Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности психовегетативного статуса у лиц молодого возраста с артериальной гипертонией

На правах рукописи

и03053419

ГОРЯЙНОВ Алексей Алексеевич

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2007

003053419

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -

доктор медицинских наук профессор Мнлягин Виктор Артемович ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Подпалов Владислав Павлович доктор медицинских наук доцент Козырев Олег Анатольевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 14 » 2007 г. в /У _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.097.01 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (214019, г Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академий.

Автореферат разослан " ¿>1*60 Ь Л 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Л. В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИТСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Артериальная гипертония (АГ) является важнейшей проблемой современной медицины, все развитые страны охватила эпидемия этой болезни, что позволяет отнести ее к социально значимым заболеваниям (Чазов Е. И., 2002, Гогин Е. Е., 2003).

Распространенность АГ в РФ среди мужчин составляет 39,2%, среди женщин 41,1% (Первый доклад экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии, 2000), что значительно выше средних показателей европейских стран и приводит к тому, что Россия занимает по смертности от ИБС и мозговым инсультам одно из первых мест (Жданова О. Н., 2002, Беленков Ю. Н., 2003).

Истоки АГ следует искать в детском и подростковом возрасте (Образцова Г. И. и др., 1998, Марков X. М., 2001, Ольбинская Л. И. и др., 2002). По разным источникам повышение АД среди детей и подростков России в зависимости от возраста и избранных критериев регистрируется у 1-18% (Ледяев М. Я. И др , 2003, Плотникова И. В., 2005) обследованных; среди подростков, допризывников и призывников 15-18 лет - в 6,6-20,0% случаев (Стрекалов Д. Л., 1997, Ан Р. Н., 2003) Некоторые исследователи указывают на высокую взаимосвязь уровней АД в детском и подростковом возрасте с АГ во взрослой жизни (Автандилов А. Г., 1998, Кушаковский М. С., 2002, Александров А. А. и др., 2003).

Исследование патогенетических механизмов начальных стадий АГ имеет особое значение, так как этот вопрос наименее изучен (Маколкин В. И., 2000, Иванов С. Н., 2005). В XXI веке возрастает роль «новых факторов риска» - психоэмоционального напряжения, стресса, аффективных расстройств в патогенезе заболеваний внутренних органов и АГ в частности. Изучение психосоматических особенностей АГ требует междисциплинарного и системного подхода к проблеме с точки зрения терапевта, невролога, психиатра, сложный характер взаимосвязи характеристик психической и соматической сфер обосновывает использование сложных методов статистического анализа.

Нарушения психических функций облигатно сочетается с нарушением регуляции вегетативной нервной системы (ВНС) и обозначается термином «психовегетативный синдром» (ПВС). В настоящее время доказана роль симпатоадреналовой системы в патогенезе АГ, однако остается малоизученным вопрос о взаимоотношении симпатического и парасимпатического отделов ВНС в регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы (ССС).

Служба в Армии является сильным стрессорным фактором, характеризуется повышенными информационными и физическими нагрузками, психоэмоциональным напряжением, истощением функциональных резервов адаптации, воздействием на личность, психику человека (Донченко В.Г. и др., 2001), поэтому проблема изучения психовегетативных нарушений на начальных этапах развития АГ у лиц молодого возраста, являющихся военнослужащими Российской армии, является актуальной.

Цель исследования

Оптимизировать диагностику артериальной гипертонии у лиц молодого возраста мужского пола на основании изучения особенностей психовегетативного синдрома.

Задачи исследования

1. Изучить особенности психического статуса, психологические особенности у лиц молодого возраста мужского пола с артериальной гипертонией.

2. Изучить особенности вегетативного тонуса, реактивности, вегетативного обеспечения деятельности у молодых мужчин с артериальной гипертонией.

3. Сопоставить группы мужчин молодого возраста с артериальной гипертонией и нейроциркуляторной астенией по признакам психовегетативного синдрома.

4. Оценить клиническую значимость корреляционной ритмографии в практике у мужчин молодого возраста с артериальной гипертонией.

5. По результатам анализа вариабельности сердечного ритма разработать методику скрининговой диагностики нарушения вегетативной регуляции у молодых мужчин с артериальной гипертонией, нейроциркуляторной астенией.

6. Усовершенствовать методику комплексного обследования больных артериальной гипертонией с включением в нее определение психологических особенностей личности и анализ вариабельности ритма сердца с учетом выраженности нарушений в психовевегативной сфере.

7. Изучить индивидуальный спектр прогностических факторов риска артериальной гипертонии у мужчин молодого возраста на основании показателей психовегетативного статуса.

Научная новизна исследования Впервые использована методика комплексного обследования больных АГ, включающая методы определения психологических особенностей личности и анализ вариабельности ритма сердца, позволяющие выявить выраженность нарушений в психовегетативной сфере. Показано, что на ранних этапах развития АГ психовегетативный синдром является практически обязательным в клинической картине заболевания.

Показано, что нарушения психической сферы у больных АГ мужского пола зависят не столько от интенсивности стрессовых воздействий, сколько от устойчивости функционирования барьера психической адаптации. Выявленные психологические особенности являются базисом для более быстрого развития АГ.

Установлено, что использование минимального набора психологических тестов, не требующих больших затрат времени на проведение и анализ результатов, достаточно в клинической практике врача-терапевта для выявления нарушений в психической сфере у пациентов молодого возраста с АГ.

Доказано снижение активности парасимпатической нервной системы с вторичным относительным повышением симпатической активности, возрастанием «гумораль-но-метаболического» способа регуляции сердечно-сосудистой системы у мужчин молодого возраста с АГ.

Определены скрининговые показатели вариабельности сердечного ритма, позволяющие выявлять группу риска по нарушению вегетативной регуляции для последующего углубленного клинического обследования и осуществления профилактических мероприятий. Обосновано клинико-физиологичесиое значение некоторых показателей корреляционной ритмографии, показано, что анализ скаттерграмм является простым способом для определения общей вариабельности, активности парасимпатической нервной системы.

На примере анализа групп больных АГ и нейроциркуляторной астенией показано, что признаю« психовегетативного синдрома нозологически неспецифичны.

