Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Роль психологических, вегетативных и иммунологических нарушений в патогенезе витилиго и методы их комплексной коррекции

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

КОШЕВЕНКО ЮРИЙ НИКОЛАЕВИЧ

РОЛЬ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ, ВЕГЕТАТИВНЫХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В ПАТОГЕНЕЗЕ ВИТИЛИГО И МЕТОДЫ ИХ КОМПЛЕКСНОЙ КОРРЕКЦИИ

(14.00.11 — Кожные и венерические болезни)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

УДК: 616.5-003.829.85-07

На правах рукописи

Москва 1989

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте косметологии МЗ РСФСР.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских паук, профессор К. К- Борисенко доктор медицинских наук, профессор Г. М. Цветкова доктор медицинских наук, профессор Д. В. Стефани

Ведущее научное учреждение—Военно-медицинская ордена Ленина академия им. С. М. Кирова, г. Ленинград.

Защита состоится с ».....19 г. на заседании Специализированного совета Д-074.10.01 при Центральном научно-исследовательском кожно-венерологическом институте МЗ СССР: 107076, г. Москва, ул. Короленко, 3. ЦКВИ.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦКВИ МЗ СССР.

Автореферат разослан « » . . . . 1989 г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

Н. К. Иванспа

ОБДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди дерыатологаческих заболеваний, хающих выраженные косметические недостатки, особой неблагоприятно тью выделяется витилиго. Упорное, длительное течение, слабая эффективность лечения, рост заболеваемости усиливают его социаль-щ) значимость. И хотя заболевание не вызывает физических страданий, шк правило, выбивает больных из колеи семейной и общественной сизни, существенно изменяя их психо-эмоциональное состояние.

Недостаточная эффективность лечебных воздействий при витилиго эбусловлена, превде всего, неизвестностью этиологии и отсутствием гетких представлений о патогенезе заболевания. Ни одна их имеющих- ' зя теорий патогенеза витилиго не в состоянии объяснить все меха-шзмы и клинические проявления хронической, прогрессирующей депиг-1ентавди кожи. Попытки обнаружить у больных витилиго те или иные ¡пецифические изменения в системе меланогенеза успехом не увенча-шсь. Отмеченные у части бальных изменения в содержании меди (Т.Т. Гаджибаев, 1972; Л.А.Элышцд, Л.С.Ким, 1976; Р.С.Бабаянц, Ю.И.Лон-заков, 1978; А.Ш.Вайсов и др. 1985), активности тирозиназы (Х.Кур-5анов, Т.Т.Березов, 1974 и др.), тиреоидных гормонов (К.К.Борисен-со, 1970; Г.А.Кеслер, 1974 и др.), адрено-кортикальной функции [Gokhaie в.et al,l978j Pal s.,1981 ), катехоламинов (С.С.Дурнева, [973), меланоцитстимулирующего гормона (Malina L..Hornstein,1964 ), соторыми авторы пытались объяснить недостаток выработки меланина, жазались малозначимыми, а терапия, основанная на их коррекции -юлоэффективной. Эти и другие данные не позволяют оценить систему шгыентообразования при витилиго в полной мере, так как исследова-шсь jrmnr. её отдельны? разрозненные показатели.

При изучении витилиго всегда придавалось существенное значе-ше состоянию меланоцитов в зоне поражения. Неоднократные патомор-юлогические исследования,направленные на решение этого вопроса Г.М.Цветкова и др., 1973; Ш.М.Каримов и др., 1974; А.Ш.Ваисов и р., 1987).обнаружили наличие деструкции меланоцитов и их постепен-юе исчезновение. При этом наблвдалась их неспособность отвечать а стимуляцию МСГ (Р.С.Бабаянц, Ю.И.Лоншаков, 1978), ультрафиоле-овш облучением. Однако, в настоящее время не установлена причина, едущая к функциональной и структурной неполноценности меланоцитов больных витилиго. Теоретически предполагают, что данная патология ожет быть следствием: I. функциональных нарушений в периферической

нервной системе (Lerner,1959 )» 2. изменений в регуляции обмена меланина (Pathak м.et al,1966), 3. аутоиммунных реакций (Lorincz .

1959 ). Однако, несмотря на то, что в пользу той или иной теори патогенеза витилиго (нейрогенной, иммунной, самодеструкционной) представлялись экспериментальные и клинические данные (berner А.в 1971; Gauthier Y.et al,1974; Morohachi M.et al,1977; Mosher D.et 1979; Herrera-Pombo J.1982; Ortonne J.et al,1983; Bloch Ы.,Sowers 1985; Haider R.et al,1986; Nauoghton G.et al,1986 ), HO ДОСТО верных доказательств наличия специфической аутосенсибнлизации к пигментным клеткам, четкой патологии в нервной системе, повреждаю щего действия катехоламинов или мелатонина на меланоциты больных витилиго не получено. Поэтому с помощью имеющихся в настоящее время теорий патогенеза витилиго невозможно объяснить все патологические изменения в коже и клинические проявления болезни.

Опыт предыдущих десятилетий показал, что попытки харектеризс вать витилиго, как следствие дефекта в системе меланогенеза или одной из систем организма, оказались несостоятельными и малоперспективными, особенно душ лечения. Наиболее целесообразным представляется комплексное изучение патологических изменений во всех наиболее значимых с теоретической точки зрения системах в их вза! связи, для оценки состояния всего организма. При этом, данный де] матоз необходимо оценивать, прежде всего, как выраженный косметический недостаток, который накладывает существенный отпечаток на психо-эмоциональную сферу больного. Ведь все страдания больного при витилиго носят не физический, а, в основном, - морально-псип ческий характер. Неблагоприятный психо-эмоциональный фон, как известно, способен существенно влиять на различные физиологические системы организма, отягощать течение болезни и далее лежать в осн< ве рада заболеваний (В.Д.Тополянский, М.В.Струковская, 1986). Однг до сих пор, при изучении и лечении витилиго это никак не учитывалось, хотя отдельные попытки обсуадения этой проблемы имели мест< (Porter J.et ей,1986).

Далее, помимо установления причин повреждения меланоцитов, при изучении проблемы витилиго наиболее важным представляется решение вопроса о причинах отсутствия миграции в зону дешлментацш нормальных меланоцитов из окружающей здоровой кожи и волосяных ф ликулов, что необходимо для компенсапди дефекта в системе фотоза^ щиты кожи. Выявление механизмов, блокирующих этот процесс, край»

г

ажно, так как добиться желаемого клинического эффекта - полного, тойкого восстановления пиплентации кожи, используя только методы тимулирования меланоцитов - невозможно. Необходимы лечебные мероприятия, направленные на создание оптимальных условий для нормаль-:ого функционирования меланоцитов, на снятие этого своеобразного 'антимелановдтарного барьера".

Все это, а также достаточно значительная распространенность зитилиго среди населения, рост заболеваемости и обращаемости, от-¡утствие эффективных методов лечения и профилактики указывают на :елесообразность дальнейшего углубленного изучения механизмов патогенеза витилиго. Актуальность проблемы усиливается её большим социальным значением. Данная косметически неблагоприятная патология юражает преимущественно женщин в трудоспособном возрасте, занятых з сфере общественного производства, ранит их психику, затрудняет )бщение в коллективе. Продолжение научных изысканий в этом направ-гении - важная задача, которая является составной частью проблемы >храны здоровья советского народа.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось зыяснение роли психо-вегетативных и иммунологических механизмов з патогенезе витилиго и разработка эффективной, комплексной, патогенетически обоснованной терапии заболевания.

Для её реализации были поставлены следующие задачи:

1. Изучить психо-эмоциональный статус больных витилиго и оце-шть степень участия его нарушений в патогенезе заболевания.

2. Определить характер функциональных нарушений периферических >тделов вегетативной нервной системы больных витилиго и их роль в развитии болезни.

