом практиковалась в недостаточном проценте случаев (рис.2). В качестве антиагрегантной терапии использовались препараты ацетилсалициловой кислоты. Назначение более эффективной антиагрегантной терапии (клопидогрель) не отмечено ни у одного пациента. Согласно результатам исследования CURE и НОТ применение аспирина, а также комбинации аспирина и клопидогреля способствует снижению частоты сердечно-

сосудистых осложнений, в том числе и у пациентов с сахарным диабетом (Шевченко О.П., 2004]. Кроме того, гипергликемия при метаболическом синдроме приводит к повышенному пикированию мембранных протеинов тромбоцитов, что снижает ил упругость ^Мезэ! МС., 1997]. Происходит развитие протромбо-тического состояния, увеличивающего риск сердечно-сосудистых осложнений.

44,00% 43,00% 42,00% 41,00% 40,00% 39,00% 38,00% 37,00% 36,00% 35,00%

4? 40%

< li i

36,90%

} $ А л.

л t

if £

¿J

компенсации субкомпенсация декомпенсация назначение аспирина

Рисунок 2. Назначение аспирина в группах пациентов на госпитальном

этапе

Наряду с подбором рациональной фармакотерапии организация и проведение различных обучающих программ для пациентов является одной из форм повышения эффективности лечения. Осознанное участие пациентов в процессе лечения, осуществляемое в рамках обучения меняет представление пациентов о своем заболевании, повышает степень приверженности к фармакотерапии. Примененный в рамках работы подход, состоящий в подборе рациональной фармакотерапии, обучении пациентов самостоятельному контролю над своим состоянием, позволил увеличить количество пациентов с достаточным уровнем комплаенса с 30,5% до 68% (р<0,05).

Дислипидемия может быть как следствием, так и одной из причин развитая инсулинорезистентности (основного компонента и причины МС) вследствие снижения ин сул и нза в и с и м ого транспорта глюкозы [Pumeil J., J997J Несмотря на многочисленные доказательства (результаты исследований HPS, CARDS, CARE, ASAP и др.) частота назначения лечащими врачами ингибиторов-ГМГ-

КоА-редуктазы остается неоправданно низкой (16,5% назначений амбулаторно, 34% - стационар).

К сожалению, не только в России, но и во всем мире существует большой разрыв между официальными рекомендациями по лечению и реальной клинической практикой. Если в скандинавских странах статины применяют у 70-90% больных, то в Российской Федерации - в лучшем случае у 30-40%. Кроме того, из тех пациентов, кому статины назначены, достижение целевых уровней ХС-ЛНП не более 2,5 ммоль/л регистрируется лишь у 1/5 части больных [Сусеков A.B., 2005]. Актуальным для российской клинической практики является применение статинов в начальных дозах [Сусеков A.B., 2004].

Итоги исследований CURVES [Jones P., 1998], TARGET TANGIBLE {Marz W., 1999], ASCOT-LLA [Sever PS., 2003], доказали, что аторвастатин в стартовой дозе Юмг/сут обладает преимуществами по сравнению с другими статинами в начальных дозах по влиянию на показатели липидного обмена, оказывая значительно большее влияние на уровень триглицеридов и ХС ЛПНП. Кроме того, результаты исследований REVERSAL [Nicholls SJ., 2005] и PROVE ТЕШ 22 [Nissen Е., 2004] свидетельствуют о достоверном значимом противовоспалительном эффекте аторвастатина в результате выраженного снижения СРВ и тем самым уменьшения прогрессирования атеросклероза. Проведенное исследование в проспективной группе показало, что пациенты, принимавшие 10 мг аторвастатина в дополнение к стандартной сахароснижающей и антигипертензивной терапии, отмечают достоверное улучшение субъективной оценки своего самочувствия, повышение качества жизни по данным опросника SF- 36 (рис.3) и по 100-мм визуально-аналоговой шкале (рис.4).

70,00%-, 50,00% • 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

8 физическое здоровье □ психическое здоровье

аторвастатин

Псрдвнеиие самочувствия

без

ато рва с тати на

Рисунок 3- Процент повышении качества жизни пациентов на фоне терапии аторвастатнном (БЕ -36)

1ВЧ »0 80 70

£0 40

30 20 10

А- +lS,»6•/.

Дв +32.ЙЙ %

□ исходно

05месяцев

Шж. наблюдения

№ и

Рисунок 4 Динамик» качества жизни на фоне терапии аторвастатнном (100-мм шкала)

Назначение аторвастатина оказывало положительное влияние на липидный

спектр (рис.5).

20,00%-, 10,00% о,оо%- --10,00%}: -20,00% -30,00%-.40,00%|т©Х--50,00%-

хс лпвп

о+аторис 10мг и без аториса

Рисунок 5. Динамика липидного спектра пациентов, принимавших аторвастатан Юмг/сут в сравнении с пациентами, не получавшими

препарат

Гиполипидемический эффект аторвастатина согласно результатам проведенного исследования обеспечил достоверное снижение ОХ на 32,71%, ХС ЛПНП на 44,05%. Снижение ОХ и ХС ЛПНП сопровождалось достоверным снижением ТГ на 22,5%. Сходные данные по динамике липидного спектра при лечении оригинальным аторвастатином в дозе 10 мг согласуются с результатами крупных исследований NASDAC [Schrott Н., 1998], CARDS [Colhoun HM., 2004], ASSET [Karalis D.G.,2002],

В то же время у пациентов контрольной группы в результате модификации образа жизни удалось достоверно достичь лишь снижения уровней ОХ и ХС ЛПНП на 10,14% и 13,23% соответственно.

Таблица 1

Динамика показателей углеводного обмена, CPBhs и риска по шкале

Показатели + аторис до лечення + аторис после лечення Р -аторис до лечеия -аторис после лечення Р

СРБ hs (мг/л) 3,78 2,36 р < 0,05 3,71 3,43 р > 0,05

HB Ale (%) 9,23 8,12 р < 0,05 8,92 8,69 р > 0,05

SCORE (%) 4,4 1,65 р < 0,05 3,61 2,95 р > 0,05

Кроме того, на фоне терапии аторвастатином в стартовой дозе 10мг отмечался значимый противовоспалительный эффект, характеризовавшийся снижением уровня CPBhs, а также отмечалось замедление прогрессирования 10-летнего фатального риска сердечно-сосудистых заболеваний, рассчитанного по шкале SCORE, улучшение показателей углеводного обмена, о чем свидетельствует снижение гликозилированного гемоглобина (НВ Ale) (табл. 1).

Гиполипидемическая терапия у пациентов с метаболическим синдромом приводит к нормализации не только липидного обмена, но и улучшает гликеми-ческий профиль, а также снижает уровень мочевой кислоты. Данный факт был подтвержден установлением корреляционных взаимосвязей между уровнем глюкозы крови натощак с уровнями ОХ (г = 0,69; р < 0,001) и ТГ(г = 0,72; р < 0,001), между показателями постпрандиального уровня гликемии и уровнем ХС ЛПВП (г = - 0,62; р < 0,001), между глюкозой крови после еды и уровнем ТГ (г =

0,26; р < 0,05), между уровнем мочевой кислоты с уровнем ТГ (г = 0,32; р < 0,01), а также между уровнем мочевой кислоты и ХС ЛПНП (г =0,21;р < 0,05),

Добавление к стандартной терапии метаболического синдрома аторваста-тина в дозе 10 мг привело к снижению потребности в сахароснижающих препаратах группы глнбенкламида (рис.6).

* р <0 05

аторвастатин аторвастагин Идо лечения Йпоспе печения

Рисунок 6 Изменение потребности в глибенкламиде на фоне терапии аторвастатином

По данным ABC и VEN анализа - основные затраты (группа А) связаны с применением жизненно важных лекарственных средств (V — 86:9%). При этом затрапы на би^аниды (6,1%) - основное средство для снижения инсулинорези-стентности, сопоставимы с затратами на препараты с недоказанной эффективностью (5,2%).

При частотном анализе антигигипертензнвных лекарственных препаратов выявлено, что папиеятам с метаболическим синдромом при f степени АГ достоверно чаще назначалась монотерапия препаратами из групп селективных (3 -адреноблокаторов и метаболически нейтральных диуретиков. При I) степени АГ' пациенты наиболее часто получали комбинированную терапию

С целью определения экономической целесообразности применения препаратов были рассчитаны коэффициенты «стоимость-эффективность» и «стоим ость-ути л и тарн осты>.

Изучение результатов клинического исследования антагинертензивного действия препаратов определило их терапевтическую эффективность и фарма-

неэкономическую предпочтительность. Наибольшая антигипертензивная активность в клиническом исследовании проявлялась при применении комбинированной терапии, которая в большей степени, чем монотерапия способствовала снижению САД. При оценке терапевтического эффекта монотерапии наибольший и сопоставимый эффект отмечался у селективных р - адреноблокаторов и иАПФ.

Не смотря на сопоставимый клинический эффект селективных Р - блокато-ров и иАПФ, значительная стоимость лечения вывела иАПФ на четвертое место в соответствии с анализом «затраты-эффективность». В порядке возрастания показателя «стоимость-эффективность» (единица эффективности - % снижения систолического АД) лекарственные средства расположились: селективные р -блокаторы, метаболически нейтральные диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, агонисты имидазолиновых рецепторов, комбинация препаратов. Наибольшие значения коэффициента «стоимость-эффективность» (СЕК) получены при применении комбинации антигипертензивных средств, что объясняется использованием комбинированной терапии при более высоких степенях артериальной гипертонии, требующих более высоких суточных доз, и увеличением расходов на лечение.

Изучение эффективности гипогликемического действия сахароснижающих препаратов продемострировало, что наибольшим эффектом снижения уровня гипергликемии обладают тиазолидиндионы (актос). Этот эффект был даже более выраженным чем применение комбинированной терапии. Бигуаниды по своему клиническому эффекту распределились на 3 позицию после комбинации препаратов.

