Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Иммунопатогенетические аспекты витилиго и методы их коррекции

На правах рукописи

СИМОНОВА НИНА ИМАНУИЛОВНА

ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВИТИЛИГО И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

П 3 ДПР 2С1

005546690

Москва —2014

005546690

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения России

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Ломоносов Константин Михайлович

Официальные оппоненты:

Волкова Елена Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая научно-образовательным отделом ФГБУ "Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Уджуху Владислав Юсуфович — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры дерматовенерологии Педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Минздрава России.

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО Российский университет Дружбы Народов (РУДН).

Защита состоится 46 (НУЛЬ] _

на заседании диссертационного совета Д.208.040.10 ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая д.8 стр.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский пр-т, 49)

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Светлана Николаевна Чебышева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования.

Внешне заболевание витилиго представляет собой нарушение окраски кожи в виде белых пятен, при гистологическом исследовании которых обнаруживается отсутствие, либо резкое снижение содержания меланина. В настоящее время отмечается рост заболеваемости витилиго среди всех этнических групп мира. Так, если раньше распространенность витилиго составляла 0,1 % [Бабаянц P.C., Лоншаков Ю.И., 1978]. то в настоящее время этот показатель варьирует от 0,3 % в Великобритании, Италии, Турции [Агусап О. et al., 2008] , до 4% в Мексике и до 8,8% в Индии [Sehgal V.N., Srivastava G., 2007].

Патогенез витилиго достаточно сложен и затрагивает почти все основные системы организма, что обуславливает широкую вариабельность клинической картины заболевания и результатов проводимого лечения. В литературе накоплен достаточный фактический и теоретический материал по вопросам этиологии и патогенеза витилиго [Кошевенко Ю.Н., 2002; Корсунская И.М. и соавт., 2003; Westerhof W., d'Ischia М., 2007; Picardo М., Taieb А., 2010], тем не менее, прогресс в понимании причин и механизмов развития заболевания незначителен, а существующие методы терапии далеки от совершенства.

В настоящее время большинство исследователей отмечают наличие у пациентов с витилиго выраженных нарушений со стороны как клеточного, так и гуморального иммунитета [Дворянкова Е.В. и соавт., 2006; Данелян Э.Е. и соавт., 2007; Kemp E.H. et al., 2001]. Но упомянутые выше исследования не охватывают всего спектра изменений, происходящих в иммунной системе больного, оценивают популяцию в целом, не учитывают стадии и формы заболевания, что не позволяет разработать четкую концепцию иммунотерапии этого заболевания.

В течение последних десятилетий в зарубежной литературе, благодаря технологическим и методологическим достижениям клинической генетики, накоплен значительный опыт в изучении полигенно наследуемых многофакторных

заболеваний, что привело к попыткам картирования специфических генов, отвечающих за склонность к развитию витилиго и его патогенез [Spritz R.A., 2007]. В результате был достигнут значительный прогресс в выявлении генов, отвечающих за склонность к развитию витилиго, таких как: NALP1, CAT, FOXD3, PTPN22, VIT1, CTLA4, ESR1, AIS2, MYG1, NLRP1 и др. [Casp C.B., 2002; Blomhoff A. et al., 2005; Ying Jin M.D. et al., 2007; Abanmi A. et al., 2008]. Стоит отметить, что в России подобные работы не проводились. В связи с изложенным выше, большое научно-практическое значение представляет дальнейшее выявление генов, обуславливающих склонность к развитию витилиго, которые впоследствии могут стать «мишенями» для новых подходов к лечению и профилактике этого заболевания.

Одним из актуальных вопросов патогенеза витилиго является его взаимосвязь с другими заболеваниями (аутоиммунные и др.) и рядом врожденных синдромов [Schallreuter K.W., 1994; Iacovelli P., 2005]. Тем не менее, ряд авторов считают, что прямой взаимосвязи витилиго с иными заболеваниями нет [Дворянкова Е.В., Ткаченко С.Б., 2006]. Этот вопрос нуждается в дальнейшем более глубоком изучении.

Цель исследования:

на основании новых методов обследования соматического статуса и оценки иммуногенетических особенностей патогенеза, разработать алгоритмы обследования и схему лечения пациентов, страдающих витилиго.