3. Исследовать основные показатели гуморального и клеточного памунитета больных витилиго и характер участия иммунных нарушений з патогенетических механизмах заболевания.

4. Выявить особенности патоморфологических изменений в раз-шчных зонах очага депитаентации с количественной оценкой клеток 1ангерганса (внутриэпвдерыальных макрофагов) на световом и ультра-!труктурном уровне.

5. Сопоставить клинические, психо-вегетативные, иммунологиче-:кие и патоморфологические изменения, дать оценку роли каждого меха-шзма и их взаимосвязи в развитии депигментации при витилиго.

6. Разработать патогенетически обоснованную комплексную тер пию, направленную на коррекцию выявленных изменений.

Научная новизна. На основании тщательного анализа физиологи' ской взаимосвязи клинических, психологических, вегетативных, иым; нологических и патоморфологических изменений, выявленных у болып витилиго, с оценкой роли и степени участия каждой патологии, с у том их разностороннего влияния, разработана оригинальная теоретическая концепция патогенеза витилиго, позволяющая трактовать дащ дерматоз, как сложное психо-соматическое заболевание.

Исходя из данной теории разработан новой, комплексный, патогенетически обоснованный подход к лечению этого дерматоза.

Выявлено наличие у больных витилиго выраженных психо-эмоцио-нальных расстройств от акцентуации характерологических черт дичнс ста до нарушения психологической социальной адаптации, связанных с характером клинических проявлений болезни и особенностями психс логического реагирования пациентов. Установлена их важная роль в превращении очаговой депигментации в хроническое, прогрессирующее заболевание.

При комплексной оценке состояния вегетативного тонуса на тре уровнях ( в организме в целом; в коже, как органе; в очагах депиз ментадаи по сравнению с окружающей видимо здоровой кожей) выявле! вегетативный дисбаланс, установлено участие повышенного симпатичг ского тонуса в патогенетических механизмах депигментации.

С помощью комплексных иммунологических, иммуноморфологичесш патоморфологических (гистохимических и электронно-микроскопичесю исследований выявлены выраженные изменения со стороны внутриэпи-дермальных макрофагов, Тчяимфоцитов и тканевых базофилов, доказа] их участие в механизмах повреждения меланоцитов при витилиго.

Практическая значимость работы. Разработана комплексная терг пия витилиго, направленная на коррекцию выявленных патогенетичес] нарушений (иммунологических, психологических, вегетативных) и вю гадая модифицированный, щадящий метод фотохимиотерапии, фармаколо] ческие и физиологические средства и методы психо-вегетативной ко] рекции, щадящий режим и декоративную косметику. Обоснованы показ; ния, противопоказания, дозы и схемы применяемых средств и методо] конкретно для больных витилиго. Изданы методические рекомендации "Комплекное лечение больных витилиго", 1987 г.

Внедрение в практику разработанного терапевтического комплек-позволяет в 3 раза повысить эффективность лечения больных витого по сравнению с ранее используемыми методами (с 30-40$ до ,7-100$), в 2 раза сократить сроки, необходимые для достижения раженной репигаентации (более 50$ поверхности пятен), свести до нимума возможные осложнения, лучше адаптировать больных в совд-ьно-общественной среде, повысить их работоспособность. Указанное еет не только большое практическое, медико-социальное, но и эко-мическое, народно-хозяйственное значение.

Разработаны или модифицированы и внедрены на отраслевом уров-такие методы исследования как: "Устройство для взятия микро-опсий" (рац.предложение JEO-2497), "Комбинированный метод определил клеток Лангерганса в коже" (рацпредложение ¡Ю-2500), "Метод ределения реактивности Т-лимфопитов в коже" (рацпредложение -2501), которые позволяют повысить точность и специфичность по-чаемых результатов; а также "Метод ультрафиолетовой терапии льных витилиго" (рац.предложение Ж3-2763).

Рекомендован для применения в комбинации с фотохимиотерапией -токоферол для повышения эффективности лечения и предотвращения ложнений (авторское свидетельство на изобрение №1355293. 1987 г.)

Апробация работы и публикации. Основные материалы диссертации ложены и обсуждены на: ученом совете (1983,1984,1985,1987,1988 гг) врачебной конференции (1982,1984 гг.) Московского НИИ косметоло-и, секции косметологов Московского научного общества дермато-нерологов (1985,1986,1987 гг.), 808 заседании Московского науч-го общества дермато-венерологов (1986 г.), научно-практических нференциях по косметологии в г.Калинине (1984 г.), г.Уфе (1985 г.) Новгороде (1987 г.), научно-практических конференциях - в Москов-;ой косметологической лечебнице "Институт красоты" .(1985,1986), Центре пограничных состояний ВНИИ общей и судебной психиатрии Э87 г.), в 8 детской инфекционно-дерматологической больнице '987 г.), в Центральном научно-исследовательском кожно-венероло-ческом институте (1982,1983,1985,1987 гг.), Сокольнического рай-а г. Москвы (1987), на заседаниях проблемной комиссии "Научные юблемы дерматологии и венерологии" ученого медицинского совета ' РС<КР (1983) и научного совета по дерматологии и венерологии Н СССР (1986 г.), на 1У национальном конгрессе дермато-венероло-

гов НРБ в г. Варна (1986 г.), совместной научной конференции отделов ЦКБИ МЗ СССР (1989 г.). Всего сделано 27 докладов.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 25 научных работ

Объем и структура диссертации. Работа изложена на страш цах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, вши чающего 46 отечественных и 255 зарубежных источников. Иллюстрации: таблиц 27, рисунков 47 .

Материалы и методы исследования. Клиническим материалом для изучения патогенетических механизмов витилиго служили 1000 больнш этим дерматозом, обратившиеся на протяжении I98I-I986 гг. в Mockoi ский НИИ косметологии. У всех этих больных была проведена статист! ческая разработка данных клиники заболевания, а именно: сроков возникновения, локализации первичного очага, распространенности высыпаний, характера течения, длительности существования процесса в зависимости от пола и возраста и т.п., всего по 17 параметрам. У 460 больных статистически разработаны данные комплексного клинического обследования по органам и системам, проведенного для выявления сопутствующей патологии. У 313 больных, лечившихся ранее, проведена оценка характера и эффективности применявшихся средств и методов. Данная клиническая группа служила контролем при оценке результатов собственого лечения. У 118 больных витилиго были проведены комплексные, специальные исследования для изучения наиболее заинтересованных в патогенезе систем, в том числе: иммунологические - у 104 больных, психологические - у 74, нейро-физиологичес-кие - у 96, патоморфологические - у 55 больных. Для оценки взаимосвязи выявленных при специальных исследованиях изменений (иммунологических, психологических, вегетативных, патоморфологических) с клиникой витилиго, полученные данные анализировались в зависимости от распространенности пятен витилиго, длительности и характер течения процесса депипиентации, его активности в момент исследова1 а также от пола и возраста пациентов. 160 больных наблвдались в процессе комплексной терапии по разработанным методикам в течение 1-3 лет.

Непосредственным материалом для специальных исследований служили кровь и кожа больных витилиго.

