Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Патогенетическое обоснование комплексной дифференцированной терапии витилиго

На правах рукописи

БАБЕШКО ОКСАНА АЛЕКСАНДРОВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ВИТИЛИГО

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 1 ноя 2013

005539090

.Лосква —2013

005539090

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения России

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Ломоносов Константин Михайлович

Официальные оппоненты:

Матушевская Елена Владиславовна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА России.

Уджуху Владислав Юсуфович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры дерматовенерологии Педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России.

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО Российский университет Дружбы Народов (РУДН).

Защита состоится « 16 » декабря 2013 г. в 13:00

на заседании диссертационного совета Д.208.040.10 ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая д.8 стр.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский пр-т, 49)

Автореферат разослан « > ноября 2013 г. Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент

Светлана Николаевна Чебышева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования.

Витилиго — приобретённое хронически протекающее заболевание кожи из группы дисхромий, характеризующееся появлением на коже депигментированных пятен белого цвета, склонных к периферическому росту, слиянию вследствие отсутствия либо снижения содержания меланина в коже. По данным Всемирной организации здравоохранения число больных витилиго в мире составляет от 0,2 до 8% от численности всего населения, в среднем около 30 млн. человек (Lotti T. et al., 2008). Витилиго встречается у 2% населения Японии, у 1% населения США, 0,34% населения Великобритании (Hafez et al., 1983). В последние годы отмечается увеличение числа больных, как среди взрослого, так и детского населения.

Актуальность проблемы витилиго на сегодняшний день связана со значительным влиянием его на психосоциальный статус пациента, что приводит к серьезным психоэмоциональным нарушениям в виде выраженной психологической дезадаптации и акцентуации характерологических особенностей личности (Kent G., Al'Abadie M., 1996). Так, дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) при витилиго составляет 4,95, что значительно меньше ДИКЖ при распространенном вульгарном псориазе, угревой болезни, атопическом дерматите (Ongenea К. et al., 2005).

В настоящее время однозначного понятия о возможных причинах и условиях возникновения витилиго нет. Главными экзогенными факторами, провоцирующими возникновение витилиго, являются нервные стрессы, постоянное трение, частое травмирование, чрезмерное солнечное облучение и химические агенты. К эндогенным факторам относят различные инфекционные и токсические агенты (Корсунская И.М., 2004; Кошевенко Ю.Н., 2002; Антоньев A.A. и соавт., 1995; Westerhof W. et al., 2007; Picardo M. et al., 2010). Что касается взаимосвязи витилиго с патологией внутренних органов, то окончательно делать вывод о том, что причиной витилиго является заболевания щитовидной железы, печени или, например, паразитарная инвазия нельзя, так как витилиго у людей с той или иной патологией встречается не чаще, чем в популяции в целом (Усовецкий И.А. и соавт., 2010; Wang С. et al., 1997; Nordlund J., et al., 1997).

Убедительных данных свидетельствующих о наследственной передаче витилиго в настоящее время тоже нет. Скорее всего, можно говорить о наследственной передаче неких предрасполагающих факторов (иммунных, вегетативных), которые ещё не свидетельствуют о наследовании самого заболевания (Taieb A., et al., 2007; Spritz R.A., 2008).

3

Существует множество теорий направленных на то, чтобы объяснить механизм развития витилиго и каждая из них имеет свои убедительные научные аргументы как за, так и против. Наиболее популярные и обоснованные теории: нейрогенная (нейроэндокринная), аутоиммунная (иммунная), аутодеструкции (саморазрушения), теория биохимических нарушений (оксидативный стресс), генетическая (Даниелян Э.Е. и соавт., 2007; РгегюБО 1, е1 а!., 1990; ЬаЬе^е в. е1 а1., 2005). Предполагается также, что в развитии витилиго могут играть важную роль различные вирусы (1уегеоп М.У., 2000). В последние годы в научном мире активно обсуждается роль иммунных нарушений и оксидативного стресса в развитии витилиго (Дворянкова Е.В. и соавт., 2008; Прошутинская Д.В., 2009; 8сЬа11геи1ег К.и. е1 а1., 2008). Однако, многочисленные работы как у нас в стране, так и за рубежом, не охватывают всего спектра изменений происходящих в иммунной и антиоксидантной системах больного витилиго. Следовательно, требуются новые исследования, отражающие еще не изученные аспекты иммунных, свободнорадикальных и других процессов происходящих в организме человека страдающего витилиго.

Следствием отсутствия четких представлений об этиологии и патогенезе витилиго является и отсутствие в настоящее время эффективных методов терапии данного заболевания. Несмотря на то, что число методов терапии витилиго растет практически с каждым годом, все они являются паллиативными, а их эффективность оставляет желать лучшего. Учитывая многообразие клинической картины заболевания, его стадийность, маловероятно создание единого универсального средства лечения всех форм и стадий витилиго. Требуется разработка дифференцированного подхода к лечению различных форм и стадий заболевания.

Цель исследования:

Оценить роль иммунных нарушений, вирусоносительства и окислительно-восстановительных процессов в патогенезе различных форм витилиго и разработать методы комплексной коррекции.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинико-анамнестические особенности пациентов с различными формами витилиго.

2. Изучить функциональное состояние провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а) и системы интерферонов при различных формах и стадиях витилиго.

3. Определить роль цитомегаловируса, вируса простого герпеса I и II типа, вируса ветряной оспы, Эпштейн-Барра вируса, вируса краснухи, аденовируса, вируса герпеса человека 6 и 8 типа в этиопатогенезе витилиго.

4

4. Оценить состояние антиоксидантной системы защиты организма у пациентов с различными формами витилиго на основании уровня 8-оксо-2-дезоксигуанозина.

