Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Роль производственных факторов риска в развитии люмбоишиалгического синдрома и его лечение методом локальной инъекционной терапии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.13
Автореферат диссертации по медицине на тему Роль производственных факторов риска в развитии люмбоишиалгического синдрома и его лечение методом локальной инъекционной терапии
□□3481873
На правах рукописи
Потатурко Алексей Владимирович
РОЛЬ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ РИСКА В РАЗВИТИИ ЛЮМБОИШИАЛГИЧЕСКОГО СИНДРОМА И ЕГО ЛЕЧЕНИЕ МЕТОДОМ ЛОКАЛЬНОЙ ИНЪЕКЦИОННОЙ ТЕРАПИИ
14.00.13 - нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
\IC13 1Z3
Екатеринбург - 2009
003461873
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Екатеринбургский Медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
Научный руководитель
доктор медицинских наук Широков Василий Афонасьевич
Официальные оппоненты
доктор медицинских наук, профессор Шестаков Владимир Васильевич доктор медицинских наук Шершевер Александр Сергеевич
Ведущая организация
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в « » часов
на заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.03, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава, по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом на сайте академии www.usma.ru
24 О (
Автореферат разослан «_» — 2009 года.
Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор
Базарный В.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.
Люмболшиалгический синдром1 - достаточно широко распространенный болевой синдром и встречается в практике врачей различных специальностей: неврологов, ревматологов, терапевтов, специалистов по восстановительной медицине и др. Эпидемиологические исследования показывают, что от 20 до 90% взрослого населения имело на протяжении своей жизни хотя бы один эпизод болей в спине. Наибольшая частота болей в спине приходится на третье-шестое десятилетие жизни (Вознесенская Т.Г., 2001; Алексеев В.В., 2002; Воробьева О.В., 2003; Павленко С.С., 2007; Koes B.W., 2006). При этом распространенность болей в спине в структуре всех болевых синдромов составляет от 20,0% до 50,9% (Попелянский Я.Ю., 1997; Богачева Л.А. и др., 1998; Насонова В.А. и др., 2000; Павленко С.С., 2007) и они признаны основной причиной невыхода на работу (Вознесенская Т.Г., 2001). В России боли в нижней части спины составляют от 20 до 80% случаев временной нетрудоспособности в активной социальной группе и 20,4% в общей структуре инвалидности при дегенеративных заболеваниях костно-суставной системы (Павленко С.С., 2007). По данным различных авторов, от 5 до 32% острых болей в спине переходят в подострые и хронические, несмотря на лечение (Хабиров Ф.А. и др., 2002; Воробьева О.В., 2003; Speed С., 2004; Koes B.W. et al., 2006).
В большинстве работ среди основных факторов риска острой и хронической поясничной боли выделяют: индивидуальные, психосоциальные и профессиональные (Попелянский Я.Ю., 1997; Павленко С.С., 2007; Koes B.W. et al., 2006; Lorusso A. et al., 2007). Среди профессиональных факторов риска выделяют: наклоны и повороты туловища, подъем тяжестей, статическую рабочую позу (длительное сидение или стояние), вибрацию рабочего места, низкую рабочую квалификацию, монотонность выполняемой работы, однотипность рабочих операций (серийная работа) (Попелянский Я.Ю., 1997; Павленко С.С., 2007; Deyo R.A. et al., 2006; Iles R.A. et al., 2008). В отдельных работах обращается внимание на токсическое поражение вертебральных и паравертебральных структур при повышенных уровнях воздействия фторидов (Широков В.А., 1991; Чатцин М.В. и др., 2003). На работающих в неблагоприятных условиях труда действует, как правило, комплекс, состоящий из нескольких профессиональных факторов риска.
Самой частой причиной болей в спине являются дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника (Попелянский Я.Ю., 1997, 2001; Скоромец А.А. и др., 2001;
' в МКБ X пересмотра обозначается как люмбаго с ишиасом M 54.4
Хабиров Ф.Л. и др., 2002; Иваничев Г.А., 2007). По данным разных авторов, от 30 до 85% населения страдает разной степенью выраженности миофасциального болевого синдрома (Петров К.Б., 2001; Хабиров Ф.А. и др., 2004; Симоне Д.Г. и др., 2005). Миофасциальные болевые синдромы не связаны с остеохондрозом позвоночника и могут встречаться без него, но чаще всего они сочетаются и осложняют друг друга (Попелянский Я.Ю., 1997; Петров К.Б., 2001; Павленко С.С., 2007; Брильман Дж., 2007).
Существует множество методов лечения боли в спине, однако крайне ограниченное их число оправдано с позиции доказательной медицины (Воробьева О.В., 2003; Павленко С.С., 2007; Ван Тулдер М. и др., 2001; Koes B.W. et al., 2006). Абсолютно доказанной является необходимость как можно скорейшего обезболивания пациента, которое в практике достигается назначением медикаментозных средств, чаще - нестероидных противовоспалительных, препаратов (Алексеев В.В., 2002; Левин О.С., 2004; Speed С., 2004; Koes B.W. et al., 2006). Большую роль в терапии споидилогенных болей играет воздействие лекарственных веществ и физических факгоров на миофасциальный болевой синдром (Попелянский Я.Ю., 1997; Алексеев В.В. и др., 2001; Широков В.А., 2002; Хабиров Ф.А. и др., 2002; Петров К.Б. и др., 2002; Иваничев Г.А., 2007; Симоне Д.Г. и др., 2005; Koes B.W. et а!., 2006).
В связи с этим представляет интерес локальная инъекционная терапия мелоксикамом в лечении люмбоишиалгического синдрома.
Высокая распространенность люмбоишиалгического синдрома, склонность к хронизации и рецидивированию, неоднозначные результаты лечения - все это приводит к ограничению трудоспособности больных и наносит социальный и экономический ущерб, затрудняет решение экспертных вопросов. Все вышеизложенное обуславливает актуальность проведения настоящего исследования.
Цель работы
Оценить влияние неблагоприятных производственных факторов на распространенность люмбоишиалгического синдрома у рабочих алюминиевого производства, разработать и апробировать в клинике новый метод лечения люмбоишиалгического синдрома - локальную инъекционную терапию мелоксикамом.
Задачи исследовании
1. Провести анализ распространенности люмбоишиалгии по данным медицинских осмотров рабочих алюминиевого производства.
2. Оценить риски развития люмбоишиалгического синдрома у работающих в условиях воздействия неблагоприятных производственных факторов (физическое перенапряжение, токсическое действие фторидов).
3. Оценить безопасность введения мелоксикама в триггерные зоны.
4. Проследить динамику анализируемых клинико-нейрофизиологических процессов у больных в ходе лечения.
5. Оценить эффективность изучаемых лечебных комплексов.
Научная новизна
Получены новые данные, свидетельствующие о повышенной распространенности люмбоишиалгического синдрома при воздействии неблагоприятных производственных факторов: физического перенапряжения, токсического действия фторидов. Впервые проведен расчет профессиональных рисков развития люмбоишиалгического синдрома у работающих в условиях воздействия неблагоприятных производственных факторов. Разработан и обоснован новый способ лечения люмбоишиалгического синдрома - введение мелоксикама в триггерные зоны. Результатом использования данной методики является регресс болевого синдрома, улучшение функциональных показателей.
Практическая значимость
Предлагаемый метод выявления люмбоишиалгического синдрома в условиях периодического медицинского осмотра с использованием анкеты, амбулаторной истории болезни и нейроортопедического обследования позволяет выявить больных на ранних стадиях заболевания, получить более достоверную информацию для последующих расчетов и анализа влияния неблагоприятных производственных факторов на распространенность болевых спондилогенных синдромов поясничного отдела.
Предложена методика расчета профессиональных рисков развития люмбоишиалгического синдрома на основании анализа распространенности.
Для практического использования апробирована новая эффективная методика лечения больных с люмбоишиалгическим синдромом, включающая в себя локальную инъекционную терапию мелоксикамом, превышающая по терапевтической эффективности внутримышечное введение мелоксикама. Высокая эффективность метода в купировании болевого синдрома является основанием для его широкого применения в схемах лечения люмбоишиалгического синдрома.
Положения, выносимые на защиту
1. Токсическое воздействие фторидов и физическое перенапряжение у работающих алюминиевого производства повышают риск развития люмбоишиалгического синдрома.
2. Локальная инъекционная терапия мелоксикамом является эффективным и безопасным методом лечения люмбоишиалгического синдрома.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе три статьи в рецензируемых журналах рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, одно пособие для врачей федерального уровня.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Обществе неврологов им. Д.Г.Шефера г. Екатеринбурга и Свердловской области, 2006 г.; на Ученом Совете Екатеринбургского медицинского научного Центра профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий, 2005-2008 гг.; на IX Всероссийском съезде неврологов в г. Ярославле, 2006 г.; Всероссийской конференции, посвященной 85-летию ГУ НИИ Медицины Труда РАМН в г. Москве, 2008 г.; XVIII Всемирном Конгрессе безопасности и здоровья рабочих в г. Сеуле Южная Корея, 2008 г.
Формы внедрения в практику
Методики лечения и диагностики внедрены в лечебно-профилактических учреждениях ГУЗ «Калужская областная больница», МЛПУЗ «Городская больница №4» г. Ростов-на-Дону, медико-санитарная часть «ПО Октябрь» г. Каменск-Уральский Свердловской области, ООО «ГКБ №41». Материалы исследований и вытекающие аз них рекомендации используются в работе отдела профпатологии и физиотерапии Медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий.
Объем и структура работы
Диссертация содержит 144 страницы машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 96 наименований работ отечественных и 94 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 12 диаграммами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клинические и инструментальные методы исследования
Для решения поставленных в работе задач были использованы комплексы клинико-эпидемиологических методов исследований.
Клинические наблюдения и исследования выполнены у 92 больных с люмбоишиалгическим синдромом, находившихся на стационарном обследовании и лечении в неврологической клинике Медицинского научного центра профилактики и охраны
здоровья рабочих промпредприятий. Всего пролечено 92 больных, из которых было 37 мужчин (40,2%) и 55 женщин (59,8%). Соотношение мужчин и женщин составило 1:1,5. Средний возраст обследованных мужчин составил - 48,8±11,0 лет, женщин - 48,6±10,6 лет.
Из сопутствующих заболеваний у больных, находившихся под наблюдением, наиболее часто встречались заболевания желудочно-кишечного тракта (38,0%), на втором месте -сердечно-сосудистые заболевания (22,8%) и на третьем месте - заболевания щитовидной железы (12,0%). Диагноз устанавливался согласно Международной классификации болезней X пересмотра.
Критерием включения являлось наличие болевого люмбоишиалгического синдрома. Критериями исключения являлись: непереносимость мелоксикама, наличие «аспириновой триады», язвенная болезнь желудка и/или 12-перстной кишки в стадии обострения, клинически значимые нарушения функция печени или почек, а также беременность и кормление грудью.
Все больные обследованы по нейроортопедической методике (Попелянский Я.Ю., 1997; Скоромец A.A. и др., 2004). Оценка динамики до лечения, после первого дня лечения, после третьего дня и после завершения курса проводилась по четырехсоставной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) (Quadruple Visual Analogue Scale), шкале пятибалльной оценки вертеброневрологической симптоматики (Белова А.Н., 2003).