Проведенный фармакоэкономический анализ «затраты-эффективность» показал, что в случае, когда за критерий эффективности принимались показатели снижения постпрандиальной гликемии, выраженные в относительных значениях, минимальное соотношение затрат и эффективности отмечено для бигуа-нидов (СЕЯ=8,3). По данным исследований, применение тиазолидиндионов в более в значительной степени, чем бигуаниды снижает инсулинорезистентность

и постпрандиальную гипергликемию, но высокая стоимость этих препаратов делает на сегодняшний день недоступным их использование в основной массе пациентов с метаболическим синдромом. Таким образом, высокое значение показателя «сто им ость-эффективность» (СЕЯ=232,)) у тиазолидиндионов (актос) можно объяснить дороговизной этих препаратов, хотя эта группа ЛС является одной из перспективных в терапии МС т.к. они повышают чувствительность клеток к инсулину, тормозят развитие сосудистых осложнений СД и даже способствуют их регрессу [Клебанова Е.М., 2005].

Согласно коэффициенту «стоимость-полезность» (С1.ГК). оцененному по динамике показателей качества жизни (шкала 5Р-36) в наибольшей степени пациенты предпочитали из антигипертензивных ЛС селективные 0 - блокаторы и диуретики; из сахароснижающих - биту аниды.

Экономическая эффективность гиполипндемической терапии доказана в группе Б на примере использования аторвастатина, что подтверждает целесообразность включения этой группы препаратов в терапию МС (рис.7).

CER

□ +атсрис а - аторис

Рисунок 7. Коэффициент «стонмость-эффективность» (критерий эффективности - динамика липидного спектра и ряска сосудистых осложнений по шкале SCORE)

Оценка показателей «затраты-полезность (утилитарность)» выявила большую «полезность» применения пациентами аторвастатина, что отразилось на улучшении показателей физического (ФЗ) и психического (ПЗ) здоровья, сравнения самочувствия (СС), оцененных по шкале SF-36, а также по данным визуально- аналоговой шкалы (ВАШ) (рис.8).

ВАШ

ФЗ

СС

ПЗ

■ -аторис В* атормс

100

200

ЗОО

CUR

Рисунок 8. Коэффициент «стоимость - полезность» (критерий полезности - динамика показателей качества жизни по 100 мм и SF-36

шкалам )

Важно отметить, что аторвастатин обладает двумя преимуществами по сравнению с другими статинами при лечении диабетической дислипидемии. Он в большей степени снижает повышенный уровень ХС ЛПНП [Масон Р.П., 2005] и вызывает значительно большее снижение уровня Tí' [Bakkei-Arkema R.G., 1996]. Таким образом, аторвастатин влияя в большей степени на высокий уровень ТГ и ЛПНП, позволяет больше снизить инсулинорезистентность и гипе-ринсулинемию при метаболическом синдроме и тем самым в большей степени уменьшить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Взаимосвязь риска развития сердечно-сосудистых заболеваний с инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией была подтверждена в крупном клиническом исследовании IRAS (Insulin Resistance Atherosclerosis Study) fNesto RW, 2003].

Таким образом, наличие высокого ряска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов с метаболическим синдромом определяет необходимость дальнейшего совершенствования оказания медицинской помощи данной категории больных. Результаты, полученные в настоящем исследовании, могут служить основой для разработки программ эффективности лечения метаболического синдрома.

выводы

1. Основные недостатки лечения метаболического синдрома на амбулаторном этапе связаны с невысокой частотой достижения целевого АД (у 43% больных), низким уровнем приверженности к терапии (достаточный комплаенс -30,5% пациентов), а также с низкой частотой назначения статинов (34% - стационар; 16,5% - амбулаторно) и антиагрегантов (42% - стационар; 16% - амбула-торно).

2. В амбулаторных условиях 73,5% пациентов с метаболическим синдромом принимают антигипертензивные препараты основных групп: ингибиторы АПФ (32,5%), комбинации лекарственных средств (15%), Р - блокаторы (10%), диуретики (7,5%), антагонисты кальция (6,5%), агонисты имидазолиновых рецепторов (2%). В 10% случаев принимают устаревшие антигипертензивные препараты (адельфан, клофеллин), а также «прочие» средства (спазган, но -шла, цитрамон) - 6%. В суб- и декомпенсированном состоянии по углеводному обмену, 12% пациентов для коррекции гипергликемии используют биологически активные добавки с гипогликемическим действием.

3. В соответствии с ABC и VEN - анализом стационарного этапа лечения метаболического синдрома основные затраты (группа А) связаны с применением жизненно важных лекарственных средств (V = 86,9%). Однако затраты на бигуаниды (6,1%) - основное средство для снижения инсулинорезистентности, сопоставимы с затратами на препараты с недоказанной эффективностью (эссен-циале, кавинтон, мексидол, предукгал МВ и другие - 5,2%). Гипогликемическая терапия бигуанидами наиболее приемлема и с фармакоэкономических позиций (согласно расчету коэффициентов «стоимость-эффективность», «стоимость-полезность»),

4. По антигипертензивной эффективности у пациентов с метаболическим синдромом наибольший эффект отмечался при применении комбинированной терапии; монотерапия ингибиторами АПФ и селективными р - блокаторами имела сопоставимый эффект. Далее в порядке убывания эффективности моноте-

рапии следуют: антагонисты кальция, агонисты имидазолиновых рецепторов, диуретики.

5. В порядке возрастания показателя «стоимость-эффективность» (единица эффективности - % снижения систолического АД) лекарственные средства расположились: селективные р - блокаторы (бисопролол), диуретики (индапа-мид), антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, агонисты имидазолиновых рецепторов, комбинация препаратов. Наибольшая стоимость лечения комбинированной терапией сопряжена с большими затратами на достижение целевого артериального давления.

6. Терапия с включением аторвастатина в дозе 10 мг/сут при лечении метаболического синдрома в течение 5 месяцев, снижает показатели общего холестерина на 32,7%, триглицеридов на 22,5%, липопротеидов низкой плотности на 44%, гликозилированного гемоглобина на 1,1%, уменьшает уровень высокочувствительного С-реактивного белка на 62%. При этом снижается риск развития сердечно-сосудистых осложнений на 18%, потребность в гипогликемических препаратах группы глибенкламида на 58,6%, обеспечивается повышение качества жизни пациентов (физического здоровья на 61%, психического здоровья на 45,7%, в соответствии с визуально-аналоговой шкалой на 32,7%).

7. С учетом показателей «стоимость-эффективность» (критерий эффективности - % снижения общего холестерина, триглицеридов, ХС ЛПНП, коэффициента атерогенности, динамика риска по шкале SCORE) и «стоимость -полезность» (критерий полезности - % повышения качества жизни) подтверждена эффективность гиполипидемической терапии аторвастатином.

8. «Школа пациентов с метаболическим синдромом», проводимая параллельно с подбором рациональной фармакотерапии, способствует повышению уровня комплаенса в 2,3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С позиций обоснованной многокомпонентной фармакотерапии необходимо формирование концепции ответственного самолечения у больных с метаболическим синдромом, с обязательным контролем приверженности к лечению и методическим контролем за применением антигипертензивных препаратов, статинов и антиагрегантов, наряду с гипогликемическими лекарственными средствами.

2. Для повышения уровня комплаенса у пациентов с метаболическим синдромом необходима разработка и организация специальных обучающих программ.

3. В лечение пациентов с метаболическим синдромом вместе с аятиги-пертезивной и сахароснижающей терапией рекомендуется включение гиполи-пидемической терапии, с применением аторвастаткна. Ввести в формулярные списки лечебно-профилактических учреждений аторвастатин для эндокринологических и терапевтических отделений как препарат, подтвердивший свою экономическую приемлемость в лечении метаболического синдрома.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жилина А.Н., Хохлов А.Л., Герасимов В.Б. Экономическая оценка эффективности гиполипидемической терапии в коррекции атерогенной дислипи-демии при метаболическом синдроме // Сборник трудов; Аптечный форум: «От производителя до аптеки и потребителя», Москва, 2007, с. 67-68.

2. Хохлов AJL, Жилина А.Н., Буйдина Т.А. Клинико-экономические аспекты в терапии метаболического синдрома. // Проблемы стандартизации в здравоохранении, тезисы конференции. - 2005. - №11. - С.147

3. Хохлов А.Л., Жилина А.Н., Буйдина Т.А., Сироткина А.М., Сини-цина O.A., Метаболический синдром: клинико-экономический анализ лекарственной терапии. И Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2006. - №6. - С. 15-20

4. Хохлов А.Л., Жилина А.Н., Буйдина Т.А. Структура дислипцдемии у пациентов с метаболическим синдромом. // Актуальные вопросы клинической лабораторной диагностики. Тезисы докладов 5-й межрегиональной научно-практической конференции. - 2005. - С.87-88

5. Хохлов А.Л., Жилина А.Н., Буйдина Т.А. Качество жизни и психологический статус пациентов с метаболическим синдромом. // Новости здравоохранения. Ярославль. - 2006. - №1. - С.8-11

6. Жилина А.Н. Буйдина Т.А. Кабанова И.Л. Фармакоэкономические аспекты лечения метаболического синдрома. // Новости здравоохранения. Ярославль. - 2005. - №2. - С.78-80

7. Хохлов А.Л., Жилина А.Н., Буйдина Т.А. Аторвастатин в коррекции метаболического синдрома: клинико-экономическая оценка эффективности. // Кардиология. - 2006. - №11. - С.57-61

8. Хохлов А.Л., Жилина А.Н., Буйдина Т.А. Взаимосвязь показателей качества жизни и особенностей психологического статуса с клиническими проявлениями метаболического синдрома. // Качественная клиническая практика. -2006.-№2.-С.20-23

Заказ № 631. Объем 1п.л. Тираж ЮОэкз. Отпечатано в ООО «Петроруш» г.Москва.ул.Палиха 2а.тсл.250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Жилина, Анна Николаевна :: 0 ::

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: СОЦИАЛЬНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ, ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И 13 ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Исторические аспекты развития представлений о теории 13 метаболического синдрома

1.2. Эпидемиологическая характеристика и социальное значение метаболического синдрома

1.3. Фармакоэкономические критерии в рациональной терапии метаболического синдрома