Для решения поставленных задач по изучению патогенетических зханизыов витилиго в работе был использован комплекс разнообразие современных методов, часть из которых применялась в отечествен-эй дерматологии впервые. '

I). Для оценки состояния основных показателей гуморального и неточного иммунитета были использованы: метод радиальной иммуно-1ффузии в геле Манчини, реакции ЕАС- и Е-розеткообразования в эдификации А.С.Павлпка и др. (1982), метод определения реактивно-ги Т-лПиыфоштов в коже (рац. предложение отраслевого значения 1-2501); 2) для оценки характера функциональных изменений в лери-зрических отделах вегетативной нервной системы (вегетативного 1 энуса) применялись: комбинированный метод исследования вегетатив-зго тонуса в организме и коже, как органе, по А.М.Вейну (1980), зтод определения чувствительности кожи к нейромедиаторам в моди-Екации В.А.Гребенникова и др. (1978), контактные методы определения змпературы, электросопротивления и порога болевой чувствительного кожи; 3) для оценки психо-эмоционального статуса больных вити-1ГО применяли стандартизированный многофакторный метод исследова-1Я личности (СМИЛ) с интерпретацией по методическим рекомендаци-ч Л.Н.Собчик, Н.Лукьяновой (1978) и Ю.А.Алексавдровского и др. [986); 4) для оценки характера датоморфологических изменений в зже больных витилиго использовали: световую микроскопию полутон-ос срезов, электронную микроскопию, гистохимический метод опреде-!ния клеток Лангерганса в двух проекциях в нашей модификации (рац. зедложение отраслевого значения Ю-2500), прямую и непрямую РИФ гнеа. Забор материала для патоморфологических исследований произ->дили с помощью специального устройства для взятия микробиопсий зац. предложение отраслевого значения Ш-2497).

Результаты исследований обработаны статистически по методу ¡прямых разностей Монцевичюте-Эрингене (1964) с использованием юграмного микрокалькулятора ВЗ-34 и соответствующих программ.

РЕЗУЛЬТАТ!! ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Характеристика клиники витилиго.

Под наблвдением находилось 1000 больных витилиго, в том числе ¡8 мужчин и 742 женщины в возрасте от 5 до 76 лет и длительностью болевания от 3 месяцев до 50 лет. Болезнь у этих пациентов воз-кала в возрасте от 3 месяцев до 72 лет. При этом очаговое нити-го отмечено у II,2% больных, акрофавдальное - у 8,7%, вульгарное

- у 79,3$, сегментарное - у0,2$, невус Сеттона - у 0,655; в том числе ограниченное витилиго было у 30,3$ больных, средне или умеренно распространенное - у 11,7$, распространенное - у 54,4$ и генерализованное - у 3,6$; из них стабилизированный процесс установлен у 7,7% больных, медленно прогрессирующий - у 25,7$, быстро прогрессирующий - у 40,1$, неровно прогрессирующий - у 23$ и регрессирующий - у 0,4$; причем у 74,2$ пациентов патологический процесс в момент обращения находился в активной стадии, у 23,6$ - в неактивной, а у 2,2$ - в стадии обратного развития.

Проведенный анализ локализации первичного очага депигментации в зависимости от пола и возраста, а также общего расположения пяте] витилиго показал, что патологический процесс возникал преимуществе] но в местах, подверженных наибольшему раздражению (тыл кистей - 26$ пояс - 6,9-12$, боковые поверхности таза - 3,6-6,2$, подбородок у мужчин - 6,2$, крупные складки - паховые, лучезапястные, подмышечные; локти, колени, веки и др.) и что основными провоцирующими моментами возникновения к обострения заболевания являлись : травмирования при играх в детстве, трудовой деятельности, бритье; трение одевдой, в складках кожи, а также чрезмерное солнечное облучение и нервные стрессы. Что касается последних, то 61$ больных указывал на наличие в анамнезе нервных расстройств, переживаний, стрессов, предшествующих появлению белых пятен. В то же время, для большие тв пациентов возникновение витилиго было неожиданным, и из предшествую щих симптомов только 53 из 1000 отметили зуд, 7 - покалывание, 16 • покраснение и 2 - гапершпментацию кожи, которые наблюдались незадолго до появления депигментации.

Частота наличия витилиго в семье по данным анамнеза составила 17,4$, причем в 5,5$ случаев оно отмечалось у матери и её родствен ников, в 5,7$ - у отца и его родственников, в 3,4$ - у родственников одного поколения и в 2,8$ - у потомков и родственников по нис-• ходящей лиши, и только у 1,7$ пациентов отмечено витилиго у неско льких родственников одновременно.

Комплексное клиническое обследование 460 больных витилиго пок зало, что 67,4$ из них были практически здоровы, а у остальных 33,

- выявлены сопутствующие заболевания, из которых наиболее часто наблюдалась патологая пищеварительного тракта (11,3$), щитовидной жалезы (10$), заболевания других органов и систем обнаруживались е реже. Следует подчеркнуть, что сопутствующая аутоиммунная патологи

ыявлена всего в 3 случаях из 460 (2 - тиреотоксикоз, I - рассеян-ый склероз). Гематологические и биохимические показатели у обследо-анншс больных были без выраженных изменений.

Наиболее значимыми из клинических характеристик витилиго пред-тавляются: доказательство преимущественного возникновения и лока-изации витилигинозных пятен в местах наибольшего раздражения кожи отсутствие четкой связи данного дерматоза с другой патологией яутренних органов и систем.

Клиническая оценка психо-эмоционального статуса больных витилиго.

Исследование психологических особенностей личности проведено 74 больных витилиго, в том числе - 19 мужчин и 55 женщин. Анализ ззультатов проведенного тестирования с помощью СМИЛ показал, что 93,2$ пациентов были выявлены существенные психо-эмоциональные ¡рушения пограничного характера, в виде выраженной акцентуации фактерологических черт личности (29,7$) и затрудненной социальной оптации (63,5$). Эти психологические отклонения проявлялись, в ¡новном, более или менее выраженной стенической реакцией компен-1Торного плана и характеризовались эмоциональной напряженностью, (резкой депрессией, состоянием стресса, агрессивностью, проявле-ят возбудимости, раздражительности, вплоть до выраженного комп-кса "собственного несовершенства".

При этом характерное для всей клинической группы нарушение циально-лсихологической адаптации было более выражено у женщин 7,3$), чем у мужчин (53$). В то время,как акцентуация характеро-гических черт личности несколько преобладала у мужчин, а гармо-чные профили у них наблодались в 4,4 раза чаще, чем у женщин, и ставили всего 15,8%. При анализе психологических изменений у яьных витилиго в зависимости от возраста установлено, что частота задаптации независимо от пола была более выражена в возрасте 15-лет и 31-50 лет. В период с 31 до 40 лет и у тех и у других ча-наблвдались акцентуированные профили. Следовательно, характер шзлогических изменений у больных витилиго был четко связан с зрастом, полом и соответствующими им социально-бытовыми условия-жизни.

При оценке зависимости общего психологического профиля СМИЛ распространенности депигментации на коже удалось отметить зна-гельные различия в характере изменений у мужчин и женщин. Так,

у первых при ограниченном процессе и умеренно распространенном витилиго довольно часто (от 20 до 28,6$) встречались гармоничные про Фили, у женщин такого не было. У них при любой величине площади очагов поражения преобладали акцентуированные и дезадаптированные профили. Установлена прямая зависимость частоты нарушения социально-психологической адаптации от распространенности депшуентации: с 61,5% - при очаговом витилиго до 75$ - при генерализованном у женщин и, соответственно, с 40$ до 57,1$ - у мужчин.

Рассмотрение зависимости общего профиля СМИЛ от длительности существования витилиго установило, что при небольших сроках от начала заболевания (до 5 лет) у женщин акцентуированные и дезадапти рованные профили встречались одинаково часто (42,8$). Однако, уже в следующей возрастной группе (6-10 лет) социально-психологическая дезадаптация резко возрастала (до 84,6$). Затем, по мере увеличения длительности болезни (11-20 лет), количество таких профилей несколько снижалось, а при длительности более 20 лет - вновь уравнивалось. У больных мужчин профили с нарушением адаптации составили всего 50$ в первых двух возрастных группах и достигали 71,4$ - при длительности заболевания от II до 20 лет. По мере дальнейшего увеличения сроков витилиго, у них уже преобладали (75$) акцентуированные профили. В то же время, в первые 10 лет болезни у 25$ мужчин отмечались гармоничные профили, тотоа как у женщин эта цифра не превышала 14,3$ и только при сроках до 5 лет.

