Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Лечение первичной и нефрогенной артериальной гипертензии у больных в постменопаузе на амбулаторном этапе

На правах рукописи

Матвиенко Екатерина Евгеньевна

г ?

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОИ И НЕФРОГЕННОИ АРТЕРИАЛЬНОМ

С'

Г) ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ г> ( НА АМБуЛАТОрнОМ ЭТАПЕ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

к1 9 МАЙ 2011

Воронеж - 2011

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Семенкова Галина Григорьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Сергей Иванович

доктор медицинских наук, профессор Усков Валентин Михайлович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Курский государственный

медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «14» июня 2011 г. в II30 часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая,

10- 1л

\

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « ÜJLOUSLr 2011

Ученый секретарь диссертационного совета

Будневский A.B.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем является артериальная гипертензия (АГ). В России распространенность АГ среди женщин выше, чем среди мужчин - 42,9% против 36,6% (Шальнова С.А. и соавт., 2009). Частота АГ у женщин увеличивается с наступлением менопаузы и растет по мере старения (Кобалава Ж.Д., 2006; Глезер М.Г., 2007; Подзолков В.И. и соавт., 2009). Осложнения АГ занимают первое место в структуре женской смертности. Вместе с тем, эффективно лечатся (контролируют АД на целевом уровне) лишь 28,9% пациенток с АГ (Шальнова С.А. и соавт., 2009).

Решение проблемы лечения АГ осложняется необходимостью дифференциальной диагностики первичной (эссенциальной) и вторичных (симптоматических) форм АГ. Среди всех причин вторичной АГ (почечные, эндокринные, гемодинамические, центрогенные, токсические) наиболее частой является патология почек (до 80% случаев), прежде всего, ренопаренхиматозные заболевания (Кутырина И.М., 2000; Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д., 2002; Провоторов В.М., Семенкова Г.Г., 2009).

Связь между АГ и почками имеет характер порочного круга: почки могут являться и причиной АГ, и органом-мишенью. Поражение почек, наиболее раннее проявление которого - микроальбуминурия (МАУ), развивается одновременно с поражением других органов-мишеней и является одной из самых частых причин терминальной почечной недостаточности. Наличие МАУ и стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) признаны независимыми факторами риска развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) (Baigent С., Landray M.J., 2003; Мухин H.A., Фомин В.В., Моисеев C.B., 2008). Адекватное лечение, включающее немедикаментозные мероприятия (снижение массы тела, отказ от курения, низкосолевую диету, дозированные физические нагрузки) и антигипертензивную фармакотерапию, способно предотвратить или отсрочить неблагоприятные исходы гипертонического поражения почек.

Еще одной актуальной проблемой здравоохранения является коморбидность сердечно-сосудистых заболеваний и психовегетативных, прежде всего, тревожно-депрессивных, расстройств (Оганов Р.Г., Погосова Г.В., Шальнова С.А., 2005). Наличие психоэмоциональных нарушений значительно ухудшает клиническое течение заболевания и качество жизни (КЖ), снижает приверженность терапии и эффективность лечения (Провоторов В.М., Львович Я.Е., Будневский A.B., 2001; Погосова Г.В., 2007). Частота тревожно-депрессивных расстройств ассоциирована с женским полом (женщины страдают ими в 2 и более раз чаще, чем мужчины) и пожилым возрастом (Тювина H.A., 2005; Ларева Н.В., 2008).

В связи с вышеизложенным, представляется актуальным исследование, направленное на оптимизацию лечения пациенток с первичной и вторичной (нефрогенной) АГ в постменопаузе в условиях поликлиники.

Цель исследования: повысить эффективность лечения первичной и вторичной (нефрогенной) АГ у больных в постменопаузе на амбулаторном этапе.

Задачи исследования

1. Изучить клинические проявления первичной и вторичной (нефрогенной) АГ у больных в постменопаузе.

2. Исследовать психовегетативный статус у пациенток в постменопаузе с первичной и нефрогенной АГ. Оценить влияние психовегетативных нарушений на приверженность терапии.

3. Провести сравнительное исследование эффективности амбулаторного лечения, включающего немедикаментозные мероприятия, в том числе обучение в «Школе здоровья для пациентов с артериальной гипертонией», дозированные физические нагрузки; фармакотерапию с применением антигипертензивных препаратов, статина, адаптола, у больных первичной и нефрогенной АГ в постменопаузе.

4. Изучить отдаленные результаты лечения пациенток в постменопаузе с первичной и нефрогенной АГ.

Научная новизна

У пациенток с первичной и вторичной (нефрогенной) АГ в постменопаузе изучены распространенность микроальбуминурии и снижения скорости клубочковой фильтрации, особенности психовегетативного статуса, приверженность терапии.

Доказано, что лечение с добавлением статина оказывает более выраженное нефропротективное действие по сравнению с базисной антигипертензивной терапией. Установлено наличие обратной корреляционной зависимости приверженности лечению от выраженности психовегетативных нарушений, прежде всего, уровня тревоги. У пациенток с первичной АГ в постменопаузе выявлены преимущества терапии с добавлением адаптола. Предложен способ прогнозирования эффективности коррекции психовегетативных расстройств у данной категории больных с применением адаптола (заявка на изобретение № 2010135616 от 25.08.2010).

Практическая значимость

Практическая значимость работы состоит в обоснованности комплексного подхода к обследованию и лечению больных первичной и

вторичной (нефрогснной) АГ в иостменопаузе. На клиническом материале продемонстрирована необходимость раннего выявления признаков поражения органов-мишеней, в том числе дисфункции почек, диагностики и коррекции психовегетативных нарушений с целью повышения приверженности терапии и контроля АД. В амбулаторном исследовании доказана высокая эффективность лечения, включающего обучающую программу, лечебную физкультуру, фармакотерапию с применением комбинации антигипертензивных препаратов (ИАПФ/БРА, ТД, АК), статина.

Разработаны и внедрены в амбулаторную практику «Образовательная программа школы здоровья для пациенток с артериальной гипертонией в постменопаузе», «Анкета для первичного выявления психовегетативных нарушений у больных артериальной гипертензией в постменопаузе». Доказана целесообразность включения адаптола в стандартные схемы лечения пациенток с первичной АГ в постменопаузе.

Положения, выносимые на защиту

1. Для первичной и нефрогенной АГ у больных в постменопаузе характерна высокая распространенность поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний, патологического суточного профиля АД, метаболического синдрома; тревожно-депрессивных расстройств, астении и вегетативной дисфункции. Повышение уровня тревоги более характерно для нациенток с первичной АГ в постменопаузе. Существует обратная корреляционная зависимость приверженности терапии от психосоматических изменений личности, прежде всего, тревожности.

2. Лечение больных первичной и нефрогенной АГ в постменопаузе, включающее немедикаментозные мероприятия с использованием обучающих программ, лечебной физкультуры; комбинированную антигипертензивную и липидснижающую терапию, клинически эффективно и безопасно, оказывает нефропротективное действие, улучшает качество жизни. На фоне применения статина наблюдается более выраженная положительная динамика показателей функционального состояния почек. Коррекция психовегетативных расстройств с применением адаптола способствует повышению приверженности лечению и достижению целевого уровня АД.

Апробация работы

Основные положения и научные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на III Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2009), Международной научной конференции молодых

ученых-медиков (Курск, 2010), II Молодежном инновационном форуме (Воронеж, 2010), V Всероссийской конференции молодых ученых-медиков (Воронеж, 2011), врачебных конференциях в ГУЗ «ВОКБ № 2», ГКБСМП № 1.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности поликлиники № 1 ГУЗ «ВОКБ № 2», кардиологического отделения № 1 ГКБСМП № 1 г. Воронежа, в учебном процессе кафедры факультетской терапии ВГМА им H.H. Бурденко.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 132 страницах, включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственного исследования и их обсуждение, заключение, выводы и практические рекомендации; список литературы и приложения. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 10 рисунками. Список литературы состоит из 170 источников, в том числе 109 отечественных и 61 зарубежного авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Объектом исследования явились 125 больных АГ в постменопаузе, в том числе 100 пациенток с первичной АГ и 25 с вторичной (нефрогенной) АГ на фоне хронического пиелонефрита в сочетании с МКБ, врожденными аномалиями, поликистозом почек; в возрасте от 52 до 68 лет, обратившихся в поликлинику № 1 ГУЗ «ВОКБ № 2» в 2008-2009 гг. Были обследованы также 25 пациенток в постменопаузе с нормальным АД.