Дополнительно использовались балльные оценки: тонуса паравертебральных мышц по Я.Ю. Попелянскому (1997), симптома Ласега (Павленко С.С., 2007), онемения в нижних конечностях (Скоромец A.A. и др., 2001). До и после лечения использовался Освеетровский опросник нарушений жизнедеятельности при болях в нижней части спины (по J. Fairbank, 1980) и опросник Мак-Гилла (Кукушкин М. Л., 2004), тензоалыгомстрия (Попелянский Я.Ю., 1997).
Для изучения функционального состояния периферических нервов и мышц больным были проведены интерференционная электромиография (ЭМГ) мышц бедра и голени и стимуляционная элекгронейромиография (ЭНМГ) бедренного, большеберцового, малоберцового нервов. Исследование проводилось по общепринятой методике на аппарате «Нейрон-Спектр-4» фирмы «Нейрософт» г. Иваново в специально оборудованном кабинете с постоянной температурой, влажностью и достаточной вентиляцией, в одно и то же время суток. У 8 пациентов (8,7%) данные ЭНМГ были в пределах нормы. У 84 больных (91,3%) выявлены признаки радикулопатии. У 1 пациента (1,1%) - данные за полинейропатию нижних конечностей сочетались с радикулопатией. Нами анализировались амплитуды М-ответа и скорость проведения импульса (СПИ) до и после лечения.
Всем больным проводилась рентгенография поясничного отдела позвоночника в стандартных проекциях (передне-задней и боковой). Компьютерная томография и (или) магниторезонансная томография проведена 36 пациентам.
Из лабораторных методов исследования с целью выявления коморбидных патологий выполнялись общеклинические анализы крови и мочи, биохимические исследования крови (серомукоид, общий белок, холестерин, глюкоза); иммунологическое исследование (С-реактивный белок, ревматоидный фактор, антистрептолизин-О). С целью оценки безопасности локального введения мелоксикама у 43 больных проводилось исследование уровня изофермента КФК-ММ в плазме крови референтным методом. Активность КФК-ММ в плазме является важным показателем местной переносимости внутримышечных инъекций, так как она является чувствительным индикатором повреждения скелетных мышц. Внутримышечные инъекции могут приводить к повышению уровня КФК-ММ' вследствие прямого повреждения мышц, химической токсичности или стимуляции выброса гистамина. Такие изменения обычно наблюдаются приблизительно через 6-12 часов после инъекции и могут сохраняться на протяжении 3-4 дней (Сасасе L., 1972; Цветкова Е.С., 2003).
Анализ распространенности люмбоншиалгического синдрома
Анализ распространенности люмбоишиалшческого синдрома проводился на основании данных периодического медицинского осмотра 903 работающих Урачьского алюминиевого завода, обследованных по нейроортопедической методике.
Обследованные были разделены натри группы, отличающиеся по характеру и тяжести труда
Первую группу (471 человек) составили рабочие помимо токсического воздействия фторидов, подвергающиеся общему и региональному мышечному перенапряжению, соответствующему классу 3.2. условий труда (электролизники, анодчики). Максимально разовые концентрации фторидов (фтористоводородного газа, растворимых и нерастворимых фторсолей) в воздухе рабочей зоны значительно (в 4-12 раз) превышали уровни предельно допустимых концентраций этих веществ и создавали условия труда, соответствующие классам 3.2 - 3.3.
Вторую группу составили 281 человек - работающих в условиях повышенного фтористого воздействия в этом же цехе, но без физического перенапряжения (электромонтеры, операторы, мастера).
В третью группу сравнения ("контроля") входили работники вспомогательных служб (151 человек), не связанные с воздействием "вредных" неблагоприятных факторов
(инженеры, начальники служб и участков, экономисты и др.). Осмотренные на медосмотре
работники были сопоставимы по возрасту и стажу (табл. 1 и 2).
Таблица 1
Распределение обследованных работников по стажу
Стаж, лет До 5 5-9 10-14 15-19 20 и более Итого
Группы абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
1 27 5,7 130 27,6 170 36,1 41 8,7 103 21,9 471 100
2 30 10,7 42 14,9 144 51,2 16 5,7 49 17,4 281 100
3 21 13,9 50 33,1 23 15,2 19 12,6 38 25,7 151 100
Таблица 2
Распределение обследованных работников по возрасту
Возраст, лег 20-29 30-39 4049 50 и более Итого
Группы абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
1 68 14,4 179 38,0 112 23,8 112 23,8 471 100
2 34 12,1 81 28,8 64 22,8 102 36,3 281 100
3 22 14,6 45 29,8 34 22,5 50 33,1 151 100
При анализе эпидемиологических данных рассчитывалась распространенность, относительный риск (№), этиологическая фракция (ЕБ) (Измеров Н.Ф., 2003).
Относительный риск (КЯ) показывает во сколько раз доля лиц, имеющих заболевание в экспонированной группе, больше чем в контроле. КЕ^А^/АЯ: АК,=а/(а+Ь) АИ2=с (с+ф
АЯ] - абсолютный риск в экспонированной группе АЯг - абсолютный риск в контрольной группе а - количество больных в экспонированной группе Ь - количество здоровых в экспонированной группе с - количество больных в контрольной группе с) - количество здоровых в контрольной группе
Этиологическая фракция (ЕЙ) рассчитывалась по формуле:
х100%
Степень связи нарушений здоровья с работой в зависимости от относительного риска и этиологической фракции определялась по классификации Денисова Э.И. (2006).
Также проводилось анкетирование больных С\Уахтап Я., 1998). Были заданы вопросы: «Беспокоит ли боль в поясничной области и(или) в ноге в настоящий момент?», «Беспокоила ли боль в поясничной области и(или) ноге в течение года?».
Методики лечения
С целью изучения эффективности различных лечебных комплексов проведено рандомизированное контролируемое клиническое исследование. Обследованные 92 пациента распределялись по трем группам с помощью генератора случайных чисел, при этом в группах не отмечалось существенных различий по продолжительности болевого анамнеза (табл. 3), возрасту, полу, сопутствующей патологии, которые могли влиять на исход заболевания.
Таблица 3
Продолжительность болевого синдрома в изучаемых группах
Группы Длительность боли в пояснице, лет М±т Длительность люмбоишиалгии, лет М±ш Длительность обострений, мес. М±т
1 группа 10,8±1,4 3,9±0,8 1,8±0,3
2 группа 11,3±1,7 5,3±1,5 1,7±0,2
3 группа 12,2±1,6 4,1±1,0 1,6±0,2
В первую группу (основную) был включен 31 пациент, которым вводился мелоксикам в триггерные точки по 15 мг/1,5 мл ежедневно в течение трех суток с последующим назначением таблетированной формы 15 мг ежедневно в течение 20 суток. Наиболее часто триггерные зоны локализовались у гребня подвздошной кости (место прикрепления средней ягодичной мышцы), в проекции крестцово-подвздошного сочленения, паравертебрально. Во второй группе (30 человек) пациентам проводилось внутримышечное введение мелоксикама по 15 мг/1,5 мл (1 ампула) ежедневно в течение трех суток с последующим назначением таблетированной формы 15 мг ежедневно в течение 20 суток. В третью группу (контрольную) было включен 31 пациент, которые не принимали мелоксикам и/или другие нестероидные противовоспалительные препараты. Все больные также получали массаж пояснично-крестцовой области, лечебную физкультуру по стандартным методикам и тракционное лечение. Для проведения тракционного лечения использовался серийно
выпускаемый автоматизированный многофункциональный комплекс «Ормед» (сертификат соответствия № РОСС ru ИМ02.В11208) по специально разработанной методике, учитывающей вес пациента.
Обработка данных проводилась на персональном компьютере типа Pentium с использованием пакета прикладных программ Primer of Biostatistics 4.03 («БИОСТАТ») общепринятыми методами вариационной статистики. Достоверность различий средних величин определяли с помощью критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони (Гланц Р., 1998).
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В среднем по группам распространенность спондилогенных болевых синдромов поясничной области составила 66,9%. При этом выявлено существенное превышение распространенности в первой и второй группах (74,5 и 71,2%), в которых рабочие подвергаются воздействию физического перенапряжения, по сравнению с третьей (35,1%), где отсутствует воздействие неблагоприятных производственных факторов.
В структуре поясничных болей в первой и второй группах преобладала люмбалгия и люмбоишиалгия. То же соотношение (преобладание в первых двух группах) отмечалось при анализе отдельно люмбалгии (56,5 и 54,1 против 30,5) и люмбоишиалгии (4,2 и 5,7 против 0,7) (рис. 1).
100% -90% ■ 80% -70% -60% 50% f 40% -30% 20% 10% -0%
-4,2-
313,81
í-
v ■
25,5
~5.7г
J*'-28,8;
30,5
2
Г руппы
;64,9'
В Радикулопатия S Люмбоишиалгия а Люмбалгия ш Норма
Рис. 1. Структура спондилогенных болевых синдромов у рабочих алюминиевого
производства.
В первой и второй группах прослеживается четкая тенденция увеличения показателей распространенности болевых синдромов с возрастом, тогда как в контрольной группе этот показатель снижается у лиц после 50 лет (Рис. 2).
Рис. 2. Распространенность люмбоишиалгического синдрома по возрастным группам
При анализе показателей распространенности выявлена тенденция нарастания частоты люмбоишиалгического синдрома с увеличением стажа в первой и второй группах, тогда как в третьей группе такой тенденции не выявлено (рис. 3).
Рис. 3. Распространенность люмбоишиалгического синдрома в стажевых группах
При расчете этиологической фракции выявлено, что в первой группе 71,4% случаев выявленного люмбоишиалгического синдрома связано с воздействием неблагоприятных факторов, в данном случае - комплекса факторов: физического перенапряжения, токсического воздействия фторидов, во второй группе - 63,6. Это позволяет сделать вывод, что степень связи нарушений здоровья с работой (в данном случае - люмбоишиалгического синдрома) является очень высокой (табл. 4).
Таблица 4
Относительный риск и этиологическая фракция поясничных дорсалгических синдромов
1-й 1-Ш П- III
ли Л Р БНЧС ЛИ Л Р БНЧС ЛИ Л Р БНЧС
кк 1,27 1,04 0,67 1,06 3,5 1,87 5,71 2,14 2,75 1,80 8,57 2,03
ЕР 21,3 3,8 49,3 5.7 71,4 82,5 53,0 63,6 Г44,4 88.3 50,7
Примечание: ЛИ - люмбоишиалгия, Л - люмбалгия, Р - радикулопагия, БНЧС - боль в нижней части спины (общий показатель), КЯ - относительный риск, ЕР - этиологическая фракция
Обращает внимание, что в группе рабочих, подвергающихся изолированному токсическому действию фторидов, показатели распространенности дорсалгических синдромов практически схожи с показателями в группе, подвергающихся воздействию
фторидов и физического перенапряжения. Эти результаты согласуются с полученными ранее данными о высокой заболеваемости и распространенности дорсалгичееких болевых синдромов поясничного отдела у работающих в условиях изолированного фтористого воздействия (Широков В.А., 1991; Чащин М.В. и др., 2003). При повышенных уровнях воздействия фторидов развиваются изменения структуры костной ткани: дополнительное косгеобразование (экзостозы, периостозы), обызвествление мышц и связок в местах прикреплений, которые ускоряют дегенеративно-дистрофические изменения.
