Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Роль раннего неонатального периода в формировании состояния здоровья детей первого года жизни

На правах рукописи

АВДЕЕВА Таи.яма Григорьевна

РОЛЬ РАННЕГО НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА В ФОРМИРОВАНИИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО

ГОДА ЖИЗНИ

14.00.0!). — Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Смоленск 1996

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии.

Научные консультанты —

доктор медицинских наук, профессор Д. В. Стефани, доктор медицинских наук, профессор В. А. Доскин.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Р. В. Тонкова-Ям-польская;

доктор медицинских наук, профессор Н. А. Тюрин;

доктор медицинских наук Л. С. Балева.

Ведущая организация — Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится «21» октября 1996 г.

в ________ часов на заседании диссертационного совета

Д.074.05.03 при Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2/6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Автореферат разослан «_______» ______________ 1996 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

С. И. ЭРДЕС

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Сохранение и повышение уровня здоровья детского населения в нашей стране в последние годы приобретают огромную значимость, что связано с резко ухудшающимися демографическими показателями (А.А.Баранов, 1995; А.А.Баранов, Р.К.Игнатьева, 1994; А.А.Баранов с соавт., 1993; Ю.Е.Вельтищев, 1994) и возрастающим влиянием различных социальноэкологических и медико-биологических факторов риска (Ю.Е.Вельтищев, 1994; В.Ф.Демин с соавт., 1995; Р.К.Игнатьева, 1991; Р.К.Игнатьева,

Н.И.Кадеркасва, 1985; Т.Ф.Слаута, С.М.Балкунова, 1992).

Аллергозы в последние годы стали не только медицинской, но и социальной проблемой современности. Ухудшение экологической среды вызвало стремшельньш рост аллергопатологии у детей. Проблема усложняется тем, что у детей в раннем возрасте наиболее сложна дифференциальная диагностика респираторно-вирусных заболеваний и аллергозов, и это, в свою очередь, приводит к ошибочной постановке диагнозов в практической работе врачей, неадекватному проведению терапии и профилактических мероприятий. На этом фоне отмечается большой процент медицинских отводов от проведения вакцинации детей в раннем возрасте, обусловленный наличием у них аллергических или респираторно-вирусных инфекционных . заболеваний, что также способствует росту заболеваемости (В.К.Тзточенко, Ю.Л.Озерсцкий, 1994;

О.Г.Долженко с соавт., 1987; А.А.Морунова, 1995; Д.В.Стефани с соавт., 1995; В.А.Фисенко с соавт., 1993). В связи с этим возникла актуальная проблема поиска новых подходов к раннему прогнозированию возникновения инфекционных и аллергических заболеваний у детей в целях своевременного предупреждения их развития.

Для современной педиатрии прогнозирование состояния здоровья детей является актуальным (Ю.Е.Вельтищев, 1994; Е.А.Венглинская с соавт., 1992; Т.В.Виноградова, Е.В.Павлова, 1988; Н.Х.Габитова с соавт., 1995;

В.Ф.Жерносек, 1986; P.M.Зорина с соавт., 1987; Ш.Б.Коронес, 1981; Р.П.Нарциссов, Е.И.Степанова, 1987; И.М.Воронцов с соавт., 1986). Прогностические исследования позволяют выделять среди детей группы риска по развитию у них определенных заболеваний, а самое главное -своевременно осуществлять профилактические и лечебные мероприятия. К сожалению, работы, посвященные прогнозированию развития аллергических и инфекционных заболеваний у детей в раннем возрасте только обозначают эту проблему, освещая се отдельные ipatiif (И.И.Балаболкин с соавт., 1989; В.П.Ветров с соавт., 1984; Г.А.Забродина. 1994; Т.А.Маркова, 1992; ЛЛ.Иошпа с соавт., 1985; Г.Ф.Распопов с соавт., 1982; Е.И.Степанова с соавт., 1987; Л.К.Фазлесва, 1987). В литературе отсутствуют системные исследования, раскрывающие роль различных медико-социальных факторов в формировании состояния здоровья детей первого года жизни.

Известно, что к году практически все дети успевают неоднократно

переболеть респираторно-вирусными заболеваниями, а 25-30% пациентов формируют к этому времени так называемую группу часто болеющих детей (В.Ю.Альбицкий, А.А.Баранов, 1986; Т.И.Келина с соавт., 1986;

3.С.Макарова, 1984; Т.Я.Черток, Г.Нибш, 1987; М.Ь.Оау е. а., 1989). Как правило, на практике прогнозирование состояния здоровья осуществляется у детей, имеющих те или иные отклонения с рождения. Что касается новорожденных, родившихся клинически здоровыми, то до настоящего времени отсутствуют информативные прогностические показатели, отражающие с раннего неонатального периода угрозу потери здоровья на первом году жизни. В связи с чем не проводятся эффективные медицинские профилактические мероприятия, направленные на сохранение здоровья новорожденных, родившихся клинически здоровыми.

Детальная разработка этой проблемы усложняется из-за того, что математические методы и вычислительная техника в медицинской науке и практике пока применяются довольно редко и в более узком диапазоне, чем в других областях естествознания и техники. Эго объясняется сложностью объекта, изучаемого медициной, а также недостаточной подготовкой врачей в области программирования. Из вышесказанного следует:

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Разработать многофакторную систему диагностики и прогнозирования состояния здоровья детей первого года жизни и определить принципы диспансерного наблюдения новорожденных с индивидуализацией проведения профилактических и реабилитационных мероприятий у них.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить индивидуальные особенности развития здоровых детей в

раннем неонатальном периоде для последующей комплексной оценки состояния их здоровья. .;

2. Установить взаимосвязь между особенностями развития детей в раннем неонатальном периоде и формированием отклонений в состоянии их здоровья на первом году жизни.

3. Разработать многофакторную систему прогнозирования развития

инфекционных и аллергических заболеваний у дегей, родившихся клинически здоровыми, на первом году жизни в зависимости от особенностей течения раннего неонатального периода. '

4. Проанализировать эффективность компьютерной программы прогнозирования состояния здоровья детей на первом году жизни.

КОНЦЕПЦИЯ.

При решении поставленных задач исходили из положения, что существующая индивидуальная комплексная оценка состояния здоровья новорожденных согласно принятой традиционной клинико-лабораторной и функциональной диагностики несовершенна. Это приводит к неправильному определению группы здоровья у новорожденных, не

учтывает в дальнейшем риск развития отклонений в их состоянии, предопределяет несвоевременную и неадекватно проводимую профилактику различных заболеваний В связи с гем. что отмечается рост инфекцнонно-

a.T.'iepi ических запотеваний у детей в раннем возрасте необхо шмо осуществлять поиск новых высокоинформативных прогностических маркеров 11 ой па I о. '01 и и. Начиная с р niiiei о неонагалмгог о периода, важно правильно оценивай, уровень 'здоровья каждою ребенка, предполагая ВСрОЯ T1IOC1 !, р.ПВИГИЯ У нею ,1И!;1 (аПТаТШОННОГО синдрома, п в последующем выявить риск по формированию инфекционных и аллергических заболеваний. На сегодняшний день педиатрическая служба на исех лапах медицинского обслуживания новорожденных и дегей раннего возраста нуждаегс-; и амдашш и применении много факторных \*ovrv.:fvr?pr',.!v программ по прогнозированию состояния здорозья. Исходя из этих положений, следует:

1. Одним из основных путей коррекции отклонений в состоянии здоровья детей первого года жизни, реально выполнимых и экономически выгодных, является поиск и дальнейшее широкое использование высокоинформативных прогностических критериев и ранних маркеров различных заболеваний для индивидуальной оценки состояния здоровья новорожденных, родившихся клинически здоровыми.

2. Раннее прогнозирование развития у новорожденных днзадатпационного синдрома, формирования у них инфекционноаллергической наголо! ни на первом году жизни с учетом пок.иатегей раннею неонаы.п.пою периода направлено на проведение своевременной полноценной профилактики и реабилитации детей на всех ладах медицинскою обслуживания.

3. Ра гработ ка основ компьютеризированною кош роля за состоянием здоровья детей с рождения пошо.тиг улучши is. показатели здоровья.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые разработана и внедрена в клинику новая концепция

диагностики и upoi позирования соскшшя здоропья детей первого года жизни с учеюм особенностей К’чення раннею неонатального период.».

2. Установлена медико-соцнальная закономерное!!, формирования патологий у детей раннего возраста.

3. Преаюжена новая система индивидуальной опенки состояния здоровья новорожденных с учетом особенностей клинико-иммунолот ических и гормональных покупателей в раннем неонатальном периоде.

4. Впервые определен спектр анамнестических, клинических, лабора горных гг функциональных показателей для про г нема ра пиния инфекционных и алдерг ических заболеваний у дсюй, родившихся клинически здоровыми, на перлом году жизни.

5. Разработан новый многофакторный алгоритм прогнозирования состояния здоровья детей первого года жизни с учетом анамнестических

показателей, клинических особенностей раннего неонатального периода, лабораторных и функциональных показателей, иммунограммы и гормонального фона ребенка.

6. Установлены количественные градации факторов риска развития патологии у клинически здоровых новорожденных на первом году жизни из анамнестических, клинических, лабораторных, функциональных показателей. '

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

1. Предложена новая индивидуальная комплексная оценка состояния здоровья детей, родившихся клинически здоровыми, на основе анамнестических, клинических, лабораторных и функциональных показателей раннего неонатального периода.

2. Установлена объективность и высокая информативность предлагаемой комплексной оценки состояния здоровья детей для прогнозирования особенностей течения раннего неонатального периода, а также формирования инфекционных и аллергических заболеваний на первом году жизни.

3. Впервые разработана многофакторная компьютерная программа для этапного прогнозирования течения раннего неонатального периода и имеющейся степени риска по развитию отклонений в состоянии здоровья детей на первом году жизни.

4. Предложена компьютеризированная методика индивидуального прогноза раннего неонатального периода у клинически здоровых новорожденных и возможного развития у них инфекционных и аллергических заболеваний на первом году жизни, для разработки полного индивидуального комплекса профилактических мероприятий.

5. Разработаны общедоступные диагностические таблицы, позволяющие практическим врачам осуществить прогнозирование развития дизадаптационного синдрома у новорожденных, инфекционных и аллергических заболеваний у детей первого года жизни.

6. Использование традиционных клинико-лабораторных показателей позволяет прогнозировать течение раннего неонатального периода и развитие инфекционно-аллергических заболеваний на первом году жизни только у половины детей. Применение разработанной системы, основанной на определении дополнительных показателей (типа реагирования ИКК в нагрузочных тестах in vitro с коэффициентом стимуляции, уровня JgE, JgM, JgA, ФЧ, ФИ, ИЗФ в пуповинной крови, лизоцима, JgA в назальном секрете, содержания кортизола и АКТГ) повышает достоверность прогнозирования до 90-95%.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты работы используются в клинической практике городских родильных домов, детских поликлиник городов Смоленска, Ярцево, Починка, на кафедре поликлинической педиатрии и ЦНИЛ Смоленской

Государственной Медицинской Академии. Практические рекомендации диссертационной работы включены в учебные планы и прмраммы кафедр Российской медицинской академии последипломного образования \П и МП РФ для последипломной подготовки педиатров и орг а низа т оров здравоохранения. По материалам диссертации опубликовано 40 работ. Разработаны и поданы а печать 3 методических рекомендации.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

Устанавливаются нов;,те гакономерности формирования яато.ют ин у дегей раннего возраста, родившихся клинически здоровыми, з зависимости от анамнестических, клинических, лабораторных и

ф\'7!У!!'!0;ТЗЛЫ?ЫХ ИММУННОГО СТЯТУСЯ И ГООМОЧЯЧЬИОГП Лона

ребенка.

2. Разрабатываются новые принципы и методы прогнозирования состояния здоровья детей раннего возраста с периода новорожденное™.

3. Предлагается теоретическая концепция многофакторной системы индивидуальной комплексной оценки состояния здоровья новорожденных.

4. Проводится сравнительный анализ эффективности предложенной системы диагностики и прогнозирования формирования патологии у детей первого года жизни с существующими. •

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложен!.! на ректорском совете СГМЛ з декабре 1992 года, на заседаниях областного педиатрическою общества (1991, !9°4 г.г.). на юбилейной научно-пракгичекой конференции,

посвященной 25-летию педиатрического факультета СГМЛ (26 октября 1991 т.), на !! Всесоюшоч ст.езде зндокринолотов .22-25 октября 1991 г.. город Челябинск!, па Всесоюзном семинаре по теме "Программно-целевой подход в охране материнства и детства" (24-27 июня 1991 г.. город Ленин! рад|, на XII Всесоюзном съезде педиатров (1988 г., город Москва), на Конгрессе педиатров России (19-21 апреля 1995 г., город Москва).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Работа состоит из введения, обзора литературы, собственны* исследований, заключения, аыводоз, практических рекомендаций, ч ка г с.: я литературы. Текстовая часть изложена на 233 страницах, иллюстирсвана 25 таблицами, 3 рисунками. Список литературы включает 240 отечественных и 145 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клинические методы исследования, •

Анализ заболеваемости детей на первом году жизни проводился по структуре, кратности, характеру течения острых заболеваний, перенесенных а течение года, по сроку возникновения первого заболевания с выделением

групп детей ни разу не болевших и часто болеющих (то есть переболевших за год 4 и более раз острыми заболеваниями).

