Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности развития на первом году жизни детей с транзиторным неонатальным гипотиреозом

На правах рукописи

РГБ ОД

2 8 СЕН 1ЯЯЛ

ПЕТРОВА ИРИНА НИКОЛАЕВНА

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ ДЕТЕЙ С ТРАНЗИТОРНЫМ ИЕОНАТАЛЬНЫМ ГИПОТИРЕОЗОМ

14.00.09 - педиатрии

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск - 1999

Работа выполнена в Ижевской государственной медицинской академии

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Мякишева Л.С. Научный консультант доктор медицинских наук, профессор Трусов В.В. Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Корюкнна И.П. кандидат медицинских наук, профессор Колесникова М.Б.

Ведущая организация (предприятие) - Российский

государственный медицинский университет (г.Москва).

Защита состоится « 'Л 5" » Цлои |Л_1999 года

\ х

в часов на заседании диссертационного совета К 084.75.01.

при Ижевской государственной медицинской академии по адресу: 426034, г.Ижевск, ул. Революционная, 199.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ижевской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета К 084.75.01

кандидат медицинских наук, доцент КАЗАКОВА И.А.

!ХО ^ХЪ .9

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Физиологическая роль тиреоидных гормонов чрезвычайно велика и разнообразна во все периоды жизни человека, включая внутриутробный. Они регулируют и координируют развитие плода, процессы роста и дифференцировки тканей, особенно нервной (Розен В.Б., 1994). Тиреоидные гормоны влияют почти на все процессы обмена, детерминируют постнатальный рост, психомоторное, физическое и интеллектуальное развитие (Теппермен Дж., Теппермен X., 1989). От того, насколько полно удовлетворены потребности ребенка в гормонах щитовидной железы, во многом зависит функционирование многих органов и систем. Активно функционирующая тиреоидная система определяет уровень общего здоровья ребенка (Касаткина Э.П., 1998).

Комплекс неблагоприятных факторов, включающих в первую очередь осложненное течение беременности, родов, заболевания новорожденных приводят к нарушению постнатальной адаптации гипофизарно-тиреоидной системы новорожденных, которое проявляется в виде преходящего повышения уровня тиреотропного гормона в течение первого месяца жизни и носит определение неонаталыюго транзиторного гипотиреоза (Князев Ю.А. и соавт., 1991).

Впервые эту форму нарушения в системе гипофиз-щитовидная железа описал F. Delange (1978) у недоношенных с респираторным дистресс-синдромом. Возможность диагностики транзиторного гипотиреоза появилась с внедрением массовых скрининговых исследований новорожденных на врожденный гипотиреоз ( Ларичева И.П. и соавт., 1991).

Частота транзиторного гипотиреоза по данным различных исследователей составляет от 1-2% до 8-10% наблюдений (Мазур В.А., 1993;

Мамбеткаримов Г.А., 1994; Бережанская С.Б. и соавт., 1997), значительно возрастая среди недоношенных детей, достигает 15-50% (Князев Ю.А. и соавт., 1991).

Частота неонатального транзиторного гипотиреоза заметно увеличивается в регионах, где отмечен дефицит йода ( Касаткина Э.П. и соавт., 1997), поэтому данная проблема приобретает особое значение для Удмуртской Республики, которая является эндемичным по зобу регионом ( Ибрагимова Е.В. и соавт., 1999).

В проблеме оценки и ведения транзигорных гипогиреоидных состояний у новорожденных детей много нерешенных вопросов. До настоящего времени четко не определено влияние неонатального транзиторного гипотиреоза на последующее нервно-психическое развитие ребенка. В связи с этим имеется разноречивость мнений в вопросе проведения заместительной гормональной терапии при неонатальном транзиторном гипотиреозе. По мнению ряда исследователей, транзиторный гипотиреоз представляет опасную форму гипотиреоидного состояния и требует проведения заместительной гормональной терапии (Касаткина Э.П., 1997). Другие авторы не считают целесообразным назначение тиреоидных гормонов при неонатальном транзиторном гипотиреозе (Sommer F. et al., 1979; Egulfor I. et al., 1985). Третьи предлагают лечить детей с транзиторным гипотиреозом только при определенных показаниях ( Таранушенко Т.Е., 1999). В доступной литературе недостаточно полно освещен вопрос об особенностях состояния здоровья детей с неонатальным транзиторным гипотиреозом, имеются единичные сведения о становлении гормонального гомеостаза у них (Бережанская С.Б. и соавт., 1997)

Таким образом, высокая частота встречаемости транзиторного гипотиреою в Удмуртской Республике, эндемичной по зобу, отсутствие единой точки зрения в вопросах интерпретации и заместительной гормональной терапии фапчитирньл I ипотиреоидных состояний являются аргументами изучения

данной проблемы. Особо значимая роль тиреоидных гормонов для процессов роста и дифференцировки тканей, прежде всего нервной ткани, определила необходимость изучения состояния здоровья, физического и нервно психического развития детей с неонатальным транзиторным гипотиреозом.