1.4. Диагностика метаболического синдрома

1.4.1. Эволюционные закономерности в представлении об основных критериях диагностики метаболического синдрома

1.4.2. Доказательства необходимости дополнительных критериев диагностики метаболического синдрома

1.5 Принципы терапии метаболического синдрома

1.5.1. Модификация образа жизни

1.5.2. Фармакотерапия артериальной гипертонии

1.5.2.1. Ингибиторы АПФ

1.5.2.2. Блокаторы рецепторов ангиотензина П

1.5.2.3. Альфа - адреноблокаторы

1.5.2.4. Антагонисты кальция

1.5.2.5. Имидазолиновые препараты

1.5.2.6. Бета - адреноблокаторы

1.5.2.7. Диуретики

1.5.2.8.Комбинированная терапия 35 1.5.3. Фармакотерапия ожирения

1.5.4. Гиполипидемическая терапия

1.5.5. Гипогликемическая терапия

1.6 Качество жизни и уровень тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с метаболическим синдромом

1.7 Резюме

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Клиническая характеристика больных

2.2 Методы обследования больных

2.2.1. Метод измерения артериального давления

2.2.2. Методика опроса пациентов

2.2.3. Оценка уровня риска

2.2.4. Инструментальные методы

2.2.5. Лабораторные методы

2.2.6. Изучение психовегетативного состояния и качества жизни

2.2.7. Анализ медицинской документации

2.2.8. Методы клинико-экономического исследования

2.2.8.1. Анализ «затраты - эффективность»

2.2.8.2. Анализ «затраты - полезность (утилитарность)»

2.2.8.3. Метод ABC и VEN анализа 58 2.2.9. Эпидемиологическое исследование 58 2.2.10 Методика оценки комплаентности к терапии у пациентов

2.3. Методы статистической обработки

ГЛАВА 3. ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ, ИСПОЛЬЗУЕМОЙ В ЛЕЧЕНИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО

СИНДРОМА 60 3.1 Частота приема и средние суточные дозы ЛС применяемых в терапии метаболического синдрома

3.2 Анализ степени соответствия врачебным рекомендациям (комплаенса) у пациентов с метаболическим синдромом

3.3. Влияние комплаенса на показатели качества жизни, уровни тревоги и депрессии у пациентов с метаболическим синдромом

3.4. Влияние приверженности к терапии на комплекс взаимосвязанных метаболических нарушений (клиническое АД, показатели g^ липидного, углеводного обменов и микроальбуминурию)

3.5 Резюме

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

4.1 Влияние 5-ти месячной гиполипидемической терапии аторвастатином (Аторис KRKA) на динамику показателей жирового, углеводного обменов и высокочувствительного С-реактивного белка

4.1.2. Динамика уровня общего холестерина

4.1.3. Влияние гиполипидемической терапии на уровень гликозилированного гемоглобина

4.1.4. Противовоспалительный эффект аторвастатина

4.1.5. Изменение параметров липидного спектра на фоне гиполипидемической терапии

4.2. Оценка показателей индивидуального суммарного коронарного риска (SCORE)

4.3. Оценка эхокардиографических показателей пациентов

4.4. Анализ биохимических показателей

4.5. Изменение параметров качества жизни у пациентов с метаболическим синдромом

4.6. Оценка безопасности применения аторвастатина

4.7. Динамика потребности в антигипертензивной и сахароснижающей терапии

4.8. Резюме

ГЛАВА 5. КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ЛЕЧЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

5.1. ABC, VEN анализ, частотный анализ лекарственных назначений

5.2. Расчет коэффициентов «стоимость - эффективность» и «стоимость 122 полезность (утилитарность)»

5.3. Резюме 138 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 140 ВЫВОДЫ 159 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 161 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АРА - антагонисты к рецепторам ангиотензина

ACT - аспартатаминотрансфераза

Б АД - биологически активные добавки

БАР - блокаторы рецепторов ангиотензина

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГИ - гиперинсулинемия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГЭНЦ РАМН - Государственный эндокринологический научный центр

Российской Академии Медицинских Наук

ДЭП - дисциркуляторная энцефалопатия

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИР - инсулинорезистентность

КБС - коронарная болезнь сердца

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КЖ - качество жизни

КПФД - комбинированные препараты с фиксированной дозой

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

КФК - креатинфосфокиназа

ЛП - левое предсердие

ЛС - лекарственные средства

МАУ - микроальбуминурия

МЖП - межжелудочковая перегородка

МК - мочевая кислота

МС - метаболический синдром

НВ А1С - гликозилированный гемоглобин

О ИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПСМ - производные сульфонилмочевины

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

CPBhs - с-реактивный белок, высокочувствительный

ССД - средняя суточная доза

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ОХС - общий холестерин

ХС ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ХС ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ХС ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭХОКС - эхокардиоскопия

NNT (number needed to treat) - число больных которых необходимо лечить

Введение диссертации по теме "Фармакология, клиническая фармакология", Жилина, Анна Николаевна, автореферат

Метаболический синдром (МС) представляет собой комплекс взаимосвязанных нарушений углеводного и жирового обменов, а также механизмов регуляции артериального давления (АД), в основе развития которых лежит снижение чувствительности тканей к инсулину - инсулинорезистентность, с последующим развитием компенсаторной гиперинсулинемии. Анализ эпидемиологической ситуации во всем мире свидетельствует об устойчивой тенденции роста распространенности метаболического синдрома. В популяции взрослого населения частота встречаемости составляет от 10 до 25%, а среди лиц, страдающих СД до 90%, ожирением от 22 до 70%[78].

В последние годы накапливается все больше сведений о взаимосвязи метаболических нарушений с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью [135]. Согласно данным исследования Kuopio Ischemic Heart Disease Risk Factors Study было выявлено, что среди больных с метаболическим синдромом развитие ИБС в 2,9 - 4,2 раза чаще, а смертность в 2,6 - 3,0 раза выше [224].

В данный момент вопросы коррекции метаболического синдрома носят актуальный характер, поскольку не разработаны схемы его лечения [77]. Бесспорно, что важным условием терапии должно являться сочетание групп препаратов, направленных на достижение целевых уровней глюкозы, показателей липидного обмена и уровня артериального давления [148]. Принимаемые препараты должны помимо своей терапевтической эффективности иметь хорошую переносимость, удобный режим дозирования т.к. прием большого количества ЛС разнонаправленного механизма действия не может не сказываться на приверженности к терапии и качестве жизни пациентов с МС.

Однако в настоящее время зарубежные и отечественные ученые особое внимание уделяют изучению гипотензивных препаратов [78]. Нет убедительных данных, подтверждающих эффективность применения статинов у больных с метаболическим синдромом [140]. Часто информация об 8 эмоциональных и психологических проблемах, возникающих у этих пациентов, часто мало доступна врачу. Как правило, врачи не всегда настроены на оценку качества жизни и удовлетворенность пациентов проводимой терапией.

В таких условиях все большее значение приобретают экономические аспекты рационального использования ресурсов здравоохранения, а фармако-экономические параметры являются определяющими при выборе тактики лечения больного. Зачастую использование дешевых, но малоэффективных лекарственных средств вызывает реальный рост затрат на лечение больных, а также вытесняет более эффективные и существенно более дорогие лекарства [21].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании комлексного фармакоэкономического, фармакоэпидемио-логического исследования определить пути оптимизации фармакотерапии метаболического синдрома и клинико-экономическую целесообразность применения гиполипидемической терапии аторвастатином.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести фармакоэпидемиологическую оценку назначений лекарственных средств и объем их потребления при метаболическом синдроме на амбулаторном и стационарном этапах лечения. Оценить рациональность фармакотерапии с использованием частотного анализа и анализа средних суточных доз.

3. Изучить динамику уровня комплаенса до, и после обучения в школе пациентов с метаболическим синдромом.

4. Оценить юшнико-экономические аспекты фармакотерапии МС с применением ABC - анализа, VEN-анализа, коэффициентов «затраты - эффективность», «затраты - утилитарность».

6. Определить фармакоэкономическую приемлемость назначения аторвастатина при метаболическом синдроме на основании соотношения «затраты - эффективность», «затраты - утилитарность».

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые с помощью методов комплексного клинико-экономического анализа, дана оценка затрат и эффективности терапии у пациентов с метаболическими нарушениями. Определено значение внедрения обучающих программ для пациентов с метаболическим синдромом на показатели качества жизни и уровень комплаенса. В динамике отслежено применение аторвастатина в стартовой терапевтической дозе с учетом его влияния на различные виды обмена. Продемонстрирована необходимость назначения аторвастатина при метаболическом синдроме, как с клинической (снижение атерогенных фракций липидного спектра, уровня гл икозилиров ан но го гемоглобина и высокочувствительного С - реактивного белка) так и с экономической позиций.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Данные клинико-экономического анализа ведения метаболического синдрома позволили определить экономически приемлемые подходы к выбору антигипертензивной и гипогликемической терапии. На основании фармакоэкономического исследования установлена экономическая целесообразность применения аторвастатина.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Наиболее уязвимые вопросы лечения метаболического синдрома связаны с низким уровнем приверженности к терапии, небольшой частотой назначения статинов и антиагрегантов, а также недостаточным достижением целевого уровня АД.

3. Перспективы повышения фарм акоэконом ической эффективности лечения метаболического синдрома связаны с более широким применением бигуанидов, снижением доли препаратов с недоказанной эффективностью и средств для лечения сопутствующих заболеваний.

4. Применение аторвастатина при метаболическом синдроме в дозе 10 мг/сут безопасно, приводит к улучшению показателей метаболического контроля, оказывает противовоспалительный эффект, снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, экономически оправдано и подтверждено с учетом коэффициентов «стоимость-эффективность», «стоимость-утилитарность».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и положения диссертации представлены и доложены на Научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2005, 2006 гг.); ХП и XIV Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005, 2007 гг.); на межрегиональной научнопрактической конференции «Основы рационального применения лекарств» (Ярославль, 2005 г.).

ПУБЛИКАЦИИ, СВЕДЕНИЯ О ВНЕДРЕНИИ В ПРАКТИКУ

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ. 5 журнальных статей в центральной печати, в том числе 3 работы в журналах, входящих в Перечень ведущих научных изданий, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций. 3 работы опубликованы в местной печати.