Клиническая оценка состояния здоровья новорожденных и особенностей течения раннего неонатального периода проводилась по общепринятым критериям с учетом частоты и выраженности пограничных состояний.

Основные параметры физического развития новорожденных при рождении в зависимости от гестационного возраста оценивались по таблицам Г. М. Дементьевой (1985), соответствие массы длине тела - по центильным таблицам (Методические рекомендации МНИИП и ДХ М3 РСФСР, $984) и массо-ростовому коэффициенту; на первом году жизни -путем распределения антропометрических показателей (рост, масса тела, окружность грудной клетки) по центильным таблицам соответственно возрасту и полу (А.В.Мазурин, 1980).

Оценка нервно-психического развития детей первого года жизни проводилась по методике К. Л. Печоры (1985) с учетом соответствия, отставания или опережения ребенком своего возраста по ведущим линиям развития. В зависимости от уровня и гармоничности развития дети были разделены на 5 групп: к 1 группе развития относились дети с нормальным или ускоренным развитием, ко 2-5 группам - дети, отстающие соответственно на 1, 2, 3, 4 эпикризных срока.

Состояние температурного гомеостаза изучали методом поверхностей точечной термометрии. У новорожденных температура измерялась электротермометром ТПЭМ-1 в области родничка, лба, подмышечной впадины, на кистях, стопах и в прямой кишке. У детей на первом году жизни - в помышечной впадине, прямой кишке, на кистях и стопах. Обследование детей осуществлялось с привлечением специалистов (ЛОР-врача, окулиста, невропатолога, эндокринолога, иммунолога, ортопеда), лабораторной и функциональной службы:

Иммунологические метолы исследования.

Иммунологические исследования выполнялись на базе ЦНИЛ СГМА (зав. к.м.н. ст.н.сотр. Г.Н.Федоров).

Оценку иммунного статуса проводили у новорожденных (в первые сутки) и детей в возрасте 10-12 месяцев (из периферической крови).

Анализировались при этом показатели Т-звена иммунитета и фагоцитоза с помощью стандартных количественных методов и функциональных нагрузочных тестов in vitro. Стандартные количественные методы исследования иммунной системы включали:

1. Определение секреторного лизоцима турбидиметрическим методом (Х.Я.Грант с соавт., 1973). Носовой секрег для исследования получали по методике Б. П. Шгерекгарц(1983).

2. Определение концентрации сывороточных JgA, Ы0- методом радиальной иммуноноднффузни (G.Manchini е. а., 1965).

3. Определение концентрации сывороточного твердофазным

иммунно-ферментным анализом с использованием наборов “Fli.se” (Л.\\'ІійеІ.і№', .ГРагкіп, 1988).

4. Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке пуповинной крови по методу М. 1_>12еоп е. а. (1977).

5. Определение спонгапні,їх Е-рочеікообраіуюпшх Г-лимфонпіов її пси і рофи:п,ш,іх і ранулоніпон по него, піке И.Д.І1 иаякипой її еоаят. І )9ХЗ).

6. Определение спонтанной активности нейтрофильных фагоцитов по методу 11.М.Оеребркпскот о и еоаяг. (1950).

Фаюциіарную активность нстирофилов оценивали іго следующим показателям:

фаі оцитзрнсс іпсло (ФЧ) 0/~ учеток, у«иі-і нїкмних в фаі оішіо^с;

фаюшпарнын индекс (ФП) - число микробных части, по; лощенных одним фагоцитом;

ФЧЗО ФИЗО

индекс завершенности фагоцитоза (ИЗФ) -----------+----------: 2,

ФЧ 120 ФИ 120

при ИЗФ больше I фагоцитоз считается завершенным, мснсе 1 -незавершенным.

Изучение функционального состояния иммунной . системы

осутцестилял'чл, по методике Т. В. Косенлгт.ой (1990), разработанной в лаборатории иммунологии и иммунохимии МІІИН1І Д\ Г1!' (гав. д.м.н. профессор Д. В. Сіефани) с иснолыованием паї р\ точных тесюн ш '.ліго,

В реакциях {{-РОЛ в качестве наїруїочні.іх іесгоп применяли і идрокорппои (конц. 0 5]/ мл), время инкубации 30 мин и холодовая экспозиция (I - л’О, время инкубации 30 мин.

В реакциях фагоцитоза в качестве нагрузочною теста применялся пирогенал (конц. 25 ед / мл, время инкубации 30 мин).

Для индивидуальной характеристики функциональною состояния отдельных звеньев иммунитета в серии нагрузочных тестон нсполыовадся коэффициент стимуляции (К), представляющий собой отношение среднего арифметического стимулированных значений к спонтанным у данною ребенка (Т.В.Косенкова, і 990).

Гормональные методы исследования.

Для характеристики функционального состояния эндокринной системы и тяжести течения периода ранней адаптации определяли концентрации гормонов в сыворотке пуповинной крови при рождении и на 5 сутки в сыворотке пейотной крови радиоимму полот ич-хким метолом (ft.Il Ларичева. 1984) с помощью стандартных радиоиммунолот ичесхих наборов. Исследовали показатели концентрации гормонов адрепокорінкотроішої о (.ЛКЛГ), тиротропнна (Т!Т|, тироксина (Ь). трнйо.тт иронина (ТЧ), кортизола, инсулина. В каждой пробе определяли одновременно содержание не менее 3-4 гормонов а различных сочетаниях. Исследование концентрации ЛКТГ, ТТГ, инсулина проводили, используя

наборы компании ORIS (international cis, Fransc), кортизола, Tj, T< -отечественные (ИБОХ АМН БССР).

Статистические методы обработки результатов исследований.

Статистический анализ полученных данных проводился при помощи вариационной статистики с использованием метода группировки и вычислением средней (М), доверительного коэффициента (Т), с последующим определением вероятности ошибки (Р), используя критерий Стъюдента. .

Программная реализация процедуры прогнозирования.

Информационная обработка первичных данных производилась с помощью оригинальной исследовательской программы MedStat, которая реализует описанный выше способ статистической обработки данных по формуле Байеса для независимых симптомов методом, аналогичным последовательному анализу Вальда. Программа работает по типичной для подобных систем схеме “первичная информация -> обработка -» отчет”. Она предусматривает три логических этапа, для каждого из которых предусмотрены соответствующие выходные печатные формы.

Первый этап - накопление первичной статистики изучаемых симптомов - отражает наблюдения за пациентами, результат (значение прогноза) для которых известен. (Авторы программы назвали этих пациентов фиксированными, а пациентов, для которых фактическое, эмпирическое значение прогноза еще не известно - нефиксированными.) Другой характеристикой пациентов является их отношение к одной из двух альтернативных групп, которые называются “группа прогноза+” и “группа прогноза-”. Отчетом по первому этапу являются карты симптомов, в которых отражено проявление значений всех изучаемых симптомов у заданных групп пациентов для указанного прогноза.

На втором этапе выполняется расчет статистических показателей рассматриваемых симптомов на основе первичной статистики. Для этого обобщается симптоматика всех фиксированных пациентов.

Третий этап - расчет статистических показателей для всех пациентов (фиксированных и нефиксированных). Для каждого пациента вычисляются два показателя: сумма прогностических коэффициентов и соответствующая доверительная вероятность Pd, которая является мерой достоверности прогноза. •

Для подсчета сумм ПК в программе применяется метод, заданный при настройке прогноза. Возможны три варианта:

используются ПК всех имеющихся у пациента признаков (значений симптомов);

используются ПК заданного числа наиболее информативных признаков;

используются ПК значений тех симптомов, информативность которых не менее заданной (3mm).

Кроме тою, п любом из вариантов при подсчете сумм прогностических коэффициентов для каждого папист а ид используемые значения симптомов может быть наложено дополнительное ограничение по минимально допуеі имой вероятное;!! различий признаков Р,п-;п.

Таким образом, в о тлінне от классической последовательной процедуры Вальда протрамма McdSlat суммирует ПК всех признаков, удовлетворяющих заданным оі раничениям но Jn,„ и Р, не оскшапливаясь при достижении какого-либо пороюиою значения. Результат іакого расчета является более ТОЧНЫМ и обьгкПШНЫМ, чем прп использовании К.І.ІСіИЧССКОЙ процедуры Вальда.

Отчетом по третьему этапу является сводная таблица резулыаюв 1!)Н>1 ноіировсіїшх ДДЯ ТШбрЛШГЫХ Групп ЛГШНЄНТ0В ^включает суммы ПК и СООІВС1еиі)Ю1ЦІ!Є ДСВСрИТС'Т! нм? вероятности).

Особенностью программы является возможность динамически пополнять базу первичной статистики: нефиксированные пациенты после проверки и окончательного установления, к какой из двух груші (пропиячили прогноз-) они относятся, могут быть переведены в класс фиксированных, таким образом на основании их симптоматики будут скорректированы прогностические коэффициенты признаков и информативности изучаемых симптомов, что, в свою очередь, повлияет па результаты про! нозирования в дальнейшем. Следовательно, при накоплении первичной информации ТОЧНОСТЬ прої позирования ПОСТОЯННО ЦО!і|.Ц!!.<і. K.J

Разработанная компьютерная протрамма явлчсісн упичері.і л-пои в своей обілені прнменимосі )1, 10 ОСН. Є С МОЖНО ИСПО 11.зона ! Ь .11.4

исследокчнпч и про! позирования любых процессов, которые допускаю! применение ук.ПаНМЫХ методов статистической обработки.

оьсуж/и:!пи: pi; fумы л гов пссді’довлпші.

В основу рабоїьі положены результаты комніексното клиниколабораторною, функционально! о обследования 509 детей с момента рождения и по достижении ими возраста один год. Всего наблюдалось 248 ма іьчиков и 26! девочка. Рабою по набору материала проводилась с 1987 но 1995 і оды в 4 этапа.

Первый - выявление беременных /КС1ШЦШ, имеющих те или иные факторы риска - проводился совместно с женскими консультациями, родильными домами, детскими поликлиниками, по месту жительства, рабоп.і, в милиции, наркологических диспансерах.

И юрой чині • клипико-.іабораіорное. функциональное обслс юваиис новорожденных детей а раннем периоде пеона іалі.иой адапкшии в условиях

юролешх роДПЛЬНЫХ ЛОМОВ

Третий - катамнес і ическое наблюдение за детьми на первом ;-и\ ЖИЗНИ В условиях ПОЛИКЛИНИК Юрода Смоленска, 4КП1Ш1ЫЛ Ш1рС1М*.<' На дому, по показаниям в стационарах.

Четвертый этап - проверка достоверности результатов прогноза.

Ретроспективную группу, послужившую основой для создания прогностических программ, составили 211 из 509 наблюдаемых новорожденных. В проспективную группу, на которой проверялась достоверность результатов прогноза, вошли 205 детей.

Набор материала представлял определенные трудности, так как под наблюдение поступали только новорожденные, родившиеся клинически здоровыми, при сроке гестации 38-40 недель, матери которых -преимущественно замужние женщины в возрасте 20-30 лет, работающие, проживающие в относительно удовлетворительных материально-бытовых условиях, состоящие на учете в женских консультациях, имеющие относительно благоприятное течение беременности, физиологические роды. Рождение детей желанное. Оценка по шкале Апгар у новорожденных - от 8 до 10 баллов. У всех новорожденных детей отсутствовали пороки развития и днспластичсские признаки, младенцы считались по общепризнанным клинико-лабораторным показателям здоровыми, ранний период адаптации у них протекал относительно физиологично. Выписка детей осуществлялась в удовлетворительном состоянии на 5-7 сутки жизни домой.

С отягощенным генеалогическим и медико-биологическим анамнезом было 289 матерей. Из 509 наблюдаемых младенцев у 54 отягощена наследственность по аллергии (пищевая, бытовая, лекарственная, контактный дерматит), рассматриваемая нами как один из определяющих факторов риска по развитию патологических реакций у детей в раннем возрасте.

У 60 женщин отмечены профессиональные вредности (работники аптек, типографий, льнокомбината, лабораторий, медработники), что также учитывалось как фактор риска по развитию аллергических реакций у детей (Н.И.Вишняков, 1985; Н.Н.Волкова с соавт., 1987; Ю.В.Сергеев с соавт., 1990; О.ВгоЬес, Р.Мсус, 1988; П.1.Ш\ е. а., 1988; М.МапеИе. е. а., 1981;

С.Е.Леес!, 1985; 1.ЛоЬег1, Я.Саггоп, 1979; .ТТЬотаз е.а., 1981).

Патологическое течение беременности и родов отмечено у 189 женщин и учитывалось как фактор риска при развитии патологических состояний у детей. Из 509 беременных женщин 190 (37.3%) в анамнезе имели соматические заболевания. Чаще других при этом встречались хронический тонзиллит, язвенная болезнь 12-перстной кишки, вегето-сосудистая дистония, хронический гастрит, мочекаменная болезнь, гиперплазия щитовидной железы. Заболевания протекали нетяжело, не носили обострений во время беременности и рассматривались нами как фактор риска по формированию аллергических заболеваний или инфекционных, что отмечено и другими авторами (И.И.Балаболкин с соавт., 1989;

О.К.Ботвнньев с соавт., 1983; Т.А.Маркова, 1993; С.К.Ткаченко с соавт., 1989; и.Ьогепг с. а., 1986; Е.З^еее!, 1985).

Во время беременности 32 женщины (6%) перенесли в нетяжелых формах острые инфекционные заболевания. Гинекологическая патология выявлена у 22 беременных (4.4%).