Изучен индивидуальный спектр прогностических факторов риска артериальной гипертонии у мужчин молодого возраста на основании показателей психовегетативного статуса

Практическая значимость работы Формирование психовегетативного синдрома у лиц молодого возраста с АГ обосновывает необходимость его своевременной и полной диагностики врачами-терапевтами, кардиологами, неврологами, специалистами общей практики. Психосоматический подход в диагностике у больных АГ, нейроциркуляторной астенией с использованием методов изучения психологических особенностей больных, вариабельности сердечного ритма позволит ускорить постановку правильного диагноза, привлечь психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов для адекватной коррекции психовегетативных расстройств, что должно улучшить качество жизни

Результаты психологического тестирования и анализа вариабельности сердечного ритма в группе здоровых лиц молодого возраста дают возможность использовать их как критерии нормы для проведения диагностики нарушений в психовегетативной сфере у лиц молодого возраста мужского пола.

Предложенные критерии скрюшнговой диагностики нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма позволяют сформировать группу для углубленного обследования.

Внедрение анализа корреляционных ригмограмм в клиническую практику позволяет уменьшить количество анализируемых показателей вариабельности сердечного ритма, сократить время для предварительной оценки особенностей вегетативной регуляции сердечного ритма при АГ.

Показатели психовегетативного статуса, входящие в уравнения логистической регрессии, могут рассматриваться как факторы риска развития, прогрессирования артериальной гипертонии, для оценки динамики выраженности психовегетативных нарушений в процессе лечения, проведения превентивных мероприятий.

Положения, выносимые на защиту 1. Нарушения психической сферы у больных молодого возраста с артериальной гипертонией I стадии в меньшей степени зависят от интенсивности стрессовых воздействий и в большей - от устойчивости функционирования барьера психической адаптации.

2 У пациентов молодого возраста с артериальной гипертонией I стадии отмечается первичное абсолютное снижение активности парасимпатической нервной системы и вторичное относительное повышение симпатической активности, возрастание «гуморально-метаболического» способа регуляции сердечного ритма по сравнению со здоровыми по данным анализа вариабельности ритма сердца. 3. Отсутствие значимых отличий между группами артериальной гипертонии и ней-роциркуляторной астении по большинству признаков психовегетативного синдрома свидетельствует о подобии психологических особенностей и вегетативной регуляции при данных заболеваниях.

Реализация и внедрение результатов работы Полученные результаты используются в лечебно-диагностическом процессе кардиологических отделений Балтийского военного госпиталя (в/ч 10450), Калининградской областной больницы, Смоленской областной клинической больницы, в отделениях функциональной диагностики, кардиологии Главного военно-морского клинического госпиталя Балтийского Флота (в/ч 63784), внедрены в учебный процесс на кафедре терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях Калининградского областного общества терапевтов (2002, 2005 гг.), на заседании кафедры терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии (2005 - 2006 гг.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них в рецензируемых журналах - 1, в сборниках тезисов с международным участием - 2.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 177 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований и обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 35 таблицами, 23 рисунками. Библиографический указатель включает 339 литературных источника, в том числе 260 отечественных и 79 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа проводилась в 2003-2006 гг. на базе отделения кардиологии Балтийского военного госпиталя (в/ч 10450), основной контингент - военнослужащие Российской армии. В соответствии с целью и задачами исследования проведено комплексное обследование больных в трех группах: АГ (п=50), НЦА без синдрома АГ (п=23) и здоровых (п=23) лиц.

Критерии включения в группу больных с АГ (основная группа), код МКБ-10 -110: - возраст 18-30 лет; - повышение САД>140 и/или ДАД 90 мм рт. ст. по данным не менее чем двукратных измерении по методу Н. С. Короткова (учитывалось среднее арифметическое величин АД) при двух или более последовательных визитах к врачу с интервалом не менее 1 недели при отсутствии гипотензивной терапии (ДАГ 2, 2004), учитывались данные догоспитального и госпитального этапов.

Критерии исключения из группы больных с АГ: - выявление на госпитальном этапе симптоматической АГ; - наличие умеренно выраженной экстрасистолии, пред-сердного эктопического ритма.

Критерии включения в группу больных с НЦА (контроль I), код МКБ 10 -G90.8/9, F45.3: - возраст 18-30 лет; - наличие двух из пяти «больших критериев» и не менее двух из пяти «малых критериев» (Маюолкин В .А., Аббакумов С.А., 1996).

Критерии исключения из группы больных НЦА: - наличие умеренно выраженной экстрасистолии, предсердного эктопического ритма; - анамнестический или клинический факт повышения АД > 140/90 мм рт. ст., - гипотоническая болезнь.

Критерии включения в группу здоровых лиц (контроль II): - возраст 18-30 лет; -отсутствие жалоб; - отсутствие патологических изменений со стороны внутренних органов, выявляемых при объективном и инструментально-лабораторном обследовании.

Измерение АД проводилось стандартным аускультативным методом Н С. Короткова (1905) ежедневно в рабочие дни в первой половине дня в течение всей госпитализации.

6 обязательном порядке выполнялись общие анализы крови, мочи, анализ крови на глюкозу, калий, натрий, креатинин, общий холестерин, мочевую кислоту, ЭКГ, ФГ ОПС, УЗИ почек, надпочечников, щитовидной железы, ЭхоКГ, ВЭМ, исследова-

ние глазного дна. Суточное мониторирование выполнено 48 пациентам с целью уточнения диагноза.

Методы исследования личности: Стандартизированный Многофакгорный метод Исследования Личности (СМИЛ), индивидуальный типологический опросник (ИТО), диагностика межличностных отношений (ДМО), тест самочувствие, активность, настроение (САН), Торонтская алекситимическая шкала, опросник Бека, Гис-сенский опросник соматических жалоб, шкала Спилбергера-Ханина, тест Холмса-Рея, формализованная система диагностики психических расстройств в общемедицинской практике.

Методы оценки вегетативной регуляции- опросник А. М. Вейна (анкетный метод), вариабельность сердечного ритма (ВРС) (в положении расслабленного бодрствования и в ортостатазе), выполнялись пробы - дыхательная, Вальсальвы, изометрическая, учитывались результаты ВЭМ.