Задачи исследования:

1. На основании определения содержания естественных антител к различным органам и тканям организма в сыворотке крови пациентов с витилиго, провести оценку общего соматического статуса пациентов с витилиго.

2. Провести у пациентов с витилиго анализ генетической структуры и определение активности генов: DDS и GNB3, оценив их возможную роль в патогенезе заболевания.

3. Провести исследование субпопуляций лимфоцитов, натуральных киллеров (ЫК) и их функциональной активности у пациентов с витилиго.

4. Разработать и оценить клиническую эффективность схемы дифференцированной терапии витилиго с применением препарата иммуномакс и 0,1% мази такролимус.

Научная новизна:

Впервые на основании определения содержания естественных антител к различным органам и тканям организма в сыворотке крови, проведен анализ общего соматического статуса у пациентов с витилиго.

Впервые проведен анализ генетической структуры и определение активности генов ййС и СЫВЗ у пациентов с витилиго и оценка их возможной роли в патогенезе заболевания.

Впервые на основании изучения иммунного статуса пациентов витилиго разработана схема лечения и проведена комплексная оценка эффективности применения препарата иммуномакс и 0,1% мази такролимус у пациентов с различными формами и стадиями витилиго.

Теоретическая и практическая значимость:

На основании анализа генетических и иммунологических методов исследования разработаны критерии обследования и схемы рациональной терапии витилиго.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сочетание витилиго с патологией внутренних органов и систем, может провоцировать начало заболевания и обуславливать его дальнейшее течение, в том числе и на доклинической стадии развития сопутствующей патологии.

2. Анализируя активность некоторых генов у пациентов с витилиго, оценена их возможная роль в патогенезе заболевания.

3. При изучении иммунного статуса больных витилиго, отмечена важная роль активности Т-клеточного звена иммунитета при развитии аутоиммунного воспаления.

4. Разработанная нами схема дифференциальной терапии витилиго с применением системного иммуномодулятора и мази такролимус местно, привела к восстановлению исходно измененных показателей иммунитета, а также клиническому улучшению кожного процесса в виде стабилизации течения заболевания и репигментация очагов поражения.

Апробация работы.

Апробация диссертационной работы состоялась на научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова 10 декабря 2013 года.

Личный вклад автора.

Автор принимал непосредственное участие в выборе темы, постановке цели и задач исследования, анализе отечественной и зарубежной литературы по изучаемой тематики. Проведена большая работа по изучению клинико-анамнестических данных 76 пациентов с различными формами и стадиями витилиго. Автор лично контролировал и участвовал в проведении лабораторно-инструментальных исследованиях: клинический анализ крови; БОТ-генотипирование; определение сывороточного содержания естественных антител в сыворотке крови; исследование субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, определение функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, а также натуральных киллеров (ЫК); определение цитолитических свойств лимфоцитов и ЫК-клсток. Автор лично принимал участие в лечении и наблюдении больных. Выполнен самостоятельный анализ полученных результатов, сформулированы выводы и рекомендации.

Внедрение в практику результатов исследования.

Результаты диссертационной работы, внедрены в клиническую практику отделений клиники кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 3 печатных работ в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов, клинических примеров, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 9 рисунками, 4 фотографиями и 10 таблицами. Указатель литературы включает 37 отечественных и 171 иностранных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

В настоящее исследование были включены 76 пациентов с различными формами и стадиями витилиго в возрасте от 18 до 63 лет, находившихся на амбулаторном лечении в клинике кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова в период с 2011 г по 2013г.. Для сравнения результатов лабораторных исследований была обследована группа из 20 здоровых доноров.

Анализ клинического материала проводился на основании данных анамнеза жизни и заболевания, оценки общего состояния и локального статуса пациента.

У каждого пациента определяли клиническую форму заболевания по классификации витилиго, предложенной О.МовЬег й а1, (1979). Клинический осмотр включал общий осмотр кожи больного, осмотр с использованием люминесцентной лампы, измерение площади депигментированных очагов с использованием линейки. Площади каждого очага поражения суммировали и оценивали в процентах относительно площади поверхности тела. Всем пациентам проводилось клиническое обследование, включавшее осмотр в т.ч с использованием люминесцентной лампы, сбор анамнеза, определение площади очагов поражения.