Анализ зависимости типа общего профиля СМИЛ от характера тече ния витилиго показал практически полное отсутствие различий в распределении психологических профилей'у мужчин и женщин. И те, и др5 гие однозначно реагировали на тот или иной тип течения патологического процесса на коже. При этом имелась четкая прямая зависимоек между увеличением частоты выявления дезадаптации и тяжестью теченн болезни (с 33,3$ - при стабилизированном витилиго до 100$ - при • быстро прогрессируицем - у мужчин и с 50$ до 80$ - у женщин).

Оценка зависимости характера общего профиля ШИЛ от активности патологического процесса на коже в момент исследования выявилг что практически у всех бальных обоего пола (94,4-100$) в период активного прогрессирования депиментации выявлялись профили с при; наками нарушения социально-психологической адаптации. В то время, как при её стабилизации, в большинстве случаев (60$ у мужчин и 73/ - у женщин), были зафиксированы профили с акцентуацией характеров

гческих черт, а у 10,5$ женщин и 30$ мужчин - гармоничные профили.

При оценке типов психологического реагирования установлено, го у мужчин преобладал смешанный тип с превалированием астениче-сих черт (31,7$), а все остальные (кроме редкого для всей этой груп-1 гиперстенического типа) встречались одинаково часто (21$). У жен-га доминировал смешанный тип с преобладанием гиперстенических черт 19,1$). Эти данные свидетельствуют о том, что женщины более чувст-ятельны к имеющемуся косметическому недостатку, каковым в данном тучае является витилиго. При этом они, в отличие от мужчин, были злее раздражительны и агрессивны, напряжены и неудовлетворены, рже адаптировались в коллективе, были менее уверены в положитель-эм исходе болезни, возможности устранить косметический недостаток, ужчины, в отличие от женщин, были более тревожны и эмоционально апряжены, чаще депрессированы и разочарованы, но в то же время, " алее беспокойны и активны в стремлении выйти из создавшейся неблагоприятной ситуации. Однако, значительная часть из них довольно покойно относилась к своему косметическому недостатку. Несомненно, то такая закономерность обусловлена психологическими особенностя-и, присущими тому или другому полу, что следует учитывать при об-ении с такими больными.

Таким образом, клиническая оценка психо-эмовдонального статуса ольных витилиго показала четкую прямую зависимость интенсивности сихологической дезадаптации личности пациентов от длительности характера течения заболевания, распространенности и, особенно, ктивности процесса депигментации. Поэтому, есть все основания ут-ерждать, что в основе данных психо-эмоцнональных изменений лежит ираженный косметический недостаток, каковым является витилиго. В

0 же время, существенный отпечаток на характер психологической еакции накладывают пол, возраст и, конечно же, связанные с ними собенности организма, социально-бытовые условия и запросы пациентов.

Клиническая оценка состояния вегетативного тонуса больных витилигоГ

Комплексное исследование состояния вегетативного тонуса про-юдилось на трех уровнях - во всем организме; в коже, как органе;

1 очагах депигментации по сравнению с окружающей видимо здоровой :ожей всего у 96 больных. При исследовании общего вегетативного юнуса установлено, что у 69 из 70 больных витилиго (97,1$) преоб-

лад ал симпатический тонус с вероятностью 65,6$ . Причем, выраженность его практически не зависела от клинических особенностей витилиго. и заметно увеличивалась только при быстро прогрессирующем про!! В коже, как органе, также преобладал симпатический тонус у 94,3$ больных, но с вероятностью значительно большей (92,2$). В отличие от общего тонуса, интенсивность его существенно зависела от кганики витилиго, а именно: она была увеличена при небольших срока болезни (до 5 лет) до 98,6$, снижена - при генерализованном витиж: до 78,5$, была больше при активном патологическом процессе (97,5$) чем при неактивном (86,6$) и т.д.

При сравнительной оценке состояния вегетативного тонуса в пораженной и окружающей видимо здоровой коже, проведенной у 96 больных, установлено, что в свежих, активных очагах депигментации одно временно наблюдалось: статистически достоверное повышение реактивности кожи на внутрикожное введение ацетилхолина и серотонина, сни жение её - на адреналин и норадреналин, увеличение температуры (в среднем на 0,81+0,П°С), болевой чувствительности кожи (в среднем на 848,5+158,0 (Иа/см2). Сумма этих данных свидетельствует о повыше нии симпатического тонуса в очагах депигментации ещё более значительно, чем в окружающей коже. В старых, неактивных очагах витилиг наблюдалась другая картина: статистически достоверное повышение реактивности кожи на введение адреналина и норадреналина, при одно временном снижении её на ацетилхолин и серотонин, а также уменьшение температуры кожи (в среднем на 0,7+0,35°С) и снижение болевой чувствительности кожи (в среднем на 782,5+101,0 ра/оиг. Эти данные

указывают на наличие в очагах преобладания парасимпатического тону несмотря на противоположные явления в окружающей видимо здоровой коже.

Таким образом, нейро-физиологические исследования показали, что у больных витилиго имеются определенные вегетативные изменения как общего, так и местного характера, свидетельствующие, с одной стороны, о более или менее выраженном преобладании симпатического тонуса, тесно связанным с клиническими проявлениями болезни, менян: щимся в зависимости от активности патологического процесса, что служит подтверждением участия вегетативной нервной системы в патогенетических механизмах витилиго; а с другой, - о наличии вегетати ного дисбаланса.

Клиническая характеристика иммунного статуса больных витилиго.

Характеристика состояния 1тморального и клеточного иммунитета Зольных витилиго проводилась по результатам определения наиболее значимых для клинической иммунологии показателей. Так состояние 3-систеыы иммунитета оценивали по соотноиению сывороточных иммуноглобулинов, уровню В-лимфоцвтов в крови, наличию циркулирупцих и Еиксированных антител против тканевых структур пораженной кожи. Состояние Т-системы иммунитета анализировали на основании изменения фовня Т-лимфоцитов в крови и их реактивности в коже на введение ФГА*.

При определении соотношения основных классов иммуноглобулинов 1 сыворотке крови 104 больных витилиго установлено, что среднее удержание 1дА составило 1,72+0,79 г/л, - 1,25+0,48 г/л, 1(36 -[1,38+0,27 г/л, т.е. их уровень колебался в пределах нормальных 5еличин с некоторым снижением Проведенный статистический анализ швисимости уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови от клинических гсобенностей витилиго (длительности, распространенности, активности ! характера течения процесса депигаентации на коже) не выявил ка-сих-^лжбо закономерностей.

Определение соотношения лимфоцитов в крови 101 больного витией го установило, что среднее содержание В-лимфоцитов составило 158,7+20,0/мкл или 23,0+0,5$, Т-лимфоцитов - 1145,9+39,0/мкл или >8,4+1,1$ в 0->лимфоцитов - 368,6+16,2/мкл или 18,4+0,5$, что мало »тличалось от нормальных величин. Тщательный статистический анализ итериала показал, что соотношение лимфоцитов в крови не зависело л от длительности, ни от распространенности процесса на коже, ни >т характера течения заболевания. И только в период активного рас-фостранения депишентированных пятен удалось обнаружить увеличение исла Т-лимфоцитов до 1437,2+46,6/ыкл или 62,6+1,6$.

Прв изучении реактивности Т->лимфоцитов у 100 больных витилиго гутеы внутрвхожного тестирования с иитогеном ФГА обнаружено, что юакция кохн на его введение в очагах депигаентацш преобладала [ад Мфужапцей видимо здоровой кожей, но только в период прогрес-«рования белых пятен. Выявленная связь выраженности ответной ре-1кцп кожи (в виде воспаления) на введение митогена с клиническими [роявлениями витилиго, зависимости её от активности патологического [роцесса указывает на участие Т-лимфоцитов в механизмах депигаента-ши.