ВРС оценивалась с помощью аппаратно-программного комплекса ПолиСпектр-Ритм (г. Иваново, фирма «Нейрософт»), условия записи соответствовали определенным условиям и стандартам (Нидеккер И. Г., 1993, Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation and clinical use, 1996)

Показатели временного анализа (статистические) ВРС: RRNN, мс - средняя длительность интервалов R-R; SDNN или СКО, мс - стандартное отклонение интервалов R-R; RMSSD, мс - квадратный корень из среднеарифметического значения квадратов разностей длительностей последовательных пар интервалов R-R; pNN50, % -доля соседних пар интервалов R-R, которые различаются более чем на 50 мс; CV, % - коэффициент вариации ряда интервалов R-R.

Показатели спектрального анализа ВРС: TP, мс2 - полная мощность спектра колебаний кардиоритма; VLF, мс2 - мощность спектра кардиоритма в области очень низких частот (0,003 - 0,04 Гц); LF, мс2 - мощность спектра кардиоритма в области низких частот (0,04-0,15 Гц); LF norm, у.е. - мощность спектра кардиоритма в области низких частот в нормализованных единицах; HF, мс2 - мощность спектра кардиоритма в области высоких частот (0,15 - 0,4 Гц); HF norm, у.е. - мощность спектра кардиоритма в области высоких частот в нормализованных единицах; LF/HF - соотношение мощностей спектра кардиоритма в нормализованных единицах в области низких и высоких частот; %VLF - процент колебаний очень низкой частоты в общей мощности спектра; %LF - процент колебаний низкой частоты в общей мощности спектра; %HF - процент колебаний высокой частоты в общей мощности спектра.

Скаттерграмма, или корреляционная ритмограмма (нелинейный метод анализа ВРС). Показатели скаттерграммы: L, мс - длина продольной оси облака с каттер-граммы (без экстрасистол и артефактов); W, мс - длина поперечной оси облака скаттерграммы (без эюстрасистол и артефактов); L/W - отношение длины продольной оси к длине поперечной оси; S, мс2 - площадь облака скаттерграммы.

Результаты исследований обрабатывались при помощи пакета программ Statistica 6.0 («StatSoft, Inc.», США), MedCalc 8 2.1.0 (Frank Schoonjans, 1993-2006), SAS 9 («SAS», США), SPSS 14 («SPSS, Inc.», США).

Для количественных признаков вычислялись Me (медиана) и интеркваргиль-ный размах (25-й и 75-й процентили). Для описания качественных признаков использовались таблицы частот с вычислением абсолютных и относительных величин для каждой градации признака (табл. 1).

Проверка статистических гипотез проводилась методами непараметрической статистики и «универсальными» критериями: Спирмена, у2, Краскела-Уоллиса, Ман-

на-Уитни двусторонний, Фишера двусторонний, Вилкоксона Для определения диагностических критериев нарушения вегетативной регуляции проводился анализ характеристических кривых (ROC-анализ). С целью изучения индивидуального спектра факторов риска у больных АГ выполнен анализ методом бинарной логистической регрессии.

Достоверными считали различия и корреляции при р < 0,05. Результаты сравнения во всей работе единообразны: между группами АГ и Здоровые - * Рц<0.05. ** pj. ■,<0.01. *«* р^сО.ОО 1 : АГ и HUA - А Рь,<0.05. ™ рн<0.01. ллл Pu,<0.001 (табл. 1).

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных пациентов

Показатели Группы

АГ (п=50) НЦА (п=23) Здоровые (п=23)

Возраст, лет 20 (19-26) 19(18-21) 20 (19-23)

ИМТ, кг/м2 24,7 22,6 22,8

(23,1-27Д) »**,** (19,9-24,9) (21,0-23,6)

Курящие, чел. (%) 37(74%) 21 (91%) 18 (80%)

Стаж курения, лет 5(3-8) 4 (2,5-6,0) 4(3-5)

Активный досуг, часов/нед. 4 (0-7) 2 (0,5-6) 4(3-10)

Количество жалоб 7(4-11)*** 5(3-10) 0(0-1)

Пролапс МК, чел. (%) 4 (8%) 1 (4%) -

Стадия АГ, чел. (%)

I 50(100%) - -

Уровень АД, чел. (%)***,'

Оптимальное (<120/80 мм рт. ст.) - 11(48%) 21(91%)

Нормальное (<130/85) - 9(39%) 2 (9%)

Повышенное (130-139/85-89) - 3(13%) -

1 степень (140-150/90-99) 15 (30%) - -

II степень (160-179/100-109) 26 (52%) - -

III степень (>180/110) 9 (18%) - -

Риск сердечно-сосудистых осложнений* * *,ЛЛЛ

Обычный - 11(48%) 21 (91%)

1(низкий) 11(22%) 12 (52%) 2 (9%)

2 (средний) 30 (60%) - -

3 (высокий) 4 (8%) - -

4 (очень высокий) 5 (10%) - -

Основные результаты работы Психологическая характеристика больных АГ молодого возраста

По данным теста СМИЛ отмечается статистически значимое повышение показателей шкал 1 (невротического сверхконтроля), 2 (пессимистичности), 3 (эмоциональной лабильности), 0 (интроверсии) (р1-э<0,001), 8 (индивидуалистичное™) (р[. з<0,01), 7 (тревожности) (р[.з<0,05) по сравнению с аналогичными показателями группы здоровых.

Показатели Ме у больных АГ по шкалам 1, 2, 7, 8 > 60, что позволяет дать им следующие характеристики: подавление спонтанности, догматический стиль мышления, высокая нравственная требовательность к себе и другим на фоне внутренней брюзгливости, раздражительности, ипоховдричность (1 шкала); пассивная личностная позиция, мотивация по типу избегания неуспеха, пессимизм, склонность к раздумьям, выраженная глубина переживаний, аналитический склад ума, высокая потребность в понимании, любви (2 шкала); повышенная тревожность, потребность в избавлении от неуверенности, душевной гармонии с другими, мышление персервативное, низкая толерантность к стрессу (7 шкала), мысль превалирует над чувством, оригинальность мышления, стремление к творчеству (8 шкала). Шкалы 3 и 0 основной группы < 60 баллов, но повышение уровня по этим шкалам в сравнении со здоровыми позволяет судить о склонности больных АГ к эмоциональной лабильности, сочетании в личности разнонаправленных тенденций, демонстративности (3 шкала), обращенности интересов в мир внутренних переживаний (шкала 0) (Собчик Л. Н., 2000)

Сравнение больных АГ и НЦА не выявило отличий по показателям теста СМИЛ, что позволяет говорить о сходных особенностях личности больных АГ и НЦА, профиль личности обследованных приводится ниже (рис. 1).