Сопоставляя данные о состоянии здоровья рабочих «фтористых» производств и контрольной группы, мы имели ввиду и значение фактора профессионального отбора, т.к. в ходе проведения предварительного медицинского осмотра к здоровью рабочих, поступающих во «фтористые» производства, предъявляются требования, определенные приказом № 90 МЗ РФ от 14.03.1996 г., что обеспечивает малую вероятность приема на работу в основные цеха людей с неполноценным здоровьем.
Также проводилось анкетирование больных (Waxman. R., 1998). Были заданы вопросы: «Беспокоит ли боль в поясничной области и(или) в ноге в настоящий момент», «Беспокоила ли боль в поясничной области и(или) ноге в течение года?».
В момент обследования боль в поясничной области с иррадиацией в ногу чаще отмечается в группе работающих в условиях физического перенапряжения и токсического действия фторидов (8,5%), среди работающих в условиях повышенных доз фторидов этот показатель составляет 6,4%, а в третьей группе - 3,3%. Обострение в течение года (45,4% и 42,3%) чаще отмечается в группе работающих в условиях токсического действия фторидов, чем в контрольной группе - 23,2%.
Оценка эффективности лечения
Нами предпринята попытка изучить воздействие на триггерные зоны инъекциями мелоксикама при комплексном лечении люмбоишиалгического синдрома. Этот препарат был выбран по ряду причин. Во-первых, при болевом синдроме, вызванном дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника широко используются нестероидные противовоспалительные препараты. Наиболее безопасны в применении селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Мелоксикам - селективный ингибитор ЦОГ-2. Результаты многих клинических исследований свидетельствуют о достаточно низкой частоте развития побочных явлений мелоксикама, как при приеме парентерально, так и перорально, и достаточной эффективности в лечении люмбоишиалгического синдрома (Одинак М.М. и др., 2004; Алексеев В.В. и др., 2005; Филатова Е.Г. и др., 2005; Dreiser F., 2001; Euller-Ziegler D., 2001). Во-вторых, имеются данные о предпочтительном введении
различных препаратов в триггерные точки при лечении болевого синдрома перед обычным внутримышечном введении. Показана эффективность введения в триггерные точки местных анестетиков (Попелянский Я.Ю., 1997; Хабиров Ф.А., 2002; Иваничев Г.А., 2007; Симоне Д.Г. и др., 2005), дипрослана (Радченко В.А., 2000; Широков В.А., 2002), (мидокалма) толперизона (Андреев A.B. и др., 2002; Захаров Я.Ю. и др., 2007), ботулинического токсина А (Алексеев В.В. и др., 2001; Девликамова Ф.И. и др., 2004). На сегодняшний день селективным ингибитором ЦОГ-2 в инъекционной форме является только мелоксикам. В-третъих, одним из осложнений при локальном введении нестероидных противовоспалительных препаратов является местное раздражение и очаговый некроз тканей, подтвержденное повышением уровня креатанфосфокиназы (КФК) (Сасасе L., 1972; Цветкова Е.С., 2003). Ни в исследованиях на добровольцах, ни в клинических исследованиях повышения КФК (или изофермента, специфического для скелетных мышц) после внутримышечного введения мелоксикама отмечено не было (Цветкова B.C., 2003).
Наиболее часто пациентов помимо болевого синдрома беспокоили онемение в нижних конечностях, судорожные стягивания в мышцах, усиление боли в пояснице и нижних конечностях при кашле и чихании, боли в суставах. При осмотре часто отмечались пастозность и усиление венозного рисунка поясничного отдела, а также сглаженность поясничного лордоза (табл. 5).
При анализе спондилограмм выявлено, что наиболее часто дегенеративно-дистрофические изменения были представлены в виде: снижения высоты межпозвонковых дисков и уплотнения замыкательных пластинок у 83,9% больных, костных разрастаний углов тела позвонка - 78,6%. Реже встречались сколиозы и аномалии тропизма дугоотростчагых суставов Si-Lv - 37,5%, сглаженность поясничного лордоза - 14,3%. На МРТ также выявлено преобладание признаков остеохондроза (снижение шпенсивности сигнала или дегидратация дисков, снижение высоты дисков, субхондральный склероз тел позвонков) в 91,7% случаев, и как его осложнение - грыжи межпозвонковых дисков. В 69,4% был выявлен диосораднкуяярный конфликт, в 63,9% -дискодуральный. Признаки споцдилоартроза присутствовали в 41,7%, а узкого позвоночного канала в 22,2%.
По визуально-аналоговой шкале начальный уровень выраженности болевого синдрома до лечения был сопоставим в группах. Достоверное уменьшение интенсивности болевого синдрома отмечено с первого дня лечения в первой и второй группах (р<0,05). Более выраженный анальгетический эффект отмечался после третьей инъекции мелоксикама в триггерные зоны по сравнению с внутримышечным введением. Улучшение в третьей группе отмечено с третьего дня лечения. К концу курса лечения показатели выраженности
болевого синдрома в первой и второй группах выравнивались, имея достоверные (р<0,05) различия в сравнении с третьей группой (рис. 5).
Таблица 5
Основные жалобы и данные клинического осмотра у больных
Жалобы/симптомы 1 группа 2 группа 3 группа
(п-31) абс. % абс. % абс. %
Жалобы
Боль в пояснице с иррадиацией в нижние конечности 31 100 30 100 31 100
Онемение нижних конечностей 14 45,2 13 43,3 13 41,9
Судорожные стягивания в мышцах 13 41,9 12 40,0 13 41,9
Нарушение походки (прихрамывание) 2 6,5 1 3,3 3 9,7
Зябкость в нижних конечностях 6 19,4 2 6,7 6 19,4
Усиление боли в пояснице и нижних конечностях при кашле и чихании 9 29,0 4 13,3 10 32,3
Боли в суставах 7 22,6 12 40,0 9 29,0
Слабость в ногах 3 9,7 2 6,7 3 9,7
Клинический осмотр
Сглаженность поясничного лордоза 18 58,1 16 53,3 20 64,5
Усиление венозного рисунка поясничного отдела 11 35,5 6 20,0 8 25,8
Гипертрихоз поясничного отдела 2 6,5 5 16,7 3 9,7
Пастозносгь поясничного отдела 19 61,3 16 53,3 17 54,8
б 5 4
2
I »
LO
г 1 о
^5,6 4,9
5,2 ----
* 3,5
2
2
До лечения После первого дня лечения После третьего дня лечения После лечения
-1 группа
- 2 группа
- 3 группа
Рис. 5. Динамика по визуально-аналоговой шкале
При оценке эффективности лечения по Мак-Гилловскому болевому и освестровскому опроснику качества жизни пациентов, получены достоверные улучшение во всех группах (р<0,05).
Существенное улучшение показателей объема движений по Л.С.Минору (Павленко С.С., 2007) отмечалось в первой группе уже с первого дня лечения, во второй и третьей группе с третьего дня лечения (р<0,05), хотя изначально в первой группе уровень ограничения движений был выше, чем во второй и третьей (р<0,05). К концу лечения улучшение объема движений более выражено в первой группе (рис. 6).
Рис. 6. Динамика объема движений
Существенное улучшение показателей нейродистрофического (миофасциального) синдрома отмечалось в первой группе уже с первого дня лечения, во второй группе с третьего дня лечения (р<0,05), хотя изначально в первой группе показатель нейродистрофического синдрома были выше, чем во второй и третьей (р<0,05). К концу лечения улучшение объема движений более выражено в первой группе (рис. 7).
Наиболее часто триггерные точки локализовались в области гребня подвздошной кости, в месте прикрепления средней ягодичной мышцы (70,7%). Болезненность остистых отростков поясничного отдела позвоночника встречалась в 44,6% случаев. Триггерные точки в мышцах голени встречались в 37,0%. С одинаковой частотой - 30,4% болезненные мышечные уплотнения были выявлены в паравертебральных мышцах и в области крестцово-подвздошного сочленения. Болезненность в области грушевидной мышцы составила 23,9%. Реже триггерные точки встречались в мышцах задней группы бедра -12,0%.
Достоверное (р<0,05) уменьшение выраженности симптома Ласега отмечено во второй группе к концу лечения. В остальных группах улучшение не достоверно. Уменьшение онемений достоверно (р<0,05) отмечено после первого дня лечения в первой группе, во второй и третьей группах положительная динамика отмечена после третьего дня лечения. К концу лечения показатели во всех трех группах схожи. Достоверное (р<0,05) улучшение тонуса длинной мышцы спины отмечено только к концу лечения во всех группах.
При проведении тензоальгометрии триггерных ючек в первой группе достоверное (р<0,05) улучшение отмечено после первого дня лечения, во второй - после третьего дня лечения, в третьей - достоверного изменения не выявлено (рис. 8).
-1----
0,5---
О -I--,-,-г-----
До лечения После первого После третьего После лечения дня лечения дня лечения
Рис. 8. Динамика теюоальгометрии
Положительная динамика ЭНМГ в ваде увеличения амплитуды М-отаета и увеличения СПИ наблюдаются во всех группах, но достоверно (р<0,05) чаще в первой группе.
Таблица 6
Эффективность лечения больных с люмбоишиалгическим синдромом
Группы Улучшение Незначительное улучшение Без динамики Ухудшение Итого
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
1 группа 23 74,1 6 19,4 2 6,5 0 0 31 100
2 группа 16 53,3 13 43,4 1 3,3 0 0 30 100
3 группа 9 29,0 15 48,4 6 19,4 1 3,2 31 100
В понятие «улучшение» мы включали положительную динамику неврологической симптоматики, улучшение по ВАШ, Мак-Гилловскому и Освестровскому опросникам, а также положительную динамику по тензоатыезиметрии, ЭНМГ. «Незначительное улучшение» - улучшение по ВАШ, Мак-Гилловскому и Освестровскому опросникам, но отсутствие положительной неврологической и инструментальной динамики. Эффективность после проведенного курса лечения выше в группе с локальной
инъекционной терапией мелоксикама 74,1%, в группе с внутримышечным введением -53,3%, в контрольной группе - 29,0%.
При ведении мелоксикама как в триггерные зоны, так и внутримышечно не было отмечено местных побочных (некротических) явлений. В первой группе у трех (9,6%) больных отмечалось повышение артериального давления у больных артериальной гипертензией. Диспепсические расстройства - у четырех (12,9%). Во второй группе: повышение артериального давления у шести (20%) больных, диспепсические расстройства -трех (10%). В третьей группе в одном случае наблюдались спонтанная головная боль и тошнота. По частоте встречаемости побочных явлений группы были сопоставимы. При анализе динамики креатинфосфокиназы (КФК) выявлено, что количество случаев повышения фермента в различных группах было сопоставимо. Отсутствие некробиотических изменений у 31 больных основной группы, получавших инъекции мелоксикама в триггерные зоны и отсутствие различий по показателям КФК в изучаемых группах позволяет сделать вывод о безопасности предлагаемой методики лечения.