При исследовании наличия фиксированных и циркулирующих ауто-антител к ыеланоцитам или любым другим структурам кожи у 20 больны: витилиго, установлено, что при прямой РИФ с обработкой срезов биоп-татов из очагов депигментации коньюгатами различных иммуноглобулинов (А,М,6,Д,Рс-фрагмента 1(2) • мечеными ФИЩ, специфического свече' ния, свидетельствующего о фиксации иммунных комплексов, не было ни в одном случае. В то же время, при обработке препаратов конъюгатам С3-компонента комплемента, такое свечение в области цитоплазмы кле ток базального слоя эпидермиса отмечено у 16 больных. При непрямой В1Ф, после обработки препаратов аутосывороткой больных и теми же конъгатами, наблвдалась аналогичная картина. Анализируя подученные результаты можно утверждать, что у больных витилиго, не имеющих каких-либо сопутствующих аутоиммунных заболеваний, нет аутоантител к меланоцитам или каким другимструктурным компонентам эпидермиса или дермы ни в фиксированном, ни в циркулирующем виде. Следователь но, у них отсутствует механизм аутосенсибилизации, который положен в основу существующей иммунной теории патогенеза витилиго. В то же время, имеются все основания полагать, что в депитаентированной коже идут иммунные реакции с привлечением Т-лимфоцитов и Сд- коыпс нента комплемента.

Таким образом, отсутствие у больных витилиго существенных изменений со стороны количественных показателей сывороточных иммуноглобулинов и В-лимфоцитов, отсутствие циркулирующих и фиксированш аутоантител против меланоцитов указывает на интактность гуморального иммунитета при развитии этой болезни . Наличие же повышенно: уровня Т-лимфоцитов в крови и их реактивности в депигыентированно) коже в период активного прогрессирования витилиго, фиксация в ба-зальном слое эпидермиса Сд-компонента комплемента свидетельствуют об участии в патологическом процессе депигментации механизмов клеточного иммунитета.

Патоморфология кожи бальных витилиго.

Оценка патоморфологических изменений в коже больных витилиго осуществлялась в трех зонах: зоне полной депигментации, переходно: (краевой) зоне и в перифокальной зоне, т.е. окружающей видимо здо ровой коже, с целью получения четких представлений о характере структурных изменений при развитии депигментации. При светомикро-скопическом анализе полутонких срезов кожи 21 больного витилиго существенных различий её строения в исследуемых зонах, кроме неко

торого утолщения рогового слоя, отсутствия в цитоплазме его клеток меланинеодержащих структур и скопления в дерме, вблизи базальной мембраны, клеток макрофагального х лимфоидного ряда в зоне депигментации х переходной зоне, не выявлено.

При электронной микроскопии кохж 21 больного установлено, что в перифокальной зоне существенных отклонений в структуре эпидермиса и дермы от нормальных не имелось. Число меланощтов, в основном обычного строения, было неизменным. Однако, наряду с типичными клетками: эпителноцитами, активными меланоцнтамх, внутрнэпждермаль-. нымх макрофагами, обнаружены неактхвные меланоцнты, а также недифференцированные отростчатые клетки. Первое, что можно вццелить при изучении препаратов из пограничной, переходной зоны, это резкое увеличение числа внутриэпидермальных макрофагов (клеток Лангерганса) различных по строению, но с преобладанием высокоактивных клеток. Второе, - наличие существенных деструктивных изменений в меланоци-тах, внутриэпидермальных макрофагах и отдельных эпителиоцитах. Причем, эти изменения касались не только меланосом, но и других цитоплазма тических структур (митохондрий, рибосом, мембран и т.п.). Следует подчеркнуть, что в данной локальной зоне не обнаружено недифференцированных клеток и неактивных меланоцитов, наблвдавших-ся в перифокальной зоне. Кроме того, в сосочковом слое дермы, под базальной мембраной выявлены активизированные лимфоциты и тканевые базофилы. А отдельные эти клетки определялись и среди эпителиоци-тов. В зоне застарелой депигментации морфологическаяя картина характеризовалась полным отсутствием меланоцитов и меланинсодержащих структур в эпителиоцитах. В свежих очагах поражения встречались отдельные деструктивно измененные меланоцнты, но без меланосом. На первый план в зоне депигментации выступало большое количество полиморфных, но в основном, высокоактивных внутриэпидермальных макрофагов (клеток Лангерганса). Среди них встречались делящиеся, неактивные и недифференцированные клетки. Кроме того, по обе стороны от базальной мембраны содержались активизированные лимфоциты и тканевые базофилы.

Сравнительное количественное изучение внутриэпидермальных макрофагов в коже бальных витилиго с помощью модифицированного нами гистохимического метода определения их АТФ-азной активности в двух проекциях (на вертикальных срезах и в горизонтальной плоскости эпидермального пласта), проведенного у 14 больных в трех зонах,

установило следующее. На вертикальных срезах внутриэпидермальные макрофаги в очагах депиплентации располагались по всей толще мал пигиевого слоя эпидермиса и число их было значительно выше, чем окружащей видимо здоровой коже, где они локализовались, в основ супрабазально. Исследование эпвдермальных пластов показало четку картину распределения клеток Лангерганса по площади с их существ ным преобладанием в депишентированной зоне. При количественном подсчете было установлено, что число внутриэпидермальных макрофе гов в депигаентированной коже колебалось от 727 до 1997 в I мм (в среднем 1277,5*100,9), в то время как, в перифокальной зоне -от 434 до 961 в I мм^ (в среднем - 744,0+48,8). Преобладание чис данных клеток в пораженной коже варьировало от 201 до 1036 в I м (в среднем 533,0+74,5), что соответственно, составило в среднем 70,57$.

Таким образом, в результате комплексных патоморфологических исследований выявлено, что патологический процесс, протекающий в коже больных витилиго, сопровоадался существенными структурными изменениями со стороны меланоцитов, внутриэпидермальных макрофа гов, лимфоцитов и тканевых базофилов, из которых, наиболее всего, страдают первые. Причем меланоциты разрушаются по краю очага пор жения, что и ведет к центробежному прогрессировали!) депипиентаци Выявленное повышение числа и активности иммунокомпетентных клето кожи является объективным подтверждением участия клеточного имму нитета в механизмах повреждения меланоцитов при витилиго.

Обоснование патогенетических механизмов витилиго.

Суммируя полученные в результате комплексных клинических, п хологических, нейро-физиологических, иммунологических, патоморфо. гических исследований данные можно выделить следующие, характерк для витилиго изменения, по степени их значимости:

I) со стороны всего организма, т.е. общие:

- Наличие дизрегуляции клеточного иммунитета, повышение над женности Т-системы, особенно в период активизации процесса депиг ментащш на коже;

- наличие психо-эмоциональных расстройств в виде выраженной социально-психологической дезадаптации и акцентуации характероло' гических черт личности, напрямую связанных с клиническими особен ностями витилиго, полом и возрастом пациентов;

- наличие преобладания симпатического тонуса во всем организ-»е и коже, как органе;

- появление и обострение витилиго чаще после нервных стрессов ш участках с наиболее раздражаемой кожей;

- отсутствие изменений со •стороны гуморального иммунитета;

- отсутствие четкой связи с патологией внутренних органов;

П) морфо-функциональные в деттлентированной коже, т.е. местные:

- отсутствие меланоцитов в эпидермисе,

- значительное увеличение популяции внутриэпвдермалышх макрофагов с преобладанием высокоактивных клеток,

- скопление лимфоцитов и тканевых базофилов в дермо-эпидерма- ' 1Ьной зоне по обе стороны от базальной мембраны,

- наличие деструктивных изменений в меланоцитах, внутриэпидер-аальных макрофагах и эпителиоцитах по краю очага поражения,

- отложение Сд-компонента комплемента в базальном слое эпидер-

шса,

- отсутствие фиксации аутоантител в пораженной коже,

- повышение реактивности Т-лиыфоцитов в депигментированной соже, особенно, в период прогрессирования патологического процесса;

- наличие повышенного симпатического тонуса в свежих очагах депиплентации, наличие вегетативного дисбаланса;

- отсутствие каких-либо внешних изменений депигментированной сожи (помимо обесцвечивания) с редким появлением воспалительного залика по краю очага;

- наличие гиперпиплентированного венчика и гиперпигментации здоровой кожи при генерализованном витилиго,

. - возникновение патологического процесса с точечных элементов, ¡клонных к периферическому росту.