Основные положения работы представлены на врачебных конференциях городских больниц, используются при проведении занятий со студентами, интернами, ординаторами на кафедре клинической фармакологии, общественного здоровья и организации здравоохранения ЯГМА. Комплексная оценка эффективности терапии внедрена в работу эндокринологов НУЗ «Дорожная клиническая больница» станции Ярославль и терапевтов МУЗ городской клинической больницы №2.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-экономическое исследование фармакотерапии метаболического синдрома"

ВЫВОДЫ

1. Основные недостатки лечения метаболического синдрома на амбулаторном этапе связаны с невысокой частотой достижения целевого АД (у 43% больных), низким уровнем приверженности к терапии (достаточный комплаенс - 30,5% пациентов), а также с низкой частотой назначения стати нов (34% - стационар; 16,5% - амбулаторно) и антиагрегантов (42% -стационар; 16% - амбулаторно).

2. В амбулаторных условиях 73,5% пациентов с метаболическим синдромом принимают антигипертензивные препараты основных групп: ингибиторы АПФ (32,5%), комбинации лекарственных средств (15%), (3 -блокаторы (10%), диуретики (7,5%), антагонисты кальция (6,5%), агонисты имидазолиновых рецепторов (2%). В 10% случаев принимают устаревшие антигипертензивные препараты (адельфан, клофеллин), а также «прочие» средства (спазган, но - шла, цитрамон) - 6%. В суб- и декомпенсированном состоянии по углеводному обмену, 12% пациентов для коррекции гипергликемии используют биологически активные добавки с гипогликемическим действием.

3. В соответствии с ABC и YEN - анализом стационарного этапа лечения метаболического синдрома основные затраты (группа А) связаны с применением жизненно важных лекарственных средств (V = 86,9%). Однако затраты на бигуаниды (6,1%) — основное средство для снижения инсулинорезистентности, сопоставимы с затратами на препараты с недоказанной эффективностью (эссенциале, кавинтон, мексидол, предуктал MB и другие - 5,2%). Гипогликемическая терапия бигуанидами наиболее приемлема и с фармакоэкономических позиций (согласно расчету коэффициентов «стоимость-эффективность», «стоимость-полезность»).

4. По антигипертензивной эффективности у пациентов с метаболическим синдромом наибольший эффект отмечался при применении комбинированной терапии; монотерапия ингибиторами АПФ и селективными 0 - блокаторами имела сопоставимый эффект. Далее в порядке убывания эффективности монотерапии следуют: антагонисты кальция, агонисты имидазолиновых рецепторов, диуретики.

5. В порядке возрастания показателя «стоимость-эффективность» (единица эффективности - % снижения систолического АД) лекарственные средства расположились: селективные р - блокаторы (бисопролол), диуретики (индапамид), антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, агонисты имидазолиновых рецепторов, комбинация препаратов. Наибольшая стоимость лечения комбинированной терапией сопряжена с большими затратами на достижение целевого артериального давления.

6. Терапия с включением аторвастатана в дозе 10 мг/сут при лечении метаболического синдрома в течение 5 месяцев, снижает показатели общего холестерина на 32,7%, триглицеридов на 22,5%, липопротеидов низкой плотности на 44%, гликозилированного гемоглобина на 1,1%, уменьшает уровень высокочувствительного С-реактивного белка на 62%. При этом снижается риск развития сердечно-сосудистых осложнений на 18%, потребность в гипогликемических препаратах группы глибенкл амида на 58,6%, обеспечивается повышение качества жизни пациентов (физического здоровья на 61%, психического здоровья на 45,7%, в соответствии с визуально-аналоговой шкалой на 32,7%).

7. С учетом показателей «стоимость-эффективность» (критерий эффективности - % снижения общего холестерина, триглицеридов, ХС ЛПНП, коэффициента атерогенности, динамика риска по шкале SCORE) и «стоимость - полезность» (критерий полезности - % повышения качества жизни) подтверждена эффективность гиполипидем ической терапии аторвастатином.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. В лечение пациентов с метаболическим синдромом вместе с антигипертезивной и сахароснижающей терапией рекомендуется включение гиполипидемической терапии, с применением аторвастатина. Ввести в формулярные списки лечебно-профилактических учреждений аторвастатин для эндокринологических и терапевтических отделений как препарат, подтвердивший свою экономическую приемлемость в лечении метаболического синдрома.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Жилина, Анна Николаевна

1. Авксентьева М. В., Воробьев ПА., А.С. Юрьев, М.В. Сура Клинико-экономический анализ. М.: «Ньюдиамед», 2004. - 458с

2. Агеев Ф.Т. «Кто виноват?» в низкой эффективности лечения сердечнососудистых заболеваний и «Что делать?» для улучшения этой ситуации. Практикующий врач. 1999. - 15(2). - 29-32

3. Алмазов В.А. Длительная медикаментозная терапия больных с мягкой артериальной гипертонией (результаты 5-летнего наблюдения) // Тер. архив.- 1992. 9. - С.94-97

4. Алмазов В.А., Рудакова А.В. Лечение артериальной гипертензии в эпоху доказательной медицины: теория и реальность // Артериальная гипертензия.- 1998.- Т.4(2). С. 11-19

5. Алмазов В.А., Цырлин В.А., Шляхто Е.В., Маслова Н.П. Антигипертензивные препараты. Спб. - 1997. -219с

6. Алмазов В.А, Шляхто Е.В. Применение блокаторов ангиотензин 2 рецепторов в кардиологии // Артериальная гипертензия. 1996. - Т.2(1). -С. 53-60

7. Алмазов В.А., Шляхто Е.В., Соколова Л.А. Пограничная артериальная гипертензия. СПб.: Гиппократ. - 1992. - 192с

8. Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Мельник А.В., Чернова А.В. Роль и место комбинированной терапии в управлении сахарным диабетом. // Русский медицинский журнал. 2005. - Т. 13., №28 с. 1950-1951

9. Амосова Е.И. Клиническая кардиология. В 2-х томах. Том I. Киев: «Здоровья», «Книга плюс». - 1998.- 710с

10. Андрющенко А.В., Дробижев М.Ю., Добровольский А.В. Сравнительная оценка шкал CES D и HAD в диагностике депрессий в общемедицинской практике. // Журнал неврологии и психиатрии.- 2003. - №5

11. Антонов Д.П. Зарубежный опыт формирования финансовых ресурсов в здравоохранении. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2005. -№ 6. - С.35-40

12. Анциферов М.Б., Мельникова О.Г., Дробижев М.Ю., Захарчук Т.А. Сахарный диабет и депрессивные расстройства // РМЖ т. 11, № 27,2003г с. 14801483

13. Арабидзе Г.Г. Н.С. Короткое основоположник метода измерения артериального давления путем аускультации // Кардиология. - 1993. - Т.33(8). -С.60-62

14. Арабидзе Г.Г. Фармакотерапия артериальной гипертензии // Тер. архив. -1997. 8. - С.80-86

15. Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. Артериальная гипертония. Справочное руководство по диагностике и лечению. М. - 1999

16. Аронов Д.М. Применение статинов в кардиологической практике. // Лечащий врач. 2006. - №6. - с. 15

17. Арутюнов Г.П., Чернявская Т.К., Проблемы нефропротекции у пациентов с артериальной гипертонией. Значение показателя микроальбуминурии для врача общей практики. // Качество жизни. Медицина. 2005;с.4

18. Балаболкин М.И. Фармакоэкономика сахарного диабета. // Фарматека. -2003.-№16

19. Балаболкин М.И., Креминская В.М., Клебанова Е.М. Современная тактика лечения сахарного диабета типа 2 // Consilium medicum. 2001. - Т.З., №11

20. Белоусов Д.Ю., Воробьев П.А., Дорожко И.О. и др. Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств / Под ред. Ю.Б. Белоусова. М., 2000. 579с

21. Белоусов Ю.Б., Быков А.В. Клинические и экономические аспекты рационального использования лекарственных препаратов // Клин фармакол. и фар-макотер. -1996.- 3. С.23-27

22. Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.Н. Клиническая фармакология и фармакотерапия: руководство для врачей. М.: Универсум, 1993. - 398 с

23. Бенсон С. и др. Телмисартан блокатор ангиотензиновых рецепторов, способный стимулировать PPARg-рецепторы. Сб.: Лечение артериальной гипертонии и метаболических нарушений: новые данные. М.: Практика,2005

24. Бессесен Д.Г., Кушнер Р. Избыточный вес и ожирение. М.: Бином, 2004.-глава 6.

25. Борьба с артериальной гипертонией (Доклад Комитета экспертов ВОЗ). Государственный центр профилактической медицины. М. - 1997. - 64с

26. Бритов А.Н., Уметов М.А. Артериальная гипертензия при метаболическом синдроме. Возможности терапии. // Русский медицинский журнал. — 2005.; Т.13, №10.,с.1714

27. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика и подходы к лечению. // Русский медицинский журнал 2001; 2:56-60

28. Бутрова С.А. Современная фармакотерапия ожирения. // Consilium medi-cum. 2004. - Т.6., №9

29. Бутрова С.А. Ожирение М.: Медицина, 2004.- глава 2

30. Бутрова С.А. Ожирение М.: Медицина, 2004.- глава 3

31. Воробьев П.А. Стандартизация, монетизация льгот и модернизация здравоохранения. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2005. -№ 1. - С.3-9

32. Воробьев П.А., Вялков А.И., Якимов О.С. и др.: Фармакоэкономика в России. Первый опыт. М.: Ронк-Пуленк Рорер. - 1998. - с.7-9

33. Гланц С. Медико-биологическая статистика. / М. 1999. - 459 с

34. Глезер Г.А., Шварц Г.Я. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в лечении артериальной гипертонии и недостаточности кровообращения//Кардиология. -1991. -3. -с.105-110

35. Гурылева М.Э., Журавлева М.В., Алеева Г.Н. Критерии качества жизни в медицине и кардиологии. // Русский медицинский журнал. 2006.- Т. 14. -№10. -с.761

