Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Роль иммунологических, вегетативных и психологических нарушений в патогенезе витилиго и методы ее комплексной коррекции

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РГ6 ол

л - НОЯ 1995 НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

УДК: 616.5-003.829.85-07

КОШЕВЕНКО Юрий Николаевич

РОЛЬ

ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ, ВЕГЕТАТИВНЫХ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В ПАТОГЕНЕЗЕ ВИТИЛИГО И МЕТОДЫ ЕЕ КОМПЛЕКСНОЙ КОРРЕКЦИИ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1995

Работа выполнена в Федеральном научно-исследовательском институте медицинских проблем формирования здоровья и Московском научно-исследовательском институте косметологии

МЗиМП РФ.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Засл.деят.науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.И.Пыщ Доктор медицинских наук, профессор И.В.Петрова Доктор медицинских наук, профессор Б.И.Зудин

Ведущее научное учреждение - Университет Дружбы Наро} им. П.Лумумбы г. Москва.

Защита состоится " " ............. 1995 г. на заседа!

Специализированного совета Д 084.14.06 в Российском государстве ном медицинском университете МЗиМП РФ: г. Москва, ул.Островитя! ва, д. 1, РГМУ.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ МЗиМП Автореферет' разослан " " ............. 1995 г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук, доцент

Т.Е.Кузнец<

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Витилиго среди хронических кожных болезней выделяется особой неблагоприятностью и не только упорным, длительным течением, слабой эффективностью лечения, постоянным ростом заболеваемости. Эта, не представляющая на первый взгляд ничего сложного и особенного, патология в виде белых пятен, хотя и не вызывает физических страданий, но за счет имеющегося выраженного косметического недостатка, как правило, выбивает больных из колеи семейной и общественной жизни, существенно изменяя их психоэмоциональное состояние, что имеет большую социальную значимость. И наконец, нет другого такого дерматоза, эффективность лечения которого в течение многих десятилетий сохранялась бы на уровне, не вызывающем оптимизма ни у больных, ни у специалистов. Нередко наши дерматологи предпочитают вообще не связываться с лечением этой болезни считая, что тут лечить нечего.

Недостаточная эффективность лечебных воздействий при витилиго обусловлена, прежде всего, неизвестностью этиологии и отсутствием четких представлений о патогенезе заболевания. Отмеченные у части больных изменения в содержании меланоцитстимулирующего гормона (МСГ) (Malina L., Hornstein Q., 1964), тиреоидных гормонов (K.K.Борисенко, 1970: Г.А.Кеслер, 1974; Hegedus L. et al., 1994), меди (Т.Т. Таджибаев, 1972; Л.А.Элькинд, Л.С.Ким, 1976; Р.С.Баба-янц, Ю.И. Лоншаков, 1978; А.Ш.Вайсов и др., 1985), катехоламинов (С.С.Дурнева, 1973), активности тирозиназы (Х.Курбанов, Т. Т. Бере-зов, 1974 и др.), адрено-кортикальной функции (Gokhale В.et al, 1978; Pal S. et al. 1981), которыми авторы пытались объяснить недостаток выработки меланина, оказались малозначительными, а терапия, основанная на их коррекции - малоэффективной. Эти и другие данные не позволяют оценить систему пигментообразования при витилиго в полной мере, так как исследовались лишь ее отдельные, разрозненные показатели.

Возникновение депигментации обусловлено отсутствием меланоци-тов в зоне поражения, что показано неоднократными патоморфологи-ческими исследованиями (Г.М.Цветкова и др., 1973; Ш.М.Каримов и др., 1974; А.Ш.Вайсов и др., 1987; Norrls D. et al., 1994), которые обнаружили наличие деструкции меланоцитов и их постепенное исчезновение. При этом наблюдалась их неспособность отвечать на

стимуляцию МСГ (Р.С.Бабаянц, Ю.И.Лоншаков, 1978), ультрафиолетовым облучением. Однако, до настоящего времени не установлена причина, ведущая к функциональной и структурной неполноценности ме-ланоцитов у больных витилиго. Теоретически предполагалось, что данная патология может быть следствием: а) функциональных нарушений в периферической нервной системе (Lerner А., 1959); б) аутоиммунных реакций (Lorlncz А., 1959); в) изменений в регуляции обмена меланина (Pathak M. et al. 1966). Наибольшее значение в последние годы отводилось иммунологическим нарушениям. Однако, несмотря на то, что в пользу той или иной теории патогенеза витилиго неоднократно представлялись экспериментальные и клинические данные (Lerner А., 1971; Gauthier Y. et al., 1974; Morohashi V. et al., 1977; Mosher D. et al., 1979; Herrera-Porabo J., 1982; Ortonne J. P. et al., 1983; Bloch И., Sowers J., 1985; Halder R. ét al., 1986; Naughton G. et al ., 1986), но достоверных доказательств наличия специфической аутосенсибилизации к пигментным клеткам, четкой патологии в нервной системе, повреждающего действия катехоламинов или мелатонина на меланоциты больных витилиго не получено. Попытки обнаружить у больных витилиго те или иные специфические изменения в системе меланогенеза успехом не увенчались. Ни одна из имеющихся теорий патогенеза витилиго (иммунная, нейрогенная, самодеструкционая) не в состоянии объяснить все патологические изменения в коне и клинические проявления хронической, прогрессирующей депигментации кожи.

Опыт предыдущих десятилетий показал, что тенденция характеризовать витилиго, как следствие дефекта в системе меланогенеза или одной отдельной системе организма, оказалась несостоятельной и малоперспективной, особенно для лечения. Наиболее целесообразным является комплексное изучение патологических изменений во всех значимых с теоретической точки зрения системах в их взаимосвязи, для оценки состояния всего организма. При этом данный дерматоз необходимо оценивать и как выраженный косметический недостаток, который накладывает существенный отпечаток на психо-эмоциональнук сферу больного. Ведь все страдания больного при витилиго носят не физический, а в основном, морально-психический характер. Неблагоприятный психо-эмоциональный фон, как известно, способен существенно влиять на различные физиологические системы организма, отягощать течение болезни и даже лежать в основе ряда заболевание

(В.Д.Тополянский, М. В. Струковская, 1986). Однако, до сих пор, при изучении и лечении витилиго это никак не учитывалось, хотя отдельные попытки обсуждения данной проблемы имели место (Porter J. et al. 1986).

Все это, а также достаточно значительная распространенность витилиго среди населения, рост заболеваемости и обращаемости, особенно в последние годы, отсутствие эффективных методов лечения и профилактики указывают не целесообразность дальнейшего углубленного изучения механизмов патогенеза витилиго. Актуальность проблемы усиливается ее большим социальным значением. Поскольку данная .косметически неблагоприятная патология поражает преимущественно женщин в трудоспособном возрасте, нарушая их социально-психологическую адаптацию, как дома, так и на производстве.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилась разработка обоснованной теории патогенеза витилиго и более эффективных методов лечебной коррекции иммунологических и психовегета-тивнкх нарушений.

Для ее реализации были поставлены следующие задачи:

1. Для чистоты опыта, учитывая возможность существования особых иммуннозависимых случаев витилиго (за счет связи с сопутствующей аутоиммунной патологией, синдромами и др.), ограничить принадлежность клинического материала наиболее распространенными формам обыкновенного витилиго.

2. Исследовать основные показатели гуморального и клеточного иммунитета у больных обыкновенным витилиго и оценить характер участия иммунных нарушений в патогенетических механизмах болезни.

3. Выявить особенности иммуноморфологической картины в очагах обыкновенного витилиго и патоморфологических изменений со стороны иммунокомпетентных клеток кожи (эпидермальных макрофагов, лимфоцитов и тканевых базофилов в различных зонах депигментации на световом и ультраструктурном уровне.

4. Определить характер функциональных нарушений периферических отделов вегетативной нервной системы больных обыкновенным витилиго и их роль в развитии болезни.

5. Изучить состояние психо-эмоционального статуса у больных обыкновенным витилиго и оценить степень участия его нарушений в патогенезе заболевания.

6. Изучить характер воздействия различных внешних физических факторов на развитие и течение обыкновенного витилиго в зависимости от пола и возраста больных.

7. Сопоставить клинические, иммунологические, патоморфологи-ческие и психо-вегетативные изменения, дать оценку роли каждого механизма и их взаимосвязи в развитии депигментации при витилиго. На основании данного анализа разработать обоснованную теорию патогенеза обыкновенного витилиго.