5. На основании полученных данных разработать комплексный дифференцированный подход к коррекции выявленных нарушений у пациентов с различными формами витилиго.

Научная новизна:

Установлены особенности современного течения витилиго и роль триггерных факторов в возникновении данного заболевания, а так же оценена перспектива развития заболевания и прогностическая эффективность проводимой терапии в зависимости от клинической формы и стадии течения витилиго, что может быть использовано в практической работе врачей дерматологов для выбора адекватной тактики лечения и дальнейшей профилактики.

Проведен комплексный анализ изменений иммунологического статуса у больных витилиго в зависимости от формы и течения заболевания. Выявлены основные показатели цитокинов (ИЛ-6 и ФНО) и интерферонового статуса (ИФН-альфа и ИФН-гамма) которые достоверно коррелируют с характером течения витилиго и могут являться лабораторными маркерами степени выраженности патологического процесса, а также служить лабораторным контролем эффективности проводимой терапии.

Изучена роль цитомегаловируса, вируса простого герпеса I и II типа, вируса ветряной оспы, Эпштейн-Барра вируса, вируса краснухи, аденовируса, вируса герпеса человека 6 и 8 типа в этиопатогенезе витилиго. Предложена новая вирусная гипотеза витилиго.

Изучено состояние антиоксидантной системы пациентов с витилиго на основании определения системного маркера окислительного стресса 8-оксо-2-дезоксигуанозина.

Разработана комплексная постадийная схема лечения витилиго на основании изучения функционального состояния провоспалительных цитокинов, интерферонового статуса и свободнорадикальных процессов.

Практическая значимость:

На основании анализа клинических, биохимических и иммунологических методов исследования разработаны и научно доказаны критерии и схемы рациональной дифференцированной терапии витилиго с применением отечественных иммуномодулятора неовира и антиоксиданта мексидола, а так же местных средств 1% крема пимекролимус и крема вилом.

5

Основные положения, выносимые на защиту:

1. С проблемой витилиго чаще всего обращаются пациенты в активном трудоспособном возрасте с преобладанием женщин. У подавляющего числа пациентов (71,2%) преобладала вульгарная форма витилиго, причиной возникновения заболевания 48% пациентов отметили психоэмоциональный стресс. Ни один пациент, не связывал витилиго с течением имеющейся у него сопутствующейся патологией. Так же у всех обследованных пациентов не было выявлено какой-либо выраженной сопутствующей патологии требующей немедленной терапии.

2. Основными звеньями в патогенезе витилиго являются изменения со стороны иммунной системы (повышение уровня ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО, понижение продукции лейкоцитами ИФН-альфа и ИФН-гамма) и окислительно-восстановительных процессов в организме (снижение средних значений отношения 8-охо-<Ю/сЮ), степень выраженности которых четко коррелирует с клинической формой и главное, течением патологического процесса.

3. Анализируя результаты собственных исследований (статистически достоверное (р < 0,05) высокое содержание антител класса в к цитомегаловирусу (Ап^-СМУ-^О), вирусу краснухи (АпН-ПиЬеПа-^О), вирусу простого герпеса 1 и 2 типов (АпН-НБУ-^О), герпес вирусу человека 6 типа (АпН-ННУб-^О) у пациентов с прогрессированием заболевания по сравнению со здоровыми донорами и группой пациентов с витилиго в целом) предложена собственная гипотеза патогенеза витилиго, основанная на возможной схожести течения заболевания с вирогенией.

4. Разработанная нами патогенетически обоснованная комплексная постадийная программа лечения витилиго, включающая применение системного иммуномодулятора неовира и местного пимекролимуса, системного антиоксиданта мексидола и местного вилома приводит к стабилизации течения и восстановлению пигментации у больных витилиго.

Апробация работы.

Апробация диссертационной работы состоялась на научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова 18 июня 2013 года.

Личный вклад автора.

Автором лично осуществлено углубленное клинико-анамнестическое обследование больных витилиго, выполнен весь объем инструментальных исследований, организовано ведение пациентов по индивидуально разработанному плану, сформирована база данных. Автором определены

6

цели, задачи и методы исследования, осуществлен непосредственный набор материала. Интерпретированы данные лабораторных исследований, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов, сформулированы выводы и даны практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы используются в научно-практической деятельности кафедры и клиники кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова.

Публикации.

Результаты диссертационной работы опубликованы в виде 3 статей в научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура н объем диссертации.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа включает 8 таблиц, 15 рисунков. Указатель литературы содержит 191 источник, из них 41 отечественный и 150 иностранных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Проведение исследования разрешено Этическим комитетом.

Основу настоящего исследования составили данные динамического наблюдения за 94 пациентами с различными формами витилиго в возрасте от 18 до 67 лет: 61 - женщина и 33 - мужчины, находившихся на амбулаторном лечении в клинике кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Для сравнения лабораторных исследований была обследована группа из 40 здоровых доноров.

При клиническом анализе полученного материала мы учитывали данные анамнеза жизни и заболевания, оценку общего и локального статуса и ряд клинических исследований для уточнения соматического статуса.

Данные анамнеза включали сведения о возрасте пациента при обращении, длительности заболевания, возможном провоцирующем факторе, характере течения болезни. Наличие сопутствующих заболеваний, методов терапии полученных ранее и их эффективности, случаев заболевания в семье.

У каждого пациента определяли течение заболевания на момент обращения (стабильное или прогрессирующее), клиническую форму заболевания (по локализационной классификации витилиго Э.МозЬег е1 а1, 1979). Клинический осмотр включал общий осмотр кожи больного, осмотр с использованием люминесцентной лампы, измерение площади

7

депигментированных очагов с использованием линейки. Площади каждого очага поражения суммировались и оценивались в процентах относительно площади поверхности тела согласно массо-ростовой таблицы.