» АГ(п=50) —X— НЦА(п=23) - Л- Здоровые(п=23) шкалы

Рис. 1. Тест: стандартный многофакгорный индекс личности (профили личности).

Примечание: шкалы Ь - лжи, Р - достоверности, К - коррекции, 1- шкала невротического сверхконтроля, 2 - пессимистичности, 3 - эмоциональной лабильности, 4 - импульсивности, 5 - мужественности-женственности, 6 - ригидности, 7 - тревожности, 8 - индивидуалистичное™, 9 - оптимистичности, 0 - интроверсии. Л - р,.2 < 0,05; ** - рм < 0,01, *** - рьз < 0,001.

По данным ИТО, в группе АГ отмечается статистически значимое отличие от группы здоровых по шкалам Экстраверсия (понижение), Тревожность (повышение) (рю^.О'). Спонтанность (понижение), Интроверсия (повышение) (р 1.3<0,05) (рис. 2). Можно утверждать, что пациенты с АГ менее открыты окружающим, имеют менее выраженные лидерские позиции и повышенную тревожность. Вектор изменений направлен влево-вверх, данный сектор характеризует лиц с тормозными чертами нервной системы и возможными следующими вариантами психической дезадаптации -неврастенический, ипохондрический, психастенический, депрессивный (Собчик Л.Н , 2000). Сравнение группы АГ и НЦА не выявило значимых отличий по шкалам ИТО (р,.2>0,05).

Тест ДМО позволяет оценить стиль межличностных отношений, отмечается более высокое значения V октанта в основной группе 5 (3-7) по отношению к здоровым 2 (1-4) баллов (р1.э<0,05). V октант (покорно-застенчивый тип межличностных отношений) отражает такие особенности как скромность, застенчивость, склонность брать на себя чужие обязанности. Сравнение групп АГ и НЦА не выявило значимых отличий ни по одному признаку теста ДМО (р[.2>0,05) (рис. 2).

—•— АГ(а-Я)—«—НЦА (ДОЗ) - -д- - Зверски (ч-О)

Рис. 2. Тесты ИТО (слева) и ДМО (справа): I октант - Властно-лидирующий тип поведения, II - Независимо-доминирующий, III - Прямолинейно-агрессивный, IV - Недоверчиво-скептический, V - Покорно-застенчивый, VI - Зависимо-послушный, VII - Сотрудничающе-конвенциальный, VIII - Ответственно-великодушный. * - pi-з < 0,05, ** - pi-з < 0,01

Тест САН позволяет быстро количественно оценить самочувствие, активность, настроение больного. Самые низкие показатели теста САН зарегистрированы в группе больных с АГ, промежуточные - в группе НЦА, самые высокие - у здоровых' так, показатель «самочувствие» составил 5,3 (4,3-5,8), 5,5 (4,9-6,2), 6,2 (5,3-6,4) баллов соответственно (pi-3<0,001), показатель «активность» - 5,1 (4,6-5,6), 5,3 (4,6-5,8), 5,5 (4,9-5,8) соответственно (pi.3<0,05), показатель «настроение» - 5,4 (4,8-6,1), 5,8 (5,16,2), 6,1 (5,7-6,5) соответственно (р1О<0,001).

У больных АГ выявлено повышение значений теста ТАШ (р^э < 0,01), теста Бека, Гиссенского опросника соматических жалоб (pi.3 < 0,001) по сравнению с группой здоровых лиц (табл. 2). Полученные данные свидетельствуют о значении таких особенностей личности как алекситимия, снижение настроения в развитии и поддержании повышенного АД, больные АГ испытывают более выраженный дискомфорт связанный

с различными соматическими симптомами. Сравнение групп АГ и НЦА не выявило статистически значимых различий по шкалам анализируемых тестов (р1_2 > 0,05).

Результаты тестирования свидетельствуют о значимом умеренном повышении реактивной и личностной тревожности в группе больных АГ по сравнению со здоровыми (рю < 0,01-0,001) (тест Спилбергера-Ханина) (табл. 2). Не выявлено значимых отличий между показателями теста в группах АГ и НЦА, р1.2 > 0,05.

Тест Холмса-Рея позволяет количественно оценить интенсивность стрессовых событий в жизни человека. Показатель теста в исследуемых группах оказался примерно одинаковым, статистически значимых отличий между группами не выявлено (Рьз, 1-2 > 0,05), что означает примерно одинаковую интенсивность психотравмирую-щих факторов на обследованных в каждой группе (табл. 2).

Таблица 2. Тесты: ТАШ, Бека, Гиссенский опросник соматических жалоб, Спилбергера-Ханина, Холмса-Рея

Тесты АГ (п=50) НЦА (п=23) Здоровые (п=23)

ТАШ 64«'* (54-73) 57 (54-76) 54 (49-60)

Тест Бека 4*»» (1-7) 3(0-6) 0(0-3)

Гиссенский опросник 22*** (11-36) 15(9-31) 8(6-12)

Реактивная тревожность 37*** (32-44) 33 (30-40) 30 (26-35)

Личностная тревожность 40** (33-46) 40 (32-46) 34 (30-40)

Холмса-Рея 135 (88-261) 128 (95-175) 121(88-190)

Согласно «формализованной шкалы диагностики психических расстройств невротического уровня в общемедицинской практике» частота диагностики психических расстройств в группе больных АГ выше, чем в группе здоровых - 70% против 4% (р1_з < 0,001), в группе НЦА - 57% (р,.2 > 0,05).

Вегетативный тонус у больных молодого возраста с АГ

Как известно, о вегетативных нарушениях мы можем судить в том случае, если количество баллов по тесту А Вейна превышает 15, распространенность синдрома ВСД составила в группе пациентов АГ 72%, в группе НЦА 69,6%, в группе здоровых 17,4% (рк><0,001).