Анализ характера перечисленных общих и, особенно, местных из-шнений, их взаимосвязи и оценка роли каждого в патогенетических юханизмах витилиго дает все основания утверадать, что в депигмен-гированной коже идет иммунный процесс при активном участии иммунно-юмпетентных клеток - внутриэтщерыальных макрофагов (клеток Лан-,ерганса), лимфоцитов и тканевых базофилов, а также Сд-компонента ¡омилемента. Наличие большого числа высокоактивных иммунных клеток, лособннх, как известно, выделять в процессе своих реакций массу щзиодогинески активных веществ, обладающих разнообразными, в том

числе и цитотоксическими свойствами, не может быть бесследным. Вед! эти вещества (катехоламины, простаглавдины, интерферон, Сд-иомпле-мент, лизошм, гепарин, гистамин, серотонин, дофамин и др.), а также выделяющиеся при повреждении внутриэпидермальных макрофагов лизосомальные ферменты, способны вызывать деструкции окружающих клеток. Всё это, судя по всему, и лежит в основе микроокружающей среды, неблагоприятной для нормального функционирования эпвдермал ных меланоцитов. Только этим можно объяснить постепенную деструкцию пигментных клеток в очаге поражения, а также невозможность восполнения образовавшейся физиологической ниши за счет полноценных меланоцитов из окружающей кожи и волосяных фолликулов.

Следовательно, имеется достаточно объективных данных для утверждения о том, что очаговая депигаентаивя кожи при витилиго раз вивается при непосредственном участии клеточного пмунвтета. Для более полного понимания патогенеза витилиго необходимо знать, что стимулирует клеточный иммунитет к постоянной активности. В этом плане, существенный интерес представляют такие клинические особен ности витилиго, как появление и распространение очагов поражения в наиболее раздражаемых местах, а также состояние вегетативного тонуса и психо-эмоционального статуса пациентов и, особенно оцени взаимосвязи нейрогенных и иммунных изменений. Поскольку других, обычных стимуляторов юшунной системы - инфекции, специфичных аллергенов, в данном случае, нет. Клинический анализ комплексных изменений общего плана показал, что имеется определенный параллелизм психо-эмоциональных и вегетативных расстройств с иммунными нарушениями. При анализе взяимосвязи этих изменений учитывалось, что психо-амоциональный статус теснейшим образом связан с вегета-( тивным тонусом, а нервная и иммунная системы имеют пряже

взаиморегулирущие влияния. В частности, повышенный симпатически! тонус является важным звеном, повытащим активность местного гаод нитета, ,так как известно, что симпатические регуляторные влияния повышают, уровень иммунологического реагирования. А поскольку все перечисленные общие патологические изменения (психо-эмоциональны! вегетативные, иммунологические), как показал анализ, прямо связа! с клиническими проявлениями витилиго, особенно его активностью, 1 есть все основания утверждать, что структурные и функциональные изменения со стороны гамунных клеток в коже больных, ведущие к повреждению меланоцитов и развитию депигментации, обусловлены

(помимо различных неблагоприятных физико-химических воздействий) и наличием стойкого вегетативного дисбаланса с преобладанием симпап ческого тонуса, и что он наряду с психо-эмоциональными расстройствами лежит в основе дизрегуляции клеточного иммунитета.

Таким образом, в результате тщательного анализа разнообразных данных общего и местного плана установлено, что выявленные у больных витилиго клинические, патоморфологические, иммунологические, психо-эмодаональные и вегетативные изменения тесно связаны между собой и обуславливают возникновение своеобразного "порочного круга", ведущего к развитию стойкой депигментации кожи, поддерживающего её длительное существование и прогрессировать, а также исключающего самопроизвольную репитаентацию и положительный эффект от нецеленаправленных лечебных воздействий.

Выше изложенные теоретические обоснования и объективно подтвержденные положения позволяют характеризовать витилиго как сложное психо-соматическое заболевание, в основе которого лежат взаимо-стимулирующие дизрегуляция клеточного иммунитета в коже, вегетативны: дисбаланс в коже и психо-социальная дезадаптация личности (Рис.1).

Обоснование и результаты комплексного лечения.

Исходя из разработанной теоретической концепции патогенеза витилиго, главным предметом терапевтической коррекции представлялась дизрегуляция клеточного иммунитета в коже, являющаяся непосредственной причиной повреждения меланоцитов. Для снижения активности иммунокомпетентных клеток и, превде всего, эпидермальных макрофагов был использован метод фотохимиотерашш, обладающий соответствующим ингибирующим, имглуносупрессивным действием, а кроме того, активно стимулирующий меланоциты к выработке меланина и размножению. Следует подчеркнуть, что при лечении использовался не обычно применяемый метод фотохимиотерапии, а модифицированный наш специально для больных витилиго, с учетом характера клиники и патогенеза этого дерматоза. Особенностями данной модификации являются:

1. снижение вдвое, по сравнению с обычной, дозы фотосенсибилизатора;

2. проведение облучения строго на минимальных эритемных дозах,

3. сокращение перерывов между курсами до 2 недель,

4. комбинация с ос-токоферолом.

Назначение о( -токоферола в комбинации с фотохимиотерапией

РисЛ. Схема патогенетических механизмов вжтилиго.

(авторское свидетельство на изобретение Я 1355293) проводилось для снижения эритемной чувствительности кожи и повышения разовых доз ультрафиолетового облучения с целью более быстрой и мощной стимуляции фолликулярных меланоцитов, а также для уменьшения вероятности побочных эффектов.

Другим важным предметом для лечебной коррекции являлись повышенный симпатический тонус, вегетативный дисбаланс и тесно связан-ныеи с ними психо-эмоциональные расстройства. Для нормализации данных явлений применяли фармакологические средства, обладающие воздействием на обе эти патологии, а также иглотерапию и психотерапию.

Для устранения неблагоприятного действия на кожу различных физико-химических факторов был рекомендован щадящий профилактический режим. Для маскировки косметического недостатка, возникающего при развитии витилиго и в процессе его лечения, с целью профилактики психологических расстройств, рекомендовали декоративную косметику.

В процессе лечения наблвдалось 160 бальных витилиго. Из них 49 пациентов получало длинноволновую фотохимиотерапию (в том числе 30 - в комбинации с ос-токоферолом), III - обычную ультрафиолетовую, ртутно-кварцевую терапию (в том числе 97 - с применением фотосенсибилизаторов внутрь и 14 - наружно). При этом, 49 пациентов получали одновременно психо-вегетативную коррекцию. 16 бальным её назначали на фоне 10 курсов фотохимиотерапии, остальным с оаыого начала комплексного лечения. Всем больным рекомендовался щадящий режим и декоративная косметика. Наблюдение осуществляли в течение 6-18 курсов лечения, т.е. до 3 лет.