Выраженность клинических проявлений . в очагах витилиго оценивали у всех больных до и в процессе лечения по основному клиническому признаку — площади депигментации. Оценку проводили по следующим критериям: 100% репигментации как полный положительный эффект (ПЭ), 51-99% как выраженный ПЭ, 25-50% как умеренный и менее 25% как отсутствие эффекта (слабая реакция).

Для выявления сопутствующей патологии и противопоказаний к лечению больные были консультированы иммунологом, терапевтом, эндокринологом, гинекологом и другими специалистами (по показаниям).

Методы исследования включали:

РКлиническое обследование: осмотр: сбор анамнеза; определение площади очагов поражения;

2) Осмотр больных с использованием люминисцентной лампы.

3) Лабораторно-инструментальные исследования:

- Клинический анализ крови;

- Исследование цитокинового статуса (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ - 8, ФИО) в

сыворотке крови методом ИФА;

-Исследование системы интерферона (сывороточный ИФН, спонтанная продукция ИФН, индуцированный синтез альфа- и гамма — ИФН); Для оценки индуцированного синтеза интерферонов in vitro в качестве индуктора синтеза альфа-интерферона применяется вирус болезни Ньюкасла, в качестве индуктора синтеза гамма-интерферона -фитогемагглютинин.

-Вирусологические исследования (Anti-CMV-IgG , Anti-Rubella-IgG, Anti-VZV-IgG, Anti-HSV-IgG, Anti-EBV-IgG-VCA, Anti-Adenovirus-IgG, Anti-HHV6-IgG, Anti-HHV-8-IgG) качественным и колличественным ИФА;

- Исследование антиоксидантной системы организма (определение 8-oxo-dG/dG) в гидролизате ДНК, выделенной из венозной крови больных.

Статистический анализ проводили с применением пакета прикладных программ Statistica 5.5 (StatSoft, США). Описание распределений признаков в выборках представлено в виде средних значений. При сравнении двух выборок друг с другом использовали непараметрический тест Вилкоксона. Различия между двумя выборками, значения которых представлены только единицами и нулями анализировали

8

непараметрическим тестом хи-квадрат. При сравнении более двух выборок между собой использовали дисперсионный анализ. Для проведения корреляционного анализа пользовались непараметрическим коэффициентом Спирмена. Различия считали статистически значимыми при р<0,05, в случае, если 0,1>р>0,05 говорили о тенденции к различию.

Характеристика больных.

Под нашим наблюдением находилось 94 пациента с различными формами витилиго: 61 - женщина и 33 - мужчины в возрасте от 18 до 67 лет, находившихся на амбулаторном лечении в клинике кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Из клинических форм заболевания (по локализационной классификации витилиго О.МовЬеге! а1, 1979) (рисунок 1) вульгарная форма: наблюдалась у 67 (71,2%) пациентов. Акрофациальная: у 10 (10,6%). Фокальная: у 10 (10,6%). Сегментарная: у 7 (7,6%) пациентов.

Рисунок 1. Клинические формы заболевания.

По течению патологического процесса больные было разделены на три группы (рисунок 2). Стабильное (стационарное) витилиго у 30 (31,9%) обследованных нами пациентов. Прогрессирующее витилиго у - 61 (65%) пациента. Нестабильный тип витилиго отмечался у 3 (3,1%) пациентов.

Рисунок 2. Варианты течения витилиго.

Средний возраст пациентов составил 29,3 ± 11,4 лет, у мужчин 34,5 + 8,6 года и у женщин 25,4 + 13,1 лет. Таким образом, все пациенты находились в активном трудоспособном возрасте с превалированием женщин.

Что касается давности заболевания, пациенты распределяются следующим образом: до 1 года - 4 (4,2%), от 1 года до 5 лет — 16 (17%), от 510 лет - 46 (48,9%) и с длительностью заболевания более 10 лет - 28 (29,9%) пациентов.

Сопутствующие соматические заболевания наблюдались у 47 (50%) пациентов. Наиболее часто встречающейся сопутствующей патологией у наших пациентов являлись заболевания органов пищеварения (17 пациентов) и щитовидной железы (15 пациентов) (Таблица 1). При этом у одного и того же больного могло быть выявлено несколько заболеваний.

Наименование органов и систем Наименование нозологии Количество пациентов / (% в обследованной популяции больных в целом п= 94)

Болезни эндокринной системы Аутоиммунный тиреоидит 10(10,6%)

Диффузный токсический зоб 4 (4,2%)

Тиреоидит Хашимото 1 (1%)

Болезни органов пищеварения Хронический гастрит 6 (6,4%)

Хронический гастродуоденит 1 (1%)

Язвенная болезнь желудка 2 (2,1%)

Язвенная болезнь

двенадцатиперстной кишки 1 (1%)

Дискинезия же л чевы водящих

путей 3 (3,2%)

Хронический холицестит 3 (3,2%)

Гепатит В 1 (1%)

Болезни системы крови Железодефицитная анемия 7 (7,4%)

Болезни органов дыхания Хронический бронхит 2 (2,1%)

Болезни ЛОР-органов Хронический гайморит 1 (1%)

Хронический фарингит 2(2,1%)

Болезни моче выделитель ной системы Хронический пиелонефрит 1 (1%)

Гинекологические заболевания Хронический аднексит 2(2,1%)

Заболевания кожи Угревая болезнь 4 (4,2%)

Атонический дерматит 3 (3,2%)

Псориаз 2(2,1%)

Таблица 1. Сопутствующие соматические заболевания у больных витилиго.

Ранее обращались к врачам или лечились самостоятельно 23 (24,4%) больных. Лечение включало как различные биологически активные добавки и растительные препараты, так и применение ПУВА-терапии, УФВ-терапии и др. Наличие положительного эффекта в виде частичной репигментации отмечали 4 (4,2%) пациента получавших различные «световые» процедуры, но за недостатком времени или отсутствием дальнейшего эффекта они эти процедуры прекратили.