Лабораторно-инструментальные исследования включали:

- Клинический анализ крови;

- Генотипирование однонуклеотидных полиморфизмов (8ЫР-генотипирование) методом пиросеквенирования. В качестве генов-«кандидатов» в исследование были включены два гена: ОБС и вЫВЗ;

- Определение содержания естественных ауто-АТ к различным органам и тканям в сыворотке крови;

- Исследование субпопуляционного состава Т- и В-лимфоцитов, анализ функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, а также МК-клеток.

Методы лечения.

На первом этапе лечения все пациенты получали монотерапию иммунокорригирующим препаратом Иммуномакс.

Иммуномакс назначали в разовой дозе 200 ЕД, растворяя в 1 мл воды для иньекций, внутримышечно. Курс лечения — 6 иньекций в 1, 2, 3, 8, 9, 10 дни лечения.

Через 7 дней после окончания курса иммуномакса, всем пациентам назначали местное применение 0,1% мази такролимуса («протопик»).

Препарат применяли на очаги депигментации тонким слоем 2 раза в день в течение 3-6 месяцев.

Статистический анализ полученных данных проводили методом вариационной статистики. Достоверность оценивали по критерию Стьюдента (I). Различия значений считали достоверными при уровне вероятности более 95% (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика обследованных пациентов с витилиго.

Средний возраст больных обратившихся за медицинской помощью варьировал от 18 до 30 лет, среди которых число женщин было значительно больше чем мужчин.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1. Таблица 1.

Возраст Пол Общее число пациентов

мужчины женщины

18-30 9(11,8%) 16(21,1%) 25 (32,9%)

31-40 11 (14,4%) 13 (17,2%) 24 (31,6%)

41-50 6 (7,9%) 10(13,2%) 16(21,1%)

51-60 2 (2,6%) 6 (7,9%) 8 (10,5%)

старше 60 1 (1,3%) 2 (2,6%) 3 (3,9%)

Итого 29 (38%) 47 (62%) 76(100%)

Из клинических форм заболевания (табл. 2) вульгарная форма: множественные, беспорядочно или (преимущественно) симметрично расположенные пятна на коже туловища, конечностей и лица наблюдалась у 58 (76,3%) пациентов. Акрофацеальная: поражение кистей, стоп, лица в периорбитальной и периоральной областях — у 11 (14,4%). Фокальная: одно или несколько пятен в одной области — у 5 (6,7%). Сегментарная: пятно по ходу нерва или сплетения — у 2 (2,6%) пациентов. Сочетание витилиго и невуса Сеттона - депигментации, окружающей родимое пятно выявлено у 6 пациентов с вульгарной формой заболевания. У 2 пациентов имелась депигментация волос на голове (лейкотрихия). Таблица 2.

Распределение пациентов по форме заболевания (п=76).

Форма витилиго Абсолютное число % к общему числу

пациентов больных

Вульгарное, в том числе 58 76,3

с невусами Сеттона и 6 7,9

ленкотрихией 2 2,6

Акрофациальная 11 14,4

Сегментарная 2 2,6

Фокальная 5 6,7

По течению патологического процесса у 34 (44,8%) пациентов отмечалось прогрессирование процесса за последний год, у 40 (52,6%) пациентов процесс можно было охарактеризовать как стабильный. Нестабильный тип витилиго (увеличение депигментированных пятен или появление новых, на фоне регресса уже имеющихся) отмечался у 2 (2,6%) пациентов.

Анализ сопутствующей патологии показал, что 28 (36,8%) наших пациентов, считали себя «практически здоровыми» людьми. Следует отметить, что в исследование включались пациенты, у которых сопутствующие заболевания находились в стадии относительной ремиссии. Наиболее часто наши пациенты страдали заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей — 29 (38,1%), щитовидной железы (преимущественно женщины) — 11 (14,4%) и ЛОР органов - 8 (10,5%) пациентов.