ВЫВОДЫ
1. Физическое перенапряжение и токсическое воздействие фторидов у работающих алюминиевого производства статистически достоверно повышают риск развития (3,5) люмбоишиалгического синдрома по сравнению с работающими без профессиональных воздействий.
2. Распространенность дорсалгических синдромов в группе рабочих, подвергающихся изолированному токсическому действию фторидов (71,2%) сопоставима с показателями в группе рабочих, подвергающихся воздействию фторидов и физического перенапряжения (74,5%).
3. Поясничная боль с иррадиацией в ногу в момент обследования чаще отмечается в группе работающих в условиях физического перенапряжения и токсического действия фторидов (8,5%), и в группе работающих с изолированным воздействием фторидов (6,4%), по сравнению с контрольной группой (3,3%)
4. Трехкратное введение мелоксикама в триггерные зоны обладает более выраженным аналгетическим эффектом в ранние сроки (на первый и третий день лечения), чем внутримышечное введение, что подтверждено визуально-аналоговой шкалой боли.
5. Эффективность лечения после проведенного курса лечения по показателям визуально-аналоговой шкалы, пятибалльной шкале оценки вертеброневрологической симптоматики и элеетронейромиографии была самой высокой в первой группе 74,1%, по сравнению с группой внутримышечного введения - 53,3% и группой сравнения - 29,0%.
6. При ведении мелоксикама как в триггерные зоны, так и внутримышечно не было отмечено местных побочных явлений. Количество больных с диспепсическими расстройствами и кратковременным повышением артериального давления были сопоставимы в первой и второй группах.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При проведении периодического медицинского осмотра работающих в неблагоприятных условиях труда рекомендуется использование анкеты, амбулаторной истории болезни и нейроортопедического обследования, что позволяет выявить больных на ранних стадиях заболевания, получить более достоверную информацию.
2. Для анализа влияния неблагоприятных производственных факторов на распространенность болевых спондилогенных синдромов поясничного отдела предлагается методика расчета этиологической фракции (доли вклада неблагопршгшых производственных факторов) на основании профессиональных рисков.
3. Диагностическими критериями рефлекторного люмбоншиалгического синдрома являются: боль, нарушение (ограничение) функции поясничного отдела позвоночника, отсутствие признаков неврологического дефицита, хронически-рецидивирующее или прогредиентное течение.
4. Для лечения больных с люмбоишиалгическим синдромом рекомендуется новая апробированная методика: локальная инъекционная терапия мелоксикамом №3 ежедневно, с последующим приемом препарата перорально в течение 20 дней, которая повышает эффективность лечения.
5. Предложенная методика рекомендуется для использования в комплексном леченпн люмбоншиалгического синдрома и может сочетаться с ЛФК, массажем, вибротракцией. Данная методика может быть использована в условиях медико-санитарных частей, санаториев, профилакториев, на амбулаторном и стационарном этапах медицинской помощи.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Широков В.А. О возможности введения mosалнеа в триггерные точки при лечении синдрома люмбоишиалгии / В.А. Широков A.B. Потатурко // Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилакгики наиболее распространенных заболеваний внутренннх органов: Матер. IV терапевт, форума, 18-20 января, Тюмень, 2005. -Тюмень, 2005. - С. 83.
2. Широков В.А. Об эффективности введения мовалиса в триггерные точки при лечении синдрома люмбоишиалгии / В.А. Широков, С.А. Серов, A.B. Потатурко, Н.И. Мещакова//Человек и лекарство: Матер. XII Росс, национ. конгресса, 18 - 22 апреля 2005 г., Москва. ~ М., 2005. - С. 599 - 560.
3. Широков В.А. Об эффективности и безопасности введения мовалиса в триггерные точки при лечении синдрома люмбоишиалгии / В.А. Широков, A.B. Потатурко: Матер. IX Всерос. съезда неврологов г. Ярославль ~ 2006. - С. 295
4. Влияние неблагоприятных производственных факторов на распространенность люмбоишиалгического синдрома у рабочих алюминиевого завода I В.А. Широков, Е.П. Жовтяк, A.B. Потатурко, Т.В. Макарь // Профессия и здоровье: Матер. VI Всерос. конгресса, Москва, 30 октября - I ноября 2007 г. - М.: «Дельта», 2007. - С. 246.
5. Широков В.А. О лечении люмбоишиалгического синдрома введением мовалиса в триггерные точки / В.А. Широков, A.B. Потатурко // Вертеброневрология. - 2008. -Т.15,№ 1-2.-С. 97.
6. Захаров Я..Ю. Транскраниальная электростимуляция и УВЧ-тсрапня в комплексном лечении споидилогенных радикалгнй / Я.Ю.Захаров, В.А. Широков, A.B. Потатурко // Уральский медицинский журнал. - 2008. - № 5(45). -С. 96-98.
7. Широков В.А. Об эффективности введения мовалиса в триггерные зоны в комплексном лечении спондилогенного люмбоишиалгического синдрома / В.А. Широков, A.B. Потатурко, Я..Ю. Захаров // Уральский медицинский журнал. -2008,-№5(45).- С. 91-95.
8. Распространенность болей в нижней части спины у рабочих алюминиевого производства / A.B. Потатурко, В.А. Широков, Е.П. Жовтяк, Т.В. Макарь // Медицина труда: Реализация Глобального плана действий по здоровью работающих на 2008-2017 гг.: Матер. Всеросс. конф., посвящ. 85-летию ГУ НИИ МТ РАМН. - М., 2008. - С. 245-246.
9. Широков В.А. Безопасность и эффективность введения мовалиса в триггерные зоны при люмбоишиалгическом синдроме / В.А. Широков, A.B. Потатурко, Я.Ю. Захаров // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2008. ~ Т. 108, X: 9. - С. 41-44.
10. Влияние физического перенапряжения и токсического действия фторидов на распространенность люмбоишиалгического синдрома у электролизников алюминиевого производства (по результатам периодических осмотров) (пособие для врачей) / Сост.: В.А. Широков, Е.П. Жовтяк, С.Л. Усгьянцев, A.B. Потатурко, Т.В. Макарь. - Екатеринбург, 2008. - с. 12
Потатурко Алексей Владимирович
РОЛЬ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ РИСКА В РАЗВИТИИ ЛЮМБОИШИАЛГИЧЕСКОГО СИНДРОМА И ЕГО ЛЕЧЕНИЕ МЕТОДОМ ЛОКАЛЬНОЙ ИНЪЕКЦИОННОЙ ТЕРАПИИ
14.00.13 - нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росздрава от 16.01.2009 г.
Подписано в печать 19.01.2009г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 10. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.
Оглавление диссертации Потатурко, Алексей Владимирович :: 2009 :: Екатеринбург
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ ;'
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Эпидемиология и дефиниции болей в нижней части спины
1.2. Факторы риска, значение производственных факторов в развитии болей в нижней части спины
1.3. Механизмы болей в нижней части спины. Миофасциальный болевой синдром
1.4 Клиника и диагностика болей в нижней части спины
1.5 Лечение
1.5.1 Медикаментозное лечение
1.5.1.1 Нестероидные противовоспалительные препараты
1.5.1.2 Другие группы лекарственных препаратов
1.5.2 Лечение миофасциального болевого синдрома 26 1.5.3. Немедикаментозное консервативное лечение болей в спине 27 1.5.4 Хирургическое лечение болей в спине 30 РЕЗЮМЕ
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая и клиническая характеристика больных
2.2. Исследовательские методики
2.2.1. Неврологическое и нейроортопедическое обследование
2.2.2. Электронейромиографическое исследование
2.2.3. Реовазография
2.2.4. Методы лучевой диагностики
2.2.5. Лабораторные исследования
2.3. Изучение распространенности люмбоишиалгического синдрома
2.4. Методики лечения
2.5. Методы математической обработки материала 43 2.6 Методы поиска литературы 45 РЕЗЮМЕ
ГЛАВА 3. ВЛИЯНИЕ ФИЗИЧЕСКОГО ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЯ
И ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ФТОРИДОВ НА РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДОРСАЛГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ у РАБОТНИКОВ АЛЮМИНИЕВОГО ПРОИЗВОДСТВА (ПО РЕЗУЛЬТАТАМ
ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ)
3.1 Сравнительная характеристика обследованных рабочих
3.2 Распространенность и структура болевых синдромов
3.3 Расчет относительного риска и этиологической фракции
3.4 Анкетирование обследованных рабочих 56 РЕЗЮМЕ
ГЛАВА 4. ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВВЕДЕНИЯ МЕЛОКСИКАМА В ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ В КОМПЛЕКСНОМ
ЛЕЧЕНИИ ЛЮМБОИШИАЛГИЧЕСКОГО СИНДРОМА
4.1. Обоснование выбора изучаемого метода лечения
4.2. Динамика жалоб и основных клинических симптомов у больных с люмбоишиалгическим синдромом под влиянием лечения
4.3 Анализ спондилограмм и томографий больных люмбоишиалгическим синдромом
4.4. Динамика показателей болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале боли под влиянием лечения
4.5. Динамика показателей болевого синдрома по Мак-Гилловскому болевому опроснику под влиянием лечения
4.6. Динамика показателей болевого синдрома по Освестровскому опроснику жизнедеятельности под влиянием лечения
4.7. Динамика показателей по пятибалльной шкале вертеброневрологической симптоматики под влиянием лечения
4.8. Динамика других вертеброневрологических показателей под влиянием лечения
4.9 Динамика тензоальгометрии под влиянием лечения
4.10 Оценка эффективности лечения по электронейромиографии
4.11 Оценка эффективности лечения по реовазографии 88 4.12. Общая оценка эффективности лечения 88 4.13 Безопасность применения мелоксикама 88 Клинические примеры 89 РЕЗЮМЕ
ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 100 ВЫВОДЫ 113 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 114 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 115 ПРИЛОЖЕНИЯ
СОКРАЩЕНИЯ
БНЧС — боли в нижней части спины ВАШ — визуально-аналоговая шкала ДИА - диастолический индекс ДИК - дикротический индекс ЖКТ - желудочно-кишечный тракт КТ - компьютерная томография КФК - креатинфосфокиназа
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
МРТ - магниторезонансная терапия
МФБС — миофасциальный болевой синдром
РИ - реографический индекс
РВГ - реовазография
СПИ - скорость проведения импульса
ТТ - триггерная точка
ЦОГ - циклооксигеназа
ЭМГ - электромиография
ЭНМГ - электронейромиография
Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Потатурко, Алексей Владимирович, автореферат
Актуальность проблемы
Люмбоишиалгический синдром1 - достаточно широко распространенный болевой синдром и встречается в практике врачей различных специальностей: неврологов, ревматологов, терапевтов, специалистов по восстановительной медицине и др.