Методы лечения.

Основной целью терапии витилиго является прекращение прогрессирования заболевания и восстановление пигментации кожного покрова.

Существует множество различных методов терапии витилиго. Хочется обратить внимание, что все методики строго индивидуальны, имеют определенные показания и противопоказания.

В своем исследовании мы изучили эффективность применения иммуномодулирующей и антиоксидантной терапии.

Исходя из анализа литературы и результатов собственных исследований, патогенетических механизмов витилиго мы разделили терапию больных витилиго на два этапа.

Целью первого этапа является стабилизация течения витилиго, т.е. прекращение прогрессирования процесса - распространения (увеличения) в размерах старых очагов депигментации и появления новых очагов. В качестве основного препарата для решения этой задачи мы использовали отечественный иммуномодулятор Неовир. Неовир - (натрия 10-метилен-карбоксилат-9-акридон) относится к группе синтетических иммуномодуляторов - индукторов интерферона. Значительно повышает эффективность гуморального ответа, устраняя дисбаланс в клеточном иммунитете и системе интерферона в целом.

Лечение неовиром было проведено 61 пациенту с прогрессирущим витилиго. У 54 пациентов была вульгарная форма, у 4 - акрофациальная, у 2 - фокальная и у 1 — сегментарная форма.

Неовир назначали в виде монотерапии курсом, составляющим 10 внутримышечных инъекций по 2 мл 12,5% раствора с 2 мл 0,5% раствора новокаина с интервалом 48 часов.

Второй этап нашего лечения заключался в назначении активной антиоксидантной терапии. В качестве основного препарата мы назначали отечественный синтетический антиоксидант мексидол. Мексидол - (2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат). Является антиоксидантом, ингибитором свободных радикалов, мембранопротектором, уменьшает активность перикисного окисления липидов, повышает активность физиологической антиоксидантной системы в целом.

Лечение мексидолом было проведено 80 пациентам со стабильным витилиго. У 63 пациентов была вульгарная форма, у 9 - акрофациальная, у 6 — фокальная и у 2 — сегментарная форма.

Возраст пациентов при терапии мексидолом ограничений практически не имеет. Побочных явлений при применении препарата практически не отмечается, однако следует осторожно применять препарат у пациентов с диабетической ретинопатией. Возможно появление индивидуальных побочных реакций диспептического и диспепсического характера, аллергических реакций.

Мексидол назначали в виде внутримышечных иньекций по 2 мл 5% раствора (100 мг) один раз в сутки (в первую половину дня), курс 10 дней.

В качестве местной терапии все пациенты получали 1% крем пимекролимус 2 раза в день в течение 3-6 месяцев. Механизм действия пимекролимуса связан с селективным ингибированием продукции и высвобождения цитокинов и медиаторов из Т-лимфоцитов и тучных клеток. Он не влияет на рост кератиноцитов, фибробластов и эндотелиальных клеток. Обладает противовоспалительной активностью, селективной в отношении кожи, в сочетании с низкой способностью вызывать системные иммунные ответы.

При невозможности использования пациентами пимекролимуса на все очаги, особенно при распространенных формах из-за его дороговизны дополнительно назначали крем «Вилом», содержащий антиоксидант карнозин.

Препарат применяли на очаги депигментации чистой кожи тонким слоем 2 раза в день в течение 3-6 месяцев.

Кроме того, в весенне-летний период, особенно в солнечные дни, пациентам рекомендовали использовать фотозащитные средства.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Результаты исследования провосиалительных цитокииов у пациентов с витилиго.

В результате проведенных иммунологических исследований (таблица 2) мы не выявили каких-либо достоверных значений в уровне ИЛ-1 бета у пациентов с витилиго по сравнению со здоровыми донорами, а так же выраженных отличий при различных формах и стадиях заболевания.

Уровень содержания ИЛ-6 в сыворотке крови пациентов с витилиго достоверно превышал аналогичные показатели в группе здоровых доноров (3,5+1,4 пг/мл, против 1,9+0,8 пг/мл, р<0,05). Причем, наиболее значимым этот показатель был у пациентов с генерализованной формой заболевания в прогрессирующей стадии (р<0,001).

Также отмечается достоверное увеличение ИЛ-8 (67,8+18,3 пг/мл, против 36,4+11,2 пг/мл, р<0,05) во всей популяции в целом. Мы не выявили каких-либо достоверных различий в зависимости от формы или стадии заболевания, хотя можно говорить о недостоверном более высоком уровне ИЛ-8 у пациентов с генерализованной формой витилиго.

Интересные данные мы получили при анализе уровня ФНО. Так отмечалось его достоверное увеличение содержания в сыворотке по сравнению с аналогичным показателем в группе здоровых доноров (14,4+4,2 пг/мл, против 8,7+3,1 пг/мл, р<0,001). Причем отмечается четкая корреляция этого показателя с формой распространенности и прогрессированием заболевания (р<0,001). Считаем, что данный показатель может являться лабораторным маркером степени прогрессирования («тяжести») витилиго. Полученные нами результаты и данные других исследований делают возможным использование антицитокиновой терапии в лечении витилиго.