36. Дедов И.И., Сунцов Ю.И. Эпидемиология и регистр сахарного диабета. // Сахарный диабет. 2005.- №2

37. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет»: (Методические рекомендации).// ГЭНЦ МЗ РФ; Москва.,2002

38. Дедов И.И., Александров А.А. Факторы риска ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом типа 2: роль гиперсимпатикотонии и возможности ее коррекции. // Качество жизни. Медицина. Репринт. — 2003. -№3

39. Демидова И.Ю. Лечение сахарного диабета 2 типа. И Фарматека. 2003-№5 (57)

40. Демидова И.Ю. Применение пероральных сахароснижающих средств в лечении инсулиннезависимого сахарного диабета // Русский медицинский журнал. 1998. - Т. 6. № 12. С. 774-778

41. Джанашия П.Х., Диденко В.А. Является ли гиперурекемия компонентом метаболического синдрома? // Российский кардиологический журнал.- 2001.-№1.- с.29

42. Джанашия П.Х, Мирина Е.Ю. Лечение сахарного диабета 2 типа. // РМЖ. 2005. - Т.13. - №26. - с.1761

43. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. М.: Медиа сфера. -2004. 1400с

44. Донское А.С., Балкаров И.М., Дадина З.М., и др. Уратное поражение почек и метаболические сдвиги у пациентов с артериальной гипертонией. // Тер. архив. -1999. №6., с.53-56

45. Донское А.С., Дадина З.М., Голубь Г.В. и др. Нарушения нуринового обмена у больных артериальной гипертонией. // Кардиология. 1998.; №10.,с.41-47

46. Задионченко B.C., Адашева Т.В., Демичева О.Ю. и др. Метаболический синдром и ожирение. Артериальная гипертония при метаболическом синдроме: патогенез, основы терапии. // Consilium medicum. 2004.-Т.6., №9

47. Задионченко B.C., Адашева Т.В., Демичева О.Ю., Порывкина О.Н. Метаболический синдром: терапевтические возможности и перспективы // Consilium medicum. 2005. - Т.7, №9

48. Информационно-образовательный Интернет-сайт Центра атеросклероза: www.athero.ru

49. Кардиология в таблицах и схемах: Пер с англ. Под ред. М. Фрида и С. Грайнс // Н. Каплан. Артериальная гипертония. М.: Практика. - 1996. - Гл. 1. - с.17-50

50. Карпов Ю.А., Сорокин Ю.В. Фармакотерапия в кардиологии: позиции антагонистов кальция. // Consilium medicum. 2004. - Т.6. - №5. - с.330

51. Карпов Ю.А. Ингибиторы АПФ: от снижения артериального давления до профилактики осложнений и улучшения прогноза. // Журнал для практикующих врачей «Сердце». 2002. - Т.1., №4 (4)

52. Катцунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология. Том 1. С-П. - 1998. -611с

53. Кахновский И.М., Королева Е.В., Захарченко В.Н., Ларионов С.М. Таурин в лечении сахарного диабета. Клиническая фармакология и терапия. 1997. -№6. - с.З

54. Клебанова Е.М., Креминская В.М., Балаболкин М.И. Розиглитазон и другие тиазолидиндионы в лечении сахарного диабета типа 2. // Фарматека. -2005. -№3(99) с. 14

55. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи). П.А. Воробьев, М.В. Авксентьева, А.С. Юрьев, М.В. Сура.- М.: Издательство «Ньюдиамед», 2004 г.: 404 с

56. Кобалава Ж.Д. Принципы лечения гипертензии с сопутствующими факторами риска: обоснование риск-стратегии. // Практ. врач. 1996. - 7. - с.7-10

57. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония, 2000. М. -2001.

58. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Нестерова М.В., Мартынов А.И. Клиническое значение суточного мониторирования артериального давления для выбора тактики лечения больных артериальной гипертонией // Кардиология. 1997. - 9. - с.98-103

59. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Толкачева В.В. Мочевая кислота маркер и/или новый фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений. // Клиническая фармакология и терапия. 2002. - №11(3). - с.32-39

60. Кобалава Ж.Д., Толчкова В.В. Цереброваскулярные осложнения АГ. Возможности антагонистов рецепторов ангиотензина П // Сердце. 2003. - Т.2, №4. -с.165-172

61. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мочевая кислота ключевое звено кардиоренального континуума. // Клиническая фармакология и терапия. -2003. - №3. - с. 15-19

62. Кобина С.А., Семенов В.Ю. Введение в фармакоэкономику // Пробл. стандарт, в здравоохр. 1999. - 1. - с.38-48

63. Котовская Ю.В. Метаболический синдром: прогностическое значение и современные подходы к комплексной терапии. // Сердце. 2005. - Т.4. - №5. -с.242

64. Кукес В.Г. Клиническая фармакология. М. 1999. - 517 е.

65. Кулешова Э.В. Агонисты имидазолиновых рецепторов в лечении артериальной гипертензии (результаты исследования рилменидина в эксперименте и клинике) Под ред. Е.В.Шляхто. Санкт-Петербург: издательская группа «Эгис», 2003. 35с

66. Леонова М.В. Клиническая фармакология антагонистов рецепторов ангиотензина П. // Фарматека. 2003. - № 12. - С.42-46

67. Леонова М.В. Значение фармакоэкономики для клинической фармакологии. Использование показателей качества жизни больных с ХСН для контроля эффективности лечения. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2002. - №4. - с.65

68. Леонова М.В. Клиническая фармакология нового блокатора рецепторов ангиотензина П телмисартана. // Клиническая фармакология и терапия. -2003. №4. - с.47-51

69. Леонова М.В., Белоусов Д.Ю. Результаты фармакоэпидемиологического исследования артериальной гипертонии в России (ПИФАГОР) // Кардиология. — 2003. №11. - с.61-64

70. Леонова М.В., Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология нового бета-блокатора небиволола. // Международн.журн.мед.практики. 2000. - №7. -с.34-36

71. Лоуренс Д.Р., Беннит П.Н. Клиническая фармакология. -М.: Медицина. -1993. Т.1. - 640с., Т. 2. - 672 с

72. Лякишев А.А. Применение статинов у больных сахарным диабетом типа 2. // Фарматека. 2006. - №3 (118)

73. Мадянов И.В., Балаболкин М.И., Григорьев А.А. и др. // Проблемы эндокринологии. -1997,- с.30-32

74. Мамедов М.Н. По материалам I Международного конгресса по предиа-бету и метаболическому синдрому. // Артериальная гипертензия. 2005.; Т.14.№3

75. Мамедов М.Н. Руководство по диагностике и лечению метаболического синдрома. М.: ЗАО «Полиграфхолдинг мультипринт» 2004

76. Мамедов М.Н., Косматова О.В. Чудакова И.В. Джахангиров Т.Ш. Выбор гипотензивной терапии при метаболическом синдроме: действия эналаприла на липидный и углеводный обмен // Журнал для практикующих врачей «Сердце». 2006. - Т.5. - №3. - с. 129

77. Мамырбаева К.М., Мычка В.Б., Чазова И.Е. Артериальная гипертензия и метаболический синдром // Consilium medicum. 2004. - Т.6., №5

78. Марцевич С.Ю. Бета-адреноблокаторы. Принципы терапии в свете международных рекомендаций. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2005. № 4. - С. 2-9

79. Масон Р.П., Вальтер С.А., Дэй С.А. Межмолекулярные отличия ингибиторов З-гидрокси-З-метилглютарил коэнзима А редуктазы обуславливают разность фармакологических и плейотропных эффектов // Медицина свиу. 2005. - № 10. - С. 10-24.

80. Метаболический синдром. Пособие для терапевтов и кардиологов. / Под редакцией академика РАМН, проф. Соколова Е.И. М.: РКИ Соверо пресс, 2005. - 48 с

81. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечнососудистых лекарственных средств. М.: Медпрактика. - 1996. - 784с

82. Методика оценки качества жизни больных и инвалидов: (Методические рекомендации)/ МЗ Республики Беларусь; Сост.: A.JI. Пушкарев, Н.Г. Арин-чина-Мн.,2000,- с. 16

83. Митченко О.И. Патогенетические основы метаболического синдрома // Нова медицина. 2004. - №4. - С.20-24

84. Мкртумян А.М. Цели и подходы к терапии сахарного диабета 2 типа. // Сердце. 2004. - Т.З., №1(13)

85. Моисеев B.C. Современные подходы к лечению нарушений углеводного обмена в общей практике. // Фарматека. 2005.- №10

86. Мухин Н.А., Балкаров И.М., Шоничев Д.Г., Лебедева М.В. Нормирование артериальной гипертонии при уратном тубулоинтерстециальном поражении почек. // Терапевтический архив. — 1999. №6. - с.23-27

87. Мычка В.Б., Горностаев, В.В., Богиева P.M., Чазова И.Е. Артериальная гипертония у больных сахарным диабетом 2 типа и метаболическим синдромом. // Consilium Medicum. Приложение Артериальная гипертония. 2001. -№ 1 с. 250

88. Мычка В.Б., Творогова М.Г., Яськова К.Н., Чазова И.Е. Терапия ксеника-лом больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом. Артериальная гипертензия. 2002. - Т.8., №1

89. Небиеридзе Д.В. Комбинированная терапия артериальной гипертензии: современные подходы. // Фарматека. 2006.- №3 (118)

90. Недосугова JI.B. Место метформина в лечении сахарного диабета 2 типа. // Русский медицинский журнал. 2005. - Т.13., №28 с.1967

91. Никитин, Ю. П. Распространенность компонентов метаболического синдрома X в неорганизованной городской популяции: (Эпидемиологическое исследование) / Ю. П. Никитин, Г. Р. Казека, Г. И. Симонова // Кардиология. -2001.-№9.-С. 37-40

92. Новое определение метаболического синдрома.// Фарматека. 2005,-№10.106.