Критериями включения в исследование были: состояние постменопаузы, отсутствие антигипертензивной терапии или терапия с неадекватным контролем уровня АД, которая была прекращена не позднее, чем за 3 суток до начала исследования; наличие письменного информированного согласия на участие.

Критериями исключения являлись: ОИМ, нестабильная стенокардия, ОНМК или ТИА давностью менее 6 месяцев; тяжелая ХСН 3-4 ФК, постоянная форма фибрилляции предсердий, стабильная стенокардия напряжения III-IV ФК, онкологические заболевания, уровень креатинина крови более 124 мкмоль/л, тяжелый сахарный диабет, подагра, а также прием психотропных препаратов в течение последних 6 месяцев.

Диагностика АГ проводилась в соответствии с рекомендациями ВНОК. Вторичный генез АГ был установлен на основании изучения анамнеза

заболевания, лабораторных данных, результатов инструментальных методов исследования (УЗИ почек, урографии и пр.).

Обследование включало в себя измерение роста, массы тела, окружности талии (ОТ); определение индекса массы тела (ИМТ), САД, ДАД, ЧСС; тест 6-минутной ходьбы; лабораторное обследование - общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, определение МАУ, у больных с нефрогенной АГ - бактериологическое исследование мочи. Для оценки функции почек рассчитывали СКФ по формуле MDRD. Инструментальное обследование включало ЭКГ, ЭхоКГ, СМАД. Все пациентки были осмотрены гинекологом; наличие менопаузы подтверждалось клиническими и, по показаниям, лабораторными признаками эстрогенового дефицита. Для оценки психовегегативного статуса использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии HADS, опросник Ч.Д. Спилбергера, опросник A.M. Вейна для выявления вегетативной дисфункции, шкалу В. Цунга для самооценки депрессии, шкалу астенического состояния. Для оценки приверженности терапии применяли тест Мориски-Грина, качества жизни - опросник SF-36 и тест «САН».

На первом этапе работы проводились клинико-лабораторное и инструментальное обследование пациенток, исследование психовегетативного статуса и рандомизация групп для лечения.

На втором этапе исследования, в котором приняли участие 85 больных первичной АГ и 25 больных нефрогенной АГ, осуществлялось комплексное лечение с применением немедикаментозных мероприятий и фармакотерапии, с оценкой его эффективности через 3 месяца.

Третьим этапом исследования стало изучение отдаленных результатов лечения (через 2 года).

Общая характеристика пациенток представлена в табл. 1. Средний возраст больных составил 58,4±0,6 года. Особенностью обследованного контингента являлся высокий уровень образования и занятости. Длительность повышения АД была достоверно выше в группе вторичной АГ. Отмечено более раннее наступление менопаузы у пациенток с нефрогенной АГ, однако различия по данному признаку не были достоверными.

Все больные, включенные во второй этап исследования, прошли обучение в «Школе здоровья для пациентов с артериальной гипертонией» по специально разработанной образовательной программе, состоящей из 5 тематических занятий. Пациенткам были даны контролируемые рекомендации по рациональному питанию, коррекции массы тела, увеличению повседневной физической активности, здоровому образу жизни, самоконтролю АД.

В течение 3-4 дней у всех больных было отменено предшествующее лечение и осуществлена рандомизация на четыре группы (табл. 2).

Таблица 1

Общая характеристика пациенток_1__

—Группы Первичная Нефрогенная Нормальное

Показатель^--- АГ АГ АД

(п= 100) (п=25) (п=25)

Возраст, лет 59 (57; 61) 58 (55; 60) 56,5 (54; 58)

Работающие, абс.(%) 68 (68) 15(60) 20 (80)

Высшее образование, абс.(%) 73 (73) 20 (80) 17 (68)

Длительность менопаузы, лет 8 (6; 12) 10(5; 12) 7 (5; 9)

Хирургическая менопауза, абс.(%) 22 (22) 4(16) 4(16)

Длительность АГ, лет 7,5 (5; 12) 15(10; 20)*

Стадия АГ, абс.(%):

- II стадия 59 (59) 13 (52) -

- III стадия 41 (41) 12(48)

Степень АГ, абс.(%):

- 1 степень 55 (55) 15 (60) -

- 2 степень 36 (36) 8(32)

- 3 степень 9(9) 2(8)

Получали антигипертензивную

терапию, абс.(%) 85 (85) 20 (80) -

Примечание: * - достоверность различий между группами (р<0,05).

Таблица 2

Распределение пациенток с АГ по группам_

Группы Тип АГ Характер терапии

I первичная АГ (п=30) базисная терапия (антигипертензивные препараты, по показаниям - статины, дезагреганты)

II первичная АГ (п=25) базисная терапия + лечебная физкультура

III первичная АГ (п=30) базисная терапия + адаптол

IV нефрогенная АГ (п=25) базисная терапия

Первую и четвертую группы составили, соответственно, 30 больных певичной АГ и 25 нефрогенной АГ, которым была назначена базисная терапия (антигипертензивные препараты, по показаниям - статин, дезагреганты). В группе нефрогенной АГ у 5 пациенток при обследовании были выявлены признаки обострения пиелонефрита и проведен курс лечения противомикробными препаратами фторхинолонового или нитрофуранового ряда. Вторую группу составили 25 пациенток с первичной АГ, которые одновременно с началом фармакотерапии были направлены на занятия лечебной физкультурой. Занятия проводились в отделении ЛФК поликлиники

ежедневно в течение двух недель и были продолжены в домашних условиях, включали комплекс лечебной гимнастики для больных АГ и упражнения по методу Пилатеса. В третью группу были объединены 30 больных первичной АГ, которым наряду с базисной терапией был назначен адаптол по 500 мг 2 раза в день на 2 месяца, а затем по 500 мг 1 раз в день на 1 месяц.

В качестве антигипертензивной терапии исходно всем больным назначался ИАПФ периндоприл 4 мг или фозиноприл 10 мг в сутки, а при наличии в анамнезе указаний на плохую переносимость ИАПФ - БРА лозартан 50 мг в сутки. Через 2 недели, при недостаточном снижении АД, дозу препарата удваивали; через 1 месяц добавляли индапамид с модифицированным высвобождением 1,5 мг; через 2 месяца, при сохранении АГ, - амлодипин 5 мг в сутки. Больным ИБС, сахарным диабетом, хронической болезнью почек (ХБП) 2-3 стадии, перенесшим ОНМК/ТИА назначали аторвастатин 10 мг в сутки. Эффективность лечения оценивали через 3 месяца. В дальнейшем продолжали активное амбулаторное наблюдение за пациентками в течение двух лет, которое предусматривало регулярные ежемесячные контакты по телефону и повторные визиты в поликлинику не реже 1 раза в полгода.

Статистический анализ полученных данных осуществляли с использованием непараметрических методов. Для численных параметров рассчитывали медиану, 25 и 75 процентили. При сравнении двух независимых выборок применяли критерий Манна-Уитни, более двух выборок - критерий Крускала-Уоллиса, при проведении парных сравнений в одной группе -критерий Уилкоксона. Корреляционную зависимость рассчитывали по методу Спирмена. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты собственного исследования и их обсуждение

Подавляющее большинство (85%) больных первичной и вторичной (нефрогенной) АГ в постменопаузе имели высокий и очень высокий дополнительный риск развития ССО. В обеих группах была выявлена большая частота поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний. Исходные клинико-лабораторные данные представлены в табл. 3.