Результаты 8№-генотипирования

При сравнении генотипов 69 пациентов с витилиго и 20 здоровых доноров (контрольная группа), по генам и йМВЗ с известными функциями и

сопоставлении полученных данных с фенотипическими характеристиками пациентов, мы обнаружили новую ассоциацию отдельного однонуклеотидного полиморфизма с витилиго. Так, общий анализ продемонстрировал ассоциацию гаплотипов гена СЫВЗ, кодирующего бета-субъединицу в-белка, с витилиго, по сравнению со здоровыми донорами (рис. 1). По данным литературы полиморфизм ге 5443 модулирует иммунный ответ Т-лимфоцитов и ассоциируется с диабетом II типа Рашоп М., 2008], что делает возможным его участие в аутоиммунном компоненте патогенеза витилиго. Рисунок 1. Результаты анализа полиморфизма гена 6'А'ЙЗ.

ЛI /42 АЗ Л5 ООршоц

и о и о и

Образен

2Ю ii.it. 109/101 н.н.

Обрпзсц

210 н.н. Ю9/Ю1 II.II.

Обрпзсц

2 1 О II.II. |П<>/10| и.ц.

Обрязси

2 1 О и.н. 1П9/1П1 ■

Образец

2 1 О ц.н. Ю9/Ю1 п.н.

Что касается гена 00$ в вариации гэ921451 мы не получили статистически выраженных данных о возможной его роли в предрасположенности к витилиго.

Содержание естественных антител в сыворотке крови пациентов с витилиго.

В целях выявления возможных сопутствующих заболеваний у 25 пациентов с витилиго, которые считали себя «практически здоровыми», мы проанализировали у них особенности сывороточного содержания 24 ауто-АТ к различным органам и системам.

В эту группу вошло 10 мужчин и 15 женщин в возрасте от 18 до 44 лет и давностью заболевания от 1 года до 32 лет. Средняя длительность заболевания составила 10,5 лет.

С помощью стандартизированных ИФА тест-систем группы ЭЛИ-ТЕСТ (производитель МИЦ «Иммункулус», Россия) в сыворотке крови пациентов определяли сывороточное содержание 24 разных по специфичности ауто-АТ класса к различным органам и системам организма.

При анализе полученных нами данных обращает на себя внимание , что у 21 (84%) пациента были выявлены те или иные аномалии в содержании естественных ауто-АТ разной специфичности, отражающие патологические изменения со стороны разных органов и систем.

Наиболее часто - у 11 (44%) пациентов отмечено достоверное повышение содержания ауто-АТ к белкам Б100 (трофический фактор серотонинергических нейронов) (рис. 2). Эти результаты согласуются с положением, что одним из главных факторов, провоцирующих начало заболевания или дальнейшее его прогрессирование (в 30 - 50% случаев), является стресс.

Рисунок 2. Частота отклонений уровня сывороточных ауто-АТ у пациентов с витилиго от популяционной нормы (п=25).

44%

40%

36% 36%

32% 32% -

—

S100 СоМ'02 betaAR Insulin TG dsDNA

сывороточные аутоантитела

Еще у 10 (40%) пациентов отмечены нарушения в кардиомиоцитах (СоМ-02) и у 8 (32%) — в проводящей системе сердца (betaAR). Не исключено, что частые нарушения психоэмоционального статуса этих пациентов, могут лежать в основе сердечных нарушений.

Более, чем у трети - 9 (36%) пациентов отмечено повышенное количество ауто-АТ к инсулину (Insulin) к тиреоглобулину (TG) - 9 (36%).

Значимое, выявленное нами повышение содержания ауто-АТ к двуспиральной ДНК ((кОИА) у 8 (32%) пациентов с витилиго свидетельствует об интенсификации апоптоза клеток организма, индуцированного процессами любой природы.

Результаты проведенного нами исследования подтверждают имеющиеся данные о частом сочетании (до 30%) витилиго с изменениями в нервной системе и другими заболеваниями, в том числе на доклинической стадии развития заболеваний. При этом, достаточно часто, формирующееся заболевание имело аутоиммунную природу (поражение щитовидной железы и островковых клеток поджелудочной железы).

Оценка гематологических показателей иммунокомпетентных клеток.

Уровни иммунокомпетентных клеток крови пациентов с витилиго представлены в таблице №3. Таблица №3.

Уровни иммунокомпетентных клеток М + шу пациентов с витилиго.