93. Остроумова О.Д., Дубинская Р.Э., Зыкова А.А., Средняков А.В. Современный взгляд на проблему лечения дислипидемий: новые возможности статинов. И Consilium medicum. 2005.- Т.7., №9

94. Остроумова О.Д., Мамаев В.И. Фармакоэкономические аспекты лечения артериальной гипертонии // Артериальная гипертензия. 2003. - том 8. - 36. - с.193-199

95. Остроумова О.Д., Мамаев В.И., Нестерова М.В., Мартынов А.И. Артериальная гипертензия у больных пожилого возраста // Кардиология. -1999. 5. -с.81-82

96. Паспорт федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации»

97. Перова Н.В., Метельская В.А. и др. Моксонидин (Физиотенз) корригирует комплекс факторов риска атеросклеротических заболеваний при метаболическом синдроме. // Клиническая фармакология и терапия. 2001. - №3. - С.22-25

98. Перова Н.В., Метельская В.А., Мамедов М.Н., Оганов Р.Г. Методы раннего выявления и коррекции метаболического синдрома. // Профилактика заболеваний и укрепления здоровья 2001 ;4( 1): 18-31

99. Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов Р.Г. Патогенетические основы метаболического синдрома как состояния высокого риска атеросклеротических заболеваний. Международный медицинский журнал 2001;7(3):6 10

100. Преображенский Д.А., Сидоренко Б.А. Лечение артериальной гипертен-зии. М. 1999.

101. Преображенский Д.А., Марцевич А.В., Сидоренко Б.А. Пересыпко М.К., Стеценко Т.М. Современная терапия артериальной гипертензии (анализ рекомендаций Европейского общества кардиологов) // Consilium medicum. -2003. Т.5. -№11.- с.627

102. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр) / Разработано комитетом экспертов ВНОК. М. - 2005

103. Рекомендации Международной Федерации Диабета. Новое определение метаболического синдрома. // Фарматека. 2005.-№10.106.

104. Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов. J Hypertens 2003; 21:1011-53. Интернет-сайт: www. esholine. Org

105. Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии. VI отчет объединенного Национального комитета по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления (США) // Клин, фармакол. и тер. 1999.- 8(3).- с. 12-17

106. Розано Г.М. и др. Сравнение влияния телмисартана и лосартана на обмен глюкозы у больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом. Сб.: Лечение артериальной гипертонии и метаболических нарушений: новые данные. М.: Практика, 2005

107. Российские рекомендации «Диагностика и коррекция липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» Комитет экспертов ВНОК. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004,- №2 (приложение), с.35

108. Российский терапевтический справочник. / Под редакцией Чучалина А.Г. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 800с.;

109. Садовникова И.И., Сфутынекий А.В. Статины основное направление профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. // Русский медицинский журнал. - 2006. - Т. 14., № 2 с. 120

110. Сеидова Г.Б. С-реактивный белок и его связь с метаболическим синдромом, ассоциированным с ишемической болезнью сердца у женщин в пре- и постменопаузе. // Вестник аритмологии.- 2005.- №5

111. Сычев Д.А., Раменская Г.В., Игнатьев И.В., Смирнихина С.И., Максимов М.Л., Кукес В.Г. Клиническая фармакокинетика р адреноблокаторов: возможности повышения эффективности и безопасности терапии. // Сердце.-2006. -т.5.- №3(27). - с. 163

112. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента. Москва. - 1999. - 74 с

113. Скворцов А.А., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Блокаторы рецепторов ангиотензина П (механизмы действия; первые клинические результаты) // Кардиология. 1998. - 4. - с.36-50

114. Смирнова О.М. Впервые выявленный сахарный диабет 2 типа. Диагностика, тактика лечения. // Под ред. И.И. Дедова. Москва: издательская группа «Сервье»

115. Справочник лекарственных средств формулярного комитета. М.: Ньюдиамед. - 2005. - 543с

116. Сусеков А.В. Статины при лечении сахарного диабета типа 2 // Consilium medicum. 2004. - Т.6. - №5. - с.302

117. Сусеков А.В. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы при вторичной профилактике атеросклероза: 30 лет спустя. // Consilium medicum. — 2005.- Т7.- №11

118. Сусеков А.В. Комментарии к Российским рекомендациям ВНОК «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» Consilium medicum. 2004. - Т.6. - №11

119. Сусеков А.В., Зубарева М.Ю., Рожкова Т.А., Кухарчук В.В., Лескол и коронарный атеросклероз: По результатам трех контролируемых исследований. // Международный медицинский журнал. 2002. - №5 (3) с.225-233

120. Тинчурина М.Р., Галявич А.С. Опыт применения Р адреноблокатора метопролола у больных артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - №1(3). -с.27

121. Умаров С.З. Фармакоэкономический анализ применения нейрометаболических средств. С-Петербург. - 2000. - 36с

122. Ушкалова Е.А. Метформин: ренессанс при сахарном диабете типа 2 и перспективы при других заболеваниях, сопровождающихся инсулинорезистент-ностъю. // Фарматека. 2005. - №3(99) с.35

123. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система) / Под ред. Чучалина А.Г., Вялкова А.И., Бе-лоусова Ю.Б. М.: «Эхо», 2005. - 936 с

124. Хадипаш JI.A., Перова Н.В., Мамедов М. Н., Олферьев А.М., Метельская В.А., Оганов Р.Г. Кластеры компонентов метаболического синдрома у больных сахарным диабетом типа 2. // Проблемы эндокринологии. 2001.;Т.47., №13.,с.30-34

125. Чазов Е.И. Столько людей мы не теряли со времен войны. // Российская Федерация сегодня. 2006. - №6.

126. Чазова И.Е. Комбинированная терапия артериальной гипертензии. // Consilium Medicum. Приложение "Артериальная гипертензия. 2001.- № 2 с.6-22

127. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Гиполипидемическая терапия метаболического синдрома. // Consilium medicum. 2004. - Т.6., №5

128. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия. Сердце: журнал для практикующих врачей. 2003 - Т.2, №3(9) - с. 102-104

129. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. М., «Медиа Медика», 2004

130. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2003; 3: 32-8

131. Чазова, И. Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром и артериальная гипертония. // Артериальная гипертензия. 2002. - № 1. - С. 7-10

132. Чугунова JI.A., Шамхалова М.Ш., Шестакова М.В. Лечебная тактика при сахарном диабете типа 2 с дислипидемией (по результатам крупных международных исследований). // Consilium medicum. 2004. - Т.6., №9

133. Шальнова С.А., Деев А.Д, Оганов Р.Г., Шестов Д.Б. Роль систолического и диастолического артериального давления для прогноза смертности от сердечно-сосудистых заболеваний // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002. - 1. - с.10-15

134. Шевченко О.П., Праскурничнй Е.А., Шевченко А.О. Метаболический синдром. М.: Реафарм, 2004

135. Шестакова М.В. Метаболический синдром: р бл о кагоры при метаболическом синдроме и сахарном диабете: соотношение польза/риск. // Consilium medicum. - 2005. Т.7., №9

136. Шестакова М.В. Сахарный диабет и артериальная гипертония: каковы препараты первого ряда выбора // Consilium medicum. 2005. - Т.6.,№9

137. Шилин Д.Е. Синдром поликистозных яичников: Международный диагностический консенсус (2003г) и современная идеология терапии. // Consilium medicum. 2004.- №9. - с.686

138. Шилов А.М., Чубаров М.В., Мельник М.В., Рыбкина Т.Е. Артериальная гипертензия и метаболический синдром X. // Русский медицинский журнал. -2003.; Т.11.№21

139. Шостак Н.А., Аничков Д.А. К вопросу о диагностических критериях метаболического синдрома.// Русский медицинский журнал 2002. №27. -с.1255-1257

140. Шостак Н.А., Аничков Д.А. Метаболический синдром и подагра подходы к антигипертензивной терапии. // Русский медицинский журнал. - 2005. - Т.13.№27с.1880

141. Шубина А.Т., Карпов Ю.А. Возможности предотвращения сердечнососудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа. // Русский медицинский журнал. 2003. - №19- с.1097-1101

142. Abstracts book of I International Congress on "Prediabetes" and the Metabolic Syndrome. Berlin 13-16 April 2005; Valensi P et al. All in one (Diabetes and the Heart). Merck Sante, 2004

143. Agewall S., Wikstrand J., Ljungman S. et al. // Usefulness of microalbuminuria in predicting cardiovascular mortality in treated hypertensive men with and without diabetes mellitus. Amer. J. Cardiol., 1997; 80 (2): 164-169

144. Alessi MC, Perietti F, Morange P, Heniy M, Nalbone G, Juhan-Vague I. Production of plasminogen activator inhibitor 1 by human adipose tissue: possiblelink between visceral fat accumulation and vascular disease. Diabetes 1997 May; 46(5): 860-7

145. Ambrosioni E, Lafar M, Degaufe JP et al. Low-dose antihypertensive therapy with 1.5 mg sustained-release indapamide: results of randomized double-blind controlled studies. J.Hypertens. 1998; 16: 1677-84

146. Arner P. Free fatty acids do they play a central role in type 2 diabetes? Diabetes Obes Metab 2001; 3:11-19

147. Austin MA, Hokanson JE, Edwards KL. Hypertriglyceridemia as a cardiovascular risk factor. Am J Cardiol 1998; 81: 7B-12B

148. AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206-5

149. Bakker-Arkema R.G., Davidson M.H., Goldstein R.J., et al. Efficacy and safety of a new HMG-CoA reductase inhibitor, atorvastatin, in patients with hypertriglyceridemia. JAMA 1996;275:128-33.

150. Barclay L. Medscape Medical News. New definition of the metabolic syndrome: a newsmaker interview with Sir George Alberti, MA, DPhil, BMBCh. Available at: http:// www.medscape. com/viewarticle/504382 Accessed July 8, 2005

151. Benson J, Britten N. Keep taking the tablets. BMJ 2003;326:1314-7

152. Blood pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Effect of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of trials // Lancet. 2000. - 356. - P.1955-1964.