Цитокин Доноры п = 20 Витилиго п = 70 Генерализ. форма п = 53 Локализ. форма п= 17 Прогрес. стадия п = 41 Стацион. стадия п = 29

ИЛ-1 бета (пг/мл) 3,2 ±1,7 3,4 ±1,5 3,4 ±1,6 3,3 ± 1,7 3,1 + 1,8 3,2 ±1,6

ИЛ-6 (пг/мл) 1,9 + 0,8 3,5 ± 1,4* 3,8 ± 1,5** 2,7 ±1,1 3,9+1,1** 2,3 ± 0,9

ИЛ-8 (пг/мл) 36,4 ±11,2 67,8 ± 18,3* 73,9 ±17,5 66,4 ± 17,6 63,8 ± 15,9 63,5 ± 14,3

ФНО (пг/мл) 8,7 ±3,1 14,4 ±4,2** 15,8 ±4,7** 14,5 + 5,8** 17,6 ±4,9** 13,7 + 4,1 *

* р <0,05, **р <0,001

Таблица 2. Значения ировоспалительных цитокинов у пациентов с различной формой и стадией витилиго.

Оценка системы интерферона у больных витилиго.

Как показали проведенные исследования (таблица 3), в целом по группе пациентов с витилиго титры сывороточного и спонтанного интерферона были в пределах показателей здоровых доноров. Однако, было выявлено значительное снижение у больных витилиго индуцированной продукции лейкоцитами интерферонов альфа- и гамма-. Наиболее выраженные статистически достоверное снижение (р < 0,001) наблюдалось по продукции лейкоцитами ИФН-альфа в процессе индукции их вирусом болезни Ньюкасла (223,4 + 56,7 Ед/мл, против 417,5 + 63,9 Ед/мл у здоровых доноров).

Показатели в Ед/мл Пациенты с витилиго (п = 70) Здоровые доноры (п = 40)

Сывороточный ИФН 4,4 ± 0,8 5,1+0,8

Спонтанный ИФН 1,2 ±0,3 1,4 + 0,3

ИФН-альфа индуцированный 223,4 + 56,7 ** 417,5 + 63,9

ИФН-гамма индуцированный 58,4 + 21,8 * 93,6 + 27,7

*- р < 0,05 и **- р < 0,001 по отношению к здоровым донорам Таблица 3. Интерфероновый статус у больных витилиго.

При анализе выявленных изменений у пациентов с витилиго по форме распространенности и прогрессирования процесса, мы не выявили каких-либо достоверных отличий по продукции лейкоцитами ИФН-альфа при индукции их вирусом болезни Ньюкасла в зависимости от клинической формы заболевания (рисунок 3).

Пациенты с Пациенты с Пациенты с Здоровые доноры

витилиго в целом генерализованным локализованным (п=40)

(п=70) витилиго(п=53) витилиго(п=17)

Рисунок 3. Уровень продукции ИФН-альфа у пациентов с различной клинической формой витилиго (Ед/мл).

Так, уровень ИФН-альфа у пациентов с генерализованной (211,7 + 52,3 Ед/мл) и локализованной (241,8 + 49,9 Ед/мл) формами витилиго достоверно не отличался как между собой, так и от всей группы пациентов в целом (223,4 + 56,7 Ед/мл). Однако отмечается четкое статистически достоверное (р < 0,001) снижение данного показателя при прогрессировании витилиго

(рисунок 4), по сравнению с аналогичными пациентами со стабильным витилиго. Так, уровень индуцированной продукции лейкоцитами ИФН-альфа у пациентов с прогрессирующей стадией заболевания был статистически достоверно ниже, чем у пациентов со стабильным витилиго (137,4 + 20,3 Ед/мл против 286,8 + 62,7 Ед/мл, р < 0,001).

500 400

зоо 200 100 о

Пациенты с витилиго в целом (п=70)

Пациенты с прогрессирующим витилиго(п=41)

Пациенты со стабильным витилиго(п=29)

Здоровые доноры (п=40)

Рисунок 4. Уровень продукции ИФН-альфа у пациентов с различной стадией течения витилиго (Ед/мл).

Аналогичная ситуация, но в меньшей степени выраженности, выявляется при анализе динамики ИФН-гамма. Так, не выявлено каких-либо достоверных отличий по продукции лейкоцитами ИФН-гамма на введение ФГА в зависимости от клинической формы заболевания (рисунок 5). Уровень ИФН-гамма у пациентов с генерализованной (54,3 + 19,3 Ед/мл) и локализованной (67,7 + 20,8 Ед/мл) формами витилиго достоверно не отличался как между собой, так и от всей группы пациентов в целом (58,4 + 21,8 Ед/мл).

Пациенты с витилиго Пациенты с Пациенты с Здоровые доноры

в целом (п=70) генерализованным локализованным (п=40)

витилиго (п=53) витилиго (п=17}

Рисунок 5. Уровень продукции ИФН-гамма у пациентов с различной клинической формой витилиго (Ед/мл).

Однако, как и в случае с ИФН-альфа, отмечается четкое статистически достоверное (р < 0,05) снижение ИФН-гамма (хотя и менее выраженное, чем у ИФН-альфа) при прогрессировании витилиго (рисунок 6), по сравнению с аналогичными пациентами со стабильным витилиго. Так, уровень индуцированной продукции лейкоцитами ИФН-гамма у пациентов с прогрессирующей стадией заболевания был статистически достоверно ниже, чем у пациентов со стабильным витилиго (38,3 + 14,5 Ед/мл против 64,5 + 22,7 Ед/мл, р < 0,05).

Пациенты с витилиго Пациенты с Пациенты со Здоровые доноры

в целом (п=70) прогрессирующим стабильным (г,=40}

витилиго(п=41) витилиго(п=29)

Рисунок 6. Уровень продукции ИФН-гамма у пациентов с различной стадией течения витилиго (Ед/мл).

Таким образом, выявленные нами изменения в системе интерферонов, характеризующиеся подавлением индуцируемой продукции гамма-интерферонов (р < 0,05) и особенно альфа-интерферонов (р < 0,001) наиболее выраженные у пациентов с прогрессирующим витилиго, свидетельствуют о дефекте системы интерферонов (врожденной или приобретенной) и являются показанием для интерферонстимулирующей терапии.