Показатели Больные витилиго (п=76) Здоровые доноры (п=20)

Лейкоциты (кл./мкл.) * 7224+420,5 5798 + 644,5

Палочкоядерные (%) 3,1±0,3 2,98± 0,8

Палочкоядерные (кл./мкл) 250+15,6 213,8± 32,9

Сегмеитоядериые (%) 55,9± 6,33 55,6± 6,14

Сегментоядерные (кл./мкл.) * 3567,9+426,3 2998,9±217,8

Лимфоциты (%) 29,4+4,3 28,8± 5,2

Лимфоциты (кл./мкл) * 2526,9±345,1 1950,4+370,3

Моноциты (%) * 5,9±1,11 4,7±1,6

Моноциты (кл./мкл) * 368,7+55,2 199,3+ 77,8

* Примечание: различия между показателями групп достоверны (р<0,05)

Как видно из таблицы среднее абсолютное число лейкоцитов у 47 (62%) пациентов с витилиго выше, чем у здоровых доноров.

Обращает на себя внимание повышение абсолютного содержания моноцитов у 47 (62%) пациентов, несколько реже у 43 (57%) наших больных определялось повышение относительного содержания моноцитов крови. Также характерной особенностью пациентов с витилиго является достоверное увеличение абсолютного содержания лимфоцитов у 59 (78%) человек. Оценка субпопуляционного состава лимфоцитов.

Особенности субпопуляционного состава лимфоцитов суммированы в таблице №4.

Увеличение абсолютного содержания Т-лимфоцитов (СБЗ+) имело место у 57 (75%) обследованных, также было увеличено абсолютное количество хелперов индукторов с фенотипом (СОЗ+4+). Таблица №4.

Основные субпопуляции лимфоцитов крови М + ту больных с витилиго.

Показатели Больные витилиго (п=76) Здоровые доноры (п=20)

Т-лимфоциты, СОЗ+ (%) 68,5± 6,1 72,2± 8,1

Т-лимфоциты, СОЗ+ (кл/мкл) * 1648,4 ± 312,2 1085 + 237,3

Т-лимфоциты СБ4+ (%) 39,2+ 3,0 41,4+6,3

Т-тшфоциты, С34+ (кл/мкл) * 1046,3± 164.5 722,8+159,6

Т-лимфоциты, СП8+ (%) 26,5+ 5,4 29,4± 5,2

Т-лимфоциты,С08+ (кл/мкл) * 644,1± 23,4 505,2±55,8

Иммунорегуляторный коэффициент С04+/СБ8+ 1,66± 0,6 1,68± 0,4

В-лимфоциты, СО 19+ (%) 8,9± 2,9 10,9+ 2,1

В-лимфоциты, СЭ19+ (кл/мкл) 212,4± 92,0 196+ 89,5

Ж-клгтки, СОЗ-16+/56+ (%)* 9,4±3,2 15,1+3,1

Ш-клетки, СОЗ-16+/56+ (кл/мкл) * 228,4+44,7 512,7±29,3

Незрелые Т-лимфоциты СОЗ+4-8- (%) 3,6+ 2,2 2,7± 10,7

Незрелые Т-лимфоциты С1)3+4+8+ (%) 1,1± 0,5 1,0± 0,5

Цитолитические Т-лимфоциты СОЗ+16+/56+ (%) 11,47± 5,3 8,9+ 3,2

* Примечание: различия между показателями групп достоверны (р<0,05)

У 40 (52%) пациентов с витилиго выявлено увеличение абсолютного количества цитолитических Т-лимфоцитов и Т-супрессоров (СОЗ+8+).

Большинство 62 (82%) обследованных пациентов с витилиго отличало уменьшенное содержание в сыворотке натуральных киллеров (ЫК-клеток), которые являются основным компонентом неспецифического звена иммунитета.

Что касается субпопуляции В-лимфоцитов (СЭ19+), то у 20 (26%) пациентов с витилиго отличалось снижение их количественных показателей. Анализ функциональной активности Т- н В-лимфоцитов. С помощью реакции бласттрансформации лимфоцитов, возникающей в ответ на воздействие митогенов (для Т-лифоцитов — фетогемаглютинин, для В-клеток — липополисахарид) нами был проведен анализ функциональной активности лимфоцитов (табл. № 5). Таблица № 5.

Функциональная активность Т- и В-лимфоцитов М ± га у пациентов с витилиго.