Эпидемиологические исследования показывают, что от 20 до 90% взрослого населения имело на протяжении своей жизни хотя бы 1 эпизод болей в спине. Наибольшая частота болей в спине приходится на 3-6-е десятилетие жизни (Вознесенская Т.Г., 2001; Алексеев В.В., 2002; Воробьева О.В., 2003; Павленко С.С., 2007; Koes B.W., 2006). При этом распространенность болей в спине в структуре всех болевых синдромов составляет от 20,0% до 50,9% (Попелянский Я.Ю., 1997; Богачева JI.A. и др., 1998; Насонова В.А. и др., 2000; Павленко С.С., 2007). Боли в спине признаны основной причиной невыхода на работу (Вознесенская Т.Г., 2001). В России боли в нижней части спины (БНЧС) составляют от 20 до 80% случаев временной нетрудоспособности в активной социальной группе и 20,4% в общей структуре инвалидности при дегенеративных заболеваниях костно-суставной системы (Павленко С.С. 2007). По данным различных авторов, от 5% до 32% БНЧС переходят в подострую и хроническую, несмотря на лечение (Хабиров Ф.А. и др., 2002; Воробьева О.В., 2003; Speed С., 2004; Koes B.W. et al., 2006).
В большинстве работ среди основных факторов риска острой и хронической БНЧС выделяют индивидуальные, психосоциальные и профессиональные (Попелянский Я.Ю., 1997; Павленко С.С., 2007; Koes B.W. et al., 2006; Lorusso A. et al., 2007). Среди профессиональных факторов риска выделяют: наклоны и повороты туловища, подъем тяжестей, физическое перенапряжение, статическая рабочая поза (длительное сидение или стояние),
1 в МКБ X пересмотра обозначается как люмбаго с ишиасом М 54.4 вибрация рабочего места, превышающая предельно допустимый уровень, низкая рабочая квалификация, монотонность выполняемой работы, однотипность рабочих операций (серийная работа) (Попелянский Я.Ю., 1997; Павленко С.С., 2007; Deyo R.A. et al., 2006; lies R.A. et al., 2008). В отдельных работах обращается внимание на токсическое поражение вертебральных и паравертебральных структур при повышенных уровнях воздействия фторидов (Широков В.А., 1991; Чащин М.В. и др., 2003). На работающих в неблагоприятных условиях труда действует, как правило, комплекс состоящий из нескольких профессиональных факторов риска.
Самой частой причиной вертеброгенных болей в спине являются дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника (Попелянский Я.Ю., 1997, 2001; Скоромец А.А. и др., 2001; Хабиров Ф.А. и др., 2002; Иваничев Г.А., 2007). По данным разных авторов, от 30% до 85% населения страдают разной степенью выраженности миофасциального болевого синдрома (Петров К.Б., 2001; Хабиров Ф.А. и др., 2004; Симоне Д.Г. и др., 2005). МФБС не связаны с остеохондрозом позвоночника и могут встречаться без него, но чаще всего они сочетаются и осложняют друг друга (Попелянский Я.Ю., 1997; Петров К.Б., 2001; Павленко С.С., 2007; Брильман Дж., 2007).
Существует множество методов лечения боли в спине, однако крайне ограниченное их число оправдано с позиции доказательной медицины (Воробьева О.В., 2003; Павленко С.С., 2007; Ван Тулдер М. и др., 2001; Koes B.W. et al., 2006). Абсолютно доказанной является необходимость как можно скорейшего обезболивания пациента. Чем раньше начато лечение и быстрее достигнут значимый анальгетический эффект, тем меньше вероятность хронизации боли и лучше общий прогноз. Общепризнанным для болей в спине является обезболивание с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (Алексеев В.В., 2002; Левин О.С., 2004; Speed С., 2004; Koes B.W. et i al., 2006). Большую роль в терапии спондилогенных болевых синдромов играет воздействие лекарственных веществ и физических факторов на МФБС
Попелянский Я.Ю., 1997; Алексеев В.В. и др., 2001; Широков В.А., 2002; Хабиров Ф.А. и др., 2002; Петров К.Б. и др., 2002; Иваничев Г.А., 2007; Симоне Д.Г. и др., 2005; Koes B.W. et al., 2006).
В связи с этим представляет интерес локальная инъекционная терапия мелоксикамом в лечении люмбоишиалгического синдрома.
Высокая распространенность люмбоишиалгического синдрома, склонность к хронизации и рецидивированию, неоднозначные результаты лечения — все это приводит к ограничению трудоспособности больных и наносит социальный и экономический ущерб, затрудняет решение экспертных вопросов. Все вышеизложенное обуславливает актуальность проведения настоящего исследования.
Цель работы
Оценить влияние неблагоприятных производственных факторов на распространенность люмбоишиалгического синдрома у рабочих алюминиевого производства, разработать и апробировать в клинике новый метод лечения люмбоишиалгического синдрома - локальную инъекционную терапию мелоксикамом.
Задачи исследования
1. Провести анализ распространенности люмбоишиалгии по данным медицинских осмотров рабочих алюминиевого производства.
2. Оценить риски развития люмбоишиалгического синдрома у работающих в условиях воздействия неблагоприятных производственных факторов (физическое перенапряжение, токсическое действие фторидов).
3. Оценить безопасность введения мелоксикама в триггерные зоны.
4. Проследить динамику анализируемых клинико-нейрофизиологических процессов у больных в ходе лечения.
5. Оценить эффективность изучаемых лечебных комплексов.
Научная новизна
Получены новые данные, свидетельствующие о повышенной распространенности люмбоишиалгического синдрома при воздействии неблагоприятных производственных факторов: физического перенапряжения, токсического действия фторидов. Впервые проведен расчет профессиональных рисков развития люмбоишиалгического синдрома у работающих в условиях воздействия неблагоприятных производственных факторов. Разработан и обоснован новый способ лечения люмбоишиалгического синдрома - введение мелоксикама в триггерные зоны. Результатом использования данной методики является регресс болевого синдрома, улучшение функциональных показателей.
Практическая значимость
Предлагаемый метод выявления люмбоишиалгического синдрома в условиях периодического медицинского осмотра с использованием анкеты, амбулаторной истории болезни и нейроортопедического обследования позволяет выявить больных на ранних стадиях заболевания, получить более достоверную информацию для последующих расчетов и анализа влияния неблагоприятных производственных факторов на распространенность болевых спондилогенных синдромов поясничного отдела.
Предложена методика расчета профессиональных рисков развития люмбоишиалгического синдрома на основании анализа распространенности.
Для практического использования апробирована новая эффективная методика лечения больных с люмбоишиалгическим синдромом, включающая в себя локальную инъекционную терапию мелоксикамом, превышающая по терапевтической эффективности внутримышечное введение мелоксикама. Высокая эффективность метода в купировании болевого синдрома является основанием для его широкого • применения в схемах лечения люмбоишиалгического синдрома.
Положения, выносимые на защиту
1. Токсическое воздействие фторидов и физическое перенапряжение у работающих алюминиевого производства повышают риск развития люмбоишиалгического синдрома.
2. Локальная инъекционная терапия мелоксикамом является эффективным и безопасным методом лечения люмбоишиалгического синдрома.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе три статьи в рецензируемых журналах рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, одно пособие для врачей федерального уровня.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Обществе неврологов им. Д.Г. Шефера г. Екатеринбурга и Свердловской области, 2006 г.; на Ученом Совете Екатеринбургского медицинского научного Центра профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий, 2005-2008 гг.; на IX Всероссийском съезде неврологов в г. Ярославле, 2006 г.; Всероссийской конференции, посвященной 85-летию ГУ НИИ Медицины Труда РАМН в г: Москве, 2008 г.; XVIII Всемирном Конгрессе безопасности и здоровья рабочих в г. Сеуле Южная Корея, 2008 г.
Формы внедрения в практику
Методики лечения и диагностики внедрены в лечебно-профилактических учреждениях ГУЗ «Калужская областная больница», МЛПУЗ «Городская больница №4» г. Ростов-на-Дону, медико-санитарная часть «ПО Октябрь» г. Каменск-Уральский Свердловской области, ООО «ГКБ №41». Материалы исследований и вытекающие из них рекомендации используются в работе отдела профпатологии и физиотерапии Медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий.
Заключение диссертационного исследования на тему "Роль производственных факторов риска в развитии люмбоишиалгического синдрома и его лечение методом локальной инъекционной терапии"
113 Выводы
1. Физическое перенапряжение и токсическое воздействие фторидов у работающих алюминиевого производства статистически достоверно повышают риск развития (3,5) люмбоишиалгического синдрома по сравнению с работающими без профессиональных воздействий.
2. Распространенность дорсалгических синдромов в группе рабочих, подвергающихся изолированному токсическому действию фторидов (71,2%) сопоставима с показателями в группе рабочих, подвергающихся воздействию фторидов и физического перенапряжения (74,5%).
3. Поясничная боль с иррадиацией в ногу в момент обследования чаще отмечается в группе работающих в условиях физического перенапряжения и токсического действия фторидов (8,5%), и в группе работающих с изолированным воздействием фторидов (6,4%), по сравнению с контрольной группой (3,3%)
4. Трехкратное введение мелоксикама в триггерные зоны обладает более выраженным аналгетическим эффектом в ранние сроки (на первый и третий день лечения), чем внутримышечное введение, что подтверждено визуально-аналоговой шкалой боли.
5. Эффективность лечения после проведенного курса лечения по показателям визуально-аналоговой шкалы, пятибалльной шкале оценки вертеброневрологической симптоматики и электронейромиографии была самой высокой в первой группе 74,1%, по сравнению с группой внутримышечного введения - 53,3% и группой сравнения - 29,0%.
6. При ведении мелоксикама как в триггерные зоны, так и внутримышечно не было отмечено местных побочных явлений. Количество больных с диспепсическими расстройствами и кратковременным повышением артериального давления были сопоставимы в первой и второй группах.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При проведении периодического медицинского осмотра работающих в неблагоприятных условиях труда рекомендуется использование анкеты, амбулаторной истории болезни и нейроортопедического обследования, что позволяет выявить больных на ранних стадиях заболевания, получить более достоверную информацию.
2. Для анализа влияния неблагоприятных производственных факторов на распространенность болевых спондилогенных синдромов поясничного отдела предлагается методика расчета этиологической фракции (доли вклада неблагоприятных производственных факторов) на основании профессиональных рисков.
3. Диагностическими критериями рефлекторного люмбоишиалгического синдрома являются: боль, нарушение (ограничение) функции поясничного отдела позвоночника, отсутствие признаков неврологического дефицита, хронически-рецидивирующее или прогредиентное течение.
4. Для лечения больных с люмбоишиалгическим синдромом рекомендуется новая апробированная методика: локальная инъекционная терапия мелоксикамом №3 ежедневно, с последующим приемом препарата перорально в течение 20 дней, которая повышает эффективность лечения.
5. Предложенная методика рекомендуется для использования в комплексном лечении люмбоишиалгического синдрома и может сочетаться с ЛФК, массажем, вибротракцией. Данная методика может быть использована в условиях медико-санитарных частей, санаториев, профилакториев, на амбулаторном и стационарном этапах медицинской помощи.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Потатурко, Алексей Владимирович
1. Алексеев В.В. Мелоксикам в лечении люмбоишиалгического синдрома Текст. / В.В. Алексеев, Е.В. Подчуфарова // Актуальные вопросы острой и хронической боли: Тез. докл. Росс, науч.-практ. конф., Самара, 28-30 июня 2005 г. Самара, 2005. - Т.З, №1. - С. 59.