153. Boden G, Shulman Gl. Free fatty acidis in obesity and type 2 diabetes: defining their role in the development of insulin resistance and beta-cell dysfunction. Eur J. Clin Invest. 2003:144:2195-2200

154. Bossaller C, Auch-Schwelk W, Grafe M. Effects of converting enzyme inhibition on endothelial bradykinin metabolism and endothelial-dependent vascular relaxion. Agets Actions 1992; 38: 171-7

155. Brandle M., Davidson M.B., Schriger D.L. et al. Cost effectiveness of statin therapy for the primary prevention of major coronary events in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2003; 26 (6): 1796-801

156. Brown MJ, Palmer CR, Costaigne A et al. Morbidity and mortality in patients randomised to double-blind treatment with a long-acting calcium-channel blocker or diuretic in Hypertension Treatment (INSIGHT). Lancet 2000; 356; 29: 366-72

157. Brush JE, Cannon RO, Schenke WH, et al. Angina due to coronary microvascular disease in hypertensive patients without left ventricular hypertrophy // N. Engl. J. Med. 1988; 319:1302-1307

158. Burt V.L., Cutler J.A., Higgins M. et al. Trends in the prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the adult US population. Data from the Health Examination Surveys, 1960 to 1991 // Hypertension. 1995. - 26. - P.60-69

159. Burt V.L., Whelton P., Roccella EJ. et al. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health and Nutritional Examination Survey, 1988-1991 // Hypertension. 1995. - 25. - P.305-313.

160. Chalmers J. The HOT Study: design and cost of major blood pressure trials // Blood Press. 1994. - Vol.3 (Suppl.5). - P.276-278

161. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R et al. STOP-NIDDM Trial Research Group. Acarbose treatment and the risk of cardiovascular disease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance: the STOP-NIDDM trial. JAMA 2003 Jul 23; 290 (4): 486-94

162. Cohn JN. Relationship of plasma volume changes to resistance and capacitance vessel effects of sympathomimetic amines and angiotensin in man // Clin Sci. 1966; 30:267-278

163. Collins R, MacMahon S. Blood pressure, antihipertensive drug treatment and risk of stroke and coronary heart disease // Br. Med. Bull 1994; 50: 272-298. MA

164. Conde K, Vergara-Jinenez M. Hypocholesterolemic actions of atorvastatin are associated with alterations on hepatic cholesterol metabolism and lipoprotein composition in the guinea pig. J Lipid Res 1996; 37: 2372-82

165. Correa C. The patents from position of nation health // Essential Drug Monitor. 2001. - №.28&29. - P.36.;

166. Culleton В., Zarson M., Partrey P., Proteinuria as a risk factor for cardiovascular disease and mortality in older people: a prospective study // Am J Med 2000; 109: 1-8

167. DA. Rationale for fixed-dose combinations in the treatment of hypertension: the cycle repeats. Drugs 2002;62:443-62

168. Dahlof B, Pennert K, Hansson L. Reversal of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients. A meta analysis of 109 treatment studies. Am J Hypertens 1992;5:95-110

169. DeFronzo RA, Barzilai N, Simonson DC. Machanism of metformin action in obese and lean non-insulin-dependent diabetic subjects. J Clin Endocrinol Metab 1991; 73(6): 1294-301

170. Diabetes Prevention Program research group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346:393—403

171. Dominguez LJ, Barbagallo M, Jacober SJ et al. Bisoprolol and captopril effects on insulin receptor tyrosine kinase activity in essential hypertension. Am J Hypertens 1997; 10 1349-55

172. Empfehlungen zur Hochdrucktherapie. Deutsche Liga zur Bekampfung des hohen Blutdrucks е. V., 13th ed. November 1997. Heidelberg; Taylor T.N., Davis

173. Р.Н., Torn J.C. et al. Lifetime cost of stroke in the United States // Stroke. 1996. -27. -P.1459-1466

174. Esier M. Sympathetic activity in experimental and human hypertension. In Mancia G edc. Handbook of hypertension, Vol.17. Amsterdam, Elsevier 1997; 628-73

175. Estasio RO, Jeffers BW, Hiatt WR et al. The effect of nisoldipine as compared with non insulin dependent diabetes and hypertension N Engl J Med 1998; 338: 645-52

176. First International Symposium on Imidasoline Preferring Receptors. Fund Clin Pharmacol. 1992; 6(suppl 1): 7S-58S

177. Fogari R et al. b-Blocker effects on plasma lipids in antihypertensive therapy: importance of the duration of treatment and the lipid status before treatment. J Cardivasc Pharmacol 1990; 16(Suppl.5):S76

178. Fogari R, Zoppi A, Corradi L et al. b-blocker effects on plasma lipids during prolonged treatment of hypertensive patients with hypercholesterolemia. J Cardio-vasc Pharmacol 1999; 534-9.

179. Fontbonne A., Charles M.A., Juhan-Vague I et al. The effect of metformin on the metabolic abnormalities associated with upper-body fat distribution. BIGPRO study group. Diabetes Care 1996 Sep; 19(9): 920-6

180. Franco O.H., Peeters A., Looman C.W. et al. Cost effectiveness of statins in coronary heart disease. J Epidemiol Community Health. 2005 Nov;59(l l):927-33

181. Frithz G. Influense on plasma-insulin and blood-glucose by treatment with bisoprolol in hypertensive, non-diabetic patients. J Clin Basic Cardiol 2001, 4: 229-30.

182. Giordano M., Matsuda M., Sanders L., et al. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors, Ca channel antagonists, and adrenergic blockers on glucoseand lipid metabolism in NIDDM patients with hypertension. Diabetes 1995; 44:665-71

183. Giulgliano D, Quatraro A, Consoli G et al. Metformin for obese insulin-related diabetic patients: improvement in glicaemic control and reduction of metabolic risk factors. Eur J Clin Pharmacol 1993; 44 (2): 107-12

184. Goldschmidt MG, Barret-Conner E, Edelstein SL et al. Dyslipidaemia and ischaemic heart disease mortality among men and women with diabetes. Circulation 1994; 89: 991-7

185. Grimm RH, Grandits GA, Culter JA et al. Relationships of quality-of-life measures to long-term lifestyle and drug treatment in the treatment of Mild hypertension Study. Arch Intern Med 1997; 157: 638-48

186. Gu K, Cowie CC, Harris MI. Diabetes and decline in heart disease mortality in US adults. JAMA 1999; 281: 1291-7

187. Guidelines Sub-Committee. 1999 World Health Organization International Sosiety of Hypertension guidelines for the management of hypertension // J. Hypertension. - 1999. - Vol.17. - 2. - P.151-183

188. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Hypertens 2003; 21:1011-53

189. HafFner S, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subject with type 2 diabetes and nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339: 229-34

190. Haneda T, Ido A, Fijikane T, et al. Effect of bisoprolol, a bl-selective b-blo-cer, on lipid and glucose metabolism and quality of life in elderly patients with essential hypertension. Jpn J Geriat 1998; 35: 33-8

191. Hansson L. The Hypertension Optimal Treatment study (the HOT Study). Blood Press 1999; 2: 62-8

192. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7-22

193. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:2005-16

194. Heinemann L, Heise T, Ampudia J et al. Four week administration of an ACE inhibitor and a cardioselective b-blocker in healthy volunteers: no influense on insulin sensitivity. Eur J Clin Invest 1995; 25: 595-600

195. Hermann LS, Schersten B, Bitzen PO, et al. Therapeutic comparison of metformin and sulfonylurea, alone and in various combination. A double-blind controlled study. Diabetes Care 1994;17:1100-09

196. Hermann LS, Schersten B, Melander A. Antihyperglycaemic efficacy, response prediction and dose-response relations of treatment with metformin and sulfonylurea, alone and in primary combination. Diabet Med 1994;11:953-60

197. Holl A, Mangels W, Dreyer M. Biguanide treatment increase the number of insulin receptor sites on human erythrocytes. N Engl J Med 1981; 305: 563-6

198. Hollander P, Elbein S, Hirsch I et al. Role of orlistat in the treatment of obese patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 1998; 21: 1288-94

199. HOPE study. N Engl J Med 2000; 342: 145-53

200. Houston MC. The Effects of antihypertensive drags on glucose intolerance in hypertensive nondiabetics and diabetics. Am Heart J 1988; 115; 3: 640-56

201. Insull W., Kafonek S., Goldner D. et al. Comparison of efficacy and safety of atorvastatin (10 mg) with simvastatin (10 mg) at six weeks // Amer. J. Cardiology. 2001. - Vol. 87. - P. 554-559

202. Internacional Diabetes Federation. Diabetes and Cardiovascular disease: Time to Act. Brussels, Belgium: Internacional Diabetes Federation; 2001

203. Isomaa B, Almgren P, Tuomi T et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care 2001; 24: 683-9

204. Juhan-Vague I, Thompson SG, Jespercen J. Involvment of the hemjstatic system in the insulin resistance syndrome. A study of 1500 patients with angina pectoris. Arterioscl Thromb 1993; 13: 1865-73

205. Julius S et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regiments based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomized trial. Lancet 2004; 363: 2022-31;

206. Kannel W.B., Dawler T.R., Мак Gee D.L. Perspectives on systolic hypertension: the Framingham Study. // Circulation. 1985. - 61. - P. 1179-1576

207. Karalis D.G., Ross A.M., Vacari R.M. Comparison of efficacy and safety of atorvastatin and simvastatin in patients with dislipidemia with and without coronary heart disease. Am. J. Cardiol. 2002; 89(6): 667-71

208. King H, Aubert R.E., Herman W. H. Global burden of diabetes, 1995-2025: prevalence, numerical estimates, and progections. Diabetes Care 1998; 21:14141431

209. Kirpichnikov D., Mcfarlane S.I., Sowers J.R. Ann bitem Med, 2002, 137: 2533

210. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka ТА, et al. The metabolic syndrome and cardiovascular diaseas morality in middle-aged men. JAMA 2002; 288:2709-16

211. Lender D, Arauz-Pacheco C, Breen L et al. A Double Blind Comparison of the Effect of Amlodipin and Enalapril on Tnsnlin Sensitivity in Hypertensive Patients. Am J Hypertension 1999; 12: 298-303

212. Lindholm LH et al. Metabolic outcome during 1 year in newly detected hypertensives: results of the antihypertensive treatment and lipid profile in a North of Sweden efficacy evalution (ALPINE) study. О Hypertens 2003; 21: 1563-74