Цель исследования

На основании комплексной оценки состояния здоровья и особенностей функциональной активности тиреоидной системы у детей первого года жизни, перенесших неонатальный транзиторный гипотиреоз, обосновать целесообразность заместительной гормональной терапии и принципы профилактических и реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования

1. Оценить особенности течения перинатального периода и состояние здоровья новорожденных с транзигорным неонатальным гипотиреозом.

2. Определить состояние здоровья, включая особенности физического и нервно-психического развития на первом году жизни детей, перенесших транзиторный неонатальный гипотиреоз.

3. Исследовать особенности функционального состояния тиреоидной системы у детей с транзиторным гипотиреозом, путем определения уровней ГГ\ Т^, ТТГ в крови в 1, 3, 6, 9, 12 месяцев жизни.

4. На основании проведенного исследования определит], целесообразность назначения заместительной терапии тиреоидными гормонами детям с транзиторным неонатальным гипотиреозом.

Научная новизна.

Впервые определена распространенность транзиторного гипотиреоза у новорожденных в Удмуртской Республике по данным неонатального скрининга.

В результате динамического комплексного обследования новорожденных и детей первого года жизни, перенесших неонатальный транзиторный

гипотиреоз, отмечены существенные отклонения в состоянии здоровья, выражающиеся в высокой частоте нарушений нервно-психического развития и соматической патологии, снижении резистентности организма.

Впервые установлена зависимость уровня нервно-психического развития детей от концентрации ТТГ в крови в периоде новорожденное™.

Впервые на основании динамического, в течение первого года жизни, исследования гормонального профиля у детей, перенесших неонатальный транзиторный гипотиреоз, выявлена более высокая частота тиреоидных дисфункций в виде субнормального уровня тироксина у детей группы риска по задержке и с задержкой нервно-психического развития.

Определены показания к проведению заместительной гормональной терапии у новорожденных с транзиторным гипотиреозом.

Практическая значимость.

Доказана значимость неблагоприятных факторов перинатального периода в возникновении у новорожденных транзиторного гипотиреоза.

На основании анализа частоты соматической патологии у детей, перенесших неонатальный транзиторный гипотиреоз, сформированы подходы к проведению профилактических и реабилитационных мероприятий в данной группе детей.

Доказана целесообразность и определены показания к проведению заместительной гормональной терапии у новорожденных с транзиторным гипотиреозом.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практическую деятельность Республиканской детской консультативной поликлиники и Республиканской детской клинической больницы МЗ УР, Республиканского родилыюю дома, в учебный процесс кафедры педиатрии и неонатологии Ижевской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Республиканском совещании-семинаре главных внештатных детских эндокринологов по актуальным вопросам детской эндокринологии (г.Тула, 1995), на обществе врачей-эндокринологов Удмуртской Республики (г.Ижевск, 1997), на научно-практической конференции врачей педиатров по заболеваниям щитовидной железы у детей (г.Ижевск, 1998).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 19 таблиц, 7 рисунков. Список литературы состоит из 115 отечественных и 99 зарубежных источников.

Материалы и методы исследования

Наблюдение за детьми проводилось с 1996 по 1998 гг. в Республиканском родильном доме, отделении патологии новорожденных и недоношенных детей Республиканской детской клинической больницы МЗ УР и в Республиканской детской консультативной поликлинике (гл.врач В.В.Лопатин).

Гормональные исследования у наблюдаемых детей и их матерей осуществлялись в радиологических лабораториях Республиканской клинической больницы № 1 и Мед.сан.части № 1 производственного объединения '"Ижмаш".

Работа основана на результатах обследования 105 новорожденных детей с транзиторным гипотиреозом (основная группа) с последующим катамнестическим наблюдением в 3, 6, 9,12 месяцев жизни.

Основная группа детей была выявлена при проведении неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз. Первый этап скрининга проводился в родильном доме. У всех новорожденных на 4-5 день жизни, у недоношенных на 7-14 день, определяли уровень ТТГ в капиллярной крови методом флюорометрического иммуноферментного анализа с использованием наборов "Неонатальный чТТГ ФИФА" (Финляндия). За пороговое значение принимали уровень ТТГ 20 мЕд/л (Петеркова В.А. и соавт., 1996). Основную группу составили новорожденные, уровень ТТГ у которых в капиллярной крови на первом этапе скрининга (определение ТТГ проводилось в дубликате) находился в пределах 22,3 - 200,9 мЕд/л (в среднем 52,12 ±2,79 мЕд/л).

Всем им проводилось повторное исследование ТТГ, а также Т4 в сыворотке венозной крови в конце первого месяца жизни. Нормализация содержания ТТГ и Т4 без заместительной терапии тиреоидными гормонами свидетельствовала о транзиторном характере гипотиреоза у данной группы детей.

Контрольную группу составил 81 ребенок, уровень ТТГ у которых при проведении неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз не превышал 20 мЕд/л. Наблюдение в динамике за ними проводилось в те же возрастные сроки, что и в основной группе.

При обследовании детей использовался комплекс клинических, лабораторных и функциональных методов исследсвания.