8. Разработать эффективный терапевтический комплекс из наиболее физиологичных средств и методов, способных оказать как имму-но-, так и нейрокоррегирующее действие.

Научная новизна. Данная работа является первым исследованием, в котором комплексно изучены в патофизиологической взаимосвязи иммунологические и нейро-вегетативные патогенетические механизмы депигментации при витилиго, разработан новый оригинальный вариант теории патогенеза заболевания, позволяющий трактовать его, как сложную психосоматическую патологию с ведущим иммунным механизмом и обоснован новый комплексный подход к лечению и профилактике витилиго и показана его эффективность.

Впервые наглядно доказано с помощью комплексных иммуноморфо-логических, ультраструктурных и гистохимических исследований, что главным повреждающим меланоциты фактором являются активизированные иммунокомпетентные клетки кожи (внутриэпидермальные макрофаги, Т-лимфоциты и тканевые базофилы).

Впервые с помощью модифицированного диссертантом метода (рац. предложение отраслевого значения N 0-2500) проведено комплексное одномоментное изучение качественных и количественных показателей клеток Лангерганса в коже больных витилиго и получены новые факты, подтверждающие участие клеточного иммунитета в патогенезе заболевания.

Впервые у больных витилиго изучено состояние вегетативного тонуса на трех уровнях (во всем организме, в коже как органе и в очагах поражения), выявлен вегетативный дисбаланс в сторону значительного преобладания симпатического тонуса (особенно в коже) и показана его патогенетическая роль в стимуляции активности клеточного иммунитета и создании особой чувствительности кожи к постоянным, монотонным раздражающим воздействиям физических факторов

(мелким травмам, трению коки в складках и одеждой, ультрафиолетовым лучам и т.п.), которые и становятся явной провоцирующей причиной возникновения депигментации.

Впервые у больных витилиго изучено состояние психо-эмоцио-нального статуса и объективно установлено наличие выраженных пограничных психологических расстройств в виде нарушения социальной адаптации, связанных с характером клинических проявлений болезни и постоянно поддерживающих в организме вегетативные и иммунные нарушения.

Впервые для лечения витилиго разработан теоретически обоснованный, целенаправленный терапевтический комплекс. В качестве им-мунокорректора использована особая методика фотохимиотерапии в комбинации с альфа-токоферолом, позволяющая не только снижать активность клеточного иммунитета в коже, но и воздействовать стимулирующе непосредственно на фолликулярные меланоциты. Для коррекции вегетативных и психологических расстройств использованы фармакологические средства целенаправленного действия, иглотерапия и психотерапия. Для устранения неблагоприятного действия внешних физических и социальных факторов предложены профилактические мероприятия. С помощью данного комплекса эффективность лечения была повышена в 3 раза, по сравнению с общепризнанными методами.

Практическая значимость работы. Разработан комплекс эффективных профилактических и лечебных мероприятий, направленных на коррекцию имеющихся у больных нарушений и исключение внешних провоцирующих болезнь влияний. Применение включенных в него физиотерапевтических, физиологических, фармакологических, психотерапевтических методов и средств теоретически и экспериментально обосновано. Показания, противопоказания, дозы и схемы их отработаны в результате сравнительных исследований. Изданы методические рекомендации "Комплексное лечение больных витилиго" /1987, 1989/ и практическое пособие для больных "Комплекс терапевтических, оздоровительных и профилактических мероприятий, необходимых для лечения витилиго" (1993).

Разработаны или модифицированы и внедрены на отраслевом уровне такие методы исследования как "Устройство для взятия микробиопсий (рац.предложение N 0-2497), "Комбинированный метод определения клеток Лангерганса в коже" (рац. предложение N 0-2500),

"Метод определения реактивности Т-лимфоцитов в коже" (рац. предложение N 0-2501), "Метод ультрафиолетовой терапии больных вити-лиго" (рац. предложение 0-2763).

Рекомендована для применения при витилиго с целью повышения эффективности лечения и предотвращения осложнений комбинация фотохимиотерапии с альфа-токоферолом (авторское свидетельство на изобретение 1355293).

Апробация работы и публикации. Основные материалы диссертации доложены: на ученом совете (1983, 1984, 1986, 1987, 1988) и врачебной конференции (1982, 1984) Московского НИИ косметологии; на секции косметологов Московского научного общества дермато-ве-нерологов (1985, 1986, 1987), 808 заседании Московского-научного общества дермато-венерологов (1986); на научно-практических конференциях по косметологии в городах Калинине (1984), Уфе (1985), Новгороде (1987), в Московской косметологической лечебнице "Институте красоты" (1985, 1986), в Центре пограничных состояний ВНИИ общей и судебной психиатрии (1987), в 8 детской инфекционно-дер-матологической больнице (1987), в Центральном паучпо-исследова-тельском кожно-венерологическом институте (1982, 1983, 1985, 1987), Сокольнического района г. Москвы (1987); на заседаниях проблемной комиссии "Научные проблемы дерматологии и венерологии" учебного медицинского совета МЗ РСФСР (1983) и научного совета по дерматологии и венерологии АМН СССР (1986); на IY национальном конгрессе дермато-венерологов НРБ в г. Варна (1986); на совместных научных конференциях - отделов ЦКВИ МЗ СССР (1989), на I Российско-Германском симпозиуме народных целителей (1994); на II Международном конгрессе "Народная медицина России - прошлое, настоящее, будущее" (1995). Всего сделано 30 докладов.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 39 научных работ

Объем к структура диссертации. Работа изложена на 293 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 45 отечественных и 249 зарубежных источников. Иллюстрации: таблиц 27, рисунков 47.

Материалы и методы исследования. Клиническим материалом для изучения патогенеза витилиго служили 1000 больных, наблюдавшихся на протяжении последних лет в Московском НИИ косметологии, Научно-практическом центре медицинской реабилитации психосоматических дерматозов и Федеральном НИИ медицинских проблем формирования здоровья. У всех этих больных была проведена статистическая разработка данных клиники заболевания, а именно: сроков возникновения, локализации первичного очага поражения, распространения высыпаний, характера течения, длительности существования процесса в зависимости от пола и возраста и т.п., всего по 17 параметрам. У 460 больных статистически разработаны данные комплексного клинического обследования по органам и системам для выявления сопутствующей патологии и оценки ее значимости в патогенезе обыкновенного витилиго. У 313 больных, лечившихся ранее, проведена оценка характера и эффективности применявшихся терапевтических воздействий. Данная клиническая группа служила контролем при оценке результатов собственного лечения. У 163 больных обыкновенным витилиго были проведены комплексные специальные исследования для изучения состояния наиболее заинтересованных в патогенезе систем, в том числе: иммунологические - у 104 больных, вегетативные - у 142, психологические - у 163, патоморфологические - у 55 больных. Для оценки взаимосвязи выявленных при специальных исследованиях изменений (иммунных, вегетативных, психологических, патоморфоло-гических) с клинической картиной витилиго, подученные данные анализировались в зависимости от распространенности витилигинозных пятен, длительности и характера течения процесса депигментации, его активности в момент исследования, а также от пола и возраста больных. 411 больных обыкновенным витилиго наблюдались в процессе комплексного лечения по разработанным методикам в течение от 1 года до 5 лет.

Непосредственным материалом_для специальных исследований служили кровь и кожа больных витилиго.

Для решения поставленных задач по изучению патогенетических механизмов обыкновенного витилиго в работе был использован комплекс разнообразных современных методов, часть из которых применялась в отечественной дерматологии впервые.

1). Для оценки состояния основных показателей гуморального и клеточного иммунитета были использованы: прямая и непрямая РИФ

Кунса, метод радиальной иммунодиффузии в геле Манчини, реакции ЕАС- и Е-розеткообразования в модификации А.С.Павлюка и др. (1982), метод определения реактивности Т-лимфоцитов в коже (рац.предложение отраслевого значения N 0-2501); 2) для оценки характера структурных и локализационных изменений со стороны иммунокомпе-тентных клеток в коже больных витилиго применяли: световую микроскопию полутонких срезов, электронную микроскопию, гистохимический метод определения клеток Лангерганса в двух проекциях в нашей модификации (рац.предложение отраслевого значения N 0-2500). Забор материала для патоморфологических исследований проводили с помощью специального устройства для взятия микробиопсий (рац. предложение отраслевого значения N 0-2497); 3) для оценки характера функциональных изменений в периферических отделах вегетативной нервной системы (вегетативного тонуса) использовали: комбинированный метод исследования вегетативного тонуса в организме и коже как органе по А.М.Вейну (1980), метод определения чувствительности кожи к нейромедиаторам в модификации В.А.Гребенникова и др.(1978), контактные методы определения температуры, электросопротивления и порога болевой чувствительности кожи; 4) для оценки психоэмоционального ст .гуса больных витилиго применяли: стандартизированный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ) с интерпретацией по методическим рекомендациям Л.Н.Собчик, Н.Лукьяновой (1978) и Ю.А.Александровского и др. (1986).