Данные факторы риска также учитывались нами при разработке компьютерной программы для прогнозирования степени риска по р.ивипио инфекционных или аллергических заболеваний у поворочсдспных.

По нашим данным сочетание профессиональных вредностей, соматической, акушерской и инфекционной патологии имели 103 беременные -жештты, что выразилось у их плодов развитием хронической гипоксии, подтвержденной поданным карднотзхографии.

Факт употребления спиртных напитков у беременных женщин подтверждался сведениями по месту жительства и работы женщин. Набор этой і руппы был самым трудоемким. Первично из обследования исключались лица, состоящие на учете в наркологическом диспансере по поводу ироническою адкоголиама. При сборе маїернала нам удилось вьібраіь под наблюдение только 75 младенцев, родившихся кли:шчсс:-:н здоровыми, без признаков АСП, при гестации 38-40 недель, имеющих по шкале Апгар оценку 8-10 баллов. Матери этих младенцев употребляли алкоголь до и во время настоящей беремености. Количество и кратность приема спиртных напитков колебались в широких пределах и нами в работе не учитывались. За основу была взята беспороговая концепция повреждающего действия алкоголя на плод (В.Д.Москаленко, 1990; PJ.M.Davis е. а., 1982; M.Roussey е. а., 1989; P.K.Priscott, 1982). Во время нзетояшей беременности женщины прошли клинико-лабораторное обследование в наркологическом диспансере на исключение у них хронического алкоголизма. Дети родились от физиологических родов, от 1 -3 беременностей и были желанны. '

С учетом тою, что к группе высокого риска по инфекционной и аллергической заболеваемости относятся как деіи, родившиеся с КМТ, так и дети, имеющие снижение массы (менее 3(ХХ) г) по лшерлурныч данным (П.Л.Алимова, 1992; Г.А.Забродина, 1994; И П.Каткова, З.А.Хуснугдинова, 199!, Т.А.Маркора, 1973; С.К.Ткачснко, 1986; Г.Е.Хо.іжаева с соавг., 1985; E.J.Quiiligan с. а., Iе)*IJ, при изложении дальнейшего клинического материала для сравнения роли и информативности в прогнозе различных !■' рО‘< р.-'.С!".' • •' ■>'. ЧОікі 1-м :іх ИТ1ЦІІ И' чк .1 і а г е' п. нами быта взям масса

тел.! Данна > био ioi it • • , .•« гочсі ічіа нріч-утстпуеі у каждою ребенка независимо от наличия или отсутствия других факторов. В связи с тем, чю даже а группе так называемых здоровы;; новорожденных этот показатель

о.атипически достоверно '„олсблстся (если сравнивать чассу тела от ЗСЮО до 40С0 і, р<0.ПО;}. ciu.i.-ci'o -Д7гей стг.т;;—:г:?г-т:ї чзссм тел* asvn Лиле

лыделено 3 і руппы дчеіі По наш:'-.: ин;ч:ч 33s новорожденных имели среднюю массу тсл.і 342<1І43.6Ь г, средни;: рос. 53.7S10.36 ;м, массо-росговой not ззлюль Ы.'•>') II і ни' ’5 'іелсгкк' {17 мальчикез и .'евси-к; составили !.онгрслыг,-о іришу ! Матери іти\ нечорождеш'ыч не і-мс.’.і; соматических заболевании, профессиональных вредностей, вредных привычек, состояли в браке, имели достаточно высокий культурный и материальный уровень. Данная беременность 2-3 по счету, желанная,

женщины состояли на учете в женских консультациях. Беременность и роды протекали физиологично. . .

Вторая группа детей (108 человек) имели при рождении среднюю массу тела 4279±26.06 г (р<0.001), средний рост 55.118±0.26 см (р<0.01), массо-ростовой показатель 77.01 (р<0.01). Мальчиков в этой группе было 68, девочек - 40, что согласуется с литературными данными по частоте рождения крупномассных детей (Е.Г.Дворникова, 1985; Г.А.Забродина, 1994; Р.В.Ковтуненко, 1984; Г.Н.Куярова, 1986; Е.И.Степанова, 1986; Б.АёотззеМ, \V.Sadcnwasser, 1986).

Третья группа (66 человек) имели массу тела от 3001 до 3200 г, в среднем 3092±6.21 г (р<0.001), средний рост 50.12±0.22 см (р<0.001) и массоростовой показатель 53.9. В этой группе было 40 мальчиков и 26 девочек.

По нашим данным 330 детей (66%) имели многофакторное (более трех факторов риска) воздействие на плод во время беременности. В связи с чем необходимо учитывать как комплексное влияние, так и каждого фактора риска в отдельности для объективной оценки их роли в развитии патологического состояния. Вот почему важно устанавливать объективную информативность показателей в каждом конкретном случае на данный момент времени в целях своевременной и полноценной организации профилактических мероприятий.

Как показали наши исследования, новорожденные, родившиеся клинически здоровыми, но с различными факторами риска, в том числе и с различной массой тела при рождении, в течении раннего неонатального периода имели ряд особенностей.

Показатели физического развития детей I группы (среднемассных) не отличаются по половой принадлежности. Тогда как крупномассные мальчики имеют достоверно большую массу тела по сравнению с девочками (р<0.01). Подобный показатель может рассматриваться как неблагоприятный фактор риска по формированию патологических реакций именно у мальчиков и связан, по всей вероятности, с более выраженными обменными нарушениями (Е.Г.Дворникова, 1985; Г.А.Забродина, 1994; В.К.Зубович, 1989; А.М.Клиорин, 1989; Е.Б.Кравец с соавт., 1992).

В свою очередь, мальчики Ш группы (низкомассные) отставали в физическом развитии по сравнению с девочками (р<0.05). Причем отмечено, что самые низкие показатели массы тела и роста имеют мальчики, рожденные от матерей, злоупотребляющих алкоголем. Последнее еще раз подтверждает пагубное влияние алкоголя на развивающийся плод (И.Л-Ллимова, 1992; Г.В.Жигунова, 1988; Н.М.Вагг е. а., 1988; Н.Ьгёег е. а., 1982; С.5сЬгп1<11 е. а., 1990; А.У1:иопе, М.Сатрапа, 1987). Таким образом, масса тела даже у детей, родившихся клинически здоровыми, является важным критерием индивидуальной комплексной оценки состояния здоровья.

При изучении особенностей течения раннего неонатального периода установлено, что максимальная убыль первоначальной массы тела

характерна для новорожденных с КМТ и маловесных (р<0 05) и составлю 'г более 8-10% у ми юани!.! дегей. При ном происходит и медленное воссіаповлсние (не ранее S-10 дня лиши), чю свидетельствует о боле: дппельнои ка сібодической фа її обмена ветесгн <!>Л.І>асин е еоаві., №n; Е.Г.Дворникова с еоаві., 1985, Г.А.Забродшы, 19У4). Младенцы 1 ipynnu обычно имели МУПМТ до 6" ■> н в 7_'\. случаев восстанавливали ее к момешу выписки in ро.ідоча (5-t> сугкн). Таким обранім, уже в раннем неонатальном период логи, полившиеся клинически здоровыми, но имеющие рлїлнчньїе пока іаіе ш маси.! іела, но-|>а шому ре;чируіоі па процессы адап і ации, чю важно учи і и на п. для их . ;адміеишеі о р.пвн і и я.

Кажлый второй ребенок с КМТ в первые 2-3 сугок имел симптомы поимм,||*нмпи неркмо-рсі|іиекіорной воібудимосіи. YMCpeiiiiu ьыраж«:ш>оП, проходящей самосюяклыю и расцениваемой как ф)имшоіі.Мі.ііьи нарушения. В свою очередь, для маловесных дегей, наоборот, в первые 1-2 дня характерен синдром угнетения со стропы ЦНС, что проявляется мышечной гипотонией, снижением безусловных рефлексов, нарушением сна, срыгивапием. Последние проходят самостоятельно, косят функциональный характер и обусловлены хронической гипоксией плода (И.Л.Алимова, 1992; Г.М. Дементьева, 1985; Г. А. Забродина, 1994; В.Ф.Кузин, 1990;

H.К.Никифоровский, 1993). Не исключено, что в последующем выявленные изменения будут способствовать формированию энцефатспазнн у дегей, а слс.юп.11 с п.по, обчю ien.no должны учигывап.ся при комплексной оценке состояния здоровья новорожденных.

Как нр ччі :о. ма іоксиїмс деш п неопаїан.ном периоде имеют склоннос і;, к пониженному ЛП (р<"<1.01), часі о со леыомому с браликардией (р-'О 05; Л -’Я рм:чочас."и д.чей, наоборот, хар.ікіерна скюнмосіь к

I.01:! .ірді'ІІ ( р''1! і 151 При -> О” ; '1.1 \ Ь 2 рам ЧаН;С Г.ЬІЯІ! ічюісл ооменные

міч або. ;іиц\ кліс нару П'Сліія і: ч,-.:м данным 'JkT ( у каждою ііяіоіо ребенка), чю і. спою ■' і с р • !1 .: ніс і ■'м,с і иуеі о ;ш іадапгапиоііних

процесса.'., с;: C ■ ;1 Mr >-ol И - Н 3<!.'рі СІ Н ЧССКЧ)! О

обмена (И.Л.А лимона, 1992; Г.А.Іабродіша, 1994; М.П. Матвеев, А Н Чгк;ч !•> • И К \\, '..у ч>')\ Ч) V г*. м %,•''> у.

Чч'.щ іг\і-■ ^.і. г ' ■ ' Кч,г : *. ■ • ■- \*:ч •>. рі-:1' ■.

неонатальном периоде склонны к иесосгочтсльпостн терморегулчторных механизмов, проявляющихся в наличии холодных конечное! ей и гипотермии. У гакнх младенцев нами обнарууг.'по сгоПгос і ^ ’ і1, і •1 1'' і і і ом1 'і n .'' ■ іпіьнп" ^о'’т,гт л ”г

і ‘ . іс! г •* н О Е •/: ' цч ь ; : ■

і р.і и »і it op н«11 . і їїi,r*»i Ьс і речас {сл wijwKc j і і і ,0 m ui. д-'і.д і .

гі'.’і.:п,' Vcia; ч'лічмс г.'р\"!с:' ,Г1 : :1\р'т.ч. iomj- ‘.!л :?

"О’-ул'"осі ■’ '■ іг^'С-чімем ' V ч '!}Н.С', ;гч іг>

спидегсльствуют о снижении адаптационных возможностей вегетативного звена регуляции указанных парамеїров (К.Б..А купи с соазг., !°S9; И.Л.Алимова, 1992; Т.А.Маркова, 1993).

Выявленные нарушения позволяют рекомендовать проводить углубленное обследование у крупномассных и маловесных младенцев состояния вегетативной нервной системы как обязательное для оценки состояния их здоровья.

По нашим данным появление физиологической желтухи характерно для новорожденных с КМТ. Она развивается на 3-4 день жизни, имеет выраженный характер и длительно сохраняется (до 10 и более дней) у 1/3 дегей. Частота встречаемости физиологической желтухи у маловесных детей такая же, как и у крупномассных, но она появляется на 2-3 день жизни и сохраняется до 10 дня у каждого второго младенца. У среднемассных детей физиологическая желтуха встречается в 25% случаев, носит легкий характер и в основном проходит до 6 дня. Подобная картина развития физиологической желтухи связана с функциональной незрелостью печеночных клеток у маловесных детей, особенно при влиянии неблагоприятных факторов (Т.В.Виноградова, 1988; В.К.Зубовнч, 1989;

А.В.Федоров с соавт., 1995; В.М.Яровскин, 1985; P.Romert, M.E.Matthiesscn,

1982). У крупномассных детей длительно сохраняющаяся коньюгационная желтуха объясняется гормональной дизадаптацией, так как пуги экскреции сгероидных гормонов (.хипалают с путями конъюгации и выведения билирубина (Ю.И.Зимин, 1984).

Для маловесных детей развитие токсической эритемы не характерно. У новорожденных со средней массой тела она встречается в легкой форме, значительно реже по сравнению с крупномассными детьми (р<0.05), где она возникает в 25% случаев, носит распространенный выраженный характер и требует назначения антигистаминных препаратов. Гормональный криз, свидетельствующий о выраженных нарушениях приспособительных реакций в ранний период адаптации, встречается в 1.6 раза чаще у крупномассных детей по сравнению со среднсмассными. Одновременно в сыворотке пуповинной крови младенцев с массой более 4 кг отмечено повышенное содержание ТТГ (р<0.01), снижено содержание АКТГ (р<0.05) по сравнению с детьми 1 группы. В последующие дни у крупномассных детей снижается уровень кортизола, инсулина (р<0.05), по увеличивается содержание Tj.

Маловесные дети в ранний неонатальный период имеют стойкое низкое содержание кортизола и АКТГ (р<0.001) по сравнению с детьми 1 группы, тогда как уровень инсулина и гормонов щитовидной железы у них не изменяется к концу периода адаптации, оставаясь в пределах нормы.

Следовательно, выявленная функциональная недостаточность пшофизарно-надпочечниково-тнреоидной системы у новорожденных, родившихся с КМТ и маловесных, отражает несостоятельность приспособительных реакций организма в периоде адаптации, способствуя тем самым угрозе возникновения расстройств жизненно важных функции органов и систем при стрессовых ситуациях (ИЛ.Алимова, 1992; ГЛ.Забродина, 1994; Е.А.Корнева, Э.К.Шхинск, 1988; Б.И.Кузник с соавт., 1939; M.A.Klcbanoff е. а., 1985). При этом, как показали наши исследования.