Показатели Витилиго п=76 Здоровые доноры п=20

Спонтанная пролиферация лимфоцитов (имп./мин.) * 584,1+82,5 411,8+48,2

Пролиферация Т-лимфоцитов, вызванная фетогемаглютинином (имп./мин) * 72405,8+2722,4 51044,0 + 9200,0

Пролиферация Т-лимфоцитов, ответ на ФГА (индекс) 145,8±39,8 167,5± 32,4

Пролиферация В -лимфоцитов, вызванная лииополисахаридом (имп./мин.) 3066,4+1473,0 3487,0+ 1468,3

Пролиферация В -лимфоцитов, ответ на ЛПС (индекс) 5,7± 1,4 7,8± 1,8

* Примечание: различия между показателями групп достоверны (р<0,05)

Из представленной выше таблицы следует, что пациентов с витилиго отмечалась сниженная функциональная активность лимфоцитов, индуцированная митогеном, при нормальных или повышенных показателях спонтанной пролиферации. Профиль цитолитической активности NK-клеток и анализ цитолитических свойств лимфоцитов in vivo.

Определение цитолитических свойств лимфоцитов пациентов проводили, оценивая количество CD8+ и NK-клеток, содержащих перфорин, среднее содержание перфорина в CD8+ и NK- клетках, количество цитолитических CD3+56+ Т-клеток, субпопуляционного состава NK- клеток (табл. №6).

Таблица № 6.

Цитолитические свойства лимфоцитов и NK-клеток М + m у пациентов с витилиго.

Показатели Витилиго п=76 Здоровые доноры п=20

Цитолитические СЭ8+, содержащие перфорин (кл./мкл) * ¡12,2+12,4 87,4+8,4

МК, содержащие перфорин (% от лимфоцитов) 17,8+ 8,2 20,4+ 8,5

ИК, содержание перфорин (кл./мкл) * 321,5 ±43,4 492,8+85,2

С04+ лимфоциты, содержащие перфорин (% от С04+) 3,8+ 1,9 4,6+ 1,2

СЭ4+ лимфоциты, содержащие перфорин (кл ./мкл) 38,8± 9,2 29,6+ 5,5

ЫК СОЗ-16+ 56-(%) 7,8±2,7 10,2± 4,1

ЛКСОЗ- 16+56+ (%) 72,6+ 16,4 61,4± 13,8

ЫКСЭЗ-16-56+ (%)* ¡4,9+4,9 27,8+7,4

* Примечание: различия между показателями групп достоверны (р<0,05)

Высокие средние показатели цитолитических СЮ8+ Т-клеток, содержащих перфорин у 34 (45%) пациентов с витилиго, говорят об усилении цитолитических свойств на фоне их повышенного абсолютного содержания. Значительна так же

доля среди СОЗ+ лимфоцитов подкласса цитолитических лимфоцитов, имеющих межтканевую адгезивную молекулу: маркер С056+.

Процент МК-клеток содержащих перфорин был ниже нормы у 40% пациентов с витилиго, что говорит о низких цитолитических свойствах естественных киллеров. При этом так же изменен субпопуляционный состав МК-клеток: значительно снижено количество лимфоцитов, обладающих умеренной цитолитической активностью.

Влияние иммуномакса на клинико-иммунологическу картину пациентов с витилиго.

Таким образом, выявленные нами в процессе комплексной оценки изменения состояния иммунитета у больных витилиго послужили показанием к проведению иммунокорригирующей терапии препаратом иммуномакс.

Монотерапия иммуномаксом была проведена 76 пациентам основной группы. Препарат назначался в разовой дозе 200 ЕД, растворяя в 1 мл воды для инъекций, внутримышечно. Курс лечения — 6 иньекций в 1, 2, 3, 8, 9, 10 дни лечения. Повторные курсы назначали с интервалом в 6 - 12 месяцев. Показанием к повторному курсу служило хорошее перенесение препарата, положительный клинический эффект, улучшение общего самочувствия, а также желание пациента продолжить терапию.

Противопоказанием к назначению иммуномакса служила повышенная чувствительность к препарату и непереносимость значительного числа медикаментов в анамнезе.