Результаты исследований обработаны статистически по методу непрямых разностей Монцевичюте-Эрингене (1964) с использованием микроэвм ВЗ-34 и соответствующих программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Характеристика клиники обыкновенного витилиго.

Под наблюдением находилось 1000 больных витилиго, в том числе 158 мужчин и 742 женщины в возрасте от 5 до 76 лет с длительностью заболевания от 3 месяцев до 50 лет. Болезнь у этих пациентов возникала в возрасте от 3 месяцев до 72 лет. При этом вульгарное витилиго отмечено у 79,3%, очаговое - у 11.2% больных, ак-рофациальное - у 8,1%, сегментарное - у 0,2%, невус Сеттона - у 0,6%; в том числе ограниченное витилиго было у 30,3% больных, средне или умеренно распространенная (до 25% поверхности тела) -

превышала таковую от используемых в отечественной дерматологической практике и составила 91,7-100%, вместо 30-40% по данным отечественных авторов и собственных наблюдений. Почти у всех больных при правильном использовании данного метода фотохимиотерапии в определенные сроки развивалась репигментация. Выраженность ее была прямо пропорциональна длительности проводимого лечения и обратно пропорциональна распространенности очагов депигментации. При длинноволновой фотохимиотерапии репигментация возникала значительно быстрее (к концу 1-го курса), чем при обычном УФО (к концу 2-го). Использование комбинации фотохимиотерапии с альфа-токоферолом ускоряло появление репигментации и нарастание ее в 1,5-2 раза. Существенной разницы в эффективности при общем и местном употреблении фотосенсибилизаторов не отмечено. Следовательно, как показали наблюдения, в клинической практике можно использовать при лечении витилиго любой вид фотохимиотерапии (хотя длинноволновая и предпочтительнее) и даже обычное УФО без фотосенсибилизатора, но с альфа-токоферолом. Главным условием для получения достаточно выраженного положительного эффекта является правильное соблюдение рациональной схемы разработанного метода и конечно же длительность лечения.

Психовегетативная коррекция проводилась в зависимости от выраженности выявленных изменений, т.е. строго индивидуально. Выбор психо- и вегетотропных средств осуществлялся с учетом того, что психоэмоциональные изменения у больных носили преимущественно пограничный характер, будучи вариантом нормы, а вегетативные нарушения - умеренный характер с концентрацией их в очагах депигментации. Соответственно подобранные препараты (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, симпатолитики) обладали легким коррегирующим действием и могли применяться длительное время без ущерба для организма. Это прежде всего - сонапакс, азафен, рудо-тель, допегит и др. Препараты назначали по разработанной схеме с учетом характера общего профиля СМИЛ и типа психологического реагирования, выявленных при обследовании, под контролем повторного психологического тестирования.

При оценке характера влияния психовегетативной коррекции на общую эффективность лечения установлено, что добавление психотропных средств в сочетании с психотерапией к фотохимиотерапии увеличивало выраженность положительного эффекта (т.е. репигмента-

Наиболее значимыми из клинических характеристик витилиго представляются: а) доказательство преимущественного возникновения и локализации витшшгинозных пятен в местах наибольшего раздражения кожи и б) отсутствие четкой связи данного дерматоза с какой-либо специфичной патологией внутренних органов.

Клиническая характеристика состояния гуморального и клеточного иммунитета у больных витилиго проводилась по результатам определения наиболее значимых для клинической иммунологии показателей. Так состояние В-системы иммунитета оценивали по соотношению сывороточных иммуноглобулинов, уровню В-лимфоцитов в крови, наличию циркулирующих и фиксированных антител против тканевых структур пораженной кожи. Состояние Т-системы иммунитета анализировали на основании изменения уровня Т-лимфоцитов в крови и их реактивности в коже на введение ФГА. Кроме того, для оценки иммунокомпе-тентных клеток кожи использовали ультраструктурный и гистохимический анализ.

При определении соотношения основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови 104 больных витилиго установлено, что среднее содержание 1вк составило 1,72+0,79 г/л, - 1,25±0,48 г/л, - Г1,38±0,27 г/л, т.е. их уровень колебался в пределах нормальных величин с некоторым снижением ^А. Проведенный статистический анализ зависимости уровня сывороточных иммуноглобулинов от клинических особенностей витилиго не выявил каких-либо закономерностей.

Определение соотношения лимфоцитов в крови 101 больного витилиго установило, что среднее содержание В-лимфоцитов составило 458, 7+20,о/мкл, или 23,0±0,5%, Т-лнмфОЦИТОВ - 1145,9±39,0/мкл ИЛИ 58,4+1,1% и О-лимфоцитов - 368,6±1б.2/мкл или 18,4+0,5%, что мало отличалось от нормальных величин. Тщательный статистический анализ материала показал, что соотношение лимфоцитов не зависело ни от длительности, ни от распространенности процесса на коже, ни от характера течения заболевания. И только в период активного распространения депигментированных пятен удалось обнаружить увеличение числа Т-лимфоцитов до 1437,2±46.6/мкл или 62,6±1,6%.

При изучении реактивности Т-лимфоцитов у 100 больных витилиго путем йнутрикожного тестирования с митогеном ФГА обнаружено, что реакция кожи на его введение в очагах депигментации преобладала над окружающей видимо здоровой кожей, но только в период прогрес-

сирования белых пятен. Выявленная связь выраженности ответной реакции кош (в виде воспаления) на введение митогена с клиническими проявлениями витилиго, зависимости ее от активности патологического процесса указывает на участие Т-лимфоцитов в механизмах депигментации.

При исследовании фиксированных и циркулирующих аутоантител к меланоцитам или любым другим структурам кожи у 20 больных витилиго установлено, что при прямой РИФ с обработкой срезов биоптатов из очагов депигментации конъюгатами 1яА, 1яМ, 1^0 и Гс-фрагмента мечеными ФИТЦ, специфического свечения, свидетельствующего о фиксации иммунных комплексов, не было получено ни в одном случае. В то не время, при обработке препаратов конъюгатами С3 ■комплемента, такое свечение отмечено в цитоплазме базальных кера-тиноцитов у 16 больных. При непрямой РИФ после обработки препаратов аутосывороткой больных и теми же конъюгатами. наблюдалась аналогичная картина. Анализируя полученные результаты можно утверждать, что у больных обыкновенным витилиго, не имеющих сопутствующих аутоиммунных заболеваний, нет аутоантител к меланоцитам или другим структурным компонентам эпидермиса или дермы ни в фиксированном, ни в циркулирующем виде. Следовательно, у них отсутствует механизм аутосенсибилизации, который положен в основу существующей иммунной теории патогенеза витилиго. В то же время есть все основания полагать, что в обесцвеченной коже идут иммунные реакции с привлечением Т-лимфоцитов и С3-компонента комплемента.

Таким образом, отсутствие у больных витилиго существенных изменений в содержании сывороточных иммуноглобулинов и В-лимфоци-тов, отсутствие циркулирующих и фиксированных аутоантител против меланоцитов указывает на непричастность гуморального иммунитета к механизмам этой болезни. Наличие же повышенного уровня Т-лимфоци-тов и реактивности в депигментированной коже в период активного прогрессирования витилиго, фиксация в базальном слое эпидермиса С3-компонента.комплемента свидетельствует об участии в патологическом процессе депигментации клеточного иммунитета.

ПатоморФология кожи больных витилиго.

Для уточнения роли механизмов клеточного иммунитета и получения четких представлений о характере структурных изменений при развитии депигментации изучена патоморфологическая картина кожи

21 больного витилиго в трех зонах: зоне полной депигментации, переходной (краевой) зоне, и в перифокальной зоне (т.е. окружающей видимо здоровой коже). При световой микроскопии полутонких срезов кожи существенных различий ее строения в исследуемых зонах, кроме некоторого утолщения рогового слоя, отсутствия в цитоплазме клеток эпидермиса меланинсодержащих структур (в зоне депигментации) и скопления в дерме, вблизи базальной мембраны, клеток макрофа-гального и лимфоидного ряда (в переходной зоне) не вьивлено.