уровни корипола пиже 200 нмоль/л у маловесных летей и менее 400 нмоль,', у ь р\ і і но::і_ ч. іть! х детей - прогностически неблагоприятный показатель по развитию выраженной МУПМТ (более 8°/о с медленным ее

ПОаЛаНОВДеНПеМ). ПОЧВ Д'ШПО ПСІфОЛОІ ИЧЄСКОЙ СІІЧИГОМ.ПИКІ!. признаков paccipoiic!вл периферической і ечіодиначикн, і иііоіоіші!, типоїермни Таким ооразом, нами оі мочено. что в зависимости от массы теля у злоро&мт новорожденных развиванмея в различной степени выраженности пограничные еоеюяния, чю ьажно учншиаіь не только дія хараклерисіики раннего и.-она і а паю і о периода .-но н д ін дальнейніеі о рач ви; и я денді

При ОЦЛІК'С ИМ'.І} ІІІІОІ О СіаїЛга V деіен сравниваемых ірмні и перио е новорожденное™ нами выявлен ряд отличий. Гак, в сыворотке пуповинной крезі! МТТРПЄСІГ.ІТ ї! •'РУ"Н0”?''СНЧХ Л<ТЄЙ ойиярУЖГН JM. ОТСУТСТВУЮЩИЙ V ДГteft СО средней MltCCOH, .IjM НОЩ.ІИКГИ НІШО V МалОЬССНЫХ ДС1 СИ ір<0.05).

В свою очередь, у крупночассных детей повышено содержание JgE (р<0.0і), ЦИКов. Для детей II и III групп характерно снижение секреторных JgA и лизоцима. Вероятно, более высокие концентрации сьіворогочіїьіх JgA, JgM у маловесных детей при низкой концентрации секреторных JgA и лизоцима свидетельствуют, с одной стороны, об антигенном внутриутробном стимулировании в результате воздействия неблагоприятных факторов. С другой стороны подобная картина отражает несостоятельность факторов местной защиты верхних дыхательных путей, являясь, тем самым, проїнопнчески неодакіпричніьіч показ,полем по разпипно рсспираюрных з;-,Г.-..са..п;п'| (!! Л.Лдн'-,д-а, IW2; Г. ЛЛапродипа, !‘»4: Э.Н.Ш.тов, IVNV.

Il.A Корне;1,, Т.К.ІІhiii'e ., !9SS; П.И.Сдуьвнн, [4S7; П.П.Чсрпымюп.

И.И.Сл>квин, I9S9).

И,.1ч.кис пока'.'.:. ■_! інороючні,і\ Тя.-Ч, JgK, і (И (Сов при сниженных

по: а ..;и.*\ се> і 1;> \ и л:поц,і\ы у кр\;шо\«аесных дсіей

СВЧ U'! .' м., IMS !!■! не I-.' ,:.V ■ • л' л , ; а >\( аНН!!С!11|ОМ ВОЗДЄЙС ГВИИ ИЯ ПЛОД

различных н.ол.п онрнч ф и. юров но время беременности, но н

о іран •."! •>! n.'ty м а і < .•<> ессиби и«» шню гакич детой, их

предрасположенность с рождения к частым респираторным заболеваниям, аллсрі ическнм реакциям.

По ііаіддм данным, дет а ой і рунні.! йме їй о- ношенный по аллеріии насіедсіасішиіі анамнез, иалі.лдс } .чаї ери ;е::слі;оза по прс'.гя беременности, профссиональных вредно.той или соматической патологии.

Проведенный анализ Е-, М-розеткообразуюших клеток, показателей ФЧ и ФИ. определяемых традиционным количественным способом в пуповинной Крови, ВЫЯВИЛ, 410 средние значения СПОНКШНЫХ Г!0К.:7а ’Є ІЄН достоверно выше у маловесных и крунномассных новорожденны» по нейірофіілі.ной спстеме (р<0.05, р<0.00(), что отражает напряженное состояние защитных реакций у таких детей.

В свою очередь, при изучении спектра изменений стимулированных параметров нами установлено наличие трЬх типов реагирования ИКК в нагрузочных тестах in vitro у детей с различной массой тела, что согласуется

с литературными данными (И.Л.Алимова, 1992; Г.А.Забродина, 1994; Т.В.Косенкова, 1990; Т.А.Маркова, 1993). Первый тип реагирования характеризовался увеличением стимулированных показателен (р<0.05) на фоне низких исходных значений у всех детей. Второй тип реагирования -отсутствием достоверных изменений (р>0.05) стимулированных реакций по отношению к спонтанным. Третий тип реагирования - снижением стимулированных показателен (р<0.05) при высоких исходных значениях.

Для индивидуальной характеристики ответной реакции ИКК в нагрузочных тестах у каждого обследованного ребенка определялся коэффициент стимуляции (К), представляющий собой отношение среднего арифметического всех стимулированных значений к спонтанным (Т.В.Косенкова, 1990). При этом у детей с I типом реагирования ИКК значения К были выше единицы, с 111 типом реагирования - ниже единицы, а со II типом реагирования - около единицы.

Установлено, что средние значения коэффициента для маловесных детей при III типе реагирования ИКК по Е-РОЛ, Е-РОН, ФЧ и ФИ ниже показателей детей, рожденных со средней и крупной массой тела (р<0.01, р<0.05). Для маловесных детей наиболее характерен III тип реагирования в нагрузочных тестах in vitro. У новорожденных со средней массой тела чаще встречаются I и II типы реагирования, а для крупномассных отмечено преобладание I и III типов реагирования ИКК.

Вероятно, именно маловесные дети по сравнению с остальными детьми имеют несовершенные иммунологические защитные реакции, характерные для III типа реагирования ИКК. Кроме того, нами установлено, что у маловесных детей с I типом реагирования ИКК по Е-РОН коэффициент стимуляции выше, чем у детей I и II групп. Однако в реакциях М-РОЛ, ФЧ - он наименьший у младенцев со сниженной массой тела.

Таким образом, несмотря на то, что все новорожденные родились клинически здоровыми, тем не менее в зависимости от массы тела и влияния других факторов, у них по-разному проявляются иммунологические защитные реакции, а значит, определенная группа детей в большей степени имеет риск по формированию в дальнейшем инфекционных и аллергических заболеваний, что важно учитывать уже с неонатального периода.

Дальнейшее изложение материала мы построим на сравнительной характеристике клинических показателей состояния здоровья детей в раннем неонатальном периоде и на первом году жизни с интерпретацией их е зависимости от типа реагирования Е-РОЛ в нагрузочных тестах при рождении, как наиболее часто коррелируемого у новорожденных детей с показателями гуморального и местного иммунитета (И.Л.Алимова, 1992).

Сопоставляя особенности течения периода адаптации у детей, родившихся с различной массой тела и имеющих определенные типы реагирования ИКК в нагрузочных тестах, было установлено следующее. Крупномассные дети с I типом реагирования Е-РОЛ имеют наибольшую

массу тела при рождении, у таких детей чаще встречаются и наиболее ярко выражены пограничные состояния (МУПМТ. токсическая эритема, тратпнторнля лихорадка. фи jhoioi ическая 'Д'.?лт\лл. яартшгшга ! ерморсі удяцнн, изменения со стороны ЦНС"). Кроме гою, pauuuue пограничных состояний сопровождайся снижением Гз, АКІГ, ари повышенном содержании инсулина. ГtiI:, ЦПКов. V них также снижены показа іели местной защип.і - сскреюрные JgA и лизоннм.

Период рячмр» аляптчнии у крупномассных детей со 11 типом реаінрования ИКК проіекаег относительно благоирня ідо. и их іормсналышс и ими)ни.кчмчссклс показаіе:ш несущественно омнчаь ;^; от таковых у среднемассных детей.

<!ети. с крупной nm-гои іеня пои іюждснигі и III і ином рол uvoiiuii.M ИКК склонны развиваїь фимкмкмичссл>м жсд^.а). У них uouu*:.v:;c содержание гормонов Тз, Т4, но снижен уровень кортизола. Умеренно повышены JgE, JgG, имеется склонность к снижению факторов местной зашиты.

Как показали наши исследования, чаще проявляются пограничные состояния, протекающие нетяжело, у детей из I группы при I типе реагирования ИКК, в нагрузочных тестах in vitro, по сравнению с детьми этой же группы, но с другими типами реагирования. Одновременно в

сыворотке пуповинной vposii отмечено снижение гормоне* Тз. Т;, инсулина, но ЦИКн повышены. Совсем иная картина отмечена у де;ей из ! тр\пі..-.;, ..е с !П типом реагирования ИКК. У них повышено содержание Гз. но кор ! ЧЗОЛ. Одновременно происходит повышение СЬ'ЛОрО ! очно; О .’t’..'. ■.

снижении секреторного лиюцима.

Дети, имеющие снижение массы тела при рождении і! П peat иропання ItKK в раннем неона іальїшм периоде i)iiwbitv.<tsui отклонений не давали.

Чю касается маловесных деіей с І типом реаінрования ИКК, то она лучше физически развиты, чем дети из згой 1'руппы, по с Друї ими типами реагирования ИКК, чаще имеют пограничные состояния о виде физиологической желтухи, изменении со сюроны ЦПС, іипоіииин и гипотермии Младенцы же с !1! типом peatирования наряду с ві.ірал.синий МУПМТ, медленным ее восстановлением, синдромом угнетения со стороны ЦНС функционального характера, имеют высокие показатели JgM, .JgA в сыворотке крови, но низкие показатели в назальном секрете 3gA и лизоцн.ма. Кр -че го-е. у них р.чхо сшгкеим кортизол і! Л!СТГ. їічсіїтіс у зт:к детей,

...... ,т,....;г;'Ч.геіпкне как-мнесгнческне нтОлт-лденп.;, ,it и>;ітд...і.:,.:.

уже на первой неделе жизни гнойііичксоис пора>:.е.:ш: острые р'-гчипаropirт.’ та^от-.'гатпп, ч~г с’че р;и д;.'рдлдс- ла.::г::іг ; п.'..-і r.ry грнугробгог' тн:фицнроЕаіг:'Т Матері: :.иаоро.

употребляли алкоголь, переносили инфекционные заболгсзшія зо зремя беременности, имели гинекологическую патологию, то есть как раз ':е-факторы рисч-п, которые способствуют развитию инфекционных

заболеваний (И.Л.Алимова, 1992; В.А.Артемьсв, 1988; Н.Г.Бенукидзе, 1987; В.И.Васильев, 1995; Н.Н.Волкова с соавт., 1987; И.П.Елизарова с соавт., 1990; К.Л.Плецитый, Т.В.Давыдова, 1989; Г.А.Самсыпша с соавт., 1995; М.Я.Студеникин, 1986; Р.Р.Шиляев, В.Н.Городков, 1986; J.Т.Wright е. а., 1983; C.Boumgartner, 1984; S.Halpern. 1984).

Таким образом, можно говорить, что период ранней неонатальной адаптации у новорожденных, родившихся клинически здоровыми, но с различной массой тела и влиянием факторов риска, имеет отличительные клинико-гормональные и иммунологические особенности. В связи с чем у каждого ребенка трудно строить его прогноз по дальнейшему развитию, используя те или иные показатели. Необходим комплексный многофакторный анализ в решении этой проблемы, но с учетом объективно установленной информативности каждого симптома в отдельности.

Согласно сказанного, для прогнозирования течения раннего неонатального периода у новорожденных детей, родившихся клинически здоровыми, нами применена разработанная компьютерная программа. Учитывалось 57 симптомов, включая анамнестические, клинические, лабораторные, функциональные. По нашим данным некоторые симптомы получили высокую информативность, другие - нет. в связи с чем в условиях современной загруженности педиатра использование кх не представляет интереса. Было установлено, что наибольшую информативность ;ия прогноза имеют МУПМТ и сроки ее восстановления. К сожалению, в повседневной практике участкового врача они редко используются в качестве информативных показателей после окончания раннего неонатального периода у ребенка для комплексной опенки состояния здоровья. Следующим важным высокоинформативным клиническим показателем является масса тела ребенка при рождении. Последующие места по информативности заняли иммунологические и гормональные показатели (таблица 1): содержание ЦИКов в пуповинной сыворотке крови, кортизола, коэффициент стимуляции ИКК, содержание JgA в сыворотке. Из анамнестических показателей неблагоприятным для прогноза является наличие указаний на алкогольную интоксикацию плода. Высокую информативность имеют также физиоло! ическая жел!уха, уровень АКТГ, ыассо-ростовой показатель, величина AD, JgE, тип peai нровпния ИКК.

Нами установлено, чю благоприятное течение раннего неонатального периода характерно для детей, имеющих при рождении оценку по шкале Ангар только 9-10 баллов, МУПМТ не более 6% с восстановлением ее до 7 дня, массу тела у детей от 3201 г до 4000 г, с массо-ростовой показатель в пределах 61-70. У таких детей отсутствует или легкая степень физиологической желтухи. Новорожденные нс должны иметь опрелостей, токсической эритемы. Температура тела у них стабильно нормальная в ранний неонатальный период, как и величина AD, пульса. Содержание ЦИКое, ip\, JgE, кортизола, ЛКТГ, секреторных JgA, лнзопима в пределах нормы (то есть соответствует содержанию среднемассных детей со II типом

реагирования ИКК). Дети имеют П тип реагирования НКК ігри коэффициент сіимуляции 0.8-1.14. У мшери не доллно бьиь аредшлх

ПГМЇЇЇЬЇЧСК.