ИБС была диагностирована у 33 (33%) больных первичной и 8 (32%) нефрогенной АГ. Перенесли ранее ОНМК или ТИА 17 (17%) пациенток с первичной АГ и 5 (20%) с вторичной АГ. ХСН 1-11 ФК, в подавляющем большинстве случаев с сохранной систолической функцией, была выявлена у 72 (72%) и 19 (76%) больных, соответственно. У 41 (41%) больной первичной и 12 (48%) нефрогенной АГ была диагностирована АГ III стадии. По данным ЭхоКГ, ГЛЖ отмечалась у большинства больных первичной и вторичной АГ (68% и 60%, соответственно), при этом в обеих группах преобладала ГЛЖ концентрического типа (в 66,7% и 63,6% случаев), имеющая неблагоприятное прогностическое значение. У больных нефрогенной АГ уровень ДАД был достоверно выше, а суточный индекс (СИ) ДАД - ниже, чем у больных первичной АГ. В обеих группах была выявлена высокая распространенность

аритмического синдрома, представленного преимущественно экстрасистолией и пароксизмальной наджелудочковой тахикардией.

Таблица 3

Сравнительная клинико-лабораторная характеристика больных первичной и нефрогенной АГ в постменопаузе

---------- Группы Первичная АГ Нефрогенная АГ

Показатель ——_____ (п=100) (п=25)

САД, мм рт ст 152,5 (145; 162) 155,0(145; 160)

ДАД, мм рт ст 90 (85; 93) 95 (90; 97) *

ЧСС, уд/мин 74 (70; 78) 75 (72; 78)

СИ САД, % 8,5 (5,8; 11,7) 8,6 (5,6; 10,8)

СИ ДАД, % 10,8 (7,4; 15,4) 8,8 (5,4; 12,0) *

Тест 6-минутной ходьбы, м 460(421; 515) 450 (390; 500)

ИМТ, кг/м2 30 (27; 32,2) 29 (28; 31)

ОТ, см 89 (83,8; 94) 88 (88; 92)

ГЛЖ, абс.(%) 68 (68) 15 (60)

Тип ГЛЖ, абс.(%):

- концентрическая 38 (66,7) 7 (63,6)

- эксцентрическая 19(33,3) 4 (36,4)

Снижение ФВ ЛЖ, абс.(%) 7(7) 1(4)

ИБС, абс. (%) 33 (33) 8(32)

ОНМК/ТИА в анамнезе, абс.(%) 17(19) 5(20)

Сахарный диабет II типа, абс.(%) 14(14) 2(8)

Нарушения сердечного ритма, абс.(%) 39 (39) 11 (44)

Глюкоза, ммоль/л 5,4 (4,9; 5,8) 5,1 (4,7; 5,6)

ОХС, ммоль/л 6,1 (5,6; 6,6) 6,4 (5,7; 6,5)

ЛПВП, ммоль/л 1,0 (0,9; 1,1) 0,92 (0,9; 1,1)

ЛПНП, ммоль/л 4,2 (3,8; 4,9) 4,3 (4,1; 5,2)

ТГ, ммоль/л 1,3 (1,1; 1,5) 1,4 (1,2; 1,9)

Креатинин, мкмоль/л 80 (74; 87,7) 95 (88; 98,7) *

СКФ, мл/мин/1,73м2 67,7 (59,2; 73,7) 54,2 (51,0; 60,5)*

МАУ, мг/л 11,0 (5,8; 20,2) 18,0 (12,3; 26,2)*

Калий, ммоль/л 4,5 (3,9; 5,1) 4,3 (4,0; 5,0)

Мочевая кислота, мкмоль/л 313 (283,3; 369,5) 369 (341; 400)*

Примечание: * - достоверность различий между группами (р<0,05).

У большинства больных АГ в постменопаузе отмечались ожирение абдоминального типа, гиперхолестеринемия и дислипидемия. В группе нефрогенной АГ показатели креатинина и мочевой кислоты крови, МАУ были достоверно выше, а СКФ ниже, чем в группе первичной АГ (табл. 3). У 10 (40%) пациенток с почечной АГ была диагностирована 2 стадия ХБП (повреждение почки с незначительно сниженной СКФ), у 15 (60%) - 3 стадия

ХБП (СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2). В группе первичной АГ у 22 (22%) пациенток выявлена МАУ, у 20 (20%) - снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2. Таким образом, практически у каждой пятой больной первичной АГ в постменопаузе была диагностирована дисфункция почек.

В обеих группах была выявлена высокая частота патологического суточного профиля АД. При этом у пациенток с первичной АГ чаще наблюдалось нарушение суточного ритма САД, преимущественно по типу «поп-dipper». Для больных нефрогенной АГ было характерно более выраженное и стойкое в течение суток повышение ДАД с нарушением суточного профиля по типу «поп-dipper», «night-peaker» (табл. 4).

Таблица 4

Суточный профиль АД у больных первичной и

нефрогенной АГ в постменонаузе_

Тип суточного профиля АД САД ДАД

первичная АГ, абс.(%) нефрогенная АГ, абс.(%) первичная АГ, абс.(%) нефрогенная АГ, абс.(%)

«Dipper» 29 (34,1) 11 (44,0) 43 (50,6) 8 (32,0)

«Non-dipper» 40 (47,1) 12 (48,0) 31 (36,5) 14 (56,0)

«Night-peaker» 9(10,6) 1 (4,0) 2 (2,3) 3(12,0)

«Over-dipper» 7 (8,2) 1 (4,0) 9(10,6) -

До включения в исследование 105 (84%) больных получали антигипертензивную терапию, из них 66 (60%) - комбинированную. Вместе с тем, приверженность лечению были низкой в обеих группах (1-2 балла).

При исследовании психовегетативного статуса у большинства больных АГ в постменопаузе были выявлены тревожно-депрессивные расстройства, астения, проявления вегетативной дисфункции. При тестировании по шкале НАОБ повышение уровня тревоги было диагностировано у 71 (71%) больной первичной АГ, 13 (52%) нефрогенной АГ и 9 (36%) пациенток с нормальным АД; при этом клинически выраженная тревога наблюдалась у 34 (34%), 5 (20%) и 3 (12%), соответственно. Повышение уровня депрессии по шкале НАОБ имели 51 (51%) больная первичной АГ, 15 (60%) нефрогенной АГ и 5 (20%) пациенток с нормальным АД. При тестировании по опроснику Спилбергера повышение ситуативной тревожности (СТ) отмечалось у 98 (98%) пациенток с первичной АГ, 24 (96%) с вторичной АГ и 18 (72%) с нормальным АД. Практически у всех обследованных (100% с первичной АГ, 96% с нефрогенной АГ и 96% с нормальным АД) наблюдалось повышение личностной тревожности (ЛТ). У большинства больных АГ, в отличие от пациенток с нормальным АД, были диагностированы высокие значения СТ (54,4% случаев) и ЛТ (72% случаев). Проявления астении, преимущественно слабо выраженные, имели 80 (80%) больных первичной АГ, 18 (72%) нефрогенной АГ и лишь 4

(16%) пациентки с нормальным АД. Симптомы вегетативной дисфункции были выявлены у подавляющего большинства всех обследованных женщин (98% с первичной АГ, 92% с вторичной АГ и 88% с нормальным АД); нарушения сна -у 86%, 80% и 68%, соответственно.

Таким образом, для больных АГ в постменопаузе, в отличие от пациенток с нормальным АД, была характерна высокая распространенность тревожно-депрессивных расстройств, с преобладанием тревожного аффекта, и астенической симптоматики. Тяжесть психоэмоциональных нарушений нарастала с увеличением степени и длительности АГ, а также при отсутствии антигипертензивной терапии. У больных первичной АГ все исследованные параметры психовегетативного статуса были достоверно выше, чем у пациенток с нормальным АД. У больных нефрогенной АГ показатели депрессии, ЛТ и астении были выше, чем у нормотензивных пациенток. Уровень СТ у больных первичной АГ оказался достоверно выше, чем у больных нефрогенной АГ (рис. 1). Следовательно, повышение уровня тревоги было более характерно для пациенток с первичной АГ в постменопаузе, в то время как депрессивная симптоматика отмечалась практически с равной частотой в группах первичной и вторичной АГ.