При электронной микроскопии кожи установлено, что в перифокальной зоне существенных отклонений от нормы в структуре эпидермиса и дермы не имелось. Число меланоцитов, в основном обычного строения, было неизменным. Однако наряду с типичными клетками (эпителиоцитами, активными меланоцитами, внутриэпидермальными макрофагами), обнаружены неактивные меланоциты и недифференцированные отростчатые клетки. Первое, что можно выделить при изучении препаратов из пограничной зоны, это резкое увеличение числа полиморфных внутриэпидермальных макрофагов (клеток Лангерганса), но с преобладанием высокоактивных клеток. Второе - наличие существенных деструктивных изменений в меланоцитах, клетках Лангерганса и отдельных эпителиоцитах. Причем, эти изменения касались не только меланосом, но и других цитоплазматических структур (митохондрий, рибосом, мембран и т.п.). Следует подчеркнуть, что в данной локальной зоне не обнаружено недифференцированных клеток и неактивных меланоцитов, наблюдавшихся в перифокальной зоне. И третье - наличие вблизи базальной мембраны (причем по обе ее стороны, т.е. как в дерме, так и в эпидермисе) активизированных лимфоцитов и тканевых базофилов. В зоне застарелой депигментации морфологическая картина характеризовалась полным отсутствием меланоцитов и меланинсодержащих структур в эпителиоцитах. В свежих очагах поражения встречались отдельные деструктивно измененные меланоциты, но без меланосом.

На первый план в зоне депигментации, после указанного, выступало большое количество полиморфных, но в основном, высокоактивных клеток Лангерганса. Среди них встречались делящиеся, неактивные и недифференцированные клетки. Затем, как и в переходной зоне, - наличие активизированных лимфоцитов и тканевых базафилов среди базальных кератиноцитов и в дерме под базальной мембраной.

Сравнительное одновременное изучение распределения внутриэпи-дермальных макрофагов по глубине залегания на гистологических срезах и на плоскости эпидермального пласта с помощью модифицированного нами гистохимического метода определения их АТФ-азной активности. проведенное у 14 больных витилиго так же в трех зонах, установило следующее. На вертикальных срезах в очагах депигментации клетки Лангерганса располагались среди эпителиоцитов по всей толще мальпигиевого слоя и число их было значительно больше, чем в перифокальной видимо здоровой коже, где они локализовались в основном супрабазально. При количественном подсчете клеток Лангерганса в эпидермальных пластах было установлено, что число их в депигментированной коже колебалось от 727 до 1997 на I мм2 (в ■среднем - 1277,5±100,9 на I мм2), в то время как в перифокальной зоне - от 437 до 961 на I мм2 (в среднем 744+48,5 на I мм2). Преобладание числа данных клеток в пораженной коже варьировало от 201 до 1036 в 1 мм2 (в среднем 533±74,5 на I мм2), что соответственно составило в среднем 70,57%.

Таким образом в результате комплексных патоморфологических исследований выявлено, что патологический процесс, протекающих в коже больных витилиго, сопровождался существенными структурными изменениями со стороны меланоцитов, внутриэпидермальных макрофагов, лимфоцитов и тканевых базофилоз, из которых наиболее всего страдают первые. Причем меланоциты разрушаются по краю очага поражения, что и ведет к наблюдаемому клинически центробежному прогрессированию депигментации. Выявленное повышение числа и активности иммунокомпетентных клеток кожи является объективным подтверждением участия клеточного иммунитета в механизмах повреждения меланоцитов при витилиго.

Клиническая оценка состояния вегетативного тонуса больных

витилиго.

Комплексная оценка состояния вегетативного тонуса проведена у 142 больных витилиго на трех уровнях: а) во всем организме (общий тонус), б) в коже, как органе, в) в различных по активности очагах депигментации в сравнении с окружающей здоровой кожей. При исследовании общего вегетативного тонуса установлено, что у 134 из 142 больных витилиго (94,4%0) преобладал симпатический вегетативный тонус, как общий с вероятностью 65,6±1,4%. Причем вы-

раженность его практически не зависела от клинических особенностей витилиго и заметно увеличивалась только при быстро прогрессирующем процессе (70,8%).

В коже как органе также преобладал симпатический тонус, но с гораздо большей вероятностью (в 92,2+2,3%) и был достоверно выше у мужчин. Однако, в отличие от общего тонуса, интенсивность его существенно зависела от клиники витилиго, а именно она была увеличена до 98,6% при сроках заболевания до 5 лет, снижена при генерализованном витилиго до 78,5%, была больше при активном патологическом процессе (97,5%), чем при неактивном (86,6%) т.д.

При сравнительной оценке состояния вегетативного тонуса в пораженной и окружающей здоровой коже, проведенной у 96 больных, установлено, что в свежих, активных очагах депигментации одновременно наблюдалось: статистически достоверное увеличение реактивности кожи на внутрикожное введение ацетилхолина и серотонина (свидетельствующее о снижении их содержания), уменьшение ее на адреналин и норадреналин (т.е. повышение их уровня в коже), увеличение температуры (в среднем на 0,81+0,11°С), болевой чувствительности кожи (в среднем на 848,5±158,0 ¿1а/см2). Сумма этих данных свидетельствует о преобладании симпатического тонуса в очагах депигментации. В старых неактивных очагах витилиго наблюдалась обратная картина: повышение уровня ацетилхолина и серотонина, при снижении содержания адреналина и норадреналина, температуры кожи (в среднем на 0,7±0,35°С) и болевой чувствительности (в среднем на 782,5+101,0 ¡ха/смг). Эти данные указывают на преобладание в таких очагах парасимпатического тонуса, несмотря на противоположные явления в окружающей здоровой коже.

Таким образом, нейро-физиологические исследования показали, что у больных витилиго имеются определенные вегетативные изменения как общего, так и местного характера, свидетельствующие с одной стороны, о выраженном преобладании симпатического тонуса, тесно связанным с клиническими проявлениями болезни, меняющимся в зависимости от активности патологического процесса: что служит подтверждением участия вегетативной нервной системы в патогенетических механизмах витилиго; а с другой - о наличии вегетативного дисбаланса.

Клиническая оценка психоэмоционального статуса больных витилиго.

Исследование психологических особенностей личности проведено у 152 больных витилиго, в том числе 28 мужчин и 124 женщины. Разносторонний клинический анализ результатов проведенного тестирования с помощью СМИЛ показал, что среди них имелось только 3,3% личностей в состоянии определенной гармонии, тогда как у 96,7% выявлены существенные психоэмоциональные нарушения пограничного характера в виде выраженной акцентуации характерологических черт личности (29,6%) и затрудненной социальной адаптации (67,1%). Эти психологические расстройства характеризовались эмоциональной напряженностью, нерезкой депрессией, состоянием стресса, агрессивностью, возбудимостью, раздражительностью, вплоть до выраженного комплекса "собственного несовершенства", что в свою очередь обуславливало затруднение социальных контактов и профессиональной деятельности. При этом характерное для всей клинической группы нарушение социально-психологической адаптации было наиболее выражено у женщин (69,5%), чем у мужчин (46,4%). Акцентуация характерологических черт личности соответственно преобладала у мужчин (42,9% против 25,8%), а гармоничные профили у них наблюдались в 6,7 раза чаще, чем у женщин и составили всего 10,7%.

Клиническая разработка материала показала четкую прямую зависимость интенсивности психологической дезадаптации от длительности и неблагоприятного течения заболевания, распространенности и особенно активности витилигинозного процесса на коже. При этом установлено следующее.

а). Частота дезадаптации у обоих полов была.более выражена в возрасте 15-30 лет и 41-50 лет. В период же с 31-40 лет и у тех и у других чаще наблюдалась акцентуация, что обусловлено социально-бытовыми особенностями данных возрастных периодов жизни.

б). У мужчин при небольшом или умеренном распространении процесса довольно часто (от 25 до 30%) встречались гармоничные профили. У женщин их было только 12,5%. У них при любой величине площади очагов поражения отмечались акцентуированные и дезадаптированные профили с преобладанием последних. В тоже время, у пациентов обоего пола имелась определенная прямая зависимость частоты нарушения социальной адаптации от распространенности белых пятен на коже: с 60% при очаговом витилиго до 77,3% - при генерализо-

ванном у женщин и соответственно с 37.5% до 60% - у мужчин.