Таблица 1. Ведущие иммунологические и гормональные показатели

оценки состояния здоровья леї ей .'і неонатальном периоде

1 Покллл.тс"!. ИпфпрМ'ТНГ.НОСТ!. !

і Со іержамне ЦІІКон в г,;- ^иініои кропи. ~ /;

2. Содержание кортизола в пуповинной крови. 8.46 J

3. Ки.іЦ)фтиіО|(1 СИШЧЛМШШ К. (С-ГОЛі. » .СО 1

4. Содержание .^А в пуповинной крови. 7.64

5. Содержание АКТГ в пуповинной крови. 6.21

6. Содержание .^Е в пуповинной крови. 4.63

7. Тип реагирования ИКК (Е-РОЛ). 4.50

8. Содержание Ті в пуповинной крови. 4.27

(> Содержание спонтанных Е-РОЛ п пуповинной крові! і хя

10 ІІПФ в нунотінной кроті. V73

W.-.ііич K'jio гакч-е, чіо нсола; оприя і ном;. '.счетно рлниеіо • !' VI-I ■ а І і !■ 'І о, Ні’І'ИОД'І сопу і г ! руе ! ро к ієн и е де ] є її с массой 1 о.і.і мене о ГОРО ; и 'чі ice 4”'’!> і. чмскчітч МУПМ Г болсс S" , ц воссіаііовдеиие се после 10 дней жим1!!. Дсіи чаще рож іаюіеч оі маїерсіі. лломті рсоллюших :: ’voro-iev Ч ■ " ті' > лрлкісупі і гчлрп енная фниіо.іоінчесхая же.іі\\а, токсическая эритема, опрелости. Младенцы имеют нарушения ir г-пчгч’ч!]!-!*»!!*.**' (меняется температура тела. АО)

Яt • -і ся 1............. • ■■ > -"онігі с-' cu'po:n і ЦІ 1C, coMviii'i ;c

!!ар;,і:;е::::л сн:рел!! ':o латнім OK!' Делі ро.кда.оил с

оценкой 8 баллов по шкале Ангар. У них снижено при рождении содержанке корт толп, Л КТ Г. Наряду с И! типом реагирования ИКК в нагрузочных тестах in vitro и К.<0.6 может бып. I пш peal ироиания при К>2.0. Со !ep'J‘" ' і' !"ор'ч очн’ ■' ’л', 'л,: її”,--■ ' :* ;тс:!."'м л.лінс

ЦИКоп.

тлп'іиіі^* *ггч^ 1МНІІЛІІИІ iv і*мііи|іул- iv

<V».4IL-{< ;-л;]ОПЦЧ-1. -> •».>- м-> t О ЬИЧ'-П Mr } ”, • *" ; г ’ , •' ^ ' •, • •_

!! РХЧНЛЫК.' ;! J'C! !! O'] if Г 02.111. I і С!'.!!' '!i.i і ILIL Н‘ЛІ О !!Vp!f'' 'r J:, V- >

ВКЛЮЧС’ЧІС MMMVHO.lPnT'ICCVHX ” гормсіпльнмг лггчзатслсн лозиппгг ого знаменне до 95%. Исобхолнм комплексный иіілчгмлуальшли полхол з

первичной оценке состояния здоровья детей с обязательным включением как иммунологических показателей, так и гормональных, что позволит своевременно предположить не только тяжесть адаптационных процессов, но также использовать критерии раннего неонатального периода для суждения о дальнейшем развитии детей, планируя у них профилактические мероприятия.

Ретроспективная проверка прогностической весомости таблиц течения раннего неонатального периода у 90 новорожденных выявила, что чувствительность метода составляет 89.3%, а специфичность - 82.3%.

Полученные результаты могут быть использованы в педиатрической службе, в особенности для прогнозирования течения раннего неонатального периода новорожденных детей. Однако, сравнивать значение и роль изучаемых анамнестических, клинических, лабораторных, функциональных показателей в каждом конкретном случае нельзя, так как они имеют различную информативность, а соответственно и свое влияние на прогноз.

Используя компьютерную программу по прогнозированию течения раннего неонатального периода у новорожденных детей, родившихся клинически здоровыми, можно достигать прогностического порога с достоверностью 90% практически у всех пациентов с благоприятным или неблагоприятным прогнозом, что говорит о ее большой практической значимости. Следует добавить, что при отсутствии компьютеров можно пользоваться прогностическими таблицами, что не уменьшает значения данной многофакторной программы в практическом здравоохранении, но требует большего времени. Это важно, так как предлагаемая нами программа может быть использована на всех этапах медицинского обслуживания новорожденных детей.

Отмечено, что уже в раннем неонатальном периоде у детей выявляется Функциональная несостоятельность иммунной системы, что способствует развитию заболеваний. Выявленные функциональные расстройства органов и систем, сопровождающиеся нарушением иммунологической защиты и активности гипофизарно-надпочечниковой системы позволяет относить детей, родившихся клинически моровыми с высокой массой или сниженной ко 2Б диспансерной группе наблюдения с высоким риском развития у них дизадаптапнонного синдрома, инфекционной заболеваемости.

С учетом данного высказывания особого внимания заслуживает анализ данных катамнестичсских наблюдений за детьми на первом году >:;нзни, родившихся клинически здоровыми, но с рахтичной массой тела и действием различных факторов риска.

Проведенные исследования показали, что у детей, родившихся со сниженной массой тела на первом году жизни выявляется большая частота нарушении физического развития в сторону отставания и диспропорции, преимущественно за счет дефицита массы тела (р<0.01). При этом признаки дистрофии типа гипотрофии отмечались у половины детей, в большей степени это характерно для мальчиков. Кроме того, уровень и

гармоничность нервно-психического развития на первом голу жизни также были нарушены > 35% детеД с лил.ой массой тела при рождении. Для згой

тр\т|РЫ р *<''?раСП; ' ■, ■ ! ОI О Г'..;:) ''>-Г:Н характерны I ИПО тСР'-ТТГ-! Я ГИПОТОНИЯ. Т"'.. р'.'пчль'мя !.мпсра. г- лавня ьчч, ’Л 1+0 Мт'С \ ч.тдорегит. 37.2±0.64°С (р<0.05) у среднемассных. Суточные колебания гемнера^ри

■ тлвили 0.68 + 0 02' С »• ча.т'.'аеспых ч м '7±0.04''С > среднсмассных (р«) 01)

" г < ДО ч ’■ь.тдо"-ее;!Ы\ ^ ил; :ыао е и:, ‘ ено по сравнение -о

пглисмзсг/'кмгт' *9 / <* ч+1 о* ии пт гт.. 97 6+? 84 / 62.5± 1.83 мм от.

Л О рЛЗИ.. * ЛЛ С 1 .‘Л ^ ^‘ч. : . ', ‘ . СI »; ’ '1 1 1 ^ 1,! ч- <ч'} 1_т'’!

алкоголем. Среди наблюдаемых в катампезе детей, характер вскармливания

.. ’<улпо м ОГР» ПГОПРИН(1 МОИ НОМ ПС V» I -1П • г» VI».

анемия выявлялась у 2У-о среднем^», им* ,iv.iv»,. «, 2Г'::

возникали они к концу первого полугодия жизни. Что касается о стальных, то анемия выявлена у 57% маловесных дегей, у 47% детей име • моего рахит, причем диагностировались они, как правило, на 3-4 месяце .киши Каждый второй ребенок, рожденный с КМТ, имел анемию и рамп г шест ичеончноч\ возрасту. Для них было характерно и наличие паратрофии на первом году жизни. В первом полугодии жизни они давали ежемесячные прибавки массы от I кг и более. Половина детей к году имела высокие и очень высокие

выраженной клинической картиной в виде кожної о, респираторного и

ЧБД, так как переносят от 4 и Оолее раз ресиираюриыс i«uu.noai,„n, осложненные обструктивным бронхитом, стенозом гортани у каждою ;; пою ребенка. О,' фек: от глпибакгсриат.ноЯ терапии. v:ik правило, у

. ■ . " : -----—-------- •.«••.•міоііі». V.-U-UIH.'ieT К.1 ПТ И (IV КОЖНОГО

nc'owij' w і iJ-*» -;iiv. j .iw ;i. 1H ■: r \ V ''' > .< • с '• ■ * is ’ і .' v <1 ■ > • \ . ■ i ; - . - . ■

'• м 'Ч ЧІС І ї Ы И pc ч\ li.l.'l !i ( 1 к J Y.-k4‘ і. ‘"'Г'ГГГ-

антигистаминиых препаратов при выраженном _/і\д. С..сд>с;

каждый третий прививаемый ребенок, рожденный с КМТ, при отсутствии

проведения у него накануне прививки профилактических мероприятий дает

общие или местные гюствакцинальные реакции или осложнения. При этом наиболее яркую клиническую картину ЭКД на 2-3 месяце жизни имеют лети с I типом реагирования R-POJI, Е-РОН, при К>2.0, II типе ФЧ и III типе ФИ при рождении. В раннем неонатальном периоде у них выражены пограничные состояния п виде токсической эритемы, опрелостей, физиологической желтухи, МУПМТ более 8% с медленным се восстановлением. У этих детей с рождения повышен JgE, снижены ИИКн, кортизол, Л К ГГ, секреторные JgA и лизоцим. В анализах крови выявляется эозинофилия, в анализах мочи - обычно соли. Именно в этой группе детей и харакіерньї иоавакципалъные реакции или осложнения, которые можно было предупреди п. при своевременной индивидуальной комплексной оценке с учетом перечисленных выше параметров раннею неонатального периода и показателей первого месяца житии.

ЭКД развивается у средпемассных детей только при наличии I типа реагирования ИКК в шнрузочных тестах in vitro, что составляет примерно 10% пациентов I группы. Проявления ЭКД при этом нетяжелые, появляются к концу первого полугодия и угасают при правильной коррекции питания и назначении антигистаминных средств. Острые респираторные заболевания, как и постпрививочные реакции для зі ой группы детей не характерні,!. В периоде ранней адаптации отмечается только незначительное повышение JgE, содержание гормонов не изменено. В анализах крови эозинофилия встречается только у половины детей.

Для детей, родившихся с уменьшенной массой, развитие ЭКД не характерно.

По нашим данным у 5 родившихся с КМ'Г детей к концу года развился ЛГД (4 мальчика и 1 девочка). Эти дети в периоде попорождепноаи имели МУПМТ более 8 % и восстанавливали ее после 10 дня. Для них была характерна гипотермия, пнюгония, выраженная брадикардпя, у двух отмечен гормональный криз и токсическая эритема, у трех -фиіиолої ическая желтуха средней интенсивности. Трос детей с III типом реаі нрования ИКК при К менее 0.6, у двух деіей - I run реаі ироваппя при К до 2.0. У этих детей содержание кортизола менее 400 нмоль/л, снижены АКТГ, инсулин, наряду с этим повышены JgM, JgA, ЦПКи при низких секреторных JgA и лизоциме. Все они имели до чеіьірех месяцев анемию, рахиг, опережали физическое развитие па первом году жизни, но имели задержку НИР за счсг сіатических реакций. Па первом году переболели более 5 раз и вошли в т руппу ЧБД.

К;:г. показали наши данные по прогнозированию степени риска дегей, высокой инфекционной забозеваемости подвержены маловесные дет с III ищем реатровчиня ИКК, причем мальчики болею; в 2 раза чаще. Заболевание проіекаюг тяжело, с осложнениям.:. Писрвы* 25":- дией заболели до месяца гнойничковым'! заболеваниям:!, вызванными 0;.к1с;'.!алы'ой флорой (ринит, конъюпкшвпт, асзгкулопуеіулез. о.чф;. ни, испило4>>рункулез). В неонатальном периоде > таких деісй очмечасіся

высокое содержание .ЬЛІ, _1с \. ЦПКоз гри шпки\ показателях секреторных .Т«Л и 'чпоннмя Ртко сни»'<’»м «-ППГІПЩ я АКТГ МУПМТ более 8-10%. ві.'ра ' сні," пнююния. • чг .ьр:,н і-і-сіш;-:- іпрш.ічи мбо кчаштіи в і '^л' юи форме пр аі її ч " і іі-іи - пол ір.піК' Гі.гкміі на 1-1

месяце жили; В ;<>{ ,:ч,іе;е .<■!' д'-ісЛ и-.ісі< ■ і сч }к\паиих п.плчіге инфекционных, і ішеко :оі ;г.. . л.і\ ик- і.кг.аііии \ \:.і ісри. •« иппоіічґі генне алкої одем ею.

развития инфекционных заболевании у детей первого года жизни.

.V' 1 1/ Ц 1 |11КЛ'(|И..1»>

1. ОР? до 3 месяцев жизни. Г.37

2 Агшепп ло 3 месяцев. 12.42

3. НИР до 3 месяцев жизни. 9.9Х

4. Массо-росговой показатель. 5.72

5. Лихорадка. 5.71

ПЛП;П\'ПЯ П'ЛЯ Гм Гі.’Нк:* ппи ппжленнн. — - -

месяцев.

І5. ФР до 3 месяцев. 4.11

заболевают на 1-.?. месяце жизни, имеют в раннем неонатальном периоде

кортизол, АКТГ. Увеличено содержание .1§С, ЦИКов, но снижены секреторные ЗсА и лизоцим. У каждого четвертого ребенка из этой группы на первом месяце жизни отмечается наличие гнойничковых заболевании.