Анализ вирусологических показателей у больных витилиго.

В результате проведённых исследований мы не выявили каких-либо значительных статистических различий по уровню содержания антител класса ^О к выше перечисленным вирусам между пациентами с витилиго в целом и здоровыми донорами (таблица 4).

Антитела к вирусам Пациенты с витилиго (п=70) Здоровые доноры (п=40) Референсные Значения

anti-CMVIgG Ед/мл 89,25 114 < 6,0

anti - Rubella IgG Ед/мл 20,23 9,80 < 5,0

анти-VZV IgG мЕд/мл 823,26 1024 <150

anti - HSV IgG инд. поз. 25,05 30,70 < 0,9

anti-EBV IgG-VCA (капс.бел.) Ед/мл 159,45 134,73 <20

anti-Adenovirus IgG инд.поз. 2,96 2,77 < 0,8

anti-HHV-6 IgG инд. поз. Положит, у 23 (33%) Положит. У 8 (20%) Отрицат.

anti-HHV-8 IgG инд. поз. Положит, у 5 (7%) Положит. У 2 (5%) Отрицат.

Таблица 4. Средние значения содержания антител класса различных вирусов у пациентов с витилиго.

Однако при анализе пациентов с витилиго по стадиям течения процесса, выявлено статистически достоверное (р < 0,05) высокое содержание антител класса 1ц С к цитомегаловирусу (Апи-СМУ-^С), вирусу краснухи (АпИ-КиЬеНа-^О), вирусу простого герпеса I и 2 типов (АпЦ-НБУ-^С), герпес вирусу человека 6 типа (АпН-ПНУб-^О) у пациентов с прогрессированием заболевания, по сравнению со здоровыми донорами и группой пациентов с витилиго в целом (рисунок 7).

160 140 120 100 80 60 40 20 о

л>®

*

/

.«г

Ш Витилиго (Прогрес. стадия)

Я Витилиго (обследованные в целом)

Ш Здоровые доноры

Рисунок 7. Уровни содержания Ап^-СМУ-^С, Лп^-Ни1)е11а-1«С, Апй-Н8У-^С и Лпи-ПНУ6-18(; в сыворотке крови пациентов с витилиго.

Обращает на себя внимание и тот факт, что количество лиц имевших контакт с различными вирусами и имеющие высокий титр антител к ним, больше в группе здоровых доноров, чем у пациентов с витилиго (таблица 5). Учитывая, что в процессе своей жизни все эти пациенты и доноры находились в более или менее равных жизненных условиях (климатические зоны, бытовые условия, наличие сопутствующей патологии и т. д.) можно предположить о более слабом иммунном ответе у пациентов с витилиго, по сравнению со здоровыми донорами.

Анализируя имеющиеся научные данные мы, предложили свою гипотезу патогенеза витилиго, основанную на возможной схожести течения заболевания с вирогенией.

Вирогения или интегративный тип взаимодействия вируса с клеткой характеризуется встраиванием (интеграцией) вирусной ДНК в виде провируса в хромосому клетки и их дальнейшей совместной репликацией.

Появление и рост пятен витилиго может иметь аналогию вирогении, так как сам характер появления и роста пятен витилиго внешне очень напоминает формирование негативных колоний вирусов в культуре клеток. Возможно, имеется вирус, который и провоцирует появление и рост очагов депигментации. Также как и витилиго, провирус индуцируется различными, часто непохожими индукторами, в числе которых могут быть ультрафиолет, некоторые мутагены, антибиотики и т. п.

Вирусы Пациенты с витилиго (п=70) Здоровые доноры (п=40)

anti-CMV IgG Ед/мл 29 (72,5%) 37 (92,5%)

anti-Rubella IgG Ед/мл 24 (60%) 36 (90%)

анти-VZV IgG мЕд/мл 40(100%) 40 (100%)

anti-HSV IgG инд. поз. 37 (92,5%) 40 (100%)

anti-EBV IgG-VCA (капе.бел.) Ед/мл 36 (90%) 28 (70%)

anti-Adenovirus IgG 36 (90%) 40 (100%)

инд. поз.

anti-HHV-6 IgG 13 (32,5%) 10 (25%)

инд. поз.

anti-HHV-8 IgG 3 (7,5%) 4 (10%)

инд. поз.

Таблица 5. Количество пациентов с положительным значением содержания антител класса к различным вирусам.

Таким образом, нельзя исключить участие вирусов в патогенезе витилиго и их роль в прогрессировании заболевания. На основании полученных нами данных и данных литературы возможно применение в лечении витилиго иммуномодулирующих препаратов с прицелом на вирусный иммунитет.

Оценка антиоксидантной системы организма пациентов с витилиго.

Анализ полученных результатов и их сравнение с результатами полученными у группы здоровых доноров показал, что средние значения отношения 8-охо-сЮ/сЮ в гидролизате ДНК у больных с вульгарной формой витилиго достоверно повышены: 179,49+93,14 пмоль/мкмоль (р<0,001), в то время как в контрольной группе: 70,91+30,48 пмоль/мкмоль (р<0,001) (рисунок 8). Причем наиболее выражено это повышение у пациентов с прогрессирующей стадией заболевания.

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о превышении уровня 8-охо-сЮ в ДНК пациентов, страдающих витилиго, что лишний раз подтверждает роль окислительного стресса в патогенезе витилиго и как следствие необходимость включения в комплексное лечение данного заболевания препаратов с антиоксидантной активностью.

1 2

1 - группа пациентов

2 - группа доноров .

Рисунок 8. Значения отношения 8-охо-(1С/сЮ (пмоль/мкмоль) в крови пациентов с вульгарным витилиго (и=41) и здоровых доноров (п=20).

Обсуждение полученных результатов.