в). При небольших сроках от начала заболевания у женщин дезадаптированные профили встречались примерно в 3 раза чаще, чем акцентуированные. Однако, уже в следующей возрастной группе (6-10 лет) эта разница возрастала до 4 раз. У мужчин профили с нарушением адаптации составили всего 50% в первых двух возрастных группах и достигали 66,7% только при длительности заболевания от И до 20 лет. По мере дальнейшего увеличения сроков витилиго у них уже преобладали (85,7%) акцентуированные профили. В тоже время у мужчин достаточно часто (16.7%) встречались гармоничные психологические профили, тогда как у женщин эта цифра не превышала 4,2% при сроках болезни до 5 лет, а в дальнейшем уменьшалась еще вдвое.

г). Если мужчины однозначно реагировали на то или иной тип течения патологического процесса на коже, то у женщин дезадаптация все же чаще встречалась при быстро прогрессирующем процессе (77,3%), чем при медленно прогрессирующем (64,3%). Кроме того, мужчины отличались тем, что при стабилизированной форме течения витилиго у них частота выявления акцентуированных и дезадаптированных профилей была одинаковой (40%), тут же отмечено 20% гармоничных профилей. Тогда как у женщин соотношение их было 1:2,5, а процент гармоничных был минимален (4,8%).

д). Практически у всех больных обоего пола (84,5-92,3%) в период активного прогрессирования процесса депигментации на коже выявлялись профили с нарушением социальной адаптации. В то время как при стабилизации его у мужчин они отмечались лишь в 6,7% случаев. У женщин же и в этот период их число достигало 54,7%, что еще раз указывает на различия в психологической реакции каждого из полов на активность патологического процесса.

Поэтому, есть все основания говорить о том, что в основе данных психоэмоциональных нарушений лежит выраженный косметический недостаток, каковым является витилиго. В тоже время, существенный отпечаток на характер психологической реакции накладывал пол, возраст больных и, конечно же, связанные с ними особенности организма, социально-бытовые условия и запросы. Все это вместе и формировало по мере развития витилиго у больных характер выявленных психоэмоциональных нарушений, лечение которых требует, естественно, такого же комплексного подхода.

- 19 -

Обоснование патогенетических механизмов витилиго.

Суммируя полученные в результате комплексных клинических, иммунологических, патоморфологических, психологических, нейрофизиологических исследований данные, можно выделить следующие, характерные для витилиго изменения, по степени их значимости:

1) со стороны всего организма, т.е. общие:

- наличие дизрегуляции клеточного иммунитета, повышение напряженности Т-системы, особенно в период активизации процесса депигментации на коже;

- наличие преобладания симпатического тонуса во всем организме и коже, как органе;

- наличие психоэмоциональных расстройств виде выраженной социально-психологической дезадаптации и акцентуации характерологических черт личности, напрямую связанных с клиническими особенностями витилиго, полом и возрастом пациента;

- появление и обострение витилиго чаще после нериных стрессов на участках с наиболее раздражаемой кожей;

- отсутствие изменений со стороны гуморального иммунитета;

- отсутствие четкой связи с патологией внутренних органов; .

2) морфо-функциональные изменения в депигментированной коже:

- отсутствие меланоцитов в эпидермисе;

- наличие деструктивных изменений в меланоцитах, внутриэпи-дермальных макрофагах и эпителиоцитах по крав очага поражения;

- значительное увеличение популяции внутриэпидермальных макрофагов с преобладанием высокоактивных клеток;

- скопление лимфоцитов и тканевых базофилов в дермо-эпидер-мальной зоне по обе стороны от базальной мембраны;

- повышение реактивности Т-лимфоцитов в обесцвеченной коже, особенно в период прогрессирования патологического процесса;

- отложение С3-комплемента в базальном слое эпидермиса;

- отсутствие фиксации аутоантител в пораженной коже;

- наличие повышенного симпатического тонуса в свежих очагах депигментации, наличие вегетативного дисбаланса;

- отсутствие каких-либо внешних изменений депигментированной кожи (помимо обесцвечивания) с редким появлением воспалительного валика по краю очага;

- наличие гиперпигментированного венчика и гиперпигментации здоровой кожи при генерализованном витилиго;

- возникновение патологического процесса с точечных элементов, склонных к периферическому росту.

Анализ характера перечисленных общих и особенно местных изменений, их взаимосвязи и оценки роли каждого патогенетических механизмах витилиго дает все основания утверждать, что в депигмен-тированной коже идет патологический процесс при активном участии иммунокомпетентных клеток - внутриэпидермальных макрофагов, лимфоцитов и тканевых базофилов, а также С3-компонента комплемента (рис 1). Наличие большого числа высокоактивных иммунных клеток, способных как известно выделять в процессе своих реакций массу физиологически активных веществ, обладающих разнообразными, в том числе и цитотоксическими свойствами, не может быть бесследным. Ведь эти вещества (катехоламины, простагландины, интерферон, С3-комплемент, лизоцим, гепарин, гистамин, серотонин, дофамин и др.), а также выделяющиеся при повреждении внутриэпидермальных макрофагов лизосомальные ферменты, способны вызывать деструкцию окружающих клеток. Все это, судя по всему, и лежит в основе микроокружающей среды, неблагоприятной для нормального функционирования эпидермальных меланоцитов. Только этим можно объяснить постепенную деструкцию пигментных клеток в очаге поражения, а также невозможность восполнения образовавшейся физиологической ниши за счет полноценных меланоцитов из окружающей кожи и волосяных фолликулов.

Для более полного понимания патогенеза витилиго необходимо знать, что стимулирует клеточный иммунитет к постоянной активности. В этом плане, существенный интерес представляют такие клинические особенности витилиго, как появление и распространение очагов поражения в наиболее раздражаемых местах, а также состояние вегетативного тонуса и психоэмоционального статуса пациента и особенно оценка взаимосвязи нейрогенных и иммунных изменений. Поскольку других, обычных стимуляторов иммунной системы - инфекции, специфичных аллергенов, в данном случае, нет. Клинический анализ комплексных изменений общего плана показал, что имеется определенный параллелизм иммунных нарушений с психоэмоциональными и вегетативными расстройствами. При анализе взаимосвязи этих изменений учитывалось, что психоэмоциональный статус теснейшим образом образом связан с вегетативным тонусом, а нервная и иммунная системы имеют прямые взаиморегулирующие влияния, что повышенный

Мастовдт

Рис. 1. Схема воздействия клеточного иммунитета на меланоциты в коже больных витилиго. Где: ЛК-лимфокин, ИФ-ингерферон, П-пироген, КА-катехоламины, С3-комплемент, Лц-лизоцим, ПГ-простагландины, ЛФ-лизосомальные ферменты, Гн-гепарин, Г-гистамин..С-серотонин, Д-дофамин.

ПСИХОДОПР® ■ДКЩАПТАЩ.

ене^р^ая^брёдрайоложенр

Рис. 2. Схема патогенетических механизмов витилиго.

симпатический тонус является важным звеном, повышающим уровень иммунологического реагирования. А поскольку все перечисленные общие патологические изменения (иммунологические, вегетативные, психоэмоциональные) как показал анализ, прямо связаны с клиническими проявлениями витилиго, особенно его активностью, то есть все основания утверждать, что структурные и функциональные изменения со стороны иммунных клеток в коже больных, ' ведущие к повреждению меланоцитов и развитию депигментации, обусловлены (помимо различных неблагоприятных физико-химических воздействий) и наличием стойкого вегетативного дисбаланса с преобладанием симпатического тонуса, и что он наряду с психоэмоциональными расстройствами лежит в основе дизрегуляции клеточного иммунитета.

В результате тщательного анализа разнообразных данных общего и местного плана установлено, что выявленные у больных витилиго клинические, патоморфологические, иммунологические, психо-эмоцио-нальные и вегетативные изменения тесно связаны между собой и обуславливаются возникновением своеобразного "порочного круга", ведущего к развитию стойкой депигментации кожи, поддерживающего ее длительное существование и прогрессирование, а также исключающего самопроизвольную репигментацию и положительный эффект от нецеленаправленных лечебных воздействий.

Вышеизложенные теоретические обоснования и объективно подтвержденные положения позволяют характеризовать витилиго как сложное психосоматическое заболевание в основе которого лежат взаимосвязанные дезрегуляция клеточного иммунитета в коже, вегетативного дисбаланса в коже и психо-социальная дезадаптация личности (рис. 2).