При оценке различных вариантов фотохимиотерапии установлено, что эффективность разработанного щадящего метода ультрафиолетовой терапии больных витилиго (рацпредложение отраслевого значения №0-2793) почти в 3 раза превышала таковую от используемых в отечественной дерматологической практике и составила 91,7-100$, вместо 30-40$ по данным отечественных авторов и собственных наблвдений. То есть, почти у всех бальных при правильном использовании данного метода фотахиииотерапи в определенные сроки развивалась ¡»пигментация Выраженность её была прямо пропорциональна длительности проводимого лечения и обратно пропорциональна распространенности очагов депигментации. При длинноволновой фотохимиотерапии репигментация возни-

кала значительно быстрее (к концу 1-го курса), чем при обычном УФО (к концу 2-го курса). Использование комбинации фотохимиотерапии с «-токоферолом ускоряло появление репитаентации и её нарастание в 1,5 - 2 раза. Существенной разницы в эффективности при общем и местном употреблении фотосенсибилизаторов не отмечено.. Следовательно, как показали наблюдения,в клинической практике можно использовать при лечении витилиго любой вид фотохиыиотераши, хотя длинноволновая и предпочтительнее. Главным условием для получения достаточно выраженного положительного эффекта является правильное соб-лвдение рациональной схемы разработанного метода и, конечно же, длительность лечения.

Психо-веге тативная коррекция проводилась в зависимости от выраженности выявленных изменений, т.е. строго индивидуально. Выбор психо- и вегетотрошшх средств осуществлялся с учетом того, что психо-эмоциональные изменения у больных носили преимущественно пограничный характер, будучи вариантом нормы, а вегетативные нарушения - умеренный характер с концентрацией их в очагах депигментации Соответственно подобранные препараты (нейролептики, антидепрессанты транквилизаторы, симпатолитики) обладали легким коррегирующим действием и могли применяться длительное время без ущерба для организма. Это.прежде всего, - сонапакс, азафен, рудотель, допегит и др. Препараты назначали по разработанной схеме с учетом характера общего профиля СМИЛ и типа реагирования, выявленных при обследовании, под контролем повторного психологического тестирования.

При оценке характера влияния психо-вегетативной коррекции на общую эффективность лечения установлено, что добавление психофармакологических средств в сочетании с психотерапией к фотохимиотерапии увеличивало выраженность положительного эффекта (т.е. репитаентавди в среднем на 20$. Назначение же полного терапевтического комплекса с самого начала лечения сокращало сроки до получения выраженной репигаентации (более 50$ поверхности пятен) примерно вдвое. Хорошее вегетокоррегирующее действие оказывала иглотерапия.

Однако, как показало наблюдение, не все больные оказались в состоянии, по тем или иным причинам, обеспечить правильное соблюдение схемы лечения, щадящего режима, полную маскировку своего косметического недостатка, устранения нервных стрессов в быту, что конечно же, снижало у них эффективность проводимого комплексного лечения.

Таким образом, наблюдение за больными в процессе лечения показало, что наилучший положительный эффект достигался при использовании полного терапевтического комплекса, целенаправленного на коррекцию выявленных патогенетических механизмов витилиго. Наиболее эффективным было использование длинноволновой фотохимиотерашш в комбинации с я-токоферолом и психо-вегетативной коррекцией при соблюдении щадящего режима, что позволило добиться полного излечения у 13,4$ больных, значительной репигментации (50-99% поверхности пятен) - у 60$, умеренной репигментации (25-50$) - у 20$ и слабой (до 25$) - у 6,6$ пациентов. Причем, эти две последние группы составили, в основном, больные с распространенным и генерализованным витилиго. Полученные данные свидетельствуют о достаточной эффективности разработанной комплексной терапии для широкого внедрения её в клиническую практику.

ВЫВОДЫ.

1. На основании сопоставления выявленных клинических, психологических, вегетативных, иммунологических и патоморфологических изменений у больных витилиго, анализа их взаимосвязи получены убедительные объективные данные позволяющие характеризовать витилиго, как сложное психо-соматическое заболевание. Установлено, что лежащая в основе депигментации деструкция эпидермальных меланоцитов вызвана неблагоприятным действием иммунокомпетентных клеток кожи; что данная активность клеточного иммунитета стимулируется повышенным симпатическим тонусом, поддерживаемым, в свою очередь, психоэмоциональными расотройствами. Образующийся при этом "порочный круг" из взаимостимулирукщих дизрегуляции клеточного иммунитета, вегетативного дисбаланса, психологической дезадаптации личности и обуславливает трансформацию ограниченной депигментации кожи в хронический, прогрессирующий процесс, локализующийся, в основном, на наиболее раздражаемых участках кожного покрова.

2. Комплексом объективных психологических и нейро-физиологи-ческих исследований выявлено наличие у больных витилиго выраженных, взаимосвязанных психологических и вегетативных нарушений в виде пограничных психо-эмоциональных расстройств (от акцентуации характерологических черт личности до нарушения социально-психологической адаптации), повышенного симпатического тонуса на трех уровнях (во

всем организме; в коже, как органе; в очагах депигментации по сравнению с окружающей видимо здоровой кожей), вегетативного дисбаланса. Обнаруженные изменения четко связаны с характером клинических проявлений витилиго и обусловлены, с одной стороны, наличием косметического недостатка, а с другой, - особенностями психологического и вегетативного реагирования пациентов.

3. В результате комплексных иммунологических, иымуноморфологи-ческих и патоморфологических исследований установлено, что у больных витилиго тлеется повышение активности клеточного иммунитета (при минимальных изменения со стороны гуморального). В очагах де-ттлентации, наряду с деструкцией эпидермальных меланоцитов, выявлены структурные, количественные, качественные и локализационные изменения со стороны иммунокомпетентных клеток кожи в виде увеличения числа и активности внутриэпидермальных макрофагов (клеток Лангерганса), Т-лимфоцитов и тканевых базофилов, фиксации Сд-компо-нента комплемента в базальных эпителиоцитах. Данные изменения являю1 ся объективным свидетельством прямого участия механизмов клеточного иммунитета в повреждении эпидермальных меланоцитов при витилиго.

4. Разработаны ноше принципы комплексной терапии больных витилиго, предусматривающие целенаправленную коррекцию имеющихся иммунологических и психо-вегетативных нарушений, исключение постоянного раздражения кожи, сокрытие косметического недостатка. В результате лечения 160 больных витилиго установлено, что комплексная терапия, включающая модифицированный щадящий метод фотохимиотерапии комбинированный с -токоферол ом; психовегетативную коррекцию с помощью фармакологических средств, иглотерапии и психотерапии; щадящий режим и декоративную косметику, позволяет получать репигмен-тацию у 91,7-100$ больных, вместо 30-40$ при обычном подходе к лечению; вдвое сокращать сроки, необходимые для достижения выраженного положительного эффекта (т.е. закрытия более 50$ поверхности пятен), свести к минимуму возможные осложнения, а главное, - лучше адаптировать больных витилиго в окружающей социально-общественной среде.

Внедрение результатов исследования в практику и рекомендации по реализации и использованию научных выводов.

Всего опубликовано в различных научных журналах, научных сбор-иках, материалах Всесоюзных, Всероссийских съездов и научно-прак-ических конференций 25 научных работ, в том числе 1-на международом конгрессе. Для внедрения полученных результатов в практику изда-ы методические рекомендации "Комплексное лечение больных витилиго" М.1987). Материалы исследований в виде альбома экспонировались в 987 году на ВДНХ СССР и удостоены бронзовой медали. Получено ав-орское свидетельсво на изобретение й 1355293 (1987).

Сделано 27 докладов на различных научно-практических конферен-иях, симпозиумах, съездах, в том числе 2 - на международных конг-ессах.

Получено 14 удостоверений на рационализаторские предложения, том числе 4 - отраслевого значения. Все они внедрены в Московском ИИ косметологии, три их них-в 7 научно-исследовательских и клини-еских учреждений г. Москвы и одно - в 19 лечебных учреждениях (кос— этологических лечебницах и поликлиниках, дерматологических диспан-зрах и клиниках) Москвы и 15 различных городов страны. Всего олучено 40 актов об использовании рацпредложений.