Комплексная оценка состояния здоровья детей проводилась с учетом изучения анамнеза (генеалогического, биологического и социального), определения уровня физического (Молчанова Л.Ф., Осотова В.П., 1988) и нервно-психического развития (Журба Л.Т., Мастюкова Е.М., 1981),

резистентности организма, функционального состояния органов и систем, наличия хронических заболеваний.

Оценка нервно-психического развития детей проводилась по количественно-качественной методике Л.Т.Журбы и Е.М.Масткжовой (1981). Согласно этой методике ежемесячно на первом году жизни проводится оценка возрастного развития по 10 показателям: соотношение сна и бодрствования (позднее первого месяца - коммуникабельность), голосовые реакции, сенсорные реакции ( позднее третьего месяца - сенсорно-моторное поведение), выраженность безусловных рефлексов, наличие асимметричного шейного тонического рефлекса, цепных симметричных рефлексов, состояние мышечного тонуса, черепно-мозговых нервов, наличие патологических движений, стигм дисэмбриогенеза. По первым семи показателям определяется развитие у ребенка динамических функций. Выявленные изменения со стороны черепно-мозговых нервов, патологические движения, такие как тремор, судороги, а также стигмы дисэмбриогенеза расцениваются как наличие факторов риска.

Оценка каждого из 10 признаков проводится в баллах и колеблется от 0 до 3. Оптимальная оценка 3 балла выставляется при достаточно сформированном признаке, характеризующем динамические функции и в случае отсутствия факторов риска. У здорового ребенка суммарная оценка 10 признаков на каждом из возрастных этапов составляет 30 баллов. Оценка 27-29 баллов на одном возрастном этапе может расцениваться как вариант нормы. При оценке 23-26 баллов детей относят к безусловной группе риска в отношении нарушений дальнейшего развития. При оценке 13-22 балла ставится диагноз задержки нервно-психического развития. Сумма баллов менее 13 свидетельствует о тяжелой общей задержке развития, обусловленной органическим поражением ЦНС.

Все дети консультированы невропатологом, хирургом, окулистом, по показаниям - другими специалистами ( оторинолярингологом, гематологом, кардиологом).

Лабораторные исследования включали в себя полный анализ крови, мочи (по общепринятым методикам), определение содержания сахара (ферментативный глюкозооксидазный метод), билирубина в крови. По показаниям проводилось исследование белка и белковых фракций, холестерина (метод Илька) и ß-липопротеидов (турбидиметрический метод по Бурштейну и Самай), трансаминаз, железистого комплекса (ортоденантролиновым методом по Матсубаре).

Для оценки функционального состояния органов и систем использовались инструментальные методы исследования - электрокардиографическое, ультразвуковое, исследование внутренних органов, нейросонография.

В соответствии с рекомендациями по диспансеризации детей раннего возраста, предложенными В.П.Бойцовым и соавт. (1990), проведено распределение наблюдаемых детей по пяти группам здоровья.

Тиреоидный статус оценивался методом определения в сыворотке крови уровня Тз, Т4, ТТГ с помощью радиоиммунологического анализа с использованием стандартных коммерческих наборов: РИА - Т3 -CT, РИА - T.f -CT, РИА - ТТГ - СТ.

Результаты исследований обработаны методом математической статистики с вычислением среднего арифметического, среднеквадратического отклонения, ошибки средней арифметической и показателей достоверности. Достоверность различий средних сравниваемых показателей оценивалась по критерию Стьюдента. Коррелятивные связи между отдельными показателями и коэффициенты корреляций рассчитывались с помощью специальной статистической программы REG 286 на компьютере IBM PC/AT (ИГ CA ВЦ).

Результаты исследования и их обсуждение

Проведена оценка результатов неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз. С 1995 г. обследовано 26 821 новорожденных. Уровень ТТГ выше 20 мЕд/л зарегистрирован у 1 835 детей. На II этапе скрининга диагноз врожденного гипотиреоза подтвержден у 9, частота неонатального транзиторного гипотиреоза составила 6,8%.

Наличие йодного дефицита и зобной эндемии в Удмуртской Республике (Ибрагимова Е.В. и соавт., 1999), вероятно, сыграли свою роль в формировании у детей неонатального транзиторного гипотиреоза.

Проведен анализ соматического, акушерско-гинекологического анамнеза, течения настоящей беременности и родов у женщин, родивших детей с неонатальным транзиторным гипотиреозом. Выявлена высокая частота хронических экстрагенитальных и генитальных заболеваний (71,4%, в контроле 50,6%, р<0,01). Превалирующей патологией явились болезни мочеполовой системы (56,2%, в контроле 37,0%, р<0,01). У 11,4% женщин зарегистрирован эутиреоидный зоб IA- 1Б степени ( в контроле 3,7%, р<0,05). Многие исследователи также указывают на заболевания щитовидной железы матери в качестве одного из этиологических факторов неонатального транзиторного гипотиреоза (Ларюшкина Р.Н. и соавт., 1999; AshitakaY.1990; Root A.W. 1992; Gentile F. 1994).