По данным статистического анализа ВРС у больных АГ в расслабленном состоянии в положении лежа регистрируются более низкие значения 8Э>Ш (рьз < 0,05), КМБВО, р№^50 (рьз < 0,01) по сравнению со здоровыми - на 11, 27 и 55% соответственно. Следовательно, отмечается снижение общей вариабельности сердечного ритма, парасимпатических влияний на регуляцию ритма сердца в группе АГ (табл. 3). Сравнение показателей ВРС у больных АГ и НЦА не выявило значимых различий по показателям статистического анализа ВРС (р1_2 > 0,05), что не позволяет отвергнуть статистическую гипотезу Но.

По данным спектрального анализа ВРС абсолютное значение мощности колебаний в диапазоне ОТ составило 870 (387-1431) мсг, что значимо ниже аналогичного показателя группы здоровых в 2 раза (рю < 0,01, р\.2 > 0,05), абсолютные значения спектральной плотности в диапазоне УЬР, ЬР не отличаются в группах (р1_3> 1.2 > 0,05), хотя отмечается тенденция к увеличению значения показателя в основной группе по отношению к группе здоровых лиц (табл. 3).

Вычисление относительных показателей мощности спектра (%УЬР, %1Л\ %НР) дает более четкое представление об особенностях вегетативной регуляции (табл. 3) В группе больных АГ зафиксировано повышение уровня %УЬР в 1,6 раза (рю < 0,01, р1. 2 > 0,05) и понижение уровня %НР в 1,3 раза (р^з < 0,05, ры > 0,05) в сопоставлении со здоровыми лицами. Увеличение УЬИ значений свидетельствует о возрастании «гу-морально-метаболических» воздействий на ритм сердца, снижение НР - об уменьшении вклада ПНС в управление ритмом сердца.

Ни абсолютные, ни относительные значения показателя интенсивности колебаний в и7 диапазоне у больных АГ не отличаются от групп больных НЦА и здоровых, что свидетельствует об отсутствии высокой активности СНС у больных АГ.

Таблица 3. Показатели анализа ВРС в положении лежа

Показатели АГ (п=48) НЦА (п=23) Здоровые (п=23)

ЯКШ, тс 904(808-974) 911 (783-990) 935 (873-1029)

БОШ, тс 48* (38-59) 44 (34-59) 54 (48-73)

ЯМББО, тс 40** (31-53) 41(31-60) 55 (44-75)

рШ50, % 18** (8-34) 20 (9-41) 40(29-47)

СУ, % 5,6 (4,5-6,5) 4,8 (3,7-6,2) 6,0 (4,7-8,1)

ТР, тс2 2634 (1703-3709) 2112(1251-3244) 3117(2279-5402)

У1Л\ тс2 807 (526-1219) 582 (230-1018) 693 (506-807)

ЬБ, тс2 641 (416-999) 463 (220-721) 810(284-1385)

НИ, те2 870**(387-1431) 879(512-1413) 1760(1140-3257)

32,5»* (22,7-44,9) 27,0 (193-38,6) 20,0(13,9-31,3)

25,6 (19,3-37,9) 22,6(16,1-29,5) 25,4 (17,6-35,0)

38,1 »(27,2-48,3) 52,5 (25,4-58,8) 49,5(31,3-64,0)

НР погт, у.е. 55,5 (44,2-66,5) 67,5 (50,0-77,0) 64,5 (52,3-77,8)

и погт, у.е. 44,5 (33,6-55,8) 32,5 (23,0-50,0) 35,5 (22,2-47,7)

и/НИ 0,80(0,51-1Д7) 0,48 (0,30-1,00) 0,55 (0Д9-0.91)

Ь, тс 177 (135-209) 143 (128-164) 206(155-259)

W, тс 83** (60-96) 91 (60-117) 104 (88-123)

в, тс2 10750»* (5778-14741) 10001 (5024-15675) 15787 (14236-23264)

Проведен корреляционный анализ между показателями скаттерграммы и показателями временного и спектрального анализа ВРС, в расчетах участвовали все участники исследования (96 человек), уровень статистической значимости установлен очень высокий - р < 0,001. Отмечается сильная положительная корреляция значений Ь и БОШ (Я = 0,84); XV и БОШ (Я = 0,77), ЯМвБО (Я = 0,88), рШ50 (Я = 0,93); в и вЮ™ т = 0,90), ЯМвБО (II = 0,87), рШ50 (Я = 0,88). Таким образом, ЬиУ/ хорошо коррелируют с показателями парасимпатической активности (ЯМБвй, р№>150), но V/ имеет более высокий коэффициент Я. Сильная положительная корреляция отмечается также между Ь и ТР (11=0,87), О? (Я = 0,74), и ОТ (Я = 0,76), ЯИ шах. (Я=0,72), ТР (11=0,70); в и ТР (Я=0,87), НР (Я = 0,78), ЯИ. шах. (11=0,71), и (Я = 0,70). Ь лучше коррелирует с показателем ЬИ, аШс ОТ (парасимпатическая активность). Проведенный корреляционный анализ позволяет использовать показатель 8 как маркер общей ВРС (наравне с БОНЫ, ТР), W - как маркер парасимпатической активности.

В группе АГ отмечается снижение WнSпo сравнению с аналогичными показателями группы здоровых на 20 и 37% соответственно (рьз<0,01, р[.2>0,05) (табл 3).

Предпринята попытка вычисления точек разделения наиболее значимых показателей ВРС (р>Ш50, ЯМвЭВ, %НР, АУ, %У1Л7) для диагностики нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма при дизрегуляционной патологии, в качестве групп для анализа выбраны группа пациентов с АГ (п=48) и группа здоровых (п=23) (табл. 4).

В практической работе целесообразно формирование группы риска по наличию патологии, влияющей на регуляцию сердечного ритма, если 2 и более из 5 предложенных тестов положительны. Так, 2 и более результата оказались положительными в группе АГ в 68% (34/50) случаев, в группе НЦА - в 61% (14/23) случаев, у здоровых - в 26% (6/23) случаев. Положительная диагностика нарушения вегетативной регуляции по данным скрининговых тестов ВРС и теста А. Вейна составила 50% (25/50) в группе АГ, 39% (9/23) в группе НЦА и 4,2% (1/23) в группе здоровых, ри < 0,001.