Среднсмассные дети с 111 типом реагирования ИЬСК болеют чаще других детей из этой группы, но с другими типами реагирования. Заболевания протекают без осложнений, они не формируют группу ЧБД. Впервые начинают болеть после трех месяцев жизни, когда угасает влияние материнских защитных факторов, и собственная иммунная система еще находшея на этапе становления.

Раннее начало инфекционных заболеваний у детей, родившихся со сниженной массой тела или крупномассных, отражает несостоятельность иммунной защиты у них, что особенно выражено у детей, имеющих 111 тип рсатрования ИКК в нагрузочных тестах in vitro при коэффициенте стимуляции ниже 0.6 при рождении. При этом другие иммунологические показатели, гормональные, клинические проявления пограничных состояний могут иметь отличия. Для определения объективной роли каждого фактора риска, у каждого новорожденного ребенка для прогнозирования развития инфекционных заболеваний нами была применена компьютерная программа. Участвовало 90 симптомов, включая анамнестические, клинические, лабораторные и функциональные показатели. Высокоинформативным прогностическим показателем для детей, yi рожаемых по высокой инфекционной заболеваемости на первом году жизни является наличие хотя бы одного осложненного острого респираторно-вирусного заболевания, перенесенного на 1-2 месяце жизни. Причем, чем раньше они развиваются, тем неблагоприятнее прогноз. Высоконнформативными клиническими являются также: перенесенные хотя бы однократно в раннем возрасте бронхит, пневмония, о гиг, кишечная инфекция (таблица 2). Частота эшх заболеваний по сравнению с развитием респираторных инфекций у детей пампою меньше, так как они хуже диш постируются без дополнительных исследований и чаще проходят с диагнозом “ОРВИ” или “ОРЗ”. По нашим данным, дети, склонные к развитию инфекционных заболеваний, имеют стойкое снижение апнеппа с рождения, наличие беспричинной лихорадки, измененный характер стула. Для таких детей характерен дисбактериоз в первые месяцы жизни. Эю свидетельствует о |Л>боких метаболических нарушениях, происходящих в организме, усугубляющих несостоятельность иммунных зашитых реакций (Э.Н.Шляхов, 1986; Л.Пегер, 1988; Е.Б.Копнлова с соавт., 1990; П.А.Корнева с соавт., I9SS; Г.Н.Куярова, I9S6; Ю.Е.Велыпщев с соавт., 19S3; Д.В.Стефани, Ю.Е.Вельтищев, 1996; F.DuIlegry е. а., 1985). Высокую степень риска по развитию инфекционных заболеваний имеют дети, октающис в физическом рази:!!!":, с низкими прибавками массы тела с рождения, склонные к задержке НИР, Инфекционными заболеваниям» чаще болеют малыши, переведенные на раннее нскусствстюе вскармливание (до 1 месяца), лишенные при этом материнских протнпоппфекционных факторов защиты, передаваемых с молохом, и нс успевшие развить собственные иммунные механизмы защиты. По сравнению с девочками чаще болеют мальчики. Следует добавит!,, что для детей, угрожаемых по развитию инфекционных

заболеваний, наиболее информативны из дополнительных традиционных лабораторных показателей изменения а анализах крови а виде нейтрофнлеза и анемии. Последние яыяв і»нж« даже при оіеуїсівни признаков осі рої о іабп легация

Высокоинформативными прогностическими показателями по развшшо инфекционных чао'гісвашчі у детей ок.ч іалпсь симптомы периода пор'.'';'. чности, чіо важно учтива п. н практической леягелыЮ’ЧИ не тт •••• г- мча-нсонато юга. по и у:лгтт;опогг> педиатра. Нямботе? угро^емм по ві.:;а::он нифекмчоппой ;або існ.ісчос! и деїч. родившиеся к іпничсски здоровыми, по имеющие оценку по іакадс Ліпар Ь оа.ідои, о^оСччшо мальчики, родившиеся с массой тела менее 3200 г или более 4000 г, имеющие

МДССС рССТОЗОП ПСГП"Г,Т"*ТТ. ЧЧ'К* Н^Т! РНЧ"* і іпгпетмірр гіпс пнч

свидетельствует об обязательном использовании данною Нокала іе.І* ь практической повседневной работе врача, как высокоинформат пішого. При неблагоприятном прогнозе у детей МУПМТ более 8%, она медленно восстанавливается (более 7 диен). У них выявляю кя минимальные функциональные отклонения со еюропы ЦНС в виде повышенной нервнорефлекторной возбудимости или угнетения. Малыши имеют нарушения терморегуляции. В сочетании с иизкимн показателями кортизола (также высокоинформатипный показатель) данные изменения свидетельствуют о дизазаптаг,ионных процессах ^ іч-: .......

ЧІІІ !:рп Нсб.1.11 онр И чо' ар.' • - . і1 . ....- '

і |£>0 . .— .1 ..!г ч V ' - , і . . .

инфекционно-воспалительных заболеваний (И.Л.Ллимова, 1992;

заболеваемости, с рождения имеют низкие показатели ФЧ, іин>, чпі (э, о, / места). Это характеризует выраженные нарушения неспецнфических факторов защшы. N‘01100 кнформаїившлмгі ;;дя прогноза окпзалче. та'ч;е

' * ' ‘ } V * Ч 1 { І I *1 ■' ’ К' I ' Гі 7 ‘-«А ^/.П.олпиа ІлХ^ / II

ВСлуШИХ. іірОІ НОСІ іі-іСеКжІА ЯрїііСрііеі* і-'1--, : 1 -1' ‘ '

Г.А.'іабродипа. 11ДІ-Ї: Ч \! '.іч\ап юва. .'1.1 Лфонина. і , С ~ : ,чг •

и :,т, Г-,-3: Д В.Сіефанч. ;< Ч- Ведь: ;нче>‘ М О Г.-.'-н і--:,

N.I.appis е. а., 1984; Т^'ака§ауа, К.Нітапо, ІУйб). Поэтому не весі да можно делать ставку на эти показатели при развитии инфекционного процесса у детей раннего возраста. Таким образом, полученные результаты

свидетельствуют о приоритетности использования в качестве диагностических и прогностических иммунологических критериев, таких как тип реагирования ИКК в нагрузочных тестах т \itro с последующим определением коэффициента стимуляции К. Они высокоинформативны, просты и доступны в исполнении и должны найти широкое применение в практическом х.равоохранении (таблица 3). Кроме того, как показали наши исследования, роль раннего неонатального периода важна для формирования отклонений в состоянии здоров!,я детей, родившихся клинически здоровыми, ибо уже на эюм этане в зависимости от клиникоиммунологической и гормональной характеристики младенцы начинают но-разпому болеть, что важно учитывать для оказания нм медицинской помощи по сохранению здоровья. .

Таблица 3. Високоииформативные иммуполо» ичсскис и гормональные показатели для прогно зирования развития инфекционных заболеваний у детей первою года жизни.

№ п/п Покачают. Информативность

1. Лизоцнм в назальном секрете в раннем неонатальном периоде. 11.71

2. Коэффициент стимуляции К (Е-РОЛ). 10.86

3. ФЧ в пуповинной крови. 10.69

4. ИЗФ и пуповинной крови. 10.46

5. ФИ в пуповинной крови. 9.72

6. Тип реагирования ИКК (Е-РОЛ). 9.34

7. Б в раннем неонатальном периоде. 8.90

8. ,1£М в пуповинной крови. 8.33

9. Концентрация кортизола в пуповинной крови. 7.76

10. Концентрация АЬГГГ в пуповинной крови. 6,59

С друтой стороны, использование только традиционных клиниколабораторных показателен неонатального периода и на первом месяце жизни позволяет црої позировать развитие инфекционных заболеваний только у половины детей, а опальным требуются дополнительные иммунолот ическне и гормональные критерии.

Установлено также, что наибольший риск по развитию инфекционных заболеваний представляют дети, родившихся от матерей, злоупотребляющих алкоголем, имеющих отягощенный акушерский анамнез, гинекологическую

патологию. Именно "ни факторы г-нск.ч антенатального периода наибольшее значение имеют для pwvTpnvrpo6noro инфицирования плода, что не проіияорс’.’.п .ппераїчрш.і': іа-.пич 'И..! А шмова. 1992: В.Ю Длм'ицкий.

А.Л.Баранов, І9УЛ, Н.Ф К; . -"/(і. 11 С Ггоячова. 1986: Г Schmidt с. а., 1990) и должно учиг,.:.ч.иьсч .• чоїчс 'чевіюй рг.ботс. ‘

Некоторые н: І!СК,I ;і ДСІІ OK,, і.I 1ГIС 1 ■ НСПНфорЧаИШНЫМИ при

прогнозе разииіия инфекционных ОО.іС іііі < 1 і 1 і» 'j ДСІСЛ. I'v HUM MC-iiiU

ОІНч'.'ІИ t! !C M И H і 'pH (:'.i .-'1.'.і ІИЧІЬ’ < о M.і : і'': С' -!І

заболеваний у де гей (Л.И.Антонова с соавт., ЇУК4; Д.С.Арипова, t5.il і нгова, :псп; ОМДс—Тлп- г ЮЯА- Н її ІСл'іспкнсля, 19Я7: М.П.Юэон С

IUVK- 111 I, knnntiw J чл J I IKIUMItJUnJIlliC :V|IIWI v/iljotx

компьютерной программы позволяет своевременно. >.кс на перз^м месяце жизни поставить правильный прої но* по р.г.шггию и:: \.чцнонных заболеваний у 80 процентов детей, j о ьцд*: - - тппнг ски здерочыми. с

достоверностью в СХУ’ о. Ою с р. и, 1C тел-с і в\ с і с ::ы :сгЛ'\\ тиачимостн программы для практического здравоохранения и может служить рекомендацией для се внедрения. Тем более, чю использован» се можно не только с помощью компьютера, но и с применением и рої НОС! и чески.\ таблиц.

профилактически к чероприа пт у каждого ребенка, ч м» нилш.т 1, 1ч.>» —м||,к^-11члш1\к'. чппо 1«'‘к;и'мосп> \ лс1ей з раннем возрасте и

рождении при наличии И! типа реагирования ПКК я нагрузочных тестах и К менее 0.6, необходимо ставить на диспансерный учет у имм> но.юг а дтя углубленного обследования по высокой .м.фскциоппон 3:160.1*. лег :ч •• », а

пам>1<|цл1 и-гп петм с типом реагирования 11КК в нац>узочны\ I сечах т

необходимо проводить определение тигра антител к вводимому препарату в динамике формирования иммунною ответа. Л самое главное - в:*иду особенностей состояния иммунной защиты организма, они нуждаются в

зо

полной дозе вводимого препарата первоначально. При отсутствии достижения необходимой противоинфекционной защиты, о чем свидетельствует определенный титр антител, им показана повторная иммунизация по индивидуальному графику.

Разработанная многофакторная компьютерная программа была применена для прогнозирования развития аллергических заболеваний у детей с рождения с учетом информативности каждого изучаемого показателя. В прої рамме участвовало 85 симптомов: анамнестических, клинических, функциональных, лабораторных. Как показали наши исследования, часть показателей, несмотря на то, что им уделяется немалое значение для прогноза аллергических заболеваний в повседневной практике, оказались неинформативными, в связи с чем не стоит делать акцент на их ведущую роль в данной патологии. К ним относятся: пол ребенка, показатели по шкале Ангар, возраст беременной, ее вредные привычки и т. д. В то же время уже с момента рождения часть показателей оказалась высокоинформагпвной для прогноза. По нашим данным прогностически неблагоприятными показателями по аллергии с рождения являются наличие опрелостей, молочница, МУГІМТ более 8% с восстановлением ее более 10 дней, токсическая эритема распространенная, стойкая, требующая медикаментозной терапии. Характерна выраженная физиологическая желтуха (таблица 4). Эти дети имеют отклонения со стороны ЦНС функционального характера. Аллергические реакции развиваются в основном у крунномассных новорожденных с I типом реагирования ИКК в нагрузочных тестах in vitro и К>2.0. При этом уже на первом месяце жизни дети начали болеть респираторными заболеваниями, которые часто повторяются и являются ранними признаками респираторного аллергоза (обструктивний бронхит, стеноз гортани, катаральный отит). Пневмонии в этой группе детей не характерны. Заболевание протекает чаще при нормальной или субфсбрплыюй температуре. Эффекта от антибактериальных средств часто не отмечается, но при этом происходит усиление кожною или кишечного синдромов, поражение слизистых. Можно сої дасться с литературными данными о наличии определенных функциональных резервов у деіей с I типом реагирования ИКК, однако подчеркивается и.ч высокая лабильность и быстрая истошаемость (Т.В.Коненкова, 1990). Последнее при неблагоприятных условиях (чаще всего введение непереносимых продуктов) приводит к срыву резервов адаптации сисісмьі иммунолої пчсской защиты и способствует развитию различных патологически.ч сосюяний (И.Л.Ллимова, 1992; Г.А.Забродина, 1994; Т.А.Маркина, 1993). По нашим данным краппе неблагоприятными для прошоза по разишию аллері ни являются низкие показатели кортизола и АКТГ у новорожденных, чш говорит о напряженном течении адашациошюю периода > дсісґі и проявляется выраженной клинической картиной ноірапичш.іх сосіояіініі. При этом для детей с рождения характерны и обменные нарушения, о чем свидетельствуют изменения на

ЭКГ, наличие солей в моче. Таким образом, важно учитывать роль неонатального периода для .шдна:ід>алиіой .характеристики степени риска у каждого ребенка по развит-.) у него алтер1 ни я последующем.