Результаты лечения оценивали через 1 неделю после окончания лечения. Как в процессе лечения, так и сразу после его окончания 6 пациентов с прогрессирующей стадией заболевания отметили стабилизацию процесса, а 2 пациента со стационарной — стадией единичную точечную репигментацию.

Для оценки иммунокорригирующего действия иммуномакса мы проводили контрольное иммунологическое обследование пациентов по наиболее динамичным показателям, выявленным в процессе первичного обследования (табл. 7).

Контрольное обследование проводили через 7-20 дней после окончания терапии. Таблица 7.

Динамика некоторых показателей иммунного статуса М ± т паштетов с витилиго после лечения иммуномаксом (п=76).

Показатели До лечения иммуномаксом После лечения иммуномаксом

Лейкоциты (клЛмкл) 7224 + 420,5 6247 ±831,8

Моноциты (клЛмкл) 368,7 + 55,2 289,5+ 177,4

Т-лимфоциты, СОЗ+ (кл/мкл) 1648,4 + 312,2 1112,4 + 416,5

'['-лимфоциты, Сй4+ (кл/мкл) 1046,3 ± 164,5 788,3 + 166,5

Т-лимфоциты, СЭ8+ (кл/мкл) 644,1 +23,4 699,6+ 170,5

Пролиферация Т-лимфоцитов, ответ на ФГА (имп./мин) 72405,8 ± 2722,4 63442,2+ 19556

ЫК-клетки, СОЗ-16+/56+ (%) 9,4 + 3,2 14,6 + 4,1

ИК-клетки, СОЗ-16+/56+ (кл/мкл) 228,4 + 44,7 511,6 ±33,4

содержащие перфорин (кл./мкл) 321,5 ±43,4 477,9 ± 74,5

В субпопуляционном составе лимфоцитов, их функциональных и цитолитических показателях после лечения иммуномаксом отмечены следующие изменения: снизилось абсолютное содержание Т-лимфоцитов (СОЗ+), равно как и абсолютное содержание С04+ Т-клеток; внутри этой популяции снизился процент клеток памяти (С0451Ю+). то есть снизилась антигенная стимуляция Т-хелперов.

Обратная картина наблюдалась в отношении С08+ цитотоксических лимфоцитов. После лечения произошел рост процентного содержания С08+ лимфоцитов.

После проведения иммунокорригирующей терапии произошло восстановление факторов антиген-неспецифической защиты иммунитета: достоверно повысился субпопуляционный состав ЫК-клеток (Рис. 3). Рисунок 3.

Динамика количества ЫК-клсток при лечении больных витилиго (п=76) иммуномаксом (%).

Результаты клинической эффективности и переносимости 0,1% мази такролимус у пациентов с витилиго.

Сразу после окончания курса иммуномакса мы рекомендовали всем пациентам наносить 0,1 % мази такролимуса (Протопик) 2 раза в день на очаги депигментации в течение 3 — 6 месяцев.

Препарат наносили на любые очаги депигментации, на любых участках тела, кроме невуса Сеттона.

Динамический контроль эффективности терапии проводили один раз в 1 месяц в процессе лечения и через 1 и 6 месяцев после завершения курса. Оценку проводили по следующим критериям: 100% репигментацию считали полным положительным эффектом (ПЭ), 51 - 99% — выраженным ПЭ, 25 -50% -умеренным и менее 25% — отсутствие эффекта (слабая реакция) (табл. 8).

Через 3 месяца после начала местной терапии у 7 пациентов (у 1 с вульгарной формой, у 2 с сегментарной и у 4 с фокальной) отмечается 100% репигментация очагов витилиго (полный ПЭ). Клинические признаки восстановления пигментации на фоне проводимой терапии в виде диффузной, либо точечной репигментации, уменьшения площади депигментированных пятен мы наблюдали у 39 пациентов.

Таблица 8.