Таблица 4. Критерии скрининговой диагностики нарушения вегетативной регуляции у лиц молодого возраста

Показатели Точка разделения Чувствительность, % Специфичность, % Положительное предсказательное значение,% Отрицательное предсказательное значение, %

рШ50, % <25 71 (56-83) 83(61-95) 32 96

ЯМБвО, мс <40 52 (37-67) 78(61-95) 25 94

%НР <30 33 (20-48) 78 (56-93) 14 91

V/, мс <80 46 (33-63) 78 (56-93) 19 93

>30 54 (39-69) 74 (52-90) 19 94

Примечание: В скобочках указан 95%-й доверительный интервал

Особенности вегетативной реактивности

По данным дыхательной и ортопробы значения показателей Кб, КЗО:15 в группе больных АГ не отличаются от показателей здоровых (Р1.3 > 0,05), что свидетельствует о сохранении нормальной функции эфферентного парасимпатического пути у больных АГ и возможности регуляции в переходный период. К Вальсальвы является интегральным показателем, характеризующим функцию барорефлекса, его афферентный и эфферентный участки. Выявлены статистически значимые отличия между группами АГ и НЦА по показателю К Вальс, (рьг < 0,05), не выявлено значимых нарушений функции барорефлекса у больных АГ в начальной стадии заболевания (р^э > 0,05) (табл. 5).

Статистический анализ цифр АД Д° и после изометрической пробы показал значимое повышение САД после пробы во всех Группах (критерий Вилкоксона, р<0,001) и незначимое ДАД (р>0,05), в группе АГ отмечались самые высокие САД и ДАД после пробы по сравнению с группами НЦА и здоровых, что трактуется как гиперреактивность.

Таблица 5. Результаты кардиоваскулярных тестов

Показатели АГ (п=49) НЦА (п=23) Здоровые (п=23)

Кб, ед. 1,36 (1,28-1,45) 1,40(1,26-1,50) 1,43 (1,27-1,49)

К Вальсальвы, ед. 1,78" (1,47-2,08) 1,47 (1,32-1,76) 1,91 (1,62-2,29)

К30:15, ед. 1,42 (1,27-1,61) 1,46(1,34-1,73) 1,46(1,30-1,66)

Вегетативное обеспечение деятельности Анализ ВРС в ортостатическом положении выявил снижение общей ВРС у пациентов с АГ по отношению к группе здоровых лиц: БОКИ на 19%, ТР на 23%, в на 32% (р1-з < 0,05, р!-2 > 0,05), что свидетельствует о напряжении систем регуляции сердечным ритмом (табл. 6).

У больных АГ отмечается значимое снижение абсолютной спектральной мощности колебаний сердечного ритма в диапазоне очень низких и высоких частот в ортостатическом положении в сравнении со здоровыми - УЬР на 27% (рю < 0,05, р1.2 > 0,05), НИ на 47% (рю < 0,01, рЬ2 > 0,05). Однако, сравнение значений относительной спектральной плотности %УЬР, %1Л% %НР - частот не выявило отличий между группами (рьз, |_2 > 0,05) (табл. 6).

Во всех трех группах в ортостазе зафиксированы высокие значения относительной спектральной плотности в диапазоне очень низких частот (%УЬР) и низкие в диапазоне высоких частот (%НР), что объясняется преобладанием гуморально-метаболического способа регуляции сердечного ритма в положении стоя (табл 6).

Сравнение групп АГ и здоровых по показателям характеризующим парасимпатическую активность в ортостазе (ЛМвЗБ, рЫЫ50, Н¥%, ПОВА) показывает тенденцию к снижению значений этих признаков в группе больных АГ на 24, 62, 22 и 23% соответственно, но р^ 1.2>0,05. Показатель V? в группе АГ ниже по сравнению со здоровыми на 24% (рю<0,05) (табл. 6).

Таблица 6. Показатели анализа ВРС в ортостазе

Показатели АГ (п=48) НЦА (п=23) Здоровые (п=23)

Ш^НМ, тс 664 (593-744) 680(639-748) 693 (644-774)

БОШ. тс 38* (29-57) 34 (29-52) 47 (38-69)

ЯМвБО, тс 16(12-24) 14 (9-23) 21(14-35)

р№450, % 0,8 (0,М,3) 0,5 (0,0-4,4) 2,1 (0,5-12)

СУ, % 5,6* (4,6-7,6) 5,0(4,3-7,2) 6Д (5,6-93)

ТР, тС 2128* (1319-4073) 1722(1212-4050) 2772 (2242-6328)

УЬР, тс'! 1081* (571-1526) 798 (511-1374) 1477 (952-2396)

ЬР, тс' 752 (404-1439) 640 (430-1974) 818 (592-2983)

НР, тс* 197** (79-391) 153(71-448) 372(151-705)

51,2 (36,1-65,3) 51,0(32,3-60,8) 48,8 (30,7-65,4)

36,7 (24,5-57,5) 39,8 (29,7-58,8) 40,0 (23,5-53,6)

%НР 7,9 (5,4-10,7) 9,0(4,7-163) 10,1 (7,4-17,3)

НР погп1, у.е. 16,0(10,8-26,9) 19,2 (10,7-26,6) 22,1 (153-353)

ЬИ погт, у.е. 83,8 (73,0-89,3) 80,8 (73,4-89,3) 77,9 (64,7-84,7)

и/ет 5,24 (2,71-8,26) 4,21 (2,76-8,35) 3,52(1,83-5,54)

Б 6679* (4137-9448) 6646(3815-12929) 9750 (5792-19541)

37*(32-52) 51 (27-59) 49 (39-80)

Исследование вегетативного обеспечения деятельности при выполнении ВЭМ показало, что группы обследованных пациентов не отличаются по уровню достигнутой максимальной мощности, выполненной работы (рю, |.2 > 0,05) (табл. 7). В группе пациентов с АГ регистрируются более высокие показатели ДП (на 7%), индекса экономичности (ИЭ) (на 15%) по отношению к здоровым лицам (ри < 0,05-0,01). Значе-

ния индекса эффективности прессорной реакции (ИЭПР), наоборот, в группе АГ ниже, чем в группе здоровых на 16% (ри < 0,001).