У матерей детей с неонатальным транзиторным гипотиреозом чаще отмечен осложненный акушерский анамнез (18,1%, в контроле 8,6%, р<0,05), неблагоприятное течение беременности и родов (табл.1). С наибольшим постоянством диагностировались гестозы, угроза прерывания беременности, фето-плацентарная недостаточность, гестационный пиелонефрит, оперативное родоразрешене, аномалии родовой деятельности.

Характеристика течения беременности и родов у матерей детей

с транзиториым гипотиреозом

Признак Основная группа Контрольная группа

п = 105 п = 81 Р

абс. отн.(%) абс. отн.(%)

Беременность, протекавшая без осложнений 1 1,0+0,9 16 19,8±4,4 <0,001

Беременность, протекавшая с осложнениями 104 99,0±0,9 65 80,2+4,4 <0,001

Гестоз 80 76,2±4,2 34 42,0+5,5 < 0,001

Угроза прерывания беременности 65 61,9±4,7 31 38,3±5,4 <0,001

Фето-плацентарная недостаточность 48 45,7±4,9 22 27,2±4,9 <0,01

Гестационный пиелонефрит или обострение хр. пиелонефрита 47 44,8+4,9 14 17,3±4,2 < 0,001

Анемия 42 40,0±4,8 22 27,2±4,9 >0,05

О. заболевания в период беременности 71 67,6±4,6 26 32,1±5,2 <0,001

Роды, протекавшие без осложнений 19 18,1±3,8 52 64,2±5,3 < 0,001

Осложненные роды 86 81,9±3,8 29 35,8±5,3 < 0,001

Оперативное родора ^решение 35 33,3+4,6 5 6,2+2,7 < 0,001

Аномалии родовой деятельности 33 31,4+4,5 15 18,5±4,3 <0,01

Преждевременные Р0 1Ы 20 19,0±3,8 3 3,7±2,1 <0,001

Общая продолжительность I и II периодов родов у матерей детей с транзиторным гипотиреозом была достоверно больше (9,83 ± 0,49; в контроле 7,36 ± 0,35 часа, р<0,001).

У 19,0% женщин беременность закончилась преждевременными родами.

Корреляционный анализ выявил наличие достоверной корреляционной зависимости между гестозом II половины беременности, осложненными родами, оперативным родоразрешснием и уровнем ТТГ у новорожденных в раннем неонатальном периоде (г 0,36; г^0,37; г=0,48 соответственно, р<0,05). В.А.Мазур (1991), Т.Е.Таранушенко и соавт. (1998), Р.Н.Ларюшкина и соавт. (1999) также сообщают о значении неблагоприятных факторов перинатального периода в формировании неонатального транзиторного гипотиреоза.

Изучено состояние здоровья 105 новорожденных с транзиторным гипотиреозом. Дети имели к моменту родов более низкие антропометрические показатели (вес 3075 ±62, в контроле 3251+50 г, р<0,05; длина тела 50,2±0,5, в контроле 51,9 ±0,7 см, р^0,05), что связано с большей частотой и степенью недоношенности среди них.

Дети с транзиторным гипотиреозом существенно чаще рождались в состоянии асфиксии (21,0%, в контроле 6,2%, р<0,01).

В раннем неонатальном периоде большинство обследованных имело нарушения процессов адаптации (70,5%, в контроле 29,6%, р<0,01). Днзадатациопный синдром проявлялся пролонгированной

гниербилирубинемией (41.9%, в контроле 22,2%, р<0,01), отечным сииромом (35,2%, и контроле 8,6%, р<0,001), значительной потерей первоначальной массы тела (25,7%, в контроле 12,3%, р<0,02). Корреляционный анализ выявил наличие достоверной корреляционной зависимости между нарушением постнататьной адаптации и исходным уровнем ТТГ у новорожденных (г -0,43; р<0,05).

У 14,4% новорожденных основной группы зарегистрирован комплекс симптомов, позволяющих предположить гипофункцию щитовидной железы (синдром угнетения ЦНС, пролонгированная гипербилирубинемия, отечный синдром и анемия).

Состояние детей в раннем неонаталыюм периоде чаще, чем в контроле расценивалось как среднетяжелое и тяжелое (93,4% и 61,7% соответственно, р<0,001).

Подавляющее большинство детей с транзиторным гипотиреозом имело на первом месяце жизни различные отклонения в состоянии здоровья (табл.2).

Наиболее частой патологией явилось перинатальное гипоксичсское и гипоксически-травматическое поражение ЦНС, существенно чаще диагностированы желтухи новорожденных, в частности конъюгационные желтухи с пролонгированным течением, анемия, инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода, функциональная кардиопатия, дыхательные нарушения, характерные для перинатального периода, родовая травма.

Только у новорожденных с транзиторным гипотиреозом выявлены врожденные аномалии развития.

Наши данные о высокой частоте соматической патологии у детей с неонатальным транзиторным гипотиреозом согласуются с данными литературы (Князев Ю.А. и соавт., 1991; Ларюшкина Р.Н. и соавт., 1999).