1 2 3 4 5 6 7

показатель

Ш первичная АГ Ш нефрогенная АГ □ нормальное АД

1 - тревога (НАБв), 2- депрессия (НАОБ), 3 - СТ, 4 - ЛТ, 5 - депрессия (шкала Цунга), 6 - вегетативная дисфункция, 7 - астения

Рис. 1. Показатели психовегетативного статуса

С помощью метода корреляционного анализа проведена оценка взаимосвязи приверженности терапии и выраженности психовегетативных расстройств у больных АГ в постменопаузе (рис. 2). Установлено наличие

обратной корреляционной зависимости комплаентности от показателей психовегетативного статуса: большая выраженность тревожно-депрессивных, вегетативных расстройств, астении была ассоциирована с худшей приверженностью лечению. Наиболее сильная корреляция выявлена между комплаентностью и показателями тревожности: уровнем тревоги по шкале НАББ (коэффициент корреляции г = - 0,620654), ЛТ (г = - 0,569402) и СТ (г = -0,566179). Наблюдалась умеренная обратная корреляционная зависимость приверженности терапии от уровней депрессии по шкале НАЭБ (г = - 0,500423) и шкале Цунга (г = - 0,470181), а также суммарного балла по шкале астенического состояния (г = - 0,513035) (рис. 2). Таким образом, наличие эмоционально-личностных нарушений (тревожно-депрессивных расстройств, астении) и, в первую очередь, повышенной тревожности, было ассоциировано с низкой приверженностью терапии.

тревога (Н,\Г>8)

Рис. 2. Данные корреляционного анализа показателей психовегетативного статуса и приверженности терапии

На втором этапе работы было проведено исследование эффективности лечения больных первичной и вторичной (нефрогенной) АГ. Монотерапию ИАПФ или БРА получали 25,9% пациенток с первичной АГ и 24% - с вторичной АГ. Комбинированная антигипертензивная терапия потребовалась у 74,1% и 76%, соответственно, из них комбинацию ИАПФ или БРА с индапамидом модифицированного высвобождения получали 63,5% больных первичной АГ и 60% нефрогенной АГ; ИАПФ/БРА, ТД и амлодипина - 10,6% и 16%, соответственно. Средняя доза периндоприла составила 9,3±0,3 мг, фозиноприла - 18,3±0,3 мг, лозартана - 88,9±5,0 мг в сутки. Аторвастатин принимали 55,3% больных первичной АГ и все больные нефрогенной АГ.

Сравнительный анализ эффективности лечения пациенток с первичной АГ, получавших только базисную терапию, и нефрогенной АГ (первой и четвертой групп, соответственно), приведен в табл. 5. На фоне лечения у больных обеих групп отмечалось достоверное снижение САД и ДАД, улучшение суточного профиля АД. Количество пациенток с нормальным суточным типом АД «сНррег» увеличилось по САД на 22,4% в группе первичной АГ и 18,6% в группе нефрогенной АГ; по ДАД - на 15,3% и 15%, соответственно. В обеих группах наблюдалось улучшение переносимости физической нагрузки (увеличение дистанции 6-минутной ходьбы), положительная динамика показателей липидного обмена.

Таблица 5

Динамика клмнико-лабораторных показателей у больных первичной

и нефрогенной АГ в постменопаузе на фоне лечения

Группы Группа 1 - первичная АГ Группа 4 - нефрогенная АГ

(п= 30) (п=25)

Показатель исходно 3 месяца исходно 3 месяца

САД, мм рт ст 152,5 132,5 * 155 135 *

(145; 162) (125; 135) (145; 160) (125; 135)

ДАД, мм рт ст 90 (85; 93) 80 (75; 80) * 95 (90; 97) 83 (75; 85) *

ЧСС, уд/мин 74 (71; 78) 75 (70; 77) 75 (72; 78) 76 (70; 78)

СИ САД, % ■ 8,2 10,3 8,6 10,1

(5,2; 11,3) (8,0; 12,3) (5,6; 10,8) (7,4;12,3)

СИ ДАД, % 10,1 10,9 8,8 10,1

(7,5; 12,0) (9,5; 13,5) (5,4; 12,0) (8,2; 13,5)

Тест 460 470 * 450 460*

6-мин ходьбы, м (421; 515) (430; 520) (390; 500) (412; 505)

ИМТ, кг/м2 30 (27; 32) 29 (27; 30) 29 (28; 31) 28 (27; 30)

ОХС, ммоль/л 6,1 (5,6; 6,4) 5,7 (5,3;5,9)* 6,4 (5,7; 6,5) 5,5 (5; 5,8) *

ЛПВП, ммоль/л 1,0 (0,9; 1,1) 1,0 (1,0; 1,2) 0,9 (0,9; 1,1) 1,1 (1,0; 1,2)

ЛПНП, ммоль/л 4,2 (3,9; 4,9) 3,8 (3,2; 4,3) 4,3 (4,1; 5,2) 3,4 (3; 3,7) *

Глюкоза, ммоль/л 5,3 (4,8; 5,7) 5,5 (5,0; 5,8) 5,1 (4,7; 5,6) 5,3 (5,0; 5,7)

Креатинин, 80 75 * 95 84,5 *

мкмоль/л (74,9; 87,2) (71,3; 83) (88; 98,7) (77; 92)

СКФ, 67,5 74,5 * 54,2 61,7*

мл/мин/1,73 м2 (59,2; 73,5) (65,3; 78,6) (51; 60,5) (58; 67)

МАУ, мг/л 12,5 10,5 * 18,0 14,6*

(7,2; 20,5) (6,5; 17) (12,3;26,2) (9,5;20,9)

Мочевая кислота, 320 332 369 375

мкмоль/л (280; 360) (253; 380) (341; 400) (330; 406)

Приверженность 1 2* 1 2*

терапии, баллы (1;2) (2;3) (1;2) (2;3)

Примечание: *- достоверность отличия от исходного показателя (р<0,05).

На фоне терапии у больных как первичной, так и вторичной АГ было выявлено улучшение функционального состояния почек: МАУ уменьшилась на 16% в группе первичной АГ и 18,9% в группе вторичной АГ, СКФ увеличилась на 10,4% и 13,8%, соответственно. Более выраженная положительная динамика СКФ и МАУ наблюдалась у пациенток с нефрогенной АГ, получавших аторвастатин в 100% случаев.

К концу 3 месяца лечения целевого уровня АД (менее 130/80 мм рт ст при наличии ассоциированных клинических состояний, сахарного диабета, ХБП 3 стадии; менее 125/75 мм рт ст при наличии протеинурии; менее 140/90 мм рт ст в остальных случаях) достигли 38 (69,1%) пациенток, получавших базисную терапию: 22 (73,3%) с первичной АГ (первая группа) и 16 (64%) с вторичной АГ (четвертая группа). Меньшая эффективность контроля АД у больных нефрогенной АГ, по-видимому, была связана с наличием в ряде случаев признаков персистирующего воспалительного процесса в почках (при контроле анализов мочи через 6 недель у 5 пациенток сохранялась бессимптомная лейкоцитурия и бактериурия), а также с более жесткими требованиями к целевому АД. В обеих группах через 3 месяца лечения было выявлено улучшение качества жизни и повышение комплаентности.

Было проведено сравнительное исследование эффективности терапии больных первичной АГ, рандомизированных на три группы по характеру лечения. Комбинированная антигипертензивная терапия потребовалась у 63 (74,1%) больных: комбинацию ИАПФ/БРА и ТД получали 54 (63,5%) пациентки, трех препаратов - 9 (10,6%). Динамика показателей на фоне лечения у больных первичной АГ представлена в табл. 6.