Таблица 4. Ведущие клинические показатели для прогнозирования

развития аллері ичсских заболс...чай > да ей на первом і оду ній.

.V: п/п 1 'ока с. ic.ii, 1Ті:■’(>р:ті Л’.ПоГТТ,

1. Наличие ОРЗ до 3 месяцев. 1 5.с>;

і Пппелости на первом месяце жизни. 15.45

3. Сроки во^апо^лепля ПУМТ . 1 1 /. і

4. Дисбактериоз до 3 месяцев. 14.71

5. экд. 12 "6

6. Токсическая эритема. 11.53

7. Молочница до I мес. і 1.37

8. Непереносимость пищевых продуктов. 10.05

: • • ПУМТ. ..

і ; ) . - - - - - - -- - - - - -

ҐІГ' Температура тела ребенка при рождении.

подтверждения яллергкческои наприсниичп иртши.™ —...........

эозинофнлии. Однако, установленная нами информативность данного показателя значительно уступает другим ПЗ место). Обычно оозииофм.шя •п!1.'р.л.мв<!с1СЯ тгеп-ечу мигачу жизни (пси плановой

;лс:;.1(1и'ри';а;;Н|1 бо . ы; : 5:; ^ • :>.а !е;ей, о. -• г . . ■ ■

лдороьЫтИ, при !:есдсдс::л !Л1Л оо!;л:\ г;..-1-.'. '' I'

■де.ять бо и-гисе гним;- пне лр;.!им про! пост;:".-;"::"'.: пеона 1алы!ою периода, описанным ранее. С' лр\! "й сюроь:.', о и • зозннофнлии также не всегда исклп>час! а.;лсри. ;ее;о,:!;• заболевания при наличии клиники, что важно учитывать и не отводить при этом высокую прогностическую роль данному показателю.

Перевод на раннее искусственное вскармливание провоцирует обострение имеющихся аллергических реакций у детей. Часто в этом периоде выявляется дисбактериоз, один из высокоинформативных показателей развития заболеваний. Как показали наши исследования, ЭКД -крайне неблагоприятный прогностический показатель по развитию аллергии у детей. Однако, в связи с тем, что выставляется этот диагноз обычно на 2-3 месяце жизни, то есть поздно, сроки проведения соответствующих профилактических мероприятий упускаются. Как раз в этот возрастной период не выполняются рекомендации по вскармливанию, иммунопрофилактике, что, в свою очередь, усугубляет клиническую картину аллергического процесса у детей, нуждающихся уже в активной терапии. Подобные пациенты, родившиеся клинически здоровыми, формируют в последующем группу ЧБД.

Таблица 5. Высокоинформативные лабораторные показатели для прогнозирования развития аллергических заболеваний у детей на первом году жизни. -

№ п/п Показатель Информативность

1. .^Е в пуповинной крови. 10.28

2. Лизоцим в секрете в раннем неонатальном периоде. 7.56

3. Б в раннем неонатальном периоде. 7.51

4. Кортизол в пуповинной крови. 6.75

5. Тип реагирования ИКК (Е-РОЛ). 6.45

6. Коэффициент стимуляции К (Е-РОЛ). 6.23

7. Эозинофилия. 5.93

8. АКТГ в пуповинной крови. 4.70

9. Эритроцитурия до 3 месяцев. 4.03

10. в пуповинной крови. 2.45

Как показали наши исследования, определение типа реагирования ИКК в нагрузочных тестах ш \11го и коэффициента стимуляции может быть рекомендовано для педиатрической практики, начиная с неонатального периода, как высокоипформативиого показателя (таблица 5). Развитию аллергии подвержены новорожденные, имеющие I тип реагирования ИКК при К более 2.0. У таких мледенцев повышено содержание снижены секреторные лизоцим и JgA, что характеризует высокую сенсибилизацию организма и нарушение факторов местной защиты, способствующих поражению респираторного тракта и других органов (И.Миллер, 1983;

И.И.Слуквин, 1987; В.П.Чернышов, И.И.Слуквии, 1989; Б.П.Штереигари,

1983). Клинически это проявляется частыми респираторными заболеваниями

с первого месяца жизни.

Применение предложенной чнем'-факторной программы для детей с рождения, в 900/о случаев позволяет правильно проспективно оценить имеющийся у них риск по развніию аллергических реакций, в связи с чем можно рекомендовать се лія практического здравоохранения в целях сохранения здоровья малышей. Одчако. с использованием традиционных клинико-лабораторных пока за гелей юн.ко у 42'|/<. детей проспект» но правильно оценивается прогноз, тогда как у остальных необходимо включение пополнительных иммунологических и гормональных показа і елей в раннем неонатальном Пр;; jtc.'.i миддю псльзс^атіся

для прогнозирования как компьютером, так и табличным вариантом, требующим больших затрат времени. Раннее прогнозирование развития аллергических заболеваний у детей позволит своевременно организовать индивидуальную профилактику по предупреждению развития или облегчению течения у них патологического процесса, своевременно назначать адекватную терапию, вид и характер вскармливания, проведение иммунопрофилактики.

Диспансерное наблюдение детей, родившихся с крупной массой тела и і типом peat ирования ПКК пуч К Оолс-: л с.. иг,:.', с рп.глетп

oevmeci чляп.ся помю'о декрспин пП1Ы\ ■. -.m t. > :ik д". : 'ідолом

"MMviJOJK'.rOM. чндокрнлоло] ом л :я е. ..чранене •. .г. ','.л

При наличии у деіен ; -ила р.-чі л<- ИКК и U оо;е: Г'.!' до

Проведения ПрПЛИЗ'.Д. НСООХОДИ.ЧО <:•:■- іЄд'ЧІ ‘‘'lie :11 > 1 •' 0 ІІМЧМКО.І',,--.і.кД'і одог а, пр.'і-. "дніє предчарі" ■■ п"ч! 1 ;чи - ■ >ч кн1 .. ч

іерлпии. лечение see' с-. 'Д'-чінч. .їм i-i глиуаді.. ч.:л і:...,!іл:

еакимнаичн і! ; : іС-.?р дод.г і. ■.-■диналмад о пр. ; ,Г. 'л;дее;д: ■: еоа>л ,

і '’ЧХ Д-В< . • ї»і;.. і<' . !.

Выводы:

і г ираСо і ... даре!---'.. ‘.;я ".'ЧіГ■ ;і;;; дг.л гл.- її :•

^і_с:од:.дк евьл ;;е:е. гам ач г - о.аигч

2. Впервые предложен новый алгрритм индивидуальной комплексной

опенки состояния здоровья новорожденных, основанный на определении

объективных характеристик - инфорчліивноеїн и 11 рої досідчеехдх : о -if риччені ов - і''- ■!ае*-1:!ч ф чггор-;.". риска (аіі.ч"a et на-- s,ч ч.

у і >'.піЧ!\ кн\, л.-Сора і . и'"ї їх л vvii!,:[n0n;i.!ii:i,ii пок.чча ; єлей. е-зтуез н гормонального фона)

.'. Установлена роді, і: раши изучаемых факторов риска дп пронят ..чешія раннего неонатального периода новорожденных.

4. Наибольшую информативность при прогнозировании течения раннего неонатального периода у детей, родившихся клинически здоровыми, имеют: МУПМТ и сроки ее восстановления, масса тела при

рождении и массо-ростовой показатель, наличие физиологической желтухи, изменения температуры тела, AD; уровень JgA, JgE и ЦМКов, тип реагирования ИКК в нагрузочных тестах in vitro и коэффициент стимуляции; уровни кортизола и АКТГ в пуповинной крови; наличие алкогольной интоксикации плода.

5. Высокий риск по развитию инфекционных заболеваний с рождения имеют новорожденные, родившиеся с оценкой по шкале Апгар 8 баллов и ниже, чаще мальчики, с массой тела менее 3200 г или более 4000 г, массоростовым коэффициентом ниже 55 или выше 70, у которых МУПМТ более 8% и восстанавливается после 7 дней, с характерными нарушениями, терморегуляции в виде гипотермии или траизиторной лихорадки. В пуповинной крови снижено содержание кортизола и АКТГ. Данные дети имеют III тип реагирования ИКК в нагрузочных тестах in vitro при К<0.6, снижение ФЧ, ИЗФ, ФИ, лизоцима и JgA в назальном секрете при высоком уровне JgM. На первом месяце жизни у детей отмечают плохой аппетит, низкие прибавки массы тела, субфебрилитет, измененный сгул, гнойничковые поражения кожи и слизистых, развитие тяжело протекающих респираторных заболеваний, сопровождающихся нейтрофнлезом и анемией.

6. Развитию аллергических заболеваний подвержены с рождения . новорожденные с массой тела более 4000 г, имеющие МУПМТ более 8% с медленным се восстановлением (более 8 дней), опрелости, молочницу, выраженную токсическую эритему и физиологическую желтуху, нарушения терморегуляции, измененный характер стула, дисбактериоз, рано переведенные на искусственное вскармливание (до месяца), дающие реакции на новые пищевые продукты и лекарства. На первом месяце жизни деги болеют острыми респираторными заболеваниями, бронхитами с обструктивным синдромом, катаральным отитом, имеются поражения слизистых. При рождении у данных детей отмечались высокое содержание JgE в пуповинной крови при 1 типе реагирования ИКК в нагрузочных тестах in vitro при К>2.0, пониженный уровень кортизола, снижение секреторных лизоцим,; и JgA в назальном секрете.

7. Разработанная многофакторная программа оценки состояния здоровья у детей в раннем неонатальном периоде повышает в 2 раза достоверность прогнозирования развития инфекционно-аллергических заболевании у них на первом году жизни.

8. Определены новые подходы к диспансерному наблюдению детей • раннего возраста и разработаны принципы индивидуализации профилакт ических мероприятий.

Практические рекомендации.

I. Современная индивидуальная комплексная оценка состояния здоровья новорожденных должна строиться па основе следующих диагностических критериев: массы тела при рождении, массо-ростового показателя, пола, оценки по шкале Ангар, процента МУПМТ, сроков ес

восстановления, изменений со стороны ЦНС, показателей AD, PS, температуры тела; наличия физиологической желтухи, токсической эритемы; содержания кортизола, АКТГ: іипа реагирования ИКК з нагрузочных тестах in vitro и коэффициента сшиуляиии, показателей ЦИКов, JgA, JgM, JgE, секреторных лизоцима и JgA. '

2. Детям, родившимся клинически здоровыми, с массой тела более 4000 г или менее 3200 г показано обязательное определение гнпа реагирования ИКК в нагрузочных тестах in vitro и коэффициента стимуляции, определение JgA, JgE, JgM, ФИ, ФЧ. ІПФ, кортизол.:. ЛКГГ для ранней дифференциальной диагностики инфекционных и аллері нческих заболеваний.

і Новорожденные с bbivOKiiM p.icivu..; tv

заболевании: с массой юла мснсс 3200 і или белее V)O'? г, г

оценкой по шкале Апгар 8 баллов и ниже, имеющие III тип реагирования ИКК в нагрузочных тестах in vitro (по Е-РОЛ) при К<0.6, низкий уровень лизонима, JgA в назальном секрете, кортизола, АКТГ, но повышенное содержание в сыворотке пуповинной крови JgM, JgA подлежат наблюдению у иммунолога и невропатолога.

4. Дети, родившиеся с массой тела более 4000 г, имеющие I тип реагирования ИКК в нагрузочных тестах, К>2.0, высокий уровень JgE в

ЛКол. коипиола. АКТГ,

путтг.^;і;і;ю:т cues

; гро'.касмы по раз1 м;!',' екппр.ч/ю-ллле

а и к Деїлм, и" ГСХКа in ІІҐО !IРИ ; і рафике, до te а в о І'лпиі ия :мс! «;•>.1:

ротке,

МШ!1!-

IT

го

■ ■.'.-X ІІР'

»і;чП!ч‘\

определение прививкой.

г» Д.:и Ирак шчсс; о1.« •; •:<>; :7;т

\.;лпнш.:. ло'!1;о.гп\'.!;н!С пр'Ч |! ';шро:.\: . р»-1; г»»м ;,•■! .:I:>;

синлрома у новорожденных» инфекционных п еиы^

детей первого года жизни на всех этапах медицинского обслуживания с учетом особенностей течения раннего неонатального периода.

> о .

Список работ, опубллкопайных но теме диссертации.

1. Сроки диспансерного наблюдения и реабилитационные мероприятия у детей, перенесших различные формы острой пневмонии, в условиях поликлиники // Диспансеризация и реабилитация детей с заболеваниями и последствиями травм: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. И. 11. Ломаченко. - Смоленск: Изд-во СГМИ, 1987. С. 37-39 (в соавт. с

В. И. Сушковой).

2. Влияние состояния здоровья беременной на показатели защитных реакции новорожденного// XII Всесоюзный съезд детских врачей: Тез. докл. - М., 1988. С. 220 (в соавт. с Л. В. Асмоловской, Т. В. Грлбко, Т.

A. Марковой, О. Б. Новиковой).

3. Влияние физического развития детей первого года жизни на состояние их здоровья II Медико-педагогические аспекты подготовки юных спортсменов: Сб. науч. тр. - Смоленск: Изд-во СГИФК, 1989. С. 16-18 (в соавт. с Т. А. Марковой).

4. Характеристика защитных реакций организма новорожденных из социально неблагополучных семей в периоде адаптации // В кн.: Пограничные состояния у детей I Сб. науч. трудов под ред. проф.

B.Е.Шаробаро - Смоленск: Изд-во СГМИ, 1990. С. 6-8 (в соавт. с И. Л. Алимовой).

5. Прогнозирование аллергического диатеза у детей раннего возраста по

факторам риска семьи и показателям местной защиты

респираторного тракта ребенка II Иммунопатология и проблемы прогнозирования: Сб. науч. трудов / Под ред. проф. А. С. Шевелева и к.м.н. Р. Н. Мешковой. - Смоленск: Изд-во СГМИ, 1990. С. 5-6 (в соавт. с Т. А. Марковой, Л. Ф, Кирей, Т. Ю. Семеновой).

6. Влияние условии труда женщин на состояние здоровья

новорожденных детей // Санитарно-экологические проблемы

Нечерноземья и здоровье населения: Мат. научно-практич. конф. -Смоленск: Изд-во СГМИ, 1991. С. 37-38 (в соавт. с Т. А. Марковой).

7. Алкоголизм, профессиональные вредности матери и состояние здоровья новорожденною // Санитарно-экологические проблемы Нечерноземья и здоровье населения: Мат. научно-практич. конф. -Смоленск: Изд-во СГМИ, 1991. С. 39-40 (в соавт. с И. Л. Алимовой, И. И. Ковгуновым).

8. Физическое развитие детей в зоне радиационного воздействия малыми дозами // Сашпарпо-эколотчсские проблемы Нечерноземья и здоровье населения: Мат. научно-практич. конф. - Смоленск: Изд-во СГМИ, 1991. С. 108-109

9. Диспансеризация в г. Смоленске детей первых трех месяцев жизни // Санитарно-экологические проблемы Нечерноземья и здоровье населения: Маг. научно-практич. конф. - Смоленск: Изд-во СГМИ,

1991. С. 33-34 (в соавг. с Н. Б. Нечаевой, В. Д. Матвсенковым, Л. Ф. Яспецовой).

10. За здоровый образ жизни наших детей: Методические рекомендации.

Смоленск, 1991. (в еоапі. с 15. Н. Коспоченковыч, Н. В. Машковой и др.) '

11. Особенности течения периода адаптации новорожденных от матерей, зло; потребляющих алкоюдеч // Актуальные вопросы педиагрин и летской хирургии: Тез. науч. докл. / Под ред. проф. И. Н. Ломачснко.

- Смоленск: І Із (-по СІ МП. І1*')!.*. 30-31 (веоаві с И Л. Алимовой)

12. Сосюяние гермореї уляпай н і смочипачш и у новорожденных от

матерей, злоупотреблявших алкоголем // Актуальные вопросы

пслиаірии и лсісаі;Гі Т;;. ::ау:. / Под р-л чроф И ТІ

Ломачснко. • Смоленск: 1!зл-во СГМ!1, (9°1. С «5-Ял<и стіні с К. Л. Алимовой).

13. Влияние социально-экологических факторов на формирование состояния здоровья детей, рожденных с крупной массой тела // Программно-целевой подход в охране матсрннсіеа п деісгва: Тез. докл. Вссоюзного семинара. - Л.: Изд-во ЛГ1МИ, 1991. С. 130-131 (в соавт. с Г. А. Забродиной).

14. Состояние здоровья новорожденных в раннем неонатальном периоде

от матерей, чпоупотребдяюншх алкоголем // Програчмно-недевой подход в охране чаїеранс.ча. ,с■ і : ■ - 'а ■ ‘"Ь ; И '.•о:;; дач о

семинара. - Л : ! )а к;о ПУ і' і. ' У)' С ! : : : ■ ' :' • . с 11. Л.

А ІИЧОВОН.С Д. ік.іевои!

15. Особенноои :е'д;и: ад:а; і :м ■ ■ ■ «'■ч і’:‘ • і ; ■. ■ - :е;;д:а. ’■■ ■

сони;! тьно-ні , с-, чел "і !' >>. . > • , .г с а :е /.

')ко.!оіо-(|'Иіііі' і',.!.1;.;!:, : •1; ч ‘' ! ч. а -1 >! . ,-Оа, ал .а

енчпошхм а',чч'‘Л'-..;ч і , і '/'/[. <” і1'-/:'.' . і; .'! Л ычоиод;.

Ісі Влияние Міч:.'".., '>а:м\ ;оз ра.п'лічч' ‘.і ,!а чад-.. - ■,-; р ■■ а н : ормональ;<і.:і! , ге ,а ааа, аи.даааап і аа; аіЧ'Л ч;кчо ' в

периоде адаптации // Эколого-фнзнологнческне проблемы адаптации. V! Всесокньин сич... ‘ і:"": 'Ср"'""""''*' !0111 ^ 7-Х <п гоавт. с Г. А.

іабродинои!.

І/. Состояние іциіовилп^іі ; \ чааоїа.; ,ааЧ!..і • , і

матерей, злоупотребляющих алкоголем // II Всероссийский съезд эндокринологов: Тез. докл. - Челябинск, 1991. С. 193 (в соавт. с И. Л. .Аличооой, О А Исаевой. Л. В. Ищенко, Е. ГІ. Дубасовой).

18. Состояние здорові)! детей. рСаКЛСШЛЛ'. ч‘ р_\ НПО!! ЧаС.чЙ .ОД,),

первом голу АТНКН // МР'/К. - 1991. • Л\Г 3 V. П)С\Ч С. >■'. ;.ч

соавг, с Г. А. 'Ъбродппой).

19. Методические рекомендации “Воспісаем деіей здоровыми" Смоленск: Изд-во СГ.МІІ, І992. -• 59 с. (в соавг с Т. В. Косенкоїн й. і 1

В. Машковой и др.)

20. Катамнестическое наблюдение за детьми, рожденными с крупной

массой тела, на первом году жизни с учетом их физического развития // Актуальные проблемы физического воспитания и здоровья населения: Тез. науч. докл. / Под ред. В. Н. Костюченкова, Т. Г. Авдеевой. - Смоленск: Изд-во СГМИ, 1992. С. 3-4 (в соавт. с Г. А. Забродиной).

21. Возможность прогнозирования состояния здоровья детей первого года жизни на основании определения характера реагирования нммунокомпстентных клеток в нагрузочных тестах в первые сутки жизни // Актуальные проблемы физического воспитания и здоровья населения: Тез. науч. докл. / Под ред. В. Н, Костюченкова, Т. Г. Авдеевой. - Смоленск: Изд-во СГМИ, 1992. С. 5-7 (в соавт. с И. Л. Алимовой, Д. В. Стефани).

22. Клинико-иммунологическая характеристика новорожденных с крупной массой тела в раннем неонатальном периоде // Актуальные проблемы физического воспитания и здоровья населения: Тез. науч. докл. / Под ред. В. Н. Костюченкова, Т. Г. Авдеевой. - Смоленск: Изд-во СГМИ, 1992. С. 32-33 (в соавт. с Г. А. Забродиной, И. И. Ковгуновым).

23. Индивидуальный подход к проведению иммунопрофилактики у детей II Актуальные проблемы физического воспитания и здоровья населения: Тез. науч. докл. / Под ред. В. Н. Костюченкова, Т. Г. Авдеевой. - Смоленск: Изд-во СГМИ, 1992. С. 42-43 (в соавт. с Т. В.

■ Косенковой, И. Л. Алимовой).

24. Влияние социально-гигиенических факторов на развитие аллергозов у детей раннего возраста и пути их профилактики II Актуальные проблемы физического воспитания и здоровья населения: Тез. науч. докл. / Под ред. В. Н. Костюченкова, Т. Г. Авдеевой. - Смоленск: Изд-во СГМИ, 1992. С. 49-50 (в соавт. с Т. А. Марковой, Л. Н. Гуляиским, Е. В. Левченковой, О. Н. Тиханиной, О. И. Марковым).

25. Влияние алкоголизма матери на состояние здоровья новорожденного II Педиатрия. - 1994. - № 5. - С. 57-58 (в соавг. с И. Л. Алимовой).

26. Клинико-гормональные, иммунологические критерии

прогнозирования состояния здоровья детей, рожденных с крупной массой тела, на первом году жизни // Дети: здоровье, экология и будущее: Мат. объединенной научно-практ. конф. / Под ред. проф., д.м.11. Е. Г. Жука. - Смоленск: Изд-во СГМИ, 1994. С. 12-15 (в соавт. с Г. А. Забродиной, Д. В. Стефани, С. А. Исаевой).

27. Влияние социальных факторов риска на состояние здоровья детей раннего возраста И Дети: здоровье, экология и будущее: Мат. объединенной научно-практ. конф. / Под ред. проф., д.м.н. Е. Г. Жука.

- Смоленск: Изд-во СГМИ, 1994. С. 33-35 (в соавт. с И. Л. Алимовой).

28. Носитсльство патогенной микрофлоры среди детей детских дошкольных учреждений закрытого типа // Дети: здоровье, экология и будущее: Мат. объединенной научно-практ. конф. / Под ред. проф.,

д.м.н. Е. Г. Жука. - Смоленск: Изд-во СГМИ, 1994. С. 97-99 (в соавт. с Л. С. Страчунским, Т. А. Цыгановой, О. II. Кречиковон).

29. Зависимость показателен физического развития новорожденных детей от типов реагирования Т-лимфоцитов // Медицинские аспекты физической культуры и проблем сохранения здоровья: Сб.'науч. тр. -Смоленск: Смоленск: Изд-во СГМИ, 1994. С. 59 (в соавт. с Т. А. Марковой).

30. Влияние алкогольной интоксикации матери 8 период беременности на формирование вегетативного гомеостаза у потомства // Диагностика и лечение. Научно-практ. мед. журнал. 1995. № III (9-10). -Архангельск: Изд-во АГМА. С. 99 <в соавг. с И. Л.- Алимовой).

31. Первое в России контролируемое сравнительное исследование

антибиотиков у детей: макропен уб эритромицин // Педиатрия. - 1995.

- № 4. - С. 123-128 (в соавт. с Л. С. Страчунским, Л. П. Жарковой и др.) .

32. Новый подход к проведению профилактических прививок на основании определения типа иммунологического реагирования И Новые технологии в педиатрии: Мат. конгресса педиатров России. -М.: Информатик, 1995. С. 118-119 (в соавт. с Д. В. Стефани, Т. В. Виноградовой, и др.)

33. Особенности формирования личностных качеств у детей, воспитывающихся в детских у ;ждениях с рождения, и детей, поступивших ИЗ семей // Новые 1СХНО.ЮПШ и педн.пршг Маг. конгресса педиатров России. - М.: Инфорчг.иик, 1995. С 216-217 (в соавг. с В. А. Доскинмм, К. Л. Печорой, Н. В. Сулимовой).

34. Сравнительное рандомизированное клиническое исследование

препаратов макропсн (КККА, Словения) и эритромицин (Россия) // Актуальные вопросы практической медицины: СО. науч. тр. / Под ред. проф. В. А. Милягина, доц. П. И. Каманина. - Смоленск: зо

СГМА, 1995. С. 194-198 (в соавт. с Л. П. Жарковой, Л. В. Цыбнпоч, Н. Б. Нечаевой и др.)

35. Прогнозирование состояния здоровья детей первою года жизни по данным функционального состояния иммунной системы и гормонального статуса II Актуальные вопросы практической медицины: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. В. А. Милягина, доц. Е. И. Каманина. - Смоленск: Изд-во СГМА, !995. С. 198-202 (в соавт. с Г. А. Забродиной,С. А. Исаевой, Н. М. Хабаровой).

36. Некоторые нерешенные . проблемы последс1Вий аварии на Чернобыльской АЭС для Смоленской облает //Актуальные вопросы влияния на организм лучевой энерши {ионизирующее и лазерное излучение): Сб. науч. тр. / Под ред. проф., д.м.н. О. В. Молоткова. -Смоленск: Изд-во СГМА, 1995. С. 5-8 (в соавт. с Н. Б. Козловым, О. В. Молотковым, Л. В. Асмоловской и др.)

37. Характеристика иммунологического статуса детей из различных

районов проживания Смоленской области // Актуальные вопросы влияния па организм лучевой энергии (понтирующее и лазерное излучение): Сб. науч. гр. / Под ред. проф., д.м.н. О. В. Молоткова. -Смоленск: Изд-во СГМА, 1995. С. 8-11 (в соавт. с Т. В. Косснковой, И. Л. Алимовой, Т. А. Марковой, Ю. В. Бессоновой).

38. Состояние иммунной системы у новорожденных с крупной массой тела в периоде ранней неонатальной адаптации // Диагностика и лечение. Плучно-практ. мед. журнал. - Архашсльск. 1995. № II (7-8).

С. 12-15 (в соавт. с Г. А. Забродиной, Д. В. Стефани, Т. В. Виноградовой).

39. Клинические и гормона.тыю-^ммунологичсскис показатели у новорожденных с крупной массой тела в зависимости от половой принадлежности // Диагностика и лечение. Научпо-практ. мед. журнал. - Архангельск. 1995. № II (7-8). С. 15-18 (в соав[. с Г. А. Забродиной, Д. В. Стефани, Т. В Виноградовой).

40. Индивидуальный подход к иммунизации детей против дифтерии // Диагностика и лечение. Паучно-практ. мед. журнал. - Архашсльск. 1995. № II (7-8). С. 29-32 (в соавт. с И. Л. Алимова, Т. В. Косснковой, Г. А. Забродиной, Т. А. Марковой).