В возрасте одного месяца дети основной группы достоверно чаще имели различные отклонения в физическом развитии (29,5%, в контроле 13,6%, р<0,01) и более низкие средние показатели возрастного нервно-психического развития (26,7+0,1; в контроле 27,4±0,1 балла, р<0,01). Большее количество детей было отнесено в группу с задержкой и риском по задержке нервно-психического развития (табл.3).

Характер выявленной патологии новорожденных _с транзнторным гипотиреозом_

Признак Основная группа п= 105 Контрольная группа п = 81 Р

абс. отн.(%) абс. отн.(%)

Перинатальное

поражение ЦНС

гипоксического и 93 88,6+3,1 42 51,9±5,6 <0,001

гипокеически-

травматического генеза

Желтухи 79 75,2±4,2 39 48,1±5,5 < 0,001

новорожденных, в том

числе:

-конъюгационная с 44 41,9±±4,8 18 22,2±4,6 <0,01

пролонгированным

течением;

Внутриутробная гипотрофия 33 31,4 ±4,5 24 29,7±5,1 >0,05

Анемия 21 20,0±3,9 7 8,6+3,1 <0,02

Инфекционные болезни,

специфичные для 19 18,1+3,8 4 4,9±2,4 <0,01

перинатального периода

Функциональная 17 16,2+3,6 5 6,2+2,7 <0,05

клрдиопатия

Дыхательные

нарушения, характерные

для перинатального 16 15,2+3,5 1 1,2+1,2 <0,001

периода

Врожденные аномалии 11 10,5+2,9 - - -

развития

Родовая травма 6 5,7+2,2 1 1.2+1,2 <0,01

Острые заболевания

органов дыхания (ОРВИ, 5 4,0+2,0 4 4,9+2,4 >0,05

бронхит)

Всего детей с отклон. в

сост. здоровья 102 97,1±1,6 52 64.2+5,3 <0,001

Результаты количественной оценки нервно-психического развитии у

детей основной и контрольной групп в возрасте 1 мес.

Группы Основная группа п = 105 Контрольная группа п = 81 Р

абс. отн.(%) абс. отп.(%)

Нормальное нервно-психическое развитие (27-30 баллов) 69 65,7±4,6 75 92,6±2,9 <0,001

Группа риска по задержке нервно-психического развития (23-26 баллов) 26 24,8±4,2 6 7,4+2,9 <0,001

Задержка нервно-психического развития (13-22 балла) 10 9,5±2,9 - - -

Анализ состояния здоровья позволил распределить детей с неонатальныы транзиторным гипотиреозом но следующим группам диспансерного наблюдения: IIA - 2,9% (и контроле 35,8%, р<0,001); ПБ - 95,2% ( в контроле 64,2%, р<0,001), III- 1,9%.

При катампостичсском наблюдении детей с транзиторным неонатальным гипотиреозом в 12 месяцев отмечены достоверно меньшие показаюли роста (74,2 + 0,4; в контроле 75,5 ± 0,4 см., р<0,02) и тенденция к снижению массы ( 9926,2 ± 113,6; в контроле 10274,2 ± 168,3 г; р>0,05).

Средние показатели количественной оценки нервно-психического развития в возрасте 3-12 месяцев у детей основной группы были существенно ниже по сравнению с контролем. Во все декретированные сроки дети достоверно чаше имели риск но возможной задержке нервно-психического развития (табл.4). Только у обследованных с транзиторным гипотиреозом выявлена задержка нервно-психического развития.

Таблица 4

Сравнительная характеристика оценки нервно-психического развития наблюдаемых детей

Сроки наблюдения Группы 3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес.

Осн.гр. Кон.г-р. Р Осн.гр. Кон.гр. Р Осн.гр. Кон.гр. Р Осн.гр. Кон.г Р- Р

| Задержка ! нервно- ч | нси\нческо1 о ра шиши | 1 'руииа риска 7 4 3 3

10,813.8 6,2+3.0 6,013,4 6.013,4

15 2 4 О1 2.К '0,01 14 _2_ 4.0+2.8 <0,01 6 _1_ 2.0+1.9 <0.05 6 - -

23.115.2 21.5 »5.1 12.014.6 1 2.014.6

| Вариаш ; и 1 >рм 1.1 . 43_. г>б.| '5.'; 48 .. •V, о 1 У -'0.001 _47_ 72.315/) _48_ 96,012.8 <0.001 _41__ 82.015.4 _49_ 98,0+1,9 <0,01 _41_ 82.015.4 50 100 <0,001

11рпмеч;1!пн\ аПт.тютные.днфры

■ 'I посте п.шле цифры (' п)

Получена достоверная корреляционная зависимость нервно-психического развития от исходного уровня ТТГ в раннем неонаталыюм периоде ( г = 0,41 в 1 мес., г = 0,31 в 3 мес., г = 0,33 в 6 мес., р<0,05). Наши данные согласуются с мнением Э.П.Касаткиной (1997), считающей транзиторную тиреоидную недостаточность опасной в плане повреждения коры головного мозга.

На первом году жизни, по-прежнему, наиболее часто диагностируемой патологией у детей с неонатальным транзиторным гипотиреозом являлась перинатальная энцефалопатия (табл.5). С наибольшей частотой регистрировались гипертензионный и гипертензионно-гидроцефальный синдромы.