Целевого уровня АД достигли 66 (77,6%) пациенток с первичной АГ, в том числе 22 (73,3%) в первой группе, 20 (80%) во второй группе и 24 (80%) в третьей группе. На фоне лечения отмечалось снижение ИМТ и ОТ, но статистически значимым оно было только у больных второй группы. Во всех группах была выявлена положительная динамика показателей липидного обмена, уровень ОХС достоверно снизился у пациенток второй и третьей групп, ЛПНП - у больных второй группы.

К концу третьего месяца лечения во всех группах отмечалось улучшение суточного профиля АД. Количество пациенток с нормальным суточным ритмом АД «dipper» увеличилось по САД на 22,7% в первой группе, 20% во второй группе и 23,8% в третьей группе; по ДАД - на 22,7%, 20% и 28,6%, соответственно. Через три месяца лечения ни у одной больной не было выявлено повышения АД в ночное время (тип «night-peaker»); количество пациенток, имеющих патологический суточный ритм АД типа «over-dipper», уменьшилось на 14,2%. У больных, получавших помимо базисной терапии адаптол, было выявлено достоверное увеличение СИ ДАД, в отличие от других групп. Таким образом, лечение с применением адаптола имело некоторые

преимущества в плане улучшения суточного профиля АД, обусловленные, вероятно, анксиолитическим и вегетостабилизирующим действием препарата.

Таблица б

Динамика клинико-лабораторных показателей у больных первичной АГ в постменопаузе на фоне лечения_

группы Группа 1 (п=30) Группа 2 (п=25) Группа 3 (п=30)

исходно 3 месяца исходно 3 месяца исходно 3 месяца

САД, 152,5 132,5 * 153,0 128,5 * 154,5 130,5 *

мм рт ст (145;162) (125;135) (150; 162) (124;135) (145;164) (125;135)

ДАД, 90 80* 90 75 * 91,5 75 *

мм рт ст (85; 93) (75; 80) (85; 95) (70; 85) (90; 95) (75;85)

СИ САД, 8,2 10,3 8,6 10,5 8,5 10,0

% (5,2;11,3) (8,0; 12,3) (7,1; 10,4) (9,0;12,5) (6,9; 10) (8,2; 10,3)

СИ ДАД, 10,1 10,9 10,4 11,2 8,7 10,9 *

% (7,5;12,0) (9,5;13,5) (6,8;12,7) (9,9;12,9) (7,1;Ю,3) (9,7; 13,8)

Тест 6/мин 460 470* 462 480 * 455 465 *

ходьбы, м (421 ;515) (430;520) (425;530) (440;540) (415;510) (420;520)

ИМТ, 30 29 29 27 * 29 28

кг/м2 (27; 32) (27; 30) (28; 30) (26,5; 28) (28; 31) (28; 30)

ОХС, 6,1 5,7* 5,9 5,4* 6,0 5,7*

ммоль/л (5,6; 6,4) (5,3; 5,9) (5,6; 6,0) (5,3; 5,8) (5,7; 6,2) (5,5; 6,0)

ЛПВП, 1,0 1,0 0,9 1Д 0,9 1,0

ммоль/л (0,9; 1,1) (1,0; 1,2) (0,8; 1,0) (0,9; 1,1) (0,83; 1,0) (0,9; 1,0)

ЛПНП, 4,2 3,8 4,0 3,5 * 4,2 3,8

ммоль/л (3,9; 4,9) (3,2; 4,3) (3,5; 4,0) (3,7; 3,8) (3,7; 4,5) (3,3; 4,0)

Глюкоза, 5,3 5,5 5,5 5,4 5,5 5,4

ммоль/л (4,8; 5,7) (5,0; 5,8) (5,3; 5,8) (5,1; 5,7) (5,2; 5,8) (5,0; 5,7)

Креатинин, мкмоль/л 80 (74,9; 87) 75 * (71,3; 83) 75 (72; 85,5) 72 * (70,3; 84) 80 (74,9; 87) 76 * (71,5; 82)

СКФ, 67,5 74,5 * 68,5 74,5 * 67,5 73,5 *

мл/мин/1,73м2 (59; 73,5) (65; 78,6) (59,6; 75) (65; 78,6) (59; 73,5) (66; 78,2)

МАУ, 12,5 10,5 11,5 10,2 13,1 10,8

мг/л (7; 20,6) (6,5; 17) (8; 19,6) (5,8; 16) (7,8;20,6) (7,4; 17,5)

Мочевая 320 332 325 335 330 340

кислота, мкмоль/л (280; 360) (253; 380) (265; 380) (260; 390) (290; 370) (270; 380)

Примечание: * - достоверность отличия от исходного показателя (р<0,05).

У большинства пациенток было выявлено улучшение показателей психовегетативного статуса, наиболее выраженное у больных третьей группы (табл. 7). Терапия с применением адаптола приводила к максимальному регрессу тревожности и вегетативных расстройств; при этом не наблюдалось

сонливости, заторможенности, снижения концентрации внимания и работоспособности, а также развития впоследствии синдрома отмены.

Таблица 7

Динамика показателей нсиховегетатнвого статуса у больных первичной АГ в постменопаузе на фоне лечения

Показатель, баллы Группа 1 (п=30) Группа 2 (п=25) Группа 3 (п=30)

исходно 3 мес. исходно 3 мес. исходно 3 мес.

Тревога (НАОБ) 10 (9; 12) 8 * (7; 9) 11 (9,5; 11) 8 * (8; 8) 11,5 (7; И) 7 * # (6; 8)

Депрессия (НАОБ) 9 (8; 11) 8 # (7; 9) 9 (8; 10) 7 * (6; 8) 8,5 (7,3; 10) 6,5 * (6; 7,8)

Ситуативная тревожность 46 (42; 50) 44 (40; 48) 46 (43;47,5) 40 * (39,5;43) 48 (47;48,8) 37 *# (35,3;40)

Личностная тревожность 52 (48; 57) 49 (45; 55) 53 (48;55,5) 48 (44; 53) 56 (50,3;57) 42 *# (40; 44)

Депрессия (шкала Цунга) 61,3 (52,5; 62,5) 55 * (50; 60) 61,3 (53,75; 65) 52,3 * (49,4; 55) 60 (51,6; 63,4) 50 * (48,3; 52,5)

Вегетативная дисфункция 43 (38; 50) 41 (34; 47) 40 (31,5;45) 35 * (30; 41) 40,5 (23,8;45) 30 *# (25; 35)

Астения 65 (55; 74) 60 # (54; 65) 65 (59;65,5) 55 * (49,5;56) 63 (59,3;69) 50 * (45;51,5)

Комплаент-ность 1 0;2) 2 * (2;3) 1 (1;2) 3 * (2;3) 1 (1;2) 3 * (2;3)

Примечания: * - достоверность отличия от исходного показателя (р<0,05);

# - достоверность отличия от других групп (р<0,05).

На фоне лечения у больных всех трех групп отмечалось улучшение комплаентности и качества жизни. При тестировании по опроснику 8Р-36 у большинства пациенток существенно повысились показатели жизнеспособности, социального функционирования и общего восприятия здоровья, при этом во всех группах не было выявлено ухудшения качества жизни ни по одной шкале опросника БР-36. Наиболее выраженная положительная динамика по шкале «Физическая активность» отмечалась у больных второй группы, по шкале «Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности» - у больных третьей группы (табл. 8).

Таким образом, лечение больных первичной и вторичной (нефрогенной) АГ в постменопаузе, включающее немедикаментозные мероприятия и комбинированную фармакотерапию, было высоко эффективным и безопасным; в большинстве случаев приводило к достижению целевого уровня АД, улучшению суточного профиля АД и качества жизни, оказывало нефропротектнвное действие. У больных первичной АГ выявлены преимущества лечения с добавлением лечебной физкультуры и адаптола.