2. Алексеев В.В. Алгоритмы диагностики и лечения пациентов с болевыми синдромами в пояснично-крестцовой области Текст. / В.В. Алексеев, Е.В. Подчуфарова, Н.Н. Яхно // Боль. 2006. - №2 (11).- С. 29-37.
3. Алексеев В.В. Миофасциальный болевой синдром: применение ботокса Текст. /В.В. Алексеев, О.А. Солоха // Неврологический журнал. 2001. -№2.- С. 30-35.
4. Алексеев В.В. Дифференциальная диагностика и лечение болей в пояснице Текст. / В.В. Алексеев // Русский медицинский журнал. 2002. -Т. 10, №12-13.-С. 533-538.
5. Алексеев В.В. Диагностика и лечение болей в пояснице Текст. / В.В. Алексеев // Consilium medicum. 2002. - № 2. - С. 96-102.
6. Алъ-Замшъ М.Х. Эффективность мовалиса при выраженных неврологических проявлениях поясничного остеохондроза Текст. / М.Х. Аль-Замиль // Журнал неврологии и психиатрии. 2005. - Т.105, №9. - С. 53-54.
7. Антонов И.П. Классификация заболеваний периферической нервной системы и формулировка диагноза Текст. / И.П. Антонов // Журнал неврологии и психиатрии. 1987. - Т. 87, № 4. - С. 481-487.
8. Артровертебралгический синдром у рабочих алюминиевого производства Текст. / М.В. Чащин, Э.Ю. Орницан, О.А. Морозов, О.Е. Ляпичева // Медицина труда и промышленная экология. 2003. - № 8. — С. 33-36.
9. Багирова Г.Г. Распространенность и факторы риска возникновения синдрома боли в нижнем отделе спины у работников автотранспорта. Текст. / Г.Г. Багирова, Н.В. Игнатчева //Терапевтический архив. — 2001. — №1. С. 30-33.
10. Бадокин В.В. Переносимость и безопасность мелоксикама Текст. / В.В. Бадокин // Русский медицинский журнал. 2007. - Т. 15,. № 26 (307). — С. 2037-2041.
11. Белова А.Н. Миофасциальная боль Текст. / А.Н. Белова // Неврологический журнал. 2000. - № 5. - С. 4-7.
12. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: Текст. / А.Н. Белова /Под ред. А.Н. Беловой, О.И. Щепетовой. М.: Антидор, 2002. - 440 с.
13. Бшлер X. Практическая неврология: Текст. / X. Биллер // Диагностика: -М.: Мед. лит., 2008. Т. 1. - 512 с.
14. Богачева J1.A. Амбулаторное лечение болей в спине: Сообщение 1: Альгологическое отделение Текст. / Л.А. Богачева, Г.Н. Ушакова, А.Н. Вахлаков // Неврологический журнал. 1998. - № 3. - С. 39-42.
15. Болезни нервной системы: Руководство для врачей: Текст. / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. М.: Медицина, 2001. - Т. 1. - 554 с.
16. Болезни нервной системы: Руководство для врачей: Текст. / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. М.: Медицина, 2001. - Т. 2. - 480 с.
17. Боль в нижней части, как многодисциплинарная проблема (обзор) Текст. / Н.А. Шостак, В.А. Насонова, Д.А. Шеметов, Е.Е. Аринина // Терапевтический архив. 2000. - № 10. — С. 57-60.
18. Боренстайн Д. Эпидемиология, этиология, диагностическая оценка и лечение поясничной боли Текст. / Д. Боренстайн // Международный медицинский журнал. 2000. - № 1. - С. 36-42.
19. Борзунов А. А. Послеоперационные рецидивирующие болевые синдромы у больных с грыжами межпозвонковых дисков на поясничном уровне Текст. / А.А. Борзунов, О.Н. Древаль // Боль. 2006. - №2 (11). - С. 1115.
20. Брилъман Дж. Неврология Текст. / Дж. Брильман, С. Коэн /Пер. с англ. -М.: МЕДпресс-информ, 2007. 224 с.
21. Бюлер М. Лечение триггерных точек теоретические аспекты и примеры из практики Текст. / М. Бюлер, X. Шайдхауер // Лечебная физическая культура и массаж. 2003. - №3(6). - С. 33-45.
22. Ван Тулдер М. Острая и хроническая боль в пояснице и ишиалгия Текст. / М. ван Тулдер, Б. Коэс // Доказательная медицина: Ежегодный справочник. М.: Медиа Сфера, 2003. - Ч. 7. - С. 2050-2092.
23. Вознесенская Т.Г. Боли в спине: взгляд невролога Текст. / Т.Г. Вознесенская // Consilium medicum; 2006. - № 8. - С. 2.
24. Вознесенская Т.Г. Люмбоишиалгия Текст. / Т.Г. Вознесенская //Consilium medicum. 2001.-№ 5.-С. 205-208.
25. Воробьева О.В. Боли в спине. Дифференциальная диагностика и лечение болей в пояснице Текст. / О.В. Воробьева // Русский медицинский журнал. 2003. - Т. 11, № 10(182). - С. 594-597.
26. Воробьева О.В. Хронические болевые синдромы в клинике нервных болезней: вопросы долгосрочной анальгезии Текст. / О.В. Воробьева // Consilium medicum. 2006. - №8. - С. 8.
27. Герасимов А.А. Лечение больных с дистрофическими заболеваниями суставов и позвоночника способом внутритканевой стимуляции Текст.: автореф. дисс. . д-ра мед. наук / Герасимов А.А. СПб., 1995. - 48 с.
28. Гехт Б.М. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний Текст. / Б.М. Гехт, Л.Ф. Касаткина. Таганрог, 1997. - 369 с.
29. Гланц С. Медико-биологическая статистика Текст. /С. Гланц / Пер. с англ. М.: Практика, 1998. - 459 с.
30. Гузева В.И. Мовалис в лечении острых дорсопатий Текст. / В.И. Гузева, Л.М. Гайгалас, М.А. Разумовский // Журнал неврологии и психиатрии. -2004. Т. 104, № 5. - С. 58-59.
31. Данилов А. Б. Принципы и алгоритмы лечения нейропатической боли. Текст. / А.Б. Данилов, О.С. Давыдов // // Русский медицинский журнал: Болевой синдром. 2008. - Спецвыпуск. - С. 11-16.
32. Девликамова Ф.И. Применение препарата диспорт (ботулинического токсина типа А) в лечении миофасциального болевого синдрома Текст. / Ф.И. Девликамова// Вертеброневрология. 2004. -№ 1-2. - С. 86-98.
33. Денисов Э.И. Профессионально обусловленная заболеваемость: основы методологии Текст. / Э.И.Денисов, П.В. Чесалин // Медицина труда и промышленная экология. 2006. - № 8. - С. 5-10.
34. Евсеев М.А. Гепато- и гастротоксичность нестероидных противовоспалительных препаратов: возможные точки пересечения Текст. / М.А. Евсеев // Русский медицинский журнал. 2007. - Т. 15, №26.-С. 2029-2036.
35. Иваничев Г.А. Миофасциальная боль Текст. / Г.А. Иваничев. — Казань, 2007.-392 с.
36. Измеров Н.Ф. Профессиональный риск для здоровья работников. (Руководство) Текст. / Н.Ф. Измеров / Под ред. Н.Ф. Измерова, Э.И. Денисова. М.; Тровант, 2003. - 448 с.
37. Исагулян Э.Д. Хроническая электростимуляция спинного мозга в лечении неврогенных болевых синдромов Текст. / Э.Д. Исагулян, В.А. Шабалов // Боль. 2007. - №2. - С. 2-10.
38. Кайсаров Г.А. Дегенеративно-дистрофические заболевания опорно-двигательного аппарата у лиц, работающих на металлургическом комбинате Текст. / Г.А. Кайсаров, В.В. Багирова // Терапевтический архив. 2004. - № 2. - С. 57-63.
39. Камчатное П.Р. Острая боль в нижней части спины: медикаментозное лечение Текст. / П.Р. Камчатнов // Боль. 2008. -№ 2(19). - С. 27-33.
40. Камчатнов П.Р. Алгоритм терапии острого болевого синдрома Текст. /П.Р. Камчатнов, А.В. Чугунов, Х.Я. Умарова, С.А. Воловец //Consilium medicum. 2006. - № 8. - С. 2.
41. Каратеев А.Е. Гастродуоденальная безопасность селективных ингибиторов ЦОГ-2: проверка практикой Текст. / А.Е. Каратеев // Терапевтический архив. 2005. - № 5. - С 69-72.
42. Каратеев А.Е. НПВП ассоциированная гепатопатия Текст. / А.Е. Каратеев, В.А. Насонова // Клиническая медицина. 2004. - № 6. - С. 1016.
43. Каратеев А.Е. Энтеропатия, индуцированная нестероидными противовоспалительными препаратами Текст. / А.Е. Каратеев, В.А. Насонова // Терапевтический архив. 2004. - № 2. - С. 79-82.
44. Карлов А.В. Мышечно-скелетная боль Текст. / А.В.Карлов, В.А. Карлов // Неврологический журнал. 1996. - №2. - С. 59-60.
45. Кисель С.А. Боль в пояснице (обозрение журнала «Spine» за 1994-1995 гг.) Текст. / С.А. Кисель // Неврологический журнал 1996. № 2. — С. 53-56.
46. Классификации болезней нервной систем Текст.: Пособие для врачей /Под ред. Н.Г. Дубовской. М.: Триада-Х, 2002. — 256 с.
47. Константинов Р.В. Профессиональные дорсопатии: вопросы экспертизы и реабилитации Текст. / Р.В. Константинов, Н.Н. Логинова // Медицина труда и промышленная экология. 2004. - № 12. - С. 16-20.
48. Косарев В. В. Эпидемиологические исследования в медицине труда. Текст. / В.В. Косарев, B.C. Лотков, С.А. Бабанов //Медицина труда и промышленная экология. 2006. - № 8. - С. 1-4.
49. Кукушкин M.JI. Общая патология боли Текст. / М.Л. Кукушкин, Н.К. Хитров. М.: Медицина, 2004. - 144 с.
50. Левин О.С. Диагностика и лечение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника Текст. / О.С. Левин // Consilium medicum. -2004, Т. 6, № 8. С. 547-555.
51. Лечение поясничных спондилогенных неврологических синдромов / Текст. / А.А. Скоромец, А.Н. Ахметсафин, Е.Р. Баранцевич, А.В. Клименко, А.А. Козелкин, Т.А. Скоромец, А.В. Солонский, А.П. Шумилина / Под ред. А.А. Скоромца. СПб.: Гиппократ, 2001. - 160 с.
52. Лобенко А.А. Подводная вибротракция в лечении больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза Текст. / А.А. Лобенко, Д.А. Недыпич // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 1993. - № 6. - С. 39-40.
53. Маркин С.П. Лечение больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника Текст. / С.П. Маркин // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. — 2005. — № 2. — С. 36-38.