Выявленная достоверная корреляционная зависимость между уровнем ТТГ и развитием перинатальной энцефалопатии (г = 0,41 - 0,63 в 1-12 мес., р<0,05), а также между наличием перинатальной энцефалопатии и нарушениями нервно-психического развития на первом году жизни у детей с неонатальным транзиторным гипотиреозом ( г = 0,30 - 0,37 в 1-9 мес., р<0,05) доказывают, что кроме непосредственного влияния, преходящая тиреоидная недостаточность оказывает и опосредованное воздействие (через развитие энцефалопатии) на последующее нервно-психическое развитие ребенка.

Аномалии конституции отмечены в первом полугодии у 46,2% детей (р<0,02) с транзиторным гипотиреозом, к концу первого года жизни существенной разницы в частоте данной патологии по сравнению с контролем не выявлено.

Достоверно чаще у детей основной группы зарегистрированы железодефицитная анемия, функциональная кардиопатия.

Характеристика выявленной патологии у детей с транзиторным гипотиреозом в возрасте 12 месяцев

Основная группа Контрольная группа

Характер патологии п = 105 п = 81 Р

абс. отн.(%) абс. отн.(%)

Всего детей с отклонениями в состоянии здоровья 50 100,0 34 68,0+6,6 <0,001

Перинатальная энцефалопатия 42 84,0±5,2 15 30,0±6,5 <0,001

Аномалии конституции 10 20,0±5,7 6 12,0±4,6 >0,05

Анемия железодефицнтная 18 36,0±6,8 9 18,0±5,4 <0,05

Функциональная кардиопатия 14 28,0+6,3 6 12,0±4,6 <0,05

Гипотрофия 4 8,0+3,8 4 8,0+3,8 >0,05

Рахит 11 ст. 4 8,0+3,8 - - -

Экзема 2 4,0±2,8

Врожденные аномалии развития 2 4,0+2,8 - - -

Перепесенные острые И болезни органов дыхания: ОРВИ, о. бронхит; 0 болезни уха: о.отит И инфекционные болезни: краснуха, кишечные инфекции, паракоклюш, ветряная оспа 44 7 6 88,0±4,6 14,0+4,9 12,0±4,6 41 1 2 82,0±5,4 2,0±1,9 4,0±2,8 >0,05 <0,05 >0,05

Среднее число о. заболеваний на 1 году 4,19+0,35 3,37±0,22 <0.05

Таблица 6

Содержание ТЗ, Т4, ТТГ у практически здоровых детей с неонатальным транзнторным гипотиреозом

Показатель Возраст Тз, нмоль/л Т4, нмоль/л ТТГ мЕд/л

Осн.гр. Кон.гр. Р Осн.гр. Кон.гр. Р Осн.гр. Кон.гр. Р

1 мес 3,10±0,12 2,78+0,19 >0,05 168,7±11,3 211,2+13,0 <0,02 2,14±0,44 2,23+0,15 >0,05

3 мес. 3,06±0,12 2,78±0,09 >0,05 167,3+5,1 146,1±10,3 >0,05 1,78±0,24 2,26±0,23 >0,05

6 мес. 2,40±0,12 2,78±0,09 <0,02 162,7±9,3 146,1±10,3 >0,05 2,17±0,49 2,26±0,23 >0,05

9 мес. 2,49±0,16 2,78±0,09 >0,05 130,0+12,2 146,1±10,3 >0,05 2,0±0,14 2,26±0,23 >0,05

12 мес. 2,10±0,15 2,78±0,09 <0,01 128,2±9,4 146,1±10,3 >0,05 1,96+0,11 2,26±0,23 >0,05

Только у детей, перенесших транзиторный гипотиреоз, диагностированы: экзема (4,0%), рахит (8,0%).

Суммарное количество острых заболеваний на первом году жизни у детей основной группы составило в среднем 4,19 ± 0,35 на 1 ребенка, в то время, как в контроле оно было достоверно ниже (3,37 ± 0,22; р<0,05).

Соответственно, в основной группе существенно большее количество детей (56,0%, р<0,05) составило группу часто болеющих.

Проведенный анализ состояния здоровья детей, перенесших неонатальный транзиторный гипотиреоз, позволил распределить их по следующим группам диспансерного наблюдения: в 6 мес. ПБ группа - 96,9% (р<0,01), II! группа -3,1%; в 12 мес. II Б группа 92,0% (р<0,01), III группа - 8,0%.

Показатели функциональной активности гипофизарно-тиреоидной системы исследованы на первом году жизни у 82 детей, перенесших транзиторный гипотиреоз. Средние уровни тиреоидных гормонов и ТТГ у них не сравнивали с показателями практически здоровых детей (табл.6).

При индивидуальном анализе гормональных показателей выявлено, что у 21 (25,6%) ребенка с транзиторным гипотиреозом в периоде новорожденное™ в те или иные сроки наблюдения зарегистрированы субнормальные уровни Т4 (91,3 + 2,2 нмоль/л).