Обоснование и результаты комплексного лечения витилиго.

Исходя из полученных данных, для достижения требуемого положительного эффекта - стойкой, выраженной репигментации белых пятен требуется устранив патологические изменения обеспечить нормальное функционирование меланоцитов и восполнение дефицита их в депигментированной коже. Соответственно, главными объектами целенаправленной терапевтической коррекции должны служить дизрегуля-ция клеточного иммунитета, вегетативный дисбаланс и психологическая дезадаптация в организме больных витилиго. Важным моментом является также исключение раздражающих, провоцирующих воздейст-

- 24 -

вий, нервных стрессов и психологических расстройств.

Для воздействия на указанные патогенетические механизмы заболевания был разработан терапевтический комплекс, включающий в себя ряд лечебных и профилактических мероприятий.

Лечебные мероприятия.

В качестве основного иммунокоррегирующего воздействия при лечении витилиго применяли ультрафиолетовое облучение в комбинацш с фотосенсибилизаторами (фотохимиотерапию), ибо оно обладает рядом необходимых в данном случае положительных эффектов:

1. Резко снижает активность иммунокомпетентных клеток кош (эпидермальных макрофагов, тканевых базофилов, лимфоцитов) и способствует миграции их из эпидермиса в более глубокие слои кожи I тем самым уменьшает активность клеточного иммунитета, что необходимо для нормального функционирования меланоцитов.

2. Стимулирует меланоциты к повышенной активности и размножению, а соответственно и пигментацию кожи.

3. Может применяться амбулаторно длительное время (годами), так как не оказывает токсического действия на организм больного.

При этом использовался не обычно применяемый в дерматологической практике метод фотохимиотерапии, а модифицированный нам! (отраслевое рац. предложение N 0-2763) специально для лечения витилиго, с учетом характера клиники и патогенеза этого заболевания. Основными особенностями данной модификации являются:

- снижение вдвое обычной дозы фотосенсибилизатора;

- проведение облучения строго на минимальных эритемных дозах;

- сокращение перерывов между курсами до 2 недель;

- комбинация с альфа-токоферолом.

Использование антиоксиданта альфа-токоферола в комбинации ( фотохимиотерапией (наше авторское свидетельство на изобретение N 1355293) проводилось для снижения эритемной чувствительности I повышения разовых доз ультрафиолетового облучения с целью более мощной и быстрой стимуляции фолликулярных меланоцитов, а также для уменьшения вероятности побочных эффектов.

С целью коррекции имеющихся у больных психоэмоциональны] расстройств и вегетативного дисбаланса, для улучшения социально-психологической адаптации в коллективе и окружающей социально! среде, для повышения работоспособности и трудовой активност! больным витилиго проводилось несколько лечебных мероприятий.

1. Психотерапия в виде беседы, которая была направлена на де-зактуализацию переживаний, связанных с наличием болезни, на укрепление веры в возможность ликвидации косметического недостатка, в положительный исход лечения и т.п..

2. Фармакологическая коррекция с помощью психо- и вегетотроп-ных средств, направленная на: выведение больного из состояния стресса; снятие эмоциональной напряженности, депрессивных явлений; уменьшение агрессивности, возбужденности, раздражимости; разрушение комплекса "собственного несовершенства"; активизацию психологических ресурсов личности; снижение симпатического тонуса.

3. Для вегетативной коррекция, помимо вегетотропных средств, назначали и физиологические воздействия, в частности иглотерапию.

Назначение психофармакологической коррекции осуществляли по результатам предварительного обследования с учетом следующих факторов: а) выраженности психо-эмоциональных расстройств, т.е. характера общего профиля СМИЛ и типа реагирования, выявленных при тестировании; б) влияния препарата на вегетативный тонус.

Профилактические мероприятия:

а) щадящий бытовой режим, направленный на устранение неблагоприятных физико-химических и психических воздействий, провоцирующих появление и распространение депигментированных пятен;

б) маскировка косметического недостатка, возникающего при развитии витилиго и в процессе его лечения с целью профилактики психологических расстройств.

Всего под наблюдением в процессе лечения находилось 411 больных витилиго, в том числе 141 мужчина и 360 женщин в возрасте от 7 до 58 лет, с длительностью заболевания от 3 месяцев до 44 лет. Из них 19 больных с распространенным и генерализованным витилиго получали длинноволновую фстохимиотерапию (УФА), 30 больных с ограниченным и умеренно распространенным витилиго - УФА в комбинации с альфа-токоферолом (УФА-Е), 306 больных различными формами витилиго - ртутно-кварцевую фотохимиотерапию (УФО) с применением фотосенсибилизаторов внутрь (268) и наружно (38). Кроме того, 56 больных витилиго получали УФ-облучение (ртутно-кварцевое или солнечное) только с альфа-токоферолом, без фотосенсибилизаторов (УФО-Е).

При оценке различных вариантов фотохимиотерапии установлено, что эффективность разработанного щадящего метода почти в 3 раза

у 11,7%, распространенная (25-50% поверхности) - у 54,4% и генерализованное (свыше 50%) - у 3,6% больных; из них стабилизированный процесс установлен у 7,1% больных, медленно прогрессирующий -у 25,7%, быстро прогрессирующий - у 40,1%, неравномерный - у 235 и регрессирующий - у 0,4%; причем у 74,2% больных витилигинозньп процесс в момент обращения был в активной стадии, у 23,6% - неактивной, а у 2,2% - в стадии регресса.

Проведенный анализ локализации первичного очага депигментацш в зависимости от пола и возраста, а также общего расположения пятен витилиго показал, что патологический процесс возникал преимущественно и прежде всего в местах, подверженных наибольшему раздражению (тыл кистей - 26%. пояс - 6,9-12%, боковые поверхност] таза - 3,6-6,2%, подбородок у мужчин 6,2%, крупные складки - паховые, лучезапястные, подмышечные; локти, колени, веки и др.) ] что основными факторами, провоцирующими возникновение и обострение кожного процесса являлись травмирование при играх в детстве трудовой деятельности, бритье; трение одеждой, в складках кожи, I также чрезмерное солнечное облучение и нервные стрессы. Что касается последних, то 61% больных указывали на наличие в анамнез^ нервных стрессов, расстройств, переживаний, предшествующих появ лению белых пятен. В то же время, для большинства больных возник новение витилиго было неожиданным, и из предшествующих симптомо: только 53 из 1000 симптома отметили зуд, 7 - покалывание, 16 покраснение кожи и 2 - гиперпигментацию, которые наблюдались не задолго до появления депигментации.

Частота наличия витилиго в семье всего составила 17,4%. При чем, в 5,5% случаев болезнь отмечалась у отца и его родственни ков, в 5, 7% - у матери и ее родственников, в 3,4% - у родственни ков одного поколения и в 2,8% - у потомков и родственников п нисходящей линии. И только в 1,7% случаев отмечено витилиго нескольких родственников одновременно.

Комплексное клиническое обследование 460 больных витилиго по казало, что только у 33,6% из них выявлены сопутствующие заболе вания, из которых наиболее часто наблюдались патология пищевари тельного тракта (11,3%) и щитовидной железы (10%). Заболевани других органов и систем обнаруживались еще реже, а у 67,4% боль ных при данном обследовании были признаны практически здоровыми.

ции) в среднем на 20%. Назначение же полного терапевтического комплекса с самого начала лечения сокращало сроки до получения выраженной репигментации (более 50% поверхности пятен) примерно вдвое. Хорошее вегетокоррегирующее действие оказала иглотерапия.

Наблюдение за 411 больными в процессе лечения показало, что наилучший положительный эффект достигался при использовании полного терапевтического комплекса, целенаправленного на коррекцию выявленных патогенетических механизмов витилиго. Наиболее эффективным было использование длинноволновой фотохимиотерапии в комбинации с альфа-токоферолом и психовегетативной коррекцией при соблюдении щадящего режима и особенно здорового образа жизни, что позволяло добиваться полного излечения у 13,4% больных, значительной репигментации (50-99% поверхности пятен) - у 60%, умеренной репигментации (25-50%) - у 20% и слабой (до 25%) - у 6, 6% пациентов. Причем, эти две последние группы составили в основном больные с распространенным и генерализованньм витилиго.

Таким образом полученные данные свидетельствуют о достаточной эффективности разработанной комплексной терапии и являются объективным подтверждением разработанной теоретической концепции патогенеза витилиго.