Таблица 7. Показатели ВЭМ

Показатели АГ (п=50) НЦА (п=23) Здоровые(п=23)

ТФН, Вт 168(145-190) 160 (160-190) 175 (160-190)

ДП, ед. 321" (299-340) 301 (267-336) 299(286-325)

А, кДж 49,8 (28,5-58,5) 50,4 (44,9-50,7) 47,1 (353-62,1)

ИЭ, ед. 1,97"' (1,70-2,31) 1,77(1,51-2,06) 1,71(1,48-1,88)

ИЭПР, ед 8,14""" (7,22-,67) 9,14 (8,42-10,00) 9,74(8,89-11,18)

Примечание: ИЭ=ДП/ТФН, ИЭПР = 10* ТФН/САД макс.

Логистическая регрессия в анализе связи артериальной гипертонии и показателей психовегетативного статуса

Перед проведением регрессионного анализа все обследованные были разделены на две группы: 1-я - больные АГ (п=48), 2-я - здоровые + пациенты с НЦА (п=46).

Все показатели психовегетативного статуса, которые использовались в работе были разделены на два уровня, к уровню I отнесено 28 признаков, не требующих больших временных, интеллектуальных затрат на проведение исследований и специальной подготовки, к уровню II отнесен 21 признак (табл. 8).

Для построения уравнений логистической регрессии использовались показатели только I уровня или, для повышения точности прогноза, I и II уровня одновременно.

Таблица 8. Показатели психовегетативного статуса включенные в построение уравнений логистической регрессии

Показатели I уровня

Психологические тесты САН, ТАШ, Бека, Гиссенский опросник соматических жалоб, тест А. Вейна, Спилбергера-Ханина, формализованная шкала диагностики психических расстройств.

Вегетативный статус ЯЮ-Ш, ББШ, ШБвО, рШ50, СУ, ТР, У1Л% ЬР, НБ, %У1Л% %НР, 1С, ПОВА, Ц 8.

Показатели II уровня

Психологические тесты СМИЛ, тест Холмса-Рея, ИТО.

Вегетативный статус Кб, К Вальсальвы, К 30:15, показатели АД до и после изометрической пробы, показатели ВЭМ - двойное произведение, работа, ИЭ, ИЭПР.

Были получены два уравнения, построенные по показателям психовегетативного статуса I уровня и два - по показателям II уровня.

В первое уравнение «I уровня» вошли показатели ЯМ880 (р=0,006), р>Ш50 (р=0,005), ТР (р=0,003), УЬБ (р=0,002), Ь (р=0,007), XV (р=0,027). Конкордантность модели 77,1%. Во второе уравнение «I уровня» вошли показатели ИЩИ (р=0,066), БОШ (р=0,021), ЮУ^О (р=0,021), СУ (р=0,059), 1С (р=0,096), ПОВА (р=0,044), Ь (р=0,013), W (р=0,034), факт позитивной диагностики по любой нозологической единице формализованной шкалы диагностики психических расстройств (р=0,068). Конкордантность модели составила 79,5%. Отмечается сильное влияние показателей обшей вариабельности и активности ПНС на вероятность диагностики АГ.

Из 49 анализируемых признаков психовегетативного статуса I и II уровней в первое и второе уравнения логистической регрессии вошли 9 и 7 показателей соответственно, конкордантность составила 98,1% и 96,3% соответственно (табл. 9). Созданные системы моделей, помимо их предсказательной ценности, позволяют выделить из многочисленных признаков максимально значимые, характеризующие психовегетативный статус пациентов с АГ. Выявлена роль показателей, характеризующих реактивность ПНС, реакцию АД и ЧСС на физическую нагрузку, «гуморально-метаболический» контур регуляции ритма сердца, изменение отношения между НР, 1,Р и УЬР компонентами спектра ВРС (ПОВА), а также психологические особенности личности - невротический сверхконтроль, пессимистичность, импульсивность, уровень экстраверсии, в развитии АГ.

Показатели ВРС (УЬР, ПОВА), кардиоваскулярных тестов (К 30:15, САД ДО), ВЭМ (ИЭ, ИЭПР), психологических тестов (шкалы 1,2, 4 теста СМИЛ, экстраверсия теста ИТО) являются факторами риска становления, развития, прогрессирования АГ, а также могут использоваться для оценки динамики выраженности психовегетативных нарушений в процессе лечения, проведения превентивных мероприятий.

Таблица 9. Коэффициенты уравнений логистической регрессии

для показателей психовегетативного статуса I и II уровней

Показатели Коэффициент регрессии Р Стандартизованный коэффициент регрессии

Первое уравнение

Ь0 41,8950 0,030 -

К 30:15 -17,2811 0,006 -2,2

САД ДО 0,5550 0,006 4,0

ИЭ -14,5717 0,016 -4,5

ИЭПР -4,2562 0,010 -4,6

Шкала 1 СМИЛ 0,1123 0,024 0,9

Шкала 4 СМИЛ -0,3801 0,007 -1,9

Экстраверсия (ИТО) -0,6838 0,058 -0,8

УЬР 0,00511 0,006 1,9

ПОВА -0,0416 0,006 -1,6

Второе уравнение

Ьо 27,9829 0,0522 -

К 30:15 -9,3436 <0,001 -1,2

САД ДО 0,2978 <0,001 2,2

ИЭ -10,9426 0,005 -3,4

ИЭПР -3,1583 0,002 -3,4

Шкала 2 СМИЛ 0,1604 <0,001 1Д

Шкала 4 СМИЛ -0,2441 0,001 -1,2

уи 0,0040 <0,001 1,5

Примечание: САД ДО - систолическое АД до выполнения изометрической пробы, ИЭ - индекс экономичности, ИЭПР - индекс эффективности прессор-ной реакции, Шкала 1 - невротический сверхконтроль, Шкала 2 - пессимистичность, Шкала 4 - импульсивность, ПОВА - показатель относительной вагусной активности.

Выводы

1. Для мужчин молодого возраста с артериальной гипертонией I стадии характерны следующие особенности психологического портрета: повышенная тревожность, пессимизм, эмоциональная лабильность, социальная интроверсия, аналитический склад мышления, мотивация поведения по типу избегания неудачи, алекситимия, что сопровождается снижением самочувствия, активности, настроения, ощущением соматического неблагополучия.