213. Loaldi A, Polese A, Montorsi P et al. Comperison of nifidipine, propranolol and isosorbid dinitrate on angiographic progression and regression of coronary ner-rowings in angina pectoris. Am J Cardiol 1989; 64: 434-9

214. Lotti G, Gianrossi R. Moxonidine vs Captopril bei leichter bis mittelschwerer hypertonie. FortscherMed 1993; 111: 429-32

215. Mallion JM, Asmer R, Boutelant S et al. Twenty-four hour antihypertensive efficacy of indapamide 1,5 mg sustained release: results of two randomized double-blind controlled studies. J Card Pharmacol 1998; 32: 373^32

216. Marena S, Tagliaferro V, Montegrosso, et al. Metabolic effects of metformin addition to chronic ghbenclamide treatment in type 2 diabetes. Diabet Metab 1994;20:15-9

217. Marz W, Wollschlager H, Klein G. et al. Safety of low-density lipoprotein cholesterol reduction with atorvastatin versus simvastatin in a coronary heart disease population (the TARGET TANGIBLE Trial). Am. J. Cardiol., 1999, 84: 7 -13

218. Mathiesen E.R., Ronn В., Stonn B. // The natural course of microalbuminuria in insulin-dependent diabetes: A 10-year prospective study. Diabet. Med., 1995; 12: 482-487

219. Messerli F.H., Grossman E., Goldbourt. Are beta-blockers efficacious as first-line therapy for hypertension in the elderly? A systematic review // JAMA. -1998,-279.-P.1903-19

220. Mogensen CE. New concepts in blood pressure-lowing management in diabetic patients: the case for early ACE inhibitor combination therapy with diuretics. OA Human Hypertension. 2005; 19: 15-20

221. Mogenstein C.E. // Management of early nephropathy in diabetic patients: with emphasis on microalbuminuria. Annu. Rev. Med., 1995; 46:79-94

222. Montaguti U, Celin D, Ceredi C. Efficacy of the long-term administration of metformin in hyperlipidaemic patients. Res Clin Forums 1979; 1(1): 95-103

223. National Intervention Cooperative Study in Elderly Hypertensives Study Group. Randomized double-blind comparison of a calcium antagonist and a diuretic in elderly hypertensives // Hypertension 1999; 34: 1129-1133 RT

224. Opie L, Schall R. Evidence-based evaluations of calcium channel blockers for hypertension. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 315-22

225. Opie L.H. Evidence is needed that (3 blockade alone reduces mortality in hypertension // BMJ. 1997. - Vol. 315(7121). - P.1544

226. Organization for Economic Cooperation and Development. Health care system in tranifion; the search for efficiency // OECD Social Palicy Studies. -1990,-№7.-P. 129-135.

227. Packer MO, Connor C, Ghali J et al. Effect of amlodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure New Engl J Med 1996; 335: 1107-14

228. Patti M.E., Butte A.J., Crunkhom S, et al. Coordinated reduction of genes oxidative metabolism in humans with insulin resistance and diabetes: potencial role of PGCL and NRF1. Proc Nat Acad Sci USA. 2003; 100: 8466-8471

229. Periello G. Mechanisms of metformin action in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes Metab Rev 1995; ll(Suppl. 1): S51-6

230. Porta M., Hartzema A. The contribution of epidemiology to the study drugs // Drug Intell. Clin Pharm. 1987.-21. -P.741-747

231. Prichard BNC. Clinical pharmacology of moxonidine. In van Zwieten PA. edit. The Il-imidazolin receptor agonist moxonidine. 2nd Edition. London: Roy SocMed 1996; 31-47

232. Program and abstracts of the 65th Scientific Sessions of the American Diabetes Association; June 10-14,2005;San Diego, California. Presented June 12, 2005.

233. PROGRESS Collaborative Study Group. Randomised trial of perindopril based blood pressure-lowering regimen among 6108 individuals with previous stroke or transient ischemic attack // Lancet 2001; 358:1033-1041. RT

234. Psaty BM, Heckbert SR, Koepsell T et al. The risk of myocardial infarction associated with antihypertensive drug therapies. JAMA 1995; 274: 620-5

235. Purnell J, Brunzell J The central role of dietary fat, not carbohydrate, in the insulin resistance syndrome. Curr OpinLipidol. 1997; 8(1): 17-22

236. Pyorala K, Pedersen TR, Kjekshus J et al. Cholesterol Lowering With Simvastatin Improves Prognosis of Diabetic Patients With Coronary Heart Disease: A subgroup analysis of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Diabetes Care 1997;20:614-20

237. Rackley СЕ. Monotherapy with HMG-CoA reductase inhibitors and secondary prevention in coronary artery disease. Clin Cardiol 1996; 19: 683-9

238. Reaven G.M. Banting lecture 1988. // Diabetes . -1988.-V.37. P.1595-1601

239. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988; 37: 1595-1607

240. Resnisk L.M. Ionic basis of hypertension, insulin resistance, vascular disease and related disordes. Am. J. Hypertens. 1993; 6: SI23-134

241. Ricco A., Del Prato S., Vigili de Kreutzenberg S., Tiengo A. Diabete Metab, 1991,17:180-4

242. Roman G.V. Renal failure in diabetes: In: Diabetic Complications / Ed. K. M.Shawn. John Willey & Sons Ш, 1996. - P. 53-66

243. Rosenson R. Non-lipid-lowering effects of statins on atherosclerosis. Curr Cardiol Rep 1999; 1: 225-32

244. Rosmond R., Dallman M., Bjorntorp P. Stress related Cortisol secrecion in men: relationships with abdominal objesty and endocrine, metabolic and haemodynamic abnormalities // J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:1853-9

245. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;344:1383-89

246. Scheen A. Late breaking clinical trials. Program and abstracts of the 65th Scientific Sessions of the American Diabetes Association; June 10-14, 2005; San Diego, California

247. Schernthaner G, Di Mario U, Grimaldi A, The European GUIDE study

248. Schrott H, Fereshetian AG, Knopp RH et al. A Multicenter, Placebo-Controlled, Dose-Ranging Study of Atorvastatin. J Cardiovasc Pharmacol Ther 1998; 3(2): 119-124

249. Search date July 2000; primary sources WHO-International Society of Hypertension registry of randomized trials; trials were sought that had not published or presented their result before. 1995. - July

250. Staessen J., Amery A., Fagard R. Isolated systolic hypertension in the elderly // J. Hupertens. 1990. - 8. - P.393-405

251. Steiner G. The dys lipoproteinemias of diabetes. Atherosclerosis 1994; 110 (Suppl): S 27-33

252. Tatti P, Pahor M, Buington R et al. Outcome results of the Fosinopril versus Amlodipine Cardiovascular Events randomized Trial (FASET) in patients with hypertension and NTODM. Diabetes Care 1998; 21: 597-603

253. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure // Arch Intern Med. 1997. -157. -P.2413-2446

254. Thijs L, Fagard R, Lijnen P, Staessen J, Van Hoof R, Amery A.A metaanalysis of outcome trials in elderly hypertensive // J. Hypertens. 1992; 10: 11031109. MA.

255. Tonkin A. The metabolic syndrome a growing problem. Europ Heart J, 2004. v.6, suppl A, A37-42

256. Topol E.J. Intensive statin therapy a sea change in cardiovascular prevention. N Engl J Med. 2004 Apr 8;350(15): 1562-4

257. Tuomilehto J, Lindstrom J, Ericsson J et al. Prevention of type diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344: 1343-50

258. UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352:837-853

259. UK Prospective Diabetes Study Group: UK Prospective Diabetes Study 16: overview of 6 years' therapy of type 2 diabetes: a progressive disease/ Diabetes 44: 1249-1258,1995

260. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-13.

261. UKPDS Group. Glycaemic control with diet, sulfonnylureas, metformine, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). JAMA 1999;281:2005-12

262. UKPDS Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-53

263. UKPDS Group. UK Prospective Diabetes Study 17: a nine-year update of randomized, controlled trial on the effect of improved metabolic control on complications in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Ann Intern Med 1996; 124: 136-45

264. Vanhala M., Kumpusalo E., Takala. J. Metabolic syndrome: a cluster of hypertension, dislipidemia and hyperinsulinemia the association with obesity.

265. ХУЛ Congress of the European Sosiety of Cardiology. August, 20-24, 1995. Amsterdam. Netherlands. CD Conifer Information System: P488

266. Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Effects of treatment on morbidity in hypertension. Results in patients with diastolic blood pressure averaging 115 though 129 mmHg. JAMA 1967; 202:10281034. RT

267. Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Effects of treatment on morbidity in hypertension. П. Results in patients with diastolic blood pressure averaging 90 though 114 mmHg. JAMA 1970; 213:1143-1152. RT

268. Vitale S et al. "Metabolic effect of Telmisartan and Losartan in Hypertensive patients with Metabolic syndrome." 2005.Reprint

269. Wald NJ, Morris JK, et al. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ 2003;326:1427-34

270. Weyer C, Bogardus C, Mott DM, et al. The natural history of insulin secretory disfunction and insulin resistance in the pathogenesis of type 2 diabetes mel-litus. J Clin Invest 1999;104:787

271. Wilson-Davis K. Study design and the use of statistics in drug use research. In: McGavock H. (ed). Handbook of Use Research Methodology. 1st ed. Newcastle: The United Kingdom Drug Utilization Research Group. 2000. - 36-55

272. WNO MONICA Project: Risk Factors // Intern. J. Epidemiol. 1989. - №18 (suppl.l). S46-S55

273. World Health Organization. Quality of life group. What is it Quality of life? Wid. Hth. Forum. -1996. V.I.- P.29

274. World Health Organization. World health report 1997. Geneva. - 1997

275. Zannad F, Bernaud CM, Fail R. Double-blind randomized multicentre com-paribeyond in patients with mild to moderate hypertension. J Hypertens 1999; 17: 137-46.

276. Zavaroni I., Mazza S., Fantuzzi M. et al. Changes in insulin and lipid metabolism in males with asymptomatic hyperuricemia. J Intern Med 1993;234: 24-308