Для оценки иммунокоррегирующего воздействия неовира нами было проведено контрольное иммунологическое обследование пациентов через 1 месяц после окончания лечения. При этом мы оценивали динамику таких показателей, как фактор некроза опухоли (ФНО), интерлейкин-6 (ИЛ-6), уровень продукции интерферона-альфа (ИФ-альфа) и интерферона-гамма (ИФ-гамма), которые в результате проведенных нами исследований показали свою лабильность и могут служить иммунологическими критериями прогрессирования витилиго. Результаты проведенных иммунологических исследований свидетельствовали о положительных изменениях в значениях исследуемых иммунологических показателей (таблица 6).

Показатели До лечения После лечения Контроль

ИЛ-6 (пг/мл) 3,9+1,1 2,8 ±0,9 1,9 + 0,8

ФНО (пг/мл) 17,6 ±4,9 10,1 + 3,4** 8,7 + 3,1

ИФ-альфа индуцированный (Ед/мл) 137,4 + 20,3 394,6 ±33,8** 417,5 + 63,9

ИФ-гамма индуцированный (Ед/мл) 38,3 + 14,5 77,8 ± 19,8* 93,6 + 27,7

*- р < 0,05 и **-р < 0,001 по отношению до лечения.

Таблица 6. Содержание некоторых цитокинов и интерферонов до и после лечения неовиром у пациентов с прогрессирующим витилиго.

19

Под воздействием неовира отмечалась выраженная нормализация ФИО, уровень которого снизился до референсных значений (рисунок 9).

15 До лечения Ш После лечения Ш Здоровые доноры

О 5 10 15 20

Рисунок 9. Динамика ФНО в сыворотке крови больных с прогрессирующим витилиго в процессе лечения неовиром.

При изучении динамики основных показателей интерферонового статуса на фоне проведенного лечения у пациентов с витилиго статистически достоверно повысился до пределов референсных значений уровень индуцированной продукции лейкоцитами ИФ-альфа (137,4 + 20,3 Ед/мл против 394,6 + 33,8 Ед/мл, р < 0,001) (рисунок 10). Аналогичная ситуация, хотя и с меньшей степенью достоверности, отмечается и по продукции лейкоцитами ИФ-гамма в ответ на ведение ФГА (38,3 + 14,5 Ед/мл против 77,8 + 19,8 Ед/мл, р < 0,05).

а До лечения Ш После лечения Ш Здоровые доноры

О 100 200 300 400 500

Рисунок 10. Динамика показателей интерферонов у пациентов с прогрессирующим витилиго до и после лечения неовиром.

Таким образом, было выявлено, что применение неовира у пациентов с прогрессирующим витилиго приводит к стабилизации заболевания у большинства пациентов (82%) и оказывает модулирующее влияние на процессы синтеза и экспрессии цитокинов и интерферонов.

На фоне местного применения пимекролимуса отмечалась положительная динамика со стороны кожного процесса в виде отсутствия прогрессирования процесса, уменьшения по площади очагов поражения, частичного или полного (отдельные элементы) регресса высыпаний.

ФНО (пг/мл)

ИФН-альфа (Ед/мл)

Второй этап нашего лечения заключался в назначении активной антиоксидантной терапии. В качестве основного препарата мы назначали отечественный синтетический антиоксидант мексидол. На фоне применения мексидола у пациентов с витилиго отмечается выраженная тенденция к нормализации свободнорадикальных процессов в организме (рисунок 11).

Ш До лечения ■ После лечения Ш Здоровые доноры

Рисунок 11. Динамика показателей 8-охо-сЮ/<Ю (пмоль/мкмоль) в крови пациентов с вульгарным витилиго (п=41) до и после лечения мексидолом.

Динамический контроль эффективности лечения проводился один раз в 1-2 месяца в процессе терапии и через 1, 6 месяцев и 1 год после завершения курса терапии. Через 3 месяца после начала второго этапа терапии у 7 пациентов (у 3 с вульгарной формой, у 2 с сегментарной и у 2 с фокальной) отмечается 100% репигментация очагов витилиго (таблица 7). Клинические признаки восстановления пигментации на фоне проводимой терапии в виде диффузной, либо точечной репигментации, уменьшения площади депигментированных пятен наблюдались у 37 пациентов. Анализируя эффективность проведенной нами терапии в зависимости от клинической формы заболевания, обращает на себя внимание тот факт, что наиболее эффективно поддается лечению фокальная и особенно сегментарная формы витилиго. Наиболее проблематична терапия акрофациальной формы витилиго, особенно очагов локализованных на стопах и фалангах пальцев рук. Четкой зависимости эффективности терапии от длительности заболевания не наблюдалось. Однако, можно констатировать, что клиническое выздоровление (полный 100% положительный эффект) отмечалось только при длительности заболевания не более 5 лет. Так же было отмечено, что интенсивность процесса репигментации увеличивается в течение первых трех месяцев лечения, затем процесс лечения приостанавливается, а после окончания курса полностью останавливается.

8-охо-с16/с1е

1111

ЩШШШ 1

.......................

50 100 150 2С

Вся группа с Пациенты с Пациенты с Пациенты с Пациенты с

Критерии витилиго вульгарным акрофациальным фокальным сегментарным

эффективности (п = 80) витилиго витилиго витилиго витилиго

(п = 63) (п = 9) (п = 6) (п = 2)

Полный ПЭ (100%) 7 (9%) 3 (4,8%) —H— 2 (33,3%) 2 (100%)

Выраженный ПЭ (51-99%) 28 (35%) 24(38,1%) 2 (22,2% 2 (33,3%) —н—

Умеренный ПЭ (25-50%) 21 (26%) 17(27%) 3 (33,3%) 1 (16,6%) —н—

Слабый ПЭ (менее 25%) 8 (10%) 4 (6,3%) 3 (33,3%) 1 (16,6%) —н—

Отсутствие эффекта 16(20%) 15 (23,8%) 1 (11,1%) —н— —н—

Таблица 7. Результаты лечения больных витилиго.