54. Мирютова Н.Ф. Лазертерапия в лечении дискогенных неврологических проявлений остеохондроза позвоночника Текст. / Н.Ф. Мирютова // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2000. -№ 3. - С. 30-33.
55. Насонов E.JI. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации Текст. / Е.Л. Насонов, А.Е. Каратеев // Русский медицинский журнал. — 2006. Т. 14, № 25(277). — С. 1769-1777.
56. Насонова В.А. Медико-социальные проблемы хронических заболеваний суставов и позвоночника Текст. / В.А. Насонова, О.М. Фоломеева // Терапевтический архив. 2000. — № 5. — С. 5-8.
57. Насонова В.А. Новые данные о клинической эффективности и переносимости мелоксикама (мовалиса) Текст. / В.А. Насонова // Терапевтический архив. 1999. -№ 11. - С. 45-48.
58. Насонова В.А. Международное десятилетие болезней костей и суставов (The Bone and Joint Decade 2000-2010) много дисциплинарная акция Текст. / В.А.Насонова, Н.Г. Халтаев // Терапевтический архив. - 2001. -№5.-С. 5-7.
59. Николаев С.Г. Практикум по клинической электромиографии Текст. / С.Г. Николаев. Иваново, 2003. - 264 с.
60. Одинак М.М. Применение мовалиса в лечении дорсопатий Текст. М.М. Одинак, А.Ю. Емелин // Журнал неврологии и психиатрии. 2004. - Т. 104, №12.-С. 29-32.
61. Опыт лечения неврологических проявлений остеохондроза позвоночника на тракционной установке Текст. / Л.С. Лапшина, Б.З. Коган, Л.М.
62. Масленникова, С.О. Морозова, А.Н. Чухломин // Лечащий врач. 1999. -№ 10.-С. 44.
63. Парфенов В.А. Мышечный спазм при боли в спине патогенез, динамика и лечение Текст. / В.А. Парфенов //Уральский медицинский журнал. — 2005.-№>1 (11).-С. 42-45.
64. Певзнер К.Б. Чрескожная радиочастотная деструкция суставных нервов как метод выбора в лечении поясничных болей Текст. / К.Б. Певзнер, Г.Ю. Евзиков // Неврологический журнал. 2006. - № 2. - С. 45-49.
65. Петров К.Б. Пунктурная осмотерапия триггерных точек Текст. / К.Б. Петров, Т.В. Митичкина //Вертеброневрология. 2002. - № 1-2. - С. 63-68.
66. Петров К.Б. Феномен триггерной точки Текст. / К.Б. Петров // Мануальная терапия. 2001. - № 2. - С. 68-77.
67. Подчуфарова Е.В. Лечение острых болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации Текст. / Е.В. Подчуфарова //Consilium medicum. 2005. - Т. 7, №8. - С. 674-680.
68. Пономаренко Г.Н. Основы доказательной физиотерапии Текст. / Г.Н. Пономаренко.- СПб.: ВМедА. 2003. 224 с.
69. Попелянский А.Я. Глютеомедиальная миальгия (глютеомедиальгия) Текст. А.Я. Попелянский //Вертеброневрология. 1993. - №1. - С. 13-17.
70. Попелянский Я.Ю. Боли в шее, спине и конечностях / Текст. Я.Ю. Попелянский, Д.Р. Штульман // Болезни нервной системы: Руководство для врачей / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. — М.: Медицина, 2001. — Т2.-С. 290-316.I
71. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология: Вертеброневрология: Руководство для врачей Текст. / Я.Ю. Попелянский. Казань, 1997. — Т.1. -744 с.
72. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология: Вертеброневрология: Руководство для врачей Текст. / Я.Ю. Попелянский. Казань, 1997. - Т.2. -488 с.
73. Применение локальных инъекций толперизона в сочетании с тракционной терапией при лечении вертебростатического синдрома. Текст. / Я.Ю. Захаров, Р.В. Кутарев, С.И. Шелков, С.А. Суслов // Журнал неврологии и психиатрии. 2007. - Т. 107, № 2. - С. 30-34.
74. Профессиональная заболеваемость пояснично-крестцовой радикулопатией шахтеров Ростовской области Текст. / М.В. Булавина, Н.Г. Пустовая, Н.С. Косоротова, Н.Н. Решетенко // Медицина труда и промышленная экология. 2003. -№1.- С. 12-15.
75. Путилина М.В. Особенности диагностики и лечения дорсопатий в неврологической практике Текст. / М.В. Путилина //Consilium medicum. -2006.-№8.-С. 8.
76. Пэдфилд Н. Боли в спине: когда нужно проводить обследование? Текст. / Н. Пэдфилд //Лечащий врач. 2000. - №9. - С. 12-21.
77. Радченко В.А. Лечебные блокады с использованием кортикостероидов при дистрофически-деструктивных заболеваниях поясничного отдела позвоночника Текст. / В.А. Радченко // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2000. №3. - С. 116-120.
78. Рогожин А.А. Анатомо-физиологические предпосылки радикулопатии при грыже межпозвонкового диска Текст. / А.А. Рогожин Вертеброневрология. 2005. -№1-2. - С. 76-86.
79. Силантьев К. Классическая неврология: руководство по периферической нервной системе и хроническим болевым синдромам Текст. / К. Силантьев. Волгоград: «Панорама», 2006. — 400 с.
80. Симоне Д.Г. Миофасциальные боли и дисфункции: Руководство по триггерным точкам Текст. // Симоне Д.Г., Трэвелл Ж.Г., Симоне Л.С.: Пер. с англ. 2-е изд., переработанное и дополненное. - М.: Медицина, 2005.- 1192 с.
81. Скелетно-мышечные нарушения у рабочих горнодобывающих предприятий в северных регионах Текст. / B.C. Рукавишников, В.Г. Колесов, С.Ф. Шаяхметов, В.А. Панков // Медицина труда и промышленная экология. 2004. - №7. - С. 9-14.
82. Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей Текст. / А.А. Скоромец, А.П. Скоромец, Т.А. Скоромец. СПб.: Политехника, 2004. - 399 с.
83. Снитко О.В. Современные аспекты лечения остеохондроза позвоночника Текст. / О.В. Снитко, В.В. Скрябин, С.А. Суслов Здравоохранение Урала 2001.-№4.-С. 2-6.
84. Солоха О. А. Обозрение книги Р.У. Портера «Лечение болей в спине»: Richard W. Porter. Management of Back Pain Текст. / Солоха О.A. , В.В. Алексеев // Неврологический журнал. 1996, №2. — С. 46-53.
85. Фергюсон Л. У. Лечение миофасциальной боли: Клиническое руководство Текст. / Л.У. Фергюсон, Р. Гервин / Под общ. ред. М.Б. Цыкункова, М.А. Еремушкина. М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 544 с.
86. Филатова Е.Г. Эффективность мовалиса при лечении острых болей в нижней части спины Текст. / Е.Г. Филатова, А.В. Кондриков, О.И. Истомина // Журнал неврологии и психиатрии. 2005. - Т. 105, № 7. - С. 33-37.
87. Фишер Ю. Локальное лечение боли Текст. / Ю. Фишер / Под общ. ред. д-ра мед. наук О.С. Левина. М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 160 с.
88. Хабиров Ф.А. Лечение вертеброгенной боли Текст. / Ф.А. Хабиров, Ф.И. Девликамова //Лечение нервных болезней. 2002. — Т. 3, 1(6) . - С. 3-9.
89. Хабиров Ф.А. Современные взгляды на боль в спине Текст. / Ф.А. Хабиров, Э.И. Хузяшева // Вертеброневрология. 2004. - №1-2. - С. 118125.
90. Цветкова Е.С. Мелоксикам: применение внутримышечной формы в ревматологии Текст. / Е.С. Цветкова // Терапевтический архив. 2003. -№ 8. - С. 96-97.
91. Широков В.А. Вертеброгенные неврологические синдромы при хроническом воздействии фтора (Клинико-эксперементальное исследование) Текст.: дисс. . канд. мед. наук / Широков Василий Афанасьевич. Пермь, 1991. - 164 с.
92. Широков В.А. Диагностический алгоритм при боли в области плечевого пояса Текст. / В.А. Широков // Вертеброневрология. 2002. - № 1-2. — С. 111-114.
93. Шток В.Н. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы Текст. / В.Н. Шток / Под ред. В.Н. Штока, О.С. Левина. М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2006. - 520 с.
94. A systematic review of psychological factors as predictors of chronicity/'disability in prospective cohorts of low back pain Text. / T. Pincus, A.K. Burton, S. Vogel, A.P. Field // Spine. 2002. - Vol. 27, №5. - P. 109120.
95. Acquadro M.A. Treatment of myofascial pain with botulinum A toxin Text. / M.A. Acquadro, G.E. Borodic // Anesthesiology. 1994. - Vol. 80. - P. 705706.
96. Bosch H. Efficacy and tolerability of intramuscular and oral meloxicam in patients with acute lumbago: comparison with intramuscular and oral piroxicam Text. / H. Bosch, R. Sigmund, M. Hettich // Curr. Med. Res. Opinion. 1997. -Vol. 14, №1.-P. 29-38.
97. Bradley W.G. Low Back Pain Text. / W.G. Bradley // Am. J. of Neuroradiology. 2007. - Vol. 28. - P. 990-992.
98. Cacace L. Elevated serum CPK after drug injection / L. Cacace // N. Engl. J. Med. 1972. - Vol. 287. - P. 309-310.
99. Car J. Acute low back pain Text. / J.Car, A. Sheikh // BMJ. 2003. - Vol. 327. -P. 541.
100. Carragee E.J. Persistent Low Back Pain Text. / E.J. Carragee // NEJM 2005. -Vol. 352, №18.-P. 1891-1898.
101. Clinical course and prognostic factors in acute low back pain: patients consulting primary care for the first time Text. / M. Grotle, J.I. Brox, M.B. Veierod, B. Glomsrod, J.H. Lonn, N.K. Vollestad // Spine. 2005. - Vol. 30, №8.-P. 976-982.
102. Comparison of intramuscular and oral meloxicam in rheumatoid arthritis patients Text. / B. Combe, P. Velicitet, N. Garzon // Inflamm. Res. 2001. -Vol. 50.-P. 10-16.
103. Comparison of the onset and intensity of action of intramuscular meloxicam and oral meloxicam in patients with acute sciatica Text. / B. Auvinet, R. Ziler, T. Appelboom, P. Velicitat // Clin. Therapeutics. 1995. - Vol. 17, № 6. - P. 1078-1090.
104. Compliance among general practitioners in France with recommendations not to prescribe bed rest for acute low back pain Text. / S. Rozenberg, F.A. Allaert, B. Savarieau, M. Perahia, J.P. Valat //Joint Bone Spine. 2004. - Vol. 71, № l.-P. 56-59.
105. Degner F. Efficacy and tolerability of meloxicam in observational, controlled cohort study in patients with rheumatic disease Text. / F. Degner, R. Sigmund, H. Zeidler //Clinical Therapeutics. 2000. - Vol. 22, № 4. - P. 400-410.