У 32,1% детей в возрасте 3-6 месяцев отмечалась активация функции щитовидной железы, выражающаяся в увеличении уровня трийодгиронина и/или тироксина, что на наш взгляд было компенсаторной реакцией после перенесенного неонатального транзиторного гипотиреоза.

Для решения вопроса о целесообразности назначения тиреоидных гормонов детям с неонатальным транзиторным гипотиреозом проведен следующий анализ. В группе детей (и = 50), наблюдавшихся в течение всею первого года жизни выделены 2 подгруппы - дети с зарегистрированной в течение срока наблюдения задержкой или группой риска по задержке нервно-

психического развития (п -■ 20); вторая подгруппа - дети, не имевшие ни в один эпикризный срок отклонений в нервно-психическом развитии (п = 30).

По нашим данным достоверных различий в исходном уровне ТТГ у детей сравниваемых подгрупп не было (54,7±5,2 мЕд/л и 51,4±3,2 мЕд/л, соответственно; р > 0,05).

Однако клиническая симптоматика в раннем неонатально.м периоде у детей с группой риска или задержкой нервно-психического развития имела отличительный особенности (рис.1). У детей данной подгруппы достоверно чаще регистрировались внутриутробная гипотрофия, синдром угнетения ЦНС, недоношенность, родовая травма и внутричерепное кровоизлияние, а также симптомокомплекс, позволяющий предположить гипофункцию щитовидной железы (синдром угнетения ЦНС, пролонгированная гипербилирубинемия, отечный синдром, анемия).

Кроме того, дети сравниваемых подгрупп имели существенные различия в показателях тиреоидного профиля: у 50% детей первой подгруппы в течение первого года жизни в те или иные возрастные сроки регистрировались субнормальные уровни Т4 (86,1+4,3 нмоль/л), во второй подгруппе у 20% детей (р<0,05).

Проанализировав полученные данные, мы пришли к заключению, что у детей с неонатальным транзиторным гипотиреозом, родившихся преждевременно, с внутриутробной гипотрофией, имеющих родовую травму, внутричерепное кровоизлияние, синдром угнетения ЦНС, а также симптомокомплекс, включающий синдром угнетения ЦНС, пролонгированную гипербилирубинемию, отечный синдром, анемию, в дальнейшем существенно чаще регистрировались группа риска по задержке или задержка нервно-психического развития, изменения тиреоидного профиля в виде субнормального уровня тироксина. Исходя из этого мы считаем, что данной

2.1

Особенности клинической симптоматики у детей, сравниваемых подгрупп в раннем неонаталъном периоде

Рис. 1

13.3

6.7

3.3

3.3

ч-ь

25

25

40

Ч-1-

60

55

р<0.001 внутриутробная гипотрофия р<0 001 синдром угнетения ЦНС

р<0 01 симптомокомплекс гипофункции щитовидной железы

Ч-1

р<0 05 недоношенность

р<0.05 родовая травма и внутричерепное кровоизлияние //-1

0 10 20 30 40 50 60

100 %

[ИЗ 1 подгруппа

2 подгруппа

категории детей целесообразно проведение заместительной гормональной терапии Ь-тироксином в неонатальном периоде.

Выводы

1. В формировании неонагального транзиторного гипотиреоза существенное значение имеют неблагоприятные перинатальные факторы: хронические заболевания матери (71,4%), в том числе эутиреоидный зоб (11,4%); гестозы (76,2%), угроза прерывания беременности (61,9%), фето-плацентарная недостаточность (45,7%), оперативное родоразрешение (33,3%), аномалии родовой деятельности (31,4%), преждевременные роды (19,0%), а также асфиксия новорожденного (21,0%), синдром дыхательных расстройств (15,2%), родовая травма (9,5%).

2 В состоянии здоровья новорожденных с транзиторным гипотиреозом отмечены значительные отклонения, выражающиеся в нарушении постиатальной адаптации (70,5%), развитии перинатальной энцефалопатии (88,6%), анемии (20,0%), инфекций перинатального периода (18,1%), задержке физического и нсрвно-психического развития. Большинство новорожденных (97,1%) имело 2Б группу здоровья.

3. Наблюдение за детьми, перенесшими неонатальный транзи горный гипотиреоз, показало, что в течение первого года жизни сохранялись существенные нарушения в состоянии здоровья, характеризующиеся высокой частотой соматической патологии, снижением резистентности организма, отклонениями в физическом развитии. Отставание или риск задержки нервно-психического развития зарегистрированы у 27,7% обследованных в возрасте 6 месяцев и у 18,0% - в 12 месяцев. Среди соматической патологии доминирующее значение имели перинатальная энцефалопатия (84,0%), железодефицитная анемия (36,0%), аномалии конституции (20,0%). Все дети относились к 2Б - 3 группе здоровья.

4. Анализ функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы у детей, перенесших неонатальный транзиторный гипотиреоз, выявил повышение уровней Тз и/или Т4 у 32,1% обследованных в возрасте 3-6 месяцев, что расценено как компенсаторная реакция в ответ на транзиторную гипофункцию щитовидной железы в периоде новорожденное™. Субнормальный уровень Т.4 в течение первого года жизни зарег истрирован у 25,6% обследованных, причем достоверно чаще у детей с отклонениями в нервно-психическом развитии (50.1)"о и 20.0% соответственно).