Таблица 8

Динамика показателей качества жизни у больных первичной АГ (SF-36)

Группы Группа 1 (п=30) Группа 2 (п=25) Группа 3 (п=30)

баллы исх. 3 мес. исх. 3 мес. исх. 3 мес.

Физическая 51 60* 51 74 *# 52 67,5 *

активность (41; 61) (50; 75) (50; 61) (61; 78) (41; 61) (52; 70)

Роль физических проблем 46 (36; 57) 50* (45; 68) 48 (36; 57) 55 * (50; 67) 47 (36; 57) 50* (45; 67)

Физическая боль 45 35 * 45 35* 45 36 *

(35; 50) (30; 40) (41; 50) (30; 40) (36; 50) (30; 40)

Общее состояние 35 50* 35 52* 36 52 *

здоровья (30; 42) (42; 54) (30; 40) (50; 54) (30; 40) (49; 55)

Жизнеспособность 42 46* 42 50* 42,5 50 *

(36; 45) (43; 50) (36; 45) (45; 53) (36; 45) (46; 55)

Социальная 62 70 * 60 70* 60 75 *

активность (60; 65) (65; 70) (55; 64) (70; 80) (57; 65) (70; 80)

Роль эмоциональ- 50 60 * 50 60* 52 65 *#

ных проблем (48; 55) (50; 65) (48; 53) (50; 65) (48; 56) (61; 70)

Психическое 40 50* 42 52* 40 55 *

здоровье (35; 45) (45; 60) (35; 45) (50; 58) (35; 45) (51; 65)

Примечания: * - достоверность отличия от исходного показателя (р<0,05);

# - достоверность отличия от других групп (р<0,05).

Разработан способ прогнозирования эффективности коррекции психовегетативных нарушений у больных АГ в постменопаузе с применением адаптола (заявка на изобретение № 2010135616 от 25.08.2010). Прогностический показатель (коэффициент эффективности лечения) определяется на основании данных исходного психовегетативного статуса по следующей формуле:

K-эффект. = 12,2677 - 0,00679756*age - 0,158645*trvog - 0,102177*depres + 0,00839559*sit trev - 0,0124299*Iizn trev - 0,0240099*veget nar -0,00929817*asten - 0,00576782*nar sna + 0,0286554*samoch

+ 0,0142442*aktivn - 0,00360372*nastroe_

Примечания: «age» - возраст, «trvog» и «depres» -уровни тревоги и депрессии по шкале HADS, «sit trev» и «lizn trev» - значения CT и JIT по опроснику Спилбергера, «veget nar» - суммарный балл по опроснику Вейна, «asten» -суммарный балл по шкале астенического состояния, «nar sna» - нарушение сна по визуально-аналоговой шкале (от 0 до 5 баллов); «samoch», «aktivn» и «nastroe» -показатели самочувствия, активности и настроения по тесту «САН».

При анализе соответствия коэффициента эффективности, вычисленного по вышеуказанной формуле, оценке лечащего врача были установлены

следующие закономерности: при значениях К-эффект. менее 2,59 эффективность лечения адаптолом низкая, от 2,59 до 3,16 -удовлетворительная, от 3,16 до 3,72 - хорошая, более 3,72 - очень хорошая.

При оценке отдаленных результатов лечения случаев смерти среди наблюдаемых пациенток зарегистрировано не было. В группе первичной АГ у одной больной в 2010 г. развился острый мелкоочаговый инфаркт миокарда, другая перенесла операцию реваскуляризации миокарда. Количество самообращений к врачу по поводу ухудшения АГ в течение 2 лет было достоверно ниже у больных первичной АГ, получавших регулярные дозированные физические нагрузки, и принимавших адаптол. К концу периода наблюдения более эффективно контролировали АД пациентки с первичной АГ (67,1%), чем с нефрогенной АГ (52%). Среди больных первичной АГ в постменопаузе наибольшая частота достижения целевого уровня АД отмечалась у пациенток второй группы (72%). Показатель приверженности терапии к окончанию наблюдения у больных нефрогенной АГ был достоверно ниже, чем у пациенток с первичной АГ.

ВЫВОДЫ

1. Для больных первичной и вторичной (нефрогенной) АГ в постменопаузе характерна большая частота поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний, метаболических нарушений, патологического суточного профиля АД, аритмического синдрома.

2. У больных АГ в постменопаузе отмечается высокая распространенность тревожно-депрессивных расстройств, астении, вегетативной дисфункции. Повышение уровня тревоги более характерно для пациенток с первичной АГ. Существует обратная корреляционная зависимость приверженности терапии от выраженности психовегетативных нарушений, в первую очередь, тревожности.

3. Лечение, включающее немедикаментозные мероприятия (в том числе обучение в «Школе здоровья для пациентов с артериальной гипертонией», лечебную физкультуру) и комбинированную антигипертензивную терапию, клинически эффективно у большинства больных АГ в постменопаузе, оказывает нефропротективное действие. Более выраженная положительная динамика показателей функции почек отмечается на фоне сочетанной антигипертензивной и липидснижающей терапии. У пациенток с первичной АГ добавление адаптола к базисному лечению приводит к улучшению качества жизни, приверженности терапии и эффективности контроля АД.

4. Дозированные физические нагрузки и коррекция психовегетативного статуса способствуют улучшению отдаленных результатов лечения

больных АГ в постменопаузе: повышению приверженности терапии, частоты достижения целевого уровня АД, уменьшению количества самообращений по поводу ухудшения АГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные первичной и вторичной (нефрогенной) АГ в постменопаузе нуждаются в комплексном обследовании, включающем оценку состояния органов-мишеней, метаболических показателей, сердечного ритма, скрининг с целью выявления психовегетативных расстройств.

2. Пациенткам с первичной и вторичной (нефрогенной) АГ в постменопаузе показана комбинированная антигипертензивная терапия, при наличии высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, дисфункции почек -назначение статинов. На амбулаторном этапе рекомендуется использование «Образовательной программы школы здоровья для пациенток с артериальной гипертонией в постменопаузе», лечебной физкультуры; активное диспансерное наблюдение с мониторированием уровня АД, показателей функции почек, приверженности терапии.

3. Больным АГ в постменопаузе, имеющим повышенную тревожность и проявления вегетативной дисфункции, рекомендуется применение адаптола помимо базисной терапии. Для оптимизации коррекции психовегетативных нарушений может быть использован «Способ прогнозирования эффективности лечения адаптолом у больных АГ в постменопаузе» (заявка на изобретение № 2010135616 от 25.08.2010).

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Список статей, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК

1. Семенкова Г. Г. Коррекция психовегетативных нарушений у женщин с артериальной гипертензией в постменопаузе / Г.Г. Семенкова, Е.Е. Матвиенко // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2009. - № 2. - С. 70-74.

2. Семенкова Г.Г. Исследование клинической эффективности лечения больных первичной и вторичной артериальной гипертензией в постменопаузе на амбулаторном этапе / Г.Г.Семенкова, Е.Е.Матвиенко // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2011. - Т. 10, № 1. - С. 64-69.

3. Семенкова Г.Г. Оценка эффективности и безопасности комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и диуретика у пациенток в постменопаузе / Г.Г.Семенкова, Е.Е.Матвиенко // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - Т. 10, № 3. - С. 3539.

Список работ, опубликованных в других изданиях

4. Матвиенко Е.Е. Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений у женщин с артериальной гипертонией в постменопаузе / Е.Е. Матвиенко // Кардиология 2009: материалы 11 Всероссийского научно-образовательного форума. - М., 2009. - С.158-160.

5. Матвиенко Е.Е. Исследование психовегетативных нарушений у пациенток с артериальной гипертензией в постменопаузе и возможности их коррекции с применением адаптола / Е.Е. Матвиенко, Г.Г. Семенкова // Материалы 3 Всероссийской конференции молодых ученых. -Воронеж, 2009. - Т. 1.-С. 192-196.