Новой методике витилиго обучено более 70 врачей дерматологов з различных практических учреждений страны, проходивших стажиров-у в Московском НИИ косметологии. В том числе, - из косметологиче-шх лечебниц Алма-Аты, Гродно, Витебска, Волгограда, Днепропетров-ш, Кемерово, Казани, Красноярска, Краснодара, Кишинева, Киева, фска, Кировограда, Мурманска, Минска, Нальчика, Орска, Омска, эджоникидзе, Перми, Риги, Саратова, Симферополя, Таллина, Тюмени,

- из кожно-венерологических диспансеров Ангарска, Брянска, }ховки, Ленинабада, Майкопа, Новосибирска, Нижне-Вартовска, Петро-авловска-Казахского, Пензы, Свердловска, Чернигова, Улан-Уде, еутска.

Выполненная работа показала новые подходы к решению проблемы, >торые могут быть использованы при изучении витилиго и других дер-(тологических заболеваний, сопровождающихся выраженными косметиче-шш недостатками. Данная работа определила направления для даль-!Йших исследований при витилиго, наиболее перспективными из которых I сегодняшнем этапе представляются следующие:

1. Расширение и углубление иммунологических исследований, направленных на выявление характерных особенностей клеточного иммунитета при различных клинических разновидностях витилиго; на установление механизма взаимодействия иммунокомпетентных клеток в депиг-ментированной коже (особенно, внутриэпидермальных макрофагов, Т-лим-фоцитов и тканевых базофилов) в процессе иммунных реакций; на выявление конкретных антигенных стимуляторов и блокаторов внутриэпидермг льных макрофагов; на моделирование иммунных механизмов депигментацш Исследования должны проводиться совместно с иммунологами, патомор-фологами, цитохимиками.

2. Организация серьёзных исследований, направленных на экспериментальное и клиническое изучение физиологических возможностей внутриэпидермальных макрофагов, особенно, в плане их воздействия

на окружающие ткани и клетки, т.е. их киллерных свойств; на оценку участия этих клеток в патогенезе витилиго и других дерматозов. Исследования следует проводить в комплексе с иммунологами, патомор-фологами, патофизиологами.

3.Расширение и углубление нейро-психологических исследований у больных витилиго и другими косметически неблагоприятными дерматозами психо-соматического происхождения (алопеции, угри, нейродермит и др.) для определения группы риска и разработки профилактических и лечебных мероприятий социально-психологического плана. Исследования нужно проводить совместно с медицинскими психологами, социологами, психиатрами, невропатологами.

4. Проведение широких генетических исследований у больных витилиго и их родственников в различных регионах страны, направленных на выявление характера предрасположенности к заболеванию нейро-психологического и иммунологического плана, повышенной чувствительности меланощтов к внешним неблагоприятным воздействиям. Исследования требуется проводить вместе с генетиками, иммунологами, психологами и невропатологами.

5. Ускорение работ по созданию новых щадящих фотосенсибилизаторов специально для лечения витилиго, не обладающих побочными эффектами существующих, в разных лекарственных формах для расширения показаний к лечению, а также - новых декоративных косметических средств, обладающих стойким окрашивающим эффектом. Исследования нужно проводить совместно с фармакологами, химиками.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Проблемы и перспективы изучения витилиго //Вест.дерыатол. и венерол.-1981.-№10.-С.25-30 (в соавт. с Е.П.Фроловым).

2. Иммунофлюоресцентные исследования при витилиго // Вестн. дерматол. ивенерол.-1982. -Ш. -С. 17-19.

3. Иымунофлюоресцентные исследования при витилиго //Сб.трудов ЦКЕИ "Знач. иммун. наруш. в патогенезе распростр. и тяжело протек, дерматозов и мет. их терап. корр."-М.-1982.-С.П0-112.

4. Новые направления в изучении патогенеза дисхромий // Сб.тр. МНИИК "Патогенез, леч.и проф. косметол.забол. и недостатков".-М. -1982.-С.89-91.

5. Ультраструктурные исследования при витилиго //Вест.дерматол. и венерол.-1983.-№2.-С.21-24 (в соавт. с И.Н.Михайловым и В.И.Сем-киным).

6. Новые данные к иммунной теории патогенеза витилиго // Мат. У Всеросс. Съезда дерматол. и венерол.-Суздаль.-I983.-C.157-158.

7. Изучение нарушений пигментообразования при витилиго и разработка способов их коррекции // Отчет в ЕНТИЦ J6 0028517.-I983.-30 С.

8. Иммунные нарушения у больных витилиго и пути их коррекции // Мат. У-й Укр.конф. по аллерг. "Корр. наруш. иммунол. реакт." -Киев - Иваново-Франковск.-1983.-С.II4-II5.

9. О клинических особенностях витилиго // Вест, дерматол. и венерол.-1984.-ЖЗ.-С.60-63.

10. Нейро-физиологические исследования у больных витилиго // Сб.тр.МНИИК "Акт. вопр. косметол. и персп. её разв."-М.-1984.-С.61-68.

11. Современные представления о клинике, патогенезе и лечении витилиго // Сб.ЕНИИМИ "Соврем, предст. о клин, патоген, и леч. распр. косм, забол.".-M.-1984.-Ji2.-С.52-76.

12. Витилиго. Свето-электронно-микроскопическое исследование // Шт. И-го нац. конгр. по анат. гистол. иэмбржол.НРБ с мевдунар. участ.-Плевен.-1985.-С.58 (в соавт. с И.Н.Михайловым, В.И.Семкиным).

13. Комплексный иммуно-морфологический анализ кожи при витилиго //Мат. УШ-го Всесоюз.съезда дерматол. и венерол.-M.-1985.-С.115.

14. Количественная оценка клеток Лангерганса в коже больных витилиго // Вест.дерматол.и венерол.-1985.-№10.-С.18-21.

15. Опыт и перспективы лечения витилиго // Сб.тр.МНИИК "Соврем, вопр.косметол.".-M.-I985.-C.16-19.

16. Результаты изучения гуморального и клеточного иммунитета у больных вжгалнго // Сб.тр.Каз.НИКШ "Акт.вопр. дерматовенерол." -Алма-Ата.-1986.-С.67-70.

17. Результаты комплексного изучения гуморального и клеточного иммунитета у больных витилиго // Мат. пленума науч.Совета по дерма тол. и венерол. АМН СССР.-Каунас.-1986.-С.62-63.

18. К вопросу об участии аутоантител и комплемента в патогенезе витилиго // Иммунология.-1986.-М.-С.79-80.

19. Значение аутосенсибилизации в патогенезе витилиго // Вест, дерыатол. и венерол.-1986.-169.-0.46-49.

20. К обоснованию фототерапии витилиго // Вест.дерматол. и венерол.-1987.-№8.-С.48-5I.

21. Комплексное лечение больных витилиго // Методические рекомендации.-М.-1987.-20 С. (в соавт. с Л.Н.Собчик)

22. Изучение патогенетических механизмов витилиго // Отчет в БНТИЦ Я ОI83.002805.-I988.-30 С.

23. Психологические нарушения при витилиго и их терапевтическая коррекция // Мат.науч.-практ.конф. "Передов.формы и методы раб. ле> проф. учр.".-М.-1988.-С.136-137.

24. Коррекция нейро-вегетативных расстройств при витилиго с помощью иглотерапии // Сб.тр.МНИИК "Нов.косм. преп. и леч.забол. I косм. недостат.".-М.-1988.-С.55-58.

25. Психологические особенности больных витилиго // Вест, дерматол. и венерол.-1989.-№5.-С.4-6.

__________ЗакЛП8________Тир. 130

Типография Министерства Здравоохранения СССГ.