ВЬЕОДЫ

1. Непосредственной причиной деструкции и исчезновения меланоцитов из эпидермиса (лежащих в основе депигментации при обыкновенном витилиго) представляется повреждающее, киллерное действие различных биологически активных веществ (в том числе и С3-комплемента, фиксированного в базальном слое эпидермиса), выделяемых высокоактивными иммунокомпетентными клетками кожи (внутриэпидер-мальными макрофагами, Т-лимфоцитами, тканевыми базофилами), наличие большого числа которых в очагах витилиго было выявлено с помощью комплексных иммуноморфологических, ультраструктурных и гистохимических исследований. Данные патогенетические влияния обычно не носят целенаправленного антимеланоцитарного характера, а являются побочным выражением повышенной активности указанных клеток, которая наряду с увеличением их количества и полиморфизмом (особенно, клеток Лангерганса) в эпидермисе обусловлена дезрегуляцией клеточного иммунитета в коже.

2. Основную роль в повышении активности местного иммунитета, ведущей к структурным и функциональным изменениям со стороны иммунных клеток в коже больных витилиго, на фоне отсутствия других, специфических стимуляторов иммунной системы (инфекции, аллергено] и др.) играет вегетативный дисбаланс с выраженным преобладание] симпатического тонуса на трех уровнях (до 65,6±1,4% во всем организме, до 92,2±2,3% в коже как органе и особенно в очагах депигментации) . Симпатические регуляторные влияния, повышающие уровен] иммунологического реагирования, кроме того, предельно обостряю' восприятие кожным анализатором окружающей среды и обуславливаю' особую чувствительность его к постоянным, монотонным раздражающи] воздействиям физико-химических факторов (мелким травмам, трети кожи в складках и одеждой, ультрафиолетовым лучам и т.п.), которые и становятся легко заметной провоцирующей причиной возникновения депигментации.

3. Ведущую роль в превращении очагов депигментации в хроническое, прогрессирующее заболевание - витилиго играют выявленны< у 96,1% больных выраженные пограничные психоэмоциональные расстройства (от акцентуации характерологических черт личности до нарушения социально-психологической адаптации), тесно связанные < вегетативными нарушениями и обусловленые как наличием косметического недостатка и провоцируемыми им нервными стрессами, так I конституциональными особенностями психологического и вегетативного реагирования.

4. Установленные у больных витилиго функциональные нарушенш в различных физиологических системах предрасположенного организм; (дизрегуляция клеточного иммунитета, вегетативный дисбаланс, психологическая дезадаптация личности), провоцируемые внешними физико-химическими раздражающими факторами и нервными стрессами, стимулируя и поддерживая друг друга, взаимосвязаны в своеобразно! "порочном круге", разорвать который организм сам, без целенаправленных лечебных воздействий, не в состоянии. Это позволяет трактовать витилиго не как банальное нарушение пигментообразования, ■<. как сложное психосоматическое заболевание с ведущим иммунным механизмом.

5. Применение модифицированной специально для витилиго методики фотохимиотерапии (рац.предложение отраслевого значена N0-2763), направленной прежде всего на снижение активности и чис-

ленности иммунокомпетентных клеток в коже (особенно, клеток Лан-герганса). а также на стимуляцию меланоцитов, давало положительные результаты до 91,7-100% в виде более или менее выраженной ре-пигментации при различных вариантах ультрафиолетового излучения (УФА, УФБ, солнечном). При этом наилучшие результаты достигались при длинноволновом облучении в комбинации с фотосенсибилизаторами и альфа-токоферолом (авторское свидетельство N1355293).

6. Использование в терапевтическом комплексе при лечении ви-тилиго психо- и вегетотропных препаратов и иглотерапии, назначаемых в зависимости от общего психологического профиля и вегетативного статуса, конституционального типа вегетативного и психологического реагирования, увеличивало его эффективность в 2 раза. Применение иглотерапии было предпочтительнее из-за ее более физиологического и хорошего психотерапевтического действия.

7. Обоснованные и разработанные новые принципы целенаправленной физиотерапевтической, физиологической и медикаментозной коррекции и регуляции имеющихся у больных иммунных и психовегетативных дисбалансов; профилактический режим, направленный на исключение постоянного раздражающего действия внешних физико-химических и психологических факторов, позволяют значительно повысить эффективность лечения и получать репигментацию в 3 раза чаще, чем при обычном подходе к лечению; вдвое сократить сроки, необходимые для достижения выраженного положительного эффекта (т.е. закрытия более 50% поверхности пятен), свести к минимуму возможные осложнения, а главное - лучше адаптировать больных витилиго в окружающей социально-бытовой среде.

Внедрение результатов исследования в практику и рекомендации по реализации и использованию научных выводов

Всего опубликовано в различных научных журналах, сборниках, материалах Всесоюзных, Всероссийских съездов и научно-практических конференций 39 научных работ. Для внедрения полученных результатов в практику изданы методические рекомендации, информационно-методическое письмо "Комплексное лечение больных витилиго" (М. 1987, 1989) и практическое пособие для больных "Комплекс терапевтических, оздоровительных и профилактических мероприятий для лечения витилиго" (М. 1993). Материалы работы в виде альбома экспонировались в 1987 году на ВДНХ СССР и удостоены бронзовой меда-

-золи, а также на международных выставках "Медицина и здоровье" (1994) и "Медицина для Вас" (1995).

Сделано 30 докладов на различных научно-практических конференциях, симпозиумах, съездах, в том числе 5 - на международны: конгрессах.

Получено 14 удостоверений на рац.предложения, в том числе - -отраслевого значения. Три из них в 7 научно-исследовательских учреждениях г.Москвы и одно - в 19 лечебных учреждениях в г.Москв' 15 различных городах страны. Всего получено 40 актов об использо вании рац.предложений.

Новой методике лечешщ витилиго обучено более 90 врачей дер матологов, проходивших стажировку в Московском НИИ косметологи] из: косметологических лечебниц Алма-Аты, Астрахани, Гродно, Ви тебска, Волгограда, Днепропетровска, Ижевска, Владикавказа, Каза ни, Кемерово, Киева, Кишинева, Краснодара, Красноярска, Кировог рада, Курска, Минска, Мурманска, Нальчика, Оренбурга, Перми, Ри ги, Саратова, Симферополя, Таллина, Твери, Туапсе, Тюмени, Тулы Уфы; кожных диспансеров Ангарска, Брянска, Даугавпилса, Екатеринбурга, Каховки, Ленинабада, Майкопа, Нижне-Вартовска, Новосибирс ка, Орска, Омска, Петропавловска-Казахского, Пензы, Чебоксар Чернигова, Улан-Уде, Шауляйя, Якутска.

Для оказания специализированной помощи больным в 1990 г. Москве создан Научно-практический Центр медицинской реабилитаци: психосоматических дерматозов. В Центре проводится комплексно обследование (психологическое, вегетативное, конституциональное : др.) и даются индивидуальнные эффективные лечебные и профилакти ческие рекомендации, в основе которых лежат результаты данно диссертационной работы.

Для реализации полученных в процессе проведенной работы новы знаний, внедрения разработанных лечебно-профилактических рекомен даций в практику и оказания более широкой помощи миллионам боль ных психосоматическими дерматозами наиболее целесообразно созда ние по стране (особенно, в регионах с повышенной заболеваемостью научно-практических учреждений, как самостоятельных (типа выш указанного Центра), так и в виде отдельных подразделений дермато логических и косметологических, физиотерапевтических диспансеров клиник. В этих специализированных структурах должны работать пси хологи, физиотерапевты, иглотерапевты, так как существующая наг

рузка на врача в системе дерматологической и косметологической служб не позволяет дерматологам в одиночку заниматься данной серьезной патологией на должном уровне.

Для дальнейшего углубленного изучения психосоматических дерматозов и витилиго, в частности, разработки еще более эффективных методов лечения и профилактики, реабилитации перспективными представляются следующие направления:

1. Исследование механизмов патологического действия различных внешних физических факторов на кожу, особенно механических воздействий и ультрафиолетового облучения для разработки рекомендаций и оптимальных условий здорового образа жизни.

2. Комплексная оценка конституциональных особенностей вегетативного, психологического, иммунологического реагирования у больных психосоматическими дерматозами для определения факторов риска и расширения профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий направленных на снижение заболеваемости данной патологией.

3. Оценка состояния внешней физической и социальной среды в регионах с повышенной заболеваемостью витилиго и другими психосоматическими дерматозами для разработки рекомендаций, направленных на создание оптимальной среды обитания для людей предрасположенных к психосоматическим заболеваниям кож.