6. Матвиенко Е.Е. К вопросу о распространенности психовегетативных нарушений у женщин в постменопаузе с артериальной гипертензией / Е.Е. Матвиенко // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: тезисы 8 юбилейной Российской научной конференции с международным участием. - М., 2009. - С. 130-131.

7. Семенкова Г.Г. Оценка эффективности коррекции психовегетативных нарушений с применением адаптола у женщин в постменопаузе / Г.Г. Семенкова, Е.Е.Матвиенко // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 8 (6). - Приложение 1. - С. 229-230.

8. Матвиенко Е.Е. Исследование клинической эффективности арифона ретард в комплексной фармакотерапии у женщин в постменопаузе / Е.Е. Матвиенко, Г.Г. Семенкова // Вестник молодежного инновационного центра. - Воронеж, 2009. - Вып. 2. - С. 80-83.

9. Матвиенко Е.Е. Исследование суточного ритма артериального давления у женщин в постменопаузе с артериальной гипертензией на амбулаторном этапе / Е.Е.Матвиенко // Материалы 4 международной научной конференции молодых ученых-медиков. - Курск, 2010. - Т. 2. - С. 269272.

10.Семенкова Г.Г. Оценка психовегетативного статуса и приверженности терапии у больных артериальной гипертензией в постменопаузе / Г.Г.Семенкова, Е.Е.Матвиенко // Профилактическая кардиология 2011: материалы Всероссийского научно-образовательного форума- М., 2011. -С. 87-88.

П.Матвиенко Е.Е. Дисфункция почек и возможности ее коррекции у больных первичной и вторичной артериальной гипертензией в постменопаузе / Е.Е.Матвиенко, Г.Г.Семенкова // Материалы 5 Всероссийской конференции молодых ученых-медиков. - Воронеж, 2011. -С. 180-183.

12.Семенкова Г.Г. Оценка функции почек у больных первичной и вторичной артериальной гипертензией в постменопаузе на фоне терапии /

Г.Г.Семенкова, Е.Е.Матвиенко // Сб. материалов 18 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2011. - С. 124.

И.Семенкова Г.Г. К вопросу о повышении эффективности лечения артериальной гипертензии у пациенток в постменопаузе / Г.Г.Семенкова, Е.Е.Матвиенко // Скорая медицинская помощь - реальность и перспективы : к 25-летию городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 : сб. науч. тр. - Воронеж, 2011. - С.203-207.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АК - антагонисты кальция

АД - артериальное давление

БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИМТ - индекс массы тела

КЖ - качество жизни

ЛЖ - левый желудочек

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ЛТ - личностная тревожность

МКБ - мочекаменная болезнь

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОТ - окружность талии

ОХС — общий холестерин

САД - систолическое артериальное давление

СИ - суточный индекс

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СТ - ситуативная тревожность

СМАД - суточное мониторирование артериального давления ССО - сердечно-сосудистые осложнения ТГ - триглицериды

ТД - тиазидные и тиазидоподобные диуретики

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ФК - функциональный класс

ХБП - хроническая болезнь почек

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

Подписано в печать 25.04.11. Формат 60x84 Усл. печ. л. I. Тираж 100 экз. Заказ 551.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии Издатсльско-! юли графического центра Воронежского государственного университета. 394000, Воронеж, ул. Пушкинская, 3

В настоящее время актуальными являются вопросы состояния- здоровья людей старшего возраста, в том числе пожилых; женщин. По данным ВОЗ' в мире насчитывается более 500 млн женщин в возрасте старше 50 лет, в России - более 22 млн [48]. В последние годы отмечается неуклонная тенденция к увеличению средней продолжительности жизни женщин, при этом возраст наступления менопаузы остается относительно стабильным — 49-50 лет и приходится на время наибольшей социальной активности женщины, накопившей опред-ленный жизненный и творческий опыт. Если принять среднюю продолжительность жизни за 100%, то постменопаузальный период составляет 33% [47]. Таким образом, треть жизни женщины проходит в постменопаузе. • .

Одной из наиболее актуальных проблем женского здоровья является; артериальная гипертензия (АГ). В России распространенность АГ среди женщин выше, чем среди мужчин (42,9% против 36,6%) [9]. Частота АР у женщин увеличивается с наступлением менопаузы и растет по мере старения [12, 13, 22, 28, 50, 51, 61, 69]. Женщины в постменопаузе составляют половину всей популяции больных с повышенным артериальным давлением (АД). В настоящее время; АГ признана важнейшим фактором риска (ФР) развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта, главным образом определяющих высокую смертность. Осложнения АГ занимают первое место в структуре женскою смертности [10, 85]. В связи с этим повышение эффективности лечения АГ является/одной: из наиболее значимых медико-социальных проблем во всем мире.

В России, несмотря на то, что женщины хорошо информированы о наличии АГ и охвачены лечением, контролируют АД на целевом уровне (эффективно лечатся) лишь 28,9% пациенток с АГ [11]. Низкой остается приверженность терапии и соблюдению врачебных рекомендаций [70].

Решение проблемы лечения АГ осложняется необходимостью дифференциальной диагностики первичной (эссенциальной) и вторичных (симптоматических) форм АГ. Распространенность последних составляет от 5-10% по данным эпидемиологических исследований до 25-30% по результатам углубленного обследования в условиях специализированного отделения стационара [14, 19, 45, 117]. Вместе с тем, многие практические врачи недооценивают частоту вторичных форм АГ и трафаретно трактуют любое повышение АД как гипертоническую болезнь (ГБ).

Среди всех причин вторичной АГ (почечные, эндокринные, гемодинами-ческие, центрогенные, токсические) наиболее частой является патология почек (более 80% случаев), прежде всего, ренопаренхиматозные заболевания (гломе-рулонефриты, хронический пиелонефрит, поликистоз, гидронефроз и др.) [44, 56, 57, 67, 75, 99]. АГ признана важным ФР прогрессировать почечного заболевания, появления и нарастания хронической почечной недостаточности (ХПН). По мере утяжеления последней частота АГ возрастает, достигая 92% в терминальной стадии ХПН [19, 76, 96].

Связь между АГ и почками имеет характер порочного круга: почки могут являться и причиной АГ, и органом-мишенью [45, 67, 117]. Ранее считалось, что поражение почек относится к редким и поздним осложнениям АГ. За последние годы было доказано, что поражение почек, наиболее раннее проявление которого — микроальбуминурия (МАУ), развивается одновременно с поражением других органов-мишеней и является одной из самых частых причин терминальной почечной недостаточности [71, 143, 162]. Наличие МАУ и стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) признаны независимыми ФР развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений (ССО), что соответствует концепции кардиоренального континуума. При СКФ < 60 или 30 мл/мин/1,73 м2 сердечно-сосудистая смертность повышается на 16 и 30%, соответственно. У больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) нарушенная функция почек является важнейшим предиктором наблагоприятного прогноза, даже более значимым, чем фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) [45, 72, 114]. Адекватное лечение на ранних стадиях нефропатии, включающее немедикаментозные мероприятия (снижение массы тела, отказ от курения, низкосолевую диету, дозированные физические нагрузки) и применение современных антигипертензивных препаратов, способно предотвратить или отсрочить неблагоприятные исходы гипертонического поражения* почек. При этом ключевое значение имеет достижение и контроль целевого АД. Одним из критериев эффективности терапии АГ считается антипротеинурическое действие и влияние на параметры функционального состояния почек.