Результаты местного лечения (0.1% мазь такролимуса) больных витилиго - абс. число (%) -проводимое в течение 6 месяцев

Пациенты с витилиго

Формы витилиго

Критерии Вся вульгарное акрофациальное фокальное сегментарное

эффективности группа (п = 58) (п=11) (л = 5) (и = 2)

(п = 76)

Полный 15 8 1 4 2

(19,7) (13,8) (9,1) (80) (100)

Выраженный 23 22 1 0 0

(30,3) (38) (9,1)

Умеренный 19 13 5 1 0

(25) (22,4) (45,5) (20)

Слабый 10 6 4 0 0

(13,2) (10,3) (36,3)

Отсутствие 9 9 0 0 0

эффекта (11,8) (15,5)

Анализируя результаты проведенной нами местной терапии в зависимости от клинической формы заболевания, можно заключить, что фокальная и сегментарная формы витилиго наиболее эффективно поддаются лечению. При терапии акрофациальной формы витилиго, нами было отмечено, что очаги на лице практически всегда полностью или частично репигментируются, а локализованные на стопах и фалангах пальцев рук не поддаются терапии. Также было отмечено, что процесс репигментации наиболее интенсивно протекает в течение первых трех месяцев лечения, затем этот процесс замедляется, а после окончания курса — полностью останавливается.

выводы

1) При анализе содержания естественных антител к различным органам и тканям организма у пациентов с витилиго, получены данные о частом сочетании (до 30%) витилиго с изменениями нервной системы и другими заболеваниями, в том числе, на доклинической стадии их развития. При этом достаточно часто, формирующиеся заболевания имели аутоиммунную природу (поражение щитовидной железы и островковых клеток поджелудочной железы). Таким образом, определение изменений в сывороточном содержании ауто-АТ имеет важное значение, как для прогнозирования характера течения витилиго у пациента, так и для выработки оптимальной тактики лечения.

2) В результате проведенного нами генотипирования пациентов с витилиго выявлена ассоциация гаплотипов гена С/У^З, кодирующего бета субъединицу в-белка с витилиго. Учитывая, что полиморфизм ге 5443 модулирует иммунный ответ Т-лимфоцитов и ассоциируется с диабетом II типа, это делает возможным его участие в аутоиммунном компоненте патогенеза витилиго.

3) При изучении иммунного статуса больных витилиго отмечена важная роль активации Т-клеточного звена иммунной системы при развитии аутоиммунного воспаления, заключающееся в: повышении абсолютного содержания лейкоцитов, лимфоцитов и моноцитов; увеличении Т-лимфоцтов (СЭЗ+), с увеличением количества Т-супрессоров (СЭ8+) и Т-хелперов (СБ4+) и их функциональной (пролиферативной) активности; уменьшении содержания 1ЧК клеток и их цитолитических свойств.

4) Разработанная нами патогенетически обоснованная комплексная схема дифференциальной терапии витилиго, включающая применение системного иммуномодулятора (иммуномакс) и местно - 0,1% мази такролимуса привела к стабилизации заболевания у 76% пациентов с прогрессирующим

витилиго, а в дальнейшем к полному (100%) или выраженному (51 - 99%) восстановлению пигментации у 50% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо проводить полноценное обследование больных с витилиго с целью выявления сопутствующих заболеваний и возможных скрытых триггерных факторов, провоцирующих развитие и прогрессирование заболеваний. Наиболее значимым и удобным является определение содержания естественных антител к различным органам и тканям организма методом ЭЛИ-теста, который позволяет выявить соматические изменения у пациентов с витилиго, в том числе, на доклинической стадии развития заболеваний.

2. Лечение пациентов с витилиго предпочтительно начинать с внутримышечного введения иммуномакса в разовой дозе 200 ЕД, растворяя в 1 мл воды для инъекций. Курс лечения - 6 иньекций в 1, 2, 3, 8, 9, 10 дни лечения.

Следующий этап - местное применение мази такролимуса 0,1% на очаги депигментации тонким слоем 1 — 2 раза в день в течение 3-6 месяцев.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Бабешко O.A., Ломоносов K.M., Гилядова H.H. «Роль цитокинов в патогенезе витилиго» //Российский журнал кожных и венерических болезней, №3, 2012. с.37—41.

2. Симонова H.H., Ломоносов K.M., Бабешко O.A. «Генетические аспекты патогенеза витилиго» // Российский журнал кожных и венерических болезней, №5, 2012. с.56-59.

3. Ломоносов K.M., Симонова H.H., Ломоносов М.К. «Сравнительный анализ сывороточного содержания аутоантител у больных витилиго» // Российский журнал кожных и венерических болезней, №2, 2013. с.35-39.

Подписано в печать 17.03.2014 г.

Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 3130 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39