4. Расширение и углубление иммунологических исследований, направленных на выявление характерных особенностей клеточного иммунитета при различных клинических разновидностях витилиго; на установление механизма взаимодействия иммунокомпетентных клеток в депигментированной коке (особенно внугриэпидермальных макрофагов. Т-лимфоцитов и тканевых базофилов) в процессе иммунных реакций; на выявление конкретных антигенных стимуляторов и блокаторов внутриэпидермальных макрофагов; на моделирование иммунных механизмов депигментации. Исследования должны проводиться совместно с иммунологами, патоморфологами, цитохимиками.

5. Организация серьезных исследований, направленных на экспериментальное и клиническое изучение физиологических возможностей внутриэпидермальных макрофагов, особенно в плане их воздействия на окружающие ткани и клетки, т.е. их киллерных свойств; на углубленную оценку участия этих клеток в патогенезе витилиго и других дерматозов. Исследования следует проводить в комплексе с иммунологами, патоморфологами и патофизиологами.

6. Расширение и углубление нейропсихологических исследовани! у больных витилиго и другими косметически неблагоприятными дерматозами психосоматического происхождения (псориаз, нейродермит, алопеция ареата и др.) для разработки профилактических и лечебны; мероприятий. Исследования нужно проводить совместно с медицинскими психологами, социологами, психиатрами, невропатологами.

7. Ускорение работ по созданию новых щадящих фотосенсибилизаторов специально для лечения витилиго, не обладающих побочным; эффектами ныне существующих, в разных лекарственных формах дл; расширения показаний к лечению, а также новых декоративных косметических средств, обладающих стойким маскирующим эффектом. Исследования нужно проводить совместно с фармакологами, химиками.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Проблемы и перспективы изучения витилиго. // Вестник дерматологии и венерологии.-1981.-N10.-С.25-30 (в соавт. с Е.П.Фроловым) .

2. Иммунофлюоресцентные исследования при витилиго. // Вестни: дерматологии и венерологии.-1982.-N8.-С.17-19. '

3. Иммунофлюоресцентные исследования при витилиго. //Сб.трудо; ЦКВИ "Знач.иммун. наруш. в патогенезе распростр. и тяжело протек дерматозов и мет. их терап. корр." -М.-1982.-С. 110-112.

4. Новые направления в патогенезе дисхромий //Сб. трудов МНИИ "Патогенез, леч. и проф.косметол.забол. и недостатков". -М.-1982 С.89-91.

5. Ультраструктурные исследования при витилиго. //Вестник де матологии и венерологии. -1983.-N2.-С.21-24 (в соавт.с И.Н.Михай ловым и В.И.Семкиным).

6. Новые данные к иммунной теории патогенеза витилиго. // Ма V-ro съезда дерматовенерологов РСФСР.-Суздаль.-1983.-С. 157-158.

7. Изучение нарушений пигментообразования при витилиго и раз работка способов их коррекции//Отчет в ВНТИЦ N81033907.-1983.-30

8. Иммунные нарушения у больных витилиго и пути их коррекции //Мат. V-й Укр.конф.по аллерг. "Корр. наруш. иммун. реакт.".-Киев -1983.-С.114-115.

9. О клинических особенностях витилиго. // Вестник дерматоло гии и венерологии.-1984.-N3.-С. 60-63.

10. Нейро-физиологические исследования у больных витилиго. // Сб.трудов МНИИК "Акт.вопр.косметол. и персп. ее разв.". -М.-1984. -С.61-68.

И. Современные представления о клинике, патогенезе и лечении витилиго //Сб. ВНИИМИ "Соврем.предст. о клин.патоген, и леч. распр. КОСМ.забол."-М.-1984.-N2.-С.52-76.

12. Витилиго. Свето-, электронномикроскопическое исследование. // Мат.1Х-го нац.конгр. по анат., гистол. и эмбриол. НРБ с между-нар. участ.-Плевен.-1985.-С.58.

13. Количественная оценка клеток Лангерганса в коже больных витилиго. // Вестник дерматологии и венерол.-1985.-N10.-С.18-21.

14. Комплексный иммуноморфологический анализ кожи при витилиго '//Мат. УШ-го Всесоюз. съезда дерматовенерологов. -М. -1985. -С. 115.

15. Опыт и перспективы лечения витилиго //Сб.тр. МНИИК "Соврем, вопр.косметол."-М.-1985.-С.16-19.

16. Результаты изучения гуморального и клеточного иммунитета у больных витилиго. //Сб.тр.Каз.НИКВИ "Акт.вопр.дерматовенерол." -Алма-Ата.-1986.-С.67-70.

17. Результаты комплексного изучения гуморального и клеточного иммунитета у больных витилиго. // Мат.плен. науч. Совета по дермат. и венерол. АМН СССР.-Каунас.-1986.-С. 62-63.

18. К вопросу об участии аутоантител и комплемента в патогенезе витилиго. // Иммунология.-1986. -N4. -С. 79-80.

19. Значение аутосенсибилизации в патогенезе витилиго. //Вестник дерматологии и венерология.-1986.-N9.-С.46-49.

20. К обоснованию фототерапии витилиго. // Вестник дерматологии и венерологии.-1987.-N8.-С.48-51.

21. Комплексное лечение больных витилиго (методические рекомендации). //-М.-1987.-20С (Совместно с Л.Н. Собчик).

22. Изучение патогенетических механизмов витилиго //Отчет в ВНТИЦ N183.002805.-1987.-30С.

23. Изучение и лечение витилиго //Альбом для ВДНХ.-1987.-9С.

24. Разработка патогенетических механизмов и методов лечения некоторых дисхромий //Отчет в ВНТИЦ N02.88.000048.-1987 (Совместно с М.М.Страховой).

25. Психологические нарушения при витилиго и их терапевтическая коррекция // Мат.науч.-практ.конф. "Передов.формы и методы раб.леч.проф.учр.".-М.-1988.-С.136-137.

26. Коррекция нейро-вегетативных расстройств при витилиго с помощью иглотерапии //Сб.тр.МНИИК "Нов.косм.преп. и леч. забол.ъ косм.недостат.".-М.-1988.-С.55-58.

27. Психологические особенности больных витилиго. // Вестнш дерматологии и венерологии. -1989.-N5.-С.4-6.

28. Альфа-токоферол в комплексном лечении витилиго. // Вестнш дерматологии и венерологии. -1989.-N10.-С.70-72.

29. Результаты лечебной коррекции психовегетативных расстройств у больных витилиго //Вестник дерматологии и венерологии. -1989. -N11. -С. 37-39.

30. Психосоматические аспекты витилиго //Мат.VI-го Всеросс. съезда дерматовенерологов.-Челябинск.-1989.-С.383.

31. Комплексное лечение .витилиго (информационно-методическое письмо) //-М.-1989.-С.5.

32. Применение альфа-токоферола при фотохимиотерапии витилиго //Сб.тр.МНИИК "Диагн. и леч.косм.забол. и недостат.".-М.-1989. -С.62-66.

33. Проблемы медико-социальной реабилитации больных, страдающих кожными заболеваниями // "Вопр.курорт.физиотерапии и леч. физ. культ.". -1990.-N4.-С.68-69. (Совместно с В.С.Полуниным).

34. Проблемы косметологической помощи больным витилиго. Л Вестник дерматологии и венерологии.-1991.-N9.-С. 59-62.

35. Особенности клиники, патогенеза, лечения и реабилитацш больных хроническими дерматозами // Вестник дерматологии и венерологии. -1991.-N12.-С.47-50.

36. Аюрведическая система естественного оздоровления в комплексной реабилитации психосоматических дерматозов // Мат. 1-гс междунар. конгр."Народ.мед.России - прошлое, настоящее будущее". -М.-1993.-С.284-285.

37. Комплекс терапевтических, оздоровительных и профилактических мероприятий, необходимых для лечения больных витилиго (практическое пособие для больных). // -М.-1993.-80С.

38. Хронические психосоматические дерматозы и их реабилитацш на основе Аюрведы // Мат.ХХ1Х-й науч.-практ.конф.врачей Ульяновской обл.-1994.-С.131-132.

39. Опыт естественного оздоровления больных витилиго. // В кн, "Научно-практические аспекты народной медицины" (по материала] 11-го Международного конгресса "Народная медицина России - прошлое, настоящее, будущее".-М.-1995.-Ч. 1.-С. 158-160.