Еще одной актуальной проблемой здравоохранения является коморбид-ность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе АГ, и психовегетативных нарушений, среди которых чаще всего отмечаются расстройства тревожно-депрессивного характера [80]. Согласно результатам двух крупных эпидемиологических исследований «КОМПАС» и «КООРДИНАТА», проведенных в России в 2001-2004 гг, проявления тревоги и депрессии присутствуют у половины всех пациентов с АГ, а соответствующая выраженная симптоматика имеет место у 28% больных АГ [78, 80]. Психологические факторы признаны независимыми ФР развития ишемической болезни сердца (ИБС) и АГ [79, 147]!. Тревожно-депрессивные расстройства значительно ухудшают клиническое течение ССЗ, социальное функционирование и качество жизни (КЖ). У больных с тревожно-депрессивными расстройствами, как правило, снижена приверженность лечению и соблюдению врачебных рекомендаций: они реже придерживаются здорового образа жизни, участвуют в мероприятиях по реабилитации и I вторичной профилактике, нерегулярно принимают рекомендованные лекарственные препараты и часто отказываются от них [80]. Неадекватная! терапия психовегетативных расстройств способствует их усугублению, инвалидизации пациентов, снижению КЖ и эффективности лечения ССЗ [83, 98].

Частота тревожно-депрессивных расстройств ассоциирована с женским полом (женщины страдают ими в 2 и более раз чаще, чем мужчины) и пожилым возрастом. Распространенность психовегетативных расстройств у женщин существенно нарастает с наступлением менопаузы [36, 69, 105]. Различные нарушения психовегетативного статуса диагностируют более чем у 8 0% пациенток в постменопаузе, чаще при наличии АР,, чем при нормальном АД.

В последние годы: проблема? психовегетативных расстройств у больных ГБактивноразрабатываетсяотечественнымиизарубежными; исследователями. Первичная АГ, как известно, относится к классическим психосоматическим заболеваниям, обнаруживающим' устойчивую* патогенетическую; связь с психоэмоциональными нарушениями [83]! Распространенность и характер психовегетативных: расстройств при вторичных формах АГ, в том числе; связанных с хроническими заболеваниями почек, до настоящего-времени остаются-недоста-точно изученными.

Таким образом, проблема оптимизации лечения больных первичной и вторичной (нефрогенной) АГ в постменопаузе на амбулаторном этапе представляется актуальной и перспективной для клинического исследования; Все вышеизложенное определило цель и задачи данной'работы.

Цель исследования

Повысить эффективность?лечения первичной и вторичной' (нефрогенной) АГ у больных в постменопаузе на амбулаторном этапе.

Задачи исследования

1. Изучить клинические проявления первичной-и вторичной (нефрогенной) АГ у больных в постменопаузе.

2. Исследовать психовегетативный статус у пациенток в постменопаузе с первичной и нефрогенной АГ. Оценить влияние психовегетативных нарушений на приверженность терапии;

3. Провести сравнительное исследование эффективности?амбулаторного лечения,. включающего немедикаментозные мероприятия,. в том числе: обучение в «Школе здоровья; для пациентов с артериальной гипертонией»!, ; дозированные физические нагрузки; фармакотерапию с применением антигипертензивных препаратов, статина, адаптола, у больных первичной и нефрогенной АГ в постменопаузе.

4. Изучить отдаленные результаты лечения пациенток в постменопаузе с первичной и нефрогенной АГ.

Научная новизна

У пациенток с первичной и вторичной (нефрогенной) АГ в постменопаузе изучены распространенность микроальбуминурии и снижения скорости клу-бочковой фильтрации, особенности психовегетативного статуса, приверженность терапии.

Доказано, что лечение с добавлением статина оказывает более выраженное нефропротективное действие по сравнению с базисной антигипертензивной терапией.

Установлено наличие обратной корреляционной зависимости приверженности лечению от выраженности психовегетативных нарушений, прежде всего, уровня тревоги. У пациенток с первичной АГ в постменопаузе выявлены преимущества терапии с добавлением адаптола. Предложен способ прогнозирования эффективности коррекции психовегетативных расстройств у данной категории больных с применением адаптола (заявка на изобретение № 2010135616 от 25.08.2010).

Практическая значимость

Практическая значимость работы состоит в обоснованности комплексного подхода к обследованию и лечению больных первичной и вторичной (нефрогенной) АГ в постменопаузе. На клиническом материале продемонстрирована необходимость раннего выявления признаков поражения органов-мишеней, в том числе дисфункции почек, диагностики и коррекции-психовегетативных нарушений с целью повышения приверженности терапии и контроля АД.

В амбулаторном исследовании доказана высокая эффективность лечения; включающего обучающую' программу, лечебную физкультуру, фармакотерапию с применением* комбинации^ антигипертензивных препаратов (ингибитора ангиотензинпревращающего фермента или блокатора рецепторов ангиотензина, тиазидоподобного диуретика, антагониста кальция), статина.

Разработаны и внедрены в амбулаторную практику «Образовательная программа школы здоровья для пациенток с артериальной гипертонией в постменопаузе», «Анкета для первичного выявления психовегетативных нарушений у больных артериальной гипертензией в постменопаузе». Доказана целесоi образность включения адаптола в стандартные схемы лечения пациенток с первичной АГ в постменопаузе.

Внедрение работы

Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности врачей-кардиологов и терапевтов ГУЗ «В ОКБ № 2», кардиологического отделения № 1 ГКБСМП № 1 г. Воронежа; в обучении студентов, врачей-интернов и ординаторов на кафедре факультетской терапии ВГМА им H.H. Бурденко.

Апробация работы

Основные положения и научные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на III Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2009), Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2010), II Молодежном инновационном-форуме (Воронеж, 2010), V Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2011), врачебных конференциях в ГУЗ «ВОКБ № 2», ГКБСМП №1.

12

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 — в изданиях, рекомендованных ВАК РФ; оформлена заявка на изобретение № 2010135616 от 25.08.2010.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 132 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций; содержит список литературы и приложения. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 10 рисунками. Список литературы состоит из 170 источников, в том числе 109 отечественных и 61 зарубежного авторов.

выводы

1. Для больных первичной и вторичной (нефрогенной) артериальной гипер-тензией в постменопаузе характерна большая частота поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний, метаболических нарушений, патологического суточного профиля АД, аритмического синдрома.

2. У больных АГ в постменопаузе отмечается высокая распространенность тревожно-депрессивных расстройств, вегетативной дисфункции, астении. Повышение уровня тревоги более характерно для пациенток с первичной АГ. Существует обратная корреляционная зависимость приверженности терапии от выраженности психовегетативных нарушений, в первую очередь, тревожности.

3. Лечение, включающее немедикаментозные мероприятия (в том числе обучение в «Школе здоровья для пациентов с артериальной гипертонией», лечебную физкультуру) и комбинированную антигипертензивную терапию, клинически эффективно у большинства больных АГ в постменопаузе, оказывает нефропротективное действие. Более выраженная положительная динамика показателей функции почек отмечается на фоне сочетанной антигипертензивной и липидснижающей терапии. У пациенток с первичной АГ добавление адаптола к базисному лечению приводит к улучшению качества жизни, приверженности терапии и эффективности контроля АД.

4. Дозированные физические нагрузки и коррекция психовегетативного статуса способствуют улучшению отдаленных результатов лечения больных АГ в постменопаузе: повышению приверженности терапии, частоты достижения целевого уровня АД, уменьшению количества самообращений по поводу ухудшения АГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные первичной и вторичной (нефрогенной) АГ в постменопаузе нуждаются в комплексном обследовании, включающем оценку состояния органов-мишеней, метаболических показателей, сердечного ритма, скрининг с целью выявления психовегетативных расстройств.

2. Пациенткам с первичной и вторичной (нефрогенной) АГ в постменопаузе показана комбинированная антигипертензивная терапия, при наличии высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, дисфункции почек -назначение статинов. На амбулаторном этапе рекомендуется использование «Образовательной программы школы здоровья для пациенток с артериальной гипертонией в постменопаузе», лечебной физкультуры, активное диспансерное наблюдение с мониторированием уровня АД, показателей функции почек, приверженности терапии.

3. Больным АГ в постменопаузе, имеющим повышенную тревожность и проявления вегетативной дисфункции, рекомендуется применение адап-тола помимо базисной терапии. Для оптимизации коррекции психовегетативных нарушений может быть использован «Способ прогнозирования эффективности лечения адаптолом у больных АГ в постменопаузе» (заявка на изобретение № 2010135616 от 25.08.2010).