2. Выраженность нарушений в психической сфере у молодых мужчин с артериальной гипертонией I стадии в большей мере зависит от устойчивости функционирования барьера психической адаптации и в меньшей - от интенсивности воздействия стрессовых факторов.

3. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма в покое у мужчин молодого возраста с артериальной гипертонией I стадии заключаются в первичном снижении абсолютной активности парасимпатической нервной системы и вторичном увеличении активности симпатической нервной системы, возрастании «гумораль-но-метаболического» способа регуляции сердечного ритма.

4. У молодых пациентов с артериальной гипертонией I стадии по данным кардиова-скулярных тестов (дыхательная, Вальсальвы, ортосгатическая пробы) не выявлено нарушений афферентного и эфферентного путей регуляции сердечного ритма по отношению к группе здоровых лиц.

5. Нарушения психики, вегетативной регуляции ассоциированы с артериальной гипертонией на начальном этапе развития болезни. Психовегетативный синдром у больных артериальной гипертонией I стадией и нейроциркуляторной астенией в молодом возрасте имеет похожие характеристики, что указывает на схожесть психологических особенностей и вегетативной регуляции при данных заболеваниях.

6. Показатели статистического (р№150, ЯМБвЕ)), спектрального (%НР, %УЬР) анализа вариабельности сердечного ритма, корреляционной ритмографии (\У) могут использоваться для скрининговой диагностики нарушений вегетативной регуляции у молодых мужчин с артериальной гипертонией, нейроциркуляторной астенией.

7. Показатели вариабельности ритма сердца (УЬР, ПОВА), кардиоваскулярных тестов (К 30:15, систолическое АД до проведения изометрической пробы), велоэрго-метрии (индекс экономичности, индекс эффективности прессорной реакции), психологических методик (шкалы 1, 2, 4 Стандартного Многофакторного метода Исследования Личности, экстраверсия Индивидуального Типологического Опросника) являются факторами риска становления, развития, прогрессирования артериальной гипертонии у мужчин молодого возраста.

Практические рекомендации

1. Рекомендовано оценивать характеристики психовегетативного синдрома у пациентов в дебюте психосоматических заболеваний (артериальная гипертония, нейро-циркуляторная астения). Для характеристики психологического статуса необходимо использовать методики, не требующие длительного тестирования и обработки, например, тест самочувствие, активность, настроение, Торонтская алекситимическая шкала, тесты Бека, Спилбергера-Ханина, Формализованную систему диагностики психических расстройств в обшемедицинской практике. Состояние вегетативной нервной системы следует исследовать методом анализа вариабельности ритма сердца.

2. Для своевременной диагностики дизрегуляционной патологии (артериальная гипертония, нейроциркуляторная астения) необходимо выявлять снижение показате-

лей pNN50, RMSSD, %HF, W на фоне увеличения значения %VLF.

3. Рекомендовано использовать ширину облака скаттерграммы (W) как показатель активность парасимпатической нервной системы.

4. В качестве критериев нарушения регуляции сердечного ритма при скрининговом исследовании в группе лиц молодого возраста до 30 лет рекомендуются следующие показатели вариабельности ритма сердца: pNN50 < 25%, RMSSD < 40 мс, %HF < 30%, W < 80 мс, %VLF > 30%. При массовом исследовании группу риска могут составлять пациенты с положительными результатами 2-х и более тестов из 5.

5. Показатели ВРС (VLF, ПОВА), кардиоваскулярных тестов (К 30:15, систолическое АД до выполнения изометрической пробы), ВЭМ (индекс экономичности, индекс эффективности прессорной реакции), психологических тестов (шкалы 1,2,4 Стандартного Многофакгорного метода Исследования Личности, экстраверсия Индивидуального Типологического Опросника) необходимо использовать как факторы риска становления, развития, прогрессирования артериальной гипертонии, для оценки динамики выраженности психовегетативных нарушений в процессе лечения, проведения превентивных мероприятий. Для этого следует применять в работе уравнения логистической регрессии, построенные по показателям психовегетативного статуса.

6. У пациентов с дебютом артериальной гипертонии в связи с высокой распространенностью и выраженностью психовегетативного синдрома необходимо участие врача психотерапевта, невролога, медицинского психолога в лечебном и диагностическом процессе кардиологического отделения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Горяйнов А. А. Вариабельность сердечного ритма // Сб. научно-практических работ врачей Балтийского военно-морского госпиталя. - 2004. - № 15. - С. 80-88.

2. Горяйнов А А. Состояние вегетативной регуляции у молодых мужчин с артериальной гипертензией по данным спектрального анализа вариабельности сердечного ритма // Вестник аритмологии. - 2005. - №39, приложение А. - С. 31 -32.

3. Горяйнов А. А. Психосоматический подход в современной медицине к патологии человека // Врач-аспирант. - 2005. - №1. - С. 56-65.

4. Горяйнов А. А. Кардиореспираторная синхронизация у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией // Актуальные вопросы кардиологии: Тез. докл. 12 на-учно-пракгической конф. с международным участием, поев. 20-летию Филиала ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», с симп «Проблемы адаптации в кардиологии». - Тюмень, 2005. - С. 37

5. Горяйнов А. А. Психологическая характеристика военнослужащих молодого возраста с артериальной гипертензией // Актуальные вопросы кардиологии' Тез докл. 12 научно-практической конф. с международным участием, поев. 20-летию Филиала ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», с симп «Проблемы адаптации в кардиологии». - Тюмень, 2005. - С. 35-36.

6. Горяйнов А. А. Характеристика психовегетативного синдрома у молодых военнослужащих с артериальной гипертонией II Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения: Тез. докл. Всероссийской научно-практической конф , поев. 75-летию Ивановской гос. мед. акад. - Иваново, 2005. -С. 22-23.

7. Горяйнов А. А. Психологический статус и вегетативный тонус у лиц молодого возраста с артериальной гипертонией // Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинический практике: матер. 2 межрегиональной конф. - Иркутск, 2006. - С. 42-43.

ГОРЯЙНОВ Алексей Алексеевич

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60X84/16 Тир. 100 Зак. 5634/1. Печ. листов 1.0 Подписано в печать 30.01.07 Отпечатано в типографии ООО «Принт-Экспресс» Лиц. ПЛД № 71-38 от 07.09.99 г. г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, т.: (0812) 32-80-70