ВЫВОДЫ

1. Анализ клинико-анамнестических данных 91 пациента с витилиго показал, что все обратившиеся пациенты были в активном трудоспособном возрасте (средний возраст 29 лет) с преобладанием женщин, с длительностью заболевания менее 10 лет. У подавляющего числа пациентов (71,2%) преобладала вульгарная форма витилиго. Причиной возникновения заболевания 48% пациентов отметили психоэмоцианальный стресс. Ни один пациент, не связывал витилиго с течением имеющейся у него сопутствующей патологией. Так же у всех обследованных нами пациентов не было выявлено какой-либо выраженной сопутствующей патологии требующей немедленной терапии.

2. У больных витилиго имеются выраженные изменения провоспалительных цитокинов, заключающиеся в достоверном повышении уровня ИЛ-6 (3,5+1,4 пг/мл), ИЛ-8 (67,8+18,3 пг/мл) и ФНО (14,4+4,2 пг/мл). Причем отмечается четкая корреляция показателя ФНО с формой распространенности и прогрессированием заболевания (р<0,001). Данный показатель может являться лабораторным маркером степени прогрессирования («тяжести») витилиго и должен быть включен в обязательное обследование пациентов с витилиго.

При изучении системы интерферонов у пациентов с витилиго выявлено статистически достоверное снижение продукции лейкоцитами ИФН-гамма (58,4+21,8 Ед/мл) и особенно ИФН-альфа (223,4+56,7 Ед/мл), что свидетельствует о выраженной недостаточности системы интерферонов у пациентов с витилиго. Данные показатели не отличались в зависимости от клинической формы заболевания, но четко коррелировали с течением витилиго. Так уровень индуцированной продукции лейкоцитами ИФН-альфа и ИФН-гамма у пациентов с прогрессирующей стадией заболевания (137,4+20,3 Ед/мл и 38,3+14,5 Ед/мл) был статистически достоверно ниже, чем у пациентов со стабильным витилиго (286,8 + 62,7 Ед/мл, 64,5+22,7 Ед/мл).

3. Анализируя полученные нами данные (статистически достоверное (р < 0,05) высокое содержание антител класса в к цитомегаловирусу (АгШ-СМУ-^О), вирусу краснухи (АпН-КиЬеПа-^О), вирусу простого герпеса 1 и 2 типов (АпН-НБУ-^О), герпес вирусу человека 6 типа (Аги1-ННУ6-1§0) у пациентов с прогрессированием заболевания по сравнению со здоровыми донорами и группой пациентов с витилиго в целом) мы предложили свою гипотезу патогенеза витилиго, основанную на возможной схожести течения заболевания с вирогенией.

4. Результаты проведенных исследований свободно-радикального окисления у пациентов с вульгарным витилиго по биомаркеру окислительного стресса 8-оксо-2-дезоксигуанозин (8-охо-сЮ) показали достоверное повышение средних значений отношения 8-охо-сЮ/сЮ в гидролизате ДНК у пациента с вульгарной формой витилиго (179,49+93,14 пмоль/мкмоль), по сравнению с контрольной группой (70,91+30,48 пмоль/мкмоль), что свидетельствует о снижении антирадикальных факторов защиты у пациентов с витилиго. Причем наиболее выражено это повышение у пациентов с прогрессирующей стадией заболевания.

5. Разработанная нами патогенетически обоснованная комплексная постадийная программа лечения витилиго, включающая применение системного иммуномодулятора неовира и местного пимекролимуса, системного антиоксиданта мексидола и местного вилома привела к стабилизации заболевания у 82% пациентов с прогрессирующим витилиго, а в дальнейшем к полному (100%) или выраженному (51-99%) восстановлению репигментации у 43,8% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения «тяжести» витилиго, тактики лечебных мероприятий и прогноза их эффективности рекомендуется учитывать длительность заболевания, топическую локализацию очагов депигментации и сопутствующую патологию.

2. Для определения тактики лечения витилиго и степени выраженности прогрессирования заболевания всем пациентам рекомендуется исследование цитокинового профиля, в частности определение ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО, а также интерферонового статуса с определением ИФН-альфа и ИФН-гамма.

3. Лечение пациентов с витилиго рекомендуется проводить по следующей схеме: при прогрессирующем витилиго лечение начинают с внутримышечных иньекций неовира по 2 мл через каждые 48 часов, курс 10 инъекций, далее назначают мексидол по 2 мл внутримышечно ежедневно, курс 10 иньекций. Местно назначают 1% крем пимекролимус 2 раза в сутки в течение 3-6 месяцев, с возможным его сочетанием с кремом вилом 2 раза в сутки в течение 3-6 месяцев.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Ломоносов K.M., Есипов Д.С., Бабешко O.A., Татаренко А.Ю. Окислительный стресс в патогенезе витилиго.//

Российский журнал кожных и венерических болезней -2011. - №1. - С.68-

70.

2. Ломоносов K.M., Миронов А.Ю., Кузнецов О.В., Бабешко O.A. Роль вирусов в патогенезе витилиго.//

Российский журнал кожных и венерических болезней. -2012.-№1. - С.40-43.

3. Бабешко O.A., Ломоносов K.M., Гилядова Н.И. Роль цитокинов в патогенезе витилиго.//

Российский журнал кожных и венерических болезней. -2012.-№3. - С.37-41.

Подписано в печать 11.11.2013.

Формат А5. Тираж 51 Экз. Заказ № 2039 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский проспект, д.28 Тел. 8-495-782-88-39