106. Department of noncommunicable disease management. Low back pain iniciative. Geneve, Text. / G.E. Ehrlich, N.G. Knaltaev. - Geneve, 1999.- 150 p.
107. Deyo R.A. Back pain prevalence and visit rates: estimates from U.S. national surveys, 2002 Text. / R.A. Deyo, S.K. Mirza, B.I. Martin //Spine. 2006. -Vol. 31, №23. - P. 2724-2727.
108. Deyo R.A. Low Back Pain. Text. / R.A. Deyo, J.N. Weinstein // NEJM. 2001.- Vol. 344, № 5. P. 363-370.
109. Distraction of Lumbar Vertebrae in Gravitational Traction Text. / I. Tekeoglu, B. Adak, M. Bozkurt, N. Gurbuzoglu // Spine. 1998. - Vol. 23, №9. - 10611063.
110. Diwakar L. Low back pain: Think of tuberculosis Text. / L. Diwakar // BMJ. -2006.-Vol. 333.-P. 201.
111. Elders L.A. Prevalence, incidence, and recurrence of low back pain in scaffolders during a 3-year follow-up study Text. / L.A. Elders, A. Burdorf // Spine. 2004. - Vol. 29, № 6. - P. 101-106.
112. Fraser R.D. Magnetic resonance imaging findings 10 years after treatment for lumbal disk hermiation Text. / R.D. Fraser, A. Sandhu, W.J. Gogan // Spine. -1995.-Vol. 20, №6. -P. 710-714.
113. Friedrich M. Spinal troubles in sewage workers: epidemiological data and work disability due to low back pain Text. / M. Friedrich, T. Cermak, I. Heiller // Int. Arch. Occup. Environ Health. 2000. - Vol. 73, № 4. - P. 245-254.
114. Individual factors associated with prevalence of low back pain Text. / A.Gard, M.S. Thiese., K.T. Hegmann., J.S. Moore: Sixth International Scientific
115. Conference on Prevention of Work-Related Musculoskeletal Disorders. 27-30 August, 2007. Boston, Massachusetts, 2007.- P. 199.
116. Jarvik J.G. Diagnostic Evaluation of Low Back Pain with Emphasis on Imaging Text. / J.G. Jarvik, R.A. Deyo //Ann. Int. Med. 2002.- Vol. 137, №7. - P. 586-597.
117. Jones R. Efficacy and safety of COX 2 inhibitors Text. / R. Jones //BMJ. -2002. Vol. 325. - P. 607-608.
118. Koes B.W. Diagnosis and treatment of low back pain Text. / B.W. Koes, M.W. van Tulder, S. Thomas // BMJ. 2006. - Vol. 332. - P. 1430-1434.
119. Lewis M.R. Risk of gastrointestinal effects with COX-2 inhibitors and NSAIDs COX-2 inhibitors were thought of as a safe option Text. / M.R. Lewis, D. Kay //BMJ.-2005.-Vol. 331.-P. 1474.
120. Licciardone J. C. The Unique Role of Osteopathic Physicians in Treating Patients With Low Back Pain Text. / J.C. Licciardone // JAOA. 2004. - Vol. 104, №11.-P. 13-18.
121. Linton S.J. Occupational psychological factors increase the risk for back pain: a systematic review Text. / S.J. Linton // J. Occup. Rehabil. 2001. - Vol. 11, № 1. - P. 53-66.
122. Lipsky P.E. Analysis of the effect of COX-2 specific inhibitors and recommendations for their use in clinical practice Text. / P.E. Lipsky, S.B. Abramson, F.C. Breedveld // J. Rheumatol. 2000 . - Vol. 57. - P. 1338-1340.
123. Lorusso A. A review of low back pain and musculoskeletal disorders among Italian nursing personnel Text. / A. Lorusso, S.Bruno, N. L'abbate // Industrial Health. 2007. - Vol. 45. - P. 637-644.
124. MacAuley D. Back pain and physiotherapy Text. / D. MacAuley // BMJ. -2004.-Vol. 329.-P. 694-695.
125. MacNally E.G. Limited magnetic resonance imaging in low back pain instead of plain radiographs: experience with first 1000 cases Text. / E.G. MacNally, D.J. Wilson, S.J. Ostlere //Clin Radiol. 2001. - Vol. 56, №11. - P. 922-925.
126. Meloxicam: a review of its pharmacokinetics, efficacy and tolerability following intramuscular administration Text. / L. Euller-Ziegler, P. Velicitat, E. Bluhmki // Inflamm. Res.-2001.-Vol. 50.-P. 5-9.
127. Meta-Analysis: Exercise Therapy for Nonspecific Low Back Pain Text. / J.A. Hayden, M.W. van Tulder, A.V. Malmivaara, B.W. Koes // Annals of Internal Medicine. 2005. - Vol. 142, № 9. - P. 765-775.
128. Moffett J. The role of physiotherapy in the management of non-specific back pain and neck pain Text. / J. Moffett, S. McLean //Rheumatology. 2006 . -Vol. 45, №4.-P. 371-378.
129. Mounce K. Back pain Text. / K. Mounce //Rheumatology. 2002. - Vol. 41. -P. 1-5.
130. Muscle relaxants for nonspecific low back pain: a systematic review within the framework of the cochrane collaboration Text. / M.W. van Tulder, T. Touray, A.D. Furlan, S. Solway, L.M. Bouter // Spine. 2003. - Vol. 28, № 17. - P. 1978-1992.
131. Nag A. Analyzing floor sitting work postures of women in informal industries Text. /А. Nag, P.K. Nag, H. Vyas: Sixth International Scientific Conference on
132. Prevention of Work-Related Musculoskeletal Disorders, 27-30 August, 2007. -Boston, Massachusetts, 2007,- P. 103
133. Occupational back pain in Iranian nurses: an epidemiological study Text. // M.A. Mohseni-Bandpei, M. Fakhri, M. Bagheri-Nesami, M. Ahmad-Shirvani, A.R. Khalilian, M. Shayesteh-Azar // Br. J. Nurs. 2006. - Vol. 15, № 17. - P. 914-917.
134. Opioids for chronic noncancer pain: a meta-analysis of effectiveness and side effects Text. / A.D.Furlan, J.A. Sandoval, A. Mailis-Gagnon, E. Tunks // CMAJ.-2006.-Vol. 174.-P. 11.
135. Oral meloxicam is effective in acute sciatica: two randomized, double-blind trials versus placebo or diclofenac Text. / R.L. Dreiser, J.M. Pare, P. Velicitat, P.L. Leu // Inflammation Res . 2001. - Vol. 50. - P.17-23.
136. Outcome of low back pain in general practice: a prospective study Text. / P. Croft, G. Macfarlane, A. Papageorgiou, T. Elaine, A.J. Silman // British Medical Journal.- 1998 . Vol. 316. - P. 1356-1361.
137. Pharmacokinetics and tolerability of meloxicam after in administration Text. / H. Narjes, D. Turck, U. Busch // Br. J. Clin. Pharmacol. 1996. - Vol. 4. - P. 135-139.
138. Predicting who develops chronic low back pain in primary care: a prospective study Text. / E. Thomas, A. Silman, P. Croft, A. Papageorgiou, M. Jayson, G. Macfarlane//BMJ.- 1999.- Vol. 318.-P. 1662-1667.
139. Prognostic factors for time receiving workers' compensation benefits in a cohort of patients with low back pain Text. / G. Macintosh, J. Frank, S. Hogg-Johnson, C. Bombardier, H. Hall // Spine. 2000. - Vol. 25, № 2 . - P. 147157.
140. Radiography for low back pain: a randomised controlled trial and observational study in primary care Text. / S. Kerry, S. Hilton, D. Dundas, E. Rink, P. Oakeshott // Br. J. Gen. Pract. 2002 . - Vol. 52. - P. 469-474.
141. Randomised controlled trial of exercise for low back pain: clinical outcomes, costs, and preferences Text. / J.K. Moffett, D. Torgerson, S. Bell-Syer, D. Jackson, H. Llewlyn-Phillips, A. Farrin, J. Barber // BMJ. 1999. - Vol. 319. -P. 279-283.
142. Rapid Magnetic Resonance Imaging vs Radiographs for Patients With Low Back Pain Text. / J.G. Jarvik, W. Hollingworth, B. Martin, S.S. Emerson, D.T. Gray // JAMA. 2003. - Vol. 289. - P. 2810-2818.
143. Samanta A. Is epidural injection of steroids effective for low back pain? Text. / A. Samanta, J. Samanta//BMJ. 2004. - Vol. 328.- 1509-1510.
144. Samanta A. Low back pain: which is the best way forward ? Text. / A.
145. Samanta, J. Beardsley // BMJ. 1999. - Vol. 318. - P. 1122. 172. Speed C. Low back pain Text. /С. Speed // BMJ . - 2004. - Vol. 328. - P. 1119.
146. Spinal Manipulative Therapy for Low Back Pain: A Meta-Analysis of Effectiveness Relative to Other Therapies Text. / W.Assendelft, S.C. Morton, E.I. Yu, M.J. Suttorp, P.G. Shekelle // Ann. Int. Med. 2003. - Vol. 138, № 11.-P. 871-881.
147. Study of the prevalence and risk factors for low back pain in truck drivers in the state of Sao Paulo, Brazil Text. / S.F. Andrusaitis , R.P. Oliveira , B. Filho // Clinics. 2006 . - Vol. 61, № 6. - P. 503-510.
148. Treatment of low back pain by acupressure and physical therapy: randomised controlled trial Text. / L.L. Hsieh, C. Kuo, L.H. Lee, A.M. Yen, K.L. Chien, Т.Н. Chen // Br. Med. J. 2006. - Vol. 332. - P. 696-700.
149. Ueno S. Association between musculoskeletal pain in Japanese construction workers and job, age, alcohol consumption, and smoking Text. / S. Ueno // Ind. Health. 1999. - Vol. 37, № 4. - P. 449 - 456.
150. Waddel G. The back pain revolution Text. / G. Waddel- Edinburg: Churcill Livingstone, 1998. 498 p.
151. Walker B.F. Low back pain in Australian adults: prevalence and associated disability Text. / B.F. Walker, R. Muller, W.D. Grant // J. Manipulative Physiol. Ther. 2004. - Vol. 27, №4. - P. 238-244.
152. Waxman R. Community survey of factors associated with consultation for low back pain Text. / R. Waxman, A. Tennant, P. Helliwell //Br. Med. J. 1998. -Vol. 317.-P. 1564-1567.
153. Zeidler H. COX -2-Hemmung: von der Wissenschaft Klinik Text. / H. Zeidler: Satelliten-Symposium. Baden-Baden, 1998. - S. 24-26.
154. Четырехсоставная визуально-аналоговая шкала боли
155. Какова ваша боль прямо сейчас?0123456789 10 нет боли мах.
156. Каков ваш наиболее типичный или средний уровень боли?0123456789 10 нет боли мах.
157. Каков ваш уровень боли в наилучшие периоды болезни (как близко к нулю)?0123456789 10 нет боли мах.
158. Каков ваш уровень боли в наихудшие периоды болезни (как близко к десяти)?0123456789 10 нет боли мах.ы