5. Достоверная корреляционная зависимость между показателями нервно-пспчическо!о развития с одной стороны, исходным уровнем ГГГ и функциональной активностью тиреоидной системы на первом году жизни - с другой, служит аргументом к обоснованию целесообразности заместительной терапии шреомдными гормонами у новорожденных с тран шторным гипотиреозом.

6. Показанием к назначению терапии тиреоидными гормонами у новорожденных с транзиторным гипотиреозом является сочетание гипертиреотропинемии более 20 мЕд/л со следующими клииическими синдромами в раннем неонатальном периоде: внутриутробной гипотрофией , недоношенностью, родовой травмой и внутричерепным кровоизлиянием, синдромом угнетения ЦНС , а также симптомокомплексом, не исключающим гипофункцию щитовидной железы (синдром угнетения ЦНС, пролонгированная гипербилирубинемия, отечный синдром, анемия).

Рекомендации в практику

!. Осложненное течение беременности и родов, хроническая экстрагенитальная и генитальная патология, заболевания щитовидной железы служат критериями отбора беременных в группу риска на возникновение транзи торного гипотиреоза у новорожденных

2. Новорожденные с недоношенностью, асфиксией, родовой травмой, дыхательными нарушениями перинатального периода составляют группу риска на развитие транзиторного гипотиреоза.

3. Профилактические и реабилитационные мероприятия в группе детей, перенесших неонатальный транзиторный гипотиреоз, должны быть направлены на коррекцию неврологических нарушений, профилактику анемии, аномалий конституции, рахита, повышение защитных сил организма.

4. Дети с транзиторным гипотиреозом в анамнезе составляют группу риска по возможной задержке нервно-психического развития.

5. Показанием для заместительной гормональной терапии у новорожденных с транзиторным гипотиреозом является наличие внутриутробной гипотрофии, недоношенности, родовой травмы, внутричерепного кровоизлияния, а также симптомокомплекса: синдрома угнетения ЦНС, пролонгированной гипербилирубинемии, отечного синдрома, анемии.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1. Особенности соматического статуса у новорожденных с транзиторным гипотиреозом. // Труды молодых ученых Ижевского медицинского института. -Ижевск, 1995. -с.212 -214.

2. Особенности периода новорожденное™ у детей с транзиторным гипотиреозом. // Состояние окружающей среды и здоровье детей в регионах проживания финноугорских народов: Материалы конференции. - Ижевск, 1995. С. 122 -124 (соавт. Т.В.Коваленко, Е.Ю.Шкляева, Н.А.Галина, C.B.Галин).

3. Результаты скринингового обследования детей на эндокринную патологию. // Труды Ижевской государственной медицинской академии. -Ижевск, 1996. - Т.34. - с.193-194 (соавт. Т.В.Коваленко, Е.В.Ибрагимова, Н.И.Загребина).

4. Состояние здоровья детей с транзиторным гипотиреозом . // Труды Ижевской государственной медицинской академии, - Ижевск, 1996. - Т.34. -с. 203 - 205 (соавт. Т.В.Коваленко).

5. Особенности ранней адаптации у новорожденных с гипертиреотропинемией. // Медицина Удмуртии - детям: Сборник научно-практических статей. - Ижевск, 1996. - с. 52-53 (соавт. Т.В.Коваленко, Т.Ю.Тарасова).

6. Неонатальный транзиторный гипотиреоз. // Актуальные проблемы эндокринологии: Тезисы докладов III Всероссийского съезда эндокринологов. -Москва, 1996. - с. 154 - 155 (соавт. Т.В.Коваленко, Л.С.Мякишева, Е.В.Осипова).

7. Особенности неврологического статуса у детей с транзиторным гипотиреозом. // Актуальные вопросы перинатологии: Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции. - Казань, 1996. - с.41-42 (соавт.Т.В.Коваленко, М.Г.Калимуллина, Г.Д.Сабирова).

8. Транзиторный гипотиреоз и перинатальная патология центральной нервной системы. // Труды Ижевской государственной медицинской академии. -Ижевск, 1997. - Т.35. - с.329 -331 (соавт.Л.Ю.Зернова, Т.В.Ковапенко).

9. Особенности состояния здоровья детей с транзиторным гипотиреозом. // Труды молодых ученых Ижевской государственной медицинской академии. -Ижевск, 1997. - с.47 - 49 (соавт. Л.Ю.Зернова).

10. Особенности развития и состояния здоровья на первом году жизни детей, перенесших транзиторный неонатальный гипотиреоз. /,' Груды Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск, 1998. - Т.36. - с.285.

11. Развитие на первом году жизни детей, перенесших неонатальный транзиторный гипотиреоз. // Актуальные вопросы эндокринологии: Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции. - Пермь, 1999. -с. 19 -20 (соавк Л.С.Мякишева, Т